· № 4 (23), 2013 Міністерство охорони здоров’я України...

№ 4 (23), 2013

Міністерство охорони здоров’я УкраїниДонецький національний медичний університет ім. М. Горького

Асоціація хірургів Донецької області

Ministry of Health Service of UkraineDonetsk National Medical University named after M. Gorky

Association of Surgeons of Donetsk Region

Науково-практичний журнал

Періодичність виходу 4 рази на рік

Заснований у квітні 2008 року

ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Õ²ÐÓÐÃ²¯

ÓÊÐÀÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ÕÈÐÓÐÃÈÈ

UKRAINIAN JOURNAL OF SURGERY

Включений до наукометричних баз даних

Science Index, Google Scholar та Index Copernicus

Адреса редакції:Україна, 83030, Донецьк, а/c № 1347

Телефон/факс: + 38 (062) 338-21-11 www.mif-ua.com

Електронні адреси для звертаньЗ питань публікації статей

[email protected]

З питань передплати[email protected]

Тел. +38 (062) 338-21-11

З питань розміщення реклами та інформації про лікарські засобиreс[email protected]

[email protected]

[email protected]

Журнал внесено в перелік наукових фахових видань України. Рішення Президії ВАК України від 27.05.2009

№ 1-05/2

Рекомендовано до видання вченою радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горь-

кого, протокол № 7 від 25.10.2013 р.

© Заславський О.Ю., 2013

Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за вірогідність фактів, власних імен та іншої інформації, викорис-

таної в публікації, несе автор. Передрук та інше відтворення в якій-небудь формі в цілому або частково статей, ілюстрацій або інших

матеріалів дозволені тільки при попередній письмовій згоді редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Усі права захищені.

© Український журнал хірургії, 2013 © Асоціація хірургів Донецької області, 2013

¹ 4 (23) • 2013

Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë

Включений до наукометричних баз даних Science Index, Google Scholar та Index Copernicus

Засновники журналу: Донецький національний

медичний університет ім. М. Горького,Асоціація хірургів Донецької області

Передплатний индекс: 68571

ISSN 1997-2938

Матеріали публікуються українською, російською, англійською мовами.

Усі статті рецензуються.

Свідоцтво про державну реєстрацію

КВ № 19629-9429ПР від 11.01.2013

Формат: 60×84/8. Ум. друк. арк. 16,97.Тираж 5000 прим. Зам. № 23185.

Видавці Заславський О.Ю.

Україна, 83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126Свідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 2182 від 13.05.2005 р.

Асоціація хірургів Донецької області

Друкарня «Астро» Україна, 83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а.

Cвідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 2047 від 24.12.2004 р.

Головний редактор

КОНДРАТЕНКО П.Г.

Заступники головного редактора

МІМІНОШВІЛІ О.І.КОНЬКОВА М.В.

Відповідальний секретар

СМИРНОВ М.Л.

Редакційна колегія

Бондар Г.В. (Донецьк)

Верхулецький І.Є. (Донецьк)

Веселий С.В. (Донецьк)

Грона В.М. (Донецьк)

Гюльмамєдов Ф.І. (Донецьк)

Денисов В.К. (Донецьк)

Думанський Ю.В. (Донецьк)

Єпіфанцев О.А. (Донецьк)

Журило І.П. (Донецьк)

Казаков В.М. (Донецьк)

Кардаш А.М. (Донецьк)

Колкін Я.Г. (Донецьк)

Лобас В.М. (Донецьк)

Ничитайло М.Ю. (Київ)

Русин В.І. (Ужгород)

Серняк Ю.П. (Донецьк)

Сєдаков І.Є. (Донецьк)

Фомін П.Д. (Київ)

Черній В.І. (Донецьк)

Андрющенко В.П. (Львів)

Бабчак Мар’ян (Пряшів)

Березницький Я.С. (Дніпропетровськ)

Бобров О.Є. (Київ)

Бойко В.В. (Харків)

Василюк С.М. (Івано-Франківськ)

Вишневський В.О. (Москва)

Возіанов О.Ф. (Київ)

Герич І.Д. (Львів)

Гешелін С.О. (Одеса)

Гранов Д.А. (Санкт-Петербург)

Грубнік В.В. (Одеса)

Десятерик В.І. (Кривий Ріг)

Дзюбановський І.Я. (Тернопіль)

Дикан І.М. (Київ)

Дронов О.І. (Київ)

Запорожченко Б.С. (Одеса)

Захараш М.П. (Київ)

Каніковський О.Є. (Вінниця)

Клименко В.М. (Запоріжжя)

Ковальчук Л.Я. (Тернопіль)

Копчак В.М. (Київ)

Котенко О.Г. (Київ)

Кубишкін В.О. (Москва)

Кулачек Ф.Г. (Чернівці) Лігоненко О.В. (Полтава)

Лупальцов В.І. (Харків)

Мамчич В.І. (Київ)

Матвійчук Б.О. (Львів) Милиця М.М. (Запоріжжя)

Мішалов В.Г. (Київ)

Мунтян С.О. (Дніпропетровськ)

Ніконенко О.С. (Запоріжжя)

Полянський І.Ю. (Чернівці)

Поляченко Ю.В. (Київ)

Попик М.П. (Львів)

Семенюк Ю.С. (Рівне)

Сипливий В.О. (Харків)

Скіпенко О.Г. (Москва)

Тамм Т.І. (Харків)

Тутченко М.І. (Київ)

Фелештинський Я.П. (Київ)

Шаповал С.Д. (Запоріжжя) Шапринський В.О. (Вінниця)

Шевчик Орест (Інсбрук)

Шевчук І.М.(Івано-Франківськ)

Ярема І.В. (Москва)

Ярешко В.Г. (Запоріжжя)

Редакційна рада

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 3

Çì³ñò / Contents

CONTENTSÇÌ²ÑÒ

ÞÂ²ËÅ¯

Владимир Михайлович КопчакК 60-летию со дня рождения ............................................6

Профессор Виктор Павлович Полевой(к 50-летию со дня рождения) ..........................................8

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß

Малиновский A.В., Грубник В.В.Лапароскопическая пластика гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы новым сетчатым трансплантатом: отдаленные результаты .............10

Крючина Є.А.Інструментальна діагностика наслідків та ускладнень резекцій підшлункової залози ...................................................16

Іванчов П.В.Результати хірургічного лікування гострокровоточивих поліпів шлунка та дванадцятипалої кишки ........................................21

Абдуллаев А.И.Сравнительная оценка влияния сочетанного применения озонированного перфторана и глутоксима на процессы перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации при распространенных перитонитах ............................25

Колесник А.П.Эффективность медиастинальной лимфодиссекции у больных со II стадией немелкоклеточного рака легкого ...........................29

Кирпа І.Ю.Використання системи нейронавігації при стереотаксичній біопсії вогнищевих утворень головного мозку: досвід 107 операцій .......................................35

Жуков М.И., Бреславец А.В.Сравнительная оценка результатов ринопластик с использованием аутохрящевых трансплантатов из каудального отдела четырехугольного хряща и цефалических отделов латеральных ножек больших крыльных хрящей ...........................40

Гафуров Ж.М.Передовые технологии в лечении стрессового недержания мочи у женщин Республики Узбекистан ..........................44

JUBILEE

Vladimir Mikhailovich Kopchak. To the 60th Anniversary ........................................................6

Professor Viktor Pavlovich Polevoy (to the 50th Anniversary) ......................................................8

ORIGINAL RESEARCHES

Malinovsky A.V., Grubnik V.V.Laparoscopic Repair of Giant Hiatal Hernias with New Mesh Graft:Long-Term Results .........................................................10

Kryuchina Ye.A.Instrumental Diagnostics of Consequences and Complications of Pancreatic Resections.............................................16

Ivanchov P.V.Results of Surgical Treatment of Acute-Bleeding Polyps of Stomach and Duodenum ......................................21

Abdullayev A.I.Comparative Analysis of the Impact of Combined Application of Ozonized Perftoran and Glutoxim on Processes of Lipid Peroxidation and Endogenous Intoxication in Generalized Peritonitis ..............................................25

Kolesnik A.P.Efficacy of Mediastinal Lymph Node Dissection in Patients with Stage II Non-small Cell Lung Cancer .......................................29

Kyrpa I.Yu.Using the Neuronavigation System in stereotactic Biopsy of Focal Brain Lesions: the Experience of 107 Surgeries .............................................................35

Zhukov M.I., Breslavets A.V.Comparative Analysis of the Outcomes of Rhinoplasty using Autocartilage Grafts from Caudal Quadrangular Cartilage and Cephalic Lateral Crus of Greater Alar Cartilage .............................................40

Gafurov Zh.M.Advanced Techniques in the Treatment of Stress Urinary Incontinence in Women of the Republic of Uzbekistan...................44

Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóðã³¿, ISSN 1997-29384 ¹4 (23) • 2013


Ничитайло М.Е., Черный В.В., Гулько О.Н., Кваченюк А.Н., Супрун И.С., Негриенко К.В., Кваченюк Д.А.

Лапароскопическая резекция надпочечника............................................48

Куновский В.В.Коррекция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в комплексном хирургическом лечении острого панкреатита: методики и клиническая эффективность .................................52

Лембас А.Н., Тампей И.И., Кучинский М.В., Баулин А.В., Баулин В.А., Иванченко В.В., Велишко Л.Н., Велишко С.И., Пигович И.Б.

Хирургическое лечение рецидивных послеоперационных вентральных грыж ...............59

Христуленко А.А.Применение дренажа-ирригатора для внутриполостной ультразвуковой санации и дренирования ран .................................64

Попадюк О.Я.Патоморфологічні особливості відновлення пошкоджених м’яких тканин із застосуванням біорозчинної полімерної плівки в експерименті ...........................67

Цема Є.В., Кулик А.М.Результати екстреного радикального хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої гострим абсцесом .............................73

Ничитайло М.Ю., Терешкевич І.С., Булик І.І., Гоман А.В., Загрійчук М.С., Масюк Ю.І.,Кравченко Д.А.

Раціональна тактика лікування калькульозного холециститу та уніфікована техніка лапароскопічної холецистектомії як основа профілактики післяопераційних ускладнень .................................78

Кондратенко П.Г., Ширшов И.В.Выбор способа и объема оперативного пособия в зависимости от распространенности острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита .................................84

Джансыз И.Н.Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом ................................91

ÎÃËßÄÈ ÒÀ ÄÈÑÊÓÑ²¯

Баринов Э.Ф., Кондратенко П.Г., Сулаева О.Н., Жариков С.О., Делий В.Ю.

Гастроинтестинальный барьер: структурные и молекулярные детерминанты в норме и при ульцерогенезе ..................................96

Nichitaylo M.Ye., Chorny V.V., Gulko O.N., Kvachenyuk A.N., Suprun I.S., Negriyenko K.V., Kvachenyuk D.A.

Laparoscopic Adrenalectomy ............................................................48

Kunovsky V.V.Gastrointestinal Tract Motor-Evacuation Function Correction in the Complex Surgical Treatment of Acute Pancreatitis: Techniques and Clinical Efficiency .................................................52

Lembas A.N., Tampey I.I., Kuchinsky M.V., Baulin A.V., Baulin V.A., Ivanchenko V.V., Velishko L.N., Velishko S.I., Pigovich I.B.

Surgical Treatment of Recurrent Postoperative Ventral Hernias .....................................59

Khristulenko A.A.The Use of Drainage-Irrigator for the Intracavitary Ultrasonic Debridement and Drainage of Wounds ...................64

Popadyuk O.Pathomorphological Features of Restoring Damaged Soft Tissue Using Bio-Soluble Polymer Film in the Experiment ..................................................67

Tsema Ye.V., Kulyk A.M. Outcomes of Emergency Radical Surgery of Pilonidal Cyst Complicated with Acute Abscess .............................73

Nychytaylo M.Yu., Tereshkevych I.S., Bulyk I.I., Goman A.V., Zagriychuk M.S., Masyuk Yu.I., Kravchenko D.A.

Rational Approach to the Management of Calculous Cholecystitis and Standardized Technique of Laparoscopic Cholecystectomy as a Basis for the Prevention of Postoperative Complications...............................................................78

Kondratenko P.G., Shirshov I.V.Selecting the Method and Extent of Surgery Depending on the Prevalence of Acute Non-biliary Infected Necrotizing Pancreatitis ..............................................84

Djansyz I.N.Enzymatic Peritonitis in Patients with Acute Aseptic Non-Biliary Necrotizing Pancreatitis ...................................................................91

REVIEWS AND DISCUSSIONS

Barinov E.F., Kondratenko P.G., Sulaieva O.N., Zharikov S.O., Deliy V.Yu.

Gastrointestinal Barrier — Structural and Molecular Determinants Under Physiological Conditions and in Ulcerogenesis ........96

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 5


Хацко В.В., Пархоменко А.В., Фоминов В.М., Потапов В.В.

Опухоль Клацкина: диагностика и хирургическое лечение (научный обзор) ........................................................105

Швидкий Я.Б.Нейроендокринні пухлини шлунка — загальноклінічні й ендоскопічні аспекти (огляд літератури) .....................................................111

ÏÎÂ²ÄÎÌËÅÍÍß Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ

Ганжий В.В., Новак С.А., Акиньшин В.П., Колесник И.П., Баранов Е.И.

Случай диагностики рака сигмовидной кишки, осложненного острой толстокишечной непроходимостью, симулирующего ущемленную паховую грыжу ...........................................................116

Журило И.П., Гунькин А.Ю., Литовка В.К., Радченко С.В., Абдуллин Р.Ф.

Опухоль Абрикосова передней грудной стенки у ребенка ......................................118

Журило И.П., Литовка В.К., Черкун А.В., Колодязный Р.П.

Кистозная тератома средостения у ребенка, осложнившаяся пневмотораксом .......................................................121

Кабиш В.П., Ружицький А.А., Дудко Д.С., Бачинський Ю.С., Петров В.І., Петлюк Ю.П., Ковтуняк А.В., Стельмащук В.В., Бодяка В.Ю.

Травма висхідної частини дванадцятипалої кишки в хірургічній практиці .................................................124

Толмачев А.Г., Койчев Е.А., Деревянко А.В.Случай успешного лечения толстокишечного свища с использованием вакуум-терапии .........129

ÐÅÇÎËÞÖ²¯

Резолюція V Конгресу серцево-судинних хірургів України і Польщі «Актуальні питання серцево-судинної хірургії», присвяченого 100-річчю з дня народження академіка М.М. Амосова .............................................132

ÏÀÌ’ßÒ² Â×ÅÍÎÃÎ

Пам’яті Олексія Володимировича Люлька .............................................134

До уваги авторів ........................................................ 136

Информация для подписчиков .............................. 137

Анкета читателя ........................................................ 146

Khatsko V.V., Parkhomenko A.V., Fominov V.M., Potapov V.V.

Klatskin Tumor: Diagnosis And Surgical Treatment (scientific review) ........................................................105

Shvydky Ya.B.Neuroendocrine Tumors of the Stomach — General Clinical and Endoscopic Aspects (Literature Review) ......................................................111

CASE REPORT

Ganjy V.V., Novak S.A., Akin’shin V.P., Kolesnik I.P., Baranov Ye.I.

A Case of Diagnosis of Sigmoid Cancer Complicated by Acute Colonic Obstruction Simulating Constricted Bubonocele ...........................................116

Zhurylo I.P., Gunkin A.Yu., Litovka V.K., Radchenko S.V., Abdullin R.F.

Abrikosov Tumor of Anterior Chest Wall in a Child ...............................118

Zhurylo I.P., Litovka V.K., Cherkun A.V., Kolodyazny R.P.

Mediastinal Cystic Teratoma Complicated by Pneumothorax in a Child ......................................................................121

Kabysh V.P., Ruzhytsky A.A., Dudko D.S., Bachynsky Yu.S., Petrov V.I., Petliuk Yu.P., Kovtunyak A.V., Stelmashchuk V.V., Bodyaka V.Yu.

Injury of the Ascending Part of Duodenum in Surgical Practice .....................................................124

Tolmachov A.G., Koichev Ye.A., Derevyanko A.V.A Case of Successful Treatment of Colonic Fistula Using Vacuum Therapy .............. 129

RESOLUTIONS

Resolution of the V Congress of Cardiovascular Surgeons of Ukraine and Poland «Topical Issues of Cardiovascular Surgery» Devoted to the 100th Anniversary of the Birth of Academician M.M. Amosov .....................................132

IN MEMORIAM OF THE SCIENTIST

In Honor of Oleksiy Volodymyrovych Lyul’ko ................................134

Information for Authors ............................................... 136

Information for Subscribers ........................................ 137

Reader’s Questionnaire ............................................. 146


Þâ³ëå¿Jubilee

ÂËÀÄÈÌÈÐ ÌÈÕÀÉËÎÂÈ× ÊÎÏ×ÀÊÊ 60-ËÅÒÈÞ ÑÎ ÄÍß ÐÎÆÄÅÍÈß

27 сентября 2013 года исполнилось 60 лет со

дня рождения руководителя отдела хирургии под-

желудочной железы и реконструктивной хирургии

желчевыводящих путей Национального института

хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова

НАМН Украины, лауреата Государственной премии

Украины, заслуженного врача Украины, доктора

медицинских наук, профессора Владимира Михай-

ловича Копчака.

В.М. Копчак родился в городе Ивано-Фран-

ковске в семье врачей. В 1976 году окончил Ивано-

Франковский медицинский институт, а затем про-

ходил интернатуру в Киеве в НИИ клинической и

экспериментальной хирургии МЗ Украины, кото-

рым руководил А.А. Шалимов (с 2008 года — На-

циональный институт хирургии и трансплантоло-

гии им. А.А. Шалимова). Это была серьезнейшая

практическая школа в стране. На молодого пер-

спективного хирурга обратил внимание сам Алек-

сандр Алексеевич Шалимов и оставил его работать

в институте. Часы, проведенные в операционной

рядом с А.А. Шалимовым, Владимир Михайлович

запомнил навсегда. И сегодня, посвящая молодых

хирургов в тайны профессии, он достойно продол-

жает дело своего учителя.

В 1980 году талантливый молодой хирург защи-

тил кандидатскую диссертацию на тему «Диагно-

стика и хирургическое лечение абдоминального

ишемического синдрома» и занял должность стар-

шего научного сотрудника.

В 1994 году Владимир Михайлович защитил

докторскую диссертацию на тему «Диагностика и

хирургическое лечение желчных свищей».

За годы кропотливой работы и проведения раз-

личных исследований вырос авторитет В.М. Коп-

чака как талантливого ученого, клинициста и вы-

сококвалифицированного хирурга.

Заслуги В.М. Копчака были достойно оцене-

ны на государственном уровне, и в 1997 году ему

присвоено звание заслуженного врача Украины. С

1998 года он возглавил новосозданный отдел хи-

рургии поджелудочной железы и реконструктив-

ной хирургии желчевыводящих путей.

В 1999 году юбиляру присвоено научное звание

профессора. В 2005 году за научные достижения в

отрасли гнойно-септической хирургии поджелу-

дочной железы стал лауреатом Государственной

премии Украины в отрасли науки и техники.

Творческая деятельность В.М. Копчака отли-

чается большой энергией и постоянным стремле-

нием к новому, к усовершенствованию методов

диагностики и лечения, к улучшению результа-

тов лечения и качества жизни пациентов. Разви-

тие гепатопанкреатобилиарной хирургии было

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 7

Þâ³ëå¿ / Jubilee

всегда ведущим направлением в его работе. Им и

его учениками разработаны новые высокоэффек-

тивные методы хирургического лечения острого

и хронического панкреатита. Продолжая работу

своих учителей, В.М. Копчак внес крупный вклад

в развитие реконструктивной хирургии желчевы-

водящих протоков. Им разработаны и внедрены

новые методики операций при опухолях гепато-

панкреатобилиарной зоны, широко применяются

современные методы сосудистых реконструкций

и лимфаденэктомий при операциях по поводу

опухолей поджелудочной железы, внепеченочных

желчных протоков и периампулярной зоны, что

значительно улучшает отдаленные результаты ле-

чения. Под руководством В.М. Копчака в отделе

впервые в Украине выполнены лапароскопическая

цистоеюностомия, лапароскопическая дистальная

резекция поджелудочной железы, лапароскопиче-

ская панкреатодуоденальная резекция, которые

позволили значительно улучшить непосредствен-

ные результаты лечения.

Владимиром Михайловичем создана школа еди-

номышленников, состоящая из активных научных

работников и профессиональных хирургов, им и

его учениками разработаны приоритетные направ-

ления в гепатопанкреатобилиарной хирургии.

В.М. Копчак является автором 423 научных работ,

в том числе 5 монографий. Ему принадлежит 46 ав-

торских свидетельств на изобретение. Им подготов-

лены 5 докторов и 7 кандидатов медицинских наук.

Владимир Михайлович является членом науч-

ного совета института, специализированного со-

вета по защите диссертаций, членом редакцион-

ной коллегии журнала «Клиническая хирургия».

В.М. Копчак — активный член Международной

ассоциации панкреатологов (IAP), Международ-

ного хирургического общества (ISS), член Евро-

пейской ассоциации гепатопанкреатобилиарных

хирургов, почетный член Международной ассо-

циации хирургов-гепатологов, член Европейского

панкреатического клуба, почетный член Белорус-

ского панкреатического клуба.

В.М. Копчак награжден орденом Европейской

ассоциации естественных наук, орденом князя Алек-

сандра Невского II степени Национального комитета

общественных наград Российской Федерации.

Обладая высочайшим профессионализмом,

удивительными человеческими качествами, он за-

служил искреннюю любовь сотрудников, учени-

ков, пациентов.

Свой юбилей В.М. Копчак встречает с большим

запасом энергии и творческих планов, находясь в

постоянном поиске нового, активно продолжает

свою хирургическую деятельность и готов всегда

всем прийти на помощь.

Коллеги и ученики от всей души поздравля-ют Владимира Михайловича с юбилеем, желают крепкого здоровья, хорошего настроения, даль-нейших творческих успехов, осуществления всех замыслов и надежд.

Редакция «Украинского журнала хирургии»

сердечно поздравляет Владимира Михайловича с юбилеем!

Пусть Ваши золотые руки хирурга, открытое сердце врача и светлый ум ученого не знают усталости!

Желаем крепкого здоровья, творческих удач и свершений!


Þâ³ëå¿Jubilee

ÏÐÎÔÅÑÑÎÐ ÂÈÊÒÎÐ ÏÀÂËÎÂÈ× ÏÎËÅÂÎÉ(Ê 50-ËÅÒÈÞ ÑÎ ÄÍß ÐÎÆÄÅÍÈß)

23 октября 2013 года исполнилось 50 лет из-

вестному хирургу, ученому, педагогу, активному

общественному деятелю и нашему доброму коллеге

Виктору Павловичу Полевому. Виктор Павлович —

доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой общей хирургии Буковинского государ-

ственного медицинского университета, лауреат пре-

мии имени В. Залозецкого (2007) за личный вклад в

развитие системы здравоохранения Буковины.

Родился Виктор Павлович 23 октября 1963 года

в с. Кормильче Чемеровецкого района Хмельниц-

кой области. Хмельнитчина — золотая, волшебная

сторона, земля, увенчанная пышными колосьями,

украшенная буйной зеленью. Сколько нежных и ла-

сковых слов придумали люди, чтобы выразить свою

горячую любовь к родному краю, где мы живем! По-

этому неудивительно, что любовь к родной земле

юбиляр несет везде через всю свою жизнь.

Всю свою жизнь родители Виктора Павлови-

ча хотели, чтобы он учился, и делали все, чтобы

обучение не было формальным. Свои лучшие чер-

ты Виктор Павлович унаследовал именно от них:

гуманность, работоспособность, а точнее, исключи-

тельную любовь к труду, которая сочетается с высо-

кой требовательностью как к себе, так и к окружаю-

щим, доброжелательность и постоянную готовность

откликаться на нужды и беды людей, вежливость и

желание всегда прийти на помощь коллегам, дру-

зьям, пациентам, студентам. Заложенные в детстве

черты сохранились на всю жизнь.

В 1983 году он с отличием окончил Каменец-По-

дольское медицинское училище. Высшее врачебное

образование получил в Черновицком медицинском

институте, который окончил в 1989 году. Основы хи-

рургических знаний получил на базе хирургических

отделений Каменец-Подольской городской больницы

Хмельницкой области и областной клинической боль-

ницы Черновицкой области под руководством про-

фессора Б.О. Милькова. Именно заслуженный деятель

науки и техники Украины профессор Б.О. Мильков

обратил внимание молодого врача на проблемы хирур-

гии, которые в дальнейшем стали стержнем научной и

врачебной карьеры В.П. Полевого.

Полученные практические знания побудили

Виктора Павловича к научным поискам, которые

привели его в аспирантуру без отрыва от производ-

ства при кафедре факультетской хирургии Буко-

винской государственной медицинской академии,

которую он успешно закончил в 2000 году. Даль-

нейшую свою творческую жизнь В.П. Полевой свя-

зывает с alma mater — Буковинским государствен-

ным медицинским университетом. С 2000 года он

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 9

Þâ³ëå¿ / Jubilee

ассистент, с 2002 — доцент кафедры госпитальной

хирургии, с 2008 — заведующий кафедрой общей

хирургии Буковинского государственного медицин-

ского университета.

Активная общественная позиция, высокий ав-

торитет среди студентов и сотрудников способство-

вали назначению на должность декана медицин-

ского факультета № 3 (2001–2004) и с 2004 года —

декана медицинского факультета № 1 (2004–2010).

В 2001 году под руководством заслуженного де-

ятеля науки и техники Украины, доктора медицин-

ских наук, профессора Б.А. Милькова защитил кан-

дидатскую диссертацию на тему «Эффективность

хирургического лечения острого гнойного перито-

нита при применении антиоксидантной терапии

(экспериментально-клиническое исследование)», в

которой глубоко исследовались новые механизмы

клеточного и тканевого повреждения при остром

перитоните, раскрывались новые, тогда еще неиз-

вестные процессы перекисного окисления белков

и липидов, предлагалась целая система мер защиты

организма больных, что в итоге позволило сохра-

нить не одну человеческую жизнь.

Не останавливая научный творческий поиск ни

на мгновение, Виктор Павлович продолжает науч-

ные исследования, которые завершились в 2007 году

защитой под руководством заслуженного деятеля на-

уки и техники Украины, лауреата Государственной

премии Украины, директора ГУ «Институт общей и

неотложной хирургии АМН Украины» профессора

Валерия Владимировича Бойко докторской диссер-

тации «Клинико-экспериментальное обоснование

хирургической тактики у пострадавших с абдоми-

нальной травмой». Обобщив и глубоко проанализи-

ровав материал лечебно-профилактических учреж-

дений и научных центров Харькова, Черновцов,

Хмельницкого, он разработал систему оказания

медицинской помощи пострадавшим от политравм

с преимущественным повреждением органов брюш-

ной полости согласно концепции damage control.

Педагогические достижения Виктора Павлови-

ча тоже не остались без внимания академического

сообщества. Автор и соавтор 3 учебников, около 30

учебных и учебно-методических пособий, он еже-

дневно работает над усовершенствованием педаго-

гического процесса, активно внедряет достижения

дидактики, подает пример другим сотрудникам ка-

федры и университета. Ученое звание доцента по-

лучил в 2002 году, профессора — в 2010 году. Член

редакционных советов научных профессиональных

изданий Украины «Врачебное дело», «Буковинский

медицинский вестник», заместитель председателя

диссертационного совета Л 76.600.01.

Автор около 300 научных работ, в частности 6

монографий, 4 информационных писем, 21 патента

на изобретения, 26 рационализаторских предложе-

ний. Награжден Почетными грамотами МЗ Украи-

ны (2005, 2007), Черновицкой ОГА (2006) и Черно-

вицкого областного совета (2008).

Высокие научные достижения, активная граж-

данская позиция, управленческие и организатор-

ские способности и, самое важное, высокие челове-

ческие качества и доверие людей помогают Виктору

Павловичу в его жизненных ситуациях.

Настоящее профессора В.П. Полевого полно свер-

шений и творчества. Благодаря неутомимой энергии

и преданности медицине, науке и образованию юби-

ляр находится на острие профессиональной жизни.

Искренне поздравляем юбиляра! Желаем вам,

дорогой Виктор Павлович, крепкого здоровья, твор-

ческого долголетия, вдохновения и дальнейших до-

стижений на многие лета!

Коллеги и ученики от всей души поздравляют Виктора Павловича с юбилеем,

желают крепкого здоровья, хорошего настроения, дальнейших творческих успехов.

Редакция «Украинского журнала хирургии»

сердечно поздравляет Виктора Павловича с юбилеем!

Желаем крепкого здоровья, процветания, новых свершений!


Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿOriginal Researches

МАЛИНОВСКИЙ A.В., ГРУБНИК В.В.Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина

ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÃÈÃÀÍÒÑÊÈÕ ÃÐÛÆ ÏÈÙÅÂÎÄÍÎÃÎ ÎÒÂÅÐÑÒÈß

ÄÈÀÔÐÀÃÌÛ ÍÎÂÛÌ ÑÅÒ×ÀÒÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ: ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ

Резюме. Актуальность. Частота рецидивов после аллопластики гигантских (с площадью поверхности пище-водного отверстия диафрагмы более 20 см2) грыж пищеводного отверстия диафрагмы достигает 40 %. Цель работы: изучение отдаленных результатов пластики гигантских грыж принципиально новым трансплантатом, основанным на принципе каркасной ненатяжной пластики. Материал и методы. С ноября 2010 по февраль 2013 года по новой методике было прооперировано 44 пациента с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II, III и IV типов. Средняя площадь по-верхности пищеводного отверстия диафрагмы составила 37,5 ± 15,6 (21,7–75,4) см2. Трансплантат Rebound HRD-Hiatus hernia представляет собой облегченную политетрафторэтиленовую сетку треугольной формы с вырезкой для пищевода (в форме сердца) размером 5,5 6,0 или 4,5 5,5 см, натянутую на нитиноловую рамку с памятью формы. Он фиксировался к краям пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода 3–5 узловыми швами, таким образом обеспечивая каркасную ненатяжную пластику. У всех пациентов вы-полнена фундопликация по Ниссену с фиксацией манжетки к диафрагме таким образом, чтобы избежать прямого контакта трансплантата с пищеводом. Результаты. Среднее время постановки трансплантата составило 24,8 ± 5,6 минуты (15–35). Интраопераци-онных осложнений, связанных с пластикой, не было. Средний послеоперационный койко-день составил 5,0 ± 1,5 дня (1–8). Отдаленные результаты изучены у 27 пациентов в среднем через 20,8 ± 4,4 (14–28) мес. Ана-лиз симптомов по визуальным аналоговым шкалам до и после операции показал достоверное снижение интенсивности изжоги, болей, дисфагии и внепищеводных симптомов. Качество жизни по шкале GERD-HRQL достоверно улучшилось. Рефлюкс-эзофагит стадии A после операции присутствовал только у 1 больной, в то время как перед операцией он отсутствовал лишь у 9 % пациентов. Индекс DeMeester и время пассажа ба-рия по пищеводу достоверно снизились. При рентгенологическом обследовании истинных анатомических рецидивов не было. Было обнаружено 2 ложных анатомических рецидива и 2 симптомных функциональных рецидива. Длительной функциональной дисфагии и стриктур пищевода не было. Выводы. При оценке отдаленных результатов новая методика характеризуется отсутствием истинных анато-мических рецидивов и пищеводных осложнений и может сравниваться со стандартными методиками.Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая пластика, политетрафтор-этиленовый сетчатый трансплантат с нитиноловым каркасом.

ÂâåäåíèåВопрос о результатах лапароскопических опера-

ций при гигантских (с площадью поверхности пи-

щеводного отверстия диафрагмы (ПППОД) более

20 см2) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

(ГПОД) остается очень актуальным. Во-первых, по

данным литературы, сама возможность выполнения

лапароскопической пластики при таких грыжах не

превышает 80 % [8]. Следовательно, большое число

больных продолжает оперироваться открытым до-

ступом с частотой послеоперационных осложнений

около 8 % [8]. Поэтому усовершенствование лапа-

роскопических операций при таких грыжах является

важной задачей. Во-вторых, после лапароскопиче-

ской пластики больших и гигантских ГПОД частота

анатомических рецидивов по результатам крупного

метаанализа составляет 25,5 % [11]. В некоторых об-

зорах литературы частота рецидивов достигает 40 %

[3, 11, 13]. Значит, необходимо разработать метод

пластики, характеризующийся минимальным про-

УДК 616.26+616.329]-007.43-617-089.844-089.168

© Малиновский A.В., Грубник В.В., 2013

© «Украинский журнал хирургии», 2013

© Заславский А.Ю., 2013

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 11

Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

центом рецидивов. Мы считаем, что такой метод

должен как минимум отвечать концепции ненатяж-

ной пластики. В-третьих, хотя наилучшие результа-

ты в плане рецидивов получены при использовании

жестких полипропиленовых трансплантатов, в т.ч.

при циркулярной пластике, а также при пластике по-

литетрафторэтиленовыми (ПТФЭ) трансплантатами

старого поколения (композитные трансплантаты,

состоящие из жесткого полипропилена или поли-

эстера, покрытые достаточно плотным слоем ПТФЭ),

частота пищеводных осложнений в виде длительной

функциональной дисфагии, рубцовых стриктур пи-

щевода и аррозии пищевода при этих видах аллопла-

стики колеблется в пределах 5–15 %, достигая 35 %

[3, 4, 12, 13]. Естественно, оптимальный метод пла-

стики должен исключать эти тяжелые осложнения.

Цель исследования: анализ отдаленных резуль-

татов использования принципиально нового сетча-

того трансплантата для пластики гигантских ГПОД.

Гипотеза авторов-создателей данного трансплантата

и методики его постановки предполагает существен-

ное уменьшение частоты рецидивов и пищеводных

осложнений.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûС ноября 2010 по февраль 2013 года в клинике

было выполнено 44 операции по новой методи-

ке. Мужчин было 16, женщин — 28. Средний воз-

раст больных составил 56,0 ± 8,7 года (44–77 лет).

Риск ASA I имел место у 23 больных, ASA II — у

21 больного. Средний индекс массы тела составил

30,4 ± 4,0 (23,1–39,9) кг/м2. Оперированы были па-

циенты с гигантскими ГПОД II типа (6 больных),

III типа (37 больных) и IV типа (1 больная); при

этом субтотально-желудочные грыжи имели место

у 39 больных, тотально-желудочные — у 5. Сред-

няя ПППОД, измеренная по методике Granderath и

соавт. (2007), составила 37,5 ± 15,6 (21,7–75,4) см2.

У подавляющего большинства пациентов имело

место истончение ножек диафрагмы или практиче-

ски полная их атрофия.

Техника операции. Операция заключалась в вы-

делении краев грыжевого дефекта с иссечением

грыжевого мешка, извлечении желудка из задне-

го средостения, расширенной параэзофагеальной

медиастинальной диссекции, с последующей пла-

стикой пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

разработанным сетчатым трансплантатом (рис. 1).

Техника мобилизации подробно описана в нашем

практическом руководстве [2]. У всех пациентов

после расширенной параэзофагеальной медиасти-

нальной диссекции удалось достичь длины абдоми-

нального отдела пищевода как минимум 3 см. Новый

трансплантат разработан нами совместно с фирмой

Minnesota medical development, Inc. (США) и за-

щищен патентом Украины № 66397. Трансплантат

Rebound HRD-Hiatus hernia представляет собой об-

легченную ПТФЭ-сетку треугольной формы с вы-

резкой для пищевода (в форме сердца) размером

5,5 6,0 или 4,5 5,5 см, натянутую на нитиноло-

вую рамку с памятью формы (рис. 2). Нитиноловая

рамка обеспечивает надежный каркас, позволяющий

выполнить истинную ненатяжную пластику и при

этом избежать деформации трансплантата. С дру-

гой стороны, такой каркас позволяет легко ввести

трансплантат через 10-мм троакар, согнув его в «тру-

бочку», и восстановить его первоначальную форму

в брюшной полости. Трансплантат фиксировался

к обеим ножкам диафрагмы (или краям грыжевого

дефекта в случаях атрофии ножек) позади пищевода

3–5 узловыми нерассасывающимися швами (рис. 3).

Способ установки трансплантата также защищен

патентом Украины № 66399. Для полного закрытия

грыжевого дефекта у 29 больных дополнительно вы-

полнялась передняя крурорафия. Важным моментом

являлась фиксация фундопликационной манжетки

(по Ниссену) к диафрагме. Она выполнялась таким

образом, чтобы манжетка полностью изолировала

трансплантат, а особенно его периферический кар-

кас, от контакта с пищеводом.

Результаты оценивались субъективно с помо-

щью 10-балльных визуальных аналоговых шкал

Рисунок 1. Грыжевой дефект с ПППОД 66 см2

до пластики

Рисунок 2. Облегченный ПТФЭ-трансплантат

с периферическим нитиноловым каркасом



(0 баллов — отсутствие симптома, 10 баллов — непере-

носимый симптом) для основных симптомов (изжога,

боли, дисфагия, внепищеводные симптомы), опрос-

ника качества жизни GERD-HRQL, определения

удовлетворения перенесенной операцией. Объектив-

ные методы включали: эндоскопическое исследова-

ние с оценкой степени рефлюкс-эзофагита по Лос-

анджелесской классификации; рентгенологическое

исследование, в т.ч. трехмерную рентгеноскопию с

помощью аппарата для ангиографии, для определе-

ния анатомических рецидивов и скорости пассажа ба-

рия по пищеводу; суточный внутрипищеводный рН-

мониторинг с расчетом индекса DeMeester.

Статистический анализ достоверности отличия

до и после операции непрерывных величин произве-

ден с помощью критерия Уилкоксона, категориаль-

ных величин — с помощью критерия Мак-Немара,

программы StatSoft Statistica 10.0.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåСреднее время постановки трансплантата соста-

вило 24,8 ± 5,6 минуты (15–35). Интраоперацион-

ных осложнений, связанных с пластикой, не было.

В 1 случае (2,3 %) имел место пневмоторакс, не по-

требовавший дренирования плевральной полости.

Послеоперационные осложнения отмечены у 2 боль-

ных (4,5 %): ателектазы левого легкого и пароксизм

аритмии. Средний послеоперационный койко-день

составил 5,0 ± 1,5 (1–8) дня.

Отдаленные результаты изучены у 27 из 29 паци-

ентов, оперированных по апрель 2012 года (2 паци-

ента выпало из-под наблюдения), в среднем через

20,8 ± 4,4 (14–28) месяца после операций. В этой ко-

горте мужчин было 9, женщин — 18; средний возраст

составил 54,2 ± 8,2 года (44–73); средняя ПППОД —

33,4 ± 12,6 см2.

Анализ симптомов по визуальным аналоговым

шкалам до и после операции показал достоверное

снижение интенсивности всех симптомов (табл. 1).

Качество жизни по шкале GERD-HRQL достоверно

улучшилось, и подавляющее большинство пациен-

тов удовлетворено результатами операции (табл. 1).

Рефлюкс-эзофагит стадии A по Лос-анджелесской

классификации после операции присутствовал толь-

ко у 1 больной (3,7 %), в то время как перед опера-

цией он отсутствовал лишь у 9 % пациентов (табл. 2).

Показатель До операции После операции р

Изжога по визуальной аналоговой шкале, баллы 5,5 ± 2,1 (1–10) 0,7 ± 1,0 (0–4) < 0,0001

Боли по визуальной аналоговой шкале, баллы 5,3 ± 1,8 (2–8) 0,5 ± 0,7 (0–3) < 0,0001

Дисфагия по визуальной аналоговой шкале, баллы 2,2 ± 1,7 (0–5) 0,2 ± 0,4 (0–1) < 0,0001

Внепищеводные симптомы по визуальной аналоговой шкале 1,9 ± 2,8 (0–8) 0,2 ± 0,6 (0–3) 0,0099

GERD-HRQL, баллы 18,8 ± 11,6 (5–37) 1,7 ± 2,7 (0–10) < 0,0001

Удовлетворение состоянием, да/частично/нет, % 0/16/13 24/3/0 < 0,0001

Таблица 1. Динамика субъективных показателей

Показатель До операции После операции р

Рефлюкс-эзофагит, LA 0/A/B/C/D, % 3/7/6/6/7 26/1/0/0/0 < 0,0001

Индекс DeMeester 93,9 ± 74,3 (5,1–214,8)

10,8 ± 13,1(1,8–58,3) < 0,0001

Время пассажа бария по пищеводу, с 6,9 ± 1,9 (4–12)

5,1 ± 1,2(4–9) 0,0001

Истинный анатомический рецидив, n (%) – 0 –

Ложный анатомический рецидив, n (%) – 2 (7,4) –

Симптомный функциональный рецидив, n (%) – 2 (7,4) –

Бессимптомный функциональный рецидив, n (%) – 0 –

Пищеводные осложнения, n (%) – 0 –

Таблица 2. Динамика объективных показателей

Рисунок 3. Фиксация трансплантата

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 13


Индекс DeMeester и время пассажа бария по пи-

щеводу также достоверно снизились (табл. 2). При

рентгенологическом обследовании истинных ана-

томических рецидивов не было. Было обнаружено 2

ложных анатомических рецидива (7,4 %) в виде не-

большого аксиального выскальзывания абдоминаль-

ного отдела пищевода и кардии (ни симптомов, ни

изменений объективных показателей у этих больных

нет). Имело место 2 симптомных функциональных

рецидива (7,4 %), поддающихся медикаментозной

коррекции. Длительной функциональной дисфагии

и стриктур пищевода не было ни в одном случае.

Двумя проспективными рандомизированными ис-

следованиями доказано, что при больших и гигантских

ГПОД обеспечить небольшой процент рецидивов мож-

но только с помощью сетчатого трансплантата [5, 6].

Уже более 15 лет ведутся поиски оптимального транс-

плантата и способа его фиксации. Как уже указывалось

выше, наименьшим процентом рецидивов характери-

зуются жесткие полипропиленовые и полиэстеровые

сетки, в т.ч. являющиеся основой композитных ПТФЭ-

трансплантатов [3, 4]. Однако они из-за своей жестко-

сти часто вызывают пищеводные осложнения, поэтому

их в последнее время стараются не использовать [3, 4,

12]. Наименьшим процентом или в ряде работ даже

отсутствием пищеводных осложнений характеризуют-

ся бесклеточные дермальные (биологические) транс-

плантаты [4, 9]. В то же время биологические транс-

плантаты дают процент рецидивов, сопоставимый по

данным ряда исследователей с первичной пластикой, а

также отличаются высокой стоимостью, поэтому пока

не нашли широкого применения [4, 9]. Композитные

ПТФЭ-трансплантаты были созданы для уменьшения

адгезии пищевода и желудка и, следовательно, умень-

шения процента осложнений. Однако на практике

оказалось, что отсутствие адгезивного эффекта ниве-

лируется жесткостью этих трансплантатов [3, 4, 12].

Действительно, большинство ПТФЭ-трансплантатов

представляют собой полипропиленовые или полиэсте-

ровые сетки, покрытые плотным слоем ПТФЭ, и при

их выкраивании край жесткой сетки все-таки контак-

тирует с пищеводом. Для устранения этого эффекта

фирма Bard создала полиэстеровый покрытый ПТФЭ-

трансплантат Crurasoft, имеющий форму ПОД и вы-

резку для пищевода с более мягким краем. Отдаленные

результаты небольшого когортного исследования пока-

зали, что такая пластика характеризуется относительно

небольшим процентом рецидивов и осложнений [10]. В

то же время в литературе появляется все больше данных

об осложнениях композитных ПТФЭ-сеток, в частно-

сти Gore-Tex и Crurasoft [12].

Золотую середину в плане соотношения частоты ре-

цидивов и пищеводных осложнений занимают облег-

ченные частично рассасывающиеся трансплантаты, та-

кие как Ultrapro (Ethicon). Так, наш большой опыт его

использования с двухслойной оригинальной методикой

фиксации позволил снизить до минимума число реци-

дивов (4,9 %) и практически полностью избежать пи-

щеводных осложнений (2,1 %) при больших грыжах [1].

В то же время отдаленные результаты не позволяют

использовать данный трансплантат при гигантских

грыжах, т.к. частота рецидивов составляет 20 % [1]. От-

метим, что в данной дискуссии используются термины

«большие» и «гигантские» грыжи согласно разработан-

ной нами классификации. Ее обоснование подробно

описано в наших предыдущих работах [1].

В итоге нами был предложен принципиально новый

ПТФЭ-трансплантат нового поколения. Концепция та-

кого трансплантата основана на двух фундаментальных

позициях. Во-первых, сама сетка сделана из облегчен-

ного ПТФЭ нового поколения, реально уменьшающе-

го вероятность пищеводных осложнений. В результате

ни у одного из прооперированных нами пациентов не

было признаков пищеводных осложнений при оценке

отдаленных результатов. Во-вторых, периферический

нитиноловый проволочный каркас, имеющий форму

ПОД, позволяет сохранить принцип истинной нена-

тяжной пластики и в то же время полностью закрыть

грыжевой дефект, что в результате сводит к минимуму

вероятность рецидивов даже при гигантских ГПОД.

Применявшиеся ранее методики ненатяжной пласти-

ки, в т.ч. и с помощью описанного выше трансплантата

Crurasoft (Bard), имеют тот недостаток, что свободный

край трансплантата деформируется, вернее, «отгибает-

ся» кзади желудком, устремляющимся в средостение

позади пищевода, и таким образом формируется па-

раэзофагеальный рецидив. Наша методика за счет на-

личия каркаса лишена этого недостатка. Этот принцип

попробовали применить Hazebroek и соавт., предложив

выполнять пластику с помощью полипропиленового

трансплантата, армированного титаном [7]. Результаты

небольшого по числу наблюдений исследования по-

казали безопасность метода, хотя необходимо изуче-

ние отдаленных результатов, поскольку такой жесткий

Рисунок 4. Оценка анатомических результатов

с помощью контрастной 3D-рентгеноскопии:

1 — пищевод, 2 — рентгеноконтрастный нитино-

ловый каркас трансплантата, располагающийся

под диафрагмой, 3 — задний участок фундопли-

кационной манжетки, располагающийся между

трансплантатом и пищеводом



трансплантат не может не вызвать пищеводных ослож-

нений. Дополнительным преимуществом разработан-

ного нами трансплантата является простота фиксации:

как правило, используется 3 шва, максимум — 5. При

значительном остающемся пространстве между перед-

ним краем ПОД и пищеводом может быть выполнена

технически несложная передняя крурорафия. В нашем

материале среднее время фиксации составило около 25

минут. Другие методики имеют практически такое же

или большее время фиксации трансплантата.

В нашей группе больных, наблюдаемых в среднем

на протяжении 20 месяцев, истинных анатомических

рецидивов не было. С учетом исходных размеров грыж

2 случая ложных анатомических рецидивов (т.е. не-

большого бессимптомного аксиального выскальзы-

вания пищевода и кардии) являются закономерными,

что соответствует и литературным данным [11]. Сим-

птомные функциональные рецидивы, обнаружен-

ные в 2 случаях, могут быть связаны с недостаточной

функцией фундопликационной манжетки; однако ку-

пирование симптомов и нормализация объективных

показателей на фоне терапии ингибиторами протон-

ной помпы позволили избежать реконструктивной

операции у этих пациентов. Частота функциональных

рецидивов, полученная нами, не выше, чем описан-

ная в литературе [11]. Главным достижением мето-

дики является отсутствие анатомических рецидивов,

частота которых, как было указано ранее, при таких

размерах грыжевого дефекта достигает 40 % [3, 11,

13]. Главное, что при этом не было зафиксировано ни

одного случая пищеводных осложнений: длительной

функциональной дисфагии или рубцового сужения

пищевода. Поэтому данная методика может сравни-

ваться в уже начатом проспективном рандомизиро-

ванном исследовании, зарегистрированном в между-

народном реестре Clinicaltrials.gov (№ NCT01780285),

с хорошо зарекомендовавшей и ставшей уже традици-

онной методикой — sub-lay пластикой облегченным

частично рассасывающимся трансплантатом по ори-

гинальной методике.

Âûâîäû1. Новая методика не показала осложнений, тех-

нически не сложна и существенно не увеличивает

продолжительность операции.

2. Метод характеризуется отсутствием истинных

анатомических рецидивов при гигантских ГПОД при

оценке отдаленных результатов у части пациентов.

3. Новая методика может сравниваться с тради-

ционной в проспективном рандомизированном ис-

следовании.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Грубник В.В. Лапароскопическая пластика грыж

пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отда-

ленных результатов в свете новой классификации

и обзор литературы / В.В. Грубник, А.В. Малинов-

ский, Узун С.А. // Український журнал хірургії. —

2012. — № 4. — С. 34-40.

2. Эндоскопическая хирургия: практическое руковод-

ство / В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, Ю.В. Груб-

ник, А.В. Малиновский; под ред. В.Н. Запорожана,

В.В. Грубника. — Одесcа: ОНМедУ, 2011. — 285 с.

3. Antoniou S.A. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a

review on the effect on postoperative dysphagia and re-

currence / Antoniou S.A., Koch O.O., Antoniou G.A. [et

al.] // Langenbecks Arch. Surg. — 2012. — Vol. 397. —

P. 19-27.

4. Frantzides C.T. Hiatal hernia repair with mesh: a survey

of SAGES members / Frantzides C.T., Carlson M.A.,

Loizides S. [et al.] // Surgical endoscopy. — 2010. —

Vol. 24. — P. 1017-1024.

5. Frantzides С.T. A prospective, randomized trial of lap-

aroscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair

vs simple cruroplasty for large hiatal hernia / Frant-

zides С.T., Madan A.K., Carlson M.A. [et al] // Ar-

chives of surgery. — 2002. — Vol. 137. — P. 649-652.

6. Granderath F.A. Laparoscopic Nissen fundoplication

with prosthetic hiatal closure reduces postoperative in-

trathoracic wrap herniation: preliminary results of a

prospective randomized functional and clinical study /

Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. [et al.] //

Archives of surgery. — 2005. — Vol. 140. — P. 40-48.

7. Hazebroek E.J. Evaluation of lightweight titanium-

coated polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic

repair of large hiatal hernias / Hazebroek E.J., Ng A.,

Yong D.H. [et al.] // Surgical endoscopy. — 2008. —

Vol. 22. — P. 2428-2432.

8. Nguyen N.T. Utilization and outcomes of laparoscopic

versus open paraesophageal hernia repair / Nguyen N.T.,

Christie C., Masoomi H. [et al.] // American surgery. —

2011. — Vol. 77. — P. 1353-1357.

9. Oelschlager B.K. Biologic prosthesis to prevent recur-

rence after laparoscopic paraesophageal hernia repair:

long-term follow-up from a multicenter, prospective,

randomized trial / Oelschlager B.K., Pellegrini C.A.,

Hunter J.G. [et al.] // Journal of American college of

surgeons. — 2011. — Vol. 4. — P. 461-468.

10. Priego P. Long-term results of giant hiatal hernia mesh

repair and antireflux laparoscopic surgery for gastro-

esophageal reflux disease / Priego P., Ruiz-Tovar J.,

Pérez de Oteyza J. // Journal of laparoendoscopic and

advanced surgical techniques. — 2011. — Vol. 22. —

P. 139-141.

11. Rathore M.A. Metaanalysis of recurrence after laparo-

scopic repair of paraesophageal hernia / Rathore M.A.,

Andrabi S.I., Bhatti M.I. [et al.] // Journal of society

of laparoendoscopic surgeons. — 2007. — Vol. 11. —

P. 456-460.

12. Stadlhuber R.J. Mesh complications after prosthetic re-

inforcement of hiatal closure: a 28-case series / Stadl-

huber R.J., Sherif A.E., Mittal S.K. [et al.] // Surgical

endoscopy. — 2009. — Vol. 23. — P. 1219-1226.

13. Targarona E.M. Mesh in the hiatus: a controversial issue /

Targarona E.M., Bendahan G., Balague C. [et al.] // Ar-

chives of surgery. — 2004. — Vol. 139. — P. 1286-1296.

Получено 18.10.13

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 15


Малиновський A.В., Грубник В.В. Одеський національний медичний університет, м. Одеса, Україна

ЛАПАРОСКОПІЧНА ПЛАСТИКА ГІГАНТСЬКИХ ГРИЖ СТРАВОХІДНОГО ОТВОРУ

ДІАФРАГМИ НОВИМ СІТЧАСТИМ ТРАНСПЛАНТАТОМ: ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Malinovsky A.V., Grubnik V.V.Odessa State Medical University, Odessa, Ukraine

LAPAROSCOPIC REPAIR OF GIANT HIATAL HERNIAS

WITH NEW MESH GRAFT: LONG-TERM RESULTS

Резюме. Актуальність. Частота рецидивів після алопластики

гігантських (з площею поверхні стравохідного отвору діафрагми

більше 20 см2) гриж стравохідного отвору діафрагми досягає 40 %.

Мета роботи: вивчення віддалених результатів пластики гігант-

ських гриж принципово новим трансплантатом, заснованим на

принципі каркасної ненатяжної пластики.

Матеріал і методи. З листопада 2010 по лютий 2013 року за но-

вою методикою було прооперовано 44 пацієнти з гігантськими

грижами стравохідного отвору діафрагми II, III і IV типів. Середня

площа поверхні стравохідного отвору діафрагми становила 37,5 ±

± 15,6 (21,7–75,4) см2. Трансплантат Rebound HRD-Hiatus hernia

являє собою полегшену політетрафторетиленову сітку трикутної

форми з вирізкою для стравоходу (у формі серця) розміром 5,5 6,0

або 4,5 5,5 см, натягнуту на нітинолову рамку з пам’яттю форми.

Він фіксувався до країв стравохідного отвору позаду стравоходу 3–5

вузловими швами, таким чином забезпечуючи каркасну ненатяж-

ну пластику. У всіх пацієнтів виконана фундоплікація за Ніссеном

з фіксацією манжетки до діафрагми таким чином, щоб уникнути

прямого контакту трансплантата зі стравоходом.

Результати. Середній час постановки трансплантата стано-

вив 24,8 ± 5,6 хвилини (15–35). Інтраопераційних ускладнень,

пов’язаних із пластикою, не було. Середній післяопераційний

ліжко-день становив 5,0 ± 1,5 дня (1–8). Віддалені результати ви-

вчені у 27 пацієнтів у середньому через 20,8 ± 4,4 (14–28) міс.

Аналіз симптомів за візуальними аналоговими шкалами до і після

операції показав вірогідне зниження інтенсивності печії, болю,

дисфагії та позастравохідних симптомів. Якість життя за шкалою

GERD-HRQL вірогідно покращилася. Рефлюкс-езофагіт стадії A

після операції був присутній тільки у 1 хворої, у той час як перед

операцією він був відсутній лише у 9 % пацієнтів. Індекс DeMeester

і час пасажу барію по стравоходу вірогідно знизилися. При рентге-

нологічному обстеженні істинних анатомічних рецидивів не було.

Було виявлено 2 несправжніх анатомічних рецидиви та 2 симптом-

них функціональних рецидиви. Тривалої функціональної дисфагії

і стриктур стравоходу не було.

Висновки. При оцінці віддалених результатів нова методика

характеризується відсутністю справжніх анатомічних рецидивів

і стравохідних ускладнень і може порівнюватися зі стандартними

методиками.

Ключові слова: грижа стравохідного отвору діафрагми, лапаро-

скопічна пластика, політетрафторетиленовий сітчастий тран-

сплантат із нітиноловим каркасом.

Summary. Background. The recurrence rate after alloplasty of

giant (with a surface area of esophageal hiatus more than 20 cm2)

hiatal hernia is 40 %. Objective: to study long-term outcomes of

giant hernias repair using fundamentally new transplant, based on

the principle repair using frame frame without any fixation.

Material and Methods. From November 2010 to February 2013

using the new method we operated 44 patients with giant hiatal

hernia of II, III and IV types. The average surface area of esopha-

geal hiatus was 37.5 ± 15.6 (21.7–75.4) cm2. Rebound HRD-Hi-

atus hernia graft is a lightweight polytetrafluoroethylene triangu-

lar mesh with notch for the esophagus (heart-shaped) with a size

5.5 6.0 of 4.5 5.5 cm, stretched over Nitinol frame shape mem-

ory. It was fixed to the edges of esophageal hiatus behind esopha-

gus with 3–5 interrupted sutures, thus providing repair with frame

without any fixation. All patients underwent Nissen fundoplication

with fixing cuff to the diaphragm so as to avoid direct contact of

transplant with the esophagus.

Results. The average time of transplant setting was 24.8 ± 5.6

minutes (15–35). Intraoperative complications related to repair,

were not detected. The average postoperative hospital stay was 5.0 ±

± 1.5 days (1–8). Long-term results were studied in 27 patients in a

mean of 20.8 ± 4.4 (14–28) months. Analysis of symptoms on a vi-

sual analogue scale before and after the operation showed a signifi-

cant reduction in the intensity of heartburn, pains, dysphagia, and

extraesophageal symptoms. The quality of life on a scale of GERD-

HRQL was significantly improved. Reflux esophagitis stage A after

surgery was only in 1 patient, while it was absent before operation

only in 9 % of patients. DeMeester index and time of passage of

barium through the esophagus were significantly reduced. In X-ray

examination, true anatomic recurrence was not detected. Two false

anatomical relapses and 2 symptomatic functional relapses were

found. Long-term functional dysphagia and esophageal strictures

were not detected.

Conclusions. In assessing the long-term results, a new method is

characterized by the absence of true anatomic recurrence and esoph-

ageal complications and can be compared to standard techniques.

Key words: hiatal hernia, laparoscopic repair, polytetrafluoro-

ethylene mesh graft with nitinol frame.



КРЮЧИНА Є.А.Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

²ÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÀ Ä²ÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀÑË²ÄÊ²Â ÒÀ ÓÑÊËÀÄÍÅÍÜ ÐÅÇÅÊÖ²É Ï²ÄØËÓÍÊÎÂÎ¯ ÇÀËÎÇÈ

Резюме. Мета роботи — визначення променевої та хвильової семіотики нормальної анатомії, ускладнень та наслідків резекцій підшлункової залози, створення оптимального діагностичного алгоритму для хворих, яким проведено дане оперативне втручання. До дослідження залучено 190 пацієнтів, яким виконано різ-ні обсяги резекцій підшлункової залози з 2003 по 2012 р. Встановлено, що мультиспіральна комп’ютерна томографія з багатофазним скануванням у пізню артеріальну та портальну фази є скринінговим методом обстеження хворих, які перенесли резекції підшлункової залози з приводу злоякісних новоутворень, що при виявленні вогнищевих змін печінки, біліарної гіпертензії вимагає додаткового проведення магнітно-ре-зонансної томографії. Позитронна емісійна томографія є обов’язковим методом діагностики у пацієнтів із рецидивом пухлини, яким планується повторне оперативне втручання. Магнітно-резонансна томографія є первинним методом моніторингу хворих, оперованих з приводу ускладнених форм хронічного панкре-атиту. Застосування розробленого алгоритму дозволило в 95 % випадків встановити правильний діагноз і оптимізувати лікувальну тактику. Ключові слова: резекція підшлункової залози, діагностика.

ÂñòóïРезекції підшлункової залози (ПЗ) характеризують-

ся значним порушенням нормальної анатомії органів

черевної порожнини, тому диференціальна діагности-

ка фізіологічних післяопераційних змін, прогресування

основного захворювання (злоякісні пухлини, фіброз), з

приводу якого була виконана операція, та пізніх після-

операційних ускладнень є вкрай актуальною [1, 4, 6, 7].

Можливості окремих інструментальних методів дослі-

джень у діагностиці постпанкреаторезекційних наслідків

та ускладнень досліджені недостатньо [2, 3, 5, 8], у зв’язку

з чим необхідно визначення комплексної променевої та

хвильової семіотики даних порушень та створення опти-

мального діагностичного алгоритму.

Ìàòåð³àë òà ìåòîäèДо дослідження було залучено 190 хворих, яким

виконано різні обсяги резекцій ПЗ із 2003 по 2012 р. у

Київському центрі хірургії захворювань печінки, жов-

чних шляхів та підшлункової залози ім. В.С. Земскова.

Обстеження виконували через 3, 6, 12 міс. після опе-

рації, потім — кожні 6 міс., частота та обсяг обстежень

залежали від характеру патології, з приводу якої був

оперований хворий, та виявлених післяопераційних

змін. Ультрасонографія (ультразвукове дослідження,

УЗД) виконувалась усім хворим у В-режимі апара-

том Logiq α100 MP, Acuson XP 128-10m фірми General

Electric (США) з мультичастотним датчиком 3,5 МГц

та лінійним датчиком 7,5 МГц, за необхідністю було

використане дуплексне сканування в режимах кольо-

рового дуплексного картування, енергії відображеного

допплерівського сигналу та імпульсної допплерографії,

інтраопераційний УЗ-моніторинг, пункційні та катете-

родренуючі втручання під контролем УЗ-дослідження.

На першому етапі роботи (2003–2005) комп’ютерно-

томографічне дослідження (КТ) виконували на рентге-

нівському комп’ютерному томографі SeleCT SP вироб-

ництва фірми PICKER, що був встановлений у 2000 р.

(сканер SeleCT SP (v2.91) виробництва PICKER), ро-

боча станція Silicon Graphics (використовується RISC-

мікропроцесор), операційна система O2, версія IRIX

6.3, система передачі зображень — програма eFilm Work

Station (v 1.9), виробник — Merge Health Care (викона-

но 45 хворим). Більшості пацієнтів (n = 127) виконува-

ли мультиспіральну комп’ютерну томографію (МСКТ)

на апараті SOMATOM Sensation 40 SLICE (від 1 до 10

разів). Перед дослідженням проводили пероральне

заповнення шлунка, дванадцятипалої кишки та про-

ксимальних відділів тонкої кишки 600–800 мл води

для забезпечення негативного контрастування. Цей

методичний прийом важливий для визначення стану

стінки шлунка та тонкої кишки, що особливо виявля-

ється на фоні введення контрастної речовини, а також

© Крючина Є.А., 2013

© «Український журнал хірургії», 2013


УДК 616.37-089.87-06-072

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 17


наступних реконструкцій зображень. Стандартне ска-

нування проводили в краніокаудальному напрямку з

товщиною зрізу 5 мм і шагом реконструкції 4 мм. Потім

за допомогою автоматичного інжектора зі швидкістю

3,5 мл/с внутрішньовенно вводили контрастну речо-

вину — омніпак чи ультравіст із концентрацією йоду

350 мг/мл з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла хворого.

Артеріопаренхіматозна фаза сканування виконувалася

на 30-й секунді, портальна — на 65–75 с після початку

ін’єкції контрасту, відстрочена — на 4–6-й хвилині. На-

ступна обробка даних КТ містила обов’язкову побудову

багатоплощинних (реконструкція зображень в інших,

ніж аксіальна, площинах) і об’ємних (3D — тривимір-

них) реформацій на основі зображень, отриманих як в

артеріальну, так і в портальну фазу. П’ятдесяти вось-

ми хворим виконана магнітно-резонансна томографія

(МРТ) на апараті MAGNETOМ Avanto 1,5 Т чи 1,5 МРТ

системі EXELART Vantage XGV виробництва Toshiba

Medical System Corporation. Протокол дослідження міс-

тив виконання послідовності Т1 FFE ЗЗ з пригніченням

жиру, на затримці дихання протягом 30 с, що проводи-

лося в два етапи по 15 с кожний; послідовностей Т2 TSE,

T2 SPIR (з пригніченням жиру), MRSP3D ЗЗ із синхро-

нізацією дихання. У 43 хворих також була застосована

методика дифузійно-завислої МРТ.

Дев’ятнадцяти хворим була виконана позитронна

емісійна томографія (ПЕТ) на апараті ECAT EXACT-47

(Siemens), режим сканування 2D, з препаратом

18F-ФДГ, 366 МБк, внутрішньовенно, ефективна доза

6,9 мЗв, дослідження виконували через 10 хвилин після

введення препарату (Науковий центр серцево-судинної

хірургії імені А.М. Бакулева РАМН, відділ ядерної діа-

гностики, ПЕТ-центр).

Верифікація висновків усіх методів дослідження, що

були застосовані в обстежуваних хворих, проводилася за

даними наступного гістологічного дослідження (інтра-

операційного чи біопсійного — 71 пацієнт), в інших паці-

єнтів діагноз був верифікований на основі комплексного

клініко-лабораторного дослідження та спостереження (в

тому числі інструментального) за перебігом хвороби.

Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿСеред інструментальних методів діагностики патоло-

гії органів біліопанкреатодуоденальної зони (БПДЗ) УЗД

має найбільш широке застосування в зв’язку з неінвазив-

ністю, відсутністю променевого навантаження, доступ-

ністю використання. УЗД було виконано 100 % хворим.

При огляді стану кукси ПЗ та суміжних органів проводи-

лася оцінка таких показників: візуалізація післяоперацій-

них змін, розмір кукси залози, характер її морфологічних

змін; ознаки інтрапанкреатичної чи біліарної гіпертензії,

наявність парапанкреатичних рідинних скупчень, а також

рідинних скупчень інших локалізацій, наявність збільше-

них лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочере-

винного простору, стан паренхіми печінки та наявність

вогнищевих змін, стан кровотоку по воротній вені, її ма-

гістральних гілках, артеріальній системі БПДЗ. Візуаліза-

ція кукси ПЗ після панкреатодуоденальної резекції (ПДР)

була можлива у 72,6 % (82 з 113 пацієнтів), при цьому в

більшості випадків спостерігали її атрофію, зникнення

часточкової будови, локалізоване чи дифузне підвищен-

ня ехогенності ПЗ, наявності дилатації (більш як 3 мм)

головної панкреатичної протоки. В той самий час УЗД

не давало змогу провести оцінку динаміки ступеня фі-

брозу ПЗ, що є важливим у хворих, оперованих з приводу

ускладнених форм хронічного панкреатиту (ХП).

Для визначення чутливості, специфічності та діа-

гностичної ефективності УЗД у діагностиці післяопе-

раційних змін та рецидиву пухлини на першому етапі

роботи нами обстежено 29 хворих, які перенесли ПДР з

приводу злоякісних уражень органів БПДЗ. Чутливість,

специфічність та діагностична точність УЗД у диферен-

ціальній діагностиці локального рецидиву пухлини та

післяопераційних анатомічних змін у зоні панкреато-

єюноанастомозу (ПЄА) та в куксі ПЗ була низькою (33,3;

73,1 та 68,9 %), низькими ці показники були також у ви-

значенні наявності та характеру збільшення лімфатичних

вузлів (44,4; 68,4, 58,6 %). Чутливість, специфічність та діа-

гностична ефективність УЗД при верифікації вогнищевої

патології печінки становили 66,7; 86,7 та 82,6 % відповід-

но, що вимагало проведення додаткових обстежень при

виявленні даної УЗ-симптоматики. Водночас УЗД довело

досить високу чутливість і специфічність в діагностиці

стеатозу печінки — 95,6 та 85,7 % відповідно. УЗД пока-

зало високу чутливість (100 %) у виявленні рідинних утво-

рень у куксі ПЗ, парапанкреатичній зоні, але досить часто

порожнини таких утворень мали множинні перетинки,

додаткові, фіксовані до стінок, ехогенні структури, що не

дозволяло виключити злоякісний процес і вимагало про-

водити додаткові методи дослідження (МРТ), визначення

пухлинних маркерів крові (СА-19-9) та маркерів і фер-

ментів кістозного вмісту (СЕА, СА-125, СА-19,9, амілаза,

трипсин, ліпаза). Таким чином, аналізуючи отримані ре-

зультати, УЗД не може бути використане як скринінг для

верифікації рецидиву пухлини та післяопераційних змін.

Нативне КТ (з пероральним контрастуванням) було ви-

конано 24 хворим після ПДР, 11 — після дистальної резекції

(ДР) ПЗ, 8 — після органозберігаючих резекцій підшлун-

кової залози (ОРПЗ), 2 — після тотальної панкреатектомії

(ТПЕ). На першому етапі роботи проведено визначення

діагностичної значущості цього методу дослідження.

Принципово важливим є знання методики, за якою ви-

конана ПДР, для правильної ідентифікації зон анастомозів

та післяопераційних змін. Чітка співпраця хірурга та спеці-

аліста з променевої діагностики дає змогу суттєво підви-

щити ефективність проведеного обстеження. Верифікація

аферентної петлі суттєвою мірою залежала від наявності в

петлі повітря, рідини низької щільності чи перорального

контрасту. Інколи наявність тонкокишкових складок до-

зволяло ідентифікувати петлю, але лише у малої кількості

хворих (7 хворих, 8,3 %). У більшості пацієнтів (19 хворих,

79,1 %) аферентна петля не заповнювалася пероральною

контрастною речовиною. При нативному дослідженні

місцевий рецидив було практично неможливо відрізнити

від петель тонкої кишки, особливо в ранній стадії.

Чутливість, специфічність та діагностична ефектив-

ність при нативному КТ-дослідженні були низькими як

у діагностиці локального рецидиву при злоякісних пух-



линах, так і у визначенні наявності та характеру лімфа-

тичних вузлів (50, 73,3, 75 % та 42,9, 69,6, 68,5 % відповід-

но). У той самий час нативне КТ мало високу чутливість і

специфічність в діагностиці стеатозу печінки (100 та 80 %

відповідно), тому поряд із УЗД використовувалось для

визначення наявності та моніторингу стеатозу печінки,

що є специфічним наслідком проксимальних резекцій

ПЗ. Визначити динаміку фіброзу кукси ПЗ після її резек-

цій при нативному КТ-дослідженні було неможливо.

Базуючись на результатах, отриманих на першому ета-

пі дослідження, на другому етапі як метод скринінгу для

диференціальної діагностики рецидиву пухлини, після-

операційних змін, виявлення ураження суміжних органів

було застосовано МСКТ із болюсним контрастним підси-

ленням. Це дослідження виконано 77 хворим після ПДР,

20 — ДР ПЗ, 4 — ТПЕ, 17 — ОРПЗ (від 1 до 10 разів). Вну-

трішньовенне контрастування дало змогу візуалізувати

аферентну петлю після ПДР у зв’язку з підсиленням стін-

ки кишки (53 хворих, 68,8 %). У 10 хворих була викорис-

тана методика, що запропонована J. Heiken et al. (1984),

з використанням глюкагону, що дозволила візуалізувати

аферентну петлю в 100 % випадків. Гастроентероанасто-

моз був розташований спереду, його ідентифікували за

ходом шлунка. Панкреатоєюностомоз був розташований

правіше від залишених хвоста і тіла ПЗ (у більшості випад-

ків спостерігали їх атрофію), позаду анастомозу візуалізу-

валися верхня брижова артерія і вена.

У 13 випадках (16,8 %) спостерігали стеатоз ПЗ, кри-

теріями якого були зниження денситометричних показ-

ників тканини органа нижче, ніж 30 Hu та різниця — 5

та менше в показниках атенуації ПЗ та селезінки (порів-

нюється 5 ділянок ПЗ та 3 — селезінки). Локальні форми

стеатозу були виявлені в 5 спостереженнях, що вимагало

додаткового проведення МРТ, при цьому в двох випад-

ках була виявлена пухлина кукси ПЗ. При аналізі КТ-

зображень, що були виконані до операції, у 10 хворих ці

зміни в ПЗ були відсутні. В усіх випадках після ПДР була

ідентифікована панкреатична протока, діаметр якої ста-

новив від 4 до 8 мм, при цьому була відсутня кореляція між

функцією ПЗ і діаметром вірсунгової протоки, при авто-

псійних спостереженнях жодного випадку стенозу ПЄА

навіть при діаметрі протоки понад 10 мм виявлено не

було. У 59 хворих, які перенесли ПДР, через 6 міс. і більше

після операції були виявлені різні ступені фіброзу ПЗ (лег-

кий — сегментарне підвищення ехогенності до 50 ОД Hu,

середній — дифузно-вогнищеве фіброзне переродження,

збільшення щільності тканини ПЗ до 75–80 ОД Hu, тяж-

кий — поширені фіброзно-склеротичні зміни, підвищен-

ня щільності тканини залози більше 80 ОД Hu). Легкий

ступінь визначено у 7 хворих, середній ступінь тяжкості —

у 36, тяжкий — у 16. При цьому передопераційні фіброзні

зміни (КТ-верифіковані) були визначені у 3 хворих із лег-

ким післяопераційним фіброзом, 12 — середньотяжким,

10 — тяжким фіброзом. У жодного хворого, які оперовані

з приводу ускладнених форм ХП, не спостерігали змен-

шення ступеня фіброзу ПЗ при МСКТ, що був визначе-

ний до операції, як після ПДР, так і ОРПЗ, однак після

ПДР прогресування з легких і середньотяжких форм до

тяжких форм фіброзу спостерігалося в усіх пацієнтів, а

після ОРПЗ — тільки у 2 із 7 хворих (28,5 %). Прогресуюча

атрофія кукси ПЗ (зменшення об’єму, товщини паренхі-

ми) спостерігалася в усіх хворих після ПДР і була суттєво

меншою після ОРПЗ. Через 12 та 18 міс. після операції у 2

хворих, які перенесли ПДР з кріоабляцією кукси залози,

взагалі не вдалося диференціювати елементи хвоста ПЗ,

при цьому тяжкі ендокринні порушення були відсутні.

Суттєво менші фіброзні зміни спостерігали після операції

і ДР (вихідний середньотяжкий фіброз — 7 (35 %), розви-

тку нових випадків і прогресування фіброзу не спостеріга-

ли, хоча у 2 хворих у віддалені терміни після операції роз-

винулися компресійні ускладнення). В однієї хворої після

перенесеного тяжкого панкреонекрозу через 2 роки після

ПДР спостерігалося повне заміщення дистальних відді-

лів ПЗ кістозним утворенням, пункція якого підтвердила

його доброякісний характер, ендокринних порушень у

цієї хворої не спостерігали. Пневмобілію після ПДР спо-

стерігали в 90,9 % випадках, переважно в протоках лівої

частки печінки, при відсутності клінічних явищ холангі-

ту, пневмобілія мала тенденцію до тривалої персистенції.

Після ПДР відмічали потовщення фасціальних пласти-

нок у 46 (59,7 %) хворих. Ступінь потовщення суттєво від-

різнялася у різних хворих і мала тенденцію до збереження

протягом тривалого часу після операції. У більшості хво-

рих після ПДР та операції Beger відмічали периваскулярну

муфту навколо черевного стовбура, загальної печінкової

артерії, верхньої брижової артерії протягом 6 міс. (а інколи

й більше) після оперативного втручання.

Дослідження в динаміці з маркерним контролем дава-

ло змогу провести диференціальну діагностику між після-

операційними змінами та наявністю рецидиву пухлини.

Реактивна лімфаденопатія з розмірами 1–1,5 см за ко-

роткою віссю, що реєструвалася протягом перших 2 міс.

після ПДР, у жодному випадку не була ознакою рецидиву

захворювання. В більшості випадків лімфаденопатії брижі

тонкої кишки спостерігалися протягом 2 років і більше

після операції. У той самий час дрібні лімфатичні вузли

не мають специфічних ознак пухлинного ураження і по-

чинають диференціюватися лише при розмірах від 0,4 см

як овоїдні структури з чіткими контурами, що зберігають

відносно низьку щільність порівняно з паренхіматозними

органами, що накопичили контраст, і заповненими конт-

растом судинами. При визначенні чутливості, специфіч-

ності МСКТ (36 хворих після ПДР) ці показники станови-

ли 80 та 68,9 % відповідно при розмірі вузлів до 2 см та 100

та 91,4 % відповідно при розмірі вузлів більш як 2 см. При

обстеженні хворих у динаміці, при зростанні показника

СА-19-9 чи появі вогнищ у печінці спостерігалося також

інтенсивне накопичення контрастної рідини в артеріальну

фазу лімфатичними вузлами, які збільшувалися, що вже

було прямою ознакою їх метастатичного ураження.

Місцевий рецидив злоякісної пухлини визначався

у вигляді додаткового м’якотканинного компонента в

зоні операції, гіподенситивного в артеріальну фазу. В

цих випадках контрастне підсилення, що дозволяло про-

вести візуалізацію стінки кишки, визначало додатковий

м’якотканинний компонент. Рецидив пухлини після ДР

ПЗ визначався у вигляді м’якотканинного утворення,

що зливалося з куксою ПЗ, гіподенситивне в артеріальну

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 19


фазу контрастного дослідження. При визначенні чутли-

вості і специфічності МСКТ у діагностиці локального ре-

цидиву (36 хворих після ПДР, 7 — після ДР) ці показники

становили 100 та 95,2 %. В одному випадку після ПДР з

приводу метастазу меланоми в головку ПЗ через 3 роки

після операції виявлений новий метастаз у куксу ПЗ.

В артеріальну фазу МСКТ-дослідження також визнача-

лися особливості будови вісцеральних гілок черевної аорти,

наявність аневризм (2 випадки — селезінкова та печінко-

ва артерія). У 2 випадках при наявності у хворих абсцесів

печінки з метою визначення етіології даного ускладнення

обом хворим виконана КТ-ангіографія, де виявлене ушко-

дження загальної печінкової та правої печінкової артерій.

Чутливість і специфічність МСКТ у діагностиці ме-

тастазів печінки (36 хворих після ПДР, 7 — після ДР)

становили 83,3 та 88 % відповідно (суттєві складності

були в диференціальній діагностиці вогнищевого стеа-

тозу та метастатичного ураження печінки), тому вияв-

лена вогнищева патологія печінки в більшості випадків

вимагала виконання МРТ.

Таким чином, проведене дослідження довело необ-

хідність багатофазного сканування (при болюсному

контрастному підсиленні) у хворих, які перенесли резек-

ції ПЗ. МСКТ у пізню артеріальну фазу дає змогу визна-

чити наявність локального рецидиву, оцінити залучення

в пухлинний процес вісцеральних гілок черевної аорти,

визначити патологію (аневризми, травми) артеріальних

структур. Сканування в портальну фазу дає змогу дає

змогу визначити та оцінити характер ураження лімфа-

тичних вузлів, стан судин системи воротної вени, їх за-

лучення в пухлинний процес, стан паренхіми печінки.

МРТ-дослідження (+ МРПХГ) було виконано у 39 хво-

рих після ПДР, 10 — ДР ПЗ, 1 — ТПЕ, 8 — ОРПЗ (у всіх цих

хворих МРТ також виконана в доопераційному періоді).

