a quand l’angio-tdm pour le diagnostic étiologique des · infarctus coronaires saines . tako...

A quand l’angio-TDM pour le diagnostic étiologique des

précordialgies ?

URGENCES CARDIO-VASCULAIRES – 2016

SESSION SYNDROME CORONAIRE AIGU

Aurélie Dehaene1-2, Jean-Yves Gaubert1-2, Jérôme Soussan2, Claire Falque1, Kathia Chaumoître2, Jean-Michel Bartoli1, Alexis Jacquier1-2 1 Service de Radiologie Adultes – Hôpital La Timone, Marseille 2 Service de Radiologie – Hôpital Nord, Marseille

5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique

2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2

Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique

Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011

Impact sur Prise en charge Pronostic

Mortalité Coût

Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels

Khorff et al. Heart 2006

CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG

SCORE DE RISQUE

Coronarographie en urgence

Rechercher une autre cause Le doute persiste

ECG D’EFFORT ET... MODALITES D’IMAGERIE

Imagerie de perfusion myocardique ETT

Coronarographie Coroscanner et IRM

Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels

Khorff et al. Heart 2006

CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG

SCORE DE RISQUE

Douleur thoracique

Douleur thoracique atypique

Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire

SCA (douleur, troponine +)

Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?

Douleur thoracique





Coroscanner

Douleur thoracique

Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire

Dissection aortique

CAD Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire



Triple Rule out ?

Douleur thoracique




STEMI coro +

STEMI coronaires saines


Douleur thoracique




STEMI coro +


Myocardite

Infarctus coronaires saines

Tako Tsubo


TDM

Douleur thoracique




Douleur thoracique aigue troponine - / ECG – risque faible ou intermédiaire

Coroscanner

Une condition requise : Probabilité clinique de SCA faible ou intermédiaire

Eagle et al. JAMA 2004

Score clinique GRACE

Comparer coroscanner / imagerie repos et effort Coût, efficacité, sécurité

CT-STAT Place du coroscanner dans la douleur thoracique

chez le patient à faible risque

Goldstein et al. JACC 2011

Patients faible risque : ECG et troponine – Comparer coroscanner / PEC classique Durée hospitalisation

ROMICAT II Place du coroscanner dans la douleur thoracique


Hoffmann et al. NEJM 2012

Patients faible risque : 0 < TIMI score < 2 Comparer coroscanner / PEC classique MACE à J30

ACRIN-PA Place du coroscanner dans la douleur thoracique


Litt et al. NEJM 2012

Nieman et al. Eur Heart Journal 2015

3 essais randomisés: place du coroscanner Suspicion de CAD chez le patient faible risque

Hulten et al. JACC 2013

Mais un peu plus de coronarographies et de revascularisations...

Méta-analyse études randomisées Comparer coroscanner / PEC classique 3266 patients : 1869 coroTDM / 1397 PEC classique

2% coronarographies 2% revascularisations

Roffi et al. Eur Heart J 2016


Niveau de preuve I

Niveau de preuve IIA

ECG - troponine - dans 24 à 48h

Montalescot et al. Eur Heart J 2013

Taylor et al. JACC 2010

National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010).

2 objectifs : - Ca score nul permet il vraiment d’exclure une CAD ? - Le seuil de 400 est-il bien choisi pour prédire une

moindre efficacité du coroscanner ?

Score calcique : Peut-il être vraiment utile ?

Yerramasu et al. Eur Heart J 2014


300 patients Doul. thoracique Stable Probabilité pré-test

Score calcique : Peut-il être vraiment utile ?

Calcium Score : Bonne précision diagnostique


Ca score nul et faible probabilité pré-test :

CAD = 0

Ca > 400 : forte prévalence de CAD (94%)

Ca score : excellentes Sen

et VPN ++

OUI mais…. son intérêt reste controversé !!

Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015

Pas de valeur ajoutée du Ca score / coroscanner

Ca score = 0 n’élimine pas

une CAD

Nieman et al. Eur Heart Journal 2015

Coroscanner : lien sténose / MACE ?

Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014

Coroscanner : COMMENT faire ?

Coroscanner : QUI interprète ?

Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014

Coroscanner : COMMENT interpréter ?

Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Cheezum et al. Circulation 2014

L’analyse robotisée peut-elle être une option ?

Min et al. AJR 2014

128 patients consécutifs Douleur thoracique aigue Coroscanner (128 barrettes bi-tube) + coronarographie

Coroscanner : 2 radiologues et CAD


Min et al. AJR 2014

CAD

Radio


Min et al. AJR 2014

Bonne VPN du CAD pour sténose > 50%

Peut être utile en « 2nd » lecteur

Coroscanner : quelles perspectives ?

Explorations complémentaires : sténose 50% - 69%

Recherche ischémie : perfusion myocardique

Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis

of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010)

Imagerie de perfusion myocardique au repos

Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81



Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique



Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique ET… 1 seule exploration pas de sur irradiation imagerie de repos


Et la FFRCT ?

Min et al. JAMA 2012

252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFRCT

Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR

Et la FFRCT ?


252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFRCT

Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR

Ischémie définie par FFR ou FFRCT ≤ 0.80 Sténose ≥ 50%

Et la FFRCT ?


Et la FFRCT ?


Amélioration précision diagnostique de coroscanner En 1 seul examen là aussi Peut permettre éviter épreuve stress

Imagerie de la plaque athéromateuse

Montoyama et al. JACC 2009

Remodelage positif Caractère hypodense = plaque à risque de rupture


Montoyama et al. JACC 2009


Puchner et al. JACC 2014

Douleur thoracique

Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire

Dissection aortique

CAD Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire


Douleur thoracique aigue atypique : Place du scanner Triple Rule Out ?

Triple Rule out ?

Douleur thoracique aigue non spécifique faible probabilité CAD : recommandations

Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015

Triple rule out ? Le cœur est dans le thorax !

Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015

« Population sélectionnée » Douleur thoracique atypique Probabilités pré test EP / CAD identiques Protocole cardiologues / urgentistes / radiologues

Bien choisir le patient !

Scanner Triple Rule Out : QUI ?

Ropp et al. J Thoracic Imaging 2015

Coronaropathie ?

Dissection aortique ?

Embolie pulmonaire ?

Pathologies pulmonaires ?

Exploration de tout le thorax

de la crosse aortique au diaphragme

temps apnée plus long

Injection triphasique contraste

300 UH aorte et 200 UH AP

Synchronisation au rythme cardiaque Reconstructions en petit champ pour le cœur en grand champ pour le thorax et l’aorte

Scanner Triple Rule Out : COMMENT ?

Halpern et al. Radiology 2009

Scanner Triple Rule Out : POURQUOI ?

Exploration de tout le thorax

Opacification réseau artériel

pulmonaire et systémique

Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279

Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ?

Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015

Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique TRO / CCTA Irradiation, contraste et qualité image



12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique identique TRO / CCTA CAD : 15.5% / 17.2% EP : 1.1% / 0.4% Dao : 1.7% / 1.1%



12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Irradiation TRO > irradiation CCTA Contraste TRO > contraste CCTA Artéfacts TRO > artéfacts CCTA

Triple Rule Out : Mais ….


12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279

TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie !


12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279

TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie !

Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015

Douleur thoracique




STEMI coro +


Myocardite

Infarctus coronaires saines

Tako Tsubo


TDM

Scanner cardiaque et myocardite

Dambrin et al. Eur Radiol 2007

12 patients, 24 mois Suspicion myocardite : clinique, bio, ECG Comparaison TDM / IRM pour diagnostic myocardite

TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde



TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde

Bonne corrélation TDM / IRM



Coroscanner Excellente VPN Population sélectionnée par score de risque

Développement activité en collaboration

Conclusion

Urgentistes, Radiologues, Cardiologues

a quand l’angio-tdm pour le diagnostic étiologique des · infarctus coronaires saines . tako...

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