a felső légúti infekciók terápiás lehetőségei a fül orr...
TRANSCRIPT
A felső légúti infekciók terápiás
lehetőségei a fül orr gégész szemszögéből
(Pharyngitis, Rhinitis, Otitis)
Dr. Bella Zsolt PhD
Szegedi Tudományegyetem
Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika
Szakmai Továbbképzés
Családorvosok és Belgyógyászok számára
2014. November 15.
Heveny tonsillopharyngitis
• Minden életkorban, • Őszi-téli-kora tavaszi szezonalitású, • felnőttkorban kb. 90%-ban, gyermekkorban 60-75%-ban
virális eredetű • A vezető bakteriális kórok: Streptococcus pyogenes Empírikusan erre kell antibiotikumot választani
Egyéb baktérium: pl. Staphylococcus aureus, Haemophylus stb., nem kórokozók, hanem hordozott baktériumok – vagyis nem erre választjuk
az antibiotikumot! Pl.:Staph. au. hordozás gyakorisága pl. 25%
Tonsillopharyngitis
Diagnosis Streptococcus angina- scarlatina v. skarlát
• hirtelen kialakuló torok, ill. nyelési fájdalom • tonsillákon megjelenő exsudatum, mely pettyezett, ritkán összefolyó • fájdalmas, tapintásra érzékeny anterior nyaki lymphadenitis • „uvulitis“, bevérzésekkel a lágyszájpadon • málna (eper) nyelv • láz • fejfájás • hasi fájdalom, hányás
Arc: periorális pallor (sápadtság) és a hajlatokban apróelemű exanthema (vörheny) erythrogén toxintermelő Streptococcus pyogenesre utal
A klinikai diagnózist alátámasztó vizsgálatok
- streptococcus antigén kimutatása gyorsteszt (strepteszt)
- és/vagy a nasopharyngeális tenyésztés Streptococcus pyogenes pozitivitása
• vérkép, amelyben leukocytosis és balratoltság vártható
(és amely alkalmas a mononucleosistól való elkülönítésre is)
http://blog.bauerbela.ro
Differenciál dg.
Az alábbi kórképeket kell a streptococcus anginától a leggyakrabban elkülöníteni:
• mononucleosis infectiosa
• egyéb, virális tonsillitisek
• agranulocytosis talaján létrejövő tonsillopharyngitis
A pharyngitis differenciál diagnózisa /New England J. Med. 2010, 362, 1993-2000/
Kórokozó Korcsoport Szezonalitás Tünetek/diagnózis
Rhinovírus Bármely Ősz és tavasz Meghűlés (nátha)
Influenza Bármely Tél és tavasz Influenza
Adenovírus Gyerek, serdülő Nyár (járv.), Pharyngoconj. Láz
EBV Serdülő , felnőtt Bármely Mononucl. inf. (80%)
Herpesv. 6 Serdülő , felnőtt Bármely Heterophil antit. neg.
Coxsackie Gyerek Nyár Herpangina,„kéz-láb- száj” betegség
Toxoplasma g. Serdülő, felnőtt Bármely Heterophil antit. neg.
Streptoc pyog. Isk. gyerek fiatal felnőtt
Tél, tavasz Skarlatiform kiütés, lépnagyobbodás nincs
Tonsillopharyngitis diff.diagn.
Mononucleosis (EBV) Bakterialis (streptococcus)
prodroma +
(fejfájás, hányinger,
izomgyengeség 3-4 napig)
-
előfordulás Csecsemő/gyerek/fiatal felnőtt/idős
(minden életkor) < 3 év – nem fordul elő
tünetek - 4 év alatt tünetmentes
-fiatal/felnőtt 12-30 év (heves)
- idős/ ≈ hepatitis inf.