Як першу лінію дослідження МРТ проводили для моніто-

рингу стану кукси ПЗ у хворих, які оперовані з приводу ін-

традуктальних папілярних муцинозних неоплазм (ІПМН),

контролю стану печінки та ПЗ після виконаної кріоабляції,

при первинних ізоденситивних пухлинах ПЗ, оцінці білі-

арної та панкреатичної протокових систем за наявністю

відповідної клінічної симптоматики. Для діагностики за-

лучення в процес судин у протокол дослідження була за-

лучена ультракоротка послідовність Т2-True FISP (Trufi) в

коронарній та аксіальній проекціях, при цьому досліджу-

вали зміни черевного стовбура, верхньої брижової артерії,

верхньої брижової вени, селезінкових артерії і вени.

При визначенні ступеня фіброзу ПЗ у хворих, які пе-

ренесли ПДР, встановлено, що фіброз легкого ступеня

до операції спостерігали у 8 хворих, середнього ступеня

тяжкості — у 5, тяжкий — у 3 пацієнтів. Після операції (в

терміни 6 міс. і більше) фіброз розвинувся у 12 хворих (се-

редньотяжкий), зменшення ступеня фіброзу не спосте-

рігали у жодного пацієнта, у 5 хворих із легким ступенем

фіброзу розвинулися середньотяжкі форми, у 1 — тяжка,

при середньому ступені тяжкості фіброзу в усіх хворих ці

зміни прогресували до тяжких форм. Ці дані корелюють

з результатами, отриманими при МСКТ-дослідженні.

Аналогічні результати отримані й у хворих після ОРПЗ

(вихідні зміни — легкий фіброз — 3 хворих, середньо-

го ступеня тяжкості — 4 хворих, тяжкий — 1 хворий) —

регресія фіброзу була відсутня, але прогресія до тяжких

форм спостерігалася у 3 хворих. У всіх цих хворих розви-

нулися компресійні ускладнення, які потребували опе-

ративного втручання (тяжка форма фіброзу була також

верифікована морфологічно). У 7 хворих на ускладнені

форми ХП, яким виконана ДР, до операції легка форма

фіброзу спостерігалася у 3 пацієнтів, середньотяжка — у

4. Прогресування процесів фіброзу до тяжких форм спо-

стерігали у 2 пацієнтів, у яких розвинулися компресійні

ускладнення й які потребували повторного оперативного

втручання (ступінь фіброзу, що був визначений на МРТ,

відповідав морфологічним даним). Таким чином, прогре-

сування фіброзу, що визначене при МРТ, у хворих, яким

виконані ОРПЗ чи ДР з приводу ускладнених форм ХП,

може бути предиктором розвитку компресійних усклад-

нень, які потребують оперативного лікування.

МРПХГ дозволяла діагностувати біліарну і панкре-

атичну гіпертензію (чутливість і специфічність методи-

ки становили 100 та 98,1 % відповідно). Ці дані також

були отримані при УЗД та МСКТ, але об’ємна МІР-

реконструкція при МРТ давала змогу чітко на всьо-

му протязі простежити протоки й оцінити їх стан, що є

принципово важливим у хворих після ОРПЗ та пацієнтів,

оперованих з приводу ІПМН. Функція біліодигестивного

анастомозу оцінювалася за непрямими ознаками — наяв-

ністю застійного рідинного вмісту в петлі кишки, холан-

гіоектазії, а також рубцевих змін у ділянці воріт печінки.

МРТ мало високу чутливість (100 %), але низьку

специфічність (76,7 %) (n = 25) у визначенні наявнос-

ті локального рецидиву, оскільки дуктальна аденокар-

цинома та фіброзний панкреатит викликали однакове

зменшення інтенсивності сигналу на Т1-ЗЗ.

Чутливість та специфічність МРТ у діагностиці мета-

статичних змін печінки становили 100 та 96,9 %. Метаста-

зи визначалися як вогнища округлої форми, різного діа-

метра, що мали підвищений МР-сигнал на Т2-ЗЗ, часто

з зоною набряку, і гіподенситивні на Т1, де набряковий

компонент був виражений недостатньо.

У 19 хворих, в яких був клінічно встановлений діа-

гноз рецидиву пухлини (зростання СА-19-9, прогресую-

ча втрата ваги, больовий синдром), одночасно проведе-

но МСКТ-, МРТ- та ПЕТ-дослідження. Чутливість ПЕТ

у визначенні локального рецидиву становила 100 %,

специфічність — 93,8 %, МСКТ — 100 та 83,3 %, МРТ —

75 та 88,2 % відповідно, у виявленні метастазів печінки:

ПЕТ — 41,7 та 43,8 %, МСКТ — 75 та 77,8 %, МРТ — 91,7

та 87,5 % відповідно. ПЕТ на відміну від інших методик

дослідження дозволило діагностувати екстраабдомі-

нальні метастази у 9 хворих. Крім того, ПЕТ мало най-

більшу чутливість і специфічність у визначенні інших

інтраабдомінальних вогнищ — 100 та 100 % (у той час як

МСКТ — 60 та 73,6 % та МРТ — 40 та 77,8 % відповідно).

ÂèñíîâêèВраховуючи низьку чутливість та специфічність УЗД та

нативного КТ-дослідження в диференціальній діагностиці

рецидиву пухлини та післяопераційних змін після резек-

цій ПЗ з приводу злоякісних новоутворень, скринінговим



методом вважаємо МСКТ із болюсним контрастним під-

силенням, який при виявленні патологічних змін печін-

ки, біліарної гіпертензії вимагає додаткового проведення

МРТ-обстеження. ПЕТ є обов’язковим діагностичним

методом у хворих із рецидивом пухлини, яким планується

повторне оперативне втручання, оскільки дозволяє ви-

значити додаткові інтра- та екстраабдомінальні пухлинні

вогнища. МРТ-дослідження має бути первинним методом

обстеження хворих, які перенесли оперативні втручання

з приводу ускладнених форм ХП, оскільки найбільш чіт-

ко дає змогу оцінити динаміку стану паренхіми ПЗ, білі-

арної та панкреатичної протокової систем. Застосування

розробленого алгоритму обстеження хворих із викорис-

танням променевих та хвильових технологій дозволило в

95 % встановити наявність рецидиву пухлинного процесу,

прогресування фіброзного процесу з розвитком компре-

сійних ускладнень, диференціювати рецидив пухлини від

післяопераційних змін, визначити поширеність пухлини,

діагностувати наявність пізніх хірургічних ускладнень, що

дало змогу обрати оптимальну лікувальну тактику у хворих

у віддалені терміни після резекцій ПЗ.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Кармазановский Г.Г. Целесообразность и диагно-

стическая эффективность болюсного контрастного

усиления при компьютерно-томографической диа-

гностике рака поджелудочной железы / Г.Г. Карма-

зановский, О.Ю. Ахлынова // Хирургия. — 2009. —

№ 1. — С. 60-67.

2. Hashimoto Y. Dual-phase computed tomography for as-

sessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk

following pancreatoduodenectomy / Y. Hashimoto, G. Scla-

bas, N. Takahashi et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2011. —

Vol. 15, № 12. — P. 2193-2204.

3. Ishigami K. Significance of perivascular soft tissue around the

common hepatic and proximal superior mesenteric arteries

arising after pancreaticoduodenectomy: evaluation with serial

MDCT studies / K. Ishigami, K. Yoshimitsu, H. Irie et al. //

Abdom. Imaging. — 2008. — Vol. 33, № 6. — P. 654-61.

4. Ishizu H. The role of magnetic resonance cholangiopancrea-

tography (MRCP) after resection of the pancreas / H. Ishizu,

M. Takahashi, Y. Kondo et al. // Surg. Today. — 1997. —

Vol. 27, № 3. — P. 285-287.

5. Kim J. CT analysis of postoperative tumor recurrence pat-

terns in periampullary cancer / J. Kim, H. Ha, D. Han

et al. // Abdom. Imaging. — 2003. — Vol. 28, № 3. —

P. 384-391.

6. Morgan D. Imaging after pancreatic surgery / D. Morgan //

Radiol. Clin. North. Am. — 2012. — Vol. 50, № 3. —

P. 529-545.

7. Yamauchi F. Multidetector CT evaluation of the postopera-

tive pancreas / F. Yamauchi, C. Ortega, R. Blasbalg et al. //

Radiographics. — 2012. — Vol. 32, № 3. — P. 743-764.

8. Zins M.Postoperative imaging of the pancreas and duode-

num / M. Zins, J. Loriau, I. Boulay-Coletta // J. Radiol. —

2009. — Vol. 90, № 7–8. — Pt 2. — P. 918-936.

Отримано 18.10.13

Крючина Е.А.Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Kryuchina Ye.A.National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine

INSTRUMENTAL DIAGNOSTICS

OF CONSEQUENCES AND COMPLICATIONS

OF PANCREATIC RESECTIONS

Резюме. Цель работы — определение лучевой и волновой семи-

отики нормальной анатомии, осложнений и последствий резекций

поджелудочной железы, создание оптимального диагностического

алгоритма для больных, которым проведено данное оперативное

вмешательство. В исследование привлечено 190 пациентов, ко-

торым выполнены различные объемы резекций поджелудочной

железы с 2003 по 2012 г. Установлено, что мультиспиральная ком-

пьютерная томография с многофазным сканированием в позд-

нюю артериальную и портальную фазы является скрининговым

методом обследования пациентов, которые перенесли резекции

поджелудочной железы по поводу злокачественных новообразова-

ний, что при выявлении очаговых изменений печени, билиарной

гипертензии требует дополнительного проведения магнитно-ре-

зонансной томографии. Позитронная эмиссионная томография

является обязательным методом диагностики у пациентов с ре-

цидивом опухоли, которым планируется повторное оперативное

вмешательство. Магнитно-резонансная томография является пер-

вичным методом мониторинга больных, оперированных по поводу

осложненных форм хронического панкреатита. Применение раз-

работанного алгоритма позволило в 95 % случаев установить пра-

вильный диагноз и оптимизировать лечебную тактику.

Ключевые слова: резекция поджелудочной железы, диагностика.

Summary. The objective of study — determination of X-ray and

wave semiotics, general anatomy, complications and consequences

of pancreatic resections, creating the optimal diagnostic algorithm

for patients who underwent this surgical intervention. The study

involved 190 patients who underwent different amounts of pancre-

atic resections from 2003 to 2012. It is found that multidetector

computed tomography with multiphase scanning in the late arterial

and portal phase is the screening method of examination of patients

who underwent pancreatectomy for malignant neoplasms that in

the detection of focal lesions of the liver, biliary hypertension re-

quires additional magnetic resonance imaging. Positron emission

tomography is a mandatory method of diagnosis in patients with

recurrent tumors, to whom repeated operation are being planned.

Magnetic resonance imaging is the primary method of monitor-

ing patients undergoing surgery for complicated forms of chronic

pancreatitis. The use of the developed algorithm allowed in 95 %

of cases to establish the correct diagnosis and to optimize the treat-

ment policy.

Key words: pancreatic resection, diagnosis.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 21


ÂñòóïСеред усіх кровотеч пухлинного походження з

верхніх відділів шлунково-кишкового тракту добро-

якісні епітеліальні пухлини, що представлені аде-

номатозними та залозистими поліпами, є відносно

рідкісною причиною розвитку кровотечі, становля-

чи в структурі гастродуоденальних кровотеч близько

1–1,5 % [2–4, 9, 11].

Близько 85 % поліпозних уражень гастродуо-

денальної зони клінічно та ендоскопічно верифі-

куються у зв’язку з розвитком гострої кровотечі як

першого прояву захворювання [1, 5, 7, 8]. Розвиток

поліпозних кровотеч середнього та тяжкого ступе-

ня є причиною проведення екстрених оперативних

втручань, що супроводжуються розвитком низки

післяопераційних ускладнень [3, 6].

Актуальність проблеми гострокровоточивих по-

ліпів (ГП) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК)

полягає у відсутності чітко визначених алгоритмів

хірургічної тактики, а кількість ускладнень гастро-

дуоденальних поліпів кровотечею не має тенденції

до зниження і в останні 10 років прогресивно зрос-

тає [6, 8, 10, 12].

На нашу думку, вирішення цих питань полягає в

розробці, науковому обґрунтуванні та втіленні у клі-

нічну практику нових лікувально-тактичних підхо-

дів з визначенням показань, строків проведення та

вибору способів оперативних втручань у хворих з ГП

шлунка та ДПК.

Мета роботи — покращення результатів хірургіч-

ного лікування хворих з ГП шлунка та ДПК.

Ìàòåð³àë òà ìåòîäèУ Київському міському центрі з надання допомо-

ги хворим із гострими шлунково-кишковими крово-

течами за період з 1995 по 2012 рік лікувалося 116

хворих із ГП шлунка та ДПК. Вік 46 (39,7 %) чолові-

ків та 70 (60,3 %) жінок був від 23 до 86 років. Спів-

відношення чоловіків до жінок становило 1 : 1,5.

Найбільша кількість пацієнтів відмічена у віці від 61

до 70 років і становила 31,0 % (36 хворих).

Екстрена діагностика забезпечувалась ендоско-

пічними дослідженнями, які доповнювались рентге-

нологічними, ультразвуковими, лабораторними ме-

тодами. Протягом 1 години з моменту госпіталізації

діагноз, що обіймав локалізацію пухлини і ступінь

УДК 616.33+616.342]-006.5-005.1-036.11-089.168

ІВАНЧОВ П.В.Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÈ Õ²ÐÓÐÃ²×ÍÎÃÎ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÃÎÑÒÐÎÊÐÎÂÎÒÎ×ÈÂÈÕ ÏÎË²Ï²Â ØËÓÍÊÀ

ÒÀ ÄÂÀÍÀÄÖßÒÈÏÀËÎ¯ ÊÈØÊÈ

Резюме. В основу роботи покладено аналіз результатів лікування 116 хворих з гострокровоточивими полі-пами шлунка та дванадцятипалої кишки протягом 2 періодів: І період (83 хворих) — 1995–2007 рр.; ІІ період (33 хворих) — 2008–2012 рр. Розроблена індивідуальна лікувальна тактика відповідає активній ендоскопіч-ній тактиці, що базується на виконанні первинно-невідкладних ендоскопічних поліпектомій незалежно від стану гемостазу з наступним проведенням клініко-ендоскопічного моніторингу й визначенням показань до проведення операцій у ранньому відстроченому періоді при поліпозі шлунка та малігнізації поліпів. Засто-сування розробленого алгоритму хірургічної тактики у ІІ періоді лікування хворих дозволило порівняно з І періодом збільшити хірургічну активність з 95,2 до 100 % та кількість первинно-невідкладних ендоскопічних поліпектомій з 62,0 до 87,8 %, що остаточно виключило необхідність проведення операцій на висоті рециди-ву кровотечі та зменшило кількість ендоскопічних поліпектомій у ранньому відстроченому періоді у 9,7 раза.Ключові слова: поліпи, шлунково-кишкові кровотечі, ендоскопічний гемостаз, хірургічне лікування.

© Іванчов П.В., 2013





гемостазу, був встановлений у 80 (68,9 %) хворих, від

1 до 2 год — у 24 (20,7 %), від 2 до 4 год — в 11 (9,5 %),

від 4 до 6 год — в 1 (0,9 %).

При проведенні ендоскопічного дослідження,

окрім визначення локалізації пухлинного ураження

шлунка, його поширеності та морфологічних харак-

теристик, визначали стан гемостазу, використовуючи

модифіковану нами (В.І. Нікішаєв, 1997) класифіка-

цію активності кровотечі J.A.H. Forrest: І група — кро-

вотеча, що продовжується: ІА — цівкова; ІВ — про-

сочування; Іх — з-під щільного фіксованого згустка

крові; ІІ група — кровотеча, що зупинилася: ІІА —

тромбована судина; ІІВ — фіксований згусток крові;

ІІС — дрібні тромбовані судини; ІІІ група — відсутні

ознаки кровотечі (дефект під фібрином).

Розподіл по групах відбувся таким чином: І група —

6 (5,2 %): ІА — 3 (2,6 %); ІВ — 2 (1,7 %); Іх — 1 (0,9 %);

ІІ група — 69 (59,5 %): ІІА — 12 (10,3 %); ІІВ — 40

(34,5 %); ІІС — 17 (14,7 %); ІІІ група — 41 (35,3 %).

Проведення аналізу стану гемостазу, ендоско-

пічних гемостатичних процедур та розвиток реци-

дивів шлунково-кишкових кровотеч у хворих із ГП

шлунка та ДПК проводили, виділивши два періоди

лікування.

І період (83) — хворі, які знаходилися на лікуван-

ні в нашій клініці за період з 1995 по 2007 рік.

ІІ період (33) — хворі, які знаходилися на ліку-

ванні в нашій клініці за період з 2008 по 2012 рік.

Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿУ хворих з ГП шлунка та ДПК провідну роль у

лікувальній тактиці відводимо активній ендоско-

пічній тактиці, що базується на виконанні при про-

веденні екстреного ендоскопічного дослідження

первинно-невідкладної ендоскопічної поліпектомії

(ЕПЕ) за абсолютними показаннями при ознаках

активної кровотечі та за відносними — при наяв-

ності стигмат недавньої кровотечі, з наступним клі-

ніко-ендоскопічним моніторингом і визначенням

показань до проведення оперативного лікування у

ранньому відстроченому періоді при поліпозі шлун-

ка та малігнізації поліпів.

Згідно з розробленим нами алгоритмом лікуваль-

ної тактики і визначеними критеріями показань до

проведення оперативних втручань із 116 хворих з

ГП шлунка і ДПК хірургічне лікування проведено

у 112 (96,6 %): ендоскопічна поліпектомія — у 109

(97,3 %), резекція шлунка — у 3 (2,7 %): за Більрот

І — в 1 (33,3 %), Більрот ІІ — у 2 (66,7 %).

В екстреному порядку на висоті триваючої кро-

вотечі та на висоті її рецидиву оперовано 7 (6,3 %)

хворих. Первинно-невідкладне ендохірургічне ви-

далення поліпа при проведенні екстреного ендос-

копічного дослідження виконано у 78 (69,6 %) па-

цієнтів.

У ранньому відстроченому періоді після прове-

дення адекватної підготовки та комплексного до-

обстеження оперативне лікування проведено у 27

(24,1 %).

Летальних випадків після проведення оператив-

ного лікування не відмічено.

Згідно з аналізом лікування 116 хворих із ГП

шлунка та ДПК у 112 (96,5 %) проводилися мі-

ні-інвазивні методи ендохірургічного гемоста-

зу, в тому числі ендоскопічна поліпектомія у 109

(94,0 %) хворих як метод ендохірургічної зупинки

кровотечі та водночас радикального лікування за-

хворювання.

У І періоді міні-інвазивні методи ендохірургічно-

го гемостазу були вжиті у 80 (96,4 %) із 83 пацієнтів

із ГП шлунка і ДПК. Рецидив кровотечі виник в 1

(1,2 %) хворого з наявністю клінічних ознак реци-

дивної кровотечі.

Оперативне лікування проведено у 79 (95,2 %)

хворих (табл. 1). В екстреному порядку оперовано 5

(6,3 %) пацієнтів, у ранньому відстроченому періо-

ді — 25 (31,7 %), первинно-невідкладні ендоскопіч-

ні операції — у 49 (62,0 %). Симптоматична терапія

проведена у 4 (4,8 %) пацієнтів. Летальних випадків

не відмічено.

N Оперовані ЕОНа висоті

ШКК

На висоті рецидиву

ШККПНЕП РВО

Не оперовані

І період (1995–2007 рр.)

Пацієнти, n (%) 83 79 (95,2) 5 (6,3) 4 (5,0) 1 (1,3) 49 (62,0) 25 (31,7) 4 (4,8)

Померло, n (%) – – – – – – – –

ІІ період (2008–2012 рр.)

Пацієнти, n (%) 33 33 (100) 2 (6,1) 2 (6,1) – 29 (87,8) 2 (6,1) –

Померло, n (%) – – – – – – – –

Всі хворі (1995–2012 рр.)

Пацієнти, n (%) 116 112 (96,6) 7 (6,3) 6 (5,4) 1 (0,9) 78 (69,6) 27 (24,1) 4 (3,4)

Померло, n (%) – – – – – – – –

Таблиця 1. Результати лікування хворих із гострокровоточивими поліпами шлунка та ДПК у двох

періодах

Примітки: N — загальна кількість хворих; ЕО — екстрені операції; РВО — ранні відстрочені операції; ПНЕП — первинно-невідкладні ендоскопічні поліпектомії.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 23


У ІІ періоді міні-інвазивні методи ендохірургіч-

ного гемостазу були проведені у всіх 33 (100 %) паці-

єнтів з ГП шлунка і ДПК. Рецидиву кровотечі у цій

групі хворих не відмічено.

Хірургічна активність (табл. 1) становила 100 %

(33 пацієнти). В екстреному порядку оперативне лі-

кування проведено у 2 (6,1 %) хворих, у ранньому

відстроченому — у 2 (6,1 %), первинно-невідкладні

ендоскопічні поліпектомії — у 29 (87,8 %). Леталь-

них випадків не було.

За результатами проведеного аналізу загальна

кількість оперованих хворих у ІІ періоді збільшила-

ся на 4,8 % (з 95,2 до 100 %) порівняно з І періодом,

при цьому кількість екстрених операцій залишила-

ся майже незмінною, становлячи 6,3 % у І періоді

та 6,1 % — у ІІ, а кількість первинно-невідкладних

ендоскопічних поліпектомій, що виконувалися

при проведенні екстреного ендоскопічного дослі-

дження, незалежно від стану гемостазу, збільшено з

62,0 % у І періоді до 87,8 % — у ІІ.

Широке проведення первинно-невідкладних ен-

доскопічних операцій звело до нуля необхідність ви-

конання операцій на висоті рецидиву кровотечі у ІІ

періоді та привело до зменшення кількості поліпек-

томій, що виконуються в ранньому відстроченому

періоді з 29,1 % у І періоді до 3,0 % — у ІІ.

Таким чином, у ІІ періоді досягнуто порівняно з

І періодом підвищення хірургічної активності з 95,2

до 100 %, збільшення кількості виконання первин-

но-невідкладних ендоскопічних поліпектомій з 62,0

до 87,8 %, зменшення кількості ранніх відстрочених

поліпектомій у 9,7 раза, при цьому співвідношен-

ня операцій, виконаних в екстреному та первинно-

невідкладному порядку до операцій, проведених у

ранньому відстроченому періоді, становило 1 : 2 у

І періоді та 1 : 15 — у ІІ, що свідчить про вдоскона-

лення техніки і розширення показань до проведен-

ня ендоскопічних поліпектомій та перевагу актив-

ної ендоскопічної тактики у лікуванні хворих з ГП

шлунка та ДПК.

ÂèñíîâêèПровідне значення в лікуванні відводимо ак-

тивній ендоскопічній тактиці, що базується на ви-

конанні при проведенні екстреного ендоскопічного

дослідження первинно-невідкладної ендоскопіч-

ної поліпектомії за абсолютними показаннями при

ознаках активної кровотечі та за відносними — при

наявності стигмат недавньої кровотечі з наступним

клініко-ендоскопічним моніторингом і визначен-

ням показань до проведення оперативного лікуван-

ня у ранньому відстроченому періоді при поліпозі

шлунка та малігнізації поліпів.

Застосування розробленого алгоритму хірур-

гічної тактики у ІІ періоді лікування хворих із ГП

шлунка та ДПК дозволило порівняно з І періодом

збільшити хірургічну активність з 95,2 до 100 % та

кількість первинно-невідкладних ендоскопічних

поліпектомій з 62,0 до 87,8 %, що звело до нуля не-

обхідність виконання операцій на висоті рецидиву

кровотечі та привело до зменшення кількості полі-

пектомій, що виконуються у ранньому відстрочено-

му періоді, з 29,1 до 3,0 %.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Алипов В.В. Особенности диагностики и лечения

желудочно-кишечных кровотечений опухолевой

этиологии / В.В. Алипов, Е.Ю. Осинцев // Актуаль-

ные пробл. соврем. хирургии : тр. междунар. хирург.

конгресса, 22–25 февр. 2003 г. — М., 2003. — С. 16.

2. Бабенков Г.Д. Доброкачественные новообразования

желудка и кишечника как причина кровотечения /

Г.Д. Бабенков, С.Н. Усов, В.К. Глазунов // Клініч.

хірургія. — 2000. — № 8. — С. 18-19.

3. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и ле-

чение острых желудочно-кишечных кровотечений /

В.Д. Братусь. — К. : Здоровья, 1991. — 270 с.

4. Вилянский М.П. Опухоли как причина острых же-

лудочно-кишечных кровотечений / М.П. Вилянский,

А.А. Чумаков, А.Н. Хорев // Вопросы онкологии. —

1991. — № 6. — С. 742-745.

5. Диагностика и лечение острого кровотечения в

просвет пищеварительного канала / В.Ф. Саенко,

П.Г. Кондратенко, Ю.С. Семенюк [и др.]. — Ровно,

1997. — 384 с.

6. Лікування хворих з гострими шлунково-кишковими

кровотечами пухлинного походження / В.Д. Бра-

тусь, П.Д. Фомін, О.Б. Біляков-Бєльський [та ін.] //

Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп. хірургії. — 2001. —

№ 1. — С. 48.

7. Нераковые опухоли желудка и двенадцатиперст-

ной кишки как причина острого кровотечения /

Е.А. Федоров, И.Л. Лиссов, И.Ф. Губатенко [и др.] //

Клин. хирургия. — 1991. — № 4. — С. 40-42.

8. Острые желудочно-кишечные кровотечения опу-

холевой этиологии / А.П. Михайлов, А.М. Да-

нилов, А.Н. Напалков [и др.] // Вестн. хирургии

им. И.И. Грекова. — 2006. — № 1. — С. 79-81.

9. Пухальски З. Доброкачественные опухоли желудка

как причина кровотечений из верхних отделов пи-

щеварительной системы / З. Пухальски, Я. Барчик,

З. Петровски // Клин. хирургия. — 1982. — № 5. —

С. 48-49.

10. Шлунково-кишкові кровотечі, обумовлені добро-

якісними пухлинами / Г.Д. Бабенков, С.М. Усов,

В.К. Глазунов, О.В. Кравченко // Шляхи оптиміза-

ції лікування хворих з шлунково-кишковими крово-

течами : матеріали наук.-практ. конф., 10 берез.

2000 р. — Львів, 2000. — С. 43.

11. Kojima M. [Bleeding from the alimentary tract — acute

hemorrhage from gastrointestinal tumors] : [article in

Japanese] / M. Kojima, F. Konishi // Nippon Rinsho. —

1998. — Vol. 56, № 9. — P. 2360-2364.

12. Tumors of the stomach / G.B. Davis, D.K. Blanchard,

G.F. 3rd Hatch [et al.] // World J. Surg. — 2000. —

Vol. 24, № 4. — P. 412-420.




Иванчов П.В. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОКРОВОТОЧАЩИХ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ivanchov P.V.National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine

РRESULTS OF SURGICAL TREATMENT

OF ACUTE-BLEEDING POLYPS

OF STOMACH AND DUODENUM

Резюме. В основу работы положен анализ результатов лече-

ния 116 больных с острокровоточащими полипами желудка и

двенадцатиперстной кишки на протяжении 2 периодов: І пе-

риод (83 больных) — 1995–2007 гг.; ІІ период (33 больных) —

2008–2012 гг. Разработана индивидуальная лечебная такти-

ка, соответствующая активной эндоскопической тактике,

которая базируется на выполнении первично-неотложных

эндоскопических полипэктомий независимо от состояния

гемостаза с последующим проведением клинико-эндоскопи-

ческого мониторинга и определении показаний к проведению

операций в раннем отсроченном периоде при полипозе же-

лудка и малигнизации полипов. Применение разработанного

алгоритма хирургической тактики во ІІ периоде лечения боль-

ных позволило по сравнению с І периодом увеличить хирур-

гическую активность с 95,2 до 100 % и количество первично-

неотложных эндоскопических полипэктомий с 62,0 до 87,8 %,

что окончательно исключило необходимость проведения опе-

раций на высоте рецидива кровотечения и уменьшило количе-

ство эндоскопических полипэктомий в раннем отсроченном

периоде в 9,7 раза.

Ключевые слова: полипы, желудочно-кишечные кровотече-

ния, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение.

Summary. The study is based on analysis of the results of treatment

of 116 patients with acute-bleeding polyps of stomach and duodenum

during 2 periods: I period (83 patients) — 1995–2007; II period (33

patients) — 2008–2012. There has been developed an individual

treatment policy corresponding to the active endoscopic tactics,

which is based on the performance of primary-urgent endoscopic

polypectomy regardless of the state of hemostasis, followed by

clinical and endoscopic monitoring and determining the indications

for operation in early delayed period in polyposis of the stomach and

polyps’ malignization. The use of the algorithm of surgical tactics in

the II period of treatment has allowed in comparison with II period

to increase surgical activity from 95.2 to 100 % and the number of

primary-urgent endoscopic polypectomy from 62.0 to 87.8 %, which

finally eliminated the need to conduct operations in the height of

rebleeding and to reduce the number of endoscopic polypectomy in

early delayed period by 9.7 times.

Key words: polyps, gastrointestinal bleeding, endoscopic

hemostasis, surgical treatment.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 25


АБДУЛЛАЕВ А.И.Нахичеванский государственный университет, г. Нахичевань, Азербайджан

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÂËÈßÍÈß ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÎÇÎÍÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ

ÏÅÐÔÒÎÐÀÍÀ È ÃËÓÒÎÊÑÈÌÀ ÍÀ ÏÐÎÖÅÑÑÛ ÏÅÐÅÊÈÑÍÎÃÎ ÎÊÈÑËÅÍÈß ËÈÏÈÄÎÂ È ÝÍÄÎÃÅÍÍÎÉ

ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ ÏÐÈ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÕ ÏÅÐÈÒÎÍÈÒÀÕ

Резюме. В работе проанализированы результаты хирургического лечения 74 больных при распростра-ненных перитонитах (РП). Тяжесть перитонита оценивали по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ). По способу лечения больные были разделены на две группы. Сравнительную группу составили 38 больных, которым лечение проводилось согласно общепринятым принципам. У 36 больных основной группы в комплексе лечения использовали местную и системную озонотерапию (ОТ) с озонированным перфтораном (ОП) и иммунокоррекцию: всем больным в предоперационном периоде внутривенно вво-дили в дозе 1 мл/кг ОП с концентрацией озона 5 мг/л и 2 мл 1% раствора метаболического иммуномодуля-тора глутоксима. После операции при системном и внутрибрюшинном применении ОП и глутоксима дозу подбирали согласно тяжести по МПИ. В сыворотке крови до операции, на 1-е — 3-и, 5–7-е и 10–14-е сутки после операции определяли показатели перекисного окисления липидов — диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), активность каталазы (КАТ), в сыворотке и моче — уровень среднемолеку-лярных пептидов (СМП), остаточный азот, креатинин, мочевину, содержание общего белка, альбумина, электролитов — Na+, К+, Ca2+ и функциональные показатели печени — АСТ, АЛТ, ЩФ, общий билирубин. Исследования показали, что в обеих группах при поступлении глубина изменений зависела от степени тяжести РП по МПИ: чем больше степень тяжести перитонита, тем выше содержание ДК, МДА, СМП, обще-го билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина и, наоборот, ниже содержание общего белка, альбумина, активность КАТ. Системное и местное применение ОП в сочетании с местной и системной иммунокоррекцией с глутоксимом при РП влияет на все патогенетические звенья процессов липоперок-сидации, эндогенной интоксикации и тем самым ускоряет общую детоксикацию организма. Ключевые слова: распространенный перитонит, озонированный перфторан, глутоксим.

ÂâåäåíèåОдной из нерешенных проблем абдоминальной хи-

рургии остается лечение распространенного перитонита

(РП) [2, 4, 9, 11]. Так как одним из ведущих патогенети-

ческих звеньев РП является эндогенная интоксикация

(ЭИ), а в развитии ЭИ важную роль играет интенсифи-

кация перекисного окисления липидов (ПОЛ) [6, 8, 10],

то поиск новых патогенетически обоснованных методов

борьбы с ЭИ с учетом влияющего на этапы формирова-

ния эндотоксикоза является актуальным.

В связи с этим перспективными могут оказаться

сочетанное системное и местное применение озониро-

ванного перфторана (ОП), метаболического иммуно-

модулятора и детоксикатора глутоксима.

Цель работы: у больных с РП в сравнительной

оценке изучить влияние сочетанного местного и си-

стемного применения ОП и глутоксима на процессы

липопероксидации и эндогенной интоксикации.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûБыло обследовано 74 больных в возрасте от 18 до 76

лет, оперированных по поводу РП различной этиоло-

гии. Тяжесть перитонита оценена по Мангеймскому

перитонеальному индексу (МПИ). В зависимости от

вида лечения больные были разделены на две группы.

УДК 616.381-002-031.14:616.153.915-39]+615.216+615.835.3

© Абдуллаев А.И., 2013





Первую (сравнительную) группу составили 38 больных

(МПИ I — 15, МПИ II — 11 и МПИ III — 12), которым

лечение проводилось согласно общепринятым принци-

пам. У 36 больных основной (второй) группы (МПИ I —

13, МПИ II — 11 и МПИ III — 12) в комплексе лечения

использовали местную и системную озонотерапию (ОТ)

с ОП и иммунокоррекцию: всем пациентам в предопе-

рационном периоде внутривенно вводили ОП в дозе

1 мл/кг с концентрацией озона 5 мг/л и 1% раствор ме-

таболического иммуномодулятора глутоксима по 2 мл.

Во время оперативного вмешательства после ликвида-

ции источника перитонита и интраоперационного ла-

важа, перед зашиванием брюшной полости через дре-

нажные трубки вводили ОП в вышеуказанной дозе и с

концентрацией озона 2,5 мг/л экспозицией 2 часа. Спу-

стя 2 часа после снятия зажимов с дренажных трубок в

брюшную полость вводили 2 мл 3% глутоксима. В по-

слеоперационном периоде больным с МПИ I в первые

трое суток внутривенно вводили 2,0 мл 1% раствора, а в

брюшную полость — 2 мл 3% раствора глутоксима.

Пока-затель

ГруппыСроки исследования (сутки)

Норма До операции 1-е — 3-и 5–7-е 10–14-е

СМП, г/лСравнит. 1,15 ± 0,07

0,65–1,35***1,32 ± 0,07

0,95–1,53***1,00 ± 0,08

0,75–1,32***0,83 ± 0,03

0,71–0,9***; ^^ 0,50 ± 0,020,4–0,6

Основ. 1,13 ± 0,060,6–1,3***

1,19 ± 0,080,6–1,4***

0,72 ± 0,080,5–1,2***; ^^^; #

0,67 ± 0,030,5–0,75***;^^^; ##

Мочевина, ммоль/л

Сравнит. 14,01 ± 0,3411,34–15,1***

14,78 ± 0,4012,95–16,21***

13,12 ± 0,719,71–15,11***

9,80 ± 0,587,41–11,21***; ^^^ 6,56 ± 0,18

5,91–7,33Основ. 13,17 ± 0,63

10,34–16,25***13,19 ± 0,74

10,34–16,25***10,08 ± 0,56

8,71–13,5***; ^^; ##7,39 ± 0,45

6,19–10,21^^^; ##

Общий белок, г/л

Сравнит. 52,6 ± 0,451–55***

47,7 ± 1,244,4–52,6***; ^^^

50,3 ± 1,345,8–57,1***

56,8 ± 1,953–65**; ^ 67,5 ± 1,8

60–75Основ. 53,6 ± 0,7

48–56***51,4 ± 1,145–55***; #

61,7 ± 1,356–68*; ^^^; ###

64,5 ± 1,561–72^^^; ##

Альбумин, г/л

Сравнит. 29,2 ± 1,025–35***

25,8 ± 0,922–30***; ^

30,1 ± 1,325–35***

32,5 ± 0,830–35***; ^ 41,5 ± 1,3

35–50Основ. 27,1 ± 1,0

23–32***25,9 ± 0,823–30***

33,7 ± 1,328–38***

37,8 ± 2,131–48^^^

АСТ, ед/лСравнит. 76,0 ± 12,6

35–185***83,5 ± 16,338–200***

71,0 ± 11,330–113,8***

53,5 ± 14,220–113,8** 19,5 ± 2,4

6–33Основ. 75,7 ± 12,9

30–180***80,1 ± 18,032–210**

44,8 ± 9,530–110**

26,3 ± 4,810–50^^

Ca2+

Сравнит. 1,48 ± 0,061,3–1,9***

1,61 ± 0,041,5–1,9***

1,83 ± 0,051,6–2,0***; ^^^

2,00 ± 0,081,8–2,3***; ^^^ 2,31 ± 0,04

2,1–2,6Основ. 1,45 ± 0,09

1,1–2,1***1,77 ± 0,12

1,4–2,3***; ^1,96 ± 0,09

1,7–2,4***; ^^^2,18 ± 0,081,9–2,5^^^

Таблица 1. Сравнительная оценка динамики некоторых показателей в крови при МПИ III

Рисунок 1. Сравнительное содержание МДА в

сыворотке крови на 10–14-е сутки после опера-

ции при МПИ III

Рисунок 2. Динамика изменения СМП в сыво-

ротке крови в зависимости от способа лечения

при МПИ II

Примечания: статистически значимая разница по сравнению с нормой: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001; по сравнению с исходным: ^ — p

0 < 0,05; ^^ — p

0 < 0,01; ^^^ — p

0 < 0,001; по сравнению с первой группой: # — p

1 < 0,05;

## — p1 < 0,01; ### — p

1 < 0,001.

0

5

10

15

20

25

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

N

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 27


У больных основной группы при тяжести МПИ II

на 2-е сутки после операции ОП вводили внутривен-

но и внутрибрюшинно в дозе 1 мг/кг с концентрацией

озона 2,5 мг/л. Этим же больным в течение первых 5

дней после операции ежедневно местно — интрапери-

тонеально вводили 2,0 мл 3%, а системно — внутривен-

но 2,0 мл 1% раствора глутоксима.

Больным основной группы с МПИ III после опе-

рации проводили системную ОТ путем внутривенно-

го введения ОП в дозе 1 мг/кг с концентрацией озона

2,5 мг/л через день, всего 2 раза, и местную — интра-

перитонеальное введение ОП на 2-е сутки после опе-

рации в той же дозе и концентрации. Дополнительно

внутривенно ежедневно в течение 7–10 дней вводили

2,0 мл 1% и внутрибрюшинно 2,0 мл 3% глутоксима в

течение 5–7 дней.

В сыворотке крови до операции, на 1-е — 3-и, 5–7-е

и 10–14-е сутки после операции определяли пока-

затели ПОЛ: диеновые конъюгаты (ДК) по методу

В.Б. Гаврилова с соавт. [3], малоновый диальдегид

(МДА) по методу Л.И. Андреевой с соавт. [1] и актив-

ность каталазы (КАТ) по С. Чевари с соавт. [7], ЭИ

(в сыворотке и моче — уровень среднемолекулярных

пептидов (СМП) по методу В.В. Николайчук с соавт.

[5], выделительный индекс интоксикации (ВИИ) —

соотношение уровня СМП крови и содержания СМП

в моче, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ),

остаточный азот, креатинин, мочевину), а также со-

держание общего белка, альбумина, некоторых элек-

тролитов (Na+, К+, Ca2+) и функциональные показате-

ли печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, общий билирубин).

В контрольную группу вошли 12 практически здо-

ровых людей.

Статистическую обработку полученных дан-

ных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и

U-критерия Уилкоксона — Манна — Уитни.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåАнализ до операции показателей липопероксида-

ции и ЭИ показал, что в обеих группах они почти не от-

личаются, при этом глубина этих изменений зависела

от степени тяжести РП по МПИ: чем больше степень

тяжести перитонита, тем выше содержание ДК, МДА,

СМП, общего билирубина, остаточного азота, мочеви-

ны, креатинина и, наоборот, ниже содержание общего

белка, альбумина, активность КАТ.

У больных сравнительной группы с РП по МПИ I

после операции в динамике наблюдалась тенденция к

нормализации изученных показателей, однако полная

нормализация их не произошла.

Системная и местная ОТ с ОП в сочетании с мест-

ной и системной иммунокоррекцией у больных ос-

новной группы при МПИ I к концу срока наблюдения

способствовала полной нормализации содержания ДК,

МДА, КАТ, СМП и других изученных показателей.

Благодаря ОП произошло улучшение кислородного

обеспечения тканей и антиоксидантного действия ме-

дицинского озона на 10–14-е сутки после операции: у

больных основной группы с МПИ II и МПИ III в сыво-

ротке крови содержание ДК и МДА было наименьшим,

а активность КАТ более высокой по сравнению с анало-

гичными показателями в сравнительной группе (рис. 1).

Системное и местное применение ОП, проявляю-

щего свойства как перфторана, так и озона, который

снижает интенсивность ПОЛ с повышением активно-

сти КАТ, оказывает бактерицидное, детоксикационное,

противовоспалительное действие, улучшает микроцир-

куляцию, оксигенацию тканей и активирует метабо-

лизм. В сочетании с метаболическим иммуномодулято-

ром и детоксикатором глутоксимом в индивидуальной

дифференцированной дозе наблюдалось снижение в

значительной степени ЭИ с более ранней позитивной

динамикой функциональных показателей печени, бел-

кового и электролитного обмена (рис. 2, табл. 1).

В основной группе больных ускоренная тенденция

к нормализации изученных лабораторных показателей

параллельно сопровождалась клиническим улучшени-

ем состояния больных, нормализацией температуры,

частоты пульса и дыхания, улучшением функциональ-

ных показателей печени и почек.

В послеоперационном периоде из 38 больных срав-

нительной группы умерли 9 (23,7 %). В основной груп-

пе летальность составила 13,9 % (умерло 5 больных).

Âûâîäû1. Системное и местное применение озонирован-

ного перфторана в сочетании с местной и системной

иммунокоррекцией с глутоксимом при РП влияет на

все патогенетические звенья процессов липоперокси-

дации, эндогенной интоксикации и тем самым ускоря-

ет общую детоксикацию организма.

2. В комплексе базисных мероприятий внутривен-

ное и интраперитонеальное применение озонирован-

ного перфторана в сочетании с общей и местной им-

мунокоррекцией с глутоксимом позволяет улучшить

результаты хирургического лечения распространенных

перитонитов и снизить процент летальности.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Андреева Л.И. Модификация метода определения пере-

кисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой /

Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лабо-

раторное дело. — 1988. — № 11. — С. 41-43.

2. Распространенный гнойный перитонит / В.В. Бойко,

И.А. Криворучко, С.И. Тесленко, А.В. Сивожелезов. —

Харьков: Прапор, 2008. — 280 с.

3. Гаврилов В.Б. Анализ методов определения продуктов

перекисного окисления липидов в сыворотке крови по

тесту с тиобарбитуровой кислотой / В.Б Гаврилов,

А.Р. Гаврилова, Л.М. Мажуль // Вопросы медицинской

химии. — 1987. — № 1. — С. 118-122.

4. Оценка эффективности комбинированных методов озо-

нотерапии в комплексном лечении распространенного пе-

ритонита / Н.Дж. Гаджиев, М.Я. Насиров, С.В. Сушков

[и др.] // Azərbaycan Tibb Jurnalı. — 2012. — № 1. — S. 51-56.

5. Способ определения «средних молекул» / В.В. Николай-

чук, В.М. Моин, В.В. Кирковский [и др.] // Лаборатор-

ное дело. — 1991. — № 10. — С. 13-18.



6. Ханевич М.Д. Перитонит: инфузионно-трансфузи-

онная и детоксикационная терапия / М.Д. Ханевич,

Е.А. Селиванов, П.М. Староконь. — М.: МедЭксперт-

Пресс, 2004. — 205 с.

7. Чевари С. Определение антиоксидантных параметров

крови и их диагностическое значение в пожилом воз-

расте / С. Чевари, Т. Андял, Я. Штренгер // Лабора-

торное дело. — 1991. — № 10. — С. 9-13.

8. Peritoneal intoksikasiya / Q.Ş. Qarayev, Ş.X. Əliyev,

Y.Q. Əliyev, M.J. Həsənov. — Bakı, 2008. — 184 s.

9. Tağıyev E.Q. Peritonitlər zamanı paralitik bağırsaq

keçməzliyinin məhəlli intraabdominal endolimfatik

müalicəsi: Tibb elm. nam... dis. avtoref. / E.Q. Tağıyev. —

Bakı, 2007. — 21 s.

10. Tarverdiyev M.N. Peritonitlərin kompleks müalicəsi

zamanı ozonlu məhlullarla peritondaxili və enteral sana-

siya: Tibb elm. nam... dis. avtoref. / M.N. Tarverdiyev. —

Bakı, 2009. — 21 s.

11. Moussavian M. Staged lavage versus single high-volume

lavage in the treatment of feculent/purulent peritonitis:

a matched pair analysis / M. Moussavian, S. Richter,

O. Kollmar [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. — 2009. —

№ 394. — P. 215-220.


Абдуллаєв А.І.Нахічеванський державний університет, м. Нахічевань, Азербайджан

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ВПЛИВУ ПОЄДНАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОВАНОГО ПЕРФТОРАНУ

І ГЛУТОКСИМУ НА ПРОЦЕСИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ ТА ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

ПРИ ПОШИРЕНИХ ПЕРИТОНІТАХ

Abdullayev A.I.Nakhichevan State University, Nakhichevan, Azerbaijan

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE IMPACT OF COMBINED APPLICATION OF OZONIZED PERFTORAN

AND GLUTOXIM ON PROCESSES OF LIPID PEROXIDATION AND ENDOGENOUS INTOXICATION

IN GENERALIZED PERITONITIS

Резюме. У роботі проаналізовано результати хірургічного ліку-

вання 74 хворих при поширених перитонітах (ПП). Тяжкість пе-

ритоніту оцінювали за Мангеймським перитонеальним індексом

(МПІ). За способом лікування хворі були поділені на дві групи.

Порівняльну групу становили 38 хворих, яким лікування прово-

дилося відповідно до загальноприйнятих принципів. У 36 хворих

основної групи в комплексі лікування використовували місцеву

і системну озонотерапію (ОТ) з озонованим перфтораном (ОП)

і імунокорекцією: усім хворим у передопераційному періоді вну-

трішньовенно вводили в дозі 1 мл/кг ОП з концентрацією озону

5 мг/л і 2 мл 1% розчину метаболічного імуномодулятора глуток-

симу. Після операції при системному та внутрішньобрюшинно-

му застосуванні ОП і глутоксиму дозу підбирали відповідно до

тяжкості за МПІ. У сироватці крові до операції, на 1-шу — 3-тю,

5-ту — 7-му і 10–14-ту добу після операції визначали показники

перекисного окислення ліпідів — дієнові кон’югати (ДК), мало-

новий діальдегід (МДА), активність каталази (КАТ), у сироватці

і сечі — рівень середньомолекулярних пептидів (СМП), залиш-

ковий азот, креатинін, сечовину, уміст загального білка, альбумі-

ну, електролітів — Na+, К+, Ca2+ і функціональні показники пе-

чінки — АСТ, АЛТ, ЛФ, загальний білірубін. Дослідження по-

казали, що в обох групах при надходженні глибина змін залежала

від ступеня тяжкості ПП за МПІ: чим більше ступінь тяжкості

перитоніту, тим вищий уміст ДК, МДА, СМП, загального біліру-

біну, залишкового азоту, сечовини, креатиніну і, навпаки, ниж-

че вміст загального білка, альбуміну, активність КАТ. Системне

і місцеве застосування ОП в поєднанні з місцевою і системною

імунокорекцією з глутоксимом при ПП впливає на всі патогене-

тичні ланки процесів ліпопероксидації, ендогенної інтоксикації і

тим самим прискорює загальну детоксикацію організму.

Ключові слова: поширений перитоніт, озонований перфто-

ран, глутоксим.

Summary. The paper analyzes the results of surgical treatment of

74 patients with generalized peritonitis. The severity of peritonitis

was assessed by Mannheim peritoneal index (MPI). According to

the method of treatment the patients were divided into two groups.

A comparison group consisted of 38 patients who were treated in

accordance with generally accepted principles. In 36 patients from

the main group in the complex treatment we used local and systemic

ozone therapy (OT) with ozonized perftoran (OP) and immunocor-

rection: all patients in the preoperative period were administered

OP intravenously at a dose of 1 ml/kg with ozone concentration of

5 mg/l and 2 ml of a 1% solution of metabolic immunomodulator

glutoxim. After surgery for systemic and intraperitoneal application

of OP and glutoxim, the dose was adjusted according to severity by

the MPI. In the blood serum before surgery, at 1st, 3rd, 5–7th and

10–14th days after surgery we determined indicators of lipid peroxi-

dation — diene conjugates (DC), malondialdehyde (MDA), the ac-

tivity of catalase (CAT), in serum and urine — the levels of peptids

with medium molecular weight (MMDP), rest nitrogen, creatinine,

urea, content of total protein, albumin, electrolytes — Na+, K+, Ca2+

and liver function indices — AST, ALT, AP, total bilirubin. Studies

have shown that in both groups at admission to hospital, the depth

of changes depended on GP severity by MPI: the greater the severity

of peritonitis, the higher the content of DC, MMDP, total bilirubin,

rest nitrogen, urea, creatinine, and conversely, lower total protein

content, albumin, activity of CAT. Systemic and topical application

of OP in combination with local and systemic immune correction

with glutoxim in GP affects all pathogenetic components of the pro-

cesses of lipid peroxidation, endogenous intoxication and thereby

accelerates the overall detoxification of the body.

Key words: generalized peritonitis, ozonized perftoran, glutoxim.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 29


КОЛЕСНИК А.П.Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина

ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÌÅÄÈÀÑÒÈÍÀËÜÍÎÉ ËÈÌÔÎÄÈÑÑÅÊÖÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÑÎ II ÑÒÀÄÈÅÉ

ÍÅÌÅËÊÎÊËÅÒÎ×ÍÎÃÎ ÐÀÊÀ ËÅÃÊÎÃÎ

Резюме. В лечении больных с немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) дискутабельными остаются во-просы объема резекции паренхимы легкого, доступа к проведению операции, вида лимфодиссекции. Целью нашего исследования было проведение анализа эффективности различных объемов лимфодис-секции средостения у больных со IІ стадией НМКРЛ.Исследование проводилось с декабря 2008 по январь 2013 года на базе отделения торакальной хирургии Запорожского областного клинического онкологического диспансера. Всего проанализированы данные 121 пациента со IІ стадией немелкоклеточного рака легкого. Полная систематическая медиастиналь-ная лимфодиссекция (ПСМЛД) выполнена у 39 пациентов, неполная медиастинальная лимфодиссекция (НПМЛД) — у 82 больных. Кроме рутинного патоморфологического исследования удаленного препарата проводили иммуногистохимическое изучение маркеров: Ki-67, CD31, р53, E-Cadherin, EGFR, c-erbB-2. Результаты исследования. Имеется значимое отличие выживаемости больных с различным объемом лим-фодиссекции средостения при II стадии НМКРЛ, что свидетельствует о статистически значимом улучшении выживаемости больных со II стадией НМКРЛ после выполнения ПСМЛД (р = 0,04). При размере опухоли 3 см проведение НМПЛД приводит к большему числу смертей от прогрессирования заболевания, чем у пациентов с размером первичной опухоли < 3 см (р = 0,04). Также выполнение пульмонэктомии с НПМЛД ухудшает выживаемость пациентов (р = 0,001), проведение полной диссекции средостения улучшает про-гноз у больных с гиперэкспрессией Ki-67 в первичной опухоли. Сходные данные отмечаются также у боль-ных с гиперэкспрессией Her-2/neu и EGFR (p < 0,01). Выводы. После выполнения ПСМЛД у больных со II стадией НМКРЛ отмечается статистически значимое улучшении выживаемости (р = 0,04). Наиболее эффективной ПСМЛД является у больных с размером опу-холи 3 см и у пациентов, которым выполняется пульмонэктомия. Из морфологических факторов, влияющих на эффективность лимфодиссекции, необходимо выделить гиперэкспрессию Ki-67, EGFR и Her-2/neu. Вы-полнение ПСМЛД при наличии данных факторов значимо улучшает выживаемость пациентов.Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, лимфодиссекция, выживаемость.

ÂâåäåíèåЛечение больных с немелкоклеточным раком

легкого (НМКРЛ) является сложным вопросом со-

временной онкологии, что связано со множеством

факторов, которые определяют исход заболевания.

Даже в пределах одной стадии рака легкого выжи-

ваемость пациентов может значительно отличаться.

Условно все составляющие, которые влияют на вы-

живаемость больного, можно разделить на факторы,

связанные с видом проведенного лечения, клиниче-

скими характеристиками пациента и морфологиче-

скими особенностями опухоли. Один из основных

факторов — оперативное лечение больных. Дис-

кутабельными остаются вопросы объема резекции

паренхимы легкого (сегментэктомия, атипическая

резекция, лобэктомия, пульмонэктомия), доступа

к проведению операции (эндоскопическая или от-

крытая операция), вида лимфодиссекции (неполная

или полная диссекция средостения) [1, 7–9].

Выполнение лимфодиссекции у больных с ран-

ними стадиями НМКРЛ возможно в объеме полной/

систематической диссекции средостения, при этом

справа удаляются клетчатка и лимфатические узлы

паратрахеальной, бифуркационной, параэзофаге-

альной зоны и области легочной связки. При лево-

сторонних оперативных вмешательствах необходи-

мо также удалять парааортальные и субаортальные

лимфатические узлы [6]. Полную систематическую

УДК 616.24-006.6:616.27-002]-089.853

© Колесник А.П., 2013





медиастинальную лимфодиссекцию (ПСМЛД) у

больных с І стадией НМКРЛ считают нецелесо-

образной, при III стадии — обязательной составля-

ющей оперативного вмешательства, в то время как

диссекция при ІІ стадии остается спорным вопро-

сом [2–5].

Целью нашего исследования было проведение ана-

лиза эффективности различных объемов лимфодис-

секции средостения у больных со IІ стадией НМКРЛ.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûИсследование проводилось с июня 2008 по ян-

варь 2013 года на базе отделения торакальной хи-

рургии Запорожского областного клинического

онкологического диспансера. Всего проанализиро-

ваны данные 121 пациента со IІ стадией НМКРЛ.

Из них 100 мужчин и 21 женщина. Всем пациентам

проведено стандартное предоперационное обследо-

вание и выполнены оперативные вмешательства в

объеме лобэктомии и пульмонэктомии (n = 68 и n

= 53 соответственно). ПСМЛД выполнена 39 паци-

ентам, неполная медиастинальная лимфодиссекция

(НПМЛД) — 82 больным. С 2008 по 2011 год в ос-

новном проводилась НПМЛД. С 2012 года благодаря

совершенствованию технических навыков хирургов

и появлению современного электрохирургического

оборудования чаще стали выполнять ПСМЛД. В на-

стоящее время выполнение ПСМЛД является прин-

ципиальным моментом хирургического вмешатель-

ства у больных с раком легкого в нашей клинике.

Проводилось рутинное и иммуногистохимиче-

ское исследование удаленного препарата (доля или

все легкое с клетчаткой средостения).

Иммуногистохимическое исследование прово-

дилось с использованием моноклональных анти-

тел: 1) Mo a-Hu Ki-67 Antigen, Clone MIB-1 против

маркера антигена клеточной пролиферации Ki-67;

2) Mo a-Hu CD31, Endothelial Cell, Clone JC70A

против маркера эндотелиальных клеток CD31; 3)

Moa-Hu р53 Protein, Clone DO-7 против белка p53;

4) Mo a-Hu E-Cadherin, Clone NCH-38 против мо-

лекулы межклеточной адгезии эпителиального кад-

херина (DAKO, США); 5) Rba-Hu EGFR, Clone SP9

против рецептора эпидермального фактора роста,

поликлональных антител Rb a-Hu c-erbB-2 против

рецептора человеческого эпидермального фактора

роста 2 (HER2/Neu) (Diagnostic BioSystems, США)

и системы визуализации EnVision FLEX (DAKO,

США). Оценку результатов иммуногистохимиче-

ской реакции проводили полуколичественным ме-

тодом. Индекс клеточной пролиферации вычисляли

по ядерной экспрессии антигена Ki-67: 0–5 % им-

ПСМЛДр

НПМЛДр

Выжили Умерли Выжили Умерли

Возраст, лет

36–59 13 50,82

20 180,57

60–74 16 5 23 21

Пол

Мужчины 24 80,85

36 320,84

Женщины 5 2 7 7

pN

N0 12 20,28

20 140,38

N1 17 8 23 25

Локализация

Периферический 14 30,46

28 260,88

Центральный 15 7 15 13

Размер опухоли, см

3 27 100,39

34 370,04

< 3 2 0 9 2

Объем оперативного вмешательства

Лобэктомия 11 20,45

36 19< 0,01

Пульмонэктомия 18 8 7 20

АПХТ

Проведена 16 40,48

23 180,66

Не проведена 13 6 20 21

Таблица 1. Связь клинических факторов с эффективностью ПСМЛД и НПМЛД у больных

со ІІ стадией НМКРЛ

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 31


муноокрашенных ядер опухолевых клеток — 0 бал-

лов, 6–25 % — 1 балл, 26–50 % — 2 балла, 51–75 % —

3 балла, 76–100 % — 4 балла. Количество CD31-

позитивных микрососудов подсчитывали в трех по-

лях зрения микроскопа Axioplan 2, при увеличении

в 200 раз, с последующим вычислением среднего ко-

личества микрососудов в одном поле зрения. Экс-

прессию протеина р53 выражали как процент по-

ложительно окрашенных ядер опухолевых клеток в

общей популяции. При оценке уровня экспрессии

молекулы межклеточной адгезии Е-кадхерина учи-

тывали процент позитивно окрашенных опухоле-

вых клеток в общей популяции. Мембранную экс-

прессию рецепторов эпидермального фактора роста

EGFR и Her2/neu оценивали полуколичественным

методом: отсутствие экспрессии или менее 5 % им-

мунопозитивных опухолевых клеток (–), 6–10 %

(+), 10–50 % (++), более 50 % (+++) положитель-

ных клеток опухоли.

В послеоперационном периоде 61 пациент по-

лучил 3–4 курса адъювантной полихимиотерапии

(АПХТ). У 60 больных дополнительное лечение не

проводилось. АПХТ по схеме: цисплатин 80 мг/м2

в 1-й день цикла и этопозид 120 мг/м2 в 1–3-й дни

цикла.

Период наблюдения за больными составил

24,6 ± 15,3 месяца. Статистическую обработку дан-

ных выполняли в программе Statistica 6.0 (номер ли-

цензии AXXR712D833214FAN5). Для оценки связи

между клинико-морфологическими параметрами

использовался тест χ2. Анализ выживаемости про-

водили с использованием метода Kaplan — Maier и

критерия log-rank. Статистически значимым считали

уровень р < 0,05.

Таблица 2. Связь морфологических факторов с эффективностью ПСМЛД и НПМЛД у больных

со ІІ стадией НМКРЛ

ПСМЛДр

НПМЛДр

Выжили Умерли Выжили Умерли

Гистология

Неплоскоклеточный 6 50,08

16 220,12

Плоскоклеточный 23 5 27 17

Дифференцировка опухоли

G1 5 2

0,63

10 11

0,87G2 19 5 23 20

G3 5 3 10 8

Экспрессия Ki-67, %

< 25 9 50,70

19 110,03

25 15 5 16 27

Экспрессия p53, %

< 25 10 20,69

16 170,90

25 17 6 16 16

Экспрессия CD31/CD34

< 63 микрососудов 15 60,73

18 150,65

63 микрососудов 13 4 21 22

Экспрессия EGFR

0, + 14 20,11

19 5< 0,01

++, +++ 9 6 9 26

Экспрессия Her-2/neu

0 21 40,06

33 14< 0,01

+, ++, +++ 7 6 7 23

Экспрессия E-кадхерина

+, ++ 9 80,07

10 180,92

+++, ++++ 12 2 10 17

Экспрессия панцитокератина

Отсутствует 12 30,43

24 200,77

Присутствует 1 1 7 7



Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåОсновным критерием эффективности проводи-

мого лечения у пациентов со злокачественными но-

вообразования является выживаемость. Нами прове-

дено сравнение выживаемости больных со ІІ стадией

НМКРЛ после ПСМЛД и НПМЛД (р = 0,04, рис. 1).

Как показали проведенные расчеты, имеется зна-

чимое отличие выживаемости больных с различным

объемом лимфодиссекции средостения при II стадии

НМКРЛ. Так, однолетняя выживаемость больных

после НПМЛД составляет 81 ± 4 %, в то время как

у больных после ПСМЛД аналогичный показатель

равен 89 ± 5 %. Медиана выживаемости составила

29,0 ± 8,4 месяца после НПМЛД и не достигнута после

НПМЛД, что свидетельствует о статистически значи-

мом улучшении выживаемости больных со II стадией

НМКРЛ после выполнения ПСМЛД (р = 0,04).

Для выявления факторов, которые оказывают

наибольшее влияние на эффективность проведен-

ной лимфодиссекции, выполнен анализ таблиц со-

пряженности (табл. 1, 2).

Как видно из представленных данных, отмечает-

ся различие в выживаемости больных в зависимости

от размера первичной опухоли и объема оператив-

ного вмешательства при выполнении НПМЛД. Так,

при размере опухоли 3 см проведение НМПЛД

приводит к большему числу смертей от прогресси-

рования заболевания, чем у пациентов с размером

первичной опухоли < 3 см (р = 0,04). Также выпол-

нение пульмонэктомии с НПМЛД ухудшает выжи-

ваемость пациентов (р = 0,001)

У больных со II стадией НМКРЛ после выполнен-

ной НПМЛД отмечается статистически достоверное

увеличение смертей при высокой экспрессии Ki-67

в первичной опухоли ( 25 %) в сравнении с паци-

ентами, у которых экспрессия маркера была < 25 %

(0,03). Такой разницы не выявлено при выполне-

нии ПСМЛД. То есть проведение полной диссекции

средостения улучшает прогноз у больных с гиперэк-

спрессией Ki-67 в первичной опухоли. Сходные дан-

ные отмечаются также у больных с гиперэкспрессией

Her-2/neu и EGFR (p < 0,01).

Для количественной оценки выживаемости па-

циентов с различным объемом лимфодиссекции

проведен анализ по Kaplan — Maier с вычислением

одно- и двухгодичной, а также медианы выживаемо-

сти (табл. 3). Сравнение выживаемости проведено в

зависимости от конкретного критерия (по горизон-

ФакторПСМЛД НПМЛД

р1 год 2 года Медиана 1 год 2 года Медиана

Размер опухоли, см

3 76 ± 7 73 ± 8 – 79 ± 5 54 ± 6 28,5 ± 3,9 0,04

< 3 – – – 91 ± 9 78 ± 14 – 0,49

Объем оперативного вмешательства

Лобэктомия 90 ± 10 72 ± 18 – 92 ± 4 67 ± 7 – 0,38

Пневмонэктомия 85 ± 7 69 ± 9 – 59 ± 10 37 ± 9 17,0 ± 3,4 0,03

Экспрессия Ki-67, %

< 25 86 ± 9 63 ± 13 – 89 ± 6 66 ± 9 – 0,95

25 76 ± 10 – – 74 ± 7 45 ± 8 22,0 ± 5,8 0,06

Экспрессия EGFR

0, + 85 ± 10 – – 83 ± 8 75 ± 10 – 0,57

++, +++ 93 ± 6 67 ± 13 80 ± 7 39 ± 8 20,0 ± 2,0 0,04

Экспрессия Her-2/neu

0 96 ± 4 87 ± 7 – 87 ± 5 76 ± 7 – 0,18

+, ++, +++* 92 ± 7 48 ± 15 – 77 ± 8 31 ± 9 18,0 ± 0,6 0,64

Таблица 3. Выживаемость больных со ІІ стадией НМКРЛ и различным объемом лимфодиссекции

в зависимости от клинико-морфологических факторов (%)

Примечание: * — недостаточно данных для проведения анализа.

0 10 20 30 40 50 60 70 800,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Рисунок 1. Выживаемость больных со II стадией

НМКРЛ после оперативного лечения с ПСМЛД

и НПМЛД (р = 0,04)

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 33


тали). Факторы выбраны с учетом данных таблиц 1,

2. Включены только факторы, которые имели значи-

мое влияние на выживаемость у больных со ІІ ста-

дией НМКРЛ при выполнении различных объемов

лимфодиссекции. При анализе данных таблицы

3 видно, что выживаемость больных с первичной

опухолью 3 см в диаметре, которым выполнена

ПСМЛД, выше, чем выживаемость пациентов после

НПМЛД. Особенно это отличие проявляется к двум

годам наблюдения. Так, 2-летняя выживаемость в

группе с ПСМЛД составила 73 ± 8 %, в то время как

аналогичный показатель у пациентов с НПМЛД —

54 ± 6 % (р = 0,04).

Также отмечена разница в выживаемости больных

после пульмонэктомии при различных объемах лим-

фодиссекции. Медиана выживаемости при ПСМЛД и

пульмонэктомии не достигнута, т.е. более 50 % паци-

ентов живы на момент проведения анализа, в то время

как медиана выживаемости при НПМЛД составила

17,0 ± 3,4 месяца (р = 0,03).

На эффективность лимфодиссекции влияют также

морфологические свойства опухоли. Так, выживае-

мость при ПСМЛД и НПМЛД статистически досто-

верно различается при наличии гиперэкспрессии Ki-

67 ( 25 %) и EGFR (++, +++) в первичной опухоли.

Выполнение НПМЛД значительно ухудшает выжива-

емость таких пациентов.

Âûâîäû1. После выполнения ПСМЛД у больных со II

стадией НМКРЛ отмечается статистически значи-

мое улучшении выживаемости (р = 0,04).

2. Наиболее эффективной ПСМЛД является у

больных с размером опухоли 3 см и у пациентов,

которым выполняется пульмонэктомия.

3. Из морфологических факторов, влияющих на

эффективность лимфодиссекции, необходимо вы-

делить гиперэкспрессию Ki-67, EGFR и Her-2/neu.

Выполнение ПСМЛД при наличии данных факторов

значимо улучшает выживаемость пациентов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Factors predicting poor survival after resection of stage IA

non-small cell lung cancer / Chang M.Y., Mentzer S.J.,

Colson Y.L. [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. —

2007. — Vol. 134. — Р. 850-856.

2. De Giacomo T. Role of lymphadenectomy in the treat-

ment of clinical stage I non-small cell lung cancer / De

Giacomo T., Venuta F., Rendina E.A. // Thorac. Surg.

Clin. — 2007. — Vol. 17. — P. 217-221.

3. Does the extent of lymph node dissection influence out-

come in patients with stage I non-small-cell lung cancer? /

Doddoli C., Aragon A., Barlesi F. [et al.] // Eur. J. Car-

diothorac. Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 680-685.

4. In patients undergoing lung resection for non-small cell

lung cancer, is lymph node dissection or sampling supe-

rior? / Hughes M.J., Chowdhry M.F., Woolley S.M.,

Walker W.S. // Interactive CardioVascular and Thoracic

Surgery. — 2011. — Vol. 13. — Р. 311-315.

5. Morbidity, Survival, and Site of Recurrence After Medi-

astinal Lymph-Node Dissection Versus Systematic Sam-

pling After Complete Resection for Non-Small Cell Lung

Cancer / Lardinois D., Suter H., Hakki H. [et al.] // Ann.

Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80. — Р. 268-275.

6. Martini N. Mediastinal lymph node dissection for lung

cancer / Martini N. // Chest. Surg. Clin. North Am. —

1995. — Vol. 5. — P. 189-203.

7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ma-

nagement of patients with lung cancer. A national clinical

guideline. — Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN). — 2005. — 63 p.

8. Solli P. Indication and developments of video-assisted

thoracic surgery in the treatment of lung cancer / Solli P.,

Spaggiari L. // The Oncologyst. — 2007. — Vol. 12. —

P. 1205-1214.

9. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery is More Favorable

Than Thoracotomy for Resection of Clinical Stage I Non-

Small Cell Lung Cancer / Whitson B.A., Andrade R.S.,

Boettcher A. [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2007. —

Vol. 83. — P. 1965-1970.


Колеснік О.П.Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕДІАСТИНАЛЬНОЇ ЛІМФОДИСЕКЦІЇ У ХВОРИХ ІЗ II СТАДІЄЮ

НЕДРІБНОКЛІТИННОГО РАКУ ЛЕГЕНІ

Резюме. У лікуванні хворих із недрібноклітинним раком ле-

гені (НДКРЛ) дискутабельними залишаються питання обсягу

резекції паренхіми легені, доступу до проведення операції,

виду лімфодисекції. Метою нашого дослідження було прове-

дення аналізу ефективності різних обсягів лімфодисекції се-

редостіння у хворих із IІ стадією НДКРЛ.

Дослідження проводилось з грудня 2008 по січень 2013 року

на базі відділення торакальної хірургії Запорізького обласного

клінічного онкологічного диспансеру. Всього проаналізовано

дані 121 пацієнта з IІ стадією недрібноклітинного раку легені.

Повна систематична медіастинальна лімфодисекція (ПСМЛД)

виконана у 39 пацієнтів, неповна медіастинальна лімфодисек-

ція (НПМЛД) — у 82 хворих. Окрім рутинного патоморфоло-

гічного дослідження видаленого препарату проводили імуно-

гістохімічне вивчення маркерів: Ki-67, CD31, р53, E-Cadherin,

EGFR, c-erbB-2.

Результати дослідження. Є значна відмінність виживаності

хворих із різним обсягом лімфодисекції середостіння при II стадії

НДКРЛ, що свідчить про статистично значиме поліпшення ви-

живаності хворих із II стадією НДКРЛ після виконання ПСМЛД

(р = 0,04). При розмірі пухлини 3 см проведення НМПЛД

призводить до більшого числа смертей від прогресування захво-

рювання, ніж у пацієнтів з розміром первинної пухлини < 3 см

(р = 0,04). Так само виконання пульмонектомії з НПМЛД по-

гіршує виживаність пацієнтів (р = 0,001), проведення повної ди-

секції середостіння покращує прогноз у хворих із гіперекспресі-



єю Ki-67 у первинній пухлині. Подібні дані відзначаються також

у хворих із гіперекспресією Her-2/neu і EGFR (p < 0,01).

Висновки. Після виконання ПСМЛД у хворих із II стадією

НДКРЛ відзначається статистично значуще поліпшення вижи-

ваності (р = 0,04). Найбільш ефективною ПСМЛД є у хворих із

розміром пухлини 3 см і у пацієнтів, яким виконується пуль-

монектомія. З морфологічних факторів, що впливають на ефек-

тивність лімфодисекції, необхідно виділити гіперекспресію

Ki-67, EGFR та Her-2/neu. Виконання ПСМЛД за наявності да-

них факторів значимо покращує виживаність пацієнтів.

Ключові слова: недрібноклітинний рак легені, лімфодисек-

ція, виживаність.

Kolesnik A.P.Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine

EFFICACY OF MEDIASTINAL LYMPH NODE DISSECTION

IN PATIENTS WITH STAGE II NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Summary. In the treatment of patients with non-small cell lung

cancer (NSCLC) questions of the extent of resection of lung pa-

renchyma, access to the execution of the operation, type of lymph

node dissection are still debatable. The objective of our study was

to analyze the efficacy of different amounts of mediastinal lymph

node dissection in patients with NSCLC stage IІ.

The study was carried out from December 2008 to Janu-

ary 2013 on the basis of the thoracic surgery department

of Zaporizhya regional Clinical oncology center. Total

data of 121 patients with stage IІ non-small cell lung can-

cer were analyzed. Total systematic mediastinal lymph node

dissection (TSMLND) was performed in 39 patients, in-

complete mediastinal lymph node dissection (IMLND) —

in 82 patients. Besided routine pathomorphological study of re-

moved specimen we have carried out immunohistochemical study

of markers: Ki-67, CD31, p53, E-Cadherin, EGFR, c-erbB-2.

Results of the Study. There is a significant difference between

survival rates of patients with various amount of mediastinal lymph

node dissection in stage II NSCLC, indicating a statistically signif-

icant improvement in survival rate in patients with stage II NSCLC

after TSMLND (p = 0.04). When tumor size 3 cm IMLND leads

to a greater number of deaths from disease progression than in pa-

tients with primary tumor size < 3 cm (p = 0.04). Also carrying

out pneumonectomy with IMLND worse survival rate of patients

(p = 0.001), performing of total mediastinal dissection improves

the prognosis in patients with Ki-67 overexpression in the primary

tumor. Similar findings are also found in patients with overex-

pression of Her-2/neu and EGFR (p < 0.01).

Conclusions. After TSMLND performing in patients with stage

II NSCLC it was noted a statistically significant improvement in

survival rate (p = 0.04). TSMLND is most effective in patients

with a tumor size of 3 cm and in patients undergoing pneumo-

nectomy. Among the morphological factors influencing the ef-

ficacy of lymph node dissection, you must select overexpression

of Ki-67, EGFR and Her-2/neu. TSMLND performing in these

factors significantly improves the survival of patients.

Key words: non-small cell lung cancer, lymph node dissection,

survival rate.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 35


КИРПА І.Ю.КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпропетровськ, Україна

ÂÈÊÎÐÈÑÒÀÍÍß ÑÈÑÒÅÌÈ ÍÅÉÐÎÍÀÂ²ÃÀÖ²¯ ÏÐÈ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×Í²É Á²ÎÏÑ²¯ ÂÎÃÍÈÙÅÂÈÕ

ÓÒÂÎÐÅÍÜ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÊÓ: ÄÎÑÂ²Ä 107 ÎÏÅÐÀÖ²É

Мета: підвищити ефективність безрамкової стереотаксичної біопсії новоутворень головного мозку супра-тенторіальної локалізації шляхом її застосування за розробленою нами методикою.Матеріали і методи дослідження. Використовували навігаційну систему Stealth Station® TREON® Plus фірми Medtroniс (США). З лютого 2009 року по грудень 2012 року у відділенні церебральної нейрохірургії № 2 КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» у 107 хворих проведено безрамкову сте-реотаксичну біопсію вогнищевих утворень головного мозку супратенторіальної локалізації.Комплексне доопераційне обстеження включало офтальмологічний і неврологічний огляд, КТ та МРТ голов-ного мозку. МРТ проводили на МР-томографі Magnetom P8 (Siemens) з напругою магнітного поля 0,2 Тл. У всіх випадках проводили внутрішньовенне посилення магневістом.Результати та їх обговорення. У 107 (100 %) випадках на доопераційному етапі ми проводили спіральну комп’ютерну томографію (СКТ) головного мозку з внутрішньовенним посиленням йодорозчинною конт-растною речовиною, у 46,7 % випадків — МРТ головного мозку з внутрішньовенним підсиленням. У хворих виконували забір патологічної тканини на 3 рівнях у кількості від 8 до 15 фрагментів (у середньому 11,0 ± 1,2). Позитивний результат отримано у 101 випадку (94,4 %).Ускладнення при біопсії. Післяопераційної летальності не відмічено. У 3 випадках відзначалася кровотеча з біопсійної голки. У зв’язку з цим забір матеріалу було припинено, а біоптер не віддалявся, поки не припинила-ся кровотеча. На контрольній СКТ відзначалася імбібіція кров’ю пухлинної тканини, пневмоцефалія. Але це не погіршило загальний стан хворих і не вимагало невідкладного оперативного втручання.Множинні новоутворення головного мозку, неоперабельні пухлини глибинної локалізації та функціонально важливих ділянок головного мозку потребують точної діагностики для вибору оптимальної лікувальної тактики.Незважаючи на стрімкий розвиток сучасної техніки для нейровіазуалізації, стереотаксична біопсія є золо-тим стандартом для точного встановлення природи патологічних процесів головного мозку.Ключові слова: вогнищеві утворення головного мозку, нейронавігація, безрамкова стереотаксична біопсія, спіральна комп’ютерно-томографічна ангіографія, магнітно-резонансна томографія.

Біопсія новоутворень головного мозку показана

у випадках, коли відкрите видалення патологічного

вогнища пов’язане з високим ризиком наростання

неврологічного дефіциту, а призначення комбінова-

ного чи комплексного лікування потребує точної гіс-

тологічної верифікації типу пухлини.

Стереотаксична біопсія внутрішньочерепних но-

воутворень є надійною, достатньо розробленою й

відносно безпечною нейрохірургічною методикою.

Загальна діагностична точність методу коливається

від 79 до 99 % [1, 6]. Стереотаксична пункційна біо-

псія потребує не тільки точної локалізації мішені, але

й чіткого планування безпечної, стабільної траєкто-

рії проходження біопсійної голки. Найбезпечнішим

способом досягнення такої мети є жорстка стабіліза-

ція біопсійної голки відносно черепа хворого під час

маніпуляцій з інструментом, що використовується

для фактичного проведення біопсії. Саме ця пере-

вага завжди вигідно відрізняла стереотаксичну біо-

псію від біопсії з інтраопераційним використанням

комп’ютерного томографа [3].

Протягом майже 30 років рамкова стереотаксична

біопсія була головним методом гістологічної верифі-

кації пухлин головного мозку. З кінця 80-х років ми-

нулого століття в нейрохірургічній практиці починає

використовуватися навігаційна техніка. З початку

свого існування безрамкова стереотаксична техніка

була неконкурентноспроможною порівняно з рам-

ковою через недосконале програмне забезпечення,

© Кирпа І.Ю., 2013



УДК 616.831-006-089.11-073.756.8



громіздкий інструментарій і у зв’язку з цим — більш

високий відсоток неінформативних біопсій. Але з

удосконаленням навігаційних станцій, розробкою

більш зручних у використанні інтерфейсів програми

та розробкою сучасного біопсійного інструментарію

безрамкова стереотаксична біопсія (БСБ) отримує

значне поширення в нейрохірургічних центрах по

всьому світу.

Оскільки хірургічні навігаційні системи з візу-

альним наведенням стають усе більш доступними,

відсоток застосування рамкового стереотаксиса при

біопсії знижується. Безрамкові стереотаксичні тех-

нології мають багато переваг порівняно з традицій-

ним рамковим стереотаксисом. Dorward порівнював

безрамкову й рамкову методику біопсії й виявив, що

метод безрамкового стереотаксису дає більш якісні

зображення, візуалізацію цілі й гнучкість порівняно з

наявними на даний момент першокласними метода-

ми рамкового стереотаксису [5].

Проте залишаються і прихильники рамкової сте-

реотаксичної техніки, які наполягають на більш ви-

сокій точності даної методики [4].

На наш погляд, кожен із методів стереотаксич-

ної біопсії має як свої переваги, так і свої недоліки.

