a importância da confecção precoce da fístula arteriovenosa
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A importância da confecção precoce da fístula arteriovenosa. Fábio Linardi. Willem Kolff – 1941 Primeira maquina de diálise. Tema tão óbvio e tão pouco utilizado na prática. LITERATURA. Guias, Manuais, Diretrizes, Artigos atuais. etc. Fistula First KDOQI SBN Society Vascular Surgery SEN - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A importância da confecção precoce da fístula arteriovenosa
Fábio Fábio LinardiLinardi
Willem Kolff – 1941Primeira maquina de diálise
Tema tão óbvio e tão pouco utilizado na prática
LITERATURA
Guias, Manuais, Diretrizes, Artigos atuais. etc
• Fistula First
• KDOQI
• SBN
• Society Vascular Surgery
• SEN
• Vascular Access Society
Quando indicar a confecção
• Estágio IV
• FG < 25ml/min
• Um ano antes do inicio previsto da HD
• Exceção se a 1ª FAV for prótese
Porque indicar precocemente
• < mortalidade
• < morbidade
• < custo
• > qualidade de vida
Society Vascular SurgeryJournal Vascular Surgery – Suplemento – Nov 2008
• Timing of referral for vascular access placement: A systematic review
• M. Hassan Murad, MD, MPH,a,e Anton N. Sidawy, MD, MPH,f Mohamed B. Elamin, MBBS,e• Adnan Z. Rizvi, MD,d David N. Flynn, BS,e Finnian R. McCausland, MD,e• Martina M. McGrath, MD,e Danny H. Vo, MD,e Ziad El-Zoghby, MD,c• Edward T. Casey, DO,c Audra A. Duncan, MD,d Michal J. Tracz, MD,c• Patricia J. Erwin, MLS,e and Victor M. Montori, MD, MSc,b,e• Rochester, Minn; and Washington, DC
• Baseado em opinião de especialista
Porque indicar precocementeMortalidade/Morbidade
% cateter 0 – 7% 7,1 – 14% 14,1 – 21% 21,1 – 28% >28%
RR 1 1,03 1,17 1,13 1,23
P 0,27 0,05 0,13 < 0,01
Porque indicar precocementeMorbidade/Morbidade
INFECÇÃO
Cateter/FAV
5 x > cateter com túnel
7 x > com cateter sem túnel
Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in chronic
haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
• 2616 pacientes• 271 cateter/FAV• 69 FAV/cateter• 430 cateter• 1864 FAV• Albumina, Leucócitos, enPCR, eKdr/V, Hb e
dosagem de eritropoetina mensal
Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in chronic
haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
• Cateter/FAV> albumina> enPCR> Hb< leucócitos
• FAV/cateter< albumina< enPCR< eKdr/V> eritropoetina
Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in
chronic haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
Conclusão
Troca de cateter/FAV
Melhora nutrição, inflamação e anemia
Porque indicar precocementeMorbidade
Alterações localizadas pelo cateter
• Estenose causada por cateter
3,4 semanas PV= 113 +/- 2,3 sem estenose
5,5 semanas PV= 196 +/- 8,9 com estenose(Steve J. Schwab 1988)
ESTENOSE
MúltiplasPunções
MÚLTIPLASPUNÇÕES
RC distal
RC 1/3 distal
RC 1/3 proximal
Intermédia
GRACZ
BCBB
UB distal
UB 1/3 distal
UB 1/3 proximal
BC
BB
Porque indicar precocementeCusto
• Infecção• Manuseio do cateter (profissionais, materiais, medicamentos, tempo)
• Necessidade de pelo menos mais um cateter• Risco de falência da FAV é 2 x > se houver
cateter prévio• Um bom cirurgião custa menos ao longo do
tempo pois “Cada insucesso gera em média 4
novos procedimentos”(Michael Allon 1998)
Porque indicar precocementeQualidade de vida
A presença da FAV melhora a qualidade de vida.
