คมอการฝกประสบการณวชาชพ

Field Experience Manual

หลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย

มหาวทยาลยสวนดสต

หนา 2

ค าน า เนองดวยหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยสวนดสต เปดด าเนนการเรยนการสอนในหลกสตรวทยาศาสตรบณฑต ไดก าหนดหลกสตรการศกษาใหนกศกษาจะตองผานการฝกงานกบสถานประกอบการไมนอยกวา 450 ชวโมง เพอเพมพนประสบการณ และฝกฝนทกษะการท างานจากความรทเรยนมาไดเปนอยางด อกทงน าประสบการณทไดรบจากการฝกงานมาแลกเปลยนกนโดยการน าเสนอผลการฝกงาน เพอเปนขอมลใหกบนกศกษาทก าลงจะส าเรจการศกษาตอไป ทางหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภยตองการใหเนอหาของการน าเสนอผลการฝกงานมความครบถวนและเปนมาตรฐานเดยวกนทงหมด จงก าหนดรปแบบรายงานการฝกงานเพอใหนกศกษายดใชเปนแนวทางในการท ารายงานตอไป

หลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย ธนวาคม 2558

หนา 3

สารบญ หนา รายละเอยดรายวชา 4073806 การฝกประสบการณวชาชพ 4 ขนตอนการฝกงาน 5 แบบฟอรมขออนญาตฝกงาน 6 แบบฟอรมสงขอมลสถานทฝกงาน 8 แบบรางขอความอนเคราะหใหนกศกษาเขาฝกงาน 9 แบบตอบรบการฝกประสบการณวชาชพ 10 แบบรางหนงสอขอสงตวนกศกษาฝกงาน 11 แบบฟอรมแจงขอมลสถานทพกระหวางชวงฝกงาน 12 รายงานการฝกงาน 13 แบบฟอรมผลการน าเสนอสรปการฝกงาน 27 แบบประเมนผลการฝกงานของนกศกษา 28 แบบสงนกศกษากลบจากฝกงาน 33 แบบรางหนงสอขอบคณ 34 ใบรบรองการฝกประสบการณวชาชพ 35 ประวตนกศกษา 36

หนา 4

รายละเอยดรายวชา 4073806 การฝกประสบการณวชาชพ 1. วตถประสงคการศกษา วตถประสงคหลกของการศกษาวชานเพอ 1.1 เขาใจถงลกษณะและขอบเขตงานในสาขาวชาชพอาชวอนามยและความปลอดภย 1.2 ไดรบประสบการณตรงจากการท างานจรง 1.3 ไดรบค าแนะน าจากเจาหนาทความปลอดภยระดบวชาชพ (จป.) ทมประสบการณในการท างาน 1.4 เขาใจปญหาทเกดขนจรงจากการท างาน 1.5 น าปญหาทพบมาประยกตใชในการคดหวขอโครงการวจยดานอาชวอนามยและความปลอดภยได 2. ค าอธบายรายวชา ฝกปฏบตงานในโรงงานหรอสถาบนทไดรบความเหนชอบจากหลกสตร เปนเวลาไมนอยกวา 450 ชวโมง 3. วชาบงคบเรยนมากอน นกศกษาทสามารถลงทะเบยนการฝกงานไดจะตองผานรายวชาของหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย มาแลวไมนอยกวา 99 หนวยกต และแบงการฝกงานออก 2 ชวงคอชวงท 1 หลงภาคเรยนท 2 ของปการศกษาท 3 เพอน าจะไดหวขอมาใชในวชาสมมนาและโครงการศกษาเอกเทศในภาคเรยนท 1 ของปการศกษาท 4 และชวงท 2 ในภาคเรยนท 2 ของปการศกษาท 4 4. ขอควรปฏบต 4.1 นกศกษาตองไปฝกงาน ณ สถานทททางหลกสตรฯ มอบหมายหรอเหนสมควร 4.2 นกศกษาตองเขาฝกงานในระยะเวลาทมหาวทยาลยฯ ก าหนด และใหถอวนและเวลาท างานของสถานทนนเปนขอบงคบอยางเครงครด 4.3 นกศกษาผใดท าสงของของสถานทฝกงานช ารด ใหถอเปนความรบผดชอบของนกศกษา 4.4 นกศกษาตองปฏบตตามระเบยบวนยและกฎขอบงคบของสถานทฝกงาน เสมอนหนงวานกศกษาสงกดอย ณ สถานท นน ๆ 5. การประเมนผล ท าการตดเกรดโดยใชวธองเกณฑ

ระดบคะแนน เกรด (ผาน) P

(ไมผาน) U โดยประเมนจาก 5.1 ใบประเมนการฝกงานจากสถานทฝกงาน 50% 5.2 คมอการฝกงาน 50%

หนา 5

ขนตอนการฝกงาน

1) ท าเอกสารขออนญาตฝกงานโดยกรอกแบบฟอรมขออนญาตฝกงาน แนบผลการเรยนใหอาจารยทปรกษาตรวจสอบ แลวสงคมอใหหลกสตรฯ เมอหลกสตรพจารณาแลวจะคนคมอใหนกศกษา

