การคัดกรองเพื่อค นหา · 2018. 3. 13. ·...
TRANSCRIPT
การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยาSystematic screening for active TB and drug-resistant TB
ฉบบปรบปรง พมพครงท 2
ISBN: 978-616-11-3349-8
การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
(Systematic screening for active TB and drug-resistant TB)
พมพครงท 2 มนาคม2561
จ�านวน 3,000เลม
จดท�าโดย ส�านกวณโรคกรมควบคมโรค
116ถนนสดประเสรฐ(ฝงขวา)
แขวงบางโคลเขตบางคอแหลมกทม.10120
บรรณาธการ แพทยหญงศรประพาเนตรนยม
หนวยงานจดพมพ กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข
พมพท ส�านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน
ISBN 978-616-11-3349-8
แมความเจรญกาวหนาทางวชาการในวงการแพทยจะรกหนาไปไกล แตวณโรค
กยงเปนปญหาใหญส�าหรบวงการสาธารณสขไทย ไมวาดานการคนหาผ ปวยใหม
การควบคมโรค และผลการรกษาใหไดตามเปาหมายทองคการอนามยโลกตงไว
ปจจยหลายประการทท�าใหการตรวจวนจฉยดแลรกษาผปวยวณโรคไมเปนไปตามเปาหมาย
เนองจากการคนหาแบบตงรบและการวนจฉยยนยนทตองใชเวลานานอกทงยงมกลมเสยง
ทมโอกาสทจะเปนวณโรคไมวาจะเปนกลมบคคลทมโรคหรอภาวะเสยงเชนผปวยตดเชอ
เอชไอวผปวยโรคเบาหวานผปวยทไดรบยากดภมคมกนผปวยsilicosisผปวยโรคปอด
และโรคไตเรอรง เปนตนหรอประชากรกลมเสยง เชน ผสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค
และวณโรคดอยา ผตองขงในเรอนจ�าและสถานสงเคราะห รวมถงบคลากรทใหบรการ
ดแลรกษาพยาบาลผปวยวณโรคในหนวยบรการทกระดบ
คมอการคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา (ฉบบปรบปรงพมพครงท 2)
ฉบบน จดท�าขนเพอเปนขอเสนอแนะใหบคลากรทเกยวของสามารถคดกรองเพอคนหา
และวนจฉยผปวยวณโรคใหรวดเรวขนตงแตระยะเรมแรกทผปวยยงไมมอาการแตสามารถ
ตรวจพบได และตรวจทดสอบความไวตอยาเพอวนจฉยวณโรคดอยาใหครอบคลมมากขน
เพอใหการรกษาวณโรคและวณโรคดอยาทรวดเรว ลดอตราการเสยชวตและลดการแพร
การกระจายเชอวณโรคน�าไปสการลดความชกและอบตการณวณโรคใหเปนไปตามเปาหมาย
การควบคมวณโรคของประเทศไทยและของโลก
ขอขอบคณผบรหารกรมควบคมโรคและผเชยวชาญดานวณโรค ทไดผลกดน
ใหขอคดเหนและขอเสนอแนะอนเปนประโยชนอยางยงตอการจดท�าคมอการคดกรอง
เพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยาฉบบน
(แพทยหญงผลน กมลวทน)
ผอ�านวยการส�านกวณโรค
ค�ำน�ำ
ค�ำยอ (Abbreviation)
AFB acid-fastbacilli
COPD chronicobstructivepulmonarydisease
CKD chronickidneydisease
CXR chestX-ray
DOT directlyobservedtherapy
DOTS TheinternationallyagreedstrategyforTBcontrol
DST drugsusceptibilitytesting
FLD firstlinedrug
FLDST first-linedrugsusceptibilitytesting
HCW healthcareworkers
LPA Lineprobeassay
MDR TB multidrug-resistanttuberculosis
NTP nationaltuberculosiscontrolprogramme
NTM nontuberculousmycobacterium
TST tuberculinskintest
LTBI latenttuberculosisinfection
SLDST second-linedrugsusceptibilitytesting
SLD secondlinedrug
TB/HIV HIV-infectedTB
XDR-TB extensivelydrug-resistanttuberculosis
สำรบญ
หนา
ความเปนมา 1
เครองมอทใชในการคดกรองเพอคนหาวณโรค 7
1. การเอกซเรยทรวงอก 9
2. การคดกรองอาการสงสยวณโรค 10
การวนจฉยวณโรค ดวยการตรวจเสมหะ 11
การคนหาผปวยวณโรค (Tuberculosis case finding) 15
1. การคนหาโดยวธการตงรบ(patient-initiatedpathway) 17
2. การคนหาโดยการคดกรอง(screeningpathway) 19
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมตาง ๆ 25
1. ผตดเชอเอชไอว(PeoplelivewithHIV) 27
2. ผสมผสวณโรค(TBcontacts) 29
3. กลมบคคลทมโรคหรอภาวะเสยงตอวณโรค(clinicalriskgroups) 30
4. บคลากรสาธารณสข(healthcareworkers:HCW) 32
5. แรงงานตางชาต(migrantworkers) 33
6. ผตองขงในเรอนจ�าและทณฑสถาน(prisoninmates) 35
ผทอาศยในสถานพนจและสถานสงเคราะห
การคนหาผปวยวณโรคดอยา 41
เอกสารอางอง 51
ภาคผนวก 52
หนา
ตารางท 1 ประชากรส�าคญทเสยงตอการปวยเปนวณโรค 6
(keypopulationsforTB)
ตารางท 2 ความไวและความจ�าเพาะของเครองมอการคดกรอง 9
วณโรคปอดเมอเทยบกบวธมาตรฐาน(goldstandard)
การเพาะเลยงเชอ
ตารางท 3 แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคปอด 10
ตารางท 4 ความไวและความจ�าเพาะของการตรวจวนจฉย 13
วณโรคปอดเมอเทยบกบวธมาตรฐาน
(goldstandard)การเพาะเลยงเชอ
ตารางท 5 อบตการณของวณโรคในผปวยทมปจจยเสยง 20
และมผลการทดสอบทเบอรคลนเปนบวก
ตารางท 6 ความเสยงตอการเปนวณโรค 22
และผลการรกษาทสมพนธกบความเสยง
ตารางท 7แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคในผตดเชอเอชไอวผใหญและเดก 27
ตารางท 8 แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคในเรอนจ�า/ทณฑสถาน 35
สำรบญตำรำง
หนา
แผนภมท 1 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผปวยทวไป 18
แผนภมท 2 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผตดเชอเอชไอว 29
แผนภมท 3 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมผสมผส 31
บคคลทมโรคหรอภาวะเสยงผสงอายและบคลากรสาธารณสข
แผนภมท 4 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในแรงงานตางชาต 34
ทตองการขนทะเบยนท�างานในประเทศไทย
แผนภมท 5 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคกรณแรกรบ 37
หรอคดกรองประจ�าปในเรอนจ�า/ทณฑสถาน
สถานพนจหรอสถานสงเคราะห
แผนภมท 6 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผทอยในเรอนจ�า/ 39
ทณฑสถานสถานพนจและสถานสงเคราะห
แผนภมท 7แนวทางการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรคใหมทสมผส 46
วณโรคดอยาหลายขนานผปวยก�าลงรกษาแตเสมหะบวก
หลงเดอนท3และผปวยทเคยรกษาวณโรคมากอน
แผนภมท 8 แนวทางการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรครายใหม 48
ทเปนkeypopulations
สำรบญแผนภม
1การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ควำมเปนมำ
2 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
3การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ควำมเปนมำ
การควบคมวณโรคมเปาประสงคเพอลดการปวย(morbidity)และลดการตาย
(mortality) ของประชาชน และจากการทประเทศไทยเปนประเทศทมภาระวณโรคสง
(highTBburdencountry)การด�าเนนงานควบคมวณโรคจงเนนทการคนหาผปวยใหได
ในระยะเรมแรก(earlydetection)และใหการรกษาผปวยใหหายตามก�าหนดใหมากทสด
ตามสโลแกน“detectionandcureisthebestprevention”โดยแผนยทธศาสตร
ยตวณโรคสากลมเปาหมายทส�าคญไดแกการคนหาผปวยใหไดรบการรกษาตามมาตรฐาน
อยางนอยรอยละ90ประชากรกลมเสยงเขาถงการวนจฉยและรกษารอยละ(90)และการรกษา
ผปวยใหส�าเรจอยางนอยรอยละ90
ตวชวดกจกรรมการเพมการคนหาและรายงานผปวยใหมากขนอาจจะด�าเนนการ
ไดดวยมาตรการตางๆหลายมาตรการเนองจากมขนตอนซงตองวเคราะหหาชองวาง(Gap)
วาผปวยทควรจะคนพบวนจฉยและรายงานตกหลนหายไปในขนตอนใดเพอหาแนวทางแกไข
ทเหมาะสมส�าหรบแตละขนตอนโดยใชรปแบบการวเคราะหตามโมเดลหวหอม
“OnionModel”ดงรปภาพตอไปน
ถาจ�านวนผปวยวณโรคทมอยคอวงกลมทงหมด
“The onion model”
1. ไดรบการวนจฉยและบนทกในระบบรายงาน ของแผนงานวณโรคของประเทศ
2. ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสข ของภาครฐ หรอเอกชน แตไมขนทะเบยน และรายงาน
3. ไดรบการวนจฉยในสถานบรการสาธารณสข ของภาครฐหรอเอกชน แตไมไดสงรายงาน
4. ไปสถานบรการสขภาพแตไมไดรบการวนจฉย
5. สามารถเขาถงแตไมไปรบบรการสขภาพ
6. ไมสามารถเขาถงบรการสขภาพ
4 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ชนวงกลมท 1 ชนในสดเปรยบเสมอนแกนหวหอม คอจ�านวนผ ป วย
ทอยในระบบรายงานของแผนงานวณโรคชนทเหลอเปนสวนทตกหลนหายไปในแตละขนตอน
ของการคนหาวนจฉยหรอการบนทกและรายงาน
ชนวงกลมท 2 เปนผปวยทมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข ไดรบ
การวนจฉยและรกษาแตไมไดรบการขนทะเบยนและไมไดรายงานในระบบรายงานของแผนงาน
วณโรคของประเทศ(NationalTBControlProgramme:NTP)เชนผปวยเดกทรกษา
โดยกมารแพทยทแผนกเดกผปวยเบาหวานทเปนวณโรคไดรบการดแลรกษาทคลนกเบาหวาน
ผปวยวณโรคทไดรบการวนจฉยในแผนกผปวยใน หรอผปวยวณโรคนอกปอดทรกษา
ในแผนกตางๆแตไมไดสงเขาคลนกวณโรคเพอขนทะเบยนเปนตน
ชนวงกลมท 3 เปนผปวยทไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขของภาครฐ
นอกสงกดกระทรวงสาธารณสขหรอโรงพยาบาลเอกชนไดรบการวนจฉยและรกษาแตไมได
มระบบรายงานของแผนงานวณโรคของประเทศ
ชนวงกลมท 4 ผ ปวยไปรบบรการทสถานบรการสาธารณสขแตไมไดรบ
การวนจฉยวณโรค เชน ผปวยทมโรครวมและมารกษาโรครวม หรอผปวยไมมโรครวม
ทมอาการวณโรคไดรบการรกษาตามอาการแตไมไดรบการตรวจวนจฉยวณโรค
ชนวงกลมท 5 ผปวยวณโรคในชมชนทสามารถไปรบบรการทสถานบรการ
สาธารณสขแตไมไปรบบรการ อาจเนองจากไมมความรเรองวณโรคหรอกลวสงคมรงเกยจ
หรอยากจน
ชนวงกลมท 6 ผปวยวณโรคในชมชนทไมสามารถเขาถงบรการสาธารณสข
เชนผปวยชาวเขาทอาศยอยหางไกลผปวยไมมความรแรงงานตางชาตหลบหนเขาเมอง
บคคลทมปญหาสทธการรกษา
การด�าเนนการดวยมาตรการ/วธการ/กจกรรมตางๆแตกตางกนไปเพอลดจ�านวน
ผปวยในแตละชนวงกลมใหเหลอนอยทสดหรอในกลบหวหอมแตละชนใหบางทสดเทาทจะท�าได
เพอเพมจ�านวนผปวยในวงกลมชนในใหมากทสด
5การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
เอกสารเลมนกลาวถงแนวทางการคนหาและวนจฉยวณโรคเพอลดจ�านวนผปวย
ในชนวงกลมท 4 และบางสวนของวงกลมชนท 5 และชนท 6 ซงเปนเพยงบางสวน
ของการเพมอตราการคนหาและรายงานเพอบรรลเปาหมายการคนหาผปวยวณโรค
ประชากรทเสยงตอการปวยเปนวณโรค แบงเปน 3 กลม ตามลกษณะความเสยง
ของการรบเชอและความเสยงของการเกดโรคไดงายกวาประชากรทวไปดงน
1. ประชากรทเสยงตอการรบเชอจากการอาศยหรอท�างานในสถานททมความชก
ของผปวยวณโรคสงเชนผตองขงในเรอนจ�าและทณฑสถาน(รวมทงเจาหนาททปฏบตงานดวย)
บคลากรสาธารณสขทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการตรวจและรกษาผปวยวณโรค
ผสมผสกบผปวยวณโรคโดยเฉพาะอยางยงผสมผสทเปนเดกผทอาศยในชมชนแออด
2. ประชากรดอยโอกาสทเขาถงบรการสาธารณสขไดยากเชนแรงงานเคลอนยาย
โดยเฉพาะผทมาจากประเทศทมความชกของวณโรคสง ผปวยเรรอนไรทอย ผสงอาย
ผพการและดอยสมรรถภาพทางกายหรอทางจตใจทอาศยอยในสถานสงเคราะหตางๆ
3. ผทมภาวะหรอมโรคทท�าใหภมคมกนบกพรองเชนผตดเชอเอชไอวผปวยเบาหวาน
ผปวยsilicosisผปวยทมโรคทไดรบยากดภมคมกนผทมภาวะทพโภชนาการผปวยโรคไต
ผปวยโรคทางเดนหายใจเรอรงจากการสบบหร ผ ทมอาการผดปกตจากการตดสรา
หรอตดยาเสพตด
6 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ตารางท 1ประชากรส�าคญทเสยงตอการปวยเปนวณโรค(keypopulationsforTB)
ปจจยเสยง กลมประชากร
1) increasedexposuretoTB
(duetowheretheyliveorwork)• prisonersandstaff
• healthcareworkers
• contactTB,includingchildren
• liveinovercrowdedareas
2) limitedaccesstoqualityTB
services• migrantworkers
• homelesspeople
• liveinhomesfortheelderly
• havementalorphysicaldisabilities
3) increasedrisk(biologicalor
behavioralfactorsthat
compromiseimmunefunction)
• HIV
• DM
• Silicosis
• undergoimmunosuppressive
therapy
• undernourished
• usetobacco
• alcohol-usedisorders
• injectdrugs
ทมา:UnitedNationsOfficeforProjectServices.TheParadigmshift2016-2020
GlobalPlantoEndTB.Geneva,Switzerland.UNOPS,2015
7การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
เครองมอทใชในกำรคดกรองเพอคนหำวณโรค
8 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
เครองมอทใชในกำรคดกรองเพอคนหำวณโรค
9การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
เครองมอทใชในกำรคดกรองเพอคนหำวณโรค
1. การเอกซเรยทรวงอก
เปนวธการทมความไวสงกวาการคดกรองดวยอาการแมวาความจ�าเพาะไมสงมาก
แตสามารถใชเปนเครองมอคดกรองและรวมกบการวนจฉยทางหองปฏบตการชนสตร
เพอยนยนการตรวจพบวณโรค นอกจากนยงใชในการวนจฉยวณโรคปอดและนอกปอด
ในเดกรวมกบประวตและการตดเชอ
ตารางท 2 ความไวและความจ�าเพาะของเครองมอการคดกรองวณโรคปอดเมอเทยบ
กบวธมาตรฐาน(goldstandard)การเพาะเลยงเชอ
screening tool pool sensitivity(95% CI)
pool specificity(95% CI)
chest X-ray
anyabnormalitycompatiblewithTB
(activeorinactive)
98(95-100) 75(72-79)
abnormalitysuggestiveofactiveTB 87(79-95) 89(87-92)
afterpositivescreeningforsymptoms
(anyabnormality)
90(81-96) 56(54-58)
symptom screening
• prolongcough(>2-3weeks) 35(24-46) 95(93-95)
• anycough 57(40-74) 80(69-90)
• anyTBsymptom 77(68-86) 68(50-85)
ทมา:WorldHealthOrganization.Systematicscreeningforactivetuberculosis:
anoperationalguide.Geneva,Switzerland:WHO,2015
10 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
2. การคดกรองอาการสงสยวณโรค
อาการทส�าคญของวณโรคปอดคอ ไอเรอรงตดตอกนนาน 2 สปดาหขนไป
อาการอนๆทอาจพบไดคอน�าหนกลด เบออาหาร ออนเพลย มไข (มกจะเปนตอนบาย
ตอนเยน หรอตอนกลางคน) ไอมเลอดปน (hemoptysis) เจบหนาอก หายใจขด
เหงอออกมากตอนกลางคนในกรณผปวยทตดเชอเอชไอวอาการไอไมจ�าเปนตองนานถง
2สปดาหและเปนไดในทกระยะของระดบความตานทานของภมคมกน(CD4)ซงเปนขอบงช
ทควรสงสยวาผปวยอาจก�าลงปวยเปนวณโรครวมดวยอาการสงสยวณโรคในเดกอาจแสดงได
ในหลายรปแบบทพบไดบอยคอมไขเรอรง(ตดตอกนเกน7วน)เบออาหารไมเลนน�าหนกลด
ซดไอเรอรง(แมจะไดรบการรกษาตามอาการอยางเหมาะสมแลว)
ตารางท 3แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคปอด
อาการ ใช(คะแนน)
ไมใช (คะแนน)
• มอาการไอ
-ไอทกวนเกน2สปดาห
-ไอเปนเลอดใน1เดอนทผานมา
-ไอนอยกวา2สปดาห
3
3
2
0
0
0
• น�าหนกลดโดยไมทราบสาเหตใน1เดอนทผานมา 1 0
• มไขทกวนนาน1สปดาหใน1เดอนทผานมา 1 0
• เหงอออกมากผดปกตตอนกลางคน
ภายใน1เดอนทผานมา
1 0
ผมอาการสงสยวณโรคคอผทมคะแนนรวมตงแต3คะแนนขนไป(≥3)
กรณวณโรคนอกปอดจะมอาการเฉพาะตามอวยวะนนๆเชนวณโรคเยอหมปอด
อาจพบรวมกบวณโรคปอดซงอาการเหมอนวณโรคปอด วณโรคตอมน�าเหลองจะพบ
ตอมน�าเหลองโตวณโรคของระบบประสาทสวนกลางจะมอาการปวดศรษะความรสกตว
ผดปกตวณโรคทางเดนอาหารมอาการเบออาหารแนนทองทองเสยเรอรงเปนตน
11การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรวนจฉยวณโรคดวยกำรตรวจเสมหะ
12 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
13การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรวนจฉยวณโรค ดวยกำรตรวจเสมหะ
1) การตรวจดวยกลองจลทรรศน (smearmicroscopy)ซงเปนวธทใชมานาน
ตรวจไดงายแตมความไวต�า
2) การเพาะเลยงเชอ (culture) เปนวธทเปนมาตรฐาน (gold standard)
ความไวและความจ�าเพาะ 100% แตใชเวลานานหลายสปดาห ทงการเพาะเลยงเชอ
ทเปนอาหารแขง(solidmedia)และอาหารเหลว(liquidmedia)
3) การตรวจทางอณชววทยา (molecular testing) วธทองคการอนามยโลก
รบรองในปจจบน เชน Xpert MTB/RIF assay ใชวนจฉยวณโรคและทดสอบ
การดอตอยาrifampicinใชเวลาตรวจเพยง100นาทLineprobeassayใชวนจฉย
การดอตอยาisoniazidและrifampicinใชเวลาตรวจ2วนTB-LAMPสามารถวนจฉย
วณโรคภายใน1ชวโมงแตการตรวจทางอณชววทยาของประเทศไทยในปจจบนยงมขอจ�ากด
เนองจากปรมาณเครองมอมจ�ากดและคาตรวจยงมราคาสง
ตารางท 4 ความไวและความจ�าเพาะของการตรวจวนจฉยวณโรคปอด เมอเทยบกบ
วธมาตรฐาน(goldstandard)การเพาะเลยงเชอ
diagnostic test pool sensitivity(95% CI)
pool specificity(95% CI)
liquidculture(goldstandard) 100 100
conventionalsputumsmearmicroscopy 61(31-89) 98(93-100)
XpertMTB/RIF 92(70-100) 99(91-100)
clinicaldiagnosis 24(10-51) 94(79-97)
ทมา: WorldHealthOrganization.Systematicscreeningforactivetuberculosis:
anoperationalguide.Geneva,Switzerland:WHO,2015
14 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
15การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรคนหำผปวยวณโรค(Tuberculosis case finding)
16 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
17การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรคนหำผปวยวณโรค (Tuberculosis case finding)
การคนหาผปวยวณโรคม2วธประกอบดวย
1. การคนหาโดยวธการตงรบ (patient-initiated pathway) การคนหาโดยวธการตงรบ (patient-initiated pathway) เดมใชค�าวาpassivecasefindingคอการคนหาวณโรคในผมอาการสงสยทมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข ผใหบรการตองมความรและตระหนกถงวณโรค รอาการสงสยของวณโรคและนกถงวณโรคอยเสมอในขณะปฏบตงานมระบบคดกรองอาการของวณโรคเมอผปวยมารบบรการทสถานบรการสาธารณสขมระบบการสงตอหรอสงตรวจวนจฉยวณโรครวมทงหองปฏบตการทมคณภาพ เมอผปวยในกลมประชากรทวไป(ไมมโรครวมและไมใชกลมเสยงสง)ทมารบบรการหากมอาการสงสยวณโรคผใหบรการตองสามารถคนหา/คดกรองไดวาผปวยรายนนเปนผมอาการสงสยวณโรคโดยคดกรองอาการดงตารางท3ถาได3คะแนนขนไปเขาเกณฑมอาการสงสยวณโรคปอดแนะน�าใหเอกซเรยทรวงอกและเกบเสมหะอยางนอย2ตวอยางซงจะตองเปนเสมหะทเกบตอนเชาหลงตนนอนอยางนอย1ตวอยางเพอสงตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการชนสตร (หองปฏบตการชนสตรตองมระบบประกนคณภาพสไลด)และแพทยพจารณาวนจฉยวณโรคตามผลเอกซเรยและผลเสมหะดงน
ผลเอกซเรยพบปอดผดปกตเขาไดกบวณโรคและผลเสมหะ smear บวกอยางนอย1ตวอยางสามารถวนจฉยวณโรคเสมหะบวกใหการรกษาวณโรคไดเลย ผลเอกซเรยพบปอดผดปกตเขาไดกบวณโรคและผลเสมหะ smear ลบทง2ตวอยางผปวยอาจเปนวณโรคหรอโรคปอดอนๆสามารถตรวจเพอยนยนวาเปนวณโรคโดยการตรวจดวยวธการเพาะเลยงเชอ (culture) หรอตรวจดวยวธอณชววทยา(moleculartesting)ถาตรวจพบเชอวณโรคใหการรกษาแตถาไมพบเชอแพทยพจารณาใหการรกษาแบบปอดอกเสบจากเชออนๆกอนตดตามอาการสงตรวจเอกซเรยและเสมหะซ�าถาอาการและผลตรวจดขนแสดงวาไมใชวณโรค แตถาไมดขนหรอผลเสมหะเปนบวก
ใหการวนจฉยวณโรคและเรมการรกษาวณโรค
18 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ผลเอกซเรยพบปอดปกต/ไมเขากบวณโรคแตผลเสมหะ smearบวกอาจม
ความผดพลาดของการตรวจเสมหะเชนเปนผลบวกลวงใหตรวจเสมหะซ�าและแพทย
พจารณาตดสนใจ
ผลเอกซเรยพบปอดปกต/ไมเขากบวณโรคและผลเสมหะsmearลบไมเปนวณโรค
แนะน�าใหการรกษาตามอาการ
กรณทผลเพาะเชอเปนบวกพจารณาสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหา
เชอดอยาดวย
แผนภมท 1 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผปวยทวไป
หมายเหต ใชสำหรบคดกรองในสถานพยาบาลและกรณคดกรองเชงรกในชมชน
ผปวยทวไป
คดกรองอาการ
ผมอาการสงสยวณโรค
เอกซเรยทรวงอก (CXR)
ตรวจเสมหะ Moleculartesting หรอ culture
ตรวจเสมหะซำ ไมเปนวณโรครกษาตามอาการ
- รกษาวณโรค- สงตรวจ DST
แพทยพจารณาตดสนใจ
MTB not detectedหรอ Culture -
MTB detectedหรอ Culture +
ตรวจเสมหะ AFB smearและ
CXR ปกต/ไมเขากบวณโรค, smear -
CXR ผดปกตเขาไดกบวณโรค, smear +
CXR ผดปกตเขาไดกบวณโรค, smear -
CXR ปกต/ไมเขากบวณโรค, smear +
19การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
2. การคนหาโดยการคดกรอง (screening pathway)
การคนหาโดยการคดกรอง (screening pathway) เปนการคนหาผปวย
แบบเขมขน(intensifiedcasefinding:ICF)ในกลมผปวยมโรคหรอภาวะเสยงทท�าให
ภมคมกนบกพรอง(increasedrisk:biologicalorbehavioralfactorsthatcompromise
immune function) ทไมมอาการสงสยวณโรคหรอมอาการแตไมไดผานการคนหา
โดยการตงรบทสถานบรการสาธารณสข(patient-initiatedpathway)หรอกลมประชากร
ทมความเสยงตอการสมผสและปวยเปนวณโรค ซงอาศยอยในพนทเฉพาะ (increased
exposuretoTBduetowheretheyliveorwork)หรอกลมประชากรเปราะบาง
ทเขาไมถงหรอเขาถงบรการสาธารณสขไดยาก(limitedaccesstoqualityTBservices)
ซงทงหมดเปนประชากรส�าคญทเสยงตอการปวยเปนวณโรค(keypopulationsforTB)
กลมประชากรหรอผปวยทควรไดรบการคดกรองดวยชองทาง screening
pathwayแบงเปน3กลมไดแก
1. ผสมผสวณโรค (contacts of TB case)หมายถงบคคลทสมผสกบ
ผปวยทแพรเชอ(indexcase)สมผสวณโรคจากการอยรวมกนท�างานดวยกนซงสามารถ
ระบตวผปวยไดหรอระบไมไดเชนอยในรถโดยสารสาธารณะหรอทสาธารณะในสงคม
รวมกนเปนตนซงจะตองไดรบการตรวจคดกรองเพอคนหาวณโรคไดแก
ก. ผสมผสวณโรครวมบาน (household contact)หมายถงบคคล
ทอาศยอยรวมบานกบผปวยถานอนหองเดยวกน(householdintimate)มโอกาสรบ
และตดเชอสงมากกวาผทอาศยในบานเดยวกนแตนอนแยกหอง(householdregular)
ไมนบรวมญาตพนองทอาศยอยคนละบานแตไปมาหาสเปนครงคราว และนบระยะเวลา
ทอยรวมกบผปวยกวนกไดในชวงระหวาง3เดอนทผานมา
ข. ผสมผสใกลชด (close contact)หมายถงบคคลทไมใชผอาศยรวมบาน
แตอยรวมกนในพนทเฉพาะอาทเชนท�างานทเดยวกนในชวงเวลานานโดยใชเกณฑระยะเวลา
เฉลยวนละ8ชวโมงหรอ120ชวโมงใน1เดอนและนบระยะเวลาทอยรวมกบผปวย
กวนกไดในชวงระหวาง3เดอนทผานมา
ผสมผสวณโรคทเปนเดก โดยเฉพาะอยางยงเดกอายนอยกวา 5 ป
มโอกาสสงทจะตดเชอและปวยเปนวณโรค
20 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
2. กลมผปวยมโรคหรอภาวะเสยงตอวณโรค (clinical risk groups)
เปนผปวยทมโรคประจ�าตวอยกอนแลวสวนใหญเปนผปวยทมภมตานทานต�าถาตดเชอ
วณโรคมโอกาสปวยเปนวณโรคไดงายกวาคนทวไปเชนผตดเชอเอชไอวทตดเชอวณโรค
รวมดวยจะมโอกาสปวยเปนวณโรคไดประมาณรอยละ10ตอปในขณะทผตดเชอวณโรค
ในประชากรทวไปจะมโอกาสปวยเปนวณโรครอยละ10ตลอดชวงชวตผปวยเบาหวานปวยเปน
วณโรคสงกวาบคคลทวไปถง 3 เทา ผปวยเปนโรคทไดรบยากดภมคมกน (เชน มะเรง
ปลกถายอวยวะSLEฯ)ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง(chronicobstructivelungdisease:
COPD)ผปวยโรคปอดอกเสบจากฝนทราย(silicosis)ผปวยโรคไตเรอรง(chronickidney
