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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGÍA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA PRACTICAS PRE PROFESIONALES II PSICOLOGIA CLINICA MANUAL DE LECTURAS X CICLO – SEMESTRE 2005- II 1 U N I V E R S I D A D D E SAN MARTÍN DE PORRES

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN,TURISMO Y DE PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

PRACTICAS PRE PROFESIONALES IIPSICOLOGIA CLINICA

MANUAL DE LECTURAS

X CICLO – SEMESTRE 2005-II

Elaborado por: LIC. GLADYS TORANZO PEREZ

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U N I V E R S I D A D D ESAN MARTÍN DE PORRES

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INTRODUCCIÓN

La terapia cogni t iva es uno de los enfoques de terapia que más se ut i l izan hoy día por los psiquiatras y psicólogos cogni t ivo-conductuales. Formulada por el doctor Aaron Beck y Albert El l is en los años cincuenta, sus apl icaciones a diversos problemas psicológicos han sido numerosas. La TREC se cuest iona por qué las personas crean sus propios problemas y qué se puede hacer al respecto. Ofrece un método cient í f ico de pensamiento racional para ayudar a la gente a disminuir sus problemas emocionales y l levar una vida más plena y sat isfactor ia. Mant iene también una f i losofía de vida, de modo que uno de sus pr incipales objet ivos es conseguir un profundo cambio f i losóf ico en las personas que afecte a sus emociones y conductas tanto presentes como futuras.

A di ferencia de la terapia racional emot iva, la terapia cogni t iva enfat iza que los problemas de las personas se deben a la manera que t iene de percibir las s i tuaciones estas percepciones son la manera que t ienen de procesar sus ideas de manera general izada o ut i l izando pensamiento erróneo o distorsionados que generalmente l levan al sufr imiento de las personas, modif icando estos esquemas erróneos se puede al iv iar el sufr imiento de las personas al hacer interpretaciones mas saludables de la v ida.

Las práct icas Pre-profesionales I I del área cl ín ica asume el Modelo cogni t ivo conductual . Esto expl ica ésta introducción.

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ANÁLISIS EPISTEMOLÓGICO DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUALCecil ia Salgado Lévano

ResumenSe considera pert inente real izar una evaluación epistemológica, dado

que el estatus cient í f ico de la Psicología en general aún es incipiente y en algunos casos polémico, por lo que urge la evaluación de nuestras teorías y modelos.

En tal sent ido, el presente t rabajo de invest igación bibl iográf ica t iene como objet ivo pr incipal real izar un anál is is epistemológico de la Terapia Cogni t ivo Conductual , con el f in de evaluar las formulaciones teór icas sobre las que descansa, así como su adecuación empír ica.

Se ubica a la Terapia Cogni t ivo Conductual como una de las or ientaciones teór icas/metodológicas de la Terapia Conductual , por lo que en pr imer lugar se desarrol lan algunas general idades, def in ic iones y enfoques conceptuales sobre ésta. .

En segundo lugar, se abordan directamente los antecedentes, formulaciones teór icas, característ icas, c lasi f icación, invest igación, estado actual y proyecciones futuras, así como aspectos ét ico/ legales de la Terapia Cogni t ivo Conductual .

Y en tercer lugar, se real iza lo que consideramos su anál is is epistemológico per se, centrado en tres partes: (1) Estatus de la Psicología y algunos aspectos teór icos a nivel epistemológico; (2) Evaluación crí t ica de las Terapias Psicológicas en general ; y (3) Evaluación crí t ica de la Terapia Cogni t ivo Conductual que comprende aspectos generales y específ icos entre los que sobresale la Terapia Racional Emot iva y la Terapia Cogni t iva de Beck.

Finalmente, se plantean algunas conclusiones que se caracter izan por su estado prel iminar, dado que no se han encontrado reportes al respecto.

Palabras-Clave: Terapia Cogni t ivo Conductual , Anál is is epistemológico, Teoría psicológica.

INTRODUCCIÓN

Dado que la Terapia Cogni t ivo Conductual se considera como una de las or ientaciones de la Terapia de la Conducta, abordaremos en pr imer lugar algunas general idades acerca de ésta. En tal sent ido, debemos señalar que algunos autores no di ferencian entre la Terapia de la conducta o Modif ic iación de la conducta, ya que si b ien es cierto histór icamente, estos términos se han desarrol lado desde dist intos enfoques teór icos, dependiendo de di ferentes técnicas básicas de tratamiento, de la manera en que se apl ican las técnicas y de los países en los que han surgido las técnicas y de los países en los que han surgido las técnicas (Franzini & Ti lker, 1972; Keehn & Websten, 1969; Krasner, 1971; yates, 1970). Sin embargo, dicha dist inción y sus fundamentos no se han adoptado de forma conbsistente, por lo que se emplean en forma sinónima (Cabal lo 1991; Labrador, 1986, 1990; Labrador, Cruzado & Muñoz, 1997; entre otros) al hablar en forma indist inta entre Terapia de la conducta y Modif icación de la conducta.

“Como lo han señalado Franzini & Ti lker (1972) existe una fal ta de consistencia en el empleo de estos dos rótulos. Por ejemplo, Kanfer &

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Phi l l ips (1969) y Bandura (1969) aparentemente igualan los términos, mientras que Lazarus (1971) propone que la Terapia de la conducta generalmente se relacionan con el t ratamiento de la ansiedad, ut i l izando los métodos de contracondicionamiento, mientras que la Modif ic iación de conducta destaca los procedimientos operantes” (Ci tado por Rimm & Masters, 1980: 18).

En tal sent ido, en el presente reporte se ut i l izan ambos términos en forma indist inta. Según Labrador, Cruzado & Muñoz (1997) la Modif icación de conducta t iene como objet ivo promover el cambio a t ravés de técnicas de intervención psicológica para mejorar el comportamiento de las personas, de forma que desarrol len sus potencial idades y las oportunidades disponibles en su medio, opt imicen su ambiente, y adopten act i tudes, valoraciones y conductas út i les para adaptarse a lo que no puede cambiarse. El área de la modif icación de conducta es el d iseño y apl icación de métodos de intervención psicológica que permitan el control de la conducta para producir e l b ienestar, la sat isfacción y la competencia personal .

Ref le ja un enfoque de tratamiento de la disfunción cl ín ica y de la conducta desadaptat iva. En la l i teratura contemporánea se puede ident i f icar una ser ie de posic iones conceptuales y teór icas, enfoques metodológicos y técnicas de tratamiento, di ferentes (Bel lack & Hersen, 1985; Fishman, Rogers & Franks, 1988). El campo ha aumentado enormemente su especial ización a lo largo de los aproximadamente t reinta años transcurr idos desde su or igen. Cuando la Modif icación de conducta surgió formalmente, había un consenso que se centraba en los aspectos comunes de las dist intas posic iones. Hoy día, es di f íc i l detectar los restos de un enfoque uni tar io y un solo movimiento. Con seguridad, los fundamentos de la Modif icación de conducta, ref le jan diversas posic iones conceptuales sobre al conducta. Con el t iempo, éstas se han vuel to más expl íc i tas y se han ido desarrol lando más en la l i teratura contemporánea.

“El surgimiento de la Modif icación de conducta puede rastrearse histór icamente por medio de la discusión de muchas de sus inf luencias. Realmente, no se pueden ignorar los factores contextuales crí t icos, especialmente aquel los que ref le jan la progresiva insat isfacción, dentro de la psicología c l ín ica y de la psiquiatr ía, con respecto a los puntos de vista t radic ionales sobre la conducta anormal y su t ratamiento. Las posic iones psicodinámicas y más específ icamente las psicoanal í t icas, eran una fuente de descontento y proporcionaban un punto de arranque para el desarrol lo de un ´nuevo´ enfoque” (Kazdin, 1991: 27).

Así mismo, se puede decir que t iene muchos orígenes y ningún fundados o punto de part ida únicos. Ningún país o escuela de pensamiento puede reiv indicar en exclusiva el campo de la Terapia de Conducta y ninguna técnica puede hacer lo mismo.

DEFINICIÓN DE LA TERAPIA DE LA CONDUCTA (TC)Una def in ic ión clásica de Terapia del comportamiento fue dada por

Yates al lá por los años 70 y consist ía en lo s iguiente: “Terapia del comportamiento es el intento de ut i l izar s istemát icamente aquel cuerpo de conocimientos empír icos y teór icos que han resul tado de la apl icación del método exper imental en Psicología y sus discipl inas ínt imamente relacionadas ( f is io logía y neurof is io logía) con el f in de expl icar la génesis y el mantenimiento de patrones anormales de comportamiento, y de apl icar dicho

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conocimiento al t ratamiento o prevención de esas anormal idades por medio de estudios exper imentales controlados del caso indiv idual , tanto descr ipt ivos como correct ivos” (Yates, 1987: 31).

Han pasado ya var ias décadas, y en la actual idad, algunos autores como Franks (1991) sugieren que se evi te cualquier def in ic ión comprehensiva y r igurosa de la Terapia de la Conducta a favor de alguna fórmula general que subraye el hecho de que la Terapia de la Conducta es un enfoque enraizado, en la metodología de las c iencias conductuales y con una fuerte, pero no exclusiva, predi lección hacia alguna forma de teoría de aprendizaje.

Otros como Erwin, 1978 (Ci tado por Franks, 1991) consideran que en la actual idad no es posible una def in ic ión de TC que sea aceptable para la mayoría de los terapeutas conductuales, por esta razón, quizá, en vez de intentar una def in ic ión, Davison & Stuart (1975) l is tan “var ias característ icas uni f icadoras importantes”.

Así pues, la Terapia de la Conducta impl ica pr incipalmente, la apl icación de los pr incipios der ivados de la invest igación en la psicología exper imental y social , para el a l iv io del sufr imiento de las personas y el progreso del funcionamiento humano.

Rimm & Masters (1980) señalan que bajo el rótulo de Terapia de la Conducta se incluyen una gran cant idad de técnicas específ icas que emplean pr incipios psicológicos para t ratar la conducta humana de desadaptación.

“Las dist intas def in ic iones de la Terapia de la Conducta (TC) t ienden a caer dentro de dos clases: doctr inales o epistemológicas. Las def in ic iones doctr inales intentan vincular la TC a doctr inas, teorías, leyes o pr incipios de aprendizaje. Las def in ic iones epistemológicas se encuentran más incl inadas a caracter izar a la TC en términos de los dist intos modos de estudiar los fenómenos cl ín icos. En general , las def in ic iones doctr inales t ienden a ser más l imi tadas y, por consiguiente, no se ajustan a toda la TC, mientras que las def in ic iones epistemológicas t ienden a ser excesivamente acomodat ic ias y, por consiguiente, potencialmente apl icables a muchas terapias no conductuales” (Franks, 1991: 13).

Según Labrador (1986, 1990) es aquel la or ientación teór ica y metodológica, di r ig ida a la intervención que, basándose en los conocimientos de la psicología exper imental , considera que las conductas normales y anormales están regidas por los mismos pr incipios, que trata de desarrol lar estos pr incipios y apl icar los a expl icar conductas específ icas, y que ut i l iza procedimientos y técnicas que somete a evaluación objet iva y ver i f icación empír ica, para disminuir o el iminar conductas desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas.

Esta def in ic ión pone de rel ieve las característ icas más fundamentales del enfoque, como son:

a) La fundamentación en la psicología exper imental ;b) La apl icación tanto al campo cl ín ico como no cl ín ico (por la s imi lar idad

de pr incipios que gobiernan la conducta normal y anormal) ;c) La insistencia en la evaluación objet iva yd) El énfasis en la instauración de repertor ios conductuales (Ci tado por

Labrador, Cruzado & Muñoz, 1997).

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La Terapia de la Conducta contemporánea ref le ja una combinación de procedimientos verbales y de acción, el empleo de métodos mult id imensionales en vez de abordajes únicos, una atención cada vez mayor en la responsabi l idad del c l iente y en la del terapeuta, un énfasis en los determinantes actuales más que en los histór icos, un respeto hacia los datos y una prudente disposic ión a i r más al lá de los l ímites restr ingidos del condicionamiento tradic ional o incluso de la teoría del aprendizaje E-R, para obtener su base de datos.

Otra característ ica importante es que las actuaciones cl ín icas surgen de formulaciones basadas en datos y de predicciones comprobadas, en vez de prevenir de la intuic ión y de la impresión cl ín ica.

La Terapia de la Conducta actual es capaz de incluir a ju ic io de Franks (1991: 10) “Una considerable var iedad dentro de sus l ímites conceptuales sin una aparente desintegración. Están aquel los que consideran a las teorías del rasgo al tamente compat ibles con una posic ión conductual y aquel los otros que mant ienen un punto de vista diametralmente opuesto. También están aquel los que piensan que no se debería hablar de autocontrol o control de sí mismo (sel f -control) , porque no existen cosas como el “sí mismo” (sel f ) y aquel los otros para los que el autocontrol o control de sí mismo es una importante real idad. O también aquel los que adoptan una, quizá intelectualmente poco honesta, posic ión intermedia, para los que no existe un “verdadero” autocontrol o control de uno mismo, pero que consideran que es mejor v iv i r sus vidas como si exist iera. Igualmente están aquel los que se apoyan notablemente en factores f is io lógicos, const i tucionales y genét icos y aquel los que piensan que esos determinantes no existen o son, como mucho, i r relevantes. También se puede encontrar a aquel los para los que el marco de referencia es el conduct ismo radical , rechazando totalmente cualquier var iable interviniente entre el est ímulo y la respuesta y a aquel los cuy única f idel idad se l imi ta a la metodología conductual . Para otros, los pr incipios del condicionamiento clásico y del condicionamiento operante, con la posible añadidura del modelado, son suf ic ientes, mientras que otros piensan que el condicionamiento es sólo una parte de la pel ícula. Para algunos, los datos son suf ic ientes y la teoría t iene poca importancia, mientras que para otros la teoría es esencial para el progreso de la Terapia de la Conducta”.

Parecería entonces, que han surgido var ios modelos teór icos di ferentes de la Terapia de la Conducta, de los cuales la Modif icación de conducta cogni t iva es uno más. Dichos modelos incluyen, además de la Terapia de conducta cogni t iva, el Anál is is conductual apl icado, basado en el condicionamiento operante de Skinner; las terapias basadas en el aprendizaje o condicionamiento pavlovianos, f i l t radas a t ravés de la v is ión de neoconduct istas como Hul l , Spence, Eysenck, Rachman y Wolpe; la Teoría de aprendizaje social , con Bandura (1969) como su pr incipal representante, y la Terapia de conducta paradigmát ica de Staats (1981).

Puesto que hay muchas dimensiones, es posible, lógicamente, que la Terapia de conducta tolere muchos puntos de di ferencia dentro de su marco conceptual . Algunas de estas di ferencias han dado lugar a disputas más encarnizadas que otras. La Terapia de conducta cogni t iva, considerada por sus defensores más entusiastas como un cambio de paradigma, anunciador de una nueva era en Terapia de conducta, es un caso que merece una atención especial .

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En tal sent ido, debemos recordar que la reacción contra el “est igma” del mental ismo había l levado a muchos de los pr imeros terapeutas conductuales a centrase en las respuestas manif iestas y a ignorar completamente cualquier forma de proceso cogni t ivo. La denominada “revolución cogni t iva”, introducida por l íderes como Mahoney (1977) y Beck (1976) const i tuye un acontecimiento de notable s igni f icación en la histor ia de la Terapia de conducta. Es cuest ionable s in embargo, s i hay algún paradigma que cambiar, sea como fuere, se considera a la Terapia de la Conducta Cogni t iva como un nuevo enfoque de intervención, enfoque que según algunos ya no se clasi f icaría como parte de la Terapia de conducta.

A cr i ter io de Franks (1991: 11) “Toda Terapia de la Conducta emplea la cognición en mayor o menor medida. Lo que se necesi ta, s i se quiere aclarar el tema, es que las cuest iones pert inentes sean trasladadas desde la escena de debate al ruedo de la invest igación empír ica. Los prerrequisi tos incluyen un consenso sobre la def in ic ión de la Terapia de la Conducta, especi f icaciones técnicas precisas de los métodos empleados y una aceptación de estos métodos por los terapeutas de conducta. Incluso Mahoney reconocer ahora que todas las terapias son simultáneamente cogni t ivas y conductuales, en mayor o menor medida, y que lo que se necesi ta es invest igación sistemát ica más que cont inuos debates (Mahoney & Kazdin, 1979):

Muchos avances importantes, algunos de el los muy recientes, se han producido en este campo desde que el término Terapia de la conducta se introdujo. No es sorprendente que algunos terapeutas de la conducta no estén aún de acuerdo en relación con ciertos temas. Un tema polémico lo const i tuye el interrogante fundamental de cuáles técnicas o enfoques pertenecen a la Terapia conductual y cuales no.

Según Rimm & Masters (1980) desacuerdos de esta naturaleza caracter izan a todo campo que se encuentra aún en estado de surgimiento y son saludables porque mot ivan un t ipo de sobreanál is is que a menudo guía hacia conceptos más r igurosos.

ENFOQUES CONCEPTUALESLa Terapia de la conducta o Modif icación de conducta no es una

posic ión uni forme o monolí t ica. En real idad, la modif icación de conducta es muy diversa. La diversidad era evidente desde el comienzo del campo, pero en los úl t imos años se ha hecho cada vez más aparente (Kazdin, 1991).

Los años setenta según Labrador, Cruzado & Muñoz (1997: 36) “Están marcados por la incorporación de var iables cogni t ivas en la expl icación de los problemas comportamentales y en el t ratamiento. Se pueden dist inguir dos enfoques: por un lado los que consideraban que estos eventos internos están determinados por las mismas leyes E-R que las conductas manif iestas, como Cautela, que sobre esta base propuso las técnicas de condicionamiento encubierto. Por otro lado, autores como Beck (1976), D´Zur i l la & Goldfr ied (1971), Meichenbaum (1977) o Mahoney (1974) consideran que las cogniciones t ienen un rol causal en la conducta y no se expl ican exclusivamente por procesos de condicionamiento. Pelechano (1979) señala la dist inción entre estos dos grupos como cont inuistas -aquel los que apl ican los modelos en la expl icación y modif icación de las cogniciones y ruptur istas- los que incluyen modelos y técnicas cogni t ivas específ icas”.

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Otros consideran que más bien dentro de la Terapia de la conducta se pueden ident i f icar fáci lmente dist intos enfoques conceptuales, incluyendo un punto de vista mediacional del est ímulo-respuesta (E-R), el Anál is is apl icado de la conducta y la Modif icación de conducta cogni t iva. (Fishman & cols. , 1988).

Por su parte, Labrador, Cruzado & Muñoz (1997) consideran que dentro del desarrol lo histór ico de la Terapia de la conducta o de la Modif icación de conducta, se pueden dist inguir cuatro pr incipales or ientaciones: el Anál is is conductual apl icado; la Conduct ista mediacional , e l Aprendizaje social y el Cogni t ivo-conductual .

Dado que el interés del presente reporte es ofrecer un anál is is epistemológico del Enfoque Cognit ivo-conductual , nos centraremos en su descr ipción.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUALGENERALIDADES

Lo pr imero que debemos señalar es la diversidad de términos que existen para refer i rse a esta Terapia, algunos autores le l laman, Terapia Conductual cogni t iva, otros Modif icación Cogni t iva de la conducta, otros Enfoque Cognit ivo conductual u Orientación Cogni t iva conductual . Y dado que no existen di ferencias teór icas o metodológicas claras entre el las, serán consideradas como sinónimos.

Según Kazdin (1983: 255) “La Psicología va perdiendo el pudor a dedicarse a áreas específ icas de invest igación que anter iormente no se consideraban cient í f icas. El interés en incluir var iables cogni t ivas en la expl icación cient í f ica de la conducta forma parte de un cambio de act i tud general dentro de la psicología: Se ha reconocido a losa factores cogni t ivos la suf ic iente importancia en la expl icación de diversos fenómenos relacionados con la percepción, el lenguaje, la memoria y el pensamiento, como para considerar a la ´Psicología cogni t iva´ como un área de estudio formal” .

Este mismo autor señala que los t ratamientos cogni t ivos representan una or ientación nueva en la Modif icación de conducta. Esta or ientación se desarrol ló como consecuencia de la insat isfacción con las expl icaciones est ímulo-respuesta, y como fruto de la invest igación que ha demostrado el papel de los procesos de pensamiento en el control de la conducta. Otra razón para reconocer la importancia de los procesos cogni t ivos en el cambio de la conducta es que muchos de los problemas que requieren intervención terapéut ica t ienen el los mismos un fundamento cogni t ivo (por ejemplo, obsesiones, autocrí t icas, entre otros). Dado que las conductas manif iestas no siempre son el problema por el que una persona sol ic i ta t ratamiento, es necesar io centrarse en los pensamientos, los sent imientos, auto-verbal izaciones y otras exper iencias pr ivadas.

De este modo, la Terapia Cogni t ivo conductual representa la apl icación de la psicología c ient í f ica a la psicoterapia, poniendo énfasis sobre el uso de una metodología exper imental con el f in de comprender y modif icar los t rastornos psicológicos que perturban la v ida de la persona.

En la mayor parte de las técnicas cogni t ivas lo que se manipula son acontecimientos internos, pr ivados, impl íc i tos o encubiertos, centrando su atención en la percepción y en la interpretación que el indiv iduo hace de los

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acontecimientos externos más que en la inf luencia directa de sus ci rcunstancias ambientales.

ALGO DE HISTORIA“Los métodos comportamentales y cogni t ivos se han ut i l izado en todas

las épocas, y han sido descr i tos por numerosos autores, Hipócrates ut i l izó, s in duda, el pr imer método de exposic ión para t ratar las fobias. Locke descr ibió en el s ig lo XVII I los pr incipios de la exposic ión a los est ímulos ansiógenos en un niño que presentaba una fobia a las ranas. El control voluntar io de las funciones f is io lógicas fue puesto de manif iesto hace mi lenios por los yoguis, que no hablaban de biofeedback, de relajación ni de contracondicionamiento. La modif icación cogni t iva de los s istemas de creencias ha sido ut i l izada por todas las rel ig iones y todos los part idos pol í t icos, s iendo entonces descr i ta bajo el nombre de conversión espir i tual o bajo el de toma de conciencia ideológica. La ut i l ización de los s istemas de recompensa o de promoción es tan vieja como la humanidad, aunque entonces no sabía que pract icaba el condicionamiento operante. Se podría cont inuar s in ningún problema esta búsqueda de los orígenes, que simplemente viene a mostrar que los pr incipios de aprendizaje y de la modif icación cogni t iva se encuentran presentes en todos los intentos humanos de cambio” (Cottraux, 1991: 15).

Los orígenes f i losóf icos de la Terapia Cogni t ivo conductual se remontan a los Estoicos, en part icular a Zenón de Cit io (s iglo IV a.C.) , Cr is ipo, Cicerón, Séneca, Epícteto y Marco Aurel io. Epíctelo escr ib ió en El Enchir id ión: “Los hombres no se perturban por causa de las cosas, s ino por la interpretación que de el las hacen”. Del mismo modo que el Estoic ismo, las Fi losofías Orientales, como el Taoismo y el Budismo, hay subrayado que las emociones humanas están basadas en las ideas.

Así también, hace más de 2,000 años, Cicerón catalogó los seis errores fundamentales del hombre del s iguiente modo:

1. El dest ino de que el progreso indiv idual no puede lograrse sin aplastar a otros.

2. La tendencia a preocuparse por las cosas que no son suscept ib les de cambio.

3. La insistencia en considerar que una cosa es imposible porque no podemos alcanzar la.

4. La propensión por no desechar las cosas tr iv ia les.5. El descuido del desarrol lo y cul t ivo de la mente y negl igencia en

adquir i r los hábi tos de la lectura y el estudio.6. El empeño en obl igar a los demás a que crean y v ivan al igual que

nosotros.