4-18 év: 40% (mindig heves tünetek)
> 40 év után - kevés
láz 8-10 napig continua, lázcsillapítóra nem
reagál
hidegrázás nincs
Magas, de lázcsillapítóra csökken,
hidegrázás van
bőrtünetek ++
90-100% (amoxicillin)
-
csak ha toxikus
egyéb bőr - Scarlatiform
jellemző
Triász: láz, torokfájás pharyngitis, lympadenopátia
(lehet együtt, vagy külön-külön is)
Nyak hátsó nyirokcsomó: fájdalmatlan
Torokfájdalom +
Nyaki elülső nyirokcsomók: fájdalom
Tons. foll., Mononucl. infectiosa
Pharyngoconjunctivalis láz non exudativ – adenovírus
Herpangina-Coxackie vírus infectio
A kezelés célja
A Streptococcus pyogenes okozta fertőzések antimikróbás kezelésének célja hármas:
-a streptococcus utóbetegségek közül a glomerulonephritis és rheumás láz elkerülése;
-a fertőzés tüneteinek gyors enyhítése, ezzel a korai gennyes szövődmények megelőzése
-a kórokozó terjedésének megakadályozása
Kezelés
Elsőként választandó szer a penicillin (emelt dózisú amoxicillin 2-3g/nap, 10 napos kezelési idő)
mivel megfelelően hatékony, szűk spektrumú és jól tolerálható Hátránya a napi 2-3-szori napi adagolás,
A penicillinkezelés (akár klinikai, akár mikrobiológiai) sikertelenségének
(5-30%) lehetséges okai:
– a compliance hiánya
– a garatnyálkahártyában, tonsillában jelenlévő, kóroki szereppel nem rendelkező baktériumok (anaerobok, H.influenzae) által termelt béta-laktamáz enzim elbontja a penicillint
– nem Streptococus pyogenes a kórokozó
• A compliance szempontjából előnyt jelentenek a napi 1x vagy 2x adandó és rövidebb kezelési idő mellett hatékony béta laktámok
• A laktamázzal szemben pedig a laktamáz stabil gyógyszer jelent megoldást - kevesebb a terápiás kudarc
-amoxicillin klavulánsav
- cefalosporin pl. cefprozil (Cefzil), cefuroxim
Penicillinallergia esetén adható szerek
Cefalosporinok (II. és III. generáció)
Makrolid ( Strept. pyogenes rezisztencia nő)
Aminorush
Mononucleosis syndroma esetén aminopenicillin adása után az 5-8. napon megjelenő kiütések A Mononucleosis nem antibiotikummal kezelendő kórkép, ám -a differenciáldiagnosis nehéz a háziorvosi gyakorlatban -előfordul, hogy a bakteriális felülfertőződés megelőzése a cél Ha nem aminopenicillint kap (hanem pl. cefalosporint), nem lesz aminorush.
Kezelés
GOLD standard: penicillin Interferencia jelentősége: a penicillin kiirtja az alfa-haemolizáló streptococcusokat ( normál szájflóra tagjai) Szájflóra kímélése: Cefprozil (Cefzil)
Alternatív lehetőség 2. generációs cefalosporin (cefprozil, Cefzil)
- rövidebb idő (5 nap) - egyszerűbb dozirozás (napi 1-2x) - jobb compliance - mononucleosisban is „adható” (nincs aminorush) - laktamáz stabil - a normál szájflóra kímélete
Tüneti kezelés
Láz- és fájdalomcsillapításra acetaminophen, ill. ibuprophen készítmény
Gyermeknek aspirin adása nem ajánlott (<12 év)
Folyékony pépes étrend, bő folyadékpótlás
Szövődmények
A streptococcus tonsillopharyngitis szövődményei ritkák, ám azonnal kórházi felvételt ill. ellátást igényelnek.
• peritonsilláris tályog • Streptococcus pyogenes sepsis • acetonaemiás hányás
Peritonsillitis, absc. peritonsillaris
Tonsillectomia indikációi
- Recurráló légúti fertőzések, tonsillitis chr., (Paradise kritériumok)
- Góckérdés
- SDBD- alváshoz társuló légzészavarok - Horkolás
- Alvás alatti szájlégzés
- OSAS
- Nappali tünetek: aluszékonyság, hyperreaktivitás, tanulás, koncentrálás, enuresis, csökkent növekedés
- Gyermekkor 2-10 év
AAO–HNS Guidelines for Tonsillectomy in Children and Adolescents
Otolaryngology–Head and Neck Surgery, January 2011
Tonsillotomia?!
