a m formrio iv e interpol - person esrei interpol dvi form ... · fecha de nacimiento da mes ao...

Month FemaleYear Male

A

Day

AM No:

INTERPOL DVI Form - Missing Person(yellow)nte Mortem

Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other

Administrative Data 100's

Date of disaster:

Place of disaster:

Nature of disaster:

YearMonthDay

c = Further info on page Sup. Info. (700's)b = Attachmenta = Data not available

ca bADMINISTRATIVE DATA

100 Responsible agency

State / Country

Postcode / Town

Street / No.

Phone / Email

INTERPOL NCB:

Police file No:

105

State / Country

Postcode / Town

Phone / Email

Street / No.

Information given by

Relationship

Date:

Name

Point of contact110

Name

Phone / Email

Postcode / Town

State / Country

Relationship

1 see 105

Street / No.

115 Partner1Single - If not, First- Middle- Family name of partner:

If not single see 230

/ /

120 Fingerprinted

01 Source

Date:

1 No 2 Yes Where:

Specify:

125

01 Address

If not, are fingerprints

obtainable from

residence/workplace/

other

2 Yes1 No

See also 480 Specify elimination print sources on page Sup. Info. (700's)

Supporting information (fields 7xx)

Not

availableRemarks

Enclosed

completeCHECKLIST OF CONTENTS

Nominal data (fields 2xx)

Odontology (fields 6xx)

Body description (fields 4xx)

Pathology (fields 5xx)

Appendix (fields 8xx) (optional)

Administrative Data (fields 1xx)

Effects (fields 3xx)

1 of 12[(EN) Version 2018]

Mes MujerAño Hombre

A

Día

AM Nº:

Formulario IVC de INTERPOL - Persona desaparecida(amarillo)nte Mortem

Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):

Fecha de nacimiento:

Edad Otros

Datos administrativos 100

Fecha del la catástrofe:

Lugar de la catástrofe:

Tipo de catástrofe:

AñoMesDía

c = Más información en pág. de información adicional (700)b = Elementos adjuntosa = Datos no disponibles

ca bDATOS ADMINISTRATIVOS

100 Organismo responsable

Estado / País

Código postal / Ciudad

Calle / Nº

Tel. / e-mail

OCN de INTERPOL:

Expediente policial n°:

105

Estado / País


Tel. / e-mail

Calle / Nº

Datos facilitados por

Parentesco

Fecha:

Nombre

Punto de contacto110

Nombre

Tel. / e-mail


Estado / País

Parentesco

1 véase 105

Calle / Nº

115 Pareja 1Soltero/a - De lo contrario, Nombre Segundo nombre Apellido(s) de la pareja

Si no es soltero/a, véase 230

/ /

120 Toma de huellas

dactilares

01 Fuente

Fecha:

1 No 2 Sí Dónde:

Precise:

125

01 Dirección

Si no, ¿pueden obtenerse

huellas dactilares en el

domicilio / trabajo / otros?

2 Sí1 No

Véase también 480 Especifique otros médicos en la página de datos complementarios (700)

Información adicional (campos 7xx)

No

disponibleObservaciones

Se adjunta

completaLISTA DE DATOS

Datos nominales (campos 2xx)

Datos odontológicos (campos 6xx)

Descripción física (campos 4xx)

Datos patológicos (campos 5xx)

Anexo (campos 8xxx) (opcional)

Info. administrativa (campos 1xx)

Efectos personales (campos 3xxx)

1 de 12[(ES) Versión 2018]


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other

200'sNominal Data


cbaNOMINAL DATA

200 Family name at birth Mother's maiden name:

205 Nicknames

210 Aliases01 Alias

Name

Birthplace

Date of birthDay Month Year

Place: Country:

First name: Family name:

Nationality215 Multiple nationality:Country:

Country:Birthplace Place:220

National ID number225

Issuing country

Number

Enter ISO 3166-1 alpha-3 code (e.g. AUS for Australia)

1Engaged (date)Marital status230

3Married (date)

4Divorced

2Cohabiting

If single see 115

5Widowed

Occupation235

Home address238

Street / No.

