A vérzésveszélyesA vérzésveszélyes állapotállapotokbanokbanalkalmazható HD-alvadásgátlásalkalmazható HD-alvadásgátlás

B. Braun Avitum 9. sz. Dialízis Központ, Székesfehérvár

Zsiros AndreaZsiros Andrea

A vérzésveszélyes állapotokban alkalmazható HD- alvadásgátlás

Zsiros Andrea

B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont

Székesfehérvár

a,

Zsiros Andrea

B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont

Székesfehérvár

sl | Page

Alvadásgátlás lehetőségei a dialízisben

Na-heparin (UFH)

Alcsony molsúlyú heparin (LMWH)

Citrátos antikoagulálás

Hirudin

Thrombin inhibitorok (hirudin, agatroban): heparin indukálta trombopénia esetén

Heparinoidok (danaparoid): monitorozás anti Xa akt.

Prostacyclin: thrombocyta aggregáció és adhézió gátló. Kombinálható kis dózisú heparinnal vagy LMWH-val. Vérnyomásesést okozhat.

sl | Page

Vérzéveszélyes állapotokMűtét utáni állapot (1-3 nap)Friss traumaGastro-intestinalis megbetegedés, vérzésveszéllyelKét héten belül lezajlott intracerebralis vérzésDiabeteses proliferativ retinopathiaUraemias pericarditisNem megfelelően beállított magas vérnyomásFertilis korú nőbeteg havi ciklusának időpontjában

sl | Page

Lehetőségeink a kíméletes alvadásgátlásra

Heparin: csökkentett dózis, a max. aPTI megnyúlás 40 %

Heparinmentes HD: magas véráramlás, félóránként 200-300 ml NaCl „átöblítés”, fokozott UF terhelés, a kapillár alvadás veszélye fokozott

Regionális heparinizálás: a Na-heparint a dializátor után protaminnal közömbösítik. Már nem alkalmazzuk.

LMWH : csökkentett bólus-adag ( a felezési idő hosszú!)

Regionális citrát antikoagulálás

sl | Page

Néhány gyakrabban alkalmazott frakcionált heparin

LMWH típusai molsúly felezési idő

(norm. vesefunkció)

Felezési idő

(veseelégte-lenségben)

dalteparin Na – „Fragmin” 5600-6400 3-4 óra 6-8 óra

enoxaparin Na – „Clexane” 3500-5500 4-5 óra 6-10 óra

nadroparin Ca –„Fraxiparin”

3600-5000 3-4 óra 6-8 óra

danaproid Na 5500 -24 óra n.a.

nem frakcionált heparin 6000-30 000 30-120 perc

sl | Page

A kíméletes alvadásgátlás veszélyei

• túladagolás, vérzés a csökkentett adag ellenére• dializátor („rendszer”) alvadás• elégtelen dialízis hatásfok („nem alvadó” rendszerben is)• fokozott UF terhelés a heparin mentes kezelés során

sl | Page

A citrát tulajdonságai

• a vér alvadását a Ca-ionok megkötése útján gátolja

• a vvt-be nem jut be, csak az EC térben oszlik meg

• a májban laktáttá majd bikarbonáttá metabolizálódik

• nem akkumulálódik a kezelés során, a bevitt mennyiség filtrálódik a dializátorban és lebomlik a májban

• a beteget alkalizálja, ezt a bikarbonát koncentráció beállításánál figyelembe kell venni

• májelégtelenségben klírensze a felére csökkenhet (710 – 340 ml/min)

sl | Page

A regionális citrát-alvadásgátlás

Ca-mentes dialiátum szükséges hozzá. 30% os töménységű Nátriumcitrát oldatot juttatnak a rendszer artériás szárába,melyet a dializátor után 10% os Ca-glukonáttal semlegesítenek.

A dializátor után a Se-Ca szint 0,3mmol/l alatt legyen, ezt emelik utána dializátor előtti szintre.

Szoros ionizált kálcium monitorozás mellett végezhető (Astrup gépen).

Heparin allergia, HIT-II esetén is ajánlott alvadásgátlási módszer.

sl | Page

RCA 30%-os citráttal

Saner FH és mts. (Duisburg-Essen)

Regionális citrát alvadásgátlás tömény oldattal (30%-os), 10%-os Ca-glukonát semlegesítéssel.

A dializátor után se-Ca 0.3 mmol/L alatt legyen, ezt emeljük a dializátor előtti szintre

sl | Page

Automatizált rendszer RCA-ra

A Fresenius Multifiltrate ún. Ci-Ca rendszere

sl | Page

Citrát kinetika CVVHDF alatt

A májban metabolizálódik és hemofiltrációval távozik

Mariano F. és mts.

sl | Page

Az egyéves mortalitás 61.8%-os volt

Saner FH és mts. (Duisburg-Essen)

Májelégtelenséghez társuló heveny VK-ban alkalmazták

sl | Page

ACD-A oldattal végzett RCA

• citrát adagolás 3.22%-os ACD-A oldatból (112.9 mmol/L)

• a dializátor utáni Ca-koncentráció 0.25-0.4 mmol/L legyen

• Ca-reinfúzió átlag 1.7 mmol/óra

• a beteg ionizált se-Ca szintje 1.1 mmol/L felett maradjon

Cointault O. és mts.

sl | Page

RCA rendszer vázlata

Mariano F. és mts.

250 ml/óra

30 ml/óra

sl | Page

Összegzés

Vérzésveszélyes állapotokban a „heparinmentes” kezelés és a „minimál dózisú heparin” kezelés nem eléggé biztonságos a fokozott rendszeralvadás, ( kapillár alvadás) fokozott UF terhelés miatt.

Az LMWH alkalmazása ilyen esetekben a dializált betegekben nem pontosan ismert, elhúzódó felezési idő, akkumuláció miatt nem ajánlható

A regionális citrát alvadásgátlás jó alternatíva, de hazai tapasztalat még kevés van. Bevezetése főleg a folyamatos kezeléseknél (CVVH, CVVHD, CVVHDF stb.) jön szóba a fokozott monitorozási és ápolási igény miatt.

sl | Page

Szép napot mindenkinek!