ราคาสธ.2560/ ลําดับรายการ หน ่วย รห...

ลาดบ รายการ หนวย รหสรายการ ราคากรมบญชกลางราคาสธ.2560/

ชาระเงนเอง

1.1 เตยงสามญ วน 21101 400 220

1.2 หองพเศษ วน 21201 1000 1,200-4,000

1.3 เตยงสงเกตอาการ/ Ambulatory, one day treatment (รวมคาการพยาบาล) ครง/วน 21301 100 -

หมวดท 6 คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหต

6.1 การตรวจเพอการใหเลอด หรอสวนประกอบของเลอด

6.1.1 Antibody identification (tube method) Test 22101 200 5006.1.2 Antibody identification (gel test) Test 22102 400 -6.1.3 Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (tube method) Test 22103 50 -

6.1.4 Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (gel test) Test 22104 100 -

6.1.5 Blood group (ABO) - Tube method Test 22105 100 -

6.1.6 ABO Cell grouping Test 22106 50 -

6.1.7 ABO Serum grouping Test 22107 50 -

6.1.8 Rh. (D) Typing Test 22108 40 -

6.1.9 Rh. Typing (Complete) Test 22109 350 -

6.1.10 Direct antiglobulin test Test 22110 45 50

6.1.11 Direct antiglobulin test (gel test) Test 22111 100 -

6.1.12 Cross matching Test 22114 80 -

6.1.13 Cross matching (gel test) Test 22115 150 -

Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) (NAT) Unit - - 110 Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) (NAT) (กาชาด) Unit - - 200 ABO Cell grouping - Slide method (ในกรณตรวจหมเลอดซาเทานน) Test - - 30 Rh(D) Typing - Tube Method Test - - 50 Rh(D) Typing - Gel Method Test - - 100 Rh Typing (Complete) Test - - 300 Antibody screening (Indirect Antiglobulin Test) - Tube Method Test - - 130 Antibody screening (Indirect Antiglobulin Test) - Gel Method Test - - 210 Antibody screening A Cell (Indirect Antiglobulin Test) - Gel Method Test - - 50 Antibody screening B Cell (Indirect Antiglobulin Test) - Gel Method Test - - 50 Direct antiglobulin test - Tube Method Test - - 70 Direct antiglobulin test - Gel Method Test - - 90 Precrossmatch test (ABO+Rh+Ab screening) Tube test+ repeat slide Test - - 300 Precrossmatch test (ABO+Rh+Ab screening) Gel test+ repeat slide Unit - - 550 Type and screen (ABO+Rh+Ab screening) Tube test Unit - - 200 Type and screen (ABO+Rh+Ab screening) Gel test Unit - - 350 Cross matching - Tube Method Unit - - 80 Cross matching - Gel Method Unit - - 170 Antibody identification - Gel Method Test - - 400 Antibody titration (ABO) Test - - 500 Antibody titration (Rh) Test - - 500 Adsorption Test Test - - 300 Elution Test Test - - 300 Antigen C Test - - 150 Antigen c Test - - 170



Antigen Di(a) Test - - 260 Antigen E Test - - 170 Antigen e Test - - 170 Antigen Fy(a) Test - - 280 Antigen Fy(b) Test - - 280 Antigen Jk(a) Test - - 200 Antigen Jk(b) Test - - 200 Antigen K Test - - 150 Antigen k Test - - 150 Antigen Le(a) Test - - 100 Antigen Le(b) Test - - 100 Antigen Le(a)+Le(b) Test - - 1,200 Antigen M Test - - 100 Antigen Mi(a) Test - - 100 Antigen N Test - - 160 Antigen P1 Test - - 100 Antigen S Test - - 140 Antigen s Test - - 140 Direct Coomb's Test monospecific 5 ชนด Ig G,Ig M,IgA,C3c และ C3d -Gel Method Test - - 45 Direct Coomb's Test monospecific 2 ชนดIg G และ C3c -Gel Method Test - - 45 Neutralization Test: ABH substance in Saliva Test - - 290 Platelets crossmatching (Flow cytometry) Test - - 1,800

6.2 Whole Blood

6.2.1 Whole blood (กาชาด) ยนต 23101 720 -

6.2.2 Leukocyte depleted whole blood (LD.WB) (กาชาด) ยนต 23102 1,860 -

6.2.3 Whole blood ยนต 23151 700 800

6.2.4 Whole blood (NAT) ยนต 23152 1,200 1,000

6.2.5 Autologous blood/whole blood ยนต 23153 700 -

Preoperative Autologous Whole Blood Donation (PAD-รวมคาLAB) (NAT) Unit - - 1,200

Leukocyte Depleted Whole Blood (LDWB) (NAT) Unit - - 1,800

6.3 Packed Red Cell: PRC

6.3.1 PRC (กาชาด) ยนต 23201 580 -

6.3.2 Leukocyte poor PRC (กาชาด) ยนต 23202 660 -

6.3.3 Leukocyte depleted PRC (กาชาด) ยนต 23203 1,710 -

6.3.4 Single donor PRC/unit (กาชาด) ยนต 23204 1,800 -

6.3.5 Leukocyte depleted single donor PRC/ unit (กาชาด) ยนต 23205 2,640 -

6.3.6 Single donor red cell. (SDR) Non-Filter (กาชาด) ยนต 23206 1,800 -

6.3.7 Single donor red cell. (SDR) Filter (กาชาด) ยนต 23207 2,640 -

6.3.8 PRC ยนต 23251 480 600

6.3.9 PRC (NAT) ยนต 23252 780 700

คาบรการสวนประกอบของโลหต แบงออกเปนสองสวน คอสวนทรบบรการตอจากสภากาชาดไทย ซงเปนรายการทมการตรวจ NAT ทก Unit แลว และสวนท

สถานพยาบาลตองรบบรจาคเอง ราคาทกาหนด เปนราคา ทรวมรายการคาอปกรณในการตรวจคดกรองโรคตดเชอ ถงบรรจโลหต และการเตรยมสวนประกอบของโลหต



6.3.10 Leukocyte poor PRC ยนต 23253 550 600

6.3.11 Leukocyte poor PRC (NAT) ยนต 23254 850 700

6.3.12 Leukocyte depleted PRC ยนต 23255 1,650 1,500

6.3.13 Leukocyte depleted PRC (NAT) ยนต 23256 1,950 1,800

Single Donor Red Cell (SDR) non-filtered ,NAT Unit - - 2,600

Single Donor Red Cell (SDR) filtered, (NAT) Unit - - 3,400

Single donor granulocyte (NAT) unit - - 7,600

Single Donor Platelet Concentrate - Non-Filtered, Open System (NAT) unit - - 5,800

Single Donor Platelet Concentrate -Filtered, Open System (NAT) unit - - 6,700

Single Donor Platelet Concentrate - Non-Filtered, Closed System (NAT) unit - - 6,200

Single Donor Platelet Concentrate -Filtered, Closed System (NAT) Unit - - 7,000

Leukodeplelted Single Donor Platelet Concentrate -Filtered, Closed System

(NAT)

Unit - - 7,400

6.4 Platelet

6.4.1 Random platelet conc. (กาชาด) ยนต 23301 400 -

6.4.2 Leukocyte poor pooled platelet conc. (กาชาด) ยนต 23302 4,800 -

6.4.3 Leukocyte depleted pooled platelet conc. (กาชาด) (4units) ยนต 23303 5,520 -

6.4.4 Single donor platelet conc., Non-Filtered, close system (กาชาด) ยนต 23304 7,200 -6.4.5 Single donor platelet conc., Filtered, close system (กาชาด) ยนต 23305 9,000 -

6.4.6 Platelet concentrate ยนต 23351 380 -

6.4.7 Leukocyte poor platelet conc. 4 units ยนต 23352 4,500 -

6.4.8 Leukocyte depleted platelet conc. 4 units (filtration method) ยนต 23353 6,300 -

6.4.9 Single donor platelet, open system ยนต 23354 7,000 -

6.4.10 Single donor platelet, open system (filtration method) ยนต 23355 8,500 -

6.4.11 Single donor platelet, close system ยนต 23356 7,500 -

6.4.12 Single donor platelet, close system (filtration method) ยนต 23357 9,500 -

Random Platelets Concentrate Unit - - 400

Random Platelets Concentrate (NAT) Unit - - 600

Leukocyte Poor Pooled Platelets Concentrate (NAT) Unit - - 900

Leukocyte Poor Pooled Platelets Concentrate 4 units (NAT) Unit - - 3,800

Leukocyte Depleted Platelet Concentrate 1 unit Unit - - 1,600

Leukocyte Depleted Pooled Platelet Concentrate 4units (NAT) (filtration

method)

Unit - - 4,000

6.5 Plasma, WBC

6.5.1 Fresh frozen plasma (กาชาด) ยนต 23401 400 -

6.5.2 Cryo-removed plasma (กาชาด) ยนต 23402 330 -

6.5.3 Cryoprecipitate (กาชาด) ยนต 23403 330 -

6.5.4 Fresh frozen plasma ยนต 23451 370 400

6.5.5 Fresh frozen plasma (NAT) ยนต 23452 670 650

6.5.6 Leucocyte depleted fresh frozen plasma (LD.FFP) ยนต 23453 695 -

6.5.7 Aged Plasma/cryo-removed plasma ยนต 23454 400 400

6.5.8 Cryoprecipitate ยนต 23455 370 500



6.5.9 Single donor granocyte ยนต 23456 7,000 -

Bovine thrombin (1000 IU) Bottle - - 1,100

Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) (NAT) Unit - - 600

Cryo-Removed Plasma Unit - - 300

Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit - - 500

Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) Unit - - 300

Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) (NAT) Unit - - 400

Aged Plasma /Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit - - 500

Cryoprecipitate NAT Unit - - 800

Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) Unit - - 750

Heat Treated Freeze Dried Cryoprecipitate (HTFDC) Unit - - 1,100

6.6 อนๆ เกยวกบบรการโลหตฯ

6.6.1 คาบรการฉายแสงเลอด (ครง) ยนต 23501 350 350

6.6.2 Leukapheresis ยนต 23502 7,000 -

6.6.3 Blood exchange ใชเครอง Apherresis ยนต 23503 7,000 -

6.6.4 Plasma exchange ใชเครอง Apherresis ยนต 23504 7,000 10000

6.6.5 Stem cell processing for Autologous Bone marrow collection ยนต 23505 7,500 -

6.6.6 Stem cell processing for Autologous PBSC collection ยนต 23506 7,500 -

6.6.7 Stem cell processing for Bone marrow collection ยนต 23507 3,000 -

6.6.8 Stem cell processing for Cord blood collection ยนต 23508 7,500 -

6.6.9 การจดการการรบบรจาคโลหต ยนต 23509 100 100

6.6.10 คาอปกรณเชอมถงเลอด โดยเครองอตโนมต ยนต 23510 100 120

Leukapheresis ใชเครอง Apheresis unit - - 10,000

Therapuetic Blood Letting unit - - 220

Autologous serum ครง - - 220

Wash Platelet(ไมรวมคา Platelet) unit - - 800

Wash Red Blood Cell(ไมรวมคา Red Cell) unit - - 1,000

Transfer Bag 300 ml. unit - - 60

Plasma Transfer Set unit - - 20

Single blood bag(350ml) for blood letting unit - - 85

อน ๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 6.1-6.6 ขางตน และเปนรายการทไมสามารถ

เทยบเคยงได ใหสถานพยาบาลดาเนนการตามทกระทรวงการคลงกาหนด

23999 ตามทสถาน

พยาบาล เรยกเกบ

ในป 2548

7.1.1 Blood Cells7.1.1.1 CBC (+ diff. + RBC morphology + plt count) by automation Test 30101 90 -

7.1.1.2 CBC (+ diff. + RBC morphology, platelet smear) - Manual Test 30102 60 95

7.1.1.3 Reticulocyte count Test 30103 40 70

7.1.1.4 Hct (Hematocrit) Test 30104 30 30

7.1.1.5 ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) Test 30105 40 50

*NAT= Nucleic acid Amplification Technology

หมวด 7 คาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทย

7.1 Hematology



7.1.1.6 Acid phosphatase with tartrate (hairy cell leukemia) Test 30106 200 -

7.1.1.7 Bone marrow stain (wright stain), differential, interpretation Test 30107 185 210

7.1.1.8 Bone marrow, iron stain, interpretation Test 30108 50 -

7.1.1.9 Cytochemical profile stain (ชนดละ) Test 30109 100 220

7.1.1.10 Buffy coat preparation, stain, interpretation Test 30110 110 110

7.1.1.11 Heinz body Test 30111 50 50

7.1.1.12 Hemosiderin test Test 30112 80 60

7.1.1.13 Inclusion body Test 30113 30 50

7.1.1.14 Sudan Black Test 30127 100 -

7.1.1.15 LAP score Test 30114 550 -

7.1.1.16 Antibody identification (tube method) Test 30115 200 -

7.1.1.17 Antibody identification (gel test) Test 30128 400 -

7.1.1.18 Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (tube method) Test 30116 50 -

7.1.1.19 Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (gel test) Test 30129 100 -

