a. zidi, m. attia, h. neji, s. hantous-zannad, k. ben...
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A. Zidi, M. Attia, H. Neji, S. Hantous-Zannad,
K. Ben Miled m'rad Hôpital Abderrahman Mami Ariana ,Tunis , Tunisie
INTRODUCTION
Une surélévation totale ou partielle de la coupole
diaphragmatique est fréquemment rencontrée sur une
radiographie du thorax.
Une bonne analyse sémiologique permet dans la
plupart des cas d’orienter le diagnostic et le choix des
examens complémentaires à réaliser en deuxième
intention afin d’affirmer le diagnostic
OBJECTIFS
Reconnaitre les variantes anatomiques des coupoles
diaphragmatiques sur une radiographie du thorax.
Savoir reconnaitre une surélévation de la coupole
diaphragmatique sur une radiographie du thorax.
Savoir évoquer les principaux diagnostics étiologiques
devant une surélévation de la coupole
diaphragmatique.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Développement du diaphragme : 4ème – 7ème SA .
4 ébauches différentes :
1.Mésentère dorsal (méso-oesophage ) piliers
2.Septum transversum centre tendineux
3.Membranes pleuro-péritonéales
4.Replis pariétaux
P. sternale et costale
Perrottin J, Moreaux J. Chirurgie du diaphragme.
Ed. Paris : Masson ; 1965.
RAPPEL ANATOMIQUE
Voûte musculotendineuse de faible épaisseur (2 à 4 mm).
Chez l'adulte, il est constitué d'un centre tendineux (centre phrénique), et d'une partie périphérique musculaire.
http://www.anatomiehumaine.com/Lediaphragme.
RAPPEL ANATOMIQUE
points de faiblesse
Le diaphragme présente
plusieurs points de
faiblesse
a) le groupe antérieur
sterno-costal (fente de
Larrey) ;
b) le hiatus oesophagien ;
c) le hiatus costo-lombaire
ou fente de Bochdalek
d) la partie postéro-latérale
de chaque coupole
Fente de Larrey
Hiatus oesophagien
Hiatus costo lombaire
RADIOANATOMIE
RX thorax FACE
Coupole droite: située entre les arcs antérieurs des 5ème et 6ème cotes
Coupole gauche: située 2 cm au dessous de la droite.
Les Contours du diaphragme sont non discernables dans sa partie centrale (centre tendineux)
SAUF
Signe du diaphragme continu = Pneumomédiastin
RADIOANATOMIE
Rx Thorax profil
•La coupole droite est
visible en totalité
• Elle est reconnue grâce
au signe de la « grosse
côte droite»
• La coupole gauche est
interrompue par la masse
cardiaque
VARIANTES DE LA NORMALE
Diaphragme à degrés chez un patient
emphysémateux : Visibilité des insertions costales du
diaphragme qui sont disposées en marches
d’escalier.
Interposition du colon :
Syndrome de Chilaiditi
Diaphragme vallonné
Voussure : éventration
localisée
SURÉLÉVATION DE LA COUPOLE
DIAPHRAGMATIQUE?
On parle de surélévation de la coupole
diaphragmatique lorsque:
La coupole gauche se projette au même
niveau ou au dessus de son homologue droite.
La coupole droite se projette au dessus de
l’arc antérieur de la 5ème cote en inspiration
forcée.
SURÉLÉVATION DE LA COUPOLE
DIAPHRAGMATIQUE?
Epanchement sous pulmonaire
Collapsus pulmonaire
Hernie diaphragmatique
Paralysie diaphragmatique
Pathologie sous diaphragmatique
Comment
résonner?
CAS CLINIQUE N°1
Patient âgé de 40 ans.
Consulte pour une
douleur thoracique
gauche associée à
une fièvre et un
syndrome
inflammatoire
biologique.
CAS CLINIQUE N°1
? Rx thorax normale Rx thorax de notre patient
ÉPANCHEMENT SOUS
PULMONAIRE GAUCHE
Surélévation de la coupole
diaphragmatique gauche
+
Augmentation de la distance
entre la coupole
diaphragmatique et la poche à
air gastrique
Culs de sac costo-
diaphragmatiques non effacés
Epanchement sous pulmonaire gauche
CAS CLINIQUE N°2
Patient âgé de 50
ans.
Consulte pour
dyspnée et
douleur thoracique
droite.
?
CAS CLINIQUE N°2
? Rx thorax normale Rx thorax de notre patient
CAS CLINIQUE N°2
-Surélévation de la coupole
diaphragmatique avec sommet de
la coupole diaphragmatique droite
plus externe
+
-Effacement des vaisseaux de la
languette pulmonaire postérieure
+
-Culs de sac costo-
diaphragmatiques non effacés
Epanchement sous pulmonaire droit
CAS CLINIQUE N°2
L’échographie thoracique est un complément d’exploration
indispensable permettant de redresser facilement le diagnostic
devant une surélévation de la coupole diaphragmatique
épanchement sous pulmonaire diagnostiqué à
l’échographie thoracique
EPANCHEMENT SOUS PULMONAIRE
RX THORAX DE FACE
A droite: Effacement des
vaisseaux de la languette
pulmonaire postérieure
A gauche: La coupole
diaphragmatique
est située à >1,5 cm de la
poche
à air gastrique
A droite+gauche: Culs de sac costo-
diaphragmatiques sont respectés
EPANCHEMENT SOUS PULMONAIRE
RX THORAX DE PROFIL
-Comblement du cul de sac
costo diaphragmatique
postérieur
-Aplatissement des 2/3
postérieurs de la coupole
diaphragmatique
CAS CLINIQUE N°3
Homme de 50 ans
consulte pour un
tableau clinique
ayant évoqué une
crise d’asthme
?
CAS CLINIQUE N°3
RX NORMALE RX DE NOTRE PATIENT
Surélévation de la
coupole
diaphragmatique
gauche
+
Attraction du médiastin
à gauche(Trachée +++)
+
Conservation de la
distance coupole-poche
à air gastrique
Collapsus aéré du poumon gauche
CAS CLINIQUE N°3
CAS CLINIQUE N°3
TDM thoracique coupe axiale et Séquence IRM T1 coupe coronale après injection de gado
Masse à développement intra luminale latéralisée à gauche obstruant partiellement la trachée
(papillome )
COLLAPSUS
Définition : du volume pulmonaire
Mécanismes :
1- obstructif
2- passif
3- cicatriciel
4- adhésif
COLLAPSUS : SÉMIOLOGIE
RADIOLOGIQUE
1- signes directs
modifications alvéolaire(opacité alvéolaire) et scissurale
2- signes indirects retentissement du collapsus sur les structures anatomiques de voisinage
COLLAPSUS : SÉMIOLOGIE RX
SIGNES INDIRECTS
1. Déplacement hilaire +++
2. Attraction du médiastin vers le côté pathologique
3. Hyper-aération des lobes adjacents+++
4. Ascension diaphragmatique
5. Pincement intercostal
PIC PHRÉNIQUE
•Il s’agit d’une ascension de la graisse extrapleurale dans le cône d’attraction crée par le ligament triangulaire •Se voit suite à un collapsus total et non aéré du lobe supérieur droit (A) ou après une lobectomie supérieure droite (B)
A
B
CAS CLINIQUE N°4
Patient âgé de 40 ans
consulte pour une
dyspnée à l’effort.
?
CAS CLINIQUE N°4
RX: Surélévation partielle
de la coupole
diaphragmatique droite
sans effacement des
vaisseaux de la languette
pulmonaire rétro
diaphragmatique
Eventration diaphragmatique ou
pathologie sous diaphragmatique
Surélévation de la coupole diaphragmatique droite
en rapport avec une déhiscence diaphragmatique
avec ascension du dôme hépatique en intra
thoracique confirmée à l’échographie et à l’IRM
(diaphragme continu).
CAS CLINIQUE N°4
EVENTRATION
Surélévation partielle ou complète d’une coupole diaphragmatique uni ou bilatérale par atrophie musc.
Diaphragme très aminci continu, revêtement séreux intact
Congénitale +++
Acquise : atrophie d’une coupole paralysée
Plus fréquente à gauche
EVENTRATION
Rx thorax ≈ paralysie
Echographie : confirme la continuité, du diaphragme et élimine un processus juxta diaphragmatique
TDM : continuité du diaphragme respectée +++
Localisée : antéro-interne droite , postéro-externe gauche
CAS CLINIQUE N°5
Patient âgé de 50 ans
Radiographies du thorax réalisée à titre systématique
?
CAS CLINIQUE N°5
Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche
+
Opacité rétro cardiaque gauche
+
Respect des culs de sacs pleuraux
CAS CLINIQUE N°5
Hernie de Bochdalek par le hiatus costo-
lombaire(solution de continuité du diaphragme (flèche)
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
Hernie par défaut des insertions pariétales :
Antérieures
Postérieures
Hernie par les orifices naturels
Hernie hiatale
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
Hernie par le foramen de Bochdalek
Symptomatique chez l’enfant
Asymptomatique chez l’adulte
Defect postéro-interne
Chez l’enfant : malformations associées
dans 40% des cas (trisomie 13,18,21),
gauche (80% des cas), bilatérale, mortalité
et morbidité élevées, diagnostic anténatal
(hydramnios, pas d’image gastrique)
CAS CLINIQUE N°6
Homme de 63 ans
ATCD: mineur de plomb
pendant 13 ans
Silicose connue
Rx 2001
Il consulte pour AEG,
dyspnée, dysphonie,
hémoptysie
Rx 2003
?
Rx de 2001
Nodules calcifiés bilatéraux et diffus.
Adénomégalies médiastinales et hilaires
bilatéraux
Rx de 2003
Apparition d’une surélévation de la coupole
diaphragmatique gauche + Masse à contours
irréguliers hilaire gauche
CAS CLINIQUE N°6
TDM thoracique avec injection de produit de contraste en fenêtre médiastinale et
parenchymateuse: Masse proximale bilobaire gauche engainant et rétrécissant la bronche
souche homolatérale .
CAS CLINIQUE N°6
Paralysie diaphragmatique par atteinte tronculaire du nerf phrénique
Adénocarcinome pulmonaire
CAS CLINIQUE N°7
Patient âgé de 52 ans.
Consulte pour dyspnée
et dysphonie
?
CAS CLINIQUE N°7
Surélévation de la coupole diaphragmatique
Gauche
+
Masse médiastinale
Echographie: paralysie diaphragmatique
Paralysie diaphragmatique par atteinte tronculaire du nerf phrénique
Thymome invasif
PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE
Ascension diaphragme (diaphragme aspiré
lors de l’inspiration sous l’effet des pressions
trans diaphragmatiques)
Causes : atteinte tronculaire (traumatisme,
post-op., tumeurs..), radiculaire ( conflit
disco-radiculaire, tumeur vertébrale, Guillain
Barré..), centrale, myasthénie, à frigoré..
Uni ou bilatérale
CAS CLINIQUE N°8
Femme âgée de 76 ans;
porteuse d’un kyste hydatique
du foie. Consulte pour douleur
thoracique avec fièvre non
chiffrée.
RX thorax: surélévation de la
coupole diaphragmatique droite
associé à des troubles
ventilatoires en bandes et un
émoussement du cul de sac
pleural homolatéral ?
Echographie thoracique : Kyste hydatique du dôme hépatique à contenu
serpigineux ( type IV) de 15cm de grand axe. Ce kyste communique
avec la cavité pleurale à travers une large solution de continuité
diaphragmatique mesurée à 4.7cm dans le plan transversal
antéropostérieur .
Epanchement pleural droit de grande abondance cloisonné multi enkysté
siège de multiples petites logettes.
EXTENSION D’UNE PATHOLOGIE
SOUS DIAPGRAGMATIQUE PAR
CONTIGUITÉ Kyste hydatique du foie (KHF) ouvert dans le
thorax : complication sévère
Fréquence : 2 à 11% de l’ensemble des KHF
(2,3% série Tunisienne)
Echographie +++ : brèche dans 70 % des cas
CONCLUSION
Une surélévation totale ou partielle de la coupole diaphragmatique est fréquemment rencontrée sur une radiographie du thorax.
Elle peut avoir pour origine : un trouble ventilatoire, un épanchement sous pleural, une atteinte primitive du diaphragme ou encore une pathologie sous diaphragmatique.
Une bonne analyse sémiologique est primordiale pour l’approche diagnostique et le choix des examens complémentaires
QCM 1
Le diaphragme
A. Est une cloison purement musculaire.
B. Se développe au 2ème trimestre de la vie intra
utérine.
C. Comporte un centre tendineux central.
D. Joue un rôle primordial dans la respiration.
E. Ne présente pas de points de faiblesse.
QCM 1
Le diaphragme
A. Est une cloison purement musculaire.
B. Se développe au 2ème trimestre de la vie intra
utérine.
C. Comporte un centre tendineux central.
D. Joue un rôle primordial dans la respiration.
E. Ne présente pas de points de faiblesse.
Réponse: C D
QCM 2 Une surélévation de la coupole diaphragmatique
A. Est fréquemment observée sur une radiographie du
thorax.
B. Est synonyme de pathologie sous diaphragmatique avec
extension au diaphragme.
C. La réalisation d’une radiographie du thorax de profil
apporte des éléments sémiologiques supplémentaires
pour l’orientation diagnostique.
D. Est obligatoirement bilatérale.
E. Peut être partielle.
QCM 2 Une surélévation de la coupole diaphragmatique
A. Est fréquemment observée sur une radiographie du
thorax.
B. Est synonyme de pathologie sous diaphragmatique avec
extension au diaphragme.
C. La réalisation d’une radiographie du thorax de profil
apporte des éléments sémiologiques supplémentaires
pour l’orientation diagnostique.
D. Est obligatoirement bilatérale.
E. Peut être partielle.
Réponse: A C E
QCM 3
Sur une radiographie du thorax
A. La coupole diaphragmatique droite est plus haut située que la gauche.
B. Les contours du diaphragme sont indiscernable dans sa partie centrale.
C. La coupole droite est visible sur toute sa longueur sur une radiographie de profil.
D. La coupole gauche est discernable sur une radiographie de profil grâce au signe de la « grosse cote gauche »
E. L’augmentation de la distance coupole gauche-poche à air gastrique est très suggestive d’un épanchement sous pulmonaire.
QCM 3
Sur une radiographie du thorax
A. La coupole diaphragmatique droite est plus haut située que la gauche.
B. Les contours du diaphragme sont indiscernable dans sa partie centrale.
C. La coupole droite est visible sur toute sa longueur sur une radiographie de profil.
D. La coupole gauche est discernable sur une radiographie de profil grâce au signe de la « grosse cote gauche »
E. L’augmentation de la distance coupole gauche-poche à air gastrique est très suggestive d’un épanchement sous pulmonaire.
Réponse: A C E