Диференційоване використання методик може при-

звести до покращення результатів біопсії (зменшити

кількість ускладнень, збільшити відсоток інформа-

тивних біопсій). Безпечність і інформативність біо-

псій також залежить від чіткої візуалізації патологіч-

ного вогнища та судинної системи головного мозку,

тому розширення можливостей нейровізуалізаційних

методів діагностики є актуальним.

Мета: покращити ефективність БСБ новоутворень

головного мозку супратенторіальної локалізації, шля-

хом її застосування за розробленою нами методикою.

Ìàòåð³àëè òà ìåòîäè Використовували навігаційну систему Stealth Sta-

tion® TREON® Plus фірми Medtroniс (США). З лю-

того 2009 року по грудень 2012 року у відділенні це-

ребральної нейрохірургії № 2 КЗ «Дніпропетровська

обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» у 107

хворих проведено безрамкову стереотаксичну біо-

псію вогнищевих утворень головного мозку супра-

тенторіальної локалізації. Розподіл хворих за локалі-

зацією новоутворень наведено в таблиці 1.

Серед пацієнтів було 60 чоловіків та 47 жінок. Вік

хворих коливався від 18 до 72 років. Оцінка за шка-

лою Карнавського до операції становила від 50 до 90

балів (у середньому 76,4 ± 4,5). Розміри новоутворен-

ня коливалися від 2,8 до 5 см у найбільшому вимірі (у

середньому 3,55 ± 0,70 см). У 104 хворих мали місце

поодинокі вогнищеві новоутворення, у 3 — численні.

Комплексне доопераційне обстеження включа-

ло офтальмологічний та неврологічний огляд, КТ

та МРТ головного мозку. МРТ проводили на МР-

томографі Magnetom P8 (Siemens) з напругою магніт-

ного поля 0,2 Тл. У всіх випадках проводили внутріш-

ньовенне підсилення магневістом.

Розрахунок координат точки входу, траєкторії

проходження біопсійної голки та місця взяття біопсії

виконували на підставі математичної обробки даних

спіральної компютерно-томографічної ангіографії

(СКТ) головного мозку, виконаної за методикою, яка

була розроблена в нашій клініці. За 15 хвилин до по-

чатку сканування внутрішньовенно вводиться 40 мл

ультравісту 370 через периферичний катетер діаме-

тром 1,4 в одну з кубітальних вен. Хворий транспор-

тується до кабінету спіральної комп’ютерної томо-

графії. Внутрішньовенно за допомогою інфузомату

вводиться 60 мл ультравісту 370 зі швидкістю 4 мл на

секунду. На 2-зрізовому спіральному комп’ютерному

томографі CTe-Dual, GE або чотиризрізовому

TOSHIBA (система Asteon) проводиться покрокове

сканування у площині, паралельній до твердого під-

небіння, з товщиною зрізу 1 мм. На обох томографах

існує спеціальний протокол сканування, головне в

ньому — затримка сканування 18 секунд (різниця у

часі між початком введення контрастної речовини і

початком сканування). При цьому нижня межа ска-

нування — кінчик носа, а верхній — вище м’яких

тканин тім’яної ділянки. З комп’ютерного томографа

отримані дані за допомогою локальної комп’ютерної

мережі переводяться на персональний комп’ютер.

Отримані дані у форматі Dicom записуються на CD

(DVD) диск у форматі Dicom і переносяться на наві-

гаційну станцію Stealth Station Treon Plus.

Одночасне контрастування патологічного вог-

нища головного мозку та судин головного мозку до-

зволяє спланувати найбільш точну та безпечну тра-

єкторію введення біопсійного інструментарію. Місце

накладання трефінаційного отвору (точка входу) ви-

бирали відповідно до розташування патологічного

вогнища. Входження біопсійної голки проектували у

випуклу частину мозкової звивини. Траєкторія ходу

біопсійної канюлі обиралася таким чином, щоб за-

побігти пошкодженню функціонально важливих

ділянок та судин головного мозку. У 15 випадках

проведено зіставлення (fusion) даних СКТА та МРТ

головного мозку з внутрішньовенним підсиленням

на моніторі навігаційної станції. Два хворих мали

Діагноз Число хворих

Мозолясте тіло 5

Медіальні відділи лобної частки 30

Підкоркові ганглії 7

Таламус 10

Потилична частка 3

Тім’яна частка 15

Передцентральна звивина 14

Селярна ділянка 5

Ділянка 3-го шлуночка 3

Скронева частка 13

Усього 107

Таблиця 1. Локалізація патологічного вогнища

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 37


кістозні пухлини з невеликою за розмірами солідною

частиною, у 3 хворих в подальшому діагностовано

високодиференційовані гліоми, які погано накопи-

чують контрастну речовину.

Оперативні втручання виконувались під загаль-

ною анестезією. До фіксації голови пацієнта у скобі

Mayfield проводили моделювання положення голо-

ви відповідно до точки трефінаційного отвору таким

чином, щоб остання була найвищою точкою під час

проведенні біопсії (профілактика витікання ліквору

з наступним зміщенням мозку та зниженням точ-

ності біопсії). До скоби кріпилися рухомі утримувачі

для контрольної рамки з чотирма оптичними мітка-

ми (small passive cranial frame) та утримувач біопсій-

ної голки.

Для реєстрації пацієнта використовували режим

tracer, що включає збір «точок» з голови пацієнта

контрольним інструментом (planar blant). Збір «то-

чок» проводили переважно у фронтоназальній ді-

лянці [7, 8]. Для підвищення точності при проведенні

біопсії проводили збір точок в кількості 900–1000.

Точність реєстрації перевіряли за збігом поверхневих

анатомічних утворень (ніс, кути очних щілин, вушна

раковина).

Створювали контрольну точку драпування. На

поверхні шкіри ідентифікували точку входу та відпо-

відно до неї малювали майбутній розтин, операційне

поле оброблялося антисептиком та обкладалося сте-

рильною білизною. Після розтину шкіри довжиною

2,5 см та встановлення ранорозширювача повторно

уточнювали точку входу. Виконували трефінаційний

отвір діаметром 8 мм з урахуванням ходу біопсій-

ного інструментарію. До розтину твердої мозкової

оболонки проводили встановлення направляючого

фіксатора таким чином, щоб відбувся повний збіг

доопераційно запланованої траекторії з фактичною

інтраопераційною. Ця маніпуляція виконується з до-

помогою vertek probe. Після затвердження траєкторії

vertek probe видалявся, а на його місце встановлю-

вався направляючий фіксатор із біопсійною голкою

passive biopsy needle (голка з боковим зрізом розмі-

рами 2 × 10 мм). У проекції входу біопсійної голки в

тверду мозкову оболонку проводився розтин остан-

ньої, достатній для проходження біоптера. Більший

розтин ТМО може привести до надмірного витікання

спинномозкової рідини і зміщення мозкових струк-

тур і цілей. Забір матеріалу проводили на 3 рівнях: у

місці найбільшого накопичення контрастної речо-

вини, у центрі вогнищевого утворення та на межі з

оточуючим мозком. Розрідження у шприці Luer до-

водили до 5 см3 і тільки після цього проводився зріз

матеріалу. На кожному рівні брали біопсію на 3, 6, 9

та 12-й годинах. Отриманий біопсійний матеріал на-

правляли для експрес-діагностики по заморожених

зрізах та проводили патогістологічне та імуногістохі-

мічне дослідження. Біопсійна голка видалялася. Опе-

раційна рана пошарово зашивалася. Усім хворим ви-

конували контрольну КТ одразу після операційного

втручання для виключення геморагічних ускладнень.

Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿУ 107 (100 %) випадках на доопераційному етапі

ми проводили СКТ головного мозку з внутрішньо-

венним підсиленням йодорозчинною контрастною

речовиною, у 46,7 % випадків — МРТ головного

мозку з внутрішньовенним підсиленням. У хворих

проводили забір патологічної тканини на 3 рівнях у

кількості від 8 до 15 фрагментів (у середньому 11,0 ±

± 1,2). Позитивний результат отримано у 101 випад-

ку (94,4 %).

При позитивному результаті БСБ були отримані

такі дані, які наведені в таблиці 2.

При негативному результаті в описі матеріалу ви-

явлена мозкова та сполучна тканина з невеликим кіс-

тозним умістом.

Як ми вже відзначали, забір матеріалу проводили

на 3 рівнях: 1-й — у місці найбільшого накопичення

контрастної речовини, 2-й — у центрі вогнищево-

го утворення та 3-й — на межі з оточуючим мозком.

Місце найбільшого накопичення контрастної рідини

являє собою місце активного росту пухлини, тому

Пухлинні процеси

Кількість хворих

n P ± m, %

Астроцитома І–ІІ ст. 14 17,3 ± 3,2

Олігоастроцитома ІІ ст. 1 0,7 ± 0,7

Олігодендрогліома ІІ–ІІІ ст. 6 4,3 ± 1,7

Анапластична астроцитома ІІІ ст. 10 9,4 ± 2,5

Гліосаркома 1 0,7 ± 0,7

Гліобластома 27 26,6 ± 3,7

Метастаз 10 14,4 ± 3,0

Медулобластома 1 0,7 ± 0,7

Лімфома 1 0,7 ± 0,7

Нейрофіброма 1 0,7 ± 0,7

Менінгіома 1 0,7 ± 0,7

Епендимома 2 1,4 ± 1,0

Анапластична епендимома 3 2,2 ± 1,2

Краніофарингіома 3 2,2 ± 1,2

Аденома гіпофізу 1 0,7 ± 0,7

Гермінома 1 0,7 ± 0,7

Токсоплазмений енцефаліт 2 1,4 ± 1,0

Туберкулома 3 2,2 ± 1,2

Кавернома 3 2,2 ± 1,2

Гліальний рубець 1 0,7 ± 0,7

Абсцес 8 6,5 ± 2,1

Енцефаліт 3 2,2 ± 1,2

Не отримано гістологічної верифікації процесу 6 4,3 ± 1,7

Усього 107 16,5 ± 3,2

Таблиця 2. Розподіл хворих за гістологічною

структурою пухлини



біопсія в цій ділянці є необхідною для отримання гіс-

тологічної відповіді. Так, при гліомах 2 ст. злоякіс-

ності в перших двух порціях була виявлена тканина

пухлини, а в перифокальній зоні — мозкова речовина

з явищами набряку. При біопсії гліом III та IV сту-

пеня анаплазії позитивний результат було отримано

в місцях найбільшого накопичення контрастної ре-

човини, та в 2 випадках в перифокальній зоні. У той

же час у гетерогенній частині пухлин була отримана

некротизована тканина, подекуди з вогнищами кро-

вовиливів. Гетерогенна частина пухлини являє собою

зону розпаду. Отримані результати в подальшому ви-

користовувалися радіологами для більш точного роз-

рахунку зони опромінення.

При біопсії метастазів, аденоми та епендимом пух-

линна тканина виявлена тільки в місці накопичення

контрастної речовини, а в перифокальній зоні — моз-

кова тканина.

Ускладнення при біопсії. Післяопераційної ле-

тальності не відзначено. У 3 випадках відзначалася

кровотеча з біопсійної голки. У зв’язку з цим забір

матеріалу було припинено, а біоптер не видалявся,

поки не припинилася кровотеча. На контрольно-

му СКТ відзначалася імбібіція кров’ю пухлинної

тканини, пневмоцефалія. Але це не погіршило за-

гальний стан хворих і не вимагало невідкладного

оперативного втручання. У всіх хворих на конт-

рольних СКТ головного мозку одразу після операції

відзначалася пневмоцефалія в проекції пухлини. У

трьох хворих відзначалася внутрішньошлуночкова

пневмоцефалія, але це не погіршило стан хворих. В

одного хворого (пухлина лівої задньолобної частки,

гістологічний висновок — астроцитома II ст. зло-

якісності) у післяопераційному періоді розвинулися

явища правостороннього геміпарезу, що повністю

регресували через 7 діб на тлі інфузійної терапії та

лікувальної фізкультури. У всіх хворих відзначалася

пневмоцефалія у проекції біопсії, а по ходу біопте-

ра — у 4 хворих. Пневмоцефалія у проекції пухлини

розцінювалася нами як позитивний результат точ-

ного влучання в ціль.

Множинні новоутворення головного мозку, не-

операбельні пухлини глибинної локалізації та функ-

ціонально важливих ділянок головного мозку потре-

бують точної діагностики для обрання оптимальної

лікувальної тактики.

Незважаючи на стрімкий розвиток сучасної тех-

ніки для нейровіазуалізації, стереотаксична біопсія

досі є золотим стандартом для точного встановлення

природи патологічних процесів головного мозку.

Оскільки розмір матеріалу, що відбирається,

украй малий, для збільшення діагностичного виходу

необхідна кореляція з клінічними та радіографічними

даними. Обробка заморожених зразків і цитологічних

мазків є швидкою й використовується частіше для ін-

траопераційного отримання результату біопсії, ніж

стандартні зрізи, виготовлення яких вимагає більше

часу. Такі діагностичні методики в процесі операції

в остаточному підсумку допомагають не тільки під-

твердити факт досягнення влучання в ціль, але й по-

ставити досить надійний діагноз [3].

Âèñíîâêè 1. Спіральна комп’ютерна томографія-ангіогра-

фія за спеціальною програмою з кроком 1 мм дозво-

ляє одночасно чітко візуалізувати кордони патоло-

гічного вогнища й судинну систему головного мозку,

що дозволяє розрахувати найбільш безпечну траєкто-

рію проходження біоптера для отримання позитивної

гістологічної відповіді.

2. Доопераційне проведення fusion на підставі збі-

гу спіральної комп’ютерної томографії-ангіографії та

магнітно-резонансної томографії зображень голов-

ного мозку дає можливість більш точно ідентифіку-

вати місце забору матеріалу.

3. Місцем вибору біопсії має бути та ділянка пато-

логічного вогнища, де відзначається найінтенсивні-

ше накопичення контрастної рідини.

4. Забір матеріалу на різних ділянках патологічно-

го вогнища (частіше гліом) має важливе значення для

подальшого розрахунку зони променевої терапії або

радіохірургічного лікування.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Comparative analysis of diagnostic accuracy of different

brain biopsy procedures / D. Jain, M.S. Sharma, C. Sarkar

[et al.] // Neurology India. — 2006. — V. 54. — P. 394-398.

2. Frame-based stereotactic biopsy remains an important

diagnostic tool with distinct advantages over frameless ste-

reotactic biopsy / J.S. Smith, A.Q. Hinojosa, N.M. Bar-

baro [et. al.] // J. of Neuro-Oncol. — 2005. — V. 73. —

P. 173-179.

3. Linskey M.E. The changing role of stereotaxis in surgi-

cal neuro-oncology/ Linskey M.E. // J. Neurooncol. —

2004. — V. 69. — P. 35-54.

4. Stereotactic biopsy for multifocal, diffuse, and deep-

seated brain tumors using Leksell’s system / K. Yamada,

S. Goto, M. Kochi [et. al.] // J. of Clin. Neurosc. —

2004. — V. 11. — P. 263-267.

5. Dorward N.L. The advantages of frameless stereotactic

biopsy over frame-based biopsy / Dorward N.L., Paleo-

logos S.N., Alberti O. // Br. J. Neurosurg. — 2002. —

V. 18. — P. 110-118.

6. Анализ результатов стереотаксической биопсии по

данным магнитно-резонансной томографии и ги-

стологического исследования при очаговом пораже-

нии головного мозга / Чувашова О.Ю., Грязов А.Б.,

Костюк К.Р. [и др.] // Укр. нейрохірург. журн. —

2007. — № 1. — С. 40-43.

7. Применение навигационной системы Stealth Station®

Treon® Plus в хирургии внутричерепных менингиом /

Сирко А.Г., Зорин Н.А., Новик Ю.Е. [и др.] // Укр.

нейрохірург. журн. — 2010. — № 1. — С. 39-47.

8. Розуменко В.Д. Применение мультимодальной ней-

ронавигации в хирургии опухолей головного мозга /

Розуменко В.Д., Розуменко А.В. // Укр. нейрохірург.

журн. — 2010. — № 4. — С. 51-58.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 39


Кирпа И.Ю.КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепропетровск, Украина

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ НЕЙРОНАВИГАЦИИ ПРИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ БИОПСИИ ОЧАГОВЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА: ОПЫТ 107 ОПЕРАЦИЙ

Kyrpa I.Yu.Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov», Dnipropetrovsk, Ukraine

USING THE NEURONAVIGATION SYSTEM IN STEREOTACTIC BIOPSY

OF FOCAL BRAIN LESIONS: THE EXPERIENCE OF 107 SURGERIES

Цель: повысить эффективность безрамочной стереотакси-

ческой биопсии новообразований головного мозга супратенто-

риальной локализации путем ее применения по разработанной

нами методике.

Материалы и методы исследования. Использовали на-

вигационную систему Stealth Station® TREON® Plus фирмы

Medtroniс (США). С февраля 2009 года по декабрь 2012 года в

отделении церебральной нейрохирургии № 2 КУ «Днепропе-

тровская областная клиническая больница им. И.И. Мечни-

кова» у 107 больных проведена безрамочная стереотаксическая

биопсия очаговых образований головного мозга супратентори-

альной локализации.

Комплексное дооперационное обследование включало оф-

тальмологический и неврологический осмотр, КТ и МРТ го-

ловного мозга. МРТ проводили на МР-томографе Magnetom P8

(Siemens) с напряжением магнитного поля 0,2 Тл. Во всех случа-

ях проводили внутривенное усиление магневистом.

Результаты и их обсуждение. В 107 (100 %) случаях на до-

операционном этапе мы проводили спиральную компьютерную

томографию (СКТ) головного мозга с внутривенным усилением

йодорастворимым контрастным веществом, в 46,7 % случаев —

МРТ головного мозга с внутривенным усилением. У больных

осуществляли забор патологической ткани на 3 уровнях в коли-

честве от 8 до 15 фрагментов (в среднем 11,0 ± 1,2). Положитель-

ный результат получен в 101 случае (94,4 %).

Осложнения при биопсии. Послеоперационной летальности

не отмечено. В 3 случаях отмечалось кровотечение из биопсий-

ной иглы. В связи с этим забор материала был прекращен, а био-

птер не удалялся, пока не прекратилось кровотечение. На кон-

трольной СКТ отмечалась имбибиция кровью опухолевой ткани,

пневмоцефалия. Но это не ухудшило общее состояние больных и

не требовало неотложного оперативного вмешательства.

Множественные новообразования головного мозга, неопе-

рабельные опухоли глубинной локализации и функционально

важных участков головного мозга нуждаются в точной диагно-

стике для выбора оптимальной лечебной тактики.

Несмотря на стремительное развитие современной техники

для нейровизуализации, стереотаксическая биопсия является

золотым стандартом для точного установления природы пато-

логических процессов головного мозга.

Ключевые слова: очаговые образования головного мозга,

нейронавигация, безрамочная стереотаксическая биопсия, спи-

ральная компьютерно-томографическая ангиография, магнит-

но-резонансная томография.

Summary. Objective: to improve the efficacy of frameless stereo-

tactic biopsy of brain tumors of supratentorial localization by applying

it according to our methodology.

Materials and Methods. We used the navigation system Stealth

Station® TREON® Plus by Medtronis (USA). From February 2009

to December 2012 in the Department of cerebral neurosurgery num-

ber № 2 of Municipal institution «Dnipropetrovsk regional clinical

hospital named after I.I. Mechnikov» in 107 patients the authors car-

ried out frameless stereotactic biopsy of focal brain lesions of supra-

tentorial localization.

Comprehensive preoperative examination included ophthalmo-

logical and neurological examination, CT and MRI of the brain. MRI

was performed on MRI Magnetom P8 (Siemens) with magnetic field

strength of 0.2 T. In all cases, intravenous enhancement was carried

out using magnevist.

Results and Discussion. In 107 (100 %) cases at preoperative stage we

conducted spiral computed tomography (SCT) of the brain with intra-

venous enhancement using iodine-siluble contrast medium, in 46.7% of

cases — brain MRI with intravenous enhancement. Patients underwent

sampling of abnormal tissue on 3 levels in the range of 8 to 15 fragments

(average 11.0 ± 1.2). A positive result is obtained in 101 case (94.4 %).

Complications from a biopsy. Postoperative mortality was not ob-

served. In 3 cases, there is bleeding from the biopsy needle. In this

regard, sampling was discontinued and biopter was not removed until

bleeding stopped. Control SCT showed blood imbibition of the tumor,

pneumocephalus. It does not worsen the overall condition of the pa-

tients and did not require immediate surgery.

Multiple tumors of the brain, inoperable tumors of deep localiza-

tion and functionally important areas of the brain need accurate diag-

nosis for optimal treatment strategy.

Despite the rapid development of modern technology for neurovi-

sualization, stereotactic biopsy is still the gold standard for ascertain-

ing the nature of the pathological processes of the brain.

Key words: focal brain lessions, neuronavigation, frameless stereo-

tactic biopsy, spiral computed-tomographic angiography, magnetic

resonance imaging.



ЖУКОВ М.И., БРЕСЛАВЕЦ А.В.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÎÂ ÐÈÍÎÏËÀÑÒÈÊ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÀÓÒÎÕÐßÙÅÂÛÕ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÂ

ÈÇ ÊÀÓÄÀËÜÍÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ×ÅÒÛÐÅÕÓÃÎËÜÍÎÃÎ ÕÐßÙÀ È ÖÅÔÀËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÒÄÅËÎÂ ËÀÒÅÐÀËÜÍÛÕ

ÍÎÆÅÊ ÁÎËÜØÈÕ ÊÐÛËÜÍÛÕ ÕÐßÙÅÉ

Резюме. Проведен ретроспективный анализ открытых эстетических ринопластик с использованием сво-бодных аутохрящевых и васкуляризированных несвободных аутохрящевых трансплантатов цефалических отделов латеральных ножек больших крыльных хрящей и каудального отдела четырехугольного хряща за период с 2007 по 2012 г. Опыт более 90 открытых ринопластик с использованием предложенных васкуляри-зированных аутохрящевых трансплантатов позволяет надежно устранять неровности и контурные дефекты кончика, спинки и крыльев носа и, самое главное, исключить процессы резорбции в трансплантате в от-даленном послеоперационном периоде. Ключевые слова: ринопластика, аутотрансплантаты.

ÂâåäåíèåРинопластика (РП) на сегодняшний день является

достаточно распространенной и одной из самых слож-

ных операций в пластической хирургии [1, 2]. Сложность

заключается в принципах сохранения долговременного

эстетического результата и нормальной функции но-

сового дыхания [3, 4]. Зачастую это невозможно без

применения трансплантатов. В последнее время наи-

более часто используются аутохрящевые графты [5–8].

Основными их источниками являются: перегородоч-

ный хрящ, ушная раковина, реберный хрящ и цефали-

ческие фрагменты больших крыльных хрящей. Одним

из специфических осложнений применения хрящевых

аутографтов является резорбция, которая значитель-

но ухудшает либо сводит на нет результаты операции

[9]. Резорбция возникает в результате гибели основных

клеток хряща — хондроцитов, которые поддерживают

структуру эластического, гиалинового хрящевого ма-

трикса. Перспективным с точки зрения профилактики

резорбции аутографтов является использование васку-

ляризированных несвободных аутохрящевых транс-

плантатов (ВНАХТ) [10, 11]. К преимуществам данных

видов трансплантатов можно отнести оптимизацию

процессов заживления, хороший эстетический и функ-

циональный результат ринопластики в ближайшем и

отдаленном послеоперационном периодах.

Нами предложены варианты применения ВНАХТ

из каудального отдела четырехугольного хряща (КО ЧХ)

и цефалических отделов латеральных ножек большого

крыльного хряща (ЦО БКХ). Основой их васкуляризации

является поверхностная мышечно-апоневротическая си-

стема носа (SMAS) с сосудистой сетью, которая органиче-

ски связана с надхрящницей указанных хрящей [12].

Цель исследования: обобщение и сравнительная

оценка ближайших и отдаленных результатов откры-

той ринопластики с использованием свободных ауто-

хрящевых трансплантатов (САХТ) и ВНАХТ ЦО БКХ

и КО ЧХ.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûНа кафедре комбустиологии и пластической хи-

рургии ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака» НАМН Украины

и в региональном центре пластической, реконструк-

тивной и эстетической хирургии «Медикор плюс»

г. Донецка за период с 2007 по 2012 г. выполнено 90

открытых ринопластик у женщин в возрасте от 20 до

35 лет по поводу эстетической неудовлетворенности и

различных деформаций наружного носа с применени-

ем аутохрящевых трансплантатов. Пациентки распре-

УДК 616.212.3.-089.844

© Жуков М.И., Бреславец А.В., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 41


делены на две группы. В первой (49 пациенток) группе

использовали САХТ из ЦО БКХ и САХТ из КО ЧХ. У

41 пациентки второй группы использовали ВНАХТ, из

них 21 пациентку прооперировали с использованием

ВНАХТ ЦО БКХ и 20 пациенток — с ВНАХТ КО ЧХ.

Трансплантаты применяли для коррекции следующих

эстетических дефектов и деформаций носа:

— выраженное надкончиковое западение;

— низкая проекция кончика носа;

— низкая проекция колумеллы;

— вогнутость (пролабирование) латеральной нож-

ки БКХ.

При анализе характеристик изучаемого контин-

гента выяснено, что две группы пациенток можно

считать статистически однородными и сопостави-

мыми, поскольку они не отличаются по полу, возра-

сту и виду деформаций носа (р > 0,05). По времени

результаты РП разделены на ближайшие (с момента

выписки до 6 месяцев) и отдаленные (от 6 месяцев

до 7 лет).

При оценке ближайших и отдаленных результатов

после РП использовались следующие критерии:

— хороший эстетический результат;

— полная коррекция деформации;

— вторичная деформация в области коррекции;

— воспалительная реакция в области коррекции;

— нарушение функции дыхания;

— стабильность контуров кончика и спинки носа;

— отсутствие резорбции трансплантата при УЗ-

контроле;

При оценке результатов хирургического лечения у

пациенток в группах выделяли 3 категории результа-

тов: хорошие, удовлетворительные и неудовлетвори-

тельные.

Рисунок 2. Результаты коррекции выраженного надкончикового западения с использованием

ВНАХТ КО ЧХ: А — до операции, Б — после операции

Рисунок 1. Результаты коррекции выраженного надкончикового западения с использованием

ВНАХТ ЦО БКХ: А — до операции, Б — после операции

А Б

А Б



Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåС целью определения результатов оперативного

лечения, а также выявления недостатков нами прове-

дена сравнительная оценка ближайших и отдаленных

результатов РП в первой и второй группах.

Ближайшие результаты оценены у всех 90 пациен-

ток. В первой группе пациенток получены следующие

результаты: хороший — у 43; удовлетворительный — у

5; неудовлетворительный — у 1 пациентки.

Удовлетворительный результат получен у 2 паци-

енток после устранения низкой проекции колумеллы.

У них сохранялась воспалительная реакция тканей

кончика носа в виде отечности и гиперемии на про-

тяжении 2 месяцев. У 3 пациенток после коррекции

выраженного надкончикового западения возникли не-

значительные неровности спинки носа, определяемые

при пальпации, при этом их устраивал полученный

эстетический результат.

Причиной неудовлетворительного результата у 1 па-

циентки после коррекции выраженного надкончиково-

го западения послужила случайная травма в быту спустя

10 дней после операции. Это привело к несостоятель-

ности наложенных швов, смещению трансплантата и,

как следствие, возникновению рецидива деформации

в области коррекции, что потребовало проведения по-

вторной корригирующей ринопластики.

Во второй группе пациенток получены следующие

результаты: хороший — у 39; удовлетворительный — у

2; неудовлетворительных результатов не получено.

Удовлетворительный результат получен в 1 случае у

пациентки после коррекции низкой проекции колумел-

лы. В течение 2 месяцев после операции сохранялось

уплотнение кожи кончика носа и ограниченный мест-

ный отек, что оценили как воспалительную реакцию. В

1 случае после коррекции выраженного надкончиково-

го западения имело место краевое расхождение опера-

ционной раны с воспалительными явлениями в области

колумеллы и длительным вторичным заживлением.

Отдаленные результаты оценены у 84 пациенток. В

первой группе получены следующие результаты: хоро-

ший — у 21; удовлетворительный — у 17; неудовлетво-

рительный — у 5 пациенток.

Удовлетворительный результат в виде остаточной

деформации спинки и кончика носа после коррекции

выраженного надкончикового западения получен у 7

пациенток, после коррекции низкой проекции кончи-

ка носа — в 3 случаях, в 3 случаях — с гипопроекцией

колумеллы, в 1 случае после коррекции вогнутой (про-

лабированной) латеральной ножки БКХ выявлена не-

полная коррекция деформации с компенсированным

снижением носового дыхания из-за остаточного суже-

ния просвета правого наружного носового клапана.

Удовлетворительный результат в виде неполной

коррекции деформации надкончикового западения и

гипопроекции кончика носа получен в 10 случаях.

Неудовлетворительный результат зафиксирован

в 5 случаях. У 2 пациенток после коррекции низкой

проекции колумеллы с использованием свободных

аутотрансплантатов из ЦО БКХ спустя 2 года после

РП возник рецидив деформации, связанный с резорб-

цией трансплантата, что привело к аннулированию

результата операции. У 3 пациенток после коррекции

западения каудального отдела носа с использованием

свободных аутотрансплантатов из КО ЧХ спустя 3 года

после операции возник рецедив деформации из-за ча-

стичной резорбции трансплантата.

При УЗ-контроле кончика носа трансплантаты

были истончены, визуализировались в виде зоны низ-

кой эхогенности с неоднородной структурой, отдель-

ными участками, контактирующими с окружающими

хрящевыми тканями реципиентной области. Подлежа-

щие ткани выглядели как зоны рубцовой деформации.

Размеры трансплантатов, определяемые при УЗИ, не

соответствовали исходным размерам.

Во второй группе хороший результат был получен у 39

пациенток, удовлетворительный — у 2, неудовлетвори-

тельных результатов не отмечено. У 2 пациенток с удов-

летворительным результатом зафиксирована незначи-

тельная остаточная деформация спинки и кончика носа.

Таким образом, результаты наблюдения показа-

ли, что при использовании ВНАХТ и САХТ при от-

крытой ринопластике достаточно высок удельный вес

хороших результатов — от 90,5 % (95% ДИ 77,9–100,0)

в первой группе до 55,0 % (95% ДИ 33,2–76,8) — во

второй. В то же время они статистически значимо

(р < 0,05) различаются по частоте удовлетворительных и

неудовлетворительных результатов.

Использование ВНАХТ ЦО БКХ в сравнении с

САХТ ЦО БКХ при открытой ринопластике уменьша-

ет относительный риск развития осложнений, в част-

ности резорбции, в отдаленном послеоперационном

периоде на 78,8 %. Использование ВНАХТ КО ЧХ в

сравнении с САХТ КО ЧХ уменьшает относительный

риск развития осложнений, в частности резорбции, в

отдаленном послеоперационном периоде на 68,6 %.

Вместе с тем вариант использования ВНАХТ ЦО

БКХ при открытой РП технически проще и выполня-

ется быстрее по сравнению с ВНАХТ КО ЧХ.

Çàêëþ÷åíèåРезультат проведенного анализа показал, что ис-

пользование ВНАХТ в технике открытой ринопласти-

ки дает хорошие эстетические результаты и является

надежным способом профилактики резорбции в от-

даленном послеоперационном периоде, что подтверж-

дается данными контрольных осмотров пациентов и

УЗИ спинки и кончика носа.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Autologous fascia lata graft for contour restoration and

camouflage in tertiary rhinoplasty / M.V. Karaaltin,

A. Batioglu-Karaaltin, K.S. Orhan, T. Demirel // J.

Craniofac. Surg. — 2012. — Vol. 23. — P. 719-723.

2. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика /

А.Е. Белоусов // Очерки пластической хирургии. —

2010. — № 2. — С. 111-123.

3. Сафонова Л.Н. Метод восстановления хрящей кончи-

ка носа при вторичной эстетической ринопластике /

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 43


Л.Н. Сафонова, А.В. Рыбакин, Д.А. Кузин // Пластиче-

ская хирургия и косметология. — 2011. — № 1. — С. 1-7.

4. Пшениснов К.П. Секреты открытой ринопластики /

К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хи-

рургии. — 2001. — Т. 1, № 6. — С. 22-28.

5. Guy Lin. Complications using grafts and implants in rhino-

plasty / Guy Lin // Operative Techniques in Otolaryngol-

ogy. — 2007. — № 18. — Р. 315-323.

6. Romo T.I. Nasal implants / T.I. Romo, J.M. Pearson // Fa-

cial Plast. Surg. Clin. North Am. — 2008. — Vol. 16, № 1. —

P. 123-132.

7. Autologous cartilage graft rhinoplasties / A. Araco, G. Gra-

vante, F. Araco [et al.] // Aesthetic. Plast. Surg. — 2006. —

Vol. 30, № 2. — P. 169-174.

8. Muhlbauer W.D. The alar contour graft: Correction and pre-

vention of alar rim deformities in rhinoplasty / W.D. Muhl-

bauer, U. Schmidt-Tintemann, M. Glaser // Plast. Reconstr.

Surg. — 2002. — Vol. 109. — P. 2495-2505.

9. Quatela V.C. Structural grafting in rhinoplasty / V.C. Qua-

tela, A.A. Jacono // Facial Plast. Surg. — 2002. — Vol. 18,

№ 4. — P. 223-232.

10. Жуков М.И. Использование васкуляризированного переме-

щенного трансплантата из цефалического отдела крыль-

ного хряща при открытой эстетической ринопластике /

М.И. Жуков, А.В. Бреславец // Таврический медико-биоло-

гический вестник. — 2011. — Т. 14, № 4, ч. 2. — С. 69-74.

11. Жуков М.И. Использование васкуляризированного не-

свободного перемещенного трансплантата из каудаль-

ного отдела четырехугольного хряща при открытой

эстетической ринопластике / М.И. Жуков, А.В. Брес-

лавец // Пластична та реконструктивна хірургія. —

2011. — № 2. — С. 16-19.

12. The use of grafting material in rhinoseptoplasty / Р. Rom-

baux, М. Avram, В. Lengelé [et al.] // B-ENT. — 2010. —

Vol. 6, Suppl. 15. — P. 89-96.


Жуков М.І., Бреславець А.В. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

РИНОПЛАСТИКИ З ВИКОРИСТАННЯМ

АУТОХРЯЩОВИХ ТРАНСПЛАНТАТІВ

ІЗ КАУДАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ЧОТИРИКУТНОГО

ХРЯЩА ТА ЦЕФАЛІЧНИХ ВІДДІЛІВ ЛАТЕРАЛЬНИХ

НІЖОК ВЕЛИКИХ КРИЛЬНИХ ХРЯЩІВ

Zhukov M.I., Breslavets A.V.Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

COMPARATIVE ANALYSIS

OF THE OUTCOMES OF RHINOPLASTY

USING AUTOCARTILAGE GRAFTS

FROM CAUDAL QUADRANGULAR

CARTILAGE AND CEPHALIC LATERAL

CRUS OF GREATER ALAR CARTILAGE

Резюме. Проведено ретроспективний аналіз відкритих есте-

тичних ринопластик із використанням вільних аутохрящових

і васкуляризованих невільних аутохрящових трансплантатів

цефалічних відділів латеральних ніжок великих крильних хря-

щів і каудального відділу чотирикутного хряща за період із 2007

по 2012 рік. Досвід більше 90 відкритих ринопластик із вико-

ристанням запропонованих васкуляризованих аутохрящових

трансплантатів дозволяє надійно усувати нерівності та кон-

турні дефекти кінчика, спинки та крил носа і, найголовніше,

виключити процеси резорбції в трансплантаті у віддаленому

післяопераційному періоді.

Ключові слова: ринопластика, аутотрансплантати.

Summary. A retrospective analysis of open aesthetic rhinoplasty

using free autocartilage and flap-coverage autocartilage grafts of ce-

phalic lateral crus of greater alar cartilage and caudal quadrangular

cartilage from 2007 to 2012 has been carried out. Experience of more

than 90 open rhinoplasty using the suggested vascularized autocarti-

lage grafts can reliably eliminate irregularities and contour defects of

the tip, dorsum and wings of the nose, and, most importantly, to pre-

vent resorption processes in the graft in the late postoperative period.

Key words: rhinoplasty, autografts.



ГАФУРОВ Ж.М.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан

ÏÅÐÅÄÎÂÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÑÒÐÅÑÑÎÂÎÃÎ ÍÅÄÅÐÆÀÍÈß ÌÎ×È

Ó ÆÅÍÙÈÍ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÓÇÁÅÊÈÑÒÀÍ

Резюме. В данной статье мы постарались проследить эффективность методов оперативного лечения не-держания мочи в сочетании с передовыми технологиями. Основным принципом хирургического лечения недержания мочи является устранение анатомо-функцио-нальных нарушений тазовой диафрагмы и органов малого таза в целом, наиболее эффективна кольпопе-ринеолеваторопластика в сочетании с установкой синтетических материалов. Эффективность примене-ния последних при коррекции цистоцеле и недержании мочи достигает 90–98 %.

Проблема опущения внутренних половых ор-

ганов остается актуальной как для гинекологов,

так и для врачей смежных специальностей, прежде

всего урологов и проктологов. Опущению передней

стенки влагалища практически всегда сопутствует

цистоцеле. Тесные анатомические связи между мо-

чевым пузырем и стенкой влагалища способствуют

тому, что на фоне патологических изменений та-

зовой диафрагмы происходит опущение передней

стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку

мочевого пузыря. Мочевой пузырь становится со-

держимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле.

Цистоцеле увеличивается и под влиянием собствен-

ного внутреннего давления в мочевом пузыре, в ре-

зультате чего образуется порочный круг.

Изменение топографии уретры и мочевого пу-

зыря приводит к нарушению функции последнего.

В зависимости от степени поражения возникают две

формы функциональных расстройств: недержание

мочи и затрудненное мочеиспускание. Частота не-

держания мочи при напряжении (НМПН) у пациен-

ток с пролапсом гениталий, по данным некоторых

авторов, не превышает 25–30 % (Савицкий Г.А,

2000; Bates С., 1973; Bergman Н., 1988), по данным

нашей клиники, она достигает 65 % (Курбанов Д.Д.

с соавт., 2003).

Единственным радикальным методом лечения

цистоцеле является хирургический. Для хирургиче-

ской коррекции цистоцеле традиционно применяют-

ся передняя кольпорафия в различных ее модифика-

циях (Shull B.L., 1999). У 80 % больных, требующих

комплексного хирургического лечения пролапса, она

выполняется одним из этапов операции (Falconer С.,

1994). Результаты хирургической интерпозиции

мочевого пузыря путем пластики передней стен-

ки влагалища недостаточно эффективны. Согласно

имеющимся данным, эффективность передней коль-

порафии в течение 3 лет наблюдения колеблется от 45

до 91 % и снижается с течением времени (Bump R.C.,

1996; Richardson F.C., 1976; Shull B.L., 1994).

Чрезвычайно важной является проблема рециди-

вов опущения передней стенки влагалища и цисто-

целе. По данным одних авторов, рецидивы цистоцеле

возникают в 2,3–4,8 % случаев (Пешев Л.П., 1999), по

сведениям других, их частота 24–31 % (Barber M.D.,

2001). Возможно, причиной данного осложнения

может быть несостоятельность собственных тка-

ней пациентки, связанная с врожденной дисплази-

ей соединительной ткани (Смольнова Т.Ю., 1999;

Goldberg R.P., 2001). Для снижения количества

возникающих рецидивов и улучшения результатов

проводимой коррекции недержания мочи возникла

необходимость в оптимизации тактики ведения ги-

некологических больных с недержанием мочи путем

разработки алгоритма диагностики и рационального

выбора метода хирургической коррекции.

За период с 2008 по 2010 год было обследовано

199 больных, оперированных в гинекологическом

отделении РСНПМЦАГ. Критериями включения

пациенток в исследование являлись наличие ци-

УДК 616.62-008.222-055.2-08-035(575.1)

© Гафуров Ж.М., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 45


стоцеле и жалобы на мочевой дискомфорт как ве-

дущее заболевание, нуждающееся в хирургическом

лечении. При этом цистоцеле могло сочетаться с

опущением и выпадением матки или другой гинеко-

логической патологией. Критерием исключения из

группы исследования послужило отсутствие показа-

ний для хирургической коррекции цистоцеле.

В I группу вошли 112 больных, поступивших в от-

деление с цистоцеле различной степени выраженно-

сти, но без смещения шейки и тела матки; II группу

составили 87 женщин, у которых имелось цистоцеле

и выпадение матки.

Обследование больных проводили на амбулатор-

ном этапе. Первый этап обследования включал сбор

анамнестических данных, оценку жалоб больных и

осмотр (общий и гинекологический статус с выпол-

нением функциональных проб), а также лаборатор-

ное исследование.

При влагалищном исследовании мы определяли

степень изменений всех этажей тазового дна в покое

и при натуживании, а также состояние тела, шейки

матки и придатков. Оценивали позицию мочевого

пузыря, выраженность цистоцеле, гипермобиль-

ность, везикализацию уретры, клинические про-

явления сфинктерной недостаточности. У больных

выполнялись функциональные пробы (кашлевая и

проба Вальсальвы).

На втором этапе обследования проводилось

трансвагинальное и промежностное ультрасоногра-

фическое исследование органов малого таза и уре-

тровезикального сегмента с использованием двух-

мерных технологий реконструкции изображения на

ультразвуковом аппарате Philips HD 3 (Голландия)

с датчиками 6,0–8,0 МГц. Комплексное обследова-

ние каждой пациентки осуществляли в динамике: до

оперативного лечения, через 6 месяцев и 2 года после

операции. Также выполнялось ультразвуковое иссле-

дование структур тазового дна и почек, оценивался

кровоток в сосудах малого таза (осуществлялась доп-

плерометрия внутренней подвздошной артерии).

На третьем этапе у пациенток с различными фор-

мами недержания мочи проводилось уродинамиче-

ское исследование.

Среди обследованных больных 168 (84,5 %) па-

циенток были в возрасте старше 45 лет (81,4 % — в I

группе, 88,5 % — во II), т.е. в периоде пери- и пост-

менопаузы, когда присоединялись дисгормональ-

ные нарушения и развивались различные сопутству-

ющие заболевания. Остальные больные (31 (15,5 %))

были моложе 45 лет, что подтверждает современные

тенденции к «омоложению» пролапса гениталий и

совпадает с анализом большинства исследователей.

Следует отметить, что средний возраст выявле-

ния цистоцеле в I группе составил 46 лет, во II —

44,5 года, а первые признаки опущения и выпадения

внутренних половых органов были диагностирова-

ны у части наших пациенток уже в возрасте 25 лет.

Обращает на себя внимание и тот факт, что у трети

больных (33,6 %) длительность существования про-

лапса гениталий и цистоцеле на момент поступле-

ния в клинику превышала 10 лет. Анализ анамнеза

подтвердил важную роль в развитии заболевания

таких факторов, как характер труда и родов, сопут-

ствующая экстрагенитальная патология.

Помимо опущения и выпадения внутренних по-

ловых органов и цистоцеле у 115 (57,8 ) женщин на

момент поступления в стационар имелись различ-

ные гинекологические заболевания: миома матки

выявлена у 35,7 % пациенток I группы и у 37,9 % — II

группы, различные формы эндометриоза — у 25,9 и

19,5 % соответственно, доброкачественные опухоли

яичников — в 4,5 и 5,7 % случаев, патология шейки

матки — у 51,8 и 70,1 % женщин I и II группы.

Несостоятельность мышц тазового дна была вы-

явлена у всех обследованных пациенток: клиниче-

ски у 193 (97 %) женщин она проявлялась диастазом

m. levator ani, а также атрофией указанных мышц. У

6 (3 %) пациенток, перенесших в анамнезе кольпопе-

ринеолеваторопластику, при осмотре выявлена лишь

атрофия пучков леваторов. Сочетание цистоцеле с

опущением задней стенки влагалища обнаружено у

161 (80,9 %) пациентки, у 97 (48,7 %) — ректоцеле.

Диагностическую ценность имели следующие

ультразвуковые критерии: дислокация и гипермо-

бильность уретры, дислокация задней стенки моче-

вого пузыря в покое и при пробе Вальсальвы ниже

Показатели Пластика Метод Дадли TVT

Сроки пребывания в стационаре, сутки 5–10 3–5 До суток

Длительность операции, мин 45–90 30 15–20

Метод обезболивания ОКА, СМА, ПДА МА, СМА МА

Осложнения Гран. послеопер. рубца — 2

Острая задержка мочи — 3 Отторжение — 1

Количество участвующих врачей 3 1–2 1–2

Кровопотеря во время операции, мл 50–100 50 20–30

Рецидив заболевания 5 5 –

Ранение мочевого пузыря 2 – –

Использование шовного материала Кетгут-3, викрил-1, полисорб-2 Кетгут или викрил-2 Шелк-1

Таблица 1



уровня нижнего края лона и деформация задней

стенки мочевого пузыря в виде остроугольного тре-

угольника.

Основные жалобы пациенток с цистоцеле — на-

рушение мочеиспускания. В нашем исследовании

симптомы недержания мочи отмечены у 145 (72,9 %)

пациенток. Стрессовая инконтиненция выявлена

более чем у половины (у 111 (55,8 %)) больных, 5

(2,5 %) женщин страдали ургентным недержанием

мочи; смешанный тип диагностирован у 29 (14,6 %).

НМПН у пациенток с цистоцеле было обуслов-

лено дислокацией неизмененного мочеиспускатель-

ного канала и уретровезикального сегмента (НМПН

I и II типа). При ультрасонографическом исследова-

нии мочевого пузыря патологическая подвижность

уретровезикального сегмента отмечена нами прак-

тически у всех пациенток: так, дислокация уретры

обнаружена у 81,4 % (у 89 из 111) больных, гипермо-

бильность последней — в 92,8 % случаев. Цистоцеле

в покое диагностировано у 88 (83 %) обследованных,

а при пробе Вальсальвы — в 100 %.

При больших размерах цистоцеле недержание

мочи наблюдалось редко, напротив, чаще фикси-

ровали затрудненное мочеиспускание. Симптомы

затрудненного мочеиспускания отмечала каждая

пятая пациентка с цистоцеле (21,6 %), причем у

пациенток с цистоцеле III–IV степени это наруше-

ние встречалось в 6 раз чаще (36,1 % случаев), чем

у женщин с цистоцеле I–II степени (5,9 %). Про-

явление затрудненного мочеиспускания у послед-

них было связано с дополнительным давлением на

уретру гениталий, выпадающих за пределы входа во

влагалище, что подтверждается и тем, что во вто-

рой клинической группе симптомы затрудненного

мочеиспускания встречались в 2,5 раза чаще, а 15

(7,5 %) больных указывали на эпизоды острой за-

держки мочи в анамнезе.

Нарушения эвакуаторной функции мочевого

пузыря у пациенток с выраженным цистоцеле под-

тверждены при уродинамическом исследовании. По

данным урофлоуметрии нарушения опорожнения

мочевого пузыря диагностированы у 14 (37,8 %) об-

следованных, что выражалось в снижении скорости

мочеиспускания (менее 20 мл/с) и увеличении его

времени (от 24 до 41 с). При определении объема

остаточной мочи у половины этих пациенток выяв-

лено значительное ее количество (от 60 до 200 мл),

а у 7 (18,9 %) женщин была увеличена цистометри-

ческая емкость мочевого пузыря (от 440 до 600 мл),

что расценено нами как снижение его чувствитель-

ности.

При исследовании средней порции мочи на сте-

рильность у 40 пациенток с выраженным цистоцеле

(III–IV степени), предъявлявших жалобы на затруд-

ненное мочеиспускание, бактериурия выявлена в

60 % случаев. Наиболее часто (41,1 % обследован-

ных) выделялась кишечная палочка, реже — эпидер-

мальный стафилококк (29,7 %), фекальный стафи-

лококк (12,5 %) и энтеробактерии (16,7 %).

Единственным радикальным методом лечения

цистоцеле является хирургический. Выбор адекват-

ного хирургического метода лечения цистоцеле за-

висел от анатомического положения тазовых органов

и их состояния, определения типа нарушения моче-

испускания, в том числе состояния сфинктера уре-

тры, особенно при обструктивном типе мочеиспу-

скания, и выраженности клинических признаков.

Нами применены следующие влагалищные опе-

рации:

1. Влагалищная экстирпация матки (или куль-

ти шейки матки) — выполнена 43 пациенткам, в 15

случаях — в сочетании с уретропексией свободной

синтетической петлей трансобтураторным доступом

(TVT-O).

2. Влагалищная экстирпация матки в сочетании

с пластикой цистоцеле без дополнения слинговых

технологий — 39 пациенток.

3. Пластика передней стенки влагалища по Дад-

ли (верхний угол над уретрой) в сочетании с кольпо-

перинеолеваторопластикой — 20 больных.

4. Пластика передней стенки влагалища по Дадли

в сочетании со слинговыми операциями (TVT или

TVT-O) и кольпоперинеолеваторопластикой — 28

женщин со стрессовым недержанием мочи III типа.

5. Передняя и задняя кольпоперинеолеваторо-

пластика — 69 пациенток.

Оценка результатов перенесенных операций

произведена нами у 190 пациенток. У 13,5 % (11

из 69) женщин, перенесших переднюю и заднюю

кольпоперинеолеваторопластику, через 1 год после

операции развился рецидив НМПН. Еще у 5 (7,2 %)

данное осложнение развилось в последующие 2 года

наблюдения. Таким образом, через 3 года после опе-

рации число рецидивов НМПН достигло 16 (20,7 %).

Среди пациенток, перенесших влагалищную экс-

тирпацию матки, у 14,8 % (4 из 28) женщин рецидив

цистоцеле и НМПН возник через 6 месяцев, еще у 5

(17,8 %) пациенток — в течение 3 лет.

Передняя пластика по Дадли оказалась неэф-

фективной в 2 (7,14 %) случаях у повторно обра-

тившихся через 2 года. Намного успешней оказался

результат, где для коррекции цистоцеле и НМПН

совместно с обычным оперативным лечением при-

менялись слинговые операции (TVT или TVT-O). В

этой группе рецидивов не отмечалось (табл. 1).

Таким образом, эффективность передней коль-

порафии и влагалищной экстирпации матки коле-

балась от 82,6 до 86,5 % и снижалась в течение 3 лет

до 60,9–78,4 %. Рецидивы заболевания возникли в

21,6–39,1 % случаев.

Основным принципом хирургического лечения

цистоцеле является устранение анатомо-функцио-

нальных нарушений тазовой диафрагмы и органов

малого таза в целом, наиболее эффективна кольпо-

перинеолеваторопластика в сочетании с установкой

синтетических материалов. Эффективность приме-

нения последних при коррекции цистоцеле дости-

гает 90–98 %.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 47


Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Буянова С.Н. Роль дисплазии соединительной ткани в

патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи /

Буянова С.Н., Савельев С.В. // Российский вестник

акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 5. — С. 19-23.

2. Кан Д.В. Диагностика и лечение недержания мочи

при напряжении у женщин / Кан Д.В., Лоран О.Б.,

Еремин Б.В. — М., 1987. — 56 с.

3. Краснопольский В.И. Реконструктивные и пласти-

ческие операции при опущении и выпадении половых

органов / Краснопольский В.И. // Акушерство и ги-

некология. — 1993. — № 5. — С. 46-48.

4. Операция Раза в лечении недержания мочи при на-

пряжении у женщин / Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю.,

Дьяков В.В., Николенко А.А. // Урол. и нефрол. —

1996. — № 1. — С. 37-41.

5. Adam Z. Use of LMWH in TVT operations of patients

with thromboembolism risk / Adam Z. // International

Continence Society. — 2004. — ABS: 291.

6. Pelvic floor reconstruction / Artibany W., Stanton S.L.,

Kumar D., Villet R. // Eur. Urol. — 2006. — № 39/2. —

С. 1-8.


Гафуров Ж.М.Республіканський спеціалізований науково-практичний медичний центр акушерства та гінекології, м. Ташкент, Республіка Узбекистан

ПЕРЕДОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ

СТРЕСОВОГО НЕТРИМАННЯ СЕЧІ

У ЖІНОК РЕСПУБЛІКИ УЗБЕКИСТАН

Gafurov Zh.M.Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology, Tashkent, Republic of Uzbekistan

ADVANCED TECHNIQUES IN THE TREATMENT

OF STRESS URINARY INCONTINENCE

IN WOMEN OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN

Резюме. У даній статті ми намагалися простежити ефектив-

ність методів оперативного лікування нетримання сечі у поєд-

нанні з передовими технологіями.

Основним принципом хірургічного лікування нетримання

сечі є усунення анатомо-функціональних порушень тазової

діафрагми і органів малого таза в цілому, найбільш ефективна

кольпоперинеолеваторопластика в поєднанні з установкою

синтетичних матеріалів. Ефективність застосування останніх

при корекції цистоцеле і нетриманні сечі досягає 90–98 %.

Summary. In this article we have tried to track the effectiveness of

the methods of surgical treatment of urinary incontinence in combi-

nation with advanced technologies.

The basic principle of surgical treatment of urinary incontinence

is the elimination of anatomic and functional disorders of pelvic dia-

phragm and pelvic organs in general, the most effective is colpoperin-

eolevatoroplasty in combination with the installation of synthetic ma-

terials. The effectiveness of the use of the latest in cystocele correction

and urinary incontinence reaches 90–98 %.



ÂâåäåíèåЛапароскопическая адреналэктомия — метод выбо-

ра в большинстве случаев доброкачественных новооб-

разований надпочечников. Такое оперативное вмеша-

тельство признано малотравматичным, безопасным и

эффективным [1–3]. Эта операция предполагает пол-

ное удаление всего надпочечника. В последнее время

в литературе все чаще описывают случаи лапароскопи-

ческой резекции надпочечников, но единого мнения о

ходе операции, показаниях и противопоказаниях для

ее выполнения не сформулировано [4–8].

В данной статье описаны 32 случая лапароскопиче-

ских резекций надпочечников, предложены варианты

выполнения этого вида оперативного вмешательства,

установлены показания и противопоказания к его вы-

полнению.

Цель работы: улучшить результаты хирургического

лечения заболеваний надпочечников путем внедрения

нового вида оперативных вмешательств — лапароско-

пической резекции надпочечников.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûНа базе отдела лапароскопической хирургии и хо-

лелитиаза Института хирургии и трансплантологии

им. А.А. Шалимова и хирургического отдела Института

эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисса-

ренко за период 2002–2013 г. выполнено 32 лапароско-

пические резекции надпочечников (аденомадреналэк-

томии). Оперативные вмешательства выполнялись на

эндоскопическом оборудовании фирм Richard Wolf

(Германия), «Медфармсервис» (Россия), Каrl Storz

(Германия), Olympus (Япония), Viking (США). Для

осуществления гемостаза применяли генератор «Па-

тонмед ЕКВЗ-300» (Украина) и биполярный эндоско-

пический электросварочный инструментарий, разра-

ботанный в Институте электросварки им. Е.О. Патона.

НИЧИТАЙЛО М.Е. 1, ЧЕРНЫЙ В.В.1, ГУЛЬКО О.Н.1, КВАЧЕНЮК А.Н.2, СУПРУН И.С.2,НЕГРИЕНКО К.В.2, КВАЧЕНЮК Д.А.3

1Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев 2ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко» НАМН Украины, г. Киев3Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÇÅÊÖÈß ÍÀÄÏÎ×Å×ÍÈÊÀ

Резюме. Введение. В большинстве случаев при показаниях к эндовидеохирургическому лечению заболе-ваний надпочечников выполняют адреналэктомию — полное удаление всего надпочечника. Критерии вы-полнения эндоскопической резекции надпочечников четко не установлены.Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников путем внедрения нового вида оперативных вмешательств — лапароскопической резекции надпочечников.Материал и методы. Мы выполнили 32 лапароскопические резекции надпочечников (аденомадреналэкто-мии) 27 пациентам: 9 правосторонних; 13 левосторонних; 5 двусторонних. Были отобраны случаи небольших доброкачественных солитарных (для каждой стороны) новообразований, диагностированных при помощи компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Лапароскопическая резекция надпо-чечников осуществлялась c использованием сварочной технологии.Результаты и обсуждение. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Повышенные уровни надпочечниковых гормонов и соответствующие проявления после операции нормализовались у всех паци-ентов в течении первых четырех суток послеоперационного периода. Не было зафиксировано ни одного случая развития надпочечниковой недостаточности или рецидива заболевания.Выводы. Лапароскопическая резекция надпочечника с использованием сварочной технологии — прогрес-сивное и безопасное оперативное вмешательство. Ключевые слова: лапароскопическая резекция надпочечника, лапароскопическая аденомадреналэкто-мия, сварочная технология.

© Ничитайло М.Е., Черный В.В., Гулько О.Н.,

Кваченюк А.Н., Супрун И.С., Негриенко К.В.,

Кваченюк Д.А., 2013



УДК 616.453

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 49


Все оперативные вмешательства проводили в пла-

новом порядке, после адекватного инструментального

и лабораторного обследования пациентов.

У всех пациентов были доброкачественные ново-

образования, подтвержденные на предоперационном

этапе при помощи мультиспиральной компьютерной

томографии с внутривенным контрастным усилением.

Статистические данные о диагнозах и размерах опухо-

лей представлены в таблице 1. Схематическое располо-

жение новообразований и линии резекции надпочеч-

ников показаны на рисунке 1.

Методом обезболивания во всех случаях был эн-

дотрахеальный наркоз. Применяли боковой транс-

абдоминальный доступ по Gagner во всех случаях

одностороннего поражения надпочечника (22 случая)

и передний трансабдоминальный доступ при двусто-

роннем поражении надпочечников (5 случаев). Моби-

лизацию новообразования и прилежащей части ткани

надпочечника начинали со стороны, в которой распо-

лагалась опухоль. Сосуды со стороны здоровой части

надпочечника не лигировали, чтобы сохранить крово-

снабжение оставляемой ткани. Выполняли резекцию

надпочечника при помощи высокочастотной электро-

сварочной технологии. Последовательная электросва-

рочная резекция позволяет получить оптимальную ре-

зекционную линию, в зависимости от формы опухоли,

и сохранить достаточное количество ткани надпочеч-

ника, одновременно обеспечивая надежный гемостаз.

Лигирование центральной вены надпочечника прово-

дили только в тех случаях, когда она располагалась в

зоне резекции опухоли. Новообразования с прилежа-

щей тканью надпочечника удаляли и отправляли на

патогистологическое исследование.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåСредняя длительность односторонней лапароско-

пической резекции надпочечника составила 57,7 ±

± 5,2 мин; двусторонней — 124,1 ± 13,4 мин. Средний

ДиагнозКоличе-

ство паци-ентов

Расположение Средний размер новообразования,

ммСправа Слева

Феохромоцитома (в составе синдромов МЭН-IIА и МЭН-IIB) 5

5 548,3 ± 3,6

Двусторонние

Феохромоцитома 5 2 3 51,4 ± 5,1

Кортикостерома (синдром Иценко — Кушинга) 10 4 6 31,6 ± 2,9

Альдостерома 7 3 4 17,2 ± 1,5

Таблица 1. Заболевания и размеры опухолей, по поводу которых была проведена лапароскопиче-

ская резекция надпочечников

Таблица 2. Результаты лапароскопической резекции надпочечника и лапароскопической

адреналэктомии (для сравнения взяты только односторонние вмешательства)

ПоказателиЛапароскопическая

резекция надпочечника

Лапароскопическая адреналэктомия

Количество операций 22 93

Длительность оперативного вмешательства, мин 57,7 ± 5,2 51,1 ± 11,1

Объем интраоперационных кровопотерь, мл 39,8 ± 4,3 39,3 ± 4,2

Длительность послеоперационной госпитализации, койко-дней 3,5 ± 1,2 3,2 ± 0,9

Осложнения – 1 случай интраопераци-онного кровотечения

Рецидивы заболевания – –

Рисунок 1. Варианты резекции надпочечника:

1, 3 — без лигирования центральной вены над-

почечника; 2, 4 — с лигированием центральной

вены надпочечника. НПВ — нижняя полая вена;

ЦВ — центральная вена надпочечника; пунктир-

ная линия — линия резекции надпочечника



объем интраоперационных кровопотерь при одно-

стороннем вмешательстве составил 39,8 ± 4,3 мл; при

двустороннем — 77,6 ± 8,2 мл. Лигирование сосудов

опухоли, резекцию надпочечника и окончательный

гемостаз осуществляли при помощи электросварочной

технологии в режимах «коагуляция» и «автоматическая

сварка». Ввиду анатомических особенностей правой

центральной вены надпочечника, которая часто быва-

ет короткой и широкой и непосредственно впадает в

нижнюю полую вену, для ее лигирования безопаснее

использовать гемостатические клипсы. При право-

сторонней резекции надпочечника, когда было не-

обходимо лигирование центральной вены (6 случаев),

в 4 (66,7%) случаях накладывали клипсы, в 2 (43,3%)

случаях длина правой центральной вены позволила

провести электролигирование при помощи сварочной

технологии. Кровотечений из заваренных сосудов или

резецированной ткани надпочечника не наблюдалось.

При гормонально активных опухолях повышенные

уровни альдостерона, кортизола или метанефринов

опускались до нормальных значений в течение пер-

вых — четвертых суток после операции. Проявления

артериальной гипертензии и стероидного сахарного

диабета уменьшались в течение от первых суток после

операции до 10 месяцев после операции. Не было за-

фиксировано ни одного случая развития надпочечни-

ковой недостаточности или рецидива заболевания.

Мы выполнили 32 лапароскопические резекции

надпочечников 27 пациентам. Мы считаем, что лапа-

роскопическая резекция надпочечника показана при

наличии доброкачественного солитарного образования

надпочечника. Лапароскопическая резекция надпочеч-

ников особенно важна при наличии опухолей надпочеч-

ников с двух сторон, или если один из надпочечников

был удален ранее. Относительно часто двусторонние

феохромоцитомы встречаются при синдромах МЭН II

типа. В таких случаях этот вид оперативного вмешатель-

ства предотвращает необходимость проведения пожиз-

ненной заместительной кортикостероидной терапии,

снижает риск развития острой или хронической надпо-

чечниковой недостаточности, что значительно улучша-

ет качество жизни пациентов [9, 10].

Среди противопоказаний к лапароскопической

резекции надпочечников: 1) признаки злокачествен-

ности образования; 2) мультицентричность поражения

одного надпочечника; 3) атрофия коры надпочечника

при аденоме с агрессивной гормональной гиперпро-

дукцией. При наличии дооперационных признаков

злокачественного роста опухоли надпочечника по-

казано проведение открытой адреналэктомии. Если

подозрение злокачественности опухоли установлено

во время проведения лапароскопического вмешатель-

ства, показана конверсия к открытой адреналэктомии

[11, 12]. В случаях доброкачественных новообразова-

ний надпочечников также есть ограничения для ме-

тода лапароскопической резекции. Важным условием

является исключение мультицентричного роста обра-

зования для предотвращения риска рецидивирования

заболевания. Если в одном надпочечнике определяет-

ся 2 образования и более (даже небольших размеров),

показана открытая или лапароскопическая адреналэк-

томия. При аденоме коры надпочечника с агрессив-

ной гормональной гиперпродукцией, когда остальная

ткань надпочечника гипотрофична и истончена, тех-

нически очень сложно оставить клинически значимый

объем ткани и сохранить достаточное для нее крово-

снабжение. В таких случаях показано проведение от-

крытой или лапароскопической адреналэктомии.

По показателям длительности оперативного вме-

шательства, объема интраоперационных кровопотерь,

длительности послеоперационной госпитализации,

риска развития осложнений и рецидивов результаты

лапароскопической резекции надпочечников сопоста-

вимы с результатами лапароскопической адреналэкто-

мии (табл. 2).

Âûâîäû1. Лапароскопическая резекция надпочечника —

оптимальный вид оперативного вмешательства при

доброкачественных новообразованиях надпочечника,

особенно в случаях двусторонних образований надпо-

чечников и при ранее удаленном контралатеральном

надпочечнике.

2. Лапароскопическая резекция надпочечника мо-

жет быть произведена безопасно и эффективно.

3. Применение высокочастотной электросвароч-

ной технологии увеличивает эффективность и без-

опасность оперативного вмешательства.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Potthoff S.A. Primay hyperaldosteronism — diagnostic and

treatment / S.A. Potthoff, F. Beuschlein, O. Vonend // Dtsch

Med. Wochenschr. — 2012. — № 137(48). — P. 80-84.

2. Laparoscopic adrenalectomy, a safe procedure for pheochro-

mocytoma. A retrospective review of clinical series / G. Conzo

et al. // Int. J. Surg. — 2013. — № 11(2). — P. 152-156.

3. Laparoscopic adrenalectomy in patients with subclini-

cal Cushing syndrome / I. Perysinakis et al. // Surg. En-

dosc. — 2013, Jan 26. [Epub ahead of print].

4. Partial adrenalectomy: underused first line therapy for small

adrenal tumors / D.R. Kaye et al. // J. Urol. — 2010. —

№ 184(1). — P. 18-25.

5. Retroperitoneal adrenal-sparing surgery for the treatment

of Cushing’s syndrome caused by adrenocortical adeno-

ma: 8-year experience with 87 patients / H.C. He et al. //

World J. Surg. — 2012. — № 36(5). — P. 182-188.

6. Partial adrenalectomy minimizes the need for long-term

hormone replacement in pediatric patients with pheochro-

mocytoma and von Hippel-Lindau syndrome / D. Volkin

et al. // J. Pediatr. Surg. — 2012. — № 47(11). — Р. 77-82.

7. Laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy: assess-

ment of feasibility and potential indications / Y. Kawasaki

et al. // Int. J. Urol. — 2011. — № 18(11). — P. 762-767.

8. Лапароскопическая резекция надпочечников / С.И. Еме-

льянов и др. // Endosk. Hir. — 2010. — № 3. — С. 11-17.

9. Management of pheochromocytomas in patients with multi-

ple endocrine neoplasia type 2 syndromes // T.C. Lairmore

et al. // Ann. Surg. — 1993. — № 217. — P. 595-601.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 51


10. Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy

for pheochromocytoma: the National Cancer Institute

technique / K.P. Asher et al. // Eur. Urol. — 2011. —

№ 60(1). — P. 118-124.

11. Laparoscopic resection is inappropriate in patients

with known or suspected adrenocortical carcinoma /

B.S. Miller et al. // World J. Surg. — 2010. —

№ 34(6). — P. 1380-1385.

12. Toniato A. Minimally invasive surgery for malignant ad-

renal tumors // Surgeon. — 2013, Feb 13 [Epub ahead

of print].


Ничитайло М.Ю.1, Чорний В.В.1, Гулько О.М.1, Кваченюк А.М.2, Супрун І.С.2, Негрієнко К.В.2 , Кваченюк Д.А.3

1Національний інститут хирургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України, м. Київ 2ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, м. Київ 3Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

ЛАПАРОСКОПІЧНА РЕЗЕКЦІЯ НАДНИРКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Nichitaylo M.Ye.1, Chorny V.V.1, Gulko O.N.1, Kvachenyuk A.N.2, Suprun I.S.2, Negriyenko K.V.2, Kvachenyuk D.A.3

1National Institute of Surgery and Transplantology named after A.A. Shalimov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv2State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komissarenko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv3National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kyiv, Ukraine

LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY

Резюме. Вступ. У більшості випадків при показаннях до ен-

довідеохірургічного лікування захворювань надниркових залоз

виконують адреналектомію — повне видалення всієї наднир-

кової залози. Критерії виконання ендоскопічної резекції над-

ниркових залоз чітко не встановлені.

Мета роботи — покращити результати хірургічного ліку-

вання захворювань надниркових залоз шляхом впровадження

нового виду оперативних втручань — лапароскопічної резекції

надниркових залоз.

Матеріал і методи. Ми виконали 32 лапароскопічні резек-

ції надниркових залоз (аденомадреналектомії) 27 пацієнтам:

9 правосторонніх; 13 лівосторонніх; 5 двосторонніх. Були

відібрані випадки невеликих доброякісних солітарних (для

кожної сторони) новоутворень, діагностовані за допомогою

комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним

посиленням. Лапароскопічна резекція надниркових залоз

здійснювалась за допомогою зварювальної технології.

Результати і обговорення. Інтра- і післяопераційних усклад-

нень не спостерігалось. Підвищені рівні надниркових гормонів

і відповідні прояви після операції нормалізувались у всіх паці-

єнтів. Не було зафіксовано жодного випадку розвитку наднир-

кової недостатності або рецидиву захворювання.

Висновки. Лапароскопічна резекція надниркової залози —

прогресивний вид оперативного втручання, що може бути без-

печно виконане за допомогою зварювальної технології.

Ключові слова: лапароскопічна резекція надниркової за-

лози, лапароскопічна аденомадреналектомія, зварювальна

технологія.

Summary. Introduction. In most cases, when there are indications

for endovideosurgical treatment of adrenal diseases, adrenalectomy —

the complete removal of the adrenal gland — is usually being carried

out. The criteria for endoscopic adrenalectomy are not clear defined.

The objective of the work: to improve the outcomes of surgical

treatment of adrenal diseases with introduction of a new type of sur-

geries — laparoscopic adrenalectomy.

Material and Methods. We have carried out 32 laparoscopic ad-

renalectomy (adenomadrenalectomies) in 27 patients: 9 right-sided;

13 left-sided; 5 bilateral. We selected cases of small benign solitary

(for each side) masses diagnosed by computed tomography with in-

travenous contrast enhancement. Laparoscopic adrenalectomy was

performed using welding technology.

Results and Discussion. Intra- and postoperative complications

were not detected. Increased levels of adrenal hormones and related

manifestations were normalized after surgery in all patients during

the first four postoperative days. There was not a single case of adre-

nal insufficiency or recurrent disease.

Conclusions. Laparoscopic adrenalectomy using welding tech-

nology — progressive and safe surgery.

Key words: laparoscopic adrenalectomy, laparoscopic adeno-

madrenalectomy, welding technology.



ÂâåäåíèåСреди острых хирургических заболеваний органов

брюшной полости острый панкреатит (ОП) занима-

ет третье по частоте место после острого аппендицита

и острого холецистита. Проблема комплексного хи-

рургического лечения больных острым панкреатитом

остается одной из наиболее актуальных в неотложной

абдоминальной хирургии [1–3]. Адекватная целена-

правленная диагностика патофизиологических и кли-

нических особенностей течения ОП, а также выбор наи-

более эффективного вида медикаментозного лечения

несомненно является фактором, который определяет

прогностическое течение заболевания. Однако целый

ряд теоретических и практических вопросов относи-

тельно акцентов медикаментозной терапии остается

далеким от однозначного решения, особенно если это

касается верификации признаков декомпенсации же-

лудочной моторики (снижение тонуса, нарушение рит-

ма и ослабление сокращений желудка, пропульсивной

способности двенадцатиперстной кишки) как на этапе

поступления, так и в периоперационном периоде (по-

слеоперационные нарушения желудочной эвакуации).

Среди разных компонентов комплексного хирурги-

ческого лечения пациентов возрастающее значение в

клинике приобретает изучение функционального со-

стояния желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК),

поскольку прослеживается четкая взаимосвязь между

адекватным медикаментозным лечением, направлен-

ным на восстановление перистальтики, в первые часы

от момента госпитализации пациента и клиническим

течением заболевания и результатами лечения. Нужно

признать, что подходы к восстановительной терапии

моторных расстройств кишки в большинстве случа-

ев остаются эмпирическими, основанными скорее на

данных физикального осмотра, опроса и рентгенологи-

ческого исследования, чем на четком, конкретном из-

учении особенностей и характера этих нарушений.

Цель работы — разработка методики проведения и

оценки достоверных критериев нарушений желудочной

эвакуации и снижения пропульсивной способности две-

надцатиперстной кишки в комплексе хирургического ле-

чения больных ОП.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäûПроанализированы результаты комплексного хи-

рургического лечения выборочной группы пациентов с

острым панкреатитом в количестве 38 человек, которые

находились в городском специализированном панкре-

атологическом центре на базе клиники общей хирургии

Львовского национального медицинского университета

имени Даниила Галицкого. Возраст пациентов колебался

от 53 до 67 лет (56,25 ± 2,80 года). Женщин было 9, муж-

чин — 29. Острый панкреатит этанольного генеза наблю-

дался у 27 пациентов, билиарного — у 11 больных. Про-

должительность заболевания на момент госпитализации

составляла от двух до девяти суток.

Согласно критериям классификации Атланты (1992),

а также с учетом пересмотра и дополнений рабочей груп-

пы (Атланта, 2007) легкий панкреатит констатирован у 26

(68,42 %), тяжелый — у 12 человек (31,58 %).

УДК 616.37-342:3-008.14-002-33.008.3

КУНОВСКИЙ В.В.Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, г. Львов, Украина

ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÌÎÒÎÐÍÎ-ÝÂÀÊÓÀÒÎÐÍÎÉ ÔÓÍÊÖÈÈ ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÀ:

ÌÅÒÎÄÈÊÈ È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ

Резюме. Изучены роль и значение коррекции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в комплексном хирургическом лечении больных острым панкреатитом. На примере проведенных исследо-ваний моторики желудочно-кишечного тракта показаны характер и особенности ее изменений у больных с острым панкреатитом. Рассмотрены пути медикаментозной коррекции этих нарушений.Ключевые слова: моторно-эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта, острый панкреатит, проки-нетики.

© Куновский В.В., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 53


Диагноз заболевания устанавливался на основании

оценки общеклинических, лабораторных, биохимиче-

ских обследований, а также данных лучевых (УЗИ, КТ) и

инструментальных (фиброэзофагогастродуоденоскопия

(ФГДС), видеолапароскопия) методов.

Анализ данных клинического обследования дал ос-

нования объединить основные клинические симптомы

в доминирующие синдромы. Так, у большинства паци-

ентов проявлялись интенсивный болевой (36; 94,7 %),

интоксикационный (32; 84,2 %), гиповолемический (26;

68,4 %) синдромы. У значительной части госпитализиро-

ванных наблюдались диспептические проявления — рво-

та (23; 60,5 %), метеоризм (35; 92,1 %), парез кишечника

(31; 81,6 %), обусловленные нарушением моторно-эваку-

аторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),

которые в значительной степени влияли на формирова-

ние болевого синдрома и являлись доминирующим фак-

тором развития синдрома энтеральной недостаточности.

Для подтверждения скорости эвакуации проводилось

рентгенологическое исследование с введением контраст-

ной жидкости. В связи с увеличением поджелудочной

железы, отеком малого сальника и забрюшинной клет-

чатки наблюдались сдвиг желудка кпереди, расширение

двенадцатиперстной кишки, выпрямление медиального

контура ее вертикальной части с формированием сим-

птома развернутой петли (рис. 1А) и замедление пассажа

бария по дигестивному тракту, расширенные петли киш-

ки, выраженная пневматизация (рис. 1Б).

У большинства пациентов в неотложном порядке вы-

полнялась ФГДС, которая позволяла выявить опосредо-

ванные признаки острого панкреатита — выпячивание

задней стенки и экзодеформацию желудка, эрозивно-

язвенные изменения в антральном отделе желудка и лу-

ковице двенадцатиперстной кишки. Органические по-

ражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта

рассматривались также как проявления энтеральной не-

достаточности (рис. 2А, 2Б).

Для объективной оценки эффективности медикамен-

тозной терапии подвергались анализу следующие пока-

затели: динамика клинических проявлений заболевания,

показатели моторно-эвакуаторной функции различных

отделов ЖКТ, данные лабораторных и биохимических

обследований, результаты ультрасонографического мо-

ниторинга.

Мониторинг тонуса и сократительной способно-

сти разных отделов дигестивного тракта у пациентов

с острым панкреатитом проводился по освоенной

в клинике методике графического контроля с ком-

пьютерным анализом результатов наблюдения. Для

проведения исследований был использован прибор

ЕОС-1 (Россия). Регистрацию сигнала осуществля-

ли с накожных электродов, расположенных на коже

правого предплечья и нижних конечностей пациен-

та. Участок кожи, на который накладывали электрод,

предварительно обезжиривали спиртом и покрыва-

ли электропроводной пастой. Количественную ха-

рактеристику сократительной активности желудка и

кишечника получали путем количественной оценки

пиковой электрической активности этих органов.

Для оценки моторики ЖКТ использовали следующие

показатели:

1) амплитуду сокращений разных отделов дигестив-

ного тракта, которая характеризует электрическую ак-

тивность ЖКТ;

2) ритмичность работы органов ЖКТ, которую оце-

нивали согласно коэффициенту ритмичности;

Рисунок 1. Рентгенологическое исследование с введением контрастной жидкости: А — задержка

эвакуации контраста, симптом развернутой петли; Б — задержка эвакуации контраста, выражен-

ная пневматизация

А Б



3) коэффициент соотношения, представляющий со-

бой отношение величины электрической активности же-

лудка к ДПК, которую и характеризует координирован-

ность моторной активности различных органов. В норме

координированность моторики представлена следую-

щим соотношением: желудок > ДПК, т.е. электрическая

активность от желудка до ДПК и толстой кишки снижа-

ется.

Таким образом, моторная функция объективно

может быть охарактеризована следующими величи-

нами: амплитуда мышечных сокращений; ритмич-

ность сокращений и координированность работы

между различными отделами ЖКТ, которую оценива-

ют по величине коэффициента соотношения и элек-

трической активности, представленной процентным

вкладом каждого органа в суммарную электрическую

активность ЖКТ.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåМоторная активность ДПК как части тонкой кишки

подразделяется на 2 вида: а) контрактильная активность

в период между приемами пищи — базисный ритм; б)

моторика, которая наблюдается после употребления

пищи, — стимулированная моторная активность. Сокра-

тительная активность тонкой кишки в покое, без актив-

ной стимуляции, носит фазовый характер, циклически

и стереотипно повторяется и называется мигрирующим

миоэлектрическим комплексом (ММК). Впервые ци-

клическую моторную активность желудочно-кишечного

тракта в 1904 г. у собак выявил В.Н. Болдырев, данный

феномен был повторно открыт Н. Szurszewskі и опи-

сан им как мигрирующий миоэлектрический комплекс.

Аналогичный тип моторной активности выявлен и у

человека. В желудочно-кишечном тракте ММК играют

роль чистильщика (housekeeper), который способствует

освобождению тонкой кишки от остатков пищи, препят-

ствующей развитию в ней микрофлоры [4, 51]. По своему

функциональному назначению все сокращения делятся

на пропульсивные (транспортные) и непропульсивные,

или сегментирующие (смешивание пищи). Средняя ам-

плитуда сокращений ДПК у здорового человека состав-

ляет 17,40 ± 0,96 мм рт.ст. и может достигать 90 мм рт.ст.

