a gestão da qualidade e segurança pela...

A Gestão da A Gestão da Qualidade e Qualidade e

SeguranSegurançça pela a pela AcreditaAcreditaçção ão InternacionalInternacional

Heleno Costa Junior Heleno Costa Junior –– Coordenador de EducaCoordenador de Educaççãoão

QUALIDADEQUALIDADE ????

] Que requisitos ou atributos,

na sua opinião, uma instituição

de saúde precisa apresentar,

para que VOCÊVOCÊ possa

ACREDITARACREDITAR que esta ofereça

serviços de Qualidade?

Qualidade??Qualidade??

Como avaliar???Como avaliar???

Como evidenciar???Como evidenciar???

Como atestar???Como atestar???

DEFINIDEFINIÇÇÃO DE ÃO DE QUALIDADEQUALIDADE

] Donabedian – Qualidade é a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (e custos) para os pacientes, benefícios estes que, por sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores

sociais existentes.

]] MezomoMezomo – Qualidade é uma propriedade (ou um conjunto de propriedades) de um produto (serviço) que o torna adequado à missão de uma organização comprometida com o pleno atendimento das necessidades de seus clientes.

DEFINIDEFINIÇÇÃO DE ÃO DE QUALIDADE QUALIDADE (CONT.)(CONT.)

Joint Commission International - Grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a

probabilidade de resultados favoráveis e diminuem

a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado

o presente estado da arte

Joint Commission International - Grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a

probabilidade de resultados favoráveis e diminuem

a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado

o presente estado da arte

....é qualquer resultado indesejável

de um processo.

........éé qualquer qualquer resultado indesejresultado indesejáável vel

de um processo.de um processo.

PROBLEMA...PROBLEMA...

O processo de O processo de AcreditaAcreditaççãoão

ü Os processos executados na Os processos executados na Os processos executados na Os processos executados na instituiinstituiinstituiinstituiçççção são os corretos?ão são os corretos?ão são os corretos?ão são os corretos?

ü Esses processos são bem Esses processos são bem Esses processos são bem Esses processos são bem desenvolvidos?desenvolvidos?desenvolvidos?desenvolvidos?

ü A instituiA instituiA instituiA instituiçççção estão estão estão estáááá melhorando o melhorando o melhorando o melhorando o seu desempenho?seu desempenho?seu desempenho?seu desempenho?

Foi desenhado para responder as Foi desenhado para responder as seguintes questões:seguintes questões:

AcreditaAcreditaçção: ão: DefiniDefiniççãoão

Metodologia de avaliaMetodologia de avaliaçção externa ão externa

de servide serviçços e sistemas de saos e sistemas de saúúde, de,

que utiliza padrões que utiliza padrões óótimos de timos de

desempenho, direcionados para desempenho, direcionados para

os processos de cuidados ao os processos de cuidados ao

paciente e gestão dos servipaciente e gestão dos serviçços.os.

9

Principal objetivo da Principal objetivo da AcreditaAcreditaççãoão

Introduzir uma metodologia, Introduzir uma metodologia, seus conceitos e princseus conceitos e princíípios, pios, atravatravéés de um Manual de s de um Manual de

Padrões, que contempla um Padrões, que contempla um conjunto de processos, conjunto de processos,

capazes de dotar a instituicapazes de dotar a instituiçção ão de sade saúúde, de ferramentas e de, de ferramentas e

instrumentos que possibilitam instrumentos que possibilitam promover a melhoria de promover a melhoria de

desempenho de seus servidesempenho de seus serviçços.os.

10

Atributos daAtributos daAvaliaAvaliaçção de Acreditaão de Acreditaççãoão

SistematizaSistematizaççãoão

ee

ConsistênciaConsistência

AcreditaçãoCaracterísticas

CarCarááter Voluntter Voluntááriorio

Periodicidade TrienalPeriodicidade Trienal

AvaliaAvaliaçção Conduzida por Paresão Conduzida por Pares

Baseada em Padrões PrBaseada em Padrões Préé--EstabelecidosEstabelecidos

Utiliza Regras de PontuaUtiliza Regras de Pontuaçção e Decisãoão e Decisão

Contexto no Brasil

Ø Avanço progressivo e consistente – setores público e privado

Ø Novas metodologias e novos segmentos de serviços já estão

disponíveis no mercado

Ø O Ministério da Saúde já aplica em suas Unidades de Saúde

Ø A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – já discute a

obrigatoriedade da certificação para credenciamento da rede de

serviços

Ø Associações de Instituições de Saúde (ANAHP e ABEMID, p.ex;.)

já utilizam para certificação de seus associados

Ø Linhas de financiamento para projetos de Acreditaçao já estão

liberadas pelo BNDES e Caixa Econômica Federal

A AcreditaA Acreditaçção Internacionalão Internacional

HistHistóóricoricowww.jointcommission.orgwww.jointcommission.org

§ 1951 - Joint Commission on Accreditation of Hospitals• American College of Surgeons

• American College of Physicians

• American Hospital Association

• American Medical Association

• Canadian Medical Association (Canadian Council of Accreditation)

§ 1987 - Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations – JCAHO

§ 1998 - Criação da JCI - Joint Commission International

§ 2007 – The Joint Commission

§§ 1951 1951 -- Joint Commission on Accreditation of HospitalsJoint Commission on Accreditation of Hospitals• American College of Surgeons

• American College of Physicians

• American Hospital Association

• American Medical Association

• Canadian Medical Association (Canadian Council of Accreditation)

