A fA fáájdalom jdalom neuroanatneuroanatóómimiáájaja, a , a neuropneuropáátitiááss éés krs króónikus nikus

ffáájdalomjdalom

Dr. Komoly SDr. Komoly Sáámuel muel

MTA doktoraMTA doktora

tansztanszéékvezetkvezetıı egyetemi tanegyetemi tanáárr

PTE OEC NeurolPTE OEC Neurolóógiai giai KlinkaKlinka

1. mechanikus nociceptorsgyors (5-30 m/s) vezetés

2. hıérzékeny nociceptorsgyors (5-30 m/s) vezetés(hideg- és meleg)

3. polymodalis nociceptorslassú(0.5-2 m/s) vezetés

(mechanikus, hı és kémiai ingerek: capsaicin – Jancsó-Szolcsányi)

NOCICEPTOROK TÍPUSAI

(Palkovits Miklós ábrája)

Fájdalomingereket vezet ı primerafferens rostok

Aδδδδ rostok (vékony-myelinisalt rostok) éles, szúrófájdalmat közvetítik

végzıdnek: lamina Ilamina IIalamina Vcontralateral lamina V

C fibers (nem milelinisalt)lassú, égı fájdalom

- C mechanoreceptor rostokvégzıdnek: lamina IIb

-C nociceptive nociceptívvégzıdnek: mint az Aδ rostok

(Palkovits Miklós ábrája után)

PAIN-CONDUCTING PATHWAYS AND REFLEX ARCHES(roncsoló idegsebészeti beavatkozások után a fájdalo m visszatér)

pathways

spinothalamic tract

spinoreticulothalamic tract

spinoreticular tract

spinohypothalamic tract

spinomesencephalictract

terminals

thalamus (VPL) -sensory cortex

midline thalamic nuclei -limbic cortex

brainstem NE neurons,reticular formation

hypothalamus

periaqueductalcentral gray

activity

localization anddiscrimination of the pain

pain motivation, affectiveand behavioral responses

activation of thenoradrenergic system

pain-evoked endocrineresponses

pain inhibition

További részletekhttp://neurology.pote.hu : posztgraduális elıadások

A fA fáájdalommal kapcsolatos jdalommal kapcsolatos agykagykéérgi terrgi terüületek letek

((lateralislateralis--medimediáálislis kköözpontok)zpontok)((PalkovitsPalkovits M utM utáán, Orv n, Orv HetilHetil 2000:141:2231)2000:141:2231)

�� ElsElsııdleges dleges éérzrzııkkééregreg

�� MMáásodlagos sodlagos éérzrzııkkééregreg

�� LimbicusLimbicus kkééreg reg (el(elüülslsıı cingulumcingulum,,

insulainsula))

�� DorsolateralisDorsolateralis

prefrontalisprefrontalis kkééregreg

lokalizlokalizááll

ffáájdalom felismerjdalom felismeréésese

ffáájdalom motivjdalom motiváácicióója, ja, fféélelem, szoronglelem, szorongáás, s,

ffáádalom szdalom szíínezete, nezete, kellemetlenskellemetlenséégege

ggáátltláásasa

FFáájdalom gyakorisjdalom gyakorisáága: ga: mindenminden harmadik ember a Fharmadik ember a Fööldldöönn……..

�� „„Over oneOver one--third of the world's third of the world's population suffers from persistent or population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American recurrent pain, costing the American public alone approximatelypublic alone approximately $100 billion$100 billioneach year in health care, each year in health care, compensation, and litigation.compensation, and litigation.”” LoeserLoeser, J. , J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) (2001) Bonica'sBonica's Management of PainManagement of Pain (Lippincott, (Lippincott,

PhiladelphiaPhiladelphia

VisszatVisszatéérrıı éés/vagy krs/vagy króónikus nikus ffáájdalommal jjdalommal jáárróó betegsbetegséégek gek prevalenciprevalenciáájaja MagyarorszMagyarorszáágongon(becs(becsüült adatok)lt adatok)

