a importancia da analise cefalom facial subjetiva e autopercep - marcos teixeira da cunha
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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA
A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO
ORTODNTICO
NITERI
2011
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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA
A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO
ORTODNTICO
Monografia apresentada ao curso de
Especializao em Ortodontia da
Faculdade Redentor, para obteno do
ttulo de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz
Ponce
NITERI
2011
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A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO
ORTODNTICO
Apresentao da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especializao em
Ortodontia da Faculdade Redentor
___________________________________________________ Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
Membros:
___________________________________________________ Alexandre Luiz Queiroz Ponce
___________________________________________________ Jose Luis Muoz
___________________________________________________ Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce
Aprovada com nota ________ e meno _____________.
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DEDICATRIA
Dedico minha amada esposa Cristiane,
razo pela qual tento ser a cada dia
algum melhor, pessoal e
profissionalmente.
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AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente a Deus, que me deu a vida e permitiu que eu
galgasse todos os degraus para chegar at aqui.
Agradeo a meus pais, Edson e Marlia e a meus irmos, Marcelo e
Mrcia, que contriburam para a formao do meu carter e no mediram esforos
para me dar uma educao de qualidade.
Agradeo a todos os meus colegas de curso: Alessandra Pasch, Amanda
Pacheco, Carla Cristina, Daniela Leandro, Elisa Thom, Isabel Cristina, Priscilla
Afonso, Rebeca Morett, Renata Pirrone, Viviane Arajo e em especial aos amigos
David Hudson e Pablo Ozrio, companheiros nessa jornada de quase trs anos.
Agradeo a todos os professores e funcionrios da IPES / Orthodontic.
Obrigado pela pacincia, dedicao e carinho de cada um de vocs.
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RESUMO
A montagem do diagnstico e plano de tratamento de um paciente algo complexo, que envolve uma srie de fatores. As caractersticas do seu perfil, os dados da cefalometria e a expectativa do paciente quanto quilo que se quer alcanar so pontos chave na elaborao do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfao do paciente. O objetivo deste trabalho foi, atravs da reviso da literatura, mostrar a importncia da anlise cefalomtrica, da anlise facial e da auto-percepo do paciente na elaborao do diagnstico de um tratamento ortodntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada mtodo, alm da influncia de cada um na busca de um diagnstico completo, que procure ser o mais abrangente possvel. Concluiu-se que a anlise cefalomtrica est sujeita a uma srie de pequenas variaes que podem causar alteraes no seu resultado, assim como a anlise facial est sujeita ao seu carter subjetivo sendo, portanto influenciada por conceitos individuais. Palavras-chave: Anlise cefalomtrica. Anlise facial. Diagnstico ortodntico.
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ABSTRACT The assembly of diagnosis and treatment plan for a patient is something complex, involving a number of factors. The characteristics of the profile, the cephalometric data and expectations as to what the patient wants to achieve are key in developing the most correct way to get an efficient result, where you also get the patient satisfaction. The aim of this study was through the literature review, show the importance of the cephalometric analysis, facial analysis and self-perception of the patient in making a diagnosis of an orthodontic treatment, highlighting the strengths and weaknesses of each method in search for a full diagnosis, which try to be as comprehensive as possible. It was concluded that cephalometric analysis is subject to a range of minor variations that can cause changes in its result, as well as facial analysis is linked to its subjective nature, and therefore influenced by individual concepts. Keywords: Cephalometric analysis. Facial analysis. Orthodontic diagnosis.
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LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Planos e linhas de referncia 24
Figura 2 Visualizao no Radiocef Studio dos pontos que compem as anlises
urea Trat1 e urea Trat2 29
Figura 3 Pontos anatmicos 35
Figura 4 Linhas e planos 35
Figura 5 Pontos fotomtricos 45
Figura 6 Medidas fotomtricas lineares e proporcionais 46
Figura 7 Medidas fotomtricas angulares 46
Figura 8 Pontos demarcados na face do paciente na posio de 0 48
Figura 9 reas delimitadas na posio de 0 48
Figura 10 Fotografias representando as variaes decrescentes na altura do tero
inferior da face, no gnero feminino 62
Figura 11 Fotografias representando as variaes decrescentes na altura do tero
inferior da face, no gnero masculino 63
Figura 12 Visualizao dos marcadores metlicos na telerradiografia lateral 65
Figura 13 Pontos de referncia no traado cefalomtrico 65
Figuras 14 a, b e c Medidas utilizadas na avaliao de perfil 67
Figura 15 Medidas utilizadas na avaliao frontal 68
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Questionrio aplicado aos pacientes 80
Quadro 2 Questionrio de percepo preexistente 89
Quadro 3 Questionrio de percepo esttica ps-existente 90
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1-Linha I Distncia do incisivo inferior linha I de Interlandi
1-NA Distncia da borda do incisivo central superior mais proeminente linha NA
1-NPog Distncia do incisivo inferior ao plano Nsio-Pognio
1-rbita Distncia do longo eixo do incisivo superior borda pstero-inferior da
rbita
A Ponto A
Abd Ponto ngulo da boca no lado direito
Abe Ponto ngulo da boca no lado esquerdo
AFAI Altura facial ntero-inferior
Ald Ponto alar direito
Ale Ponto alar esquerdo
ANB ngulo formado pelos pontos A, Nsio e B
A-Po Linha que une os pontos A at o ponto pognio
Ar.Go.Me ngulo gonaco
Ar.S.N ngulo da base craniana
Ar-Go.Po-Orperp ngulo do ramo mandibular
Ar-S.Po-Or ngulo da base craniana posterior
B Ponto B
B Ponto mais profundo do perfil
Ba Ponto bsio
Cbd Ponto comissura labial direita
Cbe Ponto comissura labial esquerda
Co Ponto condlio
dpi Do ingls: dots per inch = pontos por polegada, medida relacionada a
composio de imagens
ENA Ponto espinha nasal anterior
End Ponto endocanto direito
Ene Ponto endocanto esquerdo
ENP Ponto espinha nasal posterior
Es Ponto estmio
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Exd Ponto exocanto direito
Exe Ponto exocanto esquerdo
F Ponto filtro inferior
F.NPog ngulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha ligando ponto Nsio ao
Pognio
FMA ngulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Go-Gn
FMIA ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt
Gl Ponto glabela tegumentar
Gn Ponto gntio
Go Ponto gnio (ou gonaco)
Go Ponto gnio ou gonaco
God Ponto gnio direito (tegumentar)
Goe Ponto gnio esquerdo (tegumentar)
GoGn.Plano Oclusal ngulo formado pelos planos Gnio-Gntio e plano oclusal
Go-Me.Po-Or ngulo do plano mandibular
IMPA ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Me
kV Kilovoltagem
kVp Do ingls: Peak kilovoltage, unidade de radiao usada em radiografias
Li Ponto lbio inferior
Linha H.NB - ngulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os
pontos Nsio e B
Ls Ponto lbio superior
mA Miliamperagem
Me Ponto mento (ou mentoniano)
Me Ponto mentoniano tegumentar
N Ponto nsio
N Ponto nsio tegumentar
NA.APog ngulo formado pelos pontos Nsio, A e Pognio
N-Perp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Nsio
NS.Gn ngulo formado pelos pontos Nsio, Sela e Gntio
NS.GoGn ngulo formado pelos planos Nsio-Sela e Gnio-Gntio
NS.Pocl ngulo formado pelos pontos Nsio, Sela e plano oclusal
Or Ponto orbitrio
Pg Ponto pognio
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Pg Ponto pognio mole
Pn Ponto ponta do nariz
PNC Posio natural da cabea
Po Ponto prio
Pog ou Pg Ponto mais anterior da snfise no tecido mole
Pognio-NB ngulo formado pelos pontos Pognio, Nsio e ponto B
Po-Orperp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn
Prn Pontp pronasal mdio
PTM Ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar
PTMs Ponto mais superior da fossa pterigomaxilar
PTV Plano pterigideo vertical
S Ponto Sela
S.Ar.Go ngulo articular
S-Ls Distncia do ponto mais proeminente do lbio superior linha S de Steiner
Sn Ponto subnasal
SNA ngulo formado pelos pontos sela, nsio e ponto A
SNB ngulo formado pelos pontos sela, nsio e ponto B
SND ngulo formado pelos pontos Sela, Nsio e Ponto D
SN-Pog Medida angular formada pelos pontos sela, nsio e pognio
So Ponto sobrancelha
V Linha vertical verdadeira
Xi Ponto encontrado por construo, representando o centro do ramo mandibular
Zid Ponto zgio direito
Zie Ponto zgio esquerdo
Zm Ponto zigomaxilar
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SUMRIO
1 INTRODUO 14
2 PROPOSIO 16
3 REVISO DE LITERATURA 17
3.1 Anlise Cefalomtrica 17
3.2 Anlise Facial 41
3.3 Paralelo entre a Anlise Cefalomtrica e a Anlise Facial 69
3.4 Autopercepo do paciente 77
4 DISCUSSO 91
5 CONCLUSO 94
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 96
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1. INTRODUO
Em nossa rotina clnica, nos deparamos com as mais diversas
necessidades de pacientes em busca de tratamento ortodntico. Seja por graves
problemas oclusais, m-posio dentria, problemas articulares ou insatisfaes
puramente estticas, sem maiores implicaes, porm no menos importantes, pois
envolvem o emocional dos pacientes e a melhora de sua auto-estima, so vrios os
motivos que podem levar uma pessoa a procurar o ortodontista. A busca da esttica
facial pela sociedade contempornea tem tido papel de destaque no
desenvolvimento de pesquisas nos mais variados campos da medicina e
odontologia, que tem na ortodontia uma importantssima aliada para mudanas que
causam grande impacto sobre o sorriso, relaes dos arcos dentrios entre si e
alteraes do tero inferior da face. Essas mudanas geram, como conseqncia,
uma mudana da viso que o indivduo tem de si, mudando seu relacionamento com
a sociedade, gerando mais autoconfiana, trabalhando positivamente no seu
psicolgico. Porm, para causar tamanho impacto, preciso que saibamos extrair
de cada caso a melhor soluo, entendendo as limitaes e vislumbrando as
possveis mudanas que possam ser realizadas. Para isso, importante que se
trace o melhor diagnstico.