Postcode / Town

State / Country

Current physical address,

e.g. hotel

240

Street / No.

Postcode / Town

State / Country

Mobile/cell phone

number(s)

241

243 Online presence

02 Social media

01 Email addresses

Details such as platform, profile name and account details.

Religion2451No

2Yes (specify):

:

:

:

Signature / DateCollected byName

Address

Phone / Email

Duty Title :

[(EN) Version 2018] 2 of 12


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros

200Datos nominales


cbaDATOS NOMINALES

200 Apellido(s) de origen Apellido(s) de soltera de la madre:

205 Apodos

210 Otros nombres01 Otros nombres

Nombre

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimientoDía Mes Año

Localidad: País:

Nombre(s) Apellido:

Nacionalidad215 Múltiple nacionalidad:País:

País:Lugar de nacimiento Localidad:220

N° del documento de

identidad

225

País de expedición

Número

Indíquese el código ISO 3166-1 alfa-3 (p. ej. AUS para Australia)

1Prometido/a (fecha):Estado civil230

3Casado/a (fecha):

4Divorciado/a

2Otros

Si soltero/a, véase 115

5Viudo/a

Profesión235

Domicilio238

Calle / Nº


Estado / País

Dirección postal actual240

Calle / Nº


Estado / País

Teléfono móvil241

243 Usuario Internet

02 Redes sociales

01 Direcciones de correo

electrónico

Datos como cuenta, plataforma y nombre del perfil

Religión2451No

2Sí (especifique):

:

:

:

Firma / fechaRecogidos porNombre

Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :

[(ES) Versión 2018] 2 de 12


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


300'sEffects

SizeMaterial4Brand/make 53Clothing Items No:300 Type/style1 2 Main colour

Head

and neck

101 Headcover

102 Scarf

103 Tie

199 Other

Upper part of the

body and arms

201 Blouse

202 Braces

203 Brassiere

204 Cardigan

205 Coat

206 Gloves

207 Overcoat

208 Pullover

209 Shirt

210 T-shirt

211 Undershirt

212 Waistcoat

299 Other

Lower part of the

body and legs

301 Belt

302 Shorts

303 Skirt

304 Socks

305 Stockings

306 Swimming attire

307 Tights

308 Trousers

309 Underpants

399 Other

The whole of the

body

401 Body suit

402 Dress

403 Religious/Cultural/

Traditional

404 Uniform

499 Other

In case of using "x99 Other"

describe the kind of item in

column "1 Type".

Size54Brand/make Material305 3No:Footwear 1 Type/style 2 Main colour

01 Boots

02 Open footwear

03 Shoes

99 Other

Describe the kind of footwear in

column "1 Type", e.g. sports

shoes, sandals

Only use these colours: Black, Blue, Brown, Green, Grey, Orange, Pink, Purple, Red, White, Yellow, Unknown.

a b cEFFECTS (possibly carried on person or in luggage)

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


300Pertenencias

TallaMaterial4Marca 53Ropa Nº:300 Tipo/estilo1 2 Color predominante

Cabeza

y cuello

101 Tocado

102 Bufanda

103 Corbata

199 Otra prendas

Parte superior del

cuerpo y brazos

201 Blusa

202 Tirantes

203 Sujetador

204 Chaqueta

205 Abrigo ligero/Chaquetón

206 Guantes

207 Abrigo

208 Jersey

209 Camisa

210 Camiseta sport

211 Camiseta (ropa interior)

212 Chaleco

299 Otras prendas

Parte inferior del

cuerpo y piernas

301 Cinturón

302 Pantalón corto

303 Falda

304 Calcetines

305 Medias

306 Traje de baño

307 Leotardos

308 Pantalones

309 Ropa Interior

399 Otras prendas

Todo el cuerpo

401 Body

402 Vestido

403 Religioso/cultural/

tradicional

404 Uniforme

499 Otros

Si marca "99 otros", describa el tipo de

artículo en la columna 1 "Tipo/estilo"

Talla54Marca Material305 3Nº:Calzado 1 Tipo/estilo 2 Color predominante

01 Botas

02 Sandalias/zapatos abiertos

03 Zapatos

99 Otros

Describa el tipo de calzado en la

columna "1 Tipo/estilo", p. ej.

