บริบทการดูแลผู้ป่วยระยะ ... diagram/driver...บร...
TRANSCRIPT
บรบท การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative care) ผปวยระยะสดทายเขารบบรการทโรงพยาบาลเพมสงขนทกป โดยในป 2558 – 2562 มจ านวน 78 , 95 ,51, 138 และ 264 เนองจากญาตตองการการดแลทเหมาะสมในผปวยแตละระยะ และตองการลดอาการรบกวนใหผปวย ในขณะทผปวยบางรายตองการเสยชวตอยางสงบทบาน ทม PCT ไดปรบแนวทางการดแลผปวยระยะสดทายมรปแบบทชดเจน สอดคลองกบโรงพยาบาลแมขาย การบรการมงเนนการใหการดแลทางดานรางกาย ดานจตใจ สงคม มการประเมนความตองการของผปวย และญาตเพอวางแผนการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบ ภายใตโครงการ สานใจ 4 ดวงดวยสองมอเรา เพอตอบสนองความตองการของผปวยและญาต จดกจกรรมใหผปวยและญาตตกบาตร และประกอบกจกรรมตามความเชอตามศาสนา พฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย จากการทบทวนพบวาผปวยและผดแลไมเขาใจแผนการดแลรกษาผปวยระยะสดทาย สงผลตอการเลอกแผนการดแลรกษาและการจากไปอยางสงบ
Driver diagram: การดแลผปวยระยะสดทาย Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบยา opioid รอยละ40 Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบานรอยละ 90 Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบ การดแลผปวยแบบประคบประคองรอยละ 90 Indicator: ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวด รอยละ 85 ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวนรอยละ 85 Indicator: ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย
ผปวยไดรบการตอบสนองตามความตองการและมคณภาพชวตทด จากไปอยางสงบสมศกดศรของความเปนมนษย
การเขาถง
ทม/เครอขาย/ชมชน/อปกรณ
ผปวย/ญาต/ผดแล
-การประเมนผปวยเขารบการดแลแบบประคบประคอง -ขนตอนการเขารบบรการ
-เจาหนาทโรงพยาบาลทกระดบ/ทมHHC -เจาหนาทรพ.สต./เทศบาล/อสม. -เครอขายหนวยบรการอนๆ(รพ./รพ.สต.ทสงดแลตอ) -แกนน าชมชน(ก านน/ผใหญบาน) -วด(เจาอาวาส/พระในวด/กรรมการวด) -ศนยอปกรณส าหรบใหยมไปใชตอเนองทบาน -รบทราบความตองการของผปวยระยะสดทาย
-รและเขาใจโรค/ระยะ ความรนแรงของโรค แผนการรกษา /มสวนรวมในการตดสนใจ -ทกษะการดแลตนเอง/ทกษะการดแลผปวย -ความรกและความผกพนบคคลในครอบครวญาต/เพอน -ความเชอ -เปาหมาย/ความตองการของผปวย
Purpose Primary Drivers Secondary Drivers Interventions/Change Idea
-ปรบ CPG PC และก าหนดเกณฑผปวยทเขาสระยะสดทาย/น าลงปฏบต -ก าหนดขนตอนการน าผปวยเขาสระบบการดแลแบบประคบประคอง -ใหความร ชแจง ท าความเขาใจกบบคลากรสาธารณสขทกระดบ/แกนน าในชมชน -แตงตงผรบผดชอบหลกในแตละจด/แพทย