Sleep endoscopia (propofol/sevoran)
Sleep endoscopia (propofol/sevoran)
Indikáció: obstruktív sleep apnoe-t okozó tonsilla
hypertrophia, gyermekkorban
Microdebrider / shaver
intracapsular tonsillotomia (Koltai 2002)
Peter J. Koltai , Solares , E. J. Mascha, M. Xu: Intracapsular Partial Tonsillectomy for Tonsillar Hypertrophy in Children,The Laryngoscope, V112, IS S100, 17–19, August 2002
Status post tonsillectomiam (1.hét)
ABRS
akut bakteriális rhinosinusitis
Rhinosinusitis
• Az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri: rhinosinusitis (RS).
• Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. • A kórokozók hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata és
váladékképződés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel.
• Az ödémás duzzanat a melléküregek kivezető nyílását szűkít(het)ik és lezár(hat)ják.
• Ostio-meatalis egység
Az orrmelléküregek anatómiája
ARS formái
• 1. Akut vírusos (nem-bakteriális) rhinosinusitis (AVRS). Közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki, a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül regrediálnak. 2. Akut bakteriális (nem-vírusos) rhinosinusitis (ABRS).
Az akut rhinosinusitisek 60%-a bakteriális eredetű. A jellemző tünetek 5-7 nap után erősödnek vagy 10 napon belül sem szűnnek meg, 12 héten belül gyógyul.
3. Akut recidíváló (intermittáló) rhinosinusitis (ARRS).
Évi 2-4 akut epizód, közte tünetmentes időszakok (2,3).
Tünetek
Elsődleges tünetek
Arcfájdalom/nyomás-, feszülésérzés az arcon Gátolt orrlégzés/orrdugulás
Orrfolyás (gennyes orrfolyás),
orrgarati váladékcsorgás
Szagláscsökkenés
Másodlagos tünetek: fejfájás, láz, rossz lehelet, fáradékonyság/fáradtság, fogfájdalom, köhögés, fülfájdalom/feszítés/tömöttség a fülben
Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb (nem-vírusos) fertőzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos időtartamú panaszokkal együtt ABRS-t valószínűsít
Lezárt melléküreg esetén kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel.
Bűzös, gennyes váladékozás dentogén RS-re jellemző.
ABRS Kórokozói Streptococcus pneumoniae (20-41%) Haemophilus influenzae (6-50%) (laktamáztermelő)
Moraxella catarrhalis (2-15%) (laktamáztermelő)
Streptococcus pyogenes (1-8%)
Staphylococcus aureus (1-8%)
Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp) (0-10%)
Gram-negatív pálcák (0-24%)
Fizikális vizsgálat
• Háziorvosi és egyéb szakorvosi szint: nyomásérzékenység vizsgálata, illetve a melléküregek kopogtatása; torokvizsgálat (lecsorgó váladék).
• Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szükségességének mérlegelése
Képalkotó vizsgálat
Átnézeti orrmelléküreg-röntgen (OMÜ) felvételek : nem indokoltak (kiv.: fogászat, trauma)
CT /CBCT- Orr- és melléküreg folyamatokban a legalkalmasabb képalkotó eszköz, rendelése szakorvos feladata. Elsősorban CRS (krónikus rhinosinusitis) és orrpolyposis esetén alkalmazandó. MR - RS-ben a CT-nél is ritkábban indokolt, elsősorban szövődmények vagy neoplasia gyanúja esetén.
Labor
Fokozott vérsejtsüllyedés, fehérvérsejtszám és emelkedett CRP ABRS lehetőségét támasztja alá. Különösen komplikált, nem gyógyuló esetekben javasolt vizsgálatok.
A melléküregből sterilen vett váladék bakteriológiai vizsgálata és antibiogramja : nem indokolt rutinszerűen.