disease: CKD) ผปวยทผาตดกระเพาะอาหาร/ตดตอล�าไส ผมภาวะทพโภชนาการ
(malnutrition)ผตดยาเสพตดหรอผทมความผดปกตจากการดมสราเปนตน
ตารางท 5 อบตการณของวณโรคในผปวยทมปจจยเสยงและมผลการทดสอบทเบอรคลน
เปนบวก
ปจจยเสยง จ�านวนผปวยวณโรค/ 1,000 person-years
การตดเชอใหม (Recent TB infection)
• ตดเชอภายใน1ป 12.9
• ตดเชอระหวาง1-7ป 1.6
การตดเชอเอชไอว 35.0-162
• HIVpositive 76.0
• HIVnegativeorunknown 10.0
Silicosis 68
previous TB in CXR 2.0-13.6
21การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ปจจยเสยง จ�านวนผปวยวณโรค/ 1,000 person-years
น�าหนกตวเทยบกบมาตรฐาน
• น�าหนกนอยกวามาตรฐาน15%ขนไป 2.6
• น�าหนกนอยกวามาตรฐาน10-14% 2.0
• น�าหนกนอยกวามาตรฐาน5-9% 2.2
• น�าหนกภายใน5%ของมาตรฐาน 1.1
• น�าหนกมากกวามาตรฐาน5%ขนไป 0.7
ทมา:WorldHealthOrganization.Recommendationsforinvestigatingcontacts
ofpersonswith infectioustuberculosis in low-andmiddle income
countries.Geneva,Switzerland:WHO,2012
จากการวเคราะหขอมล(meta-analysis)ในหลายการศกษาพบวาผปวยทเปน
เบาหวานโรคไตเรอรงตดสรายาเสพตดสบบหรน�าหนกตวนอยหรอหลงผาตดล�าไส
มความเสยงตอวณโรค และเมอปวยเปนวณโรคกเสยงตอการเสยชวตและกลบเปนซ�า
ส�าหรบผสงอายทไมมโรครวมไมมรายงานวาเพมความเสยงแตผสงอายทปวยเปนวณโรค
มความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผปวยทวไป สวนผปวยทเคยรกษามากอนเสยงตอ
การกลบเปนซ�าและเปนวณโรคดอยาหลายขนาน
ตารางท 5 อบตการณของวณโรคในผปวยทมปจจยเสยงและมผลการทดสอบทเบอรคลน
เปนบวก(ตอ)
22 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ตารางท 6 ความเสยงตอการเปนวณโรคและผลการรกษาทสมพนธกบความเสยง
ปจจยเสยง ความเสยงของวณโรค ผลการรกษาทสมพนธกบความเสยง
น�าหนกตวนอยกวาปกต
BMI<18.5
pooledRR.estimate=3.2
(95%CI,3.1-3.3)
เพมความเสยงของ
การเสยชวตและกลบเปนซ�า
gastrectomyor
Jejuno-ilealbypass
nopooledestimate,
gastrectomy:RR=2-5
jejuno-ilealbypass:
RR=27-63
เพมความเสยงของ
การเสยชวต
จากการขาดอาหาร
diabetesmellitus pooledRR.estimate=3.1
(95%CI,2.3-4.3)
systematicreview:
pooledRR.ของ
การเสยชวตและลมเหลว
1.69(95%CI,1.36-2.12)
และกลบเปนซ�า3.89
(95%CI,2.43-6.23)
alcoholdependence pooledRR.estimate=2.9
(95%CI,1.9-4.6)
เพมความเสยงของ
การเสยชวตลมเหลวและ
กลบเปนซ�าsystematic
review,nopooled
estimate
tobaccosmoking pooledRR.estimate=2.0
(95%CI,1.6-2.5)
เพมความเสยงของ
การเสยชวตsystematic
review,nopooled
estimate
23การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ปจจยเสยง ความเสยงของวณโรค ผลการรกษาทสมพนธกบความเสยง
chronicrenalfailure
orhemodialysis
nopooledestimate,
RR,10-25
เพมความเสยงของ
การเสยชวตsystematic
review,nopooled
estimate
intravenousdrug
user
nopooledestimate.
Increaseriskprobably
duetootherriskfactors,
suchasHIV
เพมความเสยงของ
การเสยชวตsystematic
review,nopooled
estimate
solidorgan
transplant
nopooledestimate;
RR,20-74
nopublisheddata
oldage noreportofincreased
riskwithage
เพมความเสยงของ
การเสยชวตsystematic
review,nopooled
estimate
previoustreatedTB highincidenceofTBdue
torelapseandreinfection
pooroutcomeและ
เสยงตอการเปนMDR-TB
ทมา:WorldHealthOrganization.Systematicscreeningforactivetuberculosis.
Principlesandrecommendations.Geneva,Switzerland:WHO,2013
ตารางท 6 ความเสยงตอการเปนวณโรคและผลการรกษาทสมพนธกบความเสยง(ตอ)
24 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
3. ประชากรกลมเสยง (risk population) เปนกลมประชากรทมลกษณะเฉพาะ
มโอกาสสมผสและรบเชอวณโรคไดงายหรอเปนกลมประชากรเปราะบางทเขาถงบรการไดยาก
แมจะไมมโรคประจ�าตว แตมลกษณะเฉพาะหรอมโอกาสรบเชอไดบอยจากการท�างาน
เชน บคลากรสาธารณสข ผสงอาย (โดยเฉพาะอยางยงผสงอายทเจบปวยเรอรงหรอ
ตดเตยงตดบาน) ผอาศยอยในทคบแคบแออดมการระบายอากาศไมด สขอนามยไมด
เชนเรอนจ�า/ทณฑสถานสถานพนจสถานสงเคราะหชมชนแออดในเขตเมองคายอพยพ
คายทหาร แรงงานตางชาตทมาจากประเทศทมความชกของวณโรคสง รวมถงผเรรอน
ไรทอยเปนตน
กลมเสยงสงทง 3 กลม เปนกลมทรตงแตแรกวาเสยงสงตอการรบเชอ
แลวตดเชอไดงายและมโอกาสจะปวยเปนวณโรคไดสงกวาประชากรทวไปดงนนเพอให
แผนงานควบคมวณโรค สามารถคนหาผ ปวยไดเรวขน จงควรมมาตรการคนหา
ตงแตยงไมมอาการหรอมอาการเลกนอย ดวยการเอกซเรยทรวงอกซงมความไวสง
ดงตารางท2และตรวจเสมหะดวยวธการทรวดเรวขนเชนการใชmoleculartesting
เพอวนจฉยทรวดเรวใหการรกษาตงแตแรกและลดการแพรกระจายเชอไปยงบคคลอน
25การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวทำงกำรคดกรองเพอคนหำวณโรคในกลมตำงๆ
26 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
27การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวทำงกำรคดกรองเพอคนหำวณโรคในกลมตำงๆ
1. ผตดเชอเอชไอว (People live with HIV)
เปนกลมผปวยทมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคไดสง และปวยไดเรว
เมอตดเชอทงสองพรอมๆกนซงจะพบวณโรคนอกปอดไดมากกวาตรวจเสมหะดวยsmear
ไมคอยพบเชอและพบสดสวนของNTMไดประมาณรอยละ10ควรคดกรองเพอคนหา
วณโรคตงแตระยะเรมแรก
ตารางท 7 แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคในผตดเชอเอชไอวผใหญและเดก
ผตดเชอเอชไอวผใหญ ผตดเชอเอชไอวเดก
1) ไอผดปกตทอธบายสาเหตไมได
2) ไขภายใน1เดอนทผานมา
3) น�าหนกตวลดลงอยางนอย5%ของ
น�าหนกเดมใน1เดอน
4) มเหงอออกผดปกตกลางคนตดตอกน
3สปดาหใน1เดอน
1) ไอผดปกต(โดยเฉพาะนานกวา
2สปดาห)
2) ไขนานกวา1สปดาหทไมมสาเหตอน
3) น�าหนกตวลดลงหรอน�าหนกไมเพมขน
ตามเกณฑ*
4) มประวตสมผสวณโรคปอด
ผตดเชอทงเดกและผใหญทมอาการตงแต 1 ขอขนไป
ใหตรวจหาวณโรคปอดและนอกปอด
หมายเหต *น�าหนกนอยกวา-2z-scoreหรอลดลงมากกวารอยละ5ของน�าหนกเดม
28 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว มแนวปฏบต ดงน
ผตดเชอเอชไอวรายใหมทกราย เมอตรวจพบการตดเชอเอชไอวครงแรก
ควรไดรบการคดกรองวณโรค ดวยการเอกซเรยทรวงอกทกรายกอนซงเปนวธทมความไว
ทสดถามอาการดงตารางท7รวมดวยหรอผลเอกซเรยพบปอดผดปกตเขาไดกบวณโรค
แนะน�าเกบเสมหะสงตรวจเพอวนจฉยวณโรคถาผลเอกซเรยปอดปกต/ไมเขากบวณโรค
แตมอาการสงสยวณโรคแนะน�าสงตรวจตอเพอวนจฉยวณโรค
ผตดเชอเอชไอวรายเกาทมารบบรการตรวจตามนดทก1-3เดอนถาเปนผใหญ
แนะน�าใหคดกรองวณโรคดวยอาการ4ขอกอนถามอาการสงสยแนะน�าใหสงเอกซเรยทรวงอก
และสงเสมหะตรวจเพอวนจฉยวณโรคปอด (ถาสงสยวณโรคนอกปอดแพทยพจารณา
สงตรวจวนจฉยตอตามความเหมาะสม)
ส�าหรบเดก เมอตรวจพบการตดเชอเอชไอวครงแรก (รายใหม) แนะน�า
ใหคดกรองวณโรคดวยอาการ4ขอกอนถามขอใดขอหนง(เพยง1ขอ)ใหสงตรวจวนจฉย
วณโรคตามแนวทางการวนจฉยวณโรคในเดก
การตรวจทางหองปฏบตการ แนะน�าใหตรวจเสมหะดวยวธทรวดเรว
(rapidmolecular testing) เชน XpertMTB/RIF ซงมความไวและความจ�าเพาะสง
ใชเวลาตรวจในเครองเพยง100นาทสงตรวจAFBsmearและcultureเพอวนจฉย
ยนยนหรอแยกเชอNTM(ซงผลAFBsmearเปนบวก)และเพอทดสอบความไวตอยา
เมอตรวจพบวณโรคสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหาเชอดอยาดวย
29การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แผนภมท 2 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผตดเชอเอชไอว
หมายเหต * คดกรองครงแรก ถามอาการสงสยวณโรคใหตรวจเสมหะดวย
** รอผล culture กรณวนจฉยยนยนหรอแยกเชอ NTM
คดกรองครงแรก คดกรองรายเกา
คดกรองอาการ 4 ขอ (ตารางท 7)
เอกซเรยทรวงอก (CXR)
ปกต/ไมเขากบวณโรค*
ผดปกตเขาไดกบวณโรค
ตรวจเสมหะ Molecular testing& smear & culture
MTB detected MTB not detected
- รกษาวณโรค- สงตรวจเสมหะ DST
- แพทยพจารณาตดสนใจ- ตรวจหาวณโรคนอกปอด- รอผล culture**
นด follow up- คดกรองอาการทกครง
มอาการสงสยสง CXR และตรวจเสมหะ
ไมมอาการ
ผตดเชอเอชไอว
2. ผสมผสวณโรค (TB contacts)
เมอตรวจพบผปวยวณโรคปอด (pulmonary TB) หรอวณโรคกลองเสยง
(laryngealTB)ทกรายตองตดตามเชงรกเพอคนหาวณโรคในผสมผสทงผสมผสรวมบาน
และผสมผสใกลชดทกคนเนองจากมโอกาสตดเชอและปวยเปนวณโรคไดงายโดยเฉพาะ
อยางยงผสมผสกบผปวย (index case) ทมผลเสมหะบวก ผปวยM/XDR-TB และ
ผสมผสทเปนเดก ผตดเชอเอชไอว หรอผทมโรคเรอรงทมภมตานทานต�า ถาผสมผส
ไมมารบการตรวจคดกรองควรตดตามเยยมบานและแนะน�าใหไปรบการตรวจทสถานบรการ
ใกลบาน
30 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมผสมผสวณโรค มแนวปฏบตดงน
ผสมผสวณโรคผใหญ แนะน�าใหคดกรองดวยเอกซเรยทรวงอก ถาผดปกต
เขาไดกบวณโรคหรอมอาการสงสยวณโรครวมดวยจงสงเสมหะตรวจ
ผสมผสวณโรคเดก แนะน�าใหคดกรองดวยการทดสอบทเบอรคลนเอกซเรยทรวงอก
ถามอาการสงสยวณโรคใหสงเสมหะตรวจ
การตรวจเสมหะ สงตรวจmolecular testing เพอวนจฉยวณโรคใหเรว
เชนถาตรวจXpertMTB/RIFถาผลเปนMTBdetectedยงสามารถวนจฉยวามการดอยา
rifampicin ดวย ถาตรวจดวย molecular testing อนกสามารถตรวจพบวา
เปนMDR-TBหรอไมดวยแตถาผลXpertMTB/RIFเปนMTBnotdetectedแพทยพจารณา
วนจฉยโรคดวยลกษณะทางคลนก(clinicaldiagnosis)
ผสมผสทกรายควรไดรบการตรวจคดกรองดวยเอกซเรยทรวงอกทก6เดอน
ในชวงระยะ2ปแรก
ถามขอมลวา index case เปนผปวยวณโรคดอยา เมอวนจฉยวณโรคแลว
ควรสงตรวจทดสอบความไวตอยาทกราย
3. กลมบคคลทมโรคหรอภาวะเสยงตอวณโรค (clinical risk groups)
บคคลทไดรบการวนจฉยโรคทเปนกลมเสยงตางๆ ทไมใชผตดเชอเอชไอว
เชน ผ ป วยเบาหวาน ผ ป วย COPD ผ ป วยทไดรบยาหรอมภมค มกนบกพรอง
(immunecompromisedhost)เชนผปวยปลกถายอวยวะSLEผปวยทไดรบยาsteroid
เปนตน ผปวย silicosis ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยทผาตดกระเพาะอาหาร/ตดตอล�าไส
ผทมภาวะทพโภชนาการผทมความผดปกตจากการดมสราผตดยาเสพตดเปนตน
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมบคคลทมโรคหรอภาวะเสยง
ตอวณโรค มแนวปฏบตดงน
ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหรอจดอยในกลมบคคลทมภาวะเสยงตางๆ
ใหท�าการคดกรองครงแรกหรอประจ�าปโดยแนะน�าใหคดกรองดวยการเอกซเรยทรวงอก
ทกราย ถาผลเอกซเรยทรวงอกผดปกตเขาไดกบวณโรคหรอมอาการสงสยวณโรค
แนะน�าสงเสมหะตรวจ
31การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
บคคลทมโรคหรอภาวะเสยงทมาตรวจตดตามครงตอๆไป ถอวาเปนรายเกา
ใหคดกรองดวยอาการตามแบบคดกรองดงตารางท 3 กอนถาพบวามอาการสงสยแลว
จงสงเอกซเรยทรวงอกและตรวจเสมหะ
ตรวจเสมหะmoleculartestingเพอวนจฉยวณโรคใหเรวเชนเดยวกบผสมผส
ถาไมสามารถสงตรวจดวยmoleculartestingใหพจารณาสงเสมหะตรวจดวยAFBsmear
และcultureแทน
เมอตรวจพบวณโรคควรสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหาเชอดอยาดวย
แผนภมท 3 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมผ สมผส บคคลทมโรค
หรอภาวะเสยงผสงอายและบคลากรสาธารณสข
หมายเหต * คดกรองครงแรก ถามอาการสงสยวณโรคใหตรวจเสมหะดวย
คดกรองครงแรก คดกรองรายเกา
คดกรองอาการ
เอกซเรยทรวงอก (CXR)
ปกต/ไมเขากบวณโรค*
ผดปกตเขาไดกบวณโรค
ตรวจเสมหะ Moleculartesting
MTB detected MTB not detected
- รกษาวณโรค- สงตรวจเสมหะ DST
แพทยพจารณาตดสนใจ
นด follow up- คดกรองอาการทกครง
มอาการสงสยสง CXR และตรวจเสมหะ
ไมมอาการ
ผสมผส, บคคลทมโรคหรอภาวะเสยง, ผสงอาย, บคลากรสาธารณสข
32 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
4. บคลากรสาธารณสข (health care workers: HCW)
กลมประชากรทเปนบคลากรสาธารณสข โดยเฉพาะอยางยงผทปฏบตงาน
ในสถานบรการสาธารณสขทมการใหบรการตรวจรกษาผปวยวณโรคมโอกาสรบเชอวณโรค
จากผปวยไดซ�าๆ เปนเวลานานตามระยะเวลาทปฏบตงาน จงเปนกลมเสยงทจะปวย
เปนวณโรคไดในอตราทสงกวาประชากรทวไป
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในบคลากรสาธารณสข มแนวปฏบตดงน
บคลากรทเขาท�างานใหมในสถานบรการสาธารณสข ควรไดรบการตรวจ
คดกรองหาวณโรคดวยการเอกซเรยทรวงอกทกราย โดยใชแนวทางเดยวกบผสมผสโรค
ดงแผนภมท3
• ถาไมพบการปวยเปนวณโรคแนะน�าใหตรวจหาการตดเชอวณโรคแฝง
(latent tuberculosis infection : LTBI) ดวยการทดสอบทเบอรคลน (tuberculin
skintest:TST)
• ถา TST ≥10 มม. แสดงวามการตดเชอวณโรคแฝงแลว ควรเฝาระวง
การปวยเปนวณโรคดวยการเอกซเรยทรวงอกเปนประจ�าทกป • ถา TST< 10 มม. แสดงวายงไมมการตดเชอวณโรค ควรเฝาระวง
การตดเชอใหม(recentTBinfection)อาจตรวจซ�า(two-steptest)หลงจากนน1-3สปดาห - ถาครงท2เปนบวกแสดงวาเปนboostedreactionควรเฝาระวง
ดวยการเอกซเรยทรวงอกเปนประจ�าทกป
- ถาครงท2เปนลบแสดงวายงไมเคยรบเชอวณโรคและไมมภมคมกน
ใหเฝาระวงและทดสอบทเบอรคลนซ�าอกภายใน1-2ปถาผลTSTมากกวาเดมตงแต6มม.
ขนไป หรอ ถาผลเปนบวก (≥10 มม.) แสดงวาตดเชอใหม ซงมโอกาสสงทจะปวย
เปนวณโรค ควรไดรบยาปองกนการปวยเปนวณโรคดวยการกนยา isoniazid 6 เดอน
แตถาบคลากรรายนนไมสมครใจกนยาisoniazidใหตดตามอยางใกลชดดวยการเอกซเรย
ทรวงอกทก6เดอนเปนเวลาอยางนอย2ป
• บคลากรทท�างานในสถานบรการสาธารณสขไมวาจะมอาการสงสยวณโรค
หรอไมกตามควรไดรบการคดกรองวณโรคปอดดวยการเอกซเรยทรวงอกอยางนอยปละครง
33การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
5. แรงงานตางชาต (migrant workers)
แรงงานตางชาตทเขามาท�างานในประเทศไทย สวนใหญมกจะมถนฐาน
ในประเทศเพอนบาน ไมวาจะเปนประเทศเมยนมา กมพชา ลาว และเวยดนาม
ซงสถานการณวณโรคในประเทศเหลานมความชกและอบตการณวณโรคตอประชากร
แสนคนสงกวาประเทศไทยทงสน โดยเฉพาะประเทศเมยนมาและกมพชามอตราสงกวา
ประเทศไทย 3-4 เทา ดงนนประชากรของประเทศเพอนบานอาจปวยเปนวณโรค
กอนจะเขามาประเทศไทยได
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในกลมแรงงานตางชาต มแนวปฏบตดงน
5.1 แรงงานตางชาตทตองการขนทะเบยนท�างานในประเทศไทย
สงตรวจเอกซเรยทรวงอกและคดกรองอาการสงสยวณโรคดงตารางท3ทกราย
ถาผลเอกซเรยพบปอดปกต/ไมเขากบวณโรคและไมมอาการสงสยวณโรค
สามารถใหขนทะเบยนท�างานได
ถาผลเอกซเรยทรวงอกพบปอดผดปกตเขาไดกบวณโรค และ/หรอมอาการ
สงสยวณโรคแนะน�าสงตรวจเสมหะAFBsmear
ก. ถาผลเสมหะ smear บวก วนจฉยวาเปนวณโรค หากยนยอมรกษา
ใหสงโรงพยาบาลรกษากอนแตถาไมยนยอมรกษาในประเทศไทยใหประสานสงกลบภมล�าเนา
ทเปนประเทศตนทางตามขนตอน
ข. ถ าผลเสมหะ smear ลบ และมอาการสงสย สงเสมหะตรวจซ�า
ดวยmoleculartestingหรอเพาะเลยงเชอ
• ถาผลเปนMTBdetectedหรอcultureบวกวนจฉยวาเปนวณโรค
และใหด�าเนนการตามขอก.