Na busca pelo correto diagnstico de cada caso e pela elaborao de um
plano de tratamento que leve no somente uma ocluso perfeita, mas tambm
satisfao do paciente com o resultado final do tratamento, temos nossa
disposio uma srie de ferramentas com a finalidade de chegarmos a um ponto de
equilbrio. Dentre esses vrios recursos, o mais utilizado pelos ortodontistas a
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cefalometria. Desenvolvida no incio do sculo XX, foi objeto de diversos estudos, e
por muito tempo foi utilizada como nico recurso de diagnstico e planejamento dos
tratamentos ortodnticos. Por conta disso, diferentes pesquisadores criaram suas
prprias anlises cefalomtricas, que levaram seus respectivos nomes, tendo
Ricketts e Tweed como exemplos. Porm, os padres considerados ideais por estas
anlises nem sempre condizem com padres individuais ideais. A beleza sim algo
ligado proporcionalidade e harmonia, porm algo subjetivo, e portanto, de carter
bastante pessoal. A percepo de beleza de um indivduo depende de muitas
variveis, baseadas em sua vivncia, suas crenas, educao, etc.
Com a crescente exigncia esttica da sociedade moderna, tornou-se
necessrio o uso de mltiplos instrumentos de diagnstico para chegarmos a um
plano de tratamento ideal. Alm da cefalometria, devemos avaliar a expectativa do
paciente e a possibilidade de realiz-la, e avaliarmos o seu perfil e as limitaes que
esse trs para o desenvolvimento do caso. Deste quadro, visualiza-se a importncia
da anlise facial. Utilizada em menor escala que a cefalometria, tem sido objeto de
algumas pesquisas, que buscam maior utilizao deste recurso para nos auxiliar em
nosso objetivo: extrair de cada caso que estudarmos o melhor caminho para a sua
soluo.
Levando em conta esses aspectos, vimos a necessidade de elaborar um
trabalho com o objetivo de mostrar a importncia da anlise cefalomtrica e da
anlise facial, traando um paralelo entre as duas e mostrando o peso de cada uma
para a elaborao de um plano de tratamento que seja o mais abrangente possvel e
atenda ao mximo s expectativas do paciente em relao ao seu resultado.
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2. PROPOSIO
O objetivo do presente trabalho, com a reviso de literatura, foi avaliar:
a) O peso da anlise cefalomtrica na definio do diagnstico e formulao
do tratamento ortodntico: podemos confiar apenas na cefalometria como
ferramenta de diagnstico?
b) O que devemos levar em conta ao utilizarmos a anlise facial subjetiva no
estudo diagnstico de um paciente?
c) possvel estabelecer uma relao entre a anlise cefalomtrica e a
anlise facial subjetiva?
d) Na viso dos pacientes, qual o fator que mais importa na deciso de se
procurar o tratamento ortodntico?
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3. REVISO DA LITERATURA 3.1. Anlise cefalomtrica
Silveira et al. (2000) observaram a influncia da marcao de pontos
cefalomtricos sobre os resultados obtidos em uma anlise cefalomtrica. Para a
realizao do estudo, selecionaram dez telerradiografias de perfil, obtidas de
pacientes leucodermas, na faixa de 15 a 25 anos, de ambos os gneros e
solicitaram a cinco examinadores gabaritados a identificao de quatro pontos
anatmicos em cada uma das dez radiografias, sendo os pontos: Ponto A (A), Ponto
B (B), Sela (S) e Nsio (N), dos quais foram obtidas grandezas angulares que
definem o posicionamento da maxila e mandbula em relao base anterior do
crnio. Sobre cada radiografia foi colocada uma folha de acetato, sobre o qual foram
marcados os referidos pontos com o auxlio de uma lapiseira, sobre a luz de um
negatoscpio. Cada examinador identificou e marcou os pontos cefalomtricos em
cada uma das dez radiografias, obtendo-se ao final cinqenta traados
cefalomtricos, cujos valores foram tabulados e comparados, de maneira descritiva.
Atravs dos resultados obtidos, concluiu-se que pequenas diferenas na marcao
dos pontos anatmicos podem influir decisivamente na anlise cefalomtrica, j que
em relao aos traados realizados sobre as telerradiografias dos dez pacientes,
houve concordncia de diagnsticos entre todos os examinadores em apenas trs
casos, representando 30% da amostra. Como conseqncia dessa diferena de
diagnsticos, pode haver a gerao de planos de tratamento equivocados.
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Ferreira et al. (2004) avaliaram a preciso das medidas cefalomtricas de
perfil realizadas por diferentes operadores no mtodo computadorizado. Para tal,
utilizaram uma amostra de cinqenta telerradiografias de perfil, cuja nica condio
indispensvel para a seleo foi a boa qualidade das imagens. As radiografias foram
digitalizadas atravs do scanner de mesa HP Scanjet 4C e suas imagens foram
transferidas para o programa Radiocef 2.0. Quatro operadores com a mesma
formao em cefalometria avaliaram cada uma das cinqenta radiografias, tendo
cada um deles, traado dez radiografias a cada dia. As radiografias foram traadas
de duas maneiras: Na primeira, utilizando-se o recurso do zoom. Na segunda, no
utilizando o recurso. Procedeu-se ento a marcao de pontos para a realizao da
cefalometria de Steiner, dos quais foram obtidas medidas lineares e angulares.
Atravs do teste estatstico do coeficiente de correlao interclasse, foi estabelecida
a confiabilidade e variabilidade das medidas realizadas pelos diferentes operadores.
Concluiu-se que ao ser utilizado o mtodo computadorizado de cefalometria com e
sem o recurso do zoom, grande parte das medidas apresentaram alto grau de
concordncia inter-examinadores. Apenas para as medidas 1-NA (distncia da borda
do incisivo central superior mais proeminente linha NA) e S-Ls (distncia do ponto
mais proeminente do lbio superior linha S de Steiner), os coeficientes de
correlao interclasse obtidos foram um pouco menores, porm indicando um grau
de similaridade satisfatria para os diferentes examinadores. Os autores sugerem
maiores investigaes antes de se recomendar a anlise cefalomtrica
computadorizada como absolutamente confivel para a sua utilizao na clnica
ortodntica.
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Queiroz et al. (2005) compararam as caractersticas craniofaciais entre
crianas leucodermas com perfil mole do tero inferior da face com tendncias
convexa e reta. Para tal, utilizaram 48 telerradiografias obtidas de crianas na faixa
etria dos sete aos dez anos, com mdia de idade de oito anos e cinco meses,
sendo 24 do gnero masculino e 24 do gnero feminino, com perfil facial equilibrado,
dentio mista com presena dos primeiros molares e incisivos permanentes j
irrompidos e em ocluso, sendo aceitas relaes entre os primeiros molares superior
e inferior em classe I ou topo. Foi permitida tambm ligeira sobressalincia e
sobremordida. As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se scanner marca
HP, modelo Scanjet 6100 C/T, com resoluo de 300dpi, sendo as digitalizaes
transferidas para o programa Radiocef (Radio Memory LTDA). As 48
telerradiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de inclinao
do tero inferior da face, que definido pelo ngulo formado pela interseco das
linhas Pog-Sn e a linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto
Sn (Po-Orperp). O primeiro grupo foi constitudo de 24 telerradiografias (sendo 12 do
gnero masculino e 12 do gnero feminino) de indivduos com inclinao do tero
facial inferior normal com tendncia reta, com o ngulo Pog-Sn.Po-Orperp menor
que 7,75 graus. O segundo grupo foi tambm constitudo de 24 telerradiografias,
sendo 12 do gnero masculino e 12 do gnero feminino, sendo que os indivduos
apresentavam inclinao do tero facial inferior normal com tendncia convexa, com
ngulo Pog-Sn.Po-Orperp maior que 8,25 graus. Foram ento marcados, no
programa Radiocef, pontos cefalomtricos, utilizando-se das ferramentas de auxlio
disponveis no programa com o intuito de aumentar a preciso na marcao dos
pontos. A partir dos pontos demarcados, foram obtidas oito grandezas
cefalomtricas angulares, quatro grandezas proporcionais horizontais e duas
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grandezas proporcionais verticais: ngulo da base craniana (Ar.S.N); ngulo
articular (S.Ar.Go); ngulo da base craniana posterior (Ar-S.Po-Or); ngulo do ramo
mandibular (Ar-Go.Po-Orperp); ngulo do plano mandibular (Go-Me.Po-Or); ngulo
gonaco (Ar.Go.Me); ngulo Iis-Ais.Ena-Enp; ngulo Iii-Aii.Go-Me; relao entre a
largura do ramo mandibular e o comprimento efetivo da base craniana posterior;
relao entre o comprimento do corpo mandibular e o comprimento efetivo da
maxila; relao entre a posio ntero-posterior do primeiro molar permanente
superior e a profundidade da face mdia; relao entre a espessura do tegumento
na rea do mento e regio subnasal; relao entre a altura efetiva da face mdia e a
altura efetiva da face posterior; relao entre a altura facial anterior total e a altura
efetiva da face mdia. Aps a realizao de testes estatsticos, as mdias
aritmticas dos valores das grandezas dos grupos I e II foram comparadas.
Concluiu-se que a comparao das medidas angulares dos indivduos dos grupos I e
II revelou semelhanas morfolgicas na inclinao da base craniana, inclinao da
base craniana posterior e ngulo gonaco. No entanto, foram encontradas diferenas
morfolgicas estatisticamente significativas nas inclinaes do ramo mandibular,
corpo mandibular, incisivos superiores e inferiores. No caso das comparaes entre
as medidas proporcionais dos indivduos dos dois grupos, foram detectadas
semelhanas morfolgicas na altura facial anterior total, porm foram encontradas
diferenas morfolgicas estatisticamente significativas na altura total da face mdia,
largura do ramo mandibular, comprimento do corpo mandibular, posio ntero-
posterior do primeiro molar superior na face mdia e espessura de tecidos moles na
regio do mento.
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Silveira et al. (2006) avaliaram as alteraes das medidas do ngulo
nasolabial e inclinao dos incisivos superiores ps-tratamento ortodntico. Para o
estudo, utilizaram duas amostras de indivduos, obtida nos arquivos de
documentao de casos clnicos. Todos os indivduos possuam m-ocluso inicial
Classe I de Angle, de ambos os gneros, com idade variando entre 11 anos e trs
meses e 13 anos e oito meses. A primeira amostra foi composta por 21 casos de
indivduos tratados com extrao de primeiros pr-molares e a segunda composta
por vinte casos com extrao dos segundos pr-molares. As duas amostras foram
tratadas com mecnica do arco de canto simplificada, com aparelho Edgewise
convencional, slot 0.022 x 0.028. Nos indivduos tratados com extrao dos
primeiros pr-molares, utilizou-se como ancoragem o aparelho extra bucal com
trao cervical no arco superior, com fora de duzentos gramas de cada lado, e
placa lbio-ativa no arco inferior, ambos usados praticamente 24 horas por dia. No
caso dos indivduos tratados com exodontias dos segundos pr-molares, no houve
uso de qualquer sistema de ancoragem. Os cefalogramas iniciais e finais de cada
caso foram medidos e comparados. Concluiu-se que: 1) Os indivduos tratados com
extrao dos quatro primeiros pr-molares apresentaram um aumento
estatisticamente significante no ngulo nasolabial (em mdia 10,8), o que no
aconteceu com os indivduos tratados com extrao dos quatro segundos pr-
molares (aumento mdio de 6,2). 2) Os incisivos superiores sofreram um maior
reposicionamento para lingual nos indivduos tratados com exodontias dos quatro
primeiros pr-molares em relao linha NA (em mdia, 11,9), ao passo que nos
indivduos tratados com exodontias dos quatro segundos pr-molares, essa
inclinao para a lingual dos incisivos ocorreu em menor grau (em mdia, 5,6). 3)
Em virtude da menor inclinao para lingual nos incisivos dos pacientes tratados
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com exodontias dos quatro segundos pr-molares, esses apresentaram uma menor
concavidade do perfil facial em relao aos indivduos tratados com exodontias dos
primeiros pr-molares.
