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Manejo inicial del shock en pediatría
Yordana Acedo Alonso
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PUNTOS A TRATAR Definición del shock
¿Por qué esta revisión?
Puntos de mejora en el tratamiento
1. RECONOCER SHOCK
2. MONITORIZACIÓN RESPUESTA AL TTO
3. RCONSIDERAR ETIOLOGÍA
4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS Otros aspectos del manejo
Ttos específicos según la etiología
Algoritmo
Destino
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DEFINICIÓN DE SHOCK
Trastorno en el cual la oferta de nutricientes y oxígeno a los tejidos es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas
Inicialmente reversible → Irreversible
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¿POR QUÉ ELEGIR ESTE TEMA?
Manejo difícil
Debe manejarse BIEN, y rápido
Pocos pacientes en situación descompensada
Reflexionar sobre los puntos de mejora
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PUNTOS DE MEJORA
1. Signos iniciales del shock compensado
2. No se monitoriza adecuadamente la respuesta al tto
3. No se reconsidera la etiología del shock
4. Volumen de fluidos inadecuado
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1. RECONOCER EL SHOCK
Según PALS (Pediatric Advanced Life Support), existen diferentes fases en el shock:
1ª fase Shock compensado TA normal FC
aumentadaVasoconstricción
periférica
2ª fase Shock descompensado
TA normal (30-35%
volemia) o baja
FC muy aumentada
Signos de disfunción orgánica
3ª fase Shock irreversible
HipoTA marcada Bradicardia
Daño orgánico progresivo → irreversible
Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico
ABCDE
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Shock NO es IGUAL a Hipotensión
Si existe hipotensión: Shock descompensado avanzado
Si algo no encaja, REPETIR, si sigue igual, ACTUAR
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2. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TTO
Terapia dirigida: aproximación y resucitación agresiva sistemática en las primeras 6 horas
Intervenciones determinadas por:
» Grado de enfermedad
» Respuesta al tratamiento en la primera hora: MONITORIZACIÓN DE INDICADORES FISIOLÓGICOS
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Tensión Arterial (p5 para edad)
Pulsos centrales y periféricos (fuertes, simétricos)
Perfusión periférica (relleno capilar < 2 segundos, caliente)
Nivel de conciencia (normal)
Ritmo de diuresis (> o = a 1 ml/kg una vez la volumen de circulación efectiva haya sido restaurado)
¡¡REEVALUAR!!
. Frecuencia cardiaca: buen indicador, pero..- Otros factores- FC anormal, causa del shock
. Lactato en sangre: Valora la severidad inicial (> 3.5 mmol/l), a pie de cama
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3. ETIOLOGÍA DEL SHOCK
TIPO DE SHOCK MECANISMO CAUSAS
HIPOVOLÉMICODisminución de precarga por pérdida de volumen
HemorragiaPérdidas intestinalesPérdidas insensibles3er espacio
DISTRIBUTIVO
Disminución resistencias vasculares + vasodilatación
SepsisAnafilaxiaDaño cerebral o espinal
CARDIOGÉNICODisminución contractilidad cardiaca
Daño miocárdicoArritmiasCardiopatía congé.Causas obstrucctivas adquiridas (neumotórax, taponamiento, TEP)
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Importante reconocer la situación, pero más importante no perder el tiempo en tratarno perder el tiempo en tratar
Cuando no hay mejoría o incluso empeora: CONSIDERAR OTRA ETIOLOGÍA
Un mismo paciente puede tener más de un tipo de shock: ¡¡ REEVALUAR !!
» Niño con shock cardiogénico por taquicardia supraventricular que asocie mecanismo hipovolémico por haber sido incapaz de beber
» Niño con miocardiopatía no diagnosticada que está séptico
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4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS
Por lo general:
» Fluidoterapia escasa en mecanismo hipovolémico
» Fluideterapia excesiva en cardiogénico
Evidencia limitada, estudios soportan el uso de bolos de cristaloides dentro de la terapia dirigida.