§§ 1987 1987 -- Joint Commission on Accreditation of HealthCare Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations Organizations –– JCAHOJCAHO

§§ 1998 1998 -- CriaCriaçção da JCI ão da JCI -- Joint Commission InternationalJoint Commission International

§§ 2007 2007 –– The Joint CommissionThe Joint Commission

Joint Commission Resources Joint Commission Resources JCRJCR

The Joint CommissionThe Joint Commission

CBACBAJOINT COMMISSION JOINT COMMISSION INTERNATIONAL INTERNATIONAL -- JCIJCI

1. Áustria 2. Alemanha 3. Bangladesh 4. Barbados 5. Bermudas 6. Brasil 7. Catar 8. Chile 9. China 10. Cingapura11. Coréia

30. República Checa 31. Suíça 32. Tailândia 33. Taiwan 34. Turquia

12. Costa Rica13. Dinamarca14. Egito15. Emirados

Árabes 16. Espanha17. Etiópia18. Filipinas19. Índia20. Indonésia

21. Irlanda22. Itália23. Jordânia24. Líbano25. Malásia26. México27. Paquistão28. Portugal29. Arábia Saudita

PaPaííses com Instituises com Instituiçções ões Acreditadas pela JCIAcreditadas pela JCI

Brasil: 1Brasil: 1ºº AcreditadoAcreditado

Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert Einstein

19991999

Mais de 240 InstituiMais de 240 Instituiçções ões AcreditadasAcreditadas

Rede Internacional de BenchmarkingRede Internacional de Benchmarking

EscritEscritóórios Regionais da JCIrios Regionais da JCI

FranFranççaa

CingapuraCingapura

DubaiDubai

ASSOCIADOS EFETIVOSASSOCIADOS EFETIVOS

ØØ ColColéégio Brasileiro de Cirurgiõesgio Brasileiro de Cirurgiões

ØØ FundaFundaçção Oswaldo Cruzão Oswaldo Cruz

ØØ Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

ØØ FundaFundaçção Cesgranrioão Cesgranrio

ØØ Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Assembléia Geral

Conselho FiscalConselho Fiscal

Conselho DiretorConselho Diretor

SuperintendênciaSuperintendênciaAssessoria

Jurídica

Grupo Gestor da Qualidade

Comitê de AcreditaComitê de Acreditaççãoão

Comitê Acadêmico

Depto. Administrativo

Depto. Documentação

Depto. Capacitação Profissional

Depto. Relações Institucionais

Depto. Informação

Depto. Recursos Humanos

Depto. Financeiro

Depto. Marketing e Comunicação

Coordenação de Acreditação

Coordenação deEducação

Coordenação deEnsino

ÁÁreas de Negreas de Negóóciocio

Comitê de Acreditação - CBA

§§ ColColéégio Brasileiro de Cirurgiõesgio Brasileiro de Cirurgiões

§§ Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

§§ FundaFundaçção Oswaldo Cruz ão Oswaldo Cruz -- FiocruzFiocruz

§§ FundaFundaçção Cesgranrioão Cesgranrio

§§ Universidade do Estado do Rio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

§§ AssociaAssociaçção Mão Méédica Brasileira dica Brasileira -- AMBAMB

§§ AssociaAssociaçção Brasileira de Enfermagem ão Brasileira de Enfermagem -- ABEnABEn

§§ Assoc. Bras. de Hospitais UniversitAssoc. Bras. de Hospitais Universitáários e de Ensino rios e de Ensino -- ABRAHUEABRAHUE

§§ FederaFederaçção das Misericão das Misericóórdias do Estado do RJ rdias do Estado do RJ -- FEMERJFEMERJ

§§ FederaFederaçção Nacional das Seguradoras ão Nacional das Seguradoras -- FenasegFenaseg

§§ AssociaAssociaçção dos Hospitais da Cidade do RJ ão dos Hospitais da Cidade do RJ -- AHCRJAHCRJ

§§ Sociedade Brasileira de Ostomizados Sociedade Brasileira de Ostomizados -- ABRASOABRASO

§§ Sociedade Brasileira de Patologia ClSociedade Brasileira de Patologia Clíínica nica -- SBPCSBPC

§§ Unimed Unimed -- RJRJ

§§ Ass. Bras. de Empresas de InternaAss. Bras. de Empresas de Internaçção Domiciliar ão Domiciliar –– AbemidAbemid

§§ AssociaAssociaçção Nacional de Hospitais Privados ão Nacional de Hospitais Privados –– ANAHPANAHP

§§ Sindicato dos Hospitais e ClSindicato dos Hospitais e Clíínicas do Rio de Janeiro nicas do Rio de Janeiro -- SINDHRioSINDHRio

O Processo de EducaO Processo de Educaçção para Acreditaão para Acreditaçção ão InternacionalInternacional

CoordenaCoordenaçção de Educaão de Educaççãoão

O Grupo CoordenadorO Grupo O Grupo

CoordenadorCoordenador

Os principais agentesprincipais agentes do processo são as LideranLideranççasas da organização.

Devem assumir um papel de coordenacoordenaççãoão e disseminadisseminaççãoão, garantindo a adequada abrangência do programa, assim como o cumprimento dos cumprimento dos requisitosrequisitos dos padrões em suas áreas, departamentos ou serviços. deve contar com a participaparticipaççãoão de um ou de mais membros da membros da DireDireçção Geralão Geral.

