mlit › keiyaku › pdf › souhyou1_sanka_gij… · web view1) 2) 3)...
TRANSCRIPT
【 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 及 び 技 術 提 案 書 標 準 例
( 総 合 評 価 落 札 方 式 : 標 準 型 ) 】
(様式-1)
競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書
平成 年 月 日
(分任)支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○○○事務所長
○○ ○○ 殿
住所
電話番号
FAX
会社名
代表者 役職名 氏名 印
平成○○年○月○日付け で 公告の あ り ま し た ○○○○○○○○○○業務
に 係る
一般競争入札の 参加を 希望し ま す 。
な お 、予決令第70条及び 第71条の 規定に 該当す る 者で な い こ と
並び に 添付書類
の 内容に つ い て は 事実と 相違な い こ と を 誓約し ま す 。
注)捺印は 、紙入札方式に よ る 場合の み と す る 。
発注者の 承諾を 得て 紙入札方式に よ る 場合は 、返信用封筒と し て 、表
に 申請者の 住所・氏名を 記載し 、簡易書留料金を 加え た 料金の 切手を 貼
っ た 長3号封筒を 申請書等と 合わ せ て 提出す る こ と 。
(様式-2)
・企業の 平成○○年度か ら 本業務の 公告日ま で に 完了し た 同種業務又
は 類似業務の 実績等
業務分類(同種業務又
は 類似業務)
業務名
TECRIS登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名
住所
TEL
業務の 概要
業務の 技術的特徴
注)TECRIS に 登録さ れ て い な い 実績を 記し た 場合は 、当該業務の 契
約書等の 写し を 添付す る こ と 。
※様式-2-1及び 様式-2-2は 、業務に よ っ て は 、求め な
い 場合が あ る の で 、入札説明書に 沿っ て 、適宜作成・提出す
る こ と 。
(様式-2-1)
・令和2年度に 有効な 災害協定の 締結
災害協定等の 締結 あ り ・ な し
注1)災害協定等の 写し を 添付す る こ と 。
・災害活動実績に 基づ く 表彰〔過去3年間(平成29年度か ら 本業務公告日ま
で )〕の 有無
災害活動実績に 基づ く 表彰 あ り ・ な し
年 度
注1)災害対策関係功労者表彰状の 写し を 添付す る こ と 。
注2)中国地方整備局(港湾空港関係)と 締結し た 災害協定に 基づ く 活動実績に
よ り 、中国地方整備局長か ら 表彰さ れ た 実績を 評価の 対象と す
る 。
(様式-2-2)
・ 測 量 法 に 基 づ く 登 録 状 況
登録年月日:
登録番号 :
注)登録を 証明す る 資料を 添付す る こ と 。
(様式-3)
・予定管理技術者(管理補助技術者)の 経歴等
①氏名 ②生年月日
③所属・役職
④保有資格 当 該 資 格 を有 することを証 する登 録 証 等 の写 しを添 付 すること。
技術士 (部門: 科目: )・登録番号: ・登録年月日:
APEC (部門: 分野: )・登録番号: ・登録年月日:エ ン シ ゙ ニ ア 土木学会(特別上級土木、上級土木、1級土木技術者)
・登録番号: ・登録年月日:
RCCM (部門: )・登録番号: ・登録年月日:
そ の 他 (部門: )・登録番号: ・登録年月日:
⑤ 専 門 的 な 資 格 当 該 資 格 を 有 す る こ と を 証 す る 登 録 証 等 の 写 し
を 添 付 す る こ と
※ 入 札 説 明 書 に 記 載 さ れ る 専 門 的 な 資 格 に 該 当 す る 資 格 を 記 載 す る
。 な お 、 該 当 が 無 い 場 合 は 記 載 し な い 。
○ ○ ○ ( 部門: ) ・登録番号:
・登録年月日:
そ の 他 (部門: ) ・登録番号:
・登録年月日:
⑥同種業務又は 類似業務の 経歴(1件) TECRIS に 登 録 さ れ て い な い 実 績 を 記 し た 場 合 は 、 その 業 務 を 担 当 し た 事 を 証 す る 業 務 計 画 書又 は 業 務 報 告 書 等 の 該 当 部 分 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