La fluidoterapia agresiva puede ser dañina en niños no hipovolémicos que tengan un shock compensado y algunas comorbilidades
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La etiología y el grado de shock determinarán la fluidoterapia:
TIPO Volumen Tiempo ¿Cuántas? Otras
Shock hipovolémico distributivo DESCOMPENSADO 20 ml/kg
Cristaloide isotónico
En 5-10 minRepetidos
Hasta 3-4 veces si no mejora o si no sobrecarga
Hemoderivados, coloides, drogas... en función de la respuesta
Shock hipovolémico distributivo COMPENSADO
20 ml/kgCristaloide isotónico
En 5-20 minEn función de respuesta
EXCEPCIONES***
Shock cardiogénico5-10 ml/kgCristaloide isotónico
En 10-20 minEn función de respuesta
Drogas
1C
2C
2C
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*** EXCEPCIONES
CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Fluidoterapia con cuidado para evitar edema cerebral (10 ml/kg en 1 hora)
ENF FEBRIL SEVERA en zonas de recursos limitados (sin posibilidad de IOT y ventilación mecánica, monitorización agresiva y/o drogas): Si no tienen signos de deshidratación o hemorragia NO deben recibir bolos de un fluido isotónico. Esta aproximación se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en comparación con la transfusión de hemoderivados o la sueroterapia de mantenimiento en solitario. 1B
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Técnicas para la rápida infusión de fluidos:
1. GRAVEDAD: resulta insuficiente (6.2 ml/kg)
2. PRESIÓN DIRECTA O CON MECANISMO AUTOINFLABLE (20. 9 ml/kg)
3. BOMBAS PARA INFUSIÓN
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CRISTALOIDE VS COLOIDECRISTALOIDE VS COLOIDE
SSF
Ringer lactato
Albúmina
Hemoderivados
SSF
*Reacciones adversas
*Más caras
*Hiperglucemia
*No diferencias en estudios randomizados comparando neonatos con hipoTA
1B
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TERAPIA FARMACOLÓGICA
Útiles en niños con shock que no mejoren con sueroterapia inicial (no en hipovolémico)
El tto con agentes vasoactivos antes o en lugar de la fluidoterapia, sin reparar en la etiología del shock, puede llevar a la isquemia de los órganos diana.
Estos agentes deberían ser evitados en niños con shock hipovolémico
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DROGAS EMPLEADAS
DOPAMINA
Dosis bajas: estimulación cardiaca y flujo renalDosis altas: VC aumento de R sist.
1ª opción en shock que no responde a fluidos
DOBUTAMINAAumento contractilidad y FC. Diminuye R sist, hipoTA
En pacientes normotensos con disfunción miocárdica
ADRENALINAEstim. Cardiaca y potente VCRelaja musc bronquial
AnafilaxiaNo respuesta a dopa en sepsis (shock frío)
NORADRENALINA VC potente y estim. cardiaca
No respuesta a dopa, y preferible a la adrenalina en shock caliente
MILRINONAMejora contractilidad cardiaca y disminuye postcarga
Shock cardiogénico
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OTROS ASPECTOS DEL MANEJO
MANEJO DE LA VÍA ÁEREA:
Administrar O2 y valorar intubación si compromiso de la vía aérea. Se debe emplear SRI (etomidato en hipovolémico y cardiogénico, ketamina en séptico)
ACCESO VASCULAR:
Acceso venoso periférico lo antes posible, si no se puede intraósea para aquellos que estén hipotensos. Acceso venoso central en shock refractario a fluidos.
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SITUACIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA:
Obstrucción de vía aérea superior por anafilaxia: adrenalina → si no mejora rápidamente IOT
Distress respiratorio severo, ventilación asimétrica, disminución perfusión: neumotórax a tensión → descomprimir
Distress, pobre perfusión, tonos cardiacos apagados, pulso paradójico, hepatomegalia, distensión yugular → taponamiento cardiaco → drenaje
Taquicardia supraventricular o ventricular con disminución perfusión → cardioversión
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TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS SEGÚN ETIOLOGÍA
SHOCK HIPOVOLÉMICO: Reemplazar las pérdidas de líquido y evitar nuevas pérdidas. No tto vasoactivo
SHOCK SÉPTICO:
Antibióticos
Considerar drogas
Corticoides SHOCK ANAFILÁCTICO: Adrenalina, CC, antihistam
SHOCK CARDIOGÉNICO: restricción de líquidos, drogas, causas obstructivas...
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MANEJO Y ALGORITMO
ABCDE
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Algoritmo
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DESTINO PACIENTES
Pacientes con mejoría o shock resuelto, DEBEN PERMANECER EN OBSERVACIÓN (shock hipovolémico resuelto, anafiláctico). La causa podría persistir, reaparecer.
Pacientes que no mejoren tras manejo inicial o que empeoren: UCIP (todos los cardiogénicos y la inmensa mayoría de shock sépticos)
Pacientes con shock hemorrágico tras traumatismo → evaluación en quirófano
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BIBLIOGRAFÍA
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Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Physiology and classification of shock in children. UpToDate. Jul 2012
Pomerantz W. MD: Septic shock: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate Jul 2012
Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Hipovolemic shock in children: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate. Jul 2012
Gómez Cortes, B.: Shock. Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Panamericana, Madrid 2011
Manual APLS. 4ª edición. Cap4. Pág 136-140
Alonso Salas MT , de Carlos Vicente Juan Carlos , Gil Antón J , Pinto Fuentes I , Quintilla Martinez JM , Sánchez Díaz JI: Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y shock séptico en pediatría. Octubre 2011