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A“GETTINGOUTOFHAND”CLINICALCASE
M.Fiorini*,F.Ferrara,A.Pietrangelo
StrutturaComplessadiMedicina2,DipartimentoadAttivitàIntegratadiMedicine,Medicinad’UrgenzaeSpecialitàMediche
AziendaOspedalieraUniversitariadiModena,Policlinico
ScuolaEstivaSIMIUrgenze2017
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CASOESTORIACLINICA
Uomodi63anniricoveratopercomparsadaunasettimanadiintensaasteniaInanamnesi:
• Cirrosi epatica su verosimile basemetabolica già in fase di scompenso ascitico (Child-PughB9eMELD16)diagnosticatadaunanno,incorsodiapprofondimentodiagnostico(escluse le seguenti eziologie: HBV, HCV, esotossica, autoimmune, deficit di alfa1-antitripsina,emocromatosi,M.diWilson;incorsotestperdeficitdilipasiacidalisosomiale)
• DMT2interapiainsulinica• Precedente ricovero (3 mesi prima) per setticemia da S.aureus meticillino-sensibile
(MSSA)trattataconcefazolina.
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PARAMETRIVITALIEDESAMEOBIETTIVO
• PA120/60mmHg
• FC108bpmR
• SpO₂100%inaa• FR22atti(min
• T°C35.8• Anuria
• GlasgowComaScale(GCS)15/15edorientatoST
• Crepitazionipolmonaribibasali
• Tonicardiaciinsuccessioneritmicaesoffiocardiacosistolicomesocardico2/6
• Itterofranco
• Asciteseverainassenzadisegnidiperitonismoededemideclivi
• Petecchieedecchimosidiffuseaifianchidell’addomeedagliAAII
qSOFASCORE(quickSequentialOrganFailureAssessment):1
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RICOVERATOINMEDICINAINTERNA
OLTREAGLIESAMIBIOUMORALIQUALIAPPROFONDIMENTIRICHIEDERESTI?
q ECGq RXTORACEq ECOADDOMEq ECOCARDIOTRANSTORACICOq ECOCARDIOTRANSESOFAGEOq TCTORACE-ADDOMEq COLTURALESANGUE/URINA/LIQUIDOASCITICOq GALATTOMANNANOEBETA-D-GLUCANOSIERICI
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INDAGINIBIOUMORALI• ANEMIANORMOCITICA:
Hb10.6g/dl,MCV94.6fl,RDW18.2%
• RIALZODEGLIINDICIDIFLOGOSI:Leucociti17.64migl./mmc,PCR16.1mg/dl,PCT5.3ng/ml
• ALTERAZIONIDELLACOAGULAZIONE:INR2.17,aPTT1.62,D-dimero3820ng/ml,Fibrinogeno208mg/dl
• INSUFFICIENZARENALEACUTA:Urea215mg/dl,Creatinina5.05mg/dl,eGFR11ml/min
• IPERBILIRUIBINEMIA:Bilirubinatot.11.21mg/dl,prevalentementediretta
• ACIDOSIMETABOLICACOMPENSATA:pH7.42,pCO₂29.2mmHg,HCO₃⁻19,3mmol/L,lattati7mmol/L
• PIASTRINOPENIA:32migl./mmc
• DISELETTROLITEMIE:K⁺5.6mEq/L,Na⁺119mEq/L
• IPERTRANSAMINASEMIA:ALT49U/L,ASTnellanorma
• Y-GT, FOSFATASI ALCALINA EGLICEMIA:Nellanorma
• ALBUMINA:1.9g/dl
• LIQUIDOASCITICO:4114granulocitineutrofili/µl
SOFASCORE10
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INDAGINISTRUMENTALI• ECG:
Ritmosinusale.• RXTORACE:
Congestioneilarebilaterale.• ECOADDOME:
Nonrepertidirilievo.
• ECOCARDIOTT:CuoreiperdinamicosenzaalterazionimorfofunzionalidirilievoconEF70%eØdellaVCIridotto.