Komplikált, nem gyógyuló esetekben igen fontos információkat szolgáltat.
Orrváladék citológiai vizsgálata (orrkenet-vizsgálat): nem rutinvizsgálat.
Rhinitisek differenciál diagnózisa
• Sinusitis
• Orrpolyposis
• Strukturális és mechanikai eltérések
(orrsövényferdülés, orrkagyló-túltengés, concha bullosa, adenoid vegetatio, idegentest, choanalis atresia)
• Tumorok!!!!!!!
• Granulomák
• Liquor-fistula
• Egyéb (primer ciliaris dyskinesis, mucoviscidosis, immundefektusok, GORB)
CT
Kezelés: AVRS
Tüneti kezelés:
-Analgetikumok,
-NSAID,
-Orrmosás
-Localis nasalis steroid
-Helyi (lokális vasoconstrictorok) vagy szisztémás nyálkahártya-ödéma csökkentők
Rhinitis medicamentosa veszélye!
Kezelés: ABRS
Cél: a patogének teljes eradikálása,
a betegség időtartamának megrövidítése,
a szövődmények megelőzése
Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS antibiotikum nélkül is
gyógyul, de az antibiotikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és
teljesebb (evidencia: Ia, A).
Pneumococcus rezisztencia
• Makrolidra: 30% felett !
• Tetracyclinre 40% felett!
• Penicillin: mérsékelten érzékeny törzsek előfordulnak
(emelt dózisú amoxicillin – 2-3g/nap/ 10 napig a rezisztencia áttörhető)
ABRS Első választandó szer Második választás Penicillinallergia
Nem komplikált, területen szerzett, immunkompetens
Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav
Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-,
Clarithromycin
Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Azithro-, Clarithromycin Levo-,
moxifloxacin
Súlyos fokú Perzisztáló közepes
Antibiotikummal előkezelt Recidív
Amoxicillin+klavulánsav
Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-,
Clarithromycin
Még nem adott antibiotikum hosszabb ideig (14-21 nap)
Cefotaxim, Ceftriaxon
Levo-, moxifloxacin Clindamycin Azithro-,
Clarithromycin Cefuroxim, Cefprozil
Gyermek középsúlyos Gyermekközösség
Amoxicillin+klavulánsav 80-100 mg/ttkg
Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim
Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim
Azithro-, Clarithromycin Clindamycin
Dentogén
Amoxicillin+klavulánsav
Clindamycin Levo-, moxifloxacin
Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Levo-,
moxifloxacin
Elsőként választandó
- Amoxicillin
- Alternativa: Amoxicillin + klavulánsav (a kórokozók között vannak laktamáz termelők)
(pl. Aktil Duo, Augmentin) emelt dózis!
- 2. generációs Cefalosporin: cefprozil, cefuroxim,
Penicillinérzékenység, recidíva, progresszió esetén:
- 2. generációs Cefalosporin: cefprozil, cefuroxim,
- Makrolid,
Az antibiotikum kezelés javasolt időtartama:
7-14 nap, második alkalommal 14-21 nap
Parenteralis terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy cefuroxim
Dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetősége miatt amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy levofloxacin/moxifloxacin javasolt.
Kiegészítő terápia
Nasalis szteroid (NS) terápia Decongestivumok (vasoconstrictorok) Orális, második generációs antihisztaminok Mucolyticum/mucoregulánsok (carbocisztein hatóanyag:
Mucopront, egyidőben az antibioticummal) Analgetikumok (naproxen (Apranax)) Orrmosó, orröblítő kezelés Nem gyógyszeres kezelés (infralámpa stb.) Műtét (szövődmény esetén) Betegoktatás
Akut otitis media
OTOSCOPIA
Ép dobhártya
Cerumen Otitis externa mycotica
Atyai „jótanács” okozta perforatio
Otitis media acuta non suppurativa Pathogenesis
• A fülkürtfunkció átmeneti zavara, a középfül-nyomás csökkenése
• A nyálkahártya oedemája, transsudatio (SOM)
• A hallócsontláncolat megmerevedése a dobhártya retractiója miatt
Otitis media acuta non suppurativa Tünetek
• Felsőlégúti gyulladás tünetei
• Teltség- és nyomásérzés a fülben,
mérsékelt fájdalom
• Vezetéses halláscsökkenés
• Fülzúgás
Otitis media acuta non suppurativa Diagnosis
• Audiometria
– vezetéses
halláskárosodás
Otitis media acuta non suppurativa Diagnosis
• Audiometria
– típusos
tympanogram
(lapos görbe:
Cround és B)
Otitis media acuta non suppurativa Kezelés
• A felsőlégúti gyulladás kezelése
• Orrcsepp, orrspray (decongestio)
• Lokális meleg alkalmazása
• Orrmosás
• Localis nasalis steroid (mometason)
Otitis media acuta suppurativa Első szakasz - Tünetek
• Az első szakasz, az exsudativ gyulladás
fázisa 1-2 napig tart.