�� MigrMigréén: n: 1 000 000 1 000 000 �� TenziTenzióóss fejffejfáájjáás (minimum)s (minimum) 1 000 0001 000 000�� DerDeréékfkfáájjáás s (minimum)(minimum) 1 000 0001 000 000((„„pointpoint prevprev: : 55--30%,30%,„„lifelife timetime”” prevprev. 60. 60--70%)70%)

�� DiabetesesDiabeteses polyneuropathiapolyneuropathia 3030--50 00050 000�� Herpes Herpes zosterzoster ((incideniaincidenia)) 33--40004000�� PostPost zostereszosteres neuralgianeuralgia 11.7% 11.7% (55 (55 éév felett)v felett)

�� Parkinson kParkinson kóór r éés szindrs szindróómmáák k 1515--20 00020 000�� Sclerosis multiplexSclerosis multiplex 66--80008000

A fA fáájdalom jdalom „„ttíípusaipusai””

� „hasznos" fájdalom� a betegség elsı jele lehet, véd a sérülésektıl

� értelmetlen fájdalom� gyógyíthatatlan betegek fájdalma� degeneratív betegségekben fellépı fájdalom

(pl. discopathia, izületi betegségek),� neurológiai betegségekben pl. SM-ben, strokeután polyneuropathiaban, kialakuló fájdalom

� Neuralgiák, önálló fejfájás szindrómák� pszichogén fájdalmak („állandó somatoform

fájdalom-zavar”depresszió

FFáájdalom tjdalom tíípusok (kategpusok (kategóóririáák) k) eredet szerinteredet szerint

�� nociceptnocicept íívv--ffáájdalomjdalom (k(küülslsıı, , belsbelsıı--visceralisvisceralis) )

�� idegiidegi ffáájdalomjdalom ((„„paradox, paradox, morphinmorphin rezisztensrezisztens””) )

kköörnyrny ééki idegrendszer:ki idegrendszer: polyneuropathipolyneuropathiáákk ((diabetesdiabetes, , trauma, (mtrauma, (mőőttéét), t), kompreszkompreszóóss), ), postpost zoostereszoosteres neuralgia, neuralgia, komplex regionkomplex regionáális flis fáájdalomjdalom--szindrszindróómama

kköözponti idegrendszer:zponti idegrendszer: thalamus fthalamus fáájdalom, jdalom, postpoststrokestroke ffáájdalom, jdalom, trigeminustrigeminus neuralgia neuralgia (SM(SM--ben), ben), migrainmigrain ……..

�� kevert (kevert ( nociceptnocicept íívv+idegi) f+idegi) f áájdalomjdalom�� depresszidepresszi óóval, szomatizval, szomatiz áácici óós zavarral s zavarral

ttáársulrsul óó (magyar(magyar áázhatzhat óó?) f?) f áájdalomjdalom

NociceptNociceptíív fv fáájdalomjdalomA nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz

Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Felszálló jel

Hátsó szarv ganglionTractus

spinothalamicus

Leszálló moduláció

Hátsó szarv

Perifériás ideg

Perifériás nociceptorok

fájdalom

Trauma

FFáájdalom tjdalom tíípusok (kategpusok (kategóóririáák) k) eredet szerinteredet szerint

�� nociceptnocicept íívv--ffáájdalomjdalom (k(küülslsıı, , belsbelsıı--visceralisvisceralis) )

�� idegiidegi ffáájdalomjdalom ((„„paradox, paradox, morphinmorphin rezisztensrezisztens””) )

kköörnyrny ééki idegrendszer:ki idegrendszer: polyneuropathipolyneuropathiáákk ((diabetesdiabetes, , trauma, (mtrauma, (mőőttéét), t), kompreszkompreszóóss), ), postpost zoostereszoosteres neuralgia, neuralgia, komplex regionkomplex regionáális flis fáájdalomjdalom--szindrszindróómama

kköözponti idegrendszer:zponti idegrendszer: thalamus fthalamus fáájdalom, jdalom, postpoststrokestroke ffáájdalom, jdalom, trigeminustrigeminus neuralgia neuralgia (SM(SM--ben), ben), migrainmigrain ……..