業務分類 業 務 名 発注機関 履行期間
TECRIS 登 録 番 号 :
⑦実務経験の 経歴
1) 年 月~年 月( 年 ヶ 月)
2) 年 月~年 月( 年 ヶ 月)
3) 年 月~年 月( 年 ヶ 月)
累 計( 年 ヶ 月)
⑧平成○年度から平成○年度までの業務の優秀技術者表彰、または優良業務表彰あるいは中国
i-co nstruction表彰(局長表彰)の経緯 ( 中 国 地 方 整 備 局 港 湾 空 港 関 係 発 注 業 務 )
⑨周辺地域の 業務実績(地域精通度の 評価)(1件) TECRIS に 登 録 さ れ て い な い 実 績 を 記 し た 場 合 は 、 その 業 務 を 担 当 し た 事 を 証 す る 業 務 計 画 書 又は 業 務 報 告 書 等 の 該 当 部 分 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
業 務 名 職務上の 立
場
発注機関 履行期間 履行対象地域 契約金額
TECRIS 登 録 番 号 :
注1)説明書5.5-4(2)に よ り 、40歳以下の 若手技術者を 予定管理技術者
と し て 登録す る 場合は 、本様式に は 予定担当技術者と な る 管理補
助技術者に 関す る 事項を 記載す る こ と 。な お 、こ の 場合、配置
予定技術者の 評価は 予定担当技術者(管理補助技術者)の 登録情報に て 実施
す る 。
注2)予定管理技術者が 取得し た 産休育休の 期間を 業務実績期間等に 加え る
場合は 、産休育休期間を 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。
(様式-3-1)
・ 予 定 管 理 技 術 者 の 保 有 資 格
①ふりがな
氏名 ②生年月日
③所属・役職
④保有資格 当該資格を 有す る こ と を 証す る 登録証等の 写し を 添付
す る こ と 。
技術士 (部門: 科目: ) ・登録番号:
・登録年月日:
APECエ ン シ ゙ ニ ア (部門: 分野: ) ・登録番号:
・登録年月日:
土木学会(特別上級土木、上級土木、1級土木技術者)
・登録番号: ・登
録年月日:
RCCM (部門: ) ・登録番号:
・登録年月日:
そ の 他 (部門: ) ・登録番号:
・登録年月日:
注)本様式に 記載す る 予定管理技術者は 、申請書等の 提出期限日時点に お い
て 、40歳以下で あ る こ と 。
本様式に て 競争参加資格要件の う ち 、保有資格を 確認す る 。
(様式-4)
・予定管理技術者(管理補助技術者)の 同種業務又は 類似業務の 経歴
業務分類(同種業務又
は 類似業務)
業務名
TECRIS登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名
住所
TEL
業務の 概要
( ○ ○ 技 術 者 として従事 )
業務の 技術的特徴
当該技術者が 担当し
た
業務の 内容
注1)業務の 概要及び 業務の 技術的特徴に つ い て は 、具体的に 記述す る
こ と 。
注2)「○○」に は 、「管理」ま た は 「担当」技術者の 各名称を 記述す る 。
注3)TECRIS に 登録さ れ て い な い 実績を 記し た 場合は 、そ の 業務
を 担当し た こ と を 証す る 業務計画書又は 業務報告書等の 該当部分の
写し を 添付す る こ と 。
(様式-5)
・業務実施体制①
分担業務の 内容 備 考 割 合
注)1社単独に よ り 、業務を 実施す る 場合に は 記載す る 必要は な
い 。た だ し 、他の 建設コ ン サ ル タ ン ト 会社等に 当該業務の 一
部(軽微な も の を 除く )を 再委託す る 場合又は 学識経験者等の 技術協
力を 受け て 業務を 実施す る 場合は 、備考欄に 再委託の 具体的内容を 記
載す る と と も に 、再委託先又は 協力先、そ の 理由(企業の 技術的特徴
等)を 記載し 、割合欄に 業務全体に 占め る 再委託割合を 記載す る こ
と 。ま た 、業務の 主た る 部分を 再委託し て は な ら な い 。さ
ら に 、業務の 分担構成が 不明確又は 不自然な 場合は 競争参加資格を 認め
な い 。
(様式-6)
・業務実施体制②
予定技術者名 所属・役職 担当す る 分担業務の 内容
管理技術者
(照査技術者)
担当技術者
1)
2)
3)
注1)管理技術者以外の 氏名は 匿名と す る (A 氏、B 氏、C 氏等)。