2) ตดตอสถานทฝกงานโดยวาจา แลวน าขอมลของสถานทฝกงานสงใหหลกสตรฯ และคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย เพอจดสงเอกสารขออนญาตฝกงานไปยงสถานทฝกงาน เมอสถานทฝกงานตอบรบหลกสตร ฯ และคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย จะคนคมอพรอมเอกสารตอบรบใหนกศกษา

3) นกศกษาหาสถานทพกอาศยในชวงระหวางการฝกงาน แลวแจงขอมลกบหลกสตรฯ เพอเปนขอมล เมอหลกสตรฯ รบทราบขอมลแลวจะคนคมอใหกบนกศกษา

4) รบเอกสารสงตวทหลกสตรฯ ตามวนและเวลาทหลกสตรฯ ก าหนด 5) ท าการฝกงานทสถานทฝกงานตามวนและเวลา 6) ระหวางการฝกงานใหนกศกษาเขยนรายงานการฝกงานลงในคมอ 7) เมอฝกงานเสรจนกศกษาตองน าเสนอสรปการฝกงานโดยใหจดท า Powerpoint โดยใหสงเอกสาร

ประกอบการบรรยายทส านกงานหลกสตรฯ และน าเสนอในวนและเวลาทหลกสตรฯก าหนด โดยเอกสารประกอบการบรรยายประกอบดวย

a. คมอฝกงานตนฉบบ b. เอกสารประกอบ Powerpoint จ านวน 7 ชด c. ส าเนาสวนทเปนรายงานการฝกงานจากคมอฝกงาน จ านวน 7 ชด

8) ใหนกศกษาสงรายงานฝกงานฉบบสมบรณจ านวน 2 ชด ภายในวนทหลกสตรฯ ก าหนดโดยรายงานฝกงานฉบบสมบรณประกอบดวย

a. ปก เหมอนปกของคมอฝกงานแตใหท าการจดพมพใหม b. ส าเนาคมอฝกงานทงเลม c. เอกสารประกอบการน าเสนอสรปการฝกงาน

9) กอนเสรจสนการฝกงานใหนกศกษาน าแบบฟอรมประเมนผลการฝกงานใหหวหนางานท าการประเมนแลวใหทางสถานประกอบการแยกสงกลบมายงส านกงานหลกสตรฯ เมอเสรจสนการฝกงาน

โดยสงมายงทอย

หลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย

มหาวทยาลยสวนดสต เลขท 228-228/1-3 ถนนสรนธร แขวงบางพลด เขตบางพลด

กรงเทพมหานคร รหสไปรษณย 10700

หนา 6

แบบฟอรมขออนญาตฝกงาน

สวนท 1 ส าหรบนกศกษา ขาพเจา ......................................................................................................... รหส ............................................ มความประสงคจะท าการฝกงาน ประจ าปการศกษา .................... จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ลงชอ .................................................... นกศกษา วนท .....................................................

สวนท 2 ส าหรบอาจารยทปรกษา ผลการตรวจสอบผลการเรยนวชาพนฐานวทยาสตรและวชาพนฐานวชาชพของนกศกษาทผานมา ดงน

รหสวชา ชอรายวชา สถานะ (ก าลงศกษา/เกรด)

4021116 เคมทวไป ................................ 4021117 ปฏบตการเคมทวไป ................................ 4031111 ชววทยาทวไป ................................ 4031112 ปฏบตการชววทยาทวไป ................................ 4072322 อาชวอนามย ................................ 4012305 ฟสกสทวไป ................................ 4012306 ปฏบตการฟสกสทวไป ................................ 4091301 แคลคลส 1 ................................ 4071701 ความปลอดภยในสถานประกอบการ ................................ 4091302 แคลคลส 2 ................................ 4072509 กายวภาคและสรรวทยาของมนษยส าหรบงานอาชวอนามย ................................ 4072105 จลชววทยาและปรสตวทยาเบองตน ................................ 4072701 สขศาสตรอตสาหกรรมและสภาพแวดลอม ................................ 5513307 วศวกรรมความปลอดภยในงานอตสาหกรรม ................................ 4072702 ทกษะภาษาองกฤษส าหรบงานอาชวอนามยและความปลอดภย ................................ 4073618 การเกบและวเคราะหตวอยางทางสขศาสตร ................................ 4073415 พษวทยาอตสาหกรรม ................................ 4072210 อคคภยและการปองกนในโรงงานอตสาหกรรม ................................ 4073105 สรรวทยาของสภาพแวดลอมการท างาน ................................ 4073703 ภาษาองกฤษเพอการน าเสนองานดานอาชวอนามยและความปลอดภย ................................ 4073218 กฎหมายอาชวอนามยและความปลอดภย ................................ 4073619 สถตและระเบยบวธวจยเบองตน ................................ 4073616 การประเมนความเสยงภย ................................ 4073702 การยศาสตรของการท างาน ................................ 4071305 สขภาพสวนบคคลและชมชน ................................ 4072208 อปกรณคมครองความปลอดภย ................................ 4073521 การสงเสรมสขภาพและความปลอดภยในการประกอบอาชพ ................................