Morais et al. (2006) compararam as distores entre as imagens
radiogrficas digitalizadas por scanner e as radiografias cefalomtricas. Para o
estudo, utilizaram dez radiografias cefalomtricas selecionadas de pacientes com
indicao de tratamento ortodntico, realizadas no Centro de Radiologia e Imagens
Orofaciais, da cidade de Cuiab-MT. Cada radiografia teve sua imagem digitalizada
por um scanner AGFA Arcus 1200, em resolues de 75 e 150dpi em escala de
100%, totalizando vinte imagens digitalizadas. Para que a reprodutibilidade das
radiografias fosse mais precisa em todas as radiografias, foram marcados com
corretivo quatro pontos cefalomtricos: Sela (S), Nsio (N), Mento (Me) e Gnio
(Go), formando 5 distncias: S-N (medida superior), N-Me (medida anterior), Me-Go
(medida inferior), Go-S (medida posterior) e S-Me (medida diagonal). A escolha das
medidas foi feita desta forma, pois so medidas localizadas praticamente nas
extremidades da rea de interesse para diagnstico e por serem medidas maiores,
j que a preciso obtida em pontos distantes maior. A distncia entre os pontos
marcados nas radiografias cefalomtricas foi medida por dois paqumetros, sendo
um deles digital (Mitutouyo, modelo Digimatic Caliper) e o outro analgico (Starret,
modelo 125B). A mdia da medida dos dois paqumetros foi usada como parmetro
para a comparao com as imagens digitais. As imagens digitalizadas com o
scanner foram inseridas no software CEF-X para cefalometria computadorizada
(CDT Informtica), onde os pontos cefalomtricos foram marcados sobre as
marcaes realizadas nas radiografias cefalomtricas. As medies realizadas pelo
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software foram comparadas s medidas realizadas pelos paqumetros atravs de
tabelas. Concluiu-se que as imagens digitalizadas realizadas em diferentes formas
de captura de imagem apresentam distores em relao imagem apresentada na
radiografia, sendo que as menores distores foram apresentadas na imagem
digitalizada com resoluo de 150dpi. Concluiu-se tambm que essas distores
podem ser minimizadas, adotando-se uma rotina de digitalizao das imagens.
Lino & Vigorito (2006) avaliaram a equivalncia do longo eixo da fossa
pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira em telerradiografias laterais obtidas de
pacientes em posio natural da cabea (PNC). Para tal, utilizaram uma amostra de
32 pares de telerradiografias laterais, tomadas em PNC. Cada par de radiografias
era correspondente ao mesmo paciente, sendo uma em tempo inicial (T1) e outra
em tempo final (T2), com mdia entre as tomadas de 19 meses. As radiografias
foram escaneadas e suas imagens exportadas para o programa Radiocef Studio
verso 4.0 (Radio Memory, Belo Horizonte), sendo demarcados em cada radiografia
quatro pontos: S, N, ponto mais superior da fossa pterigomaxilar (PTMs) e ponto
mais inferior da fossa pterigomaxilar, correspondente fissura pterigomaxilar (PTM).
Foram ento determinadas as seguintes linhas de orientao: Linha SN,
correspondente base do crnio; Longo eixo da fossa pterigomaxilar, unido os
pontos PTMs ao PTM; Linha vertical verdadeira, que obtida a partir de uma
corrente metlica unida a um prumo, posicionados prximo margem anterior do
chassi porta-filme, de maneira que aparea frente do contorno do perfil mole. A
partir destas linhas de orientao, foram obtidas as seguintes grandezas
cefalomtricas (figura 1): ngulo SN.PTM-PTMs, formado pela interseco da linha
SN com o longo eixo da fossa pterigomaxilar; ngulo PTM-PTMs.VER, formado pela
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interseco do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira.
Atravs de testes estatsticos foram obtidas a mdia, varincia e desvio-padro dos
dois grupos T1 e T2 das grandezas estudadas. Concluiu-se que no foi observada
diferena estatisticamente significante entre T1 e T2 em relao ao ngulo formado
pelo longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha vertical verdadeira, sendo a
variabilidade dessa medida entre T1 e T2 de 1,44, medida abaixo dos 4 de
variao aceitos na literatura. Verificou-se que essas medidas aproximaram-se
bastante de 180, mostrando a compatibilidade e equivalncia entre referncias intra
e extracanianas. Concluiu-se tambm que no foi encontrada diferena
estatisticamente significante entre T1 e T2 em relao ao longo eixo da fossa
pterigomaxilar e a linha SN, sendo a variabilidade de medida entre T1 e T2 de 2,30,
tambm abaixo dos 4 de variao aceitos na literatura.
Figura 1 Planos e linhas de referncia
Fonte: Lino & Vigorito (2006)
Nobuyasu et al. (2007) avaliaram os 33 fatores cefalomtricos em norma
lateral dos seis campos da anlise de Ricketts aplicados a indivduos brasileiros com
ocluso excelente, comparando-os com os padres cefalomtricos de americanos.
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Para tal, foram avaliadas radiografias cefalomtricas em norma lateral de 75
indivduos brasileiros, leucodermas, sendo quarenta do gnero feminino e 35 do
gnero masculino, com idade variando entre 12 e 15 anos, obtidas a partir de um
universo de quatorze mil estudantes examinados, residentes na regio de Marlia,
Assis e Ourinhos (SP). A amostra estudada foi selecionada usando-se como base as
caractersticas da ocluso clinicamente normal, descrita por Angle e Ricketts. O
traado das estruturas cefalomtricas foi realizado seguindo-se os critrios de
Ricketts, Langlade e Vion. Foram avaliados os 33 fatores cefalomtricos, nos seis
campos da anlise, sendo esses os seguintes: Campo I Avalia os problemas
dentrios, ou seja, a relao oclusal, sendo composto pelas seguintes medidas:
Relao molar, Relao de caninos, Trespasse horizontal ou sobressalincia,
Trespasse vertical ou sobremordida, Extruso dos incisivos inferiores e ngulo
interincisivo. Campo II Avalia os problemas esquelticos, ou seja, a relao maxilo-
mandibular, sendo composto pelos seguintes fatores: Convexidade do ponto A e
Altura facial inferior. Campo III Analisa os problemas dento-esquelticos, tendo os
seguintes fatores: Posio do primeiro molar superior ao plano pterigideo vertical
(PTV), Protruso do incisivo inferior, Protruso do incisivo superior at a linha que
une os pontos A e pognio (Linha A-Po), Inclinao do incisivo central inferior,
Inclinao do incisivo central superior, Plano oclusal ao ramo (ponto Xi) e Inclinao
do plano oclusal. Campo IV Avalia os problemas estticos, sendo composto pelos
seguintes fatores: Posio labial inferior, Comprimento do lbio superior e Ponto de
unio interlabial-plano oclusal. Campo V Avalia a relao craniofacial, tendo os
seguintes fatores: Profundidade facial, Eixo facial, Cone facial, ngulo do plano
mandibular, Profundidade maxilar, Altura maxilar, Inclinao do plano palatino e
Altura facial total. Campo VI Analisa as estruturas internas, sendo composto pelas
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seguintes medidas: Deflexo craniana, Comprimento craniano anterior, Altura facial
posterior, Posio do ramo, Posio do prio, Arco mandibular e Comprimento do
corpo mandibular. Concluiu-se que na amostra estudada, os valores mdios obtidos
em todos os campos tm diferenas quando comparados aos valores preconizados
por Rickets et al. No Campo I (Problemas dentrios), os molares e caninos
superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relao
aos seus respectivos antagnicos, tendo como possvel conseqncia um aumento
da sobressalincia, sobremordida, maior extruso dos incisivos inferiores, alm de
uma pequena diminuio do ngulo interincisivo. No Campo II (Problemas
esquelticos), verificou-se um posicionamento mais anterior da maxila em relao
mandbula nos indivduos da amostra estudada, alm de uma diminuio da altura
vertical anterior. No Campo III (Problemas dento-esquelticos), os primeiros molares
inferiores posicionaram-se mais anteriormente em relao ao plano PTV. Os
incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protrudos, com maior
inclinao anterior dos incisivos inferiores e maior verticalizao dos incisivos
superiores. O plano oclusal apresentou-se passando acima da posio estabelecida
por Ricketts em relao ao ponto Xi, alm de apresentar uma inclinao menor em
relao ao eixo do corpo mandibular. No Campo IV (Problemas estticos), o lbio
inferior apresentou-se mais anteriormente em relao linha esttica de Ricketts, e
o ponto de unio dos lbios superior e inferior apareceu suavemente inferiorizado
em relao ao plano oclusal preconizado. No Campo V (Relao craniofacial), a
mandbula apareceu com uma posio mais anterior e com rotao anti-horria,
mostrando uma tendncia de maior crescimento horizontal. A maxila tambm teve
uma posio mais anterior, embora sem significncia estatstica em relao base
craniana. Houve tambm um aumento da dimenso vertical anterior da maxila, com
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27
inclinao diminuda do plano palatal. No Campo VI (Estruturas internas), os
indivduos da amostra tiveram um padro de posicionamento mais posterior do ramo
da mandbula, alm de uma forte tendncia ao crescimento horizontal na estrutura
interna da mandbula, atravs do fator arco mandibular. Devido ao fato que a grande
maioria das 33 medidas cefalomtricas proposta por Rickets et al. difere das
medidas encontradas na amostra, recomendou-se no adapt-las ao padro dos
brasileiros, que embora leucodermas, tm uma maior miscigenao de raas.
