*ตวอยางแบบฟอรม*

การประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำา

ตำาแหนง

(ปรบปรง ตามหนงสอท สธ 0201.032/ว 14 ลงวนท 26 มกราคม 2552)

(ปก)เอกสารประกอบการคดเลอกบคคลทจะเขารบการประเมนผลงาน

เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง

ของ

.......................................................(ชอ/สกล)....................................................

ตำาแหนง.......................................ระดบ ชำานาญการ(ดาน.................................) ตำาแหนงเลข

ท....................... สวนราชการ......................................................

เอกสารหมายเลข 1 แบบประเมนคณลกษณะของบคคล

ชอ……………………………………………………………………………………………………ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการตอนท 1 รายการประเมน คะแนน

เตมคะแนนทไดรบ

1. ความรบผดชอบ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - เอาใจใสในการทำางานทไดรบมอบหมายและหรองานทเกยวของอยางมประสทธภาพ - ยอมรบผลงานของตนเองทงในดานความสำาเรจและความผดพลาด - พฒนาและปรบปรงงานในหนาทใหดยงขน

15 …………

และหรอแกไขปญหาหรอขอผดพลาดทเกดขน เชน งานใดทสำาเรจและไดรบผลดแลวกพยายามปรบปรงใหดยงขนไปอกเรอย ๆ หรองานใดทพบวามปญหาหรอขอผดพลาดกพยายามแกไขไมละเลยหรอปลอยทงไวจนเกดปญหาเชนนนซำา ๆ อก2. ความคดรเรม พจารณาจากพฤตกรรม เชน - คดคนระบบ แนวทาง วธดำาเนนการใหม ๆ เพอประสทธผลของงาน - แสดงความคดเหนใหขอเสนอแนะอยางสมเหตสมผลและสามารถปฏบตได - แสวงหาความรใหม ๆ เพมเตมอยเสมอโดยเฉพาะในสายวชาชพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข หรอดดแปลงวธทำางานใหมประสทธภาพและกาวหนาอยตลอดเวลา - สนใจในงานทยงยากซบซอน - มความไวตอสถานการณหรอความฉบไวในการรบรสงเราภายนอก3. การแกไขปญหาและการตดสนใจ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - วเคราะหหาสาเหตกอนเสมอเมอประสบปญหาใด ๆ - วเคราะหลทางแกปญหา โดยมทางเลอกปฏบตไดหลายวธ - เลอกทางปฏบตในการแกปญหาไดถกตองเหมาะสม - ใชขอมลประกอบในการตดสนใจและแกปญหา (ไมใชความรสกของตนเอง)

15

15

…………

…………

ตอนท 1 รายการประเมน คะแนนเตม

คะแนนทไดรบ

4. ความประพฤต พจารณาจากพฤตกรรม เชน - รกษาวนย และมนำาใจเออเฟ อเผอแผ - มกรยาวาจาสภาพ ออนโยน - มความประพฤตสวนตวทเหมาะสมและควบคมอารมณได - ปฏบตงานอยในกรอบของขอบงคบวาดวยจรรยาบรรณของขาราชการพลเรอนและวชาชพของตน - มความซอสตยสจรต5. ความสามารถในการสอความหมาย พจารณาจากพฤตกรรม เชน - สอสารกบบคคลตาง ๆ เชน ผบงคบบญชา เพอนรวมงาน ผรบบรการและผทเกยวของไดด โดยเขาใจถกตองตรงกน - ถายทอดและเผยแพรความรทางวชาการใหผอนเขาใจไดอยางชดเจนโดยใชภาษาอยางถกตองเหมาะสม6. การพฒนาตนเอง พจารณาจากพฤตกรรม เชน - ตดตาม ศกษา คนควาความรใหม หรอสงทเปนความกาวหนาทางวชาการ/วชาชพอยเสมอ - สนใจและปรบตนเองใหกาวทนวทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา

15

10

10

10

10

…………

…………

…………

…………

…………

-2-

- นำาความรและวทยาการใหม ๆ มาประยกตใชในการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ7. การทำางานรวมกบผอน - ยอมรบฟงความคดเหนของผอน - ใหความรวมมอในการปฏบตงานกบผอน - เคารพในสทธของผอน - มมนษยสมพนธในการปฏบตงาน8. ความเสยสละ - การอทศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลอหนวยงานขององคกรอน ๆ ทงภายในและภายนอกองคกรทงงานโดยตรงและงานทเกยวของอนๆ - การไมเกยงงาน