[5, 6].

Собственно моторная деятельность желудка и

кишки в рамках ММК обеспечивает продвижение со-

держимого тонкой кишки в толстую кишку, благода-

ря чему происходит очищение эпителия слизистой от

остатков пищи, желчи, пищеварительных соков, кле-

ток, бактерий и слизи [6]. Кроме того, нужно указать,

что большое значение имеет синхронизация моторики

органов ЖКТ. Ярким примером этой синхронизации

является взаимосвязь ДПК с системой желчевыделе-

ния, которая обеспечивается системой «желчь — желч-

ные кислоты — раздражение слизистой оболочки

ДПК — выделение мотилина — индукция ММК».

Именно нарушение в этой последовательной цепи при

любых холестатических процессах (как органического,

так и функционального генеза) сопровождается фено-

меном развития гипомоторной дискинезии кишечни-

ка и дуоденостаза [7, 8].

Следует указать, что у большинства пациентов с ОП

нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в кли-

нической картине являются доминирующими и опреде-

ляющими.

Подходы к диагностике моторно-эвакуаторной функ-

ции ЖКТ многообразны. Идеальный метод изучения

моторики должен обеспечить получение информации

одновременно о сократительной активности отдельных

мышечных пластов и перистальтических движениях ки-

шечной стенки разных локусов, изменениях внутрипо-

лостного давления, характере продвижения кишечного

содержимого, причем метод должен быть неинвазивным,

чтобы обследуемый мог свободно ходить и нормально

питаться.

Рисунок 2. Результаты ФГДС-исследования у больных острым панкреатитом: А — геморрагические

эрозии антрального отдела желудка; Б — слизистая оболочка кишки (просвет растянут, стенка

утончена, просвечиваются сосуды подслизистого слоя)

А Б

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 55


Особую актуальность в связи с этим приобретают не-

инвазивные и нетравматические методы диагностики

изменений моторики ЖКТ, к которым в первую очередь

относится периферическая электрогастроэнтерография,

которая дает возможность оценить биоэлектрическую

активность желудка, ДПК и других отделов дигестивного

тракта. Метод основан на регистрации изменений элек-

трического потенциала органов ЖКТ [9].

Моторные нарушения ДПК чрезвычайно часто об-

наруживают при заболеваниях желудочно-кишечного

тракта, особенно в период обострения, поскольку они

являются составной частью клинической картины. При

заболевании желчевыводящих путей (желчнокаменная

болезнь) чаще наблюдаются спазмы в сфинктерных зо-

нах ДПК с характерным снижением тонуса и перисталь-

тической активности кишки, замедление эвакуации ее

содержимого. Подобная картина наблюдается и у боль-

ных острым панкреатитом. Нарушаются периодичность

и синхронность с ММК секреторного цикла поджелу-

дочной железы [10, 11], наблюдаются расстройства га-

стродуоденальной моторики — замедление кишечного

транзита («кишечный тормоз»).

По результатам исследования моторно-эвакуаторной

функции ЖКТ у больных с ОП было подтверждено, что

на момент госпитализации перистальтические волны

желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3) имели

хаотичный характер (А), без четкой последовательности

и ритма мышечных сокращений или были значительно

замедлены (Б), вплоть до полного (рис. 4А, 4Б) их от-

сутствия. Нужно указать, что недостаточность сократи-

тельной способности желудка и пропульсивной функ-

ции тонкой кишки с хаотичным характером мышечных

сокращений (рис. 3А), без четкой последовательности и

ритма в первые часы от момента госпитализации под-

тверждена у 60 % больных ОП. Начиная с 3–4-го часа

(рис. 3Б) при динамическом мониторинге состояния

моторики ЖКТ были верифицированы признаки по-

степенного замедления пассажа (92 % больных) со сред-

ней амплитудой мышечных сокращений 239 ± 14 мкВ,

практически до пареза (21 % пациентов) (рис. 4). У троих

больных (8 %), у которых был подтвержден тяжелый пан-

креатит (Атланта, 2007), наблюдалась клиническая кар-

тина икоты (рис. 5) — некоординированные (А) спасти-

ческие сокращения мышечных волокон желудка и ДПК с

амплитудой (Б) сокращений от 137 до 2124 мкВ.

Таким образом, проведенные наблюдения дали нам

возможность оценить сократительную способность киш-

ки и сделать предварительное заключение о том, что

практически у всех больных с ОП подтверждены двига-

тельные нарушения дигестивного тракта на уровне же-

лудка и ДПК как в виде дискинезий, так и со снижением

ритмичности и замедлением ритма и амплитуды мышеч-

ных сокращений вплоть до их полного отсутствия, что

является безоговорочным показанием к медикаментоз-

ной коррекции.

С целью стимуляции верхних отделов дигестивного

тракта использовалась лингвальная форма прокинетика

домперидона Брюлиум Лингватабс. Всасывание линг-

вальной формы домперидона (Брюлиум Лингватабс) с

учетом значительного кровоснабжения ротовой полости

проходит быстро, препарат в течение 15–20 секунд по-

ступает в системный кровоток, минуя печень, поэтому

его биодоступность значительна. А поскольку Брюлиум

Лингватабс не подвергается влиянию желудочно-кишеч-

ного сока, он обладает выраженным прокинетическим

эффектом. Препарат применялся в дозе 10 мг каждые

0,5 часа в комбинации со средствами, стимулирующими

перистальтику нижних отделов дигестивного тракта (ги-

пертоническая клизма, бисакодил), до восстановления

адекватной перистальтической волны. Максимальная

суточная доза препарата Брюлиум Лингватабс не превы-

шала 80 мг.

Согласно результатам исследования (рис. 6), у паци-

ентов до стимуляции перистальтики перистальтические

волны имели хаотичный характер (А), без четкой после-

довательности и ритма мышечных сокращений. Через

5–10 минут после приема прокинетика пропульсивная

способность кишки улучшалась (Б), что сопровождалось

количественным увеличением сокращений до 3–4 в ми-

нуту и более выраженной амплитудой этих сокращений

(рис. 7) А vs Б как 32–194 мкВ vs 67–823 мкВ.

Повторный прием препарата Брюлиум Лингватабс на

фоне стандартизированной базовой медикаментозной и

инфузионной терапии способствовал улучшению сокра-

тительной способности верхних отделов дигестивного

тракта: сокращения становились более скоординирован-

ными и ритмичными.

На рис. 8 представлены результаты исследований,

проведенных соответственно через 1 (А) и 2 (Б) часа от

начала медикаментозной терапии на фоне активной

трехразовой стимуляции с использованием препарата

Брюлиум Лингватабс в дозе 10 мг каждые 30 минут.

Анализ столбчатой диаграммы (рис. 9) позволил кон-

статировать достоверное (р > 0,05) улучшение сократи-

тельной способности желудка и пропульсивной функции

тонкой кишки (А vs Б). Так, максимальная амплитуда

мышечных сокращений до проведения стимуляции (А)

составляла 119 ± 34 мкВ. После проведенного лечения

(Б) восстанавливалась ритмичность сокращения всех

отделов ЖКТ — желудка, двенадцатиперстной и тонкой

кишки со средней амплитудой 1893 ± 56 мкВ.

Таким образом, проведенные исследования по опре-

делению сократительной способности желудка и про-

пульсивной функции тонкой кишки у больных ОП по-

зволяют сделать предварительные заключения о том,

что практически для всех пациентов с патологией под-

желудочной железы (острый панкреатит) характерными

являются расстройства моторно-эвакуаторной функции

разных отделов ЖКТ. С целью коррекции этих рефлюк-

сообразных, дисмоторнообразных нарушений, а также

снижения пропульсивной способности ДПК и дуоде-

ностаза целесообразным и клинически обоснованным

оказывается добавление к комплексу медикаментозной

терапии препаратов из группы прокинетиков, которые

имеют стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру

желудочно-кишечного тракта. В частности, они повыша-

ют тонус и сократительную активность желудка и ДПК,

улучшают антродуоденальную координацию, ускоряют



Рисунок 3. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (сниже-

ние ритмичности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки)

А Б

А Б

Рисунок 4. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (замед-

ление ритма и амплитуды мышечных сокращений до ее полного отсутствия)

Рисунок 5. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (некоор-

динированные спастические сокращения мышечных волокон желудка и ДПК, икота)

А Б

Рисунок 6. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (повыше-

ние ритмичности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки)

А Б

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 57


Рисунок 7. Столбчатая диаграмма, отображающая способность верхних отделов ЖКТ к сокраще-

нию (рост частоты волн в минуту и амплитуды сокращений в мкВ)

А Б

Рисунок 9. Столбчатая диаграмма, отображающая способность верхних отделов ЖКТ к сокраще-

нию (рост частоты волн в минуту и амплитуды сокращений в мкВ)

Рисунок 8. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (рост

ритмичности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки)

А Б

А Б



Kunovsky V.V.Lviv National Medical University named after Daniil Galitsky, Lviv, Ukraine

GASTROINTESTINAL TRACT MOTOR-EVACUATION FUNCTION CORRECTION IN THE COMPLEX SURGICAL TREATMENT

OF ACUTE PANCREATITIS: TECHNIQUES AND CLINICAL EFFICIENCY

Куновський В.В. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

КОРЕКЦІЯ МОТОРНО-ЕВАКУАТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ В КОМПЛЕКСНОМУ

ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ: МЕТОДИКИ ТА КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ

Резюме. Вивчено роль та значення корекції моторно-евакуатор-

ної функції шлунково-кишкового тракту в комплексному хірургіч-

ному лікуванні хворих на гострий панкреатит. На прикладі прове-

дених досліджень моторики шлунково-кишкового тракту показа-

но характер та особливості її змін у хворих на гострий панкреатит.

Розглянуто шляхи медикаментозної корекції цих порушень.

Ключові слова: моторно-евакуаторні функції шлунково-

кишкового тракту, гострий панкреатит, прокінетики.

Summary. We had studied the role and value of the gastrointestinal

tract motor-evacuation function correction in complex surgical treat-

ment of patients with acute pancreatitis. On the example of the conduct-

ed researches of gastrointestinal motility there were shown the character

and peculiarities of their changes in patients with acute pancreatitis.

Methods of drug correction of these disorders were considered.

Key words: motor-evacuation functions of gastrointestinal tract,

acute pancreatitis, prokinetics.

эвакуацию желудочного содержимого и тонкокишечный

транзит. Препаратом выбора у данного контингента па-

циентов является Брюлиум Лингватабс, который, благо-

даря форме выпуска (лингватабс), быстро всасывается и

в отличие от метоклопрамида плохо проникает через ге-

матоэнцефалический барьер, практически не влияет на

дофаминовые рецепторы головного мозга и не вызывает

побочных экстрапирамидных расстройств.

Âûâîäû1. У больных ОП доказано достоверное (р < 0,05) сни-

жение электрической активности органов желудочно-

кишечного тракта, сократительной способности желудка

и пропульсивной функции тонкой кишки с хаотичным

характером мышечных сокращений, нарушением ритма

и координированности их моторики.

2. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта

у больных острым панкреатитом обусловливают необходи-

мость коррекции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

3. Препаратом выбора у данного контингента па-

циентов является оригинальная лингвальная форма

Брюлиум Лингватабс в комбинации с препаратами,

стимулирующими перистальтику нижних отделов диге-

стивного тракта.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / Кондратен-

ко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. — Донецк, 2008. —

352 с.

2. Стандарти діагностики і лікування гострого панкреа-

титу (Методичні рекомендації) / МОЗ України, УНПЦ

екстреної медичної допомоги та медицини катастроф,

Київський центр хірургії печінки, жовчних шляхів та

підшлункової залози, Київська міська лікарня швидкої

медичної допомоги. — К., 2005. — С. 12.

3. Takeda K. JPN. Guidelines for the management of acute

pancreatitis: medical management of acute pancreatitis /

K. Takeda, T. Takada, Y. Kawarada // J. Hepatobiliary

Pancreat. Surg. — 2006. — № 13. — Р. 4247.

4. Itoh L., Seciguchi Т. Межпищеварительная мотор-

ная активность // Физиология и патофизиология

желудочно-кишечного тракта: Пер. с англ. / Под

ред. Дж. М. Поллака, С.Р. Блума, Н.А. Райта,

А.Г. Баттлера. — 1989. — С. 145 -163.

5. Smount A.J. Normal and disturbed motility of the

gastrointestinal tract / A.J. Smount, L.M. Akkermans. —

1992.

6. Устинов В.Н. Конфигурация биопотенциалов гладких

мышц желудка и двенадцатиперстной кишки / Усти-

нов В.Н. // Физиол. журнал. — 1974. — № 6. — С. 961-

970.

7. Авдеев В.Г. Дискинезия двенадцатиперстной кишки и

хронический дуоденит. Руков. по гастроэнтерологии: В 3

томах / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. — М.,

1995. — С. 350-359.

8. Логинов А.С. Болезни кишечника. Рук-во для врачей /

А.С. Логинов, А.И. Парфенов. — М.: Медицина, 2000. —

632 с.

9. Собакин М.А. Физиологические поля желудка / Со-

бакин М.А. — Новосибирск: Наука, 1978. — С. 3-33.

10. Layer P. Prosprandial motility changes in chronic pancreatitis:

pathogenetic role of malabsorption (abstr.) / Layer P., Von der

Ohe M., Groger G. [et al.] // Gastroenterology. — 1995. —

Vol. 108. — P. A368.

11. Mizumoto A. Which pancreatic enzymes normalize rapid

gastric empting in canine chronic pancreatic Insufficienty?

(abstr.) / Mizumoto A., Sarr M.G., Di Magno E.P. // Intern.

J. Pancreatol. — 1994. — Vol. 16. — P. 326.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 59


ЛЕМБАС А.Н.1, ТАМПЕЙ И.И.1, КУЧИНСКИЙ М.В.1, БАУЛИН А.В.2, БАУЛИН В.А.3, ИВАНЧЕНКО В.В.4, ВЕЛИШКО Л.Н.1, ВЕЛИШКО С.И.1, ПИГОВИЧ И.Б.5

1 ГУ «Каменская ЦРБ», г. Каменка, Приднестровье, Молдова2 Медицинский институт Пензенского государственного университета, г. Пенза, Россия3 Пачелмская ЦРБ, р.п. Пачелма, Россия4 Комсомольская городская больница, г. Комсомольск, Украина5 Каменец-Подольская городская больница № 1, г. Каменец-Подольский, Украина

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÐÅÖÈÄÈÂÍÛÕ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÂÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÃÐÛÆ

Резюме. Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения рецидивных послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) с применением синтетических эндопротезов.

Материал и методы. Проведено ретроспективное неконтролируемое исследование результатов лечения 24 больных (22 женщины и 2 мужчин), оперированных в ГУ «Каменская ЦРБ» по поводу рецидивных ПОВГ в пери-од с 1.01.04 г. по 31.01.13 г. Средний возраст пациентов — 62,5 ± 2,8 года. Распределение больных согласно классификации Chevrel — Rath (1999 г.).

Ранее выполненные операции по поводу ПОВГ: пластика местными тканями — 22 больных; у 1 больной (R2): пластика местными тканями — 1, герниопластика сетчатым эндопротезом — 1 операция; у 1 пациент-ки (R4): пластика местными тканями — 2 операции; пластика деэпителизированным кожным лоскутом по В.Н. Янову — 1; герниопластика сетчатым эндопротезом — 1 операция.

Результаты и обсуждение. Межмышечное расположение эндопротеза — у 8 из 24 больных (размещение sublay — 5; inlay — 3 больных); в предбрюшинном пространстве — у 6 (sublay — у 4; inlay — у 2 больных); интра-абдоминальное расположение — у 10 больных (sublay — у 5; inlay — у 5 больных). Специфических раневых осложнений мы не наблюдали. Дренирование послеоперационных ран не проводили.

Продолжительность послеоперационного периода — 8,5 ± 1,9 дня.Результаты. Сроки наблюдения — от 4 месяцев до 9 лет. Рецидивы ПОВГ — у 2 (8,3 %) пациентов. Причина рецидивов — отрыв края эндопротеза от места его фиксации. Выполнены повторные операции. В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная. Причина смерти — острый инфаркт миокарда.

Выводы

1. Развитие анатомо-морфологических изменений в области грыжевых ворот делают межмышечное и интра-абдоминальное расположение эндопротеза при рецидивных ПОВГ наиболее целесообразным и техниче-ски выполнимым.

2. Протезирующая герниопластика с применением сетчатых эндопротезов остается надежным методом в лечении рецидивных ПОВГ и сопровождается достаточно низкой (8,3 %) частотой повторных рецидивов в поздние и отдаленные сроки.

Ключевые слова: рецидивная послеоперационная вентральная грыжа, протезирующая герниопластика, эндопротез.

УДК 617-089.844

© Лембас А.Н., Тампей И.И., Кучинский М.В., Баулин А.В.,

Баулин В.А., Иванченко В.В., Велишко Л.Н., Велишко С.И.,

Пигович И.Б., 2013





В связи с анатомо-морфологическими измене-

ниями в области грыжевых ворот [2] выполнение

пластического этапа при лечении рецидивных по-

слеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) со-

провождается определенными техническими труд-

ностями. Общепринятыми в лечении первичных и

рецидивных ПОВГ являются различные методики

протезирующей герниопластики с использованием

полимерных материалов [10, 12]. И только при на-

личии небольших ПОВГ диаметром до 3 см допу-

стима пластика местными тканями [12]. Несмотря

на достигнутые технические возможности в лече-

нии ПОВГ, риск рецидива грыж остается высоким.

Так, по данным The Ventral Hernia Working Group

(VHWG), в течение 5 лет наблюдения после опера-

ций по поводу ПОВГ частота повторных операций

после первого рецидива составляет 24 %, после вто-

рого рецидива — 35 %, после третьего рецидива —

39 % [8].

Цель исследования: изучить результаты хирур-

гического лечения рецидивных ПОВГ с применени-

ем синтетических эндопротезов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûС 2004 по 2013 г. в хирургическом отделении ГУ

«Каменская ЦРБ» протезирующая герниопластика

с использованием сетчатых эндопротезов по пово-

ду ПОВГ была выполнена у 77 пациентов, из чис-

ла которых рецидивные ПОВГ были у 24 больных

(31,2 %): 22 женщины и 2 мужчин. Средний воз-

раст пациентов — 62,5 ± 2,8 года. Распределение

больных с рецидивными ПОВГ, согласно класси-

фикации Chevrel — Rath (1999 г.) [9], представлено

в табл. 1.

16 больных были госпитализированы в плановом

порядке, 8 пациентов — по экстренным показаниям

по поводу ущемленных рецидивных ПОВГ.

У 22 больных во время предыдущих операций

были выполнены различные методики пластик

местными тканями. У 1 больной (R2) ранее выпол-

ненными операциями были: пластика местными

тканями — 1 операция, протезирующая герниопла-

стика полипропиленовым сетчатым эндопротезом —

1 операция. Еще у одной пациентки (R4): пластика

местными тканями — 2 операции; пластика деэпите-

лизированным кожным лоскутом по В.Н. Янову — 1;

протезирующая герниопластика с применением по-

липропиленового эндопротеза — 1 операция.

У большинства пациентов (16 больных) имелась

та или иная сопутствующая патология (ИБС, арте-

риальная гипертензия, сахарный диабет и др.) или

их сочетание, которые требовали коррекции под на-

блюдением терапевта.

Профилактику тромбоэмболических осложне-

ний проводили по показаниям всем больным в со-

ответствии с рекомендациями Российского кон-

сенсуса от 2000 г. [6], «Российскими клиническими

рекомендациями по диагностике, лечению и про-

филактике венозных тромбоэмболических осложне-

ний» от 2010 г. [7]. Антибиотикопрофилактику осу-

ществляли однократным внутривенным введением

1 г цефотаксима за 45 минут до начала операции.

MWR

Варианты пластики

ВсегоМежмышечное

размещениеПредбрюшинное

размещениеИнтраабдоминальное

размещение

sublay inlay sublay inlay sublay inlay

M1W2R1 2 2 2 – 2 1 9

M1W3R1 1 – – – – 1 2

M1W4R1 1 – – – – – 1

M2W2R1 – – – – 1 1 2

M2W2R2 – – – – 1 1

M2W3R1 – 1 – – – 1 2

M2W2R4 – – – – 1 – 1

M2W4R3 – – 1 – 1 – 2

M3W2R1 1 – 1 – – 2

L4W3R1 – – 1 – – – 1

L4W4R1 – – – 1 – – 1

Всего 5 3 4 2 5 5 24

М/LW2 W3 W4

ВсегоR1 R2 R4 R1 R1 R3

M1 9 – – 2 1 – 12

M2 2 1 1 2 – 2 8

M3 2 – – – – – 2

L4 – – – 1 1 – 2

Всего 13 1 1 5 2 2 24

Таблица 1. Распределение больных (Chevrel —

Rath, 1999)

Таблица 2. Пластический этап операции

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 61


У 17 больных применялась комбинированная

анестезия: общее обезболивание с элементами ней-

ролептанальгезии и искусственной вентиляцией лег-

ких; еще у 7 пациентов — перидуральная анестезия.

Пластический этап операции представлен в табл. 2.

Во всех случаях был использован полипропи-

леновый сетчатый эндопротез (ООО «Линтекс»,

Санкт-Петербург, Россия).

По данным The Ventral Hernia Working Group

(VHWG), в настоящее время нет единых рекомен-

даций по вариантам размещения эндопротезов при

хирургическом лечении послеоперационных и ре-

цидивных вентральных грыж. Наиболее оптималь-

ными вариантами оперативных вмешательств при

данной патологии VHWG рекомендует протезиру-

ющую герниопластику с межмышечным размеще-

нием протеза, а также операции типа «components

separation» (операция Ramirez). Обязательным эта-

пом данных видов операций является транспозиция

прямых мышц и восстановление белой линии живо-

та [8]. Однако операции типа «components separation»

являются довольно травматичными и не могут быть

рекомендованы для их широкого применения.

Европейское общество герниологов (EuraHS) реко-

мендует следующие варианты размещения протезов:

при варианте onlay протез размещают над ушитым апо-

неврозом, при этом производится отсепаровка подкож-

но-жировой клетчатки от апоневроза на определенной

площади; при варианте inlay края протеза фиксиру-

ются встык к краям грыжевых ворот; при межмышеч-

ном размещении вскрывают влагалища прямых мышц

живота, сетчатый эндопротез устанавливают спереди

или сзади прямых мышц; при предбрюшинном раз-

мещении протез устанавливают в предбрюшинном

пространстве; при интраабдоминальном — эндопротез

размещают в брюшной полости (рис. 1).

Вариант пластики с частичным покрытием про-

теза апоневрозом рекомендовано обозначать как

bridging-technique (мостовидная техника) [11].

В своей практической деятельности мы разли-

чали варианты размещения эндопротезов (onlay,

sublay, inlay), зависящие от ширины грыжевых во-

рот (W), и глубину расположения протеза (межмы-

шечное, предбрюшинное, интраабдоминальное),

которая связана с возможностью выделения слоев

передней брюшной стенки в области грыжевого де-

фекта [3].

Согласно Резолюции VII научной конференции

«Актуальные вопросы герниологии» [5], под мето-

дикой sublay подразумевали размещение сетчатого

эндопротеза под апоневрозом, при inlay-пластике

эндопротез покрыт апоневрозом только частично.

При выполнении пластического этапа операции

придавали особое значение минимальной отсепа-

ровке подкожно-жировой клетчатки от апоневроза,

что является одним из основных условий профилак-

тики возникновения различных раневых осложне-

ний. В связи с этим оnlay-размещение эндопротеза

мы не применяли. При повторных операциях после

предшествующей протезирующей пластики (2 боль-

ных) ранее установленные эндопротезы сохраняли

[1]. Новый протез фиксировали в виде вставки.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåИз-за выраженных анатомо-морфологических

изменений в области грыжевых ворот (нарушение

анатомических слоев, рубцовые изменения тканей)

[3, 4] расположение эндопротезов в предбрюшинном

пространстве было возможным у 6 из 24 опериро-

ванных больных (размещение сетчатого эндопроте-

за sublay — у 4; inlay — у 2 больных). У 8 пациентов

эндопротезы были расположены межмышечно (sub-

lay — 5; inlay — 3 больных), при этом у 3 из них была

выполнена транспозиция прямых мышц живота.

Интраабдоминальное расположение эндопротеза

как наименее травматичный вариант пластики было

применено у 10 больных (sublay — у 5; inlay — у 5

больных). В основном это были люди пожилого воз-

раста с наличием сопутствующей патологии. Дрени-

рование послеоперационных ран не проводили.

Продолжительность пребывания больных в ста-

ционаре после операции составила 8,5 ± 1,9 дня.

Специфических раневых осложнений у всех опери-

рованных больных не отмечено.

Сроки наблюдения составили от 5 месяцев до 9

лет. Из числа оперированных пациентов (24 боль-

ных) рецидивы отмечались у 2 (8,3 %). Причиной

рецидивов был отрыв края эндопротеза от места

его фиксации. Обе пациентки были оперированы

повторно. В обоих случаях применялась протези-

рующая герниопластика с интраабдоминальным

расположением эндопротеза (inlay — 1; sublay — 1

больная). Одна из этих 2 больных умерла в раннем

послеоперационном периоде. Причина смерти —

острый инфаркт миокарда.

Âûâîäû1. Развитие анатомо-морфологических измене-

ний в области грыжевых ворот делает межмышечное

и интраабдоминальное расположение сетчатого эн-

Рисунок 1. Рекомендации EuraHS по размеще-

нию эндопротеза при ПОВГ (Hernia. — 2012. —

Vol. 16. — P. 245)



допротеза при рецидивных ПОВГ наиболее целесо-

образным и технически выполнимым.

2. Протезирующая герниопластика с применени-

ем сетчатых эндопротезов остается надежным мето-

дом в лечении рецидивных ПОВГ и сопровождается

достаточно низкой (8,3 %) частотой повторных ре-

цидивов в поздние и отдаленные сроки.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Повторные операции у больных при рецидивах грыж

с использованием синтетических эндопротезов / Бе-

локонев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г. [и др.] //

Тезисы науч.-практ. конф. «Актуальные вопро-

сы герниологии», 31 октября — 1 ноября 2012 г. —

М., 2012. — С. 34.

2. Результаты лечения рецидивных срединных грыж

живота / А.А. Ботезату // Тезисы науч.-практ.

конф. «Актуальные вопросы герниологии», 31 октя-

бря — 1 ноября 2012 г. — М., 2012. — С. 47.

3. О лечении послеоперационных вентральных грыж /

Лембас А.Н., Тампей И.И., Иванченко В.В. [и др.] // Из-

вестия высших учебных заведений. Поволжский регион.

Медицинские науки. — 2011. — № 2 (18). — С. 90-98.

4. Ретромускулярная пластика брюшной стен-

ки синтетическими эндопротезами по поводу

грыж / Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В.,

Романов Р.В. // Bulletin of experimental and clinical

surgery. — 2012. — Vol. 5. — P. 213-218.

5. Тимошин А.Д. Резолюция юбилейной научной кон-

ференции «Актуальные вопросы герниологии» /

А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Хи-

рургия. — 2007 — № 7 — С. 80.

6. Российский консенсус. Профилактика послеопера-

ционных венозных тромбоэмболических осложне-

ний. — М., 2000. — 20 с.

7. Российские клинические рекомендации по диагно-

стике, лечению и профилактике венозных тромбо-

эмболических осложнений / Флебология. — 2010. —

Т. 4, вып. 2. — № 1. — 40 с.

8. Incisional ventral hernias: Review of the literature

and Recommendations regarding the grading and

technique of repair / Breuing K., Charles E. Butler,

Ferzoco S. [et al.] // Surgery. — 2010. — Vol. 148, № 3. —

P. 544-558.

9. Chevrel J.P. Classification of incisional hernias of the

abdominal wall / Chevrel J.P., Rath A.M. // Hernia. —

2000. — Vol. 4. — P. 7-11.

10. Operative treatment of ventral hernia using prosthetic

materials / Han J.G., Ma S.Z., Song J.K., Wang Z.J. //

Hernia. — 2007. — Vol. 11. — P. 419–423.

11. EuraHS: the development of an international online

Platform for registration and outcome measurement of

ventral ab dominal wall hernia repair / F. Muysoms,

G. Campanelli, G.G. Champault [et al.] // Hernia. —

2012. — Vol. 16. — P. 239-250.

12. Sanders D.L. The modern management of incisional

hernias / Sanders D.L., Kingsnorth A.N. // BMJ. —

2012. — № 344. — Р. 37-42.


Лембас О.М.1, Тампей І.І.1, Кучинський М.В.1, Баулін О.В.2, Баулін В.О.3, Іванченко В.В.4, Велишко Л.М.1, Велишко С.І.1, Пігович І.Б.5

1 ДЗ «Кам’янська ЦРЛ», м. Кам’янка, Придністров’я, Молдова2 Медичний центр Пензенського державного університету, м. Пенза, Росія3 Пачелмська ЦРЛ, р.с. Пачелма, Пензенська область, Росія4 Комсомольська міська лікарня, м. Комсомольск, Полтавська область, Україна5 Кам’янець-Подільська міська лікарня № 1, м. Кам’янець-Подільський, Україна

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВНИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ

Резюме. Мета дослідження: вивчити результати хірургічно-

го лікування рецидивних післяопераційних вентральних гриж

(ПОВГ) із застосуванням синтетичних ендопротезів.

Матеріал і методи. Проведено ретроспективне неконтрольо-

ване дослідження результатів лікування 24 хворих (22 жінки і 2

чоловіків), оперованих у ДЗ «Кам’янська ЦРЛ» з приводу ре-

цидивних ПОВГ у період з 1.01.04 р. по 31.01.13 р. Середній вік

пацієнтів — 62,5 ± 2,8 року. Розподіл хворих згідно з класифіка-

цією Chevrel — Rath (1999 г.).

Раніше виконані операції з приводу ПОВГ: пластика місцевими

тканинами — 22 хворих; в 1 хворої (R2): пластика місцевими тка-

нинами — 1, герніопластика сітчатим ендопротезом — 1 операція;

в 1 пацієнтки (R4): пластика місцевими тканинами — 2 операції;

пластика деепітелізованим шкірним клаптем за В.М. Яновим — 1;

герніопластика сітчатим ендопротезом — 1 операція.

Результати та обговорення. Міжм’язове розташування ендо-

протезу — у 8 з 24 хворих (розміщення sublay — 5; inlay — 3 хворих);

у передочеревинному просторі — у 6 (sublay — у 4; inlay — у 2 хво-

рих); інтраабдомінальне розташування — у 10 хворих (sublay — у 5;

inlay — у 5 хворих). Специфічних ранових ускладнень ми не спо-

стерігали. Дренування післяопераційних ран не проводили.

Тривалість післяопераційного періоду — 8,5 ± 1,9 дня.

Результати. Терміни спостереження — від 4 місяців до 9 років.

Рецидиви ПОВГ — у 2 (8,3 %) пацієнтів. Причина рецидивів —

відрив краю ендопротеза від місця його фіксації. Виконані по-

вторні операції. У ранньому післяопераційному періоді помер-

ла 1 хвора. Причина смерті — гострий інфаркт міокарда.

Висновки1. Розвиток анатомо-морфологічних змін у ділянці грижових

воріт робить міжм’язове та інтраабдомінальне розташування

ендопротезу при рецидивних ПОВГ найбільш доцільним і тех-

нічно здійсненним.

2. Протезуюча герніопластика з застосуванням сітчатих ендо-

протезів залишається надійним методом у лікуванні рецидив-

них ПОВГ і супроводжується досить низькою (8,3 %) частотою

повторних рецидивів в пізні й віддалені строки.

Ключові слова: рецидивна післяопераційна вентральна гри-

жа, протезуюча герніопластика, ендопротез.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 63


Lembas A.N.1, Tampey I.I.1, Kuchinsky M.V.1, Baulin A.V.2, Baulin V.A.3, Ivanchenko V.V.4, Velishko L.N.1, Velishko S.I.1, Pigovich I.B.5

1 State Institution «Kamenka Central Regional Hospital», Kamenka, Transdniestria, Moldova2 Medical Institute of Penza State University, Penza, Russia3 Pachelma Central Regional Hospital, Pachelma, Russia4 Komsomolsk City Hospital, i.c. Komsomolsk, Ukraine5 Kamianets-Podilsky City Hospital № 1, Kamianets-Podilsky, Ukraine

SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Summary. Objective: to study the outcomes of surgical treatment

of recurrent postoperative ventral hernias (POVH) with synthetic

endoprosthesis.

Material and Methods. A retrospective uncontrolled study of

treatment outcomes in 24 patients (22 women and 2 men), operated

in the State institution «Kamenka central Regional hospital» for re-

current POVH from 01.01.04 till 31.01.13 has been carried out. The

average age of patients — 62.5 ± 2.8 years. Patients were allocated

according to Chevrel — Rath classification (1999).

Previously performed surgery for POVH: plastic with local tis-

sues — 22 patients; 1 patient (R2): plasty with local tissues — 1,

hernia repair with mesh endoprosthesis — 1 operation; in 1 patient

(R4): plasty with local tissues — 2 operations; deepithelialized skin

flap plasty by V.N. Yanov — 1; hernia repair with mesh endopros-

thesis — 1 operation.

Results and Discussion. Intermuscular location of endoprosthe-

sis — in 8 out of 24 patients (sublay placement — 5; inlay — 3 pa-

tients); in the preperitoneal space — in 6 (sublay — in 4; inlay — in

2 patients), intraabdominal location — in 10 patients (sublay — in

5; inlay — in 5 patients). Specific wound complications we have not

detected. Postoperative wound drainage wasn’t performed.

The duration of postoperative period — 8.5 ± 1.9 days.

Results. Follow-up terms varied from 4 months to 9 years. POVH

relapses— in 2 (8.3 %) patients. The cause of relapses — detachment

of endoprosthesis edge from the place of its fixation. Repeated op-

erations were carried out. In the early postoperative period 1 female

patient died. Cause of death — acute myocardial infarction.

Conclusions1. The development of anatomical and morphological changes in

hernial orifice make intermuscular and intraabdominal location of

the endoprosthesis in recurrent POVH most reasonable and techni-

cally feasible.

2. Prosthetic hernia repair using mesh implants remains a reliable

method in the treatment of recurrent POVH and is accompanied by

a sufficiently low (8.3 %) incidence of recurrent relapses in the late

and long-term periods.

Key words: recurrent postoperative ventral hernia, hernia repair

prosthesis, endoprosthesis.



ХРИСТУЛЕНКО А.А.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÄÐÅÍÀÆÀ-ÈÐÐÈÃÀÒÎÐÀ ÄËß ÂÍÓÒÐÈÏÎËÎÑÒÍÎÉ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÉ

ÑÀÍÀÖÈÈ È ÄÐÅÍÈÐÎÂÀÍÈß ÐÀÍ

Резюме. В статье предложен новый способ совместного использования двух известных факторов санации хирургической раны. С целью улучшения результатов лечения разработан и проходит апробацию в клини-ке опытный образец дренажа-ирригатора для внутриполостной ультразвуковой санации и дренирования ран. Данное устройство позволит упростить применение физических способов в лечении и профилактике гнойно-септических осложнений оперативных вмешательств.Ключевые слова: ультразвук, дренаж-ирригатор, способ санации и дренирования раны.

Сегодня при гнойно-воспалительных заболеваниях

мягких тканей (абсцессах, флегмонах, гнойных затеках

подкожной и межмышечной клетчатки) широко при-

меняется вскрытие очага, иссечение нежизнеспособных

некротических участков тканей, дренирование через

операционную рану, а при глубоких ранах — создание

дополнительных путей оттока [1]. Дренирование в этих

случаях способствует созданию путей свободного удале-

ния раневого отделяемого и создает препятствие слипа-

нию поверхностных участков раны до полного очище-

ния и выполнения ее грануляциями. Учитывая высокую

инфицированность огнестрельных, укушенных, сильно

загрязненных ран даже после тщательно выполненной

первичной хирургической обработки, рекомендуется

не зашивать, а дренировать полость. Широко применя-

ются дренажи при гнойно-воспалительных процессах

в брюшной полости, в торакальной хирургии [3]. Осо-

бое место дренирование занимает при малоинвазивных

вмешательствах, в том числе под контролем ультразву-

кового сканера или компьютерного томографа [5], а

также при лапароскопических операциях [6].

В качестве одного из методов снижения травматич-

ности, кровопотери и болевых ощущений при хирур-

гических операциях, позволяющих ускорить заживле-

ние послеоперационных ран и рассасывание рубцов,

сегодня широко применяется ультразвук [4].

Особенностью ультразвуковых колебаний являет-

ся их хорошее распространение в жидкостной среде

и наличие явления кавитации — «рождения», а затем

«схлопывания» микропузырьков газов, растворенных

в жидкости. При этом в малом объеме создается очень

высокое давление, приводящее к возникновению по-

токов и циркуляции жидкости, а также смыванию и

фрагментации мелких частиц, находящихся на поверх-

ности полости с раствором.

В наше время хирурги широко используют в своей

практике дренирование раны и довольно редко — до-

полнительные физические методы воздействия, что

связано со сложностью организации их применения.

На кафедре общей хирургии и хирургических болезней

стоматологического факультета ДонНМУ предложили

совместить два хорошо известных метода для упроще-

ния и унификации применения ультразвукового излу-

чения в практике хирурга и достижения эффекта умно-

жения положительного воздействия.

Цель исследования: улучшить результаты хирур-

гического лечения пациентов с ранами, предупредить

развитие гнойно-септических осложнений в послеопе-

рационном периоде.

Недостатками известных до сегодняшнего дня

устройств является невозможность создания эффек-

тивной циркуляции лечебного раствора в раневой по-

лости. Как известно, большинство процессов в ране

протекает на границе раздела ткань — лекарственное

вещество, раневая поверхность — слой патологиче-

ских микроорганизмов, живые клетки — некротиче-

ские массы. Взаимодействие возможно также на не-

большой глубине в пределах тканей, ограниченных

воспалительным валом. Кроме того, процессу взаимо-

действия с лекарственным веществом мешает наслое-

ние фибрина. При этом процессы можно представить

в виде последовательных стадий:

УДК 616-001.4-073.43-089.48

© Христуленко А.А., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 65


— приближение молекул лекарственного вещества

к поверхности ткани и их контакт;

— проникновение активного вещества в толщу ткани;

— процесс взаимодействия лекарственного веще-

ства и ткани;

— удаление продуктов из зоны взаимодействия.

Вблизи раневой поверхности формируется диффу-

зионный предельный слой, в котором сосредоточено

основное сопротивление продвижению молекул реаги-

рующих веществ к межфазной границе или удалению

продуктов реакции. Причем основное сопротивление

предоставляет диффузионный слой, непосредственно

прилегающий к раневой поверхности. В этой области

перенесение осуществляется молекулярной диффузией.

Учитывая необходимость активизации раневого

процесса, нами предложен дренаж-ирригатор для вну-

триполостной ультразвуковой санации и дренирования

ран, объединяющий возможности подведения раствора

и осуществления его эффективной циркуляции [2]. При

использовании предложенного устройства упрощается

применение ультразвука и активизируется перемеши-

вание санирующего раствора в раневой полости.

В связи с неоднородностью структур стенок ране-

вой полости в предложенном устройстве используется

изменяющаяся во времени частота ультразвукового ге-

нератора. Это приводит к отсутствию ярко выраженно-

го резонанса в колебательной системе, что позволяет

добиться фрагментации некротических участков ткани

вне зависимости от их размера, тем самым повысив

очищающий эффект. Также отмечается улучшение от-

тока раневого отделяемого по дренажу в связи с тем,

что крупные частицы детрита измельчаются и не пере-

крывают дренаж. Содержимое раневой полости часто

имеет гелеобразную структуру, под действием ультра-

звука оно разжижается и легко удаляется даже через

трубки малого сечения.

Помимо этого, преимуществом использования

энергии низкочастотного ультразвука в предлагаемых

нами параметрах является его активное влияние на ос-

новные звенья патогенеза болезни. Такое воздействие

на патологически измененные ткани больного позво-

ляет получить многовекторный положительный эф-

фект. Направления применения ультразвука включают

нормализацию лимфоциркуляции и кровообращения

в тканях, бактерицидное действие на микрофлору,

абластическое (противоопухолевое) действие, фоно-

форез лекарственных веществ в ткани.

Устройство работает следующим образом: во время

оперативного вмешательства трубка рабочим концом

устанавливается через основной или дополнительный

разрез кожи в полости операционной раны. Через фик-

сирующий элемент устройства проводят лигатуру, ко-

торой закрепляют дренаж на коже пациента. Возможен

также вариант фиксации устройства к коже лейкопла-

стырем. В случае необходимости при угрозе выпаде-

ния на рабочем конце для фиксации дренажа в ране-

вой полости предусмотрен баллон, заполняемый через

клапан с помощью шприца раствором антисептика.

Операционную рану ушивают до дренажа, чем дости-

гается герметичность полости. Сквозь один из кана-

лов эластичной трубки дренажа-ирригатора в раневую

полость шприцем, капельной системой для введения,

системой для введения раствора с избыточным давле-

нием или автоматическим инжектором вводят лечеб-

ный раствор. Последний поступает сквозь центральное

и боковые отверстия в раневую полость, осуществляет

промывание полости и вместе с отмытым раневым со-

держимым сквозь центральное и боковые отверстия

удаляется через этот или другой канал двухканально-

го дренажа-ирригатора. После заполнения полости и

проточного промывания достаточным количеством

раствора обратный канал зажимают или перекрывают

краном, после чего в полости создается избыточное

давление. Включают генератор ультразвука, с усили-

теля которого сигнал подается на пьезокерамический

излучатель, колебания которого обеспечивают цирку-

ляцию лечебного раствора в раневой полости, облег-

чают проникновение активных компонентов в ткани

и создают условия для очистки раневой поверхности

от некротических масс, микроорганизмов и наслое-

ний фибрина. Проводники соединяют пьезокерами-

ческие излучатели дренажей с генератором. В случае

использования одиночного дренажа-ирригатора гене-

рация ультразвука, а при необходимости и управление

электрическими клапанами, руководящими потоком

лечебного раствора, осуществляется автономным бло-

ком управления, закрепленным на эластичной трубке

и имеющим возможность фиксироваться к коже па-

циента. Включение автономного блока управления

осуществляется включателем, а наблюдение за его ра-

ботой — с помощью индикатора. После завершения

цикла разжимают второй канал трубки, открывают

кран или автономный блок управления подает сигнал

для открытия электрического клапана. После этого ра-

невая полость промывается новой порцией лечебного

раствора и цикл повторяется. В случае использования

дренажа в виде системы эластичных трубок и системы

ультразвуковых пьезокерамических излучателей, со-

единенных между собой, перед применением хирург

выкраивает дренаж в зависимости от формы и разме-

ров раны. Благодаря упругим свойствам трубки созда-

ют направление тока лечебного раствора над и под по-

верхностью соединительной пленки.

Получены первые положительные результаты при-

менения дренажа-ирригатора для внутриполостной

ультразвуковой санации и дренирования ран, однако

для оценки эффективности конкретных параметров

ультразвукового излучения исследований еще недоста-

точно. Сегодня на кафедре ведутся научно-исследова-

тельские работы по отработке режимов использования

предложенного устройства.

Âûâîäû1. Предложенное устройство и методика направлены

на повышение эффективности дренирования и способ-

ствуют эффективной доставке лекарственных веществ к

очагу повреждения за счет комбинации дренирования и

ультразвукового воздействия в жидкостной среде.



2. Изменяющаяся частота ультразвукового генератора

приводит к отсутствию ярко выраженного резонанса в ко-

лебательной системе, что позволяет добиться эффектив-

ного перемешивания раствора в полости раны и повысить

очищающий эффект дренажа-ирригатора для внутрипо-

лостной ультразвуковой санации и дренирования ран.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Алонцева Н.Н. Дренирование брюшной полости в

профилактике и лечении ранних послеоперационных

осложнений: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Пе-

трозаводск, 2006. — 15 с.

2. Дренаж-іригатор для внутрішньопорожнинної уль-

тразвукової санації та дренування ран / О.В. Борота,

А.О. Христуленко, Т.Г. Кірьякулова та ін. // Патент

UA на винахід № 102211 клас МПК 2009 А61М27/00

А61N7/00; Надрук. 10.06.2013; Бюл. № 11/2013.

3. Атлас дренирования в хирургии / М.И. Гульман,

Ю.С. Винник, С.В. Миллер [и др.]. — Красноярск:

Енисей-Знак, 2004. — 76 с.

4. Зайнутдинов А.М. Применение ультразвуковой кави-

тации при хирургических инфекциях (обзор литера-

туры) / А.М. Зайнутдинов // Казанский медицинский

журнал. — 2009. — Т. 90, № 3. — С. 414-420.

5. Лазуткин М.В. Cовременные возможности интервен-

ционной радиологии в лечении острого панкреатита и

его осложнений // Вестник Российской военно-меди-

цинской академии. — 2012. — № 3(39). — С. 258-262.

6. Сусоева Е.С. Миниинвазивные оперативные вмеша-

тельства у пациентов с болевой и кистозной форма-

ми хронического панкреатита // Лечащий врач. —

2010. — № 3. — С. 79-81.


Христуленко А.О.Донецький національний медичний університетім. М. Горького

ВИКОРИСТАННЯ ДРЕНАЖА-ІРИГАТОРА

ДЛЯ ВНУТРІШНЬОПОРОЖНИННОЇ

УЛЬТРАЗВУКОВОЇ САНАЦІЇ ТА ДРЕНУВАННЯ РАН

Khristulenko A.A.Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

THE USE OF DRAINAGE-IRRIGATOR

FOR THE INTRACAVITARY ULTRASONIC

DEBRIDEMENT AND DRAINAGE OF WOUNDS

Резюме. У статті запропонований новий спосіб сумісного

використання двох відомих чинників санації хірургічної рани.

З метою поліпшення результатів лікування розроблений і про-

ходить апробацію в клініці дослідний зразок дренажу-іригато-

ра для внутрішньопорожнинної ультразвукової санації і дрену-

вання ран. Даний пристрій дозволить спростити використання

фізичних способів у лікуванні та профілактиці гнійно-септич-

них ускладнень оперативних втручань.

Ключові слова: ультразвук, дренаж-іригатор, спосіб санації

і дренування рани.

Summary. This paper proposes a new way of sharing the two

known factors of debridement of surgical wound. To improve the

treatment outcomes there has been developed and is being tested in

the clinic the prototype drainage-irrigator for the intracavitary intra-

cavitary ultrasonic debridement and drainage of wounds. This device

will simplify the use of physical methods in the treatment and pre-

vention of purulent-septic complications of surgeries.

Key words: ultrasound examination, drainage-irrigator, a way of

wound debridement and drainage.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 67


ПОПАДЮК О.Я.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна

ÏÀÒÎÌÎÐÔÎËÎÃ²×Í² ÎÑÎÁËÈÂÎÑÒ² Â²ÄÍÎÂËÅÍÍß ÏÎØÊÎÄÆÅÍÈÕ Ì’ßÊÈÕ ÒÊÀÍÈÍ ²Ç ÇÀÑÒÎÑÓÂÀÍÍßÌ Á²ÎÐÎÇ×ÈÍÍÎ¯ ÏÎË²ÌÅÐÍÎ¯ ÏË²ÂÊÈ Â ÅÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒ²

Резюме. Лікування гнійних ран залишається важливою проблемою практичної хірургії. Патогенні мікроор-ганізми у рані часто мають резистентність до антибіотиків, тим самим погіршуючи ефективність лікування. Метою роботи було вивчення морфологічних змін у пошкоджених м’яких тканинах щурів під впливом розро-бленої біорозчинної полімерної плівки з медикаментозними антисептичними середниками.У статті наведено дані експериментального вивчення на тваринах антимікробних та ранозаживляючих властивостей розробленого біорозчинного полімерного матеріалу, насиченого антисептиками (дека-сан). Наведено дані патоморфологічного дослідження перебігу ранового процесу у ранах, інфікованих патогенними мікроорганізмами. Отримані результати свідчать про високу ефективність та перспективу застосування біорозчинних полімер-них матеріалів в ефективному лікуванні гнійних ран.Ключові слова: біорозчинна полімерна плівка, рани, експеримент.

ÂñòóïЛікування ран різного генезу було та залишаєть-

ся важливою проблемою практичної хірургії. Не-

зважаючи на значну кількість медичних засобів для

лікування ран, саме їх удосконалення та вивчення

залишається на сьогодні актуальним завданням [6].

В етіологічній структурі гнійно-запальної пато-

логії переважають умовно-патогенні мікроорганіз-

ми, що часто мають резистентність до антибіотиків,

тим самим погіршуючи ефективність лікування. Не-

достатня концентрація антибіотиків у рані при сис-

темному їх застосуванні у боротьбі з патогенною мі-

крофлорою змушує практичних хірургів все частіше

використовувати у схемі лікування місцеві антисеп-

тики. Диференціальний підхід залежно від глибини

ураження, стадії ранового процесу та його локаліза-

ції дозволяє застосовувати лікувальні засоби з різ-

ним механізмом дії. Одними з таких антисептичних

ранових покриттів, що розроблялись та впроваджу-

вались, є гідроколоїди, детергенти, альгінати та гід-

рогелі, які забезпечують вологе середовище у рані,

дозволяють запобігти потраплянню мікроорганізмів

у рану та виникненню перехресного інфікування.

Використання даних засобів було обмежене через

їх недостатню ефективність. Нарешті було запро-

поновано новий клас перев’язувальних матеріалів,

що здатні утримувати надлишковий рановий ексу-

дат [8]. До таких матеріалів належать біорозчинні

полімерні матеріали. Біорозчинні полімерні плівки

можуть насичуватись антисептиком, забезпечувати

тривале дозоване потрапляння лікарського засобу в

інфіковану ділянку, посилюючи ефект від лікування

та прискорюючи заживлення рани [7].

Зважаючи на це, нами був розроблений біо-

розчинний полімерний матеріал (патент України

№ 97887) у вигляді плівки та вивчені його антимі-

кробні та ранозаживляючі властивості в експери-

ментальному дослідженні на тваринах.

Метою роботи було вивчення морфологічних

змін та їх динаміки у пошкоджених м’яких тканинах

щурів під впливом біорозчинної полімерної плівки

з медикаментозними антисептичними середниками

та без них у порівнянні з контрольною групою.

Ìàòåð³àë òà ìåòîäèДослідження проводили на 108 молодих щурах

(самцях) лінії Вістар вагою 80–100 г, які знаходилися

на збалансованому раціоні віварію згідно з санітарно-

гігієнічними нормами (Науково-практичні рекомен-

дації з утримання лабораторних тварин та роботи з

© Попадюк О.Я., 2013



УДК 616-091.8+616-008.9+615.262.1+616-092.9



ними, 2002), відповідно до вимог «Загальних етичних

принципів експериментів на тваринах», схвалених І

Національним конгресом з біоетики (20.09.2004 р.,

м. Київ, Україна), узгодженими з «Правилами ви-

конання робіт з використанням експериментних

тварин», затвердженими наказом МОЗ України і За-

коном України «Про захист тварин від жорстокого

поводження» (№ 1759-VI від 15.12.2009 р.) та правила-

ми Європейської конвенції про захист хребетних тва-

рин (European convention for the protection of vertebrate

animals used for experimental and other scientific

purposes. — Counsil of Europe. — Strasburg, 1986).

Відповідно до поставлених завдань роботи тва-

рини були розподілені на 4 групи. Першу групу

становили тварини, в яких ділянка пошкодження

загоювалася із застосуванням полімерної плівки

без лікарських середників (27 щурів). Друга група —

щури, в яких використовувалася біорозчинна плівка

з розчином декасану (27 щурів). Третя група — тва-

рини без накладання плівки з використанням лікар-

ських середників (27 щурів). Четверта (контрольна)

група — тварини, в яких хірургічна рана загоювалася

природним шляхом без застосування плівки та ме-

дикаментів (27 щурів).

Піддослідних щурів оперували в стерильних умо-

вах під кетаміновим дом’язовим наркозом. Форму-

вали дефект шкіри та м’язів у ділянці спини, а саме

привушної ділянки діаметром 1 см та завглибшки

0,2 см. Далі проводили інфікування створеної рани

колоніями бактерій одного виду. В усіх групах до-

сліджуваних тварин застосовувалася кишкова па-

личка (Escherichia coli), стафілокок (Staphylococcus)

та синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa).

Подальша тактика завершення операції відрізняла-

ся відповідно до сформованих груп тварин. Після

проведеного оперативного втручання кожна тва-

рина утримувалася в окремій клітці для запобіган-

ня додатковому інфікуванню та травмуванню рани

іншими щурами. Виведення з експерименту тварин

дослідних та контрольної груп (по 9 щурів із кожної

групи) здійснювали на 3-тю, 7-му та 12-ту добу після

оперативного втручання. Піддослідних щурів опе-

рували та проводили забір матеріалу через визначені

часові межі в однакових умовах.

Морфологічні дослідження проводили на базі

кафедри патоморфології та судової медицини Іва-

но-Франківського національного медичного уні-

верситету. М’які тканини з ділянки оперативного

втручання, отримані після виведення щурів з експе-

рименту, фіксували впродовж 48 годин у 10% розчині

нейтрального забуференого формаліну. Отриманий

матеріал зневоднювали у висхідній батареї спир-

тів та заливали парафіном. На санному мікротомі

робили серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм.

Після депарафінізації зрізів препарати забарвлю-

вали гематоксиліном та еозином і аналізували їх на

мікроскопі Carl ZEISS Axiostar plus (Microlmaning,

Німеччина), обладнаному фотокамерою Canon G 10

для отримання цифрових зображень.

Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿУ всіх групах тварин через три доби після опе-

ративного втручання в ділянці пошкодження спо-

стерігали вогнище некрозу, що поширюється на

всю товщу шкіри та відмежоване від неушкоджених

тканин демаркаційною лінією (рис. 1). У зоні ре-

активного запалення спостерігали значну кількість

нейтрофільних гранулоцитів, лімфоїдних клітин та

макрофагів, розширення судин гемоциркуляторно-

го русла, дистрофічні зміни у вигляді набухання та

фрагментації сполучнотканинних волокон.

Необхідно відмітити, що в цей період часу за-

пальний процес та дистрофічні зміни були виражені

меншою мірою у досліджуваних групах порівняно з

контролем. Разом із тим звертає на себе увагу інтен-

сифікація запалення з поширенням на підшкірну жи-

рову клітковину у групі тварин з інфікуванням рани

синьогнійною паличкою, причому як з використан-

ням плівки та медикаментів, так і без них (рис. 2).

Через 7 діб з моменту оперативного втручання в

усіх групах спостерігали формування грануляційної

тканини на межі демаркаційної лінії та виразко-

во-некротичного детриту. Гістологічна будова цієї

ділянки була різною. Найбільш активно процеси

регенерації м’яких тканин відбувалися у тварин ІІ

групи, в яких для загоювання рани використовува-

ли плівку у поєднанні з медикаментами. Так, спо-

стерігали значну кількість новостворених капілярів

та фібробластів із формуванням сполучнотканинних

волокон, серед яких знаходилися поодинокі лімфо-

цити, на периферії відмічали проліферацію клітин

багатошарового плоского епітелію (рис. 3).

У І та ІІІ групах регенераторні процеси в цей

термін відбувалися дещо повільніше та характери-

зувалися дифузною лімфоцитарною запальною ін-

фільтрацією новоствореної грануляційної тканини і

демаркаційної зони на фоні утворення аргірофіль-

них волокон, а сама ділянка реактивного запалення

займала більшу площу, ніж у ІІ групі тварин (рис. 4).

Окрім серозного запалення, в І досліджуваній гру-

пі відмічали утворення субепітеліальних і внутріш-

ньодермальних абсцесів (рис. 5б) та, як наслідок,

гіперплазію солітарних лімфоїдних фолікулів шкіри

(рис. 5а) у відповідь на розвиток гнійного запалення.

У контрольній групі через 7 діб від моменту про-

ведення операції спостерігали виражений набряк

грануляційної тканини, що складалася з тонкостін-

них кровоносних та лімфатичних судин, аргірофіль-

них волокон, фібробластів та незначної кількості

фіброцитів, з дифузною запальною інфільтрацією

лімфоцитами, гістіоцитами та поодинокими макро-

фагами (рис. 6).

Через 12 діб від початку експерименту в усіх до-

сліджуваних групах спостерігали прогресування

процесів регенерації, інтенсивність яких відрізняла-

ся щодо обраних методів лікування. Так, найбільш

активне відновлення пошкоджених тканин було

відмічено в ІІ групі тварин, де спостерігалося дозрі-

вання грануляційної тканини зі зростанням масиву

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 69


Рисунок 1. ІІ група тварин, ділянка оперативного

втручання, інфікована стафілококом, через 3

доби. Демаркаційна лінія (А) відділяє виразко-

во-некротичний детрит (Б) від власне дерми (В).

Забарвлення гематоксиліном і еозином.

Зб.: ок. 10, об. 20. Протокол дослідження № 1

Рисунок 5. І група тварин, ділянка оперативного втручання, інфікована стафілококом, через 7 діб:

А — субепітеліальна інкапсуляція гнійного ексудату (↑); Б — гіперплазія солітарного лімфоїдного

фолікула шкіри (↑). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: А — ок. 10, об. 10, Б — ок. 10,

об. 20. Протокол дослідження № 8

Рисунок 3. ІІ група тварин, ділянка оператив-

ного втручання, інфікована кишковою палич-

кою, через 7 діб. Межа багатошарового пло-

ского епітелію (А) з ділянкою некрозу (Б) та

підлегла грануляційна тканина (В). Забарвлення

гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 10.

Протокол дослідження № 5

Рисунок 4. ІІІ група тварин, ділянка опера-

тивного втручання, інфікована стафілококом,

через 7 діб. Грануляційна тканина з дифузною

лімфоцитарною запальною інфільтрацією. За-

барвлення гематоксиліном і еозином.


Рисунок 2. І група тварин, ділянка оперативного

втручання, інфікована синьогнійною паличкою,

через 3 доби. Зона некрозу (А) поширюється на

підшкірну жирову клітковину (Б). Забарвлення





волокнистого компонента та збільшенням кількості

фіброцитів. У власне дермі залишились поодинокі

гемокапіляри молодої сполучної тканини на фоні

помірного набряку колагенових волокон (рис. 7).

У І та ІІІ групах регенераторні процеси відбували-

ся дещо повільніше, що характеризувалося наявністю

в зоні пошкодження більшої кількості кровоносних та

лімфатичних капілярів, переважанням числа фібро-

бластів над фіброцитами, наявністю аргірофільних

волокон та окремих клітин лімфоїдного ряду. Окрім

цього, в деяких тварин І групи спостерігали поширен-

ня запального процесу, що мав серозний характер, на

підшкірну жирову клітковину з розвитком у ній вира-

женого набряку (рис. 8).

У тварин контрольної групи цього ж терміну від

початку експерименту відмічали наявність виразково-

некротичного детриту на поверхні рани, розростання

сполучнотканинних волокон із формуванням артерій

та вен, набряк та вогнищеву фрагментацію підлеглої

м’язової тканини (рис. 9А). В одного щура IV групи з

інфікуванням рани кишковою паличкою констатували

розвиток мікроабсцесів у власне дермі (рис. 9Б).

Слід також зазначити, що вищеописані процеси

регенерації залежали не тільки від вибору методу лі-

кування, але й від мікрофлори операційної рани. Від-

повідно, найкращі результати відновлення тканин

відмічені у тварин з інфікуванням рани стафілококом

та, навпаки, повільніше регенерація проходила у щу-

рів з інфікуванням синьогнійною паличкою. Так, на

12-ту добу експерименту у 3 піддослідних тварин IV

групи з наявністю в рані Pseudomonas aeruginosa від-

мічали проліферацію багатошарового плоского епіте-

лію на фоні вираженого гнійного запалення підлеглої

тканини без ознак утворення грануляцій (рис. 10А).

Дана картина наближена до отриманих результатів на

3-тю добу після оперативного втручання в І досліджу-

ваній групі. Також за наявності синьогнійної палички

в окремих тварин усіх досліджуваних груп відмічали

розвиток гнійного запалення в підлеглій м’язовій тка-

нині з розпадом міофібрил та набряком (рис. 10Б).

Одним із завдань даної роботи було визначення

загального токсичного впливу розробленої біороз-

чинної полімерної плівки. Як показали результати до-

слідження, запропонований метод лікування уражень

шкіри не має токсичної дії на тканину печінки та ни-

рок. У печінці розвивалося недокрів’я з розширенням

центральних вен та вен портальних трактів (рис. 11А).

У нирках відмічалося чергування гіпо- та гіпертрофо-

ваних клубочків (рис. 11Б). Описані зміни є компен-

саторно-пристосувальними у відповідь на вогнище

запального процесу в організмі щура.

Рисунок 6. ІV група тварин, ділянка оперативно-

го втручання, інфікована кишковою паличкою,

через 7 діб. Виражений набряк грануляційної

тканини з дифузною змішано-клітинною

запальною інфільтрацією. Забарвлення



Рисунок 8. І група тварин, ділянка оператив-

ного втручання, інфікована кишковою палич-

кою, через 12 діб. Підшкірна жирова тканина з

вираженим набряком та дифузною запальною

інфільтрацією лімфоцитами. Забарвлення



Рисунок 7. ІІ група тварин, ділянка опера-

тивного втручання, інфікована кишковою па-

личкою, через 12 діб. Грануляційна тканина

зі зростанням масиву волокнистого компо-

нента та збільшенням кількості фіброцитів

на фоні помірного набряку. Забарвлення



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 71


Рисунок 9. ІV група тварин, ділянка оперативного втручання, інфікована кишковою паличкою, через

12 діб: А — новостворені колагенові волокна (1) відокремлюють некротичні маси (2) від м’язової

тканини (3); Б — утворення мікроабсцесів (↑) у власне дермі. Забарвлення гематоксиліном і еози-

ном. Зб.: А — ок. 10, об. 10; Б — ок. 10, об. 20

Рисунок 10. ІV група тварин, ділянка оперативного втручання, інфікована кишковою паличкою,

через 12 діб: А — виражене гнійне запалення субепітеліальної тканини (↑); Б — гнійне запалення

м’язової тканини з фрагментацією міофібрил (↑). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: А —

ок. 10, об. 10; Б — ок. 10, об. 20. Протокол дослідження № 15

Рисунок 11. ІІ група тварин, ділянка оперативного втручання, інфікована стафілококом, через

12 діб: А — розширені та малокровні центральні вени (1) та вена портального тракту (2); Б —

гіпотрофовані (1) та гіпертрофовані (2) ниркові клубочки. Забарвлення гематоксиліном і еозином.




Âèñíîâêè1. Отримані результати проведеного дослідження

показали, що процеси регенерації шкіри, підшкірної

жирової клітковини та м’язової тканини експери-

ментальних тварин відбуваються швидше та ефек-

тивніше при застосуванні біорозчинної полімерної

плівки у поєднанні з медикаментозними препарата-

ми незалежно від мікрофлори пошкодженої ділянки.

2. Розроблена біорозчинна полімерна плівка дає

кращі результати щодо відновлення тканин у ранах

із наявністю стафілокока та кишкової палички по-

рівняно з синьогнійною паличкою.

3. Запропоновані біорозчинні полімерні матері-

али є ефективними засобами для лікування інфіко-

ваних ран та потребують подальшого всебічного об-

говорення й вивчення.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Буянова А.В. Морфологические основы реализации им-

мунного ответа в коже / А.В. Буянова // Журнал дер-

матологии и венерологии. — 1999. — № 2. — С. 46-48.

2. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пла-

стической хирургии / А.Е. Белоусов // Анналы пла-

стической и эстетической хирургии. — 2004. —

№ 4. — С. 41-42.

3. Звягинцева Т.В. Межклеточные взаимодействия

заживления ран. Перспективы фармакологической

коррекции раневого процесса / Т.В. Звягинцева // Ме-

дицина сегодня и завтра. — 2004. — № 4. — С. 25-31.

4. Пасичний Д.А. Метод измерения площади и оцен-

ки эффективности лечения ран / Д.А. Пасичний //

Международный медицинский журнал. — 2001. —

Т. 7, № 3. — С. 117-120.

5. Кущ О.Г. Роль внутрішньоепідермальних лімфоци-

тів в регуляції мітотичної активності в епідермісі /

О.Г. Кущ // Український медичний альманах. —

2000. — Т. 3, № 1 (додаток). — С. 34-35.

6. Велігоцький М.М. Сучасні методи в лікуванні хворих

з гнійними рановими процесами / М.М. Велігоцький,

І.Є. Бугаков / Український журнал хірургії. — 2009. —

№ 1. — С. 22-23.

7. Решетов В.И. Пленочное покрытие, содержащее

хлоргексидин и лизоцим, для лечения ран / И.В. Реше-

тов, Т.Н. Юданова, О.В. Маторин, Д.С. Морозов //

Химико-фармацевтический журнал. — 2004. —

Т. 38, № 7. — С. 41-43.

8. Палій Г.К. Обгрунтування ефективності антисеп-

тичного препарату декасан в лікуванні хворих на

гнійно-запальні захворювання / Г.К. Палій, В.П. Ко-

вальчук, Н.М. Деркач, Д.В. Палій // Український

хіміотерапевтичний журнал. — 2010. — № 1–2(23). —

С. 78-82.


Попадюк О.Я.ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОРАСТВОРИМОЙ

ПОЛИМЕРНОЙ ПЛЕНКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Popadyuk O.Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine

PATHOMORPHOLOGICAL FEATURES

OF RESTORING DAMAGED SOFT

TISSUE USING BIO-SOLUBLE POLYMER

FILM IN THE EXPERIMENT

Резюме. Лечение гнойных ран остается важной проблемой

практической хирургии. Патогенные микроорганизмы в ране

часто обладают резистентностью к антибиотикам, поэтому

снижают эффективность лечения. Целью работы было из-

учение морфологических изменений в поврежденных мягких

тканях крыс под влиянием разработанной биорастворимой по-

лимерной пленки с антисептиками.

В статье приведены данные экспериментального изучения

на животных антимикробных свойств разработанного биора-

створимого полимерного материала, насыщенного антисеп-

тиком (декасан). Приведены данные патоморфологического

исследования протекания раневого процесса в ранах, инфици-

рованных патогенными микроорганизмами.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффек-

тивности и перспективе применения биорастворимых поли-

мерных материалов в эффективном лечении гнойных ран.

Ключевые слова: биорастворимая полимерная пленка,

раны, эксперимент.

Summary. Treatment of purulent wounds remains an important

problem of practical surgery. Pathogenic microorganisms in the

wound often have resistance to antibiotics, so reduce the effective-

ness of treatment. The aim was to study the morphological changes

in the damaged soft tissues of rats under the influence of the devel-

oped bio-soluble polymer film with a medicated antiseptic means.

This paper presents data of experimental study on animals antimi-

crobial properties developed bio soluble polymer material saturated

with antiseptics (dekasan). The data flow pathomorphological study

of wound healing in wounds infected with pathogens.

The results indicate the high efficiency and prospects of bio-solu-

ble polymers in the effective treatment of purulent wounds.

Key words: bio-soluble polymer film, wounds, experiment.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 73


ЦЕМА Є.В., КУЛИК А.М.Центральний госпіталь військово-медичного управління Служби безпеки України, м. Київ, Україна

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÈ ÅÊÑÒÐÅÍÎÃÎ ÐÀÄÈÊÀËÜÍÎÃÎ Õ²ÐÓÐÃ²×ÍÎÃÎ Ë²ÊÓÂÀÍÍß Ï²ËÎÍ²ÄÀËÜÍÎ¯ Ê²ÑÒÈ,

ÓÑÊËÀÄÍÅÍÎ¯ ÃÎÑÒÐÈÌ ÀÁÑÖÅÑÎÌ

Резюме. Мета дослідження — порівняти результати екстреного радикального хірургічного лікування паці-єнтів із пілонідальною кістою, ускладненою гострим абсцесом, із використанням традиційних та малотрав-матичних методик.Матеріал та методи. У статті наведені результати хірургічного лікування 174 пацієнтів із гострим пілонідаль-ним абсцесом, яким проводили екстрене радикальне оперативне втручання. 26 (14,9 %) пацієнтам вико-нували широку ексцизію пілонідальної кісти з марсупіалізацією операційної рани. У 31 (17,8 %) хворого проводилася широка ексцизія пілонідальної кісти з ушиванням рани вертикальними адаптуючими бага-тостібковими швами. 29 (16,7 %) хворим проводили широку ексцизію з ушиванням рани горизонтальними П-подібними швами («турнікетні» шви). У 34 (19,5 %) пацієнтів хірургічне втручання проводили за методикою Bascom I. 54 (31,0 %) хворим лікування проводили за запропонованою методикою ультразвукового кюрета-жу пілонідальної кісти. Віддалені результати лікування простежені в строки від 1 до 3 років.Результати та обговорення. У прооперованих хворих виникло 56 (32,2 %) випадків нагноєння післяоперацій-ної рани, 19 (10,9 %) випадків первинного та 24 (13,8 %) випадки вторинного розходження країв післяопера-ційної рани, 14 (8,0 %) випадків гематоми післяопераційної рани та 19 (10,9 %) рецидивів пілонідальної кісти. Вірогідно менша кількість (Р = 0,02) післяопераційних рецидивів захворювання та незапальних ускладнень лікування виявилася у хворих, яким в екстреному порядку виконували операцію Bascom I або ультразвуко-вий кюретаж пілонідальної кісти. Висновки. Використання малотравматичних методик лікування (операція Bascom I, ультразвуковий кюре-таж пілонідальної кісти) дозволяє суттєво зменшити (Р = 0,02) частоту післяопераційних ускладнень лікуван-ня та рецидивів захворювання.Ключові слова: гострий пілонідальний абсцес, пілонідальна хвороба, радикальне хірургічне лікування, операція Bascom I, ультразвуковий кюретаж.

ÂñòóïТерміном «пілонідальна хвороба» позначають

комплекс патологічних проявів, що виникають під

впливом несприятливих анатомо-фізіологічних фак-

торів та зовнішніх чинників, кінцевим морфологіч-

ним субстратом якої є формування пілонідальної кіс-

ти (ПК) крижово-куприкової ділянки [4–7]. Ключову

роль в етіопатогенезі пілонідальної хвороби (ПХ) ві-

діграє запалення волосяних фолікулів на дні міжсід-

ничної складки (гострий гнійний фолікуліт) та про-

никнення у первинні норицеві ходи вільних волосяних

стрижнів [2, 3]. У фаховій медичній літературі зустрі-

чається дуже велика кількість термінів, якими позна-

чають цей патологічний стан: епітеліальний куприко-

вий хід, пілонідальна кіста, пілонідальний синус, кіста

куприка, куприкове епітеліальне занурення, волосяна

кіста, дермоїдна кіста, pilonidal sinus, pilonidal disease,

pilonidal cyst, pilonidal fistula [1–7]. Деякі зі згаданих

термінів мають лише історичне значення, але багато з

них і до сьогодні використовуються у сучасній медич-

ній літературі. Така термінологічна плутанина створює

певні незручності у викладенні і тлумаченні результа-

тів лікування цього захворювання вітчизняними та за-

рубіжними фахівцями. Тому ми вважаємо за доцільне

використовувати один загальновизнаний термін, який

має відповідний англомовний еквівалент. Такими

термінами є «пілонідальна хвороба» або «пілонідаль-

на кіста», які відповідають їх англомовним еквівален-

УДК 611.711.8:616.315.3-002.3-089: 615.837.3

© Цема Є.В., Кулик А.М., 2013





там — pilonidal disease і pilonidal cyst та є загальновиз-

наними в англомовній медичній літературі. Також, за

нашим переконанням, немає необхідності зловживати

термінами «куприковий», «епітеліальний» та «крижо-

во-куприковий» при згадуванні про ПХ, оскільки в

переважній більшості випадків патологічний процес

локалізується лише в крижово-куприковій ділянці та

має епітеліальне походження, що включається в термін

«пілонідальний». Конкретну ж локалізацію ПХ доціль-

но зазначати лише у казуїстичних випадках її нетипо-

вого розташування [6].

Найпоширенішою формою ПХ є гострий пілоні-

дальний абсцес (ГПА), з якого найчастіше маніфестує

захворювання та потребує невідкладного оперативного

втручання. Операції, що виконуються з приводу ГПА,

поділяються на паліативні та радикальні. Паліативні

операції мають на меті лише санацію ГПА, тоді як ра-

дикальні втручання передбачають видалення морфоло-

гічного субстрату ПХ. За строками виконання методи

радикального оперативного втручання при гострій ПХ

поділяються на три основні групи: екстрені, відстрочені

та планові радикальні операції [1]. За характером опе-

ративного прийому радикальної операції поділяються

на такі групи: методи розсічення ПК, методики широ-

кої ексцизії, місцевопластичні оперативні втручання та

малотравматичні операції. Методи паліативного роз-

січення ПК на сьогодні втратили самостійне значення

і розглядаються лише як паліативний етап двохетапної

операції. Традиційно при гострій ПХ у нашій країні ви-

користовуються методики широкої ексцизії ПК із різ-

ними способами відновлення післяопераційної рани

[1]. Тоді як малотравматичні оперативні втручання при

ПХ тільки починають впроваджувати у вітчизняній хі-

рургії, оскільки вони базуються на теорії набутого етіо-

патогенезу захворювання, яка лише віднедавна почала

дискутуватися у вітчизняній літературі [2, 3].

Мета роботи: порівняти результати екстреного ра-

дикального хірургічного лікування пацієнтів із пілоні-

дальною кістою, ускладненою гострим абсцесом з вико-

ристанням традиційних та малотравматичних методик.

Ìàòåð³àë òà ìåòîäèПростежені результати хірургічного лікування 174

хворих на гостру пілонідальну хворобу. Усім досліджу-

ваним пацієнтам виконувалося екстрене радикальне

оперативне втручання в гострій стадії захворювання.

Залежно від методики радикальної операції досліджу-

вані хворі були розподілені на п’ять груп: К1, К2, К3

(контрольні групи) та Д1, Д2 (дослідні групи). У паці-

єнтів контрольних груп використовувалися методики

широкої ексцизії елементів ПК, тоді як у хворих до-

слідних груп проводилися малотравматичні оперативні

втручання. До групи К1 увійшло 26 (14,9 %) пацієнтів з

ГПА, яким виконували широку ексцизію ПК з марсупі-

алізацією післяопераційної рани. Групу К2 становив 31

(17,8 %) пацієнт, у яких рана після широкої ексцизії ПК

Групи спостереження

Тривалість стаціонарного лікування (дні)

Тривалість амбулаторного лікування (дні)

Загальна втрата працездатності

(дні)

М m M m M m

Група К1 (N = 26) 14,3 1,14 21,7 1,55 36,0 2,87

Група К2 (N = 31) 10,7 0,91 23,1 1,37 33,8 2,95

Група К3 (N = 29) 13,1 1,09 23,8 1,89 36,9 2,71

Група Д1 (N = 34) 5,4 0,45 16,8 1,45 22,2 1,78

Група Д2 (N = 54) 0 0 18,7 1,28 18,7 1,28

Вірогідність різниці середніх показників втрати працездатності в підгрупах

Метод радикального втру-чання

Пара порівняння

Т Р Т Р Т Р

Методи широкої ексцизії

К1-К2 2,47 0,017 0,68 0,501 0,53 0,595

К2-К3 1,69 0,096 0,30 0,765 0,77 0,442

К1-К3 0,76 0,450 0,86 0,394 0,23 0,821

Малотравматичні методи Д1-Д2 12,00 < 0,001 0,98 0,329 1,49 0,141

Методи широкої ексцизії та малотравматичні методи

К1-Д1 7,26 < 0,001 2,31 0,025 4,09 < 0,001

К2-Д1 5,22 < 0,001 3,16 0,002 3,37 0,001

К3-Д1 6,53 < 0,001 2,94 0,005 4,53 < 0,001

К1-Д2 12,54 < 0,001 1,49 0,140 5,31 < 0,001

К2-Д2 11,76 < 0,001 2,35 0,021 4,54 < 0,001

К3-Д2 12,02 < 0,001 2,23 0,028 6,07 < 0,001

Таблиця 1. Порівняльний аналіз тривалості одноетапного екстреного радикального хірургічного

лікування хворих на ГПА в групах спостереження (N = 174)

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 75


ушивалася вертикальними адаптуючими багатостібко-

вими швами. До групи К3 включено 29 (16,7 %) хворих,

яким проводили широку ексцизію ПК з ушиванням

операційної рани горизонтальними П-подібними шва-

ми («турнікетні» шви). Групу Д1 становили 34 (19,5 %)

пацієнти з ГПА, яким хірургічне втручання проводили

за методикою Bascom I (економне висічення лише пер-

винних норицевих ходів з виконанням бокового дре-

нуючого розрізу [7]). До групи Д2 включено 54 (31,0 %)

хворих, яким радикальне хірургічне втручання прово-

дили за розробленою нами методикою ультразвукового

кюретажу ПК (Патент України № 67078. Спосіб уль-

тразвукового кюретажу гострого абсцесу епітеліального

куприкового ходу). Досліджувані пацієнти проходили

лікування на базі Центрального госпіталю військово-

медичного управління Служби безпеки України та хі-

рургічних відділень Головного військово-медичного

клінічного центру Міністерства оборони України.

Серед хворих груп спостереження було 156 (89,6 %)

чоловіків та 18 (6,8 %) жінок. Серед пацієнтів груп спо-

стереження 15 (8,6 %) хворих були віком до 20 років, 105

(60,3 %) — від 20 до 30 років та 54 (31,0 %) хворі були

віком 31 рік та старше. Досліджувані групи вірогідно не

відрізнялися за статевою (χ2 = 5,30; Р = 0,26) та віковою

(χ2 = 4,86; Р = 0,78) структурою хворих на гостру ПХ.

Віддалені результати лікування прооперованих хво-

рих прослідковано в строки від 1 до 3 років. Статистич-

ну обробку отриманих результатів лікування проводи-

ли з використанням критерію відповідності Пірсона

(χ2) та критерію Стьюдента (Т).

Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿРезультати хірургічного лікування хворих на піло-

нідальну хворобу оцінювали за такими критеріями:

тривалість стаціонарного та амбулаторного лікуван-

ня; загальна тривалість непрацездатності; частота на-

гноєння післяопераційної рани; частота незапальних

ускладнень з боку післяопераційної рани (первинне та

вторинне розходження країв післяопераційної рани,

гематома післяопераційної рани); частота післяопера-

ційних рецидивів захворювання.

Найбільша тривалість стаціонарного лікування (від

10,70 ± 0,91 дня до 14,30 ± 1,14 дня) зареєстрована у

хворих, яким проводили широку ексцизію елементів

ПК із різними способами ушивання післяоперацій-

ної рани (табл. 1). Найменша тривалість стаціонар-

ного етапу лікування виявилася у пацієнтів груп Д1

(5,40 ± 0,45 дня). Тоді як пацієнти групи Д2, яким

проводився ультразвуковий кюретаж (УЗ-кюретаж)

ПК лікувалися лише амбулаторно. Середня тривалість

стаціонарного лікування у пацієнтів, яким як ради-

кальний етап лікування виконували малотравматичні

втручання (дослідні групи хворих) виявилася вірогідно

меншою (Р < 0,001) порівняно зі строками госпіталі-

зації хворих, яким в екстреному порядку виконувалася

широка ексцизія ПК (контрольні групи хворих).

Середня тривалість амбулаторного лікування хво-

рих на гостру ПХ, в яких як радикальний етап в екс-

треному порядку проводили широку ексцизію ПК,

вірогідно не відрізнялася (Т < 0,86, Р > 0,39). Також

не виявлено суттєвої різниці (Т = 0,98, Р = 0,33) між

строками амбулаторного лікування хворих, що ліку-

валися з використанням малотравматичних методик

(групи Д1, Д2). При попарному зіставленні строків

амбулаторного лікування у хворих, які лікувалися з

використанням методик широкої ексцизії ПК та з ви-

користанням малотравматичних технологій, виявлена

вірогідна відмінність середніх строків амбулаторного

доліковування, крім випадку зіставлення методики

широкої ексцизії ПК з марсупіалізацією операцій-

ної рани (група К1) та методики УЗ-кюретажу ПК

(Т = 1,49, Р = 0,14).

Групи спо-стереження

Післяопераційні ускладнення

Нагноєння рани

Первинне розходження

країв рани

Вторинне розходження

країв рани

Гематома післяопераційної

рани

Післяопераційний рецидив

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Група К1(N = 26) 11 42,3 7 26,9 9 34,6 4 15,4 6 23,1

Група К2(N = 31) 10 32,3 5 16,1 10 32,3 5 16,1 5 16,1

Група К3 (N = 29) 10 34,5 4 13,8 4 13,8 4 13,8 5 17,2

Група Д1 (N = 34) 9 26,5 3 8,8 1 2,9 0 0,0 2 5,9

Група Д2 (N = 54) 16 29,6 0 0,0 0 0,0 1 1,9 1 1,9

Всього 56 32,2 19 10,9 24 13,8 14 8,0 19 10,9

χ2 1,96 14,73 30,38 11,70 11,46

P 0,743 0,005 < 0,001 0,020 0,022

Таблиця 2. Частота ускладнень після радикального хірургічного лікування у хворих на ГПА

груп спостереження (N = 174)



При порівнянні загальних строків тимчасової втра-

ти працездатності на випадок лікування гострої ПХ

виявлено, що у пацієнтів груп К1, К2, К3 були най-

більші строки втрати працездатності (від 33,8 ± 2,95 до

36,9 ± 2,71 дня), які суттєво не відрізнялися між собою

(Т < 0,77, Р > 0,44). У пацієнтів, які лікувалися з до-

помогою малотравматичних методик, середні строки

втрати працездатності на випадок захворювання також

суттєво не відрізнялися (Т = 0,23; Р = 0,82). Середній

показник загальної непрацездатності у пацієнтів, які

лікувалися з використанням малотравматичних мето-

дик, виявився вірогідно меншим (Р = 0,001) порівняно

зі строками тимчасової непрацездатності у пацієнтів,

яким оперативне лікування проводили за методикою

широкої ексцизії елементів ПК.

Серед прооперованих хворих на ГПА зареєстровано

56 (32,2 %) випадків нагноєння післяопераційної рани

(табл. 2). Частота нагноєння післяопераційної рани в

групах спостереження коливалася в межах від 26,5 до

42,3 %. Вірогідної різниці між частотою зазначеного

ускладнення в групах хворих не виявлено (χ2 = 1,96;

Р = 0,74).

У післяопераційному періоді у хворих груп спо-

стереження виявлено 19 (10,9 %) випадків первинного

розходження країв післяопераційної рани внаслідок

прорізання швів. При статистичному аналізі частоти

зазначеного ускладнення в групах хворих виявлена ві-

рогідна різниця (χ2 = 14,72; Р = 0,005). Так, у пацієнтів

групи Д1, яким проводили УЗ-кюретаж ПК випадків

первинного розходження післяопераційної рани не

було, оскільки запропонована методика не передба-

чає накладання швів на післяопераційну рану, а серед

пацієнтів, яким проводили операцію Bascom I, було 3

(8,8 %) випадки зазначеного ускладнення. Також ві-

рогідно відрізнялася частота вторинного розходжен-

ня країв післяопераційної рани (після зняття швів з

рани) в групах спостереження (χ2 = 30,4; Р < 0,001).

Так, серед пацієнтів групи Д1, які лікувалися за мето-

дикою Bascom I, зазначене ускладнення виникло лише

в 1 (2,9 %) пацієнта. Найбільше випадків вторинного

розходження країв післяопераційної рани було в паці-

єнтів, яким проводили широку ексцизію ПК з марсу-

піалізацією країв рани (34,6 %) або ушивання її верти-

кальними багатостібковими швами (32,3 %).

Серед прооперованих хворих у 14 (8,0 %) пацієнтів у

післяопераційному періоді було діагностовано гемато-

му післяопераційної рани, яка потребувала пункційної

або відкритої її евакуації. Найбільше випадків зазна-

ченого ускладнення було у пацієнтів, яким проводили

широку ексцизію ПК (від 13,8 % до 16,1 %). Тоді як

найменша частота гематоми післяопераційної рани

спостерігалася у хворих, яким виконували малотрав-

матичні втручання (до 1,9 %). Різниця між частотою

зазначеного ускладнення в групах спостереження ви-

явилася вірогідною (χ2 = 11,7; Р = 0,02).

У строки спостереження від 1 до 3 років у досліджу-

ваних пацієнтів виявлено 19 (10,9 %) післяопераційних

рецидивів ПК. Найбільша частота рецидиву ПК була у

пацієнтів контрольних груп (від 16,1 до 23,1 %), най-

менша — у хворих дослідних груп (1,9–5,9 %), яким

проводили малотравматичні оперативні втручання.

Частота післяопераційних рецидивів у групах спосте-

реження мала суттєві відмінності: χ2 = 11,5; Р = 0,02.

Таким чином, при порівняльному статистичному

аналізі різних методик радикальної операції при одно-

етапному хірургічному лікуванні хворих на гостру ПХ

виявлено, що найменше незапальних ускладнень з боку

післяопераційної рани (Р = 0,02) виникло у пацієнтів,

яким проводилося малотравматичне хірургічне втру-

чання: операція Bascom I та УЗ-кюретаж ПК. Частота

випадків нагноєння післяопераційної рани суттєво не

залежала (Р > 0,05) від вибору методики радикального

оперативного втручання. Вірогідно менше післяопера-

ційних рецидивів захворювання (Р < 0,02) виявлено у

хворих, яким як екстрене радикальне оперативне втру-

чання проводили операцію Bascom I та УЗ-кюретаж ПК.

Âèñíîâêè1. Використання малотравматичних методик при

екстреному радикальному хірургічному лікуванні хво-

рих на гострий пілонідальний абсцес дозволяє суттєво

(Р = 0,003) скоротити строки загальної непрацездат-

ності за рахунок скорочення тривалості як стаціонар-

ного, так і амбулаторного етапів лікування.

2. Застосування ультразвукового кюретажу піло-

нідальної кісти та операції Bascom I дозволяє суттєво

(Р < 0,02) зменшити частоту післяопераційних неза-

пальних ускладнень (первинне та вторинне розхо-

дження країв післяопераційної рани, гематома після-

операційної рани) та рецидивів захворювання.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Даценко А.Б., Гали Мохаммад Або. Сравнительная оцен-

ка двухэтапного хирургического лечения острого нагно-

ения эпителиального копчикового хода // Харківська

хірургічна школа. — 2009. — № 2. — С. 23-24.

2. Лурин И.А., Цема Е.В. Этиология и патогенез пило-

нидальной болезни // Колопроктология. — 2013. —

№ 3. — С. 35-50.

3. Цема Є.В. Еволюція уявлень про етіопатогенез пілоні-

дальної хвороби // Хірургія України. — 2013. — № 2. —

С. 9-22.

4. Dudink R., Veldkamp J., Nienhuijs S., Heemskerk J. Se-

condary healing versus midline closure and modified bas-

com natal cleft lift for pilonidal sinus disease // Scand. J.

Surg. — 2011. — № 2. — P. 110-113.

5. Gendy A.S., Glick R.D., Hong A.R. A comparison of the

cleft lift procedure vs wide excision and packing for the

treatment of pilonidal disease in adolescents // J. Pediatr.

Surg. — 2011. — № 6. — P. 1256-1259.

6. Sunkara A., Wagh D., Harode S. Intermammary pilonidal

sinus // Int. J. Trichology. — 2010. — № 2. — P. 116-118.

7. Thompson M.R. Pilonidal Sinus Disease. Anorectal and

Colonic Diseases. A Practical Guide to Their Manage-

ment / M.R. Thompson, A. Senapati, R.B. Kitchen /

Jean-Claude R. Givel, Neil Mortensen, Bruno Roche. —

3rd ed. — Springer, 2010. — P. 373-386.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 77


Цема Е.В., Кулик А.Н.Центральный госпиталь военно-медицинского управления Службы безопасности Украины, г. Киев, Украина

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСТРЕННОГО РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ АБСЦЕССОМ

Tsema Ye.V., Kulyk A.M. Central Hospital of Military Medical Directorate of the Security Service of Ukraine, Kyiv, Ukraine

OUTCOMES OF EMERGENCY RADICAL SURGERY

OF PILONIDAL CYST COMPLICATED WITH ACUTE ABSCESS

Резюме. Цель исследования — сравнить результаты экстрен-

ного радикального хирургического лечения пациентов с пилони-

дальной кистой, осложненной острым абсцессом, с использова-

нием традиционных и малотравматических методик.

Материал и методы. В статье представлены результаты хирурги-

ческого лечения 174 пациентов с острым пилонидальным абсцес-

сом, которым проводили экстренное радикальное оперативное

вмешательство. 26 (14,9 %) пациентам выполняли широкую экс-

цизию пилонидальной кисты с марсупиализацией операцион-

ной раны. У 31 (17,8 %) больного проводилась широкая эксцизия

пилонидальной кисты с восстановлением раны вертикальными

адаптирующими многостежковыми швами. 29 (16,7 %) больным

проводили широкую эксцизию с закрытием раны горизонталь-

ными П-образными швами («турникетные» швы). У 34 (19,5 %)

пациентов хирургическое вмешательство проводили по методике

Bascom I. 54 (31,0 %) больным лечение проводили по предложен-

ной методике ультразвукового кюретажа пилонидальной кисты.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 1 до 3 лет.

Результаты и обсуждение. У прооперированных больных воз-

никло 56 (32,2 %) случаев нагноения послеоперационной раны,

19 (10,9 %) случаев первичного и 24 (13,8 %) случая вторичного

расхождения краев послеоперационной раны, 14 (8,0 %) случа-

ев гематомы послеоперационной раны и 19 (10,9 %) рецидивов

пилонидальной кисты. Достоверно меньше (Р = 0,02) после-

операционных рецидивов заболевания и невоспалительных

осложнений лечения выявлено у больных, которым в экстрен-

ном порядке выполняли операцию Bascom I или ультразвуковой

кюретаж пилонидальной кисты.

Выводы. Использование малотравматических методик ле-

чения (операция Bascom I, ультразвуковой кюретаж пилони-

дальной кисты) позволяет существенно уменьшить (Р = 0,02)

частоту послеоперационных осложнений и рецидивов забо-

левания.

Ключевые слова: острый пилонидальный абсцесс, пилони-

дальная болезнь, радикальное хирургическое лечение, опера-

ция Bascom I, ультразвуковой кюретаж.

Summary. The objective of the study — to compare the outcomes

of emergency radical surgical treatment of patients with pilonidal cyst

complicated by an acute abscess, using traditional techniques and less

traumatic techniques

Material and methods. The article deals with outcomes of surgical treat-

ment of 174 patients with acute pilonidal abscess, who underwent emergen-

cy radical surgery. 26 (14.9 %) patients underwent a wide excision of the pilo-

nidal cyst with marsupialization of the operative wound. 31 (17.8 %) patients

underwent a wide excision of the pilonidal cyst with restoration of wounds

by vertical adapting multistich sutures. 29 (16.7 %) patients underwent wide

excision with wound closure by horizontal U-shaped sutures («tourniquet»

suture). In 34 (19.5 %) patients, surgical intervention is carried out according

to the procedure Bascom I. In 54 (31.0 %) patients the treatment was carried

out by the proposed method of ultrasonic curettage of pilonidal cyst. Long-

term results of treatment were followed in period of 1 to 3 years.

Results and discussion. In operated patients we detected 56

(32.2 %) cases of postoperative wound suppuration, 19 (10.9 %) cases

of primary and 24 (13.8 %) cases of secondary dehiscence of postoper-

ative wound, 14 (8.0 %) cases of postoperative hematomas of postop-

erative wound and 19 (10.9 %) relapses of pilonidal cyst. Significantly

lower (P = 0.02) postoperative recurrence of the disease and non-

inflammatory complications of treatment was found in patients who

were operated urgently using surgery Bascom I or ultrasound curettage

of pilonidal cyst.

Conclusions. Using less traumatic methods of treatment (surgery

Bascom I, ultrasonic curettage of pilonidal cysts) can significantly re-

duce (P = 0.02) the incidence of postoperative complications and re-

currence of the disease.

Key words: acute pilonidal abscess, pilonidal disease, radical sur-

gery, operation Bascom I, ultrasonic curettage.



НИЧИТАЙЛО М.Ю., ТЕРЕШКЕВИЧ І.С., БУЛИК І.І., ГОМАН А.В., ЗАГРІЙЧУК М.С., МАСЮК Ю.І., КРАВЧЕНКО Д.А. Національний інститут xipyргії та трансплантологiї ім. О.О. Шалімова НАМН України, м. Київ, Україна

ÐÀÖ²ÎÍÀËÜÍÀ ÒÀÊÒÈÊÀ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÊÀËÜÊÓËÜÎÇÍÎÃÎ ÕÎËÅÖÈÑÒÈÒÓ ÒÀ ÓÍ²Ô²ÊÎÂÀÍÀ ÒÅÕÍ²ÊÀ

ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏ²×ÍÎ¯ ÕÎËÅÖÈÑÒÅÊÒÎÌ²¯ ßÊ ÎÑÍÎÂÀ ÏÐÎÔ²ËÀÊÒÈÊÈ Ï²ÑËßÎÏÅÐÀÖ²ÉÍÈÕ ÓÑÊËÀÄÍÅÍÜ

Резюме. Мета роботи — поліпшити результати лапароскопічного лікування холелітіазу, використову-ючи ендоскопічну ультрасонографію в передопераційному обстеженні, метод критичного погляду безпеки при ідентифікації елементів трикутника Кало, прецизійну техніку дисекції жовчного міхура та мінімально інвазивні методи в лікуванні жовчотеч. Матеріал та методи. Проаналізовані результати лапароскопічної холецистектомії у 4880 хворих. Паці-єнти були поділені на 2 групи. У першу групу увійшли 3036 хворих, яких оперували за традиційно при-йнятою методикою із застосуванням інфундибулярної техніки ідентифікації елементів трикутника Кало. Після ультразвукового дослідження при наявності чи підозрі на конкременти жовчних проток виконува-ли ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та літоекстракцію при необхідності. У другу групу увійшли 1844 пацієнти, у яких для ідентифікації елементів трикутника Кало застосовували методику критичного погляду безпеки. При підозрі на холедохолітіаз та за відсутності візуалізованих при ультразвуковому дослідженні конкрементів застосовували ендоскопічну ультрасонографію.При підтвердженні холедохолітіазу хворим проводили ендоскопічну літоекстракцію. При негативному результаті ендоскопічної ультрасонографії хворим виконувалася лапароскопічна холецистектомія без подальшого ендоскопічного обстеження. Результати та обговорення. Середній час операцій становив 50,5 ± 13,3 хв у другій групі та 66,2 ± 14,1 хв у першій групі (р = 0,02). Великі пошкодження жовчних проток відмічені у 2 хворих (0,06 %) першої гру-пи. Жовчотечі внаслідок малих пошкоджень жовчних проток спостерігали у 13 хворих (0,42 %) першої групи та в 5 (0,27 %) — другої. Усі ускладнення були проліковані міні-інвазивно. Зниження частоти ма-лих пошкоджень жовчних проток, особливо відсутність неспроможності кукси міхурової протоки, по-яснюється покращеною завдяки ендоскопічній ультрасонографії діагностикою холедохолітіаза, що є основною причиною неспроможності кукси міхурової протоки, та прецизійною технікою дисекції. Резидуальний холедохолітіаз діагностований у 18 (0,6 %) хворих першої групи та не спостерігався у хворих другої групи. Ендоскопічна ультрасонографія дала змогу у 65 (51,5 %) хворих виключити на-явність конкрементів холедоха та уникнути проведення діагностичної ендоскопічної ретроградної хо-лангіопанкреатографії. Чутливість, специфічність, точність ендоскопічної ультрасонографії становила 100,0; 97,0; 98,4 % відповідно. Висновки. Застосування ендоскопічної ультрасонографії у хворих із підозрою на холедохолітіаз, пре-цизійна техніка дисекції із застосуванням методики критичного погляду безпеки та мінімально інвазивні методи лікування жовчотеч дають змогу поліпшити результати лапароскопічної холецистектомії. Ключові слова: ендоскопічна ультрасонографія, холедохолітіаз, лапароскопічна холецистектомія, по-шкодження жовчних проток, жовчотеча.

УДК 616.366-003.7-089.12+616.366-002-089.87-089.168

© Ничитайло М.Ю., Терешкевич І.С., Булик І.І.,

Гоман А.В., Загрійчук М.С., Масюк Ю.І.,

Кравченко Д.А., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 79


ÂñòóïЛапароскопічна холецистектомія та ендоскопічне

видалення конкрементів жовчних шляхів із трансдуо-

денального доступу, незважаючи на підвищений ризик

специфічних ускладнень, стали золотим стандартом лі-

кування жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) та її ускладнень

завдяки міні-інвазивності — кращому косметичному

результату, незначній травмі передньої черевної стінки,

скороченню тривалості лікування та непрацездатності.

У той же час залишаються не до кінця визначеними діа-

гностична та лікувальна тактика при підозрі на холедохо-

літіаз, проблема профілактики та лікування ранніх біліар-

них ускладнень [1–3].

В останні роки з метою передопераційної діагности-

ки холедохолітіазу застосовується ендоскопічна ультра-

сонографія (ЕУС), при якій УЗ-датчик притискається до

холедоха через стінку дванадцятипалої кишки, що дозво-

ляє розрізняти утворення від 1 мм в його просвіті. ЕУС

має високу чутливість, що перевищує таку ендоскопічної

ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ), при рів-

ні ускладнень, як при звичайній ФЕГДС [4]. У середині

90-х років минулого століття Страсберг [5] запропонував

техніку дисекції елементів трикутника Кало, що включає

циркулярну мобілізацію лійки жовчного міхура від пе-

чінки, щоб упевнитися, що тільки дві структури — міху-

рова артерія та протока — підходять до жовчного міхура.

Це, на його думку, запобігатиме випадковим біліарним

та судинним ураженням унаслідок рідкісних аномалій,

небезпечної зупинки кровотечі чи незрозумілої анатомії.

Упровадження в клінічну практику нових діагностичних

методик (ЕУС) на передопераційному етапі, застосуван-

ня запропонованої Страсбергом безпечної оперативної

техніки дисекції елементів трикутника Кало дозволяє ін-

тенсифікувати лікувально-діагностичні підходи при міні-

інвазивному лікуванні ЖКХ та суттєво зменшити рівень

інтра- та післяопераційних ускладнень.

Ìàòåð³àë òà ìåòîäèЗа період з січня 2009 по вересень 2013 року у відді-

лі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного

інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова

НАМН України лапароскопічна холецистектомія ви-

конана в 4880 хворих. Жінок було 3786 (77,6 %), чолові-

ків — 1094 (22,4 %), середній вік — 48,9 ± 25,0 року (16–87

років). Холецистектомія виконана з приводу хронічного

холециститу у 4387 (89,9 %) хворих, гострого холецисти-

ту — у 444 (9,1 %), поліпів жовчного міхура — у 37 (0,8 %),

хронічного безкам’яного холециститу — у 12 (0,2 %).

Пацієнти були поділені на 2 групи. У першу ввійшли

3036 хворих, яких оперували за традиційно прийнятою

методикою із застосуванням інфундибулярної (ІН) техні-

ки дисекції трикутника Кало. При обстеженні всім хворим

окрім рутинного клініко-лабораторного обстеження ви-

конували УЗД та при наявності чи підозрі на конкременти

загальної жовчної протоки (ЗЖП) виконували ЕРХПГ та

літоекстракцію при наявності конкрементів.

У другу групу ввійшли 1844 пацієнти, у яких при ви-

діленні трубчастих елементів трикутника Кало застосову-

вали методику критичного погляду безпеки (КПБ, critical

view of safety), запропоновану Страсбергом [5] у середині

90-х років минулого століття. Крім того, у хворих II гру-

пи після впровадження сучасних діагностичних методик

дещо змінилася тактика передопераційного обстежен-

ня. З метою уникнення діагностичної ЕРХПГ почали

застосовувати ЕУС, що виконана у хворих із підозрою

на холедохолітіаз, у яких конкременти холедоха не були

діагностовані при трансабдомінальному УЗД. У цю гру-

пу ввійшли хворі, які мали приступи болю, жовтяниці в

анамнезі та/чи розширений холедох (> 7 мм при тради-

ційному УЗД) та/чи підвищені показники АлАТ, лужної

фосфатази (більше ніж у 2 рази). ЕУС виконана електро-

нним конвексним ехоендоскопом GF-UCT 140 із часто-

тою 6–12 MHz, що приєднаний до УЗ-центра Olympus

EU-ME1. Конкременти визначалися як рухливі гіперехо-

генні плями з акустичною тінню чи без неї (рис. 1).

При підтвердженні холедохолітіазу хворим проводили

ендоскопічне видалення конкрементів із транспапілярно-

го доступу. За відсутності візуалізації конкрементів у ЗЖП

за даними ЕУС хворим виконувалася лапароскопічна хо-

лецистектомія (ЛХЕ) без подальшого обстеження.

Для успішного виконання лапароскопічної холецис-

тектомії необхідно ретельно дотримуватися всіх етапів

операції. Пневмоперитонеум створювали за допомогою

голки Вереша. У хворих із післяопераційними рубцями

використовували УЗД для локалізації вільної від злук ді-

лянки передньої черевної стінки або вводили перший

порт за Хассеном.

Хворі обох груп не мали суттєвих відмінностей за фор-

мою запального процесу у жовчному міхурі, віком, статтю

та загальним станом. У хворих основної групи застосову-

вали техніку КПБ, у хворих контрольної групи — інфун-

дибулярну техніку.

При техніці КПБ цефалічна тракція за дно міхура ви-

конується затискачем через 4-й порт, разом із латеральною

тракцією шийки та лійки міхура затискачем через 3-й порт.

Методика передбачає дисекцію вздовж стінки міху-

ра для циркулярної мобілізації шийки та лійки жовчного

міхура та відділення її від печінки. При цьому треба впев-

нитися, що дві й тільки дві структури підходять до міху-

ра — міхурова протока та артерія. Виконується повне роз-

Рисунок 1. Конкремент дистального відділу

холедоха



січення очеревини як на медіальній, так і на латеральній

стороні шийки та дистальній частини тіла міхура, продо-

вжуючи доверху майже до дна. Розсічення медіального

листка очеревини виконується над вертикальною лінією,

що контурується у жировій клітковині — звичайно, вона

відноситься до міхурової артерії чи її передньої гілки. Ме-

діальна мобілізація міхурової артерії виконується за до-

помогою електротермічного гачка шляхом відділення її

від стінки міхура. Коагуляція дрібних судин у трикутнику

Кало відкриває доступ до безпечного трикутника, що роз-

ташовується між стінкою жовчного міхура справа, міхуро-

вою протокою знизу та міхуровою артерією зліва. Повне

очищення цього трикутника від жирової клітковини та

циркулярна мобілізація лійки (дистальної частини) міхура

дозволяє візуалізувати поверхню печінки через цей трикут-

ник, вище від борозни Рувьера (Ruviers’ sulcus), як описано

Страсбергом та співавт. [5]. Важливим є виділення не тіль-

ки переходу міхурової протоки в шийку з одного чи двох

боків, а всієї дистальної частини міхура (його лійки) з усіх

боків (360 %), щоб упевнитися, що вище шийки від нього

не відходить іноді спаяна з ним дистальна частина загаль-

ної печінкової протоки (ЗПП). Тобто при досягненні виду

критичного погляду безпеки від міхура повинні відходити

тільки дві структури — міхурова протока та артерія.

Кліпування та пересічення протоки та артерії та

ретроградна дисекція жовчного міхура завершує опе-

рацію. При цьому вважається недоцільною мобілізація

міхурової протоки до місця злиття із ЗПП, що запобігає

можливій термічній травмі холедоха, враховуючи, що у

25 % випадків це злиття є низьким. При розширеній мі-

хуровій протоці більш надійним вважали її перев’язку.

При відділенні міхура від ложа слід виявляти дрібні пе-

чінково-міхурові протоки та кліпувати їх, що можливе

завдяки збільшенню відеокамери та наближенню її до

операційного поля.

При ІН-техніці після тракції міхура затискачем че-

рез 4-й порт та латеральної тракції за кишеню Гартмана

очеревина розсікається паралельно міхуровій протоці

та артерії, над шийкою міхура, таким чином проводить-

ся виділення міхурових протоки та артерії та відкриття

трикутника Кало. Необхідно впевнитися, що міхурова

протока переходить у шийку міхура. Після ідентифікації

2 структур, що проходять через вільний від жирової кліт-

ковини трикутник, вони пересікаються між кліпсами та

завершується ретроградне видалення міхура.

Пастка ІН-техніки полягає в тому, що при виражено-

му запаленні та наступному зморщенні дистальна части-

на ЗПП настільки щільно прилягає до шийки жовчного

міхура, що це майже непомітно і потовщення в місці їх

з’єднання сприймається як лійка міхура. Хірург, який за-

стосовує інфундибулярну техніку, побачивши, що він до-

сяг бажаного виду лійки, помилково впевнюється, що від

неї відходить міхурова протока. Таким чином, хірург дещо

мобілізує переплутаний з міхуровою протокою холедох

донизу та, коли отримує достатню для накладення кліпс

ділянку, пересікає та кліпує протоку (рис. 2).

Дренаж у підпечінковому просторі залишали ви-

бірково при наявності деструктивного холециститу.

Будь-які відхилення від рівного перебігу післяопера-

ційного періоду слугували підставами для повторного

лабораторного та інструментального обстеження. При

виявленні вільної рідини (жовчі) в черевній порожнині

проводили пункцію або дренування під контролем УЗД.

Якщо дебіт за дренажем поступово не зменшувався або

перевищував 200 мл, виконували ЕРХПГ та магнітно-

резонансну томографію для візуалізації джерела жовчо-

течі. При значній кількості рідини чи наявності перито-

неальних ознак проводили релапароскопію, аспірацію

рідини та пошук джерела жовчотечі. В більшості ви-

падків джерелом жовчотечі є кукса міхурової протоки,

а також невеликі протоки ложа жовчного міхура та до-

даткові жовчні протоки. При знаходженні джерела жов-

чотечі проводиться його лігування — прошивання чи

кліпування з подальшим дренуванням підпечінкового

простору. Якщо неможливо знайти джерело жовчотечі,

проводиться санація черевної порожнини та дренуван-

ня підпечінкового простору. При виявленні великого

пошкодження жовчних шляхів виконували конверсію

та реконструктивну операцію — гепатикоєюностомію

при ранніх строках (до 3 діб) та зовнішне дренування

жовчних проток при пізньому виявленні та виражених

запальних змінах із подальшою відстроченою рекон-

струкцією. При явищах біліарної гіпертензії/механічної

жовтяниці виконували діагностичну ЕРХПГ чи МРХПГ

в останні роки, при наявності конкрементів їх ендоско-

пічно видаляли, при травмі жовчних проток проводили

реконструктивне втручання.

При визначенні статистичної значущості в однови-

мірному аналізі був використаний критерій Стьюдента.

Було обчислено час операцій залежно від техніки як не-

прямої міри легкості та надійності оперативної техніки,

що може бути рекомендована як ідеальний підхід у на-

вчальних цілях.

Рисунок 2. А — вигляд шийки та лійки міхура

при застосуванні інфундибулярної техніки —

відмічається потовщення в зоні злиття міхурової

та загальної печінкової протоки; Б — небезпечна

ситуація при підтягуванні загальної печінкової

протоки до міхурової протоки внаслідок за-

пального процесу. Потовщення, що виникає

внаслідок їх злиття, сприймається як шийка

міхура, а холедох сприймається як міхурова

протока та пересікається (класична травма)

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 81


Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿВеликі пошкодження жовчних проток відзначені у 2

хворих (0,06 %) першої групи, не відзначені в другій гру-

пі. В одному випадку причиною були виражені запальні

зміни в ділянці шийки міхура, пошкодження діагносто-

вано в післяопераційному періоді, хворій виконана ла-

паротомія та зовнішнє дренування жовчних проток та

гепатикоєюностомія за Ру через 1,5 міс. В іншому випад-

ку пошкодження відбулося при синдромі Міріззі, було

діагностовано інтраопераційно та накладений гепати-

коєюноанастомоз за Ру. Обидві хворі мають задовільний

стан та нормальні результати лабораторного та УЗ обсте-

ження при спостереженні. Жовчотечі внаслідок малих

пошкоджень жовчних проток спостерігали у 13 хворих

(0,42 %) першої групи та у 5 (0,27 %) — другої. У першій

групі джерелами були неспроможність кукси міхурової

протоки (НКМП) — у 7 хворих, субвезикальні протоки

ложа міхура у 4 та додаткові жовчні протоки у 2 хворих. У

другій групі джерелом жовчотечі були протоки ложа мі-

хура у 4 хворих та додаткова протока в 1 хворого. У 4 із 18

хворих жовчотеча по встановленому дренажу припини-

лася за 2–5 днів, у 3 хворих без дренажу проведене через-

шкірне дренування, жовчотеча самостійно припинилася

за 3–8 днів. У 5 хворих виконали релапароскопію, лаваж,

кліпування джерела жовчотечі та встановлення підпечін-

кового дренажу. ЕРХПГ та літоекстракція була викона-

на 5 хворим, що призвело до припинення жовчотечі по

дренажу. Тобто ми відмітили зниження жовчотеч унаслі-

док малих пошкоджень жовчних проток, особливо від-

сутність НКМП. Це пояснюється покращеною завдяки

ЕУС діагностиці холедохолітіазу, який є основною при-

чиною НКМП. Резидуальний холедохолітіаз діагносто-

ваний у 18 хворих першої групи та не відмічений у хво-

рих другої групи. Два випадки внутрішньоочеревинної

кровотечі спостерігали у першій групі та 1 випадок — у

другій групі. Джерелами були міхурова артерія та її гілки,

у всіх випадках виконали релапароскопію та кліпуван-

ня судин, що кровоточили, дренування підпечінкового

простору. Спостерігали один летальний випадок (0,02 %)

внаслідок інфаркту міокарда у хворої 76 років із першої

групи з деструктивним холециститом. Ускладнення на-

ведені в таблиці 1.

При проведенні УЗД у 1880 хворих у 165 (8,9 %) визна-

чені конкременти холедоха. В інших 122 (6,5 %) хворих,

які входили до групи проміжного ризику холедохолітіазу,

але не мали підтвердження наявності конкрементів при

УЗД, була застосована ЕУС. При цьому позитивні резуль-

тати ЕУС відмічені в 57 (46,7 %) хворих (рис. 2), негативні

результати — у 65 (53,3 %) хворих. У всіх 57 хворих із пози-

тивними результатами ЕУС виконана ЕРХПГ із ревізією

проток та літоекстракцією. При цьому в 55 хворих вияв-

лені конкременти холедоха, у 2 хворих результат ЕРХПГ

та ревізії холедоха негативний. У 65 хворих із негативними

результатами ЕУС виконана ЛХЕ, при спостереженні та

лабораторному контролі протягом 6–12 міс. не встанов-

лено ознак холедохолітіазу, що вважали підтвердженням

його відсутності. Тобто при ЕУС мали місце 2 хибнопо-

зитивні результати. Таким чином, чутливість, специ-

фічність, точність ЕУС у нашому дослідженні становить

100,0; 97,0; 98,4 % відповідно.

Таким чином, ЕУС дала змогу у 65 із 122 (51,5 %) хво-

рих уникнути проведення діагностичної ЕРХПГ.

Наявність ЕРХПГ-пов’язаних ускладнень призвела до

поступового заміщення ЕРХПГ менш інвазивними мето-

дами, такими як МРХПГ та ЕУС при діагностиці біліарної

патології. Таким чином, ЕРХПГ, як правило, зарезерво-

вана тільки для терапевтичних втручань.

У пацієнтів із помірним ризиком холедохолітіазу та

нормальним УЗД результати нашого дослідження під-

тверджують доцільність виконання ЕУС із метою ви-

ключення наявності дрібних конкрементів, тому що ЕУС

дозволяє виявити значну кількість пацієнтів із холедохолі-

тіазом, не встановленим при УЗД.

Таким чином, ЕУС є безпечним та високоефективним

методом дослідження пацієнтів із підозрою на захворю-

вання жовчних шляхів та дозволяє виявити значну кіль-

кість пацієнтів із холедохолітіазом, не встановленим при

традиційному транскутанному УЗД. Якісне обстеження

жовчних проток гарантує від ускладнень у післяоперацій-

ному періоді — жовчотеч, механічної жовтяниці, біліарно-

Таблиця 1. Ускладнення лапароскопічної холецистектомії, n (%)

Таблиця 2. Операційний час у двох групах

I група (n = 3036) II група (n = 1844)

Великі пошкодження жовчних проток 2 (0,06) 0

Малі пошкодження жовчних проток 13 (0,43) 5 (0,27)

— Неспроможність кукси міхурової протоки 7 (0,23) 0

— Субвезикальні протоки ложа жовчного міхура 4 (0,13) 4 (0,22)

— Додаткові/аберантні протоки 2 (0,06) 1 (0,05)

Кровотеча з міхурової артерії 2 (0,06) 1 (0,05)

Резидуальний холедохолітіаз 18 (0,59) 0

I група II група Р

Хронічний холецистит, хв 58,6 ± 12,7 40,5 ± 9,3 0, 015

Гострий холецистит, хв 92,8 ± 17,1 74,3 ± 15,4 0,019

Усього 66,2 ± 14,1 50,5 ± 13,3 0,02



го панкреатиту. Ці дані показують, що за допомогою ЕУС

можна покращити результати діагностики та лікування

у близько половини обстежених пацієнтів із підозрою

на холедохолітіаз та виключити потребу в діагностичній

ЕРХПГ.

Крім того, при ЕУС може бути діагностована інша па-

тологія (хронічний панкреатит або виразкова хвороба),

що може викликати тотожні симптоми в цих пацієнтів.

Таким чином, необхідно враховувати її включення в по-

всякденну клінічну практику.

Не було відзначено суттєвих відмінностей в інтен-

сивності болю, частоті інфекційних ускладнень після-

операційних ран, часу початку ентерального харчування,

тривалості госпіталізації між обома групами. Не викорис-

товували інтраопераційну холангіографію з метою визна-

чення анатомії та профілактики пошкодження жовчних

шляхів. Середній операційний час був обчислений у 100

хворих кожної групи. Були відзначені відмінності в часі

виконання оперативного втручання (табл. 2).

Як середній час операцій у двох групах, так і середній

час залежно від морфологічного типу запалення був мен-

ший у другій групі, де застосовувалася техніка КПБ. Різ-

ниця була статистично вірогідною. Скорочення часу ви-

конання операцій із застосуванням КПБ-техніки, на наш

погляд, досягається за рахунок більш точного та чіткого

виділення елементів шийки міхура при більш впевненій

дисекції, яку може собі дозволити хірург у безпечній зоні.

Це більш важливо при гострому холециститі, але також

запобігає випадковим хірургічним помилкам і при хро-

нічному холециститі.

Методика ідентифікації елементів шийки жовчного

міхура має першорядне значення для запобігання трав-

мам. Відомі три стандартні методики. Найбільш ранньою

та найбільш поширеною є інфундибулярна техніка. При

класичній дисекції трикутника Кало може спотворювати-

ся хід судин та жовчних проток, які часто розташовані в

медіальній частині цієї ділянки, що може привести до по-

милки. Страсберг визначив, як уникнути пастки помилок

при інфундибулярній техніці, при якій загальна печінкова

протока може бути помилково прийнята за стінку жов-

чного міхура в умовах вираженого запалення та зморщен-

ня [6] (рис. 2).

Була запропонована дисекція протоки міхура до злит-

тя з загальною печінковою протокою, щоб виконати так

звану візуальну холангіографію. Інший спосіб запобіган-

ня травмам, що частіше здійснюється у відкритій хірургії

(але також описаний при ЛХЕ), є техніка від дна, що часто

пропонується при гострому холециститі. Пастка цієї тех-

ніки (за Страсбергом) полягає у можливих травмах правої

печінкової артерії, що може бути втягнута в інфільтрат

зі жовчним міхуром при вираженому запаленні [6]. На

жаль, інтраопераційна холангіографія (ІОХ) не запобігає

травмам жовчних проток, навіть якщо допомагає з їх не-

гайною ідентифікацією [7]. ІОХ виявилася неефективною

при зниженні частоти жовчних пошкоджень, що було під-

тверджено у великих багатоцентрових дослідженнях [8, 9].

У жодній нашій групі не було необхідності для ІОХ.

Після застосування запропонованої Страсбергом тех-

ніки КПБ вона отримала добрі відгуки від спеціалістів зі

всього світу, які застосовували її і при гострому запаленні,

і при однопортовій холецистектомії.

Безпечна техніка холецистектомії особливо важлива

для стажистів і молодих хірургів, які мають обмежений до-

свід спостереження варіантів жовчної анатомії і ризикують

викликати тяжкі травми в ургентних ситуаціях (інтраопе-

раційні кровотечі, складна анатомія, тяжке запалення).

ÂèñíîâêèРетельне обстеження хворих на ЖКХ перед ЛХЕ, за-

стосування ЕУС у хворих з підозрою на холедохолітіаз,

застосування та точне слідування всім етапам техніки

критичного погляду безпеки при ЛХЕ, активне спостере-

ження хворих та післяопераційний контроль, міні-інва-

зивні методики при виявленні ускладнень (пункція білом,

релапароскопія) дають змогу значно поліпшити результа-

ти міні-інвазивного лікування ЖКХ та зробити ЛХЕ без-

печною операцією.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Ничитайло М.Е. 18-летний опыт лапароскопиче-

ской холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, А.Н. Лит-

виненко, П.В. Огородник [и др.] // Сучасні медичні

технології. — 2011. — Vol. 3–4. — С. 281-285.

2. Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопическая диагности-

ка и минимальноинвазивная хирургия холелитиаза /

М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, И.А. Лурин [и др.]. —

Киев: Медицина, 2013. — 296 с.

3. Диагностика и лечение ранних билиарных осложне-

ний после холецистэктомии / Н.А. Кузнецов, А.А. Со-

колов, А.Т. Бронтвейн [и др.] // Хирургия. — 2011. —

Т. 3. — С. 3-7.

4. Endosonography Versus Endoscopic Retrograde Cholangio-

pancreatography In Diagnosing Extrahepatic Biliary Ob-

struction / V. Prochazka, I. Tozzi Di Angelo, M. Holinka,

J. Zapletalova // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky

Olomouc Czech Repub. — 2011. — Vol. 155. — P. 339-346.

5. Strasberg S.M. An analysis of the problem of biliary inju-

ry during laparoscopic cholecystectomy / S.M. Strasberg,

M. Hertl, N.J. Soper // J. Am. Coll. Surg. — 1995. —

Vol. 180. — P. 101-105.

6. Strasberg Sm. Error traps and vasculo-biliary injury in

laparoscopic and open cholecystectomy / Strasberg Sm. //

J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2008. — Vol. 15. —

P. 284-292.

7. Does routine cholangiography prevent bile duct transec-

tion? / E. Debru, A. Dawson, S. Leibman [et al.] // Surg.

Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 589-593.

8. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Re-

sults of an Italian national survey on 56591 cholecystec-

tomies / G. Nuzzo, F. Giuliante, I. Giovannini [et al.] //

Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140. — P. 986-992.

9. Prevention and treatment of bile duct injuries during lapa-

roscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of

the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) /

M. Eikermann, R. Siegel, I. Broeders [et al.] // Surg. En-

dosc. — 2012. — P. 3003-3039.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 83


Ничитайло М.Е., Терешкевич И.С., Булик И.И., Гоман А.В., Загрийчук М.С., Масюк Ю.И., Кравченко Д.А.Национальный институт xирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев, Украина

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

И УНИФИЦИРОВАННАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Nychytaylo M.Yu., Tereshkevych I.S., Bulyk I.I., Goman A.V., Zagriychuk M.S., Masyuk Yu.I., Kravchenko D.A. National Institute of Surgery and Transplantology named after O.O. Shalimov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine

RATIONAL APPROACH TO THE MANAGEMENT

OF CALCULOUS CHOLECYSTITIS AND STANDARDIZED TECHNIQUE OF LAPAROSCOPIC

CHOLECYSTECTOMY AS A BASIS FOR THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

Резюме. Цель работы — улучшить результаты лапароскопиче-

ского лечения холелитиаза, используя эндоскопическую ультрасо-

нографию в предоперационном обследовании, метод критическо-

го взгляда безопасности при идентификации элементов треуголь-

ника Кало, прецизионную технику диссекции желчного пузыря и

минимально инвазивные методы в лечении желчеистечений.

Материал и методы. Проанализированы результаты лапаро-

скопической холецистэктомии у 4880 больных. Пациенты были

разделены на 2 группы. В первую группу вошли 3036 больных,

оперированных с применением инфундибулярной техники иден-

тификации элементов треугольника Кало. При наличии или подо-

зрении на конкременты желчных протоков по данным ультразву-

кового исследования выполняли эндоскопическую ретроградную

холангиопанкреатографию и литоэкстракцию при необходимости.

Во вторую группу вошли 1844 пациента, у которых при иден-

тификации элементов треугольника Кало применяли методику

критического взгляда безопасности. При подозрении на холедо-

холитиаз и отрицательных данных ультразвукового исследования

применяли эндоскопическую ультрасонографию.

При подтверждении холедохолитиаза проводили эндоскопи-

ческую литоэкстракцию. При отрицательном результате эндо-

скопической ультрасонографии больным выполняли лапароско-

пическую холецистэктомию без дальнейшего эндоскопического

обследования.

Результаты и обсуждение. Среднее время операций составило

50,5 ± 13,3 мин во второй группе и 66,2 ± 14,1 мин — в первой груп-

пе (р = 0,02). Большие повреждения желчных протоков отмечены

у 2 больных (0,06 %) первой группы. Желчеистечения вследствие

малых повреждений желчных протоков наблюдали у 13 больных

(0,42 %) первой и у 5 (0,27 %) — второй. Все осложнения были про-

лечены мини-инвазивно. Снижение частоты малых повреждений

желчных протоков, особенно отсутствие несостоятельности куль-

ти пузырного протока, объясняется улучшенной благодаря эндо-

скопической ультрасонографии диагностике холедохолитиаза, что

является основной причиной несостоятельности культи желчного

протока, и прецизионной техникой диссекции. Резидуальный хо-

ледохолитиаз диагностирован у 18 (0,6 %) больных первой группы

и не наблюдался у больных 2 группы. Эндоскопическая ультрасо-

нография позволила у 65 (51,5 %)пациентов исключить наличие

конкрементов холедоха и избежать проведения диагностической

эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Чув-

ствительность, специфичность, точность эндоскопической ультра-

сонографии составила 100,0; 97,0; 98,4 % соответственно.

Выводы. Применение эндоскопической ультрасонографии у

больных с подозрением на холедохолитиаз, прецизионная техни-

ка диссекции с использованием методики критического взгляда

безопасности и минимально инвазивные методы лечения желче-

истечений позволяют улучшить результаты лапароскопической

холецистэктомии.

Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, холе-

дохолитиаз, лапароскопическая холецистэктомия, повреждение

желчных протоков, желчеистечение.

Summary. The objective — to improve the outcomes of laparo-

scopic treatment of cholelithiasis using endoscopic ultrasonography

in preoperative examination, method of critical view on safety in

identification of Calot’s triangle, meticulous dissection of gallblad-

der and minimally invasive methods in treatment of bile leak.

Material and methods. We studied the outcomes of laparoscop-

ic cholecystectomy in 4,880 patients. Patients were divided into 2

groups. The first group included 3,036 patients who were operated

using infundibular technique for identification of Calot’s triangle ele-

ments. Patients with suspicion of common bile duct stones according

to ultrasound examination were subjected to endoscopic retrograde

cholangiopancreatography and extractions of stones, if necessary.

The second group included 1,844 patients with the identification

of the elements of Calot’s triangle in whom we used technique criti-

cal view of safety. For suspected choledocholithiasis and negative

ultrasound findings we used endoscopic ultrasonography.

Upon confirmation of choledocholithiasis wу carried out endo-

scopic lithoextraction. In negative result of endoscopic ultrasonog-

raphy the patients underwent laparoscopic cholecystectomy without

further endoscopic examination.

Results and discussion. Mean operative time was 50.5 ± 13.3 min

in the second group, and 66.2 ± 14.1 min — in the first group

(p = 0.02). Large bile duct damage were observed in 2 patients

(0.06 %) from the first group. Bile leak due to minor damage of

bile ducts were observed in 13 patients (0.42 %) of the first and 5

(0.27 %) — of second group. All complications were treated mini-

mally invasively. Reduction in the incidence of minor damage of

bile ducts, especially the lack of cystic duct stump insolvency, is

explained by improved due to endoscopic ultrasonography of cho-

ledocholithiasis diagnosis, which is the main cause of failure of the

stump of the bile duct, and meticulous dissection. Residual choledo-

cholithiasis was diagnosed in 18 (0.6 %) patients in the first group

and was not observed in second group. Endoscopic ultrasonography

enabled in 65 (51.5 %) patients to rule out common bile duct stones

and to avoid carrying out diagnostic endoscopic retrograde chol-

angiopancreatography. The sensitivity, specificity, and accuracy of

endoscopic ultrasonography was 100.0; 97.0; 98.4 %, respectively.

Conclusions. The use of endoscopic ultrasonography in patients

with suspected choledocholithiasis, meticulous dissection using a

technique of critical view on safety and minimally invasive treat-

ments of bile leak can improve the outcomes of laparoscopic cho-

lecystectomy.

Key words: endoscopic ultrasonography, choledocholithiasis,

laparoscopic cholecystectomy, bile ducts injury, bile leak.



КОНДРАТЕНКО П.Г., ШИРШОВ И.В.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÂÛÁÎÐ ÑÏÎÑÎÁÀ È ÎÁÚÅÌÀ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÃÎ ÏÎÑÎÁÈß Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ

ÎÒ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ÍÅÁÈËÈÀÐÍÎÃÎ ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÀ

Резюме. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 220 пациентов с острым небили-арным инфицированным некротическим панкреатитом, которые находились на стационарном лечении в клинике с 2000 по 2012 год. Возраст пациентов колебался от 18 до 80 лет, в т.ч. пациенты в возрасте до 50 лет составили 54 %. Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 72 (32,7 %) больных, от 25 до 72 ч — у 44 (20 %), более 72 ч — у 104 (47,3 %). Ограниченный некроз поджелудочной железы (менее 30 % некроза паренхимы поджелудочной железы) выявлен у 21 (9,5 %) пациента, распространенный (от 30 до 50 % некроза паренхимы поджелудочной железы) — у 135 (61,4 %) пациентов, субтотально-тотальный (более 50 % некроза паренхимы поджелудочной железы) — у 64 (29,1 %). Разлитой гнойный перитонит выявлен у 22 (10 %) больных, причинами которого у 15 (68,2 %) пациентов явился вскрывшийся в брюшную полость абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, у 6 (27,3 %) — флегмона забрюшинной клетчатки с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и у 1 (4,5 %) — межпетлевой абсцесс, вскрывшийся в брюшную полость. Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сум-ке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, инфицированная острая псевдокиста) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) выявлены у 108 (49,1 %) и 76 (34,5 %) пациен-тов соответственно, а их сочетание — у 14 (6,4 %). Результаты и обсуждение. В процессе исследования установлено, что с увеличением распространен-ности некроза поджелудочной железы существенно возрастает вероятность развития острого инфици-рованного некротического панкреатита. Так, если при инфицированном некротическом панкреатите некроз более 50 % паренхимы железы отмечался у 29,1 % пациентов, то при асептическом некротиче-ском панкреатите он был выявлен лишь у 7,1 %. Также отмечено, что при инфицированном панкреонекро-зе несколько чаще пациенты поступают позднее 72 ч от начала заболевания, чем при асептическом, — соответственно 47,3 и 31,8 %.В структуре инфицированного некротического панкреатита превалируют абсцессы сальниковой сумки или поджелудочной железы и флегмона забрюшинной клетчатки, которые наблюдаются у 49,1 и 34,5 % пациентов соответственно. Существенно реже отмечаются разлитой гнойный перитонит, а также соче-тание абсцесса сальниковой сумки и флегмоны забрюшинной клетчатки — соответственно у 10 и 6,4 % пациентов. Вместе с тем с увеличением распространенности некроза поджелудочной железы значи-тельно чаще встречается флегмона забрюшинной клетчатки. Так, при некрозе более 50 % поджелудоч-ной железы флегмона забрюшинной клетчатки наблюдалась у 50 % пациентов, абсцесс сальниковой сумки — у 18,8 %, их сочетание — у 15,6 %, а разлитой гнойный перитонит — у 15,6 %.С увеличением распространенности некроза поджелудочной железы увеличивается и послеопераци-онная летальность. Так, если в целом у пациентов с острым инфицированным некротическим панкре-атитом летальность составила 17,7 %, то при ограниченном панкреонекрозе — 4,8 %, распространен-ном — 8,9 %, а при субтотально-тотальном — 40,6 %. Летальность после операций по поводу абсцесса сальниковой сумки составила при ограниченном панкреонекрозе 0 %, распространенном — 3,7 %, суб-

УДК 616.37-002.4-036.11-089

© Кондратенко П.Г., Ширшов И.В., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 85


тотально-тотальном — 16,7 %, а флегмоны забрюшинной клетчатки — 0, 12,8 и 40,6 % соответственно. При сочетании вышеперечисленных осложнений острого панкреатита послеоперационная летальность составила при распространенном панкреонекрозе 25 %, а при субтотально-тотальном — 50 %. Леталь-ность после операций по поводу разлитого гнойного перитонита при ограниченном панкреонекрозе составила 50 %, распространенном — 30 %, субтотально-тотальном — 60 %.Вместе с тем установлено, что летальность зависит не только от распространенности панкреонекро-за, но и от выбора способа хирургического вмешательства. Так, применение пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии по сравнению с лапаротомией позволило снизить послеоперационную летальность при абсцессе сальниковой сумки с 6,5 до 3,9 %, при флегмоне за-брюшинной клетчатки — с 31,6 до 15,8 %, а при их сочетании — с 60 до 33,3 %. При разлитом гнойном пе-ритоните летальность при применении лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости составила 40 %, в т.ч. при применении в комплексном лечении антибиотиков из группы карбапенемов (имипенема-циластатина и меропенема) — 33,3 %, а при применении лапаротомии, са-нации и дренирования брюшной полости — 50 %.Выводы. Чем больше распространенность некроза поджелудочной железы и чем в более поздние сроки от начала заболевания поступают больные, тем больше вероятность развития инфицированно-го некротического панкреатита и, соответственно, выше летальность. Более широкое использование пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии, а также лапаросто-мии в сочетании с программированными санациями брюшной полости позволило снизить летальность по сравнению с лапаротомией с 26,1 до 12,1 %. При применении пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии, а также лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости летальность составила при ограниченном панкреонекрозе 0 %, распро-страненном — 5,7 %, субтотально-тотальном — 35,5 %, а при применении лапаротомии — соответственно 12,5, 14,9 и 45,5 %.Ключевые слова: острый небилиарный инфицированный некротический панкреатит, распространен-ность некротического процесса, хирургическая тактика.

Проблема лечения острого некротического пан-

креатита в последнее десятилетие является актуаль-

ной в связи с ростом данной патологии во всем мире

и большой летальностью (40–60 %), особенно при

распространенных инфицированных формах забо-

левания. Хирургическое лечение больных панкрео-

некрозом основывается на дифференцированном

подходе к выбору способа и объема оперативных

вмешательств в зависимости от фазы течения заболе-

вания, клинико-морфологической формы, тяжести

состояния больного и сроков заболевания [1, 4, 9].

Различная степень распространенности не-

кротического поражения поджелудочной железы

и разных топографических отделов забрюшинной

клетчатки (гнойно-некротический парапанкреатит)

определяют многообразие вариантов хирургической

тактики, включающей применение пункционно-

дренирующих операций под контролем ультразвука

(ПДО-УЗ), люмботомии и лапаротомии с использо-

ванием различных способов дренирования забрю-

шинной клетчатки и брюшной полости [3, 7, 8].

В современном понимании инфицирование

острого некротического панкреатита — это септи-

ческий процесс, имеющий строго определенные

закономерности развития, определяемые сроками

заболевания, распространенностью некроза подже-

лудочной железы и забрюшинной клетчатки, вос-

палительной реакцией со стороны брюшной поло-

сти, режимами антибактериальной профилактики

и терапии. Доказано, что при крупномасштабном

поражении уже в ранние сроки заболевания (10–14

суток) происходит инфицирование некротических

тканей поджелудочной железы и забрюшинной

клетчатки [2, 10].

При ограниченном некротическом поражении

поджелудочной железы очаги некроза могут нахо-

диться в каком-либо одном отделе поджелудочной

железы (головка, тело или хвост) или парапанкре-

альной клетчатки и, как правило, не распростра-

няются на паранефральные и паракольные клетча-

точные пространства. Очаговый некроз (до 30 %)

паренхимы поджелудочной железы и/или пара-

панкреальной клетчатки потенциально не предпо-

лагает обширного поражения и секвестрации, со-

ответственно исходом заболевания, как правило,

является острая постнекротическая псевдокиста, а

при присоединении инфекции — абсцесс поджелу-

дочной железы и/или сальниковой сумки. При рас-

пространенном (30–50 % паренхимы поджелудоч-

ной железы) и субтотально-тотальном (более 50 %)

некротическом процессе обширная секвестрация

поджелудочной железы и парапанкреальных тканей

способствует формированию не только абсцессов,

но и флегмоны (инфицированный парапанкреатит)

соответствующей анатомической области (лево-

или правосторонняя, тазовая) с возможными ос-

ложнениями со стороны брюшной полости (гной-

ный перитонит, кишечная непроходимость, свищи

и др.). Обширность поражения забрюшинной клет-

чатки, гнойное пропитывание клетчаточных про-

странств по типу «гнойных сот», преобладание жид-

костного компонента над тканевым (некротические

ткани, секвестры, детрит) и, наоборот, требуют раз-

нообразного хирургического лечения забрюшин-



ной флегмоны (ПДО-УЗ, люмботомия, лапарото-

мия либо их сочетание) [5, 6].

В связи с этим целью данного исследования яв-

ляется оптимизация хирургической тактики при

остром небилиарном инфицированном некротиче-

ском панкреатите в зависимости от распространен-

ности некроза в поджелудочной железе и парапан-

креальной клетчатке.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûПроанализированы результаты лечения 220 па-

циентов с острым небилиарным инфицированным

некротическим панкреатитом, которые находились

на стационарном лечении в клинике хирургии и эн-

доскопии Донецкого национального медицинского

университета им. М. Горького на базе центральной

городской клинической больницы № 16 г. Донецка

с 2000 по 2012 год.

Возраст пациентов колебался от 18 до 80 лет, в

т.ч. пациенты в возрасте до 50 лет составили 54 %.

Мужчин было 137 (62,3 %), женщин — 83 (37,7 %).

Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 72

(32,7 %) больных, от 25 до 72 ч — у 44 (20 %), более

72 ч — у 104 (47,3 %).

Причинами острого небилиарного некротиче-

ского панкреатита явились: одностороннее пита-

ние (избыточный прием преимущественно жирной

пищи) — у 123 (55,9 %) больных и прием алкоголя

(алкогольный эксцесс) или его суррогатов — у 97

(44,1 %).

Ограниченный некроз поджелудочной железы

(менее 30 % некроза паренхимы поджелудочной

железы) выявлен у 21 (9,5 %) пациента, распростра-

ненный (от 30 до 50 % некроза паренхимы поджелу-

дочной железы) — у 135 (61,4%) пациентов, субто-

тально-тотальный (более 50 % некроза паренхимы

поджелудочной железы) — у 64 (29,1 %).

Разлитой гнойный перитонит выявлен у 22

(10 %) пациентов, причинами которого у 15 (68,2 %)

пациентов явился вскрывшийся в брюшную по-

лость абсцесс поджелудочной железы или сальни-

ковой сумки, у 6 (27,3 %) — флегмона забрюшинной

клетчатки с вовлечением в воспалительный процесс

париетальной брюшины и у 1 (4,5 %) — межпетле-

вой абсцесс, вскрывшийся в брюшную полость.

Постнекротические инфицированные панкре-

атические и парапанкреатические жидкостные

скопления в сальниковой сумке (абсцесс подже-

лудочной железы или сальниковой сумки, инфи-

цированная острая псевдокиста) и забрюшинной

клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) вы-

явлены у 108 (49,1 %) и 76 (34,5 %) пациентов соот-

ветственно, а их сочетание — у 14 (6,4 %).

Всего после операции умерли 39 (17,7 %) паци-

ентов. Причинами смерти у 36 пациентов явились

сепсис и полиорганная недостаточность, у 1 — сеп-

сис и множественные кишечные свищи, у 1 — ар-

розивное кровотечение из селезеночной артерии, у

1 — тромбоэмболия легочной артерии.

В комплексе лечения острого небилиарного

инфицированного некротического панкреатита,

кроме хирургических методов ликвидации очага

инфекции, использовали интенсивную инфузион-

но-трансфузионную и медикаментозную терапию,

антимикробную терапию, профилактику образо-

вания острых гастродуоденальных язв и эрозий,

иммунокоррекцию, нутритивную поддержку, ак-

тивную детоксикацию, профилактику грибковой

инфекции.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåВсе пациенты были разделены на три группы в

зависимости от распространенности некроза подже-

лудочной железы. В первую группу вошел 21 (9,5 %)

пациент с ограниченным некрозом поджелудочной

железы (менее 30 % некроза паренхимы подже-

лудочной железы), умер 1, летальность составила

4,8 %. По поводу разлитого гнойного перитонита

лапаротомия, санация и дренирование брюшной

полости выполнены 2 (9,5 %) пациентам, в т.ч. 1 —

вскрыт и дренирован абсцесс сальниковой сумки и

1 — вскрыта и дренирована флегмона забрюшинной

клетчатки. После операции умер 1 больной.

По поводу абсцесса сальниковой сумки опери-

ровано 14 (66,7 %) пациентов. Летальных исходов

не было. ПДО-УЗ выполнены 10 пациентам, лапа-

ротомия и дренирование абсцесса — 4.

Флегмона забрюшинной клетчатки явилась по-

казанием к операции у 5 (23,8 %) пациентов. Ле-

тальных исходов не было. ПДО-УЗ выполнены 3

больным, в т.ч. 1 пациенту, в связи с неадекватно-

стью дренирования, флегмона забрюшинной клет-

чатки в дальнейшем была вскрыта и дренирована

внебрюшинным доступом (с помощью люмбото-

мии). Лапаротомия и дренирование забрюшинной

флегмоны выполнены 2 пациентам.

Во вторую группу вошло 135 (61,4 %) пациентов с

распространенным некрозом поджелудочной желе-

зы (от 30 до 50 % некроза паренхимы поджелудочной

железы), умерло 12, летальность составила 8,9 %.

По поводу разлитого гнойного перитонита опери-

ровано 10 (7,4 %) пациентов, в т.ч. 6 — вскрыт и дре-

нирован абсцесс сальниковой сумки и 4 — вскрыта

и дренирована флегмона забрюшинной клетчатки.

После операции умерли 3 (30 %) больных. Лапарото-

мия, санация и дренирование брюшной полости вы-

полнены 6 пациентам, умерли 2 (33,3 %). У 4 боль-

ных операция закончена наложением лапаростомы

с последующими программированными санациями

брюшной полости, умер 1 (25 %).


ровано 82 (60,7 %) пациента, умерло 3 (3,7 %). ПДО-

УЗ выполнены 63 пациентам, в т.ч. 1 больному в

связи с неэффективностью дренирования абсцесса

и распространением воспалительного процесса на

забрюшинную клетчатку вскрыта и дренирована

флегмона забрюшинной клетчатки внебрюшинным

доступом. После операции умерли 2 (3,2 %) паци-

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 87


ента. Лапаротомия и дренирование абсцесса выпол-

нены 19 пациентам, умер 1, летальность составила

5,3 %.

По поводу флегмоны забрюшинной клетчат-

ки оперировано 39 (28,9 %) больных, умерло 5

(12,8 %). ПДО-УЗ выполнены 10 пациентам. Из них

в дальнейшем 2 пациентам произведено вскрытие

и дренирование забрюшинной флегмоны внебрю-

шинным доступом в связи с неэффективностью

чрескожного дренирования, а 1 пациенту — лапа-

ротомия, секвестрэктомия, оментобурсостомия

в связи с формированием секвестров достаточно

больших размеров в области головки и тела подже-

лудочной железы. Люмботомия и дренирование за-

брюшинной флегмоны выполнено 8 больным, умер

1 (12,5 %). Лапаротомия, вскрытие и дренирование

забрюшинной флегмоны выполнены 21 пациенту,

умерло 4 (19,1 %).

Сочетание абсцесса сальниковой сумки и флег-

моны забрюшинной клетчатки явилось показанием

к хирургическому вмешательству у 4 (3 %) пациен-

тов, умер 1 (25 %). ПДО-УЗ в сочетании с люмбото-

мией, дренированием забрюшинной клетчатки или

лапаротомией, секвестрэктомией, оментобурсосто-

мией выполнены 3 пациентам, умер 1. Лапарото-

мия, вскрытие и дренирование абсцесса сальнико-

вой сумки и забрюшинной флегмоны выполнена 1

больному.

В третью группу вошло 64 (29,1 %) пациента с

субтотально-тотальным некротическим панкреати-

том (некроз более 50 % паренхимы поджелудочной

железы), умерло 26, летальность составила 40,6 %.

По поводу разлитого гнойного перитонита опе-

рировано 10 (15,6 %) пациентов, в т.ч. 8 — вскрыт

и дренирован абсцесс сальниковой сумки и 2 —

вскрыта и дренирована флегмона забрюшинной

клетчатки. После операции умерли 6 (60 %) больных.

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной

полости выполнены 4 пациентам, умерли 3 (75 %). У

6 больных операция закончена наложением лапаро-

стомы с последующими программированными сана-

циями брюшной полости, умерли 3 (50 %).


ровано 12 (16,7 %) пациентов, умерли 2 (16,7 %).

ПДО-УЗ выполнены 4 пациентам, в т.ч. 1 пациенту

в дальнейшем выполнена лапаротомия, секвестрэк-

томия, оментобурсостомия. После операции умер 1

(25 %) пациент. Лапаротомия и дренирование аб-

сцесса выполнены 8 пациентам, умер 1 (12,5 %).

Флегмона забрюшинной клетчатки явилась по-

казанием к операции у 32 (50 %) пациентов, умерли

13 (40,6 %). ПДО-УЗ выполнены 8 больным. В по-

следующем 6 пациентам выполнены люмботомия,

дренирование забрюшинной клетчатки. После опе-

рации умерли 4 (50 %) больных. Люмботомия, дре-

нирование забрюшинной клетчатки на первом эта-

пе с последующей лапаротомией, секвестрэктомией

и оментобурсостомией в последующем выполнена 2

пациентам. Люмботомия, вскрытие забрюшинной

флегмоны выполнены 5 пациентам, умер 1 (20 %).

Лапаротомия, вскрытие и дренирование забрюшин-

ной флегмоны выполнены 17 пациентов, умерли 8

(47,1 %).

Сочетание абсцесса сальниковой сумки и флег-

моны забрюшинной клетчатки явилось показанием

к хирургическому вмешательству у 10 (15,6 %) па-

циентов, умерли 5 (50 %). ПДО-УЗ в сочетании с

люмботомией, дренированием забрюшинной клет-

чатки или лапаротомией, секвестрэктомией, омен-

тобурсостомией выполнены 6 пациентам, умерли 2

(33,3 %). Лапаротомия, вскрытие и дренирование

абсцесса сальниковой сумки и забрюшинной флег-

моны выполнены 4 больным, умерли 3 (75 %).

Анализ полученных данных позволил устано-

вить, что с увеличением распространенности некро-

за поджелудочной железы существенно возрастает

вероятность развития острого инфицированного

некротического панкреатита. Так, если при инфи-

цированном некротическом панкреатите некроз

более 50 % паренхимы железы отмечался у 29,1 %

пациентов, то при асептическом некротическом

панкреатите он был выявлен лишь у 7,1 %. Также

отмечено, что при инфицированном панкреоне-

крозе несколько чаще пациенты поступают позднее

72 часов от начала заболевания, чем при асептиче-

ском, — соответственно 47,3 и 31,8 %.

В структуре инфицированного некротического

панкреатита превалируют абсцессы сальниковой

сумки или поджелудочной железы и флегмона за-

брюшинной клетчатки, которые наблюдаются у 49,1

и 34,5 % пациентов соответственно. Существен-

но реже отмечаются разлитой гнойный перитонит,

а также сочетание абсцесса сальниковой сумки и

флегмоны забрюшинной клетчатки — соответствен-

но у 10 и 6,4 % пациентов. Вместе с тем с увеличе-

нием распространенности некроза поджелудочной

железы значительно чаще встречается флегмона за-

брюшинной клетчатки. Так, при некрозе более 50 %

поджелудочной железы флегмона забрюшинной

клетчатки наблюдалась у 50 % пациентов, абсцесс

сальниковой сумки — у 18,8 %, их сочетание — у

15,6 %, а разлитой гнойный перитонит — у 15,6 %.

С увеличением распространенности некроза

поджелудочной железы увеличивается и послеопе-

рационная летальность. Так, если в целом у паци-

ентов с острым инфицированным некротическим

панкреатитом летальность составила 17,7 %, то при

ограниченном панкреонекрозе — 4,8 %, распростра-

ненном — 8,9 %, а при субтотально-тотальном —

40,6 %. Летальность после операций по поводу

абсцесса сальниковой сумки составила при ограни-

ченном панкреонекрозе 0 %, распространенном —

3,7 %, субтотально-тотальном — 16,7 %, а флегмоны

забрюшинной клетчатки — 0, 12,8 и 40,6 % соот-

ветственно. При сочетании вышеперечисленных

осложнений острого панкреатита послеоперацион-

ная летальность составила при распространенном

панкреонекрозе 25 %, а при субтотально-тоталь-



ном — 50 %. Летальность после операций по поводу

разлитого гнойного перитонита при ограниченном

панкреонекрозе составила 50 %, распространен-

ном — 30 %, субтотально-тотальном — 60 %.

Вместе с тем установлено, что летальность за-

висит не только от распространенности панкрео-

некроза, но и от выбора способа хирургического

вмешательства. Так, применение ПДО-УЗ и люм-

ботомии по сравнению с лапаротомией позволило

снизить послеоперационную летальность при аб-

сцессе сальниковой сумки с 6,5 до 3,9 %, при флег-

моне забрюшинной клетчатки — с 31,6 до 15,8 %, а

при их сочетании — с 60 до 33,3 %. При разлитом

гнойном перитоните летальность при применении

лапаростомии в сочетании с программированными

санациями брюшной полости составила 40 %, в т.ч.

при применении в комплексном лечении антибио-

тиков из группы карбапенемов (имипенема-цила-

статина и меропенема) — 33,3 %, а при применении

лапаротомии, санации и дренирования брюшной

полости — 50 %.

При применении ПДО-УЗ и люмботомии, а также

лапаростомии в сочетании с программированными

санациями брюшной полости летальность составила

при ограниченном панкреонекрозе 0 %, распростра-

ненном — 5,7 %, субтотально-тотальном — 35,5 %, а

при применении лапаротомии — 12,5, 14,9 и 45,5 %

соответственно. В целом применение более щадя-

щих хирургических вмешательств, а также этапного

лечения больных с инфицированным некротиче-

ским панкреатитом позволило снизить летальность

по сравнению с лапаротомией с 26,1 до 12,1 %.

Âûâîäû1. Чем больше распространенность некроза под-

желудочной железы и чем в более поздние сроки от

начала заболевания поступают больные, тем боль-

ше вероятность развития инфицированного некро-

тического панкреатита и, соответственно, выше ле-

тальность.

2. При разлитом гнойном перитоните операцией

выбора является срединная лапаротомия, санация и

дренирование брюшной полости, включая дренирова-

ние сальниковой сумки (при абсцессе поджелудочной

железы и/или сальниковой сумки) и забрюшинной

клетчатки (при флегмоне забрюшинной клетчатки),

лапаростомию с последующим выполнением про-

граммированных санаций брюшной полости.

3. При постнекротических инфицированных

панкреатических и/или парапанкреатических жид-

костных скоплениях в поджелудочной железе или

сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы

или сальниковой сумки) предпочтение следует от-

давать пункции и дренированию абсцесса под кон-

тролем ультразвука.

4. При постнекротических инфицированных

панкреатических и/или парапанкреатических жид-

костных скоплениях в забрюшинной клетчатке

(флегмоне забрюшинной клетчатки) в виде жид-

костного скопления операцией выбора является

дренирование несколькими дренажами забрюшин-

ной клетчатки под контролем ультразвука, а при

флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных

сот» — вскрытие и дренирование флегмоны пояс-

ничным (внебрюшинным) доступом.

5. При отграниченных участках некротизирован-

ной (инфицированной) паренхимы поджелудочной

железы (секвестрах) достаточно больших размеров в

области тела и хвоста поджелудочной железы пред-

почтение следует отдавать их удалению из мини до-

ступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при

локализации в области головки поджелудочной же-

лезы целесообразно выполнить лапаротомию, сек-

вестрэктомию, оментобурсостомию.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Балныков С.И. Прогнозирование исхода заболе-

вания у больных некротическим панкреатитом /

С.И. Балныков, Т.Ф. Петренко // Хирургия: Жур-

нал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 3. — С. 37-40.

2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З.

Панкреонекрозы. — М.: МИА, 2008. — 259 с.

3. Ничитайло М.Ю. Панкреонекроз. Профілактика

інфікування та лікування інфекційних ускладнень /

М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, Ю.В. Сно-

пок // Український журнал хірургії. — 2009. —

№ 4. — С. 104-108.

4. Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция / П.Г. Кон-

дратенко, В.В. Соболев. — Донецк, 2007. — 512 с.

5. Ярешко В.Г. Лечение панкреатической флегмо-

ны / Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Живица С.Г. //

Клінічна хірургія. — 2008. — № 4–5. — С. 61.

6. Хомяк І.В. Малотравматична позаочеревин-

на санація вогнищ панкреонекрозу в хірургічному

лікуванні гострого некротичного панкреати-

ту / І.В. Хомяк // Клінічна хірургія. — 2008. —

№ 11/12. — C. 76-77.

7. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis /

U. Navaneethan, S.S. Vege, S.T. Chari, T.H. Baron //

Pancreas. — 2009. — Vol. 38(8). — Р. 867-875.

8. Minimally invasive «step-up approach» vs maximal

necrosectomy in patients with acute necrotizing pan-

creatitis (PANTER trial): design and rationale of a

randomised controlled multicentre trial / Dutch Acute

Pancreatitis Study Group, M.G. Besselink, H.C. Van

Santvoort, V.B. Nieuwenhuijs [et al.] // BMC Surg. —

2006. — Vol. 6. — Р. 63-67.

9. Persistent early organ failure: defining the high-risk

group of patients with severe acute pancreatitis? /

D. Lytras, K. Manes, C. Triantopoulou [et al.] // Pan-

creas. — 2008. — Vol. 36. — Р. 249-54.

10. Synbiotic control of inflammation and infection in se-

vere acute pancreatitis: a prospective, randomized,

double blind study / A. Olah, T. Belagyi, L. Poto [et

al.] // Hepatogastroenterology. — 2007. — Vol. 54. —

Р. 590-594.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 89


Kondratenko P.G., Shirshov I.V. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

SELECTING THE METHOD AND EXTENT OF SURGERY DEPENDING ON THE PREVALENCE

OF ACUTE NON-BILIARY INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS

Резюме. Матеріали та методи. Проаналiзованi результати

лiкування 220 пацiєнтiв із гострим небiлiарним iнфiкованим

некротичним панкреатитом, які знаходились на стаціонарному

лікуванні у кліниці з 2000 по 2012 рік. Вік пацiєнтiв коливався від

18 до 80 років, у т.ч. пацієнти віком до 50 років становили 54 %.

Тривалість захворювання до 24 ч відмічена у 72 (32,7 %) хворих,

від 25 до 72 ч — у 44 (20 %), більше ніж 72 ч — у 104 (47,3 %).

Обмежений некроз підшлункової залози (менше 30 % некрозу

паренхіми підшлункової залози) виявлено у 21 (9,5 %) пацієнта,

поширений (від 30 до 50 % некрозу паренхіми підшлункової за-

лози) — у 135 (61,4 %) пацієнтів, субтотально-тотальний (понад

50 % некрозу паренхіми підшлункової залози) — у 64 (29,1 %).

Розлитий гнійний перитоніт виявлено у 22 (10 %) хворих, при-

чинами якого у 15 (68,2 %) пацієнтів став прорив абсцесу під-

шлункової залози або сальникової сумки у черевну порожнину,

у 6 (27,3 %) — флегмона заочеревинної клітковини з залученням

у запальний процес парієтальної очеревини та у 1 (4,5 %) — між-

петельний абсцес, що розкрився у черевну порожнину. Постне-

кротичні інфіковані панкреатичні та парапанкреатичні рідинні

скупчення у сальниковій сумці (абсцес підшлункової залози

або сальникової сумки, інфікована гостра псевдокіста) та за-

очеревинній клітковині (флегмона заочеревинної клітковини)

виявлені у 108 (49,1 %) і 76 (34,5 %) пацієнтів відповідно, та їх

поєднання — у 14 (6,4 %).

Результати та обговорення. У процесі дослідження встанов-

лено, що зі збільшенням поширеності некрозу підшлункової

залози істотно зростає ймовірність розвитку гострого інфікова-

ного некротичного панкреатиту. Так, якщо при інфікованому

некротичному панкреатиті некроз понад 50 % паренхіми залози

відмічався у 29,1 % пацієнтів, то при асептичному некротичному

панкреатиті він був виявлений лише у 7,1 %. Також відмічено,

що при інфікованому панкреонекрозі дещо частіше пацієнти

надходять пізніше 72 годин від початку захворювання, ніж при

асептичному, — відповідно 47,3 і 31,8 %.

У структурі інфікованого некротичного панкреатиту прева-

люють абсцеси сальникової сумки або підшлункової залози та

флегмона заочеревинної клітковині, що спостерігаються у 49,1 та

34,5 % пацієнтів відповідно. Істотно рідше відзначаються розли-

тий гнійний перитоніт, а також поєднання абсцесу сальникової

сумки і флегмони заочеревинної клітковини — відповідно у 10 і

6,4 % пацієнтів. Разом із тим зі збільшенням поширеності некро-

зу підшлункової залози значно частіше зустрічається флегмона

заочеревинної клітковини. Так, при некрозі понад 50 % підшлун-

кової залози флегмона заочеревинної клітковині спостерігалась у

50 % пацієнтів, абсцес сальникової сумки — у 18,8 %, їх поєднан-

ня — у 15,6 %, а розлитий гнійний перитоніт — у 15,6 %.

Зі збільшенням поширеності некрозу підшлункової залози

зростає й післяопераційна летальність. Так, якщо в цілому у

пацієнтів із гострим інфікованим некротичним панкреатитом

летальність становила 17,7 %, то при відмежованому панкреоне-

крозі — 4,8 %, поширеному — 8,9 %, а при субтотально-тоталь-

ному — 40,6 %. Летальність після операцій з приводу абсцесу

сальникової сумки становила при відмежованому панкреоне-

крозі 0 %, поширеному — 3,7 %, субтотально-тотальному —

16,7%, а флегмоні заочеревинної клітковині — 0, 12,8 і 40,6 %

відповідно. При поєднанні зазначених вище ускладнень гостро-

го панкреатиту післяопераційна летальність становила при по-

ширеному панкреонекрозі 25 %, а при субтотально-тотально-

му — 50 %. Летальність після операцій з приводу розлитого гній-

ного перитоніту при відмежованому панкреонекрозі становила

50 %, поширеному — 30 %, субтотально-тотальному — 60 %.

Разом із тим установлено, що летальність залежить не тільки

від поширеності панкреонекрозу, але й від вибору способу хі-

рургічного втручання. Так, застосування пункційно-дренуючих

операцій під контролем ультразвуку та люмботомії порівняно

з лапаротомією дозволило зменшити післяопераційну леталь-

ність при абсцесі сальникової сумки з 6,5 до 3,9 %, при флегмоні

заочеревинної клітковині — з 31,6 до 15,8 %, а при їх поєднан-

ні — з 60 до 33,3 %. При розлитому гнійному перитоніті леталь-

ність при застосуванні лапаростомії в поєднанні з програмова-

ними санаціями черевної порожнини становила 40 %, у т.ч. при

застосуванні в комплексному лікуванні антибіотиків із групи

карбапенемів (іміпенему-циластатину та меропенему) — 33,3 %,

а при застосуванні лапаротомії, санації та дренування черевної

порожнини — 50 %.