หนา 7

4073108 โรคจากการประกอบอาชพในโรงงานอตสาหกรรม ................................ 5512304 การระบายอากาศในโรงงานอตสาหกรรม ................................ 5513308 จตวทยาอตสาหกรรม ................................ 4073520 การจดการความปลอดภย ................................ 4073215 เทคนคการตรวจความปลอดภย .................................

สวนท 3 ส าหรบหลกสตร ทประชมไดท าการพจารณาคณสมบตของนกศกษาแลว มขอสรปดงน อนญาตใหท าการฝกงานได ไมอนญาต ความเหนเพมเตม .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. จงเรยนมาเพอทราบ ลงชอ .................................................... (ผศ.ดร.สรชาต สนวรณ) ประธานกรรมการบรหารหลกสตร อาชวอนามยและความปลอดภย วนท .....................................................

หนา 8

แบบฟอรมสงขอมลสถานทฝกงาน สวนท 1 ส าหรบนกศกษา ขาพเจา.....................................................................................................รหส ..................................... มความประสงคจะขอใหหลกสตรฯ จดท าเอกสารขออนญาตฝกงานไปยง ................................................................................................................................................................... เรยน ................................................................................................ ต าแหนง ....................................... ทอย ........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... เบอรโทรศพท ........................................................................................................................................ เบอรโทรสาร .......................................................................................................................................... ก าหนดการฝกงานตงแตวนท .................................................... ถง .................................................... จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ลงชอ .................................................... นกศกษา วนท ..................................................... สวนท 2 ส าหรบหลกสตร ทประชมไดท าการพจารณาแลว มขอสรปดงน อนมตใหท าเอกสารขอฝกงาน ไมอนมต ความเหนเพมเตม ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... จงเรยนมาเพอทราบและโปรดด าเนนการ ลงชอ ................................................... ประธานกรรมการบรหารหลกสตรฯ วนท ..................................................... สวนท 3 ส าหรบคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย ความเหนของคณบด คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย อนมตใหท าเอกสารขอฝกงาน ไมอนมต ความเหนเพมเตม ................................................................................................................................................................... ลงชอ .................................................... คณบด คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย วนท ..................................................... สวนท 4 ส าหรบหลกสตร ส านกงานภาควชาไดท าเอกสารขอนญาตสงนกศกษาฝกงานเมอวนท ............................................. สถานทฝกงานตอบกลบเอกสารขอนญาตสงนกศกษาฝกงานเมอวนท ............................................. ผลการพจารณาของสถานทฝกงาน ดงน รบนกศกษาฝกงาน ไมรบนกศกษาฝกงาน จงเรยนมาเพอทราบและโปรดพจารณา ลงชอ .................................................... เจาหนาทฯ วนท .....................................................

หนา 9

เลขรบท…................ แบบรางขอความอนเคราะหใหนกศกษาเขาฝกงาน

วนท....................

เรอง ขอความอนเคราะหออกหนงสอตดตอสถานประกอบการเพอใหนกศกษาเขาฝกงาน เรยน คณบดคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย ดวยในภาคเรยนท............ปการศกษา..................หลกสตร.............................. .................................... ประสงคจะสงนกศกษาออกฝกงานตาม หนวยงานและสถานประกอบการตางๆ เพอสรางเสรมประสบการณและความร ความเขาใจใหกวางขวางยงขนและเปนสวนหนงของหลกสตร จงใครขอความอนเคราะหคณะวทยาศาสตรฯ ออกหนงสอใหนกศกษาระดบปรญญาตรปท............จ านวน..............คน ไดแก (หมายเหต เพอความถกตองของหนงสอ กรณากรอกขอมลดวยตวบรรจง)

1. .............................................................................................................. 2. ........................................................ ...................................................... 3. .............................................................................................................. 4. .......................................................................................... .................... 5. .............................................................................................................

โดยสงหนงสอ ถง (เรยน) ................................................................................................... ................................ เพอมาฝกงานดาน ................................................................ ณ ....................................................................... ในระหวางวนท.......................................................................ถงวนท................................................................. ในการนหนงสอตดตอกบสถานประกอบการนผขอมความประสงคจะด าเนนการดงน น าสงสถานประกอบการดวยตนเอง น าสงทางไปรษณย ทอยสถานทฝกงาน ......................................ถนน.........................................ต าบล/แขวง.................................. อ าเภอ/เขต.................................................. จงหวด......................................รหสไปรษณย............................... ทงนหลกสตรไดตรวจสอบความถกตองแลวจงอนญาตใหนกศกษาผมรายชอขางตนออกฝกประสบการณได ลงชอ

อาจารยฝายฝกประสบการณวชาชพ ประธานกรรมการบรหารหลกสตร ..................................................................................................................................................................... ...... ขาพเจา(ผสง)..............................................................นกศกษาหลกสตร........................................................... ไดสงแบบรางสงตวนกศกษาฝกประสบการณชอฯ ณ (สถานประกอบการ)....................................................... เพอจดท าหนงสอ ตามเลขรบท............................วนท.............................................เวลา................................... เจาหนาทนดนกศกษารบหนงสอ วนท......................................ลงชอ.................................................ผนด