Takeshita et al. (2007) avaliaram a proporo urea em radiografias
cefalomtricas laterais de pacientes portadores de m-ocluso Classe II de Angle,
antes e depois do tratamento ortodntico. Para tal, utilizaram uma amostra de 74
radiografias cefalomtricas laterais do arquivo da disciplina de Radiologia da
Faculdade de Odontologia do Campus So Jos dos Campos (UNESP), obtidas de
37 indivduos com idades entre nove e 21 anos. Para serem selecionadas, as
radiografias deveriam apresentar o ngulo formado pelos pontos A, Nsio e B (ANB)
maior que 4 (o que indica um indivduo portador de m-ocluso Classe II); valores
de Wits maior que +1mm para o sexo feminino e masculino, segundo Jacobson,
Interlandi e Salgado; pacientes que iniciaram e terminaram o tratamento ortodntico
e no possuam deformidades crnio-faciais, sndromes ou fissuras palatais. De
cada indivduo foi obtida uma telerradiografia lateral do incio e outra do final do
tratamento. As radiografias foram digitalizadas com um scanner HP 4C e
transferidas para o programa Radiocef Studio (Radio Memory, Belo Horizonte). A
proporo urea gerada a partir da proporcionalidade que se expressa pelo
nmero 1,618. De modo simplificado, explicada da seguinte forma: ao se dividir
uma reta de forma assimtrica, mantm-se uma proporo tal, que o segmento
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28
maior est para o menor assim como a soma de ambos est para o maior. Para
melhor avaliar a presena da proporo urea em diferentes segmentos do crnio,
foi necessria a criao de duas anlises cefalomtricas para o estudo radiogrfico,
atravs da criao de novos pontos anatmicos nas imagens obtidas (Figura 2), dos
quais se obtiveram medidas lineares. Para estabelecer a proporo entre medidas,
foram criadas no programa Radiocef as anlises urea Trat1 e urea Trat2,
compostas por 19 fatores cada uma, sendo cada fator da anlise urea Trat1
dividido pelo seu correspondente da anlise urea Trat2, sendo desta forma,
estabelecidas 19 razes. Este procedimento foi realizado em duas etapas para cada
indivduo, ou seja, uma utilizando a radiografia antes do tratamento e outra utilizando
a radiografia depois do tratamento. Todas as marcaes de pontos cefalomtricos
foram repetidas aps sessenta dias para avaliao do erro de mtodo, no tendo
sido encontrada diferena estatisticamente significante entre as medidas. As 19
razes obtidas em cada radiografia foram transferidas para o programa Excel
(Microsoft, Washington, EUA). Para facilitar o clculo estatstico, os valores das
razes sempre foram obtidos dividindo-se o valor da maior medida pelo valor da
menor, sendo o resultado obtido subtrado pelo nmero ureo 1,618033, de forma
que o nmero que mais se aproximasse do zero estaria mais prximo da proporo
urea. Por meio de testes estatsticos, foram comparadas as razes obtidas de cada
paciente antes e aps o tratamento ortodntico. Concluiu-se que das 19 razes
estudadas, oito diferiram de forma estatisticamente significante na comparao entre
antes e depois do tratamento ortodntico, sendo que sete dessas se aproximaram
do nmero ureo aps o tratamento ortodntico. As razes que possuam pontos em
regio de dentes foram as que sofreram maior influncia devido ao tratamento
ortodntico.
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29
Figura 2 Visualizao no Radiocef Studio dos pontos que compem
as anlises urea Trat1 e urea Trat2
Fonte: Takeshita et al. (2007)
Lopes et al. (2007) avaliaram a preciso e a validade de medidas
cefalomtricas lineares realizadas em imagens reconstrudas em 3D, pela tcnica de
volume, a partir da tomografia computadorizada multislice. Para a realizao do
estudo, foram selecionados dez crnios secos, sem distino de gnero ou etnia, os
quais foram submetidos tomografia computadorizada multislice, atravs de um
tomgrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5mm de espessura e 0,3mm de
intervalo de reconstruo por 0,5 segundo. Os dados foram ento enviados para um
computador Dell Precision 620, Windows XP, contendo o programa Vitrea, verso
3.5, armazenados em CD-ROM e enviados ao Laboratrio de Imagem em 3D da
Faculdade de Odontologia da USP, onde foram realizadas as mensuraes nas
imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois
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examinadores experientes, 13 pontos cefalomtricos: Prio (Po), Bsio (Ba),
Condlio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Nsio
(N), Orbitrio (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pognio (Pg), Mentoniano (Me), Gnio
(Go) e Zigomaxilar (Zm), atravs dos quais foram encontradas 15 medias lineares:
A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-
Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crnios secos, foram realizadas as medidas fsicas
lineares, atravs de um paqumetro digital Mitutoyo, srie 167, especialmente
desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3mm de espessura de ponta, com o
objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstruo da tomografia
computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependncias da
EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma nica vez, que no teve
conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma anlise de
dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crnios secos e aquelas
realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,
realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatstico. Concluiu-se
que as medidas sseas cefalomtricas em 3D-TC obtidas pela tcnica de volume
foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a tomografia computadorizada
multislice 16 cortes. A associao desta tcnica com a computao grfica
proporcionou recursos de grande relevncia, tornando eficaz a anlise de medidas
cefalomtricas, podendo ser aplicado ortodontia.
Haiter-Neto et al. (2007) compararam a anlise facial realizada sobre
telerradiografias laterais, uma obtida de forma convencional e outra obtida com o
paciente em PNC, avaliando se as diferenas de posies nas tomadas causavam
variao nas medidas cefalomtricas obtidas a partir destas tcnicas radiogrficas.
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Para tal, utilizaram uma amostra de cinqenta indivduos leucodermas, sendo 25 do
gnero masculino e 25 do gnero feminino, com idade mdia de 21 anos. Os
indivduos no apresentavam nenhuma deformidade dento-esqueltica, congnita
ou traumtica, nenhuma histria anterior de cirurgia de cabea ou pescoo e
apresentavam equilbrio facial dos tecidos moles, independentemente de terem sido
submetidos ou no a tratamento ortodntico anterior. Para cada paciente, foram
realizadas duas tomadas radiogrficas laterais, a primeira em PNC e a segunda em
posio convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao
cefalostato, servindo de indicao da linha vertical verdadeira (V). Para o registro da
telerradiografia em PNC, foi solicitado aos pacientes que se posicionassem com os
ps levemente afastados, relaxados, com os braos soltos ao lado do corpo.
Orientou-se ento ao paciente que fizesse movimentos de balano com a cabea,
para frente e para trs, alternadamente, a fim de se conseguir uma posio de auto-
equilbrio. Para que se obtivesse um ponto de referncia externo para auxiliar na
obteno do equilbrio natural da cabea, foi montado em frente ao cefalostato um
painel vertical, com gravuras em diferentes alturas, a uma distncia de
aproximadamente 190 cm do paciente, sendo solicitado a este que fixasse o olhar
na figura que estivesse altura dos olhos. Foi ento verificado se as pupilas se
encontravam posicionadas no centro dos olhos, colocando-se levemente o
posicionador nasal sob a glabela e as hastes de ouvido aproximadamente 1cm a
frente do tragus, em leve contato com a pele. Solicitou-se aos pacientes que
ficassem com os dentes levemente ocludos em mxima intercuspidao habitual e
com os lbios em contato sem nenhuma tenso. Aps a verificao destes itens, foi
realizada a tomada radiogrfica. Para o registro da projeo cefalomtrica lateral
padro, a cabea dos pacientes foi posicionada com o lado esquerdo da face
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32
prxima ao chassi e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas
foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na
glabela, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Aps a obteno das
radiografias, estas foram submetidas s anlises cefalomtricas de Steiner e de
Jacobson & Vlachos. Foram mensurados 16 fatores, em trs campos: 1) Medidas da
Postura da cabea, com as relaes angulares dos planos SN, de Frankfurt e Plano
mandibular em relao V. 2) Medidas do Perfil Facial, com as medidas lineares da
distncia do lbio superior, lbio inferior e Pg em relao V. 3) Medidas ntero-
posteriores da anlise de Steiner: SNA, SNB, SN-Pog, Co-A, Co-Gn, convexidade
do ponto A, Profundidade facial, Eixo facial e Profundidade maxilar. Atravs de
testes estatsticos, comparou-se as medidas obtidas em PNC com as medidas
obtidas de forma convencional. Concluiu-se que apesar da amostra ser constituda
por pacientes jovens com harmonia facial, para o gnero masculino foram
encontradas diferenas relacionadas s medidas de postura da cabea e s
medidas do perfil facial, considerando-se que a PNC deveria ser utilizada para
anlise cefalomtrica lateral, que em conjunto com a avaliao clnica, permite um
planejamento mais seguro e mais prximo da realidade do paciente, visto que este
tipo da avaliao respeita a postura assumida pelo indivduo em seu cotidiano.
Varoli et al. (2008) compararam radiografias cefalomtricas executadas
com diferentes distncias filme-objeto, analisando possveis diferenas de distoro
das imagens entre os dois mtodos de execuo. Para tal, foi impresso um traado
cefalomtrico em papel sulfite a partir do traado de demonstrao do programa
Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Foram selecionados os
pontos mais utilizados do traado cefalomtrico e, sobre os mesmos, foram
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33
posicionadas com fita crepe esferas metlicas vazadas, cujos orifcios centrais
medem 0,4 mm de dimetro. O traado foi ento fixado em uma placa de acrlico
plana de 40 x 40 centmetros, simulando a cabea de um paciente. O conjunto foi
posicionado paralelamente ao porta-chassi, junto oliva do lado mais prximo ao
porta-chassi, do aparelho de raios X Planmeca Proline XC (Helsinki, Finlndia).
Foram executadas duas radiografias variando-se a distncia filme objeto: na
primeira, a distncia utilizada foi de sete centmetros; na segunda, 14 centmetros.
Tanto o objeto radiografado como a distncia focal foram fixos. Os filmes foram
expostos aos raios X com o mnimo de quilovoltagem (60 KV), miliamperagem (4
mA) e tempo de exposio (0,2 segundos), tendo sido processados
automaticamente. As duas radiografias foram digitalizadas em um scanner HP (HP
Scanjet 3400C) com resoluo de 150dpi, com auxlio de um tampo luminoso, e
suas imagens foram capturadas pelo programa Radiocef Studio 2. No programa
foram marcados os centros das esferas, correspondentes aos pontos marcados
anteriormente, sendo realizadas duas anlises cefalomtricas padro USP para
cada imagem, ambas realizadas por um radiologista com experincia no programa.
Os traados cefalomtricos foram impressos e seus valores foram comparados.