รวม 100

ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมน

ความเหนของผประเมน ( ) ผานการประเมน (ไดคะแนนรวมไมตำากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมน (ไดคะแนนรวมตำากวารอยละ 60) (ระบเหตผล)…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ลงชอ……………………….........(ผประเมน) (……………........………….) ตำาแหนง…………………………...... วนท……….เดอน พ………… .ศ.….ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน ( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน ในแตละรายการ ดงน……………. ………………………………………………………………………………….

-3-

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ลงชอ………………….……......ผประเมน (……….………………......) ตำาแหนง………………………..

หมายเหต กรณทผบงคบบญชาทง 2 ระดบเหนสมควรใหผานการประเมน ใหนำาเสนอผลงานเพอขอรบการคดเลอกได

ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมนความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน ( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน

-4-

ในแตละรายการ ดงน…………….…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(ลงชอผประเมน)………………….…….. (……….………………..)

(ตำาแหนง)……………………… วนท……..เดอน……..พ.ศ…….

ความเหนของผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (กรณทความเหนของผบงคบบญชาทง 2 ระดบแตกตางกน) ( ) ผานการประเมน (ระบเหตผล)………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ( ) ไมผานการประเมน (ระบเหตผล)…………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)……………………………… วนท……เดอน พ…………… .ศ………

เอกสารหมายเลข 2 แบบเสนอผลการปฏบตงานเพอขอรบการคดเลอก

ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก).......................................................................................................................................................2. ตำาแหนง (ปจจบน)......................................(ดาน...................................)ระดบ ชำานาญการ ตำาแหนงเลขท................... งาน/ฝาย/กลม......................................................................................................................................................................

กอง/ศนย/สวน/สำานก....................................................................................กรม.................................................................... ดำารงตำาแหนงวนท..................................................เดอน......................................พ.ศ............................................................. อตราเงนเดอนปจจบน....................................................บาท3. ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ.7)เกดวนท............. เดอน...................... พ.ศ.................... อายตว....................ป................... เดอนอายราชการ................... ป.......................เดอน5. ประวตการศกษา

คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน(ประกาศนยบตร)................

....................(ปรญญา

บตร).........................................

...................................................................

...................................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

....................................................................................................................................................................................................................

6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ(ถาม) (ชอใบอนญาต...................................(พรอมแนบสำาเนา)................................................ วนออกใบอนญาต......................................................................................วนหมดอาย.......................................................7. ประวตรบราชการ(จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ.7)

วนเดอนป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด

........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................

...........................................

...........................................

..........................................................................................

..................................................

.....................................................................................................

.................................................

..........................

..........................

............................................................................................................................................................................................

-2-

8. ประวตการฝกอบรมและดงาน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม................... .................... ...................... .................................. ................... ...................... ...................9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10. ผลการดำาเนนงานทผานมา 10.1 ผลการปฏบตงานในชวง 3 ป ทผานมา - สรปผลการปฏบตงานตามภารกจหลก/ลกษณะงานทปฏบต (โดยสรปเฉพาะบทบาทหนาทหลกและภารกจสำาคญ)

10.2 ผลงานทจะสงประเมน (จำานวนอยางนอย 1 เรอง) - ชอผลงาน - เคาโครงเรองโดยยอ (สรปเฉพาะสาระสำาคญ/ประเดนของเรอง/ทมา/สงทศกษาและผลทไดโดยสงเขป) - สดสวนของผลงานในสวนทผขอรบการคดเลอกปฏบต/รายชอผรวมจดทำาผลงาน (ถาม) (ระบชอผรวมจดทำาพรอมสดสวนทดำาเนนการ) 10.3 ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/วธการเพอปรบปรงงาน(พรอมระบชอ)

(ใหเสนอแนวคดโดยสงเขปเพอตนเอง และหนวยงานอาจนำาไปใชปรบปรง/พฒนางาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ.)........................................................(ผขอรบการคดเลอก) (.........................................................) วนท.....................เดอน.................พ.ศ. ................

-3-

11. คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ไดตรวจสอบขอความของ ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ...............

..........................(ผบงคบบญชา) (.............................