�� kevert (kevert ( nociceptnocicept íívv+idegi) f+idegi) f áájdalomjdalom�� depresszidepresszi óóval, szomatizval, szomatiz áácici óós zavarral s zavarral

ttáársulrsul óó (magyar(magyar áázhatzhat óó?) f?) f áájdalomjdalom

NeuropNeuropáátitiáás fs fáájdalom oka az jdalom oka az idegrendszer (perifidegrendszer (perifééririáás, vagy centrs, vagy centráális) lis) kkáárosodrosodáásasa

A neuropátiás fájdalomnak védı szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz

Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása

Központi pályák aktivitásának kóros

fokozódása

Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P

Idegsérülés

Érzészavar

fájdalomLeszálló moduláció csökkenése

�� A A neurogneurogéénn--neuropathineuropathiááss, , ((szomatizszomatizáácicióóss zavarral, zavarral, depresszidepresszióóvalval ) magyar) magyaráázhatzhatóóffáájdalmak kezeljdalmak kezeléésséében a ben a kköözismerten fzismerten fáájdalomcsillapjdalomcsillapííttóóhathatáássúú gygyóógyszerekgyszerek pl. aszpirin, pl. aszpirin, amidazofenamidazofen, , NSAIDNSAID--okok, , paracetamolparacetamol stb. stb. hathatáásasa (az esetek (az esetek ddööntntıı ttööbbsbbsééggéében) ben) eleléégtelen.gtelen.

�� Ezeknek a gyEzeknek a gyóógyszereknek a gyszereknek a neurogneurogéénn--neuropathineuropathiááss ffáájdalomban tjdalomban töörtrtéénnııalkalmazalkalmazáássáával betegeinket csak az ilyen val betegeinket csak az ilyen ttíípuspusúú szerek gyakori, akszerek gyakori, akáár r ééletet letet veszveszéélyeztetlyeztetıı mellmelléékhatkhatáásainaksainak, , gygyóógyszeraddikcigyszeraddikcióó veszveszéélylyéének tessznek tesszüük ki.k ki.

�� Az USAAz USA--ban tban tööbben halnak meg NSAID bben halnak meg NSAID mellmelléékhatkhatáásokban, mint sokban, mint melanmelanóómmáábanban, , vagy vagy cervixcervix cccc--banban

NeuropathiNeuropathiááss ffáájdalom jellemzjdalom jellemzııii

JellegeJellege

IntenzitIntenzitááss

IdIdııbeli jelentkezbeli jelentkezééss

NegatNegatíív tv tüünetek netek

PozitPozitíív tv tüüneteknetek

ééggıı, hasogat, hasogatóó, szaggat, szaggatóó, nyilall, nyilallóó, sajg, sajgóó, ,

llüüktetktetıı

enyhenyhééttııl a keresztrel a keresztre--feszfeszííttııigig

áállandllandóó, , nyillalnyillalóó, vagy mindkett, vagy mindkettıı

hypaesthesiahypaesthesia, , hypoalgesisahypoalgesisa, h, hııéérzrzééss--

cscsöökkenkkenééss

Allodynia: nem fAllodynia: nem fáájdalmas inger fjdalmas inger fáájdalmat vjdalmat váált lt

kiki

HyperalgesiaHyperalgesia: f: fáájdalom ingert (sokkal) jdalom ingert (sokkal)

ffáájdalmasabbnak jdalmasabbnak éérzirzi

Letölthetıhttp://neurology.

pote.hu

ÖÖsszefsszefüüggggéés a fs a fáájdalom az alvjdalom az alváás s éés a szorongs a szorongáás/depresszis/depresszióó kköözzöötttt

Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

Fájdalom

AlvászavarokSzorongás&

Depresszió

Funkcionális károsodás

Galer et al. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128

A A neuropneuropáátitiááss ffáájdalomtjdalomtóól szenvedl szenvedııbetegek jelentbetegek jelentııs funkcions funkcionáális klis káárosodrosodááststóól l szenvednek tszenvednek tööbb terbb terüületenleten