Muchos siglos más tarde, Beck (1961) fundaba la Terapia Cogni t iva, que tomó rápidamente impulso en el seno, o a veces un poco al margen, del movimiento comportamental ista. El habla actualmente de Terapia Cogni t ivo-comportamental , quer iendo decir con el lo que el centro de terapia, incluso si su f inal idad es actuar sobre el comportamiento, es la modif icación de los pensamientos, de los s istemas de creencias conscientes e inconscientes y las expectat ivas de la persona.

ANTECEDENTESLa Psicología de nuestro s iglo se ha caracter izado por ser

mult i facét ica, en tensión dinámica entre t res poderosas fuerzas en la

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experiencia humana: hacer, pensar y sent i r (Mahoney, 1991). Para los conduct istas la conducta o acción y sus consecuencias determinan la cognición y el afecto: para las cogni t ivas el papel central se le da a la cognición, de tal modo que su af i rmación esencial es que “como tú piensas, tú s ientes y actúas”. Finalmente, para los teór icos emot ivos, el sent imiento es pr imario y es lo más poderoso.

El estudio de las exper iencias pr ivadas de las personas fue uno de los temas centrales de los orígenes de la psicología c ient í f ica desde Wundt. Sin embargo, dependiendo de la concepción de la c iencia y de la psicología ha estado in ic ia lmente considerada como objeto de invest igación cient í f ica, luego apartada por el conduct ismo y, a part i r de la segunda mitad de este s iglo, se produce lo que muchos han denominado la revolución cogni t iva con el reconocimiento de los procesos internos y la posibi l idad de su estudio c ient í f ico.

Según Kazdin (1983: 261) “Aunque en muchos escr i tos sobre técnicas concretas de modif icación de conducta puede verse este interés por los aspectos pr ivados y cogni t ivos, ha habido, s in embargo, c ierta resistencia a aceptar las técnicas de cambio conductual basadas en teorías cogni t ivas. Parte de esta resistencia puede der ivarse del papel nuclear que t ienen los “sucesos pr ivados” y cogni t ivos en el psicoanál is is ortodoxo que mant iene, naturalmente, que es el inconsciente el que gobierna la conducta. La di f icul tad de ver i f icar los procesos inconscientes y de del imitar su inf luencia han susci tado muchos de los problemas metodológicos que los conduct istas han intentado evi tar. Puesto que la modif icación de conducta ha sido siempre un movimiento ant i tét ico a la teoría psicoanal í t ica y psicodinámica en general sus defensores han reaccionado exageradamente evi tando cualquier t ipo de acontecimiento encubierto o pr ivado”.

Así mismo, Kazdin (1983) señala que la inf luencia de la cognición sobre la conducta manif iesta se ha demostrado, por ejemplo, en la invest igación de laborator io sobre el condicionamiento clásico y el operante, y sobre el aprendizaje v icar io. También se le ha atr ibuido un importante papel a los procesos cogni t ivos en la invest igación sobre la personal idad y en la psicología social .

Becoña & Obl i tas (1997), p lantean que los elementos más relevantes que han catal izado el surgimiento y expansión de la Terapia Cogni t ivo conductual en los años 60 han sido: la f i losofía gr iega, especialmente la socrát ica y epicúrea; el conduct ismo mediacional , con autores como Tolman y su conducta proposi t iva; Cautela con sus operantes encubiertos y Bandura con su aprendizaje social : los estudios de la psicología exper imental y social sobre atención, memoria, percepción, etc. ; los cuales mostraron como estos procesos psicológicos median la conducta humana y, por tanto, es necesar io no sólo invest igar los s ino apl icar los para el cambio de la conducta humana; el desarrol lo de la psicología c l ín ica, con la ampl iación de su campo de intervención, el surgimiento de nuevos problemas, y la necesidad sent ida por muchos autores, como son representat ivos los ejemplos de El l is y Beck, de desechar modelos inadecuados de la conducta anormal como el psicoanál is is, pero sin renunciar a los procesos mediacionales, como hacía el conduct ismo tradic ional , n i renunciar a la ver i f icación empír ica de las técnicas de tratamiento.

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Las Terapias cognosci t ivas y las Terapias conductuales han quedado integradas en forma de intervenciones cognosci t ivo-conductuales (Kendal l & Hol lon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977. Ci tado por Kendal l , 1988).

Según Becoña & Obl i tas (1997) entre los hechos que han faci l i tado la apar ic ión y rápida implantación de las Terapias Cogni t ivo-conductuales, se pueden considerar:

1. La complej idad de los problemas de los c l ientes, la apar ic ión de nuevos trastornos cl ín icos como consecuencia de una sociedad más compleja. Esto es una de las consecuencias de la adquisic ión del rol del psicólogo cl ín ico como terapeuta, ampl iar su campo de intervención (Cl ínico, comunitar io, salud mental , psicología de la salud, infanto-juveni l , adul tez mayor, etc.) , y sol ic i tar le otros profesionales soluciones a dist intos problemas.

2. La di f icul tad de el iminar, a pesar de la di f icul tad de su val idación empír ica, de las intervenciones cl ín icas aspectos como valores, creencias, verbal izaciones, cogniciones, pensamientos, sent imientos, etc. Un cl ín ico puede considerar la posibi l idad empír ica de tomar o no en consideración estos constructos, la gran mayoría inobservables, pero la real idad nos enseña que con el los a lo largo de cualquier intervención terapéut ica.

3. La Psicología exper imental ha mostrado que muchos de estos constructos que a part i r de Watson (1913) y su famosa declaración sobre el objeto y método de estudio de la Psicología fueron el iminados como objeto de estudio de la Psicología, también pueden estudiarse a t ravés de dist intas tareas o de las verbal izaciones de la persona. con el lo se abre la posibi l idad de estudiar junto a la conducta manif iesta la conducta encubierta, la mente en sent ido popular, aunque esta dicotomía se ha mantenido y se mantendrá durante mucho t iempo al tener una fuerte carga f i losóf ica (Rachl in, 1994).

4. La mayor comodidad del c l ín ico de trabajar en un modelo teór ico que reconozca la v iabi l idad de ut i l izar al mismo nivel , o en dist intos niveles, tanto la conducta manif iesta como la encubierta y, dentro de ésta, reconocer la ut i l idad de los pensamientos, sent imientos, creencias, etc. ; como causales de la conducta en todas o en alguna ocasión.

Esta úl t ima razón, según Becoña & Obl i tas (1997: 51) “Quizás es la mejor expl ica el gran auge de las Terapias cogni t ivo-conductuales, dado que la psicología es todavía una ciencia joven de solo 100 años y aún no t iene claramente establecidos sus pi lares esenciales, aunque una parte de los mismos hoy ya están claros (ej . procesos de aprendizaje, procesos de atención, retención y memoria; proceso de social ización y desarrol lo evolut ivo, etc.) . Esto expl ica que haya habido un trasvase de la consideración de ser terapeuta conductual a terapeuta cogni t ivo-conductual en casi todo, hecho que expl ica que en el actual idad, s iguiendo la encuesta más reciente de los miembros de la Asociación Americana para el Progreso de la Terapia de Conducta (AABT), el 67,4% se consideran de la or ientación cogni t ivo-conductual , e l 19,9% conductuales, el 8,7% otros y un 4% cogni t ivos (The Behavior Therapis, 1994)”.

Uno de los hechos in ic ia les más importantes en el surgimiento de las Terapias cogni t ivo-conductuales fue la publ icación del l ibro de El l is (1962) t i tu lado “Razón y Emoción en Psicoterapia”, como el art ículo de Beck (1963)

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“Thinking and Depresión”, que es otro hi to precursor del surgimiento de la terapia cogni t iva. Años después, a mediados de los 70, se publ ican los pr imeros manuales sobre las terapias cogni t ivo-conductuales (Kendal l & Hol lon, 1979, Mahoney, 1974, Meichenbaum, 1977), e l Manual de t ratamiento de Beck, Rush, Shaw & Emery (1979) apl icando la Terapia cogni t iva a la depresión, produciéndose a part i r de ahí su paulat ina consol idación.

Así pues, los antecedentes cercanos de las Terapias cogni t ivo conductuales se asientan en el descontento con el psicoanál is is, la l imi tación del modelo conductual E-R, la insat isfacción con los aspectos metodológicos del conduct ismo pr imit ivo, especialmente con la búsqueda de leyes generales a part i r de la invest igación animal, la extensión de la psicología c l ín ica en la apl icación de tratamientos psicológicos a problemas cada vez más complejos, y una base f i losóf ica en la que se hace una consideración global del ser humano en la que la conducta, sus pensamientos y sent imientos se consideran al mismo nivel .

FORMULACIONES TEÓRICASLa Terapia Cogni t ivo conductual hace referencia a los modelos surgidos

a part i r de las teorías del aprendizaje: condicionamiento clásico y operante y aprendizaje social , los cuales destacan la importancia de la modif icación de los comportamientos observables, es decir , comportamiento motor y verbal , como piedra angular de la ef icacia psicoterapéut ica. Pero también hace referencia a los modelos cogni t ivos basados en el estudio del t ratamiento de la información, esto es, a los procesos del pensamiento consciente e inconsciente que f i l t ran y organizan la percepción de los acontecimientos que suceden en torno al indiv iduo. No obstante, el comportamiento y los procesos cogni t ivos no son los únicos puntos de intervención terapéut ica, s ino que ambos interactúan con las emociones, ref le jo f is io lógico y afect ivo de las exper iencias placenteras y desagradables.

En la actual idad son múlt ip les las expresiones empleadas para señalar el papel que los factores cogni t ivos desempeñan en los t rastornos emocionales (distorsión cogni t iva, creencias i r racionales, construcciones al teradas, entre otros).

Según Fel ix (1998) las var iables mediadoras o intermedias son las que determinan el proceso indiv idual de atención, percepción y reacciones afect ivas o emocionales singulares, respecto de las s i tuaciones o acontecimientos medio-ambientales, de tal modo que no es tan importante la conducta que la persona manif iesta s ino las cogniciones que acompañan a dicha conducta. Bajo esta perspect iva el hombre vuelve a s i tuarse como un ser act ivo, asumiendo una función y una acción construct iv ista basada en el aporte de destacados psicólogos como Vigotski , Piaget y otros.

El objet ivo en esta terapia s igue siendo la conducta observada en la persona, pero en este caso abordando y focal izando la atención en la complej idad del proceso cogni t ivo. Este proceso hace que la persona reciba, piense, evalúe y actúe bajo patrones de comportamientos específ icos, desarrol lados a part i r de exper iencias aprendidas y nacidas de la interrelación entre el indiv iduo y el medio ambiente. Cualquier déf ic i t , a l teración o error en el proceso cogni t ivo es considerado como responsable de la apar ic ión del t rastorno o conducta desadaptada.

Por tanto en la Terapia cogni t iva t iene una importancia determinante el t ipo de pensamiento expresado por la persona y el componente emocional que lo acompaña. La al teración de los procesos cogni t ivos son meras conductas

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manif iestas y, por el lo, son modif icables. El objet ivo de esta terapia es modif icar los sent imientos y las acciones a t ravés de una inf luencia sobre los patrones de pensamiento de la persona. Aquí el terapeuta adopta una act i tud y una comprensión act iva, tanto en la invest igación de la distorsión cogni t iva como en la programación técnica, promoviendo así el cambio en el s istema cogni t ivo y la consecuente adecuación comportamental .

Por lo dicho anter iormente, es obvio que un concepto central para la Terapia cogni t iva es el de cognición. El término cognición procede dela palabra cogni t io, que signi f ica obtener conocimiento, acción y efecto de conocer. Para Beck et .al . (1979) una cognición es cualquier idea o evento con contenido verbal o gráf ico en la corr iente de conciencia del indiv iduo. Así pues, la cognición es el acto por el cual la persona logra saber y conocer acerca de sí y del mundo que le rodea a t ravés de la exper iencia. Las cogniciones se basan en los esquemas desarrol lados en exper iencias anter iores. Los esquemas serían las act i tudes, supuestos o creencias que t iene la persona. Por tanto, las cogniciones están supedi tadas a estos esquemas.

Sin embargo, ha sido Marzi l l ier , 1980 (Ci tado por Becoña & Obl i ta is, 1997) quien ha dist inguido tres elementos de la cognición: los eventos cogni t ivos, los procesos cogni t ivos y las estructuras cogni t ivas:

Los eventos cogni t ivos son los pensamientos e imágenes que ocurren en la corr iente de la conciencia, que son ident i f icables y conscientes. Incluir ía por tanto, pensamientos, imágenes y sent imientos.

Los procesos cogni t ivos atañen al modo como transformamos y procesamos los est ímulos ambientales, lo que supone el modo en que nosotros automát ica o inconscientemente procesamos la información, mecanismos de búsqueda y almacenamiento, procesos inferenciales y de recuperación. Estos procesos forman las representaciones mentales y los esquemas.

Las estructuras cogni t ivas son característ icas cogni t ivas generales, como las creencias y act i tudes, asunciones táci tas, compromisos y s igni f icados, que inf luyen en la manera habi tual de construirse a uno mismo y al mundo (Meinchebaum, 1985).

Las estructuras cogni t ivas pueden est imarse de un esquema que esté implíc i to u operando a un nivel inconsciente, s iendo al tamente interdependiente, estando probablemente las estructuras ordenadas jerárquicamente. Los esquemas son organizaciones mentales de exper iencia que inf luencian el modo como la información es procesada y el modo como la conducta está organizada.

Para la Terapia cogni t iva es necesar io conocer y evaluar pr imeramente los pensamientos y los t ipos de procesos cogni t ivos que ut i l iza la persona. Estos, y su modif icación, cuando son disfuncionales, van a const i tu i r e l objet ivo de la terapia, cuando son disfuncionales, van a const i tu i r e l objet ivo de la terapia, aunque la misma busca que se den tanto cambios cogni t ivos como cambios conductuales en la v ida cot id iana de la persona.

“Meichebaum (1993) anal iza las t res metáforas que se han ut i l izado para expl icar el ro l que las cogniciones juegan para el cambio de la conducta, como son la cognición como una forma de condicionamiento, procesamiento de información y construcción narrat iva. Esto expl ica la conceptual ización de la cognición desde una perspect iva de condicionamiento, como propuso

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Homme (1965) o Cautela (1973), a una perspect iva donde se hace el s imi l de la mente como un computador y, la perspect iva más reciente, la construct iv ista, en la que se ent iende que el c l iente es un arqui tecto y constructor de su ambiente, y por tanto, de su real idad personal y de sus modelos representacionales del mundo” (Ci tado por Becoña & Obl i tas, 1997:53).

Los procedimientos de intervención que ref le jan una postura Cogni t ivo conductual están basados en los s iguientes pr incipios:

1) El organismo humano responde a las representaciones cognosci t ivas del medio, no al medio propiamente dicho.

2) Esas representaciones cognosci t ivas están relacionadas con el proceso de aprendizaje.

3) La mayor parte del aprendizaje humano se comunica cognosci t ivamente.4) Los pensamientos, los sent imientos y las conductas son causalmente

interact ivos (Mahoney, 1977).

Por su parte, Anicama (1989) considera que en mayor o menor medida se pueden aceptar los s iguientes pr incipios en la Modif icación cogni t iva de la conducta:

Los mismos pr incipios generales, leyes y procedimientos del aprendizaje son apl icables tanto a las conductas públ icas como pr ivadas.

Hay una cont inuidad o como pref iere Cautela, homogeneidad entre lo observable y lo encubierto.

Existe una interacción entre los fenómenos manif iestos abiertos y los encubiertos.

El evento pr ivado es ontológica e histór icamente evento social , es decir , e l evento pr ivado como tal , creencias, percepciones, act i tudes, fantasías, est i los de pensar, etc. , son el resul tado de la evolución de interacciones f i logenét icas esencialmente sociales.

Aunque generalmente los procedimientos de terapias cogni t ivas hacen hincapié en los procesos cognosci t ivos de la persona, los terapeutas siguen también procedimientos conductuales como parte del t ratamiento. Los procedimientos tales como la asignación de tareas para hacer en casa, el ensayo, la autovigi lancia y la práct ica reforzada convierten los t ratamientos cogni t ivo-conductuales.

Por otro lado, debemos señalar que las técnicas ut i l izadas por los terapeutas actúan en tres niveles: comportamental , cogni t ivo y emocional . A cont inuación, basándonos en Cottraux (1991) abordaremos cada uno de los elementos:

A. Comportamiento:El comportamiento, en el sent ido de “secuencia comportamental” , no

es concebido como el s igno o el síntoma de un estado subyacente, s ino como el t rastorno en sí mismo. La terapia no t iene como propósi to el supr imir una secuencia de comportamiento, s ino enseñar al indiv iduo una nueva secuencia no patológica y a la vez incompat ible con el t rastorno presentado, lo que debe provocar una asimi lación de este nuevo comportamiento en el conjunto de la personal idad del indiv iduo.

La terapia Cogni t ivo conductual no t rata síntomas que intentan modif icar unas secuencias de comportamiento con una f inal idad o sea, unas

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conductas. Desde este punto de vista, se puede def in i r e l comportamiento como “una cadena ordenada de acciones dir ig idas a adaptar al indiv iduo a una si tuación la como él la percibe y la interpreta”

El concepto de cadena corresponde a una secuencia comportamental compleja que t iene una organización y un objet ivo. Las acciones motr ices o verbales pretenden adaptar al indiv iduo a un conjunto de est ímulos ambientales, interpretados en función de esquemas cogni t ivos adquir idos y almacenados en la memoria a largo plazo.

B. CogniciónLa cognición es el acto de conocer, consiste en la adquisic ión,

organización y ut i l ización del conocimiento de sí mismo y del mundo exter ior. La psicología cogni t iva es el estudio de la act iv idad mental en sus relaciones con la percepción, los pensamientos y la acción. Los fenómenos mentales conscientes e inconscientes que permiten al indiv iduo adaptarse a los est ímulos internos y externos representan su campo de estudio, centrándose en los procesos mentales más elaborados: el pensamiento, la toma de decis ión, la percepción y la memoria.

La Psicología cogni t iva estudia de manera part icular el t ratamiento de la información. Esto se l leva a cabo a t ravés de esquemas mentales inconscientes si tuados en la memoria a largo plazo. Los esquemas son unas ent idades organizadas que cont ienen en un momento dado todo el saber de un indiv iduo sobre sí mismo y sobre el mundo. El los dir igen la atención y la percepción select iva de los est ímulos ambientales, pudiendo ser def in idos como representaciones organizadas de la exper iencia previa que faci l i tan la evocación de los recuerdos. Sin embargo, a la vez conl levan unas deformaciones sistemát icas dela percepción y de la atención, y asimi lan las nuevas construcciones mentales haciéndolas compat ibles con las que ya existen.

C. Emoción Las emociones se caracter izan por las sensaciones f ís icas de placer o

desagrado, que corresponden a las modif icaciones f is io lógicas que surgen como respuestas a los est ímulos ambientales. Sin embargo, el organismo no responde pasivamente y en función de las característ icas de los est ímulos a los que se hal la expuesto. Su percepción de los acontecimientos depende de sus exper iencias anter iores y del estado f ís ico en que se encuentre en ese preciso momento. La t rasformación de la emoción como fenómeno f ís ico en afecto, fenómeno metal (placer, t r isteza, ansiedad, miedo), dependen de la interpretación de la s i tuación, y no de la s i tuación en sí misma. De este modo, el afecto dependerá de la cognición. Aunque actualmente este punto todavía se hal la en discusión.

Finalmente, debemos señalar que de acuerdo a Ingram & Scott , 1990 (Citado por Becoña & Obl i tas, 1997), todas las Terapias cogni t ivo – conductuales se basan en siete supuestos: a. Los indiv iduos responden a las representaciones cogni t ivas de

los eventos ambientales más que a los eventos per se. b. El aprendizaje esta mediado cogni t ivamente.c. La cognición media la disfunción emocional y conductual . Debe

señalarse que esta asunción no impl ica una focal izacón l ineal donde la cognición es pr imaria, s ino más bien que las var iables cogni t ivas están interrelacionadas con var iables afect ivas y conductuales y entontes afecta a estas var iables (y v iceversa).

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d. Al menos algunas formas de cognición pueden ser monitor izadas.

e. Al menos algunas f i rmas de cognición pueden ser al teradas. f . Como un corolar io de los números “c, d y e”, a l terando la

cognición podemos cambiar patrones disfuncionales emocionales y conductuales.

g. Ambos métodos de cambio terapéut ico, cogni t ivo y conductual , son deseables y deben ser integrados en la intervención.

CARACTERÍSTICAS Como se ha señalado la Terapia Cogni t ivo conductual parte del

supuesto de que la act iv idad cogni t iva determina el comportamiento. No obstante, según Labrador, Cruzado & Muñoz (1997) dentro de el la existen muchas di ferencias al enfocar los aspectos cogni t ivos, ya que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos básicos como pr incipales ent idades causales de las emociones y la conducta (El l is , 1962; Beck, 1976), otros en procesos tales como solución de problemas, distorsiones cogni t ivas, etc. (D´Zurr i l la, 1986) o contenidos del pensamiento: auto- instrucciones, pensamientos automát icos (Meichenbaum, 1977; Beck, 1976). A pesar de estas di ferencias Labrador, Cruzado & Muñoz (1977) señalan las s iguientes característ icas comunes a todas el las: El cambio conductual se hal la mediado por las act iv idades cogni t ivas. Es

decir , la ident i f icación y al teración sistemát ica de aspectos cogni t ivos desadaptat ivos producirá los cambios conductuales deseados.

La aceptación del determinismo recíproco entre el pensamiento, el ambiente y la conducta.

La terapia está diseñada para ayuda al paciente a ident i f icar, probar la real idad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los indiv iduos a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con sus consecuencias, para hacer les conscientes del rol de las imágenes y pensamientos negat ivos en el mantenimiento del problema.

En general , se ut i l izan manipulaciones ambientales como en otros enfoques, pero aquí ta les manipulaciones representan ensayos de feedback informat ivos o exper imentos que aportan una oportunidad para que la persona cuest ione, revalor ice y adquiera autocontrol sobre conductas, sent imientos y cogniciones desadaptat ivas, al mismo t iempo que pract ica habi l idades entrenadas.

La relación terapéut ica es colaborat iva y se enfat iza el papel act ivo de la persona.

Por otra parte, Becoña & Obl i tas (1977) las han caracter izado de la s iguiente manera: Las var iables cogni t ivas son importantes mecanismos causales. Esto

impl ica que no haya también otros signi f icat ivos mecanismos causales, pero las var iables cogni t ivas son importantes en la constelación de los procesos que el ic i tan el comienzo y curso de un trastorno.

A part i r de la asunción de que las var iables cogni t ivas se presume que son agentes causales, al menos algunos de los métodos y técnicas de la intervención se dir igen específ icamente a objet ivos cogni t ivos.

Se real iza un anál is is funcional de las var iables que mant ienen el t rastorno, part icularmente las var iables cogni t ivas.

Las aproximaciones cogni t ivo-conductuales emplean táct icas terapéut icas tanto cogni t ivas como conductuales. Típicamente, s in embargo, cada táct ica conductual es dir ig ida a objet ivos cogni t ivos, ta l como es el caso de la aproximación de Beck et .al . (1979) a la depresión,

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en donde emplea la asignación de tareas para la casa (elemento conductual) para ayudar a modif icar los pensamientos y creencias disfuncionales.

Hay un importante énfasis en la ver i f icación empír ica. Este énfasis esta manifestado en los dominios dist intos. El pr imero es la invest igación empír ica diseñada para establecer la ef icacia de los procedimientos terapéut icos y ayudar a determinar los procesos por lo que estos procedimientos funcionan. El segundo es un énfasis dentro de la actual terapia empleando evaluación objet iva para examinar el progreso terapéut ico.

Las aproximaciones cogni t ivo- conductuales son habi tualmente del t iempo l imi tado o al menos no se consideran terapias a largo plazo en el sent ido clásico.