24

§Participação efetiva das Lideranças da Instituição no desenvolvimento do programa

§Adequação dos objetivos do programa de melhoria com a missão e valores institucionais

§Comprometimento das Lideranças com os objetivos do programa e na motivação e mobilização de suas equipes de trabalho

§Adoção efetiva de indicadores de desempenho clínicos e administrativos

Fatores Críticos de Sucesso

Fatores CrFatores Crííticos ticos de Sucessode Sucesso

O GRUPO O GRUPO FACILITADORFACILITADOR

O desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto seráááá de de de de responsabilidade de um responsabilidade de um responsabilidade de um responsabilidade de um GRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORcomposto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes categorias categorias categorias categorias categorias categorias categorias categorias (t(t(t(t(t(t(t(téééééééécnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas), que ficarque ficarque ficarque ficaráááá responsresponsresponsresponsáááável vel vel vel por toda a coordenapor toda a coordenapor toda a coordenapor toda a coordenaçççção das atividades no projeto. ão das atividades no projeto. ão das atividades no projeto. ão das atividades no projeto.

O Grupo Facilitador passará por um processo de capacitação específico e funcionará sob a ASSESSORIApermanente e direta de um TTéécnico especialista em cnico especialista em AcreditaAcreditaçção do CBAão do CBA.

26

n Faz parte da equipe da Coordenação de Educação

n Atua em todas as etapas do projeto

n Tem papel de educador, facilitador e consultor

n Trabalha em conjunto com a Coordenador do Projeto na

Instituição

n Trabalha direcionado pelo cronograma de atividades

definido com o Grupo Facilitador

n Faz apoio à distância aos membros do Grupo Facilitador

O TO Téécnico em Educacnico em Educaçção ão para Acreditapara Acreditaçção ão -- TEATEA

27

n Formação e capacitação do Grupo Facilitador

n Sensibilização das Lideranças e Corpo Profissional

n Educação e preparação para avaliação externa

n Avaliação Externa Diagnóstica

n Discussão do relatório e recomendações

n Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões

n Implementação das ações corretivas

n Avaliação de Educação e/ou Simulada

n Continuidade das ações corretivas (caso necessário)

n Avaliação para Acreditação

Etapas do Processo Etapas do Processo de Acreditade Acreditaççãoão

Etapas do Projeto de Etapas do Projeto de AcreditaAcreditaçção Internacionalão Internacional

ItemItem AtividadeAtividade MêsMês

11 ApresentaApresentaçção do projeto a Direão do projeto a Direçção e Lideranão e Lideranççasas 11--22

22 FormaFormaçção do Grupo Facilitador ão do Grupo Facilitador –– GF e CapacitaGF e Capacitaçção do GFão do GF 11--22

33 SensibilizaSensibilizaçção das lideranão das lideranççasas 11--22

44 EducaEducaçção e disseminaão e disseminaçção para o Corpo Profissionalão para o Corpo Profissional 11--44

55 PreparaPreparaçção para avaliaão para avaliaçção externa diagnão externa diagnóósticastica 22--44

66 RealizaRealizaçção da avaliaão da avaliaçção externa diagnão externa diagnóóstica e elaborastica e elaboraçção do relatão do relatóóriorio 44--55

77 ElaboraElaboraçção do Plano de Aão do Plano de Açção para implementaão para implementaçção de melhoriasão de melhorias 55--66

88 Desenvolvimento do Plano de ADesenvolvimento do Plano de Açção para implementaão para implementaçção de melhoriasão de melhorias 66--1212

99 DefiniDefiniçção de data para Avaliaão de data para Avaliaçção de Acreditaão de Acreditaçção Finalão Final ??????????

3ª Edição – Versão 2008

O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual

InternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacional

CapCapíítulos do Manual Internacional de tulos do Manual Internacional de Padrões de AcreditaPadrões de Acreditaçção Hospitalar ão Hospitalar

ØØ 7 Cap7 Capíítulos com foco no Pacientetulos com foco no Paciente

Ø 6 Cap6 Capíítulos com foco na administratulos com foco na administraçção da ão da

OrganizaOrganizaççãoão

3ª Edição – Versão 2008

31

§ResponsResponsáável pelo desenvolvimento e atualizavel pelo desenvolvimento e atualizaçção dos ão dos

padrões que devem refletir a prpadrões que devem refletir a práática contemporâneatica contemporânea

§ÉÉ uma foruma forçça tarefa internacional, com 16 membros a tarefa internacional, com 16 membros

representando a Amrepresentando a Améérica Latina e Caribe, rica Latina e Caribe, ÁÁsia e Costa sia e Costa

do Pacdo Pacíífico, Oriente Mfico, Oriente Méédio, Europa Central e Oriental, dio, Europa Central e Oriental,

Europa Ocidental e Europa Ocidental e ÁÁfricafrica

§Composto por mComposto por méédicos, enfermeiros e dicos, enfermeiros e administradoresadministradores

Comitê Internacionalde Padrões

Comitê InternacionalComitê Internacionalde Padrõesde Padrões

Aspectos GeraisAspectos Gerais

§ Incorpora a PolPolíítica de Eventos Sentinelatica de Eventos Sentinela

§ Incorpora as Metas Internacionais de SeguranMetas Internacionais de Seguranççaa, com

propósitos e elementos de mensuração

§13 CAPCAPÍÍTULOSTULOS

§São indicadas as inter-relações entre os Padrões do

mesmo ou de diferentes Capítulos

§Novas Regras de Decisão/AcreditaRegras de Decisão/Acreditaççãoão

33

Ø Como estComo estáá organizado?organizado?