.................) ตำาแหนง............................

................... วนท.........เดอน.................พ.ศ.................

12.คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ไดตรวจสอบขอความของ ............................................................................................... ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ...............................................

(..............................................)ตำาแหนง...........................................

............./................/................

-3-

13.คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ไดตรวจสอบขอความของ ............................................................................................... ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ...............................................

(..............................................)ตำาแหนง...........................................

............./................/................

14. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคลการพจารณาคดเลอกบคคลเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผ

ดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการชอ………………………………………………………………………………………………………ตำาแหนง…………………………………ชำานาญการ(ดาน...................)ตำาแหนงเลขท…………………………………........สวนราชการ……………………………………………………………………………………………..ขอเสนอผลงานเพอรบการคดเลอกเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการตำาแหนงเลขท สวน………………ราชการ…………………………………………………………….1. คณสมบตของบคคล1.1 คณวฒการศกษา( ) ตรงตามคณสมบตเฉพาะสำาหรบตำาแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ.ยกเวนตาม ม.561.2 ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถากำาหนดไว)( )ตรงตามทกำาหนด เลขท ………….. ( ) ไมตรงตามทกำาหนด1.3 ระยะเวลาการดำารงตำาแหนง( ) ครบตามทกำาหนดไวในมาตรฐานกำาหนดตำาแหนง ( )ไมครบแตจะครบในวนท……………1.4 ระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงในสายงานทจะแตงตง(ใหรวมถงการดำารงตำาแหนงในสายงานอนทเกยวของหรอเคยปฏบตงานอนทเกยวของหรอเกอกลดวย)

-5-

15. ผลการพจารณาคดเลอกบคคลชอผขอรบการคด

เลอก................................................................................................................

15.1 กรณตำาแหนงเลอนไหล( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน( ) ไมไดรบการคดเลอก

ระบเหตผล.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ.................................................ผมอำานาจสงบรรจตาม

มาตรา 57 (................................................) ............/...................../...............

(ใชสำาหรบ สงกดในโรงพยาบาลชมชน)ใบสมคร

แบบใบสมครเขารบการคดเลอกเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง

รปถาย1/1.5 นวรปถาย1/1.5 นว

สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ ..................................................

1.ขอมลสวนบคคลชอ……………………………..………………………………….....ชอสกล..................................................................... วน เดอน ปเกด...................................................................อายตว………………...…ป อายราชการ..……..…ป วนเกษยณอาย...............................................................ปจจบนตำาแหนง......................................................ระดบ.........................................................................สวนราชการ......................................................... ........................................................................................................................................................................ตงแต....................................................................................อตราเงนเดอน..............................................บาทโทรศพท...............................................................................e-mail.................................................................2.การดำารงตำาแหนงดำารงตำาแหนง.........................................................ระดบชำานาญการ(ระดบ 6 – 7) ตงแต.............................ดำารงตำาแหนง...........................................................ระดบชำานาญการพเศษ(ระดบ 8 ตงแต.............................3.ความผดทางวนย เปนผอยระหวาง

o ถกสอบสวน.................................................................เมอ.........................................................

o ถกลงโทษ..................................................................เมอ.........................................................

o ไมม4.วฒการศกษา (โปรดแนบหลกฐาน)

o ปรญญาตร................................................................สาขา...........................................................สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ปรญญาโท................................................................สาขา...........................................................สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ปรญญาเอก...............................................................สาขา...........................................................สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ใบอนญาตประกอบวชาชพ.......................................................เลขท................................วนออกใบอนญาต.....................................................วนหมดอาย...................................................................................................................................................................................................

5.ผลงานวชาการทจะสงประเมน/ทเคยสงประเมน

เรอง............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

(ถาเปนกรณการยาย โอน บรรจกลบ ใหระบเรองทเคยผานการประเมน)6.ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/ปรบปรงงาน ทจะสงประเมน

เรอง...................................................................................

......................................................................... ...........

.........................................................................................

..................................................................... (เฉพาะกรณสงผลงานเพอประเมนเลอนระดบ ถาเปนกรณยาย โอน บรรจกลบ ไมตองระบ)

-2-ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวในแบบฟอรมถกตองและเปนจรง

ทกประการ หากตรวจสอบภายหลงแลวพบวาขอความดงกลาวเปนเทจ หรอไมถกตองจะถอวาหมดสทธไดรบการคดเลอก และหากไดรบการพจารณาคดเลอกแลวจะถอวาเปนโมฆะ

(ลงชอ)………………………………….….ผขอรบการคดเลอก

(.......................................................)