7.1.1.20 Blood group (ABO) – Tube method Test 30118 100 -

7.1.1.21 ABO Cell grouping Test 30119 50 -

7.1.1.22 ABO Serum grouping Test 30120 50 -

7.1.1.23 Rh. (D) Typing Test 30121 40 -

7.1.1.23 Rh. Typing (complete) Test 30130 350 -

7.1.1.24 Direct antiglobulin test Test 30122 45 -

7.1.1.25 Direct antiglobulin test (gel test) Test 30131 100 -

7.1.1.26 LE cell preparation, stain, examination Test 30124 150 150

7.1.1.27 Osmotic fragility test, screening Test 30125 50 50

7.1.1.28 Osmotic fragility test, quantitative Test 30133 100 100

7.1.1.29 Malarial film Test 30126 50 -

7.1.2 Coagulation

7.1.2.1 PT (Prothombin Time) Test 30201 60 -

7.1.2.2 PTT (Partial Thomboplastin Time) Test 30202 70 80

7.1.2.3 TT (Thrombin Time) Test 30203 80 80

7.1.2.4 VCT (Venous Cloting Time) Test 30204 40 50

7.1.2.5 Clot retraction time/Clot lysis time Test 30205 30 30

7.1.2.6 ELT (Euglobulin Lysis Time) Test 30206 50 50

7.1.2.7 FDP (Fibrin Degradation Product) Test 30207 800 -

7.1.2.8 D-dimer Test 30208 300 -

7.1.2.9 Von Willebrand factor Test 30209 400 -

7.1.2.10 Bleeding time Test 30210 60 100

7.1.2.11 Ristocetin cofactor activity Test 30211 250 -

7.1.2.12 Ristocetin induced agglutination Test 30212 250 -

7.1.2.13 Dichlorophenol indophenol precipitation test (DCIP) Test 30213 70 70

7.1.2.14 Fibrinogen level Test 30214 350 350

7.1.2.15 Factor assay - Factor II Test 30215 1,000 -

7.1.2.16 Factor assay - Factor V Test 30216 1,000 -



7.1.2.17 Factor assay - Factor V Leiden Test 30217 1,900 -

7.1.2.18 Factor assay - Factor VII Test 30218 1,000 -

7.1.2.19 Factor assay - Factor VIII Test 30219 750 1000

7.1.2.20 Factor assay - Factor VIII Inhibitor Test 30220 900 1000

7.1.2.21 Factor assay - Factor IX Test 30221 600 600

7.1.2.22 Factor assay - Factor IX Inhibitor Test 30222 1,000 -

7.1.2.23 Factor assay - Factor X Test 30223 1,000 -

7.1.2.24 Factor assay - Factor XI Test 30224 1,000 -

7.1.2.25 Factor assay - Factor XII Test 30225 1,000 -

7.1.2.26 Platelet aggregration with ADP, Collagen, Adrenaline, Ristocetin Test 30226 800 -

7.1.2.27 Protein C (automate ACC) Test 30227 600 -

7.1.2.28 Protein S (automate ACC) Test 30228 700 -

7.1.2.29 Antithrombin III activity (chromogenic) Test 30229 250 -

7.1.2.30 Heparin anti Xa Test 30230 400 -

7.1.2.31 Alpha 2 antiplasmin Test 30231 300 -

7.1.2.32 Lupus anticoagulant (screening) Test 30233 90 210

7.1.2.33 Lupus anticoagulant (confirm), conc RW Test 30234 250 -

CBC (+ diff. + RBC morphology + platelet count) by automation Test - - 120

CBC - Automation(Blood Indices only) Test - - 100

Sudan Black B Test - - 200

Stain for malaria film Test - - 100

Platelet count ( Plt_Manual ) Test - - 70

G6PD (MR test) Test - - 230

Giemsa stain for malaria Test - - 60

PT (Prothombin Time) and INR Test - - 70

PT (Prothombin Time) and INR (POCT) Test - - 70

D-dimer (Automate) Test - - 400

Von Willebrand factor (Activity) Test - - 400

7.1.3 Other Substances/Molecules/Tests

7.1.3.1 Red cell folate (chemiluminescent) Test 30303 250 -

7.1.3.2 Serum iron Test 30304 80 160

7.1.3.3 TIBC Test 30305 80 170

7.1.3.4 Ferritin Test 30306 310 350

7.1.3.5 Transferrin Test 30307 250 300

7.1.3.6 EPO (erythropoietin) Test 30308 250 -

7.1.3.7 Fetal hemoglobin Test 30309 80 60

7.1.3.8 G-6-PD Test 30310 60 70

7.1.3.9 Homocystein Test 30311 400 600

7.1.3.10 Ham’s test Test 30312 90 100

7.1.3.11 Hb typing (Hemoglobin typing) Test 30313 270 300

7.1.3.12 Serum viscosity Test 30316 100 300



7.1.3.13 Haptoglobin Test 30317 200 -

7.1.4 Chromosome/DNA

7.1.4.1 Chromosome study from blood/BM Test 30401 1,500 -

7.1.4.2 Chromosome study from amniotic fluid/ chorionic villus Test 30402 2,500 -

7.1.4.3 DNA index (ploidy) for ALL Test 30403 1,600 -

7.1.4.4 DNA detection for β, α-thalassemia gene Test 30404 1,200 -

7.1.4.5 RT-PCR for BCR/ABL gene for diagnosis of CML Test 30405 1,000 -

DNA detection for α-thalassemia gene Test - - 500

DNA detection for β-thalassemia gene Test - - 2,000

7.1.5 Leukocyte Surface Antigens/Subpopulation

7.1.5.1 Flow cytometry for acute leukemia panel, AML, ALL Test 30501 2,300 2,500

7.1.5.2 Flow cytometry for Non Hodgkin’s lymphoma panel Test 30502 1,800 1,500

7.1.5.3 Flow cytometry for detection of DAF (CD55 and CD59) (blood) Test 30503 600 600

7.1.5.4 Immunophenotyping for CD34 surface antigen (blood, flow cytometry) Test 30504 1,000 800

7.1.5.5 Flow cytometry for minimal residual disease, B-ALL panel Test 30505 1,800 -

7.1.5.6 Flow cytometry for minimal residual disease, T-ALL panel Test 30506 1,600 -

7.1.5.7 Flow cytometry for minimal residual disease, AML panel Test 30507 1,600 -

7.1.5.8 CD3 Count Test 30508 1,000 900

7.1.5.9 CD4 Count Test 30509 500 900

7.1.5.10 CD8 Count Test 30510 500 500

7.1.5.11 CD19 Count Test 30511 1,000 900

7.1.5.12 CD56 Count Test 30512 1,000 900

7.1.6 HLA

7.1.6.1 Disease association: HLA-B27 typing Test 30601 500 -

7.1.6.2 Kidney/Bone marrow transplantation - Autoantibody (T, B) Test 30602 1,500 -

7.1.6.3 Kidney/Bone marrow transplantation - Lymphocyte crossmatch T, B cell Test 30603 2,000 -

7.1.6.4 Bone marrow transplantation - HLA-AB common Ag typing Test 30604 1,200 -

7.1.6.5 Bone marrow transplantation - HLA-ABC complete typing Test 30605 5,000 -

7.1.6.6 Bone marrow transplantation - HLA class II DNA High Resolution Test 30606 7,600 -

7.1.6.7 Transfusion reaction - HLA antibody Test 30607 800 -

7.1.6.8 Transfusion reaction - Leukoagglutinin Test 30608 400 -

7.1.6.9 Kidney transplantation - HLA-A, B DNA typing Test 30609 5,000 -

7.1.6.10 Kidney transplantation - Panel reactive antibody (PRA) Test 30610 1,300 -

7.1.6.11 Kidney transplantation - HLA-DRB, DQB DNA typing Test 30611 4,500 -

7.1.7 Stem cells

7.1.7.1 Stem cell cuture for BFU-E number Test 30701 600 -

7.1.7.2 Stem cell cuture for CFU-GM number Test 30702 600 -



7.2. Clinical Microscopy7.2.1 Urine examination

7.2.1.1 Urine Analysis Test 31001 50 100

7.2.1.2 Specific gravity Test 31002 20 25

7.2.1.3 PH Test 31003 20 15

7.2.1.4 Albumin Test 31004 20 20

7.2.1.5 Sugar Test 31005 20 20

7.2.1.6 Bile Test 31006 40 30

7.2.1.7 Ketone body Test 31007 40 45

7.2.1.8 Phenyketonuria Test 31008 30 30

7.2.1.9 Urobilinogen Test 31009 50 40

7.2.1.10 Hemosiderin Test 31010 40 60

7.2.1.11 Alkaptonuria Test 31011 50 -

7.2.1.12 Urine Iodine Test 31012 100 -

7.2.1.13 Melanin in urine Test 31013 50 -

7.2.1.14 Pregnancy test Test 31101 70 80

7.2.1.15 Bence-Jones protein Test 31102 40 140

Urine pH (pH meter) Test - - 40

7.2.2 Stool examination

7.2.2.1 Routine direct smear Test 31201 40 55

7.2.2.2 Routine concentration Test 31202 60 -

7.2.2.3 Occult blood Test 31203 30 40

7.2.2.4 Sudan stain (stool) Test 31204 30 -

7.2.2.5 Stool fat Test 31205 80 95

Stool concentration (Kato Thick smear) Test - - 200

Stool concentration (Formalin-ethyl acetate) Test - - 250

Parasite identification Test - - 160

Scotch tape technique Test - - 95

Stool Hemoglobin Test - - 110

Stool pH Test - - 45

Glucose (Stool) Test - - 45

Giemsa stain for malaria Test - - 160

Special stain for freeliving amoeba (Giemsa's stainning) Test - - 160

Cryptosporidium (Stool Exam) Test - - 180

7.2.3 Other Examination7.2.3.1 Body fluid examination Test 31301 60 55

7.2.3.2 Giemsa stain for Virus or Parasite อยางละ Test 31302 80 120

7.2.3.3 Pneumocystis carinii Test 31303 150 200

7.2.3.4 Semen analysis Test 31401 120 230

7.2.3.5 Acid phosphatase and spermatozoa Test 31402 270 300



7.2.3.6 ตรวจหา Herpes virus ดวย DIF Test 31501 100 -

7.2.3.7 Dark field for Treponema Test 31502 50 -

7.2.3.8 Tzank’s smear (wright stain) Test 31503 80 80

Cell count(PDF) Test - - 55

Giemsa stain for Varicella zoster virus (VZV) Test - - 150

Gimesa stain for Pneumocystis Test - - 180

Giemsa stain for Filaria Test - - 190

Giemsa stain for Herpes simplex virus Test - - 140

Semen Detection Test - - 200

CSF Cell count Test - - 150

CSF Characteristic Test - - 130

CSF Xanthochrome Test - - 55

Sperm Detection Test - - 140

Modified acid fast stain Test - - 85

Modified acid-fast stain for Cryptosporidium Test - - 90

Routine aerobic culture and identification Test - - 300

Anaerobic culture and identification Test - - 700

Bacteria: culture & identification& sensitivity (anaerobe only) Test - - 500

Mycobacterium culture manual Test - - 500

Mycobacterium culture automate Test - - 900

Mycobacterial culture and sensitivity Test - - 600

MIC ตอยา 1ชนด Test - - 220

Urease test (ชนเนอจากกระเพาะอาหาร) Test - - 40

Bacteria: Sterility test Test - - 300

7.3.1 Combined

7.3.1.1 Electrolyte (Na, K, Cl, CO2) Test 32001 80 140

7.3.1.2 Blood gas analysis Test 32002 160 200

7.3.1.3 Liver function test Test 32003 350 300

7.3.1.4 Lipid profile (Cholesterol, HDL-chol, LDL-chol, TG) Test 32004 200 250

7.3.1.5 Lipoprotein electrophoresis Test 32005 300 -

7.3.1.6 Protein electrophoresis Test 32006 300 -

Blood gas analysis : Point of care test (POCT) Test - - 240

7.3.2 Inorganic

7.3.2.1 Serum osmolarity Test 32101 120 130

7.3.2.2 Na Test 32102 40 40

7.3.2.3 K Test 32103 40 40

7.3.2.4 Cl Test 32104 40 40

7.3.2.5 CO2 Test 32105 40 40

7.3.2.6 Calcium Test 32106 50 50

7.3 Clinical Chemistry



7.3.2.7 Ionized calcium Test 32110 400 -

7.3.2.8 Magnesium Test 32107 70 60

7.3.2.9 Ionized magnesium Test 32111 400 -

7.3.2.10 Zinc Test 32108 350 -

7.3.2.11 Phosphorus Test 32109 55 50

Lactate (Automate) Test - - 150

Lactate (POCT) Test - - 150

Zinc(Blood/Urine) Test - - 180

7.3.3 Organic/Biochem

7.3.3.1 BUN (Blood Urea Nitrogen) Test 32201 50 50

7.3.3.2 Creatinine Test 32202 50 -

7.3.3.3 Glucose Test 32203 40 -

7.3.3.4 OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) รวมนาตาล Test 32204 170 170

7.3.3.5 Uric acid Test 32205 60 60

7.3.3.6 Fructosamine Test 32206 100 -

7.3.3.7 Bilirubin, Direct Test 32207 50 50

7.3.3.8 Bilirubin, Total Test 32208 50 50

7.3.3.9 Bilirubin, Micro Test 32209 60 50

7.3.3.10 Ammonia Test 32210 300 330

Creatinine (Jaffe reaction) Test - - 50

Creatinine (Enzymatic reaction) Test - - 50

Glucose(Blood,Urine,Other) Test - - 45

Glucose(POCT) Test - - 40

CSF Sugar Test - - 40

eGFR Test - - 65

Blood Ketone Test - - 150

7.3.4 Proteins – Enzymes

7.3.4.1 Acid phosphatase, Total Test 32301 150 190

7.3.4.2 Aldolase Test 32314 150 -

7.3.4.3 Amylase (blood) Test 32303 100 130

7.3.4.4 CPK Test 32304 90 100

7.3.4.5 CK-MB Test 32305 120 -

7.3.4.6 LDH Test 32306 60 70

7.3.4.7 LDH isoenzyme Test 32315 250 70

7.3.4.8 Troponin I Test 32307 260 -

7.3.4.9 Troponin T Test 32308 400 -

7.3.4.10 Alkaline phosphatase Test 32309 50 55

7.3.4.11 SGOT (AST) Test 32310 50 55

7.3.4.12 SGPT (ALT) Test 32311 50 55

7.3.4.13 Gamma glutamyl transpeptidase Test 32312 130 130



7.3.4.14 Lipase Test 32313 250 250

7.3.4.15 Myoglobin Test 32316 300 -

CK-MB (Activity) Test - - 170

CK-MB (Mass) Test - - 170

Troponin I (Machine) Test - - 300

Troponin I (POCT) Test - - 400

Troponin T (Machine) Test - - 400

Troponin T (POCT) Test - - 400

7.3.5 Proteins - nonenzyme, Vitamins

7.3.5.1 Hb A1C Test 32401 150 170

7.3.5.2 Protein, Total Test 32402 50 55

7.3.5.3 Albumin Test 32403 50 55

7.3.5.4 Ceruloplasmin Test 32406 300 -

7.3.5.5 NT-pro BNP Test 32407 1,500 -

7.3.5.6 Prealbumin Test 32408 300 -

7.3.5.7 Vitamin A Test 32409 1,000 -

7.3.5.8 Vitamin B1 Test 32410 150 -

7.3.5.9 Vitamin B12 Test 32411 200 -

7.3.5.10 Vitamin C Test 32412 300 -

7.3.5.11 Vitamin E Test 32413 1,000 -

7.3.5.12 Beta carotene Test 32414 1,000 -

7.3.5.13 Folate Test 32415 200 250

Micro-protein Test - - 80

Micro-albumin Test - - 300

NT-pro BNP (Automate) Test - - 1,300

NT-pro BNP (POCT) Test - - 1,300

7.3.6 Lipid & Lipoproteins

7.3.6.1 Lipid - Cholesterol Test 32501 60 40

7.3.6.2 Lipid - TG (Triglyceride) Test 32502 60 50

7.3.6.3 Lipid - HDL-chol Test 32503 100 90

7.3.6.4 Lipid - LDL-chol (direct) สงรายการเดยว Test 32504 150 130

7.3.6.5 Apo A Test 32505 200 -

7.3.6.6 Apo B Test 32506 200 -

7.3.6.7 Lipoprotein A Test 32507 250 -

7.3.7 Hormones

7.3.7.1 ACTH (Immulite) Test 32601 350 -

7.3.7.2 ACTH (IRMA) Test 32602 700 -

7.3.7.3 Cortisol Test 32603 300 -

7.3.7.4 17-Oxosteroids Test 32628 200 -

7.3.7.5 17-Oxogenic steroids Test 32629 250 -



7.3.7.6 Aldosterone Test 32604 600 -

7.3.7.7 Renin Test 32605 800 -

7.3.7.8 17-OH-progesterone Test 32606 250 -

7.3.7.9 DHEA-sulphate Test 32607 300 -

7.3.7.10 Thyroid hormone - TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Test 32608 200 220

7.3.7.11 Thyroid hormone - T4 (Thyroxine) Test 32609 180 220

7.3.7.12 Thyroid hormone - Free T4 (Free Thyroxine) Test 32610 200 210

7.3.7.13 Thyroid hormone - T3 (Tri - iodothyroxine) Test 32611 200 200

7.3.7.14 Thyroid hormone - Free T3 (Free Tri - iodothyroxine ) Test 32612 200 210

7.3.7.15 PTH (intact) Test 32613 200 200

7.3.7.16 Osteocalcin Test 32614 250 -

7.3.7.17 Calcitonin Test 32615 500 -

7.3.7.18 FSH Test 32616 250 280

7.3.7.19 LH Test 32617 250 280

7.3.7.20 Estradiol Test 32618 300 360

7.3.7.21 Progesterone Test 32619 250 350

7.3.7.22 Testosterone Test 32620 250 280

7.3.7.23 Free androgen index Test 32621 450 -

7.3.7.24 Prolactin Test 32622 300 -

7.3.7.25 Growth hormone Test 32623 600 -

7.3.7.26 C-peptide Test 32624 350 -

7.3.7.27 Insulin Test 32625 250 -

7.3.7.28 Insulin - IG F1 Test 32626 600 -

7.3.7.29 Insulin - IGF BP3 Test 32627 400 -

7.3.7.30 Serum thyroglobulin (IRMA) Test 32630 400 -

7.3.7.31 Serum anti-thyroglobulin antibody (IRMA) Test 32631 400 -

7.3.7.32 Serum neonatal blood spots TSH (IRMA) Test 32632 50 -

Cortisol (CMIA,ECMIA,ELISA) Test - - 300

7.3.8 Drugs

7.3.8.1 Aminoglycoside Test 33001 200 -

7.3.8.2 Isoniazid (INH) (HPLC) Test 33002 220 -

7.3.8.3 Pyrazinamide (HPLC) Test 33003 220 -

7.3.8.4 Rifampicin (HPLC) Test 33004 220 -

7.3.8.5 Vancomycin Test 33005 220 220

7.3.8.6 Carbamazepine (Tegretol) Test 33101 250 200

7.3.8.7 Phenobarbital Test 33102 200 180

7.3.8.8 Phenytoin (Dilantin) Test 33103 250 220

7.3.8.9 Valproic acid/Sodium valproate (Depakin) Test 33104 250 200

7.3.8.10 Benzodiazepine, Phenothiazine, Tricyclic antidepressant Test 33105 250 -

7.3.8.11 Chlorpromazine Test 33106 200 -

7.3.8.12 Acetaminophen Test 33107 300 -



7.3.8.13 Salicylate Test 33108 300 -

7.3.8.14 Chlorpheniramine Test 33109 250 -

7.3.8.15 Lithium (blood) Test 33110 350 -

7.3.8.16 Cyclosporin (CSA) Test 33201 1,000 950

7.3.8.17 Methotrexate Test 33202 220 -

7.3.8.18 Tracolimus Test 33203 1,000 -

7.3.8.19 Sirolimus Test 33204 1,000 -

7.3.8.20 Theophyline Test 33301 250 -

7.3.8.21 Digoxin Test 33302 200 180

7.3.8.22 Hydrocortisone Test 33303 200 -

7.3.8.23 Wafarin Test 33304 200 -

7.3.8.24 Prednisolone Test 33305 250 -

7.3.8.25 Dexamethasone Test 33306 200 -

Tacrorlimus (EDTA) Test - - 900

Lithium (Clotted Blood) Test - - 300

Other volatile agent Test - - 140

7.3.9 Toxicology

Metals

7.3.9.1 Aluminium (blood) Test 33501 300 -

7.3.9.2 Arsenic (gastric lavage) Test 33502 100 -

7.3.9.3 Arsenic (blood, urine) Test 33503 350 -

7.3.9.4 Cadmium (blood, urine) Test 33504 350 -

7.3.9.5 Chromium (blood) Test 33505 350 -

7.3.9.6 Copper (blood) Test 33506 350 -

7.3.9.7 Copper (24 hours urine) Test 33507 350 -

7.3.9.8 Lead (blood) Test 33508 200 -

7.3.9.10 Lead (urine) Test 33510 300 -

7.3.9.11 Manganese (blood) Test 33511 200 -

7.3.9.12 Mercury (blood, urine) Test 33512 350 -

7.3.9.13 Nickel (blood, urine) Test 33513 350 -

Volatile Agents, Solvents

7.3.9.14 Acetone (urine) Test 33550 250 -

7.3.9.15 Acetonitrite Test 33551 250 -

7.3.9.16 Benzene (urine) Test 33552 250 -

7.3.9.17 Butanol Test 33553 150 -

7.3.9.18 Chloroform Test 33554 250 -

7.3.9.19 Ethanol (Ethyl alcohol) (blood) วธ GC Test 33555 250 -

7.3.9.20 Isopropanol (urine) Test 33556 250 -

7.3.9.21 Methanol (blood) วธ GC-headspace Test 33557 250 -

7.3.9.22 Thinner (urine) Test 33558 300 -

7.3.9.23 Xylene (urine) Test 33559 250 -



7.3.9.24 Other volatile agent Test 33560 250 -

Pesticides

7.3.9.25 Carbamate Test 33601 200 -

7.3.9.26 Carbamate (Gastric lavage) Test 33602 100 -

7.3.9.27 Chlorinated hydrocarbon Test 33603 250 -

7.3.9.28 Organophosphate (Gastric lavage) Test 33604 100 -

7.3.9.29 Paraquat Test 33605 250 -

7.3.9.30 Paraquate (urine) Test 33606 100 -

7.3.9.31 Zinc Phosphide (Gastric lavage) Test 33607 100 -

Drugs

7.3.9.32 Amphetamine (urine) Test 33701 300 -

7.3.9.33 Cannabis (Urine) Test 33702 300 -

7.3.9.34 Cocaine Test 33703 700 -

7.3.9.35 Cocain (urine) Test 33704 300 -

7.3.9.36 Marijuana (Cannabinoid) (urine) (immunoassay) Test 33705 120 -

7.3.9.37 Marijuana (urine) (HPLC) Test 33706 700 -

7.3.9.38 Methadone, Confirm test Test 33707 700 -

7.3.9.39 Methamphetamine (urine) (immunoassay) Test 33708 150 -

7.3.9.40 Methamphetamine (urine), Confirm test Test 33709 1,000 900

วธ HPLC

7.3.9.41 Morphine, Confirm test Test 33710 700 -

7.3.9.42 Pethidine, Confirm test Test 33711 700 -

7.3.9.43 Urine organic acid Test 33712 2,000 -

7.3.9.44 Opiate, Screening test (eg. Morphine, Heroin, Codeine) ตวละ Test 33713 140 -

7.3.9.45 Screening for basic drugs and drugs abuse (blood)(Automate HPLC: REMEDI) Test 33714 1,300 -

7.3.9.46 Screening for basic drugs and drugs abuse (urine) (Automate HPLC: REMEDI) Test 33715 1,000 -

7.3.9.47 Screening for drugs and pesticide (Paracetamol , Benzodizipine) (Gastric

larvage) (วธ GC-MS)

Test 33716 1,300 -

Body’s Molecules

7.3.9.48 Adenosine deaminase test (body fluid) Test 33801 200 -

7.3.9.49 Acetylcholinesterase activity in RBC or Plasma (Organophosphate) Test 33802 250 -

7.3.9.50 Cholinesterase (plasma or red cell) Test 33803 360 320

7.3.9.51 Carboxyhemoglobin Test 33804 250 -

7.3.10 Urine Chemistry

7.3.10.1 Urine Osmolality Test 34001 120 120

7.3.10.2 Urine Sodium Test 34002 40 45

7.3.10.3 Urine Potassium Test 34004 40 45

7.3.10.4 Urine Calcium Test 34006 50 50

7.3.10.5 Urine Creatinine Test 34101 50 50

7.3.10.6 Urine Creatinine (24 hours) Test 34102 90 80

7.3.10.7 Urine Microalbumin Test 34116 270 -

7.3.10.8 Urine Protein (Random) Test 34103 50 40



7.3.10.9 Urine Protein (24 Hours) Test 34104 90 90

7.3.10.10 Urine VMA Test 34105 300 300

7.3.10.11 Urine VMA (HPLC) Test 34106 600 -

7.3.10.12 Urine catecholamine Test 34107 800 -

7.3.10.13 Urine metanephrine Test 34108 1,000 -

7.3.10.14 Urine HVA Test 34109 600 -

7.3.10.15 Urine HIAA (5-Hydroxyindoleacetic acid) Test 34110 600 -

7.3.10.16 Urine free cortisol Test 34111 250 -

7.3.10.17 Urine 17-KS Test 34112 250 -

7.3.10.18 Urine 17-OHCS Test 34113 250 -

7.3.10.19 Urine Amylase Test 34114 100 90

7.3.10.20 Urine Porphyrin Test 34115 100 100

Urine Microalbumin (Automate) Test - - 240

Urine Microalbumin (POCT) Test - - 55

Urine 24 ชม. For Calcium Test - - 50

Urine 24 ชม. For Magnesium Test - - 60

Urine 24 ชม. For Phosphorus Test - - 60

Urine 24 ชม. For Potassium Test - - 50

Urine 24 ชม. For Sodium Test - - 60

Urine Methamphetamine (immunoassay) Test - - 120

7.3.11 Body Fluid Chemistry

7.3.11.1 Protein Test 34301 70 -

7.3.11.2 Sugar Test 34302 70 -

7.3.11.3 Chloride Test 34303 70 65

CSF Total protein Test - - 80

CSF for glucose Test - - 45

7.4.1 AFB stain (Acid-Fast Bacilli stain) Test 35001 60 60

7.4.2 Modified AFB Test 35005 70 -

7.4.3 Gram stain Test 35002 65 60

7.4.4 Gram chromotope stain for microsporidium Test 35006 100 -

7.4.5 Indian ink preparation Test 35003 55 55

7.4.6 KOH preparation Test 35004 60 60

7.4.7 Wet smear Test 35007 50 60

7.4.8 scabies Test 35008 50 130

7.4.9 Routine aerobic culture and sensitivity Test 35101 200 -

7.4.10 Anaerobic culture and sensitivity Test 35102 400 -

7.4.11 Mycobacterium culture Test 35103 200 -

7.4.12 Mycobacterial culture and sensitvity Test 35110 400 -

7.4.13 Hemoculture and sensitivity, Manual ขวดละ Test 35104 220 -

7.4 Microbiology Section



7.4.14 Hemoculture and sensitivity, Automate ขวดละ Test 35105 290 300

7.4.15 Culture - Helicobacter culture (ชนเนอจากกระเพาะ) Test 35106 400 -

7.4.16 Culture for fungus Test 35107 110 -

7.4.17 Sensitivity Test Test 35108 130 200

7.4.18 MIC Test 35109 150 -

7.4.19 MBC Test 35111 150 -

7.4.20 SBC Test 35112 150 -

7.4.21 Mycobacteria: antimicrobial susceptibility test for non-tuberculous mycobacteria Test 35113 200 -

7.4.22 Fungi: antimicrobial susceptibility test yeast Test 35114 600 -

7.4.23 Urease test (ชนเนอจากกระเพาะ) Test 35201 50 -

7.5.1 Bacteria

7.5.1.1 ASO test - Latex Test 36001 110 120

7.5.1.2 ASO test - Nephelometry Test 36002 250 250

7.5.1.3 VDRL (RPR) Test 36003 50 50

7.5.1.4 FTA-Abs Test 36004 200 300

7.5.1.5 FTA-ABS Ig M Test 36005 200 400

7.5.1.6 TPHA Test 36006 100 100

7.5.1.7 Leptospira-Ab screening Test 36007 200 170

7.5.1.8 S. pneumoniae Ag Test 36008 250 250

7.5.1.9 Streptococcus gr B Ag Test 36009 250 250

7.5.1.10 N. meningitidis ACYW 135 Ag Test 36010 250 280

7.5.1.11 N. meningitidis B/E coli K 1 Ag Test 36011 250 250

7.5.1.12 B. pseudomallei-Ab (Melloid titer) Test 36012 80 110

7.5.1.13 H. influenzae type b Ag Test 36013 200 200

7.5.1.14 Helicobacter pyroli/Ab Test 36014 500 400

7.5.1.15 H. Pylori (CLO) Test 36015 300 -

7.5.1.16 Mycoplasma pneumoniae-Ab IgG Test 36016 250 300

7.5.1.17 Mycoplasma pneumoniae-Ab IgM Test 36022 350 400

7.5.1.18 Mycoplasma pneumoniae-Ab Test 36023 250 280

7.5.1.19 C. defficile toxin A Test 36017 500 600

7.5.1.20 TB-DNA (PCR for TB) Test 36018 1,500 1,200

7.5.1.21 Weil-felix test Test 36019 100 120

7.5.1.22 Widal’s test Test 36020 100 100

7.5.1.23 Bacterial Antigen Test 36021 800 700

7.5.1.24 Brucella Ab Test 36024 100 -

Leptospira-Ab screening (Total),IC Test - - 210

Leptospira-Ab screening IF-IgM/IgG Test - - 250

Leptospira-Ab Titer IF-IgM/IgG Test - - 500

Scrub Typhus Antibody Screening IC Test - - 230

Scrub Typhus Antibody Screening IFA-IgM/IgG Test - - 300

Scrub Typhus Antibody titer,IF-IgM/IgG Test - - 400

7.5 Immunological/Serology and Virology Section



Murine Typhus Antibody Screening IFA-IgM/IgG Test - - 300

Murine Typhus Antibody titer,IF-IgM/IgG Test - - 500

Neisseria meningitidis group Y/W: antigen in CSF Test - - 300

Neisseria meningitidis group A: antigen in CSF Test - - 300

Neisseria meningitidis group C: antigen in CSF Test - - 300

B. pseudomallei-Ab screening IFA-IgG/IgM Test - - 290

B. pseudomallei-Ab titer IFA-IgG/IgM Test - - 400

Mycobacterium identification by PCR (Line Probe) Test - - 1,800

Mycobacteria : M.tuberculosis complex lden & rapid AST kit Test - - 3,500

Mycobacteria direct PCR for M. tuberculosis rifampicin resistance Test - - 1,100

Mycobacteria: AST (1st line antituberculous drugs)-manual Test - - 250

Mycobacteria: AST (1st line antituberculous drugs)-automate Test - - 210

Mycobacteria: AST (2nd line antituberculous drugs) Test - - 350

Mycobacteria: automated AST (SIRE)-automate Test - - 1,600

Mycobacteria: direct PCR for M. tuberculosis /non-tuberculous mycobacteria

(NTM) (no culture)

Test - - 1,300

Mycobacteria: from colony/positive media for molecular identification & AST

conventional)

Test - - 1,600

Mycobacteria: Molecular AST (IR) Test - - 1,000

7.5.2 Fungal

7.5.2.1 Cryptococcus neoformans - Ag titer (LA) Test 36101 270 270

7.5.2.2 Cryptococcus: DNA detection Test 36104 650 -

7.5.2.3 Histoplasma Test 36102 180 -

7.5.2.4 Toxoplasma, IgG/ IgM Test 36103 250 280

7.5.2.5 Candida: DNA detection Test 36105 650 -

7.5.2.7 Pythium antibody detection Test 36106 200 -

7.5.2.8 Pythium antibody detection Western blot Test 36107 1,000 -

Toxoplasma: antibody IgG Test - - 270

Toxoplasma: antibody IgM Test - - 270

TORCH: antibody IgG PROFILE (Toxoplasma, rubella, CMV, HSV) Test - - 1,000

TORCH: antibody IgM PROFILE (Toxoplasma, rubella, CMV, HSV) Test - - 1,100

7.5.3 Parasites

7.5.3.1 E. histolytica-Ab Test 36201 130 160

7.5.3.2 PCP (Pneumocistis) - IFA Test 36202 300 -

7.5.3.3 Cysticercosis Ab Test 36203 100 -

7.5.4 Viruses: Hepatitis, HIV

7.5.4.1 Hepatitis - Anti HAV total (ELISA) Test 36301 500 400

7.5.4.2 Hepatitis - Anti HAV IgM (ELISA) Test 36302 500 400

7.5.4.3 Hepatitis - HAV – RNA (PCR) Test 36303 1,700 -

7.5.4.4 HBc-Ab - PHA Test 36310 140 160



7.5.4.5 HBc-Ab - ELISA, MEIA, ECLIA Test 36311 230 260

7.5.4.6 HBc-Ab (IgM) Test 36312 300 300

7.5.4.7 HBe-Ag - PHA Test 36313 150 150

7.5.4.8 HBe-Ag - ELISA, MEIA, ECLIA Test 36314 300 300

7.5.4.9 HBe-Ab Test 36315 350 350

7.5.4.10 HBs-Ab (Hepatitis B surface Ab) - PHA Test 36316 100 90

7.5.4.11 HBs-Ab (Hepatitis B surface Ab) - ELISA, MEIA, ECLIA Test 36317 180 180

7.5.4.12 HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - PHA Test 36318 80 70

7.5.4.13 HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - ELISA, MEIA, ECLIA Test 36319 130 160

7.5.4.14 HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - PCR – Qualitative Test 36320 1,700 -

7.5.4.15 HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - Quantitative (Amplicor) Test 36321 2,200 -

7.5.4.16 HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - Quantitative (bDNA) Test 36322 3,000 -

7.5.4.17 HBV Genotype, drug resistance (INNO-LIPA) Test 36323 3,200 -

7.5.4.18 HCV-Ab (Hepatitis C Antibody) - PHA Test 36330 200 230

7.5.4.19 HCV-Ab (Hepatitis C Antibody) - ELISA, MEIA, ECLIA Test 36331 300 300

7.5.4.20 HCV-Ag - Qualitative – PCR Test 36332 1,700 -

7.5.4.21 HCV-Ag - Quantitative (Amplicor, bDNA) Test 36333 2,500 -

7.5.4.22 HCV genotype (line-probe) Test 36334 3,800 -

7.5.4.23 HIV-Ab (screening) - RAPID Test 36350 250 250

7.5.4.24 HIV-Ab (screening) - GPA, ELISA, MEIA, ECLIA Test 36351 140 150

7.5.4.25 HIV-Ab (confirm) - WESTERN BLOT Test 36352 1,000 1,100

7.5.4.26 Anti- HTLV-1 Test 36353 150 -

7.5.4.27 HIV-Ag Test 36360 160 130

7.5.4.28 HIV - Qualitative RT-PCR Test 36361 1,700 -

7.5.4.29 HIV - Quantitative, viral load standard method Test 36362 2,000 -

7.5.4.30 HIV-I genotype (3-DCR), reverse transcriptase and protease inhibitors) Test 36370 8,000 -

7.5.4.31 HIV-I genotype (3-DCR), reverse transcriptase inhibitors Test 36371 4,700 -

7.5.4.32 HIV-I genotype (3-DCR), protease inhibitors Test 36372 4,700 -

7.5.4.33 HIV-2, qualitative RT-PCR Test 36380 1,600 -

HBV viral load - Quantitative Test - - 2,400

HCV viral load - Quantitative (Real time PCR) Test - - 2,700

HCV genotype Test - - 2,800

HIV viral load - Quantitative (Real time PCR) Test - - 2,000

7.5.5 Viruses: Others

Herpes (HSV, VZV, EBV,CMV,HHV)

7.5.5.1 HSV-1 and -2 (Herpes simplex virus type 1 and 2), direct FA smear sample (slide Test 36401 250 -

7.5.5.2 HSV-1 and -2 IgG (ELISA) Test 36402 300 300

7.5.5.3 HSV-1 and -2 IgM (ELISA) Test 36403 300 -

7.5.5.4 HSV-1 and -2, qualitative RT-PCR Test 36404 1,600 -

7.5.5.5 HSV-1 and -2, viral load RT-PCR Test 36405 1,600 -

7.5.5.6 HSV-1 and -2, isolation (culture) Test 36406 500 -



7.5.5.7 HSV-2 Ag Test 36415 300 -

7.5.5.8 VZV, IgG/IgM (Varicella-Zoster) (ELISA) Test 36420 300 -

7.5.5.9 VZV, qualitative RT-PCR Test 36421 1,600 -

7.5.5.10 VZV, viral load RT-PCR Test 36422 1,600 -

7.5.5.11 EBV-IgG/IgM (Anti-Epstein Barr Virus) Test 36430 300 -

7.5.5.12 EBV-IgA (Anti-Epstein Barr Virus) Test 36431 250 -

7.5.5.13 EBV, qualitative RT-PCR Test 36432 1,600 -

7.5.5.14 EBV, viral load RT-PCR Test 36433 1,600 -

7.5.5.15 Cytomeglovirus-Ab Test 36440 250 270

7.5.5.16 Cytomegalovirus (CMV), IgG/IgM (ELISA) Test 36441 300 300

7.5.5.17 Cytomegalovirus (CMV) - Qualitative-PCR Test 36442 1,600 -

7.5.5.18 Cytomegalovirus (CMV) - Viral load (Amplicor) Test 36443 2,500 -

7.5.5.19 HHV-6 (Human Herpesvirus type 6), qualitative RT-PCR Test 36450 1,600 -

7.5.5.20 HHV-7, qualitative RT-PCR Test 36451 1,600 -

7.5.5.21 HHV-8, qualitative RT-PCR Test 36452 1,600 -

Resp, GI viruses

7.5.5.22 Influenza virus-A, B, IgG/ IgM (ELISA) Test 36501 300 -

7.5.5.23 Influenza virus, qualitative RT-PCR Test 36502 1,600 -

7.5.5.24 Influenza virus, viral load RT-PCR Test 36503 1,600 -

7.5.5.25 Avian influenza virus, qualitative RT-PCR Test 36504 1,600 -

7.5.5.26 Avian influenza virus, viral load RT-PCR Test 36505 1,600 -

7.5.5.27 Parainfluenza virus1,2,3 IgG/ IgM (ELISA) Test 36520 300 -

7.5.5.28 SARS corona virus-Qualitative Test 36530 1,600 -

7.5.5.29 SARS corona virus-Viral load (PCR) Test 36531 1,600 -

7.5.5.30 Respiratory syncytial virus IgG/IgM (ELISA) Test 36540 300 -

7.5.5.31 Adenovirus, Ig G/Ig M (ELISA) Test 36550 250 -

7.5.5.32 Panenterovirus Test 36560 2,200 -

7.5.5.33 Rota virus Test 36570 200 -

7.5.5.34 Rotavirus (ds-RNA PAGE test) Test 36571 250 -

7.5.5.35 Coxackie B Ab, neutralizing Ab (NT) Test 36580 500 -

Arthropod - borne and other viruses

7.5.5.36 Chikungunya-Ab Test 36601 250 300

7.5.5.37 Chikungunya, IgG (HAI) Test 36602 150 -

7.5.5.38 Dengue virus-Ab Test 36610 310 260

7.5.5.39 Dengue - IgG (HAI) Test 36611 200 230

7.5.5.40 Dengue - IgM (ELISA) Test 36612 300 270

7.5.5.41 Dengue virus, qualitative RT-PCR Test 36613 800 900

7.5.5.42 Japanese Encephalitis virus Ab Test 36620 250 200

7.5.5.43 West Nile virus Test 36630 1,500 -

7.5.5.44 Nipah virus Test 36635 1,500 -

7.5.5.45 Rabies Ab Test 36640 400 500

7.5.5.46 Rabies virus Ag (FTA) Test 36641 250 300



7.5.5.47 Rabies (NASBA) Test 36642 1,500 -

7.5.5.48 Mumps, IgG/IgM (ELISA) Test 36650 250 -

7.5.5.49 Measles, IgG/IgM (ELISA) Test 36655 250 -

7.5.5.50 Rubella IgG Test 36660 200 210

7.5.5.51 Rubella IgM antibody Test 36661 300 300

7.5.5.52 JC Virus and BK Virus, qualitative RT-PCR Test 36670 1,600 -

7.5.5.53 JC Virus and BK Virus, viral load RT-PCR Test 36671 1,600 -

7.5.5.54 Parvo virus B19, IgG/IgM (ELISA) Test 36680 300 -

7.5.5.55 Parvo virus B19, qualitative RT-PCR Test 36681 1,600 -

7.5.5.56 Parvo virus B19, viral load RT-PCR Test 36682 1,600 -

7.5.5.57 HPV (Human papilomavirus) qualitative RT-PCR, screen for high risk types Test 36690 1,600 1,200

Avian influenza virus : antigen (rapid) Test - - 500

Influenza A and B virus: antigen (rapid test) Test - - 400

Dengue virus : antigen NS1 Test - - 280

Dengue virus: viral load Test - - 1,100

Measles virus: antibody IgG Test - - 350

Human papilloma Virus (HPV): genotype Test - - 2,300

HSV-1 and -2 (Herpes simplex virus type 1 and 2), direct FA smear sample Test - - 300