Las aproximaciones cogni t ivo-conductuales son empresas colaborat ivas (“empir ismo colaborat ivo”) donde el paciente y el terapeuta forman una al ianza de trabajo para al iv iar el pensamiento y conducta disfuncional . El terapeuta estructura la terapia según un diseño específ ico que requiere la part ic ipación y colaboración del paciente.

Los terapeutas cogni t ivo – conductuales son act ivos y directos más no pasivos y no direct ivos.

Las aproximaciones cogni t ivo – conductuales son educacionales en su naturaleza. Esto es, los pacientes aceptan la val idez del modelo cogni t ivo – conductual de su t rastorno con el f in de modif icar su conducta y cognición disfuncional .

CLASIFICACIÓN Según Kazdin (1983) dentro de las Terapias Cogni t ivo Conductuales se

engloban todos aquel los procedimientos que t ienen en cuenta los fenómenos pr ivados o internos en su formulación (Beck, 1970, 1976; Meichenbaum, 1974), es decir , se ref iere al conjunto de técnicas que se ut i l izan para modif icar cogniciones, normalmente bajo la forma de patas de pensamiento, modif icación necesar ia para efectuar el cambio conductual .

Existe un gran número de Terapias cogni t ivo-conductuales (cfr . Dobson, 1988; McMul l in, 1986)que se han visto ref le jadas en una importante apl icación de las mismas a dist intos problemas comportamentales.

Se han hecho var ias c lasi f icaciones de las Terapias cogni t ivo conductuales, una de las más inf luyentes ha sido la de Mahoney & Arknoff , 1978 (Ci tado por Becoña & Obl i tas, 1977) quienes las div idieron en tres grandes grupos:1. Terapias de Reestructuración cogni t iva

Terapia racional – emot iva de El l is Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum Terapia cogni t iva de Beck Reestructuración racional – s istémica de Goldfr ied.

2. Terapias de Habi l idades de afrontamiento para manejar s i tuaciones: Modelado encubierto de Cautela Entrenamiento en habi l idades para afrontar s i tuaciones de Golfr ied. Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum

3. Terapias de Solución de problemas Terapia de solución de problemas de D´Zurr i l la & Goldfr ied.

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Terapia de solución de problemas interpersonales de Spivack & Shure Ciencia personal de Mahoney.

Así mismo, Hol lon & Beck (1986) han sugerido t res categorías para clasi f icar las Terapias cogni t ivo – conductuales: las que enfat izan la racional idad como la Terapia Racional – Emotiva de El l is , las que enfat izan el empir ismo como la Terapia cogni t iva de Beck, y los procedimientos que enfat izan la repet ic ión como el Entrenamiento en Inoculación de estrés.

Otros como Hol lon & Beck (1994) apuntan como las más relevantes la Terapia Racional emot iva de El l is , la Terapia cogni t iva de Beck, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y la terapia de solución de problemas de D´Zur i l la (véase también que los autores las destacan por su ut i l idad y apl icabi l idad como las más relevantes, por ejemplo, Haaga & Davison, 1991; Mahoney, 1993. c i tado por Becoña & Obl i tas, 1997).

Según Kazdin (1983:267) “Algunos invest igadores incluyen entre estos t ratamientos cualquier t ipo de procedimiento que maneje componentes internos, es decir , imaginación, patrones de pensamiento y verbal izaciones (e.g. Mahoney, 1974; Meichembaum, 1974). Con una def in ic ión así de ampl ia podrían considerarse “cogni t ivas” técnicas como la desensibi l ización sistemát ica y el condicionamiento encubierto. Otros invest igadores, por el contrar io, t ienden a restr ingir la def in ic ión de la modif icación cogni t iva de la conducta únicamente a procedimientos cuyo ingrediente fundamental son los procesos de pensamiento (e.g. Beck, 1970)”.

Labrador, Cruzado & Muñoz (1977) consideran que a pesar de las di ferencias existentes entre estos enfoques y procedimientos, existen concepciones comunes a todos el los, ta les como qye los seres humanos desarrol lan conductas desadaptadas y patrones afect ivos negat ivos a t rabes de procesos cogni t ivos y que la tarea del terapeuta es la un diagnost icador – educador que evaluará los procesos cogni t ivos desadaptados, y poster iormente, desarrol lará exper iencias que al terarán las cogniciones y los patrones afect ivos y de conducta relacionadas con el las.

CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO Según Beck et .al 1979 (c i tado por Carrasco, 1997), e l terapeuta

cogni t ivo debe poseer unas habi l idades generales que actúen sobre sus act i tudes y comportamiento a lo largo de la intervención y posibi l i ten el desarrol lo y mantenimiento de la relación terapéut ica. Dichas característ icas son:

1. Mostrar una aceptación incondicional , preocupación sincera e interés por el paciente manifestando a t ravés del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las f rases que se ut i l icen.

2. Ser empát ico, ver y exper imentar la v ida como lo hace el paciente, entendiendo lo que está s int iendo, cómo estructura los acontecimientos y cómo responde a el los. Si e l paciente percibe que el terapeuta es comprensivo, s intoniza con sus sent imientos, sus act i tudes y le acepta con sus defectos, se darán las condiciones para establecer un opt imo rapport .

3. Manifestar autent ic idad, f ranqueza y honest idad y tener la capacidad de poder comunicárselo al paciente. Si éste percibe la honest idad de su terapeuta, se faci l i tará la conf ianza en él y en su terapia.

“Para entablar una buena cooperación terapéut ica, Beck & Young (1985)

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sost ienen que los terapeutas deben ser autént icamente cál idos, empát icos, s inceros y atentos, y no representar el papel de experto absoluto. Deben preocuparse por no aparecer cr í t icos o reprobadores y por mostrar una act i tud segura y profesional , que contr ibuya a inspirar conf ianza y a contrarrestar la desesperanza que in ic ia lmente puede tener el paciente” (Ci tado por Safran & Segal , 1994:42).

Un interesante estudio real izado por Luborsky & colaboradores (1985) es part icularmente pert inente. En este estudio se compararon la Terapia Cogni t iva acompañada de prescr ipción de fármacos, la Terapia psicodinámica acompañada de prescr ipción de fármacos sola como tratamientos para la farmacodependencia. Aunque se encontró que los t res t ratamientos eran igualmente ef icaces, surgieron signi f icat ivas di ferencias respecto de la ef icacia de los dist intos terapeutas. La var iable más signi f icat iva que dist inguía a los terapeutas que obtenían “buenos” resul tados de los que no lo obtenían era la capacidad para formar una “buena” al ianza terapéut ica con los pacientes. En esto, a su vez, incidían ciertas cual idades del terapeuta, como la estabi l idad personal y el interés en ayudar. Estas constataciones indican la inseparabi l idad de la técnica ut i l izada, las cual idades personales del terapeuta y la relación terapéut ica (Ci tado por Safran & Segal , 1994).

Al respecto, hay pocos estudios empír icos dir ig idos a examinar la al ianza terapéut ica como posible factor de predicción de la ef icacia del t ratamiento en la Terapia cogni t iva, y en la l i teratura cogni t ivo-conductual se han l imi tado a presentar la relación paciente/ terapeuta y los procedimientos específ icos de terapia como componentes independientes, teór icamente separables del t ratamiento.

INVESTIGACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL A cont inuación se presentan algunas de las categorías de var iables

dependientes más frecuentemente empleadas en la invest igación cogni t ivo conductual (Mahoney, 1988)

1. Di ferencias en la ejecución inducidas por el mediador : La evocación de í temes en un exper imento de memoria puede verse afectada por las instrucciones acerca de cómo mediar o memorizar los í temes. Se invocan al menos dos inferencias: una relat iva a las di ferencias actuales inducida por la instrucción en la estrategia mediacional , y otra en relación con las di ferencias de ejecución observadas atr ibuibles a estos mediadores var iables. Las di ferencias en ejecución se pueden medir a t ravés de la magnitud, el t ipo , latencia o duración de la respuesta.

2. Correlatos f is io lógicos :La invest igación sobre las propiedades induct ivas de act ivación de los pensamientos e imágenes, f recuentemente ut i l iza medidas de respiración, respuesta galvánica de la piel (RGP), cambios cardiovasculares, volumen peni l , entre otros.

3. Elementos encadenados :Cuando se presume que un evento encubierto es un elemento temprano en una cadena de respuestas, el componente f inal (observable) de la cadena se ut i l iza algunas veces como un índice indirecto de él . Por ejemplo, se presume que las conductas compulsivas f recuentemente son el resul tado de rumiaciones obsesivas, como en el caso de la persona que se lava las manos en forma r i tual y reporta temores a la contaminación. Si los

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procedimientos ut i l izados para modif icar los elementos encubiertos de la cadena, l levan a cambios en los elementos expl íc i tos poster iores, se considera que existe algún grado de just i f icación inferencial .

1. Autorreportes Cuando un indiv iduo reporta que ha exper imentado algún evento encubierto, esto se toma como una fuente indirecta de evidencia de su ocurrencia. Muchos otros factores afectan el grado de conf ianza asignado a esta medida: elementos que podrían mot ivar engaño, evidencia suplementar ia del mediador, entre otros.

2. Correlatos no verbales : Una var iedad de fenómenos encubiertos se inf ieren con base en elementos de act iv idades correlacionales, ta les como postura corporal , n ivel de act iv idad, contacto ocular, r i tmo del habla, conductas faciales, etc. La invest igación reciente sobre depresión, por ejemplo, ha suger ido var iaciones sistemát icas entre algunas de estas medidas y otros índices de depresión.

El problema crí t ico al evaluar la precis ión de las medidas señaladas como ref le jo de var iables infer idas, es que no existe un cr i ter io s imple que se pueda ut i l izar como índice. Ya que por def in ic ión un evento encubierto es inobservable, todas sus medidas necesar iamente deben ser indirectas. Es posible naturalmente, alcanzar una “conf ianza convergente” hasta el punto en que var ias operaciones sobre los procedimientos y medidas sobre la ejecución impl iquen un mediador infer ido.

ESTADO ACTUAL Y PROYECCIONES FUTURAS Según Labrador, Cruzado & Muñoz (1997)actualmente se invest iga el

n ivel de ef icacia de los componentes y la ef icacia global de los Programas de Tratamiento. Ene este sent ido, se l leva a cabo una evaluación crí t ica de las técnicas cogni t ivas que tanto habían prol i ferado en la década anter ior y se insiste en adquir i r un mejor conocimiento de su efect iv idad y sus procedimientos. A nivel teór ico, se cuest ionan desde posic iones conductuales la fundamentación de los modelos cogni t ivos imperantes, la ausencia de def in ic iones operat ivas y la c i rcural idad de los conceptos o de gran parte de el los; así como el supuesto de que la act iv idad cogni t iva determina los estados emocionales y la conducta motora sin excepción (Kanfer & Hagerman, 1985; Eysenck & Mart ín, 1987; Wolpe, 1990; entre otros). En general , se reconoce la necesidad de incorporar var iables cogni t ivas en la evaluación y t ratamiento que permitan mejorar los resul tados de las intervenciones.

En este sent ido, Kanfer &Hagerman (Ci tado por Labrador, Cruzado & Muñoz, 1997) insisten en considerar que de la misma manera que el in ic io y desarrol lo de las técnicas de modif icación estaban basadas en la psicología exper imental del aprendizaje, la moderna psicología del procesamiento de la información debería fundamentar estrategias cogni t ivas innovadoras para el cambio conductual . Según estos autores en los años sesenta y setenta cuando se hablaban de var iables cogni t ivas, se ut i l izaban constructos y técnicas con escasa fundamentación teór ica, alejados de la psicología exper imental ( “distorsiones cogni t ivas”, “esquemas”, “creencias i r racionales”, etc.) just i f icados más por la exper iencia c l ín ica que por su base teór ica. La ausencia de base exper imental de los métodos de intervención empleados y su fundamentación en exper iencia c l ín ica haría dela modif icación de conducta una psicoterapia más, ya que perdería su característ ica básica, que es su fundamentación cient í f ica.

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Por otro lado, nuestro conocimiento de los procedimientos terapéut icos efect ivos, sólo se desarrol lará s i tomamos un papel act ivo en su recolección de datos. La ant igua dicotomía entre “c l ín ico” e “ invest igador”, debería ser enterrada , a l igual que las muchas otras bi furcaciones que polar izan nuestra búsqueda del conocimiento. El terapeuta más ef ic iente es aquel que se encuentra en permanente contacto con los “datos”y que sensiblemente ajusta sus estrategias terapéut icas a la retroal imentación relevante. En tanto que los anál is is de componentes y la evidencia controlada pueden tardar en l legar, no se debería subest imar la ut i l idad de los hal lazgos logrados en los reportes cl ín icos de casos. Es prefer ib le, en todo caso, contar con datos débi les a no tener ninguno, especialmente cuando la evidencia de apoyo acerca de nuestras terapéut icas previas, no es contundente. Por eso, es necesar io dist inguir entre la evidencia débi l , la de no apoyo y la inexistente. Los anál is is controlados acerca de un solo indiv idual izado, real izados por un cl ín ico exper imentado, const i tuyen frecuentemente una fuente invaluable de conocimiento potencial para el área. Los datos de un estudio empír ico de caso, no necesar iamente son más “débi les” que los que ofrece la invest igación de grupo. Sin embargo, los datos cont inuarán siendo escasos o inexistentes, en tanto cont inuemos considerando la terapia como un producto comercial y no como un esfuerzo explorator io.

Al respecto, Mahoney (1988) propone un paradigma de supervivencia: El c ient í f ico personal . Y señala que aunque sus parámetros y asociaciones autónomas pueden var iar, existen pocas di ferencias cual i tat ivas entre un problema de invest igación empír ica y un problema personal que produce molest ias; s in embargo, f recuentemente dicotomizados sus soluciones. Los problemas “profesionales” se enfocan por medio del método cient í f ico: la observación sistemát ica, la generación de hipótesis las pruebas evaluat ivas y así sucesivamente. Los problemas “personales”, por otra parte, se t ratan de forma di ferente.

“Este doble estándar no solo es in just i f icable, s ino potencialmente dañino para el cambio cl ín ico ópt imo. Deberíamos tratar lo que empleamos como invest igadores, al enfrentar y resolver s i tuaciones problemát icas. Es decir , deberíamos compart i r nuestro compromiso con el empir ismo y considerar la terapia como un aprendizaje diseñado para entrenar c ient í f icos personales: indiv iduos hábi les en el anál is is funcional y en el progreso sistemát ico de su propia conducta. Deberíamos modelar y enseñar un empir ismo int imo, repleto de entrenamiento en el anál is is de problemas, la generación de hipótesis, exper imentación evaluat iva, etc. Si e l c l ín ico considera el enfoque cient í f ico como un paradigma út i l para sus propios esfuerzos en la solución de problemas, di f íc i lmente puede desalentar un paradigma cientí f ico personal para su cl iente” (Mahoney, 1988:293). Se debe tener c laro que el objet ivo del paradigma es ser efect ivo, no hacer las veces de cient í f ico; su rasgo fundamental es la ut i l idad de una autoterapia act iva de superación.

Otra postura que representa de algún modo toda una l ínea de trabajo que recién empieza y que probablemente signi f ica todo un campo de apl icación es la que algunos l laman la Terapia Cogni t iva Postracional ista, postulada por Guidano (1994) quien plantea que aunque el intenso desarrol lo de las c iencias cogni t ivas que se ha producido en las úl t imas dos décadas ha logrado promover modelos más art iculados de la conducta humana y de los procesos de conocimiento, la naturaleza de la exper iencia humana y del papel que en el la desempeñan la afect iv idad, el s igni f icado, entre otros, son aspectos que en gran medida se han seguido pasando por al to.

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Según Guidano (1994), en la perspect iva epistemológica empír ica que subyace en la dominante tendencia racional ista de la psicología cogni t iva, no siempre se ha preguntado sobre la naturaleza y estructura de la exper iencia humana. Descr ibi r la ident idad humana como un mero conjunto organizado de cogniciones, percepciones y recuerdos correlacionados con un repertor io de sent imientos, exper iencias emocionales y patrones psicof is io lógicos equivale a expl icar la naturaleza y estructura del sí mismo. Si por otra parte asumimos una perspect iva no empir ista, lo esencial pasa a ser comprender de qué modo nuestras característ icas como observadores están involucradas en el proceso de la observación, y esto nos l leva a un cambio radical en la formulación desarrol lada hasta ahora. No se trata tanto de descr ibi r lo que sent imos o los ingredientes de la ident idad indiv idual , s ino de preguntar porque sent imos lo que sent imos o por qué es necesar io un sent ido uni tar io de sí mismo cont inuo en el t iempo para poder funcionar. En otras palabras, el interrogante inevi table para a ser ¿”Qué es la exper iencia humana”?. Y la única respuesta posible reside en invest igar los mecanismos y procesos subyacentes que causan los fenómenos a expl icar (es decir , la exper iencia humana).

Como se aprecia se esta dando cambios en la actual idad en la Terapia Cogni t ivo conductual . Al respecto, Safran & Segal (1994:15) indican que “Los terapeutas cogni t ivos están cuest ionando ciertos supuestos teór icos ampl iamente aceptados y exper imentan con nuevas ideas y técnicas procedentes de otras t radic iones en psicoterapia. La tensión subsiste, pues se mezclan demandas para desarrol lar nuevas teorías y técnicas (Guidano & Liot t i , 1983; Mahoney & Gabriel , 1987) con crí t icas a la v ieja teoría por inadecuada y carente de una fundamentación sól ida (Beidel & Turner, 1986; Coiné & Got l ib, 1983), y los teór icos comienzan a cuest ionar las bases teór icas en las que se fundamenta gran parte del t ratamiento cogni t ivo”. Por ejemplo, con el reciente estal l ido de interés por los afectos se ha producido un cuest ionamiento de los supuestos cogni t ivos t radic ionales sobre el rol que éstos t ienen en el funcionamiento humano y sobre la relación que t ienen con la cognición.

Según Safran & Segal (1994) otro punto que representa una incipiente postura que empieza a desarrol larse es la que resal ta el papel de la emoción. En la teoría cogni t ivo-conductual t radic ional , la emoción se considera un fenómeno postcogni t ivo. Los t ratamientos cogni t ivo-conductuales t radic ionales de la emoción se centran en los estados afect ivos negat ivos, como la ansiedad y la depresión, y en el desarrol lo de técnicas para controlar los. No se busca entender la emoción como un aspecto integrado del s istema biológico humano que t iene un papel part icular que cumpl i r en el funcionamiento humano. Otros enfoques más recientes sobre la emoción propuestos por algunos teór icos cogni t ivos están reparando esa omisión (v.g. Greenbderg & Safran, 1984, 1987, 1989; Safran & Greenberg, 1986, 1987; Guidano, 1987; Mahoney, 1983; entre otros).

Así pues, hay un creciente convencimiento, apoyado por pruebas empír icas, de que la emoción guarda una conexión intr ínseca con las disposic iones a la acción o con los s istemas de conducta. Si b ien, esta perspect iva de la emoción fue reconocida por Bowlby y por algunos teór icos de la emoción; en los úl t imos años han profundizado más en el la numerosos teór icos de la emoción más versados en la teoría cogni t iva contemporánea del procesamiento de información (Buck, 1982; Lang, 1983; Leventhal , 1984 & Fr i jo la, 1988). Esta perspect iva se dir ige a integrar lo que se sabe sobre el procesamiento de información cogni t ivo con un enfoque biológico y evolut ivo

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de la emoción: la emoción se considera una forma biológica incorporada de información sobre el sí-mismo en interacción con el medio.

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALESDado que part imos de la def in ic ión que propone Bunge (1982) acerca

de la epistemología como una discipl ina que estudia la invest igación cient í f ica y su producto: el conocimiento cientí f ico, s iendo uno de los aspectos que aborda los ét icos (además de los lógicos, semánt icos, gnoseológicos, metodológicos, axiológicos, entre otros), nos parece pert inente abordar los aspectos ét icos de la Terapia Cogni t ivo-Conductual , agregando a dicho abordaje los legales, con los cuales muchas veces existe c ierta interacción.

ASPECTOS ÉTICOSKazdin (1983) señala que existe un temor respecto a lo que signi f ica la

posibi l idad de controlar la conducta humana. Generalmente la modif icación de conducta ha sido diana de las crí t icas, por dos razones. La pr imera de el las se podría denominar terminológica, puesto que la Terapia de la conducta emplea términos como “control , condicionamiento, modif icación”; la segunda se relaciona con el establecimiento de analogías con la invest igación animal de laborator io, en la que existe un cont inuo control y manipulación ambiental .

“En otras ciencias dist intas de la psicología, el desarrol lo tecnológico también ha hecho necesar io enfrentarse a los mismos problemas ét icos que plante el control conductual . La invest igación bioquímica y farmacológica impl ica una ser ie de cuest iones y decis iones ét icas relacionadas con la posible apl icación de las drogas a la guerra química y a los intentos de asesinato, e incluso al mantenimiento “art i f ic ia l ” de la v ida durante períodos prolongados. De forma simi lar, los avances en la electrónica, en la neurof is io logía y en la neurocirugía pueden estar const i tuyendo el pr imer paso de la apl icación de técnicas cerebrales ut i l izadas para implantar pautas de interacción social , y posiblemente el control de la sociedad. El desarrol lo de la biología molecular, a part i r del cual ha nacido la tecnología de recombinación del ADN, y sus impl icaciones con respecto a la ingeniería genét ica, están provocando el replanteamiento de la def in ic ión de la v ida humana y la necesidad de abordar problemas tales como la posibi l idad, o la deseabi l idad, de crear un ser humano perfecto” (Kazdin, 1983:279).

Sin embargo, la tecnología di f íc i lmente puede ser la única culpable o el único agente de control . En general , todas las tecnologías son suscept ib les de abusos cuya consecuencia es la opresión del hombre por el hombre. Todas las inst i tuciones sociales tales como el gobierno, las leyes, los negocios, la educación, la rel ig ión y el e jérci to, intentan al terar de forma expl íc i ta la conducta humana, y todas el las emplean técnicas específ icas para lograr sus f ines. El control de la conducta signi f ica s implemente inf lu i r sobre la conducta de los demás. Toda conducta humana está controlada de alguna forma. La inevi tabi l idad del control en la exper iencia cot id iana signi f ica que su existencia no puede atr ibuirse a la presencia de la modif icación de conducta o a los avances en otras tecnologías. Como señalaba Skinner en 1974 (Ci tado por Kazdin, 1983) “Es imposible elegir una forma de vida en la que no exista el control . Lo único que podemos hacer es cambiar las condiciones de ese control” .

Otro punto de anál is is es el que merece el papel del terapeuta en las decis iones evaluat ivas. Este aspecto probablemente es aún más crí t ico en la

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Terapia Cogni t ivo conductual , debido a la f recuencia con que se involucran los s istemas de creencias.

“ ¿Qué debe hacer el terapeuta cuando el malestar del paciente es exacerbado por una posibi l idad evaluat iva que no comparte?, ¿Cuáles son, por ejemplo, las obl igaciones profesionales y ét icas cuando un paciente devotamente rel ig ioso se encuentra ansioso y l leno de culpa debido a las discrepancias entre la creencia y la conducta?, ¿Puede un terapeuta que apoya la igualdad de los sexos l levar a cabo consejería matr imonial s in marcar su consejo con propios valores?. Cuando sistemát icamente evaluamos y modif icamos los patrones de pensamiento ¿Estamos persiguiendo un “ lavado de cerebro benevolente” que es inadvert idamente subversivo y ampl iamente inmoral?” (Ci tado por Mahoney, 1988:303).

El paciente supuestamente el ige sus propios objet ivos terapéut icos, y el terapeuta asume el papel de un consul tor técnico que sugiere los medios para lograr el objet ivo. La i ronía, surge del hecho de que el conduct ista ve la elección desde un marco de trabajo determinista. Las elecciones de los pacientes no son manifestaciones de una “voluntad l ibre”, son productos de las inf luencias actuales y de la histor ia de aprendizaje anter ior. La propuesta de la “elección” puede sat isfacer algunos di lemas legales, pol í t icos y de relaciones públ icas, pero no nos l ibera ni de la part ic ipación ni de la responsabi l idad ét ica en el dominio de los valores.