ลงชอ …………….…………..........…..……นกศกษา (ผรบหนงสอ) วนท .................................................. *หมายเหต นกศกษากรณาน าหนงสอฉบบนมาตดตอขอรบหนงสอสงตวฝกประสบการณ*

หนา 10

แบบตอบรบการฝกประสบการณวชาชพ

(ชอหนวยงานและสถานท) ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

วนท ……… เดอน………………………………….พ.ศ…………………

เรอง แจงผลการตอบรบนกศกษาเขารบการฝกประสบการณวชาชพ เรยน คณบดคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย

ตามหนงสอ คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย ท ศธ ๖๗๐๖ / ……........…………............. ลงวนท.....…… เดอน ...……….……………พ.ศ. ……..………… เรองขอความอนเคราะหใหนกศกษาเขารบการ ฝกประสบการณวชาชพ ณ ………………………………….…………………......…….. นน ไดพจารณาแลวเหนวา

สามารถรบนกศกษา หลกสตร ……………………………………………………….…..............……………. เขารบการฝกประสบการณวชาชพได จ านวน………..…..คน ดงน

๑. ......................................................………….............. .............. ๒. ..............................................................................…………. ๓. ..............................................................................…………. ๔. .............................................................................………….. ๕. ..................................................................………………….. ทงนตงแต วนท ...…..….... เดอน ........………………............ พ.ศ. ….….………..…… ถง

วนท …..…..…. เดอน ..…………………............... พ.ศ. ……………………. ไมสามารถรบนกศกษาหลกสตร........…………………………………..……………………………………… เขารบการฝกประสบการณวชาชพไดเนองจาก...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………….

จงเรยนมาเพอทราบ

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ) ……………………………….…………….. (……………………………….……………..) ต าแหนง ………………………………………………

(ประทบตราหนวยงาน)

หนา 11

เลขท...................... แบบรางหนงสอขอสงตวนกศกษาฝกงาน

วนท.........................

เรอง ขอความอนเคราะหออกหนงสอสงตวนกศกษาฝกงาน เรยน คณบดคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย สงทสงมาดวย ส าเนาหนงสอตอบรบ ตามท (บรษท/สถานประกอบการ)…………………………….………………………………………. ไดอนเคราะหรบนกศกษาหลกสตร………………………………………..…………....ระดบปรญญาตรปท……….…..เขาฝกประสบการณวชาชพตามหนงสอท(ถาม)…………....…….........…….………ลงวนท………………..……………….……….. เขาฝกงานดาน...................................................…......... ณ ...................................................................….. นน หลกสตรใครขอความอนเคราะหคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยสวนดสต ออกหนงสอสงตวนกศกษา จ านวน…….……..คน ไดแก (หมายเหต เพอความถกตองของหนงสอ กรณากรอกขอมลดวยตวบรรจง)

1. .......................................................................................................................... ............. 2. ........................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................... ............. 4. ....................................................................................................................................... 5. .......................................................................................................................... .............

ฝกงานระหวางวนท ................................................................. ถง ................................................................ โดยสงหนงสอถง(เรยน) ……………………………….………………………………………….……………………………………….. หลกสตรไดตรวจสอบความถกตองแลว นกศกษาสามารถออกฝกประสบการณวชาชพได

.......................................................... ...................................................…..….. อาจารยฝายฝกประสบการณ ประธานกรรมการบรหารหลกสตร

ลงชอ....................................................นกศกษา (ผสง) ............................................................................................................................. .............................................. ขาพเจา(ผสง)....................................................................นกศกษาหลกสตร……………………………………………… ไดสงแบบรางสงตวนกศกษาฝกประสบการณชอฯ ณ (สถานประกอบการ)....................................................... เพอจดท าหนงสอ ตามเลขรบท.................วนท...................................................เวลา........................... เจาหนาทนดนกศกษารบหนงสอ วนท..................................................ลงชอ..........................ผนด

ลงชอ …………….…………………………นกศกษา (ผรบหนงสอ)

วนท .............................................. *หมายเหต นกศกษากรณาน าหนงสอฉบบนมาตดตอขอรบหนงสอสงตวฝกประสบการณ*

หนา 12

แบบฟอรมแจงขอมลสถานทพกอาศยระหวางชวงฝกงาน สวนท 1 ส าหรบนกศกษา ขาพเจา ..................................................................................................... รหส ..................................... ขอแจงขอมลสถานทพกอาศยระหวางชวงท าการฝกงาน โดยทอย/เบอรตดตอ ดงน บานตวเอง บานญาต หอพก ............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................. ..................................................................... ............................................................................................................................. ..................................... .................................................................................................................................................... .............. เดนทางไปท าการฝกงานโดย ............................................................................................ ....................... แผนทสงเขปจากทพกถงทท างาน สวนท 2 ส าหรบหลกสตรฯ หลกสตรไดรบขอมลทพกของนกศกษาเพอเกบไวเปนขอมล ลงชอ .................................................. เจาหนาทหลกสตรฯ วนท ..................................................... .