注2)参加表明書の 提出者以外の 企業に 所属す る 場合は 、所属・役職欄に 企業名
等も 記載す る
こ と 。
注3)担当技術者が 加点評価対象と な っ て い な い 場合も 記入す る こ
と 。担当技術者を 配置し な
い 場合は そ の 理由を 記載す る こ と 。
(様式-7)
技 術 提 案 書
業務の 名称 ○○○○○
履行期限 ○○○○○
標記業務に つ い て 、技術提案書を 提出し ま す 。
平成 年 月 日
(分任)支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○事務所長
○ ○ ○ ○ 殿
提出者)住 所
電話番号
会 社 名
代 表 者 役職名 氏 名 印
作成者)担当部署
氏 名
F A X
E-maill
注)紙入札方式に よ る 場合は 代表者印を 押印し て 下さ い 。
(様式-8)
・実施方針 ・実施フ ロ -
・工程計画
検討項目
実施工程
備考
○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月
注)実施方針、実施フ ロ ー、工程計画に つ い て 記載す る 。
・そ の 他
(様式-9) ・評価テ ーマ に
対す る 技術提案
テ ーマ ○ : ○○○○○○○○○○
注)評価テ ーマ に 対す る 技術提案の 作成に あ た っ て は 、曖昧な 表現
は 避け 、実施す る こ と を
明確に 記載す る こ と 。な お 、曖昧な 表現の 場合は 評価し な い 。
(別記様式-1)
(用紙A4)
平成○○年○○月○○日
(分任)支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○事務所長
○○ ○○ 殿
住 所
代 表 者
○○業務の 競争参加資格確認申請書は 容量が 3MBを 超え た た め (郵送・持
参)に て 提出し ま す 。
な お 、問い 合わ せ 先は 下記の と お り で す 。
記
1.問い 合わ せ 先
: ○○ ○○
: ○○○支店○○部○○課
: ○○○-○○○-○○○○
2.(持参・郵送)す る 書類の 枚数
競争参加資格確認申請書 ○枚
技術提案資料 ○枚
計 ○枚
3.(発送・持参) 年 月 日
(別記様式-2)
(用紙A4)
令和 年 月 日
(分任)支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○事務所長 殿
会 社 名
競争参加業務名
連 絡 先 部署・氏
名
電話・
FAX
電話:
FAX:
通知さ れ た 加算点に 対す る 質問・意見等
( 別 記 様 式 - 3 )
誓 約 書
令和○年○月○○日
支出負担行為担当官
○○ 長○○ ○○ 殿
閲覧者)住所○○○○○
電話番号○○○
会社名○○○○
代表者名○○○ 印
業者コ ード ※ ○○
担当者)担当部署○○○
氏名○○○○○
電話番号○○○
E-mail○○○○
令和○年○月○○日付け で 公告(公示)の あ っ た 令和○年度○○○○業務に 係
る 技術提案書の 作成の た め の 既存資料の 閲覧に あ た っ て は 、下記の
事項を 遵守す る こ と と し 、誓約に 反し た 場合に お い て 、弊社が 指
名停止等の 措置を 被る こ と に な っ て も 異議を 申し 立て な い こ
と を 誓約い た し ま す 。
記
1.閲覧者は 、閲覧に よ り 知り 得た 情報を 本業務の 技術提案書作成の み に
使用し 、他の 目的に は 使用し ま せ ん 。ま た 、技術提案書作成に 係わ
る 関係者以外に は 秘密と し ま す 。
2.閲覧に よ り 得た 情報は 、ア ク セ ス 制限、パ ス ワ ード 管理等に
よ り 適切に 管理し 、発注者の 許可な く 複製・第三者へ の 提供等は し
ま せ ん 。
3.閲覧に よ り 知り 得た 情報は 、本業務の 入札書の 提出期限後に 、速や か
か つ 確実に 消去又は 破棄し ま す 。
4.閲覧に よ り 知り 得た 情報に つ い て 、報道等で の 指摘も 含め 、漏洩
等の 事故や 恐れ が 判明し た 場合に つ い て は 、本業務の 技術提案書作
成中・作成後を 問わ ず 、事実関係等に つ い て 直ち に 発注者へ 報告し
ま す 。な お 、発注者が 行う 報告徴収や 調査に は 必ず 応じ ま す 。
※ 資 格 決 定通知書 ( 港 湾 空 港 関 係 ) に記 載 されている業 者コード