Cytomegalovirus (CMV): antibody IgG Test - - 300

Cytomegalovirus (CMV): antibody IgM Test - - 400

7.5.6 Immunology -

7.5.6.1 Rheumatoid factor test - Latex Test 37001 80 85

7.5.6.2 Rheumatoid factor test - Nephelometry Test 37002 200 210

7.5.6.3 FANA Test 37003 450 500

7.5.6.4 Anti-DNA Test 37004 200 260

7.5.6.5 Anti-Sm Test 37005 90 -

7.5.6.6 Anti-Sm (ELISA) Test 37006 350 260

7.5.6.7 Anti-nRNP (Immunodiffusion) Test 37007 90 120

7.5.6.8 Anti-nRNP (ELISA) Test 37008 350 400

7.5.6.9 Anti-Ro (SS-A) Test 37009 400 400

7.5.6.10 Anti-La (SS-B) Test 37010 400 400

7.5.6.11 Anti-Scl 70 Test 37011 150 90

7.5.6.12 Anticentromere Test 37012 250 -

7.5.6.13 Anti-MPO (Myeloperoxidase) Test 37013 550 -

7.5.6.14 Anti-PR3 (Proteinase 3) Test 37014 550 -

7.5.6.15 ANCA Test 37015 300 -

7.5.6.16 Antimitrochondrial Test 37016 300 -

7.5.6.17 Smooth muscle Ab Test 37017 300 -

7.5.6.18 Anti-LKM (Liver-Kidney Microsome) Test 37018 300 -

7.5.6.19 Thyroid antibody test Test 37019 200 -

7.5.6.20 Anticardiolipin Test 37020 400 -



7.5.6.21 Complement C3 level - Latex Test 37101 50 160

7.5.6.22 Complement C3 level - Nephelometry Test 37102 250 290

7.5.6.23 CRP (C-Reactive protein) - Latex Test 37103 110 130

7.5.6.24 CRP (C-Reactive protein) - Nephelometry Test 37104 170 180

7.5.6.25 CH50 Test 37105 150 180

7.5.6.26 Cold agglutinin Test 37106 40 120

7.5.6.27 C4 Test 37107 300 220

7.5.6.28 Immunoglobulin level (IgG/IgA/IgM) Test 37201 350 -

7.5.6.29 Heterophile-Ab test Test 37202 200 200

7.5.6.30 Immunoelectrophoresis (3 antibodies) Test 37203 800 -

7.5.6.31 Immunoelectrophoresis (5 antibodies ) Test 37204 1,200 -

Immunoglobulin level IgG Test - - 350

Immunoglobulin level IgA Test - - 350

Immunoglobulin level IgM Test - - 400

Anti-Cardiolipin IgG Test - - 260

Anti-Cardiolipin IgM Test - - 260

Anti-Thyrogloburin Ab Test - - 400

Antithyroid Microsomal TM Test - - 400

Anti-TSH receptor IgG Test - - 400

Profile 1 (Double Markers Screening) Test - - 1,300

Profile 2 (Triple Markers Screening) Test - - 1,300

Profile 3 (Second trimester quadruple tests) Test - - 1,700

Profile 4 (Integrated test,five markers) Test - - 2,300

Profile 5 (Integrated test,second sample) Test - - 1,200

Tripple screening for Down syndrome Test - - 1,200

Quadruble screening for Down syndrome Test - - 1,600

CSF Cryptococcal Ag Test - - 170

Serum Cryptococcal Ag Test - - 170

Anti-DNase B Test - - 260

Anti-Streptolysin O Test - - 140

7.5.7 Tumor markers -

7.5.7.1 Alpha Fetoprotein (AFP) - PHA Test 37301 80 -

7.5.7.2 Alpha Fetoprotein (AFP) - ELISA, MEIA, ECLIA Test 37302 270 300

7.5.7.3 Beta-HCG Test 37303 270 300

7.5.7.4 Beta-2 microglobulin, serum/urine Test 37304 400 600

7.5.7.5 HCG titer Test 37305 300 -

7.5.7.6 CA 125 Test 37306 600 600

7.5.7.7 CA 19-9 Test 37307 600 600

7.5.7.8 CEA (Carcinoembryonic antigen) Test 37308 300 300

7.5.7.9 PSA (Prostate-specific antigen) Test 37310 300 400

7.5.7.10 Free PSA Test 37311 400 -



7.5.7.11 TPS (Tissue polypeptide specific Antigen) Test 37312 400 -

7.5.7.12 NSE (Neuro-specific enolase) Test 37313 500 -

7.5.7.13 CA 153 Test 37314 400 450

7.5.7.14 Beta2 glycoprotein IgG (b2 Gp1) Test 37315 300 -

7.5.8 IgE -

7.5.8.1 IgE (total) Test 37350 400 -

7.5.8.2 Specific IgE to mixture of food allergens (screening test) Test 37351 450 -

7.5.8.3 Specific IgE to mixture of food allergens (screening test) plus total IgE Test 37352 650 -

7.5.8.4 Specific IgE to mixture of respiratory (inhalant) allergens (screening test) Test 37353 350 -

7.5.8.5 Specific IgE to mixture of respiratory (inhalant) allergens (screening test) plus tot Test 37354 550 -

7.5.8.6 Specific IgE, quantitative (1 allergen) Test 37355 450 -

7.5.8.7 Specific IgE, quantitative (1 allergen) plus total IgE Test 37356 650 -

7.5.8.8 Specific IgE, quantitative (3 allergens) Test 37357 1,200 -

7.5.8.9 Specific IgE, quantitative (3 allergens) plus total IgE Test 37358 1,400 -





7.6.1 Metabolic screen Test 37501 200 -

7.6.2 Quantitative plasma amino acid analysis Test 37502 2,500 -

7.6.3 Urine organic acid analysis Test 37503 2,500 -

7.6.4 Urine Thin layer chromatography for MPS Test 37504 2,000 -

7.6.5 Carnitine/acylcarnitine analysis Test 37505 2,000 -

7.6.6 Chromosome breakage study Test 37506 2,500 -

--

7.6.8 PCR for SRY gene Test 37508 500 -

-

7.6.10 PCR (multiplex) for Duchenne/Becker muscular dystrophy Test 37510 2,500 -

7.6.11 MLPA test for Duchenne/Becker muscular dystrophy Test 37511 2,500 -

7.6.12 PCR (methylation sensitive) for methylation analysis Test 37512 2,500 -

7.6.13 PCR-RFLP for spinal muscular atrophy Test 37513 1,000 -

7.6.14 PCR-RFLP for Hb E allele Test 37514 500 -

7.6.15 PCR-ASA for common V37I GJB2 mutation in hearing loss Test 37515 500 -

7.6.16 PCR-ASA for factor V Leiden Test 37516 500 -

7.6.17 PCR-ASA for MTHFR C677T Test 37517 500 -

7.6.18 PCR-ASA (multiplex) for thrombophilia variants Test 37518 1,000 -

7.6.19 PCR-Gap (multiplex) for deletional alpha thalassemia Test 37519 500 -

7.6.20 PCR-ASA (multiplex) for non-deletional alpha thalassemia Test 37520 500 -

2,500

2,500Test

Test

7.6 Genetic testings

37507

375097.6.9PCR (methylation sensitive) for fragile X syndrome

7.6.7 Fluorescence in situ hybridization using probe



7.6.21 Real time PCR for ApoE polymorphism Test 37521 1,000 -

7.6.22 Real time PCR for Charcot - Marie-Tooth Test 37522 2,000 -

type IA

7.6.23 Real time PCR for CYP450 2C9 Test 37523 1,000 -

7.6.24 Real time PCR – Others Test 37524 2,000 -

7.6.25 Long PCR for hemophilia A intron 22 inversion Test 37525 1,000 -

7.6.26 Long PCR for glucocorticoid remediable aldosteronism Test 37526 1,000 -

7.6.27 Sequencing of triplet repeats Test 37527 2,500 -

- Huntington disease

7.6.28 Sequencing of triplet repeats - OPMD Test 37528 2,000 -

7.6.29 Sequencing of triplet repeats - SCA type 1, 2, 3 Test 37529 2,500 -

7.6.30 Sequencing of triplet repeats - Kennedy disease Test 37530 1,500 -

7.6.31 Sequencing of triplet repeats - Others Test 37531 2,500 -

7.6.32 Whole gene sequencing - Beta thalassemia Test 37532 2,500 -

7.6.33 Whole gene sequencing - GJB2 in hearing loss Test 37533 2,000 -

7.6.34 Whole gene sequencing - Von Hippel Lindau disease Test 37534 5,000 -

7.6.35 Whole gene sequencing - Dopa-responsive dystonia DYT1 Test 37535 1,000 -

7.6.36 Whole gene sequencing Test 37536 5,000 -

- Hemochromatosis HFE

7.6.37 Whole gene sequencing - Idiopathic pancreatitis PRSS1 Test 37537 5,000 -

7.6.38 Whole gene sequencing - Metachromatic leukodystrophy Test 37538 5,000 -

7.6.39 Whole gene sequencing - MECP2 Test 37539 5,000 -

7.6.40 Whole gene sequencing - ARX Test 37540 2,500 -

7.6.41 Whole gene sequencing - X-linked adrenoleukodystrophy Test 37541 5,000 -

7.6.42 Whole gene sequencing - Wiskott Aldrich syndrome Test 37542 5,000 -

7.6.43 Whole gene sequencing - Peutz-Jeghers syndrome Test 37543 5,000 -

7.6.44 Whole gene sequencing - Cystinosis Test 37544 5,000 -

7.6.45 Whole gene sequencing - Bruton hypogammaglobulinemia Test 37545 5,000 -

7.6.46 Whole gene sequencing - Chronic granulomatous disease Test 37546 5,000 -

7.6.47 Whole gene sequencing - Methemoglobinemia (cyt b5R) Test 37547 5,000 -

7.6.48 Whole gene sequencing – Others Test 37548 5,000 -

7.6.49 Whole gene mutation screening - Marfan syndrome Test 37549 10,000 -

7.6.50 Whole gene mutation screening - BRCA1, 2 Test 37550 10,000 -

7.6.51 Whole gene mutation screening - HNPCC MSH2, MLH1 Test 37551 10,000 -

7.6.52 Whole gene mutation screening - ADPKD Test 37552 10,000 -

7.6.53 Whole gene mutation screening - Wilson disease Test 37553 5,000 -

7.6.54 Whole gene mutation screening Test 37554 10,000 -

- Hemophilia A

7.6.55 Whole gene mutation screening - Dysferlinopathy Test 37555 10,000 -

7.6.56 Whole gene mutation screening - DMRV Test 37556 5,000 -

7.6.57 Whole gene mutation screening - FAP Test 37557 5,000 -

7.6.58 Limited gene sequencing - CADASIL Test 37558 1,000 -



7.6.59 Limited gene sequencing - FGFR related conditions Test 37559 3,000 -

7.6.60 Limited gene sequencing - RET related conditions Test 37560 2,000 -

7.6.61 Limited gene sequencing - Liddle's syndrome Test 37561 2,000 -

7.6.62 Limited gene sequencing - Hereditary pancreatitis SPINK1 Test 37562 1,000 -

7.6.63 Mitochondrial DNA analysis - Leber optic atrophy Test 37563 2,500 -

7.6.64 Mitochondrial DNA analysis - Kearns Sayre/CPEO Test 37564 3,500 -

Mitochondrial DNA analysis -

- Encephalomyopathy

7.6.66 Microsatellite instability testing from tissue specimen Test 37566 3,000 -

7.6.67 Tumor clonality DNA study Test 37567 5,000 -

7.6.68 Prenatal diagnosis using direct mutation analysis Test 37568 3,000 -

7.6.69 Prenatal diagnosis using linkage analysis Test 37569 5,000 -

อนๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 7.1-7.6 ขางตน และเปนรายการท ไมสามารถ

เทยบเคยงได ใหสถานพยาบาลดาเนนการทกระทรวงการคลงกาหนด

Test 37999 ตามทสถาน

พยาบาลเรยกเกบ

ในป 2548

7.7.1.1 Biopsy หรอชนเนอทมความยาวมากทสด ไมเกน 2 ซม. ภาชนะ 38001 240 600

7.7.1.2 Biopsy หรอชนเนอทมความยาวมากกวา 2 ซม.แตไมเกน 5 ซม. ภาชนะ 38002 500 1200

7.7.1.3 Biopsy หรอชนเนอทมความยาวมากกวา 5 ซม. ภาชนะ 38003 1,000 2,500

7.7.1.4 อวยวะหรอสวนของอวยวะทไมตองเลาะตรวจตอมนาเหลอง ภาชนะ 38004 1,200 2,100

7.7.1.5 อวยวะหรอสวนของอวยวะทตองเลาะตรวจตอมนาเหลอง ภาชนะ 38005 2,400 3,800

7.7.1.6 Excisional biopsy with margin examination ภาชนะ 38006 1,000 2,000

7.7.1.7 การตรวจดวยวธ Frozen section การตรวจรายละ ราย 38010 1,160 2,000

Neuro, Endocrine, Eye, Ear, Nose, Mouth

7.7.1.8 Nerve with resin study ภาชนะ 38020 1,350 1,700

7.7.1.9 Thyroidectomy (lobectomy or subtotal or total) ภาชนะ 38030 1,200 2,400

7.7.1.10 Thyroidectomy with node dissection ภาชนะ 38031 2,400 3,400

7.7.1.11 Eye ball, enucleatiion ภาชนะ 38040 500 750

7.7.1.12 Eye ball, excenteration ภาชนะ 38041 1,000 1,000

7.7.1.13 Tonsil, each specimen ภาชนะ 38060 240 300

Respiratory, Cardivascular, Lymphatic

7.7.1.14 Lung, wedge biopsy ภาชนะ 38070 1,000 1,300

7.7.1.15 Lung, lobectomy ภาชนะ 38071 1,200 2,700

7.7.1.16 Lung, lobectomy with lymph node ภาชนะ 38072 2,400 3,800

2,500375657.6.65

7.7.1 การตรวจเนอศลยกรรม (Surgical pathology)กรณคดตามขนาดหรอปรมาตรของชนเนอ (คดราคาแตละภาชนะ)

กรณคดตามอวยวะ (คดราคาแตละภาชนะ)

7.7 คาตรวจทางพยาธวทยา

Test



7.7.1.17 Heart valve ภาชนะ 38080 1,000 1,500

7.7.1.18 Lymph node, radical dissection ภาชนะ 38090 1,200 4,200

Digestive

7.7.1.19 Esophagus, esophagectomy ภาชนะ 38100 1,200 2,100

7.7.1.20 Esophagus, esophagectomy with node dissection ภาชนะ 38101 2,400 3,800

7.7.1.21 Stomach, gastrectomy ภาชนะ 38102 1,200 4,200

7.7.1.22 Stomach, gastrectomy with node dissection ภาชนะ 38103 2,400 6,300

7.7.1.23 Small bowel, resection ภาชนะ 38104 1,200 2,100

7.7.1.24 Small bowel, resection with node dissection ภาชนะ 38105 2,400 3,800

7.7.1.25 Appendix ภาชนะ 38106 240 650

7.7.1.26 Colon, colectomy ภาชนะ 38107 1,200 3,700

7.7.1.27 Colon, colectomy with node dissection ภาชนะ 38108 2,400 5,400

7.7.1.28 Rectum ภาชนะ 38109 1,200 3,700

7.7.1.29 Rectum with node dissection ภาชนะ 38110 2,400 4,800

7.7.1.30 Whipple's specimen ภาชนะ 38120 2,400 4,200

7.7.1.31 Liver needle biopsy ภาชนะ 38121 500 300

7.7.1.32 Liver wedge biopsy ภาชนะ 38122 500 1300

7.7.1.33 Liver resection ภาชนะ 38123 1,200 2,700

7.7.1.34 Gallbladder ภาชนะ 38124 500 650

7.7.1.35 Omentectomy ภาชนะ 38130 500 1000

Urinary

7.7.1.36 Kidney needle biopsy ภาชนะ 38140 750 1300

7.7.1.37 Kidney needle biopsy (with immunohistochemical study) ภาชนะ 38141 2,350 2,500

7.7.1.38 Kidney, nephrectomy and partial nephrectomy ภาชนะ 38142 1,200 2,700

7.7.1.39 Kidney, wedge biopsy ภาชนะ 38143 500 1500

7.7.1.40 Urinary bladder, cystectomy ภาชนะ 38144 1,200 4,200

7.7.1.41 Urinary bladder, cystectomy with lymph nodes dissection ภาชนะ 38145 2,400 5,400

7.7.1.42 Urinary bladder, cystoscopic biopsy ภาชนะ 38146 240 300

7.7.1.43 Urinary bladder, TUR-tumor ภาชนะ 38147 500 1300

Male genital

7.7.1.44 Prostate, needle biopsy ภาชนะ 38150 1,000 1,500

7.7.1.45 Prostate gland, prostatic chips (TUR) ภาชนะ 38151 1,450 2,500

7.7.1.46 Prostate gland, prostatectomy for BPH ภาชนะ 38152 1,000 3,300

7.7.1.47 Prostate gland, prostatectomy with radical node dissection ภาชนะ 38153 2,400 4,700

7.7.1.48 Testis, unilateral or bilateral orchidectomy ภาชนะ 38160 500 600

7.7.1.49 Vasectomy (unilateral or bilateral) ภาชนะ 38161 240 500

Female genital

7.7.1.50 Pelvic exenteration (uterus with urinary bladder or colon and lymph node) ภาชนะ 38170 3,000 5,400



7.7.1.51 Wertheim's operation ภาชนะ 38171 3,000 2,400

7.7.1.52 Ovarian mass ภาชนะ 38172 1,200 2,100

7.7.1.53 Fallopian tube, Tubal steritization ภาชนะ 38173 240 500

7.7.1.54 Fallopian tube, tubal pregnancy ภาชนะ 38174 240 1000

7.7.1.55 Uterus with cervical conization ภาชนะ 38176 2,400 3,800

7.7.1.56 Uterus with multiple groups of lymph nodes ภาชนะ 38177 2,400 4,100

7.7.1.57 Uterus with ovarian tumor ภาชนะ 38178 2,400 3,800

7.7.1.58 Uterus, hysterectomy (TAH) ภาชนะ 38179 1,000 2,100

7.7.1.59 Uterus, hysterectomy with adnexa ภาชนะ 38180 1,200 2,700

7.7.1.60 Cervical conization, LEEP ภาชนะ 38181 1,200 2,700

Musculoskeletal

7.7.1.61 Bone (tumor : en bloc resection pelvectomy, sacrectomy) ภาชนะ 38190 2,400 6,300

7.7.1.62 Bone marrow biopsy ภาชนะ 38191 240 300

7.7.1.63 Muscle biopsy ภาชนะ 38200 500 300

7.7.1.64 Muscle biopsy with special study ภาชนะ 38201 2,400 6,200

7.7.1.65 Extremities, amputation with tumor ภาชนะ 38210 3,000 6,000

7.7.1.66 Leg, amputation (AK, BK) for non-tumor ภาชนะ 38211 2,400 3,200

Skin and Breast

7.7.1.67 Breast (mass, excision, 2-5 cm) ภาชนะ 38220 500 1300

7.7.1.68 Breast (mass, excision, > 5 cm) ภาชนะ 38221 1,000 2,100

7.7.1.69 Breast (mass, excision, less than 2 cm) ภาชนะ 38222 240 800

7.7.1.70 Breast (core needle biopsy, multiple pieces) ภาชนะ 38223 1,200 2,000

7.7.1.71 Breast (simple mastectomy) ภาชนะ 38224 1,200 2,700

7.7.1.72 Breast, mastectomy (simple, radical, modified radical) and axillary content ภาชนะ 38225 2,400 4,300

7.7.1.73 Skin biopsy (Dermatosis) ภาชนะ 38230 500 300

7.7.2.1 การตรวจเซลลวทยา - Non-Gynecological specimen ราย 38301 500 700

7.7.2.2 การตรวจเซลลวทยา - Gynecological specimen (PAP smear) ราย 38302 100 150

การตรวจเซลลวทยา – Liquid-base ราย - - 700

7.7.3.1 การตรวจดวยวธจลทรรศนอเลกตรอนแบบสองผาน (Transmission electron microscopy) ชน 38330 2,800 3,200

7.7.3.2 การตรวจดวยวธจลทรรศนอเลกตรอนแบบสองกวาด (Scanning electron microscopy) ชน 38331 3,400 4,000

7.7.3.3 การเตรยมสไลด resin Slide 38332 1,100 1,400

7.7.4.1 ยอมสพเศษ ส 38401 60 150

7.7.5.1 ACT ครง 38501 270 200

7.7.4 การยอมสพเศษ (Special staining)

7.7.5 การตรวจดวยวธอมมโนฮสโตเคม

7.7.3 การตรวจจลทรรศนอเลกตรอน (Electron microscopy)

7.7.2 การตรวจเซลลวทยา (Cytopathology)



7.7.5.2 ACTH ครง 38502 420 500

7.7.5.3 Alpha-Actinin ครง 38503 1,320 1,300

7.7.5.4 AE1/AE3 ครง 38504 300 500

7.7.5.5 AFP ครง 38505 290 400

7.7.5.6 ALK protein ครง 38506 420 500

7.7.5.7 Alpha-Inhibin ครง 38507 390 600

7.7.5.8 Amyloid A ครง 38508 540 800

7.7.5.9 Aromatase ครง 38509 480 800

7.7.5.10 AT ครง 38510 270 600

7.7.5.11 B-cell his X ครง 38511 300 600

7.7.5.12 Bcl-2 ครง 38512 360 500

7.7.5.13 Bcl-6 ครง 38513 420 500

7.7.5.14 Bcl-10 ครง 38514 320 700

7.7.5.15 Ber-EP 4 ครง 38515 290 600

7.7.5.16 34-beta-E12 ครง 38516 350 500

7.7.5.17 Beta2-Microglobulin ครง 38517 280 600

7.7.5.18 Beta-hCG ครง 38518 290 600

7.7.5.19 BLA-36 ครง 38519 310 600

7.7.5.20 BM-2 ครง 38520 380 700

7.7.5.21 BOB-1 ครง 38521 540 600

7.7.5.22 C1q ครง 38522 280 500

7.7.5.23 C3c ครง 38523 280 500

7.7.5.24 Calcitonin ครง 38524 440 700

7.7.5.25 Caldesmon ครง 38525 340 700

7.7.5.26 Calponin ครง 38526 340 500

7.7.5.27 Calretinin ครง 38527 390 500

7.7.5.28 CAM 5.2 ครง 38528 330 500

7.7.5.29 Cathepsin D ครง 38529 330 500

7.7.5.30 CD1a ครง 38530 720 800

7.7.5.31 CD3 ครง 38531 430 500

7.7.5.32 CD4 ครง 38532 420 600

7.7.5.33 CD5 ครง 38533 400 500

7.7.5.34 CD8 ครง 38534 480 800

7.7.5.35 CD10 ครง 38535 430 800

7.7.5.36 CD15 ครง 38536 300 500

7.7.5.37 CD20 ครง 38537 360 500

7.7.5.38 CD21 ครง 38538 300 700

7.7.5.39 CD23 ครง 38539 490 500

7.7.5.40 CD30 ครง 38540 330 500

7.7.5.41 CD31 ครง 38541 320 500

7.7.5.42 CD34 ครง 38542 390 500

7.7.5.43 CD35 ครง 38543 300 600



7.7.5.44 CD43 ครง 38544 340 500

7.7.5.45 CD45 ครง 38545 340 500

7.7.5.46 CD56 ครง 38546 350 500

7.7.5.47 CD57 ครง 38547 410 500

7.7.5.48 CD68 ครง 38548 320 500

7.7.5.49 CD74 ครง 38549 250 600

7.7.5.50 CD79a ครง 38550 400 500

7.7.5.51 CD99 ครง 38551 360 500

7.7.5.52 CD117 ครง 38552 560 500

7.7.5.53 CD138 ครง 38553 310 500

7.7.5.54 CD141 (Thrombomodulin) ครง 38554 350 600

7.7.5.55 CD146 MCAM ครง 38555 350 600

7.7.5.56 CDW75 ครง 38556 250 600

7.7.5.57 CDX-2 ครง 38557 320 500

7.7.5.58 CEA ครง 38558 320 400

7.7.5.59 Chlamydia ครง 38559 340 450

7.7.5.60 Chromogranin A ครง 38560 450 500

7.7.5.61 CK-5/6 ครง 38561 410 500

7.7.5.62 CK-7 ครง 38562 350 500

7.7.5.63 CK-8 ครง 38563 330 400

7.7.5.64 CK-19 ครง 38564 350 500

7.7.5.65 CK-20 ครง 38565 340 500

7.7.5.66 CMV ครง 38566 320 700

7.7.5.67 c-myc ครง 38567 400 700

7.7.5.68 Collagen IV ครง 38568 340 500

7.7.5.69 Collagen VI ครง 38569 1,450 1,700

7.7.5.70 Cryptosporidium ครง 38570 300 600

7.7.5.71 Cyclin D1 ครง 38571 430 500

7.7.5.72 Desmin ครง 38572 340 500

7.7.5.73 Dysferin ครง 38573 1,550 700

7.7.5.74 Dystrophin-1 (Rod domain) ครง 38574 490 800

7.7.5.75 Dystrophin-2 (C-terminus) / Dystrophin A ครง 38575 490 800

7.7.5.76 Dystrophin-3 (N-terminus) ครง 38576 490 800

7.7.5.77 EBV ครง 38577 250 500

7.7.5.78 E-cadherin ครง 38578 360 500

7.7.5.79 EGFR ครง 38579 460 550

7.7.5.80 EMA ครง 38580 280 500

7.7.5.81 Emerin ครง 38581 1,450 1,000

7.7.5.82 ER ครง 38582 570 700

7.7.5.83 Factor VIII ครง 38583 310 500

7.7.5.84 Fascin ครง 38584 350 700

7.7.5.85 FDRC Predilute ครง 38585 480 800



7.7.5.86 Fibrinogen ครง 38586 250 500

7.7.5.87 FSH ครง 38587 320 700

7.7.5.88 Gastrin ครง 38588 400 700

7.7.5.89 GCDFP 15 ครง 38589 400 500

7.7.5.90 GFAP ครง 38590 330 500

7.7.5.91 Glucagon ครง 38591 340 700

7.7.5.92 Glycophorin A ครง 38592 380 500

7.7.5.93 Glycophorin C ครง 38593 320 500

7.7.5.94 Granzyme B ครง 38594 430 500

7.7.5.95 Growth hormone ครง 38595 350 500

7.7.5.96 H.pylori ครง 38596 320 500

7.7.5.97 HBcAg ครง 38597 300 450

7.7.5.98 HBsAg ครง 38598 340 350

7.7.5.99 HCV ครง 38599 450 500

7.7.5.100 Hemoglobin ครง 38601 220 400

7.7.5.101 Hepatocyte ครง 38602 370 500

7.7.5.102 HER-2 ครง 38603 740 1000

7.7.5.103 HHF - 35 ครง 38604 340 500

7.7.5.104 HLA class II ครง 38605 290 600

7.7.5.105 HMB - 45 ครง 38606 360 500

7.7.5.106 hPL (Placental Lactogen) ครง 38607 260 500

7.7.5.107 HPV ครง 38608 260 600

7.7.5.108 HSV (type II) ครง 38609 270 600

7.7.5.109 IgA ครง 38610 280 500

7.7.5.110 IgD ครง 38611 280 500

7.7.5.111 IgG ครง 38612 280 500

7.7.5.112 IgM ครง 38613 250 500

7.7.5.113 Insulin ครง 38614 370 280

7.7.5.114 Kappa ครง 38615 280 500

7.7.5.115 Ker I (human) ครง 38616 220 500

7.7.5.116 Ker II (Bovine) ครง 38617 210 500

7.7.5.117 Ki-67 (MIB-1) ครง 38618 390 500

7.7.5.118 Lambda ครง 38619 300 500

7.7.5.119 LH ครง 38620 320 700

7.7.5.120 Lysozyme ครง 38621 260 600

7.7.5.121 Mac-387 ครง 38622 280 600

7.7.5.122 MAK-6 ครง 38623 250 600

7.7.5.123 Mast cell tryptase ครง 38624 320 700

7.7.5.124 Melan A ครง 38625 400 500

7.7.5.125 Merosin ครง 38626 1,440 1,000

7.7.5.126 MNF 116 ครง 38627 310 600

7.7.5.127 MOC-31 ครง 38628 380 500



7.7.5.128 MUC-2 ครง 38629 640 900

7.7.5.129 MUC-5AC ครง 38630 640 900

7.7.5.130 MUM-1 ครง 38631 410 500

7.7.5.131 Myelin (MBP 88) ครง 38632 340 700

7.7.5.132 Myeloperoxidase ครง 38633 310 500

7.7.5.133 Myogenin ครง 38634 380 500

7.7.5.134 Myoglobin ครง 38635 260 500

7.7.5.135 Myosin ครง 38636 340 700

7.7.5.136 Neuroblastoma ครง 38637 300 600

7.7.5.137 Neurofilament ครง 38638 330 500

7.7.5.138 Neutrophil elastase ครง 38639 290 600

7.7.5.139 NSE ครง 38640 460 500

7.7.5.140 OCT-2 ครง 38641 560 500

7.7.5.141 OCT-3/4 ครง 38642 350 700

7.7.5.142 Osteocalcin ครง 38643 1,190 350

7.7.5.143 Osteonectin ครง 38644 400 700

7.7.5.144 P504 ครง 38645 570 700

7.7.5.145 p53 ครง 38646 390 500

7.7.5.146 p57 ครง 38647 450 500

7.7.5.147 p63 ครง 38648 450 500

7.7.5.148 Parathyroid hormone ครง 38649 380 450

7.7.5.149 Perforin ครง 38650 390 500

7.7.5.150 Peripherin ครง 38651 390 700

7.7.5.151 PGP 9.5 ครง 38652 380 700

7.7.5.152 PIP ครง 38653 390 700

7.7.5.153 PLAP ครง 38654 320 600

7.7.5.154 Plasma cell ครง 38655 290 600

7.7.5.155 Plt. (GP IIIa) ครง 38656 310 500

7.7.5.156 Pneumocystis ครง 38657 320 700

7.7.5.157 PR ครง 38658 570 900

7.7.5.158 Prolactin ครง 38659 360 500

7.7.5.159 PSA ครง 38660 290 400

7.7.5.160 PSAP ครง 38661 270 400

7.7.5.161 PTEN ครง 38662 360 700

7.7.5.162 Renal cell carcinoma ครง 38663 320 700

7.7.5.163 S-100 ครง 38664 310 500

7.7.5.164 Alpha-Sarcoglycan ครง 38665 1,260 1,200

7.7.5.165 Beta-Sarcoglycan ครง 38666 1,480 1,400

7.7.5.166 Delta-Sarcoglycan ครง 38667 1,480 1,400

7.7.5.167 Gamma-Sarcoglycan ครง 38668 1,490 1,400

7.7.5.168 Sarcomeric actin ครง 38669 320 500

7.7.5.169 Serotonin ครง 38670 280 600



7.7.5.170 Smooth m.actin ครง 38671 310 500

7.7.5.171 Smooth muscle myosin heavy chain ครง 38672 390 500

7.7.5.172 Somatostatin ครง 38673 350 700

7.7.5.173 Spectrin ครง 38674 320 700

7.7.5.174 Surfactant ครง 38675 450 500

7.7.5.175 Synaptophysin ครง 38676 360 500

7.7.5.176 T-cell, UCHL-1 ครง 38677 280 600

7.7.5.177 TdT 2 ครง 38678 670 500

7.7.5.178 Testosterone ครง 38679 270 280

7.7.5.179 Thyroglobulins (TG) ครง 38680 270 500

7.7.5.180 TIA-1 ครง 38681 390 500

7.7.5.181 TTF-1 ครง 38682 400 500

7.7.5.182 Tyrosinase ครง 38683 470 800

7.7.5.183 Ulex B279 ครง 38684 220 600

7.7.5.184 Ulex X921 ครง 38685 210 600

7.7.5.185 VEGF ครง 38686 540 650

7.7.5.186 Villin ครง 38687 330 700

7.7.5.187 Vimentin ครง 38688 360 500

7.7.5.188 Wilms' tumor ครง 38689 370 700

Adenovirus (Antigen not Isolation, DNA Detection, Viral Load) ครง - - 450

Androgen R ครง - - 800

Annexin A1 ครง - - 450

Aspergillus ครง - - 700

B-catenin ครง - - 700

B-cell (Hairy cell) ครง - - 600

BF1 ครง - - 600

CA125 ครง - - 500

CA19-9 ครง - - 500

CD123 ครง - - 800

CD19 ครง - - 700

CD2 ครง - - 700

CD25 ครง - - 700

CD38 ครง - - 600

CD45RA ครง - - 500

CD7 ครง - - 550

CK14 ครง - - 700

CK17 ครง - - 600

CK18 ครง - - 500

CK5 ครง - - 550

CK, KL1 ครง - - 600

COX2 ครง - - 700

D2-40 ครง - - 550



DOG1 ครง - - 700

Factor XIIIa ครง - - 500

Fli-1 ครง - - 700

Galectin-3 ครง - - 600

GATA3 ครง - - 700

GLUT1 ครง - - 700

Glypecan-3 ครง - - 700

HHV8 ครง - - 700

HMBE1 ครง - - 800

HPV(6,11,18) ครง - - 700

HSV(type I) ครง - - 600

IDH1 R132H ครง - - 800

IgG4 ครง - - 700

INI1 ครง - - 700

Laminin ครง - - 400

Langerlin ครง - - 800

Mammaglobin ครง - - 700

Mesothelin(5B2) ครง - - 700

MLH1 ครง - - 700

MSH2 ครง - - 700

MSH6 ครง - - 700

MUC1 ครง - - 700

Napsin A ครง - - 500

NeuN ครง - - 350

Osteopontin ครง - - 600

Oxytocin R ครง - - 600

P120 Catenin ครง - - 450

P16 INK4a ครง - - 600

P80 ALK ครง - - 700

Pan. Polypeptide ครง - - 600

Parvovirus B19 ครง - - 600

PAX5 ครง - - 500

PAX8 ครง - - 800

PD-1 ครง - - 600

PDGFRa ครง - - 700

PMS2 ครง - - 700

RSV ครง - - 700

SOX-2 ครง - - 600

TAG-72(B72.3) ครง - - 300

TFE3 ครง - - 800

TLE1 ครง - - 700

Tn ครง - - 600



Toxoplasma (Antibody - IgM & IgG) ครง - - 450

Ubiquitin ครง - - 600

Uroplakin III ครง - - 800

การตรวจทางอณพยาธวทยา (Molecular pathology)

k-ras mutation ครง - - 8,800

EGFR mutation ครง - - 7,000

Real-time PCR for TB ครง - - 2,000

FISH Her2 ครง - - 9,000

D-ISH Her2 ครง - - 12,000

FISH N-myc gene ครง - - 6,400

FISH ewing sarcoma gene ครง - - 6,400

FISH synovial sarcoma gene ครง - - 6,400

FISH ALK gene ครง - - 20,000

NRAS Mutation ครง - - 9,400

อนๆ ทนอกเหนอจากรายการตาม หวขอ 7.7 ขางตน และเปนรายการท ไม

สามารถเทยบเคยงได ใหสถานพยาบาลดาเนนการตามทกระทรวงการคลงกาหนด



ในป 2548

หมวดท 8 คาตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา -

8.1 Plain X-ray -

8.1.1 ภาพถายเอกซเรยทวไป film 41001 170 200

8.1.2 Mobile X-Rays film 41002 300 -

8.1.3 TM joint film 41203 130 -

8.1.4 Panoramic/Cephalometry film 41201 300 -

8.1.5 Dental film film 41202 80 120

8.1.6 Mass chest (small film) film 41301 50 -

8.1.7 ภาพถายเอกซเรยดจตล ภาพ 41003 220 220

Panoramic /Cephalometry ฟลม - - 330

Bedside X-rays (Portable) ฟลม - - 600

Dental occlusal film ฟลม - - 120

Mass chest (Large film ) ฟลม - - 180

Mammography digital ครง - - 2,400

Mam digital stereotaxis Biopsy ครง - - 3,000

Mammography wire localize ครง - - 2,000

พมพภาพเอกซเรยทวไปลงฟลม

หมายเหต กรณทผรบบรการทาฟลมสญหายและมาขอรายงานใหมภายหลง

ฟลม - - 130



คาอานและรายงานผลฟลมทวไป

หมายเหต ใชในกรณทมารบบรการ และมฟลมจากสถานบรการอน โดยไมมรายงานผลมาดวย

1 สวน - - 40

8.2 X-ray: Special -

8.2.1 Fluoroscopic observation ครง 42001 600 -8.2.2 Myelography one part cervical/lumbar ครง 42101 2,000 -

8.2.3 Myelography complete/thoracic ครง 42102 2,550 -

8.2.4 Sialography ครง 42201 1,150 800

8.2.5 Dracyography ครง 42202 1,150 -

8.2.6 Venography ครง 42010 1,800 2,900

8.2.7 Mammography ครง 42330 1,200 1,300

8.2.8 Mammography with US ครง 42331 1,700 -

8.2.9 Barium swallowing ครง 42501 1,350 1,700

8.2.10 Esophagogram ครง 42502 1,350 1,700

8.2.11 BS with esophagogram ครง 42503 1,350 1,300

8.2.12 UGI ครง 42504 1,400 1,400

8.2.13 UGI with small bowel series ครง 42505 1,700 1,700

8.2.14 Barium enema, single CM ครง 42506 1,750 1,700

8.2.15 Barium enema, double CM ครง 42507 2,300 2,300

8.2.16 Transhepatic cholangiography ครง 42508 2,050 -

8.2.17 T-Tube cholangiography ครง 42509 1,300 1,300

8.2.18 Intraoperative cholangiography ครง 42510 450 450

8.2.19 Fistulography ครง 42511 1,300 1,400

8.2.20 IVP (Ionic contrast) ครง 42601 1,950 1,900

8.2.21 Retrograde Pyelography ครง 42602 1,500 1,500

8.2.22 VCUG/Cystogram ครง 42603 1,800 1,800

8.2.23 Urethrogram ครง 42604 1,500 1,900

8.2.24 Hysterosalpingography ครง 42605 1,850 1,800

8.2.25 Arthrography ครง 42701 1,750 1,700

8.2.26 Bone density: X-rays 1 part ครง 42702 1,000 -

8.2.27 Bone density: X-Rays whole body ครง 42703 2,900 -

8.2.28 Angiography, single shot ครง 42512 4,000 -

8.2.29 Angiography, selective ครง 42513 17,000 -

8.2.30 Angiography, each following vessel ครง 42514 5,000 -

8.2.31 Splenoportography (percutaneous) ครง 42515 2,050 -

8.2.32 Splenoportography (selective) ครง 42516 18,000 -

Flu. Observation ครง - - 800

Flu. Digital C-arm ครง - - 1,700

Myelography ครง - - 2,500

Dacryography ***รอสอบถาม อ.สนต*** ครง - - 1,100

LP for myelogram ครง - - 1,400



8.3 Ultrasound -

8.3.1 US Portable ครง 43001 1,050 1,300

8.3.2 3-D Ultrasound ครง 43002 800 -

8.3.3 4-D Ultrasound, diagnostic of fetal anomalies, breast biopsy ครง 43003 2,500 -

8.3.4 US Small part ครง 43004 650 8008.3.5 US Doppler artery or vein ครง 43005 1,000 1,6008.3.6 US Upper/lower abdomen ครง 43501 650 8008.3.7 US Whole abdomen ครง 43502 850 11008.3.8 US Endovaginal or endorectal probe ครง 43601 850 -8.3.9 Bone density: US ครง 43701 650 -8.3.10 Fine needle aspiration under U/S ครง 43910 1,000 -8.3.11 US guided for biopsy ครง 43911 2,300 -

US OB ครง - - 800 US Doppler carotid, renal artery ครง - - 1,900 US Endovaginal/ Rectal probe ครง - - 850 US Fetal diagnosis ครง - - 1,800 Additional US 3D ครง - - 1,200 US guided mark only ครง - - 700

Bone scanDexa bonedensito. 1 part ครง - - 1,100 Dexa bonedensito. whole ครง - - 3,100

8.4 CT & CTA -

8.4.1 CT 1 part + Multiphase CM ครง 44001 6,800 -

8.4.2 CT 1 part + 3D Navigator ครง 44002 14,500 -

8.4.3 3D CT scan ครง 44003 8,000 -

8.4.4 Additional surface 3D views ครง 44004 350 350

8.4.5 Additional multiphase ครง 44005 1,000 1,000

8.4.6 CTA 1 part ครง 44010 12,000 -

8.4.7 CTA Peripheral run off ครง 44011 12,000 -

8.4.8 CT Fistulogram ครง 44020 6,000 -

8.4.9 CT Brain NC ครง 44101 3,100 -

8.4.10 CT Brain with CM ครง 44102 4,600 5,000

8.4.11 CTA Brain ครง 44103 12,000 -

8.4.12 CT Sella ครง 44110 4,000 -

8.4.13 CT Pituitary gland 2 planes ครง 44111 5,000 -

8.4.14 CT Spine 1 part ครง 44140 5,350 -

8.4.15 CT Myelogram ครง 44150 5,800 6,100

8.4.16 CT Facial bone ครง 44201 4,000 -

8.4.17 CT Facial bone3 D ครง 44202 6,000 -

8.4.18 CT Orbits 2 planes ครง 44210 5,000 -

8.4.19 CT Temporal bone ครง 44220 5,000 -

8.4.20 CT IAC/Temporal bone screening ครง 44221 3,100 -



8.4.21 CT IAC ครง 44222 5,000 -

8.4.22 CT Parotid gland ครง 44223 5,700 -

8.4.23 CT Nasal cavity ครง 44230 4 -

8.4.24 CT Nasopharynx 2 planes ครง 44231 5,700 -

8.4.25 CT PNS screening 1 plane ครง 44232 2,500 -

8.4.26 CT PNS 2 planes ครง 44233 5,000 -

8.4.27 CT Oral cavity ครง 44240 5,700 -

8.4.28 CT Dental scan -maxilla ครง 44241 5,000 -

8.4.29 CT Dental scan - mandible ครง 44242 5,000 -

8.4.30 CT Oropharynx ครง 44243 5,700 -

8.4.31 CT Neck ครง 44250 5,700 -

8.4.32 CTA Neck ครง 44251 12,000 -

8.4.33 CT Neck, Thyroid and Parathyroid ครง 44252 5,700 -

8.4.34 CT Larynx ครง 44260 5,700 5,200

8.4.35 CT Thyroid ครง 44261 5,700 -

8.4.36 CT Chest/Lungs CM ครง 44301 5,000 -

8.4.37 High resolution CT (Lungs) ครง 44302 4,000 -8.4.38 CTA Chest ครง 44310 12,000 -

8.4.39 CTA for Pulmonary Emboli ครง 44311 12,000 -

8.4.40 Cardiac function graft full cardiac function including coronary artery angiogram ครง 44401 18,000 -

8.4.41 CTA Coronary artery ครง 44402 13,000 -

8.4.42 CTA Aorta (1 part) ครง 44420 12,000 -

8.4.43 CTA Whole aorta ครง 44421 16,000 -

8.4.44 CT Upper abdomen ครง 44501 5,000 -

8.4.45 CT Lower abdomen ครง 44502 5,000 -

8.4.46 CT Whole abdomen ครง 44503 9,500 10,100

8.4.47 CTA Liver donor ครง 44510 12,000 -

8.4.48 CT Pancreas spiral ครง 44511 5,000 -

8.4.49 CT Kidney spiral ครง 44610 5,000 -

8.4.50 CTA Renal artery ครง 44611 12,000 -

8.4.51 CT Adrenal ครง 44612 5,000 -

8.4.52 CT Extremity and joint per part ครง 44701 5,000 -

8.4.53 Bone density: CT ครง 44710 2,500 -

8.4.54 CTA Arm ครง 44750 12,000 -

8.4.55 Using Nonionic CM add 50 ml. 44901 750 -

8.4.56 Biopsy under CT guidance ครง 44910 3,000 -

CT Brain plain ครง - - 3,000

CT PNS /Face screening 1 plane ครง - - 2,700

CT Abd/KUB screening ครง - - 5,500

Nonionic CM 50ml - - 870

CT IAC/ Temporal bone/ CP angle ครง - - 5,000



CT Pituitary gland inc brain ครง - - 5,000

CT PNS/ NP ครง - - 6,100

CT Orbits/ Facial bone/ Nasal cavity/ Sella ครง - - 4,000

CT Neck /Oropharynx/par ครง - - 5,200

CT Chest ครง - - 5,200

CT Chest HRCT ครง - - 4,000

CT Upper/lower abdomen ครง - - 6,000

CT Extremity mus, Joint, Bone 1 part ครง - - 4,600

CT Spine C/T/TL/L/LS/S 1 part ครง - - 4,600

CT colonoscope ครง - - 9,000

CT virtual endoscopy ครง - - 9,000

CTA brain /carotid 1 part ครง - - 7,000

CTA combined brain & carotid ครง - - 11,000

CTA ext. upper /lower short ครง - - 7,000

CTA abd/renal/chest 1 part ครง - - 7,000

CTA Whole aorta/ext. long ครง - - 13,000

CTA coronary ครง - - 11,000

CTA coronary+cardiac function ครง - - 14,000

CT Bone 3D ครง - - 4,000

Additional 1 phase (multiphase) ครง - - 1,000

CT Bone mineral density ครง - - 3,300

CT Calcium score screening ครง - - 3,800

CT guided mark only ครง - - 3,000

พมพภาพ CT ลงฟลม

หมายเหต กรณทผรบบรการทาฟลมสญหายและมาขอรายงานใหมภายหลง

ฟลม - - 200

คาพมพภาพ CT ลง CD /DVD แผน - - 200

Nonionic contrast media รวมคาอปกรณทใชในการฉดแลว ครง - - 1,000

คาอานและรายงานผล CT brain

หมายเหต ใชในกรณทมารบบรการ และมฟลมจากสถานบรการอน โดยไมมรายงานผลมาดวย

ครง - - 200

คาอานและรายงานผล CT non brain ตอ study

หมายเหต ถามใบรายงานผลมาแลว ถอเปนการปรกษาขอความเหนเพมเตมระหวาง

หนวยงานของสถานบรการเอง ไมใหคดเงน

ครง - - 400

คาอานและรายงานผล CT brain ตอ study

หมายเหต ถามใบรายงานผลมาแลว ถอเปนการปรกษาขอความเหนเพมเตมระหวาง

หนวยงานของสถานบรการเอง ไมใหคดเงน

ครง - - 400

8.5 MRI, MRA, MRV, MRCP -

8.5.1 MRI 1 small part or small organ ครง 45001 4,000 4,000

8.5.2 MRI Diffusion/Perfusion ครง 45003 4,000 -

8.5.3 Functional MRI ครง 45004 10,000 10,000

8.5.4 MR Spectroscopy ครง 45005 4,000 4,400

8.5.5 MRA (one part) ครง 45010 9,100 -



8.5.6 MRV (one part) ครง 45011 9,100 -

8.5.7 MRI + MRA (nonbrain) ครง 45020 12,000 13,000

8.5.8 MRA + MRV ครง 45021 12,000 13,000

8.5.9 MRI + MRA + MRV ครง 45022 15,000 16,000

8.5.10 MR SRT or SRS ครง 45030 4,000 4,000

8.5.11 MRI Brain ครง 45101 8,000 8,000

8.5.12 MRl Brain + MRA ครง 45102 11,000 -

8.5.13 MRl Brain + CSF flow ครง 45103 11,000 -

8.5.14 MRI Hippocampus ครง 45104 4,000 4,000

8.5.15 MRI Pituitary gland ครง 45110 8,000 7,000

8.5.16 MR Cisternography ครง 45111 8,000 8,800

8.5.17 MRI Base of skull ครง 45120 4,000 4,000

8.5.18 MRI Cavernous sinus ครง 45121 4,000 4,000

8.5.19 MRI Cranial nerve ครง 45130 4,000 -

8.5.20 MRI Spine 1 part ครง 45140 8,000 6,700

8.5.21 MRI Whole spine ครง 45141 16,000 11,800

8.5.22 MRI Myelogram ครง 45150 8,000 4,000

8.5.33 MRI Brachial plexus ครง 45160 13,500 -

8.5.24 MRI LS – Plexus ครง 45161 8,000 8,000

8.5.25 MRI Sacral plexus ครง 45162 4,000 6,000

8.5.26 MRI TM joint ครง 45201 8,000 6,800

8.5.27 MRI Orbits ครง 45211 8,000 7,000

8.5.28 MRI 3D IAC ครง 45220 4,000 4,000

8.5.29 MRI Nasopharynx ครง 45230 8,000 8,000

8.5.30 MRI PNS ครง 45231 8,000 8,000

8.5.31 MRI Oropharynx ครง 45240 8,000 8,000

8.5.32 MRA Carotid ครง 45250 12,000 7,000

8.5.33 MRI Larynx (Neck) ครง 45260 8,000 6,700

8.5.34 MRI Thyroid glands ครง 45261 8,000 -

8.5.35 MRI Chest ครง 45301 8,000 7,000

8.5.36 MRV Chest ครง 45302 12,000 -

8.5.37 MRA Pulmonary ครง 45310 12,000 7,000

8.5.38 MRI Mediastinum ครง 45320 4,000 7,000

8.5.39 MRI Breast (1 side) ครง 45330 8,000 7,000

8.5.40 MRI Breasts (2 sides) ครง 45331 12,000 7,000

8.5.41 MRI Guided breast biopsy ครง 45332 8,000 6,000

8.5.42 MRI Heart ครง 45401 8,000 7,000

8.5.43 MRI Heart + perfusion ครง 45402 12,000 9,500

8.5.44 MRI Heart CgHD/Cine ครง 45403 12,000 10,800

8.5.45 MRI Heart screening ASD ครง 45404 4,000 6,400

8.5.46 MRA Heart ครง 45410 12,000 5,400

8.5.47 MRA Aorta ครง 45420 12,000 -



8.5.48 MRI Upper/Lower abdomen ครง 45501 8,000 8,000

8.5.49 MRI Whole abdomen ครง 45502 16,000 8,000

8.5.50 MRA Upper/Lower abdomen ครง 45503 12,000 5,500

8.5.51 MRA Whole abdomen ครง 45504 16,000 6,300

8.5.52 MRV upper/lower abd. ครง 45505 12,000 -

8.5.53 MRI Pancrease ครง 45510 4,000 8,000

8.5.54 MRCP onIy ครง 45511 4,000 4,000

8.5.55 MRCP + Upper abdomen ครง 45512 12,000 12,600

8.5.56 MRV Portal v. ครง 45513 12,000 -

8.5.57 MRI Pelvic cavity ครง 45601 4,000 8,000

8.5.58 MRI Urography ครง 45602 4,000 -

8.5.59 MRI Kidney ครง 45611 4,000 8,000

8.5.60 MRI Adrenal gland ครง 45612 4,000 8,000

8.5.61 MRA Renal artery ครง 45613 12,000 7,000

8.5.62 MRI Prostate gland ครง 45640 8,000 -

8.5.63 MRS Prostate gland ครง 45641 4,000 4,800

8.5.64 MRI Prostate special coil ครง 45602 12,000 -

8.5.65 MRI Bone/Joint/Extremity 1 part ครง 45701 8,000 6,700

8.5.66 MR Arthrography ครง 45710 8,000 6,500

8.5.67 MRA Femoral artery/ Peripheral run off ครง 45760 12,000 7,000

8.5.68 MRV Femoral v. ครง 45761 12,000 -

8.5.69 Using Gd contrast medium 15 ml. 45901 2,500 2,200

8.5.70 Using Ferucarbotran contrast medium Vial 45902 9,050 4,200

MRI Diffusion ครง - - 3,600

MRI Perfusion ครง - - 4,000

MR Tractography ครง - - 6,000

MRA 1 part ครง - - 5,400

MRA or MRV 1 part ครง - - 9,000

MRI Brain + MRA ครง - - 12,500

MRI + MRA Brain + MRA Carotid ครง - - 13,500

MRI + MRA Brain + MRV Brain + MRA Carotid ครง - - 15,000

MRI Brain + CSF flow ครง - - 12,000

MRI IAC / Cranial nerve ครง - - 8,200

MRI Neck / Larynx / Thyroid glands ครง - - 7,000

MRA Thoracic/Abdominal Aorta ครง - - 7,000

MRV Upper/Lower Abdomen ครง - - 5,500

MR Urography (full tracts) ครง - - 7,000

MRI Kidney + MRA Renal artery ครง - - 9,000

MRI Prostate ครง - - 8,000

MRI Prostate with special coil ครง - - 12,000

MRI + MRS Prostate gland ครง - - 11,000

MRI Myelography + spine ครง - - 12,500



Using Gd contrast medium, additional cost 10 ml. - - 1,500


เทยบเคยงได ใหสถานพยาบาลดาเนนการตามทกระทรวง การคลงกาหนด



ในป 2548

8.6 เวชศาสตรนวเคลยร:การวนจฉย -

8.6.1 Total Body scan I-131 ครง 47001 2,900 -

8.6.2 Total Body scan MIBI ครง 47002 4,100 -

8.6.3 Tc-99m-WBC ครง 47003 8,000 -

8.6.4 Gallium scan (Ga-67-citrate) ครง 47004 13,500 -

8.6.5 Octreoscan (In-111 Pentetreotide) ครง 47005 59,000 -

8.6.6 Parotid scan ครง 47201 2,800 -

8.6.7 Parathyroid (MIBI) ครง 47202 4,000 -

8.6.8 Thyroid uptake ครง 47203 500 -

8.6.9 Thyroid scan pertechnetrate ครง 47204 800 -

8.6.10 Parathyroid (MIBI + Pertechnetate) ครง 47205 4,200 -

8.6.11 Lung scan ครง 47301 5,800 -

8.6.12 MUGA scan (Multiple Gated Acquisition) ครง 47401 3,000 -

8.6.13 Heart SPECT MIBI TL-201 ครง 47402 8,300 -

8.6.14 Venogram scan ครง 47403 1,000 -

8.6.15 Lymphatic scan(Dextrans) ครง 47404 7,400 -

8.6.16 GI Bleeding (Phaytate) ครง 47501 2,300 -

8.6.17 GI Bleeding (RBC) ครง 47502 4,700 -

8.6.18 GI scan (Albumin) ครง 47503 7,600 -

8.6.19 Gastric emptying ครง 47504 3,200 -

8.6.20 Meckels scan ครง 47505 4,000 -

8.6.21 Liver scan (Phytate) ครง 47506 2,100 -

8.6.22 Liver scan (RBC) ครง 47507 3,500 -

8.6.23 Hepatobiliary (DISIDA) ครง 47508 5,800 -

8.6.24 Renal scan DMSA ครง 47601 3,500 -

8.6.25 Captopril renogram ครง 47602 3,700 -

8.6.26 Furosemide renogram ครง 47603 3,700 -

8.6.27 Testicular scan ครง 47604 3,300 -

8.6.28 Bone scan ครง 47701 2,900 3,500

8.6.29 คาตรวจวนจฉยดวย PET scan ครง 47050 40,000 58,000

8.7 เวชศาสตรนวเคลยร: การรกษา -

8.7.1 Rx Sr-89 (Strontium Chloride Sr-89) ครง 48001 59,000 70,000

8.7.2 Rx Sm-153 50 mCi (Samarium Sm 153 Iexidronam) ครง 48002 5,100 11,000

8.7.3 Rx Hyperthyroid I-131: 1-10 mCi ครง 48201 1,500 3,300



8.7.6 Post treatment I-131 ครง 48208 4,000 3,300



8.7.7 Rx CA Thyroid with I-131 (OPD) ครง 48202 3,500 5,000

8.7.8 Rx CA Thyroid with I-131 100 mCi ครง 48203 8,000 11,000



Total body scan I-131 ครง - - 3,800

Total body scan MIBI ครง - - 5,200

Bone marrow scan ครง - - 4,500

Gallium scan (Ga-67 citrate) ครง - - 13,500

Octreoscan (In-111-Pentetreotide) ครง - - 80,000

Brain Scan (Nuerolite) ครง - - 16,000

WBC Scan ครง - - 8,000

Parotid Scan ครง - - 3,100

Parathyroid Scan MIBI ครง - - 5,700

Parathyroid Scan (MIBI+Pertechnetate) ครง - - 5,700

Thyroid uptake ครง - - 1,000

Thyroid scan pertechnetate ครง - - 1,800

Lung scan ครง - - 5,800

Lung ventilation (aerosol) ครง - - 6,400

SPECT myocardial imaging (MIBI) ครง - - 13,000

SPECT myocardial imaging (Tl-201) ครง - - 15,500

MUGA scan ครง - - 4,100

Venogram (RBC) ครง - - 4,800

Venogram (MAA) ครง - - 4,800

Lymphatic scan (dextran) ครง - - 7,400

GI bleeding scan (phytate) ครง - - 5,400

GI bleeding scan (RBC) ครง - - 5,000

Gastric emptying ครง - - 4,900

Meckel's scan ครง - - 4,500

Proteine Losing imaging ครง - - 8,100

Liver scan (phytate) ครง - - 3,300

Liver scan (RBC) ครง - - 4,000

Hepatobiliary scan (DISIDA) ครง - - 5,800

Renal scan DMSA ครง - - 3,600

Furosemide renogram ครง - - 4,100

Captopril renogram ครง - - 5,300

Testicular scan ครง - - 3,600

I-131 MIBG scan ครง - - 43,000

F-18 FDG PET scan ครง - - 30,000

Tc-99m-WBC ครง - - 8,000

Heart SPECT MIBI TL-201 ครง - - 15,500

Venogram scan ครง - - 3,600

Gl scan (Albumin) ครง - - 7,600



Blood Brain Barrier SPECT ครง - - 5,100

Tc-99m ECD / Neurolite SPECT ครง - - 6,300

Additional SPECT 1 part ครง - - 900

Additional SPECT-CT 1 part ครง - - 1,000

Lung perfusion scan ครง - - 3,000

Lung ventilation scan ครง - - 4,600

Cisternoscintigraphy ครง - - 6,600

Ventriculoperitoneal shunt ครง - - 6,600

Radionuclide cystography ครง - - 2,200

Pleuroperitoneal scan ครง - - 5,600

Tc-99m DTPA SPECT ครง - - 2,600

Tc-99m Heat Treated RBC ครง - - 3,600

Lung aspiration scan (salibagram) ครง - - 2,000

Milk scan for GER ครง - - 2,200

Esophageal transit scan ครง - - 3,000

Small bowell transit scan ครง - - 5,000

Thyroid mass Tc-99m 04(scan+US) ครง - - 1,900

Tc-99m MIBI SPECT ครง - - 3,400

Blood Volume ครง - - 2,400

Tc-99m Sulfur Colloid ครง - - 4,500

Tc-99m nanocolloid ครง - - 5,500

First Pass ครง - - 2,700

Tc-99m PYP SPECT ครง - - 5,100

Tc-99m Pertechnetate/Tl-201 ครง - - 4,000

I-131 MIBG SPECT ครง - - 12,000

Tc-99m DMSA(V) SPECT ครง - - 2,500

Tc-99m MIBI SPECT stress ครง - - 8,300

Tc-99m MIBI SPECT rest ครง - - 3,400

Tl-201 SPECT ครง - - 3,300

Tc-99m MAA tumor shunting cath ครง - - 2,800

Hepatoma Lipiocis Treatment ครง - - 2,900

I-131 Thyroid Scan ครง - - 1,000

Dosimetry of Tumor Treatment ครง - - 750

Dacryoscintigraphy ครง - - 1,200

GFR (Blood DTPA) ครง - - 2,100

F-18 FDG Cardiac ครง - - 38,000

F-18 FDG Brain ครง - - 38,000

F-18 FDOPA Brain ครง - - 43,000

F-18 FDG PEM (Mammo PET) ครง - - 18,000

PEM (Mammo PET scan only) ครง - - 10,000

PET/CT Brain (scan only) ครง - - 35,000

PET/CT Whole body (scan only) ครง - - 37,000



Vascular RBC ครง - - 4,500

Ga-68 Dotatate PET ครง - - 57,000

Perchlorate washout test ครง - - 1,900

Octreoscan (Tc-99m Hynic-TOC) ครง - - 12,000

Scintimammography Miraluma® (Tc-99m MIBI) ครง - - 12,000

Rhenium-186 ครง - - 3,500

คาเตรยมสารเภสชรงส (คาบรหารจดการกรณผปวยยกเลกการตรวจ เชน ไมวางกระทนหน

ปวย หรอเสยชวต)

ครง - - 80

Rx Y-90 microspheres Liver cancer ครง - - 274,000

Rx Hyperthyroid I-131: 6-10 mCi ครง - - 1,300



Rx CA Thyroid with I-131 1-5 mCi ครง - - 900

Rx CA Thyroid with I-131 50 mCi ครง - - 5,300

Rx CA Thyroid with I-131 80 mCi ครง - - 9,000

I-MIBG treatment (30 mCi) ครง - - 15,000




Y-90 Ibritumomab tuixetan (Zevalin®) ครง - - 169,000

Radiosynovectomy ครง - - 29,000

Radium-223 bone pain treatment ครง - - 205,000

สารเภสชรงส

ECD Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 3,900

MAA Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,400

Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 700

DTPA Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,300

Stannous Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,300

Phytate Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,300

Tc-99m Cardiolite ครง - - 2,000

Tc-99m Sulfur Colloid ครง - - 3,000

Tc-99m Nano Colloid ครง - - 3,000

Tc-99m Sodium Pertechnetate + Tl-201 Chloride ครง - - 2,700

I-131 MIBG (Diagnostic Dose) ครง - - 5,400

DMSA(V) Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,300

Tl-201 Chloride ครง - - 2,000

DISIDA Kit + Tc-99m Sodium Pertechnetate ครง - - 1,700

F-18 FDG ครง - - 15,000

Ga-68 DOTATATE ครง - - 20,000

Perchlorate ครง - - 400

Tc-99m HYNIC-TOC ครง - - 7,500

Re-186 ครง - - 2,400



I-MIBG Therapeutic Dose 30 mCi ครง - - 13,000




Y-90 ครง - - 168,000

Y-90 Citrate ครง - - 27,000

Radium-223 ครง - - 202,000

I-131 Capsule Treatment (1-5 mCi per Dose) ครง - - 550

I-131 Capsule Treatment (6-10 mCi per Dose) ครง - - 1,000




I-131 Capsule Treatment (100 mCi per Dose) ครง - - 7,400

Sodium iodide (I-131) Solution 1-10 mCi ครง - - 500

Sodium iodide (I-131) Solution 11-15 mCi ครง - - 700

Sodium iodide (I-131) Solution 16-30 mCi ครง - - 1,400





ในป 2548

8.8 คาบรการงสรกษา - -

8.8.1 การตรวจและกาหนดแผนการรกษาดวยรงส ครง 49001 0 600

8.8.2 การคานวณตามแผนการรกษา 2 มต ครง 49002 800 -

8.8.3 การจาลองการฉายรงส 2 มต ดวย ครง 49003 1,500 3,500

ดวยเครอง CT simulator

8.8.4 การคานวณตามแผนการรกษา 3 มต ครง 49004 6,000 -

8.8.5 การจาลองการฉายรงส 3 มตดวย เครอง ครง 49005 6,000 7,000

CT simulator

8.8.6 การจาลองการฉายรงส 2 มต ดวย เครอง ครง 49006 1,000 2,800

simulator

8.8.7 Verification (port film) Film 49007 300 -

8.8.8 การฉายรงสดวยเครอง Co-60 Field 49101 300 -

8.8.9 การฉายแสงดวยเครองเรงอนภาค Field 49201 500 -

8.8.10 การฉายแสงดวยเครองเรงอนภาค MLC Field 49202 600 -

8.8.11 การฉายแสงดวยลาแสงอเลคตรอน Field 49203 700 1,200

8.8.12 การฉายรงสดวย orthovoltage หรอ ครง 49206 300

superficialvoltage

8.8.13 Total body irradiation ครง 49207 10,000 -

8.8.14 Half body irradiation ครง 49208 5,000 -

8.8.15 การคานวณตามแผนการรกษา SRS, SRT ครง 49301 10,000 -

8.8.16 การฉายรงส SRS Course 49302 80,000 -

8.8.17 การฉายรงส SRT Course 49303 80,000 -

8.8.18 การฉายรงส 3D-CRT ครง 49304 2,500 -



8.8.19 การฉาย 3D (IMRT) - Planning ครง 49305 10,000 -

8.8.20 การฉาย 3D (IMRT) - ฉาย IMRT วน 49306 4,000 -

8.8.21 การใสแรซเซยม ครง 49401 8,000 -

8.8.22 การใสแรอรเดยม (Insertion) ครง 49402 5,800 -

8.8.23 การฝงแรอรเดยม (Implantation), first loading ครง 49403 6,500 -

8.8.24 การฝงแรอรเดยม (Implantion), next loading ครง 49404 1,000 -

8.8.25 การฉายรงสระหวางการผาตด (IORT) Area 49501 7,000 8,400

8.8.26 การทา Customized block ครง 49601 2,000 2,000

8.8.27 คาทาอปกรณยดอวยวะในการฉายแสงรวมอปกรณ course 49602 3,000 -

8.8.28 คาทา Mould brachytherapy ครง 49603 2,000 700

8.8.29 การคานวณตามแผนการรกษา 2 มต (คานวณดวยมอ) ครง 49008 -

8.8.30 การจาลองการฉายรงส 3 มต ดวยเครอง CT รวมcontrast ครง 49009 -

การจาลองการฉายรงส 3 มตดวยเครอง MR simulator ครง - - 6,400

การจาลองการฉายรงส 4 มตดวยเครอง CT simulator ครง - - 12,000

การจาลองการฉายรงส 4 มตดวยเครอง MR simulator ครง - - 14,000

การคานวณและวางแผนการรกษา 2 มต

หมายเหต ทาดวยเครอง computer planning

ครง - - 800


หมายเหต คดคาใชจายครงเดยวตลอดการรกษา

ครง - - 7,200

การคานวณและวางแผนการรกษาIntensity Modulated Radiotherapy (IMRT)

หมายเหต คดคาใชจายครงเดยวตลอดการรกษา, ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ

1. Prostate cancer T1-4 N0-1 M0 with curative aim

2. Head&Neck cancer T1-4 N0-3 M0 with curative aim

3. CNS lesion close to optic apparatus or brainstem or spinal cord

4. Local recurrence of cancer after previous radiation with curative aim, ECOG

0-1 or KPS 80-100

ครง - - 12,000

การคานวณและวางแผนการรกษา Stereotactic Radiosurgery/ Stereotactic

Radiotherapy (SRS/SRT)

หมายเหต คดคาใชจายครงเดยวตลอดการรกษา,ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ

1. Arteriovenous malformation (SRS)

2. Primary CNS tumor with tumor size ≤ 3 cm (SRS)

3. Trigeminal neuralgia patient who failed medical treatment and not suitable

for surgery (SRS)

4. Metastatic brain tumor with largest diameter ≤ 3 cm, ≤ 3 lesions, other

disease sites controlled, KPS ≥ 70 or ECOG 1-2 โดยใชรวมกบ whole brain RT

(WBRT) เปนboost therapy (ไมเกน 1 course) หรอเมอมโรคมะเรงกลบคนทสมองอก

ภายหลง WBRT (ไมเกน1 course) (SRS)

5. Primary CNS tumor with tumor size ≤ 6 cm (SRT)

ครง - - 25,000



การคานวณและวางแผนการรกษา Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT)


1. Non-small cell lung cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

2. Upper abdominal cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

3. Hepatobiliary cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

4. Prostate cancer, low-intermediate risk


0-1 or KPS 80-100

6. Spinal lesion including primary inoperable tumor or with medical

inoperable status

ครง - - 25,000

การคานวณและวางแผนการรกษา Intraoperative Radiotherapy (IORT)

หมายเหต คดคาใชจายครงเดยวตลอดการรกษา,ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ

- Locally advanced non-metastatic gastro-intestinal, gynecologic, or soft tissue

malignancies

ครง - - 1,100

การคานวณและวางแผนการรกษา Half-body Irradiation (HBI) ครง - - 1,100

การคานวณและวางแผนการรกษา Total Body Irradiation (TBI)-photon


ครง - - 1,800

การคานวณและวางแผนการรกษา TBI-electron


ครง - - 14,000



- Non-small cell lung cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status or

restaging T1-2 N0-1 from systemic treatment

- Upper gastro-intestinal cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

- Hepatobiliary cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

ครง - - 25,000

การ verification ดวย port film

หมายเหต ราคานรวมคา film

ครง - - 350

การ verification ดวย EPID ครง - - 500

การ verification ดวย KV X-ray ครง - - 900

การ verification ดวย CBCT

หมายเหต ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ

1. daily verification ใหทาเฉพาะ Prostate Cancer T1-4 N0-1 M0 with curative aim

2. การใชภาพเอกซเรยเพอชวยกาหนดตาแหนงผปวยระหวางการฉายรงสในโรคอนๆ โดย

เฉลยไมควรเกน 2 ครงตอสปดาห

ครง - - 1,500

การคานวณและวางแผนการใสแร 2 มต ครง - - 850

การคานวณและวางแผนการใสแร 3 มต ครง - - 2,100

การทาอปกรณยดอวยวะในการฉายรงส (Mask) ครง - - 3,000

การฉายรงสดวย orthovoltage หรอ superficial voltage

หมายเหต สาหรบการรกษาโรคมะเรงผวหนง, ไมสามารถเบกในการฉายเพอปองกนการเกด

แผลเปน (keloid)

ครง - - 400

การฉายรงส 2 มตดวยเครอง Cobalt-60 (ไมเกนวนละ 2,000 บาท) Field - - 400



การฉายรงส 2 มตดวยเครอง LINAC (ไมเกนวนละ 2,800 บาท) Field - - 700

การฉายรงส 2 มตดวยเครอง LINAC (electron or/and MLC) (ไมเกนวนละ 4,000 บาท) Field - - 1,100

การฉายรงส 3D-Conformal Radiotherapy (CRT) Fraction - - 3,000

การฉายรงส IMRT


1. Prostate cancer T1-4 N0-1 M0 with curative aim

2. Head&Neck cancer T1-4 N0-3 M0 with curative aim

3. CNS lesion close to optic apparatus or brainstem or spinal cord


0-1 or KPS 80-100 ใหเรยกเกบเงนเมอสนสดการรกษากรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงน

ตามสดสวน

Fraction - - 6,000

การฉายรงส SRS


1. Arteriovenous malformation (SRS)

2. Primary CNS tumor with tumor size ≤ 3 cm (SRS)

3. Trigeminal neuralgia patient who failed medical treatment and not suitable

for surgery (SRS)

4. Metastatic brain tumor which largest diameter ≤ 3 cm, ≤ 3 lesions, other

disease sites controlled, KPS ≥ 70 or ECOG 1-2 โดยใชรวมกบ whole brain RT

(WBRT) เปน boost therapy (ไมเกน 1 course) หรอเมอมโรคมะเรงกลบคนทสมอง

Course - - 80,000

การฉายรงส SRT

หมายเหต ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ Primary CNS tumor with tumor size ≤ 6 cm ให

เรยกเกบเงนเมอสนสดการรกษา กรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงนตามสดสวน

Course - - 80,000

การฉายรงส SBRT


1. Non-small cell lung cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

2. Upper abdominal cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

3. Hepatobiliary cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

4. Prostate cancer, low-intermediate risk


0-1 or KPS 80-100

6. Spinal lesion including primary inoperable tumor or with medical

inoperable status

ใหเรยกเกบเงนเมอสนสดการรกษา กรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงนตามสดสวน

Course - - 215,000

การฉายรงส HBI ครง - - 4,300

การฉายรงส TBI-photon

หมายเหต 1. เรยกเกบเงนเมอสนสดการรกษา 2. กรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงนตาม

Course - - 115,000

การฉายรงส TBI-electron

หมายเหต 1. เรยกเกบเงนเมอสนสดการรกษา 2. กรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงนตาม

Course - - 338,000



การฉายรงส 4 มต


- Non-small cell lung cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status or

restaging T1-2 N0-1 from systemic treatment

- Upper gastro-intestinal cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status

- Hepatobiliary cancer T1-2 N0-1 M0 with medical inoperable status ใหเรยก

เกบเงนเมอสนสดการรกษา กรณรกษาไมครบใหเรยกเกบเงนตามสดสวน

Fraction - - 34,000

การฉายรงสดวยเครอง Cobalt-60 บรเวณ - - 900

การฉายรงสดวยเครองเรงอนภาคพเศษ MLC บรเวณ - - 600

การฉายรงสดวยเครองเรงอนภาค 6 MV บรเวณ - - 1,500

การฉายรงสดวยเครองเรงอนภาค with Electron and MLC บรเวณ - - 2,400

การฉายรงส CRT Course - - 112,000

คารกษาดวยเครอง Hyperthermia ครง - - 2,000

การใสแร Intracavitary Low-Medium Dose Rate ครง - - 7,500

การใสแร Intracavitary High Dose Rate ครง - - 5,000

การใสแร Intracavitary Pulse Dose Rate Course - - 38,000

การฝงแร Interstitial/ Implantation High Dose Rate (First Load) ครง - - 7,400

การฝงแร Interstitial/ Implantation High Dose Rate (Next Load) ครง - - 1,500

การวางแร eye-plaque brachytherapy

หมายเหต ใหเบกจายไดเฉพาะกรณ intraocular tumor ทมความหนาไมเกน 7 มม. เพอ

หลกเลยงการ enucleation

ครง - - 66,000

การใสแรซเซยม-137 Course - - 14,000

การใสแรอรเดยม-192 Course - - 8,500

การฝงแรอรเดยม-192 Course - - 10,000

คารกษาดวยเครอง Hyperthermia ครง - - 2,000

อน ๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 8.8 ขางตน และเปนรายการทไมสามารถ

เทยบเคยงได ใหสถานพยาบาลดาเนนการตามทกระทรวง การคลงกาหนด



ในป 2548

หมวด 9 คาตรวจวนจฉยโดยวธพเศษอนๆ

9.1 การตรวจทางประสาทวทยา

ตรวจคลนไฟฟาสมอง

9.1.1 Scalp E.E.G. (16 ชอง) ครง 51110 900 -

9.1.2 Scalp & Sphenoid E.E.G. (16 ชอง) ครง 51111 1,500 -

9.1.3 Scalp & Sleep Record E.E.G. (16 ชอง) ครง 51112 1,500 -

9.1.4 Multiple sleep latency test (ICD-9-CM 89.18) ครง 51113 5,500 -

9.1.5 Scalp EEG 10-20 system (32 ชอง) ครง 51114 1,800 -

9.1.6 Scalp EEG & Nasopharynx (32 ชอง) ครง 51115 2,000 -

9.1.7 Scalp EEG & Sleep deprivation (32 ชอง) ครง 51116 2,000 -

9.1.8 Scalp EEG & VDO monitoring (4-8 hours) ครง 51117 4,200 -

9.1.9 Scalp EEG & VDO monitoring (24 hours) ครง 51118 4,800 -

9.1.10 Intra-Op Cortical EEG ครง 51119 3,000 -



9.1.11 Polysomnogram (ICD-9-CM 89.17) ครง/คน 51120 7,000 -

ตรวจการสนองตอบของระบบประสาทตอการกระตน

9.1.12 Auditory brain stem response (ABR) ครง 51130 500 -

9.1.13 Brain stem evoked potential response ครง 51131 700 800

9.1.14 Long-Latency Auditory and Auditory P300 ครง 51132 700 -

9.1.15 Standard Pattern-Shift VER ครง 51133 700 -

9.1.16 Flash VER ครง 51134 700 -

การตรวจวดความเรวของเสนประสาท (Nerve conduction velocity) ตอเสน/ 51140 500

ตอครง

9.1.18 การตรวจกลามเนอและประสาท (Electro myograghy) limb 51141 500

9.2 การตรวจทางจกษ โสต นาสก

9.2.1 A-scan (IOL measurement) ครง 51210 300 -

9.2.2 B-scan ครง 51211 500 -

9.2.3 Fundus fluorescein angiography ครง 51212 1,000 -

9.2.4 Refraction and strabismus examination ครง 51220 200 -

9.2.5 Routine hearing test (Audiogram) ครง 51230 150 200

9.2.6 Special hearing test (Tympanogram) ครง 51231 150 160

9.2.7 Speech evaluation ครง 51240 150 -

9.2.8 Speech therapy ครง 51241 70 -

Fiberoptic Laryngoscope ครง - - 1,400

Needle Biopsy Thyroid ครง - - 400

9.3 การตรวจเกยวกบปอด

9.3.1 Lung Function Test - Spirometry (Peak flow) ครง 51310 30 -

9.3.2 Lung Function Test - Spirometry (Pulmonary Function Test) ครง 51311 300 -

9.3.3 Lung Function Test - Spirometry (Pre & post Brochodilater PFT) ครง 51312 400 -

9.3.4 Lung Function Test - Lung Volume Study (+ DLCO) ครง 51313 1,000 -

9.3.5 Lung Function Test - Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) ครง 51314 1,500 -

9.4 การตรวจเกยวกบหวใจและหลอดเลอด

9.4.1 E.C.G. (Electrocardiography) ครง 51410 200 200

9.4.2 Stress Test Electrocardiography ครง 51411 1,500 1,500

9.4.3 Holter Monitor ครง 51412 2,000 -

9.4.4 Echo-Transthoracic + color + Doppler ครง 51420 2,000 -

9.4.5 3 D Echocardiography ครง 51421 3,000 -

9.4.6 Transesophageal Echocardiogram ครง 51422 2,000 -

8.4.7 Dobutamine Echocardiography ครง 51423 4,000 -

9.4.8 Tilt table test ครง 51430 2,000 -

Echocardiography ครง - - 1,200

อเสน/ตอครง 7009.1.19 การตรวจระบบกลามเนอและประสาทโดยการกระตนประสาทรบความรสก (Somato-sensor 51142

9.1.17



ใสสายสวนหวใจ (สาหรบวด Pulmonary wedge pressure)

หมายเหต ไมรวมสาย pulmonary wedge pressure

ครง - - 900

คาใส Permanent pacemaker

หมายเหต ไมรวมชด Cardiac Pacemaker

ครง - - 13,000

คาใส Temporary pacemaker

หมายเหต ไมรวมชด Cardiac Pacemaker

ครง - - 11,000

คาเครองตดตามการทางานของหวใจ วน - - 1,400

Cardiac catheterization ครง - - 15,000

Cineangtocardiography

Cineangiocardiography - ครงแรก ครง - - 5,000

Cineangiocardiography - ครงตอไปครงละ ครง - - 2,500

A.O.T. Angiography

A.O.T. Angiography - ครงแรก ครง - - 5,000

A.O.T. Angiography - ครงตอไป ครง - - 2,500

Coronary Angiography ครง - - 15,000

Femoral angiogram ครง - - 3,600

4-vessel angiogram ครง - - 5,300

CCA ครง - - 4,200

Arterial Angiography A.O.T

Arterial Angiography A.O.T- ครงแรก ครง - - 7,000

Arterial Angiography A.O.T- ครงตอไป ครง - - 2,500

Pulmonary Angiography

Pulmonary Angiography - ครงแรก ครง - - 5,000

Pulmonary Angiography - ครงตอไป ครง - - 2,500

การตรวจหลอดเลอดดวยคลนเสยงความถสง

9.4.9 Transcranial Doppler Ultrasound ครง 51440 2,000 -

9.4.10 Carotid Duplex Scan ครง 51441 1,500 -

การตรวจภาวะตบตนของหลอดเลอดสวนปลาย

9.4.11 Ankle-Brachial index (A.B.I) ครง 51460 500 -

9.4.12 Toe-Brachial Index (T.B.I) ครง 51461 700 -

9.5 การตรวจทางระบบปสสาวะ

9.5.1 Uroflowmetry ครง 51610 200 -

9.5.2 Urometry ครง 51611 1,000 -

9.6 การตรวจทางจตวทยา

9.6.1 บรการตรวจทางจตวทยาทงหมด ครง 51900 200 -

9.6.2 ทดสอบเชาวปญญา ครง 51901 200 -

9.6.3 ทดสอบบคลกภาพ ครง 51902 300 -

9.6.4 ทดสอบพยาธวทยาทางสมอง ครง 51903 200 -

9.6.5 Standardized occupational therapy assessment (DDST, reflex testing, dexterity) ครง 51910 100 -

9.6.6 Non-standardized OT assessment ครง 51911 80 -

9.6.7 Group assessment (no later than 5 clients per one OT) ครง 51912 80 -



อนๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 9.1-9.6 ขางตน และเปนรายการท ไม


51999 ตามท สถาน


ในป 2548

หมวดท 10 คาอปกรณของใชและเครองมอทางการแพทย10.1 ทวไป

10.1.1 คาตอบเดกคลอดกอนกาหนด วน 52010 550 550

10.1.2 Infant radiant warmer วน 52011 100 -

10.1.3 คาฉายแสงรกษาเดกตวเหลอง ตลอด

การรกษา

52012 300 300

10.1.4 การใช Hypo-hyperthemia ครง 52013 200 160

10.1.5 การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง - รกษาโดย Multiplace Chamber ครง 52020 1,250 -10.1.6 การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง ครง 52021 1,600 -

- รกษาโดย Monoplace Chamber

10.1.7 การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง เพอรกษาโรคทเกดจากการดานา ชวโมง 52022 12,000 -

คาตอบเดกคลอดกอนกาหนด (สปดาห) สปดาห - - 5,100

การถายเปลยนเลอด ครงละ (รวมคา Set) ครง - - 2,200

Lumbar Puncture (LP) ครง - - 500

10.2 เกยวกบระบบประสาท

10.2.1 Intracranial pressure monitoring วน 52110 400 -

10.2.2 การใชเครอง PCA (pain control assistant) วน 52120 180 -

10.3 เกยวกบระบบการหายใจ

10.3.1 คาเครองชวยหายใจ - Pressure control respirator <8 ชม. 52310 650 -

10.3.2 คาเครองชวยหายใจ - Pressure control respirator วน 52311 1,000 -

10.3.3 คาเครองชวยหายใจ - Volume control respirator <8 ชม. 52312 1,000 -

10.3.4 คาเครองชวยหายใจ - Volume control respirator วน 52313 1,900 -

10.3.5 คาเครองชวยหายใจ - Bipap (non invasive positive pressure) วน 52314 1,000 -

10.3.6 คาออกซเจน <8 ชม. 52320 160 160

10.3.7 คาออกซเจน วน 52321 450 450

10.4 เกยวกบระบบหวใจและการไหลเวยน

10.4.1 EKG monitor วน 52410 300 -

10.4.2 คาเครองตดตามการงานของหวใจ ตอ 1 วน วน 52411 600 1400

10.4.3 Monitoring of cardiac output วน 52420 1,000 -

10.4.4 Swan-Gantz วน 52430 200 -

10.4.5 Invasive blood pressure monitoring วน 52431 200 -

10.4.6 Cental venous pressure วน 52432 200 -

10.4.7 NIBP วน 52440 100 -

10.4.8 O2 sat วน 52441 100 -

10.4.9 Defibrillator วน 52450 400 -

10.4.10 Intraaortic balloon pump วน 52460 1,000 -

10.5 เกยวกบระบบทางเดนอาหาร



10.5.1 Intermittent NG suction วน 52510 100 -

10.6 เกยวกบการคลอด/ระบบสบพนธ/ทางเดนปสสาวะ

10.6.1 Electronic fetal monitoring ระหวางเจบครรภ ครง/วน 52610 200 -

10.6.2 Continuous electronic fetal monitoring วน 52611 200 -

10.6.3 ตรวจคดกรองทารกในครรภดวย อลตราซาวน (1st level ultrasound for pregnant wom ครง 52612 400 -

10.6.4 Contraction stress test ครง/วน 52620 200 -

10.6.5 Non stress test/ acoustic stimulation test ครง 52621 200 -

10.7 เกยวกบผวหนงและระบบอนๆ

10.7.1 การใชทนอนลม วน 52810 40 280

10.8 อนๆ

10.8.1 การใชเครองควบคมสารนา (Infusion pump) วน 52910 180 220

ตามท สถาน


ในป 2548

หมวดท 11 คาทาหตถการและวสญญ

11.0.1 บรการวางยาสลบแบบทวไป (GA) ชวโมงแรก ชวโมง 70110 1,400 2,400

11.0.2 บรการวางยาสลบแบบทวไป (GA) ชวโมงถดไป ชวโมง 70111 1,000 1,200

11.0.3 บรการวางยาสลบทซบซอน (GA) ชวโมงแรก ชวโมง 70112 2,000 3,000

11.0.4 บรการวางยาสลบทซบซอน (GA) ชวโมงถดไป ชวโมง 70113 1,500 1,400

11.0.5 บรการวางยาสลบทางเสนเลอด (IVA) ตอชวโมง ชวโมง 70120 700 1700

11.0.6 บรการวางยาสลบเฉพาะแหง (RA) ชวโมงแรก ชวโมง 70130 1,200 1,900

11.0.7 บรการวางยาสลบเฉพาะแหง (RA) ชวโมงถดไป ชวโมง 70131 900 900

บรการฉดยาชาเฉพาะท โดยทมวสญญ 1500

(LA with MAC) ตอครง -

11.0.9 คา Volatile anesthetic agents ราคาเหมาจาย ชวโมง 70201 450 -

11.0.10 คา Carbondioxide monitoring ครง 70301 200 -

11.0.11 คาใชเครองวดความเขมขนของไอระเหยของ ยาดมสลบ ครง 70310 300 -

11.0.12 คาใชเครอง jet ventilation ครง 70320 500 -

11.0.13 คาใชเครอง fiber optic ชวยใสทอชวยหายใจ ครง 70330 1,000 -

11.0.14 คาใชเครองควบคมสารนา (infusion pump) ในหตถการวสญญ เครอง 70340 60 -

Advanced Monitoring

หมายเหต Advanced Monitoring ไดแก Invasive arterial pressure, Central venous

pressure, PCWP, Temperature, ETCO2, Gas monitor

ครง - - 200

11.1

11.1.1 การฟนคนชพ ครง 71011 900 900

11.2

11.2.1 Lumbar puncture ครง 71121 200 -

11.3

11.3.1 Remove eye FB ครง 71210 70 -

11.3.2 I & D ทางตา/ขาง ครง 71211 90 150

11.3.3 การขยายมานตาและดจอประสาทตา ครง 71220 50 50

500

ทวไป

การตรวจรกษาทางประสาทวทยา

ตา ห คอ จมก

52999

11.0.8 70140

อนๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 10.1-10.8 ขางตนและเปนรายการทไมสามารถ


ครง



11.3.4 เอาสงแปลกปลอมออกจากห ครง 71230 100 140

11.3.5 เอาสงแปลกปลอมออกจากจมก ครง 71240 120 170

11.3.6 Nasal packing, anterior ครง 71241 120 -

11.3.7 Nasal packing, anterior and posterior ครง 71242 1,000 -

11.3.8 Nasal endoscope ครง 71250 800 -

11.3.9 เอาสงแปลกปลอมออกจากคอ ครง 71260 120 -

11.3.10 Direct FOL laryngoscopy ครง 71270 1,000 -

11.3.11 Direct laryngoscopy with remove FB ครง 71271 1,400 -

11.3.12 Microdirect laryngoscopy with or without laser therapy ครง 71272 1,500 -

11.4

11.4.1 การใสทอหลอดลมคอ (Intubation/ไมรวมทอ) ครง 71310 180 180

11.4.2 Rigid bronchoscope ครง 71320 1,200 -

11.4.3 Rigid bronchoscope with FB removal/ dilatation ครง 71321 1,400 -

11.4.4 Laryngo-esophago-bronchoscope ครง 71322 2,050 -

11.4.5 FOL Bronchoscopy ครง 71330 1,800 -

11.4.6 FOL Bronchoscopy & biopsy ครง 71331 1,900 -

11.4.7 FOL Bronchoscope with remove FB ครง 71332 2,100 -

11.4.8 FOL Bronchoscopy & treatment (laser, heat) ครง 71333 2,600 -

11.4.9 เจาะปอด (Diagnostic thoracocentesis) ครง 71340 200 -

11.4.10 การระบายเอานาในชองปอดออก (Chest Drain) ครง 71341 400 -11.4.11 ตดเยอบชองปอด (Pleural Biopsy) ครง 71342 300 900

เจาะปอด (Thoracocentesis) ครง - - 500

การเจาะเอานาในชองปอดออก (Chest Drain) ครง - - 900

การตรวจสมรรถภาพของปอด (Lung Function) ครง - - 400

คาเครองชวยหายใจ - -

Pressure Control Ventilator ไมเกน 8 ชม. ครงละ ครง - - 650

Pressure Control Ventilator เกน 8 ชม. คดเปนวน วน - - 1,000

Volume Control Ventilator ไมเกน 8 ชม. ครงละ ครง - - 1,000

Volume Control Ventilator เกน 8 ชม. คดเปนวน วน - - 1,900

คาออกซเจน ไมเกน 8 ชม. ครงละ ครง - - 160

คาออกซเจน เกน 8 ชม. คดเปนวน วน - - 450

11.5

11.5.1 การเปดหลอดเลอดดา (Cut down) ครง 71410 800 900

11.5.2 การเปดหลอดเลอดแดง ครง 71411 400 400

11.5.3 การสวนหลอดเลอดทสายสะดอ ครง 71412 350 500

11.5.4 การถายเปลยนเลอด ครง 71413 700 -

หวใจและหลอดเลอด

ทางเดนหายใจและปอด

หตถการโรคหวใจตอไปน เปนราคาเหมาจายทงหมด รวมคาแรง คาใชเครองมอตามมาตรฐาน set และเวชภณฑมใชยา เชน Thouhy bose, Indeflater, Needle

pucture, Manifold, Connector, Dome, Contrast media, Torguer device, etc. และวสดทอยในรายการอปกรณในการบาบดรกษาโรค (ตามหมวดท 2) เชน

Introducer sheath, Guide wire, Balloon for PTCA, Guide wire for PTCA แตไมรวมรายการอปกรณบาบดรกษาโรค ในรหส 4307, 4308, 4309, 4310, 4313, 4802



11.5.5 การใส Double lumen catheter ครง 71420 450 1400

11.5.6 การใส Permanent catheter ครง 71421 1,000 2,000

11.5.7 ใสสายสวนหวใจ (Pulmonary wedge pressure) ครง 71422 900 -

11.5.8 เจาะนาในชองหมหวใจ ครง 71430 900 900

11.5.9 Myocardial biopsy ครง 71432 3,000 -

11.5.10 Coronary angiography (CAG) ครง 71440 15,000 -

11.5.11 Percutaneous transluminal coronary agiography and stent implantation ครง 71441 50,000 -

11.5.12 Additional coronary arteries ครง 71442 16,500 -

11.5.13 Right & Left heart catheterization ครง 71450 15,000 -

11.5.14 Ablation ครง 71451 100,000 -

11.5.15 PTMC ครง 71452 55,000 -

11.5.16 ASD ครง 71453 140,000 -

11.5.17 PDA ครง 71454 80,000 -

11.5.18 Temporary Pacemaker ครง 71460 10,000 -

11.5.19 Permanent Pacemaker ครง 71461 10,000 -

11.5.20 IABP ครง 71470 10,000 -

11.6

11.6.1 เจาะทองเอานาออก (Abdominal Paracentesis) ครง 71510 200 400

11.6.2 การดดหนองจากฝทตบ (Liver Aspiration) ครง 71511 250 500

11.6.3 การเจาะชนเนอตบสงตรวจพยาธ (Liver Biopsy) ครง 71512 250 600

11.6.4 การสองตรวจชองทอง (Peritoneoscopy) ครง 71520 700 2000

11.6.5 Esophagoscopy ครง 71530 1,300 1,500

11.6.6 Esophagoscopy with remove FB ครง 71531 1,400 -

11.6.7 การใส Zengstaken Intubation ครง 71532 450 450

11.6.8 Gastroduodenoscopy ครง 71540 1,300 -

11.6.9 Gastroduodenoscopy & biopsy ครง 71541 1,500 -

11.6.10 Esophago-gastroscope with banding ครง 71542 1,900 -

11.6.11 Gastroscope & adrenaline injection ครง 71543 1,600 -

11.6.12 Gastroduodenoscopy & sclerotherapy (laser, heat) ครง 71544 2,900 -

11.6.13 Endoscopic ultrasound ครง 71545 3,000 -

11.6.14 การสองตรวจทวารหนก (Proctoscopy) ครง 71550 40 180

11.6.15 การสองตรวจทวารหนกและ ซกมอยด (Proctosigmoidoscopy fiberoptic) ครง 71551 1,000 1,500

11.6.16 Banding Hemorrhoid ครง 71552 250 -

11.6.17 Colonoscopy (การสองตรวจลาไสใหญ) ครง 71560 2,300 1,600

11.6.18 Colonoscopy & biopsy ครง 71561 2,500 -

11.6.19 Colonoscopy & Polypectomy ครง 71562 3,300 -

11.6.20 การทา Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) ครง 71570 6,500 5,400

EBUS/TBNA ครง - - 2,600

การสองตรวจหลอดลม (Bronchoscopy)

หมายเหต ไมรวม Fluroscopy, ตดชนเนอ, รกษา

ครง - - 2,300

Bronchial Brush ครง - - 250

ทางเดนอาหาร



Bronchial Biopsy (FOB)

หมายเหต ไมรวมอปกรณเกบ/หยบชนเนอ

ครง - - 2,900

Transbronchial Needle Biopsy ครง - - 2,400

Bronchoalveolar Lavage ครง - - 150

Bronchoalveolar Wash ครง - - 150

การสองตรวจเยอหมปอด (Pleuroscopy) ครง - - 1,900

ขยายหลอดลมดวย Balloon ครง - - 3,500

การสองตรวจกระเพาะและลาไสเลก (Gastroduodenoscopy)

หมายเหต ไมรวมอปกรณ/ยาใชรกษา

ครง - - 1,700

Gastroduodenum biopsy ครง - - 1,500

การสองตรวจลาไสใหญ และตดชนเนอ (Colonoscopy & Biopsy) ครง - - 3,000

Sinoscope ครง - - 1,600

Diagnostic Endoscopic Ultrasound

หมายเหต ไมรวมคาเขมเจาะชนเนอ

ครง - - 2,600

Anorectal Ultrasound ครง - - 2,600

Oral Cholangioscopy

หมายเหต ไมรวมสายและเขมเจาะ

ครง - - 2,200

Esophagogastrointestinal Manometry ครง - - 2,200

Biofeedback Training ครง - - 1,600

24 hr pH monitoring ชนด capsule

หมายเหต ไมรวมคา capsule

ครง - - 1,900

24 hr pH monitoring ชนดสาย

หมายเหต ไมรวมคาสาย sensor

ครง - - 1,900

Colonic Transit Time

หมายเหต ไมรวม marking capsule

ครง - - 1,400

11.7

11.7.1 คาตดชนเนอไตสงพสจน พยาธสภาพ ครง 71610 900 2000

11.7.2 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชวคราว - ใสสาย Tro cath ครง 71620 1,100 -11.7.3 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชวคราว - คาปฏบตการ 24

ชวโมง (Manual)

ครง 71621 900 -

11.7.4 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชวคราว - คาปฏบตการ 24 ชวโมง

(Machine)

ครง 71622 2,500 -

11.7.5 การลางไตทางชองทอง ประเภทถาวร (CAPD) - คาใสสาย Tenchkoff (CAPD) ครง 71630 1,400 -

11.7.6 การลางไตทางชองทอง ประเภทถาวร(CAPD) - คาปฏบตการควบคมและฝกสอนผปวย ครง 71631 1,400 -

11.7.7 การใชไตเทยม (Hemodialysis) - Acute Hemodialysis ครง 71640 3,500 -

11.7.8 การใชไตเทยม (Hemodialysis) - Chronic Hemodialysis) ครง 71641 2,000 -

การใชไตเทยม (Hemodialysis) ในภาวะเฉยบพลนหรอมโรคแทรกซอนตอครง ครง - - 3,500

การใชไตเทยม (Hemodialysis) ในผปวยเรอรงไมมโรคแทรกซอนตอครง ครงแรกหรอใชตว

กรองครงเดยว

ครง - - 2,400

การใชไตเทยม (Hemodialysis) ในผปวยเรอรงไมมโรคแทรกซอนตอครง กรณใชตวกรองซา ครง - - 2,000

ใสสาย Trocath (ไมรวมคาสาย Tenchoff) ครง - - 2,300

งานโรคไตและทางเดนปสสาวะ



คาปฏบตการ 24 ชวโมง (manual) (ไมรวมคานายาลางไต) ครง - - 3,100

คาปฏบตการ 24 ชวโมง (machine) (ไมรวมคานายาลางไต) ครง 6,100

11.8

11.8.1 คาคลอดปกตทางชองคลอด ทาศรษะ ครง 71650 1,000 2,000

11.8.2 คาคลอดทากนทางชองคลอด ครง 71651 1,300 -

11.8.3 คาคลอดใชเครองมอชวย (Vac/forcep) ครง 71652 1,300 -

11.8.4 ลวงรก ครง 71653 350 -

11.8.5 คาตรวจมะเรงปากมดลก ครง 71660 70 180

11.8.6 Colposcopic examination (ตรวจดวยกลอง) ครง 71661 250 300

11.8.7 Culdocentesis ครง 71662 170 -

11.8.8 Cryosurgery (จดวยความเยน) ครง 71670 160 400

11.8.9 จหดปาก/ในชองคลอดดวยไฟฟา ครง 71671 250 -

11.8.10 จหดปาก/ในชองคลอดดวยยา Podiphyllin หรอ Trichloacetic acid ครง 71672 130 -

11.8.11 ผาฝทปากชองคลอด/Incission and drain of Bartholin abscess ครง 71673 300 -

11.8.12 Marsupialization of Bartholin cyst ครง 71674 350 -

11.8.13 Endometrial biopsy ครง 71680 150 500

11.8.14 คาใสหวง ครง 71681 0 350

11.8.15 คาเอาหวงออก ครง 71682 0 270

11.8.16 Artificial Insemination ครง 71683 0 300

11.8.17 คาฝงยาคม ครง 71690 0 550

11.8.18 คาเอายาฝงออก ครง 71691 0 1100

คาขดมดลก ครง - - 1,200

Non Stress Test (NST) ครง - - 400

Ultrasound ทางสต ครง - - 900

คาชวยคลอดทางชองคลอดโดยใชคม (Forcep Extraction) ครง - - 3,800

คาชวยคลอดทางชองคลอดโดยเครองสญญากาศ (Vacuum Extraction) ครง - - 3,800

11.911.9.1 เจาะนาออกจากขอ ครง 71710 150 180

11.9.2 การฉดยาเขาขอ ครง 71711 120 400

11.1

11.10.1 ตดเฝอก ครง 71720 100 12011.10.2 ถอดเหลกออก ครง 71721 300 30011.10.3 Skin traction ครง 71722 300 70011.10.4 Skeletal traction ครง 71723 900 1200

11.10.5 ดามนว (Finger splint) ครง 71724 100 100

11.10.6 ดามขอ หรอดามกระดกภายนอกชวคราว ครง 71725 300 -

คา off K-wire ( ลวดไมโผล) ครง - - 1,000

คา off K-wire ( ลวดโผล) ครง - - 300

คา Figure of eight ครง - - 570

เสรมเฝอกปนทแขน - ขา ครง - - 200

หตถการทวไปเกยวกบกระดกและขอ

โรคภมแพอมมนวทยาและโรคขอ

สต – นรเวชกรรม



เสรมเฝอกปนทลาตว ครง - - 300

เสรมเฝอกพลาสตก ครง - - 1,000

จดแนวกระดกเขาท (closed reduction) ครง - - 800

เขาเฝอกปนทวไปและเฝอกปนซบซอน

11.10.7 Short arm AP slab ครง 71730 250 250

11.10.8 Short arm volar slab ครง 71731 180 250

11.10.9 Ulnar gutter ครง 71732 220 220

11.10.10 Radius gutter ครง 71733 220 220

11.10.11 Long arm AP slab ครง 71734 380 -

11.10.12 Long arm post. slab ครง 71735 340 340

11.10.13 U slab ครง 71736 380 600

11.10.14 Thumb spica slab ครง 71737 220 220

11.10.15 Short leg AP slab ครง 71738 500 500

11.10.16 Short leg post. slab ครง 71739 400 400

11.10.17 Long leg AP slab ครง 71740 850 850

11.10.18 Long leg post slab ครง 71741 750 1000

11.10.19 Knee AP slab ครง 71742 650 650

11.10.20 Knee post. slab ครง 71743 550 550

11.10.21 Short arm cast ครง 71750 250 250

11.10.22 Long arm cast ครง 71751 380 -

11.10.23 Thumb spica cast ครง 71752 250 300

11.10.24 Short leg cast ครง 71753 420 420

11.10.25 Long leg cast ครง 71754 800 800

11.10.26 Short leg walking cast ครง 71755 500 500

11.10.27 Club foot cast (Long leg cast สาหรบเดก) ครง 71756 250 -

11.10.28 Knee cast ครง 71757 570 570

11.10.29 PTB (Patella tension banding) cast ครง 71758 800 800

11.10.30 Body jacket ครง 71760 1,900 1,900

11.10.31 Single hip spica ครง 71761 1,500 2,000

11.10.32 Double hip spica ครง 71762 1,800 2,000

11.10.33 Shoulder spica ครง 71763 1,300 1,500

11.10.34 Minerva cast ***รอสอบถาม*** ครง 71764 2,000 -

Menova cast ***รอสอบถาม*** ครง - - 4,000

Club foot ครง - - 800

เขาเฝอกปนกงสาเรจรปดานเดยว

11.10.35 Short arm volar slab ครง 71770 260 180

11.10.36 Short arm post. slab ครง 71771 500 -

11.10.37 Long arm post. slab ครง 71772 750 300

11.10.38 Thumb spica slab ครง 71773 420 300

11.10.39 Long leg post. slab ครง 71774 1,100 1,000



11.10.40 Knee slab ครง 71775 680 500

Short leg post. slab ครง - - 400

คาบรการเขาเฝอกกงพลาสตก

Short arm volar slab ครง - - 180

Long arm post. slab ครง - - 300

Short leg post. slab ครง - - 400

Knee slab ครง - - 650

Long leg post. slab ครง - - 800

คาบรการเขาเฝอกพลาสตกไฟเบอรดานเดยว

Short arm slab ครง - - 1,000

Long arm slab ครง - - 1,800

Short leg slab ครง - - 1,800

Long leg slab ครง - - 3,000

เขาเฝอกพลาสตก

11.10.41 Short arm cast ครง 71780 670 700

11.10.42 Long arm cast ครง 71781 1,350 1,100

11.10.13 Short leg cast ครง 71782 1,750 1,600

11.10.44 Long leg cast ครง 71783 3,300 3,100

11.10.45 Knee cast ครง 71784 1,750 -

11.10.46 PTB (Patella tension banding) cast ครง 71785 2,650 3,500

11.10.47 Body jacket ครง 71786 4,000 4,000

Short leg walking cast ครง - - 700

11.11

11.11.1 การตดชนเนอเพอการวนจฉยโรค (Skin Biopsy) ครง 71810 200 500

11.11.2 ทดสอบผวหนง (Patch test ชดละ 7-10 อยาง) ครง 71811 100 500

11.11.3 การฉดยาเขาผวหนงเพอการรกษาโรค (Intralesional injection) ครง 71820 60 350

11.11.4 การรกษาดวยการจ เชน Podophyllin ครง 71821 130 150

11.11.5 การจดวยไฟฟา ครง 71822 250 350

11.11.6 เยบแผลทวไป ครง 71830 350 500

11.11.7 ถอดเลบ ครง 71831 300 400

11.11.8 ผา Sebaceous cyst ครง 71832 500 700

11.11.9 จหด ครง 71833 300 400

11.11.10 ผาฝ ครง 71834 300 270

11.11.11 ฝานตาปลา ครง 71835 80 -

การทดสอบ Direct Immunofluorescence ในชนเนอผวหนง

หมายเหต ราคาตอ 1 conjugate

ครง - - 600

การตรวจหา Intercellular Ab โดยวธ Indirect Immunofluorescence

หมายเหต ราคาตอ 1 conjugate (IgG/IgM/IgA/C3/Fibrinogen)

ครง - - 750

ผวหนง



การตรวจหา Basement membrane zone Ab โดยวธ Indirect Immunofluorescence

หมายเหต ราคาตอ 1 conjugate

ครง - - 750

NUVB ครง - - 300

PUVA ครง - - 500

Photo test ครง - - 200

Photopatch Test ครง - - 2,900

11.12

11.12.1 การเจาะไขกระดก (Bone marrow aspiration) ครง 71840 300 -11.12.2 การตดชนเนอไขกระดก (Bone marrow biopsy) ครง 71841 400 -

11.13

11.13.1 ทาชอคไฟฟาตอคนตอครงแบบ Unmodified ครง 71910 100 -

11.13.2 ทาชอคไฟฟาตอคนตอครงแบบ Modified ครง 71911 300 -

11.14

11.14.1 PTBD (ราคาเหมาจาย) ครง 72610 13,000 -11.14.2 PTBD with stent (ราคา เหมาจาย) ครง 72611 17,000 -

11.14.3 Stent implantation (ราคาเหมาจาย) ครง 72612 8,000 -

Angiography 1st selective vessel requested ครง - - 20,000

Angiography 2nd or each following vessel requested ครง - - 4,800

Cerebral angio 4 vessels ครง - - 24,000

Transarterial oily chemoembolization ครง - - 22,000

Embolization (body) ครง - - 23,000

Embolization (neuro) ครง - - 25,000

AV fistulogram/venogram ครง - - 7,000

IVC filter ครง - - 20,000

PTBD /PCN 1 side ครง - - 16,000

Percutaneous Transhepatic Cholangiogram ครง - - 9,000

Peripheral Insertion of Central Cath (PICC) ครง - - 4,900

Permanent cath / Double lumen ครง - - 5,900

Percutaneous Transluminal Angioplasty ครง - - 23,000

Percutaneous Ethanol injection Therapy ครง - - 3,500

Revise Catheter ครง - - 3,500

US guided fine needle aspiration ครง - - 2,300

US guided PCD ครง - - 2,300

US guided biopsy ครง - - 2,300

US guided RF ablation ครง - - 2,300

CT guided biopsy ครง - - 3,000

CT guided PCD ครง - - 6,000

CT guided RF ablation ครง - - 6,000

LP for CT myelogram ครง - - 800

11.15 รงสรวมรกษา: Vascular Intervention and other interventions

โลหตวทยา

รงสรวมรกษา: Non-vascular Intervention

การตรวจรกษาทางจตเวช



11.15.1 Fluoroscope ครง 72940 1,700 -11.15.2 DSI ครง 72941 5,000 -11.15.3 DSA 1 plane ครง 72942 12,000 -11.15.4 DSA 2 planes ครง 72943 18,000 -

อน ๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 11.1-11.15 ขางตน และเปนรายการท ไม




ในป 2548

หมวดท 12 คาบรการทางการพยาบาล

12.1 ทวไป

12.1.1 คาบรการพยาบาลทวไป (IPD) วน 55010 300 100012.1.2 คาบรการพยาบาลทวไป Semi ICU วน 55011 500 150012.1.3 คาบรการพยาบาลทวไป ICU วน 55012 700 230012.1.4 คาบรการผปวยนอก ในเวลาราชการ วน 55020 50 10012.1.5 คาบรการผปวยนอก นอกเวลาราชการ วน 55021 50 11012.1.6 คาบรการทวไปทางการแพทย (IPD) วน 55090 0 20012.1.7 คาปรกษาแพทยเฉพาะทาง (IPD) สาขา 55091 0 30012.2 ตา ห คอ จมก

12.2.1 การลางตา/ขาง (ผปวยนอกและฉกเฉน) ครง 55210 70 70

12.2.2 เชดตา (ผปวยนอกและฉกเฉน) ครง 55211 40 40

12.2.3 ลางทอนาตา ครง/ขาง 55212 70 85

12.2.4 คาลางจมก/ขาง ครง 55220 70 180

12.3

12.3.1 การชวยทางเดนหายใจใหโลง (Clear air way) (เฉพาะผปวยนอกหรอฉกเฉน) ครง 55310 80 50

(visit)

12.3.2 การดดเสมหะจากทอหลอดลม ครง 50 240(เฉพาะผปวยนอกหรอฉกเฉน) (visit)

12.3.3 การพนยาขยายหลอดลม ครง 55320 50 80(เฉพาะผปวยนอกหรอฉกเฉน) (visit)

การพนยาขยายหลอดลม ( 6 ครง/วน ขนไป) วน - - 500

12.4

12.4.1 การใสสายยางกระเพาะอาหาร ครง 55510 70 60

12.4.2 การใหอาหารทางสายยาง (เฉพาะผปวยนอกหรอฉกเฉน) ครง 55511 60 6012.4.3 การลางกระเพาะอาหาร ครง 55512 220 22012.4.4 การตรวจทางทวารหนก ครง 55520 60 80

12.4.5 การสวนอจจาระดวยนาเกลอ ครง 55521 80 100

12.5

12.5.1 การสวนปสสาวะทง ครง 55610 90 80

12.5.2 การสวนปสสาวะคาสาย ครง 55611 90 -

12.5.3 การลางกระเพาะปสสาวะ ครง 55612 130 200

ระบบทางเดนปสสาวะและสบพนธ

รายการรงสรวมวนจฉยกลม Vascular Intervention และทนอกเหนอจากทกาหนดใน Non-vacular Intervention ใหคดราคาตาม

เครองมอรงสวนจฉยทใช โดยเบกเวชภณฑทไมใชยา ยา และอปกรณในการบาบด รกษาโรค ตามหมวดท 2

55311

ทางเดนอาหาร

ทางเดนหายใจ



12.5.4 การตรวจภายใน ครง 55620 100 120

12.5.5 การสวนลางชองคลอด ครง 55621 200 200

12.5.6 การอบไฟ Perinium ครง 55622 60 60

12.6

12.6.1 การทาแผลแหง/แผลเยบ แผล 55810 70 120

12.6.2 การทาแผลเปด/ตดเชอ แผล 55811 140 14012.6.3 การทาแผลเปดขนาดใหญ (>15 นาท) แผล 55812 270 27012.6.4 การใหสารนาทางหลอดเลอดดา (ผปวยนอกและฉกเฉน) ครง 55820 100 8012.6.5 การใหสารนาทางหลอดเลอดดา (ผปวยใน) ครง 55821 0 -12.6.6 การฉดยา IV (ผปวยนอกและฉกเฉน) เขม 55822 20 25

12.6.7 การฉดยา IM (ผปวยนอกและฉกเฉน) เขม 55823 20 25

12.6.8 การฉดยาใตผวหนง (ผปวยนอกและฉกเฉน) เขม 55824 20 25

12.6.9 คาผสมยาเคมบาบด (ตอคน) วน 55825 160 -

(คาใหยาอยในรหส 21301 กรณผปวยนอก)

12.6.10 การตรวจรางกายเพอขอใบรบรองแพทย ครง 55830 0 200

12.6.11 การเตรยมผปวยผาตด ครง 55840 0 150การดดเสมหะจากทอหลอดลมคอ วน - - 240

การใชเครองควบคมสารนา(ไมรวม Set) วน - - 400

การใช Hypo-hyperthermia Unit ครง - - 160

การสวนปสสาวะคาสาย (รวมสายสวนและถงปสสาวะ) ครง - - 250

การใหสารนาทางหลอดเลอดดา ครง - - 80

การขยายมานตาและดจอประสาทตา ครง - - 50

เอาสงแปลกปลอมออกจากตา ครง - - 140

การบรการเชงรก-เยยมบาน ครง - - 300

คาอาหารสามญ วน - - 160

คาหองพเศษ

หมายเหต ใชกาหนดราคาหองพเศษประเภทตางๆ ตามความเหมาะสม

วน - - 1,200-4,000

คาอาหารพเศษ วน - - 260

คาอาหารทางสายยาง วน - - 200

บรการแตงศพธรรมดา ครง - - 350

บรการฉดศพ (รวมคายา) ครง - - 500

บรการเกบรกษาศพ วน - - 300

การใช Heparin Lock ครง - - 100

การใหเลอด ครง - - 170

การเจาะทอง ครง - - 350

การดแลทารกตวเหลองดวยการสองไฟ (on Photo) วน - - 1,000

คาบรการพยาบาลผปวยในหนกมาก วน - - 2,800

การเตรยมและใช Congo Suction ครง/ - - 350 การใช Syringe pump ครง/ - - 180 การทาความสะอาดอวยวะสบพนธ (Flush) ครง - - 60

กจกรรม Unison Enema ครง - - 140

การแชกน (Hot Sitz Bath) ครง - - 150

การดแลเดกทารก วน - - 300

ระบบอนๆ (เชนผวหนง)/หลายระบบ



การฉดยาเคมบาบด ครง - - 850

12.7

12.7.1 คาบรการใหคาปรกษาโดยพยาบาล (<30 นาท) ครง 55910 0 120

12.7.2 คาบรการใหคาปรกษาโดยพยาบาล (>30 นาท) ครง 55911 0 200

อนๆ ทนอกเหนอจากรายการตามหวขอ 12.1-12.7 ขางตน และเปนรายการทไม


55999 ตามท สถาน


ในป 2548

หมวดท 13 คาบรการทางทนตกรรม

13.1 ศลยศาสตรชองปาก

13.1.1 เกยวกบฟนและรากฟน

Extraction and Suture is needed

13.1.1.1 ถอนฟน ซ 62101 200 270

13.1.1.2 ถอนฟนทยาก (เชน กรอแบงรากฟน) ซ 62102 350 700

Surgical Extraction

13.1.1.3 ผาตดเอารากฟนตกคางออก (Surgical Removal of Residual Tooth Root) ซ 62103 380 600

13.1.1.4 ผาตดฟนคดโดยไมตองกรอกระดกและฟน (Soft Tissue Impaction) ซ 62104 350 650

13.1.1.5 ผาตดฟนคดหรอฟนฝงโดยกรอกระดกและฟน (Bony Impaction or Embedded Tooth)

- Partial Bony

ซ 62105 700 1000

13.1.1.6 ผาตดฟนคดหรอฟนฝงโดยกรอกระดกและฟน (Bony Impaction or Embedded Tooth)

- Complete Bony

ซ 62106 1000 1300

Other Surgical Procedure

13.1.1.7 ผาตดปลายรากฟน (Root resection) - ฟนหนา ซ 62107 660 950

13.1.1.8 ผาตดปลายรากฟน (Root resection) - ฟนหลง ซ 62108 760 1200

13.1.1.9 ผาตดและอดปลายรากฟน (Retrograde) - ฟนหนา ซ 62109 1300 1000

13.1.1.10 ผาตดและอดปลายรากฟน (Retrograde) - ฟนหลง ซ 62110 1480 1800

13.1.1.11 Root Amputation/Bicuspidization/Hemisection ซ 62111 870 1500

Marsupialization (under local anesthesia) ตาแหนง - - 1,200

Oroantral Fistula Closure (ไมรวมคาทา Soft Tissue Graft) (under local anesthesia) ตาแหนง - - 1,400

Tooth Reimplantation and/or Stabilization of Accidentally Avulsed or

Displaced Tooth (รวมคา Splinting ดวย Composite Wire or Arch Bar)

ซ - - 950

Tooth Transplantation (รวมคาถอนฟน,Splinting,Stabilization) ซ - - 1,000

Surgical Exposure of Unerupted Tooth For Orthodontic Reasons (ไมรวมคา

เครองมอทนตกรรมจดฟน)

ซ - - 1,200

Off Arch Bar (under local anesthesia) ครง - - 800

Removal Suspension Wire (under local anesthesia) ครง - - 800

Plate and Screw/Wire Removal (under local anesthesia) ครง - - 1,100

อนๆ เชนการแนะนา จตวทยา



13.1.2 อวยวะอนๆ (นอกเหนอจากฟน)

13.1.2.1 Marsupialization ตาแหนง 62201 710 -

13.1.2.2 Oroantral Fistula Closure ไมรวมคาทา Soft Tissue Graft ตาแหนง 62202 750 -

13.1.2.3 Excision of Pericoronal Gingiva ซ 62203 350 400

13.1.2.4 Biopsy of Oral Tissue (Hard/Soft) ตาแหนง 62204 400 650

13.1.2.5 Debridement and Suturing แผลในชองปาก ครง 62205 400 500

13.1.2.6 Alveolectomy/ Alveoloplasty เพอใสฟน ตาแหนง 62206 500 900

13.1.2.7 Vestibuloplasty ตาแหนง 62207 500 950

13.1.2.8 เสรมสนกระดก (Ridge Augmentation) ไมรวมกระดก ตาแหนง 62208 800 1700

13.1.2.9 แกไข Epulis, Fibrous Alveolar Ridge ตาแหนง 62209 500 800

13.1.2.10 Torectomy, Ostectomy บน (ไมรวมคา stent) Arch 62210 860 1600

13.1.2.11 Torectomy, Ostectomy ลาง (ไมรวมคา stent) Arch 62211 860 1200

13.1.2.12 ผาตดเลาะถงนา, ถงหนองขนาดเลก (<1.5 cm) ตาแหนง 62212 600 500

13.1.2.13 ผาตดเลาะถงนา, ถงหนองขนาดใหญ (>1.5 cm) ตาแหนง 62213 790 1400

13.1.2.14 ผาตดเนองอกในชองปากขนาดเลก (<1.5cm) ตาแหนง 62214 590 950

13.1.2.15 ผาตดเนองอกในชองปากขนาดใหญ (>1.5cm) ตาแหนง 62215 790 1200

13.1.2.16 เจาะถงหนองภายในชองปาก ตาแหนง 62216 340 450

13.1.2.17 เจาะถงหนองภายนอกชองปาก ตาแหนง 62217 530 650

13.1.2.18 Sequestrectomy ตาแหนง 62218 710 950

13.1.2.19 Maxillary Sinusotomy (Cald Well Luc) ครง 62219 980 1900

13.1.3 Treatment of Fracture, Mandible and Alveolar Fractures13.1.3.1 เขาเฝอกฟน (Intra Arch) เชน Subluxation ครง 62301 680 1100

13.1.3.2 Fracture Mandible - Closed reduction ครง 62302 1,300 2,200

13.1.3.3 Fracture Maxilla - Closed reduction ครง 62303 1,300 -

13.1.3.4 Alveolar Fracture - Closed reduction Arch 62304 680 680

13.1.3.5 Off Aarch Bar ครง 62310 250

13.1.3.6 Removal Suspension Wire ครง 62311 250

13.1.3.7 Plate and Screw/Wire Removal ครง 62312 410

13.1.4 Correction or Repair Procedure

13.1.4.1 Frenectomy, Frenoplasty ตาแหนง 62401 400 950

13.1.4.2 Sialolithotomy ครง 62402 770 1100

13.1.5 Miscellaneous Procedures

13.1.5.1 ลางแผลในชองปาก ครง 62501 130 250

13.1.5.2 ใสยารกษา Dry Socket ครง 62502 150 250

13.1.5.3 Wound dressing with Coe-pack : without splint ครง 62504 270 270

13.1.5.4 Wound dressing with Coe-pack : with splint ครง 62505 370 500

13.1.5.5 Special procedure Stop disorder bleed (gel foam) ครง 62506 340 650

13.1.5.6 Surgical stent Arch 62507 660 -

13.1.5.7 Special procedure stop disorder bleed (surgicel) ครง 62508 1000 -



ขดรกษาแผล (Curettage) ครง 62503 170 200

13.2 ทนตกรรมหตถการ

13.2.1 อดฟนชวคราว/Pulp capping ซ 67101 240 250

13.2.2 อดฟนดวยวสด Amalgam - ดานเดยว ซ 67201 260 320

13.2.3 อดฟนดวยวสด Amalgam - 2 ดาน ซ 67202 360 450

13.2.4 อดฟนดวยวสด Amalgam - 3 ดานขนไป ซ 67203 500 550

13.2.5 อดฟนดวยวสดสเหมอนฟนดานเดยว ซ 67210 400 450

13.2.6 อดฟนดวยวสดสเหมอนฟน 2 ดาน ซ 67211 500 500

13.2.7 อดฟนดวยวสดสเหมอนฟน 3 ดานขนไป ซ 67212 600 700

อดฟนดวยวสด Amalgam - ตงแต 4 ดานขนไปหรอ Amalgam overlay ซ 67204 370 850

อดฟนดวยวสดสเหมอนฟน (Composite, GI, Flowable composite) - ตงแต 4 ดานขน

ไปหรอ Composite onlay (direct)

ซ 67213 430 950

บรณะฟนโดยใชแถบเหลกไรสนม (Band) - ฟนกรามนอย ซ 67220 300 300

บรณะฟนโดยใชแถบเหลกไรสนม (Band) - ฟนกราม ซ 67221 390 400

อดปดชองวางระหวางฟน ชอง - - 800

Inlay / Onlay (non-precious alloy) * (ถาใชโลหะชนดอน คดราคาเพมขนจากเดม

เฉพาะคาโลหะ)

ซ - - 2,100

Labial Veneer Direct ซ - - 500

Labial Veneer Indirect * ซ - - 2,100

13.3 เอนโดดอนตบาบด

13.3.1 เอนโดดอนตบาบดฉกเฉน ซ 63101 700 700

13.3.2 Pulpotomy - ฟนนานม ซ 63102 500 480

13.3.3 Pulpotomy - ฟนแท ซ 63103 1060 1400

13.3.4 ทา Pulpectomy ฟนหนานานม ซ 63104 820 1000

13.3.5 ทา Pulpectomy ฟนหลงนานม ซ 63105 970 1100

13.3.6 การรกษาคลองรากฟนหนา ซ 63110 1,750 2,000

13.3.7 การรกษาคลองรากฟนกรามนอย (เหมาจาย 1-3 ราก) ซ 63111 2,500 2,500

13.3.8 การรกษาคลองรากฟนกราม (เหมาจาย 1-4 ราก) ซ 63112 3,500 3,500

13.3.9 Apexification/Recalcification ครง 63120 420 950

13.3.10 ฟอกสฟนทตาย หลง RCT ไมใชการเสรมสวย ครง 63130 340 500

13.3.11 Internal root repair of perforation defects ซ 63140 1,130 1,800

หมายเหต คารกษาทางเอนโดดอนตบาบด ยงไมไดคดรวมคา X-ray และคาอดฟนถาวร

13.4 ปรทนตวทยา

13.4.1 ขดหนนาลาย ทงปาก ทงปาก 64101 280 700

13.4.2 Root planing/Curettage Qualdant 64102 400 600

13.4.3 ขดหนนาลายทงขากรรไกร (บนหรอลาง) ครงปาก 64103 140

13.4.4 Flap Operation ตาแหนง 64110 600 1500

13.4.5 Osseous Surgery ตาแหนง 64111 780 2000

13.4.6 Crown Lengthening ซ 64112 780 1300



13.4.7 Mucogingival Surgery (Periodontitis) - CPFP, APFP ไมใชการเสรมสวย ตาแหนง 64120 860 1000

13.4.8 Mucogingival Surgery (Periodontitis) - FGG และ Stent ไมใชการเสรมสวย ตาแหนง 64121 1,290 1,500

13.4.9 Mucogingival Surgery (Periodontitis) - GTR ไมใชการเสรมสวย ตาแหนง 64122 1000 1000

13.4.10 Gingivectomy or gingivoplasty ซ 64123 400 1,000

13.4.11 การใสเฝอกฟน (Periodontal Splint) ตาแหนง 64130 400 650

13.4.12 แกไขการสบฟนผดปกต - เฉพาะตาแหนง ครง 64131 240 300

13.4.13 แกไขการสบฟนผดปกต - ทงปาก ครง 64132 400 500

13.4.14 เปลยน Periodontal Dressing ครง 64141 170 350

รกษาอาการเสยวฟนโดยการทายา ซ 170

13.5 บรการเฉพาะกลมเฉพาะ/พเศษ

13.5.1 Passive Obturator รวม speech aid, feed aid ชน 60201 1460 -

13.5.2 Active Obturator รวม speech aid,feed aid ชน 60202 2,030 -

13.5.3 เพดานเทยมพรอมฟนปลอมบางสวนถอดไดสาหรบผใหญ Adult definitive obturator

with upper Temporary Plate

ชน 60203 6210 -

13.5.4 เพดานเทยมพรอมฟนปลอมถอดไดทงปากสาหรบผใหญ Adult definitive obturator wit

upper Complete Denture

ชน 60204 4850 -

13.5.5 Dental upper & Lower Casts (เพอการจดฟนในเดกปากแหวงเพดานโหว) ครง 60301 590 -

13.5.6 เคลอบฟลออไรดทงปาก ครง 61101 170 -

13.5.7 Dental Pulp Vitality Tests ครง 61301 80 -

13.5.8 Tooth Reimplantation and/or Displaced Tooth (Splinting Composite Wire/Arch B ซ 62112 360 -

13.5.9 Tooth transplantation (การปลกฟนดวยฟนซอนของตนเอง) ซ 68201 680 -

ทนตกรรมประดษฐ

ครอบฟน (Crown) * ซ - - 3,200

Cantilever Bridge * ชน - - 3,500

สะพานฟน (Fixed Bridge) 3-5 unit * ชน - - 2,000

สะพานฟน (Fixed Bridge) มากกวา 5 unit * ชน - - 6,000

Etched Bridge * ชน - - 3,000

เดอยฟน (Post & Core) Amalgam Core ซ - - 1,000

เดอยฟน (Post & Core) Composite Core ซ - - 1,100

เดอยฟน (Post & Core) Pin สาเรจรวมกบ Amalgam Core ซ - - 1,800

เดอยฟน (Post & Core) Pin สาเรจรวมกบ Composite Core ซ - - 1,900

เดอยฟน (Post & Core) Coping / pin เหวยง * ซ - - 1,900

ครอบฟนชวคราว (กรณฉกเฉน) Unit - - 500

รอสะพานฟนหรอครอบฟนหรอเดอย (เฉพาะ Abutment) ชน - - 950

Recementation ครอบฟนหรอสะพานฟน ครง - - 550

ซอม Porcelain โดยใช Composite ตาแหนง - - 1,100

ฟนเทยมทงปาก ฐานอครลก กรณ 1 ชน พมพดวย polysulfide * ชน - - 4,000

ฟนเทยมทงปาก ฐานอครลก กรณ 2 ชน พมพดวย polysulfide * ค - - 6,400

ฟนเทยมบางสวนถอดไดฐานอครลก (TP) 1-5 ซ * ชน - - 1,700

ฟนเทยมบางสวนถอดไดฐานอครลก (TP) มากกวา 5 ซ * ชน - - 2,400

ฟนเทยมบางสวนถอดไดฐานโลหะ (Metallic Partial Denture) 1-5 ซ * ชน - - 1,200



ฟนเทยมบางสวนถอดไดฐานโลหะ (Metallic Partial Denture) มากกวา 5 ซ * ชน - - 3,600

สะพานฟนถอดได (Removable Bridge) * ชน - - 1,800

Speech Aid * ชน - - 1,700

Definitive Obturator * ชน - - 4,500

Obturator prosthesis, definitive พรอมฟนเทยมทงปาก (adult) * ชน - - 12,000

Obturator prosthesis: definitive พรอมฟนเทยมบางสวน (adult) * ชน - - 6,300

ปรบสภาพเหงอกดวย Tissue Conditioner Single denture ครง - - 750

ปรบสภาพเหงอกดวย Tissue Conditioner RPD/APD (chairside) ครง - - 650

เสรมฐานฟนเทยม (Reline) Single denture (chairside) ชน - - 1,100

เสรมฐานฟนเทยม (Reline) RPD/APD (chairside) ชน - - 950

Rebase * ชน - - 770

ทนตกรรมจดฟน

ทนตกรรมจดฟนชนดตดแนน

X-ray,ทาประวต,พมพปาก,ถายรป, Ceph&model analysis,วางแผนการรกษากบผปวย ครง - - 1,500

ใสเครองมอชนดตดแนน ไมรวม face mask ครง - - 6,700

การดแลครงตอไป ประมาณ 18-24 ครง ครง - - 950

ถอดเครองมอชนดตดแนน,ใส retainer * ไมรวมคา Lab retainer ครง - - 900

Recheck ประมาณ 6 ครง ครง - - 200

ทนตกรรมจดฟนชนดถอดได

X-ray,ทาประวต,พมพปาก,ถายรป, Ceph&model analysis, วางแผนการรกษากบผปวย ครง - - 1,500

ใสเครองมอชนดถอดได * ครง - - 420

การดแลครงตอไป ประมาณ 6 ครง ครง - - 250

obturator (Feeding Aid) passive * ชน - - 1,300

obturator (Feeding Aid) active * ชน - - 2,000

* หมายถงงานทยงไมไดคดรวมคา Lab

ทนตกรรมปองกน

เคลอบฟลออไรดทงปาก ครง - - 270

เคลอบหลมรองฟน (Pit and Fissure Sealant) ซ - - 350

Preventive Resin Restoration (PRR) ซ - - 300

ทนตกรรมสาหรบเดก

ใสครอบฟนเหลกไรสนม ซ - - 600

ใสครอบฟนเหลกไรสนมแบบ Open Facing ซ - - 1,500

บรณะฟนดวย Strip Crown ซ - - 1,200

ใสเครองมอกนท ( Space Maintainer ) แบบถอดได * ชน - - 1,300

ใสเครองมอกนท ( Space Maintainer ) แบบตดแนน Band and Loop * ชน - - 1,600

ใสเครองมอกนท ( Space Maintainer ) แบบตดแนน Distal shoe * ชน - - 1,600

ใสเครองมอกนท ( Space Maintainer ) แบบตดแนน Lingual holding arch * ชน - - 1,600

ใสเครองมอกนท ( Space Maintainer ) แบบตดแนน Nance's Appliance * ชน - - 1,600


ทนตกรรมบดเคยว

การรกษาขอตอขากรรไกรโดยเฝอกสบฟน occlusal splint * ชน - - 1,400



การปรบแตงเฝอกสบฟน ครง - - 700


ทนตวนจฉย

Dental pulp vitality tests (บรการเฉพาะกลมเฉพาะ/พเศษ) ครง - - 150

Dental diagnostic casts (แบบจาลองฟนบน/ลางเพอการวนจฉย) (บรการเฉพาะกลม

เฉพาะ/พเศษ)

ครง - - 350

คาบรการการแพทยแผนไทย

เวชกรรมแผนไทย ครง - - 150

การนวดแผนไทย ครง - - 350

การประคบสมนไพร ครง - - 250

การอบไอนาสมนไพร ครง - - 250

การทบหมอเกลอ ครง - - 550

คาบรการแพทยทางเลอก : กจกรรมรกษาแบบโฮมโอพาธย

การมารบการรกษาครงแรก/อาการใหม (First visit) ครง - - 900

การตดตามผลการรกษาจากเหตเดมทมาครงแรก (Follow up) ครง - - 500

คาบรการแพทยแผนจน

การตรวจวนจฉยดวยแพทยแผนจน ครง - - 250

ฝงเขม ครง - - 300

ฝงเขมดวยเลเซอร ครง - - 500

ฝงเขมห ครง - - 200

รมโกฐ ครง - - 270

ครอบกระปก ครง - - 150

นวดแพทยจน (ทยหนา) ครง - - 150

กระตนจดฝงเขมดวยเครองกระตน ครง - - 150

การเจาะปลอยเลอด ครง - - 200

การประเมน : การตรวจวนจฉยโรคและประเมนสมรรถภาพโดยไมใชอปกรณพเศษ

การตรวจประเมนเพอวนจฉยโรค ครง - - 150

การตรวจประเมนสมรรถภาพและความพการเบองตน ครง - - 100

การตรวจประเมนเพอออกเอกสารรบรองความพการ ครง - - 230

การตรวจประเมนสมรรถภาพความพการแบบซบซอน ครง - - 400

การสมภาษณและประเมนดานฟนฟสมรรถภาพอยางครอบคลม (Comprehensive

interview and evaluation in rehabilitation)

ครง - - 200

การประเมนสมรรถภาพและความพการ (Functional assessment) ครง - - 200

การประเมนโครงสรางรางกายเพอบาบดอาการปวด ครง - - 200

การตรวจประเมนสมรรถภาพเพอฟนฟสมรรถภาพผปวยระบบประสาท ครง - - 200

การตรวจประเมนสมรรถภาพเพอฟนฟสมรรถภาพผปวยระบบหวใจและหลอดเลอด ครง - - 200

การตรวจประเมนสมรรถภาพเพอการสงอปกรณเครองชวยคนพการและ กายอปกรณ ครง - - 200

หมวดเพมเตม คาบรการเวชกรรมฟนฟ

หมวดเพมเตม คาบรการทางดานการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก



การประเมนวางแผนและสงกายอปกรณ (Stump assessment for prosthesis

prescription)

ครง - - 200

การประเมนวางแผนและสงอปกรณพยง (Limb assessment for orthosis prescription) ครง - - 200

การประเมน วางแผนและสงตดกายอปกรณพยงลาตว (Spinal assessment for spinal

orthosis) แบบงาย

ครง - - 200

การประเมนวางแผนและสงตดกายอปกรณพยงลาตว (Spinal assessment for spinal

orthosis) แบบซบซอน

ครง - - 200

การประเมนสภาพเทาเพอสงตดรองเทา (Foot assessment for orthopaedic shoes) ครง - - 200

การตรวจประเมนสมรรถภาพการหายใจ (ไมรวม pulmonary function tests) ครง - - 150

การประเมนสภาพเทาดวยภาพสะทอนจากเครอง podoscope (Pressure assessment at

sole of foot with podoscope)

ครง - - 180

Mobility aids prescription and fitting (canes/cruthes/walkers and wheeled

walkes/wheelchairs)

ครง - - 200

การตรวจสอบกายอปกรณและอปกรณพยงกอนจาหนายใหผปวยและผพการ (check out

proetheses and orthoses)

ครง - - 150

การตรวจวนจฉยโรคและประเมนสมรรถภาพโดยใชอปกรณพเศษ

การตรวจวนจฉยโรคและประเมนสมรรถภาพโดยใชอปกรณพเศษ (ทวไป)

การตรวจประเมนสมรรถภาพหรอความพการ จากการสญเสยการทางานของอวยวะ และ

ความทพพลภาพตามหลกเกณฑของสานกงานประกนสงคม

ครง - - 1,000

การตรวจสอบกายอปกรณและอปกรณพยงกอนจาหนายใหผปวยและผพการ(Check out

prostheses and orthoses)

ครง - - 150

การประเมนการทางานของกระเพาะปสสาวะเบองตน(Cystometry or urinary

manometry )

ครง - - 1,100

การประเมนการทางานของกระเพาะปสสาวะและหรดดวยเครองยโรพลศาสตร

(Cystometry or urinary manometry, and urethral sphincter electromyogram)

ครง - - 3,300

การประเมนอตราการถายปสสาวะดวยเครองยโรพลศาสตร (Measurement of uroflow

by uroflowmeter or uroflowmetry)

ครง - - 200

การประเมนปรมาตรปสสาวะดวยคลนเสยง (Bladder volume measurement with

ultrasound or bladder scan)

ครง - - 650

การประเมนแรงกดทผวหนงดวยเครองวเคราะหแรงกดระหวางผว (Pressure at skin

assessment with interface pressure analyser)

ครง - - 400

การวเคราะหทาเดนดวยภาพเคลอนไหวสามมต (3 dimension gait analysis) ครง - - 3,200

การประเมนทาเดนดวยกลองบนทกภาพเคลอนไหว (วดทศน) ครง - - 400

การวเคราะหวถประสาทอาการเจบปวด (Pain pathway analysis) ครง - - 1,600

การตรวจประเมนสมรรถภาพการหายใจ (ไมรวม pulmonary function tests) ครง - - 280

การประเมนสภาพเทาดวยภาพสะทอนจากเครอง podoscope (Pressure assessment at

sole of foot with podoscope)

ครง - - 180

การวดแรงกดทเทา แบบแผนการเดน พรอมการบนทกวดทศน ดวยเครองวเคราะห ครง - - 600

การประเมนการนากระแสประสาทดวยการกระตนไฟฟา

การตรวจประเมนการนากระแสประสาทการรบความรสก (Sensory nerve conduction

study)

ครง - - 500

การตรวจประเมนการนากระแสประสาทสงการ (Motor nerve conduction study) ครง - - 500



การตรวจประเมนการนากระแสประสาทของเสนประสาทดวยเทคนคอยางละเอยด (Inching

technique)

ครง - - 500

การตรวจประเมนการนากระแสประสาทคลนเอฟ (F-wave study and AFLL study) ครง - - 500

การตรวจประเมนการนากระแสประสาทวงจรรเฟลกซเฮช ตอเสน (H-reflex study) ครง - - 500

การตรวจประเมนการนากระแสประสาทรเฟลกซกระพรบตา (Blink reflex study) ครง - - 500

การประเมนระบบประสาทอตโนมตซมพาเทตกทผวหนง (Sympathetic skin

response-SSR)

ครง - - 500

การประเมนคลนกลามเนอ เพอวนจฉยโรคหรอความผดปกตของกลามเนอ

การบนทกคลนไฟฟากลามเนอดวยอเลกโทรดชนดเขม(Needle EMG) มด

กลามเนอ

- - 500

การบนทกคลนไฟฟากลามเนอดวยอเลกโทรดชนดแผนตดผวหนง (Surface EMG) มด

กลามเนอ

- - 150

การประเมนความลาของกลามเนอดวยการกระตนไฟฟาซาๆ ตอมด(Repetitive

stimulation)

ขางของ

แขน/ขา

- - 600

การประเมนการนากระแสประสาทจากประสาทสวนปลายไปยงสมอง

การประเมนการนากระแสประสาทรบความรสกจากประสาทสวนปลายถงสมอง

(Somatosensory evoked potential-SEP)

ครง - - 1,300

การประเมน somatosensory evoked potentials ขณะผาตด(Intraoperation

somatosensory evoked potentials)

ครง - - 3,100

การประเมนการนากระแสประสาทรบรการไดยน (Brainstem auditory evoked

potential- BEP/BAEP)

ครง - - 1,300

การประเมนการนากระแสประสาทการมองเหน (Visual evoked potential – VEP) ครง - - 1,100

การวนจฉยโรคจากคลนแมเหลกไฟฟา

Electrodiagnosis for entrapment syndrome/mononeuropathy ครง - - 1,000

Electrodiagnosis for brachial plexus injury/lesion ครง - - 1,300

Electrodiagnosis for facial nerve injury/lesion ครง - - 1,000

Electrodiagnosis for radiculopathy ครง - - 2,100

Electrodiagnosis for peripheral neuropathy ครง - - 2,100

Electrodiagnosis for myasthenia gravis ครง - - 1,600

Electrodiagnosis for motor neuron diseases ครง - - 2,100

Electrodiagnosis for myopathy ครง - - 1,400

Electrodiagnosis for polyneuropathy ครง - - 2,000

Electrodiagnosis for spinal cord lesion and multiple sclerosis ครง - - 3,500

การบาบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพแบงตามแนวคด ICF Body structure (S) & Body Function

การฉดยาเพอลดภาวะกลามเนอหดเกรง (Spasticity) โดยอาศยเครองกระตนไฟฟา (ไมรวม

คายา)

มดตอขาง - - 950

การฉดยา/ปกเขมเพอระงบปวดกลามเนอ (Trigger point injection/dry needling) (ไม

รวมคายา)


การฉดยาเขาเนอเยอ/เอนกลามเนอเพอลดอาการอกเสบเฉพาะท รวมคายาแลว (Soft

tissue injection)


การบาบดดวยมอเพอปรบสมดลกลามเนอ (Muscle energy technique) มด - - 200

การพนเทปเพอตรงขอ (Strapping or taping technique) ตาแหนง - - 290



การฉดยาเขาขอ (Intraarticular injection) ตาแหนง - - 300

การบาบดดวยคลนเลเซอร (LASER therapy) จด - - 300

การบาบดดวยคลนชอค (Extracorporial shock wave therapy) ครง - - 220

การบาบดดวยคลนแมเหลก (Magnetic stimulation) ครง - - 500

การใหคาปรกษาดานการฟนฟสมรรถภาพแบบจากด (Limited consultation) ครง - - 150

การใหคาปรกษาดานการฟนฟสมรรถภาพแบบครอบคลม(Comprehensive consultation

in rehabilitation medicine)

ครง - - 400

Nerve/motor point block แบบไมซบซอน (ไมรวมคา electrostimulation) มด

เสนประส

าท

- - 200

Nerve/motor point block แบบซบซอน (ไมรวมคา electrostimulation) เชนในเดก

ตองดมยาสลบ

มด


าท

- - 300

Botulinum toxin injection (ไมรวมคายา/electrostimulation/ultrasound guided) มด


าท

- - 300

คาบรการพยาบาลเวชศาสตรฟนฟ

การกระตนไฟฟาเพอบาบดภาวะกลนปสสาวะไมอย (Pudendal nerve stimulation) ครง - - 200

การกระตนกระเพาะปสสาวะเพอใหกระเพาะปสสาวะหดตว (Intravesical stimulation

with manometry)

ครง - - 300

การสอนและฝกปฏบตการสวนปสสาวะดวยตนเอง แบบสะอาด (Teaching and training

urethral clean intermittent catheterization)

ครง - - 400

การชวยการถายอจจาระ (Assisting transanal irrigation) ครง - - 230

การสอนและฝกผปวยโรคระบบประสาทถายอจจาระ (Bowel training program) กรณ

neurogenic bowel

ครง - - 400

การตดแตงหนงหนาดาน (Trim callus) ครง - - 250

การประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบ ครง - - 140

การประเมนการสมานของแผลกดทบและการสอนดแลแผลกดทบ ครง - - 300

การทาแผลกดทบดวยสญญากาศ (Negative Pressure Dressing) ครง - - 240

การเยยมบานโดยพยาบาลเวชศาสตรฟนฟ ( Home visit) ครง - - 1,200

การใหคาปรกษาดานความพการ (Disability Counselling) ครง - - 150

การตดตามหลงจาหนายทางโทรศพท (Telephone follow-up) ครง - - 100

คาบรการแกไขการพด

การประเมนผปวยทมความบกพรองดานการสอสารโดยใชเครองมอพนฐาน ครง - - 300

การประเมนผปวยทมความบกพรองดานการสอสารโดยใชเครองมอพเศษ ครง - - 300

การบาบดผปวยทมความบกพรองดานการสอสารโดยใชเครองมอพนฐาน ครง - - 300

การบาบดผปวยทมความบกพรองดานการสอสารโดยใชเครองมอพเศษ ครง - - 300

คาบรการกจกรรมบาบด

การฝกองคประกอบประสาทการเคลอนไหว (Sensorimotor components training) โดย

ใชหตถการ เครองมอ หรอเครองไฟฟา

ครง - - 300

การฝกการกลบมาใชงานของกลามเนอ โดยใชหตถการ เครองมอ หรอเครองไฟฟา (Muscle

Re-education)

ครง - - 160



การกระตนและฝกการบรณาการประสาทความรสก (Sensory Integrative Training) ครง - - 260

การกระตนและฝกพฒนาการแบบครอบคลม (Comprehensive Developmental

Stimulation/Training)

ครง - - 400

การฝกการรบร (Perceptual Training) ครง - - 160

การฝกความร ความเขาใจ (Cognitive Training) ครง - - 160

การเตรยมความพรอมกอนการฝกพด (Pre-speech Training) ครง - - 150

การเตรยมและฝกตอแขนเพอใชแขนเทยม (Stump Preparation and Training) ครง - - 160

การฝกดดและกลนใหเดกทารก (Feeding Therapy for Babies) ครง - - 200

การฝกการกลนและการกนใหเดกและผใหญ (Eating Therapy for Late Children and

Adults)

ครง - - 180

การฝกกลามเนอในการกลนและการกนโดยใชเครองกระตนไฟฟา (Electrical Stimulation

for Swallowing)

ครง - - 650

การฝกทกษะการใชอปกรณพยงแขนและมอ (Upper extremities Orthesis Training) ครง - - 150

การฝกทกษะการใชแขนและมอเทยม (Upper extremities Prosthesis Training) ครง - - 210

การฝกทกษะการใชแขนและมอทากจกรรม (Manipulative Task Skills Training) ครง - - 210

คาดดแปลงอปกรณชวย/อปกรณพยง (Splints Making without Materials

Adaptive/Assistive Devices Making without Materials)

ครง - - 300

การประเมนและปรบสภาพบาน/สถานททางาน (Home/Workplace Assessment and

Modification)

ครง - - 150

การฝกทกษะการเตรยมความพรอมกอนเขาเรยน(Preschool Skills Training) ครง - - 300

กจกรรมการเลนบาบด (Play Therapy) ครง - - 300

การฝกทกษะความพรอมกอนการประกอบอาชพ (Prevocational Training) ครง - - 300

การฝกทกษะการดาเนนชวตสาหรบบคคลทตองใชรถนงคนพการ (Wheelchair

Application for Life Skills)

ครง - - 150

การปรบพฤตกรรมการทางานและการทากจกรรมในการประกอบอาชพ (Behavioral

Modification for occupation)

ครง - - 300

การฝกผปวย/ผพการทางกายและการเคลอนไหว เพอเพมประสทธภาพการทางานใน

สถานการณจาลอง (Work Hardening Program)

ครง - - 300

คาบรการกายภาพบาบด

การตรวจประเมนและวางแผนการรกษาทางกายภาพบาบด ครง - - 100

การยดตรงดวยผาเทป (Strapping/Taping) ครง - - 170

การพนผายด (Bandaging Training) ครง - - 60

การประคบความรอน แผน - - 60

การบาบดดวยพาราฟน ตาแหนง - - 70

การบาบดดวยเครองบาบดแบบอณไหล (Fluidotherapy Unit) ครง - - 110

การประคบความเยน แผน - - 60

การบาบดดวยเครองควบคมแรงกดดนความเยน (Cryo Controller Pressure Therapy

Unit)

ตาแหนง - - 90

การกระตนดวยไฟฟา (Electrical Stimulation) ตาแหนง - - 120

การบาบดดวยอลตราซาวน (Ultrasound Therapy) ตาแหนง - - 120

การบาบดดวยอลตราซาวดรวมกบการกระตนดวยไฟฟา (Combined Ultrasound

Therapy and Electrical Stimulation)

ตาแหนง - - 140



การบาบดดวยชอรตเวฟ (Shortwave Diathermy) ตาแหนง - - 130

การบาบดดวยไมโครเวฟ (Microwave Diathermy) ตาแหนง - - 100

การบาบดดวยเลเซอร (Laser Therapy) ตาแหนง - - 300

การบาบดดวยรงสอลตราไวโอเลต (Ultraviolet Therapy) ตาแหนง - - 80

การดงคอ/หลงดวยเครองดง ครง - - 140

การบาบดดวยเครองกดบบสาหรบภาวะทางหลอดเลอด/นาเหลอง (Compressor Unit for

Vascular /Lymphatic Condition)

ครง - - 100

การบาบดดวยสนามแมเหลก (Magnetotherapy) ตาแหนง - - 260

การบาบดดวยเครองปอนกลบทางชวภาพ (biofeedback) ตาแหนง - - 110

การบาบดดวยชอคเวฟ (Shock Wave Therapy) ครง - - 220

การดด ดง ขยบเคลอนขอตอ (Joint Manipulation & Mobilization) ตาแหนง - - 260

การนวดเพอการรกษา ตาแหนง - - 110

การออกกาลงกายเพอการรกษา (Therapeutic Exercise): ครง - - 100

การกระตนพฒนาการดานการเคลอนไหว (Gross Motor Developmental Stimulation) ครง - - 260

การออกกาลงกายในเครองทานาอนวน ครง - - 180

การออกกาลงกายในอางนาวนสาหรบลาตว (Hubbard/Butterfly Bath) ครง - - 400

การออกกาลงกายในสระนา (Pool Exercise) ครง - - 600

การรอนระบายเสมหะ ครง - - 210

การฝกหายใจ (Breathing Exercise ) ครง - - 70

การขบเสมหะออกจากทางเดนหายใจ ครง - - 50

การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคปอดเรอรง (Pulmonary Rehabilitation) ครง - - 400

การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหวใจ(Cardiac Rehabilitation) ครง - - 500

การฝกผอนคลายกลามเนอ (Relaxation Training) ครง - - 80

กายภาพบาบดในผปวยกอนและหลงคลอด (Pre/post Natal Physical Therapy) ครง - - 200

การดแลผปวยจตเวชทางกายภาพบาบดดวยเทคนคเฉพาะ (Special Handling Training

for Psychiatric Patient)

ครง - - 120

การปรบยนดวยเตยง (Tilt Table) ครง - - 120

การฝกยน/เดนดวยเครองชวยพยงและลเดนไฟฟา(Standing Balance/Walking with

Body Weight Support & Treadmill)

ครง - - 190

การฝกยน/เดน(Ambulation Training) ครง - - 130

การฝกเดนดวยเครองฝกเดนระบบคอมพวเตอร (Gait Training with Lokomat) ครง - - 2,500

การฝกเปลยนอรยาบถและเคลอนยาย (Bed Activities & Transferring Training) ครง - - 160

การฝกใชรถนงคนพการ (Wheelchair Training) ครง - - 160

การฝกเพอเพมประสทธภาพการทางานในหองจาลองทมระบบคอมพวเตอร (Work

Conditioning and Hardening Training with High Technology)

ครง - - 1,000

การฝกเพอเพมประสทธภาพการทางานในหองจาลอง (Work Conditioning and

Hardening Training)

ครง - - 450

การสอนญาตและผปวยเพอทากายภาพบาบดเองทบาน ครง - - 180

การสอนใชกายอปกรณเทยม/เสรม ครง - - 110

การปรบสภาพแวดลอมตามหลกการยศาสตร (Ergonomic Evaluation & Modification

for Home/Work Place)

ชวโมง - - 400

การใหบรการกายภาพบาบดทบานผปวย ราย - - 650



คาบรการกายอปกรณ(ไมรวมกายอปกรณ)

มอเทยมทตองใชรวมกบแขนเทยมแบบตางๆ (ไมรวมกายอปกรณ)

คาปรบขาเทยม/แขนเทยมทกชนด ขาง - - 300

ขาเทยม (ไมรวมกายอปกรณ)

เปลยนเทาเทยมชนด single axis foot ขาง - - 260

เปลยนเทาเทยมชนด dynamic foot ขาง - - 260

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนนอก ชนด safety knee ขาง - - 4,700

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนนอก ชนด ลอคไดดวยมอ ขาง - - 4,700

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนใน ชนด safety knee ขาง - - 500

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนใน ชนด ลอคไดดวยมอ ขาง - - 500

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนใน ชนด 4-bar linkage ขาง - - 500

เปลยนขอเขาเทยมแบบแกนใน ชนด polycentric ขาง - - 500

โลหะ/พลาสตกดามขาภายนอก (ไมรวมรองเทา)

ซอมโลหะ/พลาสตกดามขาทกชนด ชน - - 900

เปลยนแผนโลหะ/หนงรองโลหะบรเวณตนขาสวนบน (Upper thigh band) ชน - - 900

เปลยนแผนโลหะ/หนงรองบรเวณตนขาสวนลาง (Lower thing band) ชน - - 900

เปลยนโลหะ/หนงรองโลหะบรเวณขาสวนนอง (Culf band) ชน - - 900

รองเทา (รวมวสดแลว)

คาดดแปลงรองเทาคนพการ ค - - 400

เสรมฝาเทาสวนหนา ค - - 1,500

เสรมองเทาภายใน ขนาดใหญ ค - - 400

เสรมองเทาภายใน ขนาดเลก ค - - 400

เสรมลมเทาภายใน/นอก ค - - 400

เสรมความสงรองเทา ค - - 400

เปลยนสนรองเทา ค - - 400

ซอมรองเทาทกชนด ค - - 200

หมวดเพมเตม คาบรการทางดานสขภาพจตและจตเวช

การประเมนและตรวจวนจฉย(Assessment and Evaluation)

การประเมนทวไปทางกจกรรมบาบด (General OT Assessment) ครง - - 200

การประเมนพเศษทางกจกรรมบาบด (Special OT Assessment) ครง - - 300

การตรวจวนจฉยโดยจตแพทย (Psychiatric Mental Status Determination) นาท - - 15

การประเมนการตรวจวนจฉยทางจตวทยาคลนก กจกรรม - - 300

การทดสอบพฒนาการและวฒภาวะทางสงคม ราย - - 800

การทดสอบเชาวนปญญา (Wechsler Scale , Standford Binet) กจกรรม - - 1,000

การทดสอบเชาวนปญญา ( Screening Test ) กจกรรม - - 300

การทดสอบบคลกภาพและพยาธสภาพทางจต (Battery Test) กจกรรม - - 1,000

การทดสอบพยาธสภาพทางประสาทจตวทยา (Battery Test) กจกรรม - - 1,000

การทดสอบพยาธสภาพทางประสาทจตวทยาดวย Screening Test กจกรรม - - 300

การทดสอบความบกพรองทางการเรยน กจกรรม - - 300

การตรวจคลนไฟฟาสมอง (Scalp E.E.G.) 21 ชอง ครง - - 1,800

การตรวจคลนไฟฟาสมอง (Scalp E.E.G.) 32 ชอง ครง - - 2,500

การใหคาปรกษาและสขภาพจตศกษา(Conseling and Education)



การใหคาปรกษารายบคคล (โดยสหวชาชพ) ราย - - 250

การใหคาปรกษารายกลม (โดยสหวชาชพ) ราย - - 150

การใหคาปรกษาทางกจกรรมบาบด (OT Counseling) ครง - - 200

การสอนญาตและผปวยเพอทากจกรรมบาบดทบาน (Home OT Program) ครง - - 200

การบาบดรกษา(Therapy)

การรกษาดวยไฟฟา แบบ unmodified ครง - - 800

การรกษาดวยไฟฟา แบบ modified ครง - - 1,500

กลมบาบดเฉพาะโรคเพอการฟนฟสสขภาวะ (โดยสหวชาชพ) ครง - - 800

การทาจตบาบดรายบคคล ราย - - 500

การทากลมจตบาบด (ทวไป) ราย - - 300

การทาครอบครวบาบด (โดยสหวชาชพ) ราย - - 150

พฤตกรรมบาบด ราย - - 500

กลมบาบดพนฐาน เชน กลมนนทนาการ กลมอานหนงสอ กลมวาดภาพ กลมเสรมแรงจงใจ

ฯลฯ (โดยสหวชาชพ)

ครง - - 350

การฝกความจา ( Memory Training) ครง - - 400

การสงเสรมพฒนาการดานการเคลอนไหว ครง - - 300

การสงเสรมพฒนาการโดยใชเทคนคเฉพาะทางอนๆ ครง - - 350

การสงเสรมพฒนาการโดยใชดนตร ครง - - 500

การสงเสรมทกษะการดารงชวต ครง - - 350

การสงเสรมพฒนาการเพอเตรยมความพรอมดานการดารงชวตตามวย ครง - - 400

การสงเสรมพฒนาการโดยใชสนทนาการ ครง - - 350

การสงเสรมพฒนาการเพอเตรยมความพรอมดานการเรยน ครง - - 400

การสงเสรมพฒนาการโดยใชศลปะ ครง - - 300

การสงเสรมทกษะทางสงคมและทกษะพนฐานการทางาน ครง - - 300

การบาบดดวยการเลน (Play for Therapy) ครง - - 400

การบาบดการรบประทานสาหรบเดกและผใหญ (Eating Therapy for Late Children and

Adults)

ครง - - 250

การฝกและกระตนพฒนาการแบบครอบคลม (Comprehensive Developmental

Stimulation/Training)

ครง - - 400

การฝกดดและกลนสาหรบเดกทารก (Feeding Therapy for Babies) ครง - - 200

การฝกและเตรยมความพรอมกอนเขาเรยน (Preschool Skills Training) ครง - - 400

การฝกความคด ความเขาใจ (Cognitive Training) ครง - - 200

การฝกกจวตรประจาวนขนพนฐาน (Basic ADL Training) ครง - - 200

การฝกกจวตรประจาวนขนสง (IADL Training) ครง - - 400

การฝกทกษะกลามเนอใบหนาและชองปาก (Oro-facial Motor Skills Training) ครง - - 200

การฝกทกษะการใชมอทากจกรรม(Manipulative Tasks Skills Training) ครง - - 250

การฝกทกษะการเขยน(ใชรหสฝกความคลองแคลว) (Writing Skills Training) ครง - - 200

การฝกทกษะทางจตสงคม (Psychosocial Skills Training) ครง - - 300

การฝกทกษะทางสงคม (Social Skills Training) ครง - - 400

การฝกเพอผอนคลายจตและกาย (Mental and Physical Relaxation) ครง - - 400

การฝกและเตรยมความพรอมกอนการประกอบอาชพ (Prevocational Training) ครง - - 400

การฝกการบรณาการประสาทรบความรสก (Sensory Integrative Training) ครง - - 300



การฝกประสาทรบร (Perceptual Training) ครง - - 200

การเตรยมความพรอมกอนการฝกพด (Pre-speech Training) ครง - - 200

การกระตนการกลนดวยเครองกระตนไฟฟา (Electrical Stimulation for Swallowing

Training)

ครง - - 800

การปรบแตงและดดแปลงอปกรณชวย/อปกรณพยง (Adaptive/Assistive Devices Fitting

and Adjustment)

ครง - - 300

การปรบสภาพบาน/สถานททางาน (Home/Workplace Modification) ครง - - 150

การปรบพฤตกรรมการทางานและการทากจกรรมในการดาเนนชวต (Behavioral

Modification for Occupation)

ครง - - 300

การปรบความตงตวของกลามเนอเขาสภาวะปกต (Normalized Muscle Tone) ครง - - 200

การปรบระดบการรบความรสก (Sensory Normalization) ครง - - 200

การจดการกจกรรมยามวาง (Leisure Management/Participation) ครง - - 400

การใหบรการกจกรรมบาบดทบาน (Occupational Therapy at Home) ครง - - 400

กจกรรมบาบดแบบกลม (Group Occupational Therapy) ครง - - 300

นนทนาการบาบด (Recreation Therapy) ครง - - 350

ดนตรบาบด (Music Therapy) ครง - - 350

การบรการนตจตเวช( Forensic Psychiatry)

การตรวจวนจฉยโดยจตแพทยเพอประกอบการออกใบรบรองแพทยทมผลเปนเอกสารทาง

กฎหมาย

ครง - - 1,100

การตรวจวนจฉยทางจตวทยาคลนกเพอประกอบการออกใบรบรองแพทย กจกรรม - - 2,500

การสรปผลทางนตจตเวชเพอออกใบสรปความเหนทมสหวชาชพทวไป ครง - - 2,600

การสรปผลทางนตจตเวชเพอออกใบสรปความเหนทมสหวชาชพนตจตเวช ครง - - 6,000

การใหคาปรกษาดานนตจตเวช ครง - - 600

การเตรยมความพรอมในการตอสคด ครง - - 600

การเตรยมความพรอมกอนออกสสงคมสาหรบผปวยนตจตเวช ครง - - 500

การเตรยมความพรอมผปวย ญาตและชมชนกอนจาหนายผปวยนตจตเวช กลบสชมชน ครง - - 2,500

การตดตามดแลผปวยนตจตเวชหลงจาหนายกลบสเรอนจา ครง - - 1,500

การตดตามดแลผปวยนตจตเวชหลงพนโทษกลบสชมชน ครง - - 2,000

การชวยเหลอเยยวยาผไดรบผลกระทบจากพฤตกรรมรนแรงของผปวยนตจตเวช (เหยอ) ครง - - 1,600

คาบรการรกษารถพยาบาล - -

รถพยาบาลระดบสงกรณออกใหบรการชวยฟนคนชพ ครง - - 1,900

รถพยาบาลระดบสงกรณออกใหการรกษาพยาบาลทางอายรกรรม ครง - - 1,700

รถพยาบาลระดบสงกรณออกใหการรกษาพยาบาลอบตเหต ครง - - 1,600

รถพยาบาลระดบสงกรณออกใหการรกษาพยาบาลกรณคลอดฉกเฉน ครง - - 2,300

รถพยาบาลระดบพนฐานกรณลาเลยงขนยาย ครง - - 1,100

รถพยาบาลระดบพนฐานกรณใหการปฐมพยาบาลและลาเลยงขนยาย ครง - - 1,100

รถพยาบาลระดบสงออกใหบรการเตรยมพรอมไมเกน 12 ชม. ครง - - 7,000

หมายเหต ลาดบท 1-7 กรณออกใหบรการเกน 10 กม. คดคาบรการรวมคานามนเพม 10

บาท ตอ กม.

ราคาสธ.2560/ ลําดับรายการ หน ่วย รห...

Documents