หนา 13

รายงานการฝกงาน ชอสถานทฝกงาน ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... สถานทตง/เบอรตดตอ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ประวตความเปนมาโดยยอของสถานทฝกงาน ....................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ........................................................................................... ........................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................ ................... ............................................................................................................... .................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ...................................................................................................................................................................

หนา 14

ลกษณะการประกอบกจการและผลตภณฑ ................................................................................................. .................................................................. ............................................................................................................................. ...................................... ...................................................................................................................................................... ............. ..................................................................................................................... .............................................. ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................. .................................................................................................. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ..................................................................................... .............................................................................. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... กระบวนการผลต/การบรการ โดยสงเขป

รปกระบวนการผลต/การบรการ

หนา 15

ผงโครงสรางการบรหารของสถานทฝกงาน

รปผงโครงสรางการบรหาร

หนา 16

รายละเอยดในแผนก/สวนงานทนกศกษาไปฝกงาน ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... งานทนกศกษาไดรบมอบหมายใหท า ............................................................................................................................. ...................................... .............................................................................. ..................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................... ................................ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................ ................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ..................................................................................................................................... .............................. .................................................................................................... ...............................................................

หนา 17

ปญหาและอปสรรคทพบระหวางการฝกงาน ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ความคดเหนและขอเสนอแนะ ........................................................................................................................................... ........................ .......................................................................................................... ......................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................................................... .... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... .......................................................................... ......................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ......................................

หนา 18

ปญหาทสามารถน ามาเปนหวขอสมมนาและโครงการศกษาเอกเทศอาชวอนามยและความปลอดภยได ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................ ................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ..................................................................................................................................... .............................. .................................................................................................... ............................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ......................................................................................................................................................... .......... ........................................................................................................................ ........................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... ............................................................................................................................. ......................................

หนา 19

ภาพกจกรรม

หนา 20

บนทกประจ าสปดาห 1) สปดาหท 1 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... 2) สปดาหท 2 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... 3) สปดาหท 3 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. .................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... 4) สปดาหท 4 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... .................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... 5) สปดาหท 5 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ...................................................

หนา 21

บนทกประจ าสปดาห (ตอ) 6) สปดาหท 6 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... 7) สปดาหท 7 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... .................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... 8) สปดาหท 8 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... 9) สปดาหท 9 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. .............. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. 10) สปดาหท 10 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ........... ............................................................................................................................. ...................................... ..................................................................... .............................................................................................. ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ......................................

หนา 22

บนทกประจ าสปดาห (ตอ) 11) สปดาหท 11 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................... ................ .................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... 12) สปดาหท 12 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... .............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................. ...................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... 13) สปดาหท 13 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... 14) สปดาหท 14 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ....................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ........................................................................................... ........................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... 15) สปดาหท 15 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ...................................................

หนา 23

บนทกประจ าสปดาห (ตอ) 16) สปดาหท 16 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................ ................................................... 17) สปดาหท 17 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ....................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ........................................................................................... ........................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... 18) สปดาหท 18วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ............ ........................................................................................................................................ .......................... ............................................................................................................................. ...................................... ....................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... 19) สปดาหท 19 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... ............................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ...................................................................... ............................................................................................. 20) สปดาหท 20 วนท ........ เดอน ............. พ.ศ. .............ถงวนท .......... เดอน ................. พ.ศ. ......... .......................................................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................................................. ...................................... ............................................................................................ ....................................................................... ............................................................................................................................. ......................................

หนา 24

ตารางบนทกการฝกประสบการณวชาชพ ชอ-สกล............................................รหสนกศกษา................................หนวยงาน.........................

วน/เดอน/ป งานทฝกปฏบต ลายเซนผดแล

การฝกงาน หมายเหต

หนา 25

วน/เดอน/ป งานทฝกปฏบต ลายเซนผดแล

การฝกงาน หมายเหต

หนา 26

วน/เดอน/ป งานทฝกปฏบต ลายเซนผดแล

การฝกงาน หมายเหต

ลงชอ..............................................................ผควบคมการปฏบตงาน

(.............................................................) ต าแหนง.............................................................

............./............./............

หนา 27

แบบฟอรมผลการน าเสนอสรปการฝกงาน

สวนท 1 ส าหรบนกศกษา ผลการน าเสนอสรปการฝกงานของ ............................................................................................................. รหส .......................................... ไดท าการฝกงานท ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................................................................. .................................. ระหวางวนท .................................................................... ถง ..................................................... ........... สวนท 2 ส าหรบคณะกรรมการสอบ

รายละเอยด รายงาน

การฝกงาน (50 คะแนน)

การน าเสนอ (50 คะแนน)

รวม (100 คะแนน)

ลงชอ

รายนามคณะกรรมการสอบ

1)…………………………………………….

2)…………………………………………….

3)…………………………………………….

4)…………………………………………….

5)…………………………………………….

6)…………………………………………….

7)…………………………………………….

8)…………………………………………….