Según Mahoney (1988:304) “Deberíamos dejar de engañarnos al pensar que nos podemos lavar las manos respecto de la impl icación ét ica, s implemente dejando la elección de valores al paciente. Incluso si esto fuese posible, y pudiésemos eximirnos de la inf luencia de las decis iones terapéut icas, esto en sí mismo const i tu i r ía un compromiso con valores. Al igual que ´no decidir es una decis ión´, relegar los asuntos ét icos a la histor ia anter ior de aprendizaje del paciente, es, en sí misma, una decis ión sobre los valores, pues impl ica que las inf luencias anter iores deberían tener pr imacía sobre las actuales”.

Dada esta úl t ima si tuación, ¿Cuáles son las impl icaciones para el c ient í f ico c l ín ico?, según este autor sus obl igaciones son:

1. Reconocer sus propios valores en la empresa terapéut ica.2. Reconocer honestamente sus prejuic ios ante el paciente, en todos los

casos en que sur jan asuntos relat ivos a los valores.3. Ayudar al paciente a discr iminar aquel los ejemplos de malestar

personal y/o disfunciones en la ejecución, que parecen relacionarse con un valor part icular o un sistema de valores (p.e. una rel ig ión).

4. Proporcionar asistencia en la ant ic ipación de las consecuencias de las modif icaciones de los s istemas de valores, cuando se consideran como una opción terapéut ica posible.

ASPECTOS LEGALESEspecíf icamente abordaremos el problema del consent imiento, por ser a

nuestro ju ic io uno de los más importantes y menos tomado en cuenta en nuestra real idad peruana, para lo cual nos basaremos en Kazdin (1983).

Parte de las di f icul tades inherentes a la necesidad de recluir a l paciente para poder mejorar su conducta pueden el iminarse si éste da su consent imiento a la administración del t ratamiento. El paciente puede, por ejemplo, renunciar a su derecho a disfrutar de dist intas facetas de la v ida del

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hospi tal (e.g. dar paseos por los jardines), que de esta forma se convierten en reforzadores que pueden ut i l izarse para lograr alguna meta terapéut ica. En otras palabras, el paciente puede consent i r someterse a las restr icciones impuestas por la intervención. Parece que este permiso podría resolver muchos de los problemas relacionados con el respeto a los derechos de la persona, pero se debe señalar que el tema del consent imiento es extraordinar iamente suscept ib le a la ambigüedad y no se ha def in ido claramente el papel que puede desempeñar en el t ratamiento de poblaciones recluidas involuntar iamente.

El consent imiento impl ica t res elementos fundamentales: competencia, conocimiento y vol ic ión (Fr iedman, 1975; Mart ín, 1975; Wexler, 1975. Ci tado por Kazdin, 1983). La competencia se ref iere a la capacidad que t iene el indiv iduo para tomar una decis ión después de haberla razonado adecuadamente, para comprender la naturaleza de la elección en cuest ión para dar su consent imiento intencionadamente. Es di f íc i l que ciertos indiv iduos que part ic ipan en los programas de modif icación de conducta (algunos pacientes psiquiátr icos, niños y personas def ic ientes) sean capaces de proporcionar su consent imiento siguiendo este proceso. En estos casos, son los padres, o algún otro responsable, los que pueden dar el permiso.

Así también, no está demasiado claro que el consent imiento del paciente sea una garantía suf ic iente de la protección de sus derechos.

El segundo elemento del consent imiento es el conocimiento, esto es, la comprensión de la naturaleza del t ratamiento, las al ternat ivas disponibles y las posibles ventajas y r iesgos de todo el lo. Resul ta di f íc i l , s i no imposible, proporcionar una información completa para cumpl i r todos estos requisi tos, dado por supuesto que se conocer tan poco sobre una gran parte de los t ratamientos ut i l izados. Una condición extraordinar iamente importante del consent imiento es que el indiv iduo sea consciente de que no necesi ta dar lo, y que una vez dado, está en su perfecto derecho a revocar lo.

El tercer elemento del consent imiento es la vol ic ión, la persona debe estar de acuerdo con que se la t rate. Por supuesto, este consent imiento no puede darse bajo coacción. Así pues, el dar al paciente la posibi l idad de “elegir” entre someterse a un tratamiento concreto y sufr i r a lgún t ipo de depr ivación como consecuencia, no es una condición legal ni adecuada para que el paciente dé su consent imiento. Es di f íc i l cerciorarse de que un indiv iduo recluido involuntar iamente en un medio inst i tucional ha accedido a part ic ipar en un programa sin ningún t ipo de presión. Una persona internada en una cárcel o en un hospi tal psiquiátr ico puede sent i rse obl igada a someterse a un programa debido a las posibles ventajas que a largo plazo el lo le puede proporcionar, relacionadas fundamentalmente con la evaluación, cuyas opiniones t ienen un papel muy importante a la hora de conceder la l ibertad o el a l ta al indiv iduo.

El consent imiento voluntar io puede ser en algunos casos totalmente imposible debido a que el ambiente inst i tucional sea de por sí coerci t ivo, por ejemplo, los pr iv i legios y la l ibertad o el a l ta pueden haberse hecho depender de la cooperación del indiv iduo.

El problema del consent imiento impl ica una gran var iedad de problemas en relación con el t ratamiento en general , y con las práct icas de reforzamiento en part icular.

Ki t t r ie, 1971 (Ci tado por Kazdin, 1983) ha propuesto una Declaración de Derechos dest inada a proteger al indiv iduo que recibe tratamiento

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psicológicos, a la que podría adjudicarse la categoría de Ley o servir s implemente como guía para las inst i tuciones. Estos derechos, que se descr ibi rán a cont inuación, abarcan y amplían muchos de los que han aparecido en las sentencias de los t r ibunales en los Estados Unidos.

1. Ninguna persona podrá ser obl igada a someterse a t ratamiento excepto cuando se trate de la defensa de la sociedad.

2. Es inviolable el derecho innato de la persona a no someterse a formas exageradas de modif icación humana.

3. No podrá recurr i rse a sanciones sociales a menos que la persona sujeta a t ratamiento haya manifestado, o vaya a manifestar de forma inminente, una conducta verdaderamente nociva, demostrando que representa un pel igro real .

4. Ninguna persona podrá ser somet ida a t ratamiento o encarcelamiento involuntar io en base al s imple descubr imiento de una condición o estado general . Y tampoco basta la mera convicción de culpabi l idad por razones de inestabi l idad mental , para recluir o t ratar automát icamente al indiv iduo.

5. No se podrá recurr i r a sanciones sociales, sean de carácter cr iminal , c iv i l o terapéut ico en ausencia del derecho previo a ser escuchado por la just ic ia o por otras personas, a consul tar o pedir consejo, y a un careo sobre todas las posibles test i f icaciones sobre el comportamiento pasado del indiv iduo y sus necesidades terapéut icas.

6. Se prohibe la interferencia entre el proceso cr iminal y el terapéut ico.7. Un paciente recluido en contra de su voluntad tendrá el derecho a

recibir t ratamiento.8. Cualquier t ipo de tratamiento obl igator io debe ser el menos ut i l izado y

sólo por causas razonables de protección a la sociedad.9. Toda persona recluida debe tener acceso directo a las personas que

quieran consul tar o pedir consejo, y el derecho, s in ninguna interferencia, a recurr i r a la protección judic ial .

10. Las personas que den su consent imiento para someterse a un tratamiento deberán tener la garantía de que no se les obl igará después a real izar otro programa que no deseen.

La f inal idad de esta Declaración es proteger los derechos y l ibertades fundamentales del indiv iduo, aunque permit iendo la posibi l idad de la intervención terapéut ica, y está formulada en términos generales, s in hacer ninguna especi f icación sobre el t ipo de paciente, objet ivos terapéut icos o métodos de tratamiento. Este carácter general obl iga a una interpretación cuidadosa en cada caso concreto.

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EVALUACIÓN CRÍTICAPara real izar la evaluación crí t ica se ha creído pert inente en pr imer

lugar, part i r del estatus de la Psicología y algunos aspectos teór icos a nivel epistemológico que pueden servirnos de guía; en segundo lugar, real izar una evaluación crí t ica de las Terapias Psicológicas en general ; y en tercer lugar, abordar específ icamente la Terapia Cogni t ivo Conductual y dos de sus pr incipales clases, como son la Terapia Racional Emot iva de El l is y la Terapia Cogni t iva de Beck.

ESTATUS DE LA PSICOLOGÍA Y ALGUNOS ASPECTOS TEÓRICOS A NIVEL EPISTEMOLÓGICO

En la actual idad según Mahoney (1988:64) “Nos encontramos con un exceso de modelos que pretenden integrar adecuadamente y predecir los pr incipios de la conducta humana compleja. En verdad, como frecuentemente señalan los c ient í f icos de otras discipl inar ias, los psicólogos pareceremos tener una fuerte incl inación por la construcción de modelos. Var ias inf luencias posibles aumentan esta fert i l idad teór ica:

1. Una se ref le ja en el hecho de que los reforzamiento profesionales en nuestro mundo exper imental se dan más generalmente a las invest igaciones conceptuales que exper imentales. La psicología no ha superado completamente su herencia f i losóf ica. Además, esto se ref iere a un tópico que conduce a interpretaciones y engalanamientos.

2. Un segundo factor que ha est imulado la teor ización, es la ignorancia, una comodidad que poseemos en gran abundancia. Lo que no conocemos acerca de nuestro mundo, lo confabulamos rápidamente,

3. Lo cual se mezcla con un tercer factor, que es una tendencia act iva a organizar y “dar sent ido” a nuestras exper iencias. Actualmente existe una extensa l i teratura que abarca las áreas de percepción, f i losofía, aprendizaje humano y teoría de la personal idad, que corrobora este conjunto conceptual para integrar, h ipotet izar y organizar nuestro mundo de acuerdo con modelos conceptuales expl íc i tos e implíc i tos.

Este mismo autor, señala que la abundancia desproporcionada de teorías en Psicología, puede der ivarse más de la complej idad relat iva y la ignorancia en esta área. Hay poca duda de que la psicología contemporánea ostenta mas modelos que datos. La di f icul tad y la labor f recuentemente tediosa de la exper imentación bien controlada, ofrece una escasa recompensa profesional . Aún cuando el c ient í f ico cambia de la construcción de teorías a la invest igación, esta úl t ima frecuentemente se l imi ta a los t rabajos innovadores o pert inentes al modelo. El labor ioso trabajo de repet ic ión y ref inamiento, así como el s igni f icado invaluable de los “resul tados negat ivos” rara vez se reconoce.

Según Rimm & Masters (1980:48) “El pr incipal problema con los constructos hipotét icos, de acuerdo a la manera en que se les ha ut i l izado en Psicología es que sus característ icas def in i tor ias no han sido especi f icadas al grado de precis ión necesar ia para permit i r predicciones exactas. Dada una ampl ia teoría con una gran número de constructos tan vagamente def in idos, es posible expl icar v i r tualmente cualquier conducta observable, después de que ha sido observada”.

Para estos mismos autores, el problema esencial con muchos constructos psicológicos no es que pueda imputárseles el membrete de

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mental ista, s ino que no conducen a predicciones bien def in idas resul ta obvio, que la teoría (en part icular la postulación de constructos hipotét icos) realmente desempeña un papel importante en la c iencia, incluyendo la Psicología, a condición de que dicha teoría conduzca a predicción comprobables de naturaleza no tr iv ia l .

Por otra parte, en este reporte postulamos que lo que ha ocurr ido en la Psicología es que no hemos alcanzado a tener mayori tar iamente una act i tud crí t ica o racional f rente a nuesros propios postulados, lo que nos ha l imi tado aún lo s igue haciendo. Al respecto Campos (1997) señala que frente al conocimiento cient í f ico, exist i r ían las s iguientes cuatro posic iones o act i tudes:

1. Una act i tud emocional : manifestada en una adhesión a las teorías, adhesión fundada en la concordancia que supuestamente aquel las deban guardar con nuestras “cosmovisiones”.

2. Una act i tud dogmática: Manifestada por la tendencia a asumir acrí t icamente los planteamientos, como si éstos fuesen i r reversibles y por ende inmodif icables.

3. Una act i tud cosista o terr i tor ia l ista: En la cual se t iene al conocimiento cient í f ico y aún f i losóf ico como algo tangible, como una cosa que se puede tocar conlas manos, o como un terr i tor io al que se puede entrar y del que se puede sal i r , a l que no se puede entrar o al que no se puede dejar entrar a otros.

4. Una act i tud crí t ica o racional : Consistente en una disposic ión a la revis ión personal e intersubjet iva de las tesis y por consiguiente al replanteamiento de las mismas.

Dada esta c lasi f icación, nos atrevemos a caracter izar en muchos sent idos, a la Psicología como huérfana de las act i tudes crí t icas o racionales. Según Mahoney (1988) el d i lema estr iba no en la teor ización per se sino en la evaluación relat iva de la construcción de modelos versus la invest igación explorator ia. Nos enfrentamos a un di lema. Los seres humanos parecemos tener una incl inación para generar hipótesis y teorías acerca de nuestro mundo. En cierta medida, esta tendencia es adaptat iva; s in embargo, nuestras teorías inf luyen signi f icat ivamente en la forma en que percibimos el mundo. Nos encontramos l imi tados por nuestras propias miopías cnceptuales. La única solución parece ser un compromiso: debemos examinar y evaluar nuesrso modelos para determinar su ut i l idad y adaptabi l idad; y aún más: debemos permanecer permanentemente abiertos a las revis iones de nuestra teoría, que puedan ser requer idas por nuestra exper iencia subsecuente, y debemos reconocer constantemente que aún tal exper iencia ha sido distorsionada por nuestros supuestos teór icos.

Así mismo Mahoney (1988) considera que es posible señalar algunas guías práct icas generales para evaluar una teoría, entre las cuales podemos examinar dos áreas ampl ias de consideración:

a. Los aspectos simból icos formales de una teoría, es decir , sus términos, postulados, etc.

b. Su adecuación empír ica, es decir , la sumarización del conocimiento existente, las predicciones heuríst icas, etc.

Este autor propone una dicotomía, en la cual la pr imera categoría se ref iere a las relaciones teór icas, en tanto que la segunda se ref iere a la correspondencia entre la teoría y los datos. Por eso a cont inuación se van a desarrol lar cada una de el las.

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Aspectos Conceptuales de una Teoría Desde la perspect iva del anál is is de sistemas formales f recuentemente

se evalúa un modelo teór ico sobre la base de var ios cr i ter ios conceptuales, entre los cuales está:

La estructura simból ica :Se ref iere a la arqui tectura conceptual general . Este se encuentra construido vert icalmente, es decir , jerárquicamente sobre var ios axiomas básicos, o se ext iende hor izontalmente a t ravés de pr incipios de un mismo peso.

La terminología :Desempeña un papel crucial en el anál is is conceptual formal de una teoría. ¿Específ ica ésta sus términos en forma clara?, ¿Se expresan sus var iables tanto independientes como dependientes en términos del “ lenguaje de los datos”, es decir , se someten los procedimientos a una evaluación objet iva o cuant i f icable?. En este punto se enfat iza la comunicabi l idad. Rara vez se exige una adherencia estr icta al operacional ismo formal debido a las reconocidas l imi taciones de tal procedimiento.

Las premisas o supuestos :Son naturalmente muy importantes en su evaluación. Muchas controversias teór icas se reducen a la discusión de supuestos. Esto es part icularmente cierto en áreas tales como la f i losofía de la rel ig ión y la ét ica.

La Consistencia interna :Se ref iere a su manejo domést ico conceptual . Cuando los postulados o pr incipios de un modelo se contradicen mutuamente, se encuentra amenazada la coherencia lógica del s istema.

Las reglas de relación :Especi f ican las operaciones formales que relacionan los conceptos o pr incipios teór icos. Estas reglas f recuentemente toman la forma de operaciones simból icas técnicas, que van desde la deducción y la inducción, hasta aspectos tales como las t rasformaciones de equivalencia, la t ransi t iv idad, las reglas commutat ivas, etc.

Las der ivaciones predict ivas Const i tuyen el puente entre la teoría y la real idad, aquí es donde el modelo “asoma la cabeza”. Las predicciones der ivadas teór icamente proporcionan oportunidades empír icas para poner a prueba el modelo. Muchas teorías se aís lan de los datos al ser incapaces de ofrecer predicciones claras. Este cr i ter io es consecuentemente uno de los más signi f icat ivos en términos de la adecuación conceptual de un modelo.

Adecuación Empírica de una Teoría: El segundo aspecto de importancia al evaluar un modelo, se ref iere a

su “contacto con la real idad”: ¿Qué tan adecuadamente corresponde y predice las relaciones en el mundo real?. De nuevo se consideran var ios cr i ter ios, de los cuales los más importantes son:

Resumen – expl icación : Uno de los pr incipales aspectos para evaluar una teoría, es el de la recopi lación: ¿Es consistente el modelo con nuestro conocimiento

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actual?, ¿Abarca un ampl io rango de relaciones demostradas?, ¿Reduce (resume) los “datos” conocidos en una forma út i l?. En otras palabras ¿Expl ica el modelo lo que conocemos?. Con frecuencia los modelos se evalúan sobre la base de su capacidad para dar cuenta de (expl icar o descr ib i r) las relaciones conocidas u observables.

Predicción heuríst icas El modelo no solamente debe generar proposic iones fundamentadas en la invest igación empír ica, s ino que también deberá predecir relaciones poster iores. Es decir , la teoría debe ser evaluada sobre la base del nuevo conocimiento que est imula. El modelo no solamente debería resumir (expl icar) los fenómenos existentes, al igual que (o mejor que) los modelos competentes, s ino que también debería hacer avanzar nuestra comprensión a t ravés de nuevas predicción empír icamente fundamentadas.

Sensibi l idad a los datos : El modelo debe ser somet ible a la prueba de la real idad, por medio de cierta forma de exper imentación empír ica u observación. En algún o algunos puntos, el modelo debe entrar en contacto con el mundo real , además tales contactos deben sugeri r un determinado grado de congruencia o compat ibi l idad entre los dos. Bernard en 1865 decía “Considerando como tal , e l modelo exper imental no es más que el razonamiento con cuya ayuda sometemos metódicamente nuestras ideas a la exper iencia” (Ci tado por Mahoney, 1988).

Sensibi l idad a los datos :El modelo debe ser somet ible a la prueba de la real idad, por medio de cierta forma de exper imentación empír ica u observación. En algún o algunos puntos, el modelo debe entrar en contacto con el mundo real , además tales contactos deben sugeri r un determinado grado de congruencia o compat ibi l idad entre los dos. Bernard en 1865 decía “Considerando como tal , e l modelo exper imental no es más que el razonamiento con cuya ayuda sometemos metódicamente nuestras ideas a la exper iencia” (Ci tado por Mahoney, 1988).

Por otro lado, se puede señalar que el estatus empír ico de un modelo se centra en dos aspectos de los datos: La conf ianza en la exact i tud de los datos existentes, y la compat ibi l idad de tales datos con el modelo. Di ferentes t ipos de datos merecen di ferentes grados de conf ianza. Aunque no existen estándares absolutos para decidir cuánta conf ianza merecen los conjuntos de datos previos, se pueden ofrecer algunas general izaciones tentat ivas.

Según Thoresen & Mahoney, 1974 (Ci tado por Mahoney, 1988) nuestra conf ianza en un conjunto part icular de datos se incrementa por:1. Una def in ic ión “objet iva” tanto de la var iable independiente como

dependiente (es decir , procedimientos de tratamiento y medidas de los resul tados).

2. Una medida objet iva y prefer ib lemente cuant i f icable de la var iable independiente.

3. Una medida objet iva y prefer ib lemente cuant i f icable de la var iable dependiente.

4. Una observación de la var iable dependiente tanto en presencia como en ausencia de la var iable independiente, por ejemplo, por medio de comparaciones de grupos o diseños de un solo sujeto.

5. La existencia de seguimiento de datos a largo plazo.6. La repet ic ión independiente

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7. La evaluación y control de posibles inf luencias externas (por ejemplo, expectat ivas del sujeto, prejuic ios del exper imentador, etc.) .

Los procedimientos terapéut icos hacen énfasis en el papel de los cambios en la conducta cogni t iva durante la terapia. Sin embargo, se debería tener presente que su desarrol lo ha sido ampl iamente independiente. Se debe tener presente la dist inción entre la adecuación conceptual de un modelo y la adecuación empír ica de un procedimiento terapéut ico. El ú l t imo se relaciona directamente con el pr imero, part icularmente cuando se ha hecho una der ivación directa. Sin embargo, la inadecuación conceptual de un modelo no necesar iamente cuest iona la ut i l idad de los procedimientos asociados. En tanto que no podemos hacer ju ic ios acerca de una teoría basada en la efect iv idad de sus der ivaciones cl ín icas, no podemos evaluar las úl t imas sobre la base de sus cr i ter ios teór icos.

Un modelo se mant iene, se tambalea o cae, dependiendo del f lu jo y ref lu jo de los datos relevantes. Los “datos” no son independientes del modelo, pero éste debe permanecer apoyado en la exper iencia. En síntesis, mientras que la ef ic iencia de las di ferentes terapias cogni t ivas t iene relevancia por la adecuación del modelo de aprendizaje cogni t ivo, su ut i l idad cl ín ica indiv idual reposa únicamente en sus propios méri tos respect ivos (es decir , datos), no en el estatus f inal del modelo.

EVALUACIÓN CRITICA DE LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS Part i remos en pr imer lugar de real izar una evaluación general de los

efectos y de los resul tados de las psicoterapias que se ha desarrol lado especialmente durante los úl t imos 40 años, para lo cual no basaremos en Cottraux (1991).

Ya en 1969, Paul presento de una forma lapidar ia el conjunto de las preguntas que plantea la evaluación de los efectos y los procesos en juego en las psicoterapias.

“¿Qué tratamiento y qué terapeuta son los más ef icaces, para qué indiv iduo, en qué circunstancias y cómo? Esta larga frase interrogat iva puede dar lugar a s iete grandes l íneas de invest igación: 1. Def in i r con precis ión los t ratamientos.2. Def in i r la ef icacia terapéut ica.3. Def in i r en términos operat ivos los problemas psicológicos 4. Def in i r los sujetos en términos operat ivos. 5. Def in i r los comportamientos y las act i tudes psicoterapéut icas 6. ¿Cómo actúan los t ratamientos?, ¿Cuáles son el o los procesos

terapéut icos?7. ¿En qué circunstancias ambientales actúan los t ratamientos?

Este abordaje pragmático de la pregunta plantea problemas generales de or igen epistemológico y metodológico:

Problemas Epistemológicos 1. Un pr imer problema es el de la conveniencia de una evaluación de los

fenómenos psicoterapéut icos, que por naturaleza son sut i les, indiv iduales y a menudo intersubjet ivos y por el lo, se prestan poco a una cuant i f icación según el modelo de las c iencias exper imentales, ya sean de ámbito médico o psicológico. Uno puede preguntarse si la psicoterapia y sus di ferentes modelos no podrían clasi f icarse entre las c iencias que se ocupan de fenómenos únicos, no repet ib les y de los que solo se puede dar

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2. una descr ipción indiv idual izada (c iencias id iográf icas). Por el contrar io, en las c iencias nomotét icas se esfuerzan por def in i r unas leyes, establecer unas relaciones repet ib les, ver i f icar unas hipótesis cada vez más general izables y proponer unos modelos del funcionamiento psicológico y unos modelos de intervención. Supuestamente la invest igación en psicoterapia osci la entre el polo id iográf ico y nomotét ico.