• ถาผลเปนMTBnotdetectedหรอcultureลบใหเปนดลยพนจของ
แพทยในการพจารณาตดสนใจ
34 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แผนภมท 4 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในแรงงานตางชาตทตองการขน
ทะเบยนท�างานในประเทศไทย
ปกต/ไมเขากบวณโรค ผดปกตเขาไดกบวณโรค
smear -
แพทยพจารณาตดสนใจ
ตรวจเสมหะMolecular testing
หรอ Culture
MTB not detectedหรอ culture -
ไมมอาการ มอาการสงสย ตรวจเสมหะ AFB smear
แรงงานตางชาตทตองการจะขนทะเบยนทำงานในประเทศไทย
เอกซเรยทรวงอก
รกษาวณโรค และแจงหนวยงานทเกยวของดำเนนการตอไป
smear +
MTB detectedหรอ culture +
5.2 แรงงานเคลอนยายและแรงงานตางชาต
มแรงงานเคลอนยายและแรงงานตางชาตทเขามาท�างานในประเทศไทย
มอยจ�านวนมากโดยเฉพาะแรงงานตางชาตทมาจากประเทศทมความชกของวณโรคสง
มกจะท�างานในโรงงานอตสาหกรรมทงขนาดเลกและใหญ ทงบรเวณแนวชายแดนหรอ
เขามาท�างานในเมองใหญซงอาศยอยกนหนาแนนและแออดท�าใหมแรงงานทปวยเปน
วณโรคสามารถแพรกระจายเชอวณโรคในกลมแรงงานดวยกนไดงาย
ถาเปนแรงงานตางชาตทท�างานในโรงงานหรอสถานประกอบการควรคดกรอง
วณโรคดวยการเอกซเรยทรวงอกในชดตรวจสขภาพประจ�าปและคดกรองอาการเปนระยะๆ
35การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ส�าหรบแรงงานตางชาตทอยในชมชน หนวยงานทเกยวของทงภาครฐและภาคประชาสงคมรวมกนคนหาเชงรกในชมชนดวยการคดกรองอาการตามแบบคดกรองตารางท3และตรวจวนจฉยวณโรคเชนเดยวกบผปวยทวๆไปตามแผนภมท1ถาไมสามารถสงตอผมอาการสงสยไปตรวจเอกซเรยทโรงพยาบาล ใหเกบเสมหะและสงไปตรวจmoleculartesting(ถาท�าได)
6. ผตองขงในเรอนจ�า และทณฑสถาน (prison inmates) ผทอาศยในสถานพนจและสถานสงเคราะห ความชกวณโรคในเรอนจ�าสงกวาในประชากรทวไปเกอบ 10 เทา และดวยบรบทในเรอนจ�าซงเปนสถานทบคคลอยรวมกนแออดมาก ระบบการระบายอากาศประสทธภาพไมเพยงพอ ดวยขอจ�ากดของสถานทและระบบการรกษาความปลอดภยท�าใหการควบคมวณโรคยงมปญหาอปสรรคทงการปองกนการแพรเชอวณโรคการคนหา
ตงแตระยะเรมแรกและการรกษาทมประสทธภาพเพอตดวงจรการแพรกระจายเชอ
ตารางท 8 แบบคดกรองอาการสงสยวณโรคในเรอนจ�า/ทณฑสถาน
อาการ ใช(คะแนน)
ไมใช (คะแนน)
• มอาการไอ
-ไอทกวนเกน2สปดาห
-ไอเปนเลอดใน1เดอนทผานมา
-ไอนอยกวา2สปดาห
3
3
2
0
0
0
• น�าหนกลดโดยไมทราบสาเหตใน1เดอนทผานมา 1 0
• มไขทกวนนาน1สปดาหใน1เดอนทผานมา 1 0
• เหงอออกมากผดปกตตอนกลางคนภายใน1
เดอนทผานมา
1 0
• ตอมน�าเหลองทคอมขนาดโตเกน2ซม. 3 0
ผทมคะแนนรวมตงแต3คะแนนขนไป(≥3)แนะน�าใหสงตรวจวนจฉยวณโรค
ส�าหรบผทอาศยในสถานสงเคราะห สถานพนจ ใชแบบคดกรองอาการเชนเดยว
กบประชากรทวไปดงตารางท3
36 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในเรอนจ�า/ทณฑสถาน สถานพนจ
และสถานสงเคราะห มแนวปฏบตดงน
6.1 ผตองขงแรกรบเขาเรอนจ�า/ทณฑสถาน (ผ ตองขงแรกรบ หมายถง
ผตองขงทเพงเขามาอยในเรอนจ�าหรอทณฑสถานภายใน1เดอน)หรอผทจะเขาไปอาศย
ในสถานพนจหรอสถานสงเคราะห
สอบถามประวต/คดกรองอาการดงตารางท8และตรวจรางกายเบองตนถา
มคะแนน3คะแนนขนไปหรอมประวตก�าลงรกษาหรอเคยรกษาวณโรคกอนจะถกคมขง
หรอมประวตตองขงมากอนตรวจสขภาพดวยการเอกซเรยทรวงอกถามอาการสงสยและ/
หรอมผลเอกซเรยทรวงอกพบวาปอดผดปกตเขาไดกบวณโรคแนะน�าสงตรวจเสมหะดวย
AFBsmearกอน
• ผลsmearบวกใหการวนจฉยขนทะเบยนและรกษาวณโรค
• ผล smear ลบ สงเสมหะตรวจ molecular testing ถาผลเปน
MTBdetectedใหการวนจฉยและรกษาวณโรค
• ถาตรวจพบวณโรคควรสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหาเชอดอยาดวย
37การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แผนภมท 5 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคกรณแรกรบหรอคดกรองประจ�าป
ในเรอนจ�า/ทณฑสถานสถานพนจหรอสถานสงเคราะห
smear + smear -
แพทยพจารณาตดสนใจ
- รกษาวณโรค- สงตรวจ DST
- รกษาวณโรค- สงตรวจเสมหะ DST
ตรวจเสมหะMolecular testing
MTB detected MTB not detected
• เอกซเรยทรวงอก (CXR)
• ประวตรกษาวณโรค, คดกรองอาการ
กรณแรกรบ
CXR ผดปกตเขาไดกบวณโรค/
เคยรกษา/มอาการสงสย
นด follow up
- คดกรองอาการทก 3 เดอน (แผนภมท 6)
CXR ปกต/ไมเขากบวณโรค
และไมมอาการ
ตรวจเสมหะ AFB smear
38 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
6.2 ผ ทอยในเรอนจ�า/ทณฑสถาน สถานพนจ หรอสถานสงเคราะห
เมออาศยอยนานเกน3เดอน
ควรคดกรองวณโรคซ�าทก 3 เดอน ดวยแบบคดกรองอาการ (ในเรอนจ�า/
ทณฑสถาน สถานพนจหรอสถานสงเคราะห ซงมผอาศยอยจ�านวนมาก แนะน�าให
อาสาสมครทผานการอบรมเปนผชวยในการคดกรองอาการภายใตการก�ากบโดยเจาหนาท
พยาบาล) ถามอาการสงสยใหเกบเสมหะอยางนอย 2 ตวอยางเพอตรวจ AFB smear
(หรอสงเสมหะตรวจTB-LAMPถาท�าได)
• ผลsmearบวกใหการวนจฉยและรกษาวณโรค
• ผลsmearลบสงเอกซเรยทรวงอกถาปอดปกต/ไมเขากบวณโรคใหรกษา
ตามอาการ ถาปอดผดปกตเขาไดกบวณโรคสงเสมหะตรวจmolecular testing แตถาม
ขอจ�ากดทไมสามารถสงตรวจเอกซเรยได แนะน�าสงเสมหะตรวจmolecular testing
ไดเลย ถาพบMTB detected ใหการวนจฉยและรกษาวณโรค ถาไมพบเชอวณโรค
แพทยพจารณาใหการดแลรกษาโรคปอดอนๆกอนตดตามอาการสงตรวจเอกซเรยทรวงอก
(กรณทยงไมเคยสงตรวจ)และตรวจเสมหะซ�าถาไมดขนพจารณารกษาวณโรคตอไป • ถาตรวจพบวณโรคควรสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหาเชอดอยาดวย
39การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แผนภมท 6 แนวทางการคดกรองเพอคนหาวณโรคในผทอยในเรอนจ�า/ทณฑสถาน
สถานพนจและสถานสงเคราะห
smear + smear -
เอกซเรยทรวงอก
รกษาตามอาการ
ปกต/ไมเขากบวณโรค
ผดปกตเขาไดกบวณโรค
แพทยพจารณาตดสนใจ
- รกษาวณโรค- สงตรวจ DST
- รกษาวณโรค- สงตรวจเสมหะ DST
ตรวจเสมหะ Molecular testing
MTB detected MTB not detected
หมายเหต* หรอตรวจดวยวธ TB LAMP ถาทำได
ผอาศยในเรอนจำ/สถานพนจ/สถานสงเคราะห
คดกรองอาการ
มอาการสงสย ไมมอาการสงสย
นด follow up
- คดกรองอาการทก 3 เดอน
ตรวจเสมหะ AFB smear *
40 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
41การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรคนหำผปวยวณโรคดอยำ
42 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
43การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กำรคนหำผปวยวณโรคดอยำ
ผปวยวณโรคดอยา สามารถตรวจพบไดโดยการสงเสมหะหรอสงสงตรวจทาง
หองปฏบตการเพอทดสอบความไวตอยา(drugsusceptibilitytesting,DST)เนองจาก
วณโรคดอยาพบไดทงในผปวยรายใหม(drugresistanceamongnewTBpatients)
และดอยาในผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน(drugresistanceamongpreviously
treatedpatients)ทงวณโรคปอดและวณโรคนอกปอดเนองจากมขอจ�ากดของทรพยากร
จงจ�าเปนตองพจารณาสงตรวจตามล�าดบความส�าคญของผปวย (priority setting)
ความคมคา (cost effectiveness) โดยใชวธการตรวจทมคณภาพ (quality) และ
ความนาเชอถอ(reliability)
ผลจากการส�ารวจเฝาระวงวณโรคดอยาของประเทศไทยครงท4(ป2555-2556)
พบวาอตราของวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB) ในผ ปวยรายใหมรอยละ 2
ซงยงไมสงมากนก แตมอตราการดอยาหลายขนานในกลมผปวยทเคยไดรบการรกษา
มากอนสงมากถงรอยละ18.88ดงนนเพอคนหาผปวยวณโรคดอยาโดยสงตรวจทดสอบ
ความไวของเชอตอยาในผปวยวณโรคตามความเหมาะสมและเปนแนวทางในการจดสตรยา
ใหเหมาะสมในผปวยแตละรายจ�าแนกได3กลมดงน
1. กลมผปวยเสยงสงทจะเปนวณโรคดอยาหลายขนานไดแก
1.1 ผปวยทมประวตสมผสกบผปวยMDR-TB โดยเฉพาะอยางยงในผปวย
ทเปนผสมผสรวมบาน(householdMDRcontacts)มโอกาสสงทจะรบเชอMDR-TB
จาก index case แตไมทกรายทจะเปนMDR-TB เพราะผสมผสอาจรบและตดเชอ
จากผปวยในชวงเวลาทเชอยงไวตอยาสวนผปวยindexcaseทแพรเชออาจจะกลายเปน
MDR-TBภายหลงกได
44 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
1.2 ผปวยเกาทเคยรกษาวณโรคมากอน (previously treated patients)
ประกอบดวย
(1) ผปวยทลมเหลวตอการรกษาดวยสตรยารกษาซ�า(afterfailureof
retreatment regimen with FLDs) เนองจากเปนผปวยเรอรง (chronic case)
ถาใหการรกษาดวยสตรยาretreatmentและก�ากบการรบประทานยา(DOT)ทดแลว
ยงลมเหลวจะมโอกาสเปนMDR-TBสงมากคอมากกวารอยละ85
(2) ผปวยทลมเหลวตอการรกษาดวยสตรยารกษาผ ปวยรายใหม
(afterfailureoffirsttreatmentwithFLDs)โดยใหการรกษาถงเดอนท5เสมหะ
ยงพบเชอจะพบMDR-TBในสดสวนทนอยกวากลมแรกคอประมาณรอยละ50อยางไรกตาม
อาจจะพบไดตงแตรอยละ10-90ขนกบความชกของเชอดอยาในผปวยรายใหมการใหการดแล
ผปวยดวยระบบDOTทมคณภาพและความรนแรงของโรค(extentofdisease)
(3) ผปวยทกลบเปนซ�า (relapse) ผปวยเคยรกษาหายแลวในอดต
แลวกลบมาเปนวณโรคซ�าอกอาจมโอกาสพบเชอดอยาไดโดยเฉพาะอยางยงผปวยทกลบ
เปนซ�าหลงรกษาหายไมนาน (early relapse)ถากลบเปนซ�าหลงจากรกษาดวยสตรยา
retreatmentอาจพบMDR-TBไดประมาณรอยละ50แตถากลบเปนซ�าจากการรกษา
ดวยสตรยาในผปวยรายใหมจะพบMDR-TBไดนอยกวา
(4) ผปวยกลบมารกษาซ�าหลงขาดยา(afterlosstofollow-up)
(5) ผปวยอนๆ ทเคยรกษามาแลว แตประวตไมชดเจนวาเคยไดรบ
การรกษาในอดตจนหายหรอไม
1.3 ผปวยทก�าลงรกษาดวยสตรยาส�าหรบผปวยใหม 6 เดอน หรอไดรบ
การรกษาดวยสตรยารกษาซ�า8เดอนเมอรกษาไปแลวปรากฏวาผลเสมหะเมอสนสดระยะ
เขมขน (เดอนท 2-3) ยงพบเชออย มโอกาสจะลมเหลวตอการรกษาเนองจากมเชอ
MDR-TBซงอาจจะดอยาตงแตแรกกอนการรกษากได
ผปวยกลมนทกราย มโอกาสพบวณโรคดอยาไดสง ควรไดรบการตรวจ
ทดสอบความไวตอยาเพอคนหาวณโรคดอยา
45การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แนวปฏบตของการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรครายใหมทมประวต
สมผสวณโรคดอยาและผปวยทมประวตเคยรกษามาแลว มดงน
ถาตวอยางเสมหะมผลsmearบวกใหสงตรวจgenotypicDSTดวยวธLine
Probe assay (LPA) ซงสามารถทดสอบความไวตอยา isoniazid และ rifampicin
ถาผล LPA พบวาดอตอยา H และ R วนจฉยMDR-TB และใหการรกษาดวยMDR
regimenแตถาผลไมใชMDR-TBแนะน�าใหรกษาดวยสตรยาเดมตอไปกอน(กรณก�าลงรกษา)
หรอเรมรกษาดวยสตรยาแนวทหนงกอน
ส�าหรบตวอยางเสมหะทมผลsmearลบใหสงXpertMTB/RIFถาผลเปน
MTBdetected, R resistant สามารถใหการรกษาดวยMDR regimen ถาผลเปน
MTBdetected,RnotresistantหรอMTBnotdetectedแนะน�าใหรกษาดวยสตร
ยาเดมตอไปกอน(กรณก�าลงรกษา)หรอเรมรกษาดวยสตรยาแนวทหนงกอนถาผลเปน
Rindeterminedหรอinvalidหรอerrorใหประสานกบเจาหนาทหองปฏบตการชนสตร
เพอหาสาเหตและสงเสมหะตรวจXpertMTB/RIFซ�าถาผลยงเหมอนเดมใหรกษาดวย
สตรยาแนวทหนงปรบยาเมอมผลphenotypicDST
สวนอกตวอยางทเปนcollectedspecimenจะสงเพาะเลยงเชอและทดสอบ
ความไวตอยา(phenotypicDST)แลวปรบยาตามผลDST
กรณทผลตรวจพบวาเปน MDR-TB แนะน�าใหสงตรวจทดสอบความไว
ตอยาแนวท2(second-linedrugDST:SLDST)ดวยเสมอ
46 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
แผนภมท 7 แนวทางการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรคใหมทสมผสวณโรคดอยา
หลายขนานผปวยก�าลงรกษาแตเสมหะบวกเมอสนสดระยะเขมขนและ
ผปวยทเคยรกษาวณโรคมากอน
ผลตรวจซำเหมอนเดม
ปรบสตรยาตามผล Phenotypic DST (Individualized drug regimen)
ตรวจเสมหะ Molecular testing(Genotypic DST)
LPA* Xpert MTB/RIF
MTB,RR**
RR/MDR-TB** Non MDR-TB
MTB, R not resistant MTB, R indeterminedor Invalid or errorMTB not detected
MDR regimen
ตรวจเสมหะ Culture & DST(Phenotypic DST)
และ
Start or continueFLD regimen
RepeatXpert MTB/RIF
หมายเหต * ตรวจตวอยางเสมหะทมผล smear + เทานน
** สงตรวจ second-line DST
• ผปวยวณโรครายใหมทสมผส MDR-TB
• ผปวยวณโรคกำลงรกษา เสมหะบวกเมอสนสดระยะเขมขน
• ผปวยวณโรคทเคยรกษามากอน (TAF, TALF, relapse, others)
47การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
2. กลมผปวยเสยงทจะเปนวณโรคดอยาหลายขนานแตไมเสยงสงเทากลมแรก
ผปวยรายใหม(newpatients)ซงอาจรบเชอMDR-TBตงแตแรกไดแก
2.1 ผปวยวณโรครายใหมทอาศยอยในพนททมความชกของMDR-TB สง
โดยมขอมลการส�ารวจ/การเฝาระวงเชอวณโรคดอยาสนบสนนเชนเรอนจ�าพนททมการ
ระบาดของวณโรคดอยากลมผปวยทมโรครวมมบางการศกษาทพบวาผปวยวณโรคทตด
เชอเอชไอวพบMDR-TBสงขนดงนนอาจพจารณาตามความเหมาะสม
2.2 ผ ป วยวณโรครายใหมทเปนกล มเสยงตอเปนวณโรคอนๆ ทเปน
keypopulationsส�าหรบวณโรคทงผทมโรคหรอภาวะเสยง(clinicalrisk)และประชากรเสยง
(riskpopulations)
ผปวยใหมเหลานบางราย มโอกาสพบวณโรคดอยาได ควรไดรบการ
พจารณาสงตรวจทดสอบความไวตอยาเพอคนหาวณโรคดอยา
แนวปฏบตของการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรครายใหมทเปน
key populations มดงน
กอนเรมรกษาวณโรคใหคนหาวณโรคดอยาดวยการสงตรวจgenotypicDST
(กรณทตรวจวนจฉยวณโรคดวยการตรวจXpertMTB/RIFสามารถใชผลการตรวจครง
แรกไดเลย)ซงผลเปนMTBdetectedและไดผลการทดสอบการดอตอยาRดวย
• ถาไมดอยาRใหการรกษาดวยสตรยาแนวทหนง
• ถาดอตอยาRอาจจะมโอกาสเปนMDR-TBไดใหตรวจทดสอบยาขนาน
อนรวมดวย โดยตรวจ LPA และ Culture & DST (phenotypic DST) ถาผล LPA
พบวาดอตอยา H และ R วนจฉย MDR-TB และใหการรกษาดวยMDR regimen
(ถาไมสามารถสงตรวจยนยนดวยLPAใหตรวจซ�าดวยXpertMTB/RIF)แตถาผลไมใช
MDR ใหรกษาดวยสตรยาเดมตอไปกอน (กรณก�าลงรกษา) หรอเรมรกษาดวยสตรยา
แนวทหนงกอนแลวปรบยาเมอมผลphenotypicDST
• ถาผลเปน R indeterminedหรอ invalidหรอ error ใหประสานกบ
เจาหนาทหองปฏบตการชนสตรเพอหาสาเหตและสงเสมหะตรวจXpertMTB/RIFซ�า
ถาผลยงเหมอนเดมใหรกษาดวยสตรยาแนวทหนงปรบยาเมอมผลphenotypicDST
48 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กรณทผลตรวจพบวาเปนMDR-TBแนะน�าใหสงตรวจทดสอบความไวตอยา
แนวท2(second-linedrugDST:SLDST)ดวยเสมอ
แผนภมท 8 แนวทางการคนหาวณโรคดอยาในผปวยวณโรครายใหมทเปนkeypopulations
ผลตรวจซำเหมอนเดมรกษาดวย FLD regimenกอน
ระหวางรอผล Phenotypic DST
ปรบสตรยาตามผล Phenotypic DST (Individualized drug regimen)
ผปวยวณโรครายใหมทเปน key populations(เชน HIV, DM, COPD, silicosis, prisoners, elderly, HCW, etc.)
