ขอแนะนำทางเวชปฏบต เขตสขภาพท 1 โรคปอดอดกนเรอรง ป 2560

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

1. นยาม โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เปนโรคท

ปองกนไดและรกษาได โดยมพยาธสภาพทเปนมากขนเรอยๆและไมคนรปเตมท ท าใหเกดการอกเสบจากการระคายเคองเรอรงตอปอด เนองจากฝ น แกสพษ และทส าคญทสดคอ ควนบหร ซงการอกเสบนนมทงในปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease) ผปวยทมโรครวมหรออาการก าเรบเฉยบพลน จะมผลตอความรนแรงของโรค

โดยทวไปมกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอ โรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) โรคหลอดลมอกเสบเรอรง มนยามจากอาการทางคลนก กลาวคอ ผปวยมอาการไอเรอรง มเสมหะ โดยมอาการเปนๆ หายๆ ปละอยางนอย 3 เดอน และเปนตดตอกนอยางนอย 2 ป โดยไมไดเกดจากสาเหตอน โรคถงลมโปงพอง คอ การทมพยาธสภาพการท าลายของถงลม และ respiratory bronchiole โดยมการขยายตวโปงพองอยางถาวร ผปวยสวนใหญมกพบโรคทงสองดงกลาวอยรวมกน และแยกออกจากกนไดยาก

2. ระบาดวทยา (Epidemiology)

ประมาณรอยละ 5 ของประชากรไทย อายเกน 30 ปขนไปปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรง

โดยผปวยในชมชนสวนใหญอยในระยะแรก สวนผมารบการรกษาทโรงพยาบาลสวนใหญเปนผปวยระยะ

รนแรง

ในจงหวดล าปางพบผปวยโรคปอดอดกนเรอรงเขามารบบรการจากโรงพยาบาลของรฐ

ประมาณ 7,500 คน หรอคดเปน 1% ของประชากร (แตยงมผปวยระยะตนทไมเคยเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลอกมาก) และมอตราการก าเรบเฉยบพลนของโรคประมาณ 906 ครงตอแสนประชากรทม

อายมากกวา 15 ป

3. การวนจฉยโรค

อาศยองคประกอบหลายอยาง ไดแก ประวตสมผสปจจยเสยงดงกลาวขางตน รวมกบ

อาการ ผลการตรวจรางกาย ภาพรงสทรวงอก และยนยนการวนจฉยดวย spirometry

อาการ สวนใหญผปวยจะมอาการเมอพยาธสภาพลกลามไปมากแลว อาการทพบ ไดแก หอบเหนอยซงจะเปนมากขนเรอยๆ ไอเรอรงหรอมเสมหะโดยเฉพาะในชวงเชา อาการอนทพบได คอ แนนหนาอก หรอหายใจมเสยงหวด ในกรณทมอาการ ไอออกเลอด หรอเจบหนาอก จะตองหาโรครวมหรอการวนจฉยอนเสมอ ทส าคญ คอ วณโรค มะเรงปอด และหลอดลมพอง (bronchiectasis)

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

อาการแสดง การตรวจรางกายในระยะแรกอาจไมพบความผดปกต เมอการอดกนของหลอดลมมากขนอาจตรวจพบลกษณะของ airflow limitation และ air trapping เชน prolonged expiratory phase, increased chest A-P diameter, hyperresonance on percussion, diffuse wheeze/rhonchi, และ accessory muscles used ฯลฯ ในระยะทายของโรคอาจตรวจพบลกษณะของความดนหลอดเลอดปอดสงและ/หรอหวใจดานขวาลมเหลว ในกรณทตรวจพบภาวะนวปม ควรนกถงโรคอนรวมดวย เชน มะเรงปอด, หลอดลมพอง (bronchiectasis) เปนตน การตรวจทางรงสวทยา ภาพรงสทรวงอกมความไวนอยส าหรบการวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรง แตมความส าคญในการแยกโรคอน ในผปวย emphysema อาจพบลกษณะ hyperinflation คอ กะบงลมแบนราบและหวใจมขนาดเลก ในผปวยทม corpulmonale จะพบวาหวใจหองขวา และ pulmonary trunk มขนาดโตขน และ peripheral vascular marking ลดลง การตรวจสมรรถภาพปอด Spirometry มความจ าเปนในการวนจฉยโรค และจดระดบความรนแรง โดยการตรวจ spirometry นจะตองตรวจเมอผปวยมอาการคงท (stable) และไมมอาการก าเรบของโรคอยางนอย 1 เดอน การตรวจนสามารถวนจฉยโรคไดตงแตระยะทผปวยยงไมมอาการ จะพบลกษณะของ airflow limitation โดยคา FEV1 / FVC หลงใหยาขยายหลอดลมนอยกวารอยละ 70 และแบงความรนแรงเปน 4 ระดบ โดยใชคา FEV1 หลงใหยาขยายหลอดลม

ผปวยทกรายตองมคา FEV1/FVC หลงใหยาขยายหลอดลมนอยกวารอยละ 70 รนแรงนอย (GOLD 1) คา FEV1 ≥ 80% ของคามาตรฐาน รนแรงปานกลาง (GOLD 2) คา FEV1 50-79% ของคามาตรฐาน รนแรงมาก (GOLD 3) คา FEV1 30-49% ของคามาตรฐาน รนแรงมากทสด (GOLD 4) คา FEV1 < 30% ของคามาตรฐาน

ตาราง ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรงตามคา FEV1 หลงใหยาขยายหลอดลม

4. การวนจฉยแยกโรค ทส าคญคอ โรคหด วณโรค มะเรงปอด โรคหลอดลมพอง โรคปอดจากการประกอบอาชพ ภาวะหวใจลมเหลว เปนตน การวนจฉยแยกโรคหดออกจากโรคปอดอดกนเรอรงบางครงท าไดยาก โดยเฉพาะในผปวยสงอายทมลกษณะเปน persistent airflow limitation และมประวตสบบหร แตมลกษณะอาการทางคลนกเขาไดกบทงโรคหดและโรคปอดอดกนเรอรง เรยกกลมอาการนวา Asthma-COPD Overlap Syndrome

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

5. แนวทางการรกษา ประกอบดวย ขนท 1 การประเมนผปวยเพอการรกษา ขนท 2 แนวทางการรกษาดวยยาแบบขนบนได (stepwise approach to COPD treatment) ขนท 3 การรกษาอนๆ

ขนท 1 การประเมนผปวยเพอการรกษา หลงใหการวนจฉยดวยเกณฑการวนจฉยโรค ควรท าการประเมนผปวยเพอจดกลมในการรกษา

โดยใชหลายปจจยรวมกน (multimodality) ไดแก 1. อาการของผปวย (symptoms) โดยประเมนจาก

1.1 6 MWT หรอ 6 minute walk distance หมายถง การเดนใหไดระยะทางมากทสด ภายในระยะเวลา 6 นาท

1.2 การหอบเหนอย (dyspnea) modified medical research council dyspnea scale (mMRC)

2. Pulmonary function test (PFT) โดยแบงระดบความรนแรงตามคา FEV1 เปน FEV1 ≥ 80%, 50-79%, 30-49% และ < 30%

3. ประวต exacerbation โดยดจากประวต exacerbation ทตองนอนโรงพยาบาลตงแต 1 ครงขนไปใน 1 ปทผานมาหรอ ตองรบการรกษาทหองฉกเฉนดวยยา systemic corticosteroid และ/หรอยา Antibiotic ตงแต 2 ครงขนไป

ขนท 2 แนวทางการรกษาดวยยาแบบขนบนได (stepwise approach to COPD treatment)

หลงจากประเมนขางตน เรมการรกษาใหยาโดยพจารณาตามความรนแรงของโรคแบบขนบนได (stepwise approach) โดยเรมตนจากการใหยาหนงขนาน จากนนพจารณาเพมยาใหผปวย หากอาการผปวยไมดขน หลงประเมนวธการและความสม าเสมอของการใชอปกรณสดหรอพนยาอยางดแลว โดยพจารณาการรกษาดงน

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

ใหเลอกการรกษาทระดบสงกวา ถาการประเมนอาการ PFT และ exacerbation ไมอยในระดบเดยวกน SABA+SAMA (short acting B2 agonist + short acting Antimuscarinics agent) หมายถง Fenoterol + Ipratropium bromide ICS/LABA (Inhaled corticosteroid/Long acting B2 agonist) หมายถง Budesonide/Formoterol หรอ Fluticasone/Salmeterol LABA (Long acting B2 agonist) และ LAMA (Long acting antimuscarinic ageut) ยงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

แนวทางการดแลผปวย Acute Exacerbation ของรพ.สต/ คลนกเวชปฏบตครอบครว

กลมทมความรนแรงนอย 1. มอาการเหนอยหอบเลกนอย 2. มภาวะ Exacerbation ไมรนแรง 3. No respiratory failure

กลมทมความรนแรงมาก 1. ลกษณะการใชกลามเนอชวยหายใจ (Accessory muscle) 2. ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท 3. PEFR นอยกวา 100 ลตร/นาท 4. SpO2 นอยกวา 90 % 5. ซม สบสน หรอหมดสต 6. มอาการหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหม เชน ขาบวม

1. ให B2-agonist (Ventolin/ Berodual) NB พนซ าไดทก 20 นาท 3 ครง 2. ให O2 เพอให SpO2 > 95% *** หลงจากพนยา 1 ครง ใหประเมนความมรนแรงของExacerbation สงตอไปรบการรกษาทโรงพยาบาล

ระหวางสงตอให Inhaled B2-agonist (Ventolin/ Berodual) พน ทก 20 นาท อาการดขน อาการไมดขน

1. ให B2-agonist (Ventolin MDI/ Berodual MDI) 2-4 puff ทก 2-4 ชวโมง 2. ใหความรเรอง การหลกเลยงสงกระตน, การใชยาสม าเสมอ, การฟนฟสมรรถภาพปอด 3. นดผปวยเพอตดตามการรกษา ดงน - กรณมนดเดมทรพ. ใหใชนดเดม - กรณไดรบการวนจฉยโรคจากแพทยแลวแตยงไมมนดท คลนก ใหนด 1 สปดาห

- กรณทยงไมไดรบการวนจฉยโรคจากแพทยใหยาตาม อาการและนดพบแพทยในวนถดไป

หมายเหต : การตดตามเยยมบานรวมกบทม FCT กรณผปวย re-admit 28 วน/ On ET-tube โดยประเมนการดแลตนเอง ดงน - การสมผสและหลกเลยงสงกระตน - การสบบหร - วธการใชยา/ ปญหาจากการใชยา - การใชยาพนขยายหลอดลมเกนความจ าเปน - การฟนฟสมรรถภาพปอด

แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอด๑. สไปโรเมตรย

Guidelines for Pulmonary Function Tests1. Spirometry

โดย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย

เนอหา1. บทน า

1.1 ทมาและความจ าเปน1.2 วตถประสงคของแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอด1.3 ประเภทของการตรวจสมรรถภาพปอด

2. สไปโรเมตรย2.1 ค าจ ากดความ2.2 ขอบงช2.3 ขอหาม2.4 ภาวะแทรกซอน

3. ชนดของ spirometer3.1 Volume-displacement spirometers3.2 Flow sensing spirometers3.3 Portable devices3.4 คณสมบตในการเลอก spirometer

4. วธการตรวจ4.1 ขนตอนการท า spirometry4.2 Acceptability criteria4.3 Reproducibility criteria4.4 การคดเลอก spirogram เพอการแปลผล4.5 ปญหาทพบ

5. การแปลผล5.1 คาคาดคะเน

5.2 ขนตอนการแปลผล5.3 การจ าแนกความรนแรง5.4 การตอบสนองตอยาขยายหลอดลม

6. มาตรฐานของเครองมอและการควบคมคณภาพ6.1 หลกเกณฑ การเลอกเครองมอ6.2 การควบคมคณภาพ

7. Appendices7.1 ตารางท 1 เกณฑมาตรฐานของเครอง spirometer7.2 ตารางท 2 Conversion factors from ATPS to BTPS7.3 ตารางท 3 สมการค านวณคาคาดคะเน (predicted values) ของสมรรถภาพปอดใน

ประชากรไทย7.4 ตารางท 4. คาคาดคะเน (predicted values) ของสมรรถภาพปอดในประชากรไทยแยก

ตามเพศ, สวนสงและอาย8. Further readings

1. บทน า1.1 ทมาและความจ าเปนของแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอด

การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary Function Tests) เปนการตรวจทส าคญและมประโยชนอยางยงในกระบวนการวนจฉย, ประเมนและตดตามผลการรกษาโรคระบบการหายใจเชน โรคหด, โรคปอดอดกนเรอรง, โรคปอดจากการท างาน เปนตน นอกจากนการตรวจสมรรถภาพปอดยงสามารถบงถงการเสอมของการท างานของปอดกอนทอาการแสดงทางคลนกจะเรมปรากฏ เนองจากปอดเปนอวยวะทมความสามารถส ารองสง อาการเหนอยจงมกปรากฏหลงจากพยาธสภาพในปอดเกดขนมากแลว

ส าหรบประเทศไทย ระดบความสนใจและการใชประโยชนของการตรวจสมรรถภาพปอดยงไมกวางขวาง และยงไมมเกณฑมาตรฐานทแนนอน นอกจากนจ านวนบคลากรทมความร ความสามารถในการตรวจไดถกตองยงมจ านวนจ ากด สาเหตดงกลาวเกดขนเนองจาก

1. ดานการตรวจ การตรวจสมรรถภาพปอดเปนการตรวจทตองอาศยความรวมมอของผปวยอยางมากในการออกแรงเปาอยางเตมท (maximal effort) การสดลมและการเปาตองท าทางปากซงไมใชสงทคนเคยส าหรบคนสวนใหญ นอกจากนนจงหวะในการสดลมและการเปามความส าคญมากเชนเดยวกน

2. ดานผควบคมการตรวจ (technician) จ าเปนตองมความเขาใจ ความช านาญ และประสบการณ ในการตรวจ ผลการตรวจจงจะเปนทนาเชอถอ

3. ดานเครองมอตรวจ ในปจจบนเครองทดสอบสมรรถภาพปอดมอยจ านวนมาก จงเปนการยากส าหรบผทมไดปฏบตงานอยในสาขานทจะตดตาม จงเกดปญหาในการเลอกซอ และเลอกใชใหถกตอง และสอดคลองกบความตองการและวตถประสงคของการใชงาน

จากเหตผลดงกลาว จงท าใหมาตรฐานการตรวจสมรรถภาพปอดในประเทศไทยมความแตกตางกนมาก ซงจะท าใหเกดผลเสยทส าคญ คอไมสามารถเปรยบเทยบผลการตรวจจากแหลงตางๆ ไดอยางมนใจ และถกตอง

1.2 วตถประสงคของแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดจากปจจยดงกลาวขางตน คณะท างานของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย จงไดรวมกนราง

แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดน โดยมวตถประสงค เพอเสรมสรางความรและความเขาใจของการตรวจสมรรถภาพปอด แก บคลากรทกระดบทเกยวของ ตงแต แพทย พยาบาล นกวทยาศาสตร ตลอดจนเจาหนาทผปฏบตการตรวจ และดแลรกษาเครองตรวจสมรรถภาพปอด และหวง

วาแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดนจะเปนจดเรมตนทส าคญในการยกระดบมาตรฐานการตรวจสมรรถภาพปอดในประเทศไทย ตอไป

1.3 ประเภทของการตรวจสมรรถภาพปอดดวยเหตทปอดเปนอวยวะทมโครงสราง และหนาทซบซอน การตรวจสมรรถภาพปอดจงมวธ

การและเครองมอทใชตรวจหลายชนด โดยสรปทส าคญ ไดดงน1. สไปโรเมตรย (Spirometry) เปนการตรวจวดปรมาตรของอากาศทหายใจเขาและ

ออกจากปอด เปนการทดสอบสมรรถภาพปอดทใชบอยทสด เพราะท าไดงาย ใหขอมลทมประโยชน เชอถอไดดและใชเครองมอทไมซบซอน

2. การวดปรมาตรความจของปอด (Static lung volumes) เปนการวดปรมาตรและความจสวนตางๆ ของปอด ซงวดไมไดดวยการท า spirometry เชน residualvolume, functional residual capacity, total lung capacity ฯลฯ วธการตรวจซบซอนมากขน และเครองมอทใชมราคาแพงและตองการความช านาญในการใช วธทนยมคอ closed circuit helium dilution และ body plethysmography

3. ความจการซมซาน คารบอนมอนอกไซด (Diffusing capacity for carbonmonoxide: DLCO) เปนการทดสอบกระบวนการซมซานในปอด ซงม 2 ขนตอน คอตอนหนงผานเยอบถงลม และผนงหลอดเลอดฝอย และอกตอนหนงซมเขาเมดเลอดแดง วธการตรวจอาจใชวธ single breath, steady state หรอ fractionalCO-uptake ประโยชน ของ DLCO คอ ชวยแยกโรคถงลมโปงพอง จาก หลอดลมอกเสบเรอรง โดย คา DLCO จะลดลงในโรคถงลมโปงพองเนองจากมความผดปกตทผนงถงลมและหลอดเลอดฝอยในปอด นอกจากน DLCO จะลดลงใน interstitial lungdiseases ทกชนด

4. การทดสอบภาวะหลอดลมไวเกนไมจ าเพาะ (Nonspecific bronchialhyperresponsiveness) โดยการใช histamine หรอ methacholine มประโยชนในการวนจฉยโรคหด ทไมสามารถวนจฉยใหแนนอนไดดวยวธอน รวมทง spirometryการทดสอบน ควรท าในหองปฏบตการทช านาญ เพราะอาจเปนอนตรายตอผปวยได

5. การตรวจความตานทานในทางเดนอากาศหายใจ (Airway resistance) วดไดโดยใช body plethysmography ผปวยโรคหด หรอ โรคปวดอดกนเรอรงจะม ความตานทานในทางเดนอากาศหายใจ สงขน ขอมลสวนน มกใชในงานวจย มากกวาในเวชปฏบต ทวไป

6. การตรวจความไวของศนยการหายใจ (Respiratory center sensitivity) ศนยการหายใจอาจมความไวตอสงเรา หรอสงกระตน ไดแก คารบอนไดออกไซด หรอ ออกซยเจน เปลยนแปลงไป วธทดสอบท าไดโดยวดปรมาตรอากาศหายใจเขาออกเมอกระตนดวย คารบอนไดออกไซด ขอมลสวนน มกใชในงานวจย มากกวาในเวชปฏบตทวไป

7. การวเคราะหกาซในเลอดแดง ระดบกาซในเลอดแดงชวยบอกถงความผดปกตในการแลกเปลยนกาซเกยวกบการรบ ออกซยเจน และการก าจด คารบอนไดออกไซด

8. การทดสอบการออกก าลง (Cardiopulmonary exercise testing) เปนการทดสอบทซบซอน และยงยากมากขน โดยทวไปไมมความจ าเปนและไมไดชวยในการวนจฉยโรค นอกจากในกรณ ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงบางรายทก าลงพจารณาใหการรกษาดวย ออกซยเจน ระยะยาว หรอในรายทจะเรมการฝกออกก าลงซงเปนสวนหนงของการรกษา หรอเพอหาสาเหตรวมของอาการเหนอยงายในผปวย วามสาเหตหลกทระบบการหายใจ หรอ ระบบไหลเวยนเลอด

แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอด น จะกลาวในรายละเอยดเฉพาะในสวนทเกยวกบspirometry เนองจากเปนการตรวจทสามารถน าไปใชประโยชนไดอยางมาก โดยใชงบประมาณทไมสงจนเกนไป และความผดปกตของสมรรถภาพปอดทตรวจพบจาก spirometry สามารถน าไปสการตรวจอน ๆ ทจ าเปนตอไป

2. สไปโรเมตรย2.1 ค าจ ากดความ

spirometry หมายถงการตรวจสมรรถภาพปอดโดยวดปรมาตรของอากาศทหายใจเขาและออกจากปอด เครองมอทใชวดเรยกวา spirometer กราฟทแสดงความสมพนธระหวางปรมาตรและเวลาเรยกวา spirogram (รปท 1)

การตรวจวดทไดจากการท า spirometry ประกอบดวย :- SVC (slow vital capacity) เปนประมาตรสงสดของอากาศทหายใจออกอยางชา ๆ

จนสดจากต าแหนงทหายใจเขาเตมท มหนวยเปนลตรทอณหภมทกาย, แรงดนบรรยากาศซงอมตวดวยไอน า (BTPS)

- FVC (forced vital capacity) เปนปรมาตรสงสดของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสดจากต าแหนงทหายใจเขาเตมท มหนวยเปนลตรท BTPS ในภาวะปกต

FVC จะมคาเทากบ SVC แต FVC จะนอยกวา SVC เมอมการอดกนทางเดนอากาศหายใจหรอเมอผท าการทดสอบไมพยายามเตมท

- FEV1 (forced expiratory volume in one second) เปนปรมาตรของอากาศทถกขบออกในวนาทแรกของการหายใจออกอยางเรวและแรงเตมท จากต าแหนงหายใจเขาเตมท FEV1 นมคาเปนลตร และท BTPS เชนเดยวกน FEV1 นเปนขอมลทใชบอยทสดในการตรวจสมรรถภาพปอด

