a. fahdrin

2
ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT PERNYATAAN Nomor : ………………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr.Hj. KHASMA, M.Kes NIP : 196009201987122001 Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Instansi : Pemerintah Kabupaten Bone Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : dr.A. FAHDRIN Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 30 Desember 1984 Pendidikan/Jurusan : S1/Profesi Kedokteran Umum Unit Kerja : UPTD Puskesmas Watampone Alamat : Jl. Makmur No. 21 Watampone 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Juli 2014 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan Kebenarannya oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone ………………., ………………………… Yang membuat pernyataan Kepala UPTD Puskesmas Watampone

Upload: anugrah-t-lando

Post on 29-Sep-2015

222 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

ANAK LAMPIRAN I-kPERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 9 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PELAKSANAANPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN Nomor : .Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: dr.Hj. KHASMA, M.KesNIP: 196009201987122001Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BoneUnit Organisasi: Dinas Kesehatan Kabupaten BoneInstansi: Pemerintah Kabupaten Bone

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama: dr.A. FAHDRINTempat/Tgl. Lahir: Ujung Pandang, 30 Desember 1984Pendidikan/Jurusan: S1/Profesi Kedokteran UmumUnit Kerja: UPTD Puskesmas WatamponeAlamat: Jl. Makmur No. 21 Watampone1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Juli 2014 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

DisahkanKebenarannya olehKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

dr.Hj. KHASMA, M.KesNIP : 196009201987122001., Yang membuat pernyataanKepala UPTD Puskesmas Watampone

Drg.Syamsiar, M.Kes NIP : 196708181999032002