9)…………………………………………….

10)…………………………………………….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

........................

........................

........................

........................

เฉลย ………. ....................... ผประสานงานรายวชา

หนา 28

แบบประเมนผลการฝกงานของนกศกษา

1. วตถประสงค รายงานการประเมนผลการฝกงานของนกศกษาฉบบน เปนขอมลส าคญทจะชวยใหนกศกษาทราบถงจดเดนและจดดอยในทกษะการท างานดานตางๆ เพอชวยในการเตรยมตวแกนกศกษาเมอออกไปท างาน อกทงยงเปนประโยชนตอคณะฯ ในการปรบปรงหลกสตรการเรยนการสอน เพอบณฑตทมคณภาพตอไป ผประเมนการปฏบตงานของนกศกษาควรเปนผควบคมงาน (Supervisor) หรอผจดการฝายทใกลชดกบการฝกงานของนกศกษา เนองจากขอมลทไดรบนเปนประโยชนและมคณคาอยางมากแกหลกสตรฯ และคณะฯ ดงนนใครขอใหผประเมนกรณากรอกขอมลอยางตรงไปตรงมา โดยท าความเขาใจกบวธการประเมนและการใหคะแนนกอน ทางหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย ขอขอบคณเปนอยางสงในความรวมมอในการตอบแบบการประเมนการฝกงานของนกศกษาครงน และหวงวาคงจะไดรบความรวมมอในการรบนกศกษาฝกงานตอไป 2. วธการประเมน แบบประเมนผลประกอบดวย 4 หวขอ คอ ทกษะสวนบคคล ทกษะดานความร ทกษะดานมนษยสมพนธ และทกษะการวเคราะหเชงตวเลข การสอสารและการใชเทคโนโลยสารสนเทศ ซงการตอบค าถามเปนแบบหลายตวเลอก โปรดท าเครองหมาย ในชองวางทตรงกบความคดเหนของทาน นอกจากนทานสามารถเขยนค าอธบายเพมเตมในทศนะตาง ๆ ไดในสวนสดทายของแบบประเมน โดยล าดบคะแนนในการประเมนม ดงน คะแนนดมาก (4) : นกศกษาปฏบตงานทไดรบมอบหมายอยางเสมอตนเสมอปลาย และดเลศเกนความคาดหมาย หรอมทกษะดานเทคนคและทกษะสวนบคคลทดเลศ และใชทกษะเหลานนท างานทไดรบมอบหมายจนส าเรจ คะแนนด (3) : นกศกษาปฏบตงานทไดรบมอบหมายดอยางเสมอตนเสมอปลาย และมทกษะดานเทคนคและทกษะสวนบคคลอยางพอเพยงในการปฏบตงานจนส าเรจในระดบทนาพอใจ คะแนนปานกลาง (2) : นกศกษาปฏบตงานไดต ากวาทควรเปนเลกนอย หมายถง นกศกษาตองไดรบการฝกหรอการเพมพนความรทางดานเทคนคหรอทกษะสวนบคคล เพอทจะปฏบตงานทไดรบมอบหมายจนส าเรจในระดบทนาพอใจ คะแนนพอใช (1) : นกศกษาปฏบตงานโดยทวไปต ากวาความคาดหมาย หมายถง นกศกษาตองพยายามเรยนรและสนใจทางดานเทคนคใหมากกวาน เพอทจะปฏบตงานทไดรบมอบหมายจนส าเรจในระดบทนาพอใจ คะแนนบกพรอง (0) : นกศกษาปฏบตงานต ากวาความคาดหมาย หรอไมมหรอไมไดใชทกษะดานเทคนคและทกษะสวนบคคลทจ าเปนในการท างาน หมายถง นกศกษาบกพรองอยางมาก และไมพรอมทจะปฏบตงานทไดรบมอบหมายจนส าเรจ ไมมความเหน (NA) : ค าถามไมเกยวของกบหนาทการปฏบตงานของนกศกษา หรอผประเมนไมสามารถประเมนได หมายเหต : ตวเลขในการประเมนนใชประกอบการพจารณาการปฏบตงานของนกศกษาเทานน โดยตวเลขเหลานไมสมพนธกบระบบการใหคาระดบของมหาวทยาลย ดงนนในการประเมนโปรดพจารณาตามระดบความสามารถจรงของนกศกษา

หนา 29

3. ผลการประเมน 1) ชอผประเมน…………………………….………………………………………………..…………………….……………. 2) ต าแหนง……………………………………………………………………………….…………….…………………..………. 3) ชอนกศกษา……………………………………………………………………………………………………………………… 4) หนาทการปฏบตงานของนกศกษา………………………………………………………………………………..…….. 5) วนเรมการฝกงาน / วนสนสดการฝกงาน…………………………………………………………………….…….…. 6) ระดบคะแนน

หวขอ ดมาก

ด

ปานก

ลาง

พอใช

บกพร

อง

ทกษะสวนบคคล 5 4 3 2 1 1 ความเขาใจระบบงานตางๆ ของบรษทฯ 2 ความเขาใจในหนาทและความรบผดชอบในต าแหนง

