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Bedarfsermittlungsbogen zur Kinderversorgung - Anlage zur Verordnung Stand Januar 2018

A Statuserhebung — Seite 1

Stammdaten für die zukünftigen Versorgungen. Gemeinsam vom Therapeuten/Arzt/Eltern unter Einbeziehung des Leistungserbringers zu erheben

versichertes Kind: Name Vorname

Geburtsdatum: Geschlecht: männlich weiblich

Straße:

PLZ: Wohnort:

Erziehungsberechtigter: Name Vorname

Telefon: E-Mail:

Kostenträger: Telefon: KV-Nummer:

Diagnosen:

Name und Adresse des verordnenden Arztes:

Name/Art und Anschrift der Institutionen, die das Kind besucht oder bewohnt:

Begleitende therapeutische Maßnahmen/Heilmittel:

Physiotherapie: Name: Telefon: E-Mail:

Logopädie/Sprachtherapie: Name: Telefon: E-Mail:

Ergotherapie: Name: Telefon: E-Mail:

Sonstige: Name: Telefon: E-Mail:

Welche umwelt- und/oder personbezogenen Kontextfaktoren müssen für die Hilfsmittelversorgung berücksichtigt werden?

Weitere Anlagen/Therapieberichte etc.

Röntgenbilder vorhanden: ja nein Körperregion 1 Datum Körperregion 2 Datum

rehaKIND e.V. � Lütgendortmunder Str. 153 � D-44388 Dortmund � Tel.: 0231 / 61 03 056 � Fax: 0231 / 61 03 423 � E-Mail: [email protected] � www.rehakind.com

Einteilung des Behinderungsgrades in Anlehnung an das GMFCS (GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM)

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5Gehen ohne Einschränkung;

Einschränkung der höheren

motorischen Fähigkeiten

Freies Gehen ohne Gehhilfen; Einschränkung beim Gehen

außerhalb der Wohnung und auf der Straße

Gehen mit Gehhilfen; Einschränkung beim Gehen

außerhalb der Wohnung und auf der Straße

selbstständige Fortbewegung eingeschränkt; Kinder werden

geschoben o. benutzen E-Rollstuhl für draußen auf der Straße

selbstständige Fortbewegung selbst mit

elektrischen Hilfsmitteln stark eingeschränkt

Abbildungen entnommen mit frdl. Genehmigung dem Band „GMFM und GMFCS - Messung und Klassifikation motorischer Funktionen“, Dianne Russel u.a., Verlag Hans Huber, CH-Bern, Abb. Prof. Kerr Graham/Melbourne/Australia.

Körperfunktionen- /strukturen und Aktivitäten-Teilhabe (nach ICF)KÖRPERFUNKTIONEN: 1 2 3 4 5Mentale FunktionenBewusstseinOrientierungSinnesfunktionen und SchmerzSehenHörenSchmerz empfinden

Funktionen des kardiovaskulären SystemsHerzfunktionAtemfunktionFunktionen des VerdauungssystemsNeuromuskuläre und bewegungsbezogene FaktorenGelenkbeweglichkeit: 1 2 3 4 5

WirbelsäuleSchulterEllenbogenHandHüfteKnieFußSonstige

Muskeltonus MuskelkraftFunktionen der HautKÖRPERSTRUKTUREN:Versorgungsrelevante Strukturen:

AKTIVITÄTEN UND TEILHABE:(Beurteilung ohne Hilfsmittel) 1 2 3 4 5

Lernen und WissensanwendungAllg. Aufgaben und AnforderungenKommunizieren

Als Empfänger Als Sender (sprechen/nonverbal)

MobilitätDie Körperposition ändernDie Körperposition aufrechterhalten

sitzenstehen

Gegenstände tragen, bewegen, handhabenFortbewegung

Rollen, robben, krabbelnGehen

Arm- und HandgebrauchStützenGreifen/erreichen

SelbstversorgungKörperpflegeAn- u. AusziehenToilette benutzenNahrungsaufnahmeWeitere relevante Daten:

1 ohne Schwierigkeiten 2 geringe Schwierigkeit 3 mäßige Schwierigkeit 4 große Schwierigkeit 5 unmöglich

Unterschriften des Versorgungsteams: Name Unterschrift Datum

Erziehungsberechtigte:

Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:

Ich bin damit einverstanden, dass für das Kind (Vorname): zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobene – auch medizinische – Daten einschließlich einer Fotodokumentation zur Auswertung auf einem Fragebogen festgehalten werden. Dieser Fragebogen wird ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten medizinischen Fachpersonal und dem ebenfalls am Verfahren beteiligten Hilfsmittelleistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) genutzt. Mit einer Weiterleitung an meine Krankenkasse bin ich im Rahmen dieser Versorgung einverstanden, wenn die Daten ausschließlich zu dieser Versorgung verwendet werden. Ferner bin ich darüber infor-miert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben. Der Fragebogen unterliegt dem Sozialdatenschutz, d. h. keinerlei Weitergabe an andere Personen / Stellen gestattet.Einverständniserklärung der/des Erziehungsberechtigten / Betreuers / sonstigen Verantwortlichen

Unterschrift Datum

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Bedarfsermittlungsbogen zur Kinderversorgung - Anlage zur Verordnung Stand Januar 2018 Die Altersgrenze für Kinder/Jugendliche liegt bei 18 Jahren; solange keine individuelle Reifungs-/Alterseinschätzung nach ICF-Kriterien erfolgt ist.

B Produktbezogener TeilPG 10 Gehhilfen

Ergänzende Angaben zur Verordnung vom (Datum)



Kostenträger: KV-Nummer:

1. Versorgungsanlass*

Erstversorgung Folgeversorgung Zweitversorgung Umversorgung

Anlass:

* Erstversorgung = Erstmalige Verordnung eines Hilfsmittels einer bestimmten Produktart zu einem bestimmten Versorgungszweck.* Folgeversorgung = Erneute Verordnung eines bereits genutzten – durch Wachstum- oder Verschleiß aufgebrauchten – Hilfsmittels.* Zweitversorgung = Verordnung der Zweitausstattung mit einem bereits vorhandenen oder artgleichen Hilfsmittel* Umversorgung = Verordnung eines anderen Hilfsmittels, wenn das bereits vorhandene aus bestimmten Gründen nicht (mehr) geeignet ist

2. Einsatzort bzw. -bereich (Mehrfachnennung möglich)

familiärer Bereich Institution außer Haus im Haus

Besonderheiten (z.B. hohes Stockwerk ohne Aufzug o.ä.):

3. Bisherige vorhandene Hilfsmittelversorgung (soweit für diese Versorgung relevant)

4. Wichtige, versorgungsrelevante Informationen zum Kind

a) Definitiv geplante OPs:

b) Maße:

Falls Sie ein Maßblatt benötigen können Sie dieses unter www.rehakind.com downloaden.

5. Zielsetzung der Versorgung (PG 10) Bitte kreuzen Sie die Ziele auf der Funktions- sowie der Aktivitäts- und Teilhabeebene an. (ICF) Für die Formulierung von SMART-Zielen sind die Linien vorgesehen. Für die Zielfestlegung sind Arzt/Therapeut sowie die Eltern bzw. Betreuer des Kindes verantwortlich.

Ergebnisprüfung nach 3–6 monatiger Nutzung des Hilfmittels:Dieser Teil wird von Arzt und/oder Therapeut zusammen mit den Eltern nach einer 3–6 monatigen Nutzungsdauer des Hilfsmittels ausgefüllt. Unterschreiben Sie den Teil bitte separat unten.Vorgesehenes Datum des Kontrolltermins:

Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Gewichtsübernahme auf die Beine Zielerreichung voll teilweise nicht Kräftigung der Rumpf- und Beinmuskulatur Zielerreichung voll teilweise nicht Prävention von Sekundärschäden (Inaktivitätsosteoporose,

Gelenkfehlbildungen, Weichteilkontrakturen)Zielerreichung voll teilweise nicht

Verbesserung der Vitalfunktionen (Herzkreislauf, Atmung, Verdauung)

Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Schaffen einer Möglichkeit zur selbständigen Fortbewegung Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung des Gangbildes Zielerreichung voll teilweise nicht Unfallprävention beim selbständigen Gehen Zielerreichung voll teilweise nicht Förderung der räumlichen Orientierung Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Körperkoordination- und kontrolle Zielerreichung voll teilweise nicht Erweiterung des Bewegungsradius Zielerreichung voll teilweise nicht


Sonstiges (individuelle SMART-Ziele) Zielerreichung voll teilweise nicht

Bemerkungen:

Unterschrift:

Erziehungsberechtigte / Betreuer

verantwortlicher Arzt / Therapeut

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6. Anforderungen an die Ausstattung Kontrolle bei der AuslieferungBitte unbedingt zum ZEITPUNKT DER AUSLIEFERUNG ausfüllen. Zur Auslieferung gehört auch immer eine Einweisung zu dem Hilfsmittel für die Nutzer/Eltern.

Datum der Auslieferung:

Anterior Walker vorhanden passend nachzubessern Posterior Walker vorhanden passend nachzubessern Gehtrainer vorhanden passend nachzubessern schienengeführter Gehtrainer vorhanden passend nachzubessern

Schleifbremse vorhanden passend nachzubessern Rücklaufsperre vorhanden passend nachzubessern Kippschutz vorhanden passend nachzubessern Arm/Unterarmauflage vorhanden passend nachzubessern Gesäßpelotte vorhanden passend nachzubessern Hüftpelotte/Seitenführungspelotte vorhanden passend nachzubessern Rückenpelotte vorhanden passend nachzubessern Brustpelotte-Ring vorhanden passend nachzubessern Kopfstütze vorhanden passend nachzubessern Sitz/Sattel vorhanden passend nachzubessern Sitzhose vorhanden passend nachzubessern Beinführungsschiene vorhanden passend nachzubessern Beintrennplatte vorhanden passend nachzubessern Schiebebügel vorhanden passend nachzubessern Transporttablett/Korb/Tisch vorhanden passend nachzubessern Einstellbarer Neigungswinkel vorhanden passend nachzubessern

Vierpunktgehstütze vorhanden passend nachzubessern Unterarmgehstütze vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern

NAME / VORNAME DES KINDES:

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7. Notwendige Besonderheiten (z.B. Ablagefläche für Sauerstoffgerät)

8. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam

Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:

Ich bin damit einverstanden, dass für das Kind (Vorname): zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobene – auch medizinische – Daten einschließlich einer Fotodokumenta-tion zur Auswertung auf einem Fragebogen festgehalten werden. Dieser Fragebogen wird ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten medizinischen Fachpersonal und dem ebenfalls am Verfahren beteiligten Hilfsmittelleistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) genutzt. Mit einer Weiterleitung an meine Krankenkasse bin ich im Rahmen dieser Versorgung einverstanden, wenn die Daten aus-schließlich zu dieser Versorgung verwendet werden. Ferner bin ich darüber informiert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben. Der Fragebogen unterliegt dem Sozialdatenschutz.

Einverständniserklärung der/des Erziehungsberechtigten / Betreuers / sonstigen Verantwortlichen

Unterschrift Datum

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B Produktbezogener TeilPG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus







Anlass:






4. Versorgungsrelevantes Dekubitusrisiko des Kindes

Risikoerhebung rehaKIND (in Anlehnung an Erhebungsbögen BVMed)

Bitte ermitteln Sie das Dekubitusrisiko anhand der

Risikoerhebung rehaKIND bei Kindern von 0 – 6 JahrenRisikoerhebung rehaKIND bei Kindern ab 6 JahrenRisikoerhebung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen.(Download unter www.rehakind.com.)

Gesamtergebnis Score nach Braden

Somit liegt folgendes Risikoergebnis vor:Geringes Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko

Besonderheiten:

Gewicht: kg Größe: cm



Körperfunktionen und -strukturen Behandlung eines bestehenden Druckgeschwüres/ einer

bestehenden DruckstelleZielerreichung voll teilweise nicht

Prävention von Druckstellen aufgrund einer erhöhten Gefahr bzw. vorausgegangenen Druckgeschwüren



Aktivitäten und Teilhabe Ermöglichen von Wohlbefinden / Entspannung Zielerreichung voll teilweise nicht Unterstützen der Schmerztherapie Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Schlafsituation Zielerreichung voll teilweise nicht Verlängerung der möglichen Sitzintervalle

zur Teilhabe am gesellschaftlichen LebenZielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

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Ganzkörperlagerung vorhanden passend nachzubessern Teilkörperlagerung vorhanden passend nachzubessern Spezielles Sitzkissen vorhanden passend nachzubessern Spezielles Rückenkissen vorhanden passend nachzubessern Weichlagerungsauflage oder -matratze vorhanden passend nachzubessern Auflage zur intermittierenden Entlastung vorhanden passend nachzubessern Spezieller Wirkmechanismus

(z.B. Weichlagerung, Microstimulation, etc.) vorhanden passend nachzubessern

Größe der Liegefläche vorhanden passend nachzubessern

Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


Einweisung: erfolgt nicht erfolgt

Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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Bedarfsermittlungsbogen zur Kinderversorgung - Anlage zur Verordnung Stand Januar 2018Die Altersgrenze für Kinder/Jugendliche liegt bei 18 Jahren; solange keine individuelle Reifungs-/Alterseinschätzung nach ICF-Kriterien erfolgt ist.

B Produktbezogener TeilPG 14 Beatmung





1. Versorgungsanlass* Erstversorgung Folgeversorgung Zweitversorgung Umversorgung

Anlass:


2. Einsatzort bzw. -bereich (Mehrfachnennung möglich) Pflegeeinrichtung Wohngruppe/

Intensivpflege Häuslichkeit mit Pflegedienst ohne Pflegedienst



Bestehende Atemsituation Spontanatmung möglich für _____ Std. Unterstützte Beatmung (CPAP/PSV) möglich für _____ Std. Kontrollierte Beatmung (PCV) notwendig für ______ Std.

Sauerstoffbedarf bei Spontanatmung ____ L/Min unter Beatmung _____ L/Min

Mobilität mit dem Beatmungsgerät _____ h/tgl.

Bemerkung:

Beatmungszugang Maske Nasenmaske FF-Maske

Individualmaske Sonstiges

Trachealkanüle Typ Größe Cuff Phonationsöffnung

Versorgungsvorschlag:

Atemgasbefeuchtung: aktiv passiv Inhalationstherapie mit: Häufigkeit:

1. 2.



Körperfunktionen und -strukturen Stabilisierung der Vitalfunktion Atmung Zielerreichung voll teilweise nicht Entlastung der Atemmuskulatur Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Schlafqualität Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung / Stabilisierung der allgemeinen Belastbarkeit Zielerreichung voll teilweise nicht Förderung der körperlichen Entwicklung Zielerreichung voll teilweise nicht Spontanatmung für _____Std. täglich Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Ermöglichen von Wohlbefinden Zielerreichung voll teilweise nicht Kommunikation schaffen/ausbauen Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe an allg. Schulpflicht Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe am sozialen Leben

(Familie, Bildungseinrichtungen, soz.Gemeinschaft)Zielerreichung voll teilweise nicht

Schaffen von Mobilität Zielerreichung voll teilweise nicht Sonstiges Zielerreichung voll teilweise nicht

Bemerkungen:

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Beatmungsgerät Lebenserhaltend vorhanden passend nachzubessern nicht Lebenserhaltend vorhanden passend nachzubessern Zweitgerät vorhanden passend nachzubessern Internem Akku vorhanden passend nachzubessern externer Akku vorhanden passend nachzubessern mehrere Profile einstellbar Anzahl: 2 3 4 vorhanden passend nachzubessern Volumensicherung vorhanden passend nachzubessern zugelassen ab _____________ kg / ___________ ml/AZV vorhanden passend nachzubessern Home Adjust vorhanden passend nachzubessern Transporttasche vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern

Setting Doppelschlauch vorhanden passend nachzubessern Einschlauch-Ventilsystem vorhanden passend nachzubessern Leckageschlauchsystem vorhanden passend nachzubessern Durchmesser: _______ vorhanden passend nachzubessern

Interface Nasenmaske vorhanden passend nachzubessern FF-Maske vorhanden passend nachzubessern Individualmaske vorhanden passend nachzubessern Kanüle ________________________ vorhanden passend nachzubessern Sonstiges _______________________ vorhanden passend nachzubessern

Sonstiges Beatmungsanbau am Rollstuhl / Kinderwagen vorhanden passend nachzubessern Beatmungsrucksack / -Tasche vorhanden passend nachzubessern Aktive Befeuchtung Gerätetyp _______ vorhanden passend nachzubessern Funktionswagen vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern



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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 15 Inkontinenzhilfen





1. Versorgungsanlass* Erstversorgung Folgeversorgung Umversorgung Blasenfunktionsstörung Darmfunktionsstörung

Anlass:


2. Einsatzort bzw. -bereich (Mehrfachnennung möglich) familiärer Bereich Institution außer Haus im Haus




b) Besonderheiten:

Allergien: nein ja:

Medikamente zu Behandlung der Blasen- und Darmfunktionsstörung? keine



Körperfunktionen und -strukturen Erreichen von Kontinenz Zielerreichung voll teilweise nicht Ermöglichen von selbständiger Blasen- und Darmentleerung Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung von Hautschäden Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung von Harnwegsinfekten Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung von Verstopfung/Rückstau des Darminhaltes Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Teilhabe an möglichst uneingeschränkten familiären und

gesellschaftlichen AktivitätenZielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

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Einmalkatheter vorhanden passend nachzubessern Kondomurinal vorhanden passend nachzubessern Urinbeinbeutel vorhanden passend nachzubessern Analtampon vorhanden passend nachzubessern anale Irrigation vorhanden passend nachzubessern aufsaugende Versorgung vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern

Intermittierender Einmalkatheterismus vorhanden passend nachzubessern Selbstkatheterismus Fremdkatheterismus vorhanden passend nachzubessern

Wie oft tgl. vorhanden passend nachzubessern Kondom Urinal vorhanden passend nachzubessern

Kondom Urinal, Schaftlänge cm, Ø mm vorhanden passend nachzubessern Beinbeutel, Volumen ml vorhanden passend nachzubessern

Analtampon, Größe vorhanden passend nachzubessern anale Irrigation vorhanden passend nachzubessern

Irrigationssystem, Frequenz vorhanden passend nachzubessern Irrigationsmenge ml vorhanden passend nachzubessern

Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


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7. Notwendige Besonderheiten

8. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam (falls möglich mit HMV-Nr.)

HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 16 Hilfsmittel für Kommunikation und Information







Anlass:




Bestehende Kommunikation beim Kind:

Mimik Gesten / Handzeichen Symboltafel Einwortäußerung

Lautieren Gebärden (z.B. DGS, GuK, Schau doch meine Hände an...) Buchstabentafel Mehrwortäußerung

Lautsprache Symbole Schreiben

Mögliche Ansteuerung:

direkte Ansteuerung Scanning Maus / Joystick

Tastatur Augen Fingerführraster

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1. Ausgleich einer körperlichen Beeinträchtigung durch angemessene Ansteuerung

Hilfsmittel direkt ansteuern (z.B. mit Fingerführung, Kopf-maus, Augensteuerung)


Hilfsmittel indirekt ansteuern ( z.B. im Scanning) Zielerreichung voll teilweise nicht


2. Orientierung im Alltag und in der Kommunikation Orientierung in Räumen, bei Personen, in der Zeit, für Hand-

lungsabläufe, für Verhaltensweisen (z.B. Konsequenzpläne)Zielerreichung voll teilweise nicht


3. Handlungen/Kommunikation eigenständig initiieren / Handlungsurheber sein

Ursache-Wirkungs-Prinzip (Grundlage jeglicher Kommuni-kation) erwerben /festigen


Beziehungen gestalten und Dialoge aufbauen (wechselseitig Handeln, Turn/Taking, im Gruppengeschehen bestimmen)



4. Soziale Kontakte fördern / Teilhabe, Inklusion in der Gruppe

von Erlebnissen berichten (z.B. vom Schultag) Zielerreichung voll teilweise nicht Handlungen steuern (z.B. beim Bäcker bestellen) Zielerreichung voll teilweise nicht Aufgaben ausführen (Dienste übernehmen,

Ansagen machen, Mitschüler auswählen)Zielerreichung voll teilweise nicht


5. Vokabular/Themen eigenständig auswählen Gezielt auswählen (z.B. Lebensmittel, Spielsachen) Zielerreichung voll teilweise nicht Mehrwortaussagen bilden, Spracherwerb ausbauen (z.B.

mit Einzelwortstrategien)Zielerreichung voll teilweise nicht

sich komplex mitteilen, angemessen großes Vokabular nutzen Zielerreichung voll teilweise nicht Kommunikation über Schriftsprache tätigen,

Schriftspracherwerb ausbauenZielerreichung voll teilweise nicht


Bemerkungen:

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Gerät: Sprachausgabe vorhanden passend nachzubessern Schrifteingabe vorhanden passend nachzubessern Symboleingabe vorhanden passend nachzubessern Umfeldsteuerung vorhanden passend nachzubessern Bildschirmtastatur vorhanden passend nachzubessern Sonstige Tastatur:


Vokabular / Inhalt: Vokabelstrategie vorhanden passend nachzubessern individuelle Erweiterung des Vokabulars vorhanden passend nachzubessern Rasterstruktur (z.B. 3 x 3 Felder pro Seite) vorhanden passend nachzubessern freie Struktur (z.B. mit Szenenbildern / Fotos) vorhanden passend nachzubessern Förderung des Schriftspracherwerbs vorhanden passend nachzubessern

Zubehör: Halterung (z.B. für Rollstuhl, Tisch, Rollständer) vorhanden passend nachzubessern Tasche vorhanden passend nachzubessern Tragesystem vorhanden passend nachzubessern Sensoren / Taster, externe Maus etc. vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


Bemerkungen:

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7. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam (falls möglich mit HMV-Nr.)

Typ: HMV-Nr:


Erziehungsberechtigte:Arzt/Therapeut/ Pädagoge:

Leistungserbringer:



Unterschrift Datum

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B Produktbezogener TeilPG 18 Krankenfahrzeuge







Anlass:








b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Ermöglichen einer stabilen, sicheren und physiologischen

SitzpositionZielerreichung voll teilweise nicht

Verbesserung der Haltungskontrolle im Sitzen Zielerreichung voll teilweise nicht Kräftigung der Arm- und Schultergürtelmuskulatur durch

selbstständiges FortbewegenZielerreichung voll teilweise nicht

Verbesserung von Vitalfunktion (Herzkreislauf, Atmung, Verdauung)



Aktivitäten und Teilhabe Schaffung einer Möglichkeit zu selbständiger Fortbewegung Zielerreichung voll teilweise nicht Förderung der Selbstständigkeit im Alltag Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der visuellen Orientierung zum Erkunden der

UmweltZielerreichung voll teilweise nicht

Sichere Beförderung außer Haus (z.B. Arzt/Klinikbesuche) Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe am organisierten sozialen Leben innerhalb der

Familie sowie anderen sozialen Gemeinschaften und Bildungseinrichtungen


Erweiterung des Lebensradius von Eltern und Kind durch gemeinsame Aktivitäten


Teilhabe am Sportunterricht im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht




Bemerkungen:

Unterschrift:




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Adaptivrollstuhl vorhanden passend nachzubessern Beckengurt vorhanden passend nachzubessern Fußfixierung vorhanden passend nachzubessern Restkraftunterstüzender Antrieb vorhanden passend nachzubessern Einhand-Antrieb vorhanden passend nachzubessern Schiebegriffe vorhanden passend nachzubessern

Elektrischer Zusatzantrieb vorhanden passend nachzubessern Schieberollstuhl für Sitzsysteme vorhanden passend nachzubessern

Einstellbare Sitzkantelung vorhanden passend nachzubessern Rückenwinkelverstellung vorhanden passend nachzubessern

Manueller Rollstuhl mit Stehfunktion vorhanden passend nachzubessern Elektrische Aufstehfunktion vorhanden passend nachzubessern

Elektrorollstuhl vorhanden passend nachzubessern Vorderradantrieb vorhanden passend nachzubessern Mittelradantrieb vorhanden passend nachzubessern Hinterradantrieb vorhanden passend nachzubessern Elektrische Sitzhöhenverstellung vorhanden passend nachzubessern Elektrische Sitz zum Boden Verstellung vorhanden passend nachzubessern Elektrisch einstellbare Sitzkantelung vorhanden passend nachzubessern Aufstehfunktion vorhanden passend nachzubessern Elektrisch einstellbare Beinstützen vorhanden passend nachzubessern Elektrisch einstellbare Rückenlehnenneigung vorhanden passend nachzubessern Biometrische Rückenverstellung vorhanden passend nachzubessern

Kraftknoten vorhanden passend nachzubessern Rehakarre vorhanden passend nachzubessern

Sitzkantelung vorhanden passend nachzubessern Rückenwinkelverstellung vorhanden passend nachzubessern Rumpfunterstützende Pelotten vorhanden passend nachzubessern Positionierungssystem vorhanden passend nachzubessern

Rehabuggy vorhanden passend nachzubessern Vorspannfahrrad (Handbike) vorhanden passend nachzubessern

Seitenarmverkürzung vorhanden passend nachzubessern Verstellbare Kurbeln vorhanden passend nachzubessern Automatischer Rückwärtsgang vorhanden passend nachzubessern Elektro Drive vorhanden passend nachzubessern Radstandverlängerung vorhanden passend nachzubessern

Treppensteighilfe vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


Anpassbogen ist beigefügtBitte beachten: Therapieräder und Fahrräder findet man in der PG 22

Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



Unterschrift Datum

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B Produktbezogener TeilPG 19 Krankenpflegeartikel / Behindertengerechte Betten







Anlass:



familiärer Bereich Internat/Wohnheim

Besonderheiten:




b) Maße:


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Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Vitalfunktionen (Atmung etc.) durch

unterschiedliche Liege-/SitzpositionenZielerreichung voll teilweise nicht

Reduktion von Schlafstörungen Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung von Sekundärschäden durch adäquate Lagerung Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Ermöglichen einer adäquaten Pflege des Patienten Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Situation bei elementaren Pflegemaß-

nahmen (katheterisieren, Vorlagen wechseln)Zielerreichung voll teilweise nicht

Ermöglichen einer sicheren, entspannten Lagerung ohne die Gefahr des Herausfallens


Ermöglichen eines selbstständigen Transfers (durch die Höhenverstellbarkeit des Bettes)




Bemerkungen:

Unterschrift:




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Höhenverstellung vorhanden passend nachzubessern manuell elektrisch

Verstellbare Seitengitter vorhanden passend nachzubessern Liegefläche verstellbar vorhanden passend nachzubessern

manuell elektrisch

Bettverkürzer vorhanden passend nachzubessern Aufrichtehilfen vorhanden passend nachzubessern Fixiersystem vorhanden passend nachzubessern Bettschutzeinlagen vorhanden passend nachzubessern Stehbett vorhanden passend nachzubessern Seitlagerungsbett vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



Unterschrift Datum

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B Produktbezogener TeilPG 20 Lagerungshilfen







Anlass:



familiärer Bereich Institution

Besonderheiten:




b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Vermeidung/Aufhalten von Sekundärschäden Zielerreichung voll teilweise nicht Postoperative Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und

-stabilisierungZielerreichung voll teilweise nicht

Ermöglichung einer stabilen sicheren, physiologischeren Lagerung


Ermöglichung einer schmerzfreien Lagerung Zielerreichung voll teilweise nicht Beeinflussung der muskulären Spannungsverhältnisse Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Verbesserung des aktiven Einsatzes der Arme und Hände Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe am familiären Leben bzw. an Aktivitäten in der Ein-

richtungZielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

Unterschrift:




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Anforderungen an die Ausstattung: Lagerungssystem für Kinder vorhanden passend nachzubessern Individuell angefertigte Lagerungsschale vorhanden passend nachzubessern Lagerungssystem mit Vakuumtechnik vorhanden passend nachzubessern Lagerungsschiene für folgende Körperteile: vorhanden passend nachzubessern

Beschreibung

Sonstiges vorhanden passend nachzubessern Bemerkungen:


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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



Unterschrift Datum

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B Produktbezogener TeilPG 22 Mobilitätshilfen







Anlass:








b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Körperkoordination Zielerreichung voll teilweise nicht Erreichung einer besseren Gelenkbeweglichkeit Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Vitalfunktionen

(Herzkreislauf, Atmung, Verdauung)Zielerreichung voll teilweise nicht

Kräftigung der Beinmuskulatur Zielerreichung voll teilweise nicht Ermöglichung unterschiedlicher Liege-/Sitzpositionen Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung des Gangbildes durch alternierende Bewegungen Zielerreichung voll teilweise nicht Entlastung für die Pflegeperson / Vermeidung von Schädi-

gungen der Köfu und -strukturen durch ÜberlastungZielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Teilhabe am familiären Leben bzw. an Aktivitäten in der Ein-

richtungZielerreichung voll teilweise nicht

Soziale Integration unter Gleichaltrigen Zielerreichung voll teilweise nicht Sichere, möglichst uneingeschränkte Fortbewegung/Beförderung Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der selbständigen Fortbewegung Zielerreichung voll teilweise nicht Bessere Orientierung bzw. Beobachtung des Umfeldes Zielerreichung voll teilweise nicht Erleichterung von Transfer für alltagsrelevante Aktivitäten Zielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

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Umsetz- und Hebehilfen vorhanden passend nachzubessern Drehscheibe vorhanden passend nachzubessern Positionswechselhilfe vorhanden passend nachzubessern Umlager/Wendehilfe vorhanden passend nachzubessern Rutschbrett vorhanden passend nachzubessern

Lifter vorhanden passend nachzubessern Lifter zusammenklappbar vorhanden passend nachzubessern benötigte Gurte am Lifter: vorhanden passend nachzubessern

Rampensysteme vorhanden passend nachzubessern teleskopierbare Rampen vorhanden passend nachzubessern Therapierad mit Stützrädern vorhanden passend nachzubessern Dreirad vorhanden passend nachzubessern

tiefer Einstieg vorhanden passend nachzubessern Starrer Zahnkranz vorhanden passend nachzubessern

entkoppelbar vorhanden passend nachzubessern 3-Gang-Schaltung vorhanden passend nachzubessern 7-Gang-Schaltung vorhanden passend nachzubessern Spezielle Sattelform vorhanden passend nachzubessern Rücken- oder Beckenpelotte vorhanden passend nachzubessern Schiebestange vorhanden passend nachzubessern

lenkbar vorhanden passend nachzubessern Feststellbremse für Begleitperson vorhanden passend nachzubessern Spezielle Lenkerform: vorhanden passend nachzubessern

Fußhalterungen vorhanden passend nachzubessern Kurbelverkürzer vorhanden passend nachzubessern Elektroantrieb zur Kraftunterstützung vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern

Bitte beachten: Vorspannräder/Handbikes findet man in der PG 18

Bemerkungen:


Anpassbogen ist beigefügtB Pr

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 23 Orthesen / Schienen







Anlass:


2. Einsatzbereiche die mit Orthesen/Schienen versorgt werden

Körperteile:

3. Bisherige vorhandene Hilfsmittelversorgung (soweit für diese Versorgung relevant / bekannt)


a) Definitiv geplante Operationen (Art, Zeitpunkt):

b) spezifische medikamentöse Therapien:

Lagerungsorthese Funktionsorthese Liegen Sitzen Stehen Gehen



Körperfunktionen und -strukturen

Korrektur / Lenkung des Wachstums Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung / Linderung von Schmerzen Zielerreichung voll teilweise nicht Entlastung der Wirbelsäule beim Sitzen Zielerreichung voll teilweise nicht Vermeidung von Sekundärschäden (Kontrakturen) Zielerreichung voll teilweise nicht Stabilisierung von einem Gelenk Zielerreichung voll teilweise nicht Stabilisierung von mehreren Gelenken Zielerreichung voll teilweise nicht Erhaltung/ Unterstützung des OP-Ergebnisses Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Körperwahrnehmung und Bewegungs-

kontrolle durch propriozeptive StimulationZielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Anbahnung Unterstützung des Sitzens Zielerreichung voll teilweise nicht Anbahnung Unterstützung des Stehens Zielerreichung voll teilweise nicht Anbahnung Unterstützung des Gehens Zielerreichung voll teilweise nicht Unterstützung der Arm/Hand/Fingerbewegung (Greiffunktion) Zielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

Unterschrift:




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6. Funktionelle Anforderungen an die Ausstattung

vorhanden / passend / nachzubessernlinks rechts Funktionelle Anforderungen vorh. pass. nachb.

Zehen

Vorfuß

Rückfuß

USG

OSG

Unterschenkel

Kniegelenk

Oberschenkel

Hüftgelenk

Becken

LWS

BWS

HWS

Kopf

Daumen

Finger

Mittelhand

Handgelenk

Ellenbogengelenk

Unterarm

Oberarm

Schultergelenk

Spezifische Anforderungen z. B. an Stabilisierung, Bewegung ausmaß, Korrekturwirkung und Gewicht der Versorgung sind (soweit erforderlich) unter den einzelnen Regionen zu beschreiben. Weitere Angaben zukonstruk-tiven Merkmalen, Einzelprodukten etc. bitte unter Punkt 8 beschreiben.

Gesonderte Bemerkungen oder Begründungen als separate Anlage beigefügt.


Unterschrift:




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7. Notwendige Besonderheiten / Ergänzungen zu den funktionellen Anforderungen aus Punkt 6


Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 26 Sitzhilfen







Anlass:








b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Haltungskontrolle von Rumpf und / oder Kopf verbessern Zielerreichung voll teilweise nicht Sekundärschäden vermeiden oder aufhalten

(z.B. Deformitäten von Knochen, Sehnen)Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe sicheres, stabiles, physiologisches Sitzen ermöglichen Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung des aktiven Einsatzes der Arme u. Hände Zielerreichung voll teilweise nicht Aufrechter Sitz soll über _____ Minuten gehalten werden Zielerreichung voll teilweise nicht Die Nahrungsaufnahme soll verbessert/ erleichtert werden Zielerreichung voll teilweise nicht Bessere visuelle Orientierung im Raum bzw. Beobachtung

des UmfeldesZielerreichung voll teilweise nicht

Erweiterung des Lebensradius von Familie und Kind Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe am familiären Leben, an Aktivitäten in der Einrichtung Zielerreichung voll teilweise nicht sichere, möglichst uneingeschränkte Beförderung innerhalb

oder außerhalb des HausesZielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

Unterschrift:




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Sitzsystem: Therapiestuhl vorhanden passend nachzubessern Sitzschale vorkonfektioniert vorhanden passend nachzubessern Sitzschale individuell

nach Maß nach Formabdruck vorhanden passend nachzubessern

Dynamisches Sitzsystem vorhanden passend nachzubessern Kinder- Sitzsystem für Rollstuhl vorhanden passend nachzubessern Autositz vorhanden passend nachzubessern Sonstiges: vorhanden passend nachzubessern

Zubehör: Kopfstütze vorhanden passend nachzubessern Becken- Lendenanstützung vorhanden passend nachzubessern Anatomisch angeformter Sitz vorhanden passend nachzubessern Thoraxpelotten vorhanden passend nachzubessern Begurtung Becken vorhanden passend nachzubessern Fußbrett vorhanden passend nachzubessern Begurtung Füße vorhanden passend nachzubessern Ab-/Adduktionsführung vorhanden passend nachzubessern Armlehnen vorhanden passend nachzubessern Therapietisch vorhanden passend nachzubessern Oberarmführung vorhanden passend nachzubessern Begurtung Oberkörper vorhanden passend nachzubessern Sonstiges: vorhanden passend nachzubessern

Untergestell: Fahrgestell für den Innenraum vorhanden passend nachzubessern Fahrgestell für den Außenbereich vorhanden passend nachzubessern Fahrgestell für den Innen- und Außenbereich vorhanden passend nachzubessern Fahrgestell mit Greifreifen vorhanden passend nachzubessern Buggy-/ Rehakarren-Untergestell vorhanden passend nachzubessern Sitzhöhenverstellung (von bis ) vorhanden passend nachzubessern Sitzkantelung vorhanden passend nachzubessern Schiebegriffe vorhanden passend nachzubessern Sonstiges: vorhanden passend nachzubessern


Anpassbogen ist beigefügt

Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 28 Stehhilfen







Anlass:



familiärer Bereich Institution

Besonderheiten:




b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Gewichtsübernahme auf beide Beine Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Haltungskontrolle Zielerreichung voll teilweise nicht Aktivierung des Längenwachstums der Knochen Zielerreichung voll teilweise nicht Prävention von Sekundärschäden (Kontrakturen,

Inaktivitätsosteoporose, Gelenkfehlbildungen)Zielerreichung voll teilweise nicht

Entgegenwirken von Haltungsasymmetrie und Wirbelsäulendeformitäten


Aktivierung der Vitalfunktionen Zielerreichung voll teilweise nicht


Ermöglichung von sicherem, stabilem und physiologischen Stehen


Verbesserung der aktiven Rumpfkontrolle Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Kopfkontrolle Zielerreichung voll teilweise nicht Mehr Selbstständigkeit durch aktives Fortbewegen im

StehenZielerreichung voll teilweise nicht

Erweitern des Aktionsradius Zielerreichung voll teilweise nicht Bessere Orientierung und Beobachtung im Raum Zielerreichung voll teilweise nicht Ermöglichung einer altersgerechten Wahrnehmungsebene Zielerreichung voll teilweise nicht Teilhabe am fam. Leben bzw. Aktivitäten in der Einrichtung Zielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

Unterschrift:




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Vertikales Stehgerät vorhanden passend nachzubessern Dynamisches Stehgerät vorhanden passend nachzubessern Schrägliege Stehgerät vorhanden passend nachzubessern

Stehgerät aus Bauchlage vorhanden passend nachzubessern Stehgerät aus Rückenlage vorhanden passend nachzubessern

Sitz- Stehgerät vorhanden passend nachzubessern Stehfahrer vorhanden passend nachzubessern

Zubehör: Gesäßpelotte vorhanden passend nachzubessern Beckenpelotte vorhanden passend nachzubessern Spinenpelotte vorhanden passend nachzubessern Thoraxpelotte vorhanden passend nachzubessern Rückenpelotte vorhanden passend nachzubessern Brustpelotte vorhanden passend nachzubessern Kniepelotten vorhanden passend nachzubessern

Einzeln verstellbar in 3 Ebenen vorhanden passend nachzubessern Anatomisch geformt vorhanden passend nachzubessern

Fußplatte vorhanden passend nachzubessern Höhen- tiefen- winkelverstellbar vorhanden passend nachzubessern Fußplatte geteilt/einzeln höhen-tiefen und winkelverstellbar vorhanden passend nachzubessern

Fußschalen vorhanden passend nachzubessern Fußfixierung vorhanden passend nachzubessern Kopfstütze vorhanden passend nachzubessern Elektrische Neigungsverstellung vorhanden passend nachzubessern Elektrische Gurtaufrollvorrichtung vorhanden passend nachzubessern Therapietisch vorhanden passend nachzubessern Kleine Transportrollen vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern

Bemerkungen:


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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 32 Therapeutische Bewegungsgeräte







Anlass:




Besonderheiten:




b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Beweglichkeit von Beinen Armen


Vermeidung / Aufhalten von Sekundärschäden (z.B. Deformitäten von Knochen, Sehnen und Muskeln)


Verbesserung von Vitalfunktion (Herzkreislauf, Atmung, Verdauung)


Reduktion von Pathologischem Bewegungsmuster Zielerreichung voll teilweise nicht Muskelkräftigung Beine Arme


Regulierung der Muskelspannung / Tonus Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht

Aktivitäten und Teilhabe Verbesserung der Möglichkeiten zum selbständigen Gehen Zielerreichung voll teilweise nicht Verbesserung der Handlungsmöglichkeiten mit Armen und

HändenZielerreichung voll teilweise nicht



Bemerkungen:

Unterschrift:




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Trainingsgerät für die untere Extremität mit: Möglichkeit zum passiven Training/ durchbewegen vorhanden passend nachzubessern Möglichkeit zum assistiven Training mit eigener

Muskelkraft und Motorunterstützung vorhanden passend nachzubessern

Möglichkeit zum aktiven Training mit eigener Muskelkraft mit einstellbaren Schwierigkeitsstufen


Trainingsgerät für die obere Extremität mit: Armtrainingsmöglichkeit vorhanden passend nachzubessern Sonstiges vorhanden passend nachzubessern


Bemerkungen:

Erprobungsbericht ist beigefügtB Pr

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Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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B Produktbezogener TeilPG 04 Badehilfen / PG 33 Toilettenhilfen







Anlass:








b) Maße:




Körperfunktionen und -strukturen Schaffung einer sicheren Sitz- und Liegeposition in Wanne,

DuscheZielerreichung voll teilweise nicht

Ermöglichung einer adäquaten Körper- und Hautpflege Zielerreichung voll teilweise nicht Schaffung einer sicheren Sitzposition beim Toilettengang

(bei Ausscheidungsfunktionen)Zielerreichung voll teilweise nicht


Aktivitäten und Teilhabe Erleichterung der Blasen- und Darmentleerung Zielerreichung voll teilweise nicht Erleichterung der selbstständigen Körperhygiene Zielerreichung voll teilweise nicht Schaffung von Möglichkeiten ein Toilettentraining durchfüh-

ren zu könnenZielerreichung voll teilweise nicht

Erleichterung des selbstständigen Transfers in Wanne /Dusche bzw. auf die Toilette


Erleichterung der Durchführung der Körperpflege für die Pflegeperson




Bemerkungen:

Unterschrift:




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Badeliege vorhanden passend nachzubessern Badesitz vorhanden passend nachzubessern Duschhilfen vorhanden passend nachzubessern

Duschhocker vorhanden passend nachzubessern Duschstuhl/-rollstuhl vorhanden passend nachzubessern Duschliege vorhanden passend nachzubessern

Toilettensitz oder -stuhl vorhanden passend nachzubessern Badewannenlifter vorhanden passend nachzubessern

Sitzlifter vorhanden passend nachzubessern Liegelifter vorhanden passend nachzubessern

Sicherheitsgriff vorhanden passend nachzubessernAls Hilfsmittel für: Dusche Badewanne

Zubehör: -mal Adapter zur Anbringung an dieToilette vorhanden passend nachzubessern Fahrgestell zum Fahren über die Toilette oder in die

Dusche vorhanden passend nachzubessern

Untergestell zur erhöhten Positionierung in der Badewanne


Fußstütze vorhanden passend nachzubessern Abduktionsführung vorhanden passend nachzubessern Sitzverkleinerungspolster vorhanden passend nachzubessern Beckengurt vorhanden passend nachzubessern Brustgurt vorhanden passend nachzubessern Thoraxpelotten vorhanden passend nachzubessern Weitere Oberkörperbegurtung vorhanden passend nachzubessern Hohe Rückenlehne vorhanden passend nachzubessern Kopfstütze vorhanden passend nachzubessern Möglichkeit zur Höhenverstellung vorhanden passend nachzubessern Folgende Polsterteile im Sonderbau vorhanden passend nachzubessern

Sonstiges vorhanden passend nachzubessern Bemerkungen:


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7. Notwendige Besonderheiten (z.B. Stehbett/Steillagerungsbett)


Typ: HMV-Nr:



Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:



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a statuserhebung — seite 1 - rehakind.de · behandlung eines bestehenden druckgeschwüres/ einer...

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