3. Un segundo problema es el de la creencia de cada psicoterapeuta en el valor del s istema al que él se adhiere, creencia cuyo fundamento raramente es racional . Desarrol lar un programa de invest igación, o sea, formular un sistema psicoterapéut ico en forma de un conjunto de hipótesis ver i f icables, conl leva el correr el r iesgo de ver hundirse las propias creencias y estar obl igados a modif icar la práct ica. Según Cottraux (1991), la invest igación sobre las psicoterapias representa una osci lación entre nuestras creencias i r racionales y su comprobación exper imental . Esta osci lación indiv idual-general y crrencia-falsaf iabi l idad ( la fa lsaf iabi l idad es un neologismo descr i to por Cottraux que conjuga dos palabras falsa y f iabi l idad, para descr ibi r una metodología que demuestre la fa lsedad o no, de una hipótesis o teoría) va a encontrarse constantemente en los problemas metodológicos planteados por la evaluación de la psicoterapias.

Problemas Metodológicos1. Hipótesis de invest igación y metodología :

La formulación de hipótesis de invest igación consiste en plantearse unas cuest iones y en faci l i tarse los medios de responder a las mismas. Es evidente que, ante el número de factores que pueden inf lu i r en el curso de una psicoterapia, desde los acontecimientos vi ta les al efecto placebo, pasando por el método terapéut ico empleado o los cambios biológicos, cualquier proyecto de invest igación es forzosamente reduccionista. En efecto, t iene como objet ivo establecer las reglas lógicas necesar ias para la selección y la interpretación objet iva de los datos recogidos con el f in de responder a las cuest iones planteadas.

2. Estrategias de Invest igación :a) Estudios de Casos Indiv iduales:

La histor ia de la psicoterapia debutó con unos estudios de casos indiv iduales aportados por Charcot, Freud y Janet. Los estudios de casos t ienen un valor heuríst ico i r reemplazable. Las estadíst icas sobre conjuntos de casos pueden evaluar los resul tados de un terapeuta o de una inst i tución, pero estas estadíst icas globales, s i estudian ciertos aspectos del proceso terapéut ico a lo largo de invest igaciones correlacionadas, no permiten l legar a la conclusión de la ef icacia de un tratamiento respecto a la evolución espontánea o a otro t ratamiento.

b) Selección aleator ia de protocolos:El punto clave de la invest igación está representado por los estudios comparat ivos controlados. Sin embargo, const i tu i r un grupo control para evaluar un método psicoterapéut ico no se logra sin problemas. De hecho, es práct icamente imposible comparar t ras seleccionar aleator iamente una psicoterapia act iva con un “placebo” inerte psicterapéut ico sobre el modelo de los estudios farmacológicos. Los fenómenos relacionales, s i tuacionales y las expectat ivas de los terapeutas y los pacientes son ingredientes act ivos de cualquier s istema psicoterapéut ico. Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema del placebo psicoterapéut ico. El grupo “atención-placebo” con un contrato mínimo con un terapeuta que no

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emplea los elementos supuestamente act ivos de la terapia que se quiere probar, permite el iminar los s imples efectos de emprender un tratamiento. La l is ta de espera durante var ios meses con simple contacto telefónico plantea problemas ét icos y se corre el r iesgo de l levar a un abandono de la tentat iva acudiendo a otro terapeuta. El control mediante otra pseudoterapia o una ant i terapia plantea también problemas ét icos y práct icos. La comparación con una terapia de referencia de la terapia evaluada plantea problemas de interpretación en la medida en que la nueva terapia corre el r iesgo de presentar los benef ic ios de la novedad. Del mismo modo, la comparación de un a farmacoterapia con la psicoterapia corre el r iesgo de estar sesgada a favor de la psicoterapia en la medida en que casi todos los pacientes han recibido farmacoterapias inef icaces, s i no, no vendrían a buscar otro t ipo de tratamiento. El doble c iego resul ta imposible salvo en casos en que se compara una terapia consigo misma asociándole un medicamento act ivo o un placebo. Esto muestra la importancia de una evaluación independiente y “a c iegas” de las hipótesis evaluadas. No existen soluciones ideales, s ino la de evaluar al in ic io del t ratamiento la conf ianza de los pacientes y los terapeutas en el t ratamiento elegido al azar y estudiar la correlación de estas medidas con los resul tados.

c) Protocolos de Casos Indiv iduales:Otro método de evaluación di ferente al protocolo randomizado de grupo, ha sido propuesto por Hersen & Barlow, 1976 (Ci tado por Cottrraux, 1991) consistente en los protocolos de casos indiv iduales. Estos consisten en tomar al indiv iduo como control de sí mismo. Uno de los protocolos más empleados consiste en una sucesión de fases de l is ta de espera, de intervención y de no intervención, seguidas de una nueva fase de intervención, B = no intervención). Unas mediciones repet idas de las var iables en estudio permiten comprobar s i la persona presenta cambios importantes durante las fases de intervención o s i mejora espontáneamente durante las fases sin terapia. Un anál is is estadíst ico comparat ivo de las di ferentes fases es posible a condición de disponer de un gran número de puntos de medición. Estos protocolos mucho más sof ist icados permiten el estudio indiv idual del proceso psicoterapéut ico. Pueden real izarse sobre grupos de sujetos tomando a cada indiv iduo como control de sí mismo. Además, permiten resolver el problema de la comparabi l idad de los sujetos, a menudo di f íc i l de establecer. Su l imi tación reside en la di f icul tad de general izar los resul tados a part i r de casos indiv iduales, incluso si están real izados en ser ie. Estos protocolos representan, sobre todo, una manera rápida y cómoda de evaluar una hipótesis s in arr iesgarse a los gastos de un estudio controlado, que podrá l levarse a cabo poster iormente según el interés de los resul tados prel iminares.

3. Métodos de Medida :Existen numerosas escalas de evaluación de los síntomas, de los comportamie4ntos y de los procesos psicoterapéut icos que actualmente han recibido una val idación y hacen posible el estudio de problemas psicopatológicos var iados. (Cottraux, Bouvard & Légeron, 1985). Es preciso completar las mediante unos cuest ionar ios de personal idad o unas mediciones ad hoc, en función de las hipótesis evaluadas. Los tests comportamentales in v ivo permiten una medición directa de las actuaciones de un sujeto y pueden di fer i r notablemente de las escalas

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de evaluación. El v ideo o los registros magnetofónicos permiten evaluar tanto a los pacientes como a los terapeutas. A pesar de las resistencias que susci tan, s i rven para poner de manif iesto tanto los procesos terapéut icos como los resul tados. En di fer ido, dos jueces independientes y “a c iegas” pueden puntuar los progresos de los pacientes, el contenido de la interacción psicoterapéut ica y la adhesión de los terapeutas a las hipótesis y a las técnicas terapéut icas. En el p lano de los resul tados y su anál is is, dos puntos son esenciales.

Una evaluación bien l levada debe considerar unos cr i ter ios y unas medidas múlt ip les con el f in de no l imi tar demasiado el a lcance de las conclusiones.

Junto a la var iación de las puntuaciones de las escalas cont inuas, la evaluación debe ut i l izar unos cr i ter ios generales discont inuos de “buenos” resul tados. En efecto, unos cambios estadíst icamente signi f icat ivos de una escala sobre un grupo pueden no ref le jar más que unos resul tados cl ín icos “mediocres” cuya media basta para hacer s igni f icat ivos los tests estadíst icos. Por el contrar io, la ausencia de cambio en la media de las puntuaciones de las escalas más raramente puede acompañarse de cambios cl ín icos interesantes para ciertos pacientes o un subgrupo de pacientes.

4. Selección de los sujetos :Sean cuales sean los métodos empleados para el reclutamiento de los pacientes (anuncios, medios de comunicación, reclutamientos en una consul ta hospi talar ia, estudiantes o voluntar ios pagados), generalmente existe la selección de una muestra. Sin embargo, los cr i ter ios que se ut i l izan para la selección de una muestra corren el r iesgo de enmascarar la especi f ic idad de los problemas indiv iduales y la mot ivación de los pacientes.

5. General ización de la invest igación a la práct ica cl ín ica :La invest igación genera una si tuación part icular por sus métodos de reclutamiento y selección de los sujetos. El t iempo y la atención de la que se benef ic ian los sujetos conl levan un impacto relacional mayor respecto a la práct ica corr iente. ¿Hasta qué punto estos resul tados son representat ivos de la c l ín ica cot id iana?. Si son posi t ivos, ¿Cómo se pueden deducir de el los unas apl icaciones cl ín icas?. Cualquier programa de invest igación debe plantearse estas preguntas. No obstante, se puede subrayar que si un programa de invest igación se muestra part icularmente posi t ivo en var ios proyectos independientes de invest igación y para numerosos pacientes, no será inút i l una di fusión en la c l ín ica del resul tado obtenido.

EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUALAhora bien, después de haber abordado en forma general a lgunos

aspectos crí t icos de las Terapias psicológicas, pasaremos a real izar una evaluación de la Terapia Cogni t ivo Conductual .

Según Labrador, Cruzado & Muñoz (1997) entre los pr incipales problemas que presenta esta Terapia se debe destacar la ausencia de una clar i f icación precisa de las relaciones entre las cogniciones, las respuestas emocionales y la conducta motora. Muchos autores incluidos en este enfoque ut i l izan constructor mal operacional izados, así como modelos de causación circulares. Resul ta obvio decir , que las var iables cogni t ivas que se ut i l icen deben estar adecuadamente fundamentadas en la psicología exper imental , lo

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que fal ta aún en la invest igación básica. Es necesar io por tanto, estructurar y s istemat izar de la manera más r igurosa los procedimientos, dotándolos de una mayor fundamentación teór ica y l levar a cabo una adecuada evaluación de su ef icacia.

Como señalan Safran & Segal (1994:66) “Pese a la creciente popular idad en la teor ización de la psicoterapia de la or ientación cogni t iva, no existe una teoría cogni t iva única, uni forme, del desarrol lo de la personal idad, la psicopatología y el cambio, s ino tan sólo una mult i tud de conceptos cogni t ivos di ferentes, muchos de los cuales parecen ser independientes y no tener cohesión con el resto”. Por el lo a efectos de encontrar una base teór ica global para su t rabajo, los invest igadores y teór icos de la Terapia cogni t iva se están volcando cada vez más en la psicología cogni t iva exper imental .

Según Kazdin (1983:261) “Una de las pr incipales di f icul tades a la hora de tener en cuenta los procesos encubiertos es de índole metodológica, debido a que los eventos pr ivados o encubiertos, ta les como imágenes y pensamientos, sólo puede detectar los la persona que los exper imenta. Esta capacidad para evaluar los procesos encubiertos representa un obstáculo par la modif icación de la conducta, puesto que no puede ver i f icarse la ocurrencia o ausencia de esos procesos”.

En tanto que la perspect iva del condicionamiento encubierto ha tenido una var iedad de formas moleculares, su premisa central ha permanecido sin modif icación: los procesos y pr incipios que descr iben los fenómenos encubiertos son cont inuos con aquel los que descr iben las conductas expl íc i tas. El supuesto de la cont inuidad o ident idad entre los pr incipios del aprendizaje expl íc i to y encubierto es signi f icat ivo, especialmente en relación con la adecuación teór ica del modelo del condicionamiento encubierto. Si se asume tal cont inuidad, se puede entonces real izar una extrapolación lógica de los fenómenos de aprendizaje expl íc i to a los procesos encubiertos.

Los modif icadores de la conducta han defendido rei teradamente el supuesto de la cont inuidad, s in embargo tales defensas se han basado pr incipalmente en la interferencia lógica, más que en la demostración empírica; es decir , no hay razón para creer que los fenómenos pr ivados son en algo di ferentes de los fenómenos públ icos.

Las terapias de condicionamiento encubierto han presentado un cuadro empír ico mezclado y generalmente modesto. La l imi tada evidencia exper imental sobre detención del pensamiento, el control coverante, el reforzamiento negat ivo encubierto y la ext inción encubierta, no han prestado apoyo ala pretensión de que estos procedimientos afectan consistentemente de manera conf iable o c l ín icamente signi f icat iva los progresos terapéut icos. El resto de las técnicas, con la excepción del modelamiento encubierto y algunas formas de sensibi l ización encubierta, han mostrado una ef icacia generalmente mezclada o tangencial .

El uso de las terapias de condicionamiento encubierto en la modif icación de la conducta, las evaluaciones empír icas controladas y los ref inamientos, han permanecido considerablemente atrás de las apl icaciones cl ín icas. Ya que usualmente la pol í t ica para la publ icación en revistas parece ser select ivamente exponer los “éxi tos” y oscurecer nuestro conocimiento de los resul tados negat ivos.

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A cont inuación evaluaremos dos de las pr incipales Técnicas Cogni t ivo conductuales de las cuales se presume un al to nivel de ef icacia: La Terapia Rracional Eemotiva de El l is y la Terapia Cogni t iva de Beck, para lo cual nos basaremos pr incipalmente en Carrasco (1997)

Evaluación Crit ica de la Terapia Racional Emotiva (TRE) Uno de los pr imeros estudios encaminados a la contrastación empír ica

de las proposic iones conceptuales de la TRE fue l levado a cabo por El l is (1977). Para tal efecto, El l is real izó una revis ión bibl iográf ica de las invest igaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cogni t ivas, y sus conclusiones le l levaron a considerara vál idos los supuestos específ icos en los que se basa la TRE. Sin embargo este estudio ha sido ampl iamente cr i t icado debido a que omite t rabajos crí t icos y no conf i rmator ios s igni f icat ivos, no selecciona los estudios en función de su r igor metodológico, recoge invest igaciones que no se diseñaron para probar los presupuestos de la TRE, y en general , se apropia de un conjunto de trabajos sobre procesos cogni t ivos como base sustentadora de la TRE (Zett le & Heyes, 1980. Ci tado por Carrasco, 1997).

Rimm & Masters (1980:455): Consideran que: “De acuerdo con El l is las creencias relacionales no se pueden ver i f icar empír icamente; esto es, no son sujetas a prueba. Es f recuente que la c lase de creencias de interés pr imordial para la TRE pertenezcan a cierta forma de imperat ivos morales o dictados que supuestamente def inen las bases de valor humano. Dado que de acuerdo con El l is (1971) el valor personal no es una ent idad “medible”, cualquier creencia del t ipo mencionado se reduce a una suposic ión arbi t rar ia por tanto la creencia de no vale nada porque no es amado o porque no t iene éxi to profesional , no puede de manera alguna juzgarse como verdadera, porque carece de sent ido. De manera semejante, la creencia de que otro indiv iduo (por ejemplo, un asesino sentenciado) no valga nada en un sent ido absoluto o básico, no se puede tomar como correcto. Cualquier palabra que se ut i l ice para evaluar el valor úl t imo absoluto de una persona carece de sent ido”.

Puesto que la TRE considera que la consecución de mejoras cl ín icas dependen de la modif icación de creencias i r racionales, el estudio de esta var iable mediadora básica es uno de los puntos centrales en la val idación conceptual de la TRE. Cuando se anal iza como se def inen en la TRE las creencias i r racionales y cómo se las dist ingue de las racionales, se observa que se ut i l izan def in ic iones circulares e imprecisas que hacen referencia a t ipos de pensamientos o formas de pensar que ayudan, o no, a la adaptación y a la fe l ic idad del indiv iduo (Zett le & Hayes, 1980; Haaga & Davison, 1989). Esta tendencia de la TRE a ident i f icar como equivalentes creencias racionales con adaptat ivas y a considerar que las creencias i r racionales causan conductas desadaptadas, ha sufr ido ser ias crí t icas, ya que muy posiblemente personas sin problemas emocionales muestran sesgos cogni t ivos específ icos (Taylor & Brown, 1988) y, desde un punto de vista funcional , c iertas ideas i r racionales pueden, a a veces, ser ef icaces mientras que otras racionales pueden promover s i tuaciones desadaptat ivas en si tuaciones especi f icas (Beck et .al , 1979 Arnkoff & Glass, 1982).

Las cr i t icas conceptuales a la TRE también incluyen aspectos sobre la ident i f icación y evaluación de las ideas i r racionales. Recordemos que El l is (1962,1975) agrupo en torno a 10 todas las ideas i r racionales básicas de la c iv i l ización occidental actual (Ci tado por Carrasco, 1977):1. Para el ser humano adul to es una necesidad extrema al ser amado y

aprobado por práct icamente toda persona signi f icat iva de su comunidad.

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2. Para considerarse a sí mismo val ioso hay que ser muy competente, suf ic iente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles.

3. Es tremendo y catastróf ico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen.

4. Cierta c lase de persona es vi l , malvada e infame: estas personas deben ser ser iamente culpabi l izadas y cast igadas por su maldad.

5. Si algo es o puede ser pel igroso o terr ib le, uno debe sent i rse muy inquieto por el lo y deberá pensar constantemente en la posibi l idad de que esto ocurra.

6. Invar iablemente existe una solución precisa, concreta y perfecta para los problemas humanos, y s i ésta no se encuentra, sobreviene la catástrofe.

7. La desgracia humana se or ig ina por causas externas y la gente t iene muy poca capacidad, o ninguna, para controlar sus penas y perturbaciones.

8. Es más fáci l evi tar que afrontar c iertas responsabi l idades y di f icul tades en la v ida.

9. La histor ia pasada de uno es un determinante decis ivo de la conducta actual , a lgo que ocurr ió una vez y le conmocionó; debe seguir afectándole indef in idamente.

10. Hay que lograr la fe l ic idad por inercia y s in hacer nada, o “divert i rse” solo y pasivamente.

Aunque El l is sugiere que todas las posibles ideas i r racionales de los indiv iduos se pueden reducir a este grupo de ideas i r racionales básicas, se cuest iona el grado en que éstas representan al conjunto universal de creencias i r racionales, dado que no están val idadas empír icamente y no está c laro el cr i ter io ut i l izado por El l is en su selección.

Con respecto a la evaluación, ésta se ha l levado a cabo, pr incipalmente, a t ravés de l is tas formadas por las creencias i r racionales más frecuentemente encontradas en la práct ica cl ín ica (El l is , 1962), s iendo uno de los instrumentos más ut i l izados el I r rat ional Bel iefs Test ( IBT), e l cual ha probado una débi l val idez discr iminante, por lo cual invest igaciones que la ut i l icen como instrumento, deberían ser puestas en tela de ju ic io.

Además en la TRE las reacciones emocionales negat ivas se consideran siempre como emociones desadaptat ivas que necesi tarían reevaluación racional . Sin embargo, autores como Mahoney, Lidon & Al ford, 1989 (Ci tado por Carrasco, 1997) consideran que no todas las reacciones emocionales negat ivas deberían ser el iminadas, ya que pueden ejercer una función adaptat iva para el indiv iduo y ser importantes en el manejo de su equi l ibr io emocional . Así , la act ivación emocional puede servir como una pauta indicadora que señale al indiv iduo la necesidad de ut i l izar habi l idades adaptat ivas de afrontamiento, de tal manera que no se convierta en perturbación emocional .

Evaluación Crít ica de la Terapia Cognitiva de Beck A pesar del prest ig io que ostenta en el marco de la Psicología, la

Terapia Cogni t iva de Beck, presenta hasta el momento actual problemas de val idación empír ica de sus presupuestos teór icos.

La teoría Cogni t iva hace predicciones muy claras sobre el carácter del cambio que debería observarse en la terapia. Teór icamente, la terapia debería modif icar las cogniciones y procesos cogni t ivos que dan lugar a la s intomatología depresiva y reducir las recaídas de los pacientes al a l terar la vulnerabi l idad cogni t iva subyacente a la depresión. Si esto es así , podría esperarse: 1) Qué los índices de distorsión cogni t iva fueran más bajos en aquel los pacientes que hubieran recibido Terapia Cogni t iva f rente a los que

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hubieran recibido otros t ipos de terapia y, además, estos índices deberían reducirse antes de que comenzarán a producirse cambios en los síntomas, y 2) Las medidas de la presumible predisposic ión cogni t iva estable a los desórdenes afect ivos debería permanecer elevada en los pacientes depresivos no tratados con Terapia Cogni t iva.

La evidencia actual , s in embargo, proporciona un soporte mínimo a estas proposic iones. Se ha encontrado que tratamientos no cogni t ivos, incluyendo la farmacoterapia, producen cambios cogni t ivos equivalentes a los producidos por la Terapia Cogni t iva (Blackburn & Bisdhop, 1983; Simons et .al 1984; Zeiss el a l . 1979; Bernett & Got l ib, 1988; Beckham & Waltk ins, 1989; Coiné, 1989. Ci tado por Carrasco, 1997) Pocas invest igaciones han encontrado cambios específ icos cogni t ivos debidos al t ratamiento cogni t ivo (Rush et .al .1982) y, además en estos casos, al anal izar la secuencia temporal del cambio, las mejoras en la s intomatología depresiva acontecieron pr imero que las modif icaciones cogni t ivas, cuando presumiblemente aquel las dependen de éstas. Por otra parte, el t rabajo real izado por Durlack et .al (1991) pone de manif iesto que cambios en las cogniciones no se correlacionan con cambios en la conducta. Tampoco se ha conf i rmado el postulado cogni t ivo de la vulnerabi l idad a la depresión y aparece que los factores cogni t ivos covarían con la apar ic ión o desaparic ión de los síntomas afect ivos o somát icos (Dohr et .al . 1989; Hamil ton & Abramson, 1983; Si lverman et . Al . 1984; Lewinson, et .al . 1981; Hol lon, Kendal & Lumry, 1986; Belsher & Costel lo, 1988). Además una revis ión (Haaga et .al . , 1991) concluye que no existe soporte empír ico claro para poder mantener la hipótesis teór ica del modelo de diátesis-estrés, ya que la evidencia examinada, en el mejor de los casos, es confusa y a menudo negat iva.

Así pues, en función de la evidencia, resul ta di f íc i l establecer un papel causal para los procesos cogni t ivos en la in ic iación o en el mantenimiento de la depresión. Esta af i rmación no equivale a poner en duda la importancia de las cogniciones en relación con la conducta, ya sea ésta motora, f is io lógica o cogni t iva, en función del papel que desempeñan en las dist intas relaciones funcionales que entre ambas (cogniciones y conducta) se puedan establecer, s ino que apunta a las di f icul tades que surgen cuando se trata de establecer empír icamente relaciones causales entre cogniciones y conducta. CONCLUSIONES

Dado que no ha sido posible disponer de información que guíe y s i rva de referencia a la construcción del presente reporte, es necesar io puntual izar que las conclusiones a las cuales se ha l legado t ienen un carácter prel iminar:1. La Terapia Cogni t ivo Conductual posee una adecuada consistencia

externa, entre sus propios postulados y los de la comunidad cient í f ica, debido a que el conjunto de sus conocimientos respeta los parámetros cient í f icos de la época.

2. Existe desart iculación entre los aspectos simból icos-formales de la Terapia, vale decir sus aspectos conceptuales en relación con sus adecuación empír ica, en la medida que no existe correspondencia entre la teoría y los datos que la sustentan.

3. Su contrastabi l idad es l imi tada y polémica pues al t ratar con eventos no observables directamente, debe manejar dos clases de términos: los constructos hipotét icos; y los observacionales que expresan propiedades concretas de los anter iores vía las def in ic iones operacionales, los cuales en su gran mayoría no se apoyan en evidencia empír ica obtenida de la invest igación exper imental .

4. Su poder expl icat ivo es l imi tado pues diversas invest igaciones demuestran que los cambios conductuales se dan independientemente de los cambios cogni t ivos, por ejemplo, existen tratamientos no cogni t ivos, incluyendo la

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5. farmacoterapia, que producen cambios cogni t ivos equivalentes a los producidos por la Terapia cogni t iva (Blackburn & Bishop, 1983; Simons et .al 1984; Zeiss et .al . 1979; Barnet & Got l ib, 1988; Beckman & Watkins, 1989; Coiné, 1989. Ci tado por Carrasco, 1997); en otros estudios, los cambios ocurren pr imero que las modif icaciones cogni t ivas (Rush et . Al . 1982), cuando presumiblemente aquel las dependen de éstas. Otros como Durlack et .al (1991) hal lan que cambios en las cogniciones no se correlacionan con cambios en la conducta.

6. Si se t iene en cuenta que las der ivaciones predict ivas const i tuyen el puente entre la teoría y la real idad, y que las predicciones der ivadas teór icamente proporcionan oportunidades empír icas para poner a prueba la Terapia Cogni t ivo Conductual , l legamos a la conclusión de que su poder predict ivo es de bajo nivel , pues carece de exact i tud y aún el n ivel de su teorízación es bajo, pues sus formulaciones se aís lan de los datos al ser incapaces de ofrecer predicciones claras.

7. Por lo tanto, es necesar io contar con sól idas invest igaciones exper imentales que permitan disponer de evidencia empír icamente obtenida que posibi l i te la fundamentación y/o consol idación de la teoría

8. que debe dar soporte al e jercic io c l ín ico, el cual ha estado en gran parte desart iculado de sus pr incipios teór icos y más guiado por el pragmatismo.

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LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y LA TREC

I. INTRODUCCIÓNLa terapia cogni t ivo-conductual es, quizás, el t ipo de intervención

psicológica que más apl icaciones cl ín icas t iene hoy día. Numerosos trastornos se están tratando actualmente con esta c lase de terapia y el campo de apl icación se va ampl iando progresivamente conforme aparecen nuevas invest igaciones. Hay apl icaciones específ icas para los t rastornos por ansiedad, para la depresión, para la esquizofrenia, para las disfunciones sexuales, para el juego patológico, para los t rastornos de personal idad, etc. Sin embargo, a pesar de su pujanza actual , no siempre fue así ; tuvo que i r abr iéndose camino entre las técnicas de la terapia de conducta que la fue acogiendo en su seno poco a poco, a veces con más ret icencias que sat isfacciones. Además aunque sus apl icaciones han demostrado ser ef icaces en numerosos problemas, no están todavía claros los fundamentos teór icos que subyacen a la apl icación de las técnicas cogni t ivo-conductuales, en contraste con los pr incipios de la terapia de conducta clásica que provienen de la invest igación básica sobre el aprendizaje humano. Sin embargo, los procedimientos y los procesos cogni t ivos para el cambio de conducta const i tuyen una característ ica preponderante en la terapia de conducta actual .

Se ha señalado que fueron las ideas de Lang sobre los t res s istemas de respuesta relat ivamente independientes lo que al lanó el camino para la aceptación de las nociones cogni t ivas dentro del enfoque conductual (Hawton et al . , 1989). No obstante, dentro de la t radic ión conduct ista hubo teór icos del aprendizaje que adoptaron una posic ión más cogni t iv ista, dando especial relevancia a la cognición como tema central en el aprendizaje. Así por ejemplo. Tolman (1934) af i rmaba que los organismos desarrol laban cogniciones sobre dist intos est ímulos y que la formación de estas cogniciones const i tuía el aprendizaje. En general , los teór icos cogni t ivos planteaban que el aprendizaje impl icaba fundamentalmente la estructuración del campo cogni t ivo y la percepción de relaciones entre acontecimientos ambientales (p. ej . , Kofka, 1935; Lewin, 1942; Tolman, 1934).

Dobson y Block (1988) plantean una ser ie de factores que conf luyeron para hacer posible el desarrol lo de la terapia cogni t ivo conductual :

1. Insat isfacción con los enfoques no mediacionales, a f inales de los años sesenta, para la expl icación de toda la conducta humana. Merece mencionarse especialmente el t rabajo de Bandura (1965, 1971) sobre el aprendizaje v icar lo. En este enfoque, el indiv iduo aprende observando a otra persona l levar a cabo una conducta; esta conducta se aprende mejor s i luego el que la observar la pone también en práct ica, pero no es una condición necesar ia.

2. Rechazo del modelo psicodinámico de la personal idad y la terapia. Así , por ejemplo, el pr imer terapeuta cogni t ivo-conductual , Albert El l is , provenía de una tradic ión psicoanal í t ica que abandonó debido a su insat isfacción con el la. Igualmente, la revis ión de la l i teratura empír ica sobre los modelos psicodinámicos indicaba que los resul tados de la psicoterapia t radic ional eran más bien pobres (Eysenck, 1969; Raciman y Wi lson, 1971).

3. Determinados problemas eran di f íc i lmente abordables por procedimientos no cogni t ivos (p. ej . , las obsesiones). El desarrol lo de técnicas cogni t ivo-conductuales ayudó a l lenar ese vacío.

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4. La importancia de la invest igación de la psicología cogni t ivo, especialmente los modelos del procesamiento de la información para la cognición. Igualmente, una ser ie de invest igadores real izó invest igaciones básicas sobre la mediación cogni t iva de constructos cl ín icamente relevantes, mencionando especialmente a Lazarus en sus estudios sobre los procesos de ansiedad (Lazarus, 1966; Lazarus y Aver i l l , 1972).

5. La destacada presencia en la l i teratura psicológica de determinados psicólogos que se def inían así mismos como de or ientación cogni t ivo-conductual (p. e j . , Beck, 1967; El l is , 1962; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1973). La apar ic ión de la revista Cogni t ive Therapy and Research fue también una destacada ayuda para la di fusión de esa or ientación.

6. La publ icación de estudios sobre la ef icacia demostrada de los procedimientos cogni t ivo-conductuales.

I I . ¿QUÉ ES LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL?La terapia cogni t ivo-conductual es un término genérico que se ref iere a

las terapias que incorporan tanto intervenciones conductuales ( intentos directos de disminuir las conductas y emociones disfuncionales modif icando el comportamiento) como intervenciones cogni t ivas ( intentos de disminuir las conductas y emociones disfuncionales modif icando las evaluaciones y los patrones de pensamiento del indiv iduo). Ambos t ipos de intervenciones se basan en la suposic ión de que un aprendizaje anter ior está produciendo actualmente consecuencias desadaptat ivas y que el propósi to de la terapia consiste en reducir e l malestar o la conducta no deseados desaprendiendo lo aprendido o proporcionando exper iencias de aprendizaje nuevas, más adaptat ivas (Brewin, 1996).

Las terapias cogni t ivo-conductual comparten las s iguientes suposic iones ( Ingram y scout, 1990):

a. Los indiv iduos responden a las representaciones cogni t ivas de los acontecimientos ambientales en vez de a los acontecimientos mismos;

b. El aprendizaje mediado cogni t ivamente;c. La cognición media la disfunción emocional y conductual ( la cognición

afecta a las emociones y a la conducta y v iceversa);d. Algunas formas de cognición pueden registrarse y evaluarse;e. La modif icación de las cogniciones puede cambiar las emociones y la

conducta; yf . Tanto los procedimientos cogni t ivos como los conductuales para el

cambio son deseables y se pueden integrar en las intervenciones.

Algunas de las pr incipales característ icas de la terapia cogni t ivo-conductual serían las s iguientes ( Ingram y Scout, 1990);

1. Las var iables cogni t ivas const i tuyen importantes mecanismos causales,2. Los objet ivos específ icos de algunos procedimientos y técnicas son

cogni t ivos,3. Se real iza un anál is is funcional de las var iables que mant ienen el

t rastorno, especialmente de las var iables cogni t ivas,4. Se emplean estrategias conductuales y cogni t ivas en el intento de

modif icar las cogniciones,5. Se pone un notable énfasis en la ver i f icación empír ica,6. La terapia es de duración breve,7. La terapia es una colaboración entre terapeuta y paciente, y

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8. Los terapeutas cogni t ivo-conductuales son direct ivos.

Los psicólogos cl ín icos cogni t ivo-conductuales creen que el cambio de los síntomas t iene lugar una vez producido el cambio cogni t ivo; este úl t imo se or ig ina a t ravés de una ser ie de posibles intervenciones, incluyendo la práct ica de nuevas conductas, el anál is is de patrones erróneos de pensamiento y la enseñanza de un diálogo con uno mismo más adaptat ivo (Brewin, 1996), estando relacionado también el mantenimiento poster ior de las ganancias con los cambios cogni t ivos. Sin embargo, a pesar de que existe un consenso cada vez mayor sobre lo anter ior, no se conocen con clar idad los mecanismos reales que subyacen a la terapia de conducta cogni t iva y existe un desacuerdo considerable sobre qué es lo que se ha aprendido exactamente y cómo t iene lugar el cambio.

La posic ión cogni t ivo-conductual plantea que la cognición se ent iende mejor en términos de estructuras cogni t ivas ( la organización interna de la información; p. e j . , memoria a corto plazo, memoria a largo plazo, almacenamiento sensor ial , etc.) , de contenido cogni t ivo (el contenido real que se almacena; p. ej . , conocimiento semánt ico, información generada internamente, creencias almacenadas, etc.) , de procesos cogni t ivos ( la manera de funcionar del s istema para recibir , a lmacenar, t ransformar y gobernar la sal ida de la información; p. e j . , atención, elaboración cogni t iva, codi f icación, recuperación, etc.) y de los productos cogni t ivos ( los resul tados de la manipulación del s istema cogni t ivo; p. e j . , atr ibuciones, imágenes, creencias a las que se ha accedido, decis iones, pensamientos, etc.) ( Ingram y Kendal l , 1986; Kendal l y Hammen, 1995), Las estructuras y el contenido cogni t ivo suelen denominarse conjuntamente “esquemas”. Las def ic iencias cogni t ivas (p. ej . , def ic iencias en el procesamiento de la información, como el déf ic i t en la solución de problemas interpersonales) y las distorsiones cogni t ivas (p. ej . , percepciones erróneas del ambiente) servir ían para expl icar el funcionamiento desadaptat ivo del indiv iduo).

Brewin (1996) indica que se puede dist inguir entre cogniciones que son relat ivamente accesible3s a la conciencia, como los pensamientos automát icos, y las denominadas cogniciones más profundas, que son menos accesibles, como los “esquemas”, suposic iones subyacentes o ideas i r racionales nucleares (algo sobre lo que están de acuerdo teór icos como Beck et al . [1979], El l is [1962] y Meichenbanm [1977]. Los esquemas son reglas generales, inf lexibles, o suposic iones si lenciosas (creencias, act i tudes, conceptos) que, 1) se desarrol lan como conceptos duraderos a part i r de exper iencias ( tempranas) pasadas; 2) forman la base para seleccionar, d iscr iminar, sopesar y codi f icar los est ímulos; y 3) forman la base para la categor ización, evaluación de exper iencias y para hacer ju ic ios y distorsionar las s i tuaciones reales. Los f i l t ros percept ivos del indiv iduo, las v is iones de uno mismo, de los demás y del mundo, y los factores que const i tuyen los fundamentos para evaluar y juzgar, se basan todos en los esquemas. Estos cumplen las funciones de comparar nuevos objetos o s i tuaciones con el conocimiento anter ior que ya se posee (almacenado) y dir ig i r la búsqueda de más información cuando no encaja con ese conocimiento. Es decir , los esquemas imponen un túnel percept ivo, por así decir lo, sobre la exper iencia y cuando la información no encaja con el esquema el sujeto puede buscar nueva información, distorsionar la que le l lega o cambiar el esquema (que suele ser lo menos frecuente). La conexión entre los est ímulos actuales y la propia y única histor ia psicosocial se basa en esos esquemas (Granvold, 1994). Se alega que es posible que la gente no tenga acceso directo al conocimiento de los esquemas aunque una persona puede infer i r a veces en

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qué consisten observando los productos del procesamiento de los mismos.

En esta misma dirección, los psicólogos cogni t ivos y sociales (p. ej . , Epstein, 1994; Nisbett y Wi lson, 1977; Possner y Zinder, 1975) han propuesto la existencia de dos sistemas cogni t ivos con propiedades y funciones di ferentes, uno que es automát ico, queda fuera de la conciencia e impl ica un procesamiento de la información paralelo y a gran escala, y otro que es más elaborado e impl ica a la exper iencia consciente. Los datos provenientes de numerosas áreas de la psicología apoyan la idea de que la mayoría del procesamiento cogni t ivo conl leva el potencial de incluir una gran cant idad de información y t iene lugar de forma muy rápida y totalmente ajena a la conciencia. Aunque no nos damos cuenta de esta c lase de información, sí lo hacemos de sus productos, bajo la forma, pro ejemplo, de pensamientos e imágenes (Brewin, 1996). Esta calase de procesamiento se encuentra muy inf lu ido por el aprendizaje anter ior y los nuevos est ímulos suelen provocar respuestas habi tuales de una forma relat iva inf lexible.

Por el contrar io, e l procesamiento consciente es lento y premeditado y funciona basándose en una pequeña parte de la información disponible. Al mismo t iempo, es muy adaptable y responde fáci lmente a la nueva información, lo que permite una gran f lexibi l idad de la conducta. Es razonable suponer que la sal ida (output) de ambos t ipos de procesamiento se encuentra representada en la memoria. Numerosas pruebas exper imentales y neuropsicológicas sugieren la existencia de sistemas de memoria implíc i tos y expl íc i tos, apoyando la idea de que gran parte de la información almacenada en la memoria puede que no sea accesible de forma consciente (Squire et al . , en Brewin, 1996).

Teorías contemporáneas de la emoción (Berkowitz, 1990; Leventhal , 1984) y el condicionamiento (Davey, 1992) adoptan la posic ión de que las respuestas emocionales pueden ser inf lu idas por asociaciones inconscientes aprendidas provenientes de acontecimientos intensos o repet idos o por el conocimiento consciente relevante (Brewin, 1996). Apl icando un enfoque simi lar a los procesos de cambio en psicoterapia, Brewin (1989) ha propuesto que el conocimiento de las personas obtenido por medio del ampl io procesamiento paralelo inconsciente de sus respuestas a s i tuaciones aversivas, denominado conocimiento accesible s i tuacionalmente, se almacena de forma separada al conocimiento adquir ido por medio de la exper iencia consciente más l imi tada de esas si tuaciones y denominado conocimiento accesible verbalmente. Mientras que este úl t imo puede, en pr incipio, se encontrado y cuest ionado o debat ido de modo del iberado, el conocimiento accesible s i tuacionalmente sólo puede encontrarse automát icamente cuando los est ímulos ambientales que l legan se corresponden con las característ icas de los recuerdos almacenados. De esta forma, en presencia de recordator ios de los acontecimientos aversivos, una persona podría darse cuenta de la act ivación automát ica de emociones, pensamientos, imágenes e impulsos conductuales. Aunque la representación subyacente permanece inaccesible, sus productos se vuelven accesibles a la conciencia y permiten que una persona haga inferencias sobre el mater ia l a lmacenado en la memoria (Brewin, 1996).

I I I . LAS DISTINTAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES HOY DÍALas terapias cogni t ivo-conductuales incorporan procedimientos

conductuales y cogni t ivos en su apl icación a los dist intos problemas. Se han propuesto t res c lases pr incipales de terapias cogni t ivo-conductuales (Mahomey y Arnkoff , 1978):

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1. Los métodos de reestructuración cogni t iva, que suponen que los problemas emocionales son una consecuencia de pensamientos desadaptat ivos y, por lo tanto, sus intervenciones tratan de establecer patrones de pensamiento más adaptat ivos;

2. Las terapias de habi l idades de afrontamiento, que tratan de desarrol lar un repertor io de habi l idades para ayudar al paciente a afrontar una ser ie de si tuaciones estresantes; y

3. Las terapias de solución de problemas, que const i tuyen una combinación de los dos t ipos anter iores y que se centran en el desarrol lo de estrategias generales para t ratar con (solucionar) un ampl io rango de problemas personales, insist iendo en la importancia de una act iva colaboración entre el paciente y el terapeuta.

En el cuadro 1 (adaptado de Dobson y Bloc, 1988) se presenta la cronología de las terapias cogni t ivo-conductuales más conocidas en nuestros días.

CUADRO 1. Algunas de las terapias cogni t ivo-conductuales más conocidas (adaptado de Dobson y Block, 1988).

Año de la pr imera

publ icac iónNombre de la terap ia Autor (es)

T ipo de terapia

1958 Terap ia rac iona l emot ivo -conduc tua l E l l i s RC1963 Terap ia cogn i t i vo Beck RC1971 Ent renamien to en au to ins t rucc iones Meichenbaum RC1971 Ent renamien to en e l mane jo de la

ans iedad (EMA) Su inn y R ichardson HA1971 Terap ia de so luc ión de p rob lemas D´Zur i l l a y Go l f r ied SP1971 Terap ia de so luc ión de p rob lemas Sp ivack y Shure SP1973 Ent renamien to en inocu lac ión de

es t rés Meichenbaum HA1974 Rees t ruc tu rac ión rac iona l cogn i t i va Go ld f r ied HA1975 Terap ia de conduc ta rac iona l Mau l tsby RC1977 Terap ia de au tocon t ro l Rehm SP1983 Terap ia cogn i t i vo -es t ruc tu ra l Gu idano y L io t t i RC1986 Terap ia de va lo rac ión cogn i t i va Wess te r y

Hank in -Wess te r RC1990 Terap ia cogn i t i va cen t rada en los

esquemas Young RC

Nota: RC= Terapias de reestructuración cogni t iva; HA= Terapias de habi l idades de afrontamiento; SP= Terapias de solución de problemas.

Como se puede ver en el cuadro 1, la pr imera terapia cogni t ivo-conductual fue propuesta por El l is en el año 1958 y const i tuye hoy día una de las terapias psicológicas más extendidas y ut i l izadas. Otras terapias son mucho más recientes, como la terapia centrada en los esquemas de Young (1990) y t ienen apl icaciones más específ icas, al menos en estos momentos.

El presente l ibro se centra en la ya indicada terapia racional emot iva ( la pr imera de las terapias cogni t ivo-conductuales en orden cronológico), que actualmente se denomina terapia racional emot ivo-conductual (TREC), y después del reciente cambio de denominación propuesto por El l is (1993). El resto del l ibro se dedicará fundamentalmente a esta terapia.

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IV. LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL (TREC) Y OTRAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES SIMILITURDES Y DIFERENCIAS

Como ya hemos visto anter iormente, todas las terapias cogni t ivo-conductuales comparten determinados supuestos comunes, pero también existen entre el las di ferencias más o menos marcadas, dependiendo de las terapias concretas. Seguidamente, nos detendremos en las di ferencias más importantes entre la TREC y las demás terapias cogni t ivo-conductuales consideradas globalmente. Podríamos decir que la TREC, general es s inónimo de la TCC, mientras que la TREC preferencial (s iendo una forma de la TREC general) d i fer i r ía de la TCC en dist intos aspectos importantes. Un ejemplo t íp ico de las di ferencias entre la TREC y la terapia cogni t iva de Beck, lo podemos ver descr i to en las s iguientes l íneas (Davison y Neale, 1996, p. , 567):

En el caso de que uno de los padres se haya depr imido al saber que su hi jo/a ha suspendido un examen en la escuela, El l is di r ía: “¿y qué pasa si Ud. no es un/a padre/madre apropiado/a? Es i r racional depr imirse por el lo” . Beck, por el contrar io, examinaría pr imero las pruebas de esa conclusión. El suyo es un enfoque más empír ico. “¿Qué pruebas hay de que Ud. no es un/a padre/madre apropiado/a?”. Si no existen pruebas, este descubr imiento sería terapéut ico por sí mismo. El l is considera que su solución es más completas. Incluso si la persona es def ic iente como padre/madre, el mundo no se acabará, ya que una persona no necesi ta ser competente en todo lo que haga. Beck cuest ionará, en úl t imo término, junto con el paciente, s i se t iene que ser competente en todo para sent i rse bien consigo mismo, pero quizás no lo haga hasta que las pruebas que se han acumulado sugieran que la persona es un/a padre/madre inadecuado/a.

CUADRO 2. Diferencia a t res niveles entre la terapia racional emot ivo-conductual y las terapias cogni t ivo-conductuales.

Terapia rac ional emot ivo-conductua l Terapias cogni t ivo-conductua lesDi ferencias cogni t ivas

Procura consegu i r un cambio f i l osó f i co p ro fundo .

Carecen de una f i l oso f ía espec í f i ca .

Mant iene una pos ic ión human is ta . Aunque pueden mantener una o r ien tac ión human is ta , no es a lgo in t r ínseco .

Se es fuerza en un cambio emoc iona l y conduc tua l p ro fundo .

Supues tamente se cen t ran más en la e l im inac ión de los s ín tomas.

E l im ina cua lqu ie r eva luac ión de l “s i m ismo” . Fomentan la “con f ianza en uno mismo” y la “au toes t ima” .

Fomenta e l emp leo de l humor como an t ído to an te las c reenc ias i r rac iona les .

Inc luyen e l emp leo de l humor só lo ocas iona lmente .

P lan tea los “ tengo que” como la base de las a f i rmac iones , an t iempí r i cas y aboga por e l uso de métodos “an t i - tengo que” en vez de métodos an t iempí r i cos .

Emplean a rgumentos empí r i cos para con t ra r res ta r las percepc iones e r róneas de la rea l idad .

Fomenta un cues t ionamien to ac t i vo , que e l pac ien te in te rna l i za , de sus f i l oso f ías per tu rbadas y se ayuda poco de o t ros métodos cogn i t i vos .

Ins is ten más en o t ros métodos cogn i t i vos (p . e j . , au toverba l i zac iones de a f ron tamien to , d is t racc ión cogn i t i va , e tc . ) .

Se cen t ra más que las rccs en cambia r la ba ja to le ranc ia a la f rus t rac ión .Se p reocupa más por los s ín tomas secundar ios e inc luso te rc ia r ios .Se espec ia l i za en la co r recc ión semánt i ca (p . e j . , co r recc ión de pa labras como “s iempre” , “nunca” , “deber ía ” , e tc . ) .Es más se lec t i va en la e lecc ión de métodos te rapéu t i cos que la rcc y fomenta e l uso de técn icas más po ten tes (en v ivo más que en la imag inac ión) .

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CUADRO 2. Diferencia a t res niveles entre la terapia racional emot ivo-conductual y las terapias cogni t ivo-conductuales.

Terapia rac ional emot ivo-conductua l Terapias cogni t ivo-conductua lesDi ferencias emocionales

Def ine las emoc iones “sanas” en func ión de los ob je t i vos y va lo res de los pac ien tes , d isc r im inando en t re emoc iones nega t i vas aprop iadas e inaprop iadas .

Def inen las emoc iones nega t i vas y pos i t i vas por s i m ismas .

Emplea muchos p roced imien tos se lec t i vos que p rovocan emoc iones .Of rece un apoyo incond ic iona l a l pac ien te y fomenta una buena re lac ión con é l , pe ro s in l l egar a l ex t remo de “sen t i r amor ” .Emplea una fo rma enérg ica para cues t ionar las conduc tas y f i l oso f ías au toder ro t i s tas .

Emplean p roced imien tos más suaves para cambia r los pensamien tos d is func iona les .

Di ferencias conductua lesNo favorece e l emp leo de l re fuerzo soc ia l en te rap ia , fomentando las recompensas in t r ínsecas .Favorece in te rvenc iones enérg icas inmed ia tas como e l au tocas t igo o e l re fuerzo nega t i vo .

Favorecen e l es fuerzo de la conduc ta .

Favorece la u t i l i zac ión de la desens ib i l i zac ión en v ivo den t ro de las ta reas para casa .Favorece e l emp leo de la inundac ión , de la imp los ión y , en genera l , de los métodos de expos ic ión en v ivo .E l en t renamien to en hab i l i dades soc ia les se acompaña de un cambio bás ico en las c reenc ias i r rac iona les de los pac ien tes .

Cuando emplean e l en t renamien to en hab i l i dades t ienen una menor ins is tenc ia f i l osó f i ca que la TREC.

Las di ferencias entre la TREC y otras terapias cogni t ivo-conductuales se pueden descr ibi r mejor s i se plantean en tres áreas, como son la cogni t iva, la conductual y la emocional .