Висновки. Чим більша поширеність некрозу підшлункової

залози та чим у більш пізні терміни від початку захворювання

надходять хворі, тим більша ймовірність розвитку інфіковано-

го некротичного панкреатиту та, відповідно, вище летальність.

Більш широке застосування пункційно-дренуючих операцій

під контролем ультразвуку та люмботомії, а також лапаростомії

в поєднанні з програмованими санаціями черевної порожнини

дозволило зменшити летальність порівняно з лапаротомією з

26,1 до 12,1 %. При застосуванні пункційно-дренуючих операцій

під контролем ультразвуку и люмботомії, а також лапаростомії

в поєднанні з програмованими санаціями черевної порожнини

летальність становила при відмежованому панкреонекрозі 0 %,

поширеному — 5,7 %, субтотально-тотальному — 35,5 %, а при

застосуванні лапаротомії — відповідно 12,5, 14,9 і 45,5 %.

Ключові слова: гострий небіліарний інфікований некротич-

ний панкреатит, поширеність некротичного процесу, хірургічна

тактика.

Кондратенко П.Г., Ширшов І.В.Донецький нацiональний медичний унiверситет iм. М. Горького, м. Донецьк, Україна

ВИБІР СПОСОБУ ТА ОБСЯГУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ ЗАЛЕЖНО

ВІД ПОШИРЕНОСТІ ГОСТРОГО НЕБІЛІАРНОГО ІНФІКОВАНОГО НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

Summary. Material and methods. Treatment results of 220 pa-

tients with acute nonbiliary infected necrotizing pancreatitis who

were treated at the clinic from 2000 to 2012 were analyzed. The age

of patients ranged from 18 to 80 years, including patients aged 50

years who comprised 54 %. Duration of the disease up to 24 hours

was noted in 72 (32.7 %) patients. The period of the disease up to 25

to 72 hours was observed in 44 (20 %) patients. Duration of the dis-

ease more than 72 hours was marked in 104 (47.3 %) patients. Local



pancreatic necrosis (less than 30 % necrosis of pancreatic parenchy-

ma) was identified in 21 (9.5 %) patients, extensive type (from 30 to

50 % necrosis of pancreatic parenchyma) was noted in 135 (61.4 %)

patients, subtotal total pancreatic necrosis (more than 50 % necrosis

of pancreatic parenchyma) was determined in 64 (29.1 %) patients.

Diffuse purulent peritonitis was diagnosed in 22 (10 %) patients,

that was caused by opened pancreatic or omental abscess into the

abdominal cavity in 15 (68.2 %) patients, retroperitoneal adipose

tissue phlegmon with involvement of the parietal peritoneum in in-

flammation in 6 (27.3 %) patients, interloop abscess that opened in

the abdominal cavity in 1 (4.5 %) patient.

Postnecrotic parapancreatic and infected pancreatic fluid accu-

mulations in the omentum (pancreatic or omental abscess, acute

infected pseudocyst) and retroperitoneal adipose tissue (retroperito-

neal adipose tissue phlegmon) were detected in 108 (49.1 %) and 76

(34.5 %) patients, respectively, and their combination was revealed

in 14 (6.4 %) patients.

Results and discussion. It was established that rise in the spread of

pancreatic necrosis lead to increased risk of acute infected necrotiz-

ing pancreatitis. For example, if in infected necrotizing pancreatitis

necrosis of more than 50 % of the grandular parenchyma was ob-

served in 29.1 % of patients, in aseptic necrotizing pancreatitis it was

identified in only 7.1 %. It was also noted that patients with infected

pacreatic necrosis were admitted to the clinic more frequently within

72 hours from the onset of the disease than in aseptic necrosis, re-

spectively 47.3 and 31.8 %.

In the structure of infected necrotizing pancreatitis omental or

pancreatic abscess and retroperitoneal adipose tissue phlegmon pre-

vailed, which were observed in 49.1 and 34.5 % of patients, respec-

tively. Diffuse purulent peritonitis was marked significantly rarely,

and combination of omental abscess and retroperitoneal adipose tis-

sue phlegmon was determined in 10 and 6.4 % of patients, respective-

ly. However, retroperitoneal adipose tissue phlegmon was much more

common with increase of pancreatic necrosis prevalence. Thus, when

more than 50% necrosis of pancreatic abscess retroperitoneal adipose

tissue phlegmon was observed in 50 % of patients, omental abscess

was revealed in 18.8 %, their combination was noted in 15.6 %, and

the diffuse purulent peritonitis was determined in 15.6 %.

Postsurgical lethality increased with the spread of pancreatic

necrosis. So in patients with acute infected necrotizing pancreati-

tis mortality was 17.7 %, it was 4.8 % in local pancreatic necrosis,

lethality was 8.9 % in extensive pancreatic necrosis, it comprised

40.6 % in subtotal total pancreatic necrosis. Mortality after surgery

for omental abscess comprised 0 in local pancreatic necrosis, 3.7 %

in extensive pancreatic necrosis, 16.7 % in subtotal-total one. Le-

thality after surgery for retroperitoneal adipose tissue phlegmon

comprised 0; 12.8; 40.6 %, respectively. Taking in account the com-

bination of the above complications of acute pancreatitis, postsur-

gical mortality was 25 % in extensive pancreatic necrosis, 50 % in

subtotal-total one. Mortality after surgery for diffuse purulent peri-

tonitis with local pancreatic necrosis comprised 50 %, extensive —

30 %, subtotal-total — 60 %.

It was established that mortality didn’t depend only on the

prevalence of pancreatic necrosis, but the choice of surgical tech-

nique. So the use of puncture-drainage operations under ultra-

sound and lumbotomy in comparison with laparotomy enabled

to reduce postoperative mortality in omental abscess from 6.5 to

3.9 %, in retroperitoneal adipose tissue phlegmon from 31.6 to

15.8 %, in their combination from 60 to 33.3 %. Mortality com-

prised 40 % in diffuse purulent peritonitis in laparostomy in com-

bination with programmed abdominal cavity sanation, including

treatment with antibiotics from the group of carbapenems (imi-

penem + cilastatin and meropenem) lethality was 33.3 %, and

in laparoscopy, abdominal cavity sanation and drainage lethality

comprised 50 %.

Conclusion. The more spread of necrosis of the pancreas and

the more later period of onset when patients were admitted, the

greater risk of infected necrotizing pancreatitis and higher mor-

tality correspondingly. Wider use of puncture-drainage opera-

tions under ultrasound and lumbotomy and laparostomy in com-

bination with programmed abdominal cavity sanation enabled to

reduce mortality compared with laparotomy from 26.1 to 12.1 %.

In the application of puncture-drainage operations under ul-

trasound and lumbotomy and laparostomy in combination with

programmed abdominal cavity sanation mortality was 0 in local

pancreatic necrosis, lethality comprised 5.7 % in diffuse pancre-

atic necrosis and 35.5 % in subtotal total one, and in laparoscopy

12.5; 14.9; 45.5 %, respectively.

Key words: acute nonbiliary infected necrotizing pancreatitis,

spread of necrotic process, surgical approach.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 91


ДЖАНСЫЗ И.Н.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÔÅÐÌÅÍÒÀÒÈÂÍÛÉ ÏÅÐÈÒÎÍÈÒ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÎÑÒÐÛÌ ÀÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÍÅÁÈËÈÀÐÍÛÌ

ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÎÌ

Резюме. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 81 пациента с ферментативным пе-ритонитом, обусловленным острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом, которые на-ходились на стационарном лечении в клинике с 2006 по 2012 год. В течение 24 часов от появления первых признаков заболевания поступило 38 (46,9 %) больных, от 25 до 72 ч — 18 (22,2 %), позднее 72 ч — 25 (30,9 %). Одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) стало причиной острого пан-креатита у 51 (63 %) больного, а прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов — у 30 (37 %). По данным сонографии, менее 30 % некроза поджелудочной железы обнаружено у 18 (22,2 %) больных, от 30 до 50 % — у 59 (72,8 %), более 50 % — у 4 (4,9 %).Результаты и обсуждение. Дренирование брюшной полости с помощью лапароскопии или лапароцентеза выполнено 81 пациенту с ферментативным перитонитом в течение 1–2 суток с момента госпитализации. У 66 (81,5 %) больных лапароскопия или лапароцентез в сочетании с дренированием брюшной полости явились окончательным способом хирургического лечения острого небилиарного асептического некротического панкреатита. После операции умерли 3 больных, летальность составила 4,5 %. У остальных больных комплекс-ная консервативная терапия позволила добиться регресса воспалительных изменений как в самой поджелу-дочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке.Вторую группу составили 15 (18,2 %) пациентов, у которых наряду с ферментативным перитонитом на-блюдались другие осложнения острого панкреатита: асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке обнаружены у 11 (73,3 %) пациентов, а в забрюшинной клетчатке — у 4 (26,7 %). Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука выполнены 13 пациентам: 11 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сум-ке и 2 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Гнойные осложнения развились у 2 (15,4 %) больных: у 1 (9,1 %) — абсцесс сальниковой сумки и у 1 (25 %) — флегмона забрюшинной клетчатки. По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкре-альной и паракольной клетчатки 2 больным выполнены люмботомия и дренирование забрюшинной клет-чатки. В целом в данной группе больных летальных исходов не было. Частота развития гнойных осложне-ний составила 13,3 %.Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ферментативный перитонит наблюдается у 41,1 % пациентов с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом. При этом только у 18,2 % больных он сочетается с образованием острых асептических парапанкреатических жидкостных скопле-ний в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке. Причем в большинстве из них (у 73,3 %) острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления локализовались в сальниковой сумке и толь-ко у 26,7 % — в забрюшинной клетчатке.Летальность у пациентов с ферментативным перитонитом составила 3,7 %. При этом если у пациентов с ферментативным перитонитом основной причиной смерти были эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность, то в более поздние сроки лечения наиболее частой причиной смерти являлся сепсис.У 63 (77,8 %) пациентов развитие ферментативного перитонита стало единственным проявлением остро-го некротического панкреатита, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости с помо-щью лапароскопии или лапароцентеза наряду с проведением комплексной консервативной терапии.

© Джансыз И.Н., 2013



УДК 616.37-002.4-036.11:616.381-002



Другие осложнения острого некротического панкреатита у этих пациентов не наблюдались, что свиде-тельствует о более благоприятном течении болезни у больных с ферментативным перитонитом.Инфицирование острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сум-ке и/или забрюшинной клетчатке наблюдалось у 13,3 % пациентов с ферментативным перитонитом, в то время как у пациентов без ферментативного перитонита этот показатель составил 9,5 %.Выводы. При ферментативном перитоните, обусловленном острым небилиарным асептическим некро-тическим панкреатитом, предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюш-ной полости или лапароцентезу. Длительность стояния дренажей в брюшной полости определяется наличием выделений (как правило, не более 2–4 суток). При его отсутствии дренажи должны быть уда-лены из брюшной полости. При наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных ско-плений в сальниковой сумке объемом более 50 мл и в забрюшинной клетчатке более 100 мл показано выполнение пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной ин-фильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки предпочтение следует отдавать вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.Ключевые слова: острый небилиарный асептический некротический панкреатит, ферментативный пе-ритонит.

На сегодняшний день лечение больных с острым

панкреатитом представляет собой актуальную про-

блему на фоне высокого роста числа этих пациентов.

В структуре острых хирургических заболеваний ор-

ганов брюшной полости острый панкреатит прочно

занял второе место, уступая лишь острому аппенди-

циту [1–3].

Основным патогенетическим фактором в развитии

острого панкреатита (ОП) является активация панкре-

атических ферментов внутри поджелудочной железы с

последующим аутолизом. При этом возникает асепти-

ческое воспаление поджелудочной железы с вовлече-

нием в процесс перипанкреатических тканей, органов

спланхнической зоны и развитием серьезных систем-

ных нарушений. Существование некоторой закономер-

ности при анализе летальности больных при ОП дает

возможности выделить два ее вида: раннюю и позднюю

смерть. На ранней стадии заболевания (в течение пер-

вой недели) смерть чаще наступает от панкреатического

шока и острой полиорганной недостаточности. Поздняя

смерть (через 3–4 недели от начала болезни) наступает,

как правило, от тяжелого местного или системного ин-

фицирования и полиорганной недостаточности [8].

Ферментативный перитонит наблюдается у 1–5 %

больных с острым панкреатитом и у 30–70 % паци-

ентов с деструктивными его формами. При развитии

гнойно-септических осложнений сопровождается ле-

тальностью до 80–95 % [4, 7]. В 50–75 % допускаются

ошибки в диагностике ферментативного перитонита и

выборе хирургической тактики лечения, что негативно

сказывается на результатах лечения больных [5, 6].

В связи с вышеизложенным целью данной работы

является определение оптимальной хирургической

тактики лечения и оценка ее эффективности у больных

с острым асептическим небилиарным некротическим

панкреатитом и ферментативным перитонитом.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûПроанализированы результаты лечения пациен-

тов с острым небилиарным асептическим некротиче-

ским панкреатитом и ферментативным перитонитом

(81 чел.), находившихся на стационарном лечении в

клинике хирургии и эндоскопии Донецкого нацио-

нального медицинского университета им. М. Горького

на базе центральной городской клинической больницы

№ 16 г. Донецка с 2006 по 2012 год. Возраст пациентов

колебался от 23 до 81 года. Мужчин было 45 (55,6 %),

женщин — 36 (44,4 %). В течение 24 ч от появления

первых признаков заболевания поступило 38 (46,9 %)

больных, 25 до 72 ч — 18 (22,2 %), позднее 72 ч — 25

(30,9 %). Причинами острого некротического пан-

креатита были: одностороннее питание (избыточный

прием преимущественно жирной пищи) — у 51 (63 %)

больного и прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или

его суррогатов — у 30 (37 %).

Для диагностики острого небилиарного асептиче-

ского некротического панкреатита использовали дан-

ные клинического, лабораторного и инструменталь-

ного исследований. Основным методом диагностики

и верификации степени поражения паренхимы подже-

лудочной железы было ультразвуковое исследование с

ультразвуковым мониторингом. По данным ультразву-

кового исследования, менее 30 % некроза поджелудоч-

ной железы выявлено у 18 (22,2 %) больных, от 30 до

50 % — у 59 (72,8 %), более 50 % — у 4 (4,9 %).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèåДостаточно простым и доступным методом диа-

гностики свободной жидкости в брюшной полости у

пациентов с острым панкреатитом является ультра-

звуковое исследование. Мы является сторонниками

удаления воспалительной жидкости из брюшной по-

лости при остром асептическом некротическом пан-

креатите, содержащей высокую концентрацию ак-

тивных ферментов поджелудочной железы, нередко

превышающую их содержание в сыворотке крови. С

одной стороны, это смягчает проявления синдрома

эндогенной интоксикации, а с другой — является спо-

собом профилактики развития гнойного перитонита

и абсцессов брюшной полости при присоединении

инфекции. Для этого может быть использована лапа-

роскопия (что, несомненно, лучше) или лапароцентез.

Данные вмешательства выполнены 81 пациенту в

течение 1–2 суток от момента госпитализации. Из них

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 93


у 66 (81,5 %) больных лапароскопия или лапароцентез

в сочетании с дренированием брюшной полости яви-

лись окончательным способом хирургического лече-

ния острого небилиарного асептического некротиче-

ского панкреатита. При анализе распространенности

поражения поджелудочной железы установлено, что в

данной группе пациентов менее 30 % некроза железы

было выявлено у 18 (27,3 %) больных, от 30 до 50 % — у

45 (68,2 %), более 50 % — у 3 (4,5 %).

После операции умерли 3 больных, летальность

составила 4,5 %. Причиной смерти у всех больных

явился эндотоксиновый шок, а длительность их пре-

бывания в стационаре составила от 20 мин до 2 суток.

У всех умерших отмечено поражение более 50 % па-

ренхимы поджелудочной железы. У остальных боль-

ных комплексная консервативная терапия позволила

добиться регресса воспалительных изменений как в

самой поджелудочной железе, так и в парапанкреаль-

ной клетчатке.

Вторую группу составили 15 (18,2 %) пациентов, у

которых наряду с дренированием брюшной полости на

начальном этапе лечения по поводу ферментативного

перитонита в дальнейшем потребовалось выполнение

ряда иных хирургических вмешательств в связи с раз-

вившимися другими осложнениями острого панкре-

атита. Так, асептические парапанкреатические жид-

костные скопления в сальниковой сумке выявлены у

11 (73,3 %) пациентов, а в забрюшинной клетчатке — у

4 (26,7 %). Из общего числа пациентов данной группы

некроз от 30 до 50 % поджелудочной железы отмечен у

14 (93,3 %), а более 50 % — у 1 (6,7 %).

Пункционно-дренирующие вмешательства под

контролем ультразвука выполнены 13 пациентам:

11 — по поводу острых асептических парапанкреати-

ческих жидкостных скоплений в сальниковой сумке

и 2 — по поводу острых асептических парапанкреати-

ческих жидкостных скоплений в забрюшинной клет-

чатке. Гнойные осложнения развились у 2 (15,4 %)

больных: у 1 (9,1 %) — абсцесс сальниковой сумки и

у 1 (25 %) — флегмона забрюшинной клетчатки. У па-

циента с абсцессом сальниковой сумки потребовалось

дополнительное дренирование полости абсцесса под

контролем ультразвука с последующей санацией поло-

сти гнойника, а у 1 пациента с флегмоной забрюшин-

ной клетчатки выполнены люмботомия и дренирова-

ние забрюшинной клетчатки.

По поводу острых асептических парапанкреати-

ческих жидкостных скоплений в забрюшинной клет-

чатке в виде распространенной инфильтрации пара-

панкреальной и паракольной клетчатки 2 больным

выполнены люмботомия и дренирование забрюшин-

ной клетчатки.

В данной группе больных летальных исходов не

было. Частота развития гнойных осложнений состави-

ла 13,3 %.

Анализ полученных данных свидетельствует о том,

что ферментативный перитонит наблюдается у 41,1 %

пациентов с острым небилиарным асептическим не-

кротическим панкреатитом. При этом лишь у 18,2 %

больных он сочетается с образованием острых асепти-

ческих парапанкреатических жидкостных скоплений

в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке.

Причем у большинства из них (у 73,3 %) острые асеп-

тические парапанкреатические жидкостные скопле-

ния локализовались в сальниковой сумке и лишь у

26,7 % — в забрюшинной клетчатке.

Летальность у пациентов с ферментативным пери-

тонитом составила 3,7 %. При этом если у пациентов

с ферментативным перитонитом основной причиной

смерти были эндотоксиновый шок и полиорганная не-

достаточность, то в более поздние сроки лечения наи-

более частой причиной смерти является сепсис.

У 63 (77,8 %) пациентов развитие ферментативно-

го перитонита явилось единственным проявлением

острого некротического панкреатита, что позволило

ограничиться дренированием брюшной полости с по-

мощью лапароскопии или лапароцентеза наряду с про-

ведением комплексной консервативной терапии. Дру-

гие осложнения острого некротического панкреатита

у этих пациентов не наблюдались, что свидетельствует

о более благоприятном течении болезни у больных с

ферментативным перитонитом.

Инфицирование острых асептических парапан-

креатических жидкостных скоплений в сальниковой

сумке и/или забрюшинной клетчатке наблюдалось у

13,3 % пациентов с ферментативным перитонитом, в

то время как у пациентов без ферментативного перито-

нита этот показатель составил 9,5 %.

Âûâîäû1. При ферментативном перитоните, обусловлен-

ном острым небилиарным асептическим некротиче-

ским панкреатитом, предпочтение следует отдавать

лапароскопическому дренированию брюшной поло-

сти или лапароцентезу с обязательным определением в

воспалительной жидкости активности α-амилазы, бак-

териоскопическим и бактериологическим исследова-

нием содержимого брюшной полости. Обезболивание:

лапароскопия — эпидуральная анастезия или внутри-

венный наркоз, лапароцентез — местная анестезия.

2. При лапароцентезе в обязательном поряд-

ке должна быть выполнена диагностическая проба

И.И. Неймарка. К 2–3 мл экссудата из брюшной поло-

сти прибавляют 4–5 капель 10% р-ра йода. Если в экс-

судате имеется примесь желудочного содержимого, то

под воздействием йодной настойки желудочное содер-

жимое приобретает грязно-синий цвет. Данный прием

позволяет провести дифференциальную диагностику

между острым панкреатитом и перфоративной язвой.

3. Длительность стояния дренажей в брюшной по-

лости определяется наличием отделяемого. При его

отсутствии дренажи должны быть извлечены из брюш-

ной полости, поскольку их более длительное стояние

увеличивает вероятность инфицирования брюшной

полости с последующим развитием уже гнойного пе-

ритонита или образованием межпетельных абсцессов.

В большинстве случаев дренажи из брюшной полости

удаляем через 2–4 суток.



4. При наличии острых асептических парапанкре-

атических жидкостных скоплений в сальниковой сум-

ке объемом более 50 мл и в забрюшинной клетчатке

более 100 мл показано выполнение пункционно-дре-

нирующих операций под контролем ультразвука. При

острых асептических парапанкреатических жидкост-

ных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде рас-

пространенной инфильтрации парапанкреальной и

паракольной клетчатки предпочтение следует отдавать

вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным

(внебрюшинным) доступом.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Васильченко С.Л. Опыт лечения тяжелой формы

острого панкреатита / Васильченко С.Л., Пле-

тень В.А., Коник Ю.М. и др. // Медицина неотложных

состояний. — 2010. — № 5. — С. 22-24.

2. Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим не-

кротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Ко-

вальська // Хірургія України. — 2008. — № 4 (дода-

ток 1). — С. 89-90.

3. Запорожченко Б.С. Миниинвазивный метод лечения

кист поджелудочной железы / Б.С. Запорожченко,

В.И. Шишлов, А.А. Горбунов, И.Е. Бородаев // Клінічна

хірургія. — 2008. — № 4–5. — С. 47.

4. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / Кондра-

тенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. — Донецк,

2008. — 352 с.

5. Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение острого

небилиарного асептического некротического пан-

креатита / Кондратенко П.Г., Конькова М.В.,

Джансыз И.Н. // Український журнал хірургії. —

2010. — № 1. — С. 58-64.

6. Keim V. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis /

V. Keim // Z. Gastroenterol. — 2005. — № 5. — P. 461-466.

7. Nakamura M., Takahashi M., Ohno K. et al. C-reactive

protein concentration in dogs with various diseases // J. Vet.

Med. Sci. — 2008. — 11.

8. Schütte K., Malfertheiner P. Markers for predicting severity

and progression of acute pancreatitis // Best Pract. Res.

Clin. Gastroenterol. — 2008. — № 22. — Р. 75-90.


Резюме. Матеріал і методи. Проаналізовано результати лі-

кування 81 пацієнта з ферментативним перитонітом, обумов-

леним гострим небіліарним асептичним некротичним панкре-

атитом, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці з

2006 по 2012 рік. Протягом 24 годин від появи перших ознак за-

хворювання надійшло 38 (46,9 %) хворих, від 25 до 72 год — 18

(22,2 %), пізніше 72 год — 25 (30,9 %). Одностороннє харчуван-

ня (надлишковий прийом переважно жирної їжі) стало причи-

ною гострого панкреатиту у 51 (63 %) хворого, а прийом алко-

голю (алкогольний ексцес) або його сурогатів — у 30 (37 %). За

даними сонографії, менше 30 % некрозу підшлункової залози

виявлено у 18 (22,2 %) хворих, від 30 до 50 % — у 59 (72,8 %),

понад 50 % — у 4 (4,9 %).

Результати та обговорення. Дренування черевної порожнини

за допомогою лапароскопії або лапароцентезу виконано 81 паці-

єнту з ферментативним перитонітом протягом 1–2 діб від моменту

госпіталізації. У 66 (81,5 %) хворих лапароскопія або лапароцентез

у поєднанні з дренуванням черевної порожнини були остаточним

способом хірургічного лікування гострого небіліарного асептич-

ного некротичного панкреатиту. Після операції померли 3 хворих,

летальність становила 4,5 %. У решти хворих комплексна консер-

вативна терапія дозволила добитися регресу запальних змін як у

самій підшлунковій залозі, так і в парапанкреальній клітковині.

Другу групу склали 15 (18,2 %) пацієнтів, у яких разом із

ферментативним перитонітом спостерігалися інші ускладнен-

ня гострого панкреатиту: асептичні парапанкреатичні рідинні

скупчення в сальниковій сумці виявлені в 11 (73,3 %) пацієн-

тів, а в заочеревинній клітковині — у 4 (26,7 %). Пункційно-

дренуючі втручання під контролем ультразвуку виконані 13

пацієнтам: 11 — з приводу гострих асептичних парапанкреа-

тичних рідинних скупчень у сальниковій сумці і 2 — з приво-

ду гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень

у заочеревинній клітковині. Гнійні ускладнення розвинулися

у 2 (15,4 %) хворих: у 1 (9,1 %) — абсцес сальникової сумки і

в 1 (25 %) — флегмона заочеревинної клітковини. З приводу

гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень

у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації

парапанкреальної і паракольної клітковини 2 хворим виконані

люмботомія та дренування заочеревинної клітковини. У ціло-

му в даній групі хворих летальних випадків не було. Частота

розвитку гнійних ускладнень становила 13,3 %.

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що ферментатив-

ний перитоніт спостерігається у 41,1 % пацієнтів із гострим

небіліарним асептичним некротичним панкреатитом. При

цьому лише в 18,2% хворих він поєднується з утворенням го-

стрих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у

сальниковій сумці і/або заочеревинній клітковині. Причому у

більшості з них (у 73,3 %) гострі асептичні парапанкреатичні

рідинні скупчення локалізувалися в сальниковій сумці і лише в

26,7 % — у заочеревинній клітковині.

Летальність у пацієнтів із ферментативним перитонітом ста-

новила 3,7 %. При цьому якщо в пацієнтів із ферментативним

перитонітом основною причиною смерті були ендотоксиновий

шок і поліорганна недостатність, то в більш пізні терміни ліку-

вання найбільш частою причиною смерті є сепсис.

У 63 (77,8 %) пацієнтів розвиток ферментативного перитоні-

ту став єдиним проявом гострого некротичного панкреатиту,

що дозволило обмежитися дренуванням черевної порожнини

за допомогою лапароскопії або лапароцентезу разом із прове-

денням комплексної консервативної терапії. Інші ускладнення

гострого некротичного панкреатиту в цих пацієнтів не спосте-

рігалися, що свідчить про більш сприятливий перебіг хвороби

в хворих із ферментативним перитонітом.

Інфікування гострих асептичних парапанкреатичних рідин-

них скупчень у сальникової сумці і/або заочеревинній кліт-

ковині спостерігалося у 13,3 % пацієнтів із ферментативним

перитонітом, у той час як у пацієнтів без ферментативного пе-

ритоніту цей показник становив 9,5 %.

Джансиз І.М.Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна

ФЕРМЕНТАТИВНИЙ ПЕРИТОНІТ У ХВОРИХ

НА ГОСТРИЙ АСЕПТИЧНИЙ НЕБІЛІАРНИЙ НЕКРОТИЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 95


Висновки. При ферментативному перитоніті, обумовлено-

му гострим небіліарним асептичним некротичним панкреа-

титом, перевагу слід віддавати лапароскопічному дренуванню

черевної порожнини або лапароцентезу. Тривалість стояння

дренажів у черевній порожнині визначається наявністю ви-

ділень (як правило, не більше 2–4 діб). За його відсутності

дренажі повинні бути вилучені з черевної порожнини. За на-

явності гострих асептичних парапанкреатичних рідинних

скупчень у сальниковій сумці об’ємом понад 50 мл і в заоче-

ревинній клітковині понад 100 мл показано виконання пунк-

ційно-дренуючих операцій під контролем ультразвуку. При

гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях

у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації

парапанкреальної й паракольної клітковини перевагу слід від-

давати розтину і дренування інфільтрату поперековим (поза-

очеревинним) доступом.

Ключові слова: гострий небіліарний асептичний некротич-

ний панкреатит, ферментативний перитоніт.

Djansyz I.N. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

ENZYMATIC PERITONITIS IN PATIENTS

WITH ACUTE ASEPTIC NON-BILIARY NECROTIZING PANCREATITIS

Summary. Material and methods. The results of treatment in

81 patients with enzymatic peritonitis caused by acute non-biliary

aseptic necrotizing pancreatitis. They were hospitalized at the clinic

from 2006 to 2012. Within 24 hours after the first signs of the disease,

38 (46.9 %) patients were admitted to hospital, 25 to 72 hours — 18

(22.2 %), later that 72 hours — 25 (30.9 %). Unilateral feeding (ex-

cess absorption of predominantly fatty foods) was the cause of acute

pancreatitis in 51 (63 %) patients, and alcohol intake (excess alco-

hol) or its surrogates — in 30 (37 %). According to sonography data,

less than 30 % of necrosis of the pancreas was detected in 18 (22.2 %)

patients, from 30 to 50 % — in 59 (72.8 %), over 50 % — in 4 (4.9 %).

Results and discussion. Drainage of the abdominal cavity us-

ing laparoscopy or paracentesis has been carried out in 81 patients

with enzymatic peritonitis within 1–2 days of hospitalization. In 66

(81.5 %) patients laparoscopy or paracentesis in combination with

the drainage of the abdominal cavity were the ultimate way of surgi-

cal treatment of acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis.

After surgery, 3 patients died, mortality was 4.5 %. In the remaining

patients a comprehensive conservative therapy enabled to achieve

regression of inflammatory changes both in the pancreas and in para-

pancreatic tissue.

The second group consisted of 15 (18.2 %) patients, who along

with enzymatic peritonitis had other complications of acute pancre-

atitis: aseptic parapancreatic fluid accumulation in omental bursa

was detected in 11 (73.3 %) patients, and in retroperitoneal fat — in

4 (26.7 %).

Puncture drainage intervention under ultrasound performed in 13

patients: 11 — for acute aseptic parapancreatic liquid accumulations

in omental bursa and 2 — for acute aseptic parapancreatic liquid ac-

cumulations in the retroperitoneal fat. Suppurative complications

occurred in 2 (15.4 %) patients: 1 (9.1 %) — omental abscess and

1 (25 %) — retroperitoneal fat abscess. For acute aseptic parapan-

creatic liquid accumulations in the retroperitoneal fat in the form of

widespread infiltration of parapancreatic and retroperitoneal fat, 2

patients underwent lumbotomy and drainage of retroperitoneal fat.

In general, in this group of patients, deaths weren’t detected. The

incidence of suppurative complications was 13.3 %.

Analysis of the findings suggests that enzymatic peritonitis has been

observed in 41.1 % of patients with acute non-biliary aseptic necrotiz-

ing pancreatitis. While only in 18.2 % of patients it is combined with

the formation of acute aseptic parapancreatic liquid accumulations

in omental bursa and/or retroperitoneal fat. And in most of them (in

73.3 %) acute aseptic parapancreatic liquid accumulations were lo-

cated in omental bursa and only in 26.7 % — in the retroperitoneal fat.

Mortality in patients with enzymatic peritonitis was 3.7 %. More-

over, if in patients with enzymatic peritonitis the leading causes of

death were endotoxin shock and multiple organ failure, then at later

stages of treatment the most frequent cause of death was sepsis.

In 63 (77.8 %) patients development of enzymatic peritonitis was

the only manifestation of acute necrotizing pancreatitis, which en-

abled to carry out only drainage of the abdomen using laparoscopy or

laparocentesis along with carrying out complex conservative therapy.

Other complications of acute necrotizing pancreatitis in these pa-

tients have not been observed, indicating a more favorable course of

disease in patients with enzymatic peritonitis.

Contamination of acute aseptic parapancreatic liquid accumu-

lations in omental bursa and/or retroperitoneal fat was observed in

13.3 % of patients with enzymatic peritonitis, while in patients with-

out enzymatic peritonitis, the figure was 9.5 %.

Conclusions. In enzymatic peritonitis caused by acute non-biliary

aseptic necrotizing pancreatitis, preference should be given to lapa-

roscopic drainage of abdominal cavity or to laparocentesis. Duration

of drainage standing in the abdominal cavity was defined by the pres-

ence of secretion (usually no more than 2–4 days). In its absence,

the drains must be removed from the abdominal cavity. In the pres-

ence of acute aseptic parapancreatic liquid accumulations more than

50 ml in omental bursa and more then in 100 ml in retroperitoneal

fat, puncture drainage surgery under ultrasound shoul be carried out.

In acute aseptic parapancreatic liquid clusters in the retroperitoneal

fat in the form of widespread infiltration of parapancreatic and retro-

peritoneal fat, the preference should be given to lancing and drainage

of infiltration by cross (extraperitoneal) access.

Key words: acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis, en-

zymatic peritonitis.


Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿Reviews and Discussions

БАРИНОВ Э.Ф., КОНДРАТЕНКО П.Г., СУЛАЕВА О.Н., ЖАРИКОВ С.О., ДЕЛИЙ В.Ю.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÃÀÑÒÐÎÈÍÒÅÑÒÈÍÀËÜÍÛÉ ÁÀÐÜÅÐ: ÑÒÐÓÊÒÓÐÍÛÅ È ÌÎËÅÊÓËßÐÍÛÅ ÄÅÒÅÐÌÈÍÀÍÒÛ

Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÓËÜÖÅÐÎÃÅÍÅÇÅ

Резюме. Целью работы является обобщение структурной и молекулярной организации гастроинтести-нального барьера. Авторы обсуждают ключевые структуры, молекулы, регуляторы реализации защитной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Система защиты их слизистой обо-лочки является многокомпонентной и включает 3 уровня: 1) химический — предэпителиальная защита, или слизисто-бикарбонатный барьер; 2) клеточный — покровный эпителий, формирующий анатомический ба-рьер на пути пептических и биологических факторов; 3) тканевый комплекс клеток и матрикса собственной пластинки, обеспечивающий регуляцию, трофику, контроль кинетики покровного эпителия, реализацию ре-акций неспецифической и специфической иммунной защиты организма. Многофакторность системной, ло-кальной и паракринной регуляции структур гастроинтестинального барьера определяет возможности раз-вития компенсаторно-приспособительных процессов и может быть мишенью терапевтической коррекции нарушения структурного гомеостаза слизистой оболочки при ульцерогенезе в гастродуоденальной зоне.

В основе патологических изменений стенки желуд-

ка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ульцеро-

генезе лежит повреждение гастроинтестинального ба-

рьера (ГИБ) [7]. Параметры данной функциональной

системы зависят от ряда факторов, к которым отно-

сятся: специфика микробной флоры и иммунологи-

ческой реактивности организма, состояние регионар-

ного кровотока, механизмы локальной регуляции и

цитопротекции, баланс между факторами агрессии

(кислота, ферменты, пероксинитриты, желчь и пр.) и

статусом слизисто-бикарбонатного буфера [20]. Од-

нако переход от констатации факта значимости ГИБ

в поддержании структурного гомеостаза слизистой

оболочки (СО) желудка и ДПК к определению страте-

гии профилактики и восстановления ГИБ, например,

при язвенной болезни (ЯБ) и приеме лекарственных

препаратов [11], чрезвычайно сложен. Причиной это-

го является не только многоуровневая организация

ГИБ, вариабельность конституционно-морфологи-

ческих характеристик и регуляции структурных эле-

ментов СО гастродуоденальной зоны (ГДЗ) [12], но

и отсутствие комплексного подхода к анализу ком-

пенсаторно-приспособительных процессов (КПП) в

пределах стенки ГДЗ. Отсутствие ясности в данном

вопросе, нечеткость трактовки причинно-следствен-

ных связей в нарушении структуры ГИБ лимитируют

разработку адекватных методов профилактики и тера-

пии патологии ГДЗ.

ГИБ является уникальным примером системы ги-

стогематических барьеров организма, в котором бла-

годаря межтканевым и межклеточным кооперациям

реализуется интенсивный селективный транспорт и

обеспечивается мощная защита от действия механиче-

ских, химических и биологических факторов. Система

защиты слизистой оболочки ГДЗ включает 3 уровня:

1) химический — предэпителиальная защита, или сли-

зисто-бикарбонатный барьер (СББ); 2) клеточный —

покровный эпителий, формирующий анатомический

барьер на пути микроорганизмов, численность кото-

рых в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) достигает

1010; 3) тканевый субэпителиальный комплекс клеток

и матрикса [3], обеспечивающий регуляцию, трофику,

контроль кинетики покровного эпителия, реализацию

реакций неспецифической и специфической иммун-

ной защиты организма [16].

Предэпителиальная защита. Данный компонент

представлен СББ в виде толстой пленки слизи на по-

верхности покровного эпителия. Толщина данной

пленки варьирует в разных отделах ЖКТ, достигая

максимума в пилорическом отделе желудка и тол-

стой кишке [20]. Инфицирование Helicobacter pylori

или прием ульцерогенных препаратов (нестероидных

© Баринов Э.Ф., Кондратенко П.Г., Сулаева О.Н.,

Жариков С.О., Делий В.Ю., 2013



УДК 616.33/.34-002.34/.35-018

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 97

Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions

противовоспалительных средств (НПВС)) вызывают

снижение продукции слизи и бикарбонатов и ассоци-

ированы с уменьшением толщины пленки слизистого

геля на поверхности СО и резистентности клеток по-

кровного эпителия к действию пептических факторов

[1, 29]. Исходя из этого положения, ключевым факто-

ром, предотвращающим повреждение СО и ульцероге-

нез, считается поддержание СББ.

Реологические исследования показали, что слизи-

стая пленка, покрывающая поверхность желудка, ДПК

и толстой кишки, представляет собой нерастворимый

вязкоэластический гель. В нем выделяют 2 фазы: ниж-

нюю — постоянную, не удаляемую при действии кис-

лотно-пептических факторов и в процессе моторики,

и верхнюю — лабильную [20]. Основным источником

формирования нижней фазы в желудке является по-

кровно-ямочный эпителий (ПЯЭ). В формировании

и характеристиках верхней фазы важную роль играет

количественный и качественный состав слюны. Со

слюной в желудок поступают белки, ферменты, ней-

ромедиаторы, факторы роста, гликопротеины слизи.

Кроме того, в формировании поверхностной фазы

принимает участие секрет кардиальных и пилориче-

ских желез желудка, бруннеровых желез ДПК. Выде-

ляемые железами и эпителием желудка компоненты

слизи блокируют транспорт макромолекул, диффузию

пепсина из просвета к эпителию. И наконец, в составе

СББ описан фосфолипидный компонент [37]. Пред-

полагается наличие в прикрепленной слизи монослоя

или даже нескольких слоев фосфолипидов, обеспечи-

вающих поглощение протонов. Резкое снижение числа

фосфолипидов в слизистом геле происходит под воз-

действием НПВС, желчных кислот, Н.pylori [29].

Эффективность барьерной функции слизистого

геля определяется двумя ключевыми параметрами:

структурой геля, от которой зависит стабильность и

проницаемость слоя слизи, и толщиной слизистой

пленки. В условиях покоя толщина слизи сохраняется

постоянной. Удаление слизи (по крайней мере ее по-

верхностной жидкой фазы) ведет к усилению ее про-

дукции и накоплению в желудке. Причем скорость соз-

дания пленки слизи выше в антральной части желудка

по сравнению с телом. Это увеличение толщины слизи

в основном связано с накоплением жидкой фазы, по-

скольку толщина плотной, прилежащей к эпителию

пленки слизи остается неизменной при повторном

удалении слизи. В отличие от желудка в тонкой киш-

ке имеет место постепенное увеличение нижнего слоя

слизи с минимальным значением в области ДПК и

максимальным в подвздошной кишке. После удаления

оставшийся слой слизи в кишке становится тонким и

прерывистым. Его истончение наблюдается также при

растяжении кишки, что сопровождается увеличением

абсорбции питательных веществ из химуса. Однако

толщина слизистой пленки в ДПК быстро повышается

при стимуляции секреторной функции желудка и по-

ступлении химуса в просвет ДПК. Увеличение секре-

ции слизи происходит также в ответ на локальные фак-

торы, например при действии ирритантов. Показано,

что кислота в просвете ДПК увеличивает скорость на-

копления слизи после удаления слизистой пленки [29].

Продукция слизи представляет собой уникальный

процесс и занимает от 30 до 120 мин. Слизистый гель

стабилен. Экспозиция изолированного желудочного

слизистого геля в растворе с рН 1–8, гипертонически-

ми солями (в том числе с 2 M NaCl) или желчью не со-

провождается дисперсией геля и изменением его рео-

логических свойств. Растворение слизистого геля было

возможно в результате протеолиза, ведущего к наруше-

нию мультимерной структуры муцинов.

Сегодня муцины рассматриваются как ключевые

химические компоненты, определяющие барьерные

свойства слизи в желудке и ДПК [35]. Они не только

обеспечивают смачивание поверхности СО, но и фор-

мируют вязкоэластический слой, который является

мощным защитным барьером. Гельформирующие му-

цины представляют собой очень крупные молекулы

(с молекулярной массой 5–45 × 106 Da), состоящие из

мультимеров муциновых единиц (2–3 × 106 Da). Му-

цины могут быть кислыми (при содержании сиаловой

кислоты или сульфатных групп) или нейтральными. В

структуре молекулы муцина различают центрально рас-

положенный белок, а также высокогликозилированную

зону. Центральный белок содержит более 5000 амино-

кислот (среди которых превалируют серин, треонин и

пролин), а вокруг упакованы цепи гликанов. Связь цен-

трального домена с гликанами осуществляется с помо-

щью негликозилированного белкового домена, богато-

го цистеином. Центральные домены формируют между

цепями гликанов дисульфидные мостики, что способ-

ствует связыванию муциновых единиц с формировани-

ем крупных муциновых мультимеров. Важное значение

имеет и тип присоединения ацетилгалактозамина к се-

рину или треонину с помощью О- или N-гликозидной

связи. Причем гликозилированные участки составляют

от 50 до 80 % общей массы молекулы муцина, и имен-

но степень гликозилирования определяет ключевые

свойства муцина. Образование олигосахаридных цепей

регулируется системой гликозилтрансфераз. При вос-

палении муцины претерпевают ряд преобразований,

связанных с изменением гликозилирования или суль-

фатирования. Существует сопряженность между про-

цессами и степенью сульфатирования и сиалирования

молекул муцинов. Последние процессы играют важную

роль в обеспечении резистентности муцина к бактери-

альной агрессии.

Для типирования муцинов используют гистохи-

мические методы с применением ферментативной и

аналитической обработки. Этот подход привел к выде-

лению нескольких типов муцинов. Первый тип — за-

вершенный (MUC2) — характерен для бокаловидных

клеток, второй тип — незавершенный — представляет

собой комплекс сульфомуцинов, а третий — незавер-

шенный — сиаломуцины. Второму и третьему типу со-

ответствуют MUC1 и MUC5АС. Большинство генов

для гельформирующих муцинов расположены на хро-

мосоме 11 р15.5. При картировании нормальной сли-

зистой оболочки желудка оказалось, что она экспрес-



сирует MUC5АС и MUC6. При этом MUC5АС широко

экспрессируется эпителиоцитами ПЯЭ в теле желудка

и его пилорусе, тогда как MUC6 — мукоцитами в об-

ласти шейки желез тела желудка и клетками пилориче-

ских желез. Внутриклеточно реакция обнаруживается

в перинуклеарной зоне [40].

Устойчивость муцинов СО желудка и ДПК во мно-

гом зависит от наличия и спектра трефоиловых пепти-

дов (ТФП). Последние представлены семейством пеп-

тидов, синтезируемых и секретируемых мукоцитами в

ЖКТ. ТФП1 (ранее известный как спазмолитический

пептид) продуцируется главным образом в теле и пило-

рическом отделе желудка ПЯЭ совместно с MUC5АС.

Типичным местом экспрессии ТФП2 совместно с

MUC6 являются шеечные мукоциты фундальных и

пилорических желез. ТФП2 также типирован в клетках

ацинусов и верхних отделах протоков дуоденальных

желез. ТФП3 и MUC2 являются компонентами секре-

та бокаловидных клеток кишечника, а также входят в

состав секрета клеток слюнных желез [33, 39].

Сочетание ТФП с муцинами наводит на мысль, что

они принимают участие в стабилизации слизистого

защитного слоя. Установлено, что in vivo ТФП2 при

взаимодействии с желудочными муцинами уменьшает

проникновение протонов через слой слизи [35]. ТФП

могут контролировать процесс биосинтеза муцинов,

степень их гликозилирования, расположение секре-

торных гранул, секрецию муцинов, а также защищают

их от разрушения полости ЖКТ. Предполагается, что

ТФП включаются в процесс олигомеризации молеку-

лы муцинового гликопротеина и усиливают плотность

и вязкость слизистого геля. Помимо поддержания ре-

зистентности СББ, ТФП принимают участие в регене-

рации СО [34]. Доказано, что все ТФП являются мото-

генными факторами, то есть способны стимулировать

процессы миграции клеток без ускорения клеточного

деления, что является важным фактором эпителиаль-

ной реституции после повреждения ГДЗ [33].

Изучение ассоциации муцин + ТФП при различ-

ных вариантах гастродуоденальной патологии привело

ученых к заключению о возможности использования

данного комплекса в ранней диагностике метаплазий

и неоплазий. Это связано с тем, что муцины и ТФП,

по сути, являются результатом и маркерами диффе-

ренцировки клеток ГДЗ соответственно. Нарушение

программы органоспецифической дифференцировки

сопровождается изменением спектра продуцируемых

молекул. Так, в участках метаплазий и в эпителии ДПК

появляется ТФП1. И наоборот, в краевой зоне язв же-

лудка обнаружена экспрессия ТФП2, ассоциирован-

ная в основном с метаплазированными клетками [4].

Регуляция секреции слизи обеспечивается ней-

ральными, гуморальными и паракринными факторами

[16]. В нормальных условиях поддерживается баланс

между скоростью секреции слизи и ее расщепления

люминальными протеазами. Важнейшими координа-

торами секреторной и слизеобразующей функции же-

лудка и ДПК, а также мощными активаторами продук-

ции слизи, богатой муцинами, являются ацетилхолин

(АХ), простагландины (ПГ) и оксид азота (NO) [10,

22]. Угнетение образования NO и ПГ вызывает сни-

жение накопления слизи на 20 и 35 % соответствен-

но. Желудочный патоген H.pylori вызывает снижение

скорости обновления пленки слизи. Это происходит

за счет уменьшения процента мультимерных муцинов

по отношению к мономерным, результатом чего явля-

ется снижение вязкости и стабильности СББ [15, 19,

32]. Защита покровного эпителия от действия соляной

кислоты при рН ниже 1,5 обеспечивается с помощью

HCO3

– в составе слизистого геля [30].

Эпителиальная защита. Выполнение защитной

функции покровного эпителия желудка и ДПК связа-

но с тремя ведущими факторами: высокой скоростью

обновления (определяемой наличием эпителиальных

стволовых клеток (СК)), способностью к секреции

НСО3

– и мощной системой межклеточных контактов

[2]. Поддержание эпителиального компонента защиты

ГИБ обеспечивается высокой скоростью обновления

клеток покровного эпителия, источником которого

являются стволовые клетки, расположенные на дне

желудочных ямок и кишечных крипт [8]. При этом об-

разующиеся в результате пролиферации клетки мигри-

руют на поверхность, что сопровождается их диффе-

ренцировкой и усилением транспортной активности,

образования слизи и секреции бикарбонатов [13].

При остром повреждении в зоне, лишенной сли-

зисто-эпителиального барьера, формируется шапоч-

ка из фибрина и слизи, которая представляет собой

неприкрепленный слой. Зона эрозивного дефекта

быстро эпителизируется — в течение 15–30 мин [11].

При возникновении обширных дефектов слизистой

оболочки, сочетающихся с хроническим воспалени-

ем, СК формируют особую репаративную клеточную

линию — язвенно-ассоциированную клеточную ли-

нию (ЯАКЛ) [13]. Впервые эта клеточная популяция

была описана при болезни Крона. Эти клетки имеют

интенсивную ШИК-реакцию, формируют мелкие ту-

булы или ацинарные структуры, которые сливаются в

крупные железы, распространяющиеся в сторону про-

света органа, покрывая зону грануляционной ткани.

Интересен фенотип этих клеток — содержащиеся в

них муцины имеют полиморфный центральный белок.

Муцин MUC5AC и TФП1 обнаруживаются в дисталь-

ных отделах и клетках ямки, а MUC6 и TФП2 — в клет-

ках, покрывающих грануляции и ЯАКЛ [33]. Сходные

морфогенетические изменения при язвенном про-

цессе в разных регионах ЖКТ привели к пониманию,

что в репарации морфологического дефекта участвуют

стереотипные механизмы независимо от природы по-

вреждающего фактора.

Это привело к разработке новой стратегии коррек-

ции дисрегенераторных заболеваний ЖКТ — выделе-

нию и трансплантации гастроинтестинальных СК [13].

Внедрение и апробация данной концепции базирует-

ся на данных молекулярной биологии, позволивших

определить маркеры и свойства эпителиальных СК.

Например, клетки, выделенные со дна крипт ДПК,

имеют ряд специфических маркеров [25]:

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 99


1) бета-катенин — мультифункциональный белок,

играющий роль в механизмах адгезии и сигнальной

трансдукции, локализуется в ядре клеток на ограни-

ченном участке крипт;

2) Wnt — система сигнальных трансдукторов, ассо-

циированная с бета-катенином и Т-клеточным факто-

ром-4 (Tcf-4). У мышей с удаленным геном Тсf-4 отсут-

ствует зона, содержащая СК. Тсf-4 является основным

фактором передачи информации в связке Wnt/бета-ка-

тенин. Wnt располагается в криптах, преимущественно

в участках скопления незрелых клеток. Снижение экс-

прессии ведет к снижению пролиферации клеток;

3) Musashi-1 — с этой молекулой связывают способ-

ность СК к самообновлению. Эта молекула представляет

собой связанный с РНК белок, широко экспрессируе-

мый в СК нервной ткани. Экспрессия Musashi-1 в кишке

в основном ассоциирована с зоной расположения СК;

4) Notch-ассоциированная сигнализация — игра-

ет ведущую роль в развитии организма. В частности,

обмен сигналами между соседними клетками через

Notch-рецепторы включает программы дифференци-

ровки, пролиферации или апоптоза. Данный маркер

характерен для эпителиальных СК не только в ЖКТ,

но и, например, в коже. Исходя из материалов генети-

ческих исследований, в нисходящем потоке Notch вы-

делено несколько факторов транскрипции, определя-

ющих развитие разных клеточных линий;

5) Hes-1 — главный фактор транскрипции в нисхо-

дящем потоке Notch сигнальной системы, определяет

развитие клеток абсорбтивного типа. Math-1 — снижа-

ет количество клеток абсорбтивного типа, но повыша-

ет количество клеток с секреторным фенотипом;

6) Neurogenin-3 — снижает количество нейроэндо-

кринных клеток;

7) BETA2 neuroD — ограничивает популяцию кле-

ток, продуцирующих серотонин и холецистокинин.

Однако, решая проблемы выделения, выращивания

и применения СК, нужно помнить о том, что важно не

только количество клеток, способных закрыть дефект

при ульцерогенезе, но и их качество, позволяющее

восстановить СББ. Это требует разработки стратегии

управления дифференцировкой клеток покровного

эпителия желудка и ДПК.

Несмотря на важнейшую роль секреции HCO3

– в за-

щите слизистой оболочки, молекулярные механизмы,

ответственные за транспорт аниона в состав СББ, неяс-

ны. Сегодня среди механизмов секреции HCO3

– обсуж-

дается роль двух основных семейств: SLC4 (Cl–/HCO3

–

обменника и Na+-HCO3

– котранспортеров) или SLC26

(анионные обменники, включая Cl–/HCO3

– обменни-

ки). Роль Cl–/HCO3

– обменника весьма привлекатель-

на, особенно в желудке, поскольку диффузия H+ и Cl– в

слизистый гель одновременно обеспечивает нейтрали-

зацию кислоты и обосновывает транспорт в клетку хло-

ра, который является основной движущей силой для

Cl–/HCO3

– обменника [21]. Эта гипотеза получила под-

тверждение в экспериментах с использованием DIDS

[33, 34], ингибитора электронейтрального Cl–/HCO3

–

обменника и сопряженных с ним транспортеров.

Сравнительный анализ экспрессии различных об-

менников в ДПК позволил выяснить, что доминирую-

щим вариантом является PAT1, за ним следует DRA и

AE4. При этом PAT1 является главным источником се-

креции HCO3

– (или абсорбции Cl–). Наличие несколь-

ких обменников в апикальной мембране эпителия

ДПК предполагает возможность дифференциальной

регуляции транспорта HCO3

– в просвет ДПК в физио-

логических и патологических условиях.

Не менее важна высокая активность в клетках по-

кровного эпителия карбоангидраз (цитоплазматиче-

ских и мембранных), обеспечивающих образование

бикарбонатных анионов. Эпителий кишечника экс-

прессирует карбоангидразу 1-го типа (КА1), однако

более распространенной изоформой является КА2,

которая присутствует не только в эпителии ГДЗ, но и

в эритроцитах. Важнейшим стимулятором КА2 в клет-

ках ГДЗ является гистамин, который связывается с

активным центром фермента и участвует в челночном

механизме движения протонов между активным участ-

ком молекулы и жидкой средой. Кроме того, гистамин

может стимулировать транскрипцию гена КА2. Мощ-

ными неконкурентными ингибиторами КА1 и КА2

являются соли желчных кислот — дезоксихолат, холат,

гликохолат, таурохолат. Под влиянием этих солей в ор-

ганизме по ходу гепатоэнтеральной циркуляции про-

исходит угнетение активности КА, которое может при-

вести к уменьшению секреции бикарбонатов.

В целом секреция НСО3

– и Н+ происходит ритмич-

но, причем между пиками их секреции зафиксировано

8 часов разницы. Это свидетельствует о наличии цир-

кадной регуляции секреторной функции покровного

эпителия и париетальных клеток. Одним из элементов

регуляции такой секреции могут быть эндокринные

энтерохромаффинные (ЕС) клетки открытого типа,

имеющие доступ к просвету. Данные клетки чувстви-

тельны к изменению рН и рСО2 [36]. Они обильно

иннервированы: на них есть окончания эфферентных

нейронов симпатического и парасимпатического от-

делов вегетативной нервной системы (ВНС). Их сти-

муляция сопровождается не только продукцией гор-

монов-регуляторов, но и, в силу богатой афферентной

и эфферентной иннервации, запуском рефлекторного

ответа со стороны ВНС, важным участником которой

является блуждающий нерв [12]. Ваготомия предотвра-

щает повышение НСО3

–, вызванное периферической

или центральной стимуляцией СО ДПК. Стимуля-

ция ЕС-клеток приводит к снижению в их цитоплаз-

ме концентрации серотонина, что отражает усиление

секреции данного гормона [24]. Серотонин повышает

секрецию бикарбонатов клетками покровного эпи-

телия ДПК через 5-НТ4 рецепторы [42]. ЕС-клетки

выделяют также урогуанилин (структурный аналог

мелатонина) [22]. При повышении Н+ в просвете про-

исходит усиление выделения урогуанилина и секреции

НСО3

– в ДПК. Важно отметить, что общее количество

мелатонина, продуцируемого в кишечнике, в 400 раз

превышает уровень в мозге. Мелатониновые рецеп-

торы широко распространены в ЖКТ, с максимумом



связывания в ворсинках кишки. Внутриартериальная

инфузия мелатонина или агониста мелатониновых

рецепторов дуоденального сегмента у крыс ведет к по-

вышению секреции НСО3

–. Аналогичный эффект был

зарегистрирован при люминальной стимуляции мела-

тонином [6]. Влияние мелатонина на клетки покровно-

го эпителия ДПК осуществляется через М2-рецепторы

и связано с повышением внутриклеточного Са2+.

Важная роль в поддержании статуса гастроинте-

стинального барьера принадлежит и центральным

звеньям рефлекторной регуляции ЖКТ. Так, внутри-

желудочковое введение агониста α1-адренорецепторов

(α1-АР) фенилэфрина вызывает 5-кратное усиление

продукции НСО3

– в ДПК. Предварительное лечение

празозином (антагонист α1-АР) ингибировало этот эф-

фект при введении внутрь желудочка, но не оказывало

влияния при введении внутривенно, что отражает ис-

ключительно центральный механизм действия фенил-

эфрина. Помимо адренергической регуляции, в кон-

троле защитной функции СО ДПК принимают участие

тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) и энкефалины.

Сравнение эффектов агониста α1-АР, ТРГ и диазепама

показало, что при центральной инфузии ТРГ и диазе-

пама стимуляция продукции НСО3

– в ДПК возраста-

ла в 2 раза, тогда как фенилэфрин вызывал 5-кратное

повышение продукции бикарбонатов. Более детальное

изучение эффектов указанных регуляторов выявило

различия в механизмах реализации защитного дей-

ствия. Показано, что эффект фенилэфрина реализу-

ется через стимуляцию ЕС2-клеток, продуцирующих

мелатонин, а введение антагониста М2-рецепторов к

мелатонину предотвращает вызванное интравентрику-

лярным введением фенилэфрина повышение продук-

ции НСО3

–. При внутрижелудочковом введении ТРГ

происходит стимуляция интрамуральных нейронов в

ЖКТ с последующим высвобождением вазоинтести-

нального пептида (ВИП) и ацетилхолина.

Субэпителиальная защита. Обеспечивается за счет

трех ведущих компонентов собственной пластинки

слизистой ГДЗ. К ним относятся: 1) соединительная

ткань; 2) микроциркуляторное русло, имеющее уни-

кальную пространственную организацию в различных

отделах ГДЗ; 3) система иммунной защиты СО.

Состояние микроциркуляторного русла определяет

интенсивность кровотока [17], что поддерживает тро-

фику и оптимальный интерстициальный уровень Н+

при активации секреторной функции желудка. Усиле-

ние кровотока связывают с рефлекторным повышением

высвобождения холецистокинина и вазоинтестиналь-

ного пептида при стимуляции афферентов СО желудка.

Важными регуляторами локальной микроциркуляции

являются также простагландины и NO, свою лепту в мо-

дуляцию кровотока вносят гистамин и серотонин [10].

На транспортные процессы в эндотелии и ангиогенез

оказывают влияние компоненты крови: тромбоциты и

их факторы роста, лейкоциты и выделяемые ими ци-

токины, представители системы коагуляции крови —

тромбин, тромбопластин и др. В свою очередь, актива-

ция эндотелия микрососудов СО определяет рекрутиро-

вание и хоминг лейкоцитов в поддержании иммуноло-

гического гомеостаза ГДЗ и организма в целом.

Субэпителиальная иммунная защита желудка обе-

спечивается местной лейкоцитарной системой и анти-

телами класса А. Ее анализ интересен не только с точ-

ки зрения смены клеточных популяций в динамике

пищеварительного процесса, но и с позиции иммуно-

логической реактивности. По нашему мнению, отра-

жением специфики реактивности организма является

разнообразие форм воспалительного поражения СО

при повреждении. В этом контексте важно отметить

два положения. Во-первых, иммунная система явля-

ется важным посредником в изменении нейрального

контроля процессов, в том числе и пищеварения. Ци-

токины и медиаторы воспаления модулируют проли-

ферацию, миграцию и дифференцировку эпителия и

фибробластов, регулируют проницаемость эндотелия

и ремоделирование матрикса соединительной ткани.

Во-вторых, структуры иммунной системы иннервиро-

ваны — афферентное звено представлено чувствитель-

ными нервными волокнами вагуса, эфферентное — во-

локнами как симпатической, так и парасимпатической

нервной системы. И наконец, лейкоциты являются ми-

шенями нейромедиаторов, поскольку имеют рецепто-

ры к ним. Причем существует специфическое распре-

деление субтипов рецепторов на разных лейкоцитах,

что разграничивает участие нейромедиаторов в реа-

лизации неспецифической и специфической иммун-

ной защиты. Так, α-адренорецепторы имеются только

на нейтрофилах и моноцитах, тогда как β-рецепторы

экспрессируются преимущественно на поверхности

лимфоцитов. Моноциты и лимфоциты экспрессиру-

ют рецепторы к АХ. Более того, доказана возможность

продукции ими АХ, что привело к появлению по-

нятия ненейрального АХ, регулирующего иммунные

реакции наряду с цитокинами [24]. В конечном итоге

расовые, этнические и индивидуальные особенности

функционирования иммунной системы и экспрессии

на иммунокомпетентных клетках рецепторов к ней-

рогуморальным факторам определяют полярность

иммунного ответа на действие антигенов, в том числе

на H.pylori [5, 9, 14]. Примером тому может быть так

называемая «африканская загадка»: при очень высо-

кой колонизации H.pylori аборигены редко имеют язву

желудка или ДПК, что связывают с преимуществен-

ным включением поляризованного Тh2-иммунного

ответа, ведущего к стимуляции антигензависимой

пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов,

образованию плазмоцитов, продуцирующих иммуно-

глобулины класса А, которые транспортируются на

поверхность СО желудка. Альтернативным вариантом

является включение реакции клеточного иммунитета

при стимуляции Тh1-ответа. Продуцируемые при этом

цитокины — интерферон-γ (Инф-γ) и фактор некроза

опухоли α — включают каскад событий, способствую-

щих ульцерогенезу. Так, Инф-γ вызывает стимуляцию

G-клеток и гипергастринемию, а также активацию

апоптоза париетальных клеток. Следствием этого яв-

ляется начальное повышение кислотности, быстрое

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 101


истощение париетальных клеток с последующей атро-

фией СО желудка. Подавление Инф-γ препятствует

развитию гиперхлоргидрии и атрофии даже при отсут-

ствии H.pylori. Пептические язвы редко развиваются у

пациентов с иммуносупрессией при назначении ци-

клоспорина А. Это привело к заключению, что генети-

чески закрепленная гетерогенность иммунного ответа

и воспаления у человека является основой гетероген-

ности H.pylori-ассоциированной патологии.

Наименее востребованными в клинической практи-

ке на сегодня являются знания о состоянии первого из

обозначенных компонентов субэпителиальной защи-

ты ГДЗ — состава соединительной ткани собственной

пластинки СО. Между тем именно данный компонент

является носителем уникальных клеток — миофибро-

бластов, обеспечивающих репаративные процессы и

регулирующих кинетику покровного эпителия [8, 11].

Согласно современной концепции, в ЖКТ присут-

ствует два пула постоянных миофибробластов [3, 28].

Первый формирует интерстициальную сеть в мышеч-

ной оболочке желудка и кишки, а второй представлен

группами клеток, расположенных в дискретных зонах

слизистой оболочки. Последние включают перикрип-

тальный регион СО кишки и зону вокруг перешейка

желез желудка. Здесь миофибробласты формируют

микронишу для эпителиальных СК, регулируя их са-

моподдержание, выживание и пролиферацию [23].

Они обеспечивают нечувствительность к антиросто-

вым сигналам и обладают способностью блокировать

апоптоз. Данный феномен связывают с продукцией

миофибробластами специфического спектра регулято-

ров (факторов роста и сигнальных молекул), включая

фактор роста гепатоцитов, фактор роста кератиноци-

тов, другие сигнальные молекулы — APC, Tcf-4, Cdx-1,

Cdx-2, играющие важную роль в биологии СК.

Кроме того, миофибробласты оказывают стимули-

рующий эффект на пролиферацию прогениторов по-

кровного эпителия в ответ на повреждение [27]. Этот

факт обеспечивает активное участие миофибробла-

стов в заживлении дефектов СО, стимулируя процесс

эпителиальной реституции. При этом между эпите-

лием и миофибробластами формируются уникальные

взаимодействия, основанные на взаимной индукции.

Так, миофибробласты продуцируют HGF, KGF, тогда

как рецепторы к ним (c-met — к HGF и FGFRIIIb —

к KGFs) экспрессируются исключительно в эпите-

лиальных клетках. С другой стороны, TGF-β и ТФП,

вызывающие активацию миофибробластов, продуци-

руются эпителиальными клетками. Благодаря таким

взаимодействиям миофибробласты являются мощ-

ными стимуляторами пролиферации прогениторных

клеток эпителия, обеспечивая ускорение их миграции

и закрытие дефекта слизистой (эрозии, язвы) моносло-

ем эпителиальных клеток [3]. С активностью миофи-

бробластов связывают также появление ЯАКЛ. Однако

о том, как меняется количество и расположение мио-

фибробластов в слизистой оболочке при остром по-

вреждении и развитии хронического воспалительного

процесса, известно мало. Хотя очевидно, что ответ на

данный вопрос и выяснение механизмов регуляции

количественных и качественных характеристик мио-

фибробластов помогли бы в раскрытии загадки пато-

генеза язвообразования и поиска путей профилактики

прогрессирования и осложнения язвенного процесса.

Немаловажную роль в поддержании ГИБ играет

химический состав матрикса соединительной ткани,

определяющий механическую резистентность и транс-

порт веществ от покровного эпителия к эндотелию со-

судов [17]. В СО ЖКТ есть разные типы коллагена — I,

III, IV и V (тип V формирует тонкие фибриллы, кото-

рые располагаются вдоль волокон I и III типа). При яз-

венном поражении антрального отдела желудка отме-

чено ответное усиление экспрессии коллагенов I и III

типа, что способствует заживлению язв. Это подтверж-

далось в эксперименте с ацетатными язвами — на 3-й

день эксперимента отмечено усиление транскрипции

проколлагена I типа в подслизистой оболочке вокруг

язвенного дефекта. Высокая экспрессия мРНК про-

коллагена I типа продолжалась до 15-го дня, причем не

только в подслизистой, но и между слоями мышечной

оболочки, а также в серозной оболочке и в собствен-

ной пластинке СО желудка. Лишь спустя 30 дней про-

исходило снижение сигнала. При этом продукция I и

IV типа коллагенов хотя и повышалась, но была значи-

тельно ниже, чем I коллагена. Коллаген III типа пре-

обладал в клетках соединительной ткани под зоной

некроза. Коллаген IV типа и ламинин, являющиеся

компонентами базальных мембран, были найдены по

краю язвенного поражения СО желудка. Причем ин-

дометацин снижал экспрессию коллагена IV типа, что

свидетельствует о роли простагландинов [22] в эпите-

лизации язвенного дефекта. В экспериментах с разны-

ми моделями язв у лабораторных животных показано,

что важнейшую роль в репарации при глубоких по-

вреждениях играет гликопротеин фибронектин.

В последнее время важное место в регуляции гомео-

стаза соединительной ткани, в том числе в ЖКТ, отво-

дят семейству глипролинов — регуляторных пептидов,

простейших пролин- и глицинсодержащих регулятор-

ных белков [41]. По своему происхождению они явля-

ются малыми фрагментами коллагена, а их биологиче-

ские эффекты включают: 1) регуляцию свертывания

крови, фибринообразования, агрегации тромбоцитов;

2) модуляцию антикоагулянтной и фибринолитиче-

ской активности крови; 3) поддержание гомеостаза СО

желудка; 4) регуляцию активности лейкоцитов и вы-

живаемости клеток в условиях окислительного стресса,

снижение дегрануляции тучных клеток и пр. К этому

семейству относятся: Pro-Gly (PG); Gly-Pro (GP); Pro-

Gly-Pro (PGP); цикло-Pro-Gly и др. Так, пептиды PG и

PGР оказывают антитромботическое действие, повы-

шают активность тканевого активатора плазминогена,

а также снижают содержание антиплазминов в плазме

крови. Кроме того, глипропролины обладают широким

спектром противоязвенной активности при поврежде-

нии СО желудка этанолом, стресс-индуцированных

язвах, индометациновой модели, перевязке пилоруса,

при введении вещества 48/80, вызывающего деграну-



ляцию тучных клеток. Источником образования гли-

пролинов являются эндогенный или поступивший с

пищей коллаген или эластин. Это связано с химизмом

и особенностями метаболизма коллагена.

Молекула коллагена содержит большое коли-

чество повторов Gly-Х-Y, где в Х-положении чаще

всего находится пролин, а в положении Y — транс-

4-гидроксипролин. Глицин, являясь наименьшей из

аминокислот и повторяясь в каждой третьей позиции,

позволяет трем полипептидным α-цепям коллагена

плотно прилегать друг к другу. Остатки гидроксипро-

лина придают структуре коллагена большую прочность.

Оказалось, что в фибробластах перед секрецией

коллаген проходит стадию созревания, представляю-

щую собой частичный гидролиз уже собранных поли-

пептидов. При этом в норме значительная часть вновь

синтезированного коллагена подвергается гидроли-

зу (по данным разных авторов, эта судьба постигает

от 10 до 60 % коллагена) и секретируется из клеток в

виде малых пептидов, состоящих менее чем из 5 ами-

нокислот. Предполагается, что увеличение деградации

вновь синтезированного коллагена является тем ме-

ханизмом, посредством которого клетки контролиру-

ют количество и качество продуцируемого коллагена.

Они распознают дефектные молекулы и разрушают их

непосредственно перед секрецией (дефектные колла-

геновые молекулы могут синтезироваться в результате

дефицита витамина С или вследствие мутаций). Уве-

личение внутриклеточной деградации коллагена свя-

зано с работой лизосомальных эндопептидаз. Стадия

деградации коллагена и является одним из ведущих

механизмов образования эндогенных гидроксипроли-

нов. Доказанный протекторный и лечебный эффект

глипролинов при заживлении ацетатной язвы требует

большего внимания при рассмотрении механизмов их

действия. Ключевую роль при этом отводят увеличе-

нию кровотока в СО желудка при снижении продукции

кислот. Установлено повышение продукции бикарбо-

натов и слизи, стабилизация тучных клеток и ограни-

чение воспаления в зоне повреждения. Известно, что

под действием глипролинов происходит нормализация

стрессогенного поведения. Не исключено анальгети-

ческое действие глипролинов. Два последних эффекта

связывают с центральными эффектами глипролинов,

которые благодаря низкой молекулярной массе могут

проникать через гематоэнцефалический барьер.

И наконец, объем и химический состав межкле-

точного вещества во многом зависят от интенсивности

деградации, ведущим механизмом которой является

секреция матриксных металлопротеиназ (ММР). В

физиологических условиях ММР играют роль в про-

цессах морфогенеза, ремоделирования и резорбции

тканей, миграции, адгезии и дифференцировки кле-

ток. В патологических условиях ММР вовлечены в па-

тогенез воспалительных и деструктивных процессов,

включая ульцерогенез, инвазию и метастазирование

опухолей. Большинство ММР, разрушающих колла-

ген, могут выделяться в ответ на экзогенные сигна-

лы — факторы роста, форболовый эфир, в результате

взаимодействия с элементами внеклеточного матрик-

са. ММР-8 и ММР-9 накапливаются в секреторных

гранулах нейтрофилов и эозинофилов, а ММР-7 де-

понированы в секреторных экзокриноцитах желудоч-

ных желез. Париетальные клетки желудочных желез

экспрессируют ММР-1, -2 и -9. При этом ММР-2 и

ее тканевый ингибитор (ТIМР) локализованы в ци-

стернах эндоплазматического ретикулума, а ММР-1

и ММР-9 расположены в тубулярных структурах ци-

топлазмы. Интересно, что в теле желудка экспрессия

ММР-2 и ММР-9 выше, чем в пилорическом. Важным

физиологическим активатором ММР является плаз-

мин, который инициирует каскад реакций активации

ММР. Снижение активности ММР происходит под

действием ТIМР. Инактивация ММР в плазме крови

может происходить также неспецифически при взаи-

модействии с α2-макроглобулином.

Таким образом, ГИБ является сложной много-

компонентной системой с многоуровневой систе-

мой регуляции на молекулярном, ультраструктурном,

клеточном, тканевом и органном уровне. Каждый из

компонентов ГИБ взаимосвязан с остальными струк-

турами. При этом изменение любого структурного

компонента ГИБ или молекулярных механизмов его

регуляции вызывает комплексную перестройку ГИБ.

Многофакторность системной, локальной и пара-

кринной регуляции структур ГИБ определяет возмож-

ности развития компенсаторно-приспособительных

процессов, ограничивающих повреждение СО.

Ñïècîê ëèòåðàòóðû1. Ахмедов В.А. Гастропатия, обусловленная несте-

роидными противовоспалительными препаратами:

от понимания механизмов развития к разработке

стратегии лечения и профилактики / В.А. Ахмедов,

В.А. Винжегина, А.Н. Судакова // Тер. арх. — 2007. —

№ 2. — С. 81-85.

2. Математическое моделирование кинетики покров-

но-ямочного эпителия желудка / Баринов Э.Ф.,

Лях Ю.Е., Сулаева О.Н. [и др.] // Экспериментальная

и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — Т. 9,

№ 9. — С. 63-68.

3. Баринов Э.Ф. Гастроинтестинальные миофибробла-

сты — роль в регуляции физиологической активности и

репарации желудочно-кишечного тракта / Э.Ф. Бари-

нов, О.Н. Сулаева // Рос. журнал гастроэнтерол., гепа-

тол., колопроктол. — 2010. — Т. 20, № 3. — С. 19-28.

4. Экспрессия р53 в клетках краевой зоны язвенных де-

фектов двенадцатиперстной кишки при остром кро-

вотечении / Сулаева О.Н., Баринов Э.Ф., Игнатье-

ва Л.Н., Баранова Е.В. // Морфология. — 2009. — Т. 3,

№ 3. — С. 116-119.

5. Васильев Ю.В. Патогенетические аспекты Helicobacter

pylori / Ю.В. Васильев, В.С. Беляева // Экспер. и клин.

гастроэнтерол. — 2006. — № 1. — С. 28-37.

6. Жернакова Н.И. Роль мелатонина в патогенезе за-

болеваний пищеварительной системы / Н.И. Жер-

накова, С.Н. Рыбникова // Клин. мед. — 2008. —

№ 4. — С. 14-18.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 103


7. Козырев С.А. Гастродуоденальные язвы / С.А. Козы-

рев. — Минск, 2007. — 140 с.

8. Особенности апоптозной активности и экспрессии

регуляторных молекул (Ki-67, BCL-2) эпителиоцитов

слизистой оболочки желудка в реализации каскада

Корреа / Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А.

[и др.] // Клин. мед. — 2007. — № 10. — С. 48-51.

9. Кононов А.В. Воспаление как основа Helicobacter pylori-

ассоциированных болезней // Архив патол. — 2006. —

Т. 68, № 5. — С. 1-64.

10. Лазебник Л.Б. Роль оксида азота (NO) в этиопато-

генезе некоторых заболеваний органов пищеварения /

Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, Е.Н. Барышников // Экс-

пер. и клин. гастроэнтерол. — 2005. — № 2. — С. 13-17.

11. Состояние клеточного обновления (пролиферация и

апоптоз) слизистой оболочки желудка у ревматоло-

гических больных / Мавляков И.Р., Маруфханов Х.М.,

Орзиев З.М., Гильдиева М.С. // Клин. мед. — 2008. —

№ 5. — С. 30-33.

12. Михайлов В.В. О влиянии стимуляции М-холи-

норецепторов на аккумуляцию норадреналина в слизи-

стой оболочке пищевода и желудка крыс / В.В. Михай-

лов, М.А. Гордеева, В.Н. Матвеева // Бюл. эксперим.

биол. и мед. — 1998. — Т. 125, № 4. — С.378-380.

13. Роль диффузной эндокринной системы и клеточного

обновления колоноцитов в формировании клинических

вариантов синдрома раздраженного кишечника у лиц

молодого возраста / Осадчук А.М., Осадчук М.А.,

Балашов А.В., Кветной И.М. // Клин. мед. — 2008. —

№ 3. — С. 33-36.

14. Осадчук А.М. Роль маркеров клеточного обновления

(BCL-2, Ki-67) и апоптоза эпителиоцитов в возник-

новении опухолевых заболеваний желудка, ассоци-

ированных с Helicobacter pylori // Клин. мед. — 2008. —

№ 5. — С. 32-35.

15. Пиманов С.И. Динамика морфологических и функ-

циональных характеристик слизистой оболочки же-

лудка после эрадикации Helicobacter pylori у больных с

язвами двенадцатиперстной кишки / С.И. Пиманов,

Е.В. Макаренко, А.В. Воропаев // Тер. арх. — 2006. —

№ 2. — С. 26-31.

16. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной

кишки: морфофункциональные, нейроэндокринные

и клинические параллели / Рапопорт С.И., Жерна-

кова Н.И., Прощаев К.И. [и др.] // Клин. мед. — 2008. —

№ 3. — С. 28-30.

17. Самонина Г.Е. Гомеостаз слизистой оболочки желуд-

ка и кровоток. Сообщение 1. Механизмы поддержания

адекватного кровотока в слизистой оболочке же-

лудка / Г.Е. Самонина, С.Е. Жуйкова // Усп. физиол.

наук. — 2001. — Т. 32, № 4. — С. 60-72.

18. Локализация активных ионов водорода в слизистой

оболочке желудка / Сулейманов З., Гидаятов А.,

Караев Г. [и др.] // Клин. мед. — 2006. — № 9. —

С. 66-68.

19. Циммерман Я.С. Этиология, патогенез и лечение яз-

венной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-

инфекцией: состояние проблемы и перспективы //

Клин. мед. — 2006. — № 3. — С. 9-17.

20. Allen А. Gastroduodenal mucus bicarbonate barrier: protec-

tion against acid and pepsin / А. Allen, G. Flemstrom // Am.

J. Physiol. Cell Physiol. — 2005. — Vol. 1. — P. 1-19.

21. Baumgartner H.K. Regulated alkali secretion acts in tandem

with unstirred layers to regulate mouse gastric surface pH /

H.K. Baumgartner, M.H. Montrose // Gastroenterol. —

2004. — Vol. 126. — P. 774-783.

22. Brzozowski T. Importance of the pineal gland, endogenous

prostaglandins and sensory nerves in the gastroprotec-

tive actions of central and peripheral melatonin against

stress-induced damage / T. Brzozowski, P.C. Konturek,

K. Zwirska-Korczala // J. Pineal Res. — 2005. — Vol. 4. —

P. 375-385.

23. Chai J. A critical role of serum response factor in myofi-

broblast differentiation during experimental oesophageal

ulcer healing in rats / J. Chai, J. Chow // Gut. — 2007. —

Vol. 56. — P. 621-630.

