A

 

Legaldru

   

 

 

 

Auckland UniServic

lly availabgs in New

Janie Sh

Joanne 

ces Limited

ble, unclaw Zealand

based

FINAL

heridan, PRa

ChristineBarnes, Ph

T

assified pd before d survey o

L REPOR

Jun

hD, BPharmachael Butle Y. Dong, hD, BPharm

The Schoohe Univers

New

 

     

psychoactand afterof patter

  

RT OF F  

 ne 2009 

  

m, BA, FRPer, BA, PGBSc Hons, 

m, MRPhar       

ol of Pharmsity of Aucw Zealand 

tive substr the banns of use

INDING

PharmS, ReDipPH BCom Hon

rmS, RegPh

macy kland 

tances ann on BZP: e 

GS 

egPharmNZ

ns harmNZ, FL

 

nd illegal a web‐

Z  

LS 

  2

 TABLE OF CONTENTS 1  Executive Summary ........................................................................................... 7 2  Introduction .................................................................................................... 11 2.1  Background .............................................................................................. 11 

2.1.1  The legislative and regulatory background ................................ 11 2.1.2  The current study ........................................................................ 12 

2.2  Study aims ................................................................................................ 12 2.3  Study methods ......................................................................................... 13 2.4  Ethics approval ......................................................................................... 13 2.5  Structure of this report ............................................................................ 13 3  Adverse effects associated with herbal substances used for recreational purposes: a 

literature review ............................................................................................. 14 3.1  Introduction ............................................................................................. 14 3.2  Aims.......................................................................................................... 14 3.3  Methods ................................................................................................... 14 3.4  Results ...................................................................................................... 16 

3.4.1  Extent and context of use ........................................................... 16 3.4.2  Adverse effects ........................................................................... 17 

3.5  Discussion and Conclusions ..................................................................... 31 3.6  References ............................................................................................... 32 4  Web‐based survey .......................................................................................... 39 4.1  Aims.......................................................................................................... 39 4.2  Methodology ............................................................................................ 39 4.3  Methods ................................................................................................... 40 

4.3.1  Sample population ...................................................................... 40 4.3.2  Recruitment ................................................................................ 40 4.3.3  Questionnaire and website design ............................................. 41 4.3.4  Data collection ............................................................................ 42 4.3.5  Data analysis ............................................................................... 43 

4.4  Results ...................................................................................................... 44 4.4.1  Full sample data .......................................................................... 44 4.4.2  Demographics ............................................................................. 44 4.4.3  Data from all participants ........................................................... 46 4.4.4  Use of BZP party pills .................................................................. 47 4.4.5  Use of BZP‐free party pills ........................................................... 50 4.4.6  Use of legally available smokeable products .............................. 52 4.4.7  Use of other legally available substances ................................... 53 4.4.8  Use of alcohol ............................................................................. 54 4.4.9  Use of cannabis ........................................................................... 55 4.4.10  Use of ecstasy ............................................................................. 56 4.4.11  Use of methamphetamine .......................................................... 56 4.4.12  Use of GHB .................................................................................. 57 4.4.13  Use of ketamine .......................................................................... 58 4.4.14  Use of LSD ................................................................................... 59 4.4.15  Use of prescription drugs (for non‐medical purposes) ............... 59 4.4.16  Use of other illegal drugs ............................................................ 61 4.4.17  Paired data analysis of change over time ................................... 61 4.4.18  Reasons for change in substance use – qualitative data ............ 71 

  3

4.4.19  Experiences of adverse events ................................................... 77 5  Summary and Discussion................................................................................. 85 5.1  Sample demographics .............................................................................. 85 5.2  Sample substance use .............................................................................. 85 5.3  Change in use over time .......................................................................... 86 

5.3.1  Change in BZP party pill use over time ....................................... 86 5.3.2  Change in BZP‐free party pill use over time ............................... 86 5.3.3  Change in legally available smokeable substance use over time86 5.3.4  Change in alcohol use over time ................................................. 86 5.3.5  Change in cannabis use over time .............................................. 87 5.3.6  Change in ecstasy use over time ................................................. 87 5.3.7  Change in methamphetamine use over time ............................. 87 5.3.8  Change in GHB use over time ..................................................... 87 5.3.9  Change in ketamine use over time ............................................. 87 5.3.10  Change in LSD use over time ...................................................... 87 5.3.11  Change in non medical use of prescription drugs over time ...... 88 5.3.12  Qualitative data ‐ self‐reported reasons for a change in substance use

..................................................................................................... 88 5.3.13  Adverse events associated with use of unclassified substances 89 

5.4  Limitations and confounders ................................................................... 91 6  Conclusion ...................................................................................................... 93 7  Appendix ........................................................................................................ 95 7.1  The website .............................................................................................. 95 7.2  Advertising material ................................................................................. 96 

7.2.1  A5 Flyer ....................................................................................... 96 7.2.2  Promotional cards ....................................................................... 97 7.2.3  Radio advertisement ................................................................... 99 7.2.4  Website advertising .................................................................. 100 

8  References .................................................................................................... 101 

  4

TABLES AND FIGURES Table 1: Plants (selected common name) included in literature searches ............................. 15 Table 2: Botanical nomenclature and other descriptive information for plants discussed in the literature review ................................................................................................................ 19 Table 3: Numbers of spontaneous reports of suspected adverse drug reactions associated with single‐ingredient preparations of herbal substances of interest held in the Vigisearch database of the World Health Organisation Uppsala Monitoring Centre (WHO‐UMC) for the period up to March 30, 2009. .................................................................................................. 30 Table 4: Demographic data 1 .................................................................................................. 45 Table 5: Demographic data 2 ................................................................................................... 46 Table 6: BZP party pills named by respondents ....................................................................... 47 Table 7: Frequency of use of BZP party pills at Waves 1 and 2 ............................................... 49 Table 8: Where BZP party pills were obtained ........................................................................ 49 Table 9: Level of use of BZP party pills..................................................................................... 49 Table 10: BZP‐free party pills named by respondents ............................................................. 50 Table 11: Self‐reported frequency of use of BZP‐free party pills ............................................ 51 Table 12: Where BZP‐free party pills were obtained .............................................................. 51 Table 13: Level of use of BZP‐free party pills ........................................................................... 51 Table 14: Legally available smokeable products named by respondents ............................... 52 Table 15: Frequency of use of legally available smokeable products ..................................... 52 Table 16: Where legally available smokeable products were obtained .................................. 53 Table 17: Level of use of legally available smokeable products .............................................. 53 Table 18: Legally available substances named by respondents .............................................. 54 Table 19: Frequency of alcohol use ......................................................................................... 54 Table 20: Level of alcohol use .................................................................................................. 55 Table 21: Frequency of cannabis use ....................................................................................... 55 Table 22: Level of cannabis use ............................................................................................... 55 Table 23: Frequency of ecstasy use ......................................................................................... 56 Table 24: Level of ecstasy use .................................................................................................. 56 Table 25: Frequency of methamphetamine use ...................................................................... 57 Table 26: Level of methamphetamine use .............................................................................. 57 Table 27: Frequency of GHB use .............................................................................................. 57 Table 28: Level of GHB use ...................................................................................................... 58 Table 29: Frequency of ketamine use ...................................................................................... 58 Table 30: Level of ketamine use .............................................................................................. 58 Table 31: Frequency of LSD use ............................................................................................... 59 Table 32: Level of LSD use ........................................................................................................ 59 Table 33: Prescription drugs named by respondents .............................................................. 60 Table 34: Frequency of non‐medical use of prescription drugs .............................................. 60 Table 35: Level of non‐medical use of prescription drugs ....................................................... 61 Table 36: Other illegal drugs named by respondents .............................................................. 61 Table 37: Paired data comparison of substance use over time............................................... 63 Table 38: Reasons for a change in substance use (W1) ........................................................... 73 Table 39: Reasons for a change in substance use (W2) ........................................................... 75 Table 40: Summary details for self‐reported adverse effects involving herbal substances and BZP‐free party pills ................................................................................................................... 80 

  5

Table 41: Labelled ingredients of herbal products and BZP‐free party pills containing herbal ingredients ............................................................................................................................... 84   Figure 1: Use of substance in previous 6 months at W1 and W2 (N=273) .............................. 63 Figure 2: Change in self‐reported frequency of use of BZP party pill use ............................... 65 Figure 3: Change in self‐reported frequency of use of BZP‐free party pills ............................ 66 Figure 4: Change in self‐reported frequency of use of smokeable products .......................... 66 Figure 5: Change in self‐reported frequency of use of alcohol ............................................... 67 Figure 6: Change in self‐reported frequency of use of cannabis ............................................. 67 Figure 7: Change in self‐reported frequency of use of ecstasy ............................................... 68 Figure 8: Change in self‐reported frequency of use of methamphetamine ............................ 68 Figure 9: Change in self‐reported frequency of use of GHB .................................................... 69 Figure 10: Change in self‐reported frequency of use of ketamine .......................................... 69 Figure 11: Change in self‐reported frequency of use of LSD ................................................... 70 Figure 12: Change in self‐reported frequency of non‐medical use of prescription drugs ...... 70  

  6

ACKNOWLEDGEMENTS 

We would like to acknowledge the contribution of a number of individuals and organisations who provided support and advice at different stages of the project. 

We are grateful to Joanna Stewart for her valuable guidance on statistical and data analysis issues, and to Youthline (especially Nao Guy) for its assistance during the pilot phase and in promoting  the  research.  Damien  Pivac  (Wellington)  and Mike  Ikilei  (Auckland)  from  the Community  Action  on  Youth  and Drugs  (CAYAD)  project,  and  Jarra  Borman  from UPFM, made  significant  contributions  during  the  questionnaire  development  and  recruitment phase. We  are  also  appreciative  of  the many  other  individuals who  helped  publicise  the research through a range of networks. 

The  contribution of  research participants was  central  to  this  study. We warmly  thank  all those who participated and shared their views and experiences, particularly those who took the time to take part in both waves of the survey. 

The  study was  funded  from  the National  Drug  Policy  Discretionary Grant  Fund which  is jointly managed by the Inter‐Agency Committee on Drugs and the Ministerial Committee on Drug  Policy.  The  views  expressed  in  this  report  do  not  necessarily  reflect  those  of  the funder.  

  7

1 EXECUTIVE SUMMARY   

Introduction 

• In recent years there has been much interest in the burgeoning availability of legally available  psychoactive  substances  in New  Zealand,  in  particular,  piperazine‐based ‘party  pills’  containing  benzylpiperazine  (BZP)  or  trifluoromethylphenylpiperazine (TFMPP). Whilst  BZP  and  related  phenylpiperazines were  rescheduled  as  Class  C1 substances in 2008, psychoactive plants, such as Salvia divinorum, pills that are BZP‐free and smokeable products (e.g. “Spice”) are currently available to purchase legally in New Zealand.  Very little is known about the use of these unclassified substances, or the impact of the rescheduling of BZP on drug‐taking behaviour in New Zealand 

Aims 

• The main aims of  the  research were  to explore:  the  literature around  the use and harms  of  emerging  herbal  substances;  the  use  and  sources  of  piperazine‐based ‘party pills’ and other illegal and legal substances over time; factors associated with changes  in substance use; adverse events/effects associated with the use of  legally available or unregulated  substances. This study  is not designed  to  ‘test’ cause and effect, with  regard  to  the  impact of  the banning of BZP on use of both  legal  and illegal substances. 

Method 

• The research consisted of two stages: a literature review and a cross‐sectional study utilising a web‐based survey instrument. 

• The web‐based  survey comprised a  self‐complete questionnaire which participants (aged  18‐30  years)  completed  on‐line,  on  two  separate  occasions.  The Wave  one survey was completed during July 2008 (and was three months after the ban on BZP) and  the Wave  two  survey  was  completed  during  December  2008  (and  was  2‐3 months after  the end of  the amnesty period  for BZP and  related products). Those who completed the questionnaire at W1 were invited to complete it at W2. The use of a unique  identifier  code meant  that data  for  individuals were able  to be  linked across  the  two  waves  of  the  survey,  whilst  maintaining  the  anonymity  of  the information.   

Respondents 

• The  sample  size  for W1 was  508  and W2 was  344. Around  three  quarters  of  the sample  identified as New Zealand European, more than half were male, and a  little over half were in full‐ or part‐time study.  The study sample is over‐representative of those living in the Auckland region. 

Total sample data at W1 

• The results  from W1 are presented below. The majority of  the  total sample at W1 had used alcohol (92.9%), 45.1% had used cannabis, 33.5% had used ecstasy, 15.9% LSD,  8.1%  ketamine,  6.3%  GHB,  and  5.5%  methamphetamine  in  the  previous  6 months. In addition, 9.1% had used prescription drugs for non‐medical purposes and 8.5% had used ‘other illegal drugs’ in the previous 6 months.   

  8

• Around one  third of  the W1  total  sample  (31.3%) had used BZP party pills  in  the previous six months. Few of the users had obtained products from ‘dealers’, and this remained  the  same  at W2,  although  friends were  a  large  source  of  BZP  and we cannot know where they obtained products from.     

• Around one in ten of the W1 total sample (11.0%) had used BZP‐free party pills at in the 6 months prior to W1.   

• Use of  legally available smokeable products was slightly higher, with 13.8% having used them in the previous six months at W1.  The most commonly used smokeable product was ‘Salvia’ (S. divinorum). 

• At  W1,  only  5.3%  of  the  total  sample  used  ‘other  legally  available  substances (excluding  tobacco  and  alcohol).    The most  commonly  reported  substance  in  this category was amyl nitrate.  

• The  majority  of  BZP,  BZP‐free,  legal  smokeable  substances,  ecstasy, methamphetamine, GHB and LSD users used these substances once a month or less frequently.  Around  half  of  cannabis  and  prescription  drug  users  used  these substances once a month or less frequently. 

• For all substances,  the majority  indicated  the amount  they used had remained  the same ‘since the ban on party pills’, except BZP users where the majority reported the amount had decreased, and BZP‐free users where results were mixed. 

 Paired data analysis of W1 and W2 data 

• Paired data analysis undertaken for those who completed the survey at both waves provides strong evidence that: more participants switched from being BZP party pills users at W1 to being non users of BZP party pills at W2; more participants switched from  being  legally  available  smokeable  products  users  at W1  to  legally  available smokeable products non‐users at W2; more participants switched  from being non‐medical prescription drug non‐users  to being users between W1 and W2  than  the other way  around.  There  is weak  evidence  that more  participants  switched  from being ecstasy users at W1 to non‐users of ecstasy at W2 than the other way around, mainly accounted for by non‐users of BZP. 

• Analysis was also undertaken to explore the differences between BZP party pill users (defined as those who had used BZP party pills at W1) and non‐BZP users (defined as all  remaining  participants)  in  terms  of  changes  in  substance  use.  Results  were significant in relation to use of ‘legally available smokeable products’ only. BZP party pills users were more likely to be non users of ‘legally available smokeable products’ at W2  than W1, whereas non‐users of BZP were more  likely  to be users of  ‘legally available smokeable products’ at W2 than W1 (p=0.02). 

• Regression analysis  for  change  in  frequency of use over  time was  conducted over three subgroups as classified at W1: GP0 – non drug users (i.e. used alcohol only or nothing at all); GP1 – non‐users of BZP party pills (i.e. not used BZP party pills, but used at  least one  illicit substance or BZP‐free party pills); GP2 – BZP party pill users (i.e. had used BZP party pills at first time point in W1 and may have used illict drugs as well). When comparing  the  three groups,  there was a decrease  in  frequency of BZP party pill use over time amongst GP2 while the other two groups stayed about 

  9

the same in frequency of BZP party pill use over time. For BZP‐free product use, GP2 and GP1  use  frequency  increased  over  time  then  decreased  after  the  end  of  the amnesty  period  while  the  change  in  corresponding  frequencies  for  the  GP0  was minimal and for smokeable products there was a significant drop in frequency of use amongst GP2 while there were slightly increase in the corresponding frequencies of use amongst GP1 and GP0 after the ban. Of note, GP2 had a higher frequency of use of all susbtances except LSD.  

• More ecstasy users reported an ‘increase’ in use than a ‘decrease’ in use when asked at  both W1  (3 months  after  the  BZP  ban);  however,  overall  there  was  a  move towards reporting a decreased use (e.g. from ‘increased’ at W1 to ‘no change’ at W2, or ‘no change’ at W1 to ‘decreased’ at W2) overall over time. 

Qualitative data 

• A  limited  number  of  the  total  sample  provided  qualitative  data.  A  substantial proportion  of  the  qualitative  sample  indicated  that  there  had  been  no  change  in their substance use. However, data  from both waves of  the survey  reveal  that  the banning of BZP was a key self‐reported reason for a change in drug taking behaviour, resulting  in  a  self‐reported  increase  in  use  of  both  alcohol  and  illicit  drugs  (in particular,  ecstasy)  to  replace  BZP. Many  also  attributed  any  change  to  reasons beyond the ban (e.g. seasonal influences). These findings needed to be treated with caution, however, due to the small numbers involved. 

Adverse events related to herbal substances 

• Across  both  waves,  a  total  of  63  respondents  provided  summary  details  of  73 experiences of  adverse  events  (AEs)  related  to  the  use  of  a  range of  drugs. After excluding reports involving products and substances outside of the study remit (e.g. ones involving illicit substances such as cannabis) a total of 20 reports was analysed. Of  these,  two  AEs  can  be  classified  as  serious  since  they  resulted  in  hospital admission  (one  involved  use  of  Salvia  divinorum  and  alcohol,  and  the  other  AE occurred following use of Hummer pills). Two of the 20 reports  involved the use of smoked S. divinorum with alcohol or  'weed', one  involved the use of smoked Spice and Dream, and one involved the use of Dream orally. Six reports involved the use of products (Comet, Hummer, Vegas Nights) stated to contain the 'Floradrene' blend of ingredients. All respondents reporting adverse events said that they fully recovered from  the  experience  and,  where  advice  was  sought,  this  was  accessed  from family/friends rather than health professionals.  

Limitations 

• The  limitations  of  the methodology  and  potential  confounding  factors  associated with the study require acknowledgement. The study has not been designed to test cause  and  effect,  and  the  use  of  a web‐based methodology may  have  limited  its scope  and may  have  resulted  in  some  participants making  multiple  submissions and/or falsifying information (although there was no evidence of this).   

• The  study  sample  cannot  be  generalisable  to  the  New  Zealand  18‐30  year  old population  due  to  bias  in  the  sample  demographics  and  the  possibility  that substance users may have been more likely to take part than non users. 

  10

• Other issues particular to the study include the timing of data collection, difficulties in matching paired data, and poor quality of data collected on AEs. 

• The  timeframe  for  this  study was  short,  and  thus  some  changes, which might  be slower  to occur, might not have been picked up. Furthermore,  the numbers using some  substances  were  very  low,  so  that  further  decreases  would  be  difficult  to detect. In addition, small numbers for some sub‐groups mean that the study may not be  powered  to  detect  change  and  there  is  an  increased  chance  of  false  positive results. 

• Wave 1 also included the period just after the New Year and thus might be affected by an increased use of substances over the summer period (seasonal effect).   

• Information  is  lacking  on  the  extent  of  use  of  herbal  substances  for  recreational purposes. Their inclusion as ingredients of ‘recreational’ products is unclear: several have no history of use  for, or  scientific evidence of, psychoactive effects. Adverse effects  have  been  reported  with  both  medicinal  and  recreational  use  of  these substances. However, in general, there is limited information on their safety profile, including  adverse  effects  following  long‐term  use,  drug  interactions,  effects  of withdrawal,  addictive  potential,  and  so  forth. Most  information  available  comes from published case reports, many of which are of poor quality. 

• In  summary,  this  study  has  not  been  designed  to  ‘test’  cause  and  effect.  Thus, although  we  have  shown  a  temporal  relationship  between  the  BZP  ban  and  a reduction in BZP use, and some other changes in substance use, a causal relationship cannot be inferred from our data. 

  11

2 INTRODUCTION  

2.1 Background  

In  recent  years  there  has  been  much  interest  in  the  burgeoning  availability  of  legally available  psychoactive  substances  in  New  Zealand,  in  particular,  piperazine‐based  ‘party pills’  ‐  e.g.  pills  containing  benzylpiperazine  (BZP)  or  trifluoromethylphenylpiperazine (TFMPP).  It has been estimated that 1  in 5 people has ever used these products, with use highest in the 18‐24 year old age group 1. Although piperazine‐based ‘party pills’ have been by  far  the most popular  legally  available  substances  in New  Zealand,  substances  such  as smokeable products (e.g. “Spice”), pills that are BZP‐free and may contain other materials of plant origin (e.g. Salvia divinorum), are also available. Products of this type are available  in New  Zealand  through  specialist  ‘party  pill’  and  drug  paraphernalia  outlets  and  via  the internet (e.g. see: http://www.mindfuel.co.nz/details.aspx?itemID=17).  

2.1.1 The legislative and regulatory background 

BZP containing party pills, including those also containing TFMPP, were first made available for sale  in New Zealand  in 2000. At this time, and up until 2004, the products were  legally uncontrolled and thus faced no restrictions in terms of advertising, where they were able to be sold, and to whom. In 2004, the Expert Advisory Committee on Drugs1 (EACD) undertook a review of the available evidence on BZP and made a series of recommendations based on the  findings. At  this  time  they noted  that  “there  is  no  current  schedule  of  the Misuse  of Drugs  Act  1975  under  which  BZP  could  reasonably  be  placed”  and  recommended  that options  for new categories of classification2 be explored 2.  In recognition of the paucity of available evidence on BZP at  this  time  it was also  recommended  that  further  research be conducted  to explore  the potential harms  linked with  the use of BZP. Subsequent studies (some  funded by  the National Drug Policy Discretionary Grant  Fund) explored  a  range of topics  including  prevalence  and  harms  of  ‘legal’  party  pills  3,  young  people’s  use  of  the substances  4,  BZP‐related  poisoning  5,  an  assessment  of  the  effects  of  BZP/TFMPP  on sleep/mood/cardiovascular parameters/psychological  functioning and driving performance 6, and BZP‐related hospital presentations 7. 

In 20053,  legislation was  introduced  in  the  form of  a new  schedule within  the Misuse of Drugs Amendment Act 2005 to control ‘Restricted Substances’. BZP was the first substance to be regulated  in this way, with restrictions placed on who the products were able to be sold  or  supplied  to  (only  those  aged  over  18  years)  and  a  ban  on  print  and  television advertising. In addition, the distribution of free samples of the products at events or as part of other promotional activity was also prohibited. Beyond this, there were no other controls introduced, although the ‘Restricted Substances’ category incorporated a provision for other regulations to be made (relating to where substances could be sold) that could be enacted at some point in the future. 

                                                       1 The EACD provides expert advice to the Minister of Health regarding drug classification issues. 

2 It was proposed that these “incorporate some levels of control and regulation, such as an 18 plus age limit, without prohibiting access to these substances completely” (EACD, 2004) 

3 This was following the release of findings from some of the commissioned and other research studies, although not all of these had been completed prior to the new legislation being introduced. 

  12

Following  a  review  of  the  available  evidence,  in  December  2006,  the  EACD  advised  the government  that  BZP  posed  a  “moderate  risk  of  harm”  and  recommended  that  BZP4  be classified under Schedule 3, Part 1 (Class C1) of the Misuse of Drugs Act 1975. This placed it in  the  same  classification  as  cannabis  (fruit, plant  and  seed),  coca  leaf  and  ‘khat’  (Catha edulis),  thus making  it  illegal  to manufacture,  import,  export  or  supply  BZP  and  related substances.  The  legislation was  introduced  on  April  1st  2008, with  a  six‐month  amnesty period that allowed users to possess small amounts of the drug (less than 100 tablets/pills or 5 grams of BZP and related substances) until September 1st when the amnesty expired. 

At  the  time  of  writing,  substances  such  as  Salvia  divinorum  (Diviner’s  sage)  and  Piper methysticum  (kava)  remain  unregulated.  However,  the  previous  Associate  Minister  of Health  accepted  the  advice  of  the  EACD  that  preparations  of  Salvia  divinorum  be made Restricted Substances, and it is likely that these may be regulated using this classification at some point in the future. 

2.1.2 The current study 

Since BZP and related piperazines were reclassified in 2008 there has been much discussion about  the  potential  impact  of  this  on  New  Zealand’s  legal  and  illicit  drug markets,  and consequently the drug‐using population. Furthermore, whilst a body of research now exists regarding the prevalence of use and harms associated with the use of piperazine‐containing party  pills  1,3,4,7,  very  little  is  known  about  the  use  of  other  unclassified  substances  (e.g. Salvia divinorum, kava, morning glory, etc.). A summary of information on safety aspects of many of these herbal substances  is presented in the literature review  in Section 3.0 of this report. 

At the time this research was carried out (2008), the legislative and regulatory environment provided  a  unique  opportunity  to  conduct  research  into  the  short‐term  impacts  of prohibition as a policy and the impact of legislative changes on substance‐using behaviours and associated harms, and is the backdrop against which this current study was developed. 

2.2 Study aims  

The main aims of the research were to: 

1. Explore the literature around the use of, and harms associated with substances such as Salvia  divinorum  (‘magic mint’,  ‘hallucinogenic  sage’,  ‘Diviner’s  sage’), morning  glory (Rivea corymbosa seeds, also  Ipomoea tricolor and other  Ipomoea species), kava (Piper methysticum), kratom (Mitragyna speciosa). 

2. Explore the use of, changing patterns of use, and sources of: 

a. piperazine‐containing ‘party pills’ 

b. legally available substances as in 1. above  

c. other legal and illegal substances.  

3. Explore the factors which young people associate with their change  in substance use – e.g. changes to the law, availability, price, personal experience, adverse effects. 

                                                       4 This also included all known analogues and derivatives of benzylpiperazine and phenylpiperazine that have no therapeutic use. 

  13

4. Explore  the harms  and adverse effects/events5  associated with  the use of  substances such as in 1. above6. 

5. Explore user use of medical services and support for the management of adverse events as in 4 above. 

6. Where  possible,  to  obtain  data  from  the New  Zealand  Centre  for  Adverse  Reactions Monitoring7  (CARM)  and  other  relevant  national  and  international  reporting  centres, such  as  the World  Health  Organisation’s  Collaborating  Centre  for  International  Drug Monitoring  (Uppsala Monitoring  Centre)  and, where  available,  compare  descriptively with data obtained in this study.  

 

2.3 Study methods  

The research consisted of two stages: 

• A  review  of  the  literature  on  (unregulated)  plant‐based  substances  used recreationally for their psychoactive effects. 

• A web‐based survey of 18‐30 year olds resident in New Zealand. 

 

2.4 Ethics approval 

Ethical approval for the study was granted by the University of Auckland Human Participants Ethics Committee (ref: 2007 / Q / 052). 

 

2.5 Structure of this report 

The remainder of this report is divided into three sections as follows: 

• Section 3 presents findings from the literature review 

• Section 4 presents findings from the web survey  

• Section 5 contains a discussion of the implications of the research findings. 

                                                       5   Adverse events are any clinical or physical change or disease experienced by a user, whether or not considered related to the use of drug/s in question. An adverse effect (or unwanted side effect) is a psychical or psychological outcome associated with the drug used. The two terms may at times be used interchangeably [but it is incorrect to do so].    

6    Adverse  events  and  adverse  reactions  will  be  based  on  self  report.  Furthermore,  the  ability  of  participants  to  dissociate  their expectations,  set  and  setting  from objective adverse  events  is difficult, as  is  the  impact of other drugs used. Nonetheless,  these  self‐reported events will provide useful insights into currently little researched areas of substance use. 

7  The Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) is New Zealand’s national monitoring centre for adverse drug reactions (ADRs). It collects  and  evaluates  spontaneous  reports  from  doctors,  pharmacists  and  other  healthcare  professionals  of  suspected  adverse  drug reactions (ADRs) associated with the use of prescription and non‐prescription medicines, including herbal medicines, ‘legal party pills’ and other substances.  

 

  14

3 ADVERSE EFFECTS ASSOCIATED WITH HERBAL SUBSTANCES USED FOR RECREATIONAL PURPOSES: A LITERATURE REVIEW 

 

3.1 Introduction 

Alongside the extensive use of herbal medicines for their putative health benefits, in recent years,  recreational  use  (i.e.  for  psychoactive  effects)  and  misuse  of  certain  herbal substances  has  emerged.  These  substances  include  Salvia  divinorum  (diviner's  sage), Mitragyna  speciosa  (kratom),  Rivea  corymbosa,  Ipomoea  tricolor  (morning  glory),  Catha edulis (khat) and the caffeine‐containing herbal substances Paullinia cupana (guarana) and Ilex  paraguariensis  (maté).  Several  of  these  plant  substances  have  a  long  history  of traditional use among certain ethnic groups for ceremonial, religious and/or other societal purposes, and have become popular as contemporary 'herbal highs'; several others have no history of recreational use, but have received attention because of their putative properties as anxiolytics, central nervous system (CNS) stimulants and hallucinogens.  

Access to herbal substances used recreationally is straightforward due to weak regulation of these products  and wide  availability  via  internet websites  and unregulated  retail outlets. Other factors that are likely to be considered by users and potential users in their decisions to use herbal recreational substances are the portrayal of these substances, particularly by websites proffering herbal substances for recreational use, as having similar effects to those of well‐known psychoactive agents, as being alternatives to illicit substances and/or as being natural and 'safe'.1‐3  

Herbal preparations  are  chemically  rich  complex mixtures  that  can  cause  clinical  adverse effects, whether they are used recreationally or for therapeutic purposes. Further, there are issues  regarding  quality  of  herbal  substances  that  impact  on  their  safety.  Against  this background, this paper reviews literature examining the extent of use of herbal substances for  recreational  purposes  and  reported  adverse  effects  associated  with  their  medicinal and/or recreational use.  

 

3.2 Aims 

The aims of this literature review are: 

• To  identify, review and summarise published  literature concerning a)  the extent of use  of  herbal  recreational  substances;  b)  reports  of  clinical  adverse  effects associated with the use of a defined list of herbal recreational substances. 

• To  summarise  spontaneous  reports  of  suspected  adverse  drug  reactions  (ADRs) associated  with  these  herbal  substances  held  in  the  World  Health  Organization Uppsala Monitoring Centre (WHO‐UMC) Vigisearch database. 

 

3.3 Methods 

A list of herbal substances with actual or potential recreational use was compiled from data collected  in  a  research  study  examining  recreational  substances  used  by  young  adults  in New Zealand  (i.e.  the  study described  in  this  report),  from herbal  ingredients of products 

  15

listed for sale on a New Zealand‐based website (www.mindfuel.co.nz) and from the authors' knowledge of herbal  recreational drugs of emerging  interest  [Table 1]. Herbal  substances with well‐established contemporary recreational use  (e.g. Cannabis sativa) were excluded. Literature  searches  were  performed  using  the  databases Medline  and  EMBASE  for  the period  up  to  December  2008  using  appropriate  keywords  for  these  substances  together with  general  search  terms  for  adverse  effects.  From  the  results,  publications  of  interest were selected and reviewed by one author (JB). Searches were also conducted for all herbal substances listed in Table 1 using the World Health Organization Uppsala Monitoring Centre (WHO‐UMC) Vigisearch database, which holds summary details of spontaneous  reports of suspected  adverse  drug  reactions  received  by  the  national  pharmacovigilance  centres  of around  90  countries  worldwide  and  subsequently  submitted  to  the  WHO‐UMC.  These searches were conducted at species level, or otherwise the closest relevant level.  

While  this work has  involved  extensive  literature  searches  and  the  information has been selected and reviewed objectively, this remains a narrative, not a systematic, review.  

 

Table 1: Plants (selected common name) included in literature searches Acorus calamus (calamus) Althaea officinalis (marshmallow) Camellia sinensis (green/black tea) Canavalia maritime (baybean) Catha edulis (khat) Citrus aurantium (bitter orange) Datura stramonium (datura) Eleutherococcus senticosus (Siberian ginseng) Ephedra sinica (ephedra) Hamelia patens (firebush) Heimia salicifolia (sun opener) Ilex paraguariensis (maté) Leonotis leonurus (lion's tail) Leonotis sibricus (Siberian motherwort) Ipomoea tricolor (morning glory) Mitragyna speciosa (kratom) Nelumbo nucifera (pink lotus) Panax ginseng (ginseng) Paullinia cupana (guarana) Pedicularis densiflora (lousewort) Pelargonium graveolens (pelargonium) Polygonum multiflorum (He Shou Wu) Piper methysticum (kava) Rhodiola rosea (rhodiola) Rosa gallica (rose) Salvia divinorum (salvia) Scutellaria nana (dwarf skullcap) Turnera diffusa (damiana) Vanilla planifolia (vanilla)  

  16

3.4 Results 

3.4.1 Extent and context of use 

At present, information is limited on the extent of use of herbal substances for recreational purposes. A cross‐sectional study at a New Zealand Hospital explored the prevalence of use of 'herbal party pills' among individuals attending the emergency department, but this term was  used  to  describe  manufactured  pills  containing  benzylpiperazine  (BZP)  and/or trifluoromethylphenylpiperazine (TFMPP).4 

Several studies provide information specifically on the extent of use of S. divinorum. A cross‐sectional  study  involving  interviews  with  attendees  (average  age  25.1  years)  of musical events  and  'raves'  in  Italy  found  that  10.4%  had  ever  used  S.  divinorum;  in  contrast,  a greater proportion had ever used marijuana*  (66.2%), hashish*  (56.3%),  cocaine  (27.9%), 'poppers'  (19.3%),  hallucinogenic  mushrooms  (17.1%),  ecstasy  (17.0%),  amphetamines (15.3%), and LSD (14.2%), whereas fewer had used opium, ketamine, psychiatric medication, crack, heroin and benzodiazepines.5 S. divinorum was among  the most commonly used of those  substances  recently  introduced  to  the  market  (stated  in  the  study  to  include  S. divinorum, ketamine and hallucinogenic mushrooms). In an internet‐based survey involving a random sample of 7350 university students (response rate 20%, n = 1514) in a state in the USA where S. divinorum is legal, 4.4% of respondents had used S. divinorum in the previous year.6 Similar proportions had used ecstasy  (5.0%) and cocaine (7.1%), whereas fewer had used heroin (0.3%) and methamphetamine (1.2%); 34.9% had used marijuana. Unpublished data from a similar study (also in the USA in a state where S. divinorum was legal) involving 826 undergraduate students  found that 6.7% had used S. divinorum  in the previous year.7 Both studies found self‐reported marijuana use to be the strongest predictor of S. divinorum use.6,7  Patterns of use of S. divinorum were explored in a small study in Spain involving 32 users (mean age 25 years) identified using adaptive sampling (where participants referred to acquaintances  who  also  had  experience  with  the  substance).  Participants  had  used  S. divinorum an average of two times, and 88% had used  it  for the  first time  in the previous year.8  

Several other studies have examined the extent of use of certain other herbal substances of interest, including ephedra, guarana and bitter orange (Citrus aurantium), although this has been  in  the context of  their use  to aid bodyweight  loss  (e.g. as stimulants)9,10 or  to boost energy.11,12 In the USA National Physical Activity and Weight Loss Survey 2002 (n = 11,211), ephedra  was  the  most  commonly  used  'stimulant'  among  respondents  who  had  used weight‐loss  products  in  the  previous  year,9  and  in  a  cross‐sectional  internet‐based  study involving adolescents in the USA, 46.2% of respondents had ever used dietary supplements, of whom 2.1% had  taken ephedra and 10.7% had used herbal weight‐loss products.10 The 2004  California  Behavioral  Risk  Factor  Surveillance  Study  reported  that  2%  of  the  4010 respondents  had  taken  a  product  containing  bitter  orange  in  the  previous  year,  most commonly to increase energy.11  

 

*Marijuana is the dried flowering tops of cannabis; hashish is the name usually given to cannabis resin.  

  17

3.4.2 Adverse effects 

3.4.2.1 General issues with herbal substances 

Quality issues with herbal medicines In  contrast  with  most  conventional  substances  (i.e.  single  chemical  entities),  herbal medicines  are  chemically  rich  complex  mixtures  comprising  several  hundreds  of constituents,  often  more.  Many  manufactured  herbal  products  contain  several  herbal ingredients,  further adding  to  the chemical complexity. Their chemical complexity creates difficulties  in  determining  their  clinical  effects  and,  where  a  safety  concern  has  been identified,  establishing  which  constituent(s),  even  which  herbal  ingredient(s)  for  multi‐ingredient products, are implicated is problematic. 

For many herbal substances, the specific chemical constituents and, therefore, their safety, are unknown, and even for herbal medicines with well‐documented phytochemistry, there are  few  for  which  the  specific  constituents  responsible  for  pharmacological  activity (including adverse effects) are fully understood.13 The profile of constituents is not uniform throughout a plant and, for many plants, only a specific plant part, or parts, such as roots or leaves,  is  (or should be) used. Moreover,  the precise profile of constituents can vary both qualitatively  and  quantitatively  between  different  batches  of  herbal  starting  materials because of  inter‐ or  intraspecies variation  in  constituents, environmental  factors  (such as climate  and  growing  conditions),  time  of  harvesting  (the  profile  of  constituents  can  vary even  over  the  course  of  a  day)  and  post‐harvesting  factors  (such  as  storage  conditions, drying and processing).13  

There will also be variations in the chemical composition of herbal products containing the same herbal  ingredient(s), but produced by different manufacturers; this occurs even with regulated herbal medicinal products. Numerous studies have found important differences in the  pharmaceutical  quality  of marketed  herbal  products,  for  example,  variations  in  the content of major constituents in products containing eleutherococcus ginseng.14  

Standardisation  for  content  of  certain  constituents  is  an  approach  used  by  some manufacturers, but some products claiming to be standardised do not meet the standards stated  on  their  labels.  Laboratory  analysis  of  five  samples  of  different  herbal  products containing S. divinorum purchased from websites and  'herbal high' shops  in the USA found that the salvinorin A content of the samples ranged from 0.126 to 1.137 mg/g and that the actual  concentration  in  each  product  was  substantially  lower  than  the  labelled  content (range from 1 to 16% of labelled content).15  

 Safety problems arising from poor‐quality herbal substances The pharmaceutical quality of herbal  substances  in  ensuring  their  safety  (and  efficacy)  is critical,16‐18  yet problems with the quality of herbal substances are common. A majority of quality problems  is associated with unauthorised herbal products;  in particular, traditional Chinese and Asian (Ayurvedic, Unani) products often lack effective quality controls and may give  rise  to  public  health  concerns.13  In  some  traditional  systems,  substitution  of  herbal ingredients is an accepted practice (one herbal ingredient  is substituted for another with a reputedly similar action; the similarity  is determined on a traditional basis, and not on the pharmacology  or  chemical  composition  of  the  herbal  ingredient).  Several  other  quality problems with herbal substances can occur, including: 

  18

• use of poor‐quality raw materials, including plant parts other than those intended; 

• deliberate or accidental inclusion of prohibited or restricted herbal ingredients;  

• adulteration with conventional prescription medicines; 

• contamination with toxic substances (e.g. heavy metals); 

• qualitative and quantitative differences between labeled and actual contents; 

• presence of foreign organic matter; 

• microbial contamination; 

• presence of pesticides, fumigants. 

The  problems  are  compounded  by  demand  exceeding  supply  of  good‐quality  herbal ingredients, differences in nomenclature for plant species, and cultural differences in views on  toxicity.13  Some  examples  where  adverse  effects  have  occurred  due  to  poor‐quality herbal products include:  

• substitution of Aristolochia species (which contain constituents that are nephrotoxic, carcinogenic and mutagenic) for other herbs in the formulation of a product claimed to aid weight loss resulted in cases of nephropathy and urothelial cancer;19  

• cases of poisoning, including epileptic‐type seizures in babies who received star anise infusions  and  other  neurotoxicities  in  infants,  in  Europe  and  the USA  due  to  the accidental use of  Japanese  rather  than Chinese  star anise.20,21    (The dried  fruits of Japanese  star  anise  (Illicium  anisatum  L.),  which  can  cause  neurologic  and gastrointestinal  toxicities  due  to  the  presence  of  anisatin,  and  Chinese  star  anise (Illicium verum f. Hook) cannot be distinguished through visual examination).13  

The  adulteration  of many  traditional  herbal  products with  conventional  drugs  is  a major problem  internationally, and carries a substantial potential  impact on the public health.  In these cases, typically, the conventional drugs contained within the product are not declared on  labelling  as  ingredients;  their  presence  is  detected  only  when  suspect  products  are subjected to pharmaceutical analysis, or when the user experiences adverse effects that are serious  enough  to  warrant medical  attention.  Recent  examples  of  adulterated  products include  traditional  Chinese medicine  (TCM)  'slimming'  products  containing  fenfluramine, nitrosofenfluramine,  sibutramine and/or methylphenidate, TCM  topical preparations used for eczema  containing  corticosteroids, and TCM  sexual enhancement products  containing sildenafil.13  

The  problem  of  potentially  harmful  ingredients  also  includes  the  presence  of  high concentrations of heavy metals  in some traditional herbal products. While,  in some cases, these may arise  from  the plant material  itself or be  introduced  as  trace elements during processing, they are also often added intentionally and declared as ingredients in some TCM and Ayurvedic medicine  formulations.13 For example, the Chinese Pharmacopoeia  includes monographs  for  realgar  (arsenic  disulphide),  calomel  (mercurous  chloride),  cinnabaris (mercuric sulphide) and hydrargyri oxydum rubrum (red mercuric oxide), and  formulations for almost 50 preparations that include one or more of these substances.22 

Several  cross‐sectional  studies  involving  pharmaceutical  analysis  of  products  have  found substantial proportions of products to be adulterated with conventional drugs, or to contain high concentrations of heavy metals,23‐25 and cases where human toxicity has resulted from 

  19

the  ingestion of conventional drugs or heavy metals present  in traditional herbal products have been described.26‐30 

3.4.2.2 Specific adverse effects associated with herbal substances used recreationally 

Literature  searches  revealed  relevant  information  for  around  15  of  the  plant  species  for which  searches  were  conducted.  Information  on  clinical  adverse  effects  is  summarised below for these individual herbal substances. Adverse effects described are not necessarily in  relation  to  recreational  use  of  a  herbal  substance  of  interest;  in  fact,  much  of  the literature  relates  to  medicinal  use  of  the  herbal  substances  of  interest.  Botanical nomenclature,  including  some  common  names,  and  other  descriptive  information  is provided for herbal substances of interest in Table 2. 

 

Table 2: Botanical nomenclature and other descriptive information for plants discussed in the literature review Scientific name  Synonyms (selected)  Part used  Family Acorus calamus L.   calamus, sweet flag  root/rhizome  Acoraceae Camellia sinensis (L.) Kuntze 

green tea  leaves  Theaceae 

Catha edulis Forsk.  khat, miraa, qat leaves, twigs CelastraceaeCitrus aurantium L.   bitter orange, Zhi Shi, Zhi Ke 

(unripe fruit) fruit  Rutaceae 

Datura stramonium L.  datura, Jimson weed, thorn apple 

seeds, root, leaves 

Solanaceae 

Eleutherococcus senticosus (Rupr. & Maxim.) Maxim. 

devil's shrub, eleuthero, Siberian ginseng, Acanthopanax senticosus (Rupr. & Maxim.) Maxim., Hedera senticosa Rupr. & Maxim. 

root  Araliaceae 

Ephedra sinica Stapf  E. mahuang Liu, ephedra, ma huang 

aerial parts Ephedraceae

Heimia salicifolia (HBK.) Link & Otto 

H. syphilitica DC., Nesaea salicifolia HBK., N. syphilitica Steud., sun opener, sinicuichi 

leaves  Lythraceae 

Ilex paraguariensis A. St. Hil. 

ilex, maté, yerba maté, Paraguay tea, St Bartolomew's tea 

leaves  Aquifoliaceae 

Ipomoea tricolor Cav.  I. violacea, morning glory, ololiuqui 

seeds  Convolvulaceae 

Mitragyna speciosa Korth. 

kratom  leaves  Rubiaceae 

Panax ginseng Meyer  Ren Shen, Asian ginseng, Chinese ginseng, Korean ginseng, Oriental ginseng, P. quinquefolius var. coreensis, P. schin‐seng T. Nees, P. schin‐seng var. coraiensis T. Nees 

root Araliaceae 

  20

Scientific name  Synonyms (selected) Part used Family Paullinia cupana var sorbilis (Mart.) Ducke 

Paullinia sorbilis, guarana, Brazilian cocoa 

seeds Sapindaceae

Piper methysticum Forst. f 

kava, kava‐kava, kawa, kawa‐kawa, Macropiper methysticum (G. Forst.) Hook. & Arn., M. latifoliumMiq.

peeled dry rhizome 

Piperaceae 

Polygonum multiflorum Thunb. 

he shou wu, fleeceflower  root tuber  Polygonaceae 

Rhodiola rosea L.  rhodiola, arctic root, golden root, rose root, Hong Jing Tian, Sedum rosea (L.) Scop., Sedum roseum Scop.  

root and rhizome 

Crassulaceae

Salvia divinorum Epling & Jativa 

diviner's sage, salvia, Mexican tripping weed, ska Maria

leaves  Lamiaceae 

Turnera diffusa Willd. ex Schult 

T. aphrodisiaca Ward, T. diffusa var aphrodisiaca (Ward) Urb, damiana 

leaves  Turneraceae 

 

Acorus calamus (calamus) 

In  Ayurvedic  medicine,  A.  calamus  rhizome  is  believed  to  have  stimulant,  aphrodisiac, diuretic, antispasmodic and laxative properties, among others, and this herbal medicine has been  used  traditionally  for  the  treatment  of  a  range  of  diseases.31  A  wide  range  of constituents  has  been  reported, with  α‐  and  β‐asarone  the main  bioactive  constituents. Correspondingly, various pharmacological activities have been  reported  in animal  studies, including sedative and hypnotic effects, CNS depressant activities. A. calamus root/rhizome has been described on certain websites as having hallucinogenic effects.32 

α‐ and β‐asarone have mutagenic activity and β‐asarone  has genotoxicity activity;13,31 thus, only  preparations  free  from,  or  with  a  low  content  of,  β‐asarone  should  be  used  in humans.33  

An isolated case report describes a 19‐year‐old man who presented with persistent vomiting four hours  after  ingesting  an  eight‐inch  length of  calamus  root with water;  the man had consumed the root believing it had euphoric effects.32 The patient received supportive care and his symptoms resolved over the next four hours.  

 

Camellia sinensis (green tea, black tea) 

C.  sinensis  is  consumed  extensively worldwide  as  a beverage. Green  tea  is unfermented, whereas black tea is fermented. Some products containing green tea are currently marketed to  assist  achieving  bodyweight  loss;  green  tea  is  also  an  ingredient  in  several  products promoted  as  'party  pills'  on  internet  websites  selling  herbal  products  as  recreational substances  for  achieving  a  feeling  of  euphoria.  The  constituents  of  green  tea  include catechols (mainly epigallocatechin gallate and epicatechin gallate) and alkaloids.34  

The  consumption of products  containing  green  tea  extracts has  recently been  associated with  reports of hepatotoxicity. A  systematic  review of published case  reports and  reports 

  21

received by the national drug surveillance systems of the USA, Canada, UK, Australia, France and Spain, identified 34 reports of hepatotoxicity associated with green tea consumption.34 Causality assessment  for  these  reports determined a probable association with green  tea consumption  for  seven  reports and a possible association  for  the  remainder. The adverse effects reported ranged  from raised  liver enzyme concentrations to acute  liver  failure and fulminant hepatitis requiring liver transplantation.  

 

Catha edulis (khat) 

C.  edulis  is  used widely  as  a  stimulant  in  parts  of Africa  (Ethiopia,  Kenya,  Tanzania)  and Yemen, and also by migrant communities in Western countries.35 The fresh leaves and twigs of the plant are chewed, typically for several hours each day. The active constituents include the  alkaloids  cathine  (norpseudoephedrine)  and  cathinone,  with  the  latter  being  more potent.36  

The  clinical  and  experimental  pharmacology  and  toxicology  of  khat  are  well documented.36,37  In addition  to producing euphoria,  the effect sought by users, unwanted effects of khat  include: sympathomimetic activity  (increases  in blood pressure, heart  rate, respiratory  rate  and  body  temperature);  gastrointestinal  effects  (constipation);  low  birth weight babies born to women who are khat users;36 endocrine effects (enhanced release of growth  hormone  and  corticotrophin,36  and hyperglycaemia  in diabetics,  and  inhibition  of lactation  in  breast‐feeding  women).38  Several  small  studies  have  investigated  possible associations between khat use and the occurrence of various types of cancer (e.g. oral, head and neck, oesophageal); at present there is no convincing body of evidence to support such an association, although the role of khat when taken with tobacco smoking and/or alcohol use in the development of cancer requires further examination.36  

CNS and psychiatric adverse effects have also been  reported  in association with khat use. CNS effects  include  insomnia and anorexia.36,38  In a small study  involving aviation workers, khat  users  performed  more  poorly  than  non‐users  in  tests  assessing  perceptual‐visual memory and decision speed.39 Use of khat may also impair driving ability.40 There does not appear to be evidence that khat use leads to greater than mild dependence; users typically experience a hangover effect characterised by drowsiness and dysphoria.36 Isolated reports relating  to  psychiatric  adverse  effects  include  cases  of  psychoses38,41‐45  and  hypnagogic hallucinations.46  

Acute and chronic adverse effects have also been described in association with the chemical pesticides used for cultivation of khat.47 

 

Citrus aurantium (bitter orange) 

C. aurantium has  some history of medicinal use, particularly  in Asian medical  systems,  to treat gastrointestinal disorders.48 Recent contemporary interest is focused on its inclusion as an  ingredient  in  (usually multi‐ingredient) preparations promoted  for assisting bodyweight loss. C. aurantium contains synephrine alkaloids,  including synephrine, a sympathomimetic agent which has effects similar to those of adrenaline (epinephrine).49  

There is only limited information available on the safety of bitter orange. At present, safety concerns  relate  mainly  to  the  potential  for  cardiovascular  and  cerebrovascular  adverse reactions because of  the synephrine alkaloid content. Placebo‐controlled studies  involving 

  22

healthy  volunteers  given  preparations  containing  C.  aurantium  have  reported  conflicting results for effects on blood pressure. In one study, a single dose of bitter orange fruit extract (standardised  for  synephrine  27mg)  had  no  significant  effect  on  blood  pressure  or  QTc interval,50 whereas  a  single  dose  of  a  product  containing  synephrine  21mg with  caffeine 304mg  led  to an  increase  in post‐exercise diastolic blood pressure  (but not  systolic blood pressure or heart rate).51  

There are case reports  from  the USA of myocardial  infarction52 and angina53  in  individuals who  had  ingested  products  containing  C.  aurantium  together with  other  herbal  (but  not ephedra) and non‐herbal  ingredients.  In Canada, during a nine‐year period (1998 to 2006), over 30 reports of cardiovascular adverse reactions associated with the use of synephrine‐containing products were received by Health Canada's national drug monitoring scheme.54 At  least  ten of  these  reactions were considered  serious,  including one case of myocardial infarction. Case reports of cardiovascular adverse reactions associated with the ingestion of C. aurantium‐containing products also originate outside North America.55 Case  reports of other adverse reactions associated with multi‐ingredient products containing bitter orange or synephrine  include  ischaemic colitis,56,57  reduced blood concentrations of ciclosporin  in three patients who had undergone a renal transplant58 and acute tubular necrosis;59 in the latter case, another  ingredient, chromium picolinate was  suspected of being  the cause of the adverse effect. 

 

Datura stramonium (datura) 

D. stramonium has  long been known as a plant with hallucinogenic properties, due to the presence of antimuscarinic alkaloids. The seeds have the highest concentration of atropine, although  atropine  as  well  as  other  antimuscarinic  compounds  such  as  hyoscine  and hyoscyamine are also found in the roots and leaves. Typically, users smoke the dried leaves, chew  seeds  or  leaves,  or  ingest  orally  an  aqueous  infusion  (a  tea)  prepared  from  plant material.60  

Cases of poisoning due to  ingestion of datura were  first reported  in the  literature over 40 years ago. More recent reports include cases of accidental poisoning,61 as well as poisoning following  intentional  ingestion  for  recreational62‐68 or,  less commonly,  suicidal purposes.69 Adverse effects following  ingestion  include tachycardia, dry mouth, dilatation of the pupils often with difficulty  in visual accommodation, blurred vision, hallucinations, confusion and difficulty  urinating.  Serious  complications  can  occur  since  the  lethal  concentration  of atropine  is  close  to  the  concentration  at  which  delirium  occurs.66  Deaths  have  been reported.67  

 Eleutherococcus senticosus (Siberian ginseng) 

E.  senticosus has a history of  traditional use  in  the  former Soviet Union, principally as an 'adaptogen': to increase the body's resistance to stress and to build up general vitality.13  

There are only limited clinical data on safety aspects of E. senticosus. The Russian literature includes  several  contraindications  and  warnings  with  respect  to  its  use,  although  the scientific basis for such statements is not clear and some contradict recent research.13 These include the recommendation that Siberian ginseng should be avoided by healthy individuals who  are  aged  less  than  forty  years,  that  it  should not be  taken with  stimulants,  such  as coffee, and that users should abstain from ingestion of alcoholic beverages during use.  

  23

 

Ephedra sinica (ephedra, ma huang) 

E.  sinica  has  a  long  history  of  use  in  traditional  Chinese medicine  for  the  treatment  of asthma  and other  respiratory diseases.  The  effects of  ephedra  are due  to  the  ephedrine alkaloid  constituents, which  include ephedrine and pseudoephedrine, both of which have uses in modern medicine.  

Contemporary  use  of  ephedra  is  as  an  ingredient  in,  typically, multi‐ingredient  products promoted  for  achieving  bodyweight  loss,  increasing  energy,  and  improving  athletic performance, and as an alternative to illegal drugs of abuse. The clinical pharmacology and toxicology  are  well‐documented  for  the  ephedrine  alkaloids  ephedrine  and pseudoephedrine,  but  less  so  for  ephedra  herb.  The  most  common  adverse  effects  of ephedrine  and  pseudoephedrine  are  tachycardia,  anxiety,  restlessness  and  insomnia. Tremor,  dry  mouth,  impaired  circulation  to  the  extremities,  hypertension  and  cardiac arrhythmias may  also  occur with  ephedrine,  and  skin  rashes  and  urinary  retention  have been reported for pseudoephedrine.70 

Information on clinical adverse effects associated with ephedra comes  from adverse drug reaction reports and small clinical studies. A review assessed 140 reports of adverse events related to the use of products containing ephedra alkaloids, usually combined with caffeine, submitted to the USA FDA between June 1997 and March 1999.71 The main reasons for use of these products were weight  loss  (59%) and to  increase athletic performance  (16%); the reason for use was unknown in 17% of cases. In total, 31% of cases (n = 43) were considered to be “definitely” or “probably” related to the use of products containing ephedra alkaloids, and a  further 31%  (n = 44) were  judged  to be “possibly” related;  for 29 cases,  insufficient information was available to assess causation, and 24 cases were deemed to be “unrelated” to use of  these products.  In  several cases,  individuals were  thought  to be  ingesting up  to 60mg ephedra alkaloids daily. Of the 87 cases where causality was assessed, cardiovascular symptoms (mainly hypertension, palpitations, tachycardia) were the most common adverse events  (47%).  The most  common  CNS  events were  stroke  (n  =  10)  and  seizures  (n  =  7). Where events were “definitely” or “probably” related (n = 43), clinical outcomes were death (3 cases), permanent impairment (7) and ongoing treatment (4); a full recovery occurred in 29 cases.71 

A  systematic  review of adverse events associated with dietary  supplements promoted  for achieving  bodyweight  loss  included  descriptions  of  over  30  case  reports  since  2003  for which  the  product  implicated  contained  ephedra;  in  almost  all  cases,  the  product  also contained  several other herbal  ingredients,  such as guarana  [see Paullinia  cupana], bitter orange  [see  Citrus  aurantium],  damiana  [see  Turnera  diffusa]  and  ginseng  [see  Panax ginseng  and  Eleutherococcus  senticosus].72  The  cases  included  a  wide  range  of  adverse effects, including cardiovascular, psychiatric and gastrointestinal adverse reactions. 

In  a  retrospective  review  of  dietary  supplement  related  adverse  events  reported  to  a poisons  control  centre  for  a  six‐month  period  during  2002, multiple‐or  single‐ingredient products containing ephedra were involved in 353 of the 480 (74%) reported adverse events and in 65% of the adverse events rated as 'severe' (this term appears to have been used to indicate  serious  reactions).73 The  latter group  included  reports of  tachycardia,  changes  in electroencephalographic  recordings,  vomiting,  agitation,  hypertension,  seizures  and myocardial infarction. Other researchers have examined 65 adverse drug reaction reports of seizures reported to the USA's Food and Drug Adminstration's MedWatch drug surveillance 

  24

system for the period 1993 to 1999. Ephedra was associated with 19 of the 20 cases rated as being probably related to the exposure and with 7 of the 13 rated as possibly related.74  In New  Zealand, a  series of  five  cases of  adverse  reactions associated with  the  ingestion of 'herbal  ecstasy'  tablets  has  been  described.  In  one  case,  a  patient  experienced  severe headache associated with vomiting and photophobia, beginning three hours after ingesting four pills of a product ('The Bomb', now withdrawn from the market) containing ephedrine and  several herbal  ingredients.75 The  contents of  the products  involved  in  the  four other cases are unknown.  

There  are  also  isolated  reports  of  myocarditis,76  rhabdomyolysis,77  exacerbation  of autoimmune hepatitis,78 acute hepatitis,79 nephrolithiasis,80 and psychiatric complications81 associated with the use of ephedra‐containing products. There  is a report of sudden death associated with ephedrine toxicity in a 23‐year‐old man.82  

A meta‐analysis of data  from  randomised and non‐randomised clinical  trials assessing  the effects  of  ephedra  and  ephedrine‐containing  dietary  supplements  concluded  that  these preparations  are  associated  with  an  increased  risk  of  psychiatric,  autonomic  and gastrointestinal  adverse  events  and  heart  palpitations.83  A  placebo‐controlled  study published since the meta‐analysis examined the effects of repeated doses of combinations of ephedra and guarana. Administration of doses in accordance with labelled instructions to healthy  volunteers  resulted  in persistent  increases  in heart  rate  and blood pressure,  and negatively  affected  glucose  and  potassium  homeostasis.84  Changes  in  cardiovascular parameters can also occur following a single dose of a combination product containing both ephedra and guarana.85  

 

Heimia salicifolia (sun opener) 

H.  salicifolia  leaves  have  been  used  for  ritualistic  and  medical  purposes  by  indigenous groups in Central and South America. Ingestion of a tea ('sinicuichi tea'), prepared from the leaves  by  fermenting  with  water,  yeast  and  sugar,  is  reputed  to  produce  exhilaration, altered  awareness,  muscle  relaxation,  bradycardia  and  visual  stimulation,86  although supporting  scientific  evidence  is  lacking.87  The  leaves  contain  a  number  of biphenylquinolizidine  lactones,  which  have  certain  antispasmodic  and  anti‐inflammatory activities.87 

A case report describes a 26‐year‐old man who experienced muscle pain in the extremities, raised temperature, nausea, vomiting and headache after ingesting an unknown quantity of sinicuichi  tea.  Constituents  of  H.  salicifolia  leaf  were  detected  in  the  patient's  serum, confirming  ingestion.  He  received  supportive  treatment  and  recovered  fully  within  24 hours.86  

 

Ilex paraguariensis (maté) 

I.  paraguariensis  has  a  long history  of  traditional use  among  indigenous people  in  South America,  and  is  consumed  widely  in  that  region  today  as  a  beverage  for  its  stimulant properties.88 Maté  is becoming known outside South America,  including  in Europe and the USA. The dried leaves of the plant are ingested as an infusion (tea). Maté contains xanthine alkaloids, including caffeine, which is present in the highest concentrations and to which the reputed stimulant properties of maté are attributed. 

  25

Several epidemiological  studies  report an association between maté  consumption and an increased risk of developing certain types of cancer,  including oesophageal,89,90 other head and neck,91,92 upper  respiratory  tract,93  lung,94 bladder and  renal,95‐98 although  the  role of other  factors,  such as  smoking  tobacco and alcohol  consumption,  is not  clear.88 The high concentrations of polycyclic aromatic hydrocarbons  found  in maté may  contribute  to any carcinogenic effect.99  

An  isolated  report  describes  a  case  of  neonatal  withdrawal  syndrome  in  a  five  weeks' premature  baby  whose mother  drank  approximately  one  litre  of maté  regularly  during pregnancy.100  

Adverse effects due to poor‐quality preparations of maté have also been described. Several cases  of  anticholinergic  poisoning  were  reported  following  consumption  of  a  product labelled  as  containing  maté  but  which  was  subsequently  found  to  contain  belladonna alkaloids but not caffeine.101 Contamination of maté products with pathogenic Aspergillus species has also been reported.102   

 

Ipomoea tricolor (morning glory) 

Morning glory is the common name given to many plant species, including I. tricolor, Rivea corymbosa  and  Argyreia  nervosa.  The  seeds  of  these  species  are  known  for  their hallucinogenic  potential  due  to  their  content  of  ergot  alkaloids,  such  as  D‐lysergic  acid amide  (ergine) which  has  effects  similar  to  those  of  lysergic  acid  diethylamide  (LSD). No specific reports of adverse effects associated with these plant species were  identified, but adverse effects known for ergot alkaloids are relevant.  

 

Mitragyna speciosa (kratom) 

M.  speciosa  has  a  history  of  traditional  use  as  both  a  stimulant  and  sedative  and,103  in Thailand,  it  has  been  used  as  a morphine  replacement  for  the  treatment  of  addicts.104 Internet websites exist that describe M. speciosa as an intoxicant and opiate substitute, and members of one website describe self‐treatment with kratom to aid withdrawal from opioid analgesic agents.105 Typically, users chew the fresh, or ground, dried  leaves. Mitragynine  is the  main  alkaloid  found  in  the  leaves,106  and  has  been  described  as  a  partial  opioid agonist.103  

There  is a  lack of research examining the safety profile of kratom. An  isolated case report describes  a  suspected  interaction  with  modafinil  and  withdrawal  symptoms  following cessation of kratom  treatment. A 43‐year‐old man self‐treated with kratom  (ingested as a tea)  to manage opioid  (hydromorphone) withdrawal and chronic pain, and continued use long term as an opioid replacement. This period of use appeared to be  free  from adverse effects, but twenty minutes after co‐administering kratom and modafinil 100mg on a single occasion,  the man  experienced  a  generalised  tonic‐clonic  seizure  lasting  five minutes.107 Examinations  were  unremarkable,  screening  did  not  identify  ingestion  of  any  drugs  of abuse,  or  adulterants  or  contaminants,  and  the  plant material was  confirmed  as  kratom using  high‐performance  liquid  chromatography.  The man made  a  full  recovery  and  after discharge  stopped  treatment  with  kratom  abruptly,  following  which  he  experienced moderate withdrawal symptoms lasting around ten days.107 An opioid abstinence syndrome, characterised  by  irritability,  rhinorrhoea,  myalgia,  arthralgia  and  diarrhoea,  has  been 

  26

described  previously  by  Suwanlert108  cited  by  Babu  et  al.103  Tolerance  and  withdrawal symptoms  induced  by  7‐hydroxymitragynine,  an  opioid  alkaloid  found  in  M.  speciosa, occurred in experimental studies using mice.109  

Some  limited  information  on  possible  adverse  effects  of  kratom  comes  from  a  study  in Thailand that examined kratom use among a purposive sample of 149  long‐term (daily for five years or more) and 168 occasional (used socially or medicinally less than once per week) users. Self‐reported dependence on kratom was described by 12 and 61% of occasional and regular users,  respectively;110  reasons underpinning  the belief of dependence  included an inability to cease use, the need for daily use in order to function normally and physical pains and  craving  for  kratom  when  not  using  it.  Overall,  17%  of  users  believed  they  had experienced  constipation  from using kratom, and 32%  reported having  felt  intoxicated at some time during use. 'Negative' effects of kratom use were reported by up to 23% of users, most commonly poor appetite  (23%),  lower productivity, decreased  sexual drive  (14%  for each), tiredness (13%), and poor health (11%).  

 

Panax ginseng (ginseng)  

P.  ginseng  has  a  long  history  of  traditional  use  in  Chinese medicine,  including  use  as  a stimulant.  

There are only  limited clinical data available on safety aspects of P. ginseng.13 Several case reports  are described  in  the  literature,  although  for many of  the  cases  there were other factors,  such  as  concurrent  medications  and  cessation  of  treatment  effects,  that  could explain  the  observed  effects.111  Literature  reports  include  several  cases  of  mania.112‐114 Causality in these cases has not been established.  

 

Paullinia cupana (guarana) 

P. cupana seeds are regarded as a source of health and energy by indigenous peoples in the Amazon  region and have a  long history of  traditional use as a stimulant.115 Contemporary use  of  guarana  includes  its  inclusion  as  an  ingredient  in  some  carbonated  soft  'energy' drinks,  and  in dietary  supplements promoted  as  assisting bodyweight  loss.  The  stimulant properties are usually attributed to caffeine, which is present in high concentrations in dried seeds.  While  preliminary  controlled  studies  involving  healthy  volunteers  have  reported improvements  in  cognitive  performance  and  reductions  in  mental  fatigue  following administration of guarana extract,116‐118  the  results of  two of  these studies suggested  that constituents other than caffeine may at least contribute to the observed effects.116,117  

At present, most  information on  safety  issues with guarana  relates  to  reports of adverse effects  associated  with  multi‐ingredient  products  containing  guarana  and  other  herbal and/or non‐herbal  ingredients.  (Information concerning products containing both guarana and ma huang  is discussed under Ephedra sinica above). Reports of cardiovascular adverse reactions  include a case of  sudden death  following ventricular  fibrillation  in a 25‐year‐old woman who had that day ingested a 55mL bottle of an energy drink containing guarana and ginseng [no further details provided] with a caffeine concentration of 10g/litre, more than 50 times the concentration  in caffeine‐containing beverages.119 The woman had a caffeine concentration of 19 mg/L in aortic blood (toxicity usually results with serum concentrations greater  than 25 mg/L;  toxicological  screening excluded  the  ingestion of other  substances. 

  27

Another  report describes  severe heart palpitations  in a 51‐year‐old woman  four or more weeks after she began taking two to four tablets daily of two products, both of which were labelled as containing guarana  (200mg and 1000mg; one product also contained kola nut 500mg,  which  also  contains  caffeine)  and  numerous  other  herbal  and  non‐herbal ingredients.120 The palpitations ceased 7 to 10 days after the woman stopped taking these products. Other  case  reports of adverse effects associated with multi‐ingredient products containing  guarana  include new‐onset  seizures,121,122  rhabdomyolysis,123 myoglobinuria,124 acute renal failure,125 and cerebral infarction.126 In most cases, the products consumed were not being used for psychoactive effects.  

In  a  clinical  toxicology  study  involving  48  healthy  volunteers  who  received  a  product containing extracts of guarana and three other herbal ingredients twice daily for 28 days, no serious  adverse  reactions were  recorded,  and  haematological  and  biochemical  tests  and medical  examinations  were  normal.  Non‐serious  adverse  reactions  recorded  included changes  in colour of  faeces,  stomach ache,  insomnia, headache,  sleepiness, vomiting and diarrhoea.127 Preclinical  toxicology  studies have produced mixed  results on  the  toxicity of guarana. Studies using rats have indicated a lack of toxicity in tests assessing mortality and bodyweight,  and  following  histopathological  examinations,128  whereas  in  vitro  assays assessing cytotoxic effects of aqueous guarana extracts on Chinese hamster ovary cells and bacterial  cells  indicated  that  the  concentration  of  guarana  was  critical  for  its  cytotoxic activity, raising the question whether prolonged use or use of high doses of guarana extract could cause adverse effects in humans.129  

 

Piper methysticum (kava) 

P. methysticum  has  a  long  history  of  traditional medical  use  in many  parts  of  the  South Pacific for a wide range of conditions.13 It is also used in those regions as an intoxicant drink, on either informal or ceremonial occasions, when the rhizome is masticated and ingested as a water extract. Kava has become a popular herbal medicine  in western countries  for  the treatment  of  anxiety  and  nervous  disorders,  and  it  is  included  as  an  ingredient  in  some preparations used  recreationally. There  is evidence  that  the  kavalactone  constituents  are responsible for the pharmacological effects of kava.  

While clinical trials assessing the effects of kava preparations have not identified any specific safety concerns, spontaneous reports of hepatotoxicity associated with the use of kava have arisen since the year 2000. By February 2005, 79 cases of hepatotoxicity had been reported worldwide.130 The adverse reactions described in these reports ranged from abnormal liver function test values to  irreversible  liver failure and death; at  least six people received  liver transplants, one of whom,  as well  as  at  least  two other  individuals,  subsequently died.13 Several countries (UK, Australia, Canada) took regulatory action on the basis of the available information.  A  subsequent  UK  review  found  insufficient  new  evidence  to  change  the regulatory  position;131  kava  remains  prohibited  in  unlicensed medicines  in  the UK. Other reviews  have  reported  conflicting  opinions  on  causality  with  respect  to  kava  and hepatotoxicity.132,133 Until 2003, it was thought that hepatotoxicity associated with ingestion of kava occurred only with acetonic and ethanolic extracts. However,  recent  reports have described hepatotoxic effects associated with consumption of traditional aqueous extracts of kava.134,135  

Several  other  adverse  reactions  have  been  documented  for  kava  preparations.  'Kava dermopathy' is an ichthyosiform (scaly, non‐inflammatory) skin condition, usually associated 

  28

with  the  ingestion of kava prepared according  to  the  traditional method, which has been reported in Polynesia, Micronesia and Melanesia.136 The condition is reversible on cessation of  use  of  kava.  Cases  of  allergic  skin  reactions  associated with  kava  use  have  also  been reported.137‐140  Reports  of  CNS  adverse  effects  include  involuntary  movements  and dyskinesia.141,142 Other isolated case reports include dermatomyositis143 and disturbances in visual function.144 

Inhibition  of  certain  cytochrome  P450  drug metabolising  enzymes  by  kava  extracts  and individual  kavalactones  has  been  shown  in  vitro  and  in  healthy  volunteers.  The  clinical relevance of  these  findings  is not known, although  the potential  for kava preparations  to interact with concurrently administered drugs metabolised mainly by certain CYP enzymes, including CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 and CYP3A4, should be considered.13  

 

Polygonum multiflorum (He Shou Wu) 

P. multiflorum  is  stated  as  an  ingredient  of  the  'Floradrene'  blend  of  herbal  substances, found  in  several marketed  recreational  products,  including  several  of  the  new  'BZP‐free' products that have emerged on the New Zealand market over the last year or so. The reason for the inclusion of this ingredient is not clear; P. multiflorum root tuber is used in traditional Chinese medicine as a tonic and anti‐aging remedy, including for premature greying of hair and hair loss.  

Hepatitis associated with P. multiflorum  root  tuber was  first  reported  in  the  literature as early as 1996;145 several other cases of hepatotoxic reactions,  including acute hepatitis,146‐148  have  since  been  described,  although  none  in  association  with  recreational  use. Spontaneous  reports of  suspected adverse effects on  the  liver  (jaundice and/or hepatitis) have also been received by  the UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA).149 

 

Rhodiola rosea (rhodiola) 

R. rosea has a long history of traditional use in several medical systems, including Russia and Ukraine; in particular, it is reputed to have been used as a 'brain tonic', to eliminate fatigue and to have stimulant properties.13 Herbal products containing rhodiola are readily available from several sources, including the internet, and such products are often promoted as being beneficial in supporting mental and physical performance, among other uses. Although the chemistry  of  rhodiola  is  well‐documented,  the  precise  constituents  responsible  for  the pharmacological effects are not fully understood.  

There  is  a  lack  of  reliable,  accessible  information  relating  to  the  safety  and  toxicity  of preparations of rhodiola: most  information  is published  in Russian. Data from clinical trials are limited. In studies involving small numbers of young (< 35 years) healthy volunteers150,151 and  older  participants  with  physical  and  cognitive  deficiencies,152  no  adverse  events occurred. 

 

Salvia divinorum (salvia) 

S. divinorum has a history of use for medical and spiritual purposes by the Mazatec Indians in Mexico  and  is  becoming  known  beyond  this  ethnobotanical  use  as  an  hallucinogenic 

  29

agent.153,154 Typically, users smoke the leaves, or a leaf extract, of S. divinorum using a bong or pipe, although traditional use has also involved mastication and swallowing of the leaves, and  drinking  extracted  leaf  juice.154  There  is  limited  information  on  the  chemistry  of  S. divinorum,  although  an  active  constituent  is  stated  to  be  salvinorin  A,  a  neoclerodane diterpene with selective opioid agonist properties.  

Hallucinogenic  effects  of  S.  divinorum  occur  rapidly  after  administration  (within  seconds following  inhalation)  and  last  around  15 minutes  following  inhalation154  and  one  to  two hours  following  oral  administration,103  although  others  have  reported  even  shorter  time frames;8,155 personal accounts also indicate variations between users in the intensity of the effects experienced.8,156 

There is very limited information on the safety and toxicity of S. divinorum. Adverse effects reported  by  users  of  S.  divinorum  include  short‐term  (less  than  24  hours)  unpleasant 'hangover'  effects,  typically  physical  and  mental  tiredness.8,155  An  isolated  case  report describes  a  15‐year‐old man with  a  history  of  smoking  S.  divinorum  and marijuana who presented with paranoia, déjà vu and other acute changes in mental status.157 The man was hospitalised following which his symptoms, apart from feelings of déjà vu, improved. 

There are currently no published reports of tolerance or withdrawal in association with use of S. divinorum or salvinorin A.103 

 

Turnera diffusa (damiana) 

T. diffusa has a wide range of uses, including as an aphrodisiac, in many traditional medical systems.158 Smoking, or ingestion of an infusion of, the leaves has been claimed to produce euphoria,  although  supporting  evidence  is  lacking.159  There  is  only  limited  information available  on  the  chemistry  of  T.  diffusa,  although  the  leaves  are  known  to  contain cyanogenetic glycosides, including tetraphyllin B.13,160  

The presence of cyanogenetic glycosides in T. diffusa raises concerns over possible toxicity. (Metabolism of cyanogenetic glycosides leads to hydrogen cyanide release, which can cause cyanide poisoning). Tetanus‐like convulsions and paroxysms resulting in symptoms similar to those of rabies or strychnine poisoning have been described  in an  individual who  ingested around 200g of T. diffusa extract.161  

 

3.4.2.3 World Health Organization Uppsala Monitoring Centre data 

In addition  to  the  information  from published  literature, Table 3  summarises numbers of spontaneous  reports  of  suspected  adverse  drug  reactions  identified  in  the  WHO‐UMC Vigisearch  database  for  single‐ingredient  preparations  of  the  plants  listed  in  Table  1. No such reports were identified for plants not included in Table 3. Inclusion of a particular plant in  Table  3  does  not  imply  causality  with  the  adverse  effects  described.  A  further  12 spontaneous  reports describing 28 ADR  terms were  identified  in  the WHO‐UMC database for multi‐ingredient preparations containing two or more of the plants listed in Table 1. Each of these multi‐ingredient preparations contained C. aurantium and/or P. cupana in addition to other herbal substances.   

  30

(Caveat  statement:  The  information  shown  is  not  homogeneous  at  least with  respect  to origin  or  likelihood  that  the  pharmaceutical  product  caused  the  adverse  reaction.  The information does not represent the opinion of the World Health Organization).  

Table 3: Numbers of spontaneous reports of suspected adverse drug reactions associated with single‐ingredient preparations of herbal substances of interest held in the Vigisearch database of  the World Health Organisation Uppsala Monitoring Centre  (WHO‐UMC)  for the period up to March 30, 2009.a 

  Ao Cs Ca† Ds Ese‡ 

Esi†† 

Ip Pg‡‡ Pc  P me 

Rg  Rr Td

Total n reports  7  22 2 6 10 0 1 39 (28) 

23  94  1  13 1

Total n ADR terms  15 36 2 14 26 ‐ 2 103 (44) 

48  195  1  26 2

n reports (n ADR terms) from NZ  

0  0 0 0 0 ‐ 0 0 2 (3) 

2 (5) 

0  0 0

System organ class   Blood & lymphatic system disorders  

  1 1   

Cardiac disorders  1  3 4 (1) 

7  4    2

Ear & labyrinth disorders    1 (5) 

   

Eye disorders  

1  1 2 3 6  1 

Gastrointestinal disorders  6  2 3 15 (3)  

7  20    5

General disorders, administration site conditions 

2  6 1 13 (3) 

7  14    1

Hepatobiliary disorders  

  14 2 2  40   

Immune system disorders    3 2 (1) 

6    1

Infections & infestations    1 (1) 

1   

Injury poisoning & procedural complications  

  2 2 1  1   

Investigations    1 14 (2) 

2  19    5

Metabolism & nutrition disorders  

  1 1  4   

Musculoskeletal & connective tissue disorders 

  1 (3) 

2  1    1

Neoplasms benign, malignant & unspecified  

  (1)    

Nervous system disorders  1  1 5 1 17 (1) 

6  15    3 1

Psychiatric disorders  2  7 11 1 10 (16) 

8  12    5

Renal & urinary disorders  

  1   

Reproductive system & breast disorders  

  2     1

Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 

1  1 2 7 1  7   

Skin and subcutaneous tissue disorders  1  1 2 2 7 (2) 

3  42    2

Social circumstances  

  1 1   

Vascular disorders    2 2 1 2 (5) 

1      1

ADR = adverse drug reaction; Ao = Althaea officinalis; Cs = Camellia sinensis; Ca = Citrus aurantium; Ds = Datura stramonium; Ese = Eleutherococcus senticosus; Esi = Ephedra sinica; Ip = Ilex paraguariensis; Pg = Panax ginseng; Pc = Paullinia cupana; Pme = Piper methysticum; Rg = Rosa gallica; Rr = Rhodiola rosea; Td = Turnera diffusa  † Both reports relate to Citrus aurantium ssp. bergamia; ‡ E. senticosus and E. senticosus root dry extract; †† The database contains 28 reports listing 164 ADR terms for unspecified Ephedra species; ‡‡ Numbers in brackets relate to products containing P. ginseng and vitamins/minerals a Caveat statement: The information shown is not homogeneous at least with respect to origin or likelihood that the pharmaceutical product caused the adverse reaction. The information does not represent the opinion of the World Health Organization. 

  31

3.5 Discussion and Conclusions 

Most of the herbal substances discussed in this review are listed as ingredients of so‐called 'BZP‐free' products  that have emerged on  the New  Zealand market.  In  some  cases,  their reason for inclusion as an ingredient of such products is not clear since they have no history of traditional use for psychoactive effects nor any scientific evidence of such effects. 

With the exception of S. divinorum, at present, information is lacking on the extent of use of herbal substances  for recreational purposes. Several studies have  found the prevalence of use  of  S.  divinorum  to  be  between  5  and  10%  of  their  respondents, with  self‐reported marijuana use being the strongest predictor of S. divinorum use. None of these studies had explored use of S. divinorum and other recreational herbal substances in New Zealand, and research examining prevalence, reasons  for use, sources of herbal recreational substances and impact of use on use of other substances is warranted. (Several of these questions have been addressed in the study described in the remainder of this report).  

Adverse effects associated with herbal substances used recreationally have been reported in the  literature  in association with both medicinal and recreational use of these substances. However, for most, if not all, of the herbal substances of interest, there is a lack of research on  their safety profile,  including adverse effects  following  intermittent and  long‐term use, interactions  with  other  recreational  substances  when  used  concurrently,  effects  of withdrawal,  addictive  potential  and  relevant  characteristics,  such  as  pharmacokinetics  of their constituents.  

Much of the  information available comes from published case reports and reviews of such reports, whereas few pharmacoepidemiological studies have been conducted. Good‐quality published case reports can be extremely useful in raising hypotheses about safety concerns, but usually isolated case reports are not sufficient to be certain that a particular substance is responsible  for  a  particular  adverse  effect;  i.e.  typically,  it  is  not  possible  to  establish  a causal  relationship.  Furthermore,  the  quality  of  case  reports  for herbal  products  is  often poor:  information  on  the  product  ingredients  and  even  the  actual  product  taken  is frequently lacking. Even where this information is provided, without pharmaceutical analysis of  unauthorised  products  it  is  not  possible  to  be  certain  of  their  ingredients. Guidelines aimed  at  improving  the quality of  reporting of  case  reports of  suspected  adverse  effects associated  with  herbal  substances  have  been  published  and  their  use  should  be encouraged.162,163 

The WHO‐UMC database holds small numbers of spontaneous reports of suspected adverse drug reactions associated with several of the herbal substances of  interest.  In some cases, these reports reflect safety concerns described  in the  literature, e.g. hepatotoxic reactions associated  with  P. methysticum  (kava)  and  green  tea  (C.  sinensis).    Few  of  the  reports originate  from New  Zealand,  and  it  is not  known whether or not  these  represent  all  the reports for New Zealand. (For comparison, data have been requested from the New Zealand Centre  for Adverse  Reactions Monitoring  but,  at  the  time  of writing,  have  not  yet  been received). Under‐reporting  of  suspected  adverse  drug  reactions  is  a well‐known  problem and,  for many  reasons,  it  is  likely  to  be  substantially  greater  for  herbal  substances  used recreationally.  

 

  32

3.6 References 

1. Richardson WH et al. Herbal drugs of abuse: an emerging problem. Emerg Med Clin N Am 2007;25:435‐457 

2. Hoover V et al.  Internet access to Salvia divinorum:  implications  for policy, prevention and treatment. J Subst Abuse Treat 2008;35:22‐27 

3. Dennehy CE et al. Evaluation of herbal dietary  supplements marketed on  the  internet  for recreational use. Ann Pharmacotherapy 2005;39:1634‐1639 

4. Nicholson  TC.  Prevalance  of  use,  epidemiology  and  toxicity  of  'herbal  party  pills'  among those presenting to the emergency department. Emergency Medicine Australia 2006;18:180‐184 

5. Pavarin RM. Substance use and related problems: a study on the abuse of recreational and not recreational drugs in Northern Italy. Ann Ist Super Sanita 2006;42(4):477‐484 

6. Lange  JE  et  al.  College  student  use  of  Salvia  divinorum.  Drug  Alcohol  Dependence 2008;94:263‐266 

7. Griffin OH et al. Legally high? Legal considerations of Salvia divinorum. J Psychoactive Drugs 2008;40(2):183‐191 

8. Gonzalez  D  et  al.  Pattern  of  use  and  subjective  effects  of  Salvia  divinorum  among recreational users. Drug Alcohol Dependence 2006;85:157‐162 

9. Blanck HM  et  al. Use of non‐prescription dietary  supplements  for weight  loss  is  common among Americans. J Am Diet Assoc 2007;107:441‐447 

10. Wilson  KM  et  al.  Use  of  complementary  medicine  and  dietary  supplements  among  US adolescents. J Adolescent Health 2006;38:385‐394 

11. Klontz  KC  et  al.  Consumption  of  dietary  supplements  containing  Citrus  aurantium  (bitter orange)  ‐  2004  California  behavioural  Risk  Factor  Surveillance  Study  (BRFSS).  Ann Pharmacotherapy 2006;40:1747‐1751 

12. O'Dea JA. Consumption of nutritional supplements among adolescents: usage and perceived benefits. Health Education Res 2003;18(1):98‐107 

13. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal medicines (3rd edition). London: Pharmaceutical Press, 2007 

14. Harkey MR et al. Variability in commercial ginseng products: an analysis of 25 preparations. Am J Clin  Nutr 2001;73:1101‐1106 

15. Woolwich WR et al. Analysis of the psychoactive terpenoid salvinorin A content in five Salvia divinorum herbal products. Pharmacotherapy 2006;26(9):1268‐1272 

16. Busse W.  The  significance of quality  for  efficacy  and  safety of  herbal medicinal products. Drug Inf J 2000;34: 15‐23 

17. De  Smet  PAGM.  Health  risks  of  herbal  remedies:  An  update.  Clinical  Pharmacology Therapeutics 2004;76(1): 1‐17 

18. De Smet PAGM, Hänsel R, Keller K, et al., editors. Toxicological outlook on quality assurance of herbal remedies. In: Adverse effects of herbal drugs. Vol 1. Berlin: Springer Verlag, 1992 

19. European Medicines  Agency  (EMEA).  Herbal Medicinal  Products Working  Party.  Position paper  on  the  risks  associated  with  the  use  of  herbal  products  containing  Aristolochia species. EMEA website: www.eudra.org/emea.html. October 2001. 

20. Biessels GJ et al. Epileptic seizure after a cup of  tea:  intoxication with  Japanese star anise. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: 808 –811 

21. Diego  Ize‐Ludlow MD et al. Neurotoxicities  in  infants  seen with consumption of  star anise tea. Pediatrics 2004;114 ( 5): e653‐e656. 

22. Pharmacopoeia of the People’s Republic of China (English edition, 2000). Chemical Industry Press, 2005. 

23. Huang WF  et  al. Adulteration by  synthetic  substances of  traditional Chinese medicines  in Taiwan. J Clin Pharmacol 1997;37: 344–350. 

24. Koh H‐L, Woo S‐O. Chinese Proprietary Medicine  in Singapore: Regulatory  control of  toxic heavy metals and undeclared drugs. Drug Safety 2000;23: 351–362. 

  33

25. Saper  RB  et  al.    Heavy  metal  content  of  Ayurvedic  herbal  medicine  products.  JAMA 2004;292: 2868‐2873.  

26. Lau  KK  et  al.  Phenytoin  poisoning  after  using  Chinese  proprietary  medicines.  Hum  Exp Toxicol 2000;19: 385–386. 

27. Anon. Hypoglycaemia following the use of Chinese herbal medicine Xiaoke Wan. Curr Probl Pharmacovigilance 2001;27: 8. 

28. Anon.  Reminder:  Safety  of  Traditional  Chinese  Medicines  and  herbal  remedies.  Current Problems 2004;30:10.  

29. Wu  M‐S.  Multiple  tubular  dysfunction  induced  by  mixed  Chinese  herbal  medicines containing cadmium. Nephrol Dialysis Transplant 1996;11: 867–870 

30. Kew  J  et  al.  Arsenic  and mercury  intoxication  due  to  Indian  ethnic  remedies.  Br Med  J 1993;306: 506–507. 

31. Mukherjee PK et al. Acorus calamus: scientific validation of Ayurvedic tradition from natural resources. Pharmaceutical Biology 2007;45(8):651‐666 

32. Vargas  CP  et  al. Getting  to  the  root  (Acorus  calamus)  of  the  problem.  Clinical  Toxicology 1998;36(3):259‐260 

33. Göggelmann W,  Schimmer O. Mutagenicity  testing of  β‐asarone  and  commercial  calamus drugs with Salmonella typhimurium. Mutat Res 1983;121:191‐194 

34. Sharma D et al. Safety of green tea extracts. A systematic review by the US Pharmacopoeia. Drug Safety 2008;31(6):469‐484 

35. Beckerleg S. Khat special edition. Substance Use Misuse 2008;43:749‐761 36. Graziani  M  et  al.  Khat  chewing  from  the  pharmacological  point  of  view:  an  update. 

Substance Use Misuse 2008;43:762‐783 37. Kalix  P.  The  pharmacology  of  psychoactive  alkaloids  from  Ephedra  and  Catha.  J 

Ethnopharmacol 1991;32:201‐208 38. Pantelis  C  et  al.  Use  and  abuse  of  khat  (Catha  edulis):  a  review  of  the  distribution, 

pharmacology,  side  effects  and  a  description  of  psychosis  attributed  to  khat  chewing. Psychological Med 1989;19:657‐668 

39. Khattab  NY,  Amer  G.  Undetected  neuropsychophysiological  sequelae  of  khat  chewing  in standard aviation medical examination. Aviation Space Environmental Med 1995;66(8):739‐744 

40. Toennes SW, Kauert GF. Driving under  the  influence of khat  ‐ alkaloid  concentrations and observations in forensic cases. Forensic Sci Int 2004;140(1):85‐90 

41. Critchlow S, Seifert R. Khat‐induced paranoid psychosis. Br J Psychiatry 1987;150:247‐249 42. Jager AD, Sireling L. Natural history of khat psychosis. Aus NZ  J Psychiatry 1994;28(2):331‐

332 43. Maitai CK, Dhadphale M. Khat‐induced paranoid psychosis. Br J Psychiatry 1988;152:294 44. McLaren P. Khat psychosis. Br J Psychiatry 1987;150:712‐713 45. Giannini AJ, Castellani S. A manic‐like psychosis due  to khat  (Catha edulis Forsk.).  J Toxicol 

Clin Toxicol 1982;19(5):455‐459 46. Granek  M  et  al.  Khat‐induced  hypnagogic  hallucinations.  Acta  Psychiatr  Scand 

1988;78(4):458‐461 47. Date J et al. Qat chewing and pesticides: a study of adverse health effects  in people of the 

mountainous areas of Yemen. Int J Environ Health Res 2004;14(6):405‐414 48. Fugh‐Berman A, Myers A. Citrus aurantium, an  ingredient of dietary supplements marketed 

for weight loss: current status of clinical and basic research. Exp Biol Med 2004;229:698‐704 49. Haaz S et al. Citrus aurantium and synephrine alkaloids  in the treatment of overweight and 

obesity: an update. Obesity Rev 2006;7:79‐88 50. Min B et al. Absence of QTc‐interval‐prolonging or hemodynamic effects of a single dose of 

bitter‐orange extract in healthy subjects. Pharmacotherapy 2005;25(12):1719‐1724 51. Haller CA et al. Human pharmacology of a performance‐enhancing dietary supplement under 

resting and exercise conditions. Br J Clin Pharmacol 2008;65(6):833‐840 

  34

52. Nykamp DL et al. Possible association of acute  lateral‐wall myocardial  infarction and bitter orange supplement. Ann Pharmacother 2004;38:812‐816 

53. Gange CA et al. Variant angina associated with bitter orange in a dietary supplement. Mayo Clin Proc 2006;81(4):545‐548 

54. Jack S et al. Bitter orange or  synephrine: update on  cardiovascular adverse  reactions. Can Med Ass J 2007;176(8):1230‐1235 

55. Firenzuoli  F  et  al.  Adverse  reaction  to  an  adrenergic  herbal  extract  (Citrus  aurantium). Phytomedicine 2005;12:247‐248 

56. Sultan  S  et  al.  Ischemic  colitis  associated  with  use  of  a  bitter  orange‐containing  dietary weight‐loss supplement. Mayo Clin Proc 2006;81(12):1630‐1631 

57. Ryan CK et al. Ischaemic colitis associated with herbal product use in a young woman. J Am Board Fam Pract 2002;15:309‐312 

58. Nowack  R,  Nowak  B.  Herbal  teas  interfere  with  cyclosporine  levels  in  renal  transplant patients. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2554‐2556 

59. Wani S et al. Acute tubular necrosis associated with chromium picolinate‐containing dietary supplement. Ann Pharmacother 2006;40:563‐566 

60. Wills S. Drugs of abuse. London: Pharmaceutical Press, 1997 61. Matsuda K et al. [Toxicological analysis of a case of Datura stramonium poisoning]. Jap J Clin 

Pathol 2006;54(10):1003‐1007 62. De  Germond‐Burquier  V  et  al.  [Intentional  datura  stramonium  intoxication  and 

circumstances of use in two adolescents]. Presse Medicale 2008;37(6):982‐985 63. Dewitt MS et al. The dangers of  jimson weed and  its abuse by  teenagers  in  the Kanawha 

valley of West Virginia. West Virginia Medical Journal 1997;93(4):182‐185 64. Amlo  H  et  al.  [Physostigmine.  Antidotal  effect  in  anticholinergic  intoxications  caused  by 

Datura stramonium abuse]. Tidsskrift for den Norske Laegeforening 1997;117(18)2610‐2612 65. Spina SP, Taddei A. Teenagers with Jimson weed (Datura stramonium) poisoning. Can J Emer 

Med Care 2007;9(6):467‐468 66. Marc B  et  al.  [Acute Datura  stramonium  poisoning  in  an  emergency  department].  Presse 

Medicale 2007;36(10):1399‐1403 67. Boumba  VA  et  al.  Fatal  poisoning  from  ingestion  of  Datura  stramonium  seeds.  Vet Hum 

Toxicol 2004;46(2):81‐82 68. Arouko H et al.  [Voluntary poisoning by  ingestion of Datura stramonium. Another cause of 

hospitalization in youth seeking strong sensations]. Ann Med Interne 2003;154(1):S46‐S50 69. Ruhwald M.  [A case of poisoning with  jimsonweed and alcohol, taken with suicidal  intent]. 

Ugeskrift for Laeger 2005;167(19):2064‐2065 70. Sweetman  SC  (ed).  Martindale.  The  Complete  Drug  Reference  (36th  edition).  London: 

Pharmaceutical Press, 2009 71. Haller  CA,  Benowitz  NL.  Adverse  cardiovascular  and  central  nervous  system  events 

associated  with  dietary  supplements  containing  ephedra  alkaloids.  New  Eng  J  Med 2000;343:1833‐1838 

72. Pittler MH  et  al.  Adverse  events  of  herbal  food  supplements  for  body weight  reduction: systematic review. Obesity Reviews 2005;6:93‐111 

73. Dennehy  CE  et  al.  Dietary  supplement‐related  adverse  events  reported  to  the  California Poison Control System. Am J Health‐Syst Pharm 2005;62:1476‐1482 

74. Haller CA  et  al.  Seizures  reported  in  association with use of  dietary  supplements. Clinical Toxicology 2005;1:23‐30 

75. Yates KM et al. "Herbal ecstasy": a case series of adverse  reactions. New Zealand Medical Journal 2000;113:315‐317 

76. Zaacks SM, Klein L, Tan CD, Rodriguez ER, Leikin JB. Hypersensitivity myocarditis associated with ephedra use. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:485‐489 

77. Scroggie  DA  et  al.  Rhabdomyolysis  associated  with  nutritional  supplement  use.  J  Clin Rheumatol 2000;6(6):328‐332 

  35

78. Borum ML. Fulminant exacerbation of autoimmune hepatitis after the use of Ma Huang. Am J Gastroenterol 2001;96(5):1654‐1655 

79. Nadir A, Agrawal S, King PD, Marshall JB. Acute hepatitis associated with the use of a Chinese herbal product, ma‐huang. Am J Gastroenterol 1996;91(7):1436‐1438 

80. Powell T, Hsu FF, Turk J, Hruska K. Ma‐Huang strikes again: ephedrine nephrolithiasis. Am J Kid Diseases 1998;32(1):153‐159 

81. Jacobs  KM,  Hirsch  KA.  Psychiatric  complications  of  Ma‐huang.  Psychosomatics 2000;41(1):58‐62 

82. Theoharides  TC.  Sudden  death  of  a  healthy  college  student  related  to  ephedrine  toxicity from a ma huang‐containing drink. J Clin Psychopharmacol 1997;17(5):437‐9 

83. Shekelle PG et al. Efficacy and safety of ephedra and ephedrine for weight  loss and athletic performance. JAMA 2003;289:1537‐1545 

84. Haller  CA  et  al.  Short‐term metabolic  and  hemodynamic  effects  of  ephedra  and  guarana combinations. Clin Pharmacol Ther 2005;77:560‐571 

85. Haller  CA  et  al.  Pharmacology  of  ephedra  alkaloids  and  caffeine  after  single‐dose  dietary supplement use. Clin Pharmacol Ther 2002;71:421‐432 

86. Kempf J et al. Identification of sinicuichi alkaloids  in human serum after intoxication caused by oral  intake of a Heimia  salicifolia extract.  Forensic  Science  International 2008;179:e57‐e61 

87. Malone MH, Rother A. Heimia salicifolia: a phytochemical and phytopharmacologic review. J Ethnopharmacol 1994;42(3):135‐159 

88. Heck  CI,  De Mejia  EG.  Yerba mate  tea  (Ilex  paraguariensis):  a  comprehensive  review  on chemistry, health implications, and technological considerations. J Food Sci 2007;72(9):R138‐R151 

89. Vassallo A et al. Esophageal cancer  in Uruguary: a case‐control study. J Nat Cancer Institute 1985;75(6):1005‐1009 

90. Sewram  V  et  al. Maté  consumption  and  the  risk  of  squamous  cell  esophageal  cancer  in Uruguay. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevention 2003;12:508‐513 

91. Goldenberg D et al. The beverage mate: a risk factor for cancer of the head and neck. Head Neck 2003;25:595‐601 

92. Goldenberg D et al. Habitual risk  factors  for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:986‐993 

93. Pintos  J  et  al.  Maté,  coffee,  and  tea  consumption  and  risk  of  cancers  of  the  upper aerodigestive tract in Southern Brazil. Epidemiology 1994;5:583‐590 

94. De Stefani E et al. Mate drinking and risk of lung cancer in males: a case‐control study from Uruguay. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevention 1996;5:515‐519 

95. De  Stefani  E  et  al. Meat  intake,  'mate' drinking  and  renal  cell  cancer  in Uruguay:  a  case‐control study. Br J Cancer 1998;78(9):1239‐1243 

96. De  Stefani  E  et  al. Non‐alcoholic  beverages  and  risk  of  bladder  cancer  in Uruguay.  BMC Cancer 2007;7:57 doi:10.1186/1471‐2407‐7‐57 

97. De  Stefani  E  et  al.  Black  tobacco, maté,  and  bladder  cancer.  A  case‐control  study  from Uruguay. Cancer 1991;67:536‐540 

98. Bates MN et al. Bladder cancer and mate consumption  in Argentina: a case‐control study. Cancer Lett 2007;246:268‐273 

99. Kamangar  F  et  al.  High  levels  of  carcinogenic  polycyclic  aromatic  hydrocarbons  in mate drinks. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevention 2008;17(5):1262‐1268 

100. Martin I et al. Neonatal withdrawal syndrome after chronic maternal drinking of mate. Ther Drug Monit 2007;29:127‐129 

101. Hsu  CK  et  al.  Anticholinergic  poisoning  associated  with  herbal  tea.  Arch  Intern  Med 1995;155:2245‐2248 

102. Di Pentima MC et al. Are your patients at risk? Fungal contamination of  Ilex paraguariensis St. Hil (yerba maté). Transpl Infect Dis 2005;7:47‐48 

  36

103. Babu  KM  et  al.  Opioid  receptors  and  legal  highs:  Salvia  divinorum  and  Kratom.  Clinical Toxicology 2008;46:146‐152 

104. Jansen  KLR,  Prast  CJ.  Ethnopharmacology  of  kratom  and  the  Mitragyna  alkaloids.  J Ethnopharmacology 1988;23:115‐119 [letter] 

105. Boyer EW et al. Self‐treatment of opioid withdrawal with a dietary supplement, kratom. Am J Addictions 2007;16:352‐356 

106. Shellard  EJ.  Ethnopharmacology  of  kratom  and  the  Mitragyna  alkaloids.  J Ethnopharmacology 1989;25:123‐124 [letter] 

107. Boyer EW et al. Self‐treatment of opioid withdrawal using kratom (Mitragynia [sic] speciosa korth). Addiction 2008;103:1048‐1050 

108. Suwanlert S. A study of kratom eaters in Thailand. Bull Narc 1975;27(3):21‐27 109. Matsumoto  K  et  al.  Antinociception,  tolerance  and withdrawal  symptoms  induced  by  7‐

hydroxymitragynine, an alkaloid  from  the Thai medicinal herb Mitragyna  speciosa.  Life Sci 2005;78:2‐7 

110. Assanangkornchai  S et  al. The use of Mitragynine  [sic]  speciosa  ("Krathom"),  an  addictive plant, in Thailand. Substance Use Misuse 2006;42:2145‐2157  

111. Coon  JT,  Ernst  E.  Panax  ginseng.  A  systematic  review  of  adverse  effects  and  drug interactions. Drug Safety 2002;25(5):323‐344 

112. Gonzalez‐Seijo JC, Ramos YM, Lastra I. Manic episode and ginseng: report of a possible case. J Clin Psychopharmacol 1995;15:447‐8 

113. Engelberg  D,  McCutcheon  A,  Wiseman  S.  A  case  of  ginseng‐induced  mania.  J  Clin Psychopharmacol 2001;21(5):535‐537 

114. Vazquez  I,  Aguera‐Ortiz  LF.  Herbal  products  and  serious  side  effects:  a  case  of  ginseng‐induced manic episode. Acta Psychiatr Scand 2002;105:76‐78 

115. Henman AR. Guarana (Paullinia cupana var sorbilis): ecological and social perspectives on an economic plant of the Central Amazon Basin. J Ethnopharmacol 1982;6:311‐338 

116. Kennedy  DO  et  al.  Improved  cognitive  performance  in  human  volunteers  following administration of guarana (Paullinia cupana) extract: comparison and interaction with Panax ginseng. Pharmacol Biochem Behav 2004;79:401‐411 

117. Haskell  CF  et  al.  A  double‐blind,  placebo‐controlled, multi‐dose  evaluation  of  the  acute behavioural effects of guarana in humans. J Psychopharmacol 2007;21(1):65‐70 

118. Kennedy DO et al.  Improved  cognitive performance and mental  fatigue  following  a multi‐vitamin  and  mineral  supplement  with  added  guarana  (Paullinia  cupana).  Appetite 2008;50:506‐513 

119. Cannon  ME  et  al.  Caffeine‐induced  cardiac  arrhythmia:  an  unrecognised  danger  of healthfood products. Med J Aust 2001;174:520‐524 

120. Baghkhani L, Jafari M. Cardiovascular adverse reactions associated with guarana:  is there a causal effect? J Herb Pharmacotherapy 2002;2(1):57‐61 

121. Iyadurai SJP, Chung SS. New‐onset seizures in adults: possible association with consumption of popular energy drinks. Epilepsy Behavior 2007;10:504‐508 

122. Kockler  DR  et  al.  Seizure  activity  and  unresponsiveness  after  hydroxycut  ingestion. Pharmacotherapy 2001;21(5):647‐651 

123. Mansi IA, Huang J. Rhabdomyolysis in response to weight‐loss herbal medicine. Am J Med Sci 2004;327(6):356‐357 

124. Donadio V  et  al. Myoglobinuria  after  ingestion  of  extracts  of  guarana, Ginkgo  biloba  and kava. Neurol Sci 2000;21:124 

125. Katalin V et al. Növényi kivonat okozta akut veseelégtelenség. Orvosi Hetilap 2007;148:421‐424 

126. Du  Boisgueheneuc  F  et  al.  Infarctus  cerebral  compliquant  la  prise  d'une  association diététique de ma huang et de guarana. La Presse Medicale 2001;30(4):166‐167 

  37

127. Oliveira CH et al. Clinical toxicology study of an herbal medicinal extract of Paullinia cupana, Trichilia  catigua,  Ptychopetalum  olacoides  and  Zingiber  officinale  (Catumba®)  in  healthy volunteers. Phytotherapy Res 2005;19:54‐57 

128. Mattei R et al. Guarana  (Paullinia  cupana):  toxic behavioural effects  in  laboratory animals and antioxidant activity in vitro. J Ethnopharmacology 1998;60:111‐116 

129. Santa  Maria  A  et  al.  Evaluation  of  the  toxicity  of  guarana  with  in  vitro  bioassays. Ecotoxicology Environmental Safety 1998;39:164‐167 

130. Anon. Kava‐kava. The Medicines for Human Use (Kava‐kava) (Prohibition) Order 2002. Herbal Safety  News,  Medicines  and  Healthcare  products  Regulatory  Agency.  www.mhra.gov.uk [accessed January 26, 2006] 

131. Committee  on  Safety  of Medicines’  Expert Working  Group  (Kava).  Report  of  the  CSM’s expert working group on the safety of kava. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, July 2006. Available at www.mhra.gov.uk [accessed September 25, 2006] 

132. Schulze  J  et  al.  Toxicity  of  kava  pyrones,  drug  safety  and  precautions  –  a  case  study. Phytomedicine 2003; 10: 68–73. 

133. Stickel F et al. Hepatitis  induced by kava  (Piper methysticum rhizoma).  J Hepatol 2003; 39: 62–67. 

134. Russmann S, Barguil Y, Cabalion P, Kritsanida M, Duhet D, Lauterburg BH. Hepatic injury due to traditional aqueous extracts of kava root  in New Caledonia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:1033‐1036  

135. Clough AR, Bailie RS, Currie B.  Liver  function  test  abnormalities  in users of  aqueous  kava extracts. J Toxicol Clin Toxicol 2003;41(6):821‐829 

136. Norton SA, Ruze P. Kava dermopathy. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 89–97. 137. Levine R, Taylor WB. Take tea and see [letter]. Arch Dermatol 1988; 122: 856. 138. Süss R, Lehmann P. Hämatogenes Kontaktekzem durch pflanzliche Medikamente am Beispiel 

des Kavawurzelextraktes. Hautarzt 1996; 47: 459–461. 139. Jappe U  et  al.  Sebotropic  drug  reaction  resulting  from  kava‐kava  extract  therapy:  a  new 

entity? J Am Acad Dermatol 1998; 38: 104–106. 140. Schmidt  P,  Boehncke  W‐H.  Delayed‐type  hypersensitivity  reaction  to  kava‐kava  extract. 

Contact Dermatitis 2000; 42: 363. 141. Schelosky L et al. Kava and dopamine antagonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 

639–640. 142. Spillane PK  et al. Neurological manifestations of  kava  intoxication. Med  J Aust 1997; 167: 

172–173. 143. Guro‐Razuman  S  et  al.  Dermatomyositis‐like  illness  following  kava‐kava  ingestion.  J  Clin 

Rheumatol 1999; 6: 342–345. 144. Garner LF, Klinger  JD. Some visual effects caused by  the beverage kava.  J Ethnopharmacol 

1985; 13: 307–311. 145. But  PP‐H,  Tomlinson  B,  Lee  K‐L. Hepatitis  related  to  the  Chinese medicine  Shou‐wu‐pian 

manufactured from Polygonum multiflorum. Vet Human Toxicol 1996;38(4):280‐282 146. Mazzanti G, Battinelli L, Daniele C, Mastroianni CM, Lichtner M, Coletta S, Costantini S. New 

case  of  acute  hepatitis  following  the  consumption  of  Shou  Wu  Pian,  a  Chinese  herbal product derived from Polygonum multiflorum. Ann Int Med 2004;140(7):W‐30 

147. Park GJ‐H, Mann SP, Hgu MC. Acute hepatitis  induced by Shou‐Wu‐Pian, a herbal product derived from Polygonum multiflorum. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:115‐7 

148. Panis B, Wong DR, Hooymans PM, de Smet PAGM, Rosias PPR. Recurrent toxic hepatitis in a Caucasian girl  related  to  the use of Shou‐Wu‐Pian, a Chinese herbal preparation.  J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(2):256‐8 

149. MHRA. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Polygonum multiflorum and liver  reactions.  Available  at: http://www.mhra.gov.uk/Howweregulate/Medicines/Herbalandhomoeopathicmedicines/H

  38

erbalmedicines/HerbalSafetyNews/Currentsafetyissues/CON2023590    [accessed  5  June 2008] 

150. Darbinyan V et al. Rhodiola rosea in stress induced fatigue – a double blind cross‐over study of  a  standardized  extract  SHR‐5  with  a  repeated  low‐dose  regimen  on  the  mental performance of healthy physicians during night duty. Phytomedicine 2000; 7: 365–371. 

151. Spasov  AA  et  al.  A  double‐blind,  placebo‐controlled  pilot  study  of  the  stimulating  and adaptogenic  effect  of Rhodiola  rosea  SHR‐5  extract  on  the  fatigue of  students  caused  by stress  during  an  examination  period  with  a  repeated  low‐dose  regimen.  Phytomedicine 2000; 7: 85–89. 

152. Fintelmann V, Gruenwald J. Efficacy and tolerability of a Rhodiola rosea extract in adults with physical and cognitive deficiencies. Adv Therapy 2007;24(4):929‐939 

153. Prisinzano TE. Psychopharmacology of the hallucinogenic sage Salvia divinorum. Life Sciences 2005;78:527‐531 

154. Grundmann O  et  al.  Salvia  divinorum  and  salvinorin  A:  an  update  on  pharmacology  and analytical methodology. Planta Med 2007;73:1039‐1046 

155. Bücheler R et al. Use of nonprohibited hallucinogenic plants: increasing relevance for public health?  A  case  report  and  literature  review  on  the  consumption  of  Salvia  divinorum (Diviner's sage). Pharmacopsychiatry 2005;38:1‐5 

156. Dalgarno P. Subjective effects of Salvia divinorum. J Psychoactive Drugs 2007;39(2):143‐149 157. Singh S. Adolescent salvia substance abuse. Addiction 2007;102:823‐824 158. Kumar S et al. The genus Turnera: a review update. Pharmaceutical Biology 2005;43(5):383‐

391 159. Tyler VE. Hallucinogenic drug hoaxes of the American hippies.  In: Beal JL, Reinhard E (eds). 

Natural products as medicinal agents. Strasbourg: Hippokrates Verlag Stuttgart, 1980:339‐350 

160. Zhao J et al. Phytochemical investigation of Turnera diffusa. J Nat Prod 2007;70:289‐292 161. Dominguez XA, Hinojosa M. Mexican medicinal plants. XXVIII. Isolation of 5‐hydroxy‐7',3',4'‐

trimethoxyflavone from Turnera diffusa. Planta Med 1976;30:68‐71 162. Kelly WN et al. Guidelines for submitting adverse event reports for publication. Drug Safety 

2007;30(5):367‐373  163. Gagnier  JJ et al  for  the CONSORT Group. Reporting  randomized, controlled  trials of herbal 

interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Int Med 2006;144:364‐367  

  39

4 WEB‐BASED SURVEY This section of the report details the aims, methods and results of the web‐based survey. 

4.1 Aims 

The aims of the web‐based survey were to: 

1. Explore the use of, changing patterns of use, and sources of: 

a. piperazine‐containing party pills 

b. unclassified substances 

c. other legal and illegal substances  

2. Explore the factors which young people associate with their change in substance use – e.g. changes to the law, availability, price, personal experience, adverse effects. 

3. Explore the harms and adverse effects/events associated with the use of unclassified substances such as Salvia divinorum, morning glory, kava and kratom. 

4. Explore user use of medical  services  and  support  for  the management of  adverse events as in 3 above. 

The study was not designed to test a causal relationship between the BZP ban and changes in substance use, although associations can be shown. 

4.2 Methodology  

The use of web‐based surveys in exploring issues related to substance use, and with ‘hidden’ or difficult to reach populations,  is well established 8‐13. Reneau et al successfully surveyed adult recreational drug users about their general well‐being using an internet‐based survey 10, and Kypri and  colleagues utilised a web  survey  to explore  the use of alcohol amongst college students aged 16‐29 years 14. The key advantages of such an approach in the area of illicit  drug  research  include  the  potentially  greater  level  of  anonymity  provided  8  and increased  self‐disclosure  on  more  sensitive  or  personal  topics  15,16.  In  addition,  when compared with more traditional survey methods (e.g. those conducted by telephone), web‐based  surveys  offer  significant  practical  advantages,  such  as  reduced  costs  17  and more expedient data collection 15. 

Web‐based  surveys  are  particularly  appropriate  when  young  people  are  the  sample population,  given  their  level of  familiarity with  the  Internet.  It has also been  shown  that young people use  the  Internet as a  source of drug  information  18 and as a  social  tool  for gathering information on event listings etc. 

Such a methodology  is not without  its  limitations. Clearly,  it requires potential participants to have access to the Internet, and response rates cannot be calculated due to difficulties in measuring the number of potential respondents 15. Others have highlighted the potential for respondents  to  make  multiple  submissions  15  and  for  demographic  information  to  be falsified 17. On balance, it was decided that the advantages afforded by a web‐based survey mitigated against any potential limitations – in particular, its ability to facilitate access to the target population whilst providing a high  level of anonymity. Moreover,  it was  recognised that  Internet access  in New  Zealand  is particularly high  relative  to other  countries  in  the 

  40

developed world 19, and additional steps were put in place to combat some of the potential constraints of the approach (see Section 4.3). 

4.3 Methods 

This stage of the research consisted of a self‐complete survey conducted via the internet on two separate occasions.  

4.3.1 Sample population  

Based on data on piperazine‐based, party pill use  from  the Massey University household survey  1,  and  the  fact  that  many  of  the  unclassified  psychoactive,  legally  available substances were  sold  by  the  same  specialist  retailers  and  websites  as  piperazine‐based products at the time the research was initially conceived, it was hypothesised that younger people aged 16‐30 years would be the main users of unclassified psychoactive plants such as Salvia divinorum, kratom, etc. It was also recognised that younger people are more likely to experiment  with  substances  20‐22,  and  thus  were  an  appropriate  sentinel  group  in  the observation  of  any  changes  in  drug  use  behaviour.  Against  this  background,  the  target population for the study was adults aged 18‐30 years, who had access to the Internet. The minimum age for inclusion in the study of 18, as opposed to 16, was set as there are ethical considerations with respect to potentially educating younger people about the availability of psychoactive substances that they may not have otherwise heard of. 

4.3.2 Recruitment 

Participants were recruited via a range of methods, as follows. 

‐ An on‐line banner advertisement alerting people  to  the study and  the survey web address was designed  and placed on  a  range of websites  (these  are  listed  in  the Appendix at the rear of this report).  

‐ Emails  containing  information  about  the  study8 were  sent  to  groups  of  potential respondents9  in  the  target  age  range  (e.g.  students)  and  individuals  working  in associated  areas  (e.g.  youth  health,  music  promotion  etc.)  who  forwarded  the information to prospective participants. Further distribution of emails by recipients was anticipated, creating a ‘snowballing’ effect. 

‐ Flyers  and  cards  were  distributed  in  specialist  party  pill  and  other  drug paraphernalia  outlets,  youth‐based  health  centres,  tertiary  education  campuses, pubs  and  clubs,  youth  organisations  and  retail  outlets  appropriate  to  the  study population (e.g. the music/DVD store “Real Groovy”). These were distributed over a wide geographical area across  the North and South  islands, and  included a mix of urban  and  rural  locales  (e.g.  Timaru,  Dunedin,  Taupo,  Nelson,  Wellington, Christchurch,  Auckland,  etc.).  Copies  of  the  flyer  and  business  card  promotional materials are attached in the Appendix. 

‐ A series of print‐based advertisements were placed in the ‘Groove Guide’, a weekly national publication with event listings, music reviews etc. 

                                                       8 Permission was sought  from appropriate  individuals (e.g.  list moderators)  in all  instances where  information was distributed via email lists. 

9 This term is used interchangeably with participant and refers to individuals who took part in the web survey. 

  41

‐ A radio advertisement was aired on Mai FM. 

‐ The  research  team promoted  the  research via youth and  substance use networks, and other informal sets of contacts. 

All recruitment and advertising material contained basic  information about the study  (e.g. the target audience, the research method, length of time required to complete the survey, etc.)  highlighted  the  confidential  nature  of  participation,  and  listed  the  address  of  the website where  the  survey was hosted  (www.tickit.org.nz), and contact details of  the  lead researcher for any enquiries.  

Participants who took part  in both waves of the study  (and provided contact details – see below)  were  entered  into  a  prize  draw  to  win  mobile  phones  and  movie  and  music vouchers. This  information was also contained  in some of the advertising material (e.g. on flyers). 

4.3.3 Questionnaire and website design 

The questionnaire was designed using the research and technical expertise of the research team, with  input from a number of  individuals selected for their expertise  in several areas relevant to the study (e.g. drug treatment, youth media, etc.), who were consulted on issues such  as  questionnaire  content,  promotion  of  the  study,  and  website  design.  Technical expertise in relation to hosting the survey and construction of the website was provided by an independent contractor with experience in this field. 

In order to facilitate participation and survey completion, key considerations in the design of the  survey were  its  length, ease of completion and visual  impact. A graphic designer was employed  to  design  the  website,  including  the  front  page  and  overall  look  of  the questionnaire,  to  ensure  appeal  to  the  target  audience.  Other  tools  utilised  included  a ‘questionnaire completion progress bar’ at  the bottom of  the screen on each page of  the survey to alert respondents how far through the questionnaire they were, and ‘drop‐down boxes’  to  facilitate  completion of  the questions and  reduce missing data.  In addition,  the questionnaire was segmented so that it consisted of a series of short pages10. 

The questionnaire underwent a two‐stage pilot process as follows. 

• A paper‐based version of the survey was piloted amongst nine people  in the target age  range  (i.e.  18‐30  years).  Feedback  gathered  from  this  stage  of  the  pilot was incorporated into a revised questionnaire which was developed further into a ‘mock‐up’ on‐line version of the survey with draft design elements.  

• An on‐line version was piloted amongst 55 people, who were sent a link to the draft and asked  to  complete  the  survey as  though  they were participating  in  the actual study.  Feedback  (via  a  short  questionnaire  attached  to  the  on‐line  pilot questionnaire) was  sought on  a  range of  issues,  including  length of  time  taken  to complete the survey, ease of understanding of the questions and  instructions,  level of  comfort with  being  asked  to  create  a  ‘unique  identifier’  code  (see  later),  and design  elements.  This  phase  of  the  pilot  also  allowed  for  testing  of  the  technical elements of the data collection. Further data entries were made by research staff as quality assurance checks. 

                                                       10 This was on the recommendation of experiences web survey researchers who advised  that  long pages requiring participants to scroll down could be off‐putting and result in respondents not completing the full questionnaire. 

  42

4.3.4 Data collection 

Data collection took place at two time points; wave 1 (W1) was three months after the ban on BZP and wave 2  (W2) was 2‐3 months after  the end of  the amnesty period. The study was set up so that anyone could participate at W1 if they were eligible and consented, but only those who completed W1 and provided contact details were  invited to complete W2, thus allowing  for paired data analysis  for  change over  time. All data  in  the questionnaire were anonymous and could not be linked to contact details (see later). 

A website was  set  up  specifically  for  the  project  (www.tickit.org.nz)  and  housed  on  the secure University of Auckland (UoA) server. This contained the participant information sheet (detailing  the  aims  of  the  study,  and  background  on  what  taking  part  in  the  research involved),  a  consent  form,  and  the questionnaire  itself. Once  a person had  consented  to take part they were able to complete the survey. All questionnaire data were automatically logged  into  a  secure  location  on  the  UoA  server.  Data  at W1  and W2  were  logged  in identical ways. At the end of the questionnaire, when people were asked to provide contact details  for  follow‐up,  these  data  were  automatically  logged  into  a  separate  database, unlinked to the first database, but housed on the same server. Access to databases was only available  to  the website designer/data manager, and data  from  these were  transferred  to password‐protected Excel spreadsheets for the research team to use.   To  enable data  from W1  and W2  to be matched  across  the  two  time points, whilst  also maintaining the anonymity of participants, each participant was asked to create a six‐item unique  identifier (comprising a combination of  letters and numbers) at the end of the W1 questionnaire. This  information consisted of the following: the date of the month  in which they were born; the first and last  letter of their mother’s first name; and, the first and last letter of their place of birth. The unique identifier for each participant was stored with their survey responses.  

4.3.4.1 Wave one 

W1 data were collected over a five‐week period between 18th July and 25th August, 2008. As highlighted above, all  respondents were  required  to  read a participant  information  sheet and agree to a set of conditions outlined on a consent form prior to completing the survey. Following this, they were directed to a web page that contained the questionnaire. This was divided into four main sections as follows: 

• Section 1  consisted of questions on  the use,  frequency of use,  and  source of BZP party  pills,  BZP‐free  party  pills,  legally  available  smokeable  products,  and  ‘other legally available substances’. W1 questions focussed on use during two time periods: 1st January and 30th March 2008 (i.e. whilst BZP party pills were still legally available) and 1st April and 30th  June 2008  (i.e. during  the  first  three months of  the amnesty period whereby prohibition was in place for suppliers, but not enforced for users of these substances). This section related to Aims 1a and 1b of the study. 

• Section 2 consisted of questions on the adverse effects (“unpleasant health effects or side  effects”)  experienced  after  use  of  any  of  the  substances  noted  above.  This included  questions  on  the  number  and  nature  of  the  effects  experienced,  other substances  consumed,  steps  taken  on  experiencing  adverse  effects,  outcome  and impact  on  subsequent  substance  use.  W1  questions  focussed  on  use  of  these 

  43

substances  during  the  same  time  periods  as  those  utilised  in  section  1  of  the questionnaire. This section related to Aims 3 and 4 of the study. 

• Section 3 consisted of questions on the use and frequency of use of a range of other substances, including alcohol, cannabis, ecstasy, methamphetamine, GHB, ketamine, LSD,  prescription  drugs  (“for  non‐medical/recreational  purposes”)  and  “any  other illegal drugs” (respondents were required to specify what these were). This section related to Aim 1c of the study. 

• Section 4 consisted of an open question on the reasons for any increase or decrease in substance use since BZP party pills were banned. This section related to Aim 2.1 of the study. 

In  addition,  demographic  data  on  the  age,  gender,  ethnicity,  current  work  and  study situation, and area of residence (by region) for each participant were also collected.  

Upon completion of the questionnaire, participants were asked to provide contact details11 to allow the research team to contact them at a later date to invite them to take part in the second wave of the study, and to inform them at the completion of the research if they had won a prize. 

4.3.4.2 Wave two 

W2  data were  collected  between  5th  and  23rd December,  2008. All W1  participants who provided either an email address or mobile phone number were contacted by email or SMS text message  and  invited  to  complete  the  second  questionnaire  via  the  same web  page established for the first wave of the study (n=511). In order to overcome potential attrition of participants at the second wave, two sets of reminder emails/texts were sent at weekly intervals.  

To enable comparison of the findings across the two time points, the W2 questionnaire was identical to W1 with regard to the key questions asked (e.g. frequency of use of the same set  of  substances).  The main  difference  between  the  two  questionnaires  was  the  time periods covered. In W2, respondents were required to indicate their frequency of use of the substances between 1st July and 30th September, 2008 (i.e. during the final three months of the amnesty period) and 1st October and  the date  that  they completed  the questionnaire (i.e. the time following the end of the amnesty whereby full prohibition of BZP and related substances was  in  force). As with W1, all participants were  required  to  read a participant information sheet and complete a consent  form before completing the survey. They were also  required  to enter  their  ‘unique  identifier’ at  the  start of  the questionnaire  to enable data to be matched across both waves. 

4.3.5 Data analysis 

Analysis of data was undertaken as follows: 

1. Frequency data were obtained  for  the  total  samples  at W1  and W2.  (Analysis  for change over time is not valid for the total samples as the W2 sample was a subset of the W1 sample).  

                                                       11 Participants were given the option of providing either an email address or mobile phone number. There were two key reasons for this: (1) To ensure that individuals who did not have access to one of these communication tools were able to participate in both waves and be entered  into  the  prize  draw;  (2)  Given  that  email  addresses  often  contain  identifiable  information  (e.g.  name  and/or workplace)  an alternative option was considered important with regard to maintaining participant confidentiality.  

  44

2. Statistical  analysis  of  change  over  time,  using  paired  data  from W1  and W2, was undertaken  for  those  who  completed  the  questionnaire  at  both  waves,  and  for whom we had matching unique IDs.  

3. For data on adverse events related to the use of  licit substances (except alcohol), a descriptive  and  qualitative  approach  was  taken.  The  number  of  respondents reporting  adverse  events,  and  the  number  of  adverse  events  experienced  were determined, as well as the number meeting certain criteria (e.g. serious). A causality assessment was undertaken by one author‐assessor  (JB), although due to the poor quality of the data collected, its usefulness is limited.  

4. Thematic  analysis  was  undertaken  on  qualitative  data  generated  by  the  ‘open’ questions in Section four of the questionnaire. 

 

4.4 Results  

4.4.1 Full sample data 

The  following  section  presents  frequency  data  for  everyone  who  completed  the questionnaires at W1 and W2. Percentages may add up to >100% due to rounding to one decimal place.  No statistical analyses have been undertaken to compare total sample data from the two waves as the W2 sample is a sub sample of W1 and thus analyses are not appropriate.  It is  important  NOT  to  use  the  raw  data  in  this  section  to  draw  conclusions  about  any changes from W1 to W2. Analyses for this have been undertaken in Section 4.4.17. 

4.4.1.1 Wave one 

At W1, 611 partial or completed questionnaires were logged into the database between 18th July  08  and  25th  August,  2008. Of  these,  7 were  excluded  due  to  the  respondent  being outside of  the eligible age  range. A  further 96 were excluded as  the questionnaires were incomplete (i.e. the respondent did not complete the survey)12. This left a usable sample of 508. 

4.4.1.2 Wave two 

At W2, 360 partial or completed questionnaires were logged into the database between 5th and 23rd of December, 2008. Of these, 3 were excluded due to the respondent being outside of  the  eligible  age  range.  A  further  6  were  excluded  as  they  did  not  complete  the questionnaire  (i.e.,  did  not  reach  the  end  of  the  questionnaire).  In  addition,  7  duplicate entries were  identified by matching up unique  IDs which were also  removed13. This  left a usable sample of 344. 

4.4.2 Demographics 

Tables 4 and 5 display the demographics for the whole sample at W1 and W2.  

                                                       12 Participants were informed that if they decided part way through that they did not want to complete the survey to close the web page, and that their data would be removed from the study.  

13 5 sets of duplicate: one is empty, and thus removed; 2 sets of duplicates: partial entries, and thus they have been combined together 

  45

Table 4: Demographic data 1 Demographic data   Wave 1 Total  

Sample (N=508) Wave 2 Total  

Sample (N=344) n  %  n  % 

Gender   (MV=4)  (MV=0) Male  288  56.7  205  59.6 Female  216  42.5  139  40.4          Age   (MV=0)  (MV=1) 18‐20 years  142  28.0  71  20.6 21‐25 years  232  45.7  164  47.7 26‐30 years**  134  26.4  108  31.4          Ethnicity*   (MV=5)  (MV=1) New Zealand European  382  75.2  273  79.4 Maori  33  6.5  24  7.0 Samoan  4  0.8  3  0.9 Cook Island Maori  4  0.8  1  0.3 Tongan  5  1.0  3  0.9 Niuean  0  0.0  0  0.0 Chinese  44  8.7  35  10.2 Indian  17  3.4 7 2.0Other  67  13.2 44 12.8   Region   (MV=1) (MV=0)Northland    2  0.4 3 0.9Auckland   363  71.5 248 72.1Bay of Plenty    4  0.8 4 1.2Waikato   7  1.4 4 1.2Gisborne    1  0.2 0 0.0Hawkes Bay     3  0.6 2 0.6Taranaki region    3  0.6 2 0.6Wellington    41  8.1 30 8.7Manawatu‐Wanganui    5  1.0 2 0.6Tasman    4  0.8 2 0.6Nelson    2  0.4  1  0.3 Marlborough   2  0.4 1 0.3West Coast   0  0.0  0  0.0 Canterbury   53  10.4  37  10.8 Otago    13  2.6  5  1.5 Southland   4  0.8  3  0.9 Percentages will not total 100 if there are missing values. * Percentages may add up to more than 100 as people could choose more than one response ** Note: for W2 this age range was 18‐31 years as it included one participant who had their 31st birthday between waves one and two. MV= missing values 

 

  46

 Table 5: Demographic data 2 Demographic data continued   Wave 1 Total  

Sample (N=508) Wave 2 Total  

Sample (N=344) n  %  n  % 

Which best describes your  current work situation? 

(MV=3)  (MV=1) 

I work full time  235  46.3  179  52.0 I work part time  171  33.7  98  28.5 I am not currently in paid employment 

99  19.5  66  19.2 

   Which best describes your  current study arrangements? 

(MV=4)  (MV=0) 

I am a full‐time student  236  46.5  146  42.4 I am a part‐time student  54  10.6  42  12.2 I am not currently studying  214  42.1  156  45.4          Have you, or any of your close friends or family, worked in party pill retailing or manufacture?  

    (MV=3)  

   (MV=0)  

Yes  56  11.0 25 7.3No  426  83.9 305 88.7Don’t know  23  4.5 14 4.1Percentages will not total 100 if there are missing values. MV= missing values 

 

4.4.3 Data from all participants 

The following results are based on data from the total samples at Wave 1 and Wave 2.  Questions regarding substance use were asked for the following time frames: Wave 1  Wave 2

1st Jan 2008‐ 30th Jun 2008  1st July 2008 – date completed W2 questionnaire W1 time 1  (W1T1)  W1 time 2 (W1T2)  W2 time 1  (W2T1)  W2 time 2 (W2T2) 1st Jan 2008 – 31st March 2008 

1st April 2008 ‐ 30th June 2008 

1st July 2008 – 30th Sept 2008 

1st October 2008 – date of completion of W2 questionnaire (between 5th and 23rd December)  

BZP party pills and related substances are still legally available 

BZP party pills and related substances are banned, but 6 months’ amnesty for personal use exists 

BZP party pills and related substances are banned, but 6 months’ amnesty for personal use exists 

BZP party pills and related substances are banned, and amnesty period for personal use ends 

  47

4.4.4 Use of BZP party pills 

At the time of completing the Wave 1 survey, 31.3% (159/508) had used BZP party pills  in the previous six months and at Wave 2, 10.8% (37/344). The most commonly used products are  listed  below  in  Table  614.  Tables  7,  8  and  9  show  data  on  frequency  of  use, where substances  were  accessed,  and  level  of  use  amongst  those  indicating  use  during  the previous six months at each wave.   Table 6: BZP party pills named by respondents  Respondents may have noted more than one product  

Wave 1 (Number of respondents = 83) 

Wave 2 (Number of respondents = 16) 

n    n   Amp   1 0  Big Grin  5    0   Big Red  2    0   Black Window [sic]  1    1   Bliss  1    0   Blue Blanks  2  0   Bolts  2    0   Bulldog  4    0   Butterflies  1  0   BZP powder  2    1   Charge*  26    5   Crank  2    0   Dark Angel  4  0   Dove  1    0   Dreams  1    0   EFX  1  0   Enjoi  3    1   Escape  1    0   ESP  1  0   Euphoria  1    0   Excoit #  1    0   Exodus  1    0   Exotic  0  1   Fast Lane  2    0   Formula 1  1    0   Formula 5 #  1  0   Frenzy  4    0   FREQ  1    0   Grinz  0  1   Grunters  2    0   Have A Smiley Day #  1    0   Havoc #  1    0   

                                                       14 Whilst most of the products reported by respondents have been confirmed as BZP party pills via an  Internet search, a small number were not. However, given the extensive range of brands and products available for purchase  in New Zealand,  it  is possible that some of these would not be able to be identified via such a search (particularly after BZP was banned). These products have been included in the above table and are identified with a #. 

  48

BZP‐ party pills named by respondents ‐  continuedHerbalman #  0  1   Hummer/Humma  4    2   Ice Diamonds*  14    1   Jax  3  0   Jet  1    0   Jump*  2    2   Kamikaze  1  1   Kandi*  6    3   Mash  0    1   Mickey Finns  1    0   Mystics  1  0   Pink Panthas #  0    1   Pulse  1    0   Pure XTC Gold  1  0   Purple Rain  1    0   Rapture  5    1   REAQ  1  0   Red Candy #  1    0   Red Dragon   1    0   Red Hearts*  11    1   Silver Bullet*  8  3   Silver Dragon #  1    0   Smileys  2    1   Smurf #  2  1   Sonic  1    0   The Good Stuff  3    0   Thumper #  1  0   Turbo Extreme  1    1   Turbos  1    0   TWEQ  1    0   Up  1  0   Volt #  1    0   White Diamonds  0    1   Wizzerd  7  0   XTC  2    0   XXX  4    0   * named in question as an example # not confirmed through Internet search as being BZP party pill 

   

  49

 Table 7: Frequency of use of BZP party pills at Waves 1 and 2 In a typical month, how often did you use BZP party pills?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2 

   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  4  2.5  56  35.2  5  13.5  6  16.2 About once a month or less 

117  73.6  81  50.9  29  78.4  27  73 

About 2‐4 times a month 

31  19.5  15  9.4  2  5.4  3  8.1 

About 2‐3 times a week 

2  1.3  2 1.3 1 2.7 1 2.7 

4 or more times a week 

0  0.0  0 0.0 0 0.0 0 0.0 

Missing values  5  3.1  5  3.1  0  0.0  0  0.0 TOTAL  159  100  159  100  37  100  37  100 

  Table 8: Where BZP party pills were obtained  If you have used BZP party pills, where do you get them from? 

  Wave 1 (Number of respondents=103) 

Wave 2 (Number of respondents =37) 

n % n % A friend gave them to me  52 50.5 20 54.1 A friend sold them to me  14 13.6 6 16.2 A retail outlet   8 7.8 4 10.8 A dealer  2  1.9  2  5.4 Via the internet  3 2.9 0 0.0 Imported them myself from overseas 

0  0.0  0  0.0 

I stockpiled them before the ban came into effect 

50 48.5 14 37.8 

Other  8  7.8  1  2.7 Percentages are calculated using number of people responding to this question Percentages may add up to > 100% as people may have indicated more than one source of BZP party pills Data missing on 56 cases at Wave 1 and 1 case at Wave 2.  

  Table 9: Level of use of BZP party pills  In your opinion, has your use of BZP party pills increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – they were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1  Wave 2 

n  %  n  % Increased  2  1.3  0  0.0 Stayed about the same  59  37.1  14  37.8 Decreased  93  58.5  23  62.2 Don’t know  5 3.1 0 0 Missing values  0 0.0 0 0.0 TOTAL  159  100  37  100 

 

  50

4.4.5 Use of BZP‐free party pills 

At the time of completing the Wave 1 survey, 11.0% (56/508) had used BZP‐free party pills in  the  previous  six months  and  at Wave  2,  11.9%  (41/344).  The most  commonly  used products  are  listed below  in Table 10. Please note  that  some BZP  and BZP‐free products share  the  same  name  (e.g. Hummer). However, where  respondents  have  named  one  of these products in this section, we have assumed it to be a BZP‐free version.   Table 10: BZP‐free party pills named by respondents  

Respondents may have noted more than one product 

Wave 1 (Number of respondents =18) 

Wave 2 (Number of respondents =13) 

n    n   

Vegas Nights: Ace of Spades  4    1   

Charge  1    0   

Charlies #  0    1   

Chuckys  1    2   

Clearshot  1    0   

Comet *  2    3   

Diablo  0    1   

Groove  1    1   

Hammerd  0    1   

Hummer  3    1   

Infernal  0    1   

LUV *  0    1   

Meo $  2  0   

Mr Happy  0  1   

Nirvana  3  1   

Pepe *  3  3   

Phat Freddy's  1  0   

Pure XTC #  0  1   

Sharpen Up  1  0   

Stargate test pills  1  0   

Trance  2  1   * named in question as an example # not confirmed through Internet search as being BZP party pill $ Meo contained methoxyphenylpiperazine (MeOPP) which was classified at the same time as BZP. However, as it did not contain BZP, and it was legally available to purchase during W1, it remains in this section  

   Tables 11, 12 and 13 show data on self‐reported frequency of use, where substances were accessed, and level of use amongst those indicating use during the previous 6 months at each wave.   

  51

 Table 11: Self‐reported frequency of use of BZP‐free party pills In a typical month, how often did you use BZP‐free party pills?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  19  33.9  11  19.6  4  9.8  16  39.0 About once a month or less 

32  57.1  39  69.6  33  80.5  24  58.5 

About 2‐4 times a month 

2  3.6  3  5.4  3  7.3  0  0.0 

About 2‐3 times a week 

0  0.0  0  0.0  0  0.0  0  0.0 

4 or more times a week 

0  0.0  0 0.0 0 0.0 0 0.0 

Missing values  3  5.4  3 5.4 1 2.4 1 2.4 TOTAL  56  100  56 100 41 100 41 100 

   Table 12: Where BZP‐free party pills were obtained  If you have used BZP‐free party pills, where do you get them from? 

  Wave 1 (Number of respondents =50) 

Wave 2 (Number of respondents =39) 

n  %  n  % A friend gave them to me  18  36.0  16  41.0 A friend sold them to me  1  2.0  1  2.6 A retail outlet   34 68.0 23 59.0 A dealer  0 0.0 2 5.1 Via the internet  1 2.0 0 0 Imported them myself from overseas 

1  2.0  0  0 

Other  2  4.0  1  2.6 Percentages are calculated using number of people responding to this question Percentages may add up to > 100% as people may have indicated more than one source of BZP party pills Data missing on 6 cases at Wave 1 and 2 cases at Wave 2 

  

 Table 13: Level of use of BZP‐free party pills  In your opinion, has your use of BZP‐free party pills increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?  Wave 1  Wave 2 

n % n % Increased  14 25.0 7 17.1 Stayed about the same  23 41.1 16 39.0 Decreased  15  26.8  15  36.6 Don’t know  1  1.8  2  4.9 Missing values  3  5.4  1  2.4 TOTAL  56 100 41 100 

 

  52

4.4.6 Use of legally available smokeable products 

At  the  time of  completing  the Wave 1  survey,  13.8%  (70/508) had used  legally  available smokeable products  in  the previous  six months and at Wave 2, 8.4%  (29/344). The most commonly used products are listed below in Table 14. Please note the small sample sizes.    Table 14: Legally available smokeable products named by respondents   Respondents may have noted more than one product 

Wave 1 (Number of respondents =42) 

Wave 2 (Number of respondents =14) 

n   %  n   % Salvia*  31  73.8  12   85.7 

Spice*  9   21.4  5   3.7 

Mexican Tripping Weeda   4   9.5 0   0.0 

Spice Gold  3   7.1  1   7.1 

Zohai SXb  1   2.4  0   0.0 

Loins Tail [sic]  1   2.4 0   0.0 

Zhoi Buds  1   2.4  0   0.0 

Zo hightb  1   2.4  0   0.0 

Black Magic  1   2.4 0   0.0 

Damiana  2   4.8  0   0.0 

Tijuana Tripping Weeda  1   2.4  0   0.0 

Aroma  0   0.0 2   14.3 

Spice Diamond  0   0.0  1   7.1 

Dream  0   0.0  1   7.1 

JWH‐018  0   0.0 1   7.1 

JWH‐200  0   0.0  1   7.1 * named in question as an example a It is possible that these two products are the same. Also, Salvia divinorum is also known as ‘Mexican tripping weed’, so it is likely that these products refer to this substance b It is possible that these two products are the same  

Tables 15, 16,17 show data on self‐reported frequency of use, where substances were accessed, and level of use amongst those indicating use during the previous 6 months.   

 Table 15: Frequency of use of legally available smokeable products In a typical month, how often did you use legally available smokeable products?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  7  10.0  17  24.3  4  13.8  4  13.8 About once a month or less 

53  75.7  43  61.4  21  72.4  20  69.0 

About 2‐4 times a month 

6  8.6  5  7.1  1  3.5  1  3.5 

About 2‐3 times a week 

0  0.0  1 1.4 0 0.0 0 0.0 

4 or more times a week 

0  0.0  0  0.0  3  10.3  3  10.3 

Missing data  4  5.7  4  5.7  0  0  1  3.5 TOTAL  70  100  70  100  29  100  29  100 

  53

 Table 16: Where legally available smokeable products were obtained  If you have used legally available smokeable products, where do you get them from? 

  Wave 1 (Number of respondents=66) 

Wave 2 (Number of respondents =28) 

n  %  n  % A friend gave them to me  28  42.4  7  25.0 A friend sold them to me  4  6.1  1  3.6 A retail outlet   44  66.7  20  71.4 A dealer  2 3.0 0 0.0 Via the internet  5  7.6  2  7.1 Imported them myself from overseas 

1  1.5  1  3.6 

Other  0  0.0  3  10.7 Percentages are calculated using number of people responding to this question Percentages may add up to > 100% as people may have indicated more than one source of BZP party pills Data missing on 4 cases at Wave 1 and 1 at Wave 2. 

  

 Table 17: Level of use of legally available smokeable products  In your opinion, has your use of legally available smokeable products increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1  Wave 2 

n  %  n  % Increased  8  11.4  8  27.6 Stayed about the same  43  61.4  12  41.4 Decreased  9  12.9  7  24.1 Don’t know  7  10.0  2  6.9 Missing values  3  4.3  0  0.0 TOTAL  70  100  29  100 

 

4.4.7 Use of other legally available substances 

Following questions on use of BZP and BZP‐free party pills, and legally available smokeable products,  participants were  asked  to  indicate whether  they  had  used  “any  other  legally available  substances  [excluding  tobacco  and  alcohol]”.  Whilst  strictly  speaking  a  small number of items in this section are legally categorised as Prescription Medicines, they would be unlikely to be prescribed by doctors, and may have been available from retail outlets or via international websites, and be perceived by users as ‘legally available’ (see table 18).  At  the  time of  completing  the W1 and W2  surveys, a number of people  claimed  to have used other  legally available substances during the previous six months. However, many of the  drugs  subsequently  named  by  these  respondents  were  not  legal  psychoactive substances  (as defined by  the question). This  included,  for example,  tobacco and alcohol. These  data were  either  removed  during  the  data‐cleaning  process,  or  re‐coded  in  other relevant  categories, where appropriate. Following  this,  the  revised  totals  for use of other legally available substances during  the previous six months were 5.3%  (27/508),  (W1) and 3.2% (11/344), (W2) including those who did not provide any drug names or 3.1% (16/508), 

  54

(W1) and 2.0% (7/344), (W2) excluding those with missing drug names. The most commonly used legally available substances cited by respondents are listed in Table 18.  Table 18: Legally available substances named by respondents  Respondents may have noted more than one product 

Wave 1 (Number of respondents = 16) 

Wave 2 (Number of respondents = 7) 

n   %  n   % Amyl nitrate*+  7   43.8  5   71.4 Geranamine   1   6.3  0   0.0 Mitragyna speciosa (Kratom)*   1   6.3  0   0.0 OTC medicine   2   12.5  1   14.3 Pharmacy only medicine   3   18.8  0   0.0 Cough mixture   1   6.3  0   0.0 Kava   1   6.3  1   14.3 Poppy seed tea   1   6.3  0   0.0 Flu  tablets  1   6.3  0   0.0 Pseudoephedrine   1  6.3  0   0.0 Valerian  0   0.0  1   14.3 * Both these items are legally categorised as Prescription Medicines (requiring a doctor’s prescription for access). However, they would be unlikely to be prescribed by doctors, and may have been available from retail outlets and websites, and be perceived by users as ‘legally available’.  + Whilst  people  reported  using  amyl  nitrate  it  is  probable  that  they were  in  fact  referring  to  amyl  nitrite.  These  two  substances  are commonly confused. The former is used in the treatment of angina, and the latter (also known as ‘poppers’) is used recreationally, often to enhance sexual pleasure.  

4.4.8 Use of alcohol 

At  the  time  of  completing  the Wave  1  survey,  92.9%  (472/508)  had  used  alcohol  in  the previous six months and at Wave 2, 91.6% (315/344). Tables 19 and 20 show data on self‐reported  frequency and  level of use amongst  those  indicating use during  the previous six months.   Table 19: Frequency of alcohol use In a typical month, how often did you use alcohol?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  N  %  n  %  n  % Not at all  5  1.1  4  0.9  6  1.9  4  1.3 About once a month or less 

77  16.3  78  16.5  55  17.5  46  14.6 

About 2‐4 times a month 

174  36.9  178  37.7  128  40.6  127  40.3 

About 2‐3 times a week 

169  35.8  165  35.0  107  34.0  113  35.9 

4 or more times a week 

46  9.8  44  9.3  19  6.0  23  7.3 

Missing values  1  0.2  3 0.6 0 0.0 2 0.6 TOTAL  472  100  472 100 315 100 315  100     

  55

 Table 20: Level of alcohol use  In your opinion, has your use of alcohol increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   W1 W2

n % n % Increased  43 9.1 53 16.8 Stayed about the same  390 82.6 226 71.8 Decreased  23 4.9 32 10.2 Don’t know  11 2.3 4 1.3 Missing values  5 1.1 0 0.0 TOTAL  472 100 315 100 

 

4.4.9 Use of cannabis 

At  the  time of  completing  the Wave 1  survey, 45.1%  (229/508) had used  cannabis  in  the previous six months and at Wave 2, 39.8% (137/344). Tables 21 and 22 show data on self‐reported  frequency and  level of use amongst  those  indicating use during  the previous six months.   Table 21: Frequency of cannabis use In a typical month, how often did you use cannabis?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  13  5.7  17  7.4  4  2.9  7  5.1 About once a month or less 

101  44.1  94  41.1  54  39.4  56  40.9 

About 2‐4 times a month 

49  21.4  52  22.7  33  24.1  26  19.0 

About 2‐3 times a week 

30  13.1  28  12.2  27  19.7  26  19.0 

4 or more times a week 

36  15.7  37 16.2 18 13.1 22 16.1 

Missing values  0  0.0  1 0.4 1 0.7 0 0.0 TOTAL  229  100  229 100 137 100 137  100 

   Table 22: Level of cannabis use   In your opinion, has your use of cannabis increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1  Wave 2 

n % n % Increased  33 14.4 38 27.7 Stayed about the same  170 74.2 68 49.6 Decreased  18  7.9  28  20.4 Don’t know  7  3.1  3  2.2 Missing values  1  0.4  0  0.0 TOTAL  229 100 137 100 

  56

4.4.10 Use of ecstasy At  the  time  of  completing  the Wave  1  survey,  33.5%  (170/508)  had  used  ecstasy  in  the previous six months and at Wave 2, 26.7%  (92/344). Tables 23 and 24 show data on self‐reported  frequency and  level of use amongst  those  indicating use during  the previous six months.   Table 23: Frequency of ecstasy use In a typical month, how often did you use ecstasy?   W1T1  W1T2 W2T1 W2T2   n  %  n % n % n % Not at all  16  9.4  16  9.4  7  7.6  9  9.8 About once a month or less 

110  64.7  109  64.1  71  77.2  64  69.6 

About 2‐4 times a month 

37  21.8  40 23.5 14 15.2 18 19.6 

About 2‐3 times a week 

5  2.9  3  1.8  0  0.0  0  0.0 

4 or more times a week 

1  0.6  1  0.6  0  0.0  0  0.0 

Missing values  1  0.6  1  0.6  0  0.0  1  1.1 TOTAL  170   100  170  100  92  100  92  100 

   Table 24: Level of ecstasy use In your opinion, has your use of ecstasy increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1  Wave 2 

n % n % Increased  50 29.4 18 19.6 Stayed about the same  101 59.4 55 59.8 Decreased  15 8.8 16 17.4 Don’t know  4 2.4 1 1.1 Missing values  0 0.0 2 2.2 Total  170 100 92 100 

 

4.4.11 Use of methamphetamine 

At the time of completing the Wave 1 survey, 5.5% (28/508) had used methamphetamine in the previous six months and at Wave 2, 4.4% (15/344). Tables 25 and 26 show data on self‐reported  frequency and  level of use amongst  those  indicating use during  the previous six months.  

  57

 Table 25: Frequency of methamphetamine use In a typical month, how often did you use methamphetamine?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  4  14.3  2  7.1  2  13.3  0  0 About once a month or less 

18  64.3  20  71.4  8  53.3  10  66.7 

About 2‐4 times a month 

2  7.1  2  7.1  3  20.0  4  26.7 

About 2‐3 times a week 

3  10.7  1  3.6  0  0.0  0  0.0 

4 or more times a week 

1  3.6  2 7.1 2 13.3 1 6.7 

Missing values  0  0.0  1 3.6 0 0.0 0 0.0 TOTAL  28  100  28 100 15 100 15 100 

  Table 26: Level of methamphetamine use In your opinion, has your use of methamphetamine increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?  Wave 1  Wave 2 

n % n % Increased  5  17.9  3  20.0 Stayed about the same  17  60.7  7  46.7 Decreased  5  17.9  5  33.3 Don’t know  1 3.6 0 0.0 Missing values  0 0.0 0 0.0 TOTAL  28 100 15 100 

4.4.12 Use of GHB At the time of completing the Wave 1 survey, 6.3% (32/508) had used GHB in the previous six months  and  at Wave  2,  5.5%  (19/344).  Tables  27  and  28  show data on  self‐reported frequency and level of use amongst those indicating use during the previous six months.   Table 27: Frequency of GHB use In a typical month, how often did you use GHB?  W1T1  W1T2  W2T1   W2T2   n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  1  3.1  4  12.5  2  10.5  3  15.8 About once a month or less 

22  68.8  20  62.5  12  63.2  9  47.4 

About 2‐4 times a month 

5  15.6  5  15.6  5  26.3  3  15.8 

About 2‐3 times a week 

2  6.3  2 6.3 0 0.0 0 0.0 

4 or more times a week 

1  3.1  1  3.1  0  0.0  2  10.5 

Missing values  1  3.1  0  0.0  0  0.0  2  10.5 TOTAL  32  100  32  100  19  100  19  100 

  58

 Table 28: Level of GHB use In your opinion, has your use of GHB increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1 Wave 2

n  %  n  % Increased  6  18.8  8  42.1 Stayed about the same  22  68.8  6  31.6 Decreased  4  12.5  5  26.3 Don’t know  0  0.0  0  0.0 Missing values  0  0.0  0  0.0 TOTAL  32  100  19  100 

4.4.13 Use of ketamine 

At  the  time of  completing  the Wave 1  survey  , 8.1%  (41/508) had used  ketamine  in  the previous  six months and at Wave 2, 6.4%  (22/344). Tables 29 and 30  show data on  self‐reported  frequency and  level of use amongst  those  indicating use during  the previous six months.   Table 29: Frequency of ketamine use In a typical month, how often did you use ketamine?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2            n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  4  9.8  4  9.8  4  18.2  1  4.6 About once a month or less 

29  70.7  26  63.4  15  68.2  15  68.2 

About 2‐4 times a month 

4  9.8  6  14.6  1  4.6  3  13.6 

About 2‐3 times a week 

3  7.3  4 9.8 2 9.1 2 9.1 

4 or more times a week 

1  2.4  1  2.4  0  0.0  0  0.0 

Missing values  0  0.0  0  0.0  0  0.0  1  4.6 TOTAL  41  100  41  100  22  100  22  100 

  Table 30: Level of ketamine use  In your opinion, has your use of ketamine increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1 Wave 2

n  %  n  % Increased  12  29.3  6  27.3 Stayed about the same  22  53.7  11  50.0 Decreased  7  17.1  5  22.7 Don’t know  0  0.0  0  0.0 Missing values  0  0.0  0  0.0 TOTAL  41 100 22 100 

 

  59

4.4.14 Use of LSD At the time of completing the Wave 1 survey , 15.9% (81/508) had used LSD in the previous six months and at Wave 2, 13.4%  (46/344). Tables 31 and 32  show data on  self‐reported frequency and level of use amongst those indicating use during the previous six months.   Table 31: Frequency of LSD use In a typical month, how often did you use LSD?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2            n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  14  17.3  9  11.1  5  10.9  5  10.9 About once a month or less 

60  74.1  65  80.3  36  78.3  40  87.0 

About 2‐4 times a month 

7  8.6  7  8.6  4  8.7  1  2.2 

About 2‐3 times a week 

0  0.0  0  0.0  0  0.0  0  0.0 

4 or more times a week 

0  0.0  0 0.0 0 0.0 0 0.0 

Missing values  0  0.0  0  0.0  1  2.2  0  0.0 TOTAL  81  100  81  100  46  100  46  100 

   Table 32: Level of LSD use  In your opinion, has your use of LSD increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1  Wave 2 

n  %  n  % Increased  17  21.0  10  21.7 Stayed about the same  51  63.0  27  58.7 Decreased  7  8.6  8  17.4 Don’t know  5  6.2  1  2.2 Missing values  1 1.2 0 0.0 TOTAL  81 100 46 100 

 

4.4.15 Use of prescription drugs (for non‐medical purposes) 

At the time of completing the Wave 1 survey W1, 9.1% (46/508) had used prescription drugs in  the  previous  six  months  and  at  Wave  2,  9.3%  (32/344).  The  most  commonly  used prescription drugs are listed below in Table 33. Tables 34 and 35 show data on self‐reported frequency and level of use amongst those indicating use during the previous six months.   

  60

 Table 33: Prescription drugs named by respondents     Respondents may have noted more than one product 

Wave 1 (Number of respondents=28)

Wave 2 (Number of respondents =20) 

n  % n  % Ritalin™*/methylphenidate  13  46.4 7  35.0 Valium™/diazepam  7 25.0 6 30.0 Duromine™  1  3.6 0  0.0 Codeine  8  28.6 5  25.0 Morphine*   5  17.9 2  10.0 Tramadol™  1  3.6 2  10.0 DXM  1  3.6 0  0.0 Xanax™/triazolam  3  10.7 2  10.0 Hydrocodone  2  7.1 1  5.0 Oxycodone  4  14.3 1  5.0 SSRIs#  1  3.6 0  0.0 Modafinil  1  3.6 2  10.0 Immovane™/zopiclone  2 7.1 0 0.0 Rivotril™/clonazepam  3  10.7 2  10.0 Piracetam  1  3.6 2  10.0 Midazolam  1  3.6 0  0.0 Temazepam  2 7.1 3 15.0 ‘sleeping pills’  1  3.6 0  0.0 Lorazepam  2  7.1 1  5.0 Zolpidem  1 3.6 0 0.0 Lithium  0  0.0 1  5.0 Reboxetine  0  0.0  1  5.0 Promethazine  0  0.0  1  5.0 Venlafaxine  0  0.0 1  5.0 Tianeptine  0  0.0  1  5.0 Alprazolam  0  0.0  1  5.0 * named in question as an example. ‘Benzos’ was also included in the list of examples provided. #  Selective serotonin reuptake inhibitors  

  Table 34: Frequency of non‐medical use of prescription drugs In a typical month, how often did you use prescription drugs?   W1T1  W1T2  W2T1   W2T2            n  %  n  %  n  %  n  % Not at all  5  10.9  5  10.9  7  21.9  3  9.4 About once a month or less 

19  41.3  15  32.6  15  46.9  17  53.1 

About 2‐4 times a month 

10  21.7  13  28.3  6  18.8  8  25.0 

About 2‐3 times a week 

6  13.0  6  13.0  2  6.3  2  6.3 

4 or more times a week 

3  6.5  4  8.7  2  6.3  2  6.3 

Missing values  3  6.5  3 6.5 0 0.0 0 0.0 TOTAL  46  100  46 100 32 100 32  100 

  61

 Table 35: Level of non‐medical use of prescription drugs  In your opinion, has your use of prescription drugs increased, decreased, or stayed about the same since: Wave 1 – BZP party pills were banned; Wave 2 ‐ the first time you completed this survey in July/August this year?   Wave 1 Wave 2

n  %  n  % Increased  15  32.6  9  28.1 Stayed about the same  24  52.2  15  46.9 Decreased  2  4.4  5  15.6 Don’t know  2  4.4  3  9.4 Missing values  3 6.5 0 0.0 TOTAL  46 100 32 100 

 

4.4.16 Use of other illegal drugs After completing questions on use of a range of illicit substances, participants were asked to indicate whether  they had used  “any other  illegal drugs”. At  the  time of  completing  the Wave 1  survey, 1, 9.8%  (50/508) of  the  sample  reported  that  they had used other  illegal drugs during the previous six months and at Wave 2, 7.3% (25/344). However, a number of the drugs  subsequently named by  respondents were either not  illicit  substances or were covered by previous questions  in the survey (e.g. cannabis).  In addition, the  legal status of several of the drugs reported is currently unknown. These data were either removed during the data  cleaning process, or  re‐coded  in other  categories, where  appropriate.  Following this,  the  revised  totals  for use of other  illegal drugs during  the previous  six months were 8.5% (43/508), (W1) and 5.8% (20/344), (W2) including those who did not provide any drug names or 7.3%  (37/508),  (W1) and 5.8%  (20/344)  (W2) excluding  those with missing drug names  (no missing at W2). The most commonly used other  illegal substances are  listed  in Table 36.  Table 36: Other illegal drugs named by respondents  Respondents may have noted more than one product 

Wave 1  Wave 2 n    n   

Magic mushrooms   12    8   Nitrous oxide #  10    6   Cocaine  8    5   Amphetamine  7    2   Mescaline   4    3   Opium  0    1   # Nitrous oxide is legally categorised as a Prescription Medicine (requiring a doctor’s prescription for access). However, it is unlikely to be prescribed by doctors, and may have been accessed from the illicit market or via the hospitality/catering industries where it is used as a propellant.   

4.4.17 Paired data analysis of change over time 

4.4.17.1  Matching the pairs 

A  total  of  344  participants  provided  their  unique  identifier  (ID)  for  pairing  data  at W2. However, despite having 304 matching contact details, only 182 complete IDs from W2 were 

  62

able to be matched with W1  IDs, which  led us to believe that some problems existed with matching  the  ID data. The most  likely problem was with  the  request  for  the  first and  last letter  of  participants’ mother’s  first  name:  potentially,  people were  using  their mother’s maiden name by mistake on one occasion. Other possible  issues were with place of birth, where at one wave a person might use a city and at  the other wave  the suburb, or  if  the place name consisted of  two words might use  the  first and  last  letter of  the  first word or second word, and so on. However, statistical analysis of partial matches plus demographic data uncovered a further 91 potential pairs of which we are reasonably confident there is a match15.  Furthermore,  the  following  paired  analyses were  undertaken with  and without extra pairs, and because no major differences were  found  in  the results, we are reporting ‘with extra pairs’ results. However, there obviously remains a small element of doubt with regards  to  the validity of  the  ‘extra pairs’. The  final number of matched  IDs  including  the additional pairs at W1 and W2 was n=273.  

4.4.17.2 Paired data analysis between W1 and W2 of change in proportions of respondents using a specific drug  

Figure  1  shows  the  percentages  of  proportion  of  drugs  used  at  the  two waves.  To  test whether there were significant changes in use of specific drugs between W1 and W2 of the pairs, Mc Nemar’s Chi‐square tests were undertaken. Table 37 summarises the tests results.   There is strong evidence that more participants switched from being BZP party pills users at W1  to  BZP  party  pills  non‐users  at W2  than  the  other way  around.  There  is  also  strong evidence that more participants switched  from being  legally available smokeable products users at W1  to  legally available smokeable products non‐users at W2  than  the other way around.  There  is  strong  evidence  that  more  participants  switched  from  non‐medical prescription drug non‐use to use between W1 and W2 than the other way around. There is weak evidence that more participants switched from being ecstasy users at W1 to non‐users of  ecstasy  at W2  than  the  other  way  around,  mainly  accounted  for  by  non‐BZP  users (indicating  that BZP users had not  switched  to being non users),  although  the difference between BZP users and BZP non‐users was not significant with respect to this change.     

                                                       15 Process for finding additional matches (I).  a. Match people at W 1 and W2 using the first and third piece of information only (i.e. exclude the mother’s name question).   b. Compare W1 demographics and W2 demographics of the extra pairs. c. Those with same genders and matched ages (e.g., same ages or 1 year older) are our possible new pairs 

Process for finding additional matches (II). • Match people at W1 and W2 using the first and second piece of information only (i.e. exclude the place of birth question).   • Compare W1 demographics and W2 demographics of the additional pairs. • Those with same genders and matched ages (e.g., same ages or 1 year older) are our possible new pairs 

Process for finding additional matches (III). • Match people at W1 and W2 using the first and third piece of information only (i.e. exclude the mother’s name question).   • Compare W 1 demographics and W2 demographics of the additional pairs. • Those with same genders and matched ages (e.g., same ages or 1 year older) are our possible new pairs  

 

  63

Figure 1: Use of substance in previous 6 months at W1 and W2 (N=273) 

0

20

40

60

80

100

%

W1

W2

    Table 37: Paired data comparison of substance use over time 

NU‐W1 = non‐user wave 1; NU‐W2 = non‐user wave 2; U‐W1 = user wave 1; U‐W2 = user wave 2  MV = missing values; * = significant at 5% level.  

  

                                                       16 The total number of discordant pairs is less than 10, therefore, McNemar’s chi‐square test may not be valid in this case. 

 

Drug name  NU‐W1, NU‐W2  n (%) 

NU‐W1, U‐W 2  n (%)

U‐W1, NU‐W2  n (%)

U‐W1,  U‐W 2   n (%)

McNemar’s chi‐square (X2)

p   MV

BZP party pills  190 (70.6)     3 (1.1)   52 (19.3)   24 (8.9) 43.65  <.0001* 4

BZP‐free party pills  231 (84.9)   14 (5.2) 11 (4.0)   16 (5.9) 0.36 0.59  1Legally available smokeable products 

231 (84.9     9 (3.3) 23 (8.5)     9 (3.3) 6.13 0.01*  1

Alcohol    14 (5.1)     5 (1.8)   6 (2.2) 248 (90.8) 0.09 0.76  0Cannabis  142 (52.0)   14 (5.1) 21 (7.7)   96 (35.2) 1.4 0.24  0Ecstasy  182 (66.7)     7 (2.6) 16 (5.9)   68 (24.9) 3.52 0.06  0Methamphetamine16  257 (94.1)     2 (0.7)   4 (1.5)   10 (3.7) 0.67 0.41  0GHB   255 (93.4)     6 (2.2)   4 (1.5)     8 (2.9) 0.4 0.53  0Ketamine  248 (90.8)     4 (1.5)   8 (2.9)   13 (4.8) 1.33 0.25  0LSD  222 (81.3)     9 (3.3) 11 (4.0)   31 (11.4) 0.2 0.65  0Prescription drugs (non‐med purposes) 

242 (88.6)   15 (5.5)   4 (1.5)   12 (4.4) 6.37 0.01*  0

  64

4.4.17.3 Analysis of change in using a specific drug between W1 and W2 for BZP users vs. BZP non‐users 

Logistic regression for longitudinal data (i.e. GEE model) was undertaken using paired data, to explore the differences between BZP party pill users (defined as those who had used BZP party pills at W1) and non‐BZP users (defined as all remaining participants) in terms of their changes in use of all substances over time (i.e. time by group interaction effect).   Results were  significant  in  relation  to  use  of  ‘legally  available  smokeable  products’  only. There was  a  higher  proportion  of  BZP  party  pill  users who  did  not  use  ‘legally  available smokeable products’  at W2  than W1; on  the other hand, a  lower proportion of non‐BZP users did not use ‘legally available smokeable products’ at W2 than W1 (p=0.02).  

4.4.17.4 Analysis of change in frequency of substance use over time: BZP users, BZP non‐users and non drug users 

Longitudinal analysis of change  in  frequency of drug use was undertaken comparing three groups:  

• Group 2: BZP party pill users: defined as those who had used BZP party pills at W1T1 (i.e. 1st January‐31st March 08). 

• Group 1: BZP party pill non users: defined as those who had not used BZP party pills but  had  used  at  least  one  of  the  following  substances:  BZP‐free  party  pills, smokeable products, cannabis, ecstasy, methamphetamine, GHB, ketamine, LSD and prescription drugs at W1T1 (i.e. 1st Jan‐31st Mar 08). 

• Group 0: Non drug users: defined as those who used alcohol only or used nothing at all at W1T1 (i.e. 1st January‐31st Mar 08). 

 People who did not use specific drugs at Wave 1 or Wave 2 have been given the value of ‘not at all’ for both W1T1 and W1T2 or W2T1 and W2T2, respectively.  Time  plots  of  average  frequency  of  use  across  the  four  time  points  are  displayed  in  the figures  on  the  following  pages  (Figure  2  –  12). Multiple  regression  for  longitudinal  data (assuming an unstructured covariance matrix) was carried out.  On the graphs, the timepoints (horizontal axis) are indicated by the following numbers:  

• 1 = W1T1 (1st Jan‐31st March 08);  • 2 = W1T2 (1st April‐30th June 08);  • 3 = W2T1 (1st July‐30th September 08);  • 4 = W2T2 (1st October to date of survey completion in December 08). 

 There was a decrease in frequency of BZP party pill use over time amongst Group 2, but not Groups  0  and  1,  on  average  (p<0.0001).  For  BZP‐free  product  use,  Group  2  and  1  use frequency  increased over time then decreased again after the end of the amnesty period, compared with Groups 0 which remained stable (p=0.014) although for all three groups use remained  infrequent  at monthly  or  less. Group  2’s  frequency  of  use  of  legal  smokeable products decreased over  time when compared with Group 0, with Groups 0 and 1slightly increased since the ban, and use in all groups infrequent at monthly or less.   

  65

For LSD, frequency of use overall was low. There was no significant difference in frequency of use between Groups 1 and 0; however, when comparing Groups 2 and 0,  there was a slight  and  statistically  significant  increase  in  Group  2’s  LSD  use  after  the  ban,  which plateaued  (p=0.02);  use  in  all  groups  remained  infrequent.  For  ketamine, whilst  use was infrequent amongst all groups, there was a statistically significant, but non trend change in Group 2 frequency compared with that of Group 0 (p=0.004).   For alcohol, cannabis, ecstasy, methamphetanine and GHB there was no significant change in  frequency of use over time. Frequency of prescription drug use  increased over time  for Group  2,  with  little  change  in  the  other  two  groups;  however  this was  not  statistically significant.   For ketamine, GHB and methamphetamine, sample sizes were extremely small and thus the analysis may not be sufficiently powered.      Figure 2: Change in self‐reported frequency of use of BZP party pill use 

      

  66

Figure 3: Change in self‐reported frequency of use of BZP‐free party pills 

   Figure 4: Change in self‐reported frequency of use of smokeable products 

      

  67

Figure 5: Change in self‐reported frequency of use of alcohol 

    Figure 6: Change in self‐reported frequency of use of cannabis 

   

  68

Figure 7: Change in self‐reported frequency of use of ecstasy 

   Figure 8: Change in self‐reported frequency of use of methamphetamine 

    

  69

Figure 9: Change in self‐reported frequency of use of GHB 

   Figure 10: Change in self‐reported frequency of use of ketamine 

    

  70

Figure 11: Change in self‐reported frequency of use of LSD 

   Figure 12: Change in self‐reported frequency of non‐medical use of prescription drugs 

  

  71

4.4.17.5 Analysis of shift of change in self‐reported change in amount used between Wave 1 and Wave 2 

Participants at W1 and W2 were asked to provide a response to the following questions.  • W1: In your opinion, has your use of [substance] increased, decreased, or stayed 

about the same since BZP party pills were banned? • W2: In your opinion, has your use of [substance] increased, decreased, or stayed 

about the same since the first time you completed this survey in July/August this year? 

 Paired‐data analysis (Wilcoxon Signed Rank Test) was undertaken to see whether any shift had taken place in the ‘self‐reported change’ in amount of drug used during W1 and W2 for participants who used specific drugs at both waves only. Those answering ‘don’t know’ were treated as missing values. For example, a significant result might be if the majority of users reported a decrease  in use of a substance at W1 and  then  reported an  increase  in use at W2. So  the direction of change  itself  is not being reported, rather  that  there has been an alteration in the direction of change in use.  The results were significant  for shift  in change  in amount of ecstasy use only. On average, the changes in amount of ecstasy use switched from a higher level at W1 to a lower level at W2 (e.g.,  increasing at W1 to staying about the same at W2; or staying about the same at W1  to decreasing at W2, etc). However, when exploring  the  two waves  separately, more ecstasy users reported an increase in ecstasy use ‘since the ban’ than a decrease in use (30% versus 7% respectively) when asked at Wave 1 (July 2008) and only slightly more reported an  increase  in  use  than  a  decrease  in  use  (20%  versus  13%)  since  “the  first  time  they completed the survey” when asked at Wave 2 (December 2008).  The results were not significant  for any other substances, which means,  for each of  those substances, there is no significant shift in the self‐reported change in amount of drug used during  W1  and  W2  (e.g.  increasing  at  W1  and  then  continuing  to  increase  at  W2;  or decreasing at W1 and then continuing to decrease at W2).    

4.4.18 Reasons for change in substance use – qualitative data As  a  means  of  identifying  the  reasons  behind  self‐reported  changes  in  substance  use respondents were asked:   “If,  in  your  opinion,  your  use  of  ANY  of  the  substances we  have  asked  about  today  has changed (i.e.  increased OR decreased) since BZP party pills were banned on April 1st 2008, please write the reasons for this in the box below. Please also indicate which substance you are  talking about and describe  the way  in which your use has changed  (e.g. used more or less frequently)”.  

 There was also the opportunity to comment on reasons for any changes in use as part of an additional  question  in  the  survey,  where  respondents  were  prompted  to make  general observations  about  the  questionnaire  or  their  drug‐taking  experiences.  The  findings presented in Tables 38 and 39 collate responses to both questions. Where responses were relevant to more than one theme, they have been counted as such. In addition, whilst some 

  72

responses  fall outside of  reasons  for a change  in  substance use,  they have been  included due to their relevance to the broader aim of the study (i.e. to investigate the impact of the 2008 re‐classification of BZP on substance use behaviour).   It  is  important  to note  that not  all participants  in  the  survey answered either or both of these  questions.  Therefore, we  do  not  know  how  representative  they  are  of  the  overall sample. However, they provide some useful  insights  in the reasons drug users attribute to changes in their substance use behaviour. 

4.4.18.1 Wave one 

Table  38  presents W1  data  on  reasons  for  a  change  in  substance  use,  as  identified  by respondents. Whilst many comments (n=71) were received regarding respondents’ views on BZP,  a  similar number  (n=64) made  reference  to  an  increase  in use of other  substances, particularly ecstasy, due to the banning of BZP. Not surprisingly, given the timing of the W1 survey,  there was  limited  indication  of  users  having  reduced  their  use  of  BZP  since  the change  in  legislation.  A  large  number  of  responses  (n=90)  referred  to  the  fact  that respondents had not had any change  in their substance use during the stated time period, and  a  smaller  number  (n=26)  included  statements  about  changes  having  been  due  to reasons unrelated to the banning of BZP (e.g. personal lifestyle changes). 

4.4.18.2 Wave two 

Table  39  presents W2  data  on  reasons  for  a  change  in  substance  use,  as  identified  by respondents.  As  with  W1,  many  of  the  comments  received  (n=39)  were  more  general statements about respondents’ views on BZP, particularly the banning of the substance. In W2, other key themes identified in the responses included an increase in use of a range of substances due to the banning of BZP  (n=32). These were  linked with  issues such as using other drugs as a  replacement due  to  the substance not being available or because  it was difficult to access. However, a similar number of comments received (n=43)  indicated that  the ban had had no impact on their use of substances (either legal or illicit).   

  73

 Table 38: Reasons for a change in substance use (W1) Theme  N  Description of theme   Examples from the data        BZP – other comment  71  This theme includes any general comments made about BZP (e.g. 

the banning of the substance, general observations on the impact of the legislative changes, views on the effects of the substances, and personal previous experience of using BZP). This category excludes any comments relating to the impact of the ban on respondents’ personal substance use.   

“In my experience, people who use illegal drugs such as ecstasy or GHB probably aren't high BZP users anyway, so the ban wouldn't have affected them so much”.  “Less BZP has lead to a decrease in the number of bad pills ‐ E or similar, that are sold, you would often get BZP from a dealer claiming it was E”.  

Increase in use of the following substances – due to the banning of BZP 

64  This theme includes any comments relating to an increase in the use of substances where respondents explicitly linked this to the banning of BZP. This include increased use of other drugs: 

• as a replacement for BZP • because BZP had become harder to access (or was no 

longer available) • due to their increased availability since BZP was banned 

(e.g. BZP‐free party pills) • due to changing patterns of substance use as a result of 

BZP no longer being available (e.g. drink larger amounts of alcohol whereas previously would have stopped drinking after using BZP). 

Alcohol  13  My alcohol consumption has increased slightly, as often when I had taken party pills I did not drink alcohol after taking them ‐ but may have had a few alcoholic drinks before taking one. Now that they are not as readily available, I find myself drinking 

Cannabis  4  I did more dope because was depreased [sic] about BZP party pill being banned. 

Ecstasy  27  I use ecstasy on a more regular basis now because party pills containing BZP are now hard to find and their price has increased to the point where you may as well buy ecstasy. 

Illicit drugs  7  I used to take one herbal at midnight, would last all night till 6am. It was cheap only $10 and by the time I went home I was good to drive‐ no spending $40‐$50 on a taxi. I never really drank alcohol on BZP party pills. Since they have been banned I have increased in binge drinking and have taken more illegal class A drugs that I used to be terrified of taking, such as e, acid and speed. And I tend to mix a lot of substances as well.  

Other drugs (including those not specified)  

13  My use of Ritalin has increased largely because of easy availability due to getting an ADD diagnosis, but the impetus to get a diagnosis, while mainly for therapeutic reasons was greatly amplified by the ban on BZP so that I could use it recreationally as a partial replacement as well.  

  74

Theme  N  Description of theme  Examples from the data  

 

Decrease in use of:    This category includes any comments relating to a decrease in the use of substances where respondents explicitly linked this to the banning of BZP. 

BZP  9  My use of BZP party pills has decreased since they became banned because they are not so easy to get hold of. 

Cannabis  2  My use of cannabis decreased as I used to use it mainly to help me sleep after the BZP pill wore off….. [abridged]  

Other drugs (including those not specified) 

3  …I also don’t need codeine etc to come down, and I don’t think I drink as much as I did when herbals were around. Everyone seems a lot less talkative and a bit more healthier [sic], but then I had a bad experience with them (like most people I know)… [abridged]  

No change in substance use  90  This category incorporates any comments made in relation to the ban having had no impact on the use of legal or illicit substances. Some respondents specifically stated that there had been no change due to not having previously used BZP. 

My use of BZP has not changed since April 1st 2008 as I have not taken this substance for about three years, however I used to use BZP products regularly prior to this.  Has stayed the same. I would never activly [sic] go looking for party pills or ever pay for them, they are shit. Only take them if am given them but still hate them! 

   Substance use change not related to ban 

26  Some respondents indicated that changes in their substances had been due to reasons other than the banning of BZP (e.g. lifestyle or seasonal changes). 

My low consumption of alcohol is not related to the fact that BZP pills have been banned but more so because alcohol makes me feel sick whilst drinking it; therefore I only drink about once a month. But in some ways that is probably why I use cannabis more often as a replacement of [sic] alcohol.   I have not used any substances more or less frequently since the introduction of the BZP ban, however this may be due to me not going out much in the last 6 months. 

   Other comment  22  This category includes any general comments made about drug 

use (excluding those related to BZP and/or changes in substance use).  

The older generations saying drugs are bad just makes them more desireable [sic] to young people.  I haven't had any major serious negative side effects from using any of these drugs, the side effects seem minor to me 

  75

Theme  N  Description of theme N/A  8  Some respondents recorded n/a as a response to the question.     Faulty data  5  A small number of responses contained irrelevant information or 

data that were indecipherable. 

   Table 39: Reasons for a change in substance use (W2) 

Theme  N=  Description of theme   Examples from the data        BZP – other comment  39  This theme includes any general comments made about BZP (e.g. 

the banning of the substance, general observations on the impact of the legislative changes, views on the effects of the substances, and personal previous experience of using BZP). This category excludes any comments relating to the impact of the ban on respondents’ personal substance use.   

I have not tried any of the new BZP‐free pills due to bad publicity in media about their safety compared to BZP pills previously available. I found BZP pills, in moderation, to be a fine product to use instead of alcohol, or in combination with it.  In my opinion I think it was great that party pills were banned but it frightens me wondering what else are they going to come up with to get a buzz. 

Increase in use of the following substances – due to the banning of BZP: 

32  This category includes any comments relating to an increase in the use of substances where respondents explicitly linked this to the banning of BZP. This include increased use of other drugs: 

• as a replacement for BZP • because BZP had become harder to access (or was no 

longer available) • due to their increased availability since BZP was banned 

(e.g. BZP‐free party pills) • due to changing patterns of substance use as a result of 

BZP no longer being available (e.g. drink larger amounts of alcohol whereas previously would have stopped drinking after using BZP). 

Alcohol  3  I have found that my alcohol consumption has increased quite substantially. A reason maybe that when I did take the odd party pill I didn’t consume alcohol because I felt that the pills alone were enough. [abridged] 

Cannabis  2  I believe, th[r]ough the observation of my peers, that we simply cannot stay awake as long on a night out now that BZP is illegal, so we are tending to smoke cannabis during the day, almost as if to make up for the fun that we are missing. 

Ecstasy  10  I use ecstasy slightly more often now... when BZP was legal I would sometimes take BZP based party pills and occasionally take E. Now if I'm going to take anything, it'll be E. 

Illicit drugs    

11  Increased, until party pills were banned I had only ever smoked weed, no illegal drugs, now I have taken several and that list will probably increase. 

  76

Theme  N  Description of theme  Examples from the dataOther drugs (including those not specified) 

6  Did acid on an occasion where I would usually take party pills, so yes my use of other substances has increased. 

   Decrease in use of:    This category includes any comments relating to a decrease in 

the use of substances where respondents explicitly linked this to the banning of BZP. 

BZP  4  BZP pills decreased as they are no longer easily accessible.Other drugs (including those not specified) 

2  Due to the flood of BZP based products into the 'black market' other, cleaner high quality illicits have droped [sic] in aviabality [sic]. This would be the reason for any decreases in use. 

No change in substance use  43  This category incorporates any comments made in relation to the ban having had no impact on the use of legal or illicit substances. Some respondents specifically stated that there had been no change due to not having previously used BZP. 

No. My desire for drugs has stayed exactly the same. My use of BZP has also remained unchanged. This may alter once my stockpile has run out. But for the moment it is all the same. 

   Substance use change not related to ban 

40  Some respondents indicated that changes in their substances had been due to reasons other than the banning of BZP (e.g. lifestyle or seasonal changes). 

My intake of alcohol has increased since April 1st 2008 but I think it is more related to finishing uni rather than directly on the banning of BZP party pills. 

   Other comment  25  This category includes any general comments made about drug 

use (excluding those related to BZP and/or changes in substance use).  

I travelled overseas where "real" drugs were more easily available, such that I don't have to resort to more harmful surrogates. 

   N/A  8  Some respondents recorded n/a as a response to the question.     Faulty data  2  A small number of responses contained irrelevant information or 

data which were indecipherable. 

 

 

    

77

4.4.19 Experiences of adverse events In total, at W1, 69 respondents who said they had used substances of  interest (i.e. those listed in Sections 1A to 1D of the questionnaire)17 said they had a total of 173 experiences of adverse events  (AEs). Of  these, 65  respondents provided details  for 70  AEs,  including  seven  that  related  to  adverse  events  associated  with  alcohol, tobacco/shisha  (flavoured  tobacco) and/or coffee only. Excluding  these, overall, 58 respondents provided details for 63 experiences of AEs at W1.   At W2,  24  respondents who  said  they had  used  substances of  interest  (i.e.  those listed  in  sections  1A  to  1D  of  the  questionnaire)17  said  they  had  a  total  of  44 experiences of AEs. Of these, 22 respondents provided details for 23 AEs,  including five that related to AEs associated with alcohol, tobacco/shisha (flavoured tobacco) and/or coffee only. Excluding these, overall, 17 respondents provided details for 18 experiences of AEs at W2.   At  least  five respondents who said  they had used substances of  interest  (i.e.  those listed in sections 1A to 1D of the survey)17 at both waves reported experiences of AEs at both waves. Therefore, in total, 70 respondents reported a total of 81 experiences of  AEs where  details were  provided.18  However,  the  quality  of  eight  of  these  81 reports from seven respondents (wave 1: 6; wave 2: 1) was poor; these reports did not provide either a substance name or substance category and/or details of the AEs experienced.  After  excluding  these  reports,  63  respondents  provided  adequate details for a total of 73 experiences of AEs.   Of these 73 reports, 39  (W1: 35; W2: 4)  involved products described only as  'party pills'  (W1:  4;  W2:  1),  those  whose  contents  are  unknown  or  unclear  to  the researchers (W1: 3 (Extacy, Havoc, Mag [sic] dog); W2: 1 (xtc, millz [same report]), or a  BZP‐containing  product  (W1:  28;  W2:  2),  specified  by  respondents  as  BZP, BZP/TMFPP, or by giving a specific product name (e.g. Enjoi, Charge,  Ice Diamonds, Red Hearts, Silver Bullet).   In total, 15 reports (W1: 8; W2: 7) involved the use of one or more herbal substances (e.g.  Salvia  divinorum,  'party  pills'  marketed  as  containing  one  or  more  herbal ingredients,  including  Hummer19),20  with  or  without  concomitant  use  of  other substances.  Table 40 contains summary details for these reports, as well as details of five reports (W1: 4; W2: 1) involving products described by respondents only as 'BZP‐                                                       17 These numbers include some people who incorrectly answered sections 1A to 1D and, having done so, were presented with the questions on adverse events, with some respondents subsequently providing reports. These reports have been included in the analysis.  

18 Because of  the poor quality of the data and the nature of the study/subject area, reports where  the substance name was stated only as e.g. 'BZP‐free herbal' have been included. 

19 Hummer is the name given to a BZP party pill, but there are also Hummer BZP‐free party pills available; as we cannot be certain which product was used, we have taken an inclusive approach. In addition, the Ministry of Health tested Hummer and found it contained the substance 1,3‐dimethylamylamine (DMAA) which is a synthetic stimulant.   

20 Products containing both BZP ingredients and herbal ingredients have been excluded. 

 

    

78

free',  as  'herbal'  party  pills without  naming  a  specific  product,  or  as  'Pure  Bliss', which  is marketed  as being BZP‐free, but  as we  cannot  ascertain  ingredients,  the presence of herbal ingredients is unclear.   The remaining 14 reports  (W1: 9; W2: 5) related to other conventional substances, including  prescription  medicines  (e.g.  clonazepam,  ketamine,  phenazepam),  and illegal  substances  (e.g.  marijuana/cannabis/'weed',  'ecstasy',  MDMA),  used recreationally.  Overall,  two of  the 20  reports  summarised  in Table 40 can be classed as  serious21 since  respondents stated  that  they were admitted or  treated at a hospital. One of these  reports  involved a 20‐year‐old male with alcohol poisoning and vomiting  for four days following use of Salvia divinorum and alcohol, and the other involved a 21‐year‐old  male  who  experienced  paranoia,  hallucinations  and  loss  of  appetite following  use  of  Hummer22  pills.  A  further  seven  reports,  two  of which  involved vomiting  and  three  of which  involved  nausea, were  rated  by  respondents  as  bad enough to affect their activities.   All  respondents  reporting  adverse  events  said  that  they  fully  recovered  from  the experience. None  reported  the experience  to a general practitioner,  the Alcohol & Drug  helpline  or  other  helpline,  or  to  the  National  Poisons  Centre;  rather, respondents sought advice  from  family/friends or, apart  from the two respondents who attended/were  admitted  to hospital, did nothing  in  response  to experiencing the AE(s).   In  total,  in eleven  cases,  respondents  stated  the use of one  substance only;  in  six cases,  the herbal substance or BZP‐free party pill had been used with alcohol only (apart from cigarettes and oral contraceptive pill); in a further two cases, the herbal substance  or  BZP‐free  party  pill  had  been  used with marijuana/'weed'  (in  one  of these cases alcohol was also used) and in the remaining case, two herbal substances were used together.   Two  of  the  20  reports  involved  the  use  of  smoked  S.  divinorum with  alcohol  or 'weed', one involved the use of smoked Spice and Dream, and one involved the use of Dream orally.  Six  reports  (three  from  each wave)  involved  the use of products (Comet, Hummer23, Vegas Nights) stated  to contain  the  'Floradrene'  (see Table 41) blend of  ingredients.  In four of the six reports, respondents described experiencing nausea  after  using  the  product;  the  two  other  reports  related  to  paranoia  and hallucinations, and insomnia and anxiety. In five of these cases, the product was the only  substance  respondents claimed  to have used;  the other  respondent used  the 

                                                       21 Serious adverse effects are those that are fatal, life‐threatening, disabling, incapacitating or which result in or prolong hospitalisation, are a congenital defect, or are otherwise medically significant.  

22 See footnote 21 

23 See footnote 21 

 

    

79

product with alcohol. One respondent said he was admitted to hospital because of the  AE  (paranoia,  hallucinations,  loss  of  appetite),  three  rated  the  AEs  (nausea; palpitations,  nausea,  general malaise;  loss  of  appetite,  insomnia)  'bad  enough  to affect what they were doing' and two rated the AE (nausea) as 'uncomfortable, or a nuisance/irritation  but  did  not  affect  activities';  all  six  respondents  said  they  fully recovered.   A causality assessment  for  the 20  reports  in Table 40 undertaken by one assessor using  the World Health Organisation's Causality Algorithm  found  five reports  to be 'unassessable/unclassifiable'  due  to missing  data  (e.g.  a  specific  product was  not identified, or the ingredients of the product are unknown) and 15 to be 'possible'.   

 

    

80

 Table 40: Summary details for self‐reported adverse effects involving herbal substances and BZP‐free party pills Sex, age 

Wave  Adverse effect(s)  Severity  Substances used 

Quantity; Route of administration 

How often substance is usually used 

Action taken 

Outcome  Impact  Causality  Assessment24 

m, 20 

1  extreme vomiting, stomach ache 

1  Pepe  2 pills;  oral 

1/m  sought advice from a friend or family member 

fully recovered 

will never take BZP‐free again 

possible 

alcohol  few RTDS25; oral 

2‐3/w 

m, 25 

1  insomnia, headaches, low mood 

2  Dream  n/s; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

none  possible 

m, 24 

1  'itchy brain' and head after the herbal 'kicked in'; next day: nausea, dry throat 

1  'Herbal'  one; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

haven't taken that herbal since 

unassessable/unclassifiable 

Alcohol  ten; oral  2‐4/m   the pill  one; oral  4+/w cigarettes 10/d; 

inhalation 4+/w 

m, 20 

1  alcohol poisoning; vomiting for four days 

4 Mexican tripping weed 

one smoke; inhalation 

1/m  went to H; advice from f/f 

fully recovered 

none possible

Bourbon 24 pack; oral 2‐4/m 

m, 21 

1  paranoia, loss of appetite, hallucinations 

4 Hummer 3 pills; oral 1/m  did nothing 

fully recovered 

n/a possible

                                                       24 Undertaken by one author (JB) using the World Health Organisation Uppsala Monitoring Centre’s algorithm for causality assessment (see www.who‐umc.org)  

25 RTDS assumed to mean Ready to Drink alcoholic beverages 

 

    

81

Sex, age 

Wave  Adverse effect(s)  Severity  Substances used 

Quantity; Route of administration 

How often substance is usually used 

Action taken 

Outcome  Impact  Causality  Assessment 

m, 24 

1  an extreme 'high' one hour after taking pills, and anxiety, insomnia, shakes, vomiting the next day lasting for about two days 

1  Unknown brand of 'BZP‐free herbal' 

1  tablet; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

unlikely to take again 

unassessable/unclassifiable 

m, 24 

1  tiredness one hour after taking 

2 BZP‐free pill two pills; oral 1/m  did nothing 

fully recovered 

will not use again

unassessable/unclassifiable alcohol 7 drinks; oral 2 

m, 19 

1  paranoia, extreme emotional discomfort, feeling paralysed, desire to be sober 

1 Salvia divinorum 

3 caps; smoked with bong 

1/m  did nothing 

fully recovered 

will not use again

possible

'weed'  3 caps; smoked with bong 

1/m 

m, 22 

1  nausea about 5 hours after taking first pill 

2  Vegas Nights  two pills, an hour apart; oral 

1/m  sought advice from f/f 

fully recovered 

wouldn't take that brand again 

possible 

f,  28 

1  nausea the following day 

2  Comet  3 pills; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

cautious but would probably use again

possible 

Alcohol  7 drinks; n/s  2‐4/m 

m, 21 

1  insomnia, enhanced hangover effects of alcohol  

5  BZP‐free pills  1 pill; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

do not take 

unassessable/unclassifiable 

Alcohol  3 RTDS; oral  2‐4/m   

 

    

82

Sex, age 

Wave  Adverse effect(s)  Severity  Substances used 

Quantity; Route of administration 

How often substance is usually used 

Action taken 

Outcome  Impact  Causality  Assessment 

m, 21 

1  vomited 30 minutes after taking the pill 

5  Chuckys  one pill; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

none  possible 

f,  29 

2  Nausea, palpitations 2 Trance one  tablet; oral 

1/m  did nothing 

fully recovered 

don't take anymore 

possible

f,  22 

2  'gross feeling' in stomach, nausea 

1  Hummer, Vegas Nights 

two pills; oral  1/m  sought advice from f/f 

fully recovered 

don't want to mix them again, hesitant to take again 

possible 

f,  21 

2  vomiting  5  Chuckys  one pill; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

none  possible 

f,  25 

2  several hours later can't eat or sleep for up to 36 hours after, anxiety, 'makes me chew the insides of my mouth out' 

1  Comet  two pills, about two hours apart; oral 

1/m  did nothing 

fully recovered 

plan not to use again, but usually do 

 

f,  23 

2  tiredness, crankiness, irritation, hunger about 20 minutes after smoking 

5  Spice  two cones; smoked 

1/m  did nothing 

fully recovered 

won't try again but might try another product 

possible 

Dream  two cones; smoked 

1/m 

 

    

83

Sex, age 

Wave  Adverse effect(s)  Severity  Substances used 

Quantity; Route of administration 

How often substance is usually used 

Action taken 

Outcome  Impact  Causality  Assessment 

m, 25 

2  upset stomach, feeling of wanting to be somewhere familiar 

2  Pure Bliss  3; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

none  unassessable/unclassifiable 

f, 19 

2  nausea, panic attack  2  Pepe  one pill; oral  1/m  did nothing 

fully recovered 

none  possible 'weed' one joint; 

smoked  

4+/w 

alcohol  8 drinks; oral  2‐3/w m, 20 

2  palpitations, severe nausea the next day, general ill health lasting two days  

1 Comet two; oral 1/m  sought advice from f/f 

fully recovered 

will not use BZP‐free again 

possible

Severity: 1 bad enough to affect what I was doing; 2 uncomfortable, nuisance or irritation but able to carry on what I was doing; 3 no effect; 4 bad enough to be admitted to hospital; 5 mild or slightly uncomfortable; How often: 1/m = about once a month; 2‐3/w = 2‐3 times per week; 2‐4/m = 2‐4 times per month; 4+/m = 4 or more times per month  

 

    

84

 Table 41: Labelled ingredients of herbal products and BZP‐free party pills containing herbal ingredients Name of product Ingredients Chuckys#  BZP‐free, includes geranium extract Comet  Floradrene blend: amino acids, Citrus aurantium, Hamelia patens, 

Paulinia cupana, Pelargonium graveolens, Polygonum multiflorum 1 Dream2  See Spice Gold2. Promoted as being 'stronger' than Spice Gold2 Hummer  Floradrene blend: amino acids, Citrus aurantium, Hamelia patens, 

Paulinia cupana, Pelargonium graveolens, Polygonum multiflorum 1 Pepe  amino acids, caffeine, B vitamins, black pepper extract Pure Bliss  BZP‐free Spice/Spice Gold2  baybean (Canavalia maritima), dwarf skullcap (Scuttellaria nana), lions 

tail (Leonotis leonurus), lousewort (Pedicularis densiflora), maconha brava (Zornia latifolia), marshmallow (Althaea officinalis), pink lotus (Nelumbo nucifera), red clover (Trifolium pratense), rose (Rosa gallica), Siberian motherwort (Leonotis sibiricus), vanilla (Vanilla planifolia) [n.b. some variations in descriptions of content occur across different vendors] 

Trance  caffeine, geranium extract, Griffonia seed extract  Vegas Nights3  Floradrene blend: amino acids, Citrus aurantium, Hamelia patens, 

Paulinia cupana, Pelargonium graveolens, Polygonum multiflorum N.B. Contents of products are as stated on websites marketing the products listed and have not been confirmed by pharmaceutical analysis of samples # Information from manufacturer 1  Floradrene  has  been  identified  as  containing  a  synthetic  stimulant,  1,3‐dimethylamylamine  (DMAA)  (Ministry  of  Health, personal communication, 2009). 2 Spice’ “Spice Gold” “Spice Diamond” and “Dream” were all  tested by  the Ministry of Health and  found  to contain  the 1,1 dimethyloctyl homologue of the substance CP 47,497. The Ministry is of the view that this substance is substantially similar in chemical  structure  to  THC  and  accordingly,  a  controlled drug  analogue. With  this  substance  in  them,  this makes  Spice  and Dream products illegal class C controlled drugs. 3  Both  Vegas Nights  and  Hummer  have  been  tested  and  found  to  contain  the  synthetic  stimulant  1,3‐dimethylamylamine (DMAA)   

    

   

 

    

85

5 SUMMARY AND DISCUSSION 

5.1 Sample demographics 

Our  study  sample was drawn  from  the New  Zealand public  aged 18‐30  years  and with access to the Internet. Over three quarters of the total W1 sample identified as New  Zealand  European, more  than half were male,  and over half were  in  full‐ or part‐time study. Our sample demographics  indicate an overrepresentation of males (56% males W1 vs. 48.8% 2006 Census) and of New Zealand Europeans (75% W1 vs. 67.6% 2006 Census) compared with whole population 2006 census data. Māori and Pacific  Islanders  were  underrepresented.  Our  study  sample  is  also  over‐representative  of  those  living  in  the Auckland  region.  The  sub‐sample  at W2 was similar to that at W1 in terms of demographics. 

5.2 Sample substance use 

The majority  of  our  total  sample  at W1  had  used  alcohol,  almost  half  had  used cannabis , one third had used ecstasy   and BZP , 16% LSD, and fewer than 10% had used ketamine, GHB, or methamphetamine  in  the previous 6 months.  In addition, around  one  in  ten  had  used  prescription  drugs  for  non‐medical  purposes,  with similar numbers having used ‘other illegal’ substances  at W1.  

In order  to compare our  sample with 18‐30 year olds nationally we  turned  to  two national household  surveys  ‐  the 2003 Health Behaviours  Survey  (HBS)  23  and  the National Household Survey of BZP use (NHS‐BZP) 3. In the HBS the closest reference is  use  in  the  last  12 months  amongst  18‐24  year  olds.  For  all  substances,  except methamphetamine26, use was lower in the HBS data (and as HBS data collected data on use over a 12 month period as opposed to a 6 month period as in our study, once might expect HBS percentages to be higher  if the two samples are comparable).  In comparing  our  data with  those  from  NHS‐BZP,  for  use  over  the  past  12 months amongst  all  party  pill  users, we  find  a  closer match  to  our  study,  although  their sample was not limited to 18‐30 year olds (but had highest lifetime use amongst that age group). In the NHS‐BZP study, 60.8% of BZP party pill users had used cannabis in the last year, 21% ecstasy, 15.9% amphetamines (including methamphetamine), 10% LSD and 1.7% GHB 1.  

In our study, almost 14% had used legally available smokeable substances, but there are no national data available for comparison. 

We may  infer  from  this  that our  sample  is more weighted  towards  the  club drug scene, with higher  levels of use of ecstasy, LSD and GHB, but  lower  levels of use of other substances when compared with the NHS‐BZP study.  

                                                       26 It should be noted that the HBS recorded use of ‘amphetamine’ rather than ‘methamphetamine’. Last 12 month use of the substance was higher in the HBS data ( 8.7% having used amphetamine compared to 5.5% having used methamphetamine in our study). 

 

    

86

5.3 Change in use over time  

The  following  section  summarises  changes  in  each  substance  use  over  time,  and discusses the potential implications of these.  

5.3.1 Change in BZP party pill use over time 

When comparing BZP users versus non‐users over time, we can see that there was a significant  fall  in BZP use (in terms of absolute use and self reported change  in use amount),  against  a  backdrop  of  no  increase  in  for  non‐users  becoming  users.  In addition, the paired data analysis confirmed this pattern (i.e. if use decreased at W1 then  it continued to decrease  in W2 as well).    Interestingly, a small proportion was still able to access from retailers after the ban. Although it has been suggested that an illicit market for BZP might emerge, the fact that few respondents said they were accessing these substances  from dealers  indicates that, thus  far, this may not have happened. However, this question of an ‘illicit market’ was not specifically asked of participants. The quantitative data relating to BZP party pills  indicate that a ban on BZP and related substances has been successful in reducing use, and that in the short term a significant illicit market does not seem to have developed.  

5.3.2 Change in BZP‐free party pill use over time 

Full sample data for Waves 1 and 2 indicate that these substances were not used by many respondents  (around 11%), and that amongst users, use was mainly monthly or  less  frequently. More BZP‐free party pill users  reported a  ‘decrease’  in amount used than a  ‘increase’  in use when asked at both W1 (3 months after the ban) and W2  (3 months  since W1)  from  full  sample  data.  The main  source  of  supply was friends or  retail outlets. Although one might have predicted  these products would become more popular and replace BZP party pills, this does not seem to have been the case.  

5.3.3 Change in legally available smokeable substance use over time 

As with  BZP‐free  party  pills,  the  proportion  of  users was  small, with  paired  data analysis  showing  a  move  to  non‐use  over  time.  However,  when  we  divided participants  into  BZP  users  and  non‐BZP  users,  this  trend  appeared  to  exist  only amongst  the BZP user group; amongst  the non‐BZP users  there was a  slight move towards  using  ‘legally  available  smokeable  substances’  over  time.  Access  at  both time points was typically through friends and retail outlets. Paired data comparisons of BZP users versus others indicate that although frequency of use of legally available smokeable substances was monthly or less, there was a decrease in frequency of use amongst BZP users  and  a  slight  increase  in  frequency of use  amongst others.  Full sample data  indicate  self‐reported amount of use  tended  to be  stable. Again, any predicted increase in use amongst BZP users has not emerged.  

5.3.4 Change in alcohol use over time 

The majority of the samples at W1 and W2 were users of alcohol. Most alcohol users drank alcohol 2‐4 times a week or less frequently, and paired data analysis indicates that the patterns of use remained static over time. When comparing BZP users with 

 

    

87

the other two groups, there was very little change in frequency of use of alcohol over time, and full sample data indicate most self‐reported amount of use to be stable.  

5.3.5 Change in cannabis use over time 

The proportion of cannabis users, according to paired data analysis, remained static over  time,  and  full  sample  data  indicate  three  quarters  reporting  no  change  in amount used, and only 14% reporting an increase. W2 data are mixed in this regard. However,  frequency  of  use  amongst  BZP  users  increased  slightly,  but  so  did  use amongst the non substance users/alcohol only group. Conversely, there was a slight decrease in frequency of use amongst those who used other substances apart from BZP. It is difficult to explain these patterns. 

5.3.6 Change in ecstasy use over time 

There was a decrease in the proportion of those using ecstasy over time, supported by  the  paired  data  analysis,  although  the  evidence  is weak,  and  there  are weak indications  that  this might be accounted  for mainly by non‐users of BZP becoming non‐users of ecstasy. There were indications of a self reported increase in amount of ecstasy use  ‘after the ban’,  for a minority of users when asked at both wave 1 and wave 2; however, when undertaking paired analysis of change  in extent of ecstasy use over  time,  the  results  show  that  for  those participants who had used  ecstasy during both waves, participants who reported that their use of ecstasy increased at W1 were tending to shift to decreased use at W2.  

5.3.7 Change in methamphetamine use over time 

A very  small proportion of our  sample had used methamphetamine at either  time point, and these proportions are lower than found in either the HBS data in 2003 23, or  in  the Wilkins  et  al  study  of  BZP  users  3.  There  was  no  significant  change  in proportion  of  use  over  time,  although more methamphetamine  users  reported  a ‘decrease’ in amount of use than ‘increase’ in amount of use at W2, but this was not the case at w1 according to the full sample data. 

5.3.8 Change in GHB use over time 

As with methamphetamine  the proportion of users was  small at both waves, with most users using GHB once a month, or less frequently, and no change in frequency of use over time.  

5.3.9 Change in ketamine use over time 

Ketamine data are remarkably similar to GHB data, although paired analysis indicates a slight increase in frequency of use directly after the BZP ban amongst users of any substance,  but  not  amongst  those  who  were  non  users  at  W1.  However,  this returned to baseline by W2T2.  

5.3.10 Change in LSD use over time 

The proportion of LSD users  in our  sample  is greater  than  that  found  in either  the HBS data in 2003 23 or in the NHS‐BZP study of BZP users in 2005 3. When comparing 

 

    

88

BZP users and users of one other substance (not BZP), the frequency of use amongst BZP users prior  to  the ban was  lower  than  for  the other user group, but  increased during  the  amnesty  period.  These  data  indicate  that  some  BZP  users may  have moved to trying LSD and more frequently. That said, frequency of use still remained low and there is the potential for false positive results. Full sample data indicate that most  users  continued  to  use  the  same  amount,  although of  the  remainder, more reported an increase than a decrease, both after the ban and at W2. 

5.3.11 Change in non medical use of prescription drugs over time 

Interpreting  these  data  needs  to  be  undertaken  with  caution  as  the  medicines combined  in  this  section  included  benzodiazepines,  opioids  and  stimulants,  each with different effects. We have collated data  to  look  for patterns of change under the assumption  that  there might be a change  to use of quasi‐legal substances  (i.e. medically available). Full  sample data  indicate  that around 9% of  the  sample used prescription drugs at W1 and W2, with frequency of use being 2‐4 times a week or less frequently – higher than that for many of the illicit substances. Full sample data also  indicate  that most users  continued  to use  the  same amount, although of  the remainder, more  reported an  increase  than a decrease, both after  the ban and at W2. When  looking  at paired data,  there was  a  significant move  from non‐user  to user. Amongst BZP users, frequency of use slightly increased. This might indicate that BZP users, having already tried prescription medicines, prefer to remain with drugs they might perceive as less dangerous as they are medically prescribed, rather than moving  to  using  illegal  drug  of  unknown  quality.  A  recent  paper  on  BZP  users’ perceptions of BZP party pills indicates that the fact that they were ‘legal’ conferred on them an air of being considered ‘safe’ by the government and having been quality assured 24. This may also be the case with prescription medicines.  

5.3.12 Qualitative data ‐ self‐reported reasons for a change in substance use A limited number of respondents reported a range of reasons for their substance use having  varied  over  the  study  period.  These  included  reasons  both  unrelated  and linked to the BZP ban. In keeping with the sample demographics for this study, which indicate a weighting towards the club drug scene, ecstasy featured highly in relation to use having increased due to the banning of BZP. Reasons for this mostly related to the  fact  that BZP was now no  longer  available, or difficult  to  locate, with  ecstasy therefore being used  in  its place. However,  these  findings need  to be  treated with caution due to the small numbers involved. 

When  reporting on  reasons  for a change  in substance use, only a small number of responses  referred  to  a  decrease  in  BZP  use  due  to  the  reclassification  of  the substance, even at W2. Given that there was very little indication at this early stage that  an  illicit market  has  developed  for  the  substance,  it would  be  reasonable  to expect  that  more  people  would  have  reported  a  reduction  in  their  use  of  BZP products. However, as highlighted earlier, it may be that respondents had stockpiled supplies of BZP which they were still using  in December 2008 when the W2 survey took  place.  In  addition,  the  short  time  period  between  the  end  of  the  amnesty period and the W2 survey needs to be acknowledged (just less than three months), 

 

    

89

as  it  is  questionable  whether  this  would  be  a  sufficient  period  of  time  for  any significant drug market changes to be observed.  It has also been hypothesised that given reports of BZP’s  low  level psychoactive effects 4, particularly when compared to ecstasy, users may not consider risking a criminal conviction for a less potent drug.  

It is interesting to observe the level of comments received which referred to changes in substance use being due to reasons beyond the ban. As reported by participants, other factors such as personal lifestyle changes or seasonal events had impacted on this occurrence.  

In addition, a  large number of comments was received under  the  theme of “BZP – other  comment”.  These  reveal  a wide  range  of  opinions  regarding  the  legislative changes  introduced  in  2008  –  including  support  for  and  against  the  ban.  This  is reflective of the make‐up of the sample, which consisted of both people using a wide range of illicit substances (who could be expected to be less supportive of the ban), as well as  those who used alcohol only and stated strong views against use of any illegal drugs. 

5.3.13 Adverse events associated with use of unclassified substances The  study  has  revealed  that  small  numbers  of  users  of  unclassified  recreational substances experienced AEs that they associated with their use of such substances, and that these experiences are, in some cases, sufficiently severe and/or serious that respondents  claim  they  would  refrain  from,  or  be  cautious  about,  using  such substances again.  

The  proportion  of  users who  experienced AEs  associated with  use  of  unclassified recreational  substances  is  difficult  to  estimate.  Overall,  around  one  third  of respondents who had used substances of interest at W1 and/or W2 provided details of AEs they said they had experienced following use of these substances. However, many  of  the  AEs  described  involved  the  use  of  BZP‐containing  products, 'conventional'  recreational  substances  (e.g. marijuana, ecstasy) and/or prescription medicines;  the number of  reports  described  in  association with  the use  of herbal substances was small  ‐ around 15. Of these, most related to the use of proprietary BZP‐free products containing herbal  ingredients. Two reports  involved the use of S. divinorum,  a  plant  with  a  history  of  ethnobotanical  use  in Mexico  and  which  is becoming known as a hallucinogenic substance. These two reports came from 2 (6%) of the 31 respondents who had used S. divinorum at W1. 

Most  of  the  AEs  described  in  association  with  use  of  unclassified  recreational substances were non‐serious (e.g. nausea, insomnia), although a small number gives some  cause  for  concern:  two  respondents  attended  hospital  for  treatment  for alcohol  poisoning  and  paranoia  and  hallucinations,  and  five  other  respondents described  paranoia,  palpitations  and/or  other  adverse  health  effects  lasting  for between 24 and 48 hours.  

As with many herbal substances, there are only limited data available on their safety. Several of the herbal products associated with AEs reported by respondents contain herbal  ingredients  that are currently associated with safety concerns:  for example, 

 

    

90

Polygonum multiflorum has been associated with hepatotoxic  reactions and Citrus aurantium  has  been  associated  with  cardiovascular  and  cerebrovascular  adverse reactions  [see  Section  3  Literature  Review].  The  safety  profile  of  a  substance following  acute  and  chronic  administration  may  vary  and,  for  most  herbal substances,  the  effects  of  long‐term  recreational  use  are  unknown.  For  some products, it was not possible to determine what the ingredients are and, even where the  ingredients are stated on products or their manufacturers' websites,  important information,  such as  the plant part used,  the  type of extract,  the precise quantity contained  in  the  product,  is  often  lacking.  Furthermore,  since  these  products  are unregulated,  there  is  no  assurance  as  to  their  pharmaceutical  quality.  Testing  by government  agencies  has  revealed  that  indeed  some  of  these  products  actually contained prohibited herbal and non‐ herbal ingredients.   The  finding  that  none  of  the  respondents  who  experienced  AEs  associated  with unclassified  recreational  substances  reported  this  to  their GP  or  other  healthcare professional,  to drug helplines, or  to  the National  Poisons Centre  (NPC),  indicates that  these  events would  otherwise  have  gone  unreported.  Although  respondents were not asked specifically  if they had reported the AE(s) to CARM, none said they had done  so  in  response  to an open question about action  they had  taken. CARM accepts,  but  does  not  encourage,  reports  of  suspected  adverse  drug  reactions submitted  by  the  public,  whereas  the  NPC  provides  a  24‐hour  telephone  advice service to professionals and the public on acute poisonings. The NPC and CARM have received  calls  and  reports,  respectively,  regarding  herbal  substances  of  interest (personal communication: NPC, 13 March, 2009; CARM, 8 April, 2009). The National Poisons  Centre  has  received  calls  from  users  and/or  healthcare  professionals  for several  substances  and  products  of  interest,  including  S.  divinorum,  guarana (Paullinia cupana), Spice, Dream, Trance and Vegas Nights (see Table 41). CARM has received four reports for products containing C. aurantium as an ingredient; of these, three  reports  related  to  a weight‐loss  product  containing  C.  aurantium,  and  one related  to  'Turbo  Extreme',  a  'party  pill'  that  also  contains BZP.  Two  other  CARM reports  related  to  a  slimming  product  ('Slimfast')  containing  'rose  root'  (Rhodiola rosea)  as well  as  other  herbal  ingredients  and  BZP.  Some  of  the National  Poison Centre calls were received after our study had ended, although  it  is not possible to determine whether our study had alerted any users to the existence of the National Poisons Centre. All the CARM reports were received before our study was conceived. CARM has also received reports for several BZP party pill products.   While the small number of reports and the poor quality of the data (see Limitations) would  normally  preclude  detection  of  new  signals27  of  safety  concerns,  it  is interesting to note that six reports associated with use of herbal substances involved the use of proprietary products marketed as containing the  'Floradrene'  (see Table 41)  blend  of  herbal  ingredients.  In  five  of  these  cases,  the  product was  the  only substance  respondents  claimed  to  have  taken,  and  in  four  of  these  cases,  the                                                        27 Signal: reported information on a possible causal relationship between an adverse event and a drug, the relationship being unknown or incompletely documented previously (World Health Organisation Uppsala Monitoring Centre). 

 

    

91

adverse effect was nausea. The precise composition of  'Floradrene'  is unclear:  it  is stated to contain at least five herbal ingredients (plant parts not specified), and has been identified as containing a synthetic stimulant. That users of products containing 'Floradrene' might experience nausea  is probably not surprising. More  importantly, these  data  may  indicate  that  web‐based  pharmacoepidemiological  studies  have potential for use as a tool to identify signals of safety concerns associated with use of recreational  substances,  since  such  users  may  be  less  likely  to  use  established channels  to  report  suspected  adverse  effects,  such  as  consulting  a  doctor  or pharmacist.  

 

5.4 Limitations and confounders 

In  considering  the  findings  from  the  study,  it  is  important  to  acknowledge  the limitations of the methodology and potential confounding factors.   

This study has not been designed to ‘test’ cause and effect. Thus, although we have shown a temporal relationship between the BZP ban and a reduction  in BZP use, a causal relationship cannot be inferred from our data. The data cannot be generalised to a New Zealand population of 18‐30 year olds due to sample bias. 

A web‐based methodology poses a number of challenges, which have been widely reported  in  the  literature  15,25,26.  Whilst  participation  is  restricted  to  those  with access  to  the  internet, given  the age of  the  target  sample population and  the  fact that New Zealand has one of the highest rates of Internet access in the world 19, we do  not  believe  that  this was  a  severe  restriction  in  the  case  of  this  study. Other possible  risks  to  the data such as multiple submissions by a  single  individual28 and the  potential  to  falsify  information  (such  as  age)  have  been  highlighted  in  the literature  26.  In  assessing  the  likelihood  of  these  events  occurring,  it  is  worth considering  the  reasons  why  participants  may  engage  in  this  behaviour.  A  key motivation could be to  increase the chance of winning one of the prizes offered as part of the study or, more generally, a respondent may seek to boost their ‘voice’ in the  research  (e.g. have  their  views  counted more  than once). Whilst  the  research may have attracted those with strongly held views on the reclassification of BZP, the fact that the legislative changes had occurred prior to the research meant that there was nothing to be gained by seeking to over‐represent a particular viewpoint. With regard to individuals taking part more than once in order to increase their number of entries  in  the  prize  draw,  this would  have  required  respondents  to  create  ‘fake’ information on a number of levels (including different email addresses/mobile phone numbers  and  ‘unique  identifiers’)  and  is  questionable whether  participants would have gone to this level of trouble. A check was made for this, however, and the small number of duplicates identified was removed from the data set.  

                                                       28 Whilst a potential occurrence within web‐based methodologies, it is worth noting that multiple submissions has not emerged as a significant issue in this field of research (Rhodes et al, 2003). 

 

 

    

92

Other possible limitations of this study relate to the self‐reported nature of drug use behaviour. Whilst there  is a potential for this to be either under‐ or over‐reported, this is a feature of any research conducted in the substance use field, and it has been shown  that,  at  least  amongst  injecting  drug  users,  self‐report  is  accurate  27. Additionally,  the  fact  that  data  on  patterns  of  drug  use  were  collected retrospectively may  have  resulted  in  some  inaccurate  estimates  due  to  incorrect recollection on the part of respondents. The study sample may also over represent substance users, who may have been more interested in the study, and our sample is also biased demographically. 

As  well  as  the  inherent  limitations  of  the  methodology,  it  is  important  to acknowledge a number of  issues  that were particular  to  the  study  itself. First,  the timing of the data collection – particularly W2 – may have impacted on the level and nature of participants’ drug use  (e.g. W2T2 commenced  just prior to the Christmas period, with  respondents potentially using more  substances due  to  an  increase  in social  activities  associated with  this  time of  the  year).  There was  also  a  relatively short  time period between  the end of  the amnesty period  in  the W2  survey. This might have impacted on the likelihood of seeing change in the drug markets. Wave 1 also  included  the  period  just  after  the  New  Year  and  Wave  2  ended  close  to Christmas,  thus  might  be  affected  by  an  increased  use  of  substances  over  the summer period (seasonal effect).   

Second,  as  highlighted  in  the  results,  there  were  problems  matching  ‘unique identifiers’ between W1 and W2. Whilst we have a high  level of confidence that all the pairs identified through secondary analysis are actual pairs, it is possible that the method  utilised  to  detect  pairs  (see  footnote  15)  may  have  resulted  in  some mistaken pairings.  

Third, as is often the case with lay reports of suspected adverse drug reactions (and often  with  professional  reports),  the  quality  of  the  data  is  poor.  Several  reports described the product(s) taken only in vague terms (e.g."herbal"; "unknown brand of BZP‐free herbal");  such  reports would usually be excluded  from analysis, but have been  included  here  because  of  the  nature  of  the  subject  area  and  because  they imply that some users may be unaware of what they have ingested, its contents and potential effects. A further problem is that, following the prohibition of BZP, several BZP‐containing products were reformulated as BZP‐free products but kept the same product name; thus, where a respondent named one of these products, we cannot ascertain whether they used a BZP‐containing or a BZP‐free formulation. In addition, the data posed problems  in  terms of  the  interpretation of  lay descriptions of AEs (e.g. "itchy brain", "gross feeling  in stomach") and poor data on the time course of the  reaction  (although  respondents were not  specifically prompted  for  this  in  the questionnaire).  The  poor  quality  of  the  data  precludes  a  meaningful  causality assessment.  

Finally, caution should be exerted in interpretation of analyses of substances where the proportion of users was very small, e.g. GHB, methamphetamine and ketamine, as  the  study may not have been  sufficiently powered  to detect  significant change, 

 

    

93

and with small sample sizes there is a higher likelihood of obtaining false significant results. 

 

6 CONCLUSION Whilst this study has only explored use over a relatively short time period,  it would appear that a substantial reduction in the use of (and thus by inference – availability of)  BZP‐containing  products  has  occurred  in  the  six months  after  legislation  was introduced  banning  BZP  and  related  substances.  Additionally,  our  study  has  not identified  evidence  of  a  significant  illicit  market  for  BZP,  although  we  should acknowledge that a substantial proportion of BZP users obtained them from friends and we do not know where these friends obtained their BZP party pills from. Recent IDMS data  from  frequent drug users  indicates a dramatic  fall  in  the  level of use of BZP between 2007  and 2008,  and users  reported more difficulty  in obtaining  raw BZP, with prices being higher 28.  

Amongst  the paired  sample,  there were  significant  falls  in  self‐reported us of BZP party  pills  and  legally  smokeable  substances,  and  a  significant  increase  in  non‐medical  prescription  drug  use.  Concerns  about  BZP  users  becoming  new  users  of other  illegal  substances  have  not  been  confirmed  through  our  quantitative  data, although for some illegal substances sample sizes may be too small to detect change. However, full sample data on self‐reported change in amount of drug used indicates that, although amount used was stable  for the majority, amongst a minority, there might  have  been  an  increase  in  ecstasy,  cannabis,  LSD  and  prescription  drug  use “since the ban” when asked  in July 2008, although the reported increase was much smaller when  asked  at wave  2,  and  our  qualitative  data  do  point  to  a  potential increase in the use of other substances, e.g. ecstasy. The only significant increases in the  proportion  of  BZP  users  using  a  substance was  in  the  use  of  legally  available smokeable substances (although there was a concurrent reduction  in the frequency of  use)  and  prescription  drugs.  However,  at  least  in  relation  to  frequency  of substance use amongst BZP users, when compared with others,  there was a  small increase in the use of cannabis, and a small increase in frequency of non‐medical use of prescription medicines, although this still remained  infrequent. Despite concerns about  increases  in methamphetamine  and  ecstasy  use,  the  evidence  in  the  short term is unclear, and appears to indicate little change.  

Adverse events associated with  the use of unclassified  recreational  substances are experienced by users of these preparations, although causality is unclear. There are concerns  about  the  contents  and  other  aspects  of  the  pharmaceutical  quality  of unregulated products containing herbal ingredients and, for the most part, a lack of or only limited information available on the safety profile of their herbal ingredients. There  is a need  to encourage healthcare professionals,  including  those working  in the hospital environment, to be alert to the possibility of adverse effects associated with the use of recreational substances among the 18 to 30 year age group, and that they  should  submit  reports  of  suspected  adverse  drug  reactions  associated  with these preparations to CARM where relevant. Despite these measures, it is likely that 

 

    

94

many adverse events associated with use of recreational substances go unreported and research in which users have complete anonymity may be a tool to aid detection of signals of unknown safety concerns.     

 

    

95

7 APPENDIX  

7.1 The website 

A screenshot of the front page of the website developed for the research is displayed below.    

     

 

    

96

7.2 Advertising material 

7.2.1 A5 Flyer 

 

   

 

    

97

7.2.2 Promotional cards 

  Front of card 

        Back of card 

 

 

    

98

Groove Guide advertisement 

  

 

 

    

99

7.2.3 Radio advertisement 

 

Mai FM ad FINAL VERSION.mp3 

   

 

    

100

7.2.4 Website advertising 

 The research was promoted via an on‐line advertisement placed on a number of websites. These included: 

• UPFM • White Elephant Trust • Unitech • Youthline • Victoria University Wellington Student Association. 

 A screenshot of one of the frames from the on‐line advertisement is displayed below.  

     

 

    

101

8 REFERENCES 1.  Wilkins C, Girling M, Sweetsur P, Huckle T, Huakau  J. Legal party pill use  in 

New  Zealand:  Prevalence  of  use,  availability,  health  harms  and  ‘gateway effects’  of  benzylpiperazine  (BZP)  and  trifluoromethylphenylpiperazine (TFMPP) <http://www.shore.ac.nz/projects/Legal%20party%20pills%20in%20New%20Zealand%20report.pdf>.  Accessed  7.6.2006.  Centre  for  Social  and  Health Outcomes  Research  and  Evaluation  (SHORE), Massey  University,  Auckland, 2006. 

2.  EACD. The Expert Advisory Committee on Drugs (EACD) advice to the Minister on: BENZYLPIPERAZINE (BZP). Wellington: EACD; 2004. 

3.  Wilkins  C,  Girling M,  Sweetsur  P.  The  prevalence  of  use,  dependency  and harms  of  legal  party  pills  containing  benzylpiperazine  (BZP)  and trifluorophenylmethylpiperazine  (TFMPP)  in  New  Zealand.  Journal  of Substance Use. 2007;12(3):213 ‐ 24. 

4.  Sheridan  J, Butler R. Legal party pills and  their use by young people  in New Zealand: a qualitative study. Final report of  findings. Auckland: University of Auckland, 2006. 

5.  Harnett M. BZP and piperazine‐based party drugs: a retrospective case series of 73 poisonings with "legal highs". Dunedin: National Poisons Centre; 2006. 

6.  Thompson  I, Williams  G,  Aldington  S,  et  al.  The  benzylpiperazine  (BZP)  / trifluoromethylphenylpiperazine  (TFMPP)  and  alcohol  safety  study. Wellington: Medical Research Institute of New Zealand; 2006. 

7.  Gee P, Gilbert M, Richardson S. BZP users attending Christchurch Emergency Department: Research Progress Report. Christchurch: Christchurch Hospital, 2006. 

8.  Nicholson T, White J, Cline R, Minors P. Parents who report using illicit drugs: findings  and  implications  from  the  Drugnet  study.  Psychological  Reports. 2001;88:245‐51. 

9.  Nicholson T, White J, Duncan D. Drugnet: A Pilot Study of Adult Recreational Drug Use via the WWW. Substance Abuse. 1998 1998/09/01/;V19(3):109‐21. 

10.  Reneau  J,  Nicholson  T,  White  J,  Duncan  D.  The  general  well‐being  of recreational drug users: a survey on the WWW. International Journal of Drug Policy. 2000;11:315‐23. 

11.  Rodgers  J,  Buchanan  T,  Scholey  AB,  Heffernan  TM,  Ling  J,  Parrott  A. Differential effects of Ecstasy and cannabis on self‐reports of memory ability: a web‐based study. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2001;16(8):619‐25. 

12.  Rodgers J, Buchanan T, Scholey AB, Heffernan TM, Ling J, Parrott AC. Patterns of Drug Use and the Influence of Gender on Self‐Reports of Memory Ability in Ecstasy  Users:  A Web‐Based  Study.  Journal  of  Psychopharmacology.  2003 December 1, 2003;17(4):389‐96. 

13.  Scholey  AB,  Parrott  AC,  Buchanan  T,  Heffernan  TM,  Ling  J,  Rodgers  J. Increased  intensity of Ecstasy and polydrug usage  in  the more experienced 

 

    

102

recreational  Ecstasy/MDMA  users:  A  WWW  study.  Addictive  Behaviors. 2004;29(4):743‐52. 

14.  Kypri K, Gallagher S. Incentives to increase participation in an internet survey of alcohol use: a  controlled experiment. Alcohol & Alcoholism. 2003;5:427‐41. 

15.  Rhodes SD, Bowie DA, Hergenrather KC. Collecting behavioural data using the world  wide  web:  considerations  for  researchers.  J  Epidemiol  Community Health. 2003 January 1, 2003;57(1):68‐73. 

16.  Duncan DF, White  JB, Nicholson  T. Using  Internet‐based  Surveys  to  Reach Hidden Populations: Case of Nonabusive  Illicit Drug Users. American Journal of Health Behavior. 2003;27(3):208. 

17.  Braunsberger  K, Wybenga H, Gates  R. A  comparison  of  reliability  between telephone  and  web‐based  surveys.  Journal  of  Business  Research. 2007;60(7):758‐64. 

18.  Falck RS, Carlson RG, Wang J, Siegal HA. Sources of information about MDMA (3,4‐methylenedioxymethamphetamine):  perceived  accuracy,  importance, and  implications  for  prevention  among  young  adult  users. Drug &  Alcohol Dependence. 2004 Apr 9;74(1):45‐54. 

19.  Social Statistics Division of Statistics New Zealand. Household Access  to  the Internet Wellington: Social Statistics Division of Statistics New Zealand, 2004 12.3.2009. 

20.  Raveis V,  Kandel D.  Changes  in  drug  behavior  from  the middle  to  the  late twenties:  initiation,  persistence,  and  cessation  of  use. American  Journal  of Public Health. 1987;77(5):607‐11. 

21.  Quigley L, Marlatt G. Drinking among young adults: prevalence, patterns and consequences. Alcohol Health and Research World. 1996;20(3):185‐91. 

22.  Miller P, Plant M. Drinking, smoking and illicit drug use among 15 and 16 year olds in the United Kingdom. BMJ. 1996;313:394‐7. 

23.  Ministry  of  Health.  Drug  Use  in  New  Zealand  Analysis  of  the  2003  New Zealand Health Behaviours Survey – Drug Use. Wellington: Ministry of Health; 2007. 

24.  Sheridan J, Butler R. "They're legal so they're safe, right?" What did the legal status of BZP‐party pills mean to young people in New Zealand? International Journal of Drug Policy. In press. 

25.  Hayslett MM, Wildemuth BM. Pixels or pencils? The relative effectiveness of Web‐based  versus  paper  surveys.  Library &  Information  Science  Research. 2004 2004/0;26(1):73‐93. 

26.  Birnbaum MH. Human Research and Data Collection via the Internet. Annual Review of Psychology. 2004;55(1):803‐32. 

27.  Darke  S.  Self‐report  among  injecting  drug  users:  a  review.  .  Drug  Alcohol Depend. 1998 51(3):253‐63. 

28.  Wilkins C, Griffiths R, Sweetsur P. Recent Trends  in  Illegal Drug Use  in New Zealand,  2006‐2008.  Findings  from  the  2006,  2007  and  2008  Illicit  Drug Monitoring System (IDMS). Auckland: Massey University, 2009.