- FEV1/FVC ค านวณไดจากการน าคา FEV1 หารดวย FVC และคณดวย 100 หนวยเปนเปอรเซนต เรยกไดอกอยางหนงวา percent FEV1 (%FEV1) เปนขอมลดทสดทแสดงถงการอดกน ของหลอดลม

- FEF 25 – 75% (forced expiratory flow at 25 – 75% of FVC) เปนคาเฉลยของอตราการไหลของอากาศในชวงกลางของ FVC มหนวยเปนลตรตอวนาท หรอลตรตอนาท ทBTPS การทดสอบนมความไวตอการเปลยนแปลงในหลอดลมขนาดเลกทมเสนผาศนยกลางต ากวา 2 มม. ขอเสยคอ reproduce ส FEV1 ไมได มความจ าเพาะต า และจะยากตอการแปลผล ในกรณทมการลดลงของ FEV1 หรอ FVC

- PEF (peak expiratory flow) เปนอตราการไหลของอากาศหายใจออกทสงทสด จะเกดขนในชวงตนของการหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจาก ต าแหนงหายใจเขาเตมท มหนวยเปนลตรตอนาทหรอ ลตรตอวนาท ท BTPS คา PEF นอาจจะวดไดดวยเครองมอทเรยก Wright peak flow meter หรอ peak flow meter อน ๆ เชน mini –Wright ซงมราคาถกกวาและมขนาดกระทดรด

นอกจากนอตราการไหลของอากาศ อาจวดเปนสดสวนกบปรมาตรเรยกวา flow-volumecurve (รปท 2) ซงสามารถบนทกไดทงในชวงหายใจเขาและหายใจออก จงอาจเรยกเปน flow-volume loop ลกษณะของ flow-volume curve นจะ reproducible ในผปวยแตละคน และจะแตกตางกนระหวางโรคปอดชนดตางๆ (รปท 3) flow-volume curve นจะประเมนความพยายามของผปวยในการทดสอบไดชดเจนกวา spirogram

คาตางๆ ทไดจากการทดสอบ spirometry ตองรายงานทอณหภมกายและแรงดนบรรยากาศ ซงอมตวดวยไอน า หรอท BTPS หากไมไดรายงานท BTPS คาทไดจะต ากวาความเปนจรง (ดทายบทความ)

2.2 ขอบงชของการท าสไปโรเมตรย2.2.1 เพอการวนจฉยโรค

1. ในผทมอาการ, อาการแสดง หรอผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต ซงอาจเกดจากโรคระบบการหายใจ ไดแก อาการเหนอย ไอ หายใจมเสยงหวดหวอ เจบหนาอก หรอ ตรวจรางกายพบเสยงหายใจผดปกต ทรวงอกผดรปหรอ ภาพรงสทรวงอกผดปกต ความเขมขนของเมดเลอดแดงเพมขน หรอ ตรวจพบออกซเจนในเลอดแดงต า หรอ คารบอนไดออกไซดสง เปนตน

2. ในรายทเปนโรคทมผลตอการท างานของระบบหายใจ เพอประเมนความรนแรง3. ในผทมปจจยเสยงตอการเกดโรคระบบการหายใจ ไดแก สบบหร อาชพทเสยงตอการ

เกดโรคปอดจากการประกอบอาชพ เชน ท างานเหมองแร ฯลฯ4. ประเมนความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนดานระบบหายใจในผปวยกอนการผา

ตด

2.2.2 ตดตามการรกษาหรอการด าเนนโรค1. ตดตามผลการรกษา ไดแก ผลของยาขยายหลอดลมในผปวยทมการอดกนของ

หลอดลม ประเมนผลของยาสเตยรอยดในผปวยหดหรอ interstitial lung diseaseเปนตน

2. ตดตามการด าเนนโรค เชน ผปวยทมการอดกนของหลอดลม, interstitial lungdisease, neuromuscular disease เชน Guillain-Barre syndrome

3. ตดตามผปวยทมอาชพเสยงตอการเกดโรคระบบหายใจจากการประกอบอาชพเสยงตอการเกดโรคระบบหายใจจากการประกอบอาชพ

4. ตดตามผลขางเคยงของยาทมผลตอระบบการหายใจ เชน amiodarone2.2.3 ประเมนความทพพลภาพ ในผปวยทเกดโรคจากการท างาน ประเมนความเสยง เพอท า

ประกนสขภาพ2.2.4 การส ารวจสขภาพชมชน และ การศกษาทางระบาดวทยา

2.3 ขอหามในการท าสไปโรเมตรย1. ไอเปนเลอด2. ภาวะลมรวในชองเยอหมปอดทยงไมไดรบการรกษา3. ระบบหลอดเลอดหรอหวใจท างานไมคงท ไดแก ความดนโลหตสง ทยงไมไดรบการ

รกษาหรอควบคมไดไมด, ความดนโลหตต า, recent myocardial infarction หรอpulmonary embolism

4. เสนเลอดแดงโปง (aneurysm)ในทรวงอก ,ทองหรอสมอง

5. เพงไดรบการผาตดตา เชน ผาตดลอกตอกระจก6. เพงไดรบการผาตด ชองอก หรอชองทอง7. ตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน วณโรคปอดระยะตดตอ8. สตรมครรภ (ยกเวนในบางรายทจ าเปน)9. ผทอาการเจบปวยทอาจมผลตอการทดสอบสไปโรเมตรย เชน คลนไสหรอ อาเจยน

มาก

2.4 ภาวะแทรกซอนจากท าสไปโรเมตรยแมวาการตรวจสไปโรเมตรยเปนการตรวจทคอนขางปลอดภย แตอาจพบภาวะแทรกซอน

ไดบางดงตอไปน1. ความดนในกระโหลกศรษะเพมขน ซงอาจท าใหเกดอาการปวดศรษะ เปนตน2. เวยนหว, มนงง และในบางรายอาจมอาการหมดสตได3. อาการไอ4. หลอดลมตบ โดยเฉพาะใน ผปวยหด หรอ ปอดอดกนเรอรง ทยงควบคมอาการไมได

ด5. เจบหนาอก6. ภาวะลมรวในชองเยอหมปอด7. ขาดออกซยเจน จากการหยดใหชวคราวระหวางการตรวจ8. การตดเชอ

3. ชนดของ Spirometerspirometer แบงตามลกษณะของการท างานได 2 แบบคอ3.1 Volume-displacement spirometers ใชหลกการแทนทของสสารแลววดปรมาตรทเปลยนแปลงไป โดยอาศย

- การเคลอนทของถง (bell) : water-sealed spirometer (รปท 4)- กระบอกสบ (piston) : dry rolling seal spirometer (รปท 5)- เครองเปาไฟหรอเครองเสยง (bellow) : bellow spirometer (รปท 6)

โดยทวไป spirometer ในกลมน จะใชงานงาย, มความแมนย าสง ดแลรกษางาย และสามารถบนทกผลการตรวจทไดลงในแผนบนทกถาวรซงสามารถท าการตรวจสอบดความถกตองในภายหลงได ขอเสยของ spirometer กลมนกคอ ขนาดซงใหญท าใหเคลอนยายล าบาก, ท า

ความสะอาดและฆาเชอ (disinfect) ไดยาก และความเรวของการบนทกจะไมไวพอทจะทดสอบPEF ได

3.2 Flow sensing spirometers ดวยความกาวหนาทางอเลกโทรนคสและ microprocessor ท าใหมการพฒนา

spirometer ใหมขนาดเลก และเคลอนยายสะดวก flow sensing spirometer นจะอาศย sensorทบนทกอตราการไหล (flow) และจะค านวณเปลยนแปลงสญญาณนน ใหเปนปรมาตรอยางรวดเรว flow sensor ทใชบอยไดแก sensor ทวด อตราการไหลโดย :

- อาศยความแตกตางของความดนทลดลงเมอผานวสดทมแรงตาน เชน Fleischpneumotach หรอ orifice

- การเยนลงของลวดทรอน เชน hot wire pneumotach- นบรอบการหมนของกงหนและค านวณหาความเรวของลม เชน turbine

pneumotachในปจจบน spirometer ชนดนไดรบความนยมมาก เนองจากเครองจะค านวณคาตาง

ๆ ทตองการโดยอตโนมต , เครองจะพจารณาถงคณภาพและการยอมรบไดของการทดสอบแตละครงตามเกณฑมาตรฐานบนทกและเกบขอมล, ค านวณคาคาดคะเนทตองการ , และใหผลการทดสอบซงจะพมพและเกบไวเปนหลกฐานไดทง spirogram และ flow-volume curve คณสมบตเหลาน รวมกบขนาดทเลก เคลอนยายไดสะดวก รวมทงการดแลท านบ ารงไดงาย ท าใหเครองมอนไดรบการยอมรบ และเปนทนยมมากขน

ผลการทดสอบ ทง spirometer กลมนขนอยกบความคงตว (stability) ของ sensorและการ calibrate เครองมอ รวมทงการแกไขปรมาตรและอตราการไหลทไดเปน BTPS (ดทายบทความ) เครองมอชนดนเมอใชตดตอกนเปนเวลานานในผปวยจ านวนมาก ๆ ความแมนย าของcalibration จะเปลยนแปลงไป เนองจากมละอองน าและความชนเพมขนท sensor

3.3 Portable devices เครอง spirometer ขนาดเลก ถกน ามาใชมากขนในการตดตามสมรรถภาพปอด และในการตดตามผลการรกษาในผปวย เชนโรคหด สวนใหญใหผลการทดสอบทเชอถอไดในการตดตามเปนอนกรม (serial monitoring) ในผปวยแตละราย แตความถกตองแมนย าอาจมปญหาไดเครอง spirometer ขนาดเลกและพกพานเหมาะส าหรบใชเปนสวนตว สามารถวดมาตรตาง ๆ รวมทง PEF ได เชนเดยวกบ spirometer ทวไป ใชแบตเตอรในการท างาน นอกจากนยงสามารถจ าขอ

มลซงจะน าไปบนทกพมพผลการทดสอบดวยคอมพวเตอรตอไปได ขอเสยคอบอบบาง และช ารดเสยหายงาย เมอไดรบการกระแทกหรอตกหลน

3.4 คณสมบตในการพจารณาเลอก spirometerspirometer ทเลอกซอควรมคณสมบตดงตอไปน- ควรเขาเกณฑมาตรฐานของสถาบน หรอองคกรซงเปนทยอมรบ เชน American

Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) ฯลฯ- ใชงานงาย- ปลอดภยและมประสทธภาพด- calibrate งาย- ทนทาน- ตองการ maintenance นอย- มกราฟ และคาบนทกผลการทดสอบทสามารถเกบไวถาวรได- ใช sensor ท disposable หรอท าความสะอาดฆาเชองาย- บรษททจ าหนายเชอถอไดในดานการบรการหลงการขาย รวมทงการฝกอบรมการ

