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A favor de la cirugia diferida
Fernando Pardo
Clínica Universidad de Navarra
Cancer colorrectal metastasico
irresecable asintomatico:
Cirugia del tumor primario
inmediata o diferida.
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La estrategia terapéutica en pacientes asintomáticos
con cáncer colorrectal irresecable estadio IV sigue
siendo controvertida
La enfermedad metastásica hepática es el
primer determinante de supervivencia en
pacientes con cáncer colorrectal
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Estrategias generales
Resección del primario
Quimioterapia
Resección hepática
Quimioterapia
Resección de primario /
hígado (simultánea
o secuencial)
Resección de primario /
hígado (simultánea o secuencial)
Quimioterapia
I II III
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Se debe resecar el tumor primario
Evitar obstrucción, sangrado o perforación
Prevenir aparición de nuevas metástasis (mejor SPV?)
Descartar carcinomatosis peritoneal
No se debe resecar el primario asintomático
La mayoría no se complican
Riesgo de complicaciones similar a las complicaciones postop
No hay beneficio en supervivencia por resecar el primario
Retrasa la quimioterapia
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Factores de mal pronóstico
edad >70 años
resección > 50% del parénquima
ASA ≥3
enf. extrahepática resecable
pT2 o pT3
Estadio IIIc (N2)
< 12 ganglios analizados
4 ó más
Bilobares
Tamaño ≥10 cm
paciente
tumor primario
metástasis
> 2 factores = quimioterapia neoadyuvante
Clin Transl Oncol 2007
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Hamady ZZR. Eur J Surg Oncol 2008
Cáncer de recto Cáncer de colon
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Ann Surg 2009
707 resecciones hepáticas de MTS-CCR
Morbilidad 28%
Mortalidad 3.6%
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Supervivencia global tras resección de MTS-CCR
Análisis multivariante
Complicación infecciosa 1.780 (1.236-2.524) 0.002
IRT* 1.708 (1.306-2.225) <0.001
Nódulos > 8 1.652 (1.106-2.467) 0.014
Complicaciones 1.387 (1.040-1.857) 0.026
Variable HZ (95% CI) p
*IRT = si PCR>10 o ratio neutrófilos/linfocitos > 5:1
Farid SG. Ann Surg 2009
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Farid SG. Ann Surg 2009
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Downstaging con quimioterapia
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Br J Surg 2005
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Mentha G. Br J Surg 2006
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20 pacientes incluidos
4 no completaron tratamiento
3 progresión,1 fallecido (infección fúngica)
16 completaron tratamiento
liver-first cirugía 13 (hepatectomía mayor)
Colectomía 5 46 (30-203) días tras cirugía hepática
RAR or AAP 7 97 (84-135) días tras cirugía hepática
Resección local 1 (pT0)
cirugía simultánea 3
Recidiva 10 (4 hígado, 4 pulmonar, 3 extrahep.)
Mentha G. Br J Surg 2006
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Mentha G. Br J Surg 2006
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Poultsides GA. J Clin Oncol 2009
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Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013
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Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013
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N estudios/ Nº Pacientes 4/121
Primario en recto 81%
Sintomáticos 49%
Complicaciones durante QT <5%
Progresión de enfermedad 25%
QT de intervalo (o QRT) 57%
Intervalo Hígado- Primario 4-12 semanas
Mortalidad 2%
SPV global a 3 años 41%/60%/79%/89% (70%)
SLE 26%
Jegatheeswaran S et al. JAMA 2013
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Dis Colon Rectum 2009
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Verhoef C. Dis Colon Rectum 2009
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Verhoef C. Dis Colon Rectum 2009
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Experiencia Erasmus Rotterdam
134 pacientes recto + mts extensas 94/134 completan protocolo 40 pacientes sin cirugía pélvica 14/94 pT0N0 (15%) SPV a 5 años 68% Mortalidad a 90 días 0%
Verhoef K. IHPBA Sao Paulo 2016
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Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013
Simultánea
Liver first
CCR first
Texas
Lisboa
Torino
Ginebra
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Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013
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Mayo SC et al. J Am Coll Surg 2013
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OS DFS
Andres A et al.Ann Surg 2012
787 pacientes, 2000-2010, 219 centros (22=540)
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Sincrónicas
Tumor complicado No complicado
Cirugía hepática
Cirugía primario
QT Cirugía mayor Cirugía menor
C. simultánea
Cirugía primario
QT
QT/QRT
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CONSORT Diagram
Gibbs P et al. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting; J Clin Oncol 2015; 33 (Suppl): Abs 3502.
Intention to Treat
(ITT) Population
October 2006 – April 2013
Stratified to receive
Bevacizumab (1)
Randomized
n = 530
mFOLFOX6
n = 263
mFOLFOX6 + SIRT n = 267
Stratification
Intent to use bevacizumab (1): Yes: 292 (55%) No: 238 (45%)
bev n = 147 (56%)
no bev n = 116 (44%)
bev n = 145 (54%)
no bev n = 122 (46%)
118-EUA-0615
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Patient Characteristics in the ITT Population
Characteristic FOLFOX (+ bev)
(n = 263)
FOLFOX (+ bev) + SIRT
(n = 267)
Age, years, median (range) 63 (23 – 89) 63 (28 – 81)
Sex Female
Male
88 (34%)
174 (66%)
85 (32%)
182 (68%)
WHO performance 0
status 1
175 (67%)
87 (33%)
176 (66%)
90 (34%)
Extra-hepatic metastases
104 (40%) 108 (40%)
Primary tumor not removed 121 (46%) 119 (45%)
Synchronous metastases 233 (89%) 241 (90%)
Gibbs P et al. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting; J Clin Oncol 2015; 33 (Suppl): Abs 3502.
118-EUA-0615
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Progression-Free Survival in the Liver P
rob
ab
ilit
y o
f H
ep
ati
c P
rog
res
sio
n
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
n Median
FOLFOX (+ bev) 263 12.6 months
FOLFOX (+ bev) + SIRT 267 20.5 months
HR: 0.69 (95% CI: 0.55–0.90), p=0.002
0 12 24 36 48 60
Time from Randomization (months) Number at risk
FOLFOX 263 96
29 9 5
2
FOLFOX + SIRT 267 106
33 11 5
2
7.9 month improvement in median PFS in the liver
31% reduction in risk of disease progression in the liver
118-EUA-0615
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32
La enfermedad sincrónica metastásica hepática del cáncer colorectal es una situación grave. Estos pacientes deben ser tratados por equipos multidisciplinarios expertos en HBP.
El rápido inicio del tratamiento sistémico debe ser la rutina en todos los pacientes con primario asintomático y enfermedad hepática extensa.
No existe una estrategia onco-quirúrgica claramente superior a otra (colon first, liver first, simultánea), por lo que debe ser individualizada según las condiciones clínicas del paciente.
El tratamiento inverso o “liver first”, es una buena opción para pacientes con cáncer colorectal no complicado y enfermedad hepática extensa.
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Muchas gracias !