IV.1. Diferencias cognitivasLa TREC t iene una forma preestablecida de ver al ser humano, considerándolo como un ente cientí f ico capaz de ut i l izar la lógica y las pruebas empír icas y formular una f i losofía básica propia. La tendencia a formular dicha f i losofía en forma f lexible o r íg ida const i tuye el marco de referencia pr incipal para determinar la adaptación o perturbación emocional del indiv iduo. Por esta razón, la TREC procura conseguir un cambio f i losóf ico profundo en el paciente que afecte a sus emociones y conductas presentes y futuras mientas que otras TCCs no plantean de forma expl íc i ta lo importante de esa f i losofía expl íc i ta lo importante de esa f i losofía específ ica del sujeto. Así , la TREC intenta ayudar a la gente a comprender y aceptar var ias ideas que siguen siendo revolucionar ias en nuestra cul tura:

a. La gente es quien genera pr incipalmente (aunque no exclusivamente) sus propias perturbaciones emocionales al creer profundamente en ideas absolutas, i r racionales.

b. Al tener una medida propia de la autodeterminación o “ l ibre albedrío”, puede elegir de forma act iva producirse malestar o no así misma.

c. Con el f in de cambiar es mejor que trabaje de forma act iva para modif icar sus pensamientos, sent imientos y conductas.

d. Si decide modif icar profundamente una f i losofía importante, puede ayudar a cambiar muchas de sus propias reacciones emocionales y conductuales.

e. Generalmente encontrará que una f i losofía de hedonismo a largo plazo es más sana y productora de fel ic idad que un hedonismo a corto plazo.

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f . Es probable que una perspect iva cient í f ica, en vez de una acientí f ica, rel ig iosa o míst ica, le produzca una mayor sat isfacción y salud emocional .

La TREC considera este enfoque f i losóf ico un elemento central , en vez de per i fér ico, como puede suceder con otras terapias cogni t ivo-conductuales, para el proceso del cambio de la personal idad.

Igualmente, otras terapias cogni t ivo-conductuales no plantean de forma expl íc i ta una or ientación humanista, mientras que la TREC, por el contrar io, presenta una opinión clara al respecto, manteniendo una posic ión humanista-existencial que considera que los indiv iduos t ienen importancia en este mundo sólo por el hecho de ser humanos y estar v ivos, y animando a los pacientes a v iv i r una vida más autorreal izada. Es decir , no se t rata solamente de corregir áreas def ic ientes, s ino también de intentar desarrol lar el mayor número posible de potencial idades de la persona.

La TREC no sólo se interesa por la el iminación de los síntomas, s ino que busca conseguir un cambio emocional y conductual profundo. Intenta alcanzar una nueva base psicológica que permita a las personas no sólo sent i rse mejor o al iv iar sus síntomas actuales, s ino también lograr un punto de vista totalmente revisado frente a todas las s i tuaciones nuevas, pasadas y futuras. Este planteamiento nuevo les ayudará, en pr imer lugar, a que se per judiquen así mismos lo menos posible y, s i recaen, a que disminuyan otra vez sus perturbaciones. La nueva base psicológica por la que lucha la TREC incluye que las personas adquieran f i losofías de interés por uno mismo, el gobierno propio, el interés social , la to lerancia hacia sí mismo y hacia los demás, la aceptación de la incert idumbre, la f lexibi l idad, el pensamiento cient í f ico, el asumir r iesgos y el compromiso con los intereses vi ta les. La TREC plantea que si las personas logran esta c lase de perspect iva modif icada se crearán pocos problemas “emocionales” presentes y futuros.

La TREC, a di ferencia de las TCCs, no fomenta la “conf ianza en uno mismo“ o la “autoesima”. Al igual que estas terapias, enfat izar el per ju ic io de la autocondena, pero adopta la posic ión especial de que todas las evaluaciones de uno mismo suelen ser erróneas y de escasa legi t imidad, es decir , e l imina cualquier evaluación de sí mismo y fomenta en su lugar la autoaceptación. Mant iene que, aunque los indiv iduos t ienen una fuerte tendencia biológica y social a evaluarse de sí mismo y fomenta en su lugar la autoaceptación. Mant iene que, aunque los indiv iduos t ienen una fuete tendencia biológica y social a evaluarse así mismos, así como a sus hechos y actuaciones, pueden aprender a omit i r la parte pr imera y conservar el segundo t ipo de evaluación. Es decir , pueden plantear objet ivos y valores y evaluar sólo lo que hacen en función de si les ayuda a alcanzar estos objet ivos, s in ofrecer una evaluación global de “sí mismos” por el logro, o la fa l ta de él , de dichos objet ivos. .

La TREC postula que casi todas las perturbaciones neurót icas provienen de tomarse las cosas demasiado en ser io y af i rma que uno de los pr incipales antídotos de esta c lase de pensamiento i r racional es el empleo terapéut ico del sent ido del humor. Ataca de forma humoríst ica algunas de las creencias del paciente, pero no a éste.

La TREC plantea que la mayoría de las af i rmaciones ant iempír icas que hacen que la gente se cause perturbaciones así misma proviene de los “ tengo

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que” manif iestos y encubiertos. Estos “ tengo que” se encuentran en la base de las af i rmaciones ant iempír icas y poco real istas de los pacientes, af i rmaciones que también plantean otras TCCs, pero la TREC es más “profunda” o más “radical” en los procedimientos de cuest ionamiento que emplea.

La TREC emplea que la mayoría de las af i rmaciones ant iempír icas que hacen que la gente se cause perturbaciones así misma proviene de los “ tengo que” manif iestos y encubiertos. Estos “ tengo que” se encuentran en la base de las af i rmaciones ant iempír icas y poco real istas de los pacientes, af i rmaciones que también plantean otras TCCs, pero la TREC es más “profunda” o más “radical” en los procedimientos de cuest ionamiento que emplea.

La TREC emplea muchos de los métodos cogni t ivos ut i l izados por las otras TCCs (p. ej . , autoverbal izaciones de afrontamiento, la distracción cogni t iva, la detención del pensamiento, la solución de problemas, etc.) . Sin embargo, se especial iza más que la TCC en dos clases de cuest ionamiento: 1) el terapeuta cuest iona vigorosamente el pensamiento i r racional del paciente, y 2) el terapeuta enseña a los pacientes a hacer su propio debate consigo mismos, de modo que lo internal icen. Además ut i l iza profusamente el d iálogo socrát ico. Aunque, como ya hemos señalado, emplea los mismos métodos cogni t ivos ut i l izados por otras terapias, lo hace con precaución y generalmente como algo añadido a los métodos f i losóf icos más profundos de la TREC.

La TCC se concentra más en la solución de problemas práct icos, mientras que la TREC se centra más a menudo en solucionar el problema emocional sobre el problema práct ico y en ayudar al paciente con el problema or ig inal . La TCC emplea de forma importante el procedimiento de la solución de problemas, mientras que la TREC lo desaconseja en el e lemento A de la ecuación A-B-C hasta que se cambie el e lemento B. igualmente, se centra más en modif icar la baja tolerancia a la f rustración que las otras TCCs y se preocupa más que la TCC en los síntomas secundarios e incluso terciar ios (p. ej . , sent i r ansiedad por estar ansioso).

La TREC se especial iza en la corrección semánt ica (modif icación de palabras como “siempre” o “nunca”, “deberías”, “ tendrías que”, etc.) mientras que la TCC no lo suele hacer. Lo mismo que sucede con la TCC, la TREC es muy ecléct ica en sus métodos de t ratamiento y aunque favorece la cognición, también fomenta el cambio de personal idad por medio de métodos emot ivos y conductuales; reconocer que si la gente se obl iga a actuar y/o sent i r de forma di ferente, f recuentemente producirá un cambio cogni t ivo. Favorece la desensibi l ización en vivo, la exposic ión y la implosión, en las tareas para casa, como productoras de cambios f i losóf icos más profundos y duraderos que la desensibi l ización gradual y/o en la imaginación.

Minimiza el uso de técnicas míst icas, rel ig iosas y t ranspersonales, porque interf ieren con act i tudes cient í f icas, abiertas y f lexibles, un aspecto característ ico de la salud mental , según la TREC. Por lo tanto, esta úl t ima es más select iva que la TCC en la elección de métodos terapéut icos.

IV.2. Diferencias emocionalesLa TREC casi constantemente emplea métodos emocionales y

conductuales de psicoterapia, de forma más select iva que la TCC. Def ine las emociones sanas en función de los objet ivos y valores de los pacientes y no

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de forma abstracta por derecho propio. Así , la TCC piensa en la depresión como un tr isteza extrema y considera a ambas como síntomas dañinos. Pero la TREC ve que la gente depr imida exige que su tr isteza extrema no “ t iene que” exist i r y, por consiguiente, hace que el la misma se depr ima de forma poco saludable. Por consiguiente, le ayuda a permanecer construct ivamente t r iste, con pena, pero a renunciar a sus sent imientos poco construct ivos, autoderrot istas, de depresión.

Lo mismo que la TCC, la TREC emplea muchos ejercic ios provocadores de emociones que proporcionan a los pacientes la oportunidad de reconocer, ponerse en contacto con, elaborar y cambiar sus sent imientos de emociones negat ivas poco sanas a emociones negat ivas más sanas. Crea y usa más que la TCC técnicas de encuentro y de maratón. Evi ta muchos procedimientos emocionales, como los reichianos, los bioenergét icos, que algunas TCCs ut i l izan, porque a veces fomentan aspectos que la TREC considera poco saludables, como la i ra y la “autoest ima”.

La TREC fomenta la relación con los pacientes mientras que también les enseña una f i losofía de la autoaceptación. Intenta establecer una buena relación con el paciente, pero que no l legue tan le jos que manif ieste amor hacia él . Debido a que postula que los humanos están en gran medida predispuestos biológicamente a per judicarse así mismos y a perpetuar sus propios pensamientos, emociones y comportamientos disfuncionales, y que es muy di f íc i l cambiar y mantener el cambio de las reacciones emocionales autoderrot istas, la TREC mant iene que a menudo es importante que los terapeutas sean enérgicos y muestren a sus pacientes cómo cuest ionar con vigor sus conductas y f i losofías autoderrot istas. Por consiguiente, emplea fuertes af i rmaciones racionales de afrontamiento que t ienen una sól ida carga emocional y emplea ejercic ios dramát icos, como los famosos ejercic ios para atacar la vergüenza, con el f in de provocar en muchos pacientes una inundación de sent imientos que pueden ser terapéut icamente út i les. En estos ejercic ios se anima a los pacientes a que hagan actos tontos o que provoquen “vergüenza” en públ ico y t rabajan en la dirección de no rebajarse así mismos al ser cr i t icados por hacer los. La TCC emplea menos a menudo esos ejercic ios y lo hace sobre una base pragmática, más que teór ica.

IV.3. Diferencias conductualesLa TREC ut i l iza técnicas de condicionamiento operante, pero es

escépt ica sobre la ef icacia del refuerzo social . la gente muchas veces hace las cosas “correctas” por razones incorrectas. La TREC es una de las pocas terapias de conducta que intenta conscientemente ayudar a los pacientes a adquir i r una posic ión f i losóf ica que les haga, al menos en parte, no dependientes y no conformistas. Es prefer ib le que los indiv iduos sean menos condicionables por inf luencias externas y más autocondicionables y ejerciendo el control por sí mismos.

Favorece las intervenciones emot ivo-conductuales enérgicas, como el darse así mismos cast igos inmediatos cuando real izan act iv idades disfuncionales. Mientras que la TCC suele enfat izar el refuerzo de la conducta, la TREC propone de forma también más frecuente el autocast igo.

La TREC ut i l iza más la desensibi l ización en vivo como tarea para casa que la TCC. Además, favorece más que la TCC el empleo de la inundación, de los métodos de exposic ión y de la terapia implosiva.

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Tanto la TREC como la TCC ut i l izan muchos procedimientos de entrenamiento en habi l idades, pero la TREC también indica la l imi tación de dichos procedimientos cuando se emplean sin incluir un cambio básico de las creencias i r racionales de los pacientes. La TREC enfat iza más el aspecto f i losóf ico a este respecto que otros psicólogos que pract ican la TCC.

En las páginas que siguen nos dedicaremos a presentar los conceptos teór icos fundamentales de la TREC, la puesta en práct ica de estrategia de tratamiento y algunos ejemplos de apl icaciones de la misma.

FALTA LA PRIMERA PARTE DEL CAPÍTULO 2Existe también el error de creer que las personas “sanas” no sienten

emociones negat ivas, pues éstas serían inapropiadas e i r racionales. Ambas ideas son erróneas. No hay nada malo en ser “emocional” , s i se es consciente de que es uno mismo quien t iene la responsabi l idad sobre sus propios sent imientos, o en exper imentar emociones negat ivas apropiadas y funcionales, como la t r isteza o el d isgusto ante algún contrat iempo, pues pueden servir como factores que mot iven al indiv iduo a afrontar y t ratar de solucionar las s i tuaciones problemát icas. Por lo general , las emociones negat ivas apropiadas y racionales no l levan a las personas a destruirse o her i rse así mismas o a otros indiv iduos, están relacionadas con pérdidas reales, suelen ayudar al indiv iduo a actuar mejor en el futuro, y se der ivan de preferencias en lugar de exigencias. Las emociones inapropiadas, por el contrar io, son exageradas y desproporcionadas al acontecimiento en el que ocurren, di f icul tan la actuación de la persona, ya que ésta se da por vencida o actúa de forma destruct iva, y son producto de exigencias absolut istas y r íg idas.

El modelo ABC se considera dentro de la TREC como un ampl io marco de referencia donde se pueden conceptual izar los problemas psicológicos de los pacientes. El modelo ABC de la TREC funciona de la s iguiente manera:

El acontecimiento act ivante o “A” es interpretado por el indiv iduo, quien desarrol la una ser ie de creencias [ “Bel iefs” ] (Bs) sobre el mismo. A part i r de esas creencias se desarrol la la “C” o consecuencias que resul taría de la interpretación (o creencias) que el indiv iduo hace de “A”. las consecuencias pueden ser “emocionales”, “Ce”, y/o “conductuales”, “Cc”. Si las creencias son funcionales, lógicas y empír icas, se consideran “racionales” (rB). Si , por el contrar io, d i f icul tan el funcionamiento ef icaz del indiv iduo, son “ i r racionales”, ( iB). Según el ABC, el método pr incipal para reemplazar una creencia i r racional ( iB) por una racional (rB) se denomina refutación, cuest ionamiento o debate (D) y es, básicamente, una adaptación del método cient í f ico a la v ida cot id iana, método por medio del cual se cuest ionan hipótesis y teorías para determinar su val idez. En la f igura I se representa gráficamente el modelo ABC, junto con el cuestionamiento o debate (D) y los efectos (E) que éste t iene sobre el paciente, con lo que se considerarían realmente los factores A B C D E [Ell is, 1987; Ell is y Becker, 1982; Ell is y Harper, 1961, 1975].

Un aspecto singular de la TREC es que se centra no sólo en la estructura ABC de la perturbación emocional , s ino también en la capacidad del /a paciente para perturbarse por encontrarse perturbado (perturbación secundaria). Las emociones o conductas que se clasi f icarían en el apartado C a menudo se convierten en nuevas A. Básicamente, los pacientes se observan así mismos comportándose de forma incompetente y entonces se “degradan” por su inept i tud. La f igura 2 muestra gráf icamente este proceso.

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Como se puede ver en la f igura 2, el acontecimiento activante inicial (A) es interpretado/evaluado en un primer momento (B), lo que conduce a una serie de consecuencias que, por poner un ejemplo, podría ser la ansiedad o la depresión (C). El sent i r ansiedad o depresión const i tuye un nuevo acontecimiento act ivante (nueva A) interpretado o evaluado por el sujeto (nueva B), lo que produce nuevas consecuencias (nueva C) bajo la forma, s iguiendo el e jemplo propuesto, de más ansiedad o más depresión. Es f recuente observar cómo los pacientes se ponen ansiosos ante sus ataques de ansiedad, o se depr imen por estar depr imidos, o se enfadan por tener ataques de i ra. Es decir , se causan problemas por tener problemas. La TREC se ref iere a el los como “problemas emocionales secundarios”. Con frecuencia es importante abordar en pr imer lugar estos síntomas secundarios con el f in de poder t rabajar más ef icazmente con el modelo ABC.

I I .1. Profundizando en el modelo ABC de la TRECEl modelo ABC de la TREC habla de una “A” o acontecimientos

act ivantes, de una “B” o creencias i r racionales y de una “C” o consecuencias. Seguidamente nos detendremos un poco más en cada uno de estos aspectos esenciales del ABC.

LOS ACONTECIMIENTOS ACTIVANTES O LAS A. Cuando los pacientes descr iben un acontecimiento perturbador en sus vidas, el terapeuta puede pensar que dicho acontecimiento cont iene t res elementos: 1) qué sucedió, 2) cómo percibió el paciente lo que sucedió, y 3) cómo evaluó el paciente lo que sucedió. Los pr imeros dos elementos son aspectos de la A, el acontecimiento act ivante; el ú l t imo se ref iere al s istema de creencias del paciente. La TREC hace una dist inción entre la real idad objet iva y la real idad percibida. La real idad percibida es la real idad conforme la descr iben los pacientes y como supuestamente creen que es. la real idad conf i rmable se ref iere al consenso social de lo que sucedió. Si fuera posible que muchos observadores hubieran sido test igos del mismo acontecimiento y s i lo descr ib ieran de la misma forma, entonces hubiéramos obtenido una real idad conf i rmable. Otra dist inción que hace la TREC es entre dos t ipos de cogniciones. La real idad percibida conl leva las cogniciones descr ipt ivas de los pacientes sobre lo que perciben del mundo. Las creencias racionales e i r racionales son cogniciones evaluat ivos sobre descr ipciones de la real idad. La gente ut i l iza el término “creencia” o “creer” para refer i rse tanto a cogniciones descr ipt ivas como a cogniciones inferenciales y a cogniciones evaluat ivos. Por ejemplo, “Creo que Elena está evi tando mirarme” (creencia descr ipt iva, “Creo que Elena no me mira porque está molesta conmigo” (creencias inferencial) , “Es terr ib le que Elena esté molesta conmigo” (creencia evaluat ivo). Cuando emplea el término “creencia”, la TREC suele refer i rse a las cogniciones evaluat ivas, es decir , a creencias racionales e i r racionales. Una cuest ión a señalar es que la percepción por parte del paciente del acontecimiento act ivante no causa por sí misma reacciones emocionales molestas. Son las creencias evaluat ivas i r racionales las que producen los problemas emocionales.

Los pacientes normalmente acuden a terapia porque t ienen algún t ipo de problema (C) y creen que esto se debe a algún acontecimiento (A). Generalmente los pacientes t ienen pocas di f icul tades para descr ibi r A y a menudo quieren pasar mucho t iempo compart iendo los detal les del acontecimiento con el terapeuta. Sin embargo, no es necesar io detal les muy precisos de A puesto que el centro de atención de la terapia se encontrará en

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B, el s istema de creencias (“Bel iefs”) . Además, las A histór icas no pueden cambiarse nunca; sólo las evaluaciones del /a paciente sobre el las se encuentran disponibles para discusión.

LAS CONSECUENCIAS O LAS C. Los pacientes acuden normalmente a terapia porque se sienten mal, porque t ienen problemas emocionales. Los pacientes no l legan a terapia para hablar o para l ibrarse de sus i r racional idades. Es la C, la Consecuencia emocional , lo que habi tualmente hace que los pacientes acudan al terapeuta. Hay pacientes que pueden expl icar c laramente sus emociones sobre ciertos Acontecimientos act ivantes. De hecho, no es raro que los pacientes empiecen las sesiones descr ibiendo sus sent imientos. Si e l paciente no expresa sus emociones, entonces el terapeuta de la TREC hará preguntas. Así , después de que el paciente ha descr i to el acontecimiento act ivante, el terapeuta preguntará normalmente, “¿y cómo se siente?”. Hay también var ias maneras de infer i r la presencia de ciertos estados emocionales: 1) empleando señales del comportamiento del paciente, 2) entendiendo las consecuencias emocionales t íp icas de las s i tuaciones frecuentes de la v ida real , y 3) por medio de la deducción a part i r de la teoría racional emot ivo-conductual , de modo que si se conoce el s istema de creencias del paciente se puede infer i r una emoción específ ica.

No obstante, hay que indicar que no todas las emociones son inapropiadas o const i tuyen objet ivos para el cambio. La teoría de la TREC no dice que las emociones sean indeseables; de hecho, son parte de la salsa de la v ida. La dist inción que el terapeuta de la TREC hace es entre emociones que sirven de ayuda y aquel las que son dañinas. Una emoción dañina obstacul iza la capacidad de los pacientes en su intento de alcanzar sus objet ivos, de disfrutar, y puede tener como resul tado un comportamiento autodegradante. Igualmente, algunas emociones son dañinas f is io lógicamente –como la ansiedad, que puede producir t rastornos psicosomáticos. De este modo, aunque es muy apropiado que un paciente se sienta t r iste cuando t iene una pérdida, s i la t r isteza se prolonga mucho o es muy debi l i tante, entonces se convierte en un objet ivo potencial para la intervención terapéut ica. En un momento determinado dir íamos que es más que una emoción negat iva, es decir , es una emoción negat iva perturbadora.

Aunque la discr iminación entre las emociones perturbadoras y no perturbadoras es uno de los aspectos más út i les de la teoría de la TREC, es también uno de los más problemát icos debido a la di f icul tad para establecer una def in ic ión operacional de estos términos. Pero incluso así , la dist inción entre Cs perturbadoras y no perturbadoras puede servir para plantear un objet ivo claro de la terapia: t rasformar el sufr imiento en emociones que, aunque negat ivas, sean apropiadas y adaptat ivas. Algunas palabras que def inen emociones apropiadas y perturbadoras son las s iguientes:

Emociones apropiadas: Preocupación, t r isteza, enfado, remordimiento, pesar, f rustración.

Emociones perturbadoras: Ansiedad, depresión, i ra c l ín ica, culpa, vergüenza.

Una vez que los pacientes han reconocido e ident i f icado correctamente la emoción perturbadora, t ienen que tomar una decis ión: ¿quieren seguir mante4niendo o quieren cambiar esta emoción? Los pacientes pueden decidir , a l menos durante algunos días, permanecer perturbados en vez de real izar el duro t rabajo de cuest ionamiento que pide la TREC. Pueden decir : “Así soy yo y no puedo cambiar” o “Me es más recompensante lo fáci l estar perturbado”.

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Una vez que se han ident i f icado estas hipótesis pueden cuest ionarse quizás pidiendo a los pacientes que real icen un exper imento que les permita comprobar su impresión: “¿Es verdad que no puedes cambiar o que es más fáci l estar perturbado?”. Lo que hay que recordar es que puede haber muchas razones por las que el paciente es reacio a cambiar C. Si no quiere cambiar C, no puede tener lugar la TREC.

LAS CREENCIAS O LAS B. Hay dos clases de sistemas de creencias, creencias racionales (rB) y creencias i r racionales ( iB). Ambas son evaluaciones de la real idad, no descr ipciones o predicciones de el la. La gente es capaz de tener ambos t ipos de pensamientos al mismo t iempo. Una tarea de la terapia es ayudar a los pacientes a discr iminar entre rBs e iBs y pedir les que cuest ionen sus iBs y las reemplacen por f i losofías más racionales. ¿Cómo se di ferencian los pensamiento racionales de los i r racionales? Podemos decir que algunas de las característ icas de las creencias i r racionales son las s iguientes: a) Son inconscientes en su lógica, b) Son inconsistentes con la real idad empír ica, c) Son absolut istas y dogmáticas, d) Producen emociones perturbadoras, y e) No nos ayudan a conseguir nuestros objet ivos. En el cuadro 5 (véase el siguiente capítulo) se le describen algunas pautas para reconocer las ideas irracionales.