ใชเครองมอในระยะแรก- มคมอการใชเครอง, การ calibrate , รวมทงการดแลรกษาทสมบรณ และเขาใจ

งาย- สามารถใชคา คาดคะเนทตองการได โดยเฉพาะคาคาดคะเนทไดจากการส ารวจ

ในคนไทย- ราคาเหมาะสม

4. วธการตรวจ4.1 ขนตอนการท า spirometry4.1.1 การเตรยมผปวย

เมอผปวยมานดเพอท าการตรวจสมรรถภาพปอด ควรได รบค าแนะน าดงตอไปน1. ไมออกก าลงกายอยางนอย 30 นาทกอนตรวจ2. ไมควรสวมเสอทรดทรวงอกและทอง3. หลกเลยงอาหารมอใหญ อยางนอย 2 ชวโมง4. หยดยาขยายหลอดลม

ส าหรบยา β2 – agonist และ anticholinergic ชนดสด ควรงดอยางนอย 6-8 ชวโมงกอนท าการตรวจ สวนยา β2 – agonist ออกฤทธยาวชนดรบประทาน, salmeterol, theophylline ควรหยดอยางนอย 12 ชวโมง ส าหรบยา theophylline ชนดออกฤทธยาวควรหยดอยางนอย 24 ชวโมงกอนท าการตรวจ แตถาผปวยไมสามารถหยดยาได หรอใชยากอนมารบการตรวจสมรรถภาพปอด โดยเฉพาะยา β2 – agonist ชนดสดควรบนทกเวลาทใชวาหางจากเวลาทไดรบการตรวจนานเทาใด เมอผปวยมารบการตรวจควรใหนงพกอยางนอย 15 นาท ซกประวตการใชยาทอาจมผลตอการตรวจสมรรถภาพปอดโดยเฉพาะยาขยายหลอดลม บนทกขอมลทใชในการตรวจ เชนเพศ, อาย, สวนสง อาการตางๆ ทมผลตอการตรวจ เชน อาการเจบปวดตาง ๆ ถาเปนไปไดควรใหผปวยงด น าชา,กาแฟ หรอเครองดมทมคาเฟอนอยางนอย 2 ชวโมง และงดท าในผปวยทเสพสราหรอสงเสพตด กรณผปวยสบบหรควรใหงดบหรอยางนอย 2 ชวโมง

สงทส าคญในการวดสวนสงคอ ตองวดในทาทถกตอง เพราะถาไมถกตองอาจท าใหไดคาผดพลาดหลายเซนตเมตรได ทาทถกตองคอ ยนสนเทาชดกน พยายามใหสนเทา, นอง, กนและหลงชดกบเครองวด หนงตาลางของผปวยตองอยในระดบเดยวกบรห ส าหรบผปวยทกระดกสนหลงผดรป เชน คด การวด arm span จะไดคาทถกตองมากกวา โดยกางแขนออกทง 2 ขางในทาหงายฝามอในแนวขนาน วดความยาวจากปลายนวทยาวทสดถงปลายนวอกขางหรออาจกางแขนซายออกไปในทาหงายฝามอ แลววดจากปลายนวทยาวทสด มาถงกงกลางของกระดกหนาอกตรงsternal notch แลวคณ 2

4.1.2 การอธบายและสาธตวธการทดสอบการอธบายและสาธตวธการทดสอบทถกตอง และเปนขนตอน มความส าคญมาก แมวา

ผปวยจะเคยไดรบการทดสอบมากอนแลวกตาม จะไดเกดความคนเคย ไมประหมา เพอทจะไดคาของการตรวจทมประสทธภาพ

เจาหนาทควรจะแนะน าและสาธตวธการทดสอบใหผมารบการตรวจทราบกอน ดงขนตอนตอไปน:

นงตวและหนาตรง เทาทงสองขางแตะกบพน

หนบจมกดวย nose clip

หายใจเขาเตมท(จนถง total lung capacity)

อม mouthpiece และปดปากใหแนนรอบ mouthpiece

หายใจออกใหเรวและแรงเตมทจนหมด (จนถง residual volume)

สดหายใจเขาเตมทส าหรบเครองทท า flow volume loop ได

ท าซ าใหไดกราฟทเขาเกณฑอยางนอย 3 กราฟโดยสามารถท าซ าไดไมเกน 8 ครง

ตรวจสอบดวาเขาเกณฑ acceptability & reproducibility หรอไม

4.2 Acceptability criteria1. เรมตนถกตอง โดยหายใจเขาจนสดแลวเปาออกใหเรวและแรง การดวาท าถกตอง

หรอไมดจากกราฟปรมาตร-เวลา ซงตองม extrapolated volume นอยกวา 5% ของ FVC หรอ0.15 ลตร แตส าหรบเครอง spirometer ปจจบนคอมพวเตอรจะค านวณให

2. หายใจออกไดเตมท โดยดจากกราฟปรมาตร-เวลา ซงเวลาในการหายใจออกตองนานเพยงพอ ซงอยางนอยทสดคอ 6 วนาท และม plateau อยางนอย 1 วนาท หรอมเวลาหายใจออกนอยกวา 6 วนาท แตม plateau อยางนอย 1 วนาท และจะตองไมมอาการไอ, การรวออกของลมขณะเปาหรอมสงไปอด mouthpiece เชนลน ฟนปลอม (รปท 7,8)

4.3 Reproducibiity criteriaเลอกกราฟทได acceptability criteria อยางนอย 3 กราฟมาพจารณา

reproducibility โดยจะถอวา reproducibility เมอคาของ FVC ทมากทสด ตางจากคา FVC ทมคารองลงมา ไมเกน 200 มล. และคา FEV1 ทมากทสดตางจากคา FEV1 ทรองลงมาไมเกน 200 มล.เชนเดยวกน

4.4 การคดเลอก spirogram เพอการแปลผลหลกการคดเลอกผลทไดจากการตรวจเพอน ามาใชในการแปลผลนนตองผานขนตอน

ตามล าดบดงน คอ ตองได acceptability criteria กอน โดยดจาก spirogram และ flow-volume

curve ใหไดตามเกณฑขอ 4.2 แลวจงน ากราฟทได acceptability criteria มาพจารณาวามreproducibility criteria หรอไมโดยใชเกณฑขอ 4.3 เมอพบวาม reproducibility criteria จงน าผลทไดมาท าการคดเลอกคาเพอการแปลผลตอไปดงน

1. The best FVC เลอกจากกราฟทมคา FVC มากทสด2. The best FEV1 เลอกจากกราฟทมคา FEV1 มากทสด3. คาอนๆ เชน FEF 25-75% ใหเลอกจาก the “best test” curve ซงคอกราฟทมคาผล

รวมของ FEV1 กบ FVC มากทสด ในกรณทคา FEV1 และ FVC ทสงสดไมไดมาจากกราฟเดยวกน

หมายเหต ในทางปฏบตทไมใชงานวจย เพอความสะดวกอาจวเคราะหเพยงกราฟเดยว ควรจะเลอกกราฟทมคาผลรวมของ FEV1 กบ FVC มากทสด

4.5 ปญหาทพบ4.5.1 ปญหาจากผปวย

ปญหาทพบบอยในการทดสอบ FVC ทมสาเหตมาจากผปวย ไดแก- เปาไมเตมท- มลมรวรอบ ๆ mouthpiece- หายใจเขาหรอหายใจออกไมสด- เรมตนเปาชาหรอลงเล- ไอระหวางการเปา โดยเฉพาะในชวงวนาทแรก- ลนไปอด mouthpiece- มการปดของ glottis- ท าไมถกตอง

4.5.2 ปญหาจากเครองมอปญหาทพบบอยในการทดสอบทมสาเหตมาจากเครองมอ จะขนอยกบชนดของ

spirometer เชนใน volume-displacement spirometers อาจมการรวทสายตอตาง ๆ หรอ ถาเปนชนดทม kymograph เพอหมนกระดาษ กจะตองรอใหกระดาษหมนดวยความเรวทตองการกอนทจะใหผปวยเรมเปา ส าหรบ flow-sensing spirometers นนจะตองใหความส าคญกบการcalibration

5. การแปลผล5.1 คาคาดคะเน (Predicted normal values)

คาทวดไดจากการท า spirometry จะเปรยบเทยบกบคาคาดคะเนของคนปกตทมความสง,อาย, เพศ และเชอชาตเดยวกบผปวยนน ๆ คา คาดคะเนทใชกนทวไป ไดแก

1. สมการ “ศรราช” ซงเปนคามาตรฐานสมรรถภาพปอดในคนไทย2. Knudson ของอเมรกา, Quanjer ของยโรป ฯลฯ ซงจะตองลดคาตาง ๆ ลง รอย

ละ 10-153. Lam ซงเปนคาปกตของคนจนในฮองกง

คาคาดคะเนปกตทใชในการแปลผลในคนไทยแนะน าใหใชคามาตรฐานสมรรถภาพปอดทไดจากการศกษาในประชากรไทย ตามตารางท 3 ทายบท คาปกตทเคยใชกนสวนใหญเปนคาทไดจากชนผวขาว (caucasian) เปนททราบกนดแลววาในชาวเอเชยคาเฉลยเหลานจะต ากวาชาวผวขาวทมอาย, เพศและความสงเทากน รอยละ 10-15

5.2 ขนตอนการแปลผล

FEV1 / FVC

FVC

FEF25-75%

Low Normal or Increased

Normal

Low

Low

Normal

Mixed Restriction

Obstruction Mixed

inhale β2 –agonistsFEV1 imp ≥ 12%and ≥ 200 ml

Yes NO

reversibleairflow

obstruction

Irreversibleairflow

obstruction

Small airwaydisease

NormalSpirometry

สามารถแยกความผดปกตของ spirometry ออกไดเปน obstructive defect และrestrictive defect โดยอาศยคา FEV1,FVC และ FEV1/FVC%

• Obstructive defect เชน asthma,COPD จะม FEV1 ลดลง และ FEV1/FVC% ลดลง ในกรณทมการอดกนมาก ๆ และมอากาศถกขงอยในปอดมากขน คา FVCจะลดลงได

• Restrictive defect เชน interstitial lung disease, myasthenia gravis,kyphoscoliosis จะมปรมาตรของปอดลดลง แตอตราการไหลของลมหายใจออกจะอยในเกณฑปกต ดงนนแมคา FEV1 และ FVC จะลดลง แต FEV1/FVC% จะปกตหรอเพมขน

5.3 การจ าแนกความรนแรงของความผดปกต

FVC(%คาคาดคะเน)