Concluiu-se que o aumento da distncia filme-objeto de sete para 14 centmetros
no alterou significativamente os valores e a interpretao das grandezas
cefalomtricas utilizadas no estudo, podendo-se, de acordo com a necessidade,
variar a distncia filme-objeto no intervalo de sete a 14 centmetros.
Abraho et al. (2009) avaliaram, por meio do traado e medidas
cefalomtricas, a dificuldade de localizao das estruturas e dos pontos, utilizando-
se da radiografia convencional e da digital. Para a execuo do estudo, foi
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34
selecionada uma amostra de 15 indivduos brasileiros, adultos, do programa de Ps-
Graduao em Ortodontia da UMESP, sendo que de cada indivduo foram obtidas
duas telerradiografias em norma lateral, sendo uma convencional e uma digital. As
radiografias digitais foram impressas por uma impressora a laser DryPix 1000
(Fujifilm Medical Systems, EUA). Os traados cefalomtricos das estruturas
cranianas obtidos pelas radiografias cefalomtricas em norma lateral foram
realizados manualmente com auxlio de um negatoscpio de mesa de cristal lquido
SV 310 (Soligor, Alemanha), em uma sala escurecida, utilizando-se folhas de papel
acetato transparente tipo Ultraphan com tamanho 17,5 x 17,5 cm da marca 3M
Unitek (Sumar/SP). Foram traadas as seguintes estruturas anatmicas: Perfil dos
tecidos moles; sela trcica; osso esfenide; perfil do osso frontal e ossos nasais;
margens infraorbitais; fossa pterigopalatina; osso maxilar; corpo e cabea da
mandbula. No traado, foram marcados os seguintes pontos (Figura 3): N; S; Po;
Or; A (Subespinhal); B (Supramentoniano); Pg; Pronasal mdio (Prn); Sn; Lbio
superior (Ls); Lbio inferior (Li); Ponto mais profundo do perfil (B); Pog. A partir da
demarcao dos pontos, foram obtidos as seguintes linhas e planos cefalomtricos
(Figura 4): Linha SN; Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo
ponto Nsio (N-Perp); Linha Sn-Prn; Linha Sn-Ls; Linha B-Li; Linha B-Pog; Linha
H-Nariz (linha Holdaway, que determinada pela unio do ponto pognio mole e
ponto mais proeminente do lbio superior); Linha E (Plano esttico de Ricketts, que
liga pognio mole ponta do nariz); Plano horizontal de Frankfurt. A partir desses
planos e linhas, foram obtidas medidas lineares e angulares, que foram expostas em
uma planilha do Excel (Microsoft, EUA) e enviadas para anlise estatstica. Aps
sessenta dias, as telerradiografias foram retraadas e remedidas. Para o mtodo
manual das telerradiografias convencionais e computadorizado das radiografias
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35
digitais, foram realizados testes estatsticos para avaliao de erros de medio
intra-examinador, havendo apenas pequena diferena estatstica na medida do
ngulo nasolabial e ngulo formado pelas linhas Nperp-A, no caso da anlise
convencional e pequena diferena estatstica no ngulo mento labial no caso da
anlise digital. Comparando o grau de correlao entre os dois mtodos, foi
observada uma forte correlao para todas as medidas estudadas, sendo que a
medida que apresentou menor correlao foi o ngulo mento labial. Concluiu-se que,
independentemente do mtodo aplicado, o indivduo que realiza o traado, seja ele
manual ou computadorizado, tanto na radiografia tradicional quanto na digital, deve
estar treinado e calibrado para a execuo do mesmo.
Figura 3 Pontos anatmicos Figura 4 Linhas e planos
Fonte: Abraho et al. (2009) Fonte: Abraho et al. (2009)
Heiden et al. (2010) avaliaram a confiabilidade de traados cefalomtricos
computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiolgicos da cidade de
Curitiba - PR. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqenta telerradiografias em
norma lateral, selecionadas a partir do arquivo do consultrio particular do
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36
pesquisador. Para serem parte da amostra, as radiografias apresentavam boa
qualidade, sem distores, com contraste e nitidez adequados, boa visualizao dos
pices dos incisivos centrais superiores e inferiores e ausncia de imagens duplas,
imagens muito claras e/ou muito escuras. As mesmas foram obtidas de 33 pacientes
do gnero feminino e 17 do gnero masculino, com mdia de idade de 26 anos e
sete meses, brasileiros, residentes em Curitiba - PR, que nunca haviam sido
submetidos a tratamento ortodntico, com ausncia de sndromes, perdas dentrias,
doena periodontal ou presena de prteses. No foi considerado o tipo de m-
ocluso e o padro de crescimento facial. O mtodo de obteno das radiografias foi
rigorosamente nico, utilizando-se o mesmo aparelho de raios-X (Fortec, Alemanha),
90 KV, com 30 mA e tempo de exposio pr-definido pelo fabricante. Todas as
tomadas foram realizadas com o paciente em ocluso cntrica e os lbios em
repouso. As cinqenta radiografias foram ento encaminhadas para anlise
cefalomtrica computadorizada em cinco diferentes centros radiolgicos de Curitiba.
O traado cefalomtrico solicitado foi o padro USP. Para a realizao das
cefalometrias, foram utilizados os programas Orto Manager (Soft Manager) e
Radiocef (Radio Memory). O total de duzentos e cinqenta anlises foi ento obtido
e seus dados coletados, sendo submetidos anlise estatstica, para comparao
das medidas obtidas dos diferentes centros radiolgicos. As 24 medidas
cefalomtricas estudadas foram as seguintes: ngulo formado pelo Plano de
Frankfurt e linha que une os pontos N e Pog (F.NPog); ngulo formado pelos pontos
N, A e Pog (NA.APog); SNA; SNB; ANB; ngulo formado pelos pontos S, N e ponto
D (SND); ngulo formado pelos pontos N, S e Gn (NS.Gn); ngulo formado pelos
pontos N, S e plano oclusal (NS.Pocl); ngulo formado pelos planos Nsio-Sela e
Gnio-Gntio (NS.GoGn); ngulo formado pelos planos Gnio-Gntio e plano
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37
oclusal (GoGn.Plano Oclusal); ngulo interincisivo; Protruso do incisivo superior;
Inclinao do incisivo superior; Protruso do incisivo inferior; Inclinao do incisivo
inferior; Distncia do incisivo inferior ao plano Nsio-Pognio (1-Npog); Distncia do
longo eixo do incisivo superior borda pstero-inferior da rbita (1-rbita); Distncia
do incisivo inferior linha I de Interlandi (1-Linha I); ngulo formado pelas linhas H
de Holdaway e a linha que une os pontos Nsio e B (Linha H.NB); Linha H-Ponta
Nariz; ngulo formado pelos pontos Pognio, Nsio e ponto B (Pognio-NB); ngulo
formado pelo Plano de Frankfurt e o plano Go-Gn (FMA); ngulo formado pelo longo
eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt (FMIA); ngulo formado pelo longo
eixo do incisivo inferior e o plano Go-Gn (IMPA). Concluiu-se que das 24 medidas
estudadas, houve diferena significativa entre as 5 clnicas em relao aos valores
de 18 medidas, sendo essas: NA.Apog; SNA; SNB; ANB; SND; NS.Gn; NS.Pocl;
NS.GoGn; 1-NA; 1-NB; 1-Npog; 1-rbita; 1-Linha I; Linha H.NB; Linha H-Ponta
Nariz; Pognio-NB; FMA e IMPA. Esses resultados ratificam essas medidas como
aquelas de apresentam menor reprodutibilidade.
Quinto & Vitral (2010) realizaram um estudo comparativo entre a
cefalometria manual e computadorizada, realizada em telerradiografias laterais, a
partir da avaliao de 23 telerradiografias pr-executadas em pacientes adultos,
sendo 11 do gnero feminino e 12 do gnero masculino, sem tratamento ortodntico
prvio, com ocluso normal, com exceo dos terceiros molares, e perfil facial
harmnico. As telerradiografias foram realizadas em clnica particular, utilizando o
aparelho Orthophos 3C/Sirona-Siemens, seguindo as normas de utilizao
recomendadas pelo fabricante. Os filmes radiogrficos utilizados foram da marca
Kodak, com cran lanex regular, tendo sido processados pelo mtodo tempo-
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38
temperatura, seguindo as normas do fabricante. Os traados manuais foram
realizados por um nico pesquisador, treinado e calibrado por especialistas em
radiologia e ortodontia, utilizando negatoscpio, transferidor, esquadro, rgua,
lapiseira grafite 0,3mm, borracha e cinqenta folhas de papel de acetato
transparentes. Os traados computadorizados foram realizados por um nico
operador tambm devidamente calibrado, utilizando um computador com o software
Radiocef Studio, um scanner HP Scanjet G4050 e uma impressora HP Deskjet
656C. Nos traados manuais, sobre cada telerradiografia foi adaptada uma folha de
papel de acetato transparente, traando-se o cefalograma em um negatoscpio. O
lpis e o transferidor foram sempre os mesmos e utilizados pelo mesmo operador.
Fez-se a delimitao da estrutura dento-esqueltica e foram marcados os pontos,
traados de linha e planos de referncia da estrutura dento-esqueletal. A anlise
cefalomtrica utilizada foi composta por medidas estabelecidas por Downs, Steiner e
Tweed, sendo utilizadas vinte medidas angulares em graus. A anlise
computadorizada fez uso do software Radiocef Studio, que utiliza scanner para obter
a imagem digitalizada da radiografia, que aparece no monitor, onde a marcao dos
pontos cefalomtricos feita com o cursor do mouse. Os pontos demarcados foram
os mesmos do traado cefalomtrico manual. Concluiu-se que dentre as variveis
angulares analisadas, o plano mandibular das anlises de Downs, Tweed (FMA) e
Steiner (NS.GoGn), apresentaram diferenas estatisticamente significativas quando
obtidos os traados cefalomtricos manuais e computadorizados, assim como nos
ngulos do plano oclusal de Downs e PO.SN de Steiner. As demais medidas no
apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre os mtodos.