................../............./............

7.คำารบรอง/ความเหนของผบงคบบญชาระดบตน ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

(ลงชอ)………………………………….…. (.......................................................)

................../............./............

8.คำารบรอง/ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

(ลงชอ)………………………………….…. (.......................................................)

................../............./............

สถานทตดตอทอยปจจบนสามารถตดตอไดสะดวกบานเลข

ท............................................ซอย/ตรอก............................................ถนน..................................

แขวง/ตำาบล............................................เขต/อำาเภอ.....................................จงหวด..................................

รหสไปรษณย.......................................โทรศพทบาน...........................โทรศพทมอถอ...............................

โทรสาร..........................................................e-mail..................................................................................

(ใชสำาหรบ สงกดในสาธารณสขอำาเภอ)ใบสมคร

แบบใบสมครเขารบการคดเลอกเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ

..................................................1.ขอมลสวนบคคลชอ……………………………..………………………………….....ชอสกล..................................................................... วน เดอน ปเกด...................................................................อายตว………………...…ป อายราชการ..……..…ป

รปถาย1/1.5 นวรปถาย1/1.5 นว

วนเกษยณอาย...............................................................ปจจบนตำาแหนง......................................................ระดบ.........................................................................สวนราชการ......................................................... ........................................................................................................................................................................ตงแต....................................................................................อตราเงนเดอน..............................................บาทโทรศพท...............................................................................e-mail.................................................................2.การดำารงตำาแหนงดำารงตำาแหนง.........................................................ระดบชำานาญการ(ระดบ 6 – 7) ตงแต.............................ดำารงตำาแหนง...........................................................ระดบชำานาญการพเศษ(ระดบ 8 ตงแต.............................3.ความผดทางวนย เปนผอยระหวาง

o ถกสอบสวน.................................................................เมอ.........................................................

o ถกลงโทษ..................................................................เมอ.........................................................

o ไมม4.วฒการศกษา (โปรดแนบหลกฐาน)

o ปรญญาตร................................................................สาขา...........................................................สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ปรญญาโท................................................................สาขา...........................................................

สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ปรญญาเอก...............................................................สาขา...........................................................สถาบน.....................................................................จบการศกษาเมอ........................................

o ใบอนญาตประกอบวชาชพ.......................................................เลขท................................วนออกใบอนญาต.....................................................วนหมดอาย...................................................................................................................................................................................................

5.ผลงานวชาการทจะสงประเมน/ทเคยสงประเมน

เรอง............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

(ถาเปนกรณการยาย โอน บรรจกลบ ใหระบเรองทเคยผานการประเมน)6.ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/ปรบปรงงาน ทจะสงประเมน

เรอง............................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... (เฉพาะกรณสงผลงานเพอประเมนเลอนระดบ ถาเปนกรณยาย โอน บรรจกลบ ไมตองระบ)

-2-ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวในแบบฟอรมถกตองและเปนจรง

ทกประการ หากตรวจสอบภายหลงแลวพบวาขอความดงกลาวเปนเทจ หรอไมถก

ตองจะถอวาหมดสทธไดรบการคดเลอก และหากไดรบการพจารณาคดเลอกแลวจะถอวาเปนโมฆะ

(ลงชอ)………………………………….….ผขอรบการคดเลอก

(.......................................................)

................../............./............

7.คำารบรอง/ความเหนของผบงคบบญชาระดบตน ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

(ลงชอ)………………………………….…. (.......................................................)

................../............./............

8.คำารบรอง/ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

(ลงชอ)………………………………….…. (.......................................................)

................../............./............

9.คำารบรอง/ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

(ลงชอ)………………………………….…. (.......................................................)

................../............./............

สถานทตดตอทอยปจจบนสามารถตดตอไดสะดวกบานเลข

ท............................................ซอย/ตรอก............................................ถนน..................................

แขวง/ตำาบล............................................เขต/อำาเภอ.....................................จงหวด..................................

รหสไปรษณย.......................................โทรศพทบาน...........................โทรศพทมอถอ...............................

โทรสาร..........................................................e-mail..................................................................................