LPA** หรอตรวจXpert MTB/RIF ซำ
MTB, RR
MTB, non RR/MDR
FLD regimen
RR/MDR-TB***
และ
repeat Xpert MTB/RIF
MTB, R indeterminedor Invalid or error
ตรวจเสมหะ Molecular testing เชน Xpert MTB/RIF*
culture & DST(Phenotypic DST)
MDR regimen
หมายเหต * ถาผปวยไดรบการวนจฉยวณโรคดวยวธ molecular แลว ใชผลตรวจเดมไดเลย
** ตวอยางเสมหะทสงตรวจ LPA ตองมผล smear + เทานน
*** สงตรวจ second-line DST
3. กรณผปวยวณโรคอนๆ ทวไป (ทไมใชผปวยกลมเสยงตามขอ1และ ขอ2)
ทตรวจวนจฉยวณโรคและผลการเพาะเลยงเชอเปนบวกใหพจารณาสงตรวจทดสอบความ
ไวตอยา(ถาสามารถท�าได)เพอปรบสตรยาใหเหมาะสมกบผปวย
49การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
กลาวโดยสรปการทจะบรรลเปาหมายแผนปฏบตการระดบชาตดานการตอตาน
วณโรคพ.ศ.2560-2564เพอยตปญหาวณโรคในระยะเวลา20ปขางหนาตองอาศย
ยทธศาสตรทง5ดานในการขบเคลอนเปาหมายส�าคญทง3ประการคออตราการคนหา
และรายงานอยางนอยรอยละ90ประชากรกลมเสยงเขาถงการวนจฉยและรกษารอยละ(90)
และอตราการรกษาผปวยใหส�าเรจอยางนอยรอยละ 90 โดยมาตรการส�าคญหนงกคอ
การเรงรดคนหาผตดเชอวณโรคและผปวยวณโรค ใหมการคดกรองครอบคลมกลม
ประชากรทเสยงตอการปวยเปนวณโรคตองไดรบการวนจฉยดวยวธการตรวจทรวดเรวขน
ตงแตระยะเรมแรกทผปวยยงไมมอาการและตรวจทดสอบความไวตอยาเพอวนจฉยวณโรค
ดอยาใหครอบคลมมากขนรวมถงเขาถงการดแลรกษาวณโรคและวณโรคดอยาทรวดเรว
และไดมาตรฐาน ลดอตราการเสยชวตและลดการแพรการกระจายเชอวณโรค น�าไปส
การลดความชกและอบตการณวณโรค
ทงนการทจะลดชองวางของการเขาถงการรกษาการตรวจวนจฉยและบรการ
สาธารณสขตางๆของผปวยวณโรคในชมชนและประชาชนทวไปเพอใหเกดความเทาเทยม
ทวถงและมคณภาพมาตรฐานจ�าเปนตองอาศยการขบเคลอนยทธศาสตรทง5ดานไปพรอมกน
ไมวาจะเปนการพฒนามาตรฐานการตรวจวนจฉย การรกษาและดแลผปวยวณโรค
การเรงรดการรายงานผปวยตามแผนงานวณโรคของประเทศ (national TB control
programme:NTP)ใหครอบคลมสถานบรการสาธารณสขทกระดบทงภาครฐและเอกชน
การวจยพฒนานวตกรรม รวมถงการพฒนาบคลากรทเกยวของทกระดบใหมศกยภาพ
ในการด�าเนนงาน
การด�าเนนงานเรงรดการคนหาผตดเชอวณโรคและผปวยวณโรคของหนวยงาน
เครอขายทงภาครฐ ภาคเอกชน หนวยงานสหวชาชพ องคกรภาคประชาสงคม
รวมถงภาคประชาชนทวไปทจะตองมการด�าเนนงานคนหาผตดเชอวณโรคและผปวยวณโรค
ไมวาจะเปนวธการคนหาโดยการตงรบ (patient-initiated pathway) หรอการคนหา
โดยการคดกรอง(screeningpathway)ภายใตมาตรฐานเดยวกนสอดคลองกบแนวทาง
การคดกรองเพอคนหาผปวยวณโรคและวณโรคดอยาของประเทศไทยทไดเนนวธการคดกรอง
ดวยการเอกซเรยทรวงอกรวมกบเทคโนโลยอณชววทยาตามมาตรฐานสากลและเปนท
ยอมรบขององคการอนามยโลก เพอใหประเทศไทยบรรลเปาหมายการควบคมวณโรค
ของประเทศและของโลกตอไป
50 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
51การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
บรรณำนกรม
1. ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการด�าเนนงานวณโรค
แหงชาต พ.ศ. 2556. guideline for National Tuberculosis Control 2013.
โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย,2556.
2. ส�านกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.แนวทางการบรหารจดการผปวย
วณโรคดอยาguideline for programmaticmanagement of Drug-resistant
Tuberculosis,ส�านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน,2559.
3. UnitedNationsOffice forProject Services. TheParadigm shift 2016-2020
GlobalPlantoEndTB.Geneva,Switzerland.UNOPS,2015.
4. WorldHealthOrganization.EarlydetectionofTuberculosis.Anoverviewof
approaches,guidelinesandtools.Geneva,Switzerland:WHO,2011.(WHO/
HTM/STB/PSI/2011.21)
5. WorldHealthOrganization.Recommendationsforinvestigatingcontactsof
personswithinfectioustuberculosisinlow-andmiddleincomecountries.
Geneva,Switzerland:WHO,2012.(WHO/HTM/TB/2012.9)
6. WorldHealthOrganization. Systematic screening for active tuberculosis.
Principlesandrecommendations.Geneva,Switzerland:WHO,2013.(WHO/
HTM/TB/2013.04)
7. WorldHealthOrganization. Implementing tuberculosisdiagnostics. Policy
framework.Geneva,Switzerland:WHO,2015.(WHO/HTM/TB/2015.11)
8. WorldHealthOrganization. Systematic screening for active tuberculosis:
an operational guide. Geneva, Switzerland:WHO, 2015. (WHO/HTM/
TB/2015.16)
9. WorldHealthOrganization.Chestradiographyintuberculosisdetection-summary
of current WHO recommendations and guidance on programmatic
approaches.Geneva,Switzerland:WHO,2016.(WHO/HTM/TB/2016.20)
52 การคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยา
ภำคผนวก
คณะด�าเนนการและจดท�าคมอการคดกรองเพอคนหาวณโรคและวณโรคดอยาSystematic screening for active TB and drug-resistant TB
ทปรกษา นายแพทยสวรรณชย วฒนายงเจรญชย อธบดกรมควบคมโรค นายแพทยภาณมาศ ญาณเวทยสกล รองอธบดกรมควบคมโรค
บรรณาธการ แพทยหญงศรประพา เนตรนยม นายแพทยทรงคณวฒกรมควบคมโรค
คณะบรรณาธการ นายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ ทปรกษาส�านกวณโรค แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม นายแพทยทรงคณวฒกรมควบคมโรค แพทยหญงจไร วงศสวสด นายแพทยทรงคณวฒกรมควบคมโรค นายแพทยอรรถพล ชพสตยากร รกษาการนายแพทยทรงคณวฒกรมควบคมโรค แพทยหญงผลน กมลวทน ผอ�านวยการส�านกวณโรค นายบญเชด กลดพวง นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ นายสขสนต จตตมณ นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ นางสนจตร พงษพานช พยาบาลวชาชพช�านาญการพเศษ นางสาวทศนย มนญพาณชย นกสงคมสงเคราะหช�านาญการพเศษ นางสาวสายใจ สมทธการ นกเทคนคการแพทยช�านาญการ นางชนฏตร ก�าด นกวทยาศาสตรการแพทยช�านาญการ นายจรวฒน วรสงห นกวชาการสถตช�านาญการ นางสาววลยา สทธ นกเทคนคการแพทยช�านาญการ นางวลาวลย แดงสะอาด นกรงสการแพทยช�านาญการ นางสาวลดดาวลย ปญญา พยาบาลวชาชพช�านาญการ
คณะผเรยบเรยงและจดท�า นายอรรถกร จนทรมาทอง นกวชาการสาธารณสขช�านาญการ นางสาวณฐกฤตา บรบรณ นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ นายเอกราช มแกว นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ นางสาววรลพชร ใจวงเยน นกทรพยากรบคคล
ขอขอบคณ ส�านกงานปองกนควบคมโรคท1–12/สถาบนปองกนควบคมโรคเขตเมอง(สปคม.)/กองบรการทางการแพทยกรมราชทณฑ/ทณฑสถานโรงพยาบาลราชทณฑ/ส�านกงานสาธารณสขจงหวดนครราชสมา/ส�านกงานสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา/บคลากรส�านกวณโรคทกทาน