1

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar

Gyógytornász Szak

Gyermekrehabilitációs Szakgyógytornász

A MOZGÁSTERÁPIA SZEREPE GYERMEKKORBAN

KOPONYA - AGY SÉRÜLÉST KÖVETŐEN

Konzulens: Készítette:

Koppányné Szendrák Mária Cseh Hajnalka

2014.

2

TARTALOMJEGYZÉK

1. BEVEZETÉS ................................................................................................3

2. A KOPONYA-AGY SÉRÜLÉSEK ...........................................................4

2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI .......................................................4

2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI .............................................5

2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK ....................................6

2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA..............................................6

2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE...........................................................6

3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY

SÉRÜLÉST KÖVETŐEN ...............................................................................9

3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON .......................................................9

3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON .........................................12

3.3 A JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL ........................14

4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE ........................................................17

5. ANYAG ÉS MÓDSZER............................................................................18

6. EREDMÉNYEK………………………....................................................25

7. ÖSSZEGZÉS .............................................................................................26

8. IRODALOMJEGYZÉK ............................................................................27

9. MELLÉKLETEK ......................................................................................28

3

1. BEVEZETÉS

Napjainkban egyre növekszik a koponya-agy sérülések száma. Felnőtteket és

gyermekeket egyaránt érinthet. Rendszerint közlekedési balesetek során

keletkeznek, nagy százalékáért a motorkerékpár balesetek felelősek. Azonban egyre

gyakrabban fordulnak elő háztartási, munkahelyi és sportbalesetekből adódóan is.

Sérülhet a fejbőr, a koponyacsont és az agy egyaránt és együttesen. A kórlefolyás

során sokszor gyors dinamikájú változások történnek, ezért az ellátás során

különösen nagy figyelmet igényelnek.

A károsodás súlyossága függ a sérülés jellegétől, erejétől és irányától és prognózisa

is számos tényezőtől függ. Ebben szerepet játszik az életkor, a neurológiai deficit

súlyossága, a társbetegségek, a sérülés elszenvedése és a kezelés megkezdése

közötti idő, a szövődmények. A koponya-agy sérülések súlyosságuk szerint

osztályozhatók, melyek között nincs éles választóvonal. Sok esetben életveszélyes

állapotot eredményez, nagy részük halálhoz vezet. Az életben maradók jelentős

részében az agyi struktúrák súlyos, kiterjedt, diffúz károsodása, pusztulása

következtében vegetatív állapot lép fel.

Napjainkban a speciális rehabilitációs centrumokban végzett korszerű, komplex

neurorehabilitációs programoknak köszönhetően, főleg gyermekkorban és fiatal

felnőtt korban jelentős javulás érhető el vigil comás állapotból. A sérülés azonban

sokszor súlyos, maradandó következményekkel jár és hosszú időre, sokszor az

egész életre szóló változások következnek be. Ezek a változások az egyénre, az

egyén családi és társadalmi környezetére egyaránt meghatározó jellegűek, mely

megváltozott körülményekhez az egész családnak alkalmazkodnia kell.

4

2. A KOPONYA - AGY SÉRÜLÉSEK

2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI

Nyílt craniocerebralis sérülések: Az agy nyílt sérülése társulhat koponyaalapi

törésekhez és létrejöhet direkt trauma hatására, melyek között vágott, zúzott, lőtt

sérülések szerepelnek.

Fedett craniocerebralis sérülések: Az esetek többségében úgy keletkezik,

hogy direkt vagy indirekt erők hatására az agy közvetlenül károsodik. Többnyire

kisebb-nagyobb horzsolás, haematoma, seb utal arra, hogy hol érte a fejet a

közvetlen erő hatása, de létrejöhet látható külsérelmi nyom nélkül is.

Típusai:

Könnyű craniocerebralis sérülések: agyrázkódás (commocio cerebri) Szabad

szemmel morfológiai eltérés nem észlelhető. Legtöbbször rövid ideig tart az

eszméletvesztés vagy tudatzavar melyet emlékezetkiesés kísér. Gyakori a

hányinger, hányás, fejfájás, szédülés, keringési paraméterek eltérése,

koncentrálóképesség gyengülése, fáradékonyság. A trauma után rögtön

fellépnek a tünetek majd fokozatosan megszűnnek.

Középsúlyos craniocerebralis sérülések: agyzúzódás (contusio cerebri)

Morfológiailag kimutatható az agyállomány sérülése. A sérült agyszövetben

vérzések keletkeznek, melyet később fokozódó oedemas területek vesznek

körül. Az eszméletvesztés, tudatzavar tovább tart és sokszor már kezdetben

neurológiai tünetek (bénulások, beszéd-látás és járászavarok) tarkítják a

képet.

Súlyos craniocerebralis sérülések: koponyaűri nyomásfokozódással járó

sérülések (compressio cerebri)

Tartós eszméletlenséggel, neurológiai góctünetekkel jár és pupillatüneteket

okoz. Fennáll a beékelődés veszélye!

5

2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI

A középsúlyos és súlyos fedett koponya-agy sérülések következményei a

koponyaűri térszűkítő vérzések. Ezek által okozott compressio cerebri idejében

történő felismerése nagyon fontos! Ebben a CT vizsgálat nyújt segítséget.

Felosztása:

haematoma epidurale

haematoma subdurale

haematoma intracerebrale

Egyéb következmények:

hygroma subdurale, liquorcsorgás, hydrocephalus

gócos neurológiai kiesési tünetek: hemiparézis vagy plégia, centrális

érzészavar, látótér kiesés, beszédzavar

az agyidegek bántalmainak tünetei: anosmia, hallás zavar, nervus facialis

bénulás, a szemizmok bénulása, lágyszájpad bénulás, nyelési zavar,

rekedtség, fejbiccentő izom bénulása

posttraumás encephalopathia, epilepsia

1. kép: A koponya- és az agysérülések szövődményeinek vázlatos ábrázolása

Marco Mumenthaler: Neurológia (45.o.)

6

2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK

Rendszerint az elégtelen ellátás és/vagy fertőzés következtében létrejövő

gyulladásos folyamatok.

Meningitis

Agytályog

Subdurális empyema

2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA

Vannak olyan életveszélyes állapotot jelentő, hirtelen eszméletvesztéssel járó

kórképek, melyek az elesést követően craniocerebralis sérülést okoznak.

Átmeneti agyi ischemia

Aneurysma ruptura

Agythrombosis

Agydaganat

Vascularis encephalopathia

Diabeteses coma

Alkoholos állapot

2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE

A kórelőzmény felvételekor tájékozódni kell a koponyát érő erőbehatás pontos

időpontjáról, módjáról és irányáról, az esetleges koponyavédelemről, emlékszik-e a

sérült a balesetre, vagy az azt megelőző időre, vagy mikortól emlékszik, hányt-e.

A friss sérültnél vizsgálni kell a tudatállapotot, a külsérelmi nyomokat, vérzést, a

keringés állapotát, a neurostátuszt.

7

A könnyű craniocerebralis sérülések esetén néhány nap ágynyugalom

szükséges. A sérülés súlyosságától és a sérült adottságaitól függően a

tünetek hetekig vagy hónapokig fennállnak. Maradványtünetek nélkül

gyógyul.

A középsúlyos és súlyos craniocerebralis sérülések esetén ha az agynyomás

fokozódást vérzés okozza, műtétet végeznek.

Ahhoz, hogy a craniocerebralis sérült állapotát helyesen értékeljük folyamatos

észlelésére van szükség. Ide tartozik a tudatállapot, a vegetatív működés, a

neurológiai gócjelek megfigyelése, a koponyaűri nyomás nyomon követése.

Tudatzavar Jellemzők

Ködös állapot Mérsékelten csökkent éberség, meglassult gondolkodás.

Aluszékonyság A beteg magára hagyva fekszik vagy alszik, de különböző

ingerekre megfelelően reagál.

Somnolentia A beteg aluszékony, magára hagyva alszik, de különböző

ingerekkel ébreszthető, ébredés után általánosan csökkent

mentális teljesítményt nyújt.

Sopor Csak erős ingerekkel ébreszthető, nem képes érdemi szóbeli

kommunikációra.

Coma Nem teljesít utasítást, nem beszél és nem nyitja a szemét

fájdalomra sem.

Dementia Nem tud előző történéseket leírni. Az intellektuális funkció

elvesztése jellemzi.

Delirium Leginkább a figyelemzavar jellemzi, de éberség és

gondolkodászavar is jelen lehet.

1. táblázat: A tudatzavarok osztályozása

Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata

8

A craniocerebralis sérült állapotának súlyosságát, javulását vagy romlását a

Glasgow Coma Scale (GCS) jellemzi, követi.

Csecsemő Gyermek Pont

Szemnyitás spontán spontán 4

beszédre beszédre 3

fájdalomra fájdalomra 2

nem reagál nem reagál 1

Verbális válasz gügyög korának megfelelő 5

sír zavaros beszéd 4

fájdalomra sír összefüggéstelen szavak 3

fájdalomra nyög érthetetlen hangok 2

nincs reakció nem beszél 1

Motoros válasz élénken mozog korának megfelelő 6

érintést lokalizál fájdalmat lokalizál 5

fájdalmat lokalizál fájdalomingertől elhúzódik 4

kóros flexiós tónus decorticalis tartás 3

kóros extenziós tónus decelebrált tartás 2

nincs válasz nincs válasz 1

2. táblázat: Glasgow Coma Skála csecsemő és gyermekkorban

Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata

A beteg postoperatív megfigyelése intenzív osztályon történik.

9

3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY

SÉRÜLÉST KÖVETŐEN

3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON

Az első kezelés előtt tájékozódni kell a beteg állapotáról, a sérülés körülményeiről

és súlyosságáról, az esetleges társsérülésekről és a műtéti beavatkozásokról. Fontos

az együttműködés a kezelő személyzettel (orvosok, ápolók), akik felvilágosítást

tudnak adni a beteg aktuális állapotáról, a fellépő szövődményekről és annak

következményeiről. El kell tudni igazodni a respirátor, a monitor, a különböző

kanülök és katéterek rendszerében.

A beteg kezelése közben a monitoron figyelni kell:

- EKG, pulzus, oxigén saturácio, vérnyomás, légzésszám, intracranialis

nyomás, testhőmérséklet stb. változásait.( 2. kép)

3. kép: Monitor

Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata

10

A gépi lélegeztetés és a szedáció kedvezőtlen hatásai:

anaesztetikumok: nyúltvelő depresszió, szimpatikus tónusfokozódás,

aluszékonyság, ventillációs és respirációs zavar, izomgyengeség, a légúti

ellenállás nő ( intubáció, légúti váladék )

gépi lélegeztetés: fertőzések, atelektázia, oedema, légzőizmok atrófiája

ágynyugalom: immobilizáció, bélműködési zavar, thromboembolia,

decubitus, ízületi kontraktúra.

A szövődmények megelőzése fontos!

A légzési fizioterápia és a mozgásterápia szempontjai, módszerei:

Eszméletlen beteg esetén: Invazív lélegeztetés és szedáció/relaxáció

Az akut szakban, ami a sérülést követően 5-7 nap, nagymértékben fennáll a

koponyaűri nyomásfokozódás veszélye. Ebben az időszakban a

mozgásterápia és a mobilizáció kontraindikált!

o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, leszívás

o Decubitus profilaxis:- antidecubitor matrac, cipő, támaszok

o Pozícionálás:- a fej helyzetére figyelni: 30 fokban megemelni!

11

Eszméletére térő beteg esetén: Az invazivitás csökkentése a

respiráltatásban

o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, pozícionálás, manuális

technikák, leszívás

A pozícionálás és manuális technikák kontraindikációi: haemodinamikai

instabilitás, neuromusculáris irritábilitás, hypertonia, tüdőoedema, malignus

arritmiák, mellkasi sérülések.

o Decubitus profilaxis: matrac, cipő, támaszok

o Mozgásterápia:

az izomtónus befolyásolása:

- facilitációs technikák (cipő, stretching)

- izomtónus csökkentő módszerek

Kontraktúrák megelőzése

- passzív/aktív átmozgatás (keringés fokozás, thrombosis

megelőzése, rugalmas pólya felhelyezése)

- fektetési pozíciók változtatása

- rövidülésre hajlamos izmok nyújtása

Egyéb társsérülések adekvát kezelése

o Mobilizáció: passzív/aktív helyzetváltoztatás az ágyban

- passzív/aktív ülés

12

3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON

Amennyiben a beteg állapota stabil és gépi légzéstámogatást már egyáltalán nem

igényel, további neurorehabilitációs kezelés céljából rehabilitációs osztályra

helyezik.

A koponya-agy sérültek rehabilitációja rendkívül komplex feladat. A tervezett

programnak mindig az egyes funkciókiesésekhez kell igazodnia, az esetleges

társsérülések figyelembe vételével.

A gyógytorna és a mobilizáció szempontjai, módszerei:

Kontaktusképtelen beteg esetén:

o A légzőszervi szövődmények megelőzése:

gyógyszeres ínhaláció, manuális technikák, pozícionálás, a

légúti váladék eltávolítása

o Decubitus megelőzés:

antidecubitor matrac, fektetési pozíciók váltogatása, cipő,

támaszok

o thromboembóliás szövődmények megelőzése:

rugalmas pólya felhelyezése

o Kontraktúrák megelőzése:

helyes fektetés, passzív átmozgatás, az izomtónus befolyásolása

o Mobilizáció:

passzív fordulások az ágyban

passzív ülés

Kontaktusképes beteg esetén:

13

o Mellkasi fizioterápia, légzőtorna, expectoráció

o Decubitus és thrombosis profilaxis

o Mozgásterápia:

kontraktúrák megelőzése, az aktív mozgások beindítása,

kialakult kóros mozgásformák megszüntetése

passzív átmozgatás, vezetett aktív és aktív torna

az izomtónus befolyásolása, rövidülésre hajlamos izmok

nyújtása, izomerősítés

kóros tartási reflexek csökkentése

mozgáskoordináció és egyensúlyfejlesztés

a kézügyesség fejlesztése

o Mobilizáció:

passzív/aktív fordulások, a medence emelés gyakoroltatása

passzív/aktív ülés

passzív/aktív állás (állítógép, segédeszközök)

járás eszközzel vagy anélkül

o Az agyideg károsodások következtében fellépő zavarok adekvát

kezelése

3.3 JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL

14

A koponya-agy sérültek rehabilitációja, mozgásterápiája sokszor nem ér véget a

rehabilitációs osztályról való távozás után sem. Az utókezelés fontos a beteg

állapotának, meglévő funkcióinak megőrzésében, javításában, új készségek,

képességek kialakításában.

A betegnél adott esetben nemcsak az izomerő hiányzik, hanem a

mozgáskoordináció is zavart mert a tónusos reflexek (felső végtagon flexios, alsó

végtagon extensios tónusfokozódás) uralják a képet. A beteg tartás és mozgásmintái

szűk volumenűek, a mozgásait nem tudja tervszerűen irányítani, csak szűk keretek

között tudja kivitelezni, mely lehetetlenné teszi az ügyes tevékenységet. A kezelés

során fontos a beteg aktív részvétele.

A kezelés szempontjai, módszerei:

A gyakorlatanyag összeállítása a beteg állapotának megfelelően

A beteg elvesztett mozgásérzékelésének gyakoroltatása - az egészséges

oldallal indítjuk a mozgást

A kóros mozgásminták megváltoztatása:

reflexgátló helyzetek

a mozgások kivitelezése erőlködés nélkül

A spasztikus tónusfokozódás csökkentése:

izomtónus csökkentő módszerek

facilitációs technikák (streching, PNF)

Passzív átmozgatás:

15

proximáltól - disztál felé haladva

proprioceptorok stimulálása:

- nyújtás a felső végtagon,

- nyomás az alsó végtagra,

- tapintás

- megtartási ellenállás

reciprok innerváció alkalmazása

A végtagok vezetett aktív és aktív tornája

Izomerősítés - ellenállás adása

Kontraktúrák oldása

Helyzetváltoztató mozgások gyakoroltatása:

fordulások, alkartámasz, térdhajlítás, négykézláb helyzet, térdelő

helyzet, térdelésből felállás

Egyensúlyfejlesztés:

fej emelés gyakoroltatása, testsúlyáthelyezés, ritmikus stabilizáció

ülő helyzetben: talptámasszal, talptámasz nélkül

álló helyzetben

Ülésből felállás gyakoroltatása

Állás, járás előkészítés, járáskészség fejlesztés (segédeszközzel, segédeszköz

nélkül)

a cirkumdukció kiiktatása

az ellentétes kar-láb együttmozgás gyakoroltatása

A kitámasztás gyakoroltatása

16

Az elesés gyakoroltatása

A manipuláció fejlesztése:

fogás-elengedés gyakoroltatása

ujjgyakorlatok

szenzoros gyakorlatok

4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE

17

A koponya-agy sérülések és azok műtéti következményei szerepet játszhatnak a

beszédzavarok kialakulásában, melyhez az írás, az olvasás és a számolás zavara

társulhat. Az aphasia lehet motoros, szenzoros, amnesztikus, dinamikus és

szenzomotoros. Az aphasiás beteget a logopédus tanítja beszélni, írni, olvasni,

számolni. Munkájának sikeressége függ a károsodás helyétől és nagyságától, a

károsodás és a kezelés megkezdése között eltelt időtől, a beteg életkorától és a

sérülése előtti személyiségétől. A beteg korlátozott a beszéd megértésében, a

kifejező készségében, mely türelmetlenséget, ingerlékenységet, feszültséget okozhat

a beteg és környezete körében.

A hosszabb ideig fennálló tudatzavar után nagy valószínűséggel kognitív és

viselkedési zavarok alakulnak ki. A már kontaktusképes betegek szükség esetén a

napirend keretén belül neuropszichológiai tréningben részesülhetnek. Az

agykárosodott betegek viselkedése azonban különböző módon megváltozhat.

Gyakori probléma a nyugtalanság, a szorongás, a motiválatlanság, a meglassultság

és az önállótlanság, melyek kedvezőtlenül hatnak a rehabilitációs kezelés menetére.

A pszichológus a team nélkülözhetetlen tagja.

A vigil comás sérültek kezelése során az ergoterapeuták különböző

ingercsomagokat alkalmaznak, melyek hangingereket (emberi beszéd, zene, zaj),

fényingereket (színes lámpák, tárgyak), tapintási ingereket, helyzeti ingereket

(forgatás) tartalmaznak. Ezen kívül fontos szerepük van a beteg önellátásra

tanításában. A tréning része a mindennapi élettevékenységek újratanulása, beleértve

az étkezést, az öltözködést, a személyes higiéniát. Céljuk a lehető legjobb funkció

és függetlenség elérése, a beteg életminőségének javítása.

5. ANYAG ÉS MÓDSZER

18

Kutatásom leíró jellegű esettanulmány.

Egy koponya-agy sérült gyermek mozgásterápiával történő kezelését szeretném

bemutatni. A beteg kezelését a sérülést követően az intenzív osztályon, a

későbbiekben járóbeteg ellátás keretén belül végeztem. Járóbeteg ellátás keretén

belül az első három hónapban összesen 15 kezelést végeztem el, alkalmanként 30

percet foglalkoztam vele. Ezt követően naponta 30 perces kezelésben részesítettem.

Betegemet az első megjelenés alkalmával és 6 hónap kezelés után megvizsgáltam,

állapotát betegvizsgálati lapon rögzítettem.

Epikrizis

V.D. 10 éves gyermek 2012. május hónapban kerékpáros baleset áldozataként

sérült. A Sürgősségi Baleseti Ambulanciára intubálva, lélegeztetve szállították be.

Az elvégzett vizsgálatok bal oldali subduralis haematomát igazoltak, azonnal

műtétet végeztek. Postoperatív ellátás céljából intenzív osztályra került felvételre.

Szedáció mellett gépi légzéstámogatást, többparamétares monitorizálást, invazív

artériás vérnyomásmérést végeztek. Folyadékresustitációra és vérkészítmények

pótlására szorult. Osmoterápiában, ulcus, thrombosis és antibiotikum profilaxisban

részesült. A folyadék és elektrolit háztartás zavarát rendezték, a táplálását

nasogastrikus szondán keresztül felépítették. Neurológiai státusza azonban nem

változott, így a postoperatív 3. napon kontroll CT vizsgálatot végeztek, melyet

idegsebészeti indikációval decompressív craniectomia követett.A beavatkozást

követően a beteg neurológiai státusza 1 GCS ponttal növekedett. A fennálló

tudatzavar tartós légútbiztosítást tett szükségessé, ezért tracheostomia történ. Az

ismételt kontroll CT vizsgálat újabb eltérést nem jelzett. Stagnáló tudatállapot miatt

TCD vizsgálatot végeztek, mely kielégítő agyi keringést mutatott a traumás oldalon

is. Ezek ismeretében, stabil haemodinamikai paraméterek mellett kezdtem meg a

beteg légzési fizio- és mozgásterápiáját, szorosan együttműködve az orvosokkal és

az ápoló személyzettel.

Az alkalmazott terápia:

19

Kecskeméten, a Bács-Kiskun Megyei Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív

Osztályán kezdtem meg a beteg kezelését.

Nagy hangsúlyt fektettem a tartós ágynyugalom okozta szövődmények

megelőzésére.

A légúti szövődmények megelőzése céljából odafigyeltünk a légúti váladék

kellő, gyógyszerekkel történő felhígítására, mely megkönnyítette a váladék

leszívását, ezáltal ez a művelet kevésbé volt megterhelő a beteg számára az

agynyomás fokozódásának elkerülése érdekében. Az akut szak lezajlása után

ezt kiegészítettem a pozíciós terápiával ( PD ), mely szintén a légúti váladék

kiürülését segítette elő. Azonban ezt csak korlátozottan tudtam alkalmazni,

mert a beteg fejének helyzetére (30 fokban megemelt) fokozottan figyelni

kellett. A manuális technikák alkalmazásával (ütögetés, vibráció) szintén ezt

a célt szolgáltam. Mindezzel hozzájárultam a respirátorról történő leszoktatás

folyamatához, sikerességéhez.

A decubitus profilaxist a beteg antidecubitor matracra helyezésével, a

fektetési pozíciók változtatásával és testhelyzetének megfelelő

elhelyezésével biztosítottuk. Lábaira hosszúszárú tornacipőt helyeztem.

Az ízületi kontraktúrák és a thrombosis megelőzése céljából az akut szak

lezajlása után, megkezdtem a végtagok passzív átmozgatását. A mozgatás

során a felső végtagokban kifejezett ( flexios), az alsó végtagokban enyhébb

(extensios) spasztikus tónusfokozódást tapasztaltam, jobb oldali túlsúllyal.

Pozitív Babinski-reflex. Fontos feladatom volt az izomtónus befolyásolása, a

beteg reflexgátló helyzetben történő elhelyezése. A passzív kimozgatás során

a fokozott tónus ellen lassú, könnyű húzással végzett mozgatást

alkalmaztam, az átmozgatás során proximáltól-distál felé haladtam. A

könyök flexios túlsúlyának csökkentését az extensio során supinácioval és a

20

hüvelykujj abductioba hozásával értem el. Szintén lazító hatású volt a vállöv

és a medence ellentétes irányú rotációs mozgatása.

A beteg mobilizálását megkezdtem az ágyban történő passzív fordításokkal

és a passzív ülő helyzet kialakításával, melyet az ágy fejvégének fokozatos

megemelésével értem el.

Továbbiakban a vitálisan stabil, éber állapotban is kontaktusképtelen, GCS 1-T-4

státuszú, oxigén mellett spontán légző, tracheakanült, nasogastricus szondát és

hólyagkatétert viselő beteg kezelése más intézményben folytatódott. 2012. június

elején komplex neurorehabilitáció érdekében gyermekrehabilitációs osztályra

helyezték.

V.D.-vel legközelebb 2013. októberében találkoztam. A magával hozott leletet

áttekintettem. A rehabilitációs osztályon töltött idő alatt hólyagkatéterét,

nasogastricus szondáját, tracheakanüljét eltávolították, a koponyacsont hiányát

pótolták. Gyógytornász, ergoterapeuta, pszichológus és logopédus foglalkozott vele.

Mindkét felső végtagjára sínt mintáztak, alsó végtagokra mozgóbokás AFO-t. Egy

darab 3 pontos bottal járóképes lett. 2013. márciusában az együttműködés hiánya

miatt, melyet a hosszan tartó kórházi kezelés miatti hospitalizációnak

tulajdonítottak, otthonába bocsájtották. 2013. áprilisától D. a mozgássérültek

általános iskolájában kezdte meg tanulmányait. Lassú javulás volt észlelhető

motivációjában, mozgásában, beszédkészségében. Ez az otthoni, az iskolai

körülményeknek volt köszönhető, melyet a közösségben való részvétel csak javított.

Szeptembertől ugyanebben az iskolában folytatta tanulmányait és járóbeteg

szakrendelés keretén belül kezelésre jelentkezett.

21

D. 2013. októberében jelentkezett gyógytornára a Bács-Kiskun Megyei

Kórházban Járóbeteg Szakrendelésünkön.

Felvételi státuszt készítettem:

A beteg fején bal oldalon temporo-parietálisan cranioplastica hege, occipitálisan

gyógyult decubitus nyoma, nyakán a korábbi tracheostomia hege látható.

A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, kezét használja.

Passzív/aktív ROM teljes, az izomerő megtartott.

A jobb felső végtagon a könyökízület flexiós-pronációs, a csukló és az ujjak flexiós

helyzetben. Distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely nehezen

oldható. A jobb felső végtagját aktívan nem mozgatja, kezét nem használja még

segítő kézként sem. Passzív ROM vizsgálatakor a vállízület mozgásai teljesek, a

könyökízületben 15 fokos flexiós kontraktúra. A csuklóízület és az ujjak extensiója

a spazmus miatt nehezen kivitelezhető. Izomerő 1.

A bal alsó végtagon normál izomtónus, jó aktív mozgások. Aktív/passzív ROM

teljes, izomerő 3-4.

A jobb alsó végtagot a beteg aktívan csak néhány fokban mozgatja. Distál felé

fokozódó spaszticitás. Passzív ROM vizsgálat során a csípőízület abdukciós-

addukciós (15-0-5) és ki/berotációs (30-0-5) mozgásai beszűkültek, a térdízületben

20 fokos flexiós kontraktúra, a bokaízület neutrálba hozható. Spasztikus

tónusfokozódás, mely passzívan jól oldható. Izomerő 2.

A gerincén dorsolumbalis scoliosis. Dorsalisan jobbra, lumbalisan balra

konvexitással. Gyenge törzsizomzat.

Üléskor, álláskor, járáskor jobbra laterálflektál.

22

1 db 3 pontos bottal sík terepen segítséggel járóképes, segítséggel korlátba

kapaszkodva lépcsőzik. Járása keresztező, spasztikus.

Tornaszőnyegen helyzetváltoztató mozgásokat kivitelezni nem tud, fél.

Kooperációja és beszédértése jó, összetett utasításokat is végrehajt, de a kérdésekre

csak egy-egy szóval válaszol vagy mutogat. Beszéde elkent, nehezen érthető.

Feladataiban meglassult, irányítást igényel. Önállóan nem kezdeményez.

A mozgásterápia célja és az alkalmazott kezelések:

A mozgásterápiával a célom a beteg általános állapotának javítása.

A jobb oldali paretikus felső és alsó végtagok passzív átmozgatásakor ügyelek a

spsztikus izomcsoportok (a vállöv és vállízület depresszorai, a vállízület adduktorai-

berotátorai, a törzs laterálflexorai, a könyökízület flexorai-pronátorai, a csukló és az

ujjak flexorai, a csípő és a térd extensorai, a láb plantárflexorai és szupinátorai)

tónusának csökkentésére. Az átmozgatást lassan, prximáltól disztál felé haladva

végzem.

A proprioceptorok stimulálása céljából a felső végtagon nyújtást, az alsó végtagon

nyomást alkalmazok. A megtartási ellenállás, melyet a mozgásfolyamat befelyezése

előtt alkalmazok, szintén ezt a célt szolgálja.

A felső végtag flexiós túlsúlyát csökkentem azzal, hogy az extensiot supinácioval és

a hüvelykujj abductiójával kötöm össze. A könyök flexiót-extenziót pedig a

vállízület anteflektált elevált helyzetéből gyakoroltatom.

23

Az alsó végtagon flektált csípőízület mellett térd extensiot, extendált csípőízület

mellett térd flexiót gyakoroltatok a beteggel, a bokaízület plantar és dorsalflexioját

flektált csípő és térdízület mellett végeztem.

Hanyatt fekvő helyzetben talpra húzott lábakkal medenceemelést végeztetek a

beteggel, miközben az érintett alsó végtagot rögzítem.

Lazító hatású a vállöv és a medence ellentétes irányú rotációja.

Hangsúlyt fektetek a meglévő kontrartúrák nyújtására, a megelőzésre. A törzs és a

végtagok izmainak erősítésére.

Fontosnak tartom az ép oldali végtagok aktív tornáját, az érintett végtagok vezetett

aktív gyakorlatait, mindig az egészséges oldallal indítva a mozgást, a

mozgásérzékelés gyakoroltatása céljából.

Gyakoroltatom a beteggel a nyújtott, kirotált felső végtag elevációját és a felső

végtag elevácio-abductio-kirotációját.

Fekvő helyzetben járás előkészítő gyakorlatokat végeztetek a beteggel.

Az önálló fordulás megtanításához a késleltetett rotációt használtam.

Hason fekvő helyzetben gyakoroltatom a térdhajlítást és az alkartámaszt.

Egyensúly gyakorlatokat végeztetek a beteggel ülő és a bordásfalban kapaszkodva

álló helyzetben, testsúlyáthelyezéssel, valamint a ritmikus stabilizáció

alkalmazásával.

Szintén a bordásfalnál történik a leülés-felállás gyakorlása.

Elkezdtem a beteggel a járásgyakorlást 1 pontos bottal.

24

A beteg státusza 6 hónap kezelés után:

A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, ezt a kezét használja a

mindennapok során. Izomerő 4-5. Aktív/passzív ROM teljes.

A jobb felső végtagon distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely jól

oldható, az ujjak még flexiós helyzetben. Az aktív mozgások beindultak. A

vállízület flexio-extensio 35-0-20 fok, abductio -adductio 30-0-10 fok, a

könyökízületet 30 fokban flektálja és pronálja. A csukló és az ujjak flexiója is

beindult, de extensio és szorítóerő még nincs. Passzív ROM vizsgálatakor az

ízületek mozgásai teljesek.

A bal alsó végtagban jó aktív mozgások, az ízületek mozgásai szabadok, kornak

megfelelőek. Aktív/passzív ROM teljes, az izomerő 4-5.

A jobb alsó végtagban distál felé fokozódó spaszticitás, mely jól oldható. Passzív

ROM vizsgálatakor a csípőízület mozgásai teljesek, a térdízületben 5 fokos flexios

kontraktúra, a boka 5 fokig dorsalflektálható. A jobb alsó végtagot aktívan flektálja-

extendálja, az abd-adductió aktívan csak néhány fokban kivitelezhető. Izomerő 2-3.

Dorsalisan jobbra, lumbálisan balra konvex scoliosis. Gyengült törzsizomzat.

Álláskor, járáskor jobbra laterálflektál, melyet álláskor kis időre önállóan korrigálni

képes. 1 db 3 pontos bottal sík terepen önállóan, 1 pontos bottal segítséggel jár,

segítséggel lépcsőzik. Járás közben a jobb alsó végtagot csípőben flektálja-

addukálja-berotálja, térdben enyhén flektálja. A bal alsó végtagot is csípőből

addukálja-berotálja. Medencéje billeg.

Kooperációja jó, összetett utasításokat végrehajt, beszéddel kommunikál. Beszéde

érthetőbb, artikulációja sokat fejlődött.

Feladattudata sokat javult, önállóan is kezdeményez.

25

6. EREDMÉNYEK

Az eddig elvégzett kezelések eredményeképpen az érintett izmok spasztikus

tónusfokozódása fokozatosan csökken. A meglévő kontraktúrák oldódnak, újabbak

nem alakultak ki.

A jobb oldali végtagokban beindultak az aktív mozgások, melyek az alsó

végtagokban látványosabbak. Az izomzat testszerte fokozatosan erősödik. A

kezelés megkezdése után 3 héttel a beteg a félelmét leküzdötte és sikerült a

tornaszőnyegre levinni. Azóta ott végzi a gyakorlatokat. Egy hónap gyakorlás után a

helyzetváltoztató mozgások közül a fordulásokat önállóan kivitelezi. Hason fekvő

helyzetben az alkartámasz és a térdhajlítás is megy, a fejét szépen emeli, megtartja.

A négykézláb helyzet még nem megy, a jobb felső végtag spasztikus

tónusfokozódása miatt. A Bobath labdára már ráhasal, ráül, de még bizonytalan, fél.

A bordásfalnál kapaszkodva az ülésből felállást önállóan végrehajtja. Az iskolába

hordáshoz, valamint a megfelelő ülőpozíció kialakításához és a scoliosis

progressziójának megakadályozása céljából a kerekesszékbe ülőkorzettet kapott.

Egyensúlya fejlődött, most már képes megtámasztás nélkül ülni és közben bal karját

mozgatni. Ülő helyzetben törzsével már nem latarálflektál és rövid ideig álló

helyzetben is képes önállóan korrigálni. A csípő adductor izomzat járásképességet

és mobilitást is befolyásoló spaszticitása miatt mindkét oldali izomcsoportba

Botilinum-toxint adtak. A keresztező járás korlátozása érdekében SWASH

készüléket kapott. Járása sokat javult. Beszéde még mindig nehezen érthető, de az

artikulációja jobb. Több szavas mondatokat mond, élményeiről beszámol.

Fáradékony, de dicsérettel, jutalmazással motiválható. Már több mint 30 percig tud

figyelni a gyakorlatokra és az újabb feladatoktól sem ijed meg.

A balesete előtt jobb kezes volt, de már megtanult bal kézzel írni. Labdázni is

nagyon szeret és bal kézzel ügyesen dob.

Az utóbbi fél évben minden téren rengeteget fejlődött. Kezelése még nem

fejeződött be, tovább folytatódik.

26

7. ÖSSZEGZÉS

Szakdolgozatomban a mozgásterápia jelentőségét egy olyan kórképben mutatom be,

melyben a sérülés nagyon összetett fogyatékosságot hoz létre és rehabilitációt

igényel.

A rehabilitációs programterv alkalmazkodik a fogyatékosság súlyosságához, a

funkciókiesésekhez. Szükségessé teszi az orvosi kezelés mellett a gyógytorna, a

logopédia,a pszichológia, az ergoterápia és ezáltal több szakember együttes

munkáját, akik egyidőben, egyforma fontossággal, egymást segítve vesznek részt a

beteg kezelésében. A team tagjai közé sorolnám a gyógyászati segédeszközöket

gyártó és forgalmazó cégeket is.

A program menetét és sikerességét a köztük lévő állandó kapcsolattartás biztosítja.

Ennek a kapcsolattartásnak a későbbiekben is nagy szerepe van, amikor a beteg már

járóbetegként veszi fel a kezeléseket. Hiszen a rehabilitáció sokszor hosszú ideig

tart, mindig újabb és újabb megoldásra váró feladat elé állítva a beteget, a családot

és a kezelést végző személyeket.

D.-t szerető család veszi körül, akik mindenben együttműködnek és támogatják őt,

ezzel is hozzájárulva a kezelés sikerességéhez.

Utoljára és nem utolsó sorban nagy szerepe van a beteg rekreációjában a

kikapcsolódásnak és a sportnak. D. a balesete előtt rendszeresen sportolt,

versenyszerűen kosárlabdázott, most kapott egy háromkerekű kerékpárt. A hat

hónapos kezelés eredményeképpen az izmok spazmusa annyit csökkent, erejük

annyit növekedett, a beteg egyensúlya annyit fejlődött, hogy a háromkerekű

kerékpárral önállóan – de felügyelettel – közlekedni képes. Ez saját maga számára

is motivációt képez önmaga fejlesztéséhez.

27

8. IRODALOMJEGYZÉK

Dr. Bognár Lajos - Dr. Molnár Zsolt : Az intenzív terápia gyakorlata

Medicina Könyvkiadó Bp. 2013

Dr. Brigitte Schwarzbach - Ursula Walter : Mozgássérült gyermek a családban

Medicina Könyvkiadó Bp. 1987

Dr. Gaál Csaba : Sebészet Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1995

Dr. Katona Ferenc - Dr. Siegler János : A rehabilitáció gyakorlata

Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2004

Gardi Zsuzsa : Agysérültek mozgáskezelése ( Bobath módszer)

Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Bp. 2006

Korszerű légzési fizioterápia az intenzív osztályon - Továbbképző tanfolyam

Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Bp.

Nyilvántartási szám : 2038/2009

Marco Mumenthaler : Neurológia Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1996.

Szécsény – Berentey : Sebészet és traumatológia Semmelweis Kiadó Bp. 1994.

28

9. MELLÉKLETEK