-แตงตงกรรมการระดบอ านวยการ/คณะกรรมการด าเนนการ -จดท าและปรบปรง CPG PCและน าลงสปฏบต -จดใหมยา opioid และเพมใหมการใชยาตามเหมาะสม -ปรบทม HHC (ผปวยระยะสดทายไดรบการเยยมจากบคลากรทผานการอบรมการดแลผปวยแบบประคบประคอง) -จดตงศนยอปกรณของโรงพยาบาล/ในชมชน/จดหาเพมตามความเหมาะสม(รบบรจาค) -ใหความรแกบคลากรรพ./รพ.สต./เทศบาล/แกนน าในชมชน -ท า ACP/family meeting /สะสางสงทคางคา/ตอบสนองความตองการ - แพทยคยเรองโรค ระยะและความกาวหนาของโรค แผนการรกษา คนหาญาตทมอ านาจในการตดสนใจ ใหญาตมสวนรวมในการวางแผน -ท า ACP/family meeting และเสรมพลงใหผดแลเหนความส าคญ -วางแผนจ าหนายรวมกบญาต ทม คนหาแหลงประโยชนในชมชน จดเตรยมอปกรณทตองใชตอทบาน -เตรยมญาต ฝกทกษะการใชเครองมอ การดแลผปวยเชน การท าแผล การเตรยมแลใหอาหารทางสายยาง การใชออกซเจน เปนตน -ประเมนเปาหมาย/ความตองการซ า /การดแลผปวยก าลงจะเสยชวต
Process Flowchart ผงการเขาถง/ขนทะเบยนและการดแลตอเนองผปวย Palliative Careในโรงพยาบาลปากพนง
ไดรบการวนจฉย z515
หมายเหต PCWN เกบแบบประเมนตางๆในแฟมทะเบยนผปวย PPTประจ าหอผปวยสง case manager ภายในวนท5ของเดอน
ผปวยใน
PCWN ประเมนผปวยPPS,ESAS,2Q,9Q
ประเมนความพงพอใจ
รายงานแพทย
Symptoms management
แจง case manager คณเกษร/วาสนา
บนทกทะเบยน PPT ประจ าหอผปวย
Death
จ าหนาย
HHC
Barievement care
แจงขนทะเบยนรวมท คณเกษร/วาสนา (สานใจสดวงดวยสองมอเรา)
ผปวยนอก
Case manager รวบรวมขอมล/วเคราะห
สรปและบนทกเวชระเบยน
ไดรบการวนจฉยz515
ผงการเขาถง/ขนทะเบยนและการดแลตอเนองผปวย Palliative Care เครอขายปากพนง
หมายเหต PCN เกบแบบประเมนตางๆในแฟมทะเบยนผปวย PPTประจ ารพ.สต./เทศบาล/PCU/สง case manager ภายในวนท5ของเดอน
ผปวยในชมชน ส ำรวจผปวยในชมชน
บนทกทะเบยน PPT ประจ ำรพ.สต./เทศบำล/PCU
ประเมนผปวย PPS,ESAS,2Q,9Q
ประเมนควำมพงพอใจ
PCN
ใหกำรดแลตำมแนวทำงกำรดแลประคบประคองเครอขำยปำกพนง
แจง case manager
คณเกษร/วำสนำ
สงผปวยเขำรบกำรวนจฉยz515 ขน
ทะเบยนทโรงพยำบำล
Symptoms
management
จ ำหนำย
HHC รพ.สต./เทศบำล/PCU
แจงขนทะเบยนรวมท คณเกษร/วำสนำ (สำนใจสดวงดวยสองมอเรำ)
PCWN/Case
manager
รวบรวมขอมล/
วเครำะห
แนวทางการด าเนนงานศนยอปกรณการดแลผปวยทบาน โรงพยาบาลปากพนง
ยม/คนอปกรณ
ผปวยทตองการอปกรณการดแลทบาน
ศนยกำรดแลตอเนอง แพทย/พยำบำลประเมนควำมตองกำรอปกรณ
ประสำนกำรยมอปกรณ
ประเมนกำร/ ตดตำมกำรใช
อปกรณ
ผรบผดชอบ
พยำบำลประจ ำหอผปวย
พยำบำลหรอเจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง
พยำบำล/เจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง
พยำบำล/เจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง
งำนพสด-จดอปกรณ
งำนกำรเงน-เกบเงนมดจ ำ, คนเงนมดจ ำ
ผงการดแลผปวย Palliative Careในโรงพยาบาลปากพนง
ผปวยระยะทำยของโรคทแพทยมแผนกำรดแลแบบ PC/EOL
(1) ประเมนควำมตองกำรกำรดแลโดยใชเครองมอ PPSV2, ESAS, 2Q
EOL (0-30%) กำรพยำบำลตำมWI
Transitional (40-60%) กำรพยำบำลตำมWI Stable (70-100%) กำรพยำบำลตำมWI
(2) วำงแผนกำรดแลลวงหนำรวมกบผปวย ครอบครวและทมสหวชำชพ
(Advanced Care Planning)
(3) ใหกำรพยำบำลจดกำรอำกำรรบกวนตำง ๆ ตำมระดบ PPSV2
(4) วำงแผนกำรจ ำหนำย (สง HHC) (5) จ ำหนำยสสถำนพยำบำลชมชน/ชมชน/บำน
(6) Home Visit /Barievement care