24. Chung S.C.S. Randomized comparison between adrena-

line injection alone and adrenaline injection plus heat

probe treatment for actively bleeding peptic ulcers /

S.C.S. Chung, J.Y. Lau, J.J. Sung // BMJ. — 1997. —

Vol. 314. — Р. 1307-1311.

25. Dimaline R. Attack and defence in the gastric epithelium —

a delicate balance / R. Dimaline, A. Varro // Exp. Physi-

ol. — 2007. — Vol. 92. — P. 591-601.

26. Gawenis L.R. Impaired acid secretion in mice with a

targeted disruption of the NHE4 Na+/H+ exchanger /

L.R. Gawenis, J.M. Greeb // J. Biol. Chem. — 2005. —

Vol. 280. — P. 12781-12789.

27. Giannakis M. Molecular properties of adult mouse gastric

and intestinal epithelial progenitors in the niches / M. Gi-

annakis, T. Stappenbeck, J.S. Mills // J. Biol. Chem. —

2006. — Vol. 281. — P. 11292-11300.

28. Hinz B. The myofibroblast: one function, multiple origins /

B. Hinz, S.H. Phan // Am. J. Pathol. — 2007. — Vol. 170. —

P. 1807-1816.

29. Impaired mucus-bicarbonate barrier in Helicobacter pylo-

ri-infected mice / Henriksnas J., Phillipson M., Storm M.

[et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. —

2006. — Vol. 291(3) — P. 396-403.

30. SLC26A9 is expressed in gastric surface epithelial cells,

mediates Cl-/HCO3-exchange, and is inhibited by NH4+

(Report) / Xu J., Henriksnas J., Barone S.[et al.] //

Am. J. Physiol. Cell Physiol. — 2005. — Vol. 289(2). —

P. 493-505.

31. Identification of an apical Cl–/HCO3– exchanger in gas-

tric surface mucous and duodenal villus cells / Xu J., Bar-

one S., Petrovic S. [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest.

Liver Physiol. — 2003 — Vol. 285. — P. 1225-1234.

32. Kusters J.G. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection /

J.G. Kusters, A.H.M. van Vliet, E.J. Kuipers // Clinical

Microbiology Reviews. — 2006. — Vol. 19. — P. 449-490.

33. Karam S.M. Trefoil factor 1 is required for the commit-

ment programme of mouse oxyntic epithelial progenitors /

S.M. Karam, C. Tomasetto, M.C. Rio // Gut. — 2004. —

Vol. 53. — P. 1408-1415.

34. Khan Z.E. Transcriptional regulation of the human trefoil

factor 1 by gastrin / Z.E. Khan, T.C. Wang // Gastroen-

terol. — 2003. — Vol. 125. — P. 510-523.



35. Distinct pathways of cell migration and antiapoptotic re-

sponse to epithelial injury: structure-function analysis of

human intestinal trefoil factor / Kinoshita K., Taupin D.R.,

Itoh H., Podolsky D.K. // Mol. Cell. Biol. — 2000. —

Vol. 20. — P. 4680-4690.

36. Epithelial carbonic anhydrases facilitate PCO2 and pH

regulation in rat duodenal mucosa / Mizumori M., Mey-

erowitz J., Takeuchi T. [et al.] // Physiol. — 2006. —

Vol. 573(3). — P. 827-842.

37. The importance of mucus layers and bicarbonate trans-

port in preservation of gastric juxtamucosal pH / Phil-

lipson M., Atuma C., Henriksnas J., Holm L. // Am.

J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2002. —

Vol. 282(2). — P. 211-219.

38. SLC26A9 is a Cl channel regulated by the WNK kinases /

Dorwart M., Shcheynikov N., Wang Y. [et al.] // J. Physi-

ol. — 2007. — Vol. 584(1). — P. 333-345.

39. Medsen J. Tissue localization of human trefoil factors 1, 2

and 3 / J. Medsen, O. Nielsen, I. Tornoe // J. Histochem.

Cytochem. — 2007. — Vol. 55. — P. 505-513.

40. Taupin D. Trefoil factors initiators of mucosal healing /

D. Taupin, D.K. Podolsky // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. —

2003. — Vol. 4. — P. 721.

41. Tsutsumi S. Transforming growth factor β1 is responsible for

matureation-dependent spontaneous apoptosis of cultured

gastric pit cells / S. Tsutsumi, W. Tomisato // Exp. Biol.

Med. — 2002. — Vol. 227. — P. 402-411.

42. 5-HT induces duodenal mucosal bicarbonate secretion

via cAMP- and Ca2+-dependent signaling pathways and

5-HT4 receptors in mice / Tuo B.G., Sellers Z., Paulus P.

[et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. —

2004. — Vol. 286. — P. 444-451.


Баринов Е.Ф., Кондратенко П.Г., Сулаєва О.М., Жариков С.О., Делій В.Ю.Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна

ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИЙ БАР’ЄР —

СТРУКТУРНІ ТА МОЛЕКУЛЯРНІ ДЕТЕРМІНАНТИ

В НОРМІ І ПРИ УЛЬЦЕРОГЕНЕЗІ

Barinov E.F., Kondratenko P.G., Sulaieva O.N., Zharikov S.O., Deliy V.Yu.Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

GASTROINTESTINAL BARRIER — STRUCTURAL

AND MOLECULAR DETERMINANTS UNDER

PHYSIOLOGICAL CONDITIONS AND IN ULCEROGENESIS

Резюме. Метою роботи є узагальнення структурної та молеку-

лярної організації гастроінтестинального бар’єра. Автори обгово-

рюють ключові структури, молекули, регулятори реалізації захис-

ної функції слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Система захисту їх слизової оболонки є багатокомпонентною і

включає 3 рівні: 1) хімічний — передепітеліальний захист, або сли-

зово-бікарбонатний бар’єр; 2) клітинний — покривний епітелій,

що формує анатомічний бар’єр на шляху пептичних і біологіч-

них факторів; 3) тканинний комплекс клітин і матриксу власної

пластинки, що забезпечує регуляцію, трофіку, контроль кінетики

покривного епітелію, реалізацію реакцій неспецифічного і специ-

фічного імунного захисту організму. Багатофакторність системної,

локальної та паракринної регуляції структур гастроінтестинально-

го бар’єра визначає можливості розвитку компенсаторно-присто-

сувальних процесів і може бути мішенню терапевтичної корекції

порушення структурного гомеостазу слизової оболонки при ульце-

рогенезі в гастродуоденальній зоні.

Summary. The objective of this article was to generalize the

structural and molecular organization of the gastrointestinal bar-

rier. The authors discuss the key structures, molecules, and regula-

tors which determine protection and defense in gastric and duode-

nal mucosa. The system of their mucous membrane protection is

multidimensional and includes 3 levels: 1) the chemical one — pre-

depitelial protection, or mucous-bicarbonate barrier; 2) the cellu-

lar one — surface epithelium, which forms an anatomical barrier to

peptic and biological factors; 3) tissue complex of cells and matrix

of lamina propria, providing the regulation, trophism, control of

kinetics of the surface epithelium, the implementation of reactions

of specific and non-specific immune defense. Multifactoriality of

systemic, local and paracrine regulation of gastrointestinal barrier

structures determines the capabilities of the compensatory-adap-

tive processes and may be a target of therapeutic correction of the

structural violations of mucosal homeostasis in ulcerogenesis in

gastroduodenal zone.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 105


ХАЦКО В.В., ПАРХОМЕНКО А.В., ФОМИНОВ В.М., ПОТАПОВ В.В.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÎÏÓÕÎËÜ ÊËÀÖÊÈÍÀ: ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ

(ÍÀÓ×ÍÛÉ ÎÁÇÎÐ)

Резюме. В статье приведены современные данные по этиологии, классификации, диагностике и лечению опухоли Клацкина. В настоящее время уточнить диагноз этого заболевания позволяют: изучение онколо-гических маркеров, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, чрескожная чреспеченочная холангиография и биопсия. При опухолях Клацкина небольших размеров ис-пользуют резекцию развилки желчных протоков с дальнейшим формированием гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле тощей кишки. При распространении опухоли на сегментарные протоки возможно выполнение резекции нескольких сегментов печени, вплоть до расширенной право- или левосторонней гемигепатэктомии. При IV типе поражения рекомендуют чрезопухолевое наружное или внутреннее дре-нирование на скрытом дренаже. Выполнение резекции печени с элементами сосудистой хирургии позво-ляет повысить резектабельность опухоли до 83,3 %.Ключевые слова: опухоль Клацкина, диагностика, хирургическое лечение.

Злокачественные опухоли желчных протоков и об-

ласти ворот печени являются актуальной проблемой

билиарной хирургии. Опухоль Клацкина (ОК), вне-

печеночная холангиокарцинома, холангиокарцинома

проксимальных желчных протоков составляют около

10–20 % всех новообразований протоков печени, 70–

80 % наблюдений рака желчных протоков и около 15 %

всех злокачественных опухолей печени. В литературе

встречается также под названием «воротная холангио-

карцинома», «гилюсная опухоль», «рак ворот печени».

Рак желчных протоков составляет 1–3 % среди всех

злокачественных новообразований. На аутопсии рак

общего желчного протока выявляется в 0,01 % случаев

[6–8, 14, 16, 19].

Опухоль проксимального отдела внепеченочных

желчных протоков (ОПЖП) — медленно растущее но-

вообразование, локализующееся проксимальнее места

слияния общего печеночного и пузырного протоков, до

начала сегментарных печеночных протоков второго по-

рядка. В большинстве случаев (90 %) ОПЖП являются

аденокарциномами, в 10 % выявляют плоскоклеточный

рак, карциному, лейомиосаркому [2, 4, 6, 17, 20].

Первые литературные упоминания о клинических

проявлениях опухолей, локализующихся в воротах пе-

чени, были описаны в 1957 г. В 1965 г. патоморфолог

Gerald Klatskin опубликовал большое число наблю-

дений больных раком общего печеночного протока в

области его бифуркации. Помимо этого, он выделил

основные клинические и морфологические особенно-

сти, а также онкогенез опухоли [16].

Актуальность изучения таких опухолей заключает-

ся в том, что клинические проявления полиморфны,

отсутствуют патогномоничные признаки заболевания

вследствие высокой компенсаторной возможности пе-

чени; лабораторные и инструментальные диагностиче-

ские мероприятия несовершенны; существует множе-

ство трудностей оперативного лечения, обусловленных

инвазией опухоли в паренхиму печени, элементы ее

ворот или периневрально [1, 2, 14, 21].

Опухоли развилки желчных протоков представля-

ют определенные трудности для хирургов, что связано

прежде всего со сложностью выполнения операции, а

также тяжестью состояния данной категории больных

[16]. Вследствие анатомических особенностей зоны

ворот печени радикальные операции возможны лишь

в единичных случаях. В ближайшее время после тако-

го лечения, как правило, регистрируются рецидивы

опухоли или продолжение ее роста, а паллиативное ле-

чение зачастую малоэффективно. Из-за поздней диа-

гностики и запущенности опухолевого процесса даже

в условиях специализированных клиник операбель-

ность и резектабельность остаются низкими [4, 5, 7,

УДК 616.361-006.4-07-089.166

© Хацко В.В., Пархоменко А.В., Фоминов В.М.,

Потапов В.В., 2013





9, 12, 22]. У таких больных выполнение любых хирур-

гических вмешательств имеет высокий операционно-

анестезиологический риск, что связано с выраженным

эндотоксикозом, большой технической сложностью и

травматичностью как радикальных, так и паллиатив-

ных операций. Более того, пятилетняя выживаемость

таких пациентов составляет до 10–25 %.

Не улучшает качество жизни и используемое химио-

терапевтическое лечение, оно может только в 10–20 %

случаев приводить к незначительному улучшению со-

стояния и лишь на протяжении нескольких недель —

месяцев. Средняя продолжительность жизни данной

категории больных после паллиативного хирургическо-

го вмешательства составляет от 4 месяцев до полугода

[5, 10, 11, 13]. В то же время при использовании мало-

инвазивных хирургических вмешательств (эндоскопи-

ческое стентирование протоков, чрескожно-чреспече-

ночная холангиостомия (ЧЧХС)) продолжительность

жизни пациентов увеличивается в 1,5–2 раза [2, 8, 10].

Этиологические факторы развития злокачественных

образований внепеченочных желчных протоков прак-

тически не известны, но важную роль в качестве пред-

располагающих факторов играют следующие болезни:

первичный склерозирующий холангит, врожденное

расширение внутри- и внепеченочных протоков [6].

Опухоль Клацкина поражает преимущественно об-

щий печеночный проток на уровне конфлюэнса, а да-

лее может переходить на правый или левый печеночный

проток [3]. Данная опухоль — эпителиального проис-

хождения, как правило, злокачественного характера, с

инфильтративной формой роста.

Гистологическое исследование позволяет опре-

делить микроскопическую картину: аденокарцинома

ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеоляр-

ного или папиллярного типа, с высоко-, умеренно-

или недифференцированными формами.

ОК развивается обычно у мужчин, чаще среднего

и пожилого возраста (50–70 лет). Она считается мед-

ленно растущей и поздно метастазирующей опухолью,

хотя локальная инвазия в паренхиму печени или эле-

менты ее ворот встречается еще на ранних стадиях.

В клинической картине наблюдают симптоматику,

которая не отличается от проявлений ракового пораже-

ния других органов гепатопанкреатобилиарной систе-

мы. Чаще всего больные отмечают наличие желтухи,

что и служит поводом обращения в больницу. Интен-

сивность холестаза может быть различной: от субкли-

нических проявлений гипербилирубинемии и безбо-

левой обструктивной желтухи в единичных случаях до

терминальной стадии желтухи (в 93 %); она обычно не

зависит от уровня поражения и пропорциональна дли-

тельности заболевания. Кроме того, если желтуха про-

должительна, с высокой степенью холемии, возможно

наличие выраженных метаболических нарушений —

признаков эндогенной интоксикации, кожного зуда,

холангита, печеночно-почечной недостаточности, по-

тери массы тела [6, 15–17, 22]. Длительность подобно-

го состояния до обращения в больницу составляет от

2–3 дней до 2–3 недель.

В биохимическом анализе крови наблюдает-

ся высокий уровень общего билирубина (до 260–

300 мкмоль/л), может быть повышение активности

алкалиновой фосфатазы, гамма-глутамилтранспепти-

дазы, незначительное повышение трансаминаз (зна-

чительное — при острой обструкции и наличии холан-

гита). При обширном опухолевом процессе возможно

выявление характерных неспецифических показателей

крови, свидетельствующих о распространенном по-

ражении: снижение уровня гемоглобина, альбумина,

активности лактатдегидрогеназы и др. С целью под-

тверждения диагноза также можно использовать опре-

деление онкомаркеров в сыворотке крови, наиболее

чувствительные из них (но не патогномоничные и не

специфические для холангиокарциномы): СА 19-9, СА

125, канцероэмбриональный антиген [1, 4, 18, 23].

В качестве скрининга для диагностики опухо-

ли Клацкина в первую очередь следует использовать

ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом иссле-

довании определить наличие опухоли, как правило,

невозможно, но наблюдается расширение внутрипече-

ночных желчных протоков выше опухолевой обструк-

ции. В редких случаях (10–12 %) можно обнаружить

эхогенное (изо-/гипер-) образование округлой формы

в области ворот печени, в проекции слияния долевых

печеночных протоков, с неровными нечеткими кон-

турами, диаметром 2–6,5 см в паренхиме печени в об-

ласти бифуркации. Точность УЗИ достигает 75–85 %

случаев при определении опухолевого образования и

до 92 % — уровня обструкции [2, 6, 8, 11, 14].

При центральной локализации процесса дисталь-

ный желчный проток обычного диаметра или вовсе не

прослеживается, воротная вена определяется на всем

протяжении. Внутрипеченочные протоки и общий пе-

ченочный проток расширены. В единичных случаях

дифференцируется сама опухоль при этой локализа-

ции. Допплерография помогает определить инвазию

воротной вены, печеночных вен, печеночной артерии.

В случае, если проблематично установить чрескож-

но-чреспеченочный дренаж, при умеренной дилата-

ции внутрипеченочных протоков следует выполнять

чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ)

под контролем УЗИ, что является золотым стандар-

том в определении характера поражения билиарного

тракта, особенно при проксимальном блоке желчных

путей. Чувствительность ее достигает 95,2 %, спе-

цифичность — 87 %, оценка резектабельности — 93 %,

определение места блока — до 100 %. При этом одно-

временно можно провести трепан-биопсию опухоли

под контролем УЗИ с последующей верификацией ди-

агноза, а в дальнейшем — холангиографию с чрескож-

но-чреспеченочной холангиостомией [1, 2, 6, 10, 21].

Эндоскопическую ретроградную панкреатохолан-

гиографию (ЭРПХГ) следует использовать при опу-

холевой непроходимости (полной обтурации просвета

протока) проксимальной или центральной локализа-

ции, в случае, когда в сочетании с ЧЧХГ под контро-

лем УЗИ двойное контрастное усиление позволяет

более точно определить длительность патологического

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 107


процесса и определить объем предстоящей операции.

Чувствительность ЭРПХГ в определении нижней гра-

ницы уровня желчного блока составляет около 92 %,

к тому же данный метод не дает информации о состо-

янии протоков выше места обструкции [3, 4, 6]. Для

снижения вероятности возникновения острого гной-

ного холангита и билиарной гипертензии, обусловлен-

ной блоком, прямые контрастные методы диагностики

следует завершать наружным или наружно-внутрен-

ним дренированием желчных путей.

Компьютерная томография (КТ) зачастую позволяет

визуализировать опухоль, расширенные желчные про-

токи, а также поражение лимфатических узлов. Но дан-

ный метод более информативен при выполнении его до

дренирования печеночных протоков. Кроме того, КТ по-

зволяет оценить степень инвазии опухолью сосудов, при-

знаками которой можно считать инфильтрацию ткани

опухоли вокруг сосуда или сужение просвета воротной

вены или ее ветвей [6, 13]. Могут наблюдаться неспеци-

фические признаки: атрофия одной из долей печени с ги-

пертрофией контралатеральной доли, что так или иначе

свидетельствует о прорастании опухоли в ветви воротной

вены. При поражении опухолевым процессом сосудов

ворот печени более четкую и подробную информацию

можно получить, используя усиленную спиральную КТ

(при внутривенном болюсном контрастировании) а так-

же ангиографическое исследование [2, 6, 10, 14, 22].

Точность КТ составляет 85–88 % [6, 14], а опреде-

ление обструкции — до 98,1 %. УЗИ и КТ с выполне-

нием пункционной биопсии повышает точность диа-

гностики до 94–96 % [6, 14, 16, 18].

Оптимальным методом исследования при опухоли

Клацкина можно считать магнитно-резонансную то-

мографию, которая позволяет не только определить

четкую локализацию опухоли, но и детально визуали-

зировать строение сосудов печени [3, 6, 8].

Для определения распространения опухолевой ин-

вазии по печеночным протокам используют анатоми-

ческую классификацию Н. Bismuth — М.В. Corlett [6]:

— тип I — опухоль общего печеночного протока

без инфильтрации его бифуркации (области слияния

желчных протоков);

— тип II — опухоль распространяется на область

слияния желчных протоков без вовлечения долевых

протоков, обструкция опухолью общего печеночного

протока;

— тип IIIа — преимущественная инвазия бифурка-

ции и правого печеночного протока;

— тип IIIb — преимущественная инвазия бифурка-

ции и левого печеночного протока;

— тип IV — мультицентрическое распространение

опухоли или опухолевая инвазия обоих печеночных

протоков и их ветвей.

Для определения типа роста внутрипеченочной

холангиокарциномы следует использовать классифи-

кацию K. Hirohashi [17, 19]: 1 — массформирующая;

2 — перидуктально-инфильтрирующая, 3 — массфор-

мирующая и перидуктально-инфильтрирующая, 4 —

интрадуктальная [3, 13].

Также существует предложенная в 1985 г. и допол-

ненная в 1993 г. G.M. Gazzaniga анатомо-хирургиче-

ская классификация, предусматривающая указания

на распространение опухоли внутри и вне протоков, а

также инвазию в сосудистые структуры ворот печени:

— 1-я стадия — новообразование бифуркации без

внепротокового распространения;

— 2-я стадия — новообразование бифуркации с

внепротоковым распространением на структуры, от-

носящиеся к одной доле печени и/или с внутрипрото-

ковой инвазией в желчные пути 2-го порядка;

— 3-я стадия — новообразование бифуркации с эн-

добилиарной и/или экзобилиарной инвазией в одну

долю печени, сочетающееся с инфильтрацией прок-

симальных сосудистых структур контралатеральной

доли, ограничивающейся браншами 1-го порядка;

— 4-я стадия — новообразование бифуркации с об-

ширной эндо- и экзобилиарной инвазией.

В TNM-классификации представлено определение

категорий и стадий карцином внепеченочных желчных

протоков, локализующихся в области ворот печени

(опухолей Клацкина). Для характеристики первичного

узла приведены следующие признаки:

Тх — первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Тis — карцинома in situ (рак на месте);

Т1 — опухоль прорастает до мышечной оболочки

или фиброзной ткани протока, что подтверждается

данными гистологического исследования;

Т2а — опухоль прорастает за пределы стенки желч-

ного протока в окружающую жировую ткань;

Т2b — опухоль прорастает ветви воротной вены или

печеночной артерии с одной стороны;

Т4 — опухоль прорастает главный ствол воротной

вены или его ветви с двух сторон; или общую пече-

ночную артерию; или разветвления желчных прото-

ков второго порядка с двух сторон; или разветвление

желчных протоков второго порядка с одной стороны

с контралатеральным вовлечением воротной вены и

печеночной артерии, или другие подлежащие струк-

туры — толстую, двенадцатиперстную кишку, желудок

или брюшную стенку [13].

Региональными лимфатическими узлами для опу-

холей Клацкина являются узлы ворот печени, вокруг

общего желчного протока, узлы в печеночно-двенад-

цатиперстной связке. Следует отметить, что при регио-

нальной лимфаденэктомии гистологическое исследо-

вание должно включать не менее 15 лимфатических

узлов. При исследовании меньшего количества и от-

сутствии метастазов необходимо указывать pN0. При

этом должна быть указана степень гистологической

дифференцировки самой опухоли (Granding): высоко-,

умеренно-, низко- или недифференцированная.

Для определения категории N используют обще-

принятые критерии:

Nx — региональные лимфатические узлы не могут

быть оценены;

N0 — нет метастазов в региональных лимфатиче-

ских узлах;



N1 — имеются метастазы в региональных лимфати-

ческих узлах [17].

Отдаленные метастазы:

Мх — метастазы в отдаленных лимфатических узлах

не могут быть оценены;

М0 — нет метастазов в отдаленных лимфатических

узлах;

М1 — метастазы в отдаленных лимфатических

узлах.

Стадии болезни:

стадия 0 — TisN0M0;

стадия IA — T1N0M0;

стадия IB — T2N0M0;

стадия IIA — T3N0M0;

стадия IIB — T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0;

стадия III — T4 любой N M0;

стадия IV — любой T, любой N M1 [13].

Без лечения большая часть больных раком прок-

симальных желчных протоков умирают в течение 4–6

месяцев после постановки диагноза.

Основной метод лечения опухолей внепеченочных

желчных протоков — хирургический [16]. Но он пред-

ставляет определенные трудности, которые обусловле-

ны прежде всего низкой резектабельностью и высокой

частотой послеоперационных осложнений, а также не-

благоприятных исходов после радикальных или палли-

ативных операций. Резекция протоков и формирова-

ние в воротах печени анастомозов, отводящих желчь,

исключительно опасны, что связано с расположением

опухоли в воротах печени и непосредственной близо-

сти к печеночной артерии и воротной вене, паренхи-

ме печени. Немаловажен тот факт, что у большинства

больных опухоль Клацкина диагностируется на позд-

них стадиях, сопровождающихся обтурацией желчных

путей и механической желтухой [1, 4, 8, 23].

О первой удачной резекции желчных протоков с

резекцией печени было сообщено в 1963 г. S. Mistilis и

L. Schiff. Успешно добиваясь радикальности, японские

хирурги освоили обширные вмешательства. В 1980 г.

при оперативных вмешательствах начали использовать

элементы сосудистой хирургии, выполняя их на сосу-

дистых структурах ворот печени, что повысило резек-

табельность на 33,3 % (с 50,0 до 83,3 %) [13, 21].

При наличии гипербилирубинемии повышается

риск послеоперационных осложнений и летальности,

поэтому, прежде чем приступать к этиологическому

оперативному вмешательству, следует выполнить де-

компрессию билиарной системы, которая может быть

одно- и двусторонней, с использованием ЧЧХС или

эндоскопического стентирования. Уровень билируби-

на не должен превышать 50 мкмоль/л. Плановые опе-

ративные вмешательства можно выполнять спустя 2–3

недели после декомпрессии [1, 6, 8, 12, 19].

Резектабельность опухоли Клацкина составляет от

20 % (при резекции конфлюэнса печеночных прото-

ков) до 40–50 % (при резекции развилки печеночных

протоков) [2, 6].

ОК в большинстве случаев имеет небольшие раз-

меры, поэтому в качестве оперативного вмешательства

используют резекцию развилки желчных протоков с

дальнейшим формированием гепатикоеюноанасто-

моза на выключенной из пассажа пищи петле тощей

кишки. Данная операция сопровождается невысоким

числом послеоперационных осложнений и летально-

сти, но после нее не всегда удается достичь радикаль-

ности резекции. При распространении опухоли на сег-

ментарные протоки возможно выполнение резекций

нескольких сегментов печени, вплоть до расширенной

право- или левосторонней гемигепатэктомии с удале-

нием или сохранением хвостатой доли. Однако они со-

провождаются высокой частотой послеоперационной

печеночной недостаточности, что нередко приводит

к смертельному исходу. При тяжелом общем состоя-

нии больных пожилого возраста и IV типе поражения

с обширной опухолевой инвазией рекомендуют чрез-

опухолевое наружное или внутреннее дренирование на

скрытом дренаже [12, 14, 16, 18].

Некоторые авторы предпочитают щадящую резек-

цию «Тадж-Махал», которая радикальна, но при этом

не создает условий для печеночной недостаточности.

В качестве радикального оперативного вмешательства

при проксимальной локализации опухоли можно ис-

пользовать резекцию опухоли в пределах здоровых

тканей с последующим наложением бигепатоеюноана-

стомоза на брауновской петле и заглушкой по Шали-

мову при армировании петли тонкой кишки. Возмож-

но выполнение резекции печени под УЗ-контролем, с

использованием техники систематической сегментэк-

томии, разработанной M. Makuuchi [4, 8].

При наличии диффузного поражения холангиокар-

циномой некоторые авторы рекомендуют проводить

достаточно агрессивное оперативное вмешательство,

предполагающее комбинированную резекцию печени и

поджелудочной железы, — гепатопанкреатодуоденэкто-

мию, предложенную F. Kasumi еще в 1976 г. Распростра-

ненная холангиокарцинома, локализующаяся в месте

слияния желчных протоков, может быть показанием к

применению так называемых трансплантационных тех-

нологий, c использованием трансплантатов доли и дру-

гих частей печени от живых родственных доноров [13].

Радикальные операции по удалению опухоли и ре-

зекции общего печеночного протока возможны лишь

при I типе по Bismuth, а при II, IIIа, IIIb типе — лишь

при анатомической резекции печени на стороне преи-

мущественного поражения печеночных желчных про-

токов, с резекцией внепеченочных желчных протоков

и возможностью резекции печеночной артерии или

воротной вены, I сегмента печени. Рецидивы заболе-

ваний после радикальных оперативных вмешательств

выявляются обычно в период от 0,5 до 5 лет после

операции. Выживаемость пациентов составляет около

12 % (до 15 лет), 94 % (1 год после операции) [1, 2, 4, 8].

При IIIа, IIIb (по Bismuth) стадиях болезни воз-

можно выполнение условно-радикальной операции

вследствие распространенности процесса или анато-

мических особенностей. В некоторых случаях (IV тип)

удаление опухоли возможно лишь путем транспланта-

ции печени [4, 6, 8].

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 109


Паллиативные лапаротомные хирургические вме-

шательства при опухоли Клацкина заключаются во

внутреннем или наружном отведении желчи, но ле-

тальность при них высока (до 17 %) [2–4, 12, 15, 16].

Продолжительность жизни после наружного дрениро-

вания составляет 1,4–5 месяцев, после внутреннего —

3,6–10,4 месяца [6].

Эффективно и относительно безопасно устранить

желчную гипертензию позволяют малоинвазивные

вмешательства, которые получили широкое распро-

странение. Среди них: эндоскопическое и чрескожное

чреспеченочное холангиодренирование, стентирование

желчных протоков, эндопротезирование опухолевой

стриктуры или желчных протоков и др. [6, 8, 10, 12, 19].

Следует отметить, что паллиативное вмешательство

без последующей специфической терапии редко позво-

ляет продлить жизнь пациентов более чем на 6 месяцев.

Использование системной химиотерапии и лучевой те-

рапии при гепатобилиарном раке в общем и при опухоли

Клацкина в частности относительно малоэффективно.

Однако в литературе имеются немногочисленные ра-

боты, которые рассматривают возможность использо-

вания эндоваскулярной терапии при злокачественных

опухолях с обтурационной желтухой или после ее купи-

рования. Тем не менее рентгенэндоваскулярные вме-

шательства следует применять после снижения уровня

общего билирубина менее 50 мкмоль/л, что позволит

эффективно и безопасно использовать химиоинфузию

и химиоэмболизацию после ЧЧХC с увеличением про-

должительности жизни пациентов в 2,5 раза [5, 8, 10, 22].

Среди послеоперационных осложнений возможны:

холангит, печеночная недостаточность, недостаточ-

ность билиодигестивного анастомоза, желудочно-ки-

шечные кровотечения из острых язв, внутрибрюшные

кровотечения, особенно после эндопротезирования

желчных путей или ЧЧХС [6]. Летальность обусловле-

на возникновением перитонита, повторных кишечных

кровотечений и гнойного абсцедирующего холангита с

печеночно-почечной недостаточностью.

ÂûâîäûТаким образом, современные диагностические воз-

можности с использованием УЗИ, КТ, МРТ, пункци-

онной биопсии с последующим гистологическим ис-

следованием позволяют четко установить локализацию

опухолевого процесса в желчных протоках и определить

объем предстоящего оперативного вмешательства. При

опухоли Клацкина небольших размеров целесообразно

выполнять резекцию развилки желчных протоков с даль-

нейшим формированием гепатикоеюноанастомоза на

выключенной петле тощей кишки. При распростране-

нии опухоли на сегментарные протоки возможно выпол-

нение резекции нескольких сегментов печени, вплоть до

расширенной право- или левосторонней гемигепатэкто-

мии. При IV типе поражения рекомендуют чрезопухоле-

вое наружное или внутреннее дренирование на скрытом

дренаже. Выполнение резекции печени с элементами со-

судистой хирургии позволяет повысить резектабельность

опухоли до 83,3 %.

Использование новых хирургических приемов,

трансплантационных методов и технологий рассечения

паренхимы печени способствует повышению резекта-

бельности опухолей Клацкина, снижению числа после-

операционных осложнений и летальности, увеличению

выживаемости и качества жизни пациентов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Бойко В.В. Клинико-анатомическое обоснование ра-

дикальных операций при раке внепеченочных желчных

путей / В.В. Бойко, А.В. Малоштан // Харківська хі-

рургічна школа. — 2008. — № 4(31). — С. 105-113.

2. Бурневич Э. Холангиокарцинома и карцинома желчных

протоков // Врач. — 2004. — № 11. — С. 18-22.

3. Бурякина С.А. Опухоль Клацкина: современные аспек-

ты дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина,

Г.Г. Кармазановский // Анналы хир. гепатологии. —

2012. — Т. 17, № 1. — С. 100-109.

4. Вишневский В.А. Радикальные операции при раке

проксимальных желчных протоков // В.А. Вишнев-

ский, Т.И. Тарасюк, Р.З. Икрамов // Анналы хир. гепа-

тологии. — 2005. — Т. 10, № 3. — С. 35-42.

5. Возможности регионарной химиотерапии у больных

раком печени и желчных протоков, осложненным

механической желтухой / А.В. Козлов, П.Г. Тарзов,

А.А. Поликарпов [и др.] // Рос. онкологический жур-

нал. — 2004. — № 1. — С. 11-14.

6. Диагностика и тактика хирургического лечения

больных опухолями проксимальных отделов вне-

печеночных желчных протоков / Ф.Г. Назыров,

А.И. Икрамов, М.М. Акрабов [и др.] // Хирургия. —

2010. — № 6. — С. 36-39.

7. Каварада Ю. Щадящая резекция печени при гилюсном

раке / Ю.Каварада, Б. Чандра // Анналы хир. гепато-

логии. — 2001. — Т. 6, № 1. — С. 11-13.

8. Клиника, диагностика и лечение опухолей внепеченоч-

ных желчных протоков / А.А. Шалимов, В.М. Копчак,

А.И. Дронов [и др.] // Клін. хірургія. — 2001. — № 6. —

С. 11-14.

9. Линченко И.Ф. К оперативному лечению рака вне-

печеночных желчных протоков // Клин. хирургия. —

2002. — № 7. — С. 31-35.

10. Методы интервенционной радиологии у больных ра-

ком печени и желчных протоков, осложненных ме-

ханической желтухой / А.В. Козлов, П.Г. Таразов,

Д.А. Гранов [и др.] // Анналы хир. гепатологии. —

2004. — Т. 9, № 1. — С. 10-19.

11. Опухоль Клацкина: проблемы диагностики и лече-

ния /А.П. Седов, И.П. Парфенов, А.М. Мишустин

[и др.] // Анналы хир. гепатологии. — 2006. — Т. 11,

№ 3. — С. 11-16.

12. Отведение желчи при высокой опухолевой обтура-

ции внепеченочных желчных путей / Н.П. Забазный,

М.Н. Журавлев, И.А. Грошев [и др.] // Рос. онкологиче-

ский журнал. — 2007. — № 4. — С. 32-34.

13. Саенко В.Ф. Новые возможности хирургического ле-

чения опухоли Клацкина и обширного очагового пора-

жения печени / В.Ф. Саенко, О.Г. Котенко // Клін.

хірургія. — 2006. — № 7. — С. 5-12.



14. Современая диагностика опухолей печени и желчных

протоков / А.М. Дудин, А.Е. Кузьменко, В.В. Хацко

[и др.] // Вестник неотл. и восстанов. медицины. —

2002. — Т. 3, № 2. — С. 226-228.

15. Харченко В.П. Чрескожные чреспеченочные эндобили-

арные декомпрессивные вмешательства при желтухе

опухолевой этиологии // В.П. Харченко, Т.А. Лют-

филиев, М.А. Кунда // Мед. радиология. — 2000. —

№ 3. — С. 60-67.

16. Хирургическое лечение проксимальных опухолей

желчных протоков / В.А. Сипливый, А.В. Береснев,

С.В. Гринченко [и др.] // Харківська хірургічна шко-

ла. — 2005. — № 2.1 (17). — С. 96-98.

17. Щеголев А.И. Современная TNM-классификация опу-

холей печени и желчных протоков / А.И. Щеголев,

Е.А. Дубова, К.А.Павлов // Мед. визуализация. —

2011. — № 2. — С. 8-12.

18. Ярешко В.Г. Можливості інтервенційної сонографії в

діагностиці і лікуванні раку позапечінкових жовчних

шляхів / В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця // Шпитал. хірур-

гія. — 2004. — № 2. — С. 60-62.

19. Cholangiocarcinoma / S.A. Ahrendt, A. Nakeeb,

H.A. Pitt [et al.] // Clin. Liver Dis. — 2001. — Vol. 5,

№ 1. — P. 191-218.

20. Harmeet M. Cholangiocarcinoma: modern advances in

understanding a deadly old disease // M. Harmeet, J. Gre-

gory // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 45, № 6. — Р. 856-867.

21. Results of surgical resection for patients with hilar bile

duct cancer / S. Kawasaki, H. Imamura, A. Kobayashi

[et al.] // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, № 1. — P. 84-92.

22. Results of surgical treatment for hilar cholangiocarci-

noma: a single-center experience / G. Ercolani, G.L. Grazi,

M. Ravaioli [et al.] // HPB. — 2004. — Vol. 6, № 1. — P. 26.

23. Yalcin S. Diagnosis and management of cholangiocarcino-

mas: a comprehensive review // Hepatogastroenterology. —

2004. — Vol. 51, № 55. — P. 43-50.


Хацко В.В., Пархоменко Г.В., Фомінов В.М., Потапов В.В.Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна

ПУХЛИНА КЛАЦКІНА:

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

(НАУКОВИЙ ОГЛЯД)

Khatsko V.V., Parkhomenko A.V., Fominov V.M., Potapov V.V.Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

KLATSKIN TUMOR:

DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT

(SCIENTIFIC REVIEW)

Резюме. У статті наведені сучасні дані з етіології, класифі-

кації, діагностики та лікування пухлини Клацкіна. У даний час

уточнити діагноз цього захворювання дозволяють: вивчення он-

кологічних маркерів, ультразвукове дослідження, комп’ютерна

та магнітно-резонансна томографія, черезшкірна черезпечінко-

ва холангіографія та біопсія. При пухлині Клацкіна невеликих

розмірів використовують резекцію розвилки жовчних проток із

подальшим формуванням гепатикоєюноанастомозу на вимкне-

ній петлі порожньої кишки. При поширенні пухлини на сегмен-

тарні протоки можливе виконання резекції декількох сегментів

печінки, аж до розширеної право- або лівобічної гемігепатекто-

мії. При IV типі ураження рекомендують черезпухлинне зовніш-

нє або внутрішнє дренування на прихованому дренажі. Вико-

нання резекції печінки з елементами судинної хірургії дозволяє

підвищити резектабельность пухлини до 83,3 %.

Ключові слова: пухлина Клацкіна, діагностика, хірургічне

лікування.

Summary. The article presents the current data on the etiology,

classification, diagnosis, and treatment of Klatskin tumor. Currently,

studying of cancer markers, ultrasound examination, computed to-

mography and magnetic resonance imaging, percutaneous transhe-

patic cholangiography and biopsy make it possible to clarify diagnosis

of this disease. When Klatskin tumor has small size, resection of the

bile ducts’ bifurcation is being used, with subsequent formation of

hepatic-jejunal anastomosis on the defunctionalized loop of jejunum.

In the extension of tumor on the segmental ducts it is possible to carry

out resection of few liver segments, up to the extended right or left

hemihepatectomy. In type IV of the lesion, transtumor external or

internal drainage through the tumor on indirect drainage is recom-

mended. Carrying out liver resection with the elements of vascular

surgery enables to increase resectability of the tumor to 83.3 %.

Key words: Klatskin tumor, diagnosis, surgical treatment.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 111


ШВИДКИЙ Я.Б.Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

ÍÅÉÐÎÅÍÄÎÊÐÈÍÍ² ÏÓÕËÈÍÈ ØËÓÍÊÀ — ÇÀÃÀËÜÍÎÊË²Í²×Í² É ÅÍÄÎÑÊÎÏ²×Í² ÀÑÏÅÊÒÈ

(ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ)

Резюме. Нейроендокринні пухлини шлунка становлять меншість новоутворень даної локалізації. Однак че-рез зростання частоти, їх візуальну подібність до епітеліальних поліпів, особливості клініки й перебігу вони є складною проблемою. Прогрес у біохімічній, візуалізаційній діагностиці й у фармакотерапії за останні десятиріччя спонукав до розробки клінічних настанов із цієї патології в різних країнах. Утворення 1-го типу виникають на тлі атрофічного гастриту в тілі шлунка, 2-го типу — на тлі первинної гіпергастринемії, наприклад при синдромі Золлінгера — Еллісона. Нейроендокринні утворення 1-го і 2-го типу у зв’язку з переважно доброякісним перебігом часто підлягають ендоскопічній резекції або навіть лише спостереженню, або об’єктом лікування є гастринома. Натомість утворення 3-го типу є спорадичними, класифікуються як ней-роендокринний рак і підлягають лікуванню так само, як при раку шлунка, залежно від стадії. Занедбані і множинні ураження лікують із допомогою аналогів соматостатину пролонгованої дії.Ключові слова: нейроендокринні пухлини, шлунок, діагностика, лікування.

Проблема нейроендокринних пухлин (NET, neuro-

endocrine tumours) органів травлення нині вважається

дедалі більш актуальною через збільшення їх частоти

і завдяки ліпшому розумінню їх природи, розвитку

методів діагностики і лікування. Захворюваність на ці

пухлини становить до 30 випадків на 1 млн населення

на рік, до 70 % — це утворення органів травлення (2 %

від пухлин травного каналу) [3]. Для вирішення цієї

проблеми потрібна злагоджена робота кваліфікова-

них мультидисциплінарних груп із гастроентерологів,

ендокринологів, хірургів, ендоскопістів, морфологів,

лікарів променевої діагностики. У Європі вивчення

цієї мультидисциплінарної проблеми координує The

European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) [17].

У Польщі, зокрема, створена Polska Sieć Guzów Neuro-

endokrynnych, яка відстежує динаміку захворюваності

на ці новоутворення (разом із національним реєстром),

забезпечує видання національних рекомендацій, що

враховують останні досягнення, та допомагає злаго-

дженню праці різних спеціалістів у наданні високоспе-

ціалізованої допомоги цим хворим [3, 12, 21]. Остан-

німи роками видано низку національних клінічних

настанов з їх діагностики й лікування [12, 13, 17, 18, 25].

Особливістю NET шлунка є можливість їх порівня-

но легкого ендоскопічного виявлення як цілеспрямо-

ваного, так і випадкового. Останнє вимагає від ендо-

скопістів-практиків принаймні базових знань клініки,

ендоскопічної семіотики й перебігу цієї патології як

для інтерпретації знахідки, так і для правильної по-

дальшої тактики. Вони становлять близько 1 % усіх ви-

падків новоутворень цього органа та близько 9 % всіх

таких пухлин травної системи [15, 20]. Їх частоту оці-

нюють на рівні 1–2 випадки на 1 млн осіб на рік без

істотних статевих переваг (1,2 на 1 млн чоловіків проти

1,8 на 1 млн жінок) [14]. Останніми роками спостері-

гається 8–9-кратне збільшення захворюваності на ці

пухлини шлунка, що частково може бути результатом

поліпшення їх виявлення у зв’язку зі збільшенням до-

ступності ендоскопічних методів [4].

Виділяють три типи NET шлунка, що відрізняють-

ся клінічно і гістологічно, а також діагностичними

підходами і терапевтичною тактикою. Типи 1 і 2 пух-

лин походять з ентерохромафіноподібних (ECL — en-

terochromaffin-like) клітин слизової оболонки шлунка

у відповідь на хронічне надмірне виділення гастрину.

Гастрин і його похідні регулюють проліферацію, мігра-

цію і диференціювання ECL клітин, що, у свою чергу,

призводить до їх гіперплазії і дисплазії [23]. Причиною

трансформації у хворих з MEN1 може бути дефект біл-

ка меніну. При атрофічному гастриті не виявлено поді-

© Швидкий Я.Б., 2013



УДК 616.33/.342-006.-68



бного фактора. Обговорюється роль білка, гальмівного

щодо апоптозу BCL2, білка p53, фактора росту фібро-

бластів (FGF) і трансформуючого фактора росту альфа

(TGF-α), некоректної дії білка Regl-a (діє як негатив-

ний регулятор росту клітин ECL) [2, 11].

Утворення типу 1 мають зв’язок з атрофічним га-

стритом (у т.ч. автоімунним) і вторинною гіперсекреці-

єю гастрину, походять з ECL-клітин внаслідок їх гіперп-

лазії, дисплазії і утворення мікрокарциноїдів у відповідь

на гіперсекрецію гастрину. Це найчастіші з NET шлунка

(70–80 %), але частота — менше 1 % випадків атрофіч-

ного гастриту, частіше трапляються в жінок. При ен-

доскопічному дослідженні це дрібні (найчастіше < 1 см)

множинні поліпи/підслизові зміни, локалізовані у дні і

тілі шлунка (верхня третина). Слизова, яка їх вкриває,

гладенька, нормальна або повнокрівна (еритематозна).

Часом може бути центральне втягнення. Натомість сли-

зова самого шлунка унаслідок хронічного атрофічного

гастриту має виражений рисунок підслизових судин.

Інфільтративний ріст буває рідко і залежить від ступеня

дисплазії клітин [2, 20]. Ростуть повільно, і прогноз для

життя добрий, гормонально вони «німі».

Утворення другого типу мають зв’язок із первин-

ним надмірним виділенням гастрину (синдромом

Золлінгера — Еллісона — СЗЕ), у приблизно 30 % є

синдром множинних ендокринних аденом (MEN1,

multiple endocrine neoplasia 1). Це приблизно 5–6 %

нейроендокринних утворень шлунка. При ендоско-

пічному обстеженні це малі (< 2 см) зміни у дні і тілі

шлунка; їх описують як поліпи або підслизові зміни,

вкриті незміненою слизовою. При синдромі MEN1

крім змін у шлунку можуть бути вогнищеві зміни у два-

надцятипалій кишці (поліпи/підслизові зміни) [2, 7].

Класифікуються як високодиференційовані NET із хо-

рошим прогнозом. Однак необхідно виключити висо-

кодиференційований нейроендокринний рак, у якому

прогноз життя є невизначеним [2, 21]. Метастазування

трапляється у 30 % випадків.

Утворення третього типу не пов’язані з секрецією

гастрину. Є спорадичними (14–25 %), частіше трапля-

ються у чоловіків віком понад 50 років. Хоча належать

до високодиференційованих, але при розмірах понад

2 см є ознаки атипії ядер і утворення вимагають імуно-

гістохімічної диференціальної діагностики. Класифі-

куються як нейроендокринний рак [2]. Ендоскопічно

частіше мають вигляд одиничного великого виразку-

вання або вузла з розпадом, частіше у препілоричній

частині шлунка. У частини хворих показанням до ен-

доскопії може бути кровотеча. Залежно від ступеня ди-

ференціації та метастазування є причиною смерті від

25–30 % до 75–87 % виявлених випадків [2, 4, 23].

Тип 1 пухлин не має характерної клінічної картини

і їх переважно виявляють під час ендоскопії з приво-

ду диспепсії, тип 2 супроводжує СЗЕ і MEN1, які і є

причиною клінічної картини. Пухлини 3-го типу (ней-

роендокринна карцинома) шлунка клінічно проявля-

ється болями в животі, гіпохромною анемією і втратою

маси тіла. Дуже рідко (< 1 %), як правило, при мета-

стазах у печінку NET шлунка можуть викликати симп-

томи атипового карциноїда — приступоподібна гіпе-

ремія обличчя зі сльозотечею і часто — з гіпотензією.

На відміну від типового синдрому надлишок гістаміну

може викликати гіпертрофію шкіри обличчя («обличчя

лева») і її синюшність. Деколи є пошкодження ендо-

карда лівого передсердя [20].

Ìîðôîëîã³ÿУ морфологічній діагностиці NET шлунка ключо-

вим є відмінність 3-го типу від двох перших. Принци-

повою є гістохімія. Білок р53 кумулюється при типі 1 —

< 20 % випадків, типі 2 — у 50 %, типі 3 — у 80 %, при

пухлинах 1-го і 2-го типів підвищені рівні гастрину

[21]. Утворення класифікують відповідно до класифі-

кації ВООЗ (2000) [10, 12, 20] і її модифікації ENETS

(The European Neuroendocrine Tumor Society) [17, 20]:

1. Високодиференційовані нейроендокринні пух-

лини (група 1 ВООЗ):

— 1А — доброякісні: 1 см, обмежені слизовою і

підслизовою без інвазії в судини, індекс Ki-67 2 %;

— 1В — з невизначеним прогнозом: те ж, але з інва-

зією в судини або 1–2 см у діаметрі без інвазії.

2. Високодиференційована нейроендокринна кар-

цинома (група 2 ВООЗ): інвазія за межі мембрани під-

слизової, індекс Ki-67 3–20 %, є метастази: 1–2 см у

діаметрі, з інвазією в судини або > 2 см без інвазії.

3. Низькодиференційована нейроендокринна кар-

цинома (група 3 ВООЗ): інвазії за межі підслизової, є

метастази, інвазія в судини, індекс Ki-67 > 20 %.

У більшості випадків шлункові NET типу 1 і 2 є

високодиференційованими з типовою гістологічною

картиною і низькою мітотичною активністю [19] і на-

лежать до груп 1А або 1В за класифікацією ВООЗ. При

інвазії основи < 0,5 мм зміна класифікується як in situ

[1, 22]. У багатьох випадках високодиференційованих

NET метастази в лімфатичні вузли та печінку є єдиним

критерієм для зарахування до 2-ї групи. NET шлунка

типу 3 агресивніша, належить до груп 2 і 3 ВООЗ. Мі-

кроскопічно будова часто солідна, трабекулярна або

безсистемна, часом із вогнищами некрозу. Клітини по-

ліморфні, ядерця збільшені, високий індекс Ki-67, ба-

гато атипових мітозів [24]. Низькодиференційований

нейроендокринний рак шлунка (група 3) украй рідкіс-

ний, дуже агресивний, гістологічно подібний до дріб-

ноклітинного раку бронхів [19]. Оцінка диференціації

(G) окрім індексу Ki-67 враховує кількість мітозів на 10

полів зору при великому збільшенні: до 2–20 і > 20.

Ä³àãíîñòèêàВажливе місце в діагностиці NET шлунка посідають

біохімічні дослідження. Характерними для NET 1-го

типу є: підвищений рівень хромограніну А (CgA) у си-

роватці крові; високий базальний рівень гастрину [20];

підвищення (> 0,05 ммоль/24 год) рівня 5-гідроксіін-

долоцтової кислоти (5-HIAA) у сечі (після вилучення з

дієти бананів, слив, ананасів, авокадо, лісових горіхів).

Концентрація серотоніну в сироватці може бути нор-

мальною (< 2 мкмоль/л) навіть при карциноїдному син-

дромі, однак високим є рівень 5-гідрокситриптофану

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 113


(відсутність декарбоксилази ДОФА у пухлині). Він після

перетворення в нирках може спричиняти підвищення

рівня 5-HIAA в сечі [5, 7]. Корисним може бути визна-

чення хоріонічного гонадотропіну людини β (B-hCG),

що може ектопічно секретуватися пухлиною [2].

При NET 2-го типу діагностика направлена на під-

твердження СЗЕ. Сироваткові рівні гастрину в базаль-

них умовах перевищують норму більше ніж у 10 разів.

Необхідно відмінити прийом інгібіторів протонної

помпи не пізніше ніж за 7 днів до аналізу. У сумнівних

ситуаціях (виключення вторинної гіпергастринемії)

визначають рН вмісту шлунка (< 2), проводять тест

із секретином [6, 7]. Визначають також рівень CgA у

сироватці, при підозрі на MEN — рівень іонізованого

кальцію, фосфатів, паратгормону і гормонів гіпофіза, а

також проводять генетичні дослідження [12].

Для діагностики NET 3-го типу рекомендується ви-

значення CgA в сироватці; може бути корисним визна-

чення α-фетопротеїну, раково-ембріонального антигену.

Оскільки, як видно з попереднього опису, візуальна

картина не дає змоги проводити вірогідну диференці-

ацію NET з іншими поліпами шлунка (гіперпластич-

ні, аденоми тощо), то при щипцевій біопсії необхідно

брати багато шматків. Показовішим є матеріал, отри-

маний при ендоскопічній поліпектомії або хірургічній

резекції. Матеріал із метастазів можна отримати шля-

хом тонкоголкової аспіраційної біопсії.

Інструментальна діагностика при ендокринних пух-

линах шлунка передбачає ендоскопію верхніх відділів

травного каналу, якщо NET шлунка не була випадковою

знахідкою під час ендоскопії. При шлункових NET 1 і 2-го

типу виконують ендоскопію з біопсією, а невеликі зміни

видаляють повністю для гістологічного дослідження. При

великих і множинних утвореннях рекомендується ендо-

скопічна ультрасонографія для оцінки глибини інфільтра-

ції. Якщо є підстави вважати, що утворення належить до

груп 1B або 2 за ВООЗ, необхідно виконати комп’ютерну

томографію з внутрішньовенним контрастуванням, яка

також є методом нагляду у тракті лікування. При NET

2-го типу виконують також сцинтиграфію соматостати-

нових рецепторів, вона насамперед обов’язкова перед по-

чатком лікування аналогами соматостатину [9, 17].

При NET 3-го типу необхідно виконати ендоскопію з

біопсією, ультрасонографію черевної порожнини, КТ з в/в

контрастуванням або магнітно-резонансне сканування.

Необхідно вказати на обов’язковість докладного

огляду дванадцятипалої кишки (ДПК) при підозрі на

СЗЕ — до 20% гастрином локалізується саме тут. Га-

стриноми ДПК переважно є невеликими утвореннями,

в середньому до 1,5 см, найчастіше у проксимальній

частині кишки, здебільшого вони обмежені слизовою

оболонкою, але при цьому можуть давати регіонар-

ні метастази в 40–60 %, а в печінку — до 25 % [5, 6].

Останніми роками дедалі більшого значення набуває

ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) — метод із ви-

сокою роздільною здатністю. У разі NET шлунка вона

має дві мети — оцінка інвазії пухлини шлунка та по-

шук гастриноми при СЗЕ і NET 2-го типу, насамперед

у дванадцятипалій кишці і пдшлунковій залозі. Оскіль-

ки ЕУС дає змогу виявляти утворення від 1–2 мм, її

чутливість у виявленні гастрином підшлункової залози

сягає 95 % і вища, ніж при КТ, МРТ і сцинтиграфії [3].

Типово така пухлина — це одиничне гомогенне утво-

рення правильної форми з ехогенністю, нижчою ніж

паренхіма підшлункової залози, зрідка імітує кісту, або

є гіперехогенною. Частіше гастриноми локалізуються в

головці підшлункової залози.

Ë³êóâàííÿТактика залежить від різновиду NET і їх розмірів.

Тактика при змінах 3-го типу визначається їх високим

потенціалом злоякісності та метастазування. Відтак

воно близьке до підходів щодо лікування раку шлун-

ка. За відсутності метастазів воно передбачає резекцію

шлунка або гастректомію з лімфаденектомією, при за-

давнених випадках — системну хіміотерапію, радіочас-

тотну абляцію метастазів у печінку тощо [3, 13, 21].

Нейроендокринні пухлини шлунка 1-го типу зазви-

чай, мають доброякісний перебіг. Метастази у лімфо-

вузли є рідкісними і пов’язані з глибиною інфільтрації

слизової оболонки, трапляються менше ніж у 5–9 % і

5-річне виживання перевищує 95%. Клінічний перебіг

змін 2-го типу залежить від характеру зміни, яка спри-

чинила гіпергастринемію (гастриноми).

При високодиференційованих змінах 1-го і 2-го типу

розмірами до 1 см і кількості не більше 3–5 вважають

тактикою вибору ендоскопічну резекцію [3], хоча на-

станови ENETS [17] рекомендують тільки щорічний ен-

доскопічний нагляд, а ендоскопічне видалення — при

розмірах понад 1 см. У випадку 3–5 змін розмірами до 2

см рекомендують ендоскопічну резекцію. Радикальність

такого втручання коливається між 67 і 100 % без рециди-

вів у межах 2–5 років. При більших розмірах чи кількості

утворень, глибокій інфільтрації стінки шлунка та уражен-

ні резекційного краю рекомендується резекція шлунка.

При утвореннях 1-го типу з огляду на гіпергастринемію

розглядають доцільність антрумектомії. Радикальні втру-

чання (гастректомія з лімфаденектомією) резервують для

випадків із метастазами в лімфовузли (2–5 %) [13].

Необхідно ретельно оцінити гормональну актив-

ність NET перед операцією — при гормонально ак-

тивних утвореннях необхідна спеціальна підготовка,

що включає введення октреотиду, антагоністів Н1- і

H2-рецепторів, часом дексаметазону [3]. Октреотид

іноді вводять і під час операції, а анестезіолог пови-

нен уникати введення засобів, що стимулюють викид

гістаміну (морфін, тубокурарин, адренергічні середни-

ки). Фармакологічне лікування NET типу 1 аналогами

соматостатину не рекомендується [12]. При NET типу

2 — синдромі Золлінгера — Еллісона основними ціля-

ми є лікування пептичних виразок і контроль гіперга-

стринемії. Гіперсекрецію соляної кислоти можна конт-

ролювати з допомогою високих доз інгібіторів протон-

ної помпи (для омепразолу 60–120 мг/добу). При син-

дромі MEN1 може бути потреба у хірургічній корекції

гіпертиреозу [5]. Аналоги соматостатину при MEN1

призначають при множинних пухлинах. У разі метаста-

зів можуть спробувати терапію інтерфероном α [16].



Не існує специфічного лікування NET типу 3. SST

аналог терапії і біотерапії не рекомендується в разі 3-го

типу пухлини. Хіміотерапію й лікування радіоізотоп-

но-міченими аналогами соматостатину використову-

ють у разі метастазів [17, 20].

Карциноїдний синдром потребує лікуван-

ня аналогами соматостатину (спочатку октреотид

300 мкг/ добу, а потім тривало діючі аналоги — сан-

достатин LAR 20–30 мг один раз на місяць, ланреотид

SR 30 мг кожні 2 тижні тощо) [2, 7, 16, 20]. У разі діареї

призначають лоперамід.

Призначають прицільну радіонуклідну терапію, вико-

ристовуючи аналоги соматостатину, мічені 90Y або 177Lu,

при доведеності активних рецепторів за даними радіону-

клідного сканування [7, 12, 20].

Перш за все це лікування застосовується у пацієнтів

з NET 2-ї групи за ВООЗ і в разі рецептор-позитивних

пухлин 3-ї групи за даними ВООЗ [3, 12]. Таке лікуван-

ня проводять при неоперабельності пухлин, метастазах

і рецидивах, неефективність хіміотерапії не розгляда-

ють як протипоказання до нього.

Щодо нагляду, то ENETS рекомендує при добро-

якісних NET шлунка розмірами до 1 см після ендоско-

пічного видалення контрольні ендоскопії щороку. Рівень

гастрину і CgA у крові значення при цьому не має. При

потенційно доброякісних резектабельних утвореннях

розмірами понад 1 см з інфільтрацією підслизового шару

рекомендують візуалізаційну діагностику (КТ, МРТ,

УЗД) через півроку, а надалі — щороку, а також визна-

чення рівня CgA щопівроку. При підозрі на MEN1 про-

водиться генетичне консультування родини. При зло-

якісних операбельних утвореннях перший візуалізаційний

контроль проводять через 3 місяці. При карциноїдному

синдромі необхідно також контролювати стан серця [3].

Таким чином, незважаючи на складність і коштов-

ність діагностики і лікування, зростаюча частота ней-

роендокринних пухлин вимагає від лікарів різних спеці-

альностей знань про їх природу, прояви та діагностично-

лікувальні підходи.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Atrophic body gastritis patients with enterochromaffin-

like cell dysplasia are at increased risk for the develop-

ment of type I gastric carcinoid / Annibale B., Azzoni C.,

Corleto V.D. [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. —

2001. — № 13. — P. 1449-1456.

2. Endocrine tumours of the stomach / Delle Fave G.,

Capurso G., Milione M. [et al.] // Best Pract. Res. Clin.

Gastroenterol. — 2005. — № 19. — P. 659-673.

3. Guzу neuroendokrynne układu pokarmowego / Pod red.

B. Kos-Kudła. — Gdańsk: Via Medica, 2010. — 362 s.

4. Endocrine tumours of the stomach. A temporal increase

with proton pump introduction / Hodgson N., Konaris L.G.,

Livingstone A.S. [et al.] // Surg. Endosc. — 2005. —

№ 19. — P. 1610-1612.

5. Hoffmann K.M. Duodenal neuroendocrine tumors: Classifica-

tion, functional syndromes, diagnosis and medical treatment /

Hoffmann K.M., Furukawa M., Jensen R.T. // Best Pract.

Res. Clin. Gastroenterol. — 2005. — № 19. — Р. 675-697.

6. Gastrinoma (duodenal and pancreatic) / Jensen R.T.,

Niederle B., Mitry E. [et al.] // Neuroendocrinology. —

2006. — № 84. — Р. 173-182.

7. Well-differentiated duodenal tumor/carcinoma (excluding

gastrinomas) / Jensen R.T., Rindi G., Arbold R. [et al.] //

Neuroendocrinology. — 2006. — № 84. — P. 165-172.

8. Carcinoids: the association of histologic growth pattern and

survival / Johnson L.A., Lavin P., Moertel C.G. [et al.] //

Cancer. — 1983. — № 51. — P. 882-889.

9. Kaltsas G.A. The diagnosis and medical management of neuroen-

docrine tumours / Kaltsas G.A., Besser G.M., Grossman A.B. //

Endocr. Rev. — 2004. — № 25. — P. 458-511.

10. The Pathologic Classification of Neuroendocrine Tumors. A

Review of Nomenclature, Grading, and Staging Systems /

Klimstra D.S., Modlin I.R., Coppola D. [et al.] // Pancre-

as. — 2010. — Vol. 39, № 6. — P. 707-712.

11. Klöppel G. Tumour biology and histopathology of neuro-

endocrine tumours / Klöppel G. // Best Pract. Res. Clin.

Endocrinol. & Metabolism. — 2007. — № 21. — P. 15-31.

12. Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroen-

dokrynnych układu pokarmowego (rekomendowane przez

Polską Sieć Guzуw Neuroendokrynnych) / Kos-Kudła B.,

Bolanowski M., Handkiewicz-Junak D. [et al.] // En-

dokrynol. Pol. — 2008. — Vol. 59 (1). — S. 41-56.

13. NANETS Treatment Guidelines Well-Differentiated

Neuroendocrine Tumors of the Stomach and Pancreas /

Kulke M.H., Anthony L.B., Bushnell D.L. [et al.] // Pan-

creas. — 2010. — Vol. 39 (6). — P. 735-751.

14. Modlin I.M. A 50-year analysis od 562 gastric car-

cinoid: small tumor or large problem? / Modlin I.M.,

Lye K.D., Kidd M. // Am. J. Gastroenterol. — 2004. —

№ 99. — Р. 23-32.

15. Modlin I.M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid

tumors / Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. // Cancer. —

2003. — № 97. — P. 934-959.

16. Plöckinger U. Biotherapy / Plöckinger U., Wieden-

mann B. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. —

2007. — № 21. — P. 145-162.

17. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendo-

crine gastrointestinal tumours. A consensus statement on

behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society

(ENETS) / Plöckinger U., Rindi G., Arnold R. [et al.] //

Neuroendocrinology. — 2004. — № 80. — Р. 394-424.

18. Guidelines for the management of gastroenteropan-

creatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours

(NETs) / Ramage J.K., Ahmed A., Ardill J. [et al.] //

Gut. — 2012. — Vol. 61 (1). — P. 6-32.

19. ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carci-

noma of the stomach: prognostic evaluation by pathological

analysis / Rindi G., Azzoni C., Larosa S. [et al.] // Gastro-

enterology. — 1999. — № 116. — P. 532-542.

20. Well-differentiated gastric tumors/carcinomas / Ruszniews-

ki P., Delle Fave G., Cadiot G. [et al.] // Neuroendocrinol-

ogy. — 2006. — № 84. — P. 158-164.

21. Guzy endokrynne żołądka i dwunastnicy z uwzględnieniem

gastrinoma (zasady postępowania rekomendowane

przez Polską Sieć Guzow Neuroendokrynnych) /

Rydzewska G., Cichocki A., Ćwikła J. [et al.] // En-

dokrynol. Pol. — 2008. — Vol. 59, № 1. — S. 57-67.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 115


22. Solcia E., Bordi C., Creutzfeldt W. et al. Histopathologi-

cal classification of nonantral gastric endocrine growths in

man / Solcia E., Bordi C., Creutzfeldt W. [et al.] // Diges-

tion. — 1988. — № 41. — P. 185-200.

23. Hyperplastic, dysplastic and neoplastic enterochromaffin-

like-cell proliferation on the gastrin mucosa / Solcia E.,

Fiocca R., Villani L. [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. —

1995. — № 19 (suppl. 1). — P. S1-7.

24. Sweeney E.C. Atypical gastric carcinoids / Sweeney E.C.,

McDonnell L. // Histopathology. — 1980. — № 4. —

P. 215-224.

25. NANETS Consensus Guidelines for the Diagnosis of Neuro-

endocrine Tumor / Vinik A.I., Woltering E.A., Warner R.R.P.

[et al.] // Pancreas. — 2010. — Vol. 39 (6). — P. 707-712.


Швыдкий Я.Б.Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА —

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Shvydky Ya.B.Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine

NEUROENDOCRINE TUMORS OF THE STOMACH —

GENERAL CLINICAL AND ENDOSCOPIC ASPECTS

(LITERATURE REVIEW)

Резюме. Нейроэндокринные опухоли желудка составляют

меньшинство новообразований данной локализации. Однако

из-за роста частоты, их визуального подобия эпителиальным

полипам, особенностей клиники и течения они являются слож-

ной проблемой. Прогресс в биохимической и визуализацион-

ной диагностике и в фармакотерапии за последние десятилетия

привел к созданию клинических руководств по этой патологии

в разных странах. Образования 1-го типа возникают на фоне

атрофического гастрита в теле желудка, 2-го типа — на фоне

первичной гипергастринемии, например при синдроме Зол-

лингера — Эллисона. Нейроэндокринные образования 1-го и

2-го типа в связи с преимущественно доброкачественным те-

чением часто подлежат эндоскопической резекции или даже

только наблюдению либо объектом лечения является гастрино-

ма. В то же время образования 3-го типа являются спорадиче-

скими, классифицируются как нейроэндокринный рак и под-

лежат лечению подобно раку желудка в зависимости от стадии.

Запущенные и множественные поражения лечат с помощью

аналогов соматостатина пролонгированного действия.

Ключевые слова: нейроэндокринные опухоли, желудок,

диагностика, лечение.

Summary. Neuroendocrine tumors of the stomach constitute only

a minority of tumors of this localization. However, because of the

growth rate, their visual similarity to the epithelial polyps, features

of clinical pattern and course they are complex problem. Advances

in biochemical and imaging diagnosis and drug therapy in recent de-

cades has led to the creation of clinical guidelines for this disease in

different countries. Formations of type 1 appear on the background

of atrophic gastritis in the body of stomach, type 2 — against primary

hypergastrinemia, such as Zollinger — Ellison syndrome. Neuro-

endocrine tumors of type 1 and 2 due to the predominantly benign

course is often subject to endoscopic resection or even just obser-

vation, or subject to treatment is gastrinoma. At the same time, the

masses of type 3 are sporadic, and are classified as neuroendocrine

cancer and should be treated like a cancer of the stomach, depending

on the stage. Advanced and multiple lesions are treated with long-

acting somatostatin analogues.

Key words: neuroendocrine tumors, stomach, diagnosis, treatment.


Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêèCase Report

ГАНЖИЙ В.В.1, НОВАК С.А.2, АКИНЬШИН В.П.2, КОЛЕСНИК И.П.1, БАРАНОВ Е.И.2

1Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина2Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи, г. Запорожье, Украина

ÑËÓ×ÀÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÐÀÊÀ ÑÈÃÌÎÂÈÄÍÎÉ ÊÈØÊÈ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÃÎ

ÎÑÒÐÎÉ ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÎÉ ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÜÞ, ÑÈÌÓËÈÐÓÞÙÅÃÎ ÓÙÅÌËÅÍÍÓÞ ÏÀÕÎÂÓÞ ÃÐÛÆÓ

В настоящее время в связи с прогрессирующим ро-

стом заболеваемости колоректальным раком, трудно-

стями диагностики ранних стадий данной патологии,

ввиду поздней обращаемости населения и отсутствия

скрининговых программ не теряет актуальности тема

диагностики и лечения осложненных форм этого за-

болевания [1, 3, 4]. Несмотря на определенные до-

стигнутые успехи как в диагностике, так и в лечении

злокачественных новообразований толстой кишки,

осложненных острой толстокишечной непроходимо-

стью, в повседневной хирургической практике могут

встречаться трудные случаи с запутанной клиниче-

ской картиной, диагностика которых вызывает за-

труднения даже у хирургов, имеющих большой опыт

лечения данной патологии [2, 5]. Нередко это приво-

дит к тому, что диагноз злокачественного новообра-

зования толстой кишки устанавливается лишь интра-

операционно.

В связи с этим, по нашему мнению, интересен бу-

дет приведенный ниже клинический случай интра-

операционной диагностики карциномы сигмовидной

кишки, которая располагалась в грыжевом мешке ле-

восторонней рецидивной пахово-мошоночной грыжи

и являлась причиной острой толстокишечной непро-

ходимости. Относительная редкость подобных случаев

заслуживает особого внимания, так как является объ-

ектом для обогащения информационного кругозора

каждого хирурга, в той или иной мере сталкивающегося

с диагностикой и лечением данной группы пациентов.

Приводим данный клинический пример.

Больной П., 50 лет, история болезни № 13 306, по-

ступил 31.07.2013 г. в ургентном порядке в приемно-

диагностическое отделение КП «Городская клини-

ческая больница экстренной и скорой медицинской

помощи» с жалобами на боли в грыжевидном выпя-

чивании, располагавшемся в левой паховой области и

опускавшемся в мошонку, вздутие живота, тошноту,

общую слабость, головокружение. Стул отсутствовал в

течение шести суток, в течение 12 часов не отходили

газы. Из анамнеза выяснено, что больной перенес опе-

рацию по поводу левосторонней паховой грыжи в 1983

году (грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по

Кукуджанову). С 1985 года образовалась рецидивная

левосторонняя паховая грыжа, которая сначала была

небольших размеров, а затем опустилась в мошонку и

в последние четыре года до поступления в клинику не

вправлялась в брюшную полость. В течение двух лет

больной отмечает появление запоров, однако по по-

воду данных жалоб не обследовался и за помощью не

обращался. Значимой потери массы тела и изменения

характера испражнений за указанный период не было.

При объективном исследовании общее состояние

пациента средней степени тяжести. Кожа, видимые

слизистые оболочки бледные, тургор кожи не снижен.

Грудная клетка астенического типа, дыхание жесткое,

несколько ослаблено в нижних отделах легких с обе-

их сторон. АД 130/90 мм рт.ст., пульс достаточного на-

полнения и напряжения, 100 уд/мин. Живот несколь-

ко поддут и асимметричен за счет наличия в левой

паховой области грыжевидного выпячивания больших

размеров, опускающегося в мошонку. При пальпации

живот болезнен в области описанного образования,

перитонеальных симптомов нет. Грыжевидное вы-

пячивание напряжено, при пальпации болезненное,

в брюшную полость не вправляется, в просвете его

пальпируется плотное образование до 8 см в диаметре.

Аускультативно выслушивается вялая перистальти-

УДК 616.349-006.6-06:616.345-007.271/.272-036.1]-07

© Ганжий В.В., Новак С.А., Акиньшин В.П., Колесник И.П.,

Баранов Е.И., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 117

Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report

ка. При перкуссии брюшной стенки по ходу толстой

кишки отмечается тимпанит. При осмотре per rectum

тонус сфинктера прямой кишки сохранен, в ее просве-

те выявлены остатки кала светло-коричневого цвета,

патологических образований не выявлено. При рент-

генологическом исследовании брюшной полости об-

наружены множественные толстокишечные арки без

уровней жидкости. Больной госпитализирован с диа-

гнозом: левосторонняя рецидивная невправимая пахо-

во-мошоночная грыжа. Ущемление? Острая толстоки-

шечная непроходимость.

Принято решение о проведении экстренного опе-

ративного вмешательства.

Операция 31.07.2013. Герниолапаротомия. При

вскрытии грыжевого мешка в его просвете обнаружена

петля сигмовидной кишки, без признаков некроза, в

средней трети которой обнаружена циркулярная кар-

цинома, перекрывающая ее просвет, не прорастающая

в окружающие ткани. Описанная кишка была увеличе-

на по типу долихосигмы, а ее приводящий отдел дила-

тирован до 8 см. Выполнена срединная лапаротомия.

В брюшной полости обнаружено до 300 мл серозной

жидкости. Правые отделы толстой кишки расширены

до 10 см в диаметре, содержат жидкость и воздух, име-

ются линейные трещины серозной оболочки в области

восходящего отдела ободочной кишки. Тонкая кишка

находится в спавшемся состоянии. При визуальной и

пальпаторной ревизии признаков метастатического

поражения печени, а также других органов не выяв-

лено. После этого выполнена резекция сигмовидной

кишки (гистологическое заключение: низкодиффе-

ренцированная аденокарцинома сигмовидной кишки

T3N1M0G3) c последующим выведением одностволь-

ной десцендостомы. Произведена пластика задней

стенки левого пахового канала. Брюшная полость была

дренирована и послойно ушита.

Послеоперационный период прошел гладко. Дре-

нажи из брюшной полости удалены на 3-и — 4-е сут-

ки, функция кишечника восстановилась на 3-и сутки,

рана зажила первичным натяжением. Больной выпи-

сан на 10-е сутки из отделения.

Çàêëþ÷åíèåПриведенный клинический пример наглядно де-

монстрирует реальные трудности диагностики рака

толстой кишки как первопричину острой толстоки-

шечной непроходимости, с которыми можно стол-

кнуться в повседневной врачебной практике. Необ-

ходимо помнить, что осложненный колоректальный

рак при наличии другой явной хирургической пато-

логии способен симулировать другие заболевания и

запутывать клиническую картину. Залогом успешной

дооперационной диагностики в подобных ургентных

случаях является обоснованная онкологическая насто-

роженность врача при сборе анамнеза и физикальном

обследовании пациента. При этом богатому разно-

образию проявлений осложненного непроходимостью

злокачественного поражения толстой кишки необхо-

димо противопоставить не менее богатый информаци-

онный кругозор и клиническое мышление.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Антипова С.В. Алгоритм и методы хирургического

лечения осложненных форм колоректального рака /

С.В. Антипова, Е.В. Калинин, В.В. Шляхтин // Онко-

логия. — 2009. — Т. 11, № 4. — С. 293-297.

2. Атаев С.Д. Колоректальный рак, осложненный непро-

ходимостью кишечника: клиника, диагностика, лече-

ние / С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев, А.А. Абдуллаев //

Колопроктология (материалы III Всероссийского

съезда колопроктологов 12–14 октября 2011 г., Белго-

род). — 2011. — № 3(37). — С. 62.

3. Давыдов М.И. Статистика злокачественных но-

вообразований в России и странах СНГ в 2005 году /

М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Бло-

хина. — 2006. — Т. 17, № 3, приложение 1. — С. 202.

4. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer

Staging Manual / Ed. S.B. Edge [et al.]. — 7th ed. — New

York: Springer, 2010. — 143 p.

5. Wan D. Surgical management for colon cancer complicated

with acute obstruction / D. Wan, G. Chen, H. Liu // Zhonghua

Zhong Liu Za Zhi. — 2001. — Vol. 23, № 4. — P. 338-340.




ЖУРИЛО И.П.1, ГУНЬКИН А.Ю.2, ЛИТОВКА В.К.2, РАДЧЕНКО С.В.2, АБДУЛЛИН Р.Ф.2

1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина2Областная детская клиническая больница, г. Донецк, Украина

ÎÏÓÕÎËÜ ÀÁÐÈÊÎÑÎÂÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÃÐÓÄÍÎÉ ÑÒÅÍÊÈ Ó ÐÅÁÅÍÊÀ

Резюме. Приведено описание случая опухоли Абрикосова грудной стенки у ребенка. После оперативно-го лечения наступило выздоровление.Ключевые слова: опухоль Абрикосова, дети.

Опухоль Абрикосова (синонимы: зернистокле-

точная миобластома, зернистоклеточная неврома,

миоэпителиальная опухоль, зернистоклеточная пе-

риневральная фибробластома, миобластная миома,

зернистоклеточная рабдомиобластома, зернисто-

клеточная шваннома) — редкая доброкачественная

опухоль, состоящая из крупных клеток типа сар-

кобластов (миобластов), имеющих круглую, оваль-

ную или полигональную форму, центрально рас-

положенные ядра с сетчатой структурой хроматина

и оксифильную зернистую цитоплазму [1, 2, 4, 6].

Впервые описал новообразование Weber в 1854 г. В

качестве самостоятельной нозологической единицы

опухоль выделена А.И. Абрикосовым в 1925 году в

докладе на Всероссийском съезде патологоанатомов

в Москве [6]. Он же в 1931 г. впервые диагностиро-

вал поражение гортани и отметил возможность зло-

качественного перерождения миобластомы.

Зернистоклеточная миобластома ранее включа-

лась в группу миогенных опухолей на основании не-

которого морфологического сходства ее клеточных

элементов с эмбриональными мышечными клетка-

ми. Однако морфологические и электронно-микро-

скопические исследования опухоли Абрикосова не

привели к окончательному решению вопроса о ее

гистогенезе. В настоящее время ее относят к ново-

образованиям спорного или неясного генеза. Вы-

сказывались точки зрения о гистогенетической свя-

зи опухоли с недифференцированной мезенхимой,

о гистиоцитарном или нейрогенном происхожде-

нии. В дальнейшем появился ряд работ, в которых

на основании результатов ферментных окрашива-

ний была высказана гипотеза, что зернистые клет-

ки опухоли, скорее всего, берут свое начало из обо-

лочки нерва, а не из мышц. Так, J.C. Garancis (1970)

предположил, что зернистые клетки представляют

собой разновидность шванновских клеток с лизо-

сомальным дефектом, в которых остаточные тель-

ца вторичных лизосом накапливают неполностью

распавшийся гликоген. Происхождение опухоли из

шванновских клеток было подтверждено и други-

ми авторами, обнаружившими в клетках опухолей

протеин S-100 и миелин с помощью иммуноперок-

сидазных методик: экспрессию протеина основно-

го миелина и других протеинов миелиновых воло-

кон периферических нервов; мышечные же белки,

напротив, при этом выявлялись не всегда. Была

описана также положительная реакция цитоплаз-

матических гранул зернистоклеточных опухолей на

антитела к лизосомальному гликопротеину CD68,

используемому в качестве маркера макрофагов. По-

этому высказывалась точка зрения об их связи с не-

дифференцированной мезенхимой и гистиоцитар-

ном происхождении опухоли. Однако экспрессия

лизосомального гликопротеина CD68 (КР-1) при

обеих разновидностях зернистоклеточных опухолей

УДК 616.5-006.52-006.81-089.844-053.2

© Журило И.П., Гунькин А.Ю., Литовка В.К., Радченко С.В.,

Абдуллин Р.Ф., 2013



¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 119


и шванномы подтверждала концепцию их общего

гистогенеза [3].

Опухоль является одной из разновидностей до-

брокачественных мезенхимальных опухолей. Она,

как правило, не достигает крупных размеров, диа-

метр колеблется от 1 до 4 см, растет в виде мягкого

серо-желтого узла с зернистой поверхностью, плохо

отграниченного от окружающих тканей, не имеет

капсулы, располагается в языке, дерме и подкожной

клетчатке конечностей, туловища, шеи. В целом

первичная множественность поражения встречается

в 10,8 % случаев. Зернистоклеточная опухоль наблю-

дается у взрослых, преимущественно на 4–6-м деся-

тилетии жизни (средний возраст больных — 39 лет).

Женщины поражаются в 3 раза чаще, чем мужчины.

Семейные случаи редки. Случаи описания опухоли

Абрикосова у детей казуистически редки [5].

В клинике детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща

за последние 25 лет лечилось двое детей по поводу

опухоли Абрикосова. О первом нашем наблюдении

мы сообщали ранее [3].

Приводим описание нашего второго наблюде-

ния. Ребенок П., 13 лет, история болезни № 11 505,

поступила в клинику 03.09.2012 года с жалобами

на наличие опухолевидного образования в области

грудной стенки слева. Со слов матери, ребенок бо-

леет с 6-летнего возраста, когда впервые обнаружи-

ли образование на грудной стенке. За медицинской

помощью не обращались. Росла и развивалась удов-

летворительно. Отмечалась склонность опухоли к

росту. После обращения к хирургу ОДКБ заподо-

зрена фиброма грудной стенки слева (агрессивный

фиброматоз?), направлена в отделение для хирурги-

ческого лечения. При поступлении общее состояние

удовлетворительное. Правильного телосложения,

удовлетворительного питания. Со стороны легких и

сердца без особенностей. Живот мягкий, безболез-

ненный. Место болезни: на передней грудной стен-

ке слева определяется опухолевидное образование

до 6 см в диаметре, плотной консистенции, бледно-

розового цвета с явлением гиперкератоза, безболез-

ненное при пальпации (рис. 1).

Рентгенография органов грудной клетки — без

патологии. Образование мягких тканей левой по-

ловины грудной стенки. УЗИ: правая грудная же-

леза — эхографически норма. Левая грудная железа

представлена дольчатой тканью. Кверху от верхне-

наружного квадранта левой грудной железы лоци-

руется узлоподобное образование 47 × 36 мм, ги-

перэхогенное, неоднородное, при ЦДК кровоток

ослаблен. Сканирование возможно только с боко-

вых поверхностей, передняя поверхность образо-

вания ороговевшая и визуализация невозможна.

Эхо-признаки объемного образования передней по-

верхности грудной стенки, морфологическая диф-

ференцировка сложна. Общий анализ крови, мочи

без патологии. Выставлен диагноз: фиброма (агрес-

сивный фиброматоз?) передней поверхности груд-

ной стенки слева.

Операция (06.09.2012): после обработки опера-

ционного поля спирт-йодным раствором окайм-

ляющим разрезом вокруг опухоли грудной стенки

слева длиной до 8 см рассечена кожа, жировая клет-

чатка, поверхностная фасция. Гемостаз. Частично

острым, частично тупым способом опухоль выделе-

на и удалена целиком. Связи с грудной железой не

отмечалось. Рана ушита послойно наглухо. Ас. по-

вязка. Макропрепарат: опухоль без четкой капсулы,

размером 6,0 × 5,0 см, с гиперкератозом, прорастала

кожу, подкожную клетчатку. На разрезе серо-си-

нюшная, местами серовато-желтого цвета, плотной

консистенции (рис. 2).

Послеоперационный период протекал гладко.

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты.

Заключение патогистологического исследования

№ 9085-9096: зернистоклеточная опухоль Абрикосова.

Препараты консультированы в патоморфологической

лаборатории; иммуногистохимическое исследование

№ 12IH767: гистологическая картина и иммунофе-

нотип опухоли соответствуют доброкачественной

зернистой опухоли Абрикосова. Пациентка выписана

11.09.2012 года в удовлетворительном состоянии.

Осмотрена через 1 месяц: данных о рецидиве не

отмечено, признаков келоида нет. Здорова.

Рисунок 1. Внешний вид опухоли Рисунок 2. Макропрепарат опухоли



Журило І.П.1, Гунькін А.Ю.2, Літовка В.К.2, Радченко С.В.2, Абдуллін Р.Ф.2

1Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна 2Обласна дитяча клінічна лікарня, м. Донецьк, Україна

ПУХЛИНА АБРИКОСОВА

ПЕРЕДНЬОЇ ГРУДНОЇ СТІНКИ В ДИТИНИ

Zhurylo I.P.1, Gunkin A.Yu.2, Litovka V.K.2, Radchenko S.V.2, Abdullin R.F.2 1Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine2Regional Children’s Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine

ABRIKOSOV TUMOR

OF ANTERIOR CHEST WALL IN A CHILD

Резюме. У статті наведено випадок пухлини Абрикосова

грудної стінки в дитини. Після оперативного лікування настало

одужання.

Ключові слова: пухлина Абрикосова, діти.

Summary. The article deal with a clinical case of Abrikosov tu-

mor of the anterio chest wall in a child. Surgical treatment led to the

recovery.

Key words: Abrikosov tumor, children.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Зернисто-клеточная опухоль грудной стенки /

Ю.Л. Кокорина, Н.Г. Дорошенко, Н.Г. Крицкая

[и др.] // Сибирский онкологический журнал. —

2004. — № 4. — С. 12.

2. Ламоткин И.А. Опухоли и опухолеподобные пора-

жения кожи: Атлас / И.А. Ламоткин. — М.: Бином,

2006. — С. 166.

3. Литовка В.К. Наблюдение опухоли Абрикосова у ре-

бенка / В.К. Литовка, И.П. Журило, К.В. Латышов //

Здоровье ребенка. — 2007. — № 4. — С. 112.

4. Пальцев М.А. Патологическая анатомия: в 2 т. /

М.А. Пальцев, И.М. Аничков. — М.: Медицина, 2005. —

Т. 1. — С. 182-187.

5. Опухоль Абрикосова: диссеминированное поражение

легких у ребенка 4 лет / В.Н. Сероклинов, В.А. Кожев-

ников, А.А. Чурсин [и др.] // Педиатрия. — 2012. —

№ 1. — С. 166.

6. Фомин С.Д. Зернисто-клеточная опухоль промежности

(опухоль Абрикосова) / С.Д. Фомин, Т.П. Почуев // Россий-

ский онкологический журнал. — 2001. — № 4. — С. 47-50.


¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 121


ЖУРИЛО И.П.1, ЛИТОВКА В.К.2, ЧЕРКУН А.В.2, КОЛОДЯЗНЫЙ Р.П.2

1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина2Областная детская клиническая больница, г. Донецк, Украина

ÊÈÑÒÎÇÍÀß ÒÅÐÀÒÎÌÀ ÑÐÅÄÎÑÒÅÍÈß Ó ÐÅÁÅÍÊÀ, ÎÑËÎÆÍÈÂØÀßÑß ÏÍÅÂÌÎÒÎÐÀÊÑÎÌ

Резюме. Приведено описание случая кистозной тератомы заднего средостения у ребенка 1 года 3 ме-сяцев, осложнившейся пневмотораксом. После оперативного вмешательства наступило выздоровление.Ключевые слова: тератома, пневмоторакс, средостение, дети.

Тератома — опухоль, развивающаяся из поли-

потентных герминогенных клеток и состоящая из

различных тканей, чужеродных органам или анато-

мическим областям, в которых она развивается [1,

2, 4]. Термин «тератома» происходит от гречестого

слова teras — чудо и терминоэлемента -oma — опу-

холь. Буквально он переводится как «чудесная (уди-

вительная) опухоль». Установлено, что возникно-

вение тератоидных опухолей является следствием

нарушенного морфогенеза зародыша. Развивается

она еще до рождения ребенка, а клинические про-

явления могут появиться в любом возрасте [1–4].

Различают зрелые тератомы и незрелые (тератобла-

стомы). Более чем в 88 % случаев тератоидные опу-

холи встречаются в крестцово-копчиковой области,

яичниках и забрюшинном пространстве, значитель-

но реже — в области шеи, в яичках, средостении,

легких, печени, почках [1, 4].

Доля тератоидных опухолей грудной полости,

по нашим данным, не превышает 5–6 %, что со-

впадает с данными литературы [2, 3]. За последние

15 лет (1998–2012 гг.) в клинике детской хирургии

им. проф. Н.Л. Куща лечилось 8 детей с тератоид-

ными опухолями средостения. Большинство детей с

этими опухолями наблюдались и лечились у педиа-

тров в связи с подозрением на пневмонию, бронхит,

тимомегалию и только после рентгенологического

обследования направлялись к детскому хирургу с

подозрением на опухоль легкого или средостения.

В одном случае заболевание проявилось клиникой

пневмоторакса. Приводим это наблюдение.

Ребенок С., 1 год 3 мес. (история болезни

№ 3941), поступил в реанимационное отделение

ОДКБ 12.04.2013 около 15:30 с жалобами родителей

на одышку, кашель, деформацию грудной клетки.

Деформацию грудной клетки заметили неделю на-

зад. Обратились к педиатру по месту жительства. На-

правлены на консультацию к кардиохирургу в ИНВХ

им. В.К. Гусака. Проведена рентгенография органов

грудной клетки. Диагностирован правосторонний

пневмоторакс, ребенок направлен в ОДКБ (рис. 1).

Ребенок от I беременности. Родился с массой

4070,0 г путем кесарева сечения. С 3-месячного воз-

раста находится на искусственном вскармливании.

Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Состояние ребенка при поступлении тяжелое.

Умеренный цианоз губ и носогубного треуголь-

ника. В сознании, крик громкий. Грудная клетка

деформирована. Правая половина выступает. Пер-

куторно слева — ясный легочный звук, справа —

с коробочным оттенком. Границы средостения

смещены влево. Аускультативно слева — пуэриль-

ное дыхание, справа дыхание не прослушивается.

Частота дыханий 58 в 1 минуту. Живот несколько

вздут, мягкий, безболезненный. Был поставлен диа-

гноз «спонтанный пневмоторакс справа (напряжен-

ный)». Ребенку произведена плевральная пункция,

получен воздух под давлением. Произведена закры-

УДК 616.27-006.2-003.4-06:616.25-003.219]-053.2

© Журило И.П., Литовка В.К., Черкун А.В.,

Колодязный Р.П., 2013





тая торакотомия с установкой системы пассивной

аспирации по Бюлау.

14.04.2013 произведена повторная рентгеногра-

фия органов грудной клетки: сохраняется незна-

чительный правосторонний пневмоторакс справа.

На уровне VI–VII ребра справа — горизонтальные

уровни жидкости. Правый купол диафрагмы четко

не дифференцируется. Сердце и средостение смеще-

ны влево. Синусы справа нечеткие, слева — норма.

Также 14.04.2013 было произведено УЗИ груд-

ной полости: справа по среднеключичной линии в

плевральной полости небольшое количество воз-

духа. По переднеподмышечной линии визуализи-

руется осумкованное полостное образование с мел-

кодисперсным содержимым. Ткань легкого четко

не дифференцируется. В области средостения ви-

зуализируются неоднородные структуры, тканевые

образования с мелкими кистозными включениями

(можно расценить как коллабированное легкое).

Кистозные образования с мелкодисперсной взве-

сью можно расценить как кистозную лимфангиому.

Левое легкое воздушное, смещено влево.

Клинический и биохимический анализ крови

без особенностей.

Учитывая отсутствие инфекционного начала за-

болевания, деформацию грудной клетки, клини-

ческие и рентгенологические признаки пневмото-

ракса справа, можно предположить врожденную

аномалию развития легких — кистозную дисплазию.

Ребенку показано оперативное лечение.

Ребенок был прооперирован 15.04.2013 (хирург —

проф. И.П. Журило).

Правостороняя переднебоковая торакотомия дли-

ной до 12 см в VI межреберье. При ревизии установ-

лено, что опухолеподобное образование представле-

но несколькими толстостенными кистами размерами

от 2,5 до 6,0 см, заполненными геморрагическим со-

держимым, и занимает всю плевральную полость.

Самые крупные из кист вскрыты, их содержимое

аспирировано. Образование уменьшилось в разме-

рах, и его удалось вывести в рану (рис. 2). При ре-

визии установлено, что образование исходит из за-

днего средостения и на отдельных участках интимно

спаяно с легочной тканью и корнем легкого. По-

этапно кистозное образование отделено от правого

легкого и его корня вплоть до основания, которое

располагалось в заднем средостении, у купола диа-

фрагмы. Основание опухоли пережато зажимом,

прошито, лигировано и отсечено. Опухоль удалена.

После удаления опухоли из медиастинальной грыжи

полностью извлечено правое легкое и перемещено в

правую плевральную полость. Все его доли развиты

обычно, при гипервентиляции безвоздушных участ-

ков нет. Обнаружен и ушит дефект висцеральной

плевры и паренхимы легкого на участке 1,0 × 0,5 см.

Дефект в костальной плевре частично восстановлен

отдельными узловыми швами. Плевральная полость

дренирована через отдельный разрез в VIII межре-

берье на уровне средней трети послеоперационной

раны. К дренирующей трубке присоединено вакуум-

ное устройство. Торакотомическая рана послойно

ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко.

Проводилась антибактериальная терапия, инфу-

зионная терапия. Однократно перелита эритроци-

тарная масса. Рана зажила первичным натяжением,

швы сняты.

Гистологическое заключение (№ 3269-3278):

стенка многокамерной кисты представлена рыхлой

волокнистой соединительной тканью с обилием

полнокровных сосудов, кровоизлияниями, участ-

ками воспаления. На большом протяжении вы-

стлана респираторным эпителием, местами цилин-

дрическим, кубическим и уплощенным эпителием.

Встречается нервная, жировая и сосудистая ткань,

участки некроза, фибринозные массы. Данная мор-

фологическая картина может соответствовать ки-

стозной тератоме.

24.04.2013 произведена обзорная рентгенография

органов грудной клетки: правое легкое уменьшено в

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма, право-

сторонний пневмоторакс

Рисунок 2. Выделение тератомы из плевраль-

ной полости

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 123


объеме, расправлено. В прикорневом и нижнемеди-

альном отделе неоднородная инфильтрация. Сердце

несколько смещено влево. Средостение — норма.

Положительная динамика.

В удовлетворительном состоянии ребенок выпи-

сан домой 24.04.2013 г. Осмотрен через 1 и 4 месяца.

Жалоб родители не предъявляют. Растет, развивает-

ся в соответствии с возрастом.

Мы считаем, что у больных с нетипично проте-

кающими гнойно-воспалительными заболевания-

ми легких и плевры необходимо шире использовать

компьютерную и магнитно-резонансную томогра-

фию, что позволит в более ранние сроки подтвер-

дить диагноз неопластического процесса или поро-

ка развития и выполнить оперативное лечение.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт,

Г.М. Холдер. — СПб.: ООО «Раритет-М», 1999. —

400 с.

2. Опухоли и опухолеподобные образования у детей /

В.Н. Грона, В.К. Литовка, И.П. Журило, К.В. Ла-

тышов. — Донецк: Норд Пресс, 2010. — 364 с.

3. Тератоидные опухоли у детей / В.К. Литовка,

В.Н. Грона, И.П. Журило [и др.] // Український

журнал хірургії. — 2008. — № 2 — С. 68-72.

4. Yang W.P. Clinicopathologic and prognostic study of

pediatric immature teratoma / W.P. Yang, Y. Zon,

Huang // Zhonhua Bing Li Xue Za Zhi. — 2007. —

Vol. 36, № 10 — P. 666-671.


Журило І.П.1, Літовка В.К.2, Черкун О.В.2, Колодязний Р.П.2

1Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна 2Обласна дитяча клінічна лікарня, м. Донецьк, Україна

КІСТОЗНА ТЕРАТОМА СЕРЕДОСТІННЯ В ДИТИНИ,

ЩО УСКЛАДНИЛАСЯ ПНЕВМОТОРАКСОМ

Zhurylo I.P.1, Litovka V.K.2, Cherkun A.V.2, Kolodyazny R.P.2

1Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine2Regional Children’s Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine

MEDIASTINAL CYSTIC TERATOMA COMPLICATED

BY PNEUMOTHORAX IN A CHILD

Резюме. Наведений опис випадку кістозної тератоми сере-

достіння, що ускладнилася пневмотораксом, у дитини 1 року 3

місяців. Після оперативного втручання настало одужання.

Ключові слова: тератома, пневмоторакс, середостіння, діти.

Summary. The article deals with the clinical case of cystic terato-

ma in the posterior mediastinum, complicated by pneumothorax, in

a child aged 1 year 3 months. Surgical treatment led to the recovery.

Key words: teratoma, pneumothorax, mediastinum, children.



КАБИШ В.П., РУЖИЦЬКИЙ А.А., ДУДКО Д.С., БАЧИНСЬКИЙ Ю.С., ПЕТРОВ В.І., ПЕТЛЮК Ю.П., КОВТУНЯК А.В., СТЕЛЬМАЩУК В.В., БОДЯКА В.Ю.Центральна районна лікарня, м. Красилів, Україна

ÒÐÀÂÌÀ ÂÈÑÕ²ÄÍÎ¯ ×ÀÑÒÈÍÈ ÄÂÀÍÀÄÖßÒÈÏÀËÎ¯ ÊÈØÊÈ Â Õ²ÐÓÐÃ²×Í²É ÏÐÀÊÒÈÖ²

Резюме. У даній статті наведено сучасний стан проблеми травм дванадцятипалої кишки в невідкладній абдомінальній хірургії. Розглянуто питання стосовно причин пошкодження дванадцятипалої кишки, вибору методів діагностики, оперативного лікування та запобігання розвитку післяопераційних ускладнень. Наве-дено п’ять клінічних випадків лікування травматичних пошкоджень дванадцятипалої кишки.Ключові слова: дванадцятипала кишка, травма.

Закриті ізольовані розриви та удари дванадцятипалої

кишки (ДПК) є дуже рідкісними пошкодженнями ор-

ганів черевної порожнини та заочеревинного простору,

що супроводжуються високою летальністю та великою

кількістю післяопераційних ускладнень. За даними ба-

гатьох авторів, пошкодження ДПК при абдомінальній

травмі становить від 0,2 до 5 %. Переважає кількість

травматичних пошкоджень, спричинених проникаю-

чим пораненням черевної порожнини. Найбільш часто

ці пошкодження виникають унаслідок дорожньо-тран-

спортних пригод. При ізольованих пошкодженнях ДПК

летальність становить 11,8–30,5 %, а при поєднаних з

іншими органами — 52–80 % [10–12, 17, 18].

Післяопераційний період у хворих із травматичними

пошкодженнями ДПК у 25–60 % випадків супроводжу-

ється розвитком ранніх ускладнень, серед яких найбільш

частими є неспроможність швів дуоденальної рани, роз-

виток заочеревинної флегмони. Слід відмітити, що при

розвитку заочеревинної флегмони, в умовах дії пептично-

го фактора, летальність сягає майже 100 % [16].

Серед основних видів механічного пошкодження

ДПК найбільш часто зустрічаються її розриви та кровови-

ливи в стінку. Встановлено переважання частоти механіч-

них пошкоджень ДПК при кільцеподібній її формі, при

цьому розриви здебільшого локалізуються в низхідному

відділі. Частими причинами крововиливів в стінку ДПК

є удар у живіт, автодорожня травма, стиснення тулуба, па-

діння з висоти тощо [11, 18].

Розрізняють два основних типи розриву ДПК: вну-

трішньоочеревинний та заочеревинний. При внутрішньо-

очеревинному розриві клінічна картина нагадує таку, як за

перфоративної виразки. Особливої уваги заслуговують за-

очеревинні ушкодження ДПК, що супроводжуються тяж-

кими ускладненнями та високою летальністю [14, 16, 18].

Діагностика та лікування травм ДПК залишаються

одними з найбільш складних та до кінця не вирішених

проблем. Діагностичні труднощі заочеревинних розривів

ДПК зумовлені певними анатомічними особливостями її

розташування, відсутністю специфічних симптомів, на-

явністю періоду уявного благополуччя, для якого не ха-

рактерні специфічні скарги. Все це призводить до пізньої

госпіталізації таких пацієнтів та великої кількості діагнос-

тичних помилок [11, 12].

Специфічних симптомів травм ДПК немає, проте є

ознаки, за якими можливо запідозрити її пошкодження.

Це наявність травми в ділянці епігастрія або поперека,

довготривале зберігання або наростання болю в цих ді-

лянках при відсутності перитонеальної симптоматики,

набряк підшкірно-жирової клітковини в поперековій ді-

лянці, а також поява ознак шлункової диспепсії [2].

При підозрі на травму ДПК у передопераційному пе-

ріоді потрібно застосовувати рентгенологічне досліджен-

ня, обов’язково з контрастуванням, а також езофагога-

стродуоденофіброскопію (ЕГДФС) [2, 13].

З цією метою І.В. Чубар та співавт. (2012) [7, 8] про-

понують за допомогою фіброскопа або назогастрального

зонда уводити в порожнину ДПК 3% розчин перекису

водню (Н2О

2) та впродовж перших 5 хвилин проводити

рентгенографію.

Не виявлені під час першого оперативного втручання

пошкодження ДПК вказують на неадекватну її ревізію та

ще раз доводить актуальність інтраопераційної діагности-

ки, яку інколи взагалі хірурги не виконують.

© Кабиш В.П., Ружицький А.А., Дудко Д.С.,

Бачинський Ю.С., Петров В.І., Петлюк Ю.П.,

Ковтуняк А.В., Стельмащук В.В., Бодяка В.Ю., 2013



УДК 616.342-001.1-089

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 125


Інтраопераційна діагностика заочеревинних розри-

вів ДПК базується на ретельній її ревізії при наявності

ознак (тріада Laffite): гематоми та набряку клітковини

панкреатодуоденальної ділянки, емфіземи заочеревин-

ного простору та жовто-зеленого забарвлення заднього

листка очеревини. Наявність гематоми стінки ДПК є

обов’язковим показанням для проведення її ревізії на

предмет проникаючого пошкодження її стінки. Потра-

пляння агресивного вмісту ДПК в заочеревинний про-

стір спричиняє розвиток флегмони цієї локалізації та

перитоніту, що призводить до незадовільних результатів

лікування [2, 11].

Хірургічна тактика при травмах ДПК залишається

остаточно невизначеною, що обумовлено труднощами

накопичення достатньої кількості спостережень, великим

різноманіттям особливостей пошкоджень.

Для ретельної ревізії ДПК виконують мобілізацію її за

Кохером з пересіченням зв’язки Трейца. Проте за наяв-

ності великих за об’ємом гематом заочеревинного просто-

ру необхідно виконувати мобілізацію за Cattell – Braasch,

оскільки даний хірургічний прийом забезпечує одночас-

ний доступ до судинних структур цієї ділянки [2, 3].

Вибір методу оперативного втручання для кожного

пацієнта виконується індивідуально, інтраопераційно.

Пацієнтам із пошкодженням ДПК без супутньої травми

підшлункової залози виконують зашивання дефекту стін-

ки кишки дворядним швом з постійною декомпресією

цієї ділянки та дренуванням заочеревинного простору. За

даними іноземних авторів, близько 80 % травм ДПК по-

требують простого зашивання дефекту її стінки [15].

При тяжкій поєднаній травмі застосовують інші варі-

анти, що спрямовані на виключення ДПК з пасажу шлун-

кового вмісту, шляхом перекриття просвіту воротаря. Так,

при поєднаному пошкодженні з підшлунковою залозою

застосовують комплекс оперативних втручань (диверти-

кулізація ДПК за Донованом — Хагеном), спрямованих

на зниження функції підшлункової залози та створення

спокою ДПК. Це виконання стовбурової ваготомії, антру-

мектомії з накладанням гастроентероанастомозу за Ру та

дуоденостомії на катетері. При локалізації пошкодження

ДПК в ділянці її великого сосочка накладають холедохо-

або холецистостому [2–4].

Незадовільні результати зашивання дефекту стінки

ДПК, особливо великих розмірів, спонукали до розробки

та впровадження дуоденоєюноанастомозу. Перевагами

даного оперативного втручання є короткий природній

шлях пасажу дуоденального вмісту, що запобігає розвитку

дуоденостазу. Для формування анастомозу використову-

ють одну з проксимальних петель порожньої кишки, між

оральним та аборальним відділами якої накладають спо-

лучення за Брауном або мобілізують її за Ру.

Так, А.І. Суходоля та співавт. (2003) [1] запропонува-

ли при травматичних розривах ДПК накладати анастомоз

між місцем пошкодження та петлею порожньої кишки,

виключеної за методикою Ру. При цьому відновлення

прохідності шлунково-кишкового тракту виконують

шляхом формування анастомозу між петлями порожньої

кишки за типом «кінець у бік» на відстані 20–40 см від

зв’язки Трейца.

Дана методика технічно нескладна, дозволяє скороти-

ти тривалість оперативного втручання, при цьому досягти

надійної герметичності та спроможності анастомозів.

Проте згодом цей спосіб ними були дещо вдосконале-

но — шляхом накладання зсередини кетгутового кисетно-

го шва в препілоричній частині шлунка, через створений

отвір у ньому при формуванні анастомозу. За даною мето-

дикою авторами прооперовано шість пацієнтів, у жодно-

му випадку неспроможності анастомозів не було [9].

В.П. Пішак та співавт. (2003) [5] пропонують зашивати

дефекти ДПК, виключивши її з пасажу, виконувати холе-

цистостомію та накладати гастроентеростомію на довгій

петлі зі сполученням за Брауном.

Найбільш частим та небезпечним ускладненням ліку-

вання травм ДПК є неспроможність зашитої дуоденаль-

ної рани з подальшим розвитком перитоніту та дуоде-

нальної нориці [2, 3, 11, 12].

М.С. Кравець та співавт. (2006) [6] із метою запобіган-

ня розвитку неспроможності швів запропонували укрі-

плювати пошкоджену ділянку ДПК шматком проленової

сітки. Також проводити десимпатизацію шлунково-два-

надцятипалої артерії, шляхом відокремлення її від ото-

чуючих тканин та розсічення адвентиції з симпатичними

нервами, в поздовжньому напрямку. Вони стверджують,

що перитонізація місця пошкодження проленовою сіт-

кою дозволяє надійно укріпити дану ділянку кишки, а де-

симпатизація шлунково-дванадцятипалої артерії суттєво

покращує мікроциркуляцію в цій зоні, тим самим при-

скорює загоювання тканин.

Велике значення в запобіганні неспроможності швів

ДПК має її декомпресія, оскільки наявність великої кіль-

кості протеолітичних ферментів, шлункового, дуоденаль-

ного та панкреатичного соків, жовчі може призводити до

розвитку даного ускладнення [18].

Упродовж 17 років, починаючи з 1996 року, у хірур-

гічному відділенні Красилівської центральної районної

лікарні проліковано п’ятьох пацієнтів із травматичним

пошкодженням ДПК, було застосовано різні методики

оперативних втручань.

Пацієнт К., 61 року (медична картка стаціонарного

хворого (МКСХ) № 5993), перебував на лікуванні в хі-

рургічному відділенні з 03.09.1996 р. по 08.09.1996 р. з діа-

гнозом: політравма. Закрита травма живота. Розрив ДПК.

Відрив жовчного міхура від ложа. Розлитий жовчний пе-

ритоніт. Закрита травма грудної клітки. Двобічний пере-

лом ребер. Двобічний пневмоторакс.

Травму (був побитий) пацієнт отримав за добу до

звернення у лікарню. Оглянутий травматологом, ви-

конано дренування плевральних порожнин за Бюлау,

проведено протишокові заходи. При подальшому ліку-

ванні загальний стан різко погіршився, з’явилися болі

в нижніх відділах живота, яких раніше не було. Пацієн-

та терміново оглянуто хірургом. Упродовж двох годин

спостереження наростала клініка гострого перитоніту,

у зв’язку з чим виконано оперативне втручання (про-

токол операції № 373 від 03.09.1996 р.) — лапаротомія.

Ушивання розриву ДПК. Холецистектомія. Дренування

холедоха за Піковським. Санація та дренування черев-

ної порожнини.



Після виконання лапаротомії в черевній порожнині

виявлено серозно-фібринозний випіт із домішками жов-

чі, запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, що

є більш вираженим у верхньому поверсі живота.

При подальшій ревізії знайдено розрив передньої стін-

ки висхідної частини ДПК, трохи нижче супрадуоденальної

частини холедоха. Мала місце зяюча рана розмірами 1,5 ×

× 1,5 см, з якої витікала жовч. Тіло жовчного міхура відірване

від його ложа, з останнього відмічалася помірна кровотеча.

Рана ДПК ушита дворядним вузловим швом. Жов-

чний міхур видалено, холедох дреновано за Піковським,

через куксу міхурової протоки. Ложе жовчного міхура

ушито. Заведено назогастродуоденальний зонд до ниж-

ньої горизонтальної частини ДПК. До вінслова отвору

підведено багатотрубчастий дренаж. Заведено трубчасті

дренажі в малий таз та ліву піддіафрагмальну ділянку. Ла-

паротомна рана пошарово зашита.

У ранньому післяопераційному періоді почала розви-

ватися гостра ниркова недостатність, олігурія, виникла

гостра посттравматична правобічна пневмонія. З боку

органів черевної порожнини ускладнень не було. На тре-

тю добу після оперативного втручання живіт при пальпа-

ції м’який, помірно чутливий по ходу післяопераційної

рани, перитонеальні симптоми негативні, перистальтика

звичайна, зонд та дренажі добре функціонували.

Проте на п’яту добу раннього післяопераційного пері-

оду стан пацієнта різко погіршився. Незважаючи на про-

ведену інтенсивну терапію, наростали явища дихальної

та серцево-судинної недостатності, що стало безпосеред-

ньою причиною його смерті.

Другий пацієнт Я., 23 років (МКСХ № 5286),

11.08.2002 р. доставлений каретою швидкої допомоги в

лікарню з місця дорожньо-транспортної пригоди, вна-

слідок якої він отримав травму — прямий удар у живіт

бампером автомобіля.

При огляді: стан пацієнта тяжкий, у свідомості, за-

гальмований. Шкіра та видимі слизові блідого кольору.

Язик вологий. У легенях вислуховувалося ослаблене вези-

кулярне дихання. Пульс — 90 ударів за хвилину, задовіль-

ного наповнення. АТ 120/80 мм рт.ст. Живіт при пальпа-

ції помірно напружений у проекції шлунка, лівої частки

печінки. Мала місце гематома передньої черевної стінки.

Перитонеальні симптоми сумнівні. Перистальтика млява.

Виконано лапароцентез, отримано свіжу кров.

Після короткотривалої передопераційної підготов-

ки пацієнту проведено оперативне втручання (протокол

операції № 343 від 11.08.2002 р.). Під час виконання ла-

паротомії виявлено підшкірний розрив білої лінії живота

довжиною 4 см вище пупка з пошкодженням задньої стін-

ки піхви прямого м’яза та парієтальної очеревини, через

яку виходить петля тонкої кишки. При ревізії черевної

порожнини мало місце до 300 мл крові з жовчю, масивна

заочеревинна гематома з емфіземою, які поширювалися

на корінь брижі тонкої та товстої кишок. Виявлено відрив

порожньої кишки від термінального відділу ДПК. При

розсіченні заднього листка очеревини ліворуч від зв’язки

Трейца знайдено поперечний розрив (відрив) ДПК від

порожньої кишки зі збереженням частини задньої стінки

товщиною 1,5 см. Виконано мобілізацію ДПК за Cattell –

Braasch із ревізією заочеревинного простору. Пошко-

джень горизонтальної частини ДПК не виявлено. Прове-

дено мобілізацію проксимального та дистального кінців

ДПК, накладено дуоденодуоденоанастомоз за типом «кі-

нець у кінець». Для декомпресії ДПК сформований пере-

дній попередуободовий гастроентероанастомоз, на довгій

петлі, зі сполученням за Брауном. Заведено тонкий назо-

гастроінтестинальний зонд нижче анастомозу. Виконано

дренування заочеревинного простору, піддіафрагмальних

ділянок, а також порожнини малого таза. Лапаротомна

рана пошарово ушита.

На фоні проведеної інфузійної та антибактеріальної

терапії, уведення сандостатину протягом п’яти діб, парен-

терального та зондового харчування післяопераційний пе-

ріод перебігав без ускладнень. Шлункового стазу не спосте-

рігалося, суттєвих виділень з дренажів черевної порожнини

не було. Рана загоїлася первинним натягом. Пацієнта на

17-ту добу в задовільному стані виписано з лікарні.

Виконано контрольний огляд через півроку. Почуває

себе добре, скарг немає. При виконанні ультразвукового

дослідження органів черевної порожнини та ЕГДФС па-

тологічних змін не виявлено. Ознаки стенозу ДПК та по-

рушення пасажу хімусу через дуоденоанастомоз при рент-

ген-контрастному дослідженні не виявлено.

Третій випадок — це пацієнтка О., 55 років (МКСХ

№ 4310), 29.06.2003 р. у тяжкому стані доставлена в лікар-

ню каретою швидкої медичної допомоги, через годину

після одержаної травми (впала, під час їзди на велосипеді,

на металевий штир).

При огляді живота — нижче реберної дуги, по пере-

дній пахвовій лінії, мала місце рвана рана, розмірами 1,5–

2,0 см, вкрита згустками крові.

Пацієнтку терміново взято в операційну, де було ви-

конано оперативне втручання — лапаротомія. Зашивання

рани ДПК. Гастроентероанастомоз за Вельфлером. Сана-

ція та дренування черевної порожнини (протокол опера-

ції № 289 від 29.06.2003 р.).

При ревізії черевної порожнини виявлено значну кіль-

кість крові із згустками, пошкодження заочеревинного

простору в ділянці задньої бокової стінки живота на рівні

ІІ поперекового хребця. Знайдено косопоперечний розрив

3/4 висхідної частини ДПК, із залишком вузької смужки

(завширшки 1,5 см) задньої її стінки. При подальшій реві-

зії виявлено розрив брижі тонкої кишки, надрив брижі ви-

східної частини товстої кишки, а також пошкодження всіх

шарів стінки живота в правій здухвинній ділянці.

Після мобілізації нижньої горизонтальної частини

ДПК виконано відновлення її цілісності за допомогою

вузлових швів, розташованих у два поверхи, а також пе-

ресічено зв’язку Трейца за Стронгом. Сформовано по-

передуободовий гастроентероанастомоз за Вельфлером із

сполученням за Брауном. Відновлено цілісність пошко-

дженої брижі тонкої та ободової кишок.

Рановий канал передньої черевної стінки після ревізії

та часткового гемостазу дреновано трубчастими дренажа-

ми, які разом із тампоном підведено до лінії швів ДПК.

Рану черевної стінки, правої здухвинної ділянки дренова-

но та зашито. Заведено дренажі у порожнину малого таза.

Лапаротомну рану пошарово зашито.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 127


Післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Пацієнтку на 23-тю добу раннього післяопераційного пе-

ріоду у задовільному стані виписано з лікарні. Впродовж

десяти років вона веде звичний спосіб життя, з приводу

патології органів шлунково-кишкового тракту в лікуваль-

ні заклади не зверталася.

Четвертий пацієнт Д., 46 років (МКСХ № 3499),

15.05.2006 р. отримав травму внаслідок дорожньо-тран-

спортної пригоди (удар животом об кермо автомобіля).

Після відповідного обстеження та короткотривалої

передопераційної підготовки виконано оперативне втру-

чання (протокол операції № 253/254 від 15.05.2006 р.). У

черевній порожнині — до двох літрів крові зі згустками,

гіперемія парієтальної та вісцеральної очеревини. В ді-

лянці зв’язки Трейца виявлено рану ДПК, розмірами

2,5–3,5 см, з якої поступав дуоденальний вміст. Відміча-

лося поздовжнє пошкодження брижового краю порож-

ньої кишки, розмірами до 6–8 см, яке починалося від

зв’язки Трейца. Також в ділянці зв’язки Трейца знайдено

поздовжній розрив поперечно-ободової кишки, розміра-

ми до 5,0 см та дві ділянки десерозації її стінки. Інших по-

шкоджень органів черевної порожнини не виявлено, про-

те мав місце спайковий процес у підпечінковому просторі.

Після мобілізації висхідної та горизонтальної частин ДПК

розсічено зв’язку Трейца. Виконано резекцію висхідної

частини ДПК та пошкодженого сегмента порожньої киш-

ки. Сформовано дуоденоєюноанастомоз за типом «кінець

у кінець» дворядним швом. З метою декомпресії ДПК на-

кладено гастроентероанастомоз, на довгій петлі, зі сполу-

ченням за Брауном. Заведено назогастроінтестинальний

зонд нижче від браунівського анастомозу для проведення

зондового харчування. Рану та десерозовані ділянки по-

переково-ободової кишки ушито. Заведено трубчасті дре-

нажі в піддіафрагмальні простори, порожнину малого таза

та в місце дуоденоєюноанастомозу. Лапаротомна рана по-

шарово зашита.

Післяопераційний період перебігав без особливостей,

ускладнень не було. Рана загоїлася первинним натягом.

На 15-й день раннього післяопераційного періоду пацієн-

та у задовільному стані виписано з лікарні.

П’ятий випадок — пацієнт Л., 38 років (МКСХ

№ 3578), 23.05.2011 р. надійшов у хірургічне відділення з

клінікою хронічного панкреатиту в стадії загострення.

Захворів гостро, за добу до звернення в лікарню. Ви-

никнення хвороби пов’язував із вживанням алкогольних

напоїв, після чого з’явилися біль у животі, нудота, блю-

вота залишками їжі. Пацієнт хворів на епілепсією та мав

ІІ групу інвалідності. Будь-які травми впродовж останніх

двох місяців заперечував.

При огляді: загальний стан середньої тяжкості, шкіра

блідо-рожева, язик вологий, дихання везикулярне, АТ —

120/80 мм рт.ст., пульс — 78 ударів на хвилину. Живіт за-

палий, брав участь в акті дихання, при пальпації м’який,

помірно чутливий в епігастрії, по правому фланку та правій

здухвинній ділянці. Перистальтика сповільнена, дані за по-

дразнення очеревини відсутні, печінка збільшена на 2–3 см.

Лабораторне обстеження свідчило про незначну ане-

мію (еритроцити — 3,38 Т/л; гемоглобін — 101 г/л), гі-

пербілірубінемію (загальний білірубін 40,14 мкмоль/л, із

переважанням непрямої його фракції), гіпопротеїнемію

(загальний білок — 54,3 г/л). Проведена ЕГДФС вказу-

вала на хронічний гастродуоденіт. При ультразвуковому

дослідженні виявлено незначну кількість вільної рідини в

правих відділах живота, зокрема в проекції дванадцятипа-

лої кишки, ослаблену перистальтику кишечника.

На фоні проведеної консервативної терапії стан па-

цієнта не покращувався, з’явилися ознаки подразнення

очеревини. Зважаючи на неефективність проведено-

го консервативного лікування, а також наявність слідів

вільної рідини в черевній порожнині, з метою уточнен-

ня діагнозу, пацієнту виконано лапароскопію (протокол

операції № 300 від 24.05.2011 р.). При ревізії черевної по-

рожнини виявлено заочеревинну гематому правого флан-

ку та малого таза, у якому знаходилося близько 200 мл

гемолізованої крові. Печінка без візуальних пошкоджень.

Виконано верхньосерединну лапаротомію (протокол

операції № 301 від 24.05.2011 р.). При ревізії мала місце за-

очеревинна гематома правого фланку черевної порожни-

ни, яка поширювалася на малий таз, мезо- та параколон

зліва, брижу тонкої і сигмоподібної кишок, а також сечо-

вий міхур. Печінка, селезінка, шлунок, тонкий та товстий

кишечник без пошкоджень.

При мобілізації ДПК за Кохером виявлено розрив за-

дньої стінки, вкритий старими згустками крові. Після мо-

білізації ДПК у ділянці зв’язки Трейца виконано ревізію

гематоми та видалення згустків крові. Для перевірки гер-

метичності ДПК у її просвіт встановлено зонд та уведено

розчин брильянтового зеленого. Пошкоджену серозну

оболонку кишки ушито. З метою виключення пасажу по

ДПК пілоричний відділ шлунка прошито. Сформовано пе-

редній гастроентероанастомоз зі сполученням за Брауном.

Для харчування заведено зонд нижче від браунівського

сполучення. Виконано санацію черевної порожнини роз-

чинами антисептиків, заведено трубчасті дренажі в лівий

піддіафрагмальний та підпечінковий простори, в ділянку

пошкодження ДПК, в правий фланк, а також у малий таз.

Специфічних скарг та ускладнень у післяопераційно-

му періоді не було, за винятком того, що при контрольно-

му ультразвуковому дослідженні, на 10-ту добу, виявлено

незначну кількість рідини в лівому плевральному синусі

та правій здухвинній ділянці. На 14-ту добу після вико-

нання оперативного втручання пацієнта у задовільному

стані виписано з лікарні. При подальших контрольних

оглядах патологічних змін не виявлено.

Отже, дані клінічні випадки ще раз доводять, що трав-

матичне пошкодження ДПК є тяжким видом травми, яке

супроводжується ускладненнями та високою летальністю.

Це зумовлено труднощами ранньої діагностики, запізні-

лими оперативними втручаннями, технічною складністю

усунення пошкодження.

На даний час залишається багато невирішених питань

стосовно діагностики травм ДПК та вибору оптимального

методу оперативного втручання, про що свідчить велика

їх кількість.

Розробка ефективних методів діагностики, оператив-

них втручань та оптимального алгоритму хірургічної так-

тики при травмі ДПК продовжує залишатися актуальною

проблемою сучасної невідкладної хірургії.



Ñïèñîê ë³òåðàòóðè1. Деклараційний патент на винахід 59083 A Україна, МПК

7 А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування травма-

тичних розривів дванадцятипалої кишки / Суходоля А.І.,

Власов В.В., Підмурняк О.О., Костюк О.О.; заявник та

патентовласник Вінницький національний медичний

університет ім. М.І. Пирогова. — № 2003010079; заяв.

03.01.03; опуб. 15.08.03, Бюл. № 8.

2. Макаров А.Э. Диагностическая и лечебная тактика при

травме двенадцатиперстной кишки : Дис… канд. мед.

наук : 14.00.27 / Макаров Арнольд Эдуардович. — М.,

2003. — 126 с.

3. Матигуллин Р.М. Профилактика и лечение забрюшин-

ной флегмоны при травматических повреждениях две-

надцатиперстной кишки: Автореф. дис... канд. мед.

наук: спец. 14.01.27 «Хирургия» / Р.М. Матигуллин. —

Уфа, 2010. — 22 с.

4. Операции на пищеводе, желудке и кишечнике : атлас опе-

раций на органах пищеварения / А.А. Шалимов, А.П. Радзи-

ховский. — Том 1. — Киев : Наукова думка, 2003. — 340 с.

5. Патент України на корисну модель 15326, МПК А 61 B

17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкоджень два-

надцятипалої кишки / Пішак В.П., Польовий В.П.,

Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П.; заявники та

патентовласники Пішак Василь Павлович, Польовий Ві-

ктор Павлович, Бойко Валерій Володимирович, Магаляс

Віктор Миколайович, Польова Світлана Петрівна. —

№ u200600592; заяв. 23.01.06; опуб. 15.06.06, Бюл. № 6.

6. Патент України на корисну модель 18459, МПК А 61

В 17/00. Спосіб профілактики неспроможності двана-

дцятипалої кишки при її травматичних ушкодженнях /

Кравець М.С., Рилов А.І., Мортуладзе Д.Ш.; заявник

та патентовласник Запорізький державний медичний

університет. — № u200604475; заяв. 21.04.06; опуб.

15.11.06, Бюл. № 11.


17/00. Спосіб діагностики травматичного ушкоджен-

ня дванадцятипалої кишки / Чубар І.В., Суходоля А.І.,

Козак Л.І.; заявники та патентовласник Вінницький

національний медичний університет ім. М.І. Пирого-

ва. — № u201114561; заяв. 08.12.11; опуб. 10.05.12,

Бюл. № 9.


17/00. Спосіб діагностики травматичного ушкодження

дванадцятипалої кишки при фіброгастродуоденоскопії /

Чубар І.В., Суходоля А.І., Козак Л.І., Царук Л.Л.; заяв-

ники та патентовласник Вінницький національний ме-

дичний університет ім. М.І. Пирогова. — № u201204472;

заяв. 09.04.12; опуб. 10.10.12, Бюл. № 19.

9. Патент України на корисну модель 72292, МПК А 61

B 17/00. Спосіб хірургічного лікування травматич-

них розривів дванадцятипалої кишки / Суходоля А.І.,

Чубар І.В.; заявники та патентовласник Вінницький на-

ціональний медичний університет ім. М.І. Пирогова. —

№ u201201936; заяв. 20.02.12; опуб. 10.08.12, Бюл. № 15.

10. Политравма: хирургия, травматология, анестезиоло-

гия, интенсивная терапия / [Ф.С. Глумчер, П.Д. Фомин,

Е.Г. Педаченко и др.]. — К. : Медицина, 2012. — 736 с.

11. Семенюк Ю.С. Спостереження успішного лікування хворого

з посттравматичним розривом заочеревинного відділу два-

надцятипалої кишки / Ю.С. Семенюк, В.О. Ткач, В.Ф. Де-

нищук // Шпитальна хірургія. — 2011. — № 2. — С. 86-87.

12. Травматическое повреждения двенадцатиперстной

кишки / И.А. Криворучко, С.Н. Тесленко, А.В. Сивоже-

лезов [и др.] // Український журнал хірургії. — 2011. —

№ 3 (12). — С. 41-45.

13. Baron Т.Н. Haemoclip repair of a sphincterotomy induced

duodenal perforating / Т.Н. Baron // Gastrointestinal endo-

scope. — 2000. — Vol. 52 (4). — P. 566-568.

14. Houshian S. Traumatic duodenal rupture in a soccer player /

S. Houshian // Br. J. Sports Med. — 2000. — Vol. 34 (3). —

P. 218-219.

15. Management of duodenal injuries in children / J.N. Clende-

non, R.L. Meyers, M.L. Nance [et al.] // J. Pediatr Surg. —

2004. — Vol. 39. — P. 964-968.

16. Prognostic determinants in duodenal injuries / J.M. Blocksom,

J.G. Tyburski, R.L. Sohn [et al.] // Am. Surg. — 2004. —

Vol. 70. — P. 248-255.

17. Recent trends in the management of combined pancreatoduo-

denal injuries / P. Lopez, R. Benjamin, M. Cockburn [et al.] //

Am. Surg. — 2005. — Vol. 71. — P. 847-852.

18. Tsuei B.J. Management of the difficult duodenum / B.J. Tsuei,

R.W. Schwartz // Curr Surg. — 2004. — Vol. 61. — P. 166-171.


Кабыш В.П., Ружицкий А.А., Дудко Д.С., Бачинський Ю.С., Петров В.И., Петлюк Ю.П., Ковтуняк А.В., Стельмащук В.В., Бодяка В.Ю. Центральная районная больница, г. Красилов, Украина

ТРАВМА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Kabysh V.P., Ruzhytsky A.A., Dudko D.S., Bachynsky Yu.S., Petrov V.I., Petliuk Yu.P., Kovtunyak A.V., Stelmashchuk V.V., Bodyaka V.Yu.Central District Hospital, Krasyliv, Ukraine

INJURY OF THE ASCENDING

PART OF DUODENUM

IN SURGICAL PRACTICE

Резюме. В данной статье представлено современное состо-

яние проблемы двенадцатиперстной кишки в неотложной аб-

доминальной хирургии. Рассмотрен вопрос относительно при-

чин повреждения двенадцатиперстной кишки, выбора методов

диагностики, оперативного лечения и предотвращения раз-

вития послеоперационных осложнений. Представлены пять

клинических случаев лечения травматических повреждений

двенадцатиперстной кишки.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, травма.

Summary. This article presents the current state of the problem of

the duodenum in emergency abdominal surgery. The authors con-

sidered the question concerning the causes of injuries of the duo-

denum, the choice of diagnostic techniques, surgical treatment and

prevention of postoperative complications. The five clinical cases of

treatment of traumatic injuries of the duodenum are given.

Key words: duodenum, trauma.

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 129


ТОЛМАЧЕВ А.Г.1, КОЙЧЕВ Е.А.2, ДЕРЕВЯНКО А.В.1

1Центральная городская клиническая больница № 16 г. Донецка, Украина2Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÑËÓ×ÀÉ ÓÑÏÅØÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÑÂÈÙÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÂÀÊÓÓÌ-ÒÅÐÀÏÈÈ

Не теряя актуальности, вопрос наружных свищей

желудочно-кишечного тракта остается одним из наи-

более сложных и дискутабельных в абдоминальной

хирургии. По данным ряда авторов, частота их воз-

никновения колеблется от 0,1 до 3,7–4 %, а по неко-

торым данным — до 7 % [1, 4]. Летальность составляет

от 6,4 до 53,3 % и более [3]. Спорным остается вопрос

тактики ведения таких больных. Наибольшие трудно-

сти в выборе тактики лечения возникают при лечении

больных с несформировавшимися кишечными сви-

щами [8]. Существуют данные, свидетельствующие о

том, что трубчатые кишечные свищи различной лока-

лизации в 24–88 % заживают самостоятельно или под

влиянием консервативной терапии [2, 5], тогда как

губовидные свищи могут быть ликвидированы толь-

ко оперативным вмешательством, а эффективность

хирургического лечения свища возрастает с увеличе-

нием промежутка времени от момента его возникно-

вения [3, 6, 7].

Отечественная хирургия имеет успешный опыт

консервативного закрытия кишечных свищей с ис-

пользованием вакуум-системы [1]. Однако использо-

ванная Н.И. Андриуци в 1962 г. методика предусма-

тривает создание технически сложной, трехэтапной

обменной системы жидкостного и кислородного

противотока, что в наше время можно заменить со-

временной системой создания активного вакуума с

постоянным отрицательным давлением в ране.

В клинике хирургии ДонНМУ им. М. Горького на

базе ЦГКБ № 16 г. Донецка в 2013 году успешно опро-

бована методика закрытия толстокишечного свища

путем использования вакуум-терапии. Представляем

клинический случай.

Пациентка Б., 61 год, поступила в клинику

03.01.2013 г., через 2 суток после начала заболевания,

в тяжелом состоянии с клиникой острой толстоки-

шечной непроходимости. После кратковременной

предоперационной подготовки в экстренном порядке

оперирована. Интраоперационно выявлена опухоль

ректосигмоидного отдела ободочной кишки размера-

ми 4 × 3 см, прорастающая все слои кишечной стенки

и полностью обтурирующая ее просвет (T4N0M0), что

явилось причиной толстокишечной непроходимости.

Отдаленных и регионарных метастазов не выявлено.

Принимая во внимание тяжесть состояния больной,

решено от первично-восстановительной оперативной

тактики отказаться. Выполнена трансверзостомия,

интубация тонкой кишки. Послеоперационный пе-

риод протекал без особенностей, назоинтестиналь-

ный интубационный зонд удален на 4-е сутки, транс-

верзостома функционировала удовлетворительно.

После стабилизации общего состояния через 12 суток

после первой операции больная радикально опери-

рована. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с

сохранением трасверзостомы для разгрузки сформи-

рованного анастомоза между поперечной ободочной

кишкой и прямой кишкой.

В послеоперационном периоде состояние больной

оставалось средней тяжести. Больная не лихорадила,

питалась самостоятельно, аппетит сохранен, нача-

ла оправляться естественным путем, регулярно, кал

оформленный, без патологических примесей, транс-

верзостома функционировала. Послеоперационная

рана зажила первичным натяжением, жалоб боль-

ная не предъявляла. В анализах крови сохранялась

смешанная анемия легкой степени (эритроциты —

3,0 Т/л, гемоглобин — 100 г/л), гипопротеинемия

(общий белок 40–44 г/л). В комплексе инфузионной

нутритивной терапии больная получала препараты

крови (свежезамороженную одногруппную плазму,

10% раствор альбумина), кристаллические и колло-

идные инфузионные растворы (инфезол, рефортан,

Рингера раствор), антибиотикотерапия проводилась

препаратами из группы карбапенемов (инванз) в со-

УДК 616.345-007.253+615.835.12

© Толмачев А.Г., Койчев Е.А., Деревянко А.В., 2013





четании с орнидазолом, профилактика острых язв

омепразолом, обезболивающие препараты.

Через 16 суток после выполнения левосторонней

гемиколэктомии 08.02.2013 больная оперирована, вы-

полнено восстановление толстокишечной непрерыв-

ности путем внебрюшинного закрытия трансверзо-

стомы. На 3-и сутки послеоперационного периода на

фоне удовлетворительного общего состояния боль-

ной по дренажам из подкожно-жировой клетчатки в

месте ликвидации трансверзостомы получено скуд-

ное каловое отделяемое. У больной диагностирова-

на частичная несостоятельность толстокишечного

анастомоза с формирующимся трубчатым неполным

толстокишечным свищом. Края кожной раны раз-

ведены, признаков флегмоны передней брюшной

стенки нет, перитонеальные знаки отрицательные. С

учетом отграниченности и адекватной дренируемости

зоны несостоятельности толстокишечного анастомо-

за принято решение об использовании вакуум-систе-

мы. Рана тампонирована стерильным поролоновым

обтуратором, на рану наложена герметичная пленка

Ioban (рис. 1).

Путем подключения аппарата активной вакуум-

ной аспирации в ране создано отрицательное давле-

ние. Первые 3 суток после начала проведения ваку-

ум-аспирации перевязки выполнялись ежедневно,

включая санацию раны раствором антисептика окте-

нисепт, этапные некрэктомии.

За 3 суток при активной вакуумной аспирации

получено до 300 мл отделяемого — раневой экссудат

с примесью кала. После трехдневного лечения рана

очистилась от некротических тканей, уменьшилась

в размерах, появились активные грануляции (рис. 2).

В последующие 5 суток ежедневные перевязки не

выполнялись. Рана тампонировалась и герметично

закрывалась пленкой Ioban с сохранением постоян-

ной вакуум-аспирации с целевыми значениями отри-

цательного давления 125 мм. рт.ст., поступления ка-

лового отделяемого при аспирации в данный период

не отмечено. Показаниями к выполнению перевязки

считали полное заполнение полости поролоновой

губки раневым отделяемым. Общее состояние боль-

ной все это время удовлетворительное, жалоб нет. Ап-

петит хороший, питается самостоятельно. Боли в жи-

воте, по ходу послеоперационной раны не беспокоят.

Оправляется самостоятельно до 2 раз в сутки, кал

оформленный, газы отходят. В анализах крови отме-

чается увеличение уровня общего белка до 50–55 г/л,

лейкоцитарная формула без патологических сдвигов.

Через 5 суток после непрерывной активной аспи-

рации выполнена перевязка. После снятия пленки

Ioban c послеоперационной раны обращает на себя

внимание мацерация кожи в месте наложения поро-

лоновой губки, без признаков флегмоны. Рана более

чем втрое уменьшилась в размерах, выполнилась гра-

нуляциями от дна (рис. 3).

При длительной свободой экспозиции (более 30

минут) и вынужденном повышении внутрибрюшного

давления (проба с натуживанием, кашель) калового

отделяемого не получено. Края раны без признаков

воспаления, в дне раны при ревизии свищевой ход не

определяется. Пальпаторно передняя брюшная стен-

ка без признаков инфильтрации и затеков, мягкая и

безболезненная. Перитонеальных знаков нет. Рана

Рисунок 1. Наложение вакуум-аспирационной

повязки

Рисунок 2. Вид раны после 3 суток вакуум-аспи-

рации

Рисунок 3. Вид раны после 5 суток вакуум-аспи-

рации

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 131


санирована раствором октенисепта, заполнена мазью

левомеколь, перевязана.

Через 2 суток после прекращения вакуумной тера-

пии пациентка в удовлетворительном состояния выпи-

сана из отделения. При контрольном осмотре рана пол-

ностью эпителизировалась через 7 суток после выписки.

Таким образом, мы имеем опыт успешного кон-

сервативного лечения формирующегося неполного

трубчатого толстокишечного свища путем исполь-

зования вакуум-терапии. Преимуществами данно-

го метода являются малая травматичность, ранние

сроки закрытия свища, непосредственный контроль

за происходящим в ране с возможностью этапных

санаций и некрэктомий, а также техническая про-

стота и доступность метода. Среди нежелательных

эффектов при длительном закрытом ведении раны

отмечено появление мацерации кожи, что, вероятнее

всего, обусловлено воздействием поролоновой губки

на кожу, что, в свою очередь, может быть устранено

подбором другого альтернативного материала с функ-

цией активного сжатия и абсорбции. Стоит отметить,

что важными являются правильная техника и после-

довательность ведения таких больных из-за необхо-

димости профилактики формирования губовидных

свищей из трубчатых и инфицирования кишечным

отделяемым окружающих мягких тканей — подкож-

но-жировой клетчатки и кожи.

ÂûâîäûВакуумная терапия кишечных свищей — пер-

спективный и развивающийся метод лечения. Воз-

можность использования его как при только что от-

крывшихся, так и при длительно функционирующих

свищах с вовлечением в хронический воспалительных

процесс парастомальных тканей без оперативных вме-

шательств делает его незаменимым при упорных и

длительно текущих свищевых процессах в передней

брюшной стенке. Методика вакуумной терапии по-

зволяет значительно уменьшить сроки пребывания

больного в стационаре, снижая тем самым риск но-

зокомиальных инфекций и осложнений, что дает воз-

можность ранней активизации больного, социальной

адаптации и возвращения к привычному образу жиз-

ни, а значит, улучшает таким образом качество жизни.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. Андриуци Н.И. Лечение наружных свищей желу-

дочно-кишечного тракта методом искусственного

противотока / Н.И. Андриуци // Вестник хирургии

им. И.И. Грекова. — 1968. — Т. 100, № 3. — С. 138-142.

2. Барышников А.И. Лечение наружных кишечных и ка-

ловых свищей / Барышников А.И. // Вестник хирур-

гии им. И.И. Грекова. — 1968. — № 3. — С. 134-137.

3. Караванов Г.Г. К вопросу о кишечных свищах, спонтан-

ных и наложенных с лечебной целью / Караванов Г.Г.,

Мандзюк В.Д., Витвинский К.Ф. // Клин. хир. —

1971. — № 5. — С. 52-58.

4. Несформировавшиеся высокие кишечные свищи

как актуальная проблема современной медицины /

Э.П. Рудин, А.С. Ермолов, А.В. Богданов, А.С. Миро-

нов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2004. —

№ 12. — С. 15-17.

5. Успешное лечение больного с множественными на-

ружными кишечными свищами / М.Ш. Хубутия,

А.В. Жиганов, Е.Ю. Шибаев и др. // Хирургия. Жур-


6. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множе-

ственными кишечными свищами / Динерман Г.В.,

Бордуновский В.Н., Дрожилов М.А. // Хирургия. Жур-


7. Kaur N. Review of a hospital experience of enterocutaneous

fistula / Kaur N., Minocha V.R. // Trop. Gastroenterol. —

2000. — Vol. 21, № 4. — P. 197-200.

8. Никитин Н.А. «Трудная» дуоденальная культя в

ургентной хирургии язвенной болезни двенадцати-

перстной кишки / Никитин Н.А. // Хирургия. Журнал

им. Н.И. Пирогова. — 2001. — № 5. — С. 36-39.



Ðåçîëþö³¿Resolutions

ÐÅÇÎËÞÖ²ßV Êîíãðåñó ñåðöåâî-ñóäèííèõ õ³ðóðã³â Óêðà¿íè ³ Ïîëüù³ «Àêòóàëüí³ ïèòàííÿ ñåðöåâî-ñóäèííî¿

õ³ðóðã³¿», ïðèñâÿ÷åíîãî 100-ð³÷÷þ ç äíÿ íàðîäæåííÿ àêàäåì³êà Ì.Ì. Àìîñîâà

Конгрес відбувся в Ужгороді 23–24 травня

2013 року і був організований Асоціацією серцево-су-

динних хірургів України (АССХ), Державною устано-

вою «Національний інститут серцево-судинної хірур-

гії імені М.М. Амосова НАМН» (НІССХ) (президент

Асоціації, директор НІССХ академік Г.В. Книшов),

Польським товариством кардіоторакальних хірургів на

чолі з професором Маріном Зембалою, Обласною дер-

жавною адміністрацією Закарпатської області (голова

О.О. Ледида), відділенням серцево-судинної хірургії

(зав. П.М. Лукач) Закарпатського клінічного кардіоло-

гічного диспансеру (головний лікар Р.І. Соскида).

У роботі конгресу взяли участь 46 делегатів від цен-

трів/відділень серцево-судинної хірургії Польщі з міст

Забже, Гданська, Кракова, Щеціна, Вроцлава, Жешу-

ва, Варшави і Любліна, представники органів охоро-

ни здоров’я України, обласні та районні кардіологи,

кардіохірурги, члени АССХ, керівники регіональних

центрів/відділень серцево-судинної хірургії — всього

178 делегатів.

Доповіді учасників конгресу, наукові роботи цен-

трів/відділень АССХ України, тези доповідей зарубіж-

них делегатів опубліковані на 612 сторінках у журналі

«Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судин-

них хірургів України — Серцево-судинна хірургія»,

випуск ХХІ, Київ, 2013 р.

Делегати конгресу як з української, так і з поль-

ської сторони одностайно висловили думку про зна-

чну практичну і наукову цінність проведеного конгре-

су та його значення в зміцненні наукових, культурних

зв’язків та дружби між нашими країнами. Була ви-

ражена доцільність продовжувати проведення таких

конгресів, які вже стали традиційними, почергово

кожний другий рік то в Україні, то у Польщі.

Серцево-судинні захворювання посідають провідне

місце в структурі поширеності захворювань населен-

ня, зумовлюють третину причин інвалідності, суттєво

впливають на тривалість життя і його якість, на показ-

ники втрат життєвого потенціалу країни. Вони є най-

частішою причиною смерті населення як у світі, так і

в Україні, і становлять 66,4 % у структурі смертності,

залишивши позаду онкологію, травми та ін.

Соціальна значимість хірургічних методів ліку-

вання серцево-судинних захворювань дуже висока —

майже 90 % прооперованих, не враховуючи людей пен-

сійного віку, повертаються до нормального працездат-

ного життя.

В Україні контингент хворих із захворюваннями

серця, які потребують хірургічного лікування, у тепе-

рішній час становить 35 тисяч.

На пленарному і шести секційних засіданнях кон-

гресу було заслухано 69 доповідей, присвячених акту-

альним питанням хірургічного лікування й діагнос-

тиці ішемічної хвороби серця, вроджених і набутих

вад серця, інфекційного ендокардиту, патології аорти

і аортального клапана, електрофізіологічних дослі-

джень і порушень ритму серця, інноваційних техно-

логій в кардіохірургії, рентген-ангіохірургії захворю-

вань серця і судин.

Делегати і гості конференції у доповідях і обгово-

ренні доповідей відзначали, що в 2012 році Асоціацією

виконано 19 131 кардіохірургічну операцію (зростан-

ня порівняно з 2011 р. на 1134 операції) з летальністю

1,37 %. Це низька летальність — середня для всіх 24

центрів/відділень АССХ, вона відповідає європей-

ським і світовим стандартам.

Низька післяопераційна летальність протягом 2012

року спостерігалась у всіх 24 центрах/відділеннях АССХ

країни, а не тільки у великих, провідних центрах. Це

свідчить про високу стабільну майстерність спеціаліс-

тів, а невеликий приріст кількості операцій по країні в

цілому є результатом недостатнього фінансування галу-

зі, стриманого ставлення кардіологів до кардіохірургіч-

ного виду допомоги, відсутності ухвалення «Положен-

ня про центр/відділення серцево-судинної хірургії».

У 2012 році в Україні було виконано 3312 операцій

аортокоронарного шунтування (АКШ) із летальністю

1,7 %. Із них зі штучним кровообігом виконано 1743

операції АКШ із летальністю 2,6 % і 1569 операцій

АКШ на працюючому серці при летальності 0,76 %.

Стентування коронарних артерій проведено у 5851

хворого з летальністю 0,52 % — зростання за 2012 р. на

1689 пролікованих хворих, яким виконано стентуван-

ня коронарних артерій.

Потреби в кардіохірургічних операціях згідно з

розрахунковими стандартами європейських країн за-

доволено на 54,7 % (порівняно з 2011 р. цей дефіцит

зменшився на 3,3 %).

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 133

Ðåçîëþö³¿ / Resolutions

Зниження смертності від серцево-судинних захво-

рювань в Україні гальмується недостатньою кількістю

відділень/центрів серцево-судинної хірургії з цілодо-

бовим чергуванням для здійснення допомоги при го-

строму коронарному синдромі. Із 24 центрів/відділень

серцево-судинної хірургії така служба є тільки в 13.

Із позитивних явищ діяльності Асоціації за мину-

лий 2012 р. відзначено розробку технологій діагнос-

тики та лікування серцево-судинних захворювань і

їх впровадження в практику, розширення хірургіч-

ної допомоги при аневризмах аорти, впровадження в

практику катетерного черезсудинного протезування

аортального клапана, катетерного черезсудинного

ендопротезування аорти при її аневризмах, катетер-

ної абляції симпатичних сплетінь ниркових артерій

для зниження артеріального тиску при гіпертензії,

резистентній до медикаментозного лікування, роз-

робка і впровадження в практику ефективної і без-

печної методики пластики лівого шлуночка при ре-

зекції постінфарктних аневризм; суттєвого зниження

летальності досягнуто центрами АССХ при АКШ на

працюючому серці, при лікуванні ускладнених форм

інфекційного ендокардиту із застосуванням гіпер-

термії; позитивні зрушення відбулися при лікуванні

складних форм порушення ритму серця завдяки су-

часному оснащенню ряду центрів (Київ, Одеса, До-

нецьк, Дніпропетровськ).

Отримані Асоціацією в 2012 р. позитивні зрушен-

ня досягнуто завдяки певному покращенню фінан-

сування по лінії як МОЗ, так і НАМН. Однак цього

покращення стало, щоб задовольнити кардіохіругіч-

ні потреби країни тільки на 54,7 %, тому, щоб втри-

мати досягнуті результати, ще більше їх покращити і

розширити, Асоціації необхідно вишукувати резерви

та застосовувати оригінальні рішення проблем, що

виникають.

Протягом 2011–2012 рр. було розроблено ряд спіль-

них наказів МОЗ і НАМН, спрямованих на полегшення

функціонування центрів/відділень серцево-судинної хі-

рургії країни, проте залишається незатвердженим «Поло-

ження про центри/відділення серцево-судинної хірургії».

«Положення» — це основний регламентуючий документ

діяльності підрозділів кардіохірургії на місцях. «Поло-

ження» було колективно розроблено існуючими центра-

ми/відділеннями Асоціації вже декілька років тому, але й

досі залишається незатвердженим. Організувати його за-

твердження — це важливе завдання для АССХ.

Розробити і впровадити протоколи обов’язкового

об’єму діагностичних обстежень пацієнтів.

Асоціація повинна активізувати свої відношення з

НАМН, МОЗ, регіональними центрами в напрямку:

організації позмінної цілодобової роботи діагностичної

і лікувальної апаратури; організації служби екстреної

кардіохірургічної допомоги на законодавчому рівні.

Звернутися до НАМН та МОЗ України продовжува-

ти заходи щодо корінної зміни співпраці кардіологічної

і кардіохірургічної служб, які б посилили відповідаль-

ність кардіологів на місцях за несвоєчасне направлення

хворих до кардіохірургічних установ для вирішення пи-

тання про оперативне лікування.

Регіональним центрам/відділеннням серцево-су-

динної хірургії потрібно забезпечити послідовність в лі-

куванні пацієнтів між кардіологами та кардіохірургами.

Регіональним центрам/відділеннням серцево-су-

динної хірургії впроваджувати наукові досягнення пере-

дових центрів в свою практику.

Опублікувати дану резолюцію в журналах: «Укра-

їнський кардіологічний журнал», «Лікарська справа»

(«Врачебное дело»), «Український терапевтичний жур-

нал», «Український медичний часопис», «Кардіохірур-

гія та інтервенційна кардіологія», «Серце і судини»,

«Український журнал хірургії», «Клінічна хірургія».


Ïàì’ÿò³ â÷åíîãîIn Memoriam of the Scientist

ÏÀÌ’ßÒ² ÎËÅÊÑ²ß ÂÎËÎÄÈÌÈÐÎÂÈ×À ËÞËÜÊÀ

12 вересня 2013 р. на 79-му році життя після три-

валої та тяжкої хвороби обірвалося життя видатно-

го вченого, лікаря, педагога, члена-кореспонден-

та Національної академії медичних наук України,

академіка Міжнародної академії бджільництва,

академіка Міжнародної академії екології, безпеки

людини і природи (IAEMNPS) по секції «Довко-

лишнє середовище та здоров’я людини», лауреата

Державної премії УРСР (1983), заслуженого діяча

науки і техніки Української РСР, лауреата Держав-

ної премії України в галузі науки і техніки (2001),

професора кафедри урології, оперативної хірургії

та топографічної анатомії ДЗ «Дніпропетровська

медична академія МОЗ України», доктора медич-

них наук, професора Олексія Володимировича

Люлька.

Олексій Володимирович народився 15 квітня

1935 року в сім’ї робітників. Після закінчення у

1959 р. Дніпропетровського медичного інституту

працював урологом, потім завідуючим урологічним

відділенням 2-ї міської лікарні м. Дніпропетров-

ська. У 1964 р. захистив кандидатську дисертацію

«Лікування розширення вен сім’яного канатика».

У 1965 р. він — асистент, а з 1968 р. — доцент ка-

федри госпітальної хірургії Дніпропетровського

медичного інституту. У 1971 р. захистив докторську

дисертацію «Гостра непрохідність кишечника». У

1974 р. йому присвоєне звання професора. Першо-

го вересня 1974 року організована кафедра урології

у Дніпропетровській державній медичній академії

із доцентського курсу кафедри факультетської хі-

рургії. Першим завідуючим кафедрою став доктор

медичних наук, професор Олексій Володимирович

Люлько (1974–2011). Клініка під його керівни-

цтвом стала організаційно-методичним і науковим

центром урологічної служби Дніпропетровської

області.

О.В. Люлько — провідний учений у галузі уро-

логії. Основні напрями наукової діяльності: діа-

гностика та лікування доброякісної гіперплазії

передміхурової залози, сечокам’яної хвороби, не-

специфічних запальних захворювань сечової та

¹4 (23) • 2013 www.mif-ua.com 135

Ïàì’ÿò³ â÷åíîãî / In Memoriam of the Scientist

статевої систем, пластичної та відновлювальної

урології, дитячої урології, онкоурології та андроло-

гії. О.В. Люлько є автором двох відкриттів: «Явище

утворення перикапсулярних лімфокапілярів в нир-

ках ссавців» (диплом № А-135 від 11.01.1999 р.) та

«Властивість каменів нирок як біологічних об’єктів

проявляти пружно-в’язко-пластичні деформації»

(диплом № А-146 від 17.08.1999 р.).

Проректор з наукової та лікувальної роботи

(1982–2005), автор понад 600 наукових робіт, се-

ред них 53 монографії та навчальні посібники; 14

авторських свідоцтв та позитивних рішень на ви-

находи, 4 патенти; розроблено та впроваджено в

практику понад 30 методів оперативних втручань,

головним чином на органах сечостатевої системи.

Підготував 16 докторів та 62 кандидати наук. Під

керівництвом професора О.В. Люлька створена ве-

лика наукова школа.

О.В. Люлько — віце-президент Української

асоціації урологів (з 1978 р.), член Міжнародної

спілки урологів (з 1992 р.), заступник головного

редактора журналу «Урологія» та «Медичні пер-

спективи», головний редактор журналу «Наукова

думка Придніпров’я», член спеціалізованої вче-

ної ради при Інституті урології АМН України; за-

ступник генерального директора Міжнародного

біографічного центру, заступник керівника до-

слідницької асоціації АБІ (Американський біо-

графічний інститут). Нагороджений орденом «За

заслуги» ІІІ ступеня, срібною медаллю «За досяг-

нення 20 століття», медаллю пошани 2-го тисячо-

ліття; Міжнародним посольським орденом, сріб-

ною медаллю Російської академії природничих

наук «За розвиток медицини та охорони здоров’я»

та двома пам’ятними медалями (срібною та золо-

тою) «Автор наукового відкриття», присвяченими

лауреату Нобелівської премії П.Л. Капиці. Науко-

ві досягнення О.В. Люлька відзначені Міжнарод-

ним біографічним центром (Кембридж), званнями

«Міжнародна людина року» (1997–1998) та «Між-

народна людина тисячоліття».

Світла пам’ять про Олексія Володимировича

Люлька, талановитого вченого, блискучого хірур-

га-уролога, педагога, вчителя назавжди залишить-

ся в серцях співробітників, його учнів та численних

пацієнтів.

Асоціація урологів УкраїниДержавна установа «Інститут урології АМНУ»Державний заклад «Дніпропетровська медична

академія МОЗ України»КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня

ім. І.І. Мечникова»Редакція журналу «Урологія»


Äî óâàãè àâòîð³â / Information for Authors

До опублікування приймаються статті українською,

російською або англійською мовами.

Структура статті:— УДК— Прізвища та ініціали авторів— Найменування установи, де виконана робота— Назва роботи— Текст статті— Список літературних джерел (Список літератури)У тексті оригінальної статті необхідно додержуватися

такої послідовності обов’язкових розділів:— Вступ— Мета роботи— Матеріал та методи— Результати та обговорення— ВисновкиТексти клінічних спостережень, лекцій, оглядів, ста-

тей з педагогіки й історії медицини та ін. можуть оформ-

лятися інакше.

Якщо стаття містить опис експериментів над людьми,

необхідно зазначити, чи відповідала методика їх проведення

Гельсінській декларації 1975 року та її перегляду 1983 року.

Повідомте, чи методи знеболювання та позбавлення життя

тварин, якщо таке мало місце у ваших дослідженнях, узго-

джуються з «Правилами виконання робіт з використанням

експериментальних тварин», затвердженими наказом МОЗ

України і Законом України «Про захист тварин від жорсто-

кого відношення» (№ 1759-від 15.12.2009).

Усі буквені позначення та абревіатури повинні бути

роз’яснені лише в тексті статті. Перед першим викорис-

танням скорочення обов’язково вказується повний тер-

мін, замість якого вводиться скорочення.

Посилання на літературні джерела необхідно подава-

ти у тексті з номерами в квадратних дужках відповідно до

списку цитованої літератури.

Рисунки і таблиці нумерують послідовно у порядку їх

першого згадування в тексті (рис. 1) (табл. 1). Якщо табли-

ця або рисунок один, то його не нумерують і в тексті ро-

блять посилання (див. рис.) (див. табл.). Таблиці розміщу-

ють після тексту статті та списку процитованої літератури.

Рисунки (фотографії, діаграми, графіки) слід зберігати у

файлах формату *.jpeg або *.tif з розділенням 300 пікселів

на дюйм у градаціях сірого. Кольорові зображення не пу-

блікуються.

Список літератури оформлюють з урахуванням вимог

ДСТУ ГОСТ 7.1:2006; список першоджерел складають

тільки за алфавітом (спочатку кирилицею, а потім лати-

ницею). Кожне використане літературне джерело має

бути позначене у тексті статті.

Текст роботи повинен бути набраний у текстовому ре-

дакторі Microsoft Word (95-2003), формат файлів *.doc або

*.rtf.

Форматування: аркуш — 210 297 мм (формат А4), орі-

єнтація книжкова, поля з усіх боків по 20 мм; гарнітура

Times New Roman, розмір шрифту 14 пт, міжрядковий ін-

тервал — півтора, відступ абзацу 12 мм.

Окрім тексту статті автори обов’язково подають:1. Резюме (обсягом до 300 слів) українською та росій-

ською мовами з повним заголовком статті, прізвищами

та ініціалами авторів, назвою установи. Резюме повинне

відображати структуру статті і містити такі ж розділи. У

тексті резюме не можна використовувати скорочення

(абревіатури).

2. Резюме англійською мовою повинне містити по-

вний заголовок статті, прізвища та ініціали авторів, назву

установи, а також такі розділи:

— вступ та мета роботи;

— матеріал та методи;

— результати та обговорення;

— висновки.

Текст резюме англійською мовою повинен бути на-

браний на аркуші 210 297 мм (формат А4), орієнтація

книжкова, поля: верхнє та нижнє по 2,5 см, ліве — 3,5 см,

праве — 1 см; гарнітура Times New Roman, розмір шриф-

ту 12 пт, міжрядковий інтервал одинарний.

Обсяг резюме не менше ніж одна сторінка (50 рядків).3. Після кожного резюме наводяться 3–7 ключових

слів у називному відмінку.

4. Відомості про авторів із зазначенням поштової адре-

си, контактного телефону та e-mail.

5. Акт експертної комісії про можливість опубліку-

вання.

6. Направлення (супровідний лист) установи, в якій

виконана робота.

Авторський оригінал подається обов’язково у двох

формах — роздрукований на папері та в електронному

вигляді. Електронна та друкована версії мають бути ана-

логічними. Рукопис друкується на одній сторінці аркушів

білого паперу формату А4.

Рукопис повинен бути ретельно перевірений і відреда-

гований автором. Усі статті проходять процедуру рецензу-

вання. Редакція залишає за собою право на скорочення і

виправлення статей, включаючи зміну стилю, але не зміс-

ту роботи.

Наукові праці, оформлені без урахування зазначених вимог, до друку не приймаються та авторам не поверта-ються!

Наукові праці, що оформлені з урахуванням зазначе-них вимог, надсилаються на поштову адресу:

«Український Журнал Хірургії»Кафедра хірургії та ендоскопії Донецького національ-

ного медичного університету,вул. Багратіона, 19,м. Донецьк,83047або на електронну адресу: [email protected]При надсиланні електронною поштою супровідні до-

кументи повинні бути відскановані та додані до електронно-

го листа.

Редакція листується з авторами винятково через електронну пошту.

НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ

«УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ХІРУРГІЇ»Кафедра хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

вул. Багратіона, 19, м. Донецьк, 83047; тел. (062) 221-57-64, факс (062) 223-27-38e-mail: [email protected]

www.ujs.dsmu.edu.ua

Вимоги до оформлення публікацій

· № 4 (23), 2013 Міністерство охорони здоров’я України...

Documents