El l is sugiere que para discr iminar las creencias i r racionales podríamos buscar los “debería” y los “ tendría que”. Aunque estas palabras clave pueden ser realmente indic ios de una f i losofía absolut ista y exigente, a menudo se ut i l izan de forma inocua. Un error f recuente comet ido por los terapeutas de la TREC recién entrenados es suponer que todas las expresiones de palabras como “debería”, “ tendría que”, “debo”, “ tengo que”, representan una exigencia. Estas palabras t ienen dist intos signi f icados en la forma de predicciones, consejos, f rases condicionales, etc. La def in ic ión problemát ica se da cuando representa un imperat ivo –como si fuera un dogma moral- impl icando que “ t iene que” ocurr i r necesar iamente un acontecimiento. El terapeuta debería hacer la discr iminación de si la expresión conl leva un signi f icado absolut ista, atendiendo al contexto del paciente y a su estado emocional .

I I .2. La estructura básica de la TRECSon var ios los factores pr incipales que parecen “causar” la perturbación

emocional , los cuales, a menudo, se incluyen parcialmente uno en el otro o reciben rótulos di ferentes, dependiendo del modelo teór ico que se ut i l ice para descr ibi r los. Podemos hablar de t res niveles básicos de conciencia cogni t iva, que son importantes para comprender los problemas de los pacientes. Algunos de los niveles son más di f íc i les de recuperar y modif icar que otros. Los más cercanos a la conciencia son los pensamientos o f ragmentos de pensamiento a los que Beck (1976) se ha refer ido como pensamientos automát icos. Se encuentran en el f lu jo de nuestra conciencia y los pacientes pueden informar fáci lmente de estos pensamientos después de un momento de ref lexión. El t ipo de preguntas que más frecuentemente enfoca la atención de los pacientes hacia esos pensamientos es: “¿Qué se está dic iendo así mismo?” o “¿Qué se di jo así mismo cuando sucedió X?”.

Las inferencias y las atr ibuciones que hacemos sobre nuestras observaciones y pensamientos automát icos se encuentran en el mismo f lu jo de conciencia y, de nuevo, pueden descubri rse fáci lmente por medio de una pregunta directa. El terapeuta podría preguntar, por ejemplo, “¿Qué pensó que signi f icaba? o “¿Qué inf i r ió de eso?”.

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Las cogniciones evaluat ivas, especialmente las disfuncionales asociadas con la perturbación emocional , normalmente son menos obvias para el paciente, ya que la evaluación a menudo se asume en si lencio.

Las creencias i r racionales nucleares son más di f íc i les de descubr i r ; son reglas de vida o f i losofías básicas que no nos damos cuenta que están funcionando hasta que son act ivadas por un cambio, como un acontecimiento vi ta l estresante, un t rastorno emocional importante, etc. en la terapia cogni t ivo-conductual estas creencias centrales se conocen como “estructuras subyacentes de creencias” o “esquemas”.

De acuerdo con la TREC, el e lemento pr incipal del t rastorno psicológico se encuentra en la evaluación i r racional , poco funcional , que hace el indiv iduo sobre sí mismo, los demás y el mundo que le rodea. Dicha evaluación se conceptual iza a t ravés de exigencias absolut istas, de los “debo” y “ tengo que” dogmáticos sobre uno mismo, los otros o la v ida en general , en vez de concepciones de t ipo probabi l is ta o preferencial , en las cuales el sujeto crea expectat ivas pero no les añade una característ ica de dogma. Los “debo” y “ tengo que” dogmáticos y absolut istas del pensamiento de un indiv iduo sólo s i rven para sabotear o dañar sus propósi tos y objet ivos básicos, ya que generan emociones y conductas que bloquean la obtención de los mismos.Cuadro 3. Las pr incipales creencias i r racionales propuestas por El l is en un

modelo anter ior de la TREC

1. Tengo que ser amado/a y aceptado/a por toda la gente que sea importante para mí.

2. Tengo que ser totalmente competente, adecuado/a y capaz de lograr cualquier cosa o, al menos, ser competente o con talento en algún área importante.

3. Cuando la gente actúa de manera ofensiva o in justa, deben ser culpabi l izados y condenados por el lo, y ser considerados como indiv iduos vi les, malvados e infames.

4. Es tremendo y catastróf ico cuando las cosas no van por el camino que a mí me gustaría que fuesen.

5. La desgracia emocional se or ig ina por causas externas y yo tengo poca capacidad para controlar o cambiar mis sent imientos.

6. Si algo parece pel igroso o temible, tengo que estar preocupado por el lo y sent i rme ansioso.

7. Es más fáci l evi tar afrontar c iertas di f icul tades y responsabi l idades de la v ida que emprender formas más reforzantes de autodiscipl ina.

8. Las personas y las cosas deberían funcionar mejor y s i no encuentro soluciones perfectas a las duras real idades de la v ida tengo que considerar lo como terr ib le y catastróf ico.

9. Puedo lograr la fe l ic idad por medio de la inercia y la fa l la de acción o t ratando de disfrutar pasivamente y s in compromiso.

La TREC postula que dichos “tengo que”/”debo” pueden agruparse en tres áreas principales (que sería una especie de condensación de las numerosas ideas irracionales propuestas por Ell is, véase cuadro 3): Área 1. “Tengo que actuar/funcionar muy bien/perfectamente”, lo que causa frecuentemente sentimientos de depresión, ansiedad y culpa: Área 2: “Usted debe de tratarme/comportarse conmigo muy bien/perfectamente”, lo que genera sentimientos de ira y conductas pasivo-agresivas o violentas; y Área 3: “Las condiciones generales de mi vida t ienen que ser

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muy buenas/cómodas/fáciles”, lo que produce como resultado sentimientos de lástima por uno mismo y problemas de autodisciplina.

De estos “ tengo que”/”debo” o exigencias absolut istas y r íg idas agrupadas en las t res arcas descr i tas anter iormente se der ivan, a su vez, t res conclusiones i r racionales nucleares, que son creencias evaluadoras, t remendismo, baja tolerancia a la f rustración o “no puede soportant i t is” y condenación, y también la mayor parte de los elementos del pensamiento distorsionado e i r racional ( iB), incluyendo la sobregeneral ización, la abstracción select iva, la personal ización, etc. , descr i tas por Beck y otros terapeutas cogni t ivo conductuales, y todas sus consecuencias emocionales (Cc) y conductuales (Cc) disfuncionales.

Las tres conclusiones, der ivadas del pensamiento absolut ista y r íg ido de los “ tengo que” / “debo”, pueden descr ibi rse con más detal le de la s iguiente forma:a. Tremendismo. Es la tendencia a resal tar en exceso lo negat ivo de un

acontecimiento, a percibir lo como más de un 100% malo-una conclusión exagerada y mágica que proviene de la creencias ”Esto no debería ser tan malo como es”.

b. Baja tolerancia a la frustración o “No puedo-soportantit is”. Es la tendencia a exagerar la insoportable de una si tuación y a cal i f icar la como insufr ib le, ya que la persona considera que no puede exper imentar ninguna fel ic idad, bajo ninguna circunstancia, s i esta s i tuación se presenta, o amenaza con presentarse, en su vida –o deja, o amenaza con dejar, de ocurr i r–, según el caso.

c. Condenación o “Evaluación global de la valía del ser humano”. Es la tendencia a evaluar como “mala” la esencia humana, la valía de uno mismo y/o de los demás, como resultado de la conducta individual. Dicha conducta compromete su valor como personas, como consecuencia de su comportamiento, o sea, de hacer algo que no “deben” hacer o de no hacer algo que “deben” hacer. Esta condena también puede aplicarse al mundo, o a la vida en general, cuando éstos no proporcionan al individuo lo que cree merecer, de manera incuestionable y por encima de cualquier cosa.

Analicemos el siguiente ejemplo: Una persona piensa que “debe” / ”tiene que” actuar correctamente, siempre y en todo lugar y circunstancia, lo que es un pensamiento absolutista y rígido, donde se confunden una preferencia o deseo con una exigencia dogmática y poco realista. De ello se derivan varias posibilidades: “si no actúo perfectamente, no sólo mi habilidad para desempeñar un papel, sino también mi valor como persona, como ser humano, se ven comprometidos, puesto esto prueba que soy un ser inadecuado” (autocondenación), o “sería algo terrible, lo peor que pudiese suceder” (tremendismo), o “no podría soportarlo, nunca podría ser feliz” (baja tolerancia a la frustración). Del pensamiento rígido y absolutista puede generarse también otro tipo de distorsiones cognitivas o inferencias como, “si fallé miserablemente esta vez, fallaré el resto de las veces” (sobregeneralización), o “nunca podré cambiar por más esfuerzos que haga” (desesperanza), o “el no fallar es tan importante para mí, que no debo tener fallos y, si llegase a suceder, sería el pero desastre de mi vida” (conclusión non-sequitur).

A menudo, es difícil mantener completamente separados los pensamientos/exigencias absolutistas, las conclusiones irracionales sobre dichas exigencias, y las inferencias y pensamientos automáticos, ya que todos ellos se yuxtaponen de una u otra forma.

Es importante enfatizar que la TREC considera a las tres conclusiones (condenación, tremendismo y baja tolerancia a la frustración) como procesos secundarios irracionales)

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provenientes de una filosofía personal de exigencias absolutistas y “debo” dogmáticos. Este punto es controvertido, ya que otros teóricos (Wessler, 1984) sostienen que la relación es inversa, que las conclusiones son primarias y que el pensamiento absolutista, los “debo” dogmáticos se derivan de ellas. Dryden y Ellis (1988) sugieren que ambos procesos pueden ser, simplemente, interdependientes y presentarse como dos caras de la misma moneda cognitiva. La importancia de esta controversia se refleja en la aplicación de la TREC, ya que la esencia de la intervención terapéutica de esta teoría consiste en atacar no sólo las conclusiones sino también el pensamiento dogmático, absolutista y, a veces, implícito, que las origina (Ellis, 1984a; Ellis y Dryden, 1987).

La siguiente cita proviene de una carta escrita por Albert Ellis a Leonor Lega, el 21 de noviembre de 1995:

... Los “tengo que” / “debo” son exigencias absolutistas en 3 áreas: uno mismo, los demás y el mundo en general. De ellos derivan varias conclusiones, incluyendo la devaluación o condenación de uno mismo y de otras personas, baja tolerancia a la frustración/no-puedo-soportantitis y tremendismo. Aunque otras teorías cognitivo-conductuales ven las conclusiones como entidades independientes, yo creo que se derivan, implícitamente, del pensamiento absolutista. Casi nunca, por no decir jamás, uno llegaría a dichas conclusiones si, consciente o inconscientemente, uno no pensase que: “Yo “tengo que” / “debo” funcionar bien, otros “deben” / tienen que “tratarme bien, y/o la vida “tiene que” / “debe” darme lo que quiero, cuando yo as{i lo desee ...”. Distorsiones cognitivas, como la sobregeneralización y el saltar a las conclusiones, suelen también surgir a partir de dicho pensamiento absolutista. Uno se dice así mismo: “Bajo cualquier tipo de circunstancia “tengo que” / “debo” realizar muy bien este proyecto”. Sin embargo, no logra funcionar tan bien como esperaba y suele concluir: “Nunca podré hacerlo bien”, lo que es una sobregeneralización poco realista, y añade: “Y como no estoy funcionando bien, soy un fracaso, un ser humano deficiente”, lo que es un salto a conclusiones poco lógicas ....

Es importante diferenciar entre conclusiones e inferencias, ya que, de ninguna manera, son la misma cosa. Una vez establecida la filosofía básica irracional (“Siempre “tengo que” realizar muy bien este proyecto”) y su respectiva conclusión (“Soy un fracaso cuando no funciono muy eficazmente”), a menudo se infiere de forma equivocada y poco realista que, (1) “la gente está contra mí”, (2) “los demás me desprecian o me menosprecian” y (3) “tienen razón, pues soy un fracaso y no valgo la pena”. Las inferencias son, frecuentemente, percepciones erróneas de lo que llamamos “realidad”, a las que llegamos después de haber establecido la filosofía o pensamiento básico irracional (los “tengo que” / “debo”) y las conclusiones (autodevaluación, etc.) acerca de dicho pensamiento. En cierta forma, las inferencias también son conclusiones, aunque suelen ser, en gran parte, antiempíricas e irreales en lugar de fundamentarse en una base filosófica errónea los “pensamientos automáticos” de Beck y las “autoverbalizaciones” de Meichenbaum incluyen distintos aspectos, pero suelen ser, principalmente, inferencias o percepciones poco realistas. A menudo, omiten la filosofía absolutista de fondo y, con frecuencia, también las conclusiones sobre ella, como devaluación de sí mismo y de los otros, baja tolerancia a la frustración y tremendismo ....

Aunque los terapeutas de la TREC descubren e identifican, en muchas ocasiones, todos los pensamientos ilógicos que se acaban de describir, la intervención psicoterapéutica se centra especialmente en los incondicionales “tengo que” y “debo”, que parecen constituir el núcleo filosófico de las creencias irracionales que conducen a las perturbaciones emocionales. Los clínicos de la TREC sostiene que si no descubren este núcleo filosófico y ayudan a los pacientes a cambiarlo, es decir; a abandonar estas creencias incondicionales básicas, dichos pacientes, muy probablemente, continuarán manteniéndolas y desarrollando nuevas variaciones irracionales sobre ellas. Los terapeutas de la TRES exploran los “tremendismos”, los “no puedo soportantitis” y las “condenas”, y les muestran a sus pacientes cómo estas conclusiones provienen casi invariablemente de sus “tengo que” / “debo”, los cuales pueden abandonar si renuncian a sus demandas absolutistas sobre sí mismos, sobre los demás y

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sobre el mundo. Al mismo tiempo, los terapeutas de conducta racional emotivos animan habitualmente a sus pacientes para que tengan deseos y preferencias fuertes y persistentes, y que eviten los sentimientos de abandono, aislamiento y falta de implicación (Ellis, 1984a; Ellis y Dryden, 1987).

Algunas de las diferencias más comunes entre creencias racionales e irracionales puede verse en la tabla siguiente.

Pensamientos i r rac ionales ( iB) Pensamientos rac ionales ( rB)1. Es hor r ib le , espan toso . Es un con t ra t iempo, una con t ra r iedad .2 . No puedo sopor ta r lo . Puedo to le ra r lo que no me gus ta .3 . Soy un(a ) es túp ido(a ) . M i compor tamien to fue es túp ido .4 . Es un(a ) imbéc i l . No es per fec to (a ) .5 . Es to no deber ía ocur r i r . Es to ocur re porque es par te de la v ida .6 . No t iene derecho . T iene derecho a hacer lo que le parezca ,

aunque p re fe r i r ía que no hub iese s ido as í .7 . Debo ser condenado. Fue mi cu lpa y merece sanc ión pero no tengo

que ser condenado.8 . Neces i to que é l (e l la ) haga eso . Qu ie ro /deseo /p re fe r i r ía que é l (e l la ) haga eso ,

pero no necesar iamente debo consegu i r lo .9 . Todo sa le s iempre ma l . A veces , ta l vez f recuen temente , las cosas

sa len ma l .10 . Cada vez que ensayo , fa l lo . A veces f racaso .11 . Nada func iona . Las cosas fa l lan con más f recuenc ia de lo que

desear ía .12 . Es to es toda mi v ida . Es to es una par te muy impor tan te de mi v ida .13 . Es to deber ía de ser más fác i l . Desear ía que fuese más fác i l pe ro , a menudo,

lo que me conv iene es d i f í c i l de log ra r .14 . Deber ía de haber lo hecho me jo r . Pre fe r i r ía haber lo hecho me jo r , pero h ice lo

que pude en ese momento .15 . Soy un f racaso . Soy una persona que a veces f racasa .

I I I . MARCO DE REFERENCIA EMPÍRICO Y CONCEPTUALDesde un punto de vista f i losóf ico, la TREC se remonta a dos corr ientes

ant iguas: la f i losofía or iental , con Buda y Confucio, que implíc i tamente af i rma: “Cambia tu act i tud y podrás cambiarte a t i mismo” (Lao-Tsu, 1975) y la f i losofía gr iega y romana, con Epietero, Marco Aurel io y el movimiento estoico en general , quienes resal taron la importancia de la f i losofía indiv idual en el t rastorno emocional mant iene el postulado de “No nos preocupan las cosas, s ino la v is ión que tenemos de el las” (Epietetus, 1890), e l cual se convir t ió en la base de lo que más tarde fue la TREC (El l is , 1994). Esta recibe, además, inf luencias de f i lósofos más recientes, como Kant (1929) y sus escr i tos sobre la importancia de las ideas, y como Russel l (1950), de quienes proviene la idea de ut i l izar los métodos empír icos de la c iencia y la lógica, y la f i losofía del humanismo ét ico en la práct ica de la TREC. Se encuentran también inf luencias de la semánt ica general (Korzybski , 1933) y su énfasis en la importancia del lenguaje en la estructuración del pensamiento y los procesos emocionales.

Desde un punto de vista psicológico, var ias escuelas contr ibuyen al desarrol lo de la TREC. In ic ia lmente hay dos f iguras psicoanal í t icas importantes: 1) Karen Horney (1950), que ident i f ica el pensamiento dogmático, “ la t i ranía de los debería”, como elementos central en la perturbación emocional , y 2) Al f red Adler (1927), que se interesa en la relación entre autodevaluación y ansiedad, y en el uso de un método cogni t ivo-persuasivo (ut i l izando la enseñanza act ivo-direct iva) en el t ratamiento psicológico. A el los se une la inf luencia de los pioneros del movimiento conduct ista, como Watson y Rayner (1920), y la ut i l ización de sus

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técnicas, especialmente en la terapia sexual act ivo-direct iva durante la década de los c incuenta. Durante esta época, la TREC emerge como tal (El l is , 1957a). El l is (1957b) publ ica un estudio en el que informa de un incremento signi f icat ivo, con respecto a la terapia psicoanal í t ica que había pract icado hasta entonces, en el número de pacientes que presentan mejoría y una reducción del promedio total de sesiones por paciente de 100 a 35, con la ut i l ización de este nuevo método. También introduce el concepto del pensamiento i r racional como base de la perturbación psicológica y def ine la neurosis como el comportamiento estúpido de una persona intel igente, quien escoge pensar de manera poco funcional .

La evolución cronológica de la TREC se ref le ja en el cuadro 4.

CUADRO 4. Evolución del modelo terapéut ico de la TREC.

La evo luc ión c rono lóg ica de la TREC, s igu iendo las ac t i v idades de E l l i s , puede resumi rse de la s igu ien te fo rma:Década de los c incuenta: “Terap ia Rac iona l ” : Con fe renc ia APA en 1955 .

Pr imera pub l i cac ión en Journa l o f Genera l Psycho logy en 1958 .Én fas is en e l aspec to cogn i t i vo -conduc tua l .

Década de los sesenta: “Terap ia Rac iona l -Emot iva ” : Pub l i ca Razón y emoc ión en ps ico te rap ia en 1962 .

Formu la e l Mode lo ABC.Resa l ta la impor tanc ia de las emoc iones .

Década de los setenta: Rig idez como carac te r ís t i ca de l pensamien to i r rac iona l ( “debo” ) . Fórmu la in i c ia lmente 11 c reenc ias o pensamien tos i r rac iona les .Década de los ochenta: Expande e l mode lo de la TRE a l pub l i ca r Essence o f RET en 1984 .Pensamien to i r rac iona l : I l óg ico (e l i nd iv iduo razona ma l ) .

No es ob je t i vo ( re f le ja la rea l idad sub je t i va ) .“Debo” abso lu t i s ta ve rsus cond ic iona l .

Conc lus iones : Se der i van de los “debo” (pensamien to abso lu t i s ta ) .Las 11 c reenc ias i r rac iona les in i c ia les se agrupan en t res :T remend ismo.Ba ja to le ranc ia a la f rus t rac ión (B IF) o “No-puedo-sopor tan t i t i s ” .Condenac ión (de s í m ismo y /o de los demás) .

Pub l i ca Expand ing ABC o f RET en 1985 y descr ibe :S ín tomas per tu rbadores secundar ios (p rob lemas emoc iona les sobre p rob lemas emoc iona les ) .Ans iedad s i tuac iona l (B IF) ve rsus Ans iedad de l ego (au todeva luac ión) .

Década de los noventa: Propone, en 1993 , e l nuevo nombre de “Terap ia Rac iona l Emot ivo -Conduc tua l ” . Rev is ta y ac tua l i za en 1994 e l l i b ro Razón y emoc ión en ps ico te rap ia . Enfa t i za e l aspec to human is ta de la TREC (desar ro l lo de l po tenc ia l humano) .

IV. PROCEDIMIENTODurante la etapa in ic ia l de entrenamiento en TREC, se recomienda

enseñar al paciente el ABC de forma directa, ya que le ayuda a entender su esquema conceptual , a ident i f icar y cuest ionar sus aspectos i r racionales para reemplazar los por otros más funcionales y ef icaces, a ut i l izar mejor las técnicas de la TREC para lograr lo y, en general , a l levar este aprendizaje más al lá de la terapia formal para poder l legar a ser, en úl t imo término, su propio terapeuta. El est i lo de la TREC es act ivo, di rect ivo y, en gran parte, educat ivo (El l is y Dryden, 1987; El l is , 1984b; Walen, DiGiuseppe y Dryden, 1992).

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Para lograr un cambio f i losóf ico, las personas t ienen que hacer lo s iguiente (El l is y Dryden, 1987).

1. Darse cuenta de que son el las las que crean, en gran medida, sus propias perturbaciones psicológicas y que, aunque las condiciones ambientales pueden contr ibuir a sus problemas, t ienen, en general , una consideración secundaria en el proceso de cambio.

2. Reconocer c laramente que poseer la capacidad de modif icar de una manera signi f icat iva estas perturbaciones.

3. Comprender que las perturbaciones emocionales y conductuales provienen, en gran medida, de creencias i r racionales, dogmáticas y absolut istas.

4. Descubri r sus creencias i r racionales y discr iminan entre el las y sus al ternat ivas racionales.

5. Cuest ionar estas creencias i r racionales ut i l izando los métodos lógico-empír icos de la c iencia.

6. Trabajar en el intento de internal izar sus nuevas creencias racionales, empleando métodos cogni t ivos, emocionales y conductuales de cambio.

7. Cont inuar este proceso de refutación de las ideas i r racionales y ut i l izar métodos mult imodales de cambio durante el resto de sus vidas.

Como señalamos anter iormente, cuando las personas l levan a cabo un cambio f i losóf ico en B, es decir , cuando cambian su pensamiento absolut ista, sus “ tengo que” / “debo”, a menudo son capaces de corregir espontáneamente sus conclusiones ( t remendismo, devaluación o condenación, baja tolerancia a la f rustración) y sus inferencias distorsionadas sobre la real idad (sobregeneral izaciones, atr ibuciones erróneas, etc.) . Sin embargo, esto no sucede automát icamente en todos los casos y es recomendable explorar lo.

La TREC ut i l iza una gran var iedad de técnicas cogni t ivas, emocionales y conductuales, algunas de las cuales son comunes a otros sistemas de psicoterapia. Las técnicas comunes const i tuyen la “TREC General” (o terapia de conducta cogni t iva de ampl ia base) y las específ icas, la “TREC Preferencial” (El l is , 1980). Ambos t ipos de técnicas están descr i tas con detal le en las secciones correspondientes de este l ibro.

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BIBLIOGRAFÍA

CABALLO, Vicente. (1979). Teoría y práct ica de la terapia racional emot ivo-conductual . 1era. Edic ión. Siglo Veint iuno de España Edi tores, S.A. Pág. 1-35.

REVISTA CULTURA Nº 15. Anál is is Epistemológico de la Terapia Cogni t ivo Conductual . Ceci l ia Salgado Lévano. Edi tor ia l Sel lograf s.a. Lima. Pág. 415.

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