A neuropathia klinikai képe ésA neuropathia klinikai képe ésdiagnosztikájadiagnosztikája belgyógyászatibelgyógyászati

betegségekbenbetegségekben

Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Prof. Dr. Kempler PéterProf. Dr. Kempler Péteregyetemi tanár

A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati

betegségekben

A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati

betegségekben

Kempler PéterKempler Péter

Semmelweis Egyetem ÁOK,

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Semmelweis Egyetem ÁOK,

I. sz. Belgyógyászati Klinika

XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok

Debrecen, 2013. május 30.

Neuropathiák aetiológiájaNeuropathiák aetiológiája

AlkoholosAlkoholos

EgyébEgyéb

DiabetesesDiabeteses

Neuropathiák aetiológiájaNeuropathiák aetiológiája

Krónikus májbetegségekKrónikus májbetegségek

Krónikus vesebetegségekKrónikus vesebetegségek

Haematológiai betegségekHaematológiai betegségek

Malignus betegségekMalignus betegségek

Autoimmun betegségekAutoimmun betegségek

VasculitisekVasculitisek

Klinikai tünetek

Neuropathiás károsodás klinikai következményei

Neuropathia diabetica – az életminőségre és a túlélésre gyakorolt hatás

Fájdalom / életminőség

Neuropathiás károsodásRokkantságÉletkilátások

normális

neuropathia

Neuropathia diabetica – az életminőségre és a túlélésre gyakorolt hatás

Fájdalom / életminőség

Neuropathiás károsodásRokkantságÉletkilátások

A neuropathia paradoxona I.

• a fiziológiás érzetek csökkenése vagy kiesése

• kóros érzetek (fájdalom, érzészavar) megjelenése

Hónapok óta fennálló Hónapok óta fennálló tünetmentes talpi fekélytünetmentes talpi fekély

Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.FuFußfibelßfibel,, KKirchheim,irchheim, Mainz 2000.Mainz 2000.

Talpi fekélyekTalpi fekélyek

Éves incidenciaÉves incidencia

2 – 6%2 – 6%

PrevalenciaPrevalencia

3 – 8%3 – 8%

Ötéven belüli recidiva-arányÖtéven belüli recidiva-arány

50 – 70%50 – 70%

Átlagos gyógyulási időÁtlagos gyógyulási idő

11 – 14 hét11 – 14 hét

Egyéves amputációs arányEgyéves amputációs arány

15%15%

Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennwall Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennwall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.

Meggitt BF. Diabetes. In: Helal B et al. (eds). The Foot. 1988. pp 710-Meggitt BF. Diabetes. In: Helal B et al. (eds). The Foot. 1988. pp 710-738738

A diabeteses láb klinikai stádiumaiA diabeteses láb klinikai stádiumai

5

Gangraenaa láb hátsó

részén

Hámsérülés nem látható

0

Felületes fekély

1 2

Mélyfekély

3

Abscessus, osteomyelitis

4

Gangraenaa láb elülső

részén

LábLábaamputációk cukorbetegekbenmputációk cukorbetegekben

• Magyarországon naponta 7 nem traumás alsóvégtagi Magyarországon naponta 7 nem traumás alsóvégtagi

amputációra kerül sor cukorbetegekbenamputációra kerül sor cukorbetegekben

• Napjainkban a diabetesesekben történt alsó végtagi Napjainkban a diabetesesekben történt alsó végtagi

amputációk 85%-át tartják megelőzhetőnek.amputációk 85%-át tartják megelőzhetőnek.

IDF, 2005 , Changing diabetes 2009IDF, 2005 , Changing diabetes 2009

• 32 éves diabeteses férfi32 éves diabeteses férfi

• Diabetes tartam: 20 évDiabetes tartam: 20 év

• HbA1C: 6,7%HbA1C: 6,7%

• Súlyos sensoros neuropathia, orvosa tanácsa Súlyos sensoros neuropathia, orvosa tanácsa ellenére 20km-t futottellenére 20km-t futott

EsetismertetEsetismertetésés

Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. FuZick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibelßfibel,, KKirchheim,irchheim, MainzMainz 2000.2000.

Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. FuZick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibelßfibel, K, Kirchheim,irchheim, Mainz Mainz 2000.2000.

Lábsérülések 20km futást követően súlyos Lábsérülések 20km futást követően súlyos sensoros neuropathia fennállása eseténsensoros neuropathia fennállása esetén

Lerágta gazdasszonya lábujját egy tacskó

az Egyesült Államokban, miközben a nő aludt. A kutya az 56 éves hölgy jobb lábának nagyujját majszolta

el. Az asszony azért nem érzett semmit, mert cukorbetegsége okán

sérültek lábában az idegek.

MTI

A neuropathia paradoxona I.

• a fiziológiás érzetek csökkenése vagy kiesése

• kóros érzetek (fájdalom, érzészavar) megjelenése

Itt fáj?

Fájdalmas neuropathiaFájdalmas neuropathia

Legjellemzőbb:Legjellemzőbb: égő fájdalomégő fájdalom

Előfordulhat:Előfordulhat: szúrószúró

nyilallónyilalló

hasogatóhasogató

lancinálólancináló

stb. fájdalomstb. fájdalom

Típusosan nyugalmi fájdalom, Típusosan nyugalmi fájdalom,

mely éjjel fokozódikmely éjjel fokozódik

A neuropátiás fájdalom tüneteiA neuropátiás fájdalom tüneteiTünet Leírás (példa)

Spontán tünetek

– Spontán fájdalom1 Folyamatos égő, intermittáló sokk-szerű vagy lancináló fájdalom

– Dysaesthesia2 Abnormális, kellemetlen színezetű érzések pl. lancináló, égő, hasogató

– Paraesthesia2 Abnormális, de nem kellemetlen színezetű érzések, pl. bizsergés

Stimulus-kiváltotta tünetek

– Allodynia2

Normálisan fájdalmatlan ingerre adott fájdalmas válasz pl. meleg, nyomás, szorítás

– Hyperalgesia2 Fokozottan fájdalmas válasz normálisan is fájdalmas ingerre pl. tűszúrás, hideg, hő

– Hyperpathia2 Késleltetett, kirobbanó válasz bármely fájdalmas ingerre

1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

IzomatrophiaIzomatrophia

Mozgáskorlátozottság, Mozgáskorlátozottság,

mozgásképtelenségmozgásképtelenség

Motoros neuropathiaMotoros neuropathia

Autonom neuropathiaAutonom neuropathia

Ziegler D. Diabetes Metab Rev 1994; 10: 339-383.Ziegler D. Diabetes Metab Rev 1994; 10: 339-383.

29%

6%

0

20

40

60

80

100

Hal

áloz

ás (%

) –– ++

Az autonom neuropathia prognózisa diabetes mellitusban

Az autonom neuropathia prognózisa diabetes mellitusban

Követési idő: 5,8 év (metaanalízis)Követési idő: 5,8 év (metaanalízis)

Az autonom neuropathia prognózisa krónikus májbetegségekben

Az autonom neuropathia prognózisa krónikus májbetegségekben

Autonom neuropathiaAutonom neuropathia

Hendrtickse et al. Lancet 1992; 339: 1462-1464.Hendrtickse et al. Lancet 1992; 339: 1462-1464.

30%

6%

0

20

40

60

80

100

Hal

áloz

ás (%

) –– ++

Követési idő: 4 évKövetési idő: 4 év

Silent myocardialis infarctusSilent myocardialis infarctus

Balkamra-elégtelenség, tüdőoedemaBalkamra-elégtelenség, tüdőoedema

KetoacidozisKetoacidozis

HányásHányás

CollapsusCollapsus

hátterében cukorbetegekben mindig gondolni hátterében cukorbetegekben mindig gondolni kell infarctus lehetőségére is.kell infarctus lehetőségére is.

Istenes I, Keresztes K, Hermányi Z, Putz Z, Vargha P, Gandhi R, Tesfaye S, Kempler P. Relationship between autonomic neuropathy

and hypertension – are we underestimating the problem? Diabet Med 2008; 25: 863-866.

Parasympathicus neuropathia

Relatív sympathicotonia

Hypertonia

Istenes I, Keresztes K, Hermányi Z, Putz Z, Vargha P, Gandhi R, Tesfaye S, Kempler P.

Relationship between autonomic neuropathy and hypertension – are we underestimating the problem? Diabet Med 2008; 25: 863-866.

• A cardiovasculáris autonom neuropathia rossz prognózisához a hypertonia is hozzájárulhat.

• Hypertoniás cukorbetegekben indokolt az autonom funkció vizsgálata.

• Autonom neuropathia fennállása esetén javasolt az ABPM vizsgálat elvégzése

Nyugalmi tachycardiaNyugalmi tachycardia

0

20

40

60

80

100

120

sziv

frek

venc

ia/p

erc

104/perc104/perc

85/perc85/perc

6868

Parasympathicus Parasympathicus (PS) neuropathia(PS) neuropathia

PS + PS + sympathicus sympathicus neuropathianeuropathia

ATROPINATROPIN ATROPIN +ATROPIN +PROPANOLOLPROPANOLOL

Hillis, GS et al. Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in

patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2012; 55: 1283-1290.

Mean heart rate

Death from any cause Cardiovascular death

Mean heart rate

Data from the ADVANCE Study, n=11,140.

Ha egy betegben a tachycardia hátterében

• anaemia• infekció• hyperthyreosis

kóroki szerepe kizárható, a tachycardia nagy valószínűséggel autonom neuropathia következménye.

Nincs egyszerűbb és olcsóbb vizsgálati Nincs egyszerűbb és olcsóbb vizsgálati módszer, mint megfogni a beteg pulzusát.módszer, mint megfogni a beteg pulzusát.

Az autonom neuropathia Az autonom neuropathia

részjelenségeként jelentkező részjelenségeként jelentkező

orthostaticus hypotonia tünetei orthostaticus hypotonia tünetei

(szédülés, izzadás, gyengeség) (szédülés, izzadás, gyengeség)

hypoglycaemia tüneteivel hypoglycaemia tüneteivel

téveszthetők össze.téveszthetők össze.

Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.

Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.

Sudomotor dysfunctio

Száraz bőr autonom neuropathia részjelenségeként

Sudomotor dysfunctio

Száraz bőr autonom neuropathia részjelenségeként

Pupilla: pupillaszűkület, Argyll-Robertson pupilla

Szív- és érrendszer: nyugalmi tachycardia, a fizikai terhelhetőség

csökkenése, orthostaticus hypotonia, néma myocardialis ischaemia,

Tápcsatorna: oesophagus dysmotilitás, gastroparesis, obstipatio, diarrhoea, széklet-inkontinencia

Húgy- és ivarszervek: erectilis dysfunctio, retrograd

ejaculatio

Húgy- és ivarszervek: Neurogen hólyag, hüvelyszárazság

Metabolikus: Hypo érzet felismerésének hiánya, autonom

válasz ↓

Sudomotor: anhidrosis, száraz bőr, a hőtűrés csökkenése, gustatoricus

hyperhydrosis

Vinik et al, Diab Care 26; 1553

Vinik AI, Maser RE, Ziegler D. Neuropathy: the crystal ball for

cardiovascular disease? Diabetes Care 2010; 33: 1688-1690.

„The lesson to be learned from the

ACCORD study is that somatic and

autonomic dysfunction are significant

risk factors for CVD”

ACCORD – a kórelőzményben szereplő neuropathia a magas halálozás független

prediktora volt az intenzív kezelési csoportban

Calles-Escandon J et al, Diabetes Care 2010; 33: 721-727.

Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC, Game FL. Medial arterial calcification in

diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009; 52: 2478-2488.

Distal symmetrical neuropathy is a particular factor linked to the development of arterial calcification

Diabetic Polyneuropathy is Commonly Underdiagnosed

EndocrinologistsEndocrinologistsNon-EndocrinologistsNon-Endocrinologists

No Neuropathy(n=4628)

Cor

rect

Dia

gnos

is (

%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

35.630.7

64.2

74.3

Mild / moderate Neuropathy(n=2209)

Severe Neuropathy(n=541)

85.3

93.4

Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1.

Dyck, Muscle Nerve 1988; 11: 21-32.Dyck, Muscle Nerve 1988; 11: 21-32.

1. motoros/sensoros rostok vezetési sebessége

2. neurológiai vizsgálat

3. kvantitatív motoros/sensoros/autonom funkciós

tesztek

4. neuropathia tünetei

1. motoros/sensoros rostok vezetési sebessége

2. neurológiai vizsgálat

3. kvantitatív motoros/sensoros/autonom funkciós

tesztek

4. neuropathia tünetei

Neuropathia diagnosztikájaNeuropathia diagnosztikája

2

4

6

8

2

4

6

8

2

4

6

8

2

4

6

8

2

4

6

8

2

4

6

8

2

4

6

8

a,

c,

b,

d,

Semmes – Weinstein monofilamentSemmes – Weinstein monofilament

Vékonyrost neuropathia

• Fennállása neuropathiára utaló típusos panaszok és érdemben negatív vizsgálati eredmények esetén valószínűsíthető

• Motoros károsodás nincs, mélyreflexek megtartottak, vibráció- és helyzetérzés megtartott

Felismerése és kezelése a jellegzetes klinikumon alapul!

Vékonyrost neuropathia

Kardiovaszkuláris autonóm neuropathia vizsgálata – légzési arrythmia

Kardiovaszkuláris autonóm neuropathia vizsgálata – légzési arrythmia

Pambianco G, Orchard T. Can simple function tests for cardiovascular autonomic neuropathy (CAN) predict coronary artery

disease (CAD) in type 1 diabetes (T1D)? ADA 72nd scientific sessions, Diabetes, 2012;

61 (Suppl. 1): A19-20.

A légzési arrythmia a coronaria betegség független előrejelzőjének bizonyult (HR:

1.9, 95% CI: 1,1-3,5).

„Az ember időnként belebotlik az igazságba, de legtöbbször

feltápászkodik és továbbmegy.”

Sir Winston Churchill

Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC, Game FL. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship

to neuropathy. Diabetologia 2009; 52: 2478-2488.

• Calcification of the arterial wall and osteopenia often co-exist.

• The link with neuropathy might result from the loss of inherently protective neuropeptides, such as calcitonin gene-related peptide.

• The association between distal symmetrical neuropathy and calcification of the arterial wall highlights the fact that neuropathy may be an independent risk factor for cardiovascular mortality.