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39
Paranhos et al. (2010) determinaram a prevalncia do padro esqueltico
facial em brasileiros com ocluso normal natural. Para isso, utilizaram-se de uma
amostra de 95 telerradiografias laterais realizadas em indivduos com etnia brasileira
e leucodermas. Esses registros originaram-se de uma criteriosa seleo dentre
13.618 alunos de escolas particulares, estaduais e municipais da regio do ABC
Paulista. Para serem parte da amostra, os indivduos deveriam ter a presena de
todos os dentes permanentes em ocluso, com exceo dos terceiros molares, sem
tratamento ortodntico prvio e no mnimo quatro das seis chaves de ocluso de
Andrews presentes, sendo a relao molar imprescindvel. O indivduo no poderia
possuir ms formaes craniofaciais, assimetrias faciais nem anomalias
odontognicas. Dos 95 indivduos selecionados, 54 eram do gnero feminino e 41
do gnero masculino. A idade mdia da amostra foi de 16 anos e oito meses,
variando de 15 anos e dois meses a 21 anos e quatro meses. Para cada paciente foi
obtida uma telerradiografia cefalomtrica em norma lateral direita, em mxima
intercuspidao habitual e lbios em repouso. Todas foram obtidas pelo mesmo
operador, utilizando-se do mesmo equipamento de raios-X, devidamente instalado e
calibrado, respeitando-se os cuidados necessrios para a realizao de uma tcnica
radiogrfica padronizada. As radiografias foram ento digitalizadas com meio de um
scanner HP 4C com leitor de transparncia, sendo digitalizadas em resoluo de
150dpi e transferidas para o programa CefX (CDT, Cuiab-MT), nos quais foram
marcados os seguintes pontos: N, S, Go e Gn. A partir destes pontos, foram obtidos
os planos SN e GoGn, dos quais foi obtida a medida angular SN.GoGn, que
determinante para o padro facial. A norma preestabelecida desta medida de 32,
com variao de mais ou menos 5. Em seguida, a amostra foi dividida em trs
grupos, quanto ao padro esqueltico facial: Mesofacial (SN.GoGn entre 27 e 37),
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40
braquifacial (medida menor ou igual a 26,9) e dolicofacial (medida maior ou igual a
37,1). Aps a determinao precisa das medidas angulares e o tabelamento das
mesmas, a prevalncia foi obtida por estatstica descritiva. Concluiu-se que a
prevalncia do padro esqueltico facial obtido radiograficamente foi mesofacial
(68,42%), seguido de braquifaciais (24,21%) e dolicofaciais (7,37%).
Damstra et al. (2010) avaliaram a confiabilidade e as menores diferenas
detectveis de medidas cefalomtricas laterais. O estudo foi realizado atravs de 25
telerradiografias laterais digitais, selecionadas aleatoriamente, sem distino de
sexo, idade ou dentio, a partir dos arquivos do Departamento de Ortodontia da
Universidade de Groningen, na Holanda. A mdia de idade dos indivduos da
amostra foi de 14,8 anos, tendo 95% deles entre 12,8 e 16,7 anos. Dezessete
indivduos possuam dentio permanente e os outros oito ainda estavam na fase de
dentio mista, mas com o primeiro pr-molar inferior erupcionado e em ocluso. A
partir das telerradiografias foram feitos cefalogramas digitais (Promax, unidade
digital cefalomtrica DiMax 2, Planmeca, Helsinki, Finlndia), com uma qualidade de
resoluo de 2272 por 2045 pixels, a uma profundidade de 24 bits. Cada
cefalograma digital foi individualmente importado para o software Viewbox (verso
3.1.1.13, Software Dhal, Kifissia, Grcia), para a identificao de pontos e anlise
cefalomtrica. Para cada cefalograma, foram identificados 21 pontos pelo cursor do
mouse. Os operadores foram autorizados a fazer ajustes nas radiografias com o
software, para ajudar na identificao dos pontos cefalomtricos (como por exemplo,
ajustar o contraste ou ajustar os nveis de cinza). Cada cefalograma foi analisado
trs vezes, em sesses separadas, com pelo menos uma semana de intervalo entre
elas, por dois examinadores. A partir dos pontos identificados, foram utilizadas 14
-
41
medies cefalomtricas, sendo dez angulares e quatro lineares, comumente
utilizados na anlise cefalomtrica. O resultado de cada anlise foi salvo e,
separadamente, importado para o Excel (Microsoft, Redmond, Wash). Todas as
anlises estatsticas foram realizadas com um pacote padro de software estatstico
(verso 16, SPSS, Chicago, Illinois). Concluiu-se que determinar o erro de medio
apropriado de medidas cefalomtricas por meio da menor diferena detectvel
necessrio para encontrar a verdadeira diferena entre o incio e o fim do tratamento
ativo. No estudo realizado, a mensurao dos erros das medidas cefalomtricas
SNA, SNB, ANB e ANS-Me foram as menores para ambos os observadores. No
entanto, dependendo da magnitude da significncia clnica, o erro de medio teve
possvel significncia para todas as variveis testadas, questionando, por
conseqncia, o uso dessas variveis para detectar os verdadeiros efeitos do
tratamento.
3.2. Anlise facial
Colombo et al. (2004) realizaram uma anlise facial frontal em fotografias
padronizadas, em repouso, para auxiliar no diagnstico e planejamento do
tratamento ortodntico e cirrgico como tambm na avaliao dos resultados
obtidos. Para tal, selecionaram a partir de uma amostra prvia de 83 indivduos,
quarenta indivduos do gnero feminino, leucodermas, filhas de pais brasileiros de
origem europia (italianos, alemes, portugueses, holandeses e espanhis), com
idades entre 18 e 28 anos e mdia de 22 anos. A amostra foi obtida nos estados do
sul do Brasil e foi feita uma seleo das quarenta faces a partir da amostra prvia.
Para serem selecionados, os indivduos preencheram os seguintes requisitos:
-
42
ocluso de Classe I (sendo aceito um apinhamento mnimo ou pequenos diastemas
que no justificassem um tratamento ortodntico); face agradvel; no tendo sido
tratados ortodonticamente; no tendo sido submetidos a nenhum tipo de cirurgia
plstica facial. Cada indivduo foi fotografado sentado, olhando diretamente para
seus olhos refletidos em um espelho colocado sua frente. O indivduo foi instrudo
a manter uma postura ereta, natural e normal, com ambos os braos livres ao lado
do tronco. Os lbios estavam em posio relaxada e levemente selados. Para ter
uma referncia vertical verdadeira, foi usado um fio preso ao teto, caindo ao lado da
cabea e com um peso em sua extremidade, visvel na fotografia. A distncia focal
utilizada foi de um metro. Para permitir uma correlao entre as medidas reais e as
medidas obtidas nas fotografias, foram marcados dois pontos na testa de dez dos
quarenta indivduos. Os pontos tinham uma distncia de 1cm entre eles. Tambm foi
fotografada uma rgua, nos mesmos padres da fotografia da face. Atravs da
comparao, observou-se que a medida de 0,55cm da fotografia correspondia a
aproximadamente 1cm do tamanho real da face. Sobre as fotografias foi realizado o
desenho anatmico da face, de forma que se permitisse o traado dos pontos e
linhas a serem medidos (Figura 5). Os pontos demarcados foram os seguintes: 1)
Glabela tegumentar (Gl), ponto mais proeminente da linha mdia sobre a testa. 2)
Nsio tegumentar (N), ponto mais cncavo da linha mdia sobre a poro frontal da
ponte do nariz (para a demarcao destes pontos foi utilizada uma fotografia de
perfil obtida com a mesma padronizao das fotografias frontais). 3) Pontos
Exocanto direito e esquerdo (Exd e Exe), no canto lateral dos olhos direito e
esquerdo. 4) Ponto V, sobre a linha que passa pelo exocanto direito e esquerdo,
eqidistante dos pontos endocanto direto e esquerdo (End e Ene). 5) Ponta do nariz
(Pn), ponto central da ponta do nariz, determinado por inspeo visual. 6) Subnasal
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(Sn), localizado na confluncia da margem inferior da base do nariz com lbio
superior, onde a borda inferior do septo nasal se une raiz do lbio superior. 7)
Filtro inferior (F), ponto mais inferior do filtro onde este se intersecta com o
vermelho do lbio superior. 8) Ls, ponto mdio da juno cutnea com o vermelho
do lbio superior. 9) ngulo da boca do lado direito e esquerdo (Abd e Abe), pontos
nos cantos mais externos da boca, na juno do vermelho do lbio com a pele do
lbio direito e esquerdo. 10) Estmio (Es), ponto sobre a linha mdia facial na unio
entre o vermelho do lbio superior com o inferior. 11) Li, ponto mdio da juno
cutnea com o vermelho do lbio inferior. 12) Zgio direito e esquerdo (Zid e Zie),
pontos mais laterais do arco zigomtico do lado direito e esquerdo. 13) Gnio direito
e esquerdo (God e Goe), pontos mais externos e proeminentes do ngulo da
mandbula do lado direito e esquerdo. 14) Mentoniano (Me), ponto mais inferior
sobre o contorno do tecido mole que cobre a snfise mandibular. A partir da
marcao destes pontos, foram traadas as seguintes linhas fotomtricas: 1) Linha
interexocanto, do exocanto direito ao exocanto esquerdo. 2) Linha mdia facial,
passando pelo ponto Nsio tegumentar e ponto filtro inferior. 3) Linha subnasal-
mentoniano. 4) Linha V-God. 5) Linha V-Goe. 6) Linha Me-Exd. 7) Linha Me-Exe.
8) Linha da comissura, dos pontos Abd a Abe. 9) Linha Zid-God. 10) Linha Zie-
Goe. 11) Linha Exd-God. 12) Exd-Goe. Foram tambm obtidas as seguintes
medidas fotomtricas lineares (Figura 6): 1) Comprimento do lbio superior (Sn-Es).
2) Comprimento do lbio inferior-mentoniano (Es-Me). 3) Extenso do vermelho do
lbio superior (Ls-Es). 4) Extenso do vermelho do lbio inferior (ES-Li). 5) Altura
da boca (Ls-Li). 6) Inclinao da linha da comissura Diferena, em milmetros,
entre a distncia da linha da comissura linha interexocanto na altura do ngulo da
boca direito e a distncia da linha da comissura linha interexocanto na altura do
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ngulo da boca esquerdo. 7) Largura da boca (Abd-Abe). 8) Alinhamento da linha
mdia facial Observando as posies relativas dos pontos do tecido mole, ponta
do nariz e ponto Mentoniano, em relao linha mdia facial. Tambm foram
obtidas as seguintes medidas fotomtricas proporcionais (Figura 6): 1) ndice facial,
que a proporo entre a altura da face (N-Me) e a largura da face superior (Zid-
Zie). A partir deste ndice, verifica-se se a face dolicofacial, mesofacial ou
braquifacial. 2) Proporo da altura facial, que a proporo entre a altura da face
mdia (Gl-Sn) e altura da face inferior (Sn-Me). Por ltimo, foram obtidas as
seguintes medidas fotomtricas angulares (Figura 7): 1) ngulo da simetria facial,
formado entre a linha mdia da face e a linha subnasal-mentoniano. 2) ngulo da
abertura facial modificado, formado pelas linhas que estendem dos pontos Exd e
Exe at o ponto Mentoniano. 3) ngulo V, formado pela interseco das linhas que
se estendem dos pontos God e Goe at o ponto V. 4) Simetria entre o lado direito e
esquerdo da face, diferena entre as medidas dos ngulos direito e esquerdo
formados pela interseco da linha Zi-Go e a linha Ex-Go. Por meio de anlise
estatstica, foram apresentadas informaes correspondentes mdia amostral,
mediana, valor mnimo observado, valor mximo observado, desvio padro, erro
padro e coeficiente de variao. Para avaliar a confiabilidade das medidas
utilizadas, selecionou-se, aleatoriamente, fotografias de dez dos quarenta indivduos,
onde novos traados e medies foram realizados. Os padres mdios de
normalidade para as variveis da anlise da fotografia frontal em repouso da
amostra estudada foram mensurados. Concluiu-se que algumas das medidas
encontradas no estudo assemelhavam-se s encontradas na literatura e outras
diferiam muito, sendo que a origem da amostra e a metodologia utilizada
colaboraram para a divergncia de resultados. Concluiu-se tambm que todas as
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variveis mostraram-se confiveis aps a repetio das medidas. Foi proposta uma
padronizao da metodologia, para que as medidas pudessem ser comparadas com
outras amostras da mesma origem tnica e de origens tnicas diferentes, alm da
proposio de uma anlise facial frontal em fotografias.