ทไดรบมอบหมาย

3 ความเขาใจในหนาทและความรบผดชอบทไดรบมอบหมายวามบทบาทตอบรษทฯ อยางไร

4 ความรทางดานผลตภณฑของบรษทฯ และการน าไปใชงาน

5 ความสามารถในการเสนอความเหนและซกถามขอสงสย

6 การจบประเดนในการฟง 7 ความประพฤตทวไป 8 บคลกภาพสวนบคคล 9 ความสามารถเชงวชาชพ 10 วธการแสดงออก ทกษะดานความร 5 4 3 2 1 1 ความสามารถในการท าความเขาใจเทคนค

กระบวนการปฏบตงานและ / หรอการจดองคกร

2 การแสดงออกถงความเขาใจเทคนคกระบวนการปฏบตงานและ / หรอการจดองคกร

3 การตงค าถามเพอใหเกดความกระจางชดในการท างานเมอไมเขาใจ

4 ความสามารถในการแกปญหาทางเทคนค 5 การรายงานปญหาทางเทคนคโดยวธทเหมาะสมตอผ

ควบคมงาน

6 ความสามารถในการคดวธการทเปนไปไดในการแกปญหาในกระบวนการปฏบตงาน / หรอองคกร

หนา 30

หวขอ ดมาก

ด

ปานก

ลาง

พอใช

บกพร

อง

7 ทกษะการรายงานผลทางเทคนค 8 การแสดงความสามารถในการประยกตใชความรใน

การท างาน

9 ความมเหตผลในการท างาน 10 ความสามารถทางเทคนคโดยรวม 11 สามารถประยกตใช IT ในการท างานได 12 ใฝเรยนร และหาความรเพมเตม 13 น าเสนอผลงานทไดรบมอบหมายได ทกษะดานมนษยสมพนธ 5 4 3 2 1 1 ไมตรจตตอผดอยกวา 2 ไมตรจตตอเพอนรวมงาน 3 ไมตรจตตอหวหนา 4 ความเคารพตอบคคลอน 5 ความสามารถในการปฏบตงานดวยตนเอง 6 ทกษะการสอสารดานการเขยน 7 ทกษะการสอสารดานการพด 8 ทกษะการสอสารดานการฟง 9 ความเปนผน าและการจงใจใหผอนท างาน 10 การรายงานปญหาและสงทเปนแนวโนมทจะเกด

ปญหาตอหวหนางาน

11 สามารถรบผดชอบในงานทไดรบมอบหมายทงรายบคคลและงานกลม

12 สามารถปรบตวท างานรวมกบผอนทงในฐานะผน า และสมาชกกลม

13 มมนษยสมพนธตอเพอนรวมงาน 14 วางตวและแสดงความคดเหนไดเหมาะสมกบบทบาท

หนาทและความรบผดชอบ

15 สามารถวางแผนการท างานได ทกษะการวเคราะหเชงตวเลข การสอสารและการ

ใชเทคโนโลยสารสนเทศ 5 4 3 2 1

1 มความสามารถในการใชภาษาไทยเพอการสอสาร ทงการฟง พด อาน และเขยน

2 มความสามารถในการใชภาษาองกฤษ เพอการสอสาร ทงการฟง พด อาน และเขยน

หนา 31

หวขอ ดมาก

ด

ปานก

ลาง

พอใช

บกพร

อง

3 มวจารณญาณในการเลอกใชเทคโนโลยสารสนเทศไดอยางเหมาะสม

4 ใชเทคโนโลยสารสนเทศในการตดตามความกาวหนาของงานได

7) ขอเสนอแนะอน ๆ นอกเหนอจากแบบสอบถาม หรออธบายเพมเตมในประเดนของแบบสอบถาม …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………....................................................... ................................................................................................................................ ........................................................................................

ลงชอผประเมน……………………………………….

(.......................................................) ..…………./…………../…………..

หนา 32

เอกสารประกอบการน าเสนอสรปการฝกงาน

หนา 33

สถานท …………………………………………….…...

……………………..…………..…………..…… …………………………..……..…………..……

วนท ………. เดอน …………..……. พ.ศ. ……..….

เรอง สงนกศกษากลบจากฝกงาน เรยน คณบดคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย สงทสงมาดวย 1. …………………………………………… 2. …………………………………………….

ตามทคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยสวนดสต ไดสงนกศกษาหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย เขาฝกงานตามโครงการนน บดนการฝกงานไดสนสดลงแลวตามความมงหมายทก าหนดไว จงขอสงนกศกษากลบมหาวทยาลย ฯ ดงรายนามตอไปน

1. ……………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………..

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ขอแสดงความนบถอ

ลงชอ ………………………………..……………

(……..………………………………………) ต าแหนง…………………………………………..…

แบบสงนกศกษากลบจากฝกงาน

หนา 34

เลขทรบ................…...

วนท……………………….

ก าหนดสงคนโปรแกรมวชาวนท.........................