0 10 20 30 40 50 60 70

Általános

Hangulat

Mobilitás

Nomál munka

Kapcsolatok

Alvás

Öröm

Önellátás

Rekreáció

Szociális

a funkció jelent ıs károsodását panaszló betegek, % (n=105)

NeuropNeuropáátitiááss ffáájdalom gyjdalom gyóógyszeres gyszeres kezelkezeléésese

�� TricyclicusTricyclicus antidepresszantidepresszáámsokmsok

�� PregabalinPregabalin, , gabapentingabapentin

�� KettKettııs ts táámadmadááspontspontúúantidepresszantidepresszáánsoknsok

VenlafaxinVenlafaxin hathatéékonyskonysáággáának nak vizsgvizsgáálata placeblata placebóóval szemben val szemben neuropneuropáátitiááss ffáájdalombanjdalomban

�� VenlafaxinVenlafaxin: legal: legaláább 3 hbb 3 hóónapja fennnapja fennáállllóó neuropneuropáátitiááss

ffáájdalomban (nemjdalomban (nem--depresszidepresszióós 244 beteg)s 244 beteg)

PlaceboPlacebo V e n l a f a x i nV e n l a f a x i n75 mg,75 mg, 150150--225 mg,225 mg,

(VAS)(VAS) 22.422.4, , -- 33.8, 33.8, -- 18.7 (mm)18.7 (mm)

�� MaximMaximáális hatlis hatáás 6. hs 6. hééten(!)ten(!)

�� NauseaNausea 5%, 22%, (10% placebo)5%, 22%, (10% placebo)

�� KezelKezeléés abbahagys abbahagyáása 4%, 7%, (placebo sa 4%, 7%, (placebo 10%)10%)

VAS: visuálisanalógskála

AAntidepressantsntidepressants inin neuropathicneuropathic paipainn((systematicsystematic reviewreview ofof rrandomisedandomisedcontrolledcontrolled trialstrials))PainPain 19961996::68(268(2--3):2173):217--,,

�� Az esetek tAz esetek tööbb mint bb mint 50%50%--banban eredmeredméényesen nyesen cscsöökkentik a fkkentik a fáájdalmatjdalmat

�� 3 k3 köözzüül 2 esetben l 2 esetben szignifikszignifikáánssannssancscsöökkentik a fkkentik a fáájdalmat jdalmat posposzzttzosztereszoszteresneuralgineuralgiáábanban

�� atatíípusospusos arcfarcfáájdalombanjdalomban a a „„combined odds ratio combined odds ratio for benefitfor benefit”” 4.1 (2.34.1 (2.3--7.5), 7.5), „„numbernumber neededneeded tototreattreat”” (NNT) (NNT) 2.8 (22.8 (2--4.74.7)),,

�� aa tricyclictricyclicusus antidepressantidepresszzáánsoknsok kombinkombináálláása nem sa nem nnööveli a hatveli a hatéékonyskonysáágotgot

�� ParoxetinParoxetin ééss mianserinmianserin kevkevéésbsbéé volt hatvolt hatéékony mint azkony mint azimipraminimipramin, de , de áállatkllatkíísséérletek is igazoltrletek is igazoltáák, hogy a k, hogy a SSRISSRI--knekknek, , kkööztztüük a k a sertralinnaksertralinnak is van direkt fis van direkt fáájdalomcsillapjdalomcsillapííttóóhathatáása (J sa (J AnesthAnesth. 2001;15(3):154. 2001;15(3):154--8). 8).

CentrCentráális lis ffáájdalomgjdalomgáátltlóórendszerrendszer

„„Az akut fAz akut fáájdalom azonnal jdalom azonnal ingeringerüületbe hozza az letbe hozza az agy agy spinalisspinalis éés s supraspinalissupraspinalisffáájdalom jdalom csilapcsilapííttóó rendszerrendszeréét, t, mely gmely gáátolja a gerincveltolja a gerincvelıı éérzrzııidegsejtjeitidegsejtjeit”” ((PalkovitsPalkovits M, Orv M, Orv HetilHetil2000:141:2231)2000:141:2231)

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány

CentrCentráális flis fáájdalomjdalom--ggáátltláás s emberben: emberben: periaqueductalisperiaqueductalisszszüürkerkeáállomllomáányny

�� ChChronicronic stimulation of the stimulation of the periaqueductalperiaqueductal gray (PAGgray (PAG)) and and

periventricularperiventricular gray (PVG) matter gray (PVG) matter in in humanshumans with the with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, aanatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and nd documents the documents the histologichistologic reactions to electrode implantation and reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. electrical stimulation of the area.

�� AllAll patients obtainedpatients obtained complete complete analgesiaanalgesia with stimulation, although with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacyto have diminished efficacy. . (B(Brain Res rain Res 1986;371:2311986;371:231--66))

Gerincvelıi „kapu-mechanizmus”„gate control theory”

Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett „central-control’ anatómiailag értelmezhetıvé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátlófunkciójának megismerésével

Vékony rost

Vastag rost

CentrCentráális flis fáájdalomjdalom--ggáátltláás s (modul(moduláálláás): s): periaqueductalisperiaqueductalis szszüürkerkeáállomllomáányny

A A periaqueductalisperiaqueductalisszszüürkerkeáállomllomáányon keresztnyon keresztüül l valvalóósul meg a sul meg a corticaliscorticaliskontroll (kontroll (placeboplacebo--nocebonocebohathatáás), stressz fs), stressz fáájdalomjdalom--modulmoduláállóó hathatáásasa

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata:periaqueductalis szürkeállomány (PAG)

Serotoninerg és noradrenergpályák

(antidepresszánsokhatásosságánakmagyarázata?)

AA ffáájdalom jdalom „„mméérréésese””Vizuális analóg skála

Jelenlegifájdalomcél

teszt

iii

teszt

Jobb Bal

PTE IdegtudományiKözpont 2005(Janszky-Schwarz-Pfund)

FFáájdalom tjdalom tíípusok (kategpusok (kategóóririáák) k) eredet szerinteredet szerint

�� nociceptnocicept íívv--ffáájdalomjdalom (k(küülslsıı, , belsbelsıı--visceralisvisceralis) )

�� idegiidegi ffáájdalomjdalom ((„„paradox, paradox, morphinmorphin rezisztensrezisztens””) )

kköörnyrny ééki idegrendszer:ki idegrendszer: polyneuropathipolyneuropathiáákk ((diabetesdiabetes, , trauma, (mtrauma, (mőőttéét), t), kompreszkompreszóóss), ), postpost zoostereszoosteres neuralgia, neuralgia, komplex regionkomplex regionáális flis fáájdalomjdalom--szindrszindróómama

kköözponti idegrendszer:zponti idegrendszer: thalamus fthalamus fáájdalom, jdalom, postpoststrokestroke ffáájdalom, jdalom, trigeminustrigeminus neuralgia neuralgia (SM(SM--ben), ben), migrainmigrain ……..

�� kevert (kevert ( nociceptnocicept íívv+idegi) f+idegi) f áájdalomjdalom�� depresszidepresszi óóval, szomatizval, szomatiz áácici óós zavarral s zavarral

ttáársulrsul óó (magyar(magyar áázhatzhat óó?) f?) f áájdalomjdalom

Akut Akut éés krs króónikus fnikus fáájdalomjdalomInternational Association for the Study of Pain (IA SP)International Association for the Study of Pain (IA SP)

�� Akut fAkut fáájdalomjdalom:: kevesebb mint 3 hkevesebb mint 3 hóónap nap alatt (spontalatt (spontáán) megszn) megszőőnik (nik („„AcuteAcute painpain is is selfself--limitinglimiting byby definitiondefinition””))

�� RekurrRekurráállóó ffáájdalomjdalom:: lehet akut, vagy lehet akut, vagy krkróónikus nikus

�� KrKr óónikus fnikus f áájdalomjdalom : fenn: fennáálllláása tsa tööbb bb mint 3 hmint 3 hóónapnap ((MerskeyMerskey etet alal 1994).1994).

KrKróónikus fnikus fáájdalomjdalomidegiidegi--strukturstrukturáális komponenseilis komponensei((ArchArch NeurologyNeurology 2001:58:15472001:58:1547--1550)1550)

�� Nem mNem múúllóó nociceptnociceptíívv ingerek (pl. daganatok ingerek (pl. daganatok esetesetéén) a n) a folyamatosan fennfolyamatosan fennáállllóó perifperifééririáás s ingerek mingerek meegvgvááltoztatjltoztatjáák a kk a köörnyrnyééki ki éés s kköözponti idegrendszerben a fzponti idegrendszerben a fáájdalom ingerek jdalom ingerek feldolgozfeldolgozáássáátt \\processingprocessing\\, ennek , ennek eredmeredméényeknyekéént nemnt nem--ffáájdalmasjdalmas ingerek is ingerek is ffáájdalom jdalom éérzetet okoznakrzetet okoznak ((allodyniaallodynia))

�� ezt a jelensezt a jelenséégetget ffáájdalomjdalom--szenzitizszenzitizáácicióónaknakhhíívjvjáákk

KrKróónikus fnikus fáájdalom jdalom patomechanizmusapatomechanizmusa ((ArchArch NeurologyNeurology2001:58:15472001:58:1547--1550)1550)

�� NociceptorokNociceptorok hypersensibilithypersensibilitáásasa,, perifperifééririáás s idegsidegséérrüülléések miatti sek miatti áállandllandóó ingerek, a gerincvelingerek, a gerincvelııi hi háátstsóószarvban elhelyezkedszarvban elhelyezkedıı, a f, a fáájdalmat a centrum feljdalmat a centrum felééprojiciprojiciáállóó neuronokon az neuronokon az NMDA receptorok tartNMDA receptorok tartóós s aktivitaktivitáása alakulsa alakul kiki. .

�� A A periferiperiferiáárróóll retrogradretrograd transporttaltransporttal beszbeszáállllíított tott idegnidegnöövekedvekedéési faktor (NGF)si faktor (NGF) natriumnatrium csatorncsatornáák k expressziexpresszióójjáátt nnööveliveli. . GABA szint csGABA szint csöökken,kken,cholecystokinincholecystokinin szint nszint nıı –– ez ez antagonizantagonizááljalja a a morfin (morfin (endorfinendorfin)) hathatáást,st, ggáátltlóó interneuronokinterneuronokelpusztulnakelpusztulnak …… vastag rostok Pvastag rostok P--anyagot kezdenek anyagot kezdenek termelni termelni ……

�� KKöövetkezmvetkezméényny: allodynia, : allodynia, hyperpathiahyperpathia, , hyperalgesiahyperalgesia--agyi struktagyi struktúúrráák k sensitisatisensitisatióójaja

Centrális szenzitzáció

Egészséges kontroll

Krónikus (arc)fájdalom

Azonos hı- ingerre adott válasz

Kék nyíl: dorsolateralisprefrontáliscortex (krónikusfájdalom-szindró-mában atrofiájátigazolták)

Az orvos (negatAz orvos (negatíív) szerepe a v) szerepe a krkróónikus fnikus fáájdalom jdalom kialakulkialakuláássáában ban -- iatrogiatrogééniniáákk

�� Indokolatlan vizsgIndokolatlan vizsgáálatok, kezellatok, kezeléések, msek, mőőttéétek tek krkróónikussnikussáá tehetnek egy akut ftehetnek egy akut fáájdalmat, jdalmat, ffáájdalomszemjdalomszeméélyislyiséégg”” kialakulkialakuláássáához hoz vezethetnekvezethetnek ((KovKováács cs éés s mtsimtsi, , ClinClinNeurosciNeurosci//IdegyIdegyóógygy SzleSzle 2000:53:1482000:53:148--157)157) ))

�� PainPain proneprone personalitypersonality ((öönbnbüüntetntetéés, s, vesztesvesztesééggéélmlméények, sikertelensnyek, sikertelenséég g stbstb))

�� GeneticaiGeneticai predispozpredispozíícicióó (COMT polimorfizmus?) (COMT polimorfizmus?)

A krA kr óónikus fnikus f áájdalom kialakuljdalom kialakul áássáával val öösszefsszef üüggggıı faktorokfaktorok

�� NNııi nemi nem (p=0.003)(p=0.003)�� 35 35 éévnvnéél magasabb korl magasabb kor (p(p<< 0.001)0.001)�� szociszociáális helyzet lis helyzet (el(eléégedettgedett--e munke munkáájjáával?)val?)�� „„councilcouncil rentedrented househouse”” (p (p << 0.001)0.001)�� nyugdnyugdííjasjas (p (p << 0.001)0.001)�� betegsbetegséégg--rokkantsrokkantsáág miatt munkakg miatt munkakééptelenptelen

(p (p << 0.001)0.001)((LancetLancet 1999:354:1248)1999:354:1248)

A krA kr óónikus fnikus f áájdalom kialakuljdalom kialakul áássáával val öösszefsszef üüggggıı faktorokfaktorok

�� AlexithymiaAlexithymia belsbelsıı éérzrzééseiket, seiket, éélmlméényeiket nem tudjnyeiket nem tudjáák k verbalizverbalizáálnilni„„testtestüük beszk beszéél a szavak helyettl a szavak helyett””

�� Lelki problLelki problééma testi dimenzima testi dimenzióóba ba helyezhelyezéése lehetse lehetııvvéé teszi a legitimteszi a legitimáácicióót, t, ttöörrııddéést vst váált kilt ki „„a csala csaláád egyensd egyensúúlya a lya a betegsbetegséégen nyugszikgen nyugszik”” –– HalHaláász Psz Pééter ter

Az orvos (negatAz orvos (negatíív) szerepe a v) szerepe a krkróónikus fnikus fáájdalom jdalom kialakulkialakuláássáában ban -- iatrogiatrogééniniáákk

�� UseUse positivepositive languagelanguage inin managingmanaging painpain””(BMJ 2003:326:301)(BMJ 2003:326:301)

�� „„Az orvos ne a sajAz orvos ne a sajáát szorongt szorongáássáát kezelje, t kezelje, hanem a betegethanem a beteget”” (Komoly S)(Komoly S)

�� Indokolatlan vizsgIndokolatlan vizsgáálatok, kezellatok, kezeléések, sek, mmőőttéétek elkertek elkerüülléése se ((KovKováács cs éés s mtsimtsi, , ClinClinNeurosciNeurosci//IdegyIdegyóógygy SzleSzle 2000:53:1482000:53:148--157)157) ))

MRI 1998-ban MRI 2003-ban

Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása

A derA deréékfkfáájjáás diagnosztiks diagnosztikáája ja éés s terteráápipiáájaja

�� MMőőttééti indikti indikáácicióó: vizeletelakad: vizeletelakadáás, gyorsan s, gyorsan kialakulkialakulóó ssúúlyos lyos paresisparesis (M(Móódszertani ajdszertani ajáánlnláás LAM s LAM 1997:7:2421997:7:242--254)254)

�� Minden alsMinden alsóóvvéégtagi izom 3 gygtagi izom 3 gyöökbkbııl kap l kap beidegzbeidegzéést: st: perifperifééririáás regeners regeneráácicióó

EvidenceEvidence basedbased”” ppéélda a lda a iatrogiatrogéénianiaelkerelkerüülléésséének fontossnek fontossáággáára II. ra II. HealthHealth--related quality of life and related quality of life and somatisomatissationation in patients with longin patients with long--term low term low

back pain: a prospective study with back pain: a prospective study with 109 patients109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)Spine. 2001 Oct 15;26(20)

�� 109 beteget akiknek volt 109 beteget akiknek volt discusdiscus herniherniáácicióójukjuk éés s somatisatiossomatisatios zavaruk is kzavaruk is kéét csoportra osztottt csoportra osztottáákk–– MMőőttéét+t+somatisatiossomatisatios zavar (depresszizavar (depresszióó) kezel) kezeléésese

–– Nem volt mNem volt mőőttéét, t, somatisatiossomatisatios zavar kezelzavar kezeléésese

EredmEredméény: a mny: a mőőttöött beteget tt beteget somatisatiossomatisatios zavara zavara (depresszi(depresszióója) rja) röögzgzüült, krlt, króónikussnikussáá, kezelhetetlenn, kezelhetetlennéévvááltlt

A depresszA depresszíív zavarok elv zavarok elııfordulforduláása sa kb. hkb. hááromrom--öötsztszöör gyakoribb a krr gyakoribb a króónikus dernikus deréékfkfáájjóóss betegek betegek kköörréében, mint az ben, mint az áátlagntlagnéépesspesséégben gben ( ( SullivanSullivan éés s

mtsaimtsai 1992; 1992; BartkBartkóó éés s LinkaLinka 1997)1997)

SzorongSzorongááss (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197)

�� 283 283 beteget beteget éértrtéékeltek fkeltek fáájdalom kjdalom köözpontokbanzpontokban11

–– 63%63%--ukuk mutatott szignifikmutatott szignifikááns szorongns szorongáásos sos ttüüneteketneteket (DSM(DSM--III)III)

–– 56%56%--ukuk pedig szignifikpedig szignifikááns ns depressdepresszzíívv ttüüneteket neteket ((DSMDSM--III)III)

A szorongA szorongáás negats negatíívan befolyvan befolyáásolja a solja a ffáájdalom kjdalom küüszszööbbööt t éés tolerancis toleranciáát (J. t (J.

NeurosciNeurosci 2001:21:98962001:21:9896--99039903))

A primer A primer depresszidepresszióókk egyikegyik specispeciáálislisformformáájaja: : azaz atatíípusospusos depresszidepresszióó

BartkBartkóó GyGy, , LinkaLinka E E PsychiatPsychiat Hung 1997:12:27Hung 1997:12:27--3333

�� rendszerint enyhe a hangulatzavarrendszerint enyhe a hangulatzavar

�� domindomináál a szorongl a szorongááss

�� fokozott interperszonfokozott interperszonáális szenzitivitlis szenzitivitááss

�� vegetatvegetatíív tv tíípuspusúú alcsoportjalcsoportjáában ban kifejezett kifejezett szomatizszomatizáácicióós ks kéészsszséég g -- fejffejfáájjáás, ders, deréékfkfáájjááss, , zsibbadzsibbadáás, arcfs, arcfáájdalom jdalom stbstb

�� nagyfoknagyfokúú ffááradradéékonyskonysáágg

KrKróónikus fnikus fáájdalomjdalom--szindrszindróóma ma prevenciprevencióójaja

�� Az akut fAz akut fáájdalom jdalom adequatadequat kezelkezeléésese

–– HatHatéékony kony ffáájdalomcsillatpjdalomcsillatpííttááss: fizikai m: fizikai móódszerek dszerek (pl. h(pl. hőőttéés, rs, röögzgzííttéés) kells) kellıı mennyismennyisééggőő éés s hathatááserserııssssééggőő gygyóógyszer gyszer (sz(szüükskséég szerint g szerint traquillanstraquillans is!)is!)

–– felesleges vizsgfelesleges vizsgáálatoklatok--beavatkozbeavatkozáások kersok kerüülléésese

–– A beteg A beteg genetikai genetikai predispozpredispozíícicióójjáánaknak (a (a kköözeljzeljöövvııben?)ben?) ttáársadalmirsadalmi--szociszociáális klis köörnyezetrnyezetéének nek ismerete, a beteg szemismerete, a beteg szeméélyislyiséég vong vonáásainak sainak figyelembe vfigyelembe véétele, esetleges depresszitele, esetleges depresszióós volts voltáának nak mméérlegelrlegeléésese

KrKróónikus fnikus fáájdalom szindrjdalom szindróóma ma gygyóógyszeres kezelgyszeres kezeléésséének nek lehetlehetıısséégeigei

�� Mindig mMindig méérlegelni kell a rlegelni kell a neuropatineuropatiáásseredetet, vagy komponenst (centreredetet, vagy komponenst (centráális lis szenzitizszenzitizáácicióó))

�� KrKróónikus fnikus fáájdalom szindrjdalom szindróómmáában ban gyakori a szoronggyakori a szorongáás, alvs, alváászavar, szavar, depresszidepresszióó