Figura 5 Pontos fotomtricos
Fonte: Colombo et al. (2004)
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Figura 6 Medidas fotomtricas lineares Figura 7 Medidas fotomtricas
e proporcionais angulares
Fonte: Colombo et al. (2004) Fonte: Colombo et al. (2004)
Rino Neto et al. (2006) avaliaram os efeitos de distoro de imagens
causados pela rotao da cabea na tomada de fotografias em norma frontal. Para o
estudo, utilizaram uma amostra de 22 indivduos adultos do gnero masculino e
feminino, em cujas faces foram demarcados os seguintes pontos de referncia com
auxlio de uma caneta de retroprojetor da marca Pilot (Figura 8): 1) Ponto
sobrancelha (So), localizado no plano sagital mediano do indivduo, entre as
sobrancelhas. 2) Sn, localizado na interseco dos contornos da columela nasal e
do lbio superior. 3) Pontos D1 e D2, formados pelas interseces das linhas
verticais emergindo dos cantos laterais dos olhos em direo inferior com as
projees perpendiculares da comissura labial, em direo lateral direita (D1) e
esquerda (D2). 4) Ponto Pog, o ponto mais proeminente do mento localizado no
plano sagital mediano do indivduo. 5) Pontos B1 e B2, formados pelas interseces
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das linhas verticais, emergindo dos centros das pupilas em direo inferior, com as
projees perpendiculares da base do nariz, em direo lateral direita (B1) e
esquerda (B2). Para a obteno das fotografias dos indivduos, foi utilizada uma
cmera Yashica, modelo Dental Eye III, apoiada sobre um trip, com o longo eixo da
objetiva paralelo ao solo e taxa de magnificao fixa em 1/10. O longo eixo da
objetiva foi posicionado na mesma linha do plano sagital mediano dos indivduos da
amostra, para a obteno de uma fotografia neutra. Para que outras fotografias
fossem realizadas com rotaes axiais da cabea de forma controlada, um marcador
de registro de quatro grandezas angulares (0, 1,5, 3 e 5) foi adaptado sobre o
cefalostato. Alm da fotografia em posio neutra, foram obtidas outras trs
fotografias de cada indivduo, girando-se o cefalostato de acordo com os valores
fornecidos pelo marcador nas posies angulares de 1,5, 3 e 5. Em todas as
fotografias as olivas auriculares e o posicionador nsio do cefalostato foram
estabilizados para prevenir rotaes da cabea nos eixos vertical e ntero-posterior.
Aps a obteno de todas as fotografias, as mesmas foram reveladas em tamanho
10x15cm, e sobre as mesmas foram delimitadas 4 regies (Figura 9): A1 (formada
pelos pontos So, B1 e Sn), A2 (formada pelos pontos So, B2 e Sn), A3 (formada
pelos pontos B1, D1 e Pog) e A4 (formada pelos pontos B2, D2 e Pog). A rea de
cada regio foi medida com paqumetro digital Starret 727 e, tomando-se a fotografia
obtida na posio neutra como referncia, foram verificadas as alteraes
percentuais nas reas correspondentes das fotografias obtidas nas angulaes de
1,5, 3 e 5. Por meio da anlise estatstica foram obtidas as medidas de tendncia
central e disperso e as mdias das medidas de todos os indivduos foram
comparadas. Concluiu-se que pequenas variaes na relao entre cmera e objeto
produziram alteraes relevantes na forma do objeto fotografado. Rotaes de 1,5,
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3 e 5 produziram respectivamente nas reas A1 e A2, alteraes dimensionais de
4,2%, 5,9% e 9,8%. J nas reas A3 e A4, as mesmas rotaes produziram
respectivamente, alteraes dimensionais de 4,8%, 9,4% e 14,7%. Concluiu-se
tambm que so necessrios estudos complementares que avaliem as distores
fotogrficas existentes nas documentaes ortodnticas, cujas fotografias so
geralmente obtidas com operador e paciente livres, sem a utilizao de posicionador
de cabea e trip fixo para a cmera fotogrfica.
Figura 8 Pontos demarcados na face Figura 9 reas delimitadas na posio
do paciente na posio de 0 de 0
Fonte: Rino Neto et al. (2006) Fonte: Rino Neto et al. (2006)
Trevisan & Gil (2006) avaliaram a anlise fotogramtrica e subjetiva do
perfil facial de indivduos com ocluso normal, a partir de fotografias de perfil de 58
indivduos selecionados de um universo de 6.118 alunos de escolas particulares e
estaduais do ABC Paulista, sendo 23 jovens do gnero masculino e 35 do gnero
feminino, com idade mdia de 16,03 anos, com 2,04 anos para mais ou para menos,
que apresentavam quatro das seis chaves de ocluso descritas por Andrews. Para a
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incluso dos indivduos no grupo, no foi utilizado nenhum critrio de anlise
esttica da face, to somente a ocluso e funcionalidade. A primeira chave de
ocluso foi fator essencial para a seleo dos indivduos. Os indivduos selecionados
no possuam tratamento ortodntico prvio e possuam dentio intacta ou com
restauraes conservadoras, alm de segundos molares permanentes em ocluso e
ausncia de contatos prematuros nos movimentos de protruso e lateralidade. As
fotografias foram obtidas com o dispositivo para obteno de fotografias
padronizadas, com cmara do tipo reflex (Pentax K 1000) e objetiva macro 100mm
(Vivitar), e iluminao da face feita por flases tipo tocha. Optou-se pelo fundo branco
e a digitalizao das fotografias foi feita em tons de cinza, para permitir maior
definio do perfil facial e menor influncia no momento da classificao dos perfis
faciais. O foco da cmera foi ajustado para definio mxima no plano sagital
mediano do paciente, e o centro do enquadramento da fotografia foi ajustado para a
metade da distncia entre o bordo inferior da rbita e a oliva direita. A abertura do
diafragma utilizada foi de f/16. Foram realizados testes para verificao de possvel
distoro das imagens, as quais no foram verificadas e tambm foi feita a
verificao da reduo da imagem real na fotografia revelada. Desta forma, foi
possvel obter medidas lineares em tamanho real nas fotografias. A partir da
digitalizao das fotografias, foi utilizado um programa para a marcao de pontos
cefalomtricos (CorelDraw, Corel Corp., EUA), que mostrava as coordenadas
cartesianas, permitindo que distncias e ngulos, formados a partir desses pontos,
fossem calculados em uma planilha eletrnica. A partir dos clculos dessas
distncias e ngulos, foram geradas mdias para os fatores pesquisados. A
classificao subjetiva do perfil facial foi realizada atravs de uma apresentao
aleatria em uma projeo multimdia, para 21 alunos e duas professoras do
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Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de concentrao Ortodontia, da
Universidade Metodista de So Paulo. Os examinadores foram instrudos a
classificarem os perfis faciais em trs grupos possveis, sendo estes: agradvel,
aceitvel ou desagradvel, sendo que, quando classificado neste ltimo, pediu-se ao
avaliador que descrevesse brevemente qual a estrutura que mais contribura para a
incluso do perfil neste grupo. Foi utilizado um ndice para a classificao,
permitindo o agrupamento dos indivduos de acordo com a quantidade de votos nos
trs diferentes tipos de perfis, atribuindo valor -2 s classificaes desagradveis,
valor 1 s classificaes aceitveis e valor 2 s agradveis. Com isso, foram
considerados agradveis os perfis com ndice entre 2 e 0,5, aceitveis entre 0,49 e -
0,49 e desagradveis aqueles com ndice de -0,5 a -2. Os resultados da anlise
facial mostraram que 46% dos indivduos foram considerados com tendo um perfil
agradvel, 26% aceitvel e 28% desagradvel. No gnero masculino, os resultados
mostraram 39% dos indivduos com perfil agradvel, 35% aceitvel e 26%
desagradvel. J no gnero feminino, 51% foram considerados perfis agradveis,
20% aceitveis e 29% desagradveis. Naqueles perfis considerados desagradveis,
as estruturas responsveis pela desagradabilidade mais citadas pelos examinadores
foram os lbios, com 22% das citaes, o nariz, com 21% e o mento, com 19%. A
partir desses resultados, foi feita uma comparao entre cada um dos perfis e as
mdias das medidas lineares e angulares utilizadas na anlise fotogramtrica,
agrupando-os por gnero, idade e classificao. Concluiu-se que uma parcela
considervel dos indivduos recebeu classificao desagradvel do perfil, apesar da
ocluso normal, ratificando que essa, isoladamente, no poderia ser um indicativo
de agradabilidade do perfil facial. Concluiu-se tambm que para o perfil masculino
ser considerado agradvel, o tero inferior da face deveria apresentar algumas
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caractersticas, como um bom comprimento da linha queixo-pescoo, proporcional
altura do tero inferior da face e um comprimento horizontal do nariz aumentado em
relao altura do nariz. Para o perfil feminino, foram considerados agradveis
aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos proeminente.
Dentre as medidas fotogramtricas pesquisadas para os diferentes grupos de perfis,
verificou-se que poucas foram as que se apresentaram estatisticamente diferentes,
concluindo-se que, isoladamente, as medidas fotogramtricas do perfil facial no
poderiam indicar a beleza do perfil.
Reis et al. (2006) realizaram um estudo do perfil facial de indivduos
Padres I, II e III, portadores de selamento labial passivo, com a finalidade de definir
as medidas das variveis da anlise facial numrica do perfil para os Padres II e III,
comparando-os com os valores obtidos para o Padro I. A partir de uma amostra
pr-existente de cem brasileiros adultos, leucodermas, com selamento labial
passivo, sendo cinqenta do gnero masculino e cinqenta do feminino, com idades
entre 18 e 36 anos e idade mdia de 23 anos e sete meses, cujos indivduos no
haviam sido submetidos a tratamento ortodntico e/ou cirurgia plstica facial prvios,
excluiu-se aqueles indivduos que possuam Padro I, obtendo-se uma amostra de
cinqenta indivduos, dos quais 82% eram classificados como Padro II e 18% como
Padro III. O grupo de cinqenta indivduos foi constitudo por 18 do gnero feminino
e 32 do masculino, sendo o grupo Padro II composto por 15 indivduos do gnero
feminino e 26 do masculino e o grupo Padro III composto por trs indivduos do
gnero feminino e seis do masculino. A mdia de idade do grupo Padro II foi de 23
anos e sete meses, +/- trs anos e sete meses e a do Padro III de 26 anos +/-
quatro anos. As fotografias de perfil foram traadas e medidas por dois avaliadores,
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utilizando as seguintes grandezas: ngulo nasolabial, ngulo do sulco mentolabial,
ngulo interlabial, ngulo de convexidade facial, ngulo de convexidade facial total,
ngulo do tero inferior da face, proporo entre a altura facial anterior mdia e
altura facial anterior inferior, alm da proporo do tero inferior da face. Na anlise
estatstica, observou-se que as medidas do ngulo do sulco mentolabial e do ngulo
interlabial para o Padro III apresentaram erros interobservador acima dos valores
mximos aceitveis, sendo porm justificados pelo alto desvio-padro observado
para essas variveis nesse grupo. A partir da obteno das medidas de tendncia
central para cada varivel, foram realizados testes estatsticos para a comparao
dos resultados dos dois grupos entre si e com as medidas de referncia estudadas
em indivduos Padro I. Concluiu-se que as mdias das medidas e os desvios
padres das variveis da Anlise Facial Numrica do Perfil nos Padres II e III,
foram respectivamente: 106,96 +/- 11,47 e 104,44 +/- 12,83 para o ngulo
nasolabial; 129,43 +/- 11,71 e 137,28 +/- 11,55 para o ngulo do sulco
mentolabial; 131,15 +/- 12,28 e 146,83 +/- 21,55 para o ngulo interlabial; 15,91
+/- 4,31 e 5,94 +/- 3,98 para o ngulo de convexidade facial; 135,29 +/- 4,42 e
142,5 +/- 4,72 para o ngulo de convexidade facial total; 103,41 +/- 8,12 e
112,69 +/- 8,94 para o ngulo do tero inferior da face. Esses mesmos valores
foram de 0,94 +/- 0,09 e 0,88 +/- 0,08 para a proporo entre altura facial anterior
mdia e altura facial anterior inferior e de 0,47 +/- 0,06 e 0,41 +/- 0,02 para a
proporo do tero inferior da face. A partir da comparao destas medidas com as
obtidas para o Padro I, concluiu-se que no foram observadas diferenas
estatsticas entre os grupos Padro I, II e III nas medidas obtidas para os ngulos
nasolabial e do sulco mentolabial e a proporo entre as alturas facial mdia e
inferior. O ngulo interlabial foi mais obtuso no Padro III, sendo que este Padro
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tambm apresentou menor convexidade facial e menor proporo do tero inferior
da face. O ngulo do tero inferior da face, medida que avalia a protruso
mandibular, foi mais obtuso no padro II.
Martins et al. (2006) realizaram um estudo das caractersticas faciais
frontais analisadas em fotografia de uma parcela da populao do Estado de So
Paulo. Para o estudo, utilizaram uma amostra de cem indivduos, sendo 50 de cada
gnero, com idades entre 18 e 35 anos, leucodermas, no submetidos a tratamento
ortodntico prvio, residentes na Grande So Paulo e Baixada Santista. Todos os
indivduos foram fotografados em norma frontal, posicionados em um cefalostato,
com a objetiva da mquina posicionada a 90cm de distncia. A mquina fotogrfica
foi instalada na parede de frente para o cefalostato, a uma altura de 120cm, de
modo que, tanto a oliva do cefalostato quanto a objetiva da mquina fotogrfica no
pudessem sofrer alteraes. Os indivduos foram posicionados em um mocho
odontolgico com regulagem de altura, sendo fotografados em posio natural da
cabea e em selamento labial passivo. As fotografias foram reveladas em papel 10 x
15 cm. Para a execuo da fotometria, foram feitos traados em folhas de acetato
especial, sendo utilizadas para a demarcao dos pontos anatmicos e traados das
linhas canetas para acetato, com tinta permanente e ponta extrafina. Os pontos
marcados foram os seguintes: 1) N. 2) End. 3) Ene. 4) Ponto V, na metade de um
segmento de reta que vai de End a Ene. 5) Exd. 6) Exe. 7) Alar direito (Ald), ponto
mais externo da asa do nariz no lado direito. 8) Alar esquerdo (Ale), ponto mais
externo da asa do nariz no lado esquerdo. 9) Sn. 10) Comissura labial direita (Cbd),
ponto mais externo do canto da boca no lado direito. 11) Comissura labial esquerda
(Cbe), ponto mais externo do canto da boca no lado esquerdo. 12) Es. 13) Zid. 14)
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Zie. 15) God. 16) Goe. 17) Me. A partir destes pontos fotomtricos, foram obtidas
as seguintes medidas angulares: 1) N-Es.Sn-Me (ngulo da simetria facial). 2)
God.V.Goe' (ngulo V). 3) Zid.God.Exd 1 Zie.Goe.Exe (ngulo de simetria entre os
lados direito e esquerdo da face. 4) Zid.God.V 1 Zie.Goe.V (ngulo de simetria
frontal). 5) Exd.Me.Exe (ngulo da abertura facial). Tambm foram obtidas as
seguintes grandezas lineares: 1) N-Me (Altura facial). 2) N-Sn (Altura facial mdia).
3) Sn-Me (Altura facial inferior). 4) Sn-Es (Altura do lbio superior). 5) Es-Me (Altura
do lbio inferior). 6) Cbd e Cbe HV (Altura da boca dos lados direito e esquerdo em
relao linha horizontal que passa por V). 7) Zid-Zie (Largura facial superior). 8)
God-Goe (Largura facial inferior). 9) Ald-Ale (Largura do nariz). 10) Cbd-Cbe
(Largura da boca). 11) Zid e Zie-N-Es (Largura facial superior dos lados direito e
esquerdo. 12) God e Goe-N-Es (Largura facial inferior dos lados direito e
esquerdo). 13) Ald e Ale-N-Es (Largura do nariz nos lados direito e esquerdo). 14)
Cbd e Cbe-N-Es (Largura da boca dos lados direito e esquerdo). Tambm foram
obtidas as seguintes medidas proporcionais: 1) Ind-Ine e Ald-Ale (Largura intercantal
em relao largura do nariz). 2) Ald-Ale e Cbd-Cbe (Largura do nariz em relao
largura da boca). 3) Ald-Ale e Zid-Zie (Largura do nariz em relao largura facial
superior). 4) N-Sn e Sn-Me (Altura facial mdia em relao altura facial inferior).
5) ndice facial, que a proporo entre a altura facial e a largura facial superior, a
partir da qual se determina o tipo facial do paciente. As medidas foram ento
transferidas para uma tabela, onde constavam os valores mdios, mnimo, mximo e
desvio-padro. Foram realizados testes estatsticos para verificar a variao das
medidas entre grupos diferentes. Uma banca examinadora, composta por 16
ortodontistas (oito de cada gnero, todos mestres ou especialistas), oito artistas
plsticos do gnero feminino e 16 leigos (oito de cada gnero), avaliou a esttica
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facial dos indivduos com notas de um a nove, sendo classificados em esteticamente
agradveis os indivduos com notas de sete a nove, esteticamente aceitveis
aqueles com notas de quatro a seis e esteticamente desagradveis aqueles com
notas de um a trs. Concluiu-se que a fotografia de face mostra-se como importante
ferramenta para o diagnstico e planejamento ortodntico. Ao serem relacionadas
aos grupos esteticamente agradvel, aceitvel e desagradvel, as medidas no
apresentaram diferenas estatisticamente significantes. Concluiu-se tambm que o
tipo facial considerado normal/aceitvel para o gnero feminino o braquifacial e
para o sexo masculino o dolicofacial.
Reis et al. (2006) avaliaram a aplicao prtica da anlise facial subjetiva,
atravs de um grupo heterogneo de 32 avaliadores, composto por 14 ortodontistas
(sete de cada gnero), 12 leigos rea odontolgica e no vinculados a qualquer
atividade artstica (seis de cada gnero), alm de sete artistas do gnero feminino. A
idade mdia dos avaliadores foi de 37 anos e seis meses, com desvio-padro de
nove anos e variou entre 21 e 56 anos. Por meio dessa anlise, foi solicitado aos
avaliadores que classificassem uma amostra de fotografias do perfil facial de cem
indivduos, sendo cinqenta de cada gnero, leucodermas, com idade mdia de 23
anos e sete meses, com desvio-padro de trs anos e seis meses, variando de 18 a
36 anos, sendo a maioria dos seus componentes constituda por alunos, professores
e funcionrios da Universidade Metodista de So Paulo. Para serem parte da
amostra, os indivduos deveriam ter a presena de um adequado equilbrio muscular
facial, representado pelo selamento labial passivo, ausncia de tratamento
ortodntico anterior e ausncia de cirurgia facial prvia. Os indivduos deveriam ser
classificados em notas que variavam de um a nove, de acordo com a agradabilidade
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esttica, em esteticamente agradvel (notas sete, oito ou nove), esteticamente
aceitvel (notas quatro, cinco ou seis) e esteticamente desagradvel (notas um, dois
ou trs). Quando classificassem os indivduos como esteticamente desagradveis,
foi solicitada aos avaliadores uma justificativa. Foram classificados no Grupo
Esteticamente Agradvel os indivduos que obtiveram, com maior freqncia, notas
de sete a nove, no Grupo Esteticamente Aceitvel os que obtiveram, com maior
freqncia, notas de quatro a seis e no Grupo Esteticamente Desagradvel os
indivduos que apresentaram, com maior freqncia, notas de um a trs. Para
avaliar a concordncia intra-examinador na avaliao subjetiva do perfil, foram
selecionadas, aleatoriamente, fotografias de dez indivduos anteriormente avaliados,
sendo solicitado aos examinadores que repetissem a classificao esttica