INDAGINIMICROBIOLOGICHE
EMOCOLTUREAFREDDO,COLTURALIDIURINAEDASCITE:negativi
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BILANCIOCLINICODELLAPRIMAGIORNATADIDEGENZA
SEPSIINCORSODIPERITONITEBATTERICASPONTANEA
• In considerazione della clinica e della pregressa setticemia da MSSA, impostataantibioticoterapiaconMeropenem,DaptomicinaeClindamicina.
• LiquidiconintegrazionediNa⁺ev• BlandaterapiadiureticaconFurosemideperevitaresovraccaricodicircolo• Albuminaev1.5g/Kg• VitaminaKev• Sodiopolistirenesulfonatoperos
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TRASFERITOINTERAPIAINTENSIVAPERLAPROSECUZIONEDELLECURE
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DOPOPOCHEORE…
Comparsadifebbre(T°C39),statoconfusionale,soporeeriduzionedellaPAM(60mmHg).
SHOCKSETTICO(qSOFASCORE3)
Sospensione della terapia diuretica ed infusione di noradrenalina con difficoltosastabilizzazioneemodinamica.
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NEIGIORNISEGUENTI…
EPISODIODIINSUFFICIENZARESPIRATORIADITIPO1
INTUBAZIONEEVENTILAZIONEMECCANICAINVASIVA
AdRxToracepresenzabilateralmentediconsolidamentipolmonarieversamentopleurico.Simantienelaterapiaantibioticaincorso(impostatadamenodi48ore).
PERSISTENZADIANURIA
PRIMATERAPIARENALESOSTITUTIVACONTINUA(CRRT),SUCCESSIVAMENTECOUPLEDPLASMAFILTRATION
ADSORPTION(CPFA)/EMOFILTRAZIONEVENO-VENOSACONTINUA(CVVH)
CIDEDANEMIZZAZIONE
EMOCOMPONENTIEDEMODERIVATI
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RIPETIZIONEDIINDAGINIMICROBIOLOGICHE• UrinocolturapositivaperE.colimultisensibile(probabilecontaminante),colturadi
essudatobronchialepositivaperMSSA,emocolturenegative.
• Rilevazionedigalattomannanosusieroesuessudatobronchialenegativa.Beta-D-glucano sierico >523,4 pg/ml (verosimile falso positivo in corso di terapia conmeropenemedalbuminae.v.)
Dopo secondo consulto infettivologico, alla luce degli isolamenti, ridotta terapiaantibiotica(de-escalation)aPiperacillina/TazobactameClindamicina.
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DALLA5aGIORNATAMIGLIORAMENTOCLINICO
• Riduzionedegliindicidiflogosi(Leucociti5migl./mmc,PCR4.8mg/dl,PCT0.6ng/ml).
• Netto miglioramento dello stato neurologico ed estubazione con passaggio aventilazionenoninvasiva.
• Ripresadelladiuresi concomparsadipoliuria (probabilmente inconseguenzaadundannorenale ischemico).Sostituita lanoradrenalinacon terlipressinaper favorire laperfusionerenale.SospesalaCPFA/CVVH.
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...MA…
• Alcontrolloradiograficoin8agiornataconsolidamentipolmonariaSNinviadirisoluzione,aumentodimensionalediquelliaDX.
• In 9a giornata nuovo aggravamento della clinica generale con ricomparsa dideterioramento dello stato cognitivo (GCS 6/15), febbre, shock settico edancoranecessitàdiventilazioneinvasiva.
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QUALEIPOTESIDIAGNOSTICAE’LACAUSAPIU’PROBABILEDELNUOVOPEGGIORAMENTOCLINICO?
q INFEZIONEDAPARTEDIBATTERICHEHANNOSVILUPPATOANTIBIOTICORESISTENZE
q INFEZIONEDAPARTEDIMICOBATTERI
q INFEZIONEDAPARTEDIAGENTIFUNGINIq NESSUNADELLEPRECEDENTI
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ILDECADIMENTOREPENTINODELLOSTATONEUROLOGICOACOSAE’DOVUTO?
q STROKEISCHEMICO/EMORRAGICOq MENINGITE/ENCEFALITEq LOSTATOSETTICOq NESSUNODEIPRECEDENTI
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TCENCEFALO
Ipodensitàinsedepontinamedianaedemorragiasubaracnoidea
RMNENCEFALO
Multiple lesioni ischemiche in fase acuta e subacuta confocolai microemorragici petecchiali a carico di cervello,troncocerebraleecervelletto.Circoloarteriosocerebraleconnumerosi tratti stenotici, in particolare arteria basilare conaspettoacoronadirosario
TCTORACE
D i f f u so i spes s imento re t i co l a red e l l ’ i n t e r s t i z i o p o l m o n a r e econsolidamenticonbroncogrammaaereocontestualeacaricodelpolmoneDX.
NUOVEINDAGINIMICROBIOLOGICHE
Rilevazione di galattomannano su essudato bronchialenegativa, positiva quella su siero (0,94). Confermata lapositività con un secondo test su siero (4,07). Positivaanche la ricerca con PCR di Aspergillo sull’essudatobronchiale
CONFERMADIMORTECEREBRALEIN13aGIORNATA
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EPILOGOEDISCUSSIONE(1)La successiva indagine autoptica ha mostrato un quadro di aspergillosi invasivacaratterizzatadamolteplicifocolaibroncopneumonicisuppuratiacaricodelpolmoneDXe da localizzazioni secondarie a livello cardiaco con presenza dimiocardite ed ascessomiocardicodelventricoloSN.Unostrokeischemicoapparentementetromboembolicoèstatalacausadeldecessodelpaziente.L’aspergillosi invasiva solitamente si instaura nei pazienti immunocompromessi ed èestremamenterarochesisviluppiinsoggettiimmunocompetenti.Lacirrosiepatica,dacuieraaffettoilnostropaziente,costituisceunnotofattoredirischio.L’infezione da Aspergillo dapprima coinvolge i polmoni e/o i seni paranasali,successivamente può diffondere per via ematogena a diversi organi, tra cui raramenteancheilcuore.Ilcoinvolgimentocardiacodapartedell’Aspergillohaunampioventagliodimanifestazionicliniche(infartomiocardico,aritmie,mio-epicardite,ascessomiocardico)enonsempreèpossibilecoglierneisegniecocardiografici.
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EPILOGOEDISCUSSIONE(2)
Allo stato settico del nostro paziente è stata attribuita inizialmente solo un’eziologiabatterica, in considerazione della peritonite batterica spontanea e dell’infezionerespiratoria da MSSA. Per tale motivo la scelta terapeutica è ricaduta suun’antibioticoterapiaadampiospettro.Il transitoriomiglioramentoclinicoconseguentealcontrollodelle infezionibatterichee lariduzionedegliindicidiflogosi,inpartedovutaall’utilizzodiCRRTeCPFA/CVVH,sonostatifuorvianti.Lamancata somministrazionediuna terapiaantifunginahapermessoquindil’instaurarsidiun’aspergillosi invasivaconcoinvolgimentodelventricoloSN, chepoihaprobabilmentecontribuitoallagenesidellostrokeischemicotromboembolico.SiasulsierosiasulBALl’accuratezzadiagnosticadellaricercadell’AspergillomediantePCRèsovrapponibile a quella del test di rilevazione del galattomannano, però è da tenere inconsiderazionechel’esecuzionesusierodiquest’ultimoèmenosensibileneipazientichenonsononeutropenici.Forseperquestaragionenonèstatopossibileassisteredasubitoallapositivizzazionedelgalattomannanosierico.
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BIBLIOGRAFIA• PattersonTF,ThompsonGR3rd,DenningDW,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016Update
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