แบบรางหนงสอขอบคณ

เรอง ขอความอนเคราะหออกหนงสอขอบคณหนวยงาน

เรยน คณบดคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย

สงทสงมาดวย ส าเนาหนงสอสงตวกลบ ตามท (บรษท / สถานประกอบการ)........................................................................................... ไดอนเคราะหรบนกศกษาหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยสวนดสต จ านวน...........คน ไดแก (กรณากรอกขอมลตวบรรจง) 1............................................................................................................................ ................... 2................................................................................ ............................................................... 3............................................................................................................................ ................... ตงแตวนท.........เดอน.........................พ.ศ.................ถงวนท........เดอน.........................พ.ศ... .................

บดนการฝกประสบการณไดส าเรจลลวง และไดรบใบประเมนผลเรยบรอยแลวตามหนงสอสงตวกลบจากการฝกงานของ (สถานประกอบการ)……………………………..………………………………………………….………… จงขอใหคณะจดท าหนงสอขอบคณไปยง (เรยน)…………………….…………………………………………………….. เลขท.........อาคาร........................................ถนน.......................................ต าบล/แขวง.............. ............. อ าเภอ/เขต...........................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย............ .............. ในการนผขอมความประสงค (…) น าสงสถานประกอบการดวยตนเอง (…) น าสงทางไปรษณย

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาด าเนนการ

………………………………………. ……………………………………….. อาจารยฝายฝกประสบการณ ประธานกรรมการบรหารหลกสตร บนทก............................................................................................................................. ................ .......................................................................................................... ..................................

หนา 35

เลขท ………………………

ชอหนวยงาน............................................................................ตงอยท........................หม..................

ซอย ………………………...…… ถนน ………..…..………………… ต าบล/แขวง ………………………………………………….อ าเภอ/เขต.............................จงหวด............................................................... โทร..........................................

ขอรบรองนกศกษาชอ............................................................................................................................. . นกศกษาหลกสตรอาชวอนามยและความปลอดภย คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยสวนดสต ไดเขารบการฝกงานในหนาท... .................................. ........…………………………………………...…........…….. เปนเวลา ……………… ชวโมง ตงแตวนท ……………..…..… เดอน ……………………..……… พ.ศ. ……………..…… ถงวนท ………………………… เดอน ………………………… พ.ศ. ………………………

ใหไว ณ วนท ……… เดอน …………..…………… พ.ศ. …………..……

ลงชอ ……………………………………………….

(…….………………………………………..)

ต าแหนง ……………………………..………………

ใบรบรองการฝกประสบการณวชาชพ

หนา 36

1. ขอมลสวนตว

ชอนกศกษา ……………………………………………………………….. รหส ……….…………….............................. ชอภาษาองกฤษ …………………………………………………………………………………………………………………. หลกสตร …………………………….……………………… ระดบชนปท …..………….... รน…….………………. คณะ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ศาสนา ……………………… เกดวนท …….… เดอน……………….. พ.ศ……..….. อาย …….…ป

2. ภมล าเนาเดม บานเลขท …………………. ถนน/ซอย (หมท) ………………………….ต าบล/แขวง……………….................... อ าเภอ/เขต …………………………………. จงหวด ………………………โทร. ………….……………………………..

3. ทอยปจจบน บานเลขท ………………….. ถนน/ซอย (หมท)……………………….ต าบล/แขวง……………….……………… อ าเภอ/เขต……………………………. จงหวด …………………… โทร./เพจเจอร…….……………………………

4. สขภาพ กรปเลอด ………………………………………………..………………………………………………………………………. โรคประจ าตว …………………………………………………………………………………………………………………..

5. สถานทฝกงาน ตงอยท …………………. ถนน/ซอย (หมท)………………………….ต าบล/แขวง……………………………….. อ าเภอ/เขต……………………………… จงหวด ………………………… โทร. ………….……………………….…. ชวงเวลาการฝกงาน ตงแตวนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ………………………………. ถงวนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ…………………………...….. ผควบคมการฝกงาน …………………………………………………………………………………………………………

6. ขอมลการท างาน สถานทท างานปจจบน ………………………………………………….โทร……………………………………………. ประสบการณในการท างาน ………………….…………………..……………. เคย ไมเคย หากเคยท าอะไรบาง ………………………………………………….……………………………………………………… ความสนใจพเศษ ……………………………………………………………………………………………………………….

7. สถานภาพ โสด สมรสแลว ชอสาม/ภรรยา……………………………….อาชพ …………………….

ประวตยอนกศกษาฝกงาน

รปถาย

ขนาด 1 นว

หนา 37

8. กรณฉกฉน

บคคลทสามารถตดตอไดชอ ……………………………………………. โทร……………………………........…………. ทอย …………………………………………………………..………………………………………………………….........……..

9. อาจารยผดแล ..……………………………………………………………..……………………………………….....……………. 10. ผนเทศประจ าหนวยงาน ……………………………………………….…………………………………....………………….. 11. ผบรหารหลกสตร........ ………………….………………………………………………………………......…………………… 12. คณบด ………………………………………………………………………………………………………….........……………………. 13. อธการบด ………………………………..………………………………………………………………….........……………………..