ผรบผดชอบ
แพทย
แพทย/ทมพยำบำล/HW/PCWN
แพทย/ ทมสหวชำชพ/ทมพยำบำลHW/PCWN
ทมสหวชำชพ/RNปฏบตกำร/ PCWN/PCN/HHC/ผน ำศำสนำ
ทมสหวชำชพ/PCN/พชอ/พชต/HHC, อำสำสมคร
ในเขตเทศบำลปำกพนง
Caseซบซอน
ปรกษำทม
ไมพรอม
พรอม
ภำคเครอขำยนอกเขตเทศบำลปำกพนง
ผปวยใน ↓ ↓ ↓ ↓
พสด ↓
แพทยเจำของไข/แพทยผดแล พยำบำล ผปวยระยะทำยและครอบครว
วนจฉยวำเปนโรคระยะทำย รวมรบทรำบกำรวนจฉย
แจงขำวรำย รบทรำบขำวรำย
รบทรำบกำรตดสนใจเลอกแนวทำงกำรรกษำ
ประเมนภำวะสขภำพแรกรบ
ประเมนควำมตองกำรดำนรำงกำยจตใจ สงคมและจตวญำณ
เสนอควำมตองกำรและควำมคำดหวง
เลอกกำรดแลแบบวกฤตเตม
รปแบบ
วำงแผนกำรดแลลวงหนำรวมกบผปวยและญำต
-เสนอทำงเลอกในกำรดแลพรอมใชแบบประเมนกำรดแลแบบประคบประคอง“แนบไวในChat ”
ตดสนใจเลอกแนวทำงกำรรกษำแบบประ
คบประตอง
ลงนำมไมยนยอมใสทอชวยหำยใจหรอชวยฟนคนชพ
(No tube/Do Not Resuscitate : DNR
น ำควำมตองกำรไปวำงแผนกำรพยำบำลและน ำไปสอสำรในทมในกำรรบ-สงเวร Pre-Post conference บนทกกำรพยำบำลบนทกในprogress Note
ประเมนควำมตองกำรครบ4 มต
(ดำนรำงกำยจตใจสงคมและจตวญำณ)
จดกจกรรมกำรพยำบำลครอบคลม4 มต
-กำรจดกำรควำมปวดและอำกำรรบกวนตำงๆ
-กำรดแลดำนจตสงคมจตวญำณตำมแนวทำงปฏบต
ใหกำรดแลผปวย/ครอบครวครอบคลมองครวม
ตดตำมประเมนผล /ปรกษำทมผใหบรกำร
ผปวยเสยชวต/ดแลแตงศพ/ตดตำมรถรบ-สงศพ /ใหขอมลกำรแจงตำย
ตองกำรน ำผปวยไปดแลตอทบำน ประเมนควำมพงพอใจของครอบครวผปวย ตดตอศนยอปกรณกำรดแลตอเนองทบำนHHC
ถอดทอชวยหำยใจทบำน /ใหขอมลกำรแจงตำย ตดตำมดแลครอบครวหลงเสยชวต
จดพธทำงศำสนำและควำมเชอ
-มสวนรวมในกจกรรมกำรพยำบำลแบบองครวม 4 มต -มสวนรวมในกจกรรมทำงศำสนำ -ตดตอแหลงประโยชน -กำรจดกำรสงคำงคำใจของผปวย
สงกำรรกษำ
ระยะแรก
ระยะทอยระหวางการรกษา
Y
Y
Y
Y
N
รปแบบการดแลผปวยระยะทายแบบประคบประคองโดยทมสหวชาชพโรงพยาบาลปากพนง
Flow chart การยมอปกรณโรงพยาบาลปากพนง
ผปวยนอก(OPD)/ER ↓
ท าบตร ↓
ซกประวต ↓
พบแพทยลงวนจฉยหลก วนจฉยรองz515 พบพยาบาลหลงตรวจ/เกวล
HHC ↓
ประเมนความตองการพสด/อปกรณทางการแพทยทจ าเปนใชตอเนองทบาน (เขยนใบพจารณาใหผปวยยมพสด/อปกรณทางการแพทย)
↓ พสด
ท าใบยมพสด/อปกรณทางการแพทย→ประสานชาง(เจษฎา) ↓ เพอจายอปกรณทยม
การเงน เรยกเกบเงนมดจ าและอธบายระเบยบการรบเงนคน
↓ พสด
เกบเอกสารการยม
หมำยเหต กรณโรงพยำบำลศนยสงตวมำเพอขอยมอปกรณ สงพบทม HHC (คณสฟำ)
Flow chart การยมอปกรณโรงพยาบาลปากพนง
ผปวยใน ↓
แพทย order เตรยมจ าหนาย ↓
พยาบาลเจาของไข/PCN ↓
ประเมนความตองการพสด/อปกรณทางการแพทยทจ าเปนใชตอเนองทบาน (เขยนใบพจารณาใหผปวยยมพสด/อปกรณทางการแพทย)
↓
พสด ท าใบยมพสด/อปกรณทางการแพทย
การจดการกระบวนการ(Process Management)
กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ
ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ
ผ ป ว ย ได ร บ ก ารตอบสนองตามความต อ ง ก า ร แ ล ะ มคณภาพชวตทด จากไปอยางสงบสมศกด ศ รข อ งค ว าม เป นมนษย
-บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย -ผปวย / ครอบครว ไดรบการประเมน / ประเมนซ า เกยวกบอาการ การตอบสนองตอการบ าบดอาการความตองการดานจตสงคมและจตวญญาณ -ทมผใหบรการใหการดแลผทก าลงจะเสยชวตอยางเหมาะสมทงในดานการบรรเทาอาการ, ความตองการดานจตสงคม อารมณ และจตวญญาณ(ศาสนา,วฒนธรรม), การใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ.
1. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคองรอยละ 90 2.ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย 3. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวดรอยละ85 4. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวนรอยละ85 5.ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบานรอยละ90
--ปรบปรง CPG PC และก าหนดเกณฑผปวยทเขาสระยะสดทาย/น าลงปฏบต -แตงตงกรรมการระดบอ านวยการ/คณะกรรมการด าเนนการ - ใหความรแกบคลากรบคลากรสาธารณสข(รพ./รพ.สต./เทศบาล)แกนน าในชมชน -จดใหมยา opioid และเพมใหมการใชยาตามเหมาะสม -ปรบทม HHC (ผปวยระยะสดทายไดรบการเยยมจากบคลากรทผานการอบรมการดแลผปวยแบบประคบประคอง) -จดตงศนยอปกรณเพอน าไปใชตอเนองทบาน/จดหาเพมตามความเหมาะสม(รบบรจาค) - แพทยคยเรองโรค ระยะและความกาวหนาของโรค แผนการรกษา คนหาญาตทมอ านาจในการตดสนใจ ใหญาตมสวนรวมในการวางแผน - ท า ACP/family meeting /สะสางสงทคางคา/ตอบสนองความตองการและเสรมพลงใหผดแลเหนความส าคญ -วางแผนจ าหนายรวมกบญาต ทม คนหาแหลงประโยชนในชมชน จดเตรยมอปกรณทตองใชตอทบาน -เตรยมญาต ฝกทกษะการใชเครองมอ การดแลผปวยเชน การท าแผล การเตรยมแลใหอาหารทางสายยาง การใชออกซเจน เปนตน -ประเมนเปาหมาย/ความตองการซ า และประเมนผดแลเนนการดแลเพอตอบสนองความตองการของผปวย ลดอาการรบกวน การดแลผปวยก าลงจะเสยชวต
ผลการพฒนา
ตวชวด เปาหมาย 2558 2559 2560 2661
2562
1.จ านวนผปวย palliative care ผล 78 95 98 138 264
2. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคอง
90% NA 98.3 98.52 99.2 100
3.ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย 100% NA NA 98.52 99.2 100
4. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวด 85% 89 93.28 98.52 98.83 100
5. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวน 85% 89 93.28 98.52 98.83 100
6.ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบาน 90% 92 96.10 100 100 100
98
0
89 8992
98.3
0
93.28 93.2896.1
98.52 98.52 98.52 98.52 10099.2 99.2 98.83 98.83 100100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
ผลการพฒนา การดแลผปวยระยะสดทาย
2258
2559
2560
2561
2562
ผลการวเคราะห จากสถตจ านวนผปวย palliative care มจ านวนเพมขน จาก78 ,95,98,138 และ 264 รายตามล าดบ จากการปรบกระบวนการใหผปวยเขาถงงายขน และไดรบการดแลตามแนวทาง มการท า ACP ,Family meeting สงผลใหเขาถงยากลม opioid บรรเทาอาการรบกวนได และสามารถตอบสนองความตองการของผปวยและญาต ดแลประคบประคองตอทบาน ยมอปกรณทจ าเปนไปