กกจ.พก.1 แบบขึ้นทะเบียนขอใช้ ... · 2018-04-23 ·...
TRANSCRIPT
กกจ.พก.1
แบบขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35 (คนพการ/ผดแลคนพการ)
คนพการขอใชสทธดวยตนเอง
1. เลขบตรประจ าตวประชาชน/บตรประจ าตวคนพการ
2. ประเภทความพการ การเหน การไดยน การเคลอนไหว จตใจ สตปญญา การเรยนร ออทสตก
3. ชอ-สกล 1. ด.ช./ด.ญ. 2. นาย/นาง/นางสาว ชอ ............................................ นามสกล ............................................
4. ทอยปจจบนทตดตอได ชออาคาร ..............................................ชนท............ เลขท.......................................หมท............................. ซอย..............................ถนน...................................... แขวง/ต าบล.................................... เขต/อ าเภอ............................................... จงหวด......................................รหสไปรษณย......................โทรศพท......................................โทรศพทมอถอ..................................... E-mail …………………………………………………………….. สถานทใกลเคยง ...............................................................................
5. วน / เดอน / ปเกด ............................................................. อาย ............... ป สญชาต .............................. ศาสนา ..............................
6. สถานภาพ 1. โสด 2. สมรส 3. อน ๆ (ระบ) ................................................
7. ส าเรจการศกษา ต ากวาประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา
ปรญญาตร ปรญญาโทขนไป อน ๆ (ระบ) .............................................
ผดแลคนพการขอใชสทธแทนคนพการ
1. เลขบตรประจ าตวประชาชน
2. ชอ-สกล 1. นาย 2. นาง 3. นางสาว ชอ.............. ............ .............. นามสกล ................................................... 3. ทอยปจจบนทตดตอได ชออาคาร................................ ชนท ............. เลขท................................หมท ................................................... ซอย ....................... ถนน ................................ แขวง/ต าบล ........................... เขต/อ าเภอ ............................ จงหวด ....................... รหสไปรษณย ....................... โทรศพท ............................. E-mail ...................................... สถานทใกลเคยง .................................... 4. วน / เดอน / ปเกด ............................................................. อาย ............... ป สญชาต .............................. ศาสนา ..............................
5. สถานภาพ 1. โสด 2. สมรส 3. อน ๆ (ระบ) ................................................
6. ส าเรจการศกษา ต ากวาประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา
ปรญญาตร ปรญญาโทขนไป อน ๆ (ระบ) .............................................
7. ใชสทธแทนคนพการ 1. ด.ช./ด.ญ. 2. นาย/นาง/นางสาว ชอ ..................................นามสกล ...... ..................................
8. เลขบตรประจ าตวประชาชน/บตรประจ าตวคนพการ
9. เกยวของกบคนพการ ................................................................................................................................................................................
รปถาย 1 นว
- 2 -
กรณคนพการยนยอมใหผดแลคนพการใชสทธตามมาตรา 35 แทน
ขาพเจา .............................................. ถอบตรประจ าตวคนพการเลขท ................................. ยนยอมให ...................................................... ซงเปนผดแลขาพเจาด าเนนการขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35 แทนขาพเจา
ลงชอ .......................................... คนพการ วนท ............................................
ประเภทการขอใชสทธตามมาตรา 35
สมปทาน ระบประเภทสมปทาน ............................................................................................................................
สถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ ระบขนาดพนททตองการใชประกอบกจการ ......................................ตารางเมตร
ระบประเภทกจการ ..................................................................................................................................................
จางเหมาชวงงาน หรอจางเหมาบรการโดยวธกรณพเศษ ระบประเภทงาน ..............................................................
ฝกงาน ระบหลกสตรทตองการฝกงาน .....................................................................................................................
จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก ระบ....................................................................
ลามภาษามอ
ใหความชวยเหลออนใด (ระบ) .................................................................................................................................. ระยะเวลาการขอใชสทธ .............................................. ป/เดอน
ยนยอมใหเปดเผยขอมลตามพระราชบญญตขอมลขาวสารของราชการ พ.ศ. 2540
ขาพเจาขอรบรองวาขอมลการขนทะเบยนขอใชสทธตามาตรา 35 เปนความจรงทกประการ
ลงชอ ..............................................................................ผขนทะเบยนขอใชสทธ วนท ...............................................................................
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (หนวยงานของรฐ/สถานประกอบการ)
1. เลขประจ าตวผเสยภาษ / เลขนตบคคล ............................................................................................................................. ............................................................................... 2. ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ .................................................................................................... ประเภทกจการ ......................................................................... 3. สถานทตงเลขท .................... ตรอก/ซอย ...................... ถนน ..................................... แขวง/ต าบล ................................... เขต/อ าเภอ ............................................. จงหวด ................................... รหสไปรษณย ....................................... โทรศพท/โทรสาร ................................. E-mail ......................................................................... 4. ชอบคคลทตดตอ .................................................................................................................. โทรศพท/โทรสาร ........................................................................................... 5. เลขทบตรนายจาง .............................................................................................................................. ออกให ณ .......................................................................................... 6. หนวยงานของรฐ/สถานประกอบการมผปฏบตงาน จ านวน ........................................ คน อตราสวน 100:1 ตองรบคนพการ จ านวน ................... คน ไดจางคนพการเขาท างานแลว จ านวน ..................................... คน ประสงคใหคนพการใชสทธตามมาตรา 35 จ านวน ............................... คน 7. ประเภทการขอใชสทธ ใหสมปทาน จดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ จดจางเหมาชวงงานหรอจางเหมาบรการ ฝกงาน จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก ลามภาษามอ ใหความชวยเหลออนใด ล าดบ
ท รายละเอยดการขอใชสทธ จ านวนคนพการ
ทตองการใหใชสทธ มลคาการใหใชสทธ
(บาท) ระยะเวลา ด าเนนการ
หมายเหต
ลงชอ .............................................................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ (........................................................................... ) ลงชอ ........................................................................... เจาหนาทผรบแจง (..........................................................................) วน/เดอน/ป ..................................................................
กกจ.พก.2
กกจ.พก 2-1
แบบค าขอการใหสมปทาน
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย ..................................................................................................... .................................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
ภาพถายสถานท / ทรพยสน
การใหใชประโยชนจากอาคาร /สถานท / ทรพยสน
ส าเนาหนงสอแสดงกรรมสทธทดน / อาคาร / ทรพยสน
ใบแสดงรายละเอยดมลคา
การใหสทธไดจ าหนายสนคาหรอบรการ
ใบเสนอราคารายละเอยดสนคาหรอบรการ
การจดสรรคลนความถวทย / โทรทศน
ใบเสนอราคารายละเอยดอตราคาเชาสถานวทย / โทรทศน
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
หมายเลขโทรศพททตดตอได..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-2
แบบค าขอการจดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................
......................................................................... ................................................................... ..........................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
ใบแจงรายละเอยดมลคาพนท และคาใชจายอนๆ
แผนทตงสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ
ภาพถายสถานท
เอกสารแสดงรายละเอยดการคดมลคาพนท (อยางใดอยางหนง)
เอกสารหลกฐานแสดงอตรา/ราคาพนทอางองในทองตลาด
ใบเสนอราคาคาเชาพนท
เอกสารแสดงราคาประเมนตามการยนแบบช าระภาษโรงเรอน/ทดน
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
หมายเลขโทรศพททตดตอได............................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-3
แบบค าขอการจดจางเหมาชวงงานหรอจางเหมาบรการ
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย .................................................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบอ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
ใบแสดงรายละเอยดลกษณะงาน
กรณคนพการหรอผดแลคนพการเปนผจดหาวสด อปกรณ หรอเงนทน
ใบแสดงรายละเอยดคาวสด อปกรณ หรอเงนทน พรอมแจงรายละเอยดของก าไร
กรณนายจางหรอเจาของสถานประกอบการเปนผจดหาวสด อปกรณ หรอเงนทน
ใบแสดงรายละเอยดคาวสด อปกรณ หรอเงนทน พรอมแจงรายละเอยดของคาตอบแทนหรอคาแรงงาน
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
โทรศพทมอถอ..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-4
แบบค าขอการฝกงาน
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................
......................................................................... ................................................................... ..........................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
ใบรายการคาใชจายในการฝกงาน
ใบรายชอคนพการหรอผดแลคนพการทเขารวมการฝกงาน
รายละเอยดหลกสตรฝกงาน
เปนหลกสตรทผานการเหนชอบจากกรมพฒนาฝมอแรงงาน
เปนหลกสตรของเอกชนทผานการเหนชอบจากทางราชการ
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
โทรศพทมอถอ..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-5
แบบค าขอการจดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................
......................................................................... ................................................................... ..........................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
แผนงาน / โครงการจดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก พรอมแจงรายละเอยดประมาณการ และประโยชน
ทคาดวาจะไดรบ
ใบประมาณการคาใชจาย
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
โทรศพทมอถอ..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-6
แบบค าขอการจดใหมบรการลามภาษามอ
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย ............................................................................................................................. .........................................................
............................................................................................................................. .........................................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
แผนงาน / โครงการการจดใหมลามภาษามอ พรอมแจงรายละเอยดประมาณการ วงเงนงบประมาณ และประโยชน
ทคาดวาจะไดรบ
ใบรายชอพนกงานพการทางการไดยน จ านวน 20 คน
ใบแสดงรายละเอยดคาจางลามภาษามอ
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
โทรศพทมอถอ..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก 2-7
แบบค าขอการใหความชวยเหลออนใด
ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................
......................................................................... ................................................................... ..........................................
พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน
หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช
สทธตามมาตรา 35
ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง
ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20
หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ
อ านาจ
แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)
การสนบสนนดานการเงน วสด อปกรณ ครภณฑ เครองมอ หรอทรพยสน
ใบแสดงรายละเอยด / ใบเสนอราคา (พรอมแจงประเภท จ านวน และมลคา)
การซอสนคาคนพการหรอผดแลคนพการ
ใบเสนอราคาสนคาหรอผลตภณฑ (พรอมแจงรายละเอยดตนทน และก าไร/ชน)
ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ
(.......................................................)
ต าแหนง............................................
โทรศพทมอถอ..................................
เลขทค าขอ ...........................
วนทรบค าขอ......................................
สจจ./สจก. ........................................
กกจ.พก.3
แบบแจงเขาท าสญญาขอใชสทธตามมาตรา 35
วนท .
เลขทบตรประจ าตวประชาชน - เรยน (ชอ - นามสกล) . ทอย . . . จงหวด รหสไปรษณย . ประเภทการขอรบสทธตามมาตรา 35 (ระบ) .
พบตามเสนปร (สงคนพการ/ผดแลคนพการ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
กรมการจดหางานประสานสถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ ชอ (สถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ) . ทอย แขวง เขต จงหวด รหสไปรษณย . สถานทใกลเคยง โทรศพท ชอผตดตอ .
ลงชอ เจาหนาท
นายจาง กรณากรอกแลวสงกลบทางไปรษณย/โทรศพท/โทรสาร 1. รบเขาท าสญญา เมอวนท . 1.1 ใหสมปทาน (ระบ) 1.2 จดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ 1.3 จางเหมาชวงงาน/จางเหมาบรการ 1.4 ฝกงาน 1.5 จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก 1.6 ลามภาษามอ 1.7 ใหความชวยเหลออนใด หมายเหต สงพรอมส าเนาสญญา จ านวน 1 ชด 2. ไมรบเขาท าสญญา เนองจาก . . . . .
ลงชอ นายจาง. ต าแหนง . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
พบตามเสนปร (ตอบกลบส านกงานจดหางาน)
สง ส านกงานจดหางานจงหวด....... หรอส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ........ ทอย . . . จงหวด รหสไปรษณย . โทรศพท /โทรสาร .
กกจ.พก.4
แบบคดลอกประวตคนพการ/ผดแลคนพการ (จากใบขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35)
1. เลขทบตรนายจาง ........................................................................ ออกให ณ ส านกงานจดหางานจงหวด/ส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท .......................................... 2. เลขทบตรประชาชน หรอ เลขนตบคคล ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ชอนายจาง/สถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ ..................................................................................... ประเภทกจการ ................................................................... 4. สถานทตง เลขท ........ หม .......... ซอย .................... ถนน ........................... แขวง/ต าบล ............................... เขต/อ าเภอ ........................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย .......................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ................................................ E-mail ................................................................... 5. ชอบคคลทตดตอ ................................................................................................. วนท ......................................................................................
ล าดบ ท
ชอ – สกล
เลขทบตรประจ าตวคนพการ/ เลขทบตรประชาชนผดแลคนพการ
หมายเลขโทรศพท ประเภททขอใชสทธ
ตามมาตรา 35 ผลการพจารณา
หมายเหต ท าสญญา ไมท าสญญา