Vascular Access:The Past, Present and Future
Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
Cerca de 70% dos pacientes iniciam HD com cateter Somente 30% dos pacientes que iniciam TRS foram
consultados por nefrologista Qdo o paciente é visto pelo nefro 3 meses antes, a
chance de FAV é 3 x > A transição cateter/acesso – 1 anoO atraso na colocação de FAV > morbidade e
mortalidade
Vascular Access:The Past, Present and Future
Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
Falência renal é assintomáticaResistência do pacienteFalta de um programa de gerenciamento Falta de cirurgiões envolvidosFalta de política publica
Vascular Access:The Past, Present and Future
Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
• Lições aprendidas:Cuidados com o paciente pré dialiticoExames de imagemUso de antiadesivos plaquetáriosEscolha de cirurgião experienteTempo de colocação da FAVTratamento precoce da falha da FAVPrograma de gerenciamentoPolítica publica
Vascular Access:The Past, Present and Future
Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
• Estudo com 1114 pacientes em 74 centros e 182 cirurgiões
72% dos cirurgiões iniciantes3 x mais sucesso com cirurgiões com mais de
30 procedimento/ano55% cirurgiões com < 6/ano16% cirurgiões com > 10/ano
Experiência Pessoal
Todo ato médico com final feliz, com certeza teve um início feliz.
Nem todo ato médico que tem início feliz tem um final feliz.
Todo ato médico com início infeliz, com certeza terá final infeliz.
O gerenciamento do acesso não deve ser visto
como foto e sim como um filme, envolvendo a
vida do paciente
Cirurgião, às vezes sabe como faz mas não sabe para que serve
Nefrologista, sabe para que serve mas não sabe como faz
Enfermagem usa e cuida
PROGRAMA DE MELHORIA CONTINUADA
Economia dos vasos
Equipe multidisciplinar
Profissionalização do cirurgião
PROGRAMA NACIONAL
GUIA DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE.
Sociedade Espanhola de NefrologiaNovembro/2004
• Primeira normativa:
“Todas as unidades de nefrologia que tratam de pacientes em hemodiálise deve dispor de programa educacional, com participação multidisciplinar”
AS DECISÕES INICIAIS SÃO TOMADAS PELO NEFROLOGISTA
Willem Kolff – 1941Primeira maquina de diálise
Água
Osmose
Funcionários
SUS já pagou?
Tem Vaga?
Custo
Compras
Ktv
Acesso
Anemia
UNIDADE DE HEMODIÁLISE
ACESSO VASCULAR
DECISÕES IMPORTANTES
• NEFROLOGISTA DIRETOR DA UNIDADE
Ter uma política de gerenciamento para a unidade de diálise
• NEFROLOGISTA ASSISTENCIAL
Ter uma política de gerenciamento de curto, médio e longo prazo para cada paciente
Nefrologista AssistencialGerenciamento da unidade
• Levar em consideração:
Tempo entre solicitação e realizaçãoQualidade da equipe cirúrgicaQualidade da equipe de enfermagemQualidade e disponibilidade de tecnologia de ponta
Nefrologista AssistencialGerenciamento para cada paciente
• Conversar com o paciente sobre o acesso:
Importância das veias Punções venosas no dorso das mãos Exercícios isométricos Possibilidade de falha inicial (10 a 30%) Nunca falar “É uma cirurgia pequena, simples feita com anestesia local
e o Sr. vai embora no mesmo dia”
Nefrologista AssistencialGerenciamento para cada paciente
• Levar em consideração:
Sexo, idade, estado geralPatologia de base e comorbidadesExpectativa de vidaAvaliação das veias e artérias dos membrosPresença de acessos anteriores
Fatores preditivos negativos na confecção da FAV
• Sexo feminino - > falha primária, > roubo
• Idade – expectativa de vida <
• Condições clinicas: DM, hipotensão, cardiopatia, coagulopatias, albumina, vasculopatia, obesidade
• Qualidade da equipe cirúrgica
ENCAMINHAR O PACIENTE AO SEU BOM CIRURGIÃO
QUANDO
FG = 25ml/min
Para ganhar tempo
• Histórico clinico
• Salientar os fatores preditivos negativos
• Solicitar exames de imagem: obesos, pacientes com FAV prévias, dificuldade de visualização das veias superficiais e de pulsos distais
• Prescreva aspirina 100mg/dia
Indicação do acessobem feita desde o início
Bem acompanhada até a sua utilização
Trabalho em equipe multidisciplinar
Se o início for mal feitosó ele