calzado deportivo o sandalias

Utilice únicamente estos colores: negro, azul, marrón, verde, gris, naranja, rosa, morado, rojo, blanco, amarillo, desconocido.

a b cEFECTOS PERSONALES (posiblemente portados por la persona o que forman parte de su equipaje)

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


300'sEffects

Inscription5Material4Main colour310 3Watch No: 1 Brand/make 2 Model

01 Digital wristwatch

02 Analog wristwatch

03 Digital/analog w.

04 Smartwatch

4Inside

3Outside

1Left

2Right

05 If wristwatch, worn on

4Other (specify):

1Leather

2Metal

3Rubber

06 Watch strap/chain

Where worn:07 Watch, other type

Inscription5Material4Main colour3Model2Brand/make1Glasses315

01 Frame

1Self tinting Tinted

3 Yes (specify):2 No02 Lenses (glass)

1Round

2Oval

3Square

4Half

5Rimless

6Full rim

03 Shape of lenses

1Glass

2Polycarbonate

3Bi-focal

4Progressive

04 Lenses material/type

320 Contact lenses2Yes (if coloured specify):

1No

01 Left

3252Yes (specify):

1No Serial No:

Serial No:2Yes (specify):

1No

02 Right

Hearing aids

330 External prostheses2Yes (specify):

1No Serial No:

Where worn5InscriptionMaterial 4335 Jewellery 3No: Type/style 2 Main colour1

01 Anklet

02 Bracelets

03 Earclips

04 Earrings

05 Neck chains

06 Necklace

07 Nose ring

08 Pendant on chain

09 Wedding ring

10 Other rings

99 Other

In case of using "99 Other"


column "1 Type".

ca bEFFECTS (possibly carried on person or in luggage)


:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


300Pertenencias

Inscripciones5Material4Color predominant310 3Reloj Nº: 1 Marca 2 Modelo

01 Reloj de pulsera digital

02 Reloj de pulsera analógico

03 Reloj de pulsera

04 Reloj inteligente

4Interior

3Exterior

1Izqda.

2Dcha.

05 Si reloj de pulsera,

llevado en muñeca

4Otro (precise):

1De cuero

2Metálica

3De goma

06 Correa/cadena de

reloj de pulseraLlevado en:

07 Reloj de otro tipo

Inscripciones5Material4Color predominant3Modelo2Marca1Gafas315

01 Montura

1Fotocromáticas Coloreadas

3 Sí (especifique):2 No02 Lentes (de vidrio)

1Redonda

2Ovalada

3Cuadrada

4Media luna

5Sin montura

6Montura completa

03 Forma de las lentes

1Vidrio

2Policarbonato

3Bifocales

4Progresivas

04 Material/tipo de las

lentes

320 Lentes de contacto2Sí (indique si son de color)

1No

01 Izquierdo

3252Sí (especifique):

1No Nº de serie:

Nº de serie:2Sí (especifique):

1No

02 Derecho

Audífonos

330 Prótesis externas2Sí (especifique):

1No Nº de serie:

Llevado en5InscripcionesMaterial 4335 Joyas 3Nº: Tipo/estilo 2 Color predominant1

01 Pulsera de tobillo

02 Pulsera

03 Pendientes de clip

04 Pendientes

05 Cadenas

06 Collares

07 Pendiente de nariz

08 Colgante para cadena

09 Anillo de matrimonio

10 Otros anillos

99 Otras

Si marca "99 otros", describa el

tipo de artículo en la columna 1

"Tipo/estilo"

ca bEFECTOS PERSONALES (posiblemente portados por la persona o que forman parte de su equipaje)


:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


300'sEffects

Chip5BiometricsDetails 4340 Identity documents 3No: Nationality 2 Number1

01 Bank cards

02 Driving licence

03 Identity card

04 Passport

99 Other



column "3 Details".

Markings6Serial No.54 MaterialMain colour345 Effects No: 1 2 Model 3Brand/make

01 Badges/keys

02 Bum bag

03 Currency

04 Diary/agenda

05 Purse

06 Ticket

07 Wallet

99 Other



column "2 Model".

Markings6Serial No.54 MaterialMain colour350 Electronic devices No: 1 2 Model 3Brand/make

01 Camera

02 Mobile phone

03 Music player

04 SIM

05 Tablet/handheld

06 Video

99 Other



column "2 Model".


a b cEFFECTS (possibly carried on person or in luggage)

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


300Pertenencias

Chip5BiométricoDetalles 4340 Documentos de identidad 3Nº: Nacionalidad 2 Número1

01 Tarjetas bancarias

02 Permiso de conducir

03 Documento de identidad

04 Pasaporte

99 Otros

Si marca "99 Otros",

describa el tipo de documento

en la columna "3 Detalles".

Inscripciones6Nº de serie54 MaterialColor predominant345 Pertenencias Nº: 1 2 Modelo 3Marca

01 Tarjetas inteligentes/

llaves

02 Riñonera

03 Dinero

04 Diario/agenda

05 Monedero

06 Entrada

07 Cartera

99 Otras

Si marca "99 Otros"

describa el tipo de artículo

en la columna "2 Modelo".

Inscripciones6Nº de serie54 MaterialColor predominant350 Aparatos electrónicos Nº: 1 2 Modelo 3Marca

01 Cámara de fotos

02 Teléfono móvil

03 Reproductor de música

04 Tarjeta SIM

05 Tableta/dispositivo

portátil

06 Videocámara

99 Otros

Si marca "99 Otros"

describa el tipo de artículo

en la columna "2 Modelo".


a b cEFECTOS PERSONALES (posiblemente portados por la persona o que forman parte de su equipaje)

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


400'sBody Description

Tattoos3Piercings2Scars1No:Specific details404

Head and neck

01 Head

02 Neck

Torso

03 Torso front

04 Torso back

05 Genitalia

06 Buttocks

Upper limbs

07 Right upper arm

08 Left upper arm

09 Right forearm

10 Left forearm

11 Right hand

12 Left hand No: 4 Skin marks 5 Malformations 6 Amputations

Lower limbs

13 Right thigh

14 Left thigh

15 Right knee

16 Left knee

17 Right lower leg

18 Left lower leg

19 Right foot

20 Left foot

inHeight408

cm /Min Max MaxMin

cm ft/ft in

Weight412 Max

kg

Min

/ kg lb

MaxMin

lb/Build416

1Slight

3Large

2Medium

Hair of the head4201Natural

3Hairpiece

01 Type 2Extensions

02 Length 1Short <6 cm / 2.4 in

2Medium <12 cm / 4.7 in

4Shaved

3Long >12 cm / 4.7 in

4Brown

3Blond

04 Natural colour

5Black

8White

7Grey

6Red

9Mixed grey

1None/unknown

03 Dyed colour

3Forehead

2Total

05 Baldness 4Sides

5Tonsure

06 Distinctive feature(s)

1Partial

Describe (and use page Sup. Info. (700's) for details):

2Streaked

4Wig

5Implanted

3Black

6White

5Grey

1Blond

2Brown

8Other (specify):

4Red

7Mixed grey

10 Other (specify):

a b cBODY DESCRIPTION (external)

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


400Descripción física

Tatuajes3Piercings2Cicatrices1Nº:Señas particulares404

Cabeza y cuello

01 Cabeza

02 Cuello

Torso

03 Parte anterior del torso

04 Parte posterior del torso

05 Genitales

06 Nalgas

Miembros superiores

07 Parte sup brazo dcho.

08 Parte sup brazo izqdo.

09 Antebrazo dcho.

10 Antebrazo izqdo.

11 Mano derecha

12 Mano izquierda Nº: 4 Marcas 5 Malformaciones 6 Amputaciones

Miembros inferiores

13 Muslo derecho

14 Muslo izquierdo

15 Rodilla derecha

16 Rodilla izquierda

17 Parte inferior pierna

dcha.

18 Parte inferior pierna

izqda.

19 Pie derecho

20 Pie izquierdo

pulg

Talla408cm /

Mín Máx MáxMín

cm pies/pies pulg

Peso412 Máx

kg

Mín

/ kg libr

MáxMín

libr/Complexión416

1Delgada

3Corpulenta

2Media

Cabello4201Natural

3Postizo

01 Tipo 2Extensiones

02 Longitud 1Corto < 6 cm / 2,4 pulg

2Media < 12 cm / 4,7 pulg

4Rapado

3Largo >12 cm / 4,7 pulg

4Castaño

3Rubio

04 Color natural

5Negro

8Blanco

7Gris

6Pelirrojo

9Entrecano

1Ninguno/desconocido

03 Color del tinte

3Frontal

2Total

05 Calvicie 4Lateral

5Coronilla

06 Rasgo(s) distintivo(s)

1Parcial

Describa (y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):

2Mechas

4Peluca

5Implantes

3Negro

6Blanco

5Gris

1Rubio

2Castaño

8Otro (precise):

4Pelirrojo

7Entrecano

10Otros (precise):

a b cDESCRIPCIÓN FÍSICA (apariencia)

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


400'sBody Description

a b cBODY DESCRIPTION (external + fingerprint)

Eyebrows4241No

2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):


Eyes42801 Colour

2Squint-eyed02 Distinctive feature(s)

3Artificial eye

4Other (specify):

8Pink

7Maroon

4Brown

6Hazel

3Green

1Blue

2Grey

(Left and Right)

1Cross-eyed

5Black

L R

L RL RL R

L RL RL RL R

L RL RL R

432 Nose01 Distinctive feature(s) 2

Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):1No

Facial hair4362Moustache

1Shaved

5Full beard

01 Type 4Whiskers

3Goatee

2Brown

02 Colour 1Blond

3Black

6White

5Grey

4Red

7Mixed grey

6Other (specify on

8Other (specify):

page 700's)

3Pierced - specify number of piercings

1AttachedEars440


02 Distinctive feature(s) 1No

No 2 Yes 4 Right01 Ear lobes/pierced Left

Mouth/teeth2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):

1No


444

Lips4481No



Chin4521No



456 Neck2Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):

1No


Hands/nails4601No



Feet/nails4642Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):

1No


Body/pubic hair4682Yes (describe and use page Sup. Info. (700's) for details):

1No


Circumcision4722Yes

1No

Ancestry4761European

3Asian

2African

4Other (specify):

5Mixed (specify):

White Black

Fingerprint480

1Lifts

2Digital photo

335mm photo

02 Format

No:

2Chemicals

3Other (specify):

4Other (specify):

1Powder

01 Number retrieved

03 Development

technique

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


400Descripción física

a b cDESCRIPCIÓN FÍSICA (apariencia + huellas dactilares)

Cejas4241No

2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):


Ojos42801 Color

2Estrab. divergente02 Rasgo(s) distintivo(s)

3Ojo artificial

4Otro (precise):

8Rosa

7Rojo oscuro

4Castaño

6Avellana

3Verde

1Azul

2Gris

(Izqdo. y dcho.)

1Estrab. converge

5Negro

I D

I DI DI D

I DI DI DI D

I DI DI D

432 Nariz01 Rasgo(s) distintivo(s)


1No

Vello facial4362Bigote

1Afeitado

5Barba y bigote

01 Tipo 4Patillas

3Perilla

2Castaño

02 Color 1Rubio

3Negro

6Blanco

5Gris

4Pelirrojo

7Entrecano

6Otros (especifique en

8Otro (precise):

pág. 700)

3Con agujeros - especifique núm. de agujeros

1PegadoOrejas440


02 Rasgo(s) distintivo(s) 1No

No 2 Sí 4 Dcho.01 Lóbulos/con agujeros Izdo.

Boca/dientes2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):

1No


444

Labios4481No



Mentón4521No



456 Cuello2Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):

1No


Manos/uñas4601No



Pies/uñas4642Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):

1No


Vello corporal/púbico4682Sí (describa y utilice la pág. de información adicional (700) para más detalles):

1No


Circuncisión4722Sí

1No

Ascendencia4761Europea

3Asiática

2Africana

4Otro (precise):

5Mixta (precise):

Blanco Negro

Huellas dact.480

1Impres.

2Foto digital

3Foto 35 mm

02 Formato

Nº:

2Química

3Otro (precise):

4Otro (precise):

1Polvo

01 Núm. huellas dactilares

tomadas

03 Técnica de

revelado

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


500'sPathology

General practitioner500

Postcode / Town

State / Country

Phone / Email

Name

Street / No.

Specify additional practitioners on page Sup. info. (700's)

Specify1No:Medical record lists505

01 Diagnoses

02 Findings

03 Fractures

04 Hospitalizations

05 Operation scars

06 Organs missing

07 Prescriptions

08 Ref. to specialist

09 Symptoms

10 Treatments

11 Other scars

12 Other

Addicted to

20 Alcohol

21 Drugs

22 Narcotics

23 Tobacco

Infectious diseases

30 AIDS/HIV

31 Hepatitis

32 Tuberculosis

33 Other

In women

40 Births

41 Hysterectomy

42 Intrauterine contra-

ceptive devices

43 Pregnancy

2 Serial No.Specify1No:Implants515

01 Breast

02 Pacemaker

03 Insulin pump

04 Other surgical implants

5201No

2Yes (specify):Prostheses

a b cPATHOLOGY

5251No

2Yes (specify):Other artificial aids

5301No

2Yes (specify):Organs removed

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


500Datos patológicos

Médico de cabecera500


Estado / País

Tel. / e-mail

Nombre

Calle / Nº

Especifique otros médicos en la página de datos complementarios (700)

Especifique1Nº:Historial médico505

01 Diagnósticos

02 Resultados

03 Fracturas

04 Hospitalizaciones

05 Cicatrices quirúrgicas

06 Órganos ausentes

07 Prescripciones

08 Envío a especialista

09 Síntomas

10 Tratamientos

11 Otras cicatrices

12 Otros

Adicciones

20 Alcohol

21 Medicamentos

22 Drogas

23 Tabaco

Enfermedades infecciosas

30 SIDA/VIH

31 Hepatitis

32 Tuberculosis

33 Otras

En mujer

40 Partos

41 Histerectomía

42 Dispositivos anticoncep-

tivos intrauterinos

43 Embarazos

2 Nº de serieEspecifique1Nº:Implantes515

01 Mamarios

02 Marcapasos

03 Bomba de insulina

04 Otros implantes

quirúrgicos

5201No

2Sí (especifique):Prótesis

a b cPATOLOGÍA

5251No

2Sí (especifique):Otras piezas artificiales

5301No

2Sí (especifique):Órganos extirpados

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


500'sPathology

a b cPATHOLOGY (DNA related information)Laboratory referenceDate of sample 3Specify1No:Reference555 2

01 DNA-profile

02 Bio bank

03 Personal belonging

FAMILY TREE OF BIOLOGICAL RELATIONSHIPS

Add a Ref-No. of the relative on tree. Add any information, not represented on biological relationships family tree, on page Sup. Info. (700's).

Note: DNA samples of close relatives, especially the mother, both parents or children are more useful than DNA samples from distant relatives.

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros



a b cDATOS PATOLÓGICOS (información relacionada con el ADN)Referencia de laboratorioFecha de la muestr 3Especifique1Nº:Referencia555 2

01 Perfil de ADN

02 Biobanco

03 Efectos personales

ÁRBOL GENEALÓGICO (PARENTESCOS BIOLÓGICOS)En el árbol genealógico de parentescos biologicos asigne un nº de ref. a cada pariente. Utilice la pág. de información adicional (700) para añadir los datos que no

figuran en el árbol.

NOTA: las muestras de ADN de parientes cercanos, en particular los progenitores e hijos, son más útiles que las muestras de parientes lejanos

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


500'sPathology

Family Reference

Name(s):Family Reference

Type of sample:

Laboratory reference:National ID-number:

Date of sample:(Please mark the reference of the

family tree)

Relationship

No:

Name(s):

Type of sample:



family tree)

Relationship

No:

Name(s):

Type of sample:



family tree)

Relationship

No:

No:

Relationship

(Please mark the reference of the

family tree)

Date of sample:

National ID-number: Laboratory reference:

Type of sample:

Name(s):


Type of sample:



family tree)

Relationship

No:


Type of sample:



family tree)

Relationship

No:

Family Reference

Family Reference

No:

Relationship


family tree)

Date of sample:


Type of sample:

Family Reference Name(s):

No:

Relationship


family tree)

Date of sample:


Type of sample:

Family Reference Name(s):

cbaPATHOLOGY (DNA related information)

560

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :



A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros



Nº de ref. familiar

Nombre(s)Nº de ref. familiar

Tipo de muestra:

Referencia de laboratorio:N° de identificación nacional:

Fecha de la muestra:(Indique la ref. del árbol genealógico)

Parentesco

Nº:

Nombre(s)

Tipo de muestra:


Fecha de la muestra:

(Indique la ref. del árbol genealógico)

Parentesco

Nº:

Nombre(s)

Tipo de muestra:




Parentesco

Nº:

Nº:

Parentesco



N° de identificación nacional: Referencia de laboratorio:

Tipo de muestra:

Nombre(s)


Tipo de muestra:



Parentesco

Nº:


Tipo de muestra:



Parentesco

Nº:



Nº:

Parentesco




Tipo de muestra:

Nº de ref. familiar Nombre(s)

Nº:

Parentesco




Tipo de muestra:

Nº de ref. familiar Nombre(s)

cbaDATOS PATOLÓGICOS (información relacionada con el ADN)

560

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :



A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


600'sOdontology

4Other (specify):

Dentist/clinic600

To:From:

Postcode / Town

Street / No.

Phone / Email

Name

State / Country

2Casts

1Radiographs

3Photos

1Records

01 Period covered

02 Enclosed

605 Dentist/clinic

4Other (specify):

2Casts

State / Country

Name

1Radiographs

1Records

3Photos

To:From:

Phone / Email

Street / No.

Postcode / Town

01 Period covered

02 Enclosed

615 Dental images available

06 Photographs

01 PA

02 BW

03 OPG

04 CT

05 Other radiographs

Digital State number of State number ofNon digital1 2 3 4

21

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

620 Further material

a b cODONTOLOGY

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :

[(EN) Version 2018] 10 of 12


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


600Datos odontológicos

4Otro (precise):

Odontólogo/entidad600

Hasta:Desde:


Calle / Nº

Tel. / e-mail

Nombre

Estado / País

2Moldes

1Radiografías

3Fotos

1Historiales médicos

01 Periodo abarcado

02 Arch. adjunto

605 Odontólogo/entidad

4Otro (precise):

2Moldes

Estado / País

Nombre

1Radiografías

1Historiales médicos

3Fotos

Hasta:Desde:

Tel. / e-mail

Calle / Nº


01 Periodo abarcado

02 Arch. adjunto

615 Imágenes dentales

disponibles

06 Fotografías

01 Periapical

02 Interproximal

03 Ortopantomograma

04 Tomografía

computarizada

05 Otras radiografías

Digitales Núm. de imágenes Núm. de imágenesNo digitales1 2 3 4

21

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

620 Otra documentación

a b cDATOS ODONTOLÓGICOS

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :

[(ES) Versión 2018] 10 de 12


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other


600'sOdontology

14

15

18

13

21

23

22

27

16

17

Dental findings (for primary teeth change specific FDI code)

12

11

24

28

630

45

36

26

46

48

44

35

37

38

32

34

33

47

42

3141

LE

FT

25

43

RIG

HT

635

1 Crowns

cba2 Pontics 3 Implants

4 Dentures 5 Other

Specific data

01 Specify

640

2 Tooth wear1 Occlusion 3 Periodontal status

5 Stains4 Supernumeraries 6 Other

Other findings

01 Specify

645 Type of dentition

3 Permanent dentition2 Mixed dentition1 Primary dentition01 Specify

650 Quality check Date: Signature:

FOd 1

FOd 2 (If available) FOd 2 Name:

Signature:Date:

FOd 1 Name:

ODONTOLOGY

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :

[(EN) Version 2018] 11 of 12


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros


600Datos odontológicos

14

15

18

13

21

23

22

27

16

17

Estado de la dentadura (para dientes de leche, indíquese el código específico de la FDI)

12

11

24

28

630

45

36

26

46

48

44

35

37

38

32

34

33

47

42

3141

IZQ

UIE

RD

A

25

43

DE

RE

CH

A

635

1 Coronas

cba2 Puentes 3 Implantes

4 Dientes postizos 5 Otros

Datos particulares

01 Especifique

640

2 Erosión dental1 Oclusión 3 Estado periodontal

5 Manchas4 Supernumerarios 6 Otros

Otros datos

01 Especifique

645 Tipo de dentición

3 Dentición permanente2 Dentición mixta1 Dentición primaria01 Especifique

650 Control de calidad Fecha: Firma:

1er odontólogo forense

2º odontólogo forense (en su

caso)Nombre 2º odontólogo forense:

Firma:Fecha:

Nombre 1er odontólogo forense:

DATOS ODONTOLÓGICOS

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :

[(ES) Versión 2018] 11 de 12


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other

700'sSupporting information

DescriptionField No.

SUPPORTING INFORMATION (if referring to data given on a previous page, please indicate field number)

21700

Additional Supporting Information page (700's) No Yes705 1 2

[(EN) Version 2018] 12 of 12


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros

700Información adicional

DescripciónCampo nº

INFORMACIÓN ADICIONAL (si hace referencia a datos ya facilitados en una pág. anterior, indique el número del campo)

21700

Página suplementaria para información adicional (700) No Sí705 1 2

[(ES) Versión 2018] 12 de 12


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other

Appendix 800's


810 Typing Laboratory

Date of sample:

Address:

Email:

City:

Name:a b c805 APPENDIX DNA

815 Accredited according to:Laboratory Standards1Not accredited

Name(s) of kit(s) used:820 STR kit(s) used

Add any information not represented of the markers above, using c-column/page 700's Supporting information.

825 DNA

VWA

TH01

D21S11

FGA

D8S1179

D3S1358

D18S51

Amelogenin

TPOX

CSF1PO

D13S317

D7S820

D5S818

D16S539

D2S1338

D19S433

Penta D

Penta E

D1S1656

D2S441

D10S1248

D22S1045

D12S391

SE33

D6S1043

Reference - Ref.no: ________Missing person

Additional DNA profile page (805-825)830 1 2No Yes

:

:

:


Address

Phone / Email

Duty Title :

[(EN) Version 2018] Appendix 1


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros

Anexo 800


810 Laboratorio de análisis


Dirección:

E-mail:

Ciudad:

Nombre:a b c805 ANEXO ADN

815 Acreditadas por:Normas del laboratorio1No acreditado

Nombre(s) de kit(s) utilizado(s):820 Kit(s) STR utilizados

Si desea añadir más información sobre los marcadores mencionados, marque la columna c y utilice la página 700, Información adicional.

825 ADN

VWA

TH01

D21S11

FGA

D8S1179

D3S1358

D18S51

Amelogenina

TPOX

CSF1PO

D13S317

D7S820

D5S818

D16S539

D2S1338

D19S433

Penta D

Penta E

D1S1656

D2S441

D10S1248

D22S1045

D12S391

SE33

D6S1043

Referencia - Nº de ref.: ________Persona desaparecida

Pág. adicional sobre perfiles de ADN (805-825)830 1 2No Sí

:

:

:


Dirección

Tel. / e-mail

Cargo :

[(ES) Versión 2018] Anexo 1


A

Day

AM No:


Unknown

Family name:

First name(s):

Date of birth:

Age Other

800'sAppendix

LEFT

835 APPENDIX BODY SKETCH (for optional use)

RIGHT

[(EN) Version 2018] Appendix 2


A

Día

AM Nº:


Se desconoce

Apellido(s):

Nombre(s):


Edad Otros

800Anexo

IZQUIERDA

835 ANEXO ESQUEMA ANATÓMICO (opcional)

DERECHA

DERECHA IZQUIERDA DERECHAIZQUIERDA

[(ES) Versión 2018] Anexo 2

a m formrio iv e interpol - person esrei interpol dvi form ... · fecha de nacimiento da mes ao...

Documents