FEV1

(%คาคาดคะเน)FEV1/FVC

(%)FEF25-75%

(%คาคาดคะเน)NormalMildModerateSevere

>8066-8050-65<50

>8066-8050-65<50

>7060-7045-59<45

>6550-6535-49<35

หมายเหต กรณผปวยอายนอยกวา 50 ปใชคา >75%

รปรางหรอลกษณะของ flow-volume curve จะมความแตกตางกนระหวางobstructive และ restrictive defects นอกจากนการพจารณา flow-volume loop ทมชวงหายใจเขาดวยนนจะชวยในการวนจฉยภาวะ upper airway obstruction (รปท6)

5.4 การทดสอบการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (reversibility test)ใหผปวย สดยาขยายหลอดลม β2 –agonist ผานทางกระบอกสดยา (spacer) โดยใชยา

ขยายหลอดลม 2 puffs (เชน salbutamol 200 µg , terbutaline 500 µg) วธการท า ใหกดยาขยายหลอดลม 1 puff เขา spacer แลวใหผปวยสดยาจาก spacer โดยคอย ๆ หายใจเขาจนสด

แลวกลนไว ประมาณ 5-10 วนาท หรอใหนบ 1-10 แลวหายใจออก เสรจแลวสดอก 1 ครง หลงจากนนกดยาขยายหลอดลม อก 1 puff ท าเชนเดยวกบครงแรก เสรจแลวใหผปวยพก ประมาณ15 นาท จงคอยมาท าการตรวจสมรรถภาพปอดซ า ตามขนตอนขางตนซงจะไดคาสมรรถภาพปอดหลงไดยาขยายหลอดลม (post-bronchodilator spirometry)

การค านวณท าดงน

Percent reversible = FEV1หลงใชยา - FEV1กอนใชยา × 100 FEV1กอนใชยา

ถา Percent reversible มคาตงแต 12% ขนไป รวมกบมคา FEV1เพมขนตงแต 200 ม.ล. ใหถอวาการอดกนของหลอดลม เปนชนด reversible

6. มาตรฐานของเครองมอและการควบคมคณภาพมาตรฐานของการตรวจสมรรถภาพปอดดวยเครอง spirometer ถอวามความจ าเปนและ

ส าคญอยางยงส าหรบผทท างานเกยวของกบการตรวจสมรรถภาพปอด เนองจากถาขอมลทไดไมถกตองอาจกอใหเกดผลเสยตอผทมารบการตรวจ ดงนนจงตองมการตรวจสอบและควบคมใหไดมาตรฐานทกขนตอน ตงแตการเลอกเครอง spirometer ทจะน ามาใชในการตรวจสมรรถภาพปอดซงตองไดมาตรฐาน เชนตามค าแนะน าของ American Thoracic Society (ATS) ในระหวางการใชงานตองมการควบคมคณภาพของเครอง spirometer ใหท างานถกตองอยตลอดเวลา นอกจากนวธการทดสอบทถกตองของผทมารบการตรวจ รวมทงการเลอกขอมลทถกตอง จะน าไปสการแปลผลทถกตองตอไป ซงทกขนตอนถอวามความส าคญ และจ าเปนทผปฏบตงานดานนจะตองทราบ

6.1 หลกเกณฑการเลอกเครองมอspirometer ทเลอกใชควรไดมาตรฐานเชนตามท ATS แนะน า (ตารางท 1) ซงกอนซอควร

ขอขอมลจากบรษททจดจ าหนายวาเครองมอไดเกณฑ มาตรฐานทแนะน าไว หรอไม โดยตองพจารณาผลของขอมลจากหองปฏบตการทตาง ๆกนรวมดวย

6.2 การควบคมคณภาพ

การพฒนาคณภาพของการตรวจวดสมรรถภาพการท างานของปอด เพอใหไดผลการตรวจทมคณภาพอยในมาตรฐานเปนทยอมรบ และน าไปใหอางองในหองปฏบตการอน ๆ ไดประกอบดวย

1. คณภาพดานบคลากร2. คณภาพของเครองมอ3. คณภาพดานสขอนามย

6.2.1 คณภาพดานบคลากร บคลากรผท าการตรวจสมรรถภาพการท างานของปอดจ าเปนตองไดรบการฝกอบรม และแนะน าเกยวกบวธการใชเครองอยางละเอยด และถกตองตามหลกวชา เพราะนอกจากจะตองเปนผใชเครองแลวยงตองดแล ท าความสะอาดเครอง ตลอดจนคอยแกไขปญหา ตางๆ ทอาจเกดขน เพอใหเครอง spirometer อยในสภาพทสมบรณ ใหผลการตรวจวดทถกตอง แมนย า และไดมาตรฐาน ตลอดอายการใชงานของเครอง สงทเจาหนาทควรปฏบต ไดแก

1. ศกษาคมอการใชงานของเครองอยางละเอยด2. ท าการ calibration เครองอยางถกตองตามวธ เปนประจ า3. ท าการตรวจวดวาตาง ๆ ตามวธ อยางเครงครด ถกตองและแมนย า4. ควรมการบนทกความผดปกต สภาวะและการเปลยนแปลงตางๆ ทเกดขณะท า

การตรวจ กรณมความผดปกต ตองตรวจสอบวาเปนความผดปกตจรงหรอเกดจากความไมเขาใจวธการตรวจ เพอประโยชนของแพทยในการวเคราะหขอมล

5. ควรท าสมดส าหรบบนทกขอมลตางๆ ของเครอง เชน คา calibrate ของเครองในแตละครง ปญหาทเกดขนกบเครองและวธการแกไข เพอเปนขอมลในการแกปญหาตอไป

6. เพอสงเสรมประสทธภาพในการตรวจ เจาหนาทควรมความร ขนต าระดบมธยมปลายหรอ เทยบเทา

7. หองปฏบตการนน ๆควรมการปฏบตงานอยางสม าเสมอ และ หาขอมล ใหม ๆ ในการตรวจ เพอจะได พฒนาความร และความสามารถ

8. เจาหนาทควรไดรบการฝกอบรมจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย หรอสถาบนทสมาคมอรเวชช ใหการรบรอง

6.2.2 คณภาพของเครองมอ

การดแลรกษาเครองตรวจสมรรถภาพการท างานของปอดประกอบดวยการ ดแลเกยวกบมาตรฐานการท างานของเครอง การท าความสะอาดเครอง และการควบคมคณภาพการท างานของเครอง เพอใหไดผลการตรวจทมความถกตองแมนย าและไดมาตรฐาน

1) Calibrationเพอใหไดคาตาง ๆ ทถกตอง แมนย า และไดมาตรฐาน จะตองมการ calibrate เครอง

เปนประจ า การ calibrate เปนการปรบคาตาง ๆ เพอความแมนย าและถกตองของเครอง โดยเทยบกบคามาตรฐาน การ calibrate เครองมความส าคญมาก จะตอง calibrate ทงคาปรมาตรและการจบเวลาของเครอง เปนประจ า

หลกของการ calibrate เครอง มดงน• Calibrate เครอง กอนการใชงานทกวน อยางนอยวนละครง• หากมการใชงานตดตอกนเปนเวลานาน ตอง calibrate เครองทก 4 ชวโมง• ถามการเปลยนแปลงของอณหภม, ความกดอากาศ และความชนสมพทธของอากาศ กตอง

คอยเปลยนคาตาง ๆ เหลานในเครองดวย ซงหลงจากการเปลยนคาแลวจะตองท าการcalibrate เครองใหมทกครง

• ควรจะมการตรวจสอบเครองดวยการตรวจวดคาตาง ๆ ของเครองจากคนปกตททราบคาตางๆอยแลว เปรยบเทยบกบเครอง spirometer อน ๆ ภายในหองปฏบตการเดยวกน แตตางหองปฏบตการ อยางนอยสปดาหละครง เพอเปนการตรวจสอบความ แมนย า

2) วธการ calibrate เครอง spirometer1. เปดเครอง2. ใสคา วน เดอน ป3. ใสคาอณหภม ความกดดนของอากาศ และคาความชนสมพทธ ของอากาศในหองทท าการ

ตรวจในขณะนน4. ใชกระบอกสบส าหรบ calibrate ปรมาตร 3 ลตร ตอเขากบเครอง ท าการตรวจวดคาปรมาตร

(โดยการดทคา FVC หรอ VC ทหนาจอ) ท าการสบอากาศเขาเครองอยางนอย 3 ครง ดวยความเรวของการสบทแตกตางกน เชน ประมาณ 1 วนาท, ประมาณ 6 วนาท และระหวาง 2-6วนาท

5. ส าหรบคาปรมาตรทอานได แปรปรวนไดไมเกน รอยละ 3 ของปรมาตรทใชในการ calibrateเชน ถาใชปรมาตร 3 ลตร คาทไดควรจะอยระหวาง 2.91 ถง 3.09 ลตร

6. พมพคาท calibrate ไดในแตละครงเกบเขาแฟมไว

7. ถาคาทไดมความแปรปรวนเกนกวารอยละ 3 ใหกลบไป calibrate ตามในขอ 4-5 ใหม จนกวาจะไดคาทถกตอง

3) การ calibrate เครองจบเวลาของ spirometer ท าไดโดยการตรวจสอบการจบเวลาของเครอง เทยบกบนาฬกาจบเวลาทไดมาตรฐาน

ควรตรวจสอบอยางนอย 3 เดอนตอครง และใหมคาแปรปรวนไดไมเกน 1 %

4) การดแลท าความสะอาดเครองตรวจวดสมรรถภาพการท างานของปอดควรดแลรกษาความสะอาดอยตลอด

เวลา โดยวธการท าความสะอาด spirometer แตละเครองจะมความแตกตางกนบางตามชนดของเครอง ทงนสามารถศกษารายละเอยดไดจากหนงสอคมอการใชงานของเครองนนๆ ซงจะกลาวไวอยางละเอยดถงการดแลรกษา และท าความสะอาดเครอง โดยทวไป

6.2.3 การควบคมคณภาพดานสขอนามยเพอสขอนามยของผปวยทเขารบการตรวจ และของเจาหนาททท าการตรวจจงควร

ระมดระวงการตดเชอโรคจากผปวยไปยงผปวยอน ๆ และไปยงผท าการตรวจดวย เครองตรวจสมรรถภาพปอดเปนอปกรณทปลอดเชอ แตถาไมใหความระมดระวงทดพอกอาจจะเปนแหลงแพรกระจายของเชอโรคได ดงนนในการตรวจวดสมรรถภาพปอดควรท าในททมอากาศถายเททด เพอจะไดไมเปนทสะสมของเชอโรค และการใช spirometer กควรยดหลก universal precautions เอาไวดวย เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรคไปสผปวยอน

การแพรกระจายของเชอโรคทอาจเกดระหวางการตรวจสมรรถภาพปอด อาจเกดจากการสมผสกบเชอโรคทตดอยกบ mouth piece หรอทอสวนตน ๆ ควรระวงการตดเชอในระหวางการตรวจสมรรถภาพปอด ซงไดแกการตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนตน, ตบอกเสบจากไวรส บ , การตดเชอ HIV , วณโรคปอด ฯลฯ ซงตองใหความส าคญ และควรมมาตรการในการปองกนและระมดระวงเปนอยางด

การปองกนการแพรกระจายของเชอโรค1. หองทท าการตรวจวดสมรรถภาพการท างานของปอดควรอยททมอากาศถายเทได

ด ในหองทมการระบายของอากาศไมดควรพจารณาตด HEPA filter

2. ควรลางมอใหสะอาดหลงการตรวจผปวยทกครง และหลงจากการสมผสกบmouth piece ทใชแลว หรอสมผสกบผนงดานในของทอและอปกรณตาง ๆ ของเครอง หรออาจใชการสวมถงมอเพอปองกนการตดเชอ

3. หลกเลยงการแพรกระจายของเชอโรคโดยการเปลยน mouth piece ทกครงส าหรบผปวยแตละราย พจารณาการใช filter

4. อปกรณเครองใช เชน กระบอกเปา ทอตอ ตาง ๆ ตลอดจนตวเครอง ควรท าความสะอาดและฆาเชออยางสม าเสมอ ดวยวธ disinfection หรอ sterilization

5. ในกรณทไมตองการทราบผลการตรวจขณะหายใจเขา ควรใหผปวยหายใจออกจาก spirometer เพยงอยางเดยว ไมตองใหผปวยสดหายใจเขาโดยผานเครอง

6. ในกรณททราบแนชดวาเปนผปวยตดเชอระบบการเดนหายใจ กอาจปองกนโดยการใชผาปดจมก หากเปนไปไดควรท าในชวงสดทายของวน หรอ สปดาห เพอจะได พกการใช เครองไวระยะหนง และจะไดถอดหวเปาและอปกรณตาง ๆออกไปท าความสะอาดและฆาเชอโรค

7. โดยทวไปแลวจะไมท าการตรวจวดสมรรถภาพการท างานของปอดในผปวยวณโรค ระยะลกลาม และผปวยปอดอกเสบ

7. Appendices

ตารางท 1 เกณฑมาตรฐานของเครอง spirometer

Test Range/Accuracy(BTPS)

Flow Range(L/s)

Time(s) Resistance andBanck Pressure

Test Signal

VC

FVC

FEVt

Time zero

PEF

FEF25-75%

V

MVV

0.5 to 8 L + 3% of reading or + 0.050L.whichever is greater0.5 to 8 L + 3% of reading or + 0.050L.whichever is greater

0.5 to 8 L + 3% of reading or + 0.050L.whichever is greaterThe time point from which all FEVtmeasurements are takenAccuracy:+10% of reading or +0.400L/s,whichever is greaterPrecision:+5% of reading or +0.200L/s,whichever is greater7.0 L/s +5% of reading or +0.200L/s,whichever is greater+14.0 L/s +5% of reading or +0.200L/s,whichever is greater250 L/min at TV of 2 L within +10% ofreading or +15% L/min.whichever is greater

Zero to 14

Zero to 14

Zero to 14

Zero to 14

+14

Zero to 14

+14+3%

30

15

1

15

15

12 to 15

Less than 1.5cmH20/L/s

Less than 1.5cmH20/L/sBack extrapolation

Same as FEV1

Same as FEV1

Same as FEV1

Pressure less than+10 cm H20 at2-L TV at 2.0 Hz

3-L Cal Syringe

24 Standardwaveforms3-L Cal Syringe24 standardwaveforms

26 flow standardwaveforms

24 StandardwaveformsProof frommanufactureSine wave pump

ตารางท 2. Conversion factors from ATPS to BTPS

SPIROMETER TEMPERATURE SATURATED WATER VAPOUR BTPS FACTOR (Celsius) (mmHg)

17181920212223242526272829303132

14.515.516.517.518.719.821.122.423.825.226.728.330.031.833.735.7

1.1181.1131.1081.1021.0961.0911.0851.0801.0751.0691.0631.05710.511.0451.0391.032

ตารางท 3. สมการค านวณคามาตรฐานสมรรถภาพปอดในประชากรไทย

PARAMETERS EQUATIONS* R2 SEEFVC (L) male -2.601+0.122A-0.00046A2+0.00023H2-0.00061AH 0.67 0.4341 female -5.914+0.088A+0.056H -0.0003A2-0.0005AH 0.62 0.3238FEV1 (L) male -7.697+0.123A+0.067H -0.00034A2-0.0007AH 0.70 0.3716 female -10.6+0.085A+0.12H -0.00019A2-0.00022H2-0.00056AH 0.68 0.2759FEF 25-75% (L/s) male -19.049+0.201A+0.207H-0.00042A2-0.00039H2-0.0012AH 0.42 0.8828 female -21.528+0.11A+0.272H -0.00017A2-0.0007H2-0.00082AH 0.46 0.6642PEF (L/s) male -16.859+0.307A+0.141H-0.0018A2-0.001AH 0.44 1.5437 female -31.355+0.162A+0.391H -0.00084A2-0.00099H2-0.00072AH 0.29 1.1175FEV1/FVC (%) male 19.362+0.49A+0.829H-0.0023H2-0.0041AH 0.24 5.3638 female 83.126+0.243A+0.084H+0.002A2-0.0036AH 0.22 4.9857* A= age (y); H= height (cm.)Source: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra N, et al. Reference spirometric values for healthylifetime nonsmokers in Thailand. J Med Assoc Thai 2000; 83: 457-466.

รปท 1. Spirogram

รปท 2 . Flow – volume curve

รปท 3. Flow - volume loop ในกรณตาง ๆ รวมทง upper airway obstruction

รปท 4. Water – sealed spirometer

รปท 5. Dry rolling seal spirometer

รปท 6. Bellow spirometer

รปท 7. ตวอยางของ acceptable curve

รปท 8. ตวอยางของ unacceptable curve

8. Further readings1. American Thoracic Society (ATS). Statement on standardisation of spirometry – 1994

update . Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-39.2. Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Standardized lung function testing. Eur

Respir J 1993;6(suppl 16):1-100.3. Crapo RO. Pulmonary function testing. N Engl J Med 1994;331:25-30.4. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal

expiratory flow volume curve. Normal standards variability and effect of age. Am RevRespir Dis 1976;113: 587-600.

5. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximalexpiratory flow volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis1983;127:725-34.

6. Lam KK, Pang SC, Allan WGL, et al. A survey of ventilatory capacity in Chinesesubjects in Hong Kong. Ann Hum Biol 1982;9:459-72.

7. Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra N, et al. Reference spirometric values forhealthy life time nonsmokers in Thailand. J Med Assoc Thai 2000;83:457-66.

ตารางท 4. คาคาดคะเน (predicted values) ของสมรรถภาพปอดในประชากรไทยแยกตามเพศ, สวนสงและอายFVC(L): MaleHeight (cm)

Age (y)140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

2.132.422.632.762.822.842.812.752.672.592.512.442.42.4

2.372.652.852.973.023.022.992.922.832.742.652.582.532.51

2.622.9

3.083.193.233.233.183.1

3.012.92.8

2.722.662.64

2.93.163.333.433.463.453.393.3

3.193.082.972.872.8

2.78

3.183.433.6

3.683.713.683.613.513.393.263.143.032.952.91

3.493.733.9

3.963.973.933.843.733.6

3.463.323.2

3.113.06

3.824.044.184.244.244.194.093.973.823.673.523.393.283.21

4.174.384.5

4.554.534.464.364.224.063.893.733.583.463.38

4.544.734.844.874.844.764.644.484.314.133.953.793.663.56

FEV1(L): MaleHeight

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

1.832.1

2.282.382.412.382.3

2.172.021.841.651.451.271.1

2.062.312.472.552.562.522.432.292.131.951.761.561.381.22

2.312.532.672.732.732.672.562.422.252.061.871.671.491.34

2.582.772.882.922.9

2.822.7

2.542.372.171.981.781.611.45

2.863.033.113.123.082.982.852.682.492.292.091.891.721.57

3.173.3

3.353.343.273.15

32.822.622.412.22

1.831.68

3.493.583.6

3.573.473.333.162.962.752.532.312.111.931.79

3.833.893.883.813.683.523.323.112.882.652.422.222.041.89

4.194.214.164.063.913.723.5

3.263.022.772.542.322.141.99

FEV1/FVC (%): MaleHeight (cm)

Age (y)140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

88.2488.7589.0889.2489.2389.0488.6788.1687.4586.5785.5284.382.9181.34

88.7989.0289.1189.0888.9288.6488.2387.6987.0286.2385.3

84.2683.0881.78

89.3889.2989.1388.8988.5688.1687.6887.1286.4885.7584.9584.0783.182.06

9089.5889.1488.6688.1587.6187.0486.4485.8185.1584.4583.7382.9782.18

90.6689.8889.1388.487.6886.9986.3185.6685.0284.483.883.2282.6682.12

91.3590.289.1188.187.1586.2885.4884.7584.0983.582.9982.5482.1781.87

92.0990.5289.0887.7686.5685.4984.5483.7283.0382.4682.0181.6981.4981.42

92.8790.8689.0387.3885.984.6183.582.5781.8181.2480.8580.6480.680.75

93.6991.2188.9686.9585.1883.6482.3481.2880.4579.8679.579.3979.5179.86

FEF25-75% (L/sec): MaleHeight

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

2.322.783.113.323.413.423.333.182.972.722.432.131.821.51

2.633.033.313.483.543.523.423.263.052.812.542.261.981.72

2.963.3

3.533.643.673.623.5

3.333.122.882.632.372.131.91

3.323.593.753.823.8

3.723.583.393.182.942.7

2.472.252.07

3.73.9

3.994

3.943.823.653.443.222.982.752.542.362.21

4.114.224.244.194.083.923.723.493.253.012.792.592.442.33

4.534.564.514.394.224.013.783.523.273.032.812.622.492.42

4.994.924.794.6

4.374.113.833.553.273.022.8

2.632.522.48

5.475.3

5.084.824.514.2

3.883.563.26

32.782.612.522.51

PEF (L/min): MaleHeight (cm)

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

249282342

386.4417435

442.2440.4432

417.6399

379.2358.2338.4

282342

386.4417435

442.2440.4432

417.6399

379.2358.2338.4321.6

315374.4418.2447

464.4470.4468

458.4443.4424.8404.4384

364.8394.2

348406.8449.4477.6493.8499.2495.6484.8469.2450429

408.6390.6375.6

381438.6480.3507.6522.6526.8522

510.6493.8474453

432.6414.6400.8

414471

511.8538.2551.4554.4548.4535.8518.4498

476.4455.4438

424.8

446.4502.8543

567.6580.2582

574.8561

541.8520.8498.6477.6459.6447

479.4535.2573.6597.6608.4609

600.6585

565.2543

519.6498.6480.6468

512.4567

604.8627

637.2635.4625.8609588564540

518.4500.4487.8

FVC(L): FemaleHeight (cm)

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

1.982.162.282.352.372.362.312.262.192.122.062.02

22.02

2.192.372.482.542.562.542.492.432.352.762.212.162.142.16

2.42.572.682.732.742.722.662.592.512.432.362.3

2.282.28

2.612.782.882.922.932.892.832.752.662.582.5

2.442.42.4

2.822.983.073.113.113.07

32.912.822.722.632.562.522.52

3.033.183.273.3

3.293.243.163.072.962.862.762.692.642.63

2.243.383.463.483.463.4

3.323.213.13

2.892.8

2.752.72

3.453.583.653.663.633.563.473.363.243.123.012.912.842.82

3.653.783.833.843.8

3.723.623.5

3.373.243.123.012.942.9

FEV1 (L): FemaleHeight (cm)

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

1.791.962.072.122.132.1

2.041.951.861.761.661.571.5

1.46

1.992.142.232.262.262.222.142.061.961.851.761.671.611.58

2.22.332.4

2.422.392.342.262.162.061.951.861.781.721.7

2.442.532.582.582.542.472.382.272.162.051.961.881.831.82

2.682.752.772.752.692.62.5

2.382.262.152.061.981.941.94

2.942.982.972.922.852.742.622.5

2.372.262.162.082.052.05

3.223.223.193.113.012.892.762.622.482.362.262.182.152.16

3.513.483.423.313.193.042.892.742.592.462.352.282.242.26

3.823.763.653.523.373.2

3.032.862.7

2.562.452.372.342.36

FEV1/FVC (%): FemaleHeight (cm)

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

91.7991.1490.5289.9189.3388.7688.2187.6887.1886.6986.2285.7785.3484.92

92.38.91.4790.6189.8189.0688.3887.4587.1786.6686.285.885.4685.1784.94

90.0291.890.6989.6888.7687.9387.286.5786.0485.685.25

8584.8684.8

93.6992.1690.1789.5288.487.4286.5885.8785.384.8684.5787.4184.3884.5

94.492.5490.8489.33

8886.8485.8785.0784.44

8483.7483.6683.7584.02

95.1692.9390.9189.1287.5486.1985.0684.1683.47

8382.7682.7482.9483.36

95.9793.3490.9788.8787.0485.4784.1783.1382.3681.8681.6281.6581.9482.5

96.8293.7791.0288.686.4884.6783.18

8281.1280.5680.3280.3880.7581.44

97.7294.2191.0788.2985.8683.7982.0880.7379.7479.1178.8378.9279.3680.16

FEF25-75% (L/sec) : FemaleHeight (cm)Age

140 145 150 155 160 165 170 175 1801015202530354045505560657075

2.722.862.932.942.9

2.822.7

2.562.4

2.232.051.861.741.61

3.013.113.153.133.062.962.832.682.512.342.172.011.881.77

3.33.353.353.3

3.213.082.942.772.6

2.422.262.111.981.89

3.573.583.543.453.333.183.012.832.652.472.312.172.051.98

3.843.8

3.723.593.433.263.072.872.672.492.332.192.092.03

4.14.013.883.713.523.313.092.882.672.472.312.172.072.03

4.364.214.023.813.583.333.092.852.622.422.252.122.03

2

4.64.394.153.893.613.333.062.792.552.332.152.021.931.91

4.844.564.263.953.633.31

32.7

2.442.2

2.011.871.791.78

PEF (L/min): FemaleHeight (cm)

Age140 145 150 155 160 165 170 175 180

1015202530354045505560657075

257.4283.8303315321

321.6317.4309

297.6283.8268.2251.4234

217.2

282.6307.2324

334.8339339

334.2325.2313.8300285

268.8252.6237

307.2329.4343.8353.4356.4355.2349.2340.2328.8315300

284.4293.4255

331.8351.6364.2370.8372.6369.6363

353.4341.4327.6313.2298.2283.8271.2

355.8372.6383.4388.2387.6383.4375.6364.8352.8338.4324

310.2296.4284.4

379.8393.6401.4403.8401.4396

386.4375

361.8348

333.6319.8306.6295.8

403.2413.4418.8418.2414

406.8396

383.4369.6355.2340.8327315

304.8

426433.2435432

425.4415.8403.8390375360

345.6331.8320.4311.4

448.2451.8450

444.6435.6423.6409.8394.8378.6363348

334.8323.4315.6

Guideline A Diagnostic approach of stable COPD

Risk group Age>40 yr.+Smoking>10 p.y*

CXR

คนหาสาเหตและรกษาโรคอน**

PFT

Post-bronchodilator FEV1@@

≥ 80 % 50 – 79 % 30 - 49% <30 %

Definite DX

COPD ระยะท 1

Definite DX

COPD ระยะท 2

Definite DX

COPD ระยะท 3

Definite DX

COPD ระยะท 4

* p.y หรอ pack.year คอ การค านวณปรมาณบหรทสบเปนมวนตอวน/20 คณระยะเวลาทสบเปนป ถาผปวยสบบหรพ นเมอง (ขโย) ประมาณวา มวนเลกยาวเทาๆ กบบหรปกต คณ 3 ถามวนยาวประมาณหนงคบคณ 7 ถาอยระหวางกลางใหคณ 5 ** ถาไมสามารถอธบายอาการไอ หอบเหนอย จากรอยโรคทพบในสภาพรงสทรวงอกได ผปวยอาจเปน COPD รวมดวย @การวนจฉย COPD โดยอาศยสงตรวจพบทางคลนก โดยไมใช Spirometry จะไมสามารถวนจฉย COPD ในระยะตน ๆ ได และถาผปวยม barrel chest หรออาการของ cor pulmonale แลว จะมความจ าเพาะตอ COPD สง แตมความไวต า @@ Spirometry ควรท าหลงจากม exacerbation อยางนอย 1 เดอน และตองท าหลงพนยา Short-acting bronchodilator แลว 20 นาทโดยมคา Forced expiratory time ≥ 5 วนาท

ขอแนะน า “การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

มอาการไอหรอหอบเหนอยเรอรง>3 wks

ไมพบรอยโรคอน พบรอยโรคอน

Post-bronchodilator FEV1/FVC < 70%

Post-bronchodilator FEV1/FVC ≥ 70%

Probable COPD By clinical @

Guideline B ส าหรบผปวย COPD with exacerbation ท ER/OPD

ชอ.....................................................HN…………………………..วนท...................................

COPD with exacerbation หมายถง ผปวย COPD ทมอาการแยลงอยางเฉยบพลน นานกวา 24 ชวโมง

โดยมอาการดงตอไปนรวมดวย 1. ไข > 38oc

2. หอบมากขน

3. เสมหะมากขนหรอเสมหะเปลยนส

โดยไมสามารถอธบายอาการทแยลงไดจากภาวะอนได

ผปวย COPD with exacerbations มาท ER หรอ OPD

O2………………………L/min NP keep SpO2 >92%

SABA ± Ipratropium Bromide MDI 8 puff with spacer q 20min × 3 doses

SABA ± Ipratropium Bromide NB q 20 min × 3 doses

ประเมนเกณฑการ admit

1. เหนอยมาก ไมทเลาหลงพนยา 2. มโรคอนทรนแรง 3. ม respiratory paradox หรอมขอบงชของการใสทอชวยหายใจ 4. HR > 120/min หรอ unstable vital signs 5. SpO2 < 90% หรอม central cyanosis 6. pH < 7.35, PaCO2 > 45 7. Impaired consciousness 8. Corpulmonale ทเปนมากขน จากทเคยมา FU ปกต

มเกณฑการ admit

- รกษาแบบผปวยนอก - เพมขนาดยาบน SABA ± Ipratropium Br Antibiotic ถามเสมหะเขยวเหลอง และปรมาณเสมหะมากขน Prednisolone 2 tab oral tid 5 วน นดเขา COPD Clinic

Admit

- ระดบโรงพยาบาลชมชน ถามเกณฑ Admit

ขอ 3 – 8 ควร Refer รพ.ระดบทสงกวา

ลายเซน....................................................................... .................................................................................

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

ไมม ม

Guideline C ส าหรบผปวย COPD with acute exacerbation ท ward

ชอ...................................................อาย...............ป HN……………..Ward……………เตยง............... Admit วนท .............................................เวลา..............................แพทย............................................ COPD with acute exacerbation หมายถง ผปวย COPD มอาการแยลงกวาเดมแบบเฉยบพลน เชน หอบมากขน เสมหะมากขน เสมหะเปนสเขยว หรอมไข โดยไมมภาวะหวใจวายเลอดคง ปอดบวม ลมในเยอหมปอด pulmonary embolism

วน/เดอน/ป Order for one day Order for continuation Berodual NB q…………..hr.

Berodual MDI 4 – 8 puff + spacer q 4 hr. Berodual MDI q 4 – 6 hr. On O2……….L/min keep SpO2 > 92% Dexamethasone 4 mg V q 6 hr. เฉพาะในรายทกนไมได Prednisolone (5) 2 x 3 pc On IV plug CBC c plt. BUN, Cr Electrolyte CXR …………………………………………… ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ หลงใหการรกษาแลว 1.หอบมากขนโดยใชกลามเนอชวยหายใจและกลามเนอหนาทอง (abdominal paradox) 2.มอตราการหายใจมากกวา 35 ครง/นาท 3.ความรสกตวลดลง 4.ผปวยหยดหายใจ หมายเหต ถามขอใดขอหนงใหพจารณาใสทอชวยหายใจ DISCHARGE 1.อาการผปวยดขน ทานอาหารได นอนหลบ มกจวตรใกลเคยงเดม 2.Hemodynamic คงทอยางนอย 24 hr. 3.ท ากจกรรมไดด 4.ผปวยสามารถใชยาชนดสดไดอยางถกตอง และทราบแผนการรกษาอยางตอเนอง

- Low carbohydrate ถาม PaCO2 คง, High protein diet กนนอยๆ แตบอย ๆ -Record v/s q 4 hr. Oxygenation -Monitor SpO2, Keep > 92% q……..hr. Medication SR Theophylline (200)………………… Antibiotics (ใชเมอสงสยวามการตดเชอ Bacteria รวมดวย) .................................................................. .................................................................. Systemic corticosteroid Prednisolone(5) 2 × 3 pc 5 วน Dexamethasone 4 mg V q 6 hr. การรกษาอน ๆ ……………………………………………… ………………………………………………

ขอแนะน า “การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

................................Hospital Discharge planning Program of COPD

ชอผปวย...........................อาย ...........ป เตยง...............HN…………CPOD No……HHC No…….. ตารางแสดงกจกรรมการท างานของทมสหสาขาวชาชพในการวางแผนจ าหนาย ระยะเวลาพกตวในโรงพยาบาล.......วน

ทม/วนท 1 2 3 พยาบาลผจดการ/พยาบาลผดแล

-ประเมนปญหา/ความตองการ -ประสานทมเพอก าหนดแผน -ใหการพยาบาลทวไปโดยใชกระบวนการพยาบาล -ใหความรเรองโรค การปฏบตตว การหลกเลยงสงกระตน -สอนการออกก าลงกายเพอการฟนฟสมรรถภาพปอด (นกกายภาพบ าบด)

-สง HHC กรณใช O2 Therapy

ลายเซน.........................................

-ประเมนปญหาและความตองการ -สอน สาธตการใหอาหารทางสายยาง (ถาม) -สอนใหอาหารโรค COPD -ประสานงานกบโภชนาการ -ทบทวนการใหความรเกยวกบเรองทสอนไปแลว -ประเมนผลการสอน ลายเซน..........................................

-เตรยมความพรอมทบาน -ประเมนผลสรปกอนจ าหนาย -รบปรกษากรณผ ปวยมปญหาเรองคาใชจาย -สรปปญหาและการวางแผนเพอการเยยมบาน ลายเซน...............................................

เภสชกร -จายยาตามแผน -อ านวยความสะดวกการเบกใช -รบบรการใหการปรกษาเรองยาแกทม -แนะน าผลขางเคยงของยา ลายเซน..........................................

-ประเมนปญหา/ความตองการ -สอนพนยาและใหค าแนะน าแกผ ปวย/ดแล ลายเซน.........................................

-ประเมนผล -สรปปญหาและการวางแผนเพอการ เยยมบาน ลายเซน..............................................

แพทย -สรปผลการรกษา

-มแผนการรกษาโดย O2Home

Therapy ในรายทจ าเปน ลายเซน.........................................

-รบปรกษาตามแบบฟอรมใหการปรกษา ลายเซน..........................................

-สรปปญหาและการวางแผนเพอการ เยยมบาน ลายเซน..............................................

พยาบาลเยยมบาน -รบปรกษา -เยยมผ ปวยทหอผ ปวย -ซกประวตลงแบบฟอรม

-การเยยมบานกรณ ใช O2 ทบาน

-เขยนแผนทบาน ลายเซน.........................................

-เยยมผ ปวยทหอผ ปวย -นดหมายการใหบรการทบาน -ประชมทมเยยมบาน ลายเซน.........................................

-สรปปญหาและการวางแผนเพอการ เยยมบาน ลายเซน................................................

ขอแนะน า“การดแลรกษาผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงจงหวดล าปาง ป 2560”

ขนท 3 การรกษาอนๆ ตองใหค าแนะน าควบคไปกบการรกษาดวยยาในผปวยทกรายเพอเพมคณภาพชวต ลดการ

ก าเรบ และวางแผนการรกษารวมกบผปวยเสมอ การรกษาอนๆทไมใชยา ไดแก สอนและทบทวนเทคนคการพนยาทถกตอง ใหผปวยรบวคซนปองกนไขหวดใหญ (influenza vaccine) ปละ 1 ครง ใหไดตลอดทงป

แตระยะเวลาทเหมาะสมคอ เดอนมนาคม – เมษายน และแนะน าประโยชนของการรบวคซนปองกนปอดอกเสบ (pneumococcal vaccine) พจารณาฉดในผปวยทอายมากกวา 65 ป หรอผปวยทมคาของ FEV1 < 40% ของคาอางอง

ตรวจสอบการสบบหร แนะน าวธและใหการสนบสนนการเลกสบบหร เรมโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) ในผปวยกลมทมอาการ ในผปวยกลมอาการรนแรง (severe) ขนไป แนะน าให

o พจารณาใหผปวยใชออกซเจนอยางนอยวนละ 15 ชวโมง (long term oxygen therapy) o แจงการพยากรณโรค คยถงวาระสดทายในชวตกบผปวยและญาต เพอวางแผนชวตใน

อนาคต

การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)

มวตถประสงคเพอลดอาการของโรค เพมคณภาพชวต และเพมความสามารถในการท ากจวตร

ประจ าวน ซงการฟนฟสมรรถภาพปอดน มองคประกอบหลายอยาง คอการใหความร การปรบเปลยน

พฤตกรรม เทคนคการขบเสมหะใหถกวธ การใชยา การประเมนและฟนฟสภาพของกลามเนอ สภาพ

อารมณและจตใจ ภาวะโภชนาการ และการฝกการออกก าลงกาย อนจะน าไปสการดแลตนเองทเหมาะสม

การฝกออกก าลงกายเปนปจจยทส าคญทสดทจะก าหนดผลลพธของการฟนฟสมรรถภาพปอด การฟนฟ

สมรรถภาพปอดมขอบงชในผปวยทกระดบความรนแรงทมอาการ โดยเรมตนจากการจดกจกรรมผปวย

ในและผปวยนอก และอาจขยายไปถงการจดกจกรรมในชมชนและครวเรอนดวย โปรแกรมการออกก าลง

กายควรท าอยางนอย 6 สปดาหขนไป โดยยงท าตอเนองนาน ยงไดประสทธผล และโปรแกรมของผปวยแต

ละรายไมจ าเปนตองเหมอนกน สามารถปรบเปลยนได โดยขนอยกบสภาวะโรค ระดบการรบรหรอความ

เขาใจ สภาพสงคม หรอเศรษฐานะของผปวยแตละราย

1) ระดบความรนแรงของอาการเหนอย mMRC (Modified Medical Research Council) Dyspnea Score

มเกณฑการใหคะแนนดงน

เกณฑการใหคะแนนภาวะหายใจลาบาก คะแนนทได รสกหายใจหอบ ขณะออกกา ลงกายอยางหนกเทานน 0 หายใจเหนอยหอบเมอเดนอยางเรงรบบนพนราบ หรอเมอเดนขนทสง 1 เดนบนพนราบไดชากวาคนอนทอยในวยเดยวกนเพราะหายใจหอบ หรอตองหยดเพอหายใจเมอเดนตามปกตบนพนราบ

2

ตองหยดเพอหายใจ หลงจากเดนไดประมาณ 100 เมตร หรอหลงจาก เดนไดสกพก บนพนราบ

3

หายใจหอบมากขณะปฏบตกจวตรประจ าวน 4

2) ความสามารถในการออกก าลงกาย โดยการประเมน 6MWT

3) คณภาพชวต (quality of life) โดยใช CAT score

ขาพเจาไมเคยมอาการไอ 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจาไอตลอดเวลา

ขาพเจาไมมเสมหะเลย 0) 1) 2) 3) 4) 5) ปอดของเจาเตมไปดวยเสมหะ

ขาพเจาไมรสกแนนหนาอกเลย 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจารสกแนนหนาอกมาก

ขาพเจาเดนขนเนนหรอบนไดหนงขน 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจาเดนขนเนนหรอบนไดหนงขน

ขาพเจายงคงหายใจไดคลอง ขาพเจารสกเหนอยหอบอยางมาก

ขาพเจาท ากจกรรมตางๆทบานโดยไมจ ากด 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจาท ากจกรรมตางๆทบานได

อยางจ ากดมาก

ขาพเจามความมนใจทจะออกไปนอกบาน 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจาไมมความมนใจทจะออกไปนอกบาน

ทงๆทปอดของขาพเจามปญหา เพราะปอดของขาพเจามปญหา

ขาพเจานอนหลบสนท 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจานอนหลบไมสนทเพราะปอดของ

ขาพเจามปญหา

ขาพเจารสกกระฉบกระเฉงอยางมาก 0) 1) 2) 3) 4) 5) ขาพเจารสกออนเพลยและเหนอยลา

4) ภาวะโภชนาการ / ดชนมวลกาย (BMI)

5) ความรเรองโรคปอดอดกนเรอรง (patient education)

6) ความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจและกลามเนอแขนขา (muscle strength)

7) การพงพาบรการทางสาธารณสข เชน อตราการก าเรบของโรค (exacerbation rate) อตราการนอน

โรงพยาบาล (admission rate) เปนตน

ทงน ดชนทใชในการประเมน ขนอยกบศกยภาพของสถานบรการ

การบ าบดดวยออกซเจนระยะยาว

ขอบงชในการใหออกซเจนระยะยาว คอผปวย stable COPD พนจากภาวะ Exacerbation

ไปแลว อยางนอย 4 สปดาห ทไดรบการประเมนในขณะพก (resting) ขณะออกก าลงกายหรอขณะหลบ

แลวพบวามคณสมบตขอใดขอหนงดงตอไปน

1) PaO2 < 55 mmHg หรอ SaO2 < 88 %

2) PaO2 56-59 mmHg หรอ SaO2 89% แตพบวามภาวะแทรกซอนจาก long standing

hypoxia รวมดวย เชน erythrocytosis (Hct. มากกวา 55%), pulmonary hypertention, หรออาการบวม

จากหวใจลมเหลว เปนตน

อปกรณการใหออกซเจนนยมใช nasal cannular โดยใหปรมาณออกซเจนในอตราไหลท

คอนขางต า (low flow) เพยงพอทจะท าให PaO2 > 60 mmHg หรอ SaO2 > 90 % (โดยไมท าให CO2

คง) ไมวาในขณะพก ขณะออกก าลงกายหรอขณะหลบ สวนระยะเวลาการใหออกซเจน ควรใหอยาง

นอย 15 ชวโมง (15-24 ชวโมง)

การวางแผนชวตระยะสดทาย (end of life plan) ในผปวย COPD ในขนรนแรงมาก

การปองกนการก าเรบเฉยบพลนของโรคปอดอดกนเรอรง

การก าเรบเฉยบพลนของโรคปอดอดกนเรอรงมผลเสยตอผปวย ท าใหคณภาพชวตเลวลง เรง

การเสอมสมรรถภาพของปอด เพมอตราการทพลภาพ และเสยชวต เพมคาใชจายในการดแลรกษาเปน

อยางมาก การปองกนการก าเรบเฉยบพลนของโรคจงมความส าคญ แนวทางการรกษาทมหลกฐาน

สนบสนนวาลดการก าเรบของโรคไดแก

1. การเลกบหร และหลกเลยงสงกระตนเชน ฝ น ควน อากาศเปลยนแปลง

2. การฉดวคซนไขหวดใหญ

3. โปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดภายใน 4 สปดาหหลงการก าเรบเฉยบพลน

4. การใชยาตามแนวทางการรกษาดวยยา