• A betegnek 39-40 ºC-os láza lehet.
• Heves, pulzáló fájdalmat érez, mely
éjszaka erősebb, mint napközben.
• A pulzussal szinkron, mélyhangú fülzúgás
jelentkezik.
• Vezetéses halláskárosodás alakul ki.
Otitis media acuta suppurativa Első szakasz – Otoscopos kép
Otitis media acuta suppurativa Második szakasz – Otoscopos kép
Otitis media acuta suppurativa
Spontán perforatio
>
Otitis media acuta suppurativa Harmadik szakasz - Tünetek
• A harmadik szakasz, a gyógyulási fázis 2-4
hétig tart.
• A fülfolyás megszűnik.
• A hallás normalizálódik.
Otitis media acuta purulenta Pathogenesis
Az infekció módjai
– tubaris út
– haematogen infekció (kanyaró, scarlat, typhus,
septicaemia)
– exogen infekciók (dobhártya-rupturát, vagy
előzetesen már fennálló perforációt feltételez).
Otitis media acuta suppurativa Pathogenesis
Kórokozók
– Streptococcusok (elsősorban felnőtteken)
– Pneumococcusok (elsősorban gyermekeken)
– Hemophilus influenzae
– Staphylococcusok
– A virus-infekció előkészítheti az utat a
másodlagos becterialis infekciónak.
Általános megfontolások
60%-ban bakteriális eredetű Kórokozóspektrum és rezisztencia-viszonyok: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis A gyakran kórházi kezelésre szorulóknál és csecsemőknél a Gram negatív kórokozók kerülnek előtérbe Életkor: csecsemő és kisgyermekkor (6-8 éves kor, kétoldali)
felnőttkor: egyoldali Ostiomeatalis egység
Tuba-dysfunctio
Otitis media acuta suppurativa Kezelés
• Antibioticum megfelelő dózisban és ideig
• Bacterium-tenyésztés, az antibiogram alapján
célzott kezelés
• Orrcsepp - az orrnyálkahártya és a
tubaszájadék körüli nasopharyngealis
nyálkahártya decongestiója céljából
• Paracentesis
Kezelés
• amoxicillin (emelt dózis)
• amoxicillin+klavulánsav (a laktamáz termelő Gram negatív kórokozók miatt)
• 2. gen.Cefalosporin: ceprozil (Cefzil)
Tüneti kezelés (lokális meleg, orrcsepp)
Otitis media acuta suppurativa Kezelés
A paracentesis indicatiói
– A dobhártya kifejezett elődomborodása
– Persistáló magas láz és erős fájdalom
– Nem kielégítő spontán perforáció és a dobhártya inkomplett differentációja
– Korai mastoiditis diagnosisának megerősítése céljából, ha diszkrét facialis paresis, acut meningitis, vagy labyrinthitis tüneteit észleljük és a dobhártyakép nem egyértelmű („diagnosticus paracentesis”)
Otitis media acuta suppurativa Paracentesis
Otitis media acuta suppurativa Paracentesis
Az előadást a Valeant Pharma Magyarország Kft. támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek Valeant Pharma Magyarország Kft álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó .