ตัวอย่าง บัญชีลงเวลาการปฏ...
TRANSCRIPT
(ตวอยาง) บญชลงเวลาการปฏบตราชการของขาราชการ วนท . . เดอน . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
สานก/กอง . . . . . . . . . . . . . . กรม . . . . . . . . . . . . .
ลาดบท ชอ-ชอสกล
(ตวบรรจง) เวลามา ลายมอชอ
เวลากลบ ลายมอชอ
หมายเหต
๑. ๒. ๓. ๔. ๕. ๖. ๗. ๘. ๙. ๑๐.
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
ขาราชการทงหมด . . . . . . . . คน ตาแหนงวาง . . . . . . . . คน ยมตวมาชวยราชการ . . . . . . . . คน มาปฏบตราชการ . . . . . . . . คน ไปราชการ . . . . . . . . คน มาสาย . . . . . . . . คน ไมมาปฏบตราชการ . . . . . . . . คน ผตรวจ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (หวหนาหนวยงานผรบผดชอบงานการเจาหนาท) หมายเหต ชอ ชอสกล จะพมพหรอใหผลงชอเปนผเขยนดวยตวบรรจงกได
แบบใบลาปวย ลาคลอดบตร ลากจสวนตว
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง . . . . . . . . . . . . . . . .
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ปวย ขอลา กจสวนตว เนองจาก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . คลอดบตร ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . วน ขาพเจาไดลา ปวย กจสวนตว คลอดบตร ครงสดทายตงแตวนท . . เดอน . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . วน ในระหวางลาจะตดตอขาพเจาไดท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . หมายเลขโทรศพท . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
สถตการลาในปงบประมาณน ประเภทลา ลามาแลว ลาครงน รวมเปน ความเหนผบงคบบญชา
ปวย (วนทาการ) (วนทาการ) (วนทาการ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
กจสวนตว (วนทาการ) (วนทาการ) (วนทาการ)
(ลงชอ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
คลอดบตร (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . /. . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ผตรวจสอบ ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . คาสง วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . อนญาต ไมอนญาต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . . /. . . .
แบบใบลาไปชวยเหลอภรยาทคลอดบตร
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาไปชวยเหลอภรยาทคลอดบตร
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . มความประสงคลาไปชวยเหลอภรยาโดยชอบดวยกฎหมายชอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ซงคลอดบตรเมอวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . จงขออนญาตลาไปชวยเหลอภรยาทคลอดบตรตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . วนทาการ ในระหวางลาจะตดตอขาพเจาไดท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . หมายเลขโทรศพท. . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ความเหนผบงคบบญชา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . คาสง อนญาต ไมอนญาต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบใบลาพกผอน
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาพกผอน
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . มวนลาพกผอนสะสม . . วนทาการ มสทธลาพกผอนประจาปนอก . . วนทาการ รวมเปน . . วนทาการ ขอลาพกผอนตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . พ.ศ. . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . วน ในระหวางลาจะตดตอขาพเจาไดท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .หมายเลขโทรศพท. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) สถตการลาในปงบประมาณน
ลามาแลว (วนทาการ)
ลาครงน (วนทาการ)
รวมเปน (วนทาการ)
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ผตรวจสอบ ความเหนผบงคบบญชา ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . (ลงชอ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . คาสง อนญาต ไมอนญาต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . . /. . . .
แบบใบลาอปสมบท
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาอปสมบท
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เกดวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . เขารบราชการเมอวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ขาพเจา ยงไมเคย เคย อปสมบท บดนมศรทธาจะอปสมบทในพระพทธศาสนา ณ วด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงอย ณ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . หมายเลขโทรศพท. . . . . . . . . . . . . . . . กาหนดอปสมบทวนท . . เดอน . . . . . . . พ.ศ. . . . . และจะจาพรรษาอย ณ วด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงอย ณ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จงขออนญาตลาอปสมบท ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . . วน
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ความเหนผบงคบบญชา
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
คาสง อนญาต ไมอนญาต
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบใบลาไปประกอบพธฮจย ณ เมองเมกกะ ประเทศซาอดอาระเบย
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาไปประกอบพธฮจย
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เขารบราชการเมอวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ขาพเจา ยงไมเคย เคย ไปประกอบพธฮจย บดน มศรทธาจะไปประกอบพธฮจย ณ เมองเมกกะ ประเทศซาอดอาระเบย จงขออนญาตลาหยดราชการ ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . . วน
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ความเหนผบงคบบญชา
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . คาสง อนญาต ไมอนญาต
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบรายงานลาเขารบการตรวจเลอก หรอเขารบการเตรยมพล
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . เรอง . . . . . . . . . . . . . . . . (คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ไดรบหมายเรยกของ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ลงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ใหเขารบการ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ ท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . . วน
จงรายงานมาเพอโปรดทราบ (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
แบบใบลาไปศกษา ฝกอบรม ปฏบตการวจย หรอดงาน
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . เรอง . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . เกดวนท . . เดอน . . . . . . พ.ศ. . . . . เขารบราชการเมอวนท . . เดอน . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ไดรบเงนเดอนเดอนละ . . . . . . . . . บาท ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) มความประสงคขอลาไป
ศกษาวชา. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ขนปรญญา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ สถานศกษา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ดวยทน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ฝกอบรม ปฏบตการวจย ดงาน ดาน/หลกสตร . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ดวยทน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ทงน ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . มกาหนด . . ป . . เดอน . . วน ในระหวางลาจะตดตอขาพเจาไดท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . หมายเลขโทรศพท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตามกฎหมายและระเบยบของทางราชการเกยวกบการไปศกษา ฝกอบรม ปฏบตการวจย หรอดงาน ทกประการ
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ความเหนผบงคบบญชา
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . . /. . . . คาสง อนญาต ไมอนญาต
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . . /. . . .
แบบใบลาไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศ
( เขยนท ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศ
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา (ชอและนามสกลภาษาไทย) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ภาษาองกฤษ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . .
มความประสงคขอลาไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศ ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
จงขอเสนอรายละเอยดเพอประกอบการพจารณาดงน
๑. คาชแจงในการขออนญาต
๑.๑ ประวต
๑.๑.๑ วนเดอนปเกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . อาย . . ป
๑.๑.๒ ประวตการศกษา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ประกาศนยบตร . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
จาก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
ปรญญาตร . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
จาก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
ปรญญาโท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
จาก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
ปรญญาเอก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
จาก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
๑.๑.๓ ประวตการรบราชการ
เรมเขารบราชการเมอวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
จนถงกาหนดวนออกเดนทาง รวมเปนเวลา . . ป . . เดอน . . วน
โดยเรมเขารบราชการเปนขาราชการ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
เปนขาราชการ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . .พ.ศ. . . . .
- ๒ - ๑.๑.๔ ขณะนเปนขาราชการ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
สวน/กลม/ฝาย/งาน . . . . . . . . . . . . . สานก/กอง. . . . . . . . . . . . . . .
กรม . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . อตราเงนเดอน . . . . . . . . . . บาท
๑.๑.๕ เคยไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศหรอไม เคย ไมเคย
ถาเคย
(๑) ไปปฏบตงานใหกบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
เปนระยะเวลา . . ป . . เดอน . . วน ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . พ.ศ. . . . .
ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
(๒) ไปปฏบตงานใหกบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
เปนระยะเวลา . . ป . . เดอน . . วน ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . พ.ศ. . . . .
ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
๑.๒ ขอมลเกยวกบการไปปฏบตงาน
๑.๒.๑ ไปปฏบตงานใหกบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ณ ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตามความตกลงระหวาง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
กบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตดตอสมครโดยผาน. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตดตอเอง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
อน ๆ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
๑.๒.๒ ตาแหนงทจะไปปฏบตงาน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
หนาททจะไปปฏบตงาน (โดยยอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
๑.๒.๓ ระยะเวลาทจะขอไปปฏบตงาน . . ป . . เดอน . . วน
๑.๒.๔ กาหนดออกเดนทางประมาณวนท . . เดอน . . . . . . . . พ.ศ. . . .
- ๓ -
๑.๒.๕ คาตอบแทนทไดรบ เงนเดอน อตราเดอน/ปละ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . คาทพก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . คาพาหนะในการเดนทาง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . อน ๆ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ๑.๒.๖ สถานทตดตอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . หมายเลขโทรศพท . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขอรบรองวาขอความขางตนถกตองเปนจรงทกประการ (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ๒. คาชแจงและคารบรองของสวนราชการระดบกรมเจาสงกดหรอเทยบเทา ๒.๑ ขอชแจงวาขาราชการผน ๒.๑.๑ ระยะเวลาการเปนขาราชการกอนไปปฏบตงาน เปนข าราชการประจ าตลอดมาเปนระยะเวลาตด ตอกนครบ ๒ ป
กอนถงวนทไดรบอนมตใหไปปฏบตงาน เปนขาราชการประจาตลอดมาเปนระยะเวลาตดตอกนไมครบ ๒ ป กอนถงวนทไดรบอนมตใหไปปฏบตงาน แตกรณมความจาเปนตองสง ใหไปปฏบตงาน โดยมเหตผลอนสมควรและเปนประโยชนแกทางราชการ อยางยงตามเอกสารแนบทาย ๒.๑.๒ อายของผไปปฏบตงาน อายไมเกน ๕๒ ปบรบรณ นบถงวนทไดรบอนมตใหไปปฏบตงาน อาย เกน แตกรณมความจาเปนตองส งให ไปปฏบตงาน โดยม เหตผล อนสมควรและเปนประโยชนแกทางราชการอยางยงตามเอกสารแนบทาย ๒.๑.๓ ความรความสามารถ ความประพฤต และการดาเนนการทางวนย เ ป น ผ ป ฏ บ ต หน าท ร า ชก ารซ ง ม ค ว ามร ค ว ามสามารถ เหมาะสม มความประพฤตเรยบรอย และไมอยระหวางถกดาเนนการทางวนย เปนผปฏบตหนาทราชการซง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . แตกรณมความ จา เปน ตองส ง ให ไปปฏ บ ต งาน โดยม เหตผล อนสมควร และเปนประโยชนแกทางราชการอยางยงตามเอกสารแนบทาย
- ๔ - ๒.๑.๔ ในกรณทเคยไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศมาแลว ไดกลบมาปฏบตราชการในสวนราชการครบ ๒ ปแลว นบแตวนกลบ เขาปฏบตหนาทราชการหลงจากทเดนทางกลบจากการไปปฏบตงาน ครงสดทาย
มเวลาปฏบตราชการไมครบ ๒ ป แตกรณมความจาเปนตองสงใหไป ปฏบตงานโดยม เหตผลอนสมควรและเปนประโยชนแกทางราชการ อยางยงตามเอกสารแนบทาย
๒.๒ ขอรบรองวา การไปปฏบตงานของขาราชการผน ๒.๒.๑ ไมท า ให เสยราชการ เพราะย งมผ อยป ฏ บ ตงานเพยงพอ ไม ตองต ง อตรากาลงเพม ๒.๒.๒ เ ป นป ร ะ โ ยชน ต อ ป ร ะ เ ทศ ไทย หร อ ต อ ก า รปฏ บ ต ร า ช ก า ร ขอ ง กระทรวง/กรมน ประการใดบาง (โปรดระบ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เปนประโยชนตอประเทศไทยอยางยง หรอเปนประโยชนแกทางราชการ อยางยง (โปรดระบ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ๒.๒.๓ กระทรวง/กรม มแผนงานหรอโครงการทรองรบเมอกลบมาปฏบตหนาท ประการใดหรอไม ม ไมม โปรดชแจงรายละเอยดประกอบการพจารณา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . . /. . . .
- ๕ - ๓. การพจารณาของกระทรวงเจาสงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . ๔. คาสงของรฐมนตรเจาสงกด อนญาต ไมอนญาต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบรายงานผลเกยวกบการลาไปปฏบตงานในองคการระหวางประเทศ
๑. ชอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . นามสกล . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . กระทรวง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ไปปฏบตงานใหกบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนงทไปปฏบตงาน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ . . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ . . . . . มกาหนดเวลา . . ป . . เดอน . . วน ๒. รายละเอยดการไปปฏบตงาน (อาท ขอบเขตของงาน ลกษณะงานทปฏบต ฯลฯ) ทสมควรรายงาน
ใหมรายละเอยดและเนอหามากทสดเทาทจะทาได โดยบรรยายสงท ไดร เหน หรอไดรบถายทอด มาใหชดเจน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ๒ - ๓. สรปขอคดเหน ประโยชนทไดรบ และขอเสนอแนะ หรอสงทคดวาจะนามาปรบปรงใชใหเปนประโยชน
แกประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . ผรายงาน
๔. ความเหนของหนวยงานเจาสงกดระดบกรมหรอเทยบเทา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
๕. ความเหนของหวหนาสวนราชการขนตรง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
หมายเหต ๑. ในกรณทมรายละเอยดขอความทจะรายงานเกนกวาชองในแบบ ใหปรบปรง
ขยายชองใหพอดกบขอความไดตามความเหมาะสม ๒. ถามรายงานท ตองจดทาใหองคการและหรอหนวยงานท ไปปฏบตงานโดยตรง ขอใหแนบไปดวย
แบบใบลาตดตามคสมรส
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาตดตามคสมรส
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ไดรบเงนเดอนเดอนละ . . . . . . . บาท ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) มความประสงคขอลาตดตามคสมรส ชอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . ซงไปปฏบตราชการ/ปฏบตงาน ณ ประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . มกาหนด . . ป . . เดอน . . วน จงขออนญาตลาตดตามคสมรสมกาหนด . . ป . . เดอน . . วน ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
ครงสดทายขาพเจาไดลาตดตามคสมรสไปประเทศ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เปนเวลา . . ป . . . เดอน . . วน เมอวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ในกรณลาตดตอกบครงกอน รวมทงครงนดวย เปนเวลา . . ป . . เดอน . . วน
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ความเหนผบงคบบญชา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . . คาสง อนญาต ไมอนญาต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบใบลาไปฟนฟสมรรถภาพดานอาชพ
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง ขอลาไปฟนฟสมรรถภาพดานอาชพ
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
มความประสงคขอลาไปฟนฟสมรรถภาพทางอาชพ จงขอเสนอรายละเอยดเพอประกอบการพจารณา
ดงน
๑. ขอมลเกยวกบผขอ
๑.๑ ประวตการรบราชการ
๑.๑.๑ ขณะไดรบอนตรายหรอปวยเจบจนทาใหตกเปนผทพพลภาพหรอพการ
ดารงตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . กระทรวง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ปฏบตหนาท (โดยยอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
๑.๑.๒ ปจจบนดารงตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . กระทรวง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ปฏบตหนาท (โดยยอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
๑.๑.๓ ทอยปจจบน . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
หมายเลขโทรศพท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
๑.๒ สาเหตทไดรบอนตรายหรอปวยเจบ จนทาใหตกเปนผทพพลภาพหรอพการ
เหตเกดท . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตาบล . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . อาเภอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จงหวด . . . . . . . . . . . . . . . . . .
เมอวนท . . . . เดอน . . . . . . . . . .พ.ศ. . . . . .
- ๒ -
เนองจาก ไดรบอนตรายหรอการปวยเจบเพราะเหตปฏบตราชการในหนาท ถกประทษรายเพราะเหตกระทาการตามหนาท เหต อนใดนอกจากเหตปฏ บ ตราชการในหนาท/ เหตกระทาการตามหนาท (โปรดระบ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ขอเทจจรงโดยสรป . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ๑.๓ ความเหนของแพทยซงเปนผทไดขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพทางเวชกรรมผเคยตรวจหรอรกษา ๑.๓.๑ แพทยชอ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ผไดตรวจหรอรกษา ณ โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาล . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
๑.๓.๒ ความเหนโดยสรปของแพทยผตรวจหรอรกษาทเกยวของกบสภาพความพการหรอ ทพพลภาพทเกดขนตามเอกสารแนบ (เชน มความพการทางอวยวะใดบาง ตงแตวนเดอนปใด เปนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ๒. ขอมลเกยวกบหลกสตรการฝกอบรม ๒.๑ มความประสงคจะลาไปเขารบการฝกอบรม หลกสตรเกยวกบการฟนฟสมรรถภาพทจาเปนตอการปฏบตหนาทราชการ หรอ หลกสตรเกยวกบการฟนฟสมรรถภาพทจาเปนตอการประกอบอาชพ ชอหลกสตร . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ซงจดโดย . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ระยะเวลาการฝกอบรม . . . . ชวโมง . . . . วน . . . . เดอน . . . . ป ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . คาใชจายในการฝกอบรม (ถาม) . . . . . . . . . . บาท (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
- ๓ -
๒.๒ พรอมนไดแนบหลกฐานเกยวกบหลกสตรทประสงคจะลาไปเขารบการฝกอบรมในขอ ๒.๑
และเอกสารทเกยวของ (ถาม) จานวน . . . ฉบบ มาดวยแลว
ขาพเจาขอรบรองวาขอความขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ๓. ความเหนของหนวยงานเกยวกบการบรหารงานบคคล
เปนผไดรบอนตรายหรอการปวยเจบเพราะเหตปฏบตราชการในหนาท หรอถกประทษรายเพราะเหตกระทาการตามหนาท จนทาใหตกเปนผทพพลภาพหรอพการ (กรณตามขอ ๓๙ วรรคหนง)
เปนผไดรบอนตรายหรอการปวยเจบจนทาใหตกเปนผทพพลภาพหรอพการเพราะเหตอน (กรณตามขอ ๓๙ วรรคสอง)
หลกสตรทประสงคทจะลาไปเขารบการฝกอบรมเปนหลกสตรทสวนราชการ หนวยงานอนของรฐ องคกรการกศลอนเปนสาธารณะหรอสถาบนทไดรบการรบรองจากหนวยงานของทางราชการ เปนผจดหรอรวมจด
ขาราชการผนยงไมเคยลาไปเขารบการฝกอบรมหลกสตรเกยวกบการฟนฟสมรรถภาพ ท จ าเป นต อการปฏ บ ต หน าท ราชการ หร อท จ าเป นต อการประกอบอาช พ กรณการทพพลภาพหรอพการในครงน
อน ๆ (ระบ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
ความเหนผบงคบบญชาระดบหวหนาสวนราชการ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
- ๔ -
ความเหนผบงคบบญชาระดบปลดกระทรวง/หวหนาสวนราชการขนตรง (กรณการลาเกน ๖ เดอน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
คาสง อนญาต ไมอนญาต
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
แบบใบขอยกเลกวนลา
(เขยนท) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . . เดอน . . . . . . . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . .
เรอง . . . . . . . . . . . . . . . .
(คาขนตน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ตามทขาพเจา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตาแหนง . . . . . . . . . . . . . . . . . ระดบ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . สงกด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ไดรบอนญาตใหลา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . รวม . . วน นน
เนองจาก . . . . . . . . . . . (ระบเหตผล) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จงขอยกเลกวนลา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ตงแตวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . ถงวนท . . เดอน . . . . . . . . . . พ.ศ. . . . . จานวน . . วน (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ความเหนผบงคบบญชา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .
คาสง อนญาต ไมอนญาต
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ลงชอ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(ตาแหนง) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . วนท . . /. . . . . . . . . . ./. . . .