§ 13 CAP13 CAPÍÍTULOSTULOS

• Cada Capítulo em:

§ ÁÁREAS DE DESEMPENHOREAS DE DESEMPENHO

• Cada Área de Desempenho contém:

§ PADRÕESPADRÕES

• Para cada Padrão ou conjunto de Padrões:

§ PROPPROPÓÓSITOS e ELEMENTOS DE MENSURASITOS e ELEMENTOS DE MENSURAÇÇÃOÃO

34

PadrãoPadrãoÉ a unidade ba unidade ba unidade ba unidade básica do sistema de sica do sistema de sica do sistema de sica do sistema de

avaliaavaliaavaliaavaliação de acreditaão de acreditaão de acreditaão de acreditaçãoãoãoão.

Está descrito no Manual de Padrões e

expressa uma expectativa de

excelência no desenvolvimento de

um processo ou atividade.

35

PropPropóósitossitos§ Trata da explicaTrata da explicaTrata da explicaTrata da explicaçççção dos ão dos ão dos ão dos

requisitos e elementos requisitos e elementos requisitos e elementos requisitos e elementos

constantes do padrão. constantes do padrão. constantes do padrão. constantes do padrão.

§ Esclarece a intenEsclarece a intenEsclarece a intenEsclarece a intençççção do ão do ão do ão do

padrão, apresentando padrão, apresentando padrão, apresentando padrão, apresentando

exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo

caractercaractercaractercaracteríííísticas relativas ao sticas relativas ao sticas relativas ao sticas relativas ao

processo em questão.processo em questão.processo em questão.processo em questão.

36

Elementos de Elementos de MensuraMensuraççãoão

§ São os requisitos do padrão e dos propósitos que

serão verificados e aos quais será atribuída uma

pontuação durante o processo de avaliação de

acreditação.

§ Os elementos de mensuração apenas relacionam

o que é necessário para estar em total

conformidade com o padrão.

§ Cada elemento já está refletido no padrão ou no

propósito.

§ A relação dos elementos pretende dar maior

clareza aos padrões e auxiliar as instituições a

educar os profissionais

37

Atributos e AplicaAtributos e Aplicaçção ão do Manualdo Manual

§ O foco essencial está no cuidado ao paciente.

§ Interrelacionamento entre Capítulos, Padrões e

Elementos de Mensuração (indicados no manual).

§ Interdependência entre Capítulos.

§ O foco essencial do cuidado ao paciente é a

garantia da segurança na execução dos

processos.

SeSeçção I:ão I:

Padrões com Foco no Padrões com Foco no PacientePaciente

CapCapíítulos com Foco tulos com Foco no Pacienteno Paciente

1.1. Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC)Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC)

2.2. Direitos do Paciente e Familiares (PFR)Direitos do Paciente e Familiares (PFR)

3.3. AvaliaAvaliaçção do Paciente (AOP)ão do Paciente (AOP)

4.4. Cuidados ao Paciente (COP)Cuidados ao Paciente (COP)

5.5. Anestesia e Cirurgia (ASC)Anestesia e Cirurgia (ASC)

6.6. Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)

7.7. EducaEducaçção de Pacientes e Familiares (PFE)ão de Pacientes e Familiares (PFE)

Obs: entre parênteses sigla original em inglêsObs: entre parênteses sigla original em inglês

SeSeçção II:ão II:

Padrões de Padrões de AdministraAdministraçção de ão de

InstituiInstituiçções de Saões de Saúúdede

CapCapíítulos com Foco tulos com Foco na Administrana Administraççãoão

6.6. Melhoria da Qualidade e SeguranMelhoria da Qualidade e Segurançça do Paciente a do Paciente

(QPS)(QPS)

7.7. PrevenPrevençção e Controle da Infecão e Controle da Infecçção (PCI) ão (PCI)

8.8. Governo, LideranGoverno, Liderançça e Direa e Direçção (GLD)ão (GLD)

9.9. Gerenciamento e SeguranGerenciamento e Segurançça das Instalaa das Instalaçções (FMS)ões (FMS)

10.10. EducaEducaçção e Qualificaão e Qualificaçção de Profissionais (SQE)ão de Profissionais (SQE)

11.11. Gerenciamento da InformaGerenciamento da Informaçção (MCI)ão (MCI)

Obs: entre parênteses sigla original em inglêsObs: entre parênteses sigla original em inglês

1.1. Identificar os pacientes corretamenteIdentificar os pacientes corretamente

2.2. Melhorar a comunicaMelhorar a comunicaçção efetiva (prescrião efetiva (prescriçções/exames ões/exames diagndiagnóósticos)sticos)

3.3. Melhorar a seguranMelhorar a segurançça para medicamentos de riscoa para medicamentos de risco

4.4. Assegurar cirurgias em pacientes, membros e local Assegurar cirurgias em pacientes, membros e local corretoscorretos

5.5. Reduzir o risco de adquirir infecReduzir o risco de adquirir infecççõesões

6.6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedasReduzir o risco de lesões decorrentes de quedas

PFRPFR§Áreas de Desempenho:

Ø Consentimento Informado

Ø Pesquisa

Ø Doação de Órgãos

COPCOP§§ÁÁreas de Desempenho:reas de Desempenho:

Ø Prestação de Cuidados a Todos os Pacientes

Ø Cuidado aos Pacientes de Alto Risco e

Disponibilização de Serviços de Alto Risco

Ø Alimentação e Terapia Nutricional

Ø Gerenciamento da Dor e Cuidado aos

Pacientes em Final de Vida

ASCASC§Áreas de Desempenho:

ØOrganização e Gerenciamento

Ø Assistência à Sedação

Ø Assistência Anestésica

Ø Assistência Cirúrgica

MMUMMU§Áreas de Desempenho:Ø Organização e Gerenciamento

Ø Seleção e Aquisição

Ø Armazenagem

Ø Prescrição e Transcrição

Ø Preparo e Dispensação

Ø Administração

ØMonitoramento

PCIPCI§Áreas de Desempenho:

Ø Coordenação e Liderança do Programa

Ø Foco do Programa

Ø Procedimentos de Isolamento

Ø Técnicas de Barreira e Higiene das Mãos

Ø Integração do Programa com a Melhoria da

Qualidade e Segurança do Paciente

Ø Educação dos Profissionais sobre o Programa

§Áreas de Desempenho:

Ø Segurança e Proteção

Ø Materiais perigosos

Ø Gerenciamento de emergências (internas e externas)

Ø Segurança contra incêndio

Ø Equipamentos médicos

Ø Sistemas utilitários

Ø Educação dos Profissionais

FMSFMS

CapCapíítulo:tulo:Melhoria da Qualidade Melhoria da Qualidade

e Segurane Segurançça do a do PacientePaciente

QSPQSP(sigla em inglês)(sigla em inglês)

QPS§Áreas de Desempenho:Ø Liderança e Planejamento

Ø Elaboração dos Processos Clínicos e

Administrativos

Ø Coleta de Dados para Monitoramento da

Qualidade

Ø Análise dos Dados de Monitoramento

ØMelhoria

–– QSP 3.1 a 3.20 QSP 3.1 a 3.20 -- padrões relativos aos padrões relativos aos

Indicadores como: laboratIndicadores como: laboratóório e radiologia e rio e radiologia e

imagem, medicamentos, prontuimagem, medicamentos, prontuáário, rio,

sedasedaçção, quase falha, satisfaão, quase falha, satisfaçção de ão de

pacientes e profissionais, utilizapacientes e profissionais, utilizaçção de ão de

recursos e metas internacionais, entre recursos e metas internacionais, entre

outrosoutros

QPSQPS

Áreas clínicas que requerem monitoramento por indicadores -padrões QSP 3.1 a 3.9

1. avaliação do paciente2.laboratório e radiologia/imagem3.procedimentos cirúrgicos4.uso de antibióticos e outros medicamentos e erros de

medicação

5.anestesia6.transfusão de sangue e hemoderivados7.disponibilidade, conteúdo e uso do prontuário do paciente.8.vigilância, controle e notificações de infecções 9.pesquisa clínica

Áreas administrativas que requerem monitoramento por indicadores - padrões QSP(QPS).3.10 a 3.18

1. solicitação de materiais da rotina e medicamentos

2. relatório das atividades, conforme legislação

3. gerenciamento de risco

4. gerenciamento da utilização de recursos

5. expectativas e a satisfação do paciente e familiares

6. expectativas e a satisfação do corpo profissional

7. dados demográficos e o(s) diagnóstico(s) do paciente

8. gerenciamento financeiro

9. vigilância, controle e a prevenção de eventos que ameaçam a

segurança do paciente, familiares e do corpo profissional

–– RecomendaRecomendaçções relativas ões relativas àà ananáálise dos lise dos

Eventos Sentinela baseado na ferramenta de Eventos Sentinela baseado na ferramenta de

AnAnáálise da Causa Raiz e o conceito de lise da Causa Raiz e o conceito de ““Near Near

MissMiss”” (quase falha -- variação que não afeta um

resultado mas cuja recorrência acarreta grande

chance de uma conseqüência adversa grave –

vinculado ao adverso adverso)

QPSQPS

§ Evento sentinela Evento sentinela Evento sentinela Evento sentinela é uma uma uma uma ocorrência inesperadaocorrência inesperadaocorrência inesperadaocorrência inesperadaenvolvendo a envolvendo a envolvendo a envolvendo a morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente de funde funde funde funçãoãoãoão, não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da doendoendoendoença do paciente ou condia do paciente ou condia do paciente ou condia do paciente ou condição subjacente.ão subjacente.ão subjacente.ão subjacente.

§ Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados “sentinelasentinelasentinelasentinela” porque porque porque porque sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de investigainvestigainvestigainvestigação e resposta.ão e resposta.ão e resposta.ão e resposta.

§ Os termos Os termos Os termos Os termos “evento sentinelaevento sentinelaevento sentinelaevento sentinela” e e e e “erro merro merro merro médicodicodicodico” não não não não são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam em eventos sentinela.em eventos sentinela.em eventos sentinela.em eventos sentinela.

PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela –– ES ES (CONT.)(CONT.)

PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela -- ESES

§ Identificação e listagem dos ES significativos

§Estabelecimento de um processo de análise intensiva na ocorrência desses eventos

§Processo de notificação e resposta rápida na ocorrência do evento

§Desenvolver Análise de Causa Raiz (fatores causais ou básicos)

§Definir e desenvolver Plano de Ação (resposta à causa raiz)

§Eventos esperados de notificação à JCI/CBA:

-- que resulta em morte inesperada ou perda grave e permanente de que resulta em morte inesperada ou perda grave e permanente de funfunçção;ão;

-- que resultou de uma cirurgia em local de intervenque resultou de uma cirurgia em local de intervençção errado, paciente ão errado, paciente errado ou procedimento erradoerrado ou procedimento errado

PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela –– ES ES (CONT.)(CONT.)

§A anA anáálise da notificalise da notificaçção do ES pela JCI/CBA pode ão do ES pela JCI/CBA pode determinar:determinar:

- solicitação de relatório específico e analítico sobre a ocorrência;

- visita focal no âmbito dos processos relacionados ao ES notificado;

- a suspensão temporária do certificado caso identificada alguma ameaça direta à segurança e implique em risco direto ao paciente;

- a retirada do certificado caso seja identificada alguma falsificação ou omissão deliberada nas informações prestadas sobre a ocorrência do ES.

Metas Internacionais Metas Internacionais de Segurande Segurançça do a do

PacientePaciente

Alianças Mundiais para Segurança do Paciente• 5 Altas Iniciativas: protocolos para redução

significativa, sustentada e mensurável para problemas de eventos adversos

1. Prevenção de erros na prestação de cuidado ao paciente

2. Prevenção de cirurgia em local errado, procedimento errado e pessoa

errada

3. Prevenção da continuidade de erros de medicação

4. Prevenção de erros de medicamentos de alta concentração

5. Promoção de práticas efetivas de higiene das mãos

Cirurgia Segura: melhorar a segurança dos procedimentos cirúrgicos

Pacientes pela Segurança do Paciente: envolvimentos dos pacientes nos procedimentos de segurança

§§ Agência Nacional para SeguranAgência Nacional para Segurançça do Paciente (National a do Paciente (National Patient Safety Agency) Patient Safety Agency) –– Reino Unido Reino Unido –– fundada em Junho de fundada em Junho de 2000, estabelece 2000, estabelece ááreas e procedimentos para monitoramento e reas e procedimentos para monitoramento e aaçções de melhoria de desempenho pelas instituiões de melhoria de desempenho pelas instituiçções de saões de saúúde de ((www.npsa.nhs.ukwww.npsa.nhs.uk).).

§§ Comissão Australiana para SeguranComissão Australiana para Segurançça e Qualidade na a e Qualidade na Assistência Assistência àà SaSaúúde (Australian Commission on Safety and de (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) Quality in Healthcare) -- desenvolve ferramentas para apoiar desenvolve ferramentas para apoiar as instituias instituiçções na identificaões na identificaçção e monitoramento de eventos ão e monitoramento de eventos adversos. adversos. ((www.safetyandquality.orgwww.safetyandquality.org))

Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela

The Joint Commission The Joint Commission The Joint Commission The Joint Commission ---- EUAEUAEUAEUAJaneiro de 1995 até Março de 2009 = 5.901

784 cirurgias em partes ou pacientes errados715 suicídios659 complicações pós-operatórias503 eventos relacionados com erros de medicação472 eventos relacionados com demora no atendimentos367 quedas de pacientes 252 assaltos/estupros/homicídios224 retenção não intencional de corpos estranhos192 mortes por contenção de pacientes181 injúrias/ mortes perinatais 135 eventos relacionados com transfusão118 eventos relacionados com infecção109 eventos relacionados com equipamentos91 eventos relacionados com anestesia88 mortes maternas

725 “outros”http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/

AnAnáálise das Causas:lise das Causas:Todas as CategoriasTodas as Categorias

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Cultura Organizacional

Planejamento do Cuidado

Continuidade do Cuidado

Liderança

Segurança do Ambiente

Conformidade com procedimentos

Competências / Qualificações

Disponibilidade de Informações

Equipe

Avaliação do Paciente

Treinamento Inicial

Comunicação

Percentual de 5.901 eventos

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Planejamento do Cuidado


Liderança


Conformidade com procedimentos

Competências / Qualificação

Disponibilidade da Informação

Equipe

Avaliação do Paciente

Treinamento Inicial

Comunicação

Percentual de 784 eventosPercentual de 784 eventos

AnAnáálise das Causas: lise das Causas: Cirurgias em Partes ou Cirurgias em Partes ou Pacientes ErradosPacientes Errados

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Planejamento do cuidado


Liderança


Conformidades com procedimentos

Competências / Qualificação

Disponibilidade de Informação

Equipe

Avaliação do paciente

Treinamento inicial

Comunicação

AnAnáálise das Causas lise das Causas Erros de MedicaErros de Medicaççãoão

Percentual de 503 eventos

As Metas Internacionais As Metas Internacionais de Segurande Seguranççaa

1. Identificar os pacientes corretamente

2. Melhorar a comunicação efetiva

3. Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância

4. Assegurar cirurgias em local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto

5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde

6. Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas

Meta 1 – Identificar os pacientes corretamente

Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de

políticas e/ou procedimentos que definam a precisão da identificação do paciente.

2. As políticas e/ou procedimentos requerem o uso de duas formas de identificação do paciente, que não incluem o uso do número do quarto ou da localização do paciente.

3. Os pacientes são identificados antes de se administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados.

4. Os pacientes são identificados antes da coleta de sangue e de outras amostras para exame. (ver também AOP.5.7 EM 2)

5. Os pacientes são identificados antes da administração de procedimentos e tratamentos.

Meta 2 – Melhorar a comunicação efetiva

Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas

e/ou procedimentos que definem a precisão das comunicações

verbais e telefônicas (ver também AOP.5.5, AOP.6.4, MMU.4 EM 1, MMU.4.3 EM 1).

2. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são anotados na íntegra

por quem recebe a prescrição ou o resultado (ver também MCI.19.2,

EM 2).

3. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são relidos na íntegra por

quem recebe a prescrição ou o resultado do exame.

4. As prescrições ou resultados de exames são confirmados pelo indivíduo que fez a solicitação ou transmitiu o resultado do exame.

Meta 3 - Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta-Vigilância

Elementos de Mensuração

1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que definem a localização, rotulagem e armazenamento de eletrólitos concentrados.

2. Os eletrólitos concentrados não estão presentes nas unidades de cuidado ao paciente, a menos que seja clinicamente necessário, e são realizadas ações para prevenir a administração inadvertida nas áreas permitidas pela política. (ver também Propósito de MMU.3)

Meta 4 - Assegurar Cirurgias com Local de Intervenção Correto, Procedimento Correto

e Paciente Correto

Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de

políticas e/ou procedimentos que estabelecerão o local de intervenção correto, o procedimento correto e o paciente correto, incluindo procedimentos realizados fora do centro cirúrgico.

2. A instituição utiliza uma marcação evidente para a identificação do local da intervenção cirúrgica e envolve o paciente no processo de marcação.

3. A instituição utiliza um processo para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários estão à mão, são os corretos e estão funcionando.

4. A instituição utiliza uma lista de verificação e realiza um intervalo logo antes de iniciar o procedimento cirúrgico.

Meta 5 – Reduzir o risco de infecções associadas aos

cuidados de saúde


1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de

políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco

de infecções associadas aos cuidados de saúde. (ver também

PCI.5)

2. A instituição adotou ou adaptou diretrizes, disponíveis e

aceitas atualmente, para a higiene das mãos.

3. A instituição implementa um programa efetivo para a higiene

das mãos.

Meta 6 – Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas


1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de

políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco

de lesões ao paciente, decorrentes de quedas na instituição.

2. A instituição implementa um processo para a avaliação inicial

dos pacientes para o risco de queda e de reavaliação de

pacientes quando indicada por uma alteração da condição,

medicamentos, etc.

3. Medidas são implementadas para reduzir o risco de queda para

aqueles pacientes avaliados como de risco.

A AvaliaA Avaliaçção ão ExternaExterna

74

Durante a avaliação

ØAbertura

ØApresentação do Hospital

ØAtividades de avaliaçãoØ Rastreador individual

Ø Rastreador de sistemas

Ø Visita predial

Ø Revisão de documentos

Ø Atividades adicionais (a critério da equipe)

Ø Encontros diáriosØ Encerramento

Visitas Visitas àà Unidades de Unidades de CuidadoCuidado

nn Atividades:Atividades:• breve descrição do serviço pelo chefe

n sem apresentações formais em slides

• visita à área física

• reunião com a equipe multidisciplinar de cuidado

• revisão de prontuários abertos

n escolhidos pelo avaliador (ex.: 1 de 48 h de internação e 1 mais completo)

• verificar participação em atividades de melhoria do desempenho

• rápida entrevista com 1 paciente ou familiar*, se apropriado (“não é uma prioridade”)

n *escolhido pelo avaliador

O método para identificar

“quebras” no(s) sistema(s)

é desenvolvido através do

Rastreador (Tracer).

Visitas Visitas ààs Unidades / s Unidades / ServiServiççosos

Um Rastreador individual de Um Rastreador individual de

paciente rastreia as paciente rastreia as

experiências que o paciente experiências que o paciente

tem atravtem atravéés do(s) sistema(s) s do(s) sistema(s)

de sade saúúde. de.

Linha de foco do RastreadorLinha de foco do Rastreador

“Como o cuidado é prestado

para os pacientes e como seu

ambiente é mantido a cada

dia.”

DiferenDiferençças ....as ....NovoNovo –– sistema de foco

no paciente:n Paciente se torna o centro

das atividades de visita através dos locais ou contatos que teve ou terádurante sua permanência.

n A conformidade com os padrões será baseada na revisão dos sistemas e processos unificados, relações com o todo

(continuidade do cuidado)

Antigo – sistema de foco sistema de foco nos departamentos:nos departamentos:

§ Agendamento de visitas focadas em cada departamento

§ Conformidade com os padrões baseadas nas funções dos departamentos sem examinar as relações com o todo

NovoNovo – sistema de foco no paciente:

§ Mais interativo e

imprevisível

§ Verificação com foco nos sistemas e processos e.x.:medicação, controle de infecção, qualidade dos dados e competências

Antigo – sistema de foco nos departamentos:

§ Planejado e previsível a partir de agendamento

§ Verificação com foco nos processos sistêmicos dos departamentos

DiferenDiferençças ....as ....

Se pode aprender ou

identificar mais em 8 horas

de tracer do que em 20

horas de visitas

agendadas!!

Um novo jeito de olhar......Um novo jeito de olhar......

VariaVariaçções ...ões ...Rastreador Individual de Paciente

ü Foco onde o paciente pode ter maior risco e maior volume de

atendimento ou é um problema de ponta para a organização.

Rastreador baseada em temas ou em sistemaü Questões que são abrangentes na organização, como o uso de

medicamentos, controle de infecção, indicadores e gerenciamento de informação.

Rastreador Focalü Trata de questões específicas identificadas através dos

tracers iniciais, como p.ex: gerenciamento da dor, consentimento informado, contenção.

Gerais sobre o Gerais sobre o RastreadorRastreador

• O rastreador acompanha paciente, não visita

departamentos….

• As questões são mais focais no cuidado prestado ao paciente…

• A seleção dos casos se baseia fortemente no perfil assistencial

da organização (diagnósticos e procedimentos prevalentes) ...

• Sempre serão avaliadas as relações do caso do paciente com os

sistemas gerais da organização (medicamentos, informação,

infecção, ambiente)….

• Nas entrevistas serão priorizados os profissionais que prestam

assistência direta ao paciente.

1º DIA – 02/04/2008 – 2ª Feira

Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR

08:00 – 09:00 Reunião de Abertura e Apresentação da Instituição

09:00 – 10:55 Reunião de Avaliadores

11:00 – 12:30 Tracer Tracer Visita Predial

12:35 – 13:30 Almoço


16:00 – 17:00 Revisão de Documentos

2º DIA – 03/04/2008 – 3ª Feira


08:00 – 09:00 Encontro diário de acompanhamento



11:00 – 12:30Tracer –

Medicamentos (MMU)

Tracer - PCIFMS – Revisão de

Documentos

12:35 – 13:30 Almoço

13:35 – 15:30 Tracer Tracer Tracer

15:35 – 16:40 Reunião- QPS

16:45 – 17:30 Revisão de Documentos

Agenda Tracer - Modelo

3º DIA – 04/04/2008 – 4ª Feira


08:00 – 09:00 Encontro diário de acompanhamento


09:35 – 10:45 Reunião de Cuidados - COP Tracer - MCI

10:50 – 12:30

SQE Corpo Médico c/

revisão de Fichas

SQECorpo de Enfermagem e Outros Corpos

Profissionais c/ revisão de Fichas

12:35 – 13:30 Almoço

13:35 – 14:30 Revisão de Prontuários - MCI

14:35 – 15:30 Reunião com a Direção - GLD


16:50 – 17:20 Reunião de Encerramento

Agenda Tracer - Modelo

Processo de Processo de Decisão de Decisão de AcreditaAcreditaççãoão

20092009

Processo de Decisão de Processo de Decisão de AcreditaAcreditaççãoão

InstituiInstituiçção Acreditada:ão Acreditada:1. conformidade aceitável com cada padrão (uma pontuação de, pelo menos pelo menos ““55”” em cada

padrão);

2. conformidade aceitável com os padrões de cada capítulo – As Metas Internacionais As Metas Internacionais

passam a ser um cappassam a ser um capíítulotulo (uma pontuação agregada de, pelo menos pelo menos ““88”” para cada

capítulo);

3. conformidade global aceitável (uma pontuação agregada de, pelo menos pelo menos ““99”” em todos

os padrões de todos os capítulos);

4. o número total de Elementos de Mensuração pontuados como Parcial ou Não Conforme

não pode estar acima da média, estabelecida pela análise dos relatórios das avaliações

realizadas nos últimos 24 meses (publicado pela Coordenação de Acreditação) para o

mesmo tipo de programa (acreditação e reacreditação); e

5. Quando o Plano Estratégico de Melhoria (Strategic Improvement Plan – SIP) for

considerado “aceitável”.

11111111-------- ServiServiServiServiços de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados (abrange (abrange (abrange (abrange serviserviserviserviçççços de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaçççção, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência domiciliar)domiciliar)domiciliar)domiciliar)

2 2 2 2 2 2 2 2 -------- ServiServiServiServiços de Transportes Mos de Transportes Mos de Transportes Mos de Transportes Médicosdicosdicosdicos

3 3 3 3 3 3 3 3 -------- ServiServiServiServiços de Ambulatos de Ambulatos de Ambulatos de Ambulatóriorioriorio

44444444-------- Programas de DoenProgramas de DoenProgramas de DoenProgramas de Doenças ou Condias ou Condias ou Condias ou Condições ões ões ões

EspecEspecEspecEspecíficas ficas ficas ficas (CERTIFICA(CERTIFICA(CERTIFICA(CERTIFICAÇÇÇÇÃO de programas)ÃO de programas)ÃO de programas)ÃO de programas)

Outros Outros ManuaisManuais

1.1. Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein -- SPSP

2.2. HEMORIO HEMORIO –– SES / RJSES / RJ

3.3. Hospital Moinho de Vento Hospital Moinho de Vento –– RSRS

4.4. Hospital Samaritano Hospital Samaritano –– SPSP

5.5. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– SPSP

6.6. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– Barra Barra –– RJRJ

7.7. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– Bota Bota –– RJRJ

8.8. Unidade Hospitalar I Unidade Hospitalar I –– INTO INTO –– MS / RJMS / RJ

9.9. Hospital do CoraHospital do Coraççao ao -- SPSP

10.10. PRONEP InternaPRONEP Internaçção Domiciliar ão Domiciliar –– SPSP

11.11. PRONEP InternaPRONEP Internaçção Domiciliar ão Domiciliar ––RJRJ

12.12. Hospital Copa Dor Hospital Copa Dor –– RJRJ

13.13. Hospital do Câncer III Hospital do Câncer III –– INCA INCA –– RJRJ

14.14. Hospital do Câncer IV Hospital do Câncer IV –– INCA INCA -- RJRJ

15.15. Hospital SHospital Síírio Libanês rio Libanês –– SPSP

16.16. Hospital São Vicente de Paulo Hospital São Vicente de Paulo –– RJRJ

17.17. Hospital do Câncer II Hospital do Câncer II –– RJRJ

18.18. Amil Resgate Amil Resgate -- RJRJ

•• Programa de AVC Programa de AVC –– Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein –– CertificadoCertificado

•• Programa de Transplante de Medula Òssea Programa de Transplante de Medula Òssea –– CEMOCEMO--INCAINCA--MS MS -- RJRJ

ØØ Site CBA: Site CBA: www.cbacred.org.brwww.cbacred.org.br

ØØ EE--mail: mail: [email protected]@cbacred.org.br

ØØ Site JCI: Site JCI: www.jointcommissioninternational.orgwww.jointcommissioninternational.org

ØØ Site JC: Site JC: www.jointcommission.orgwww.jointcommission.org

Telefone: CBA

21- 3299-8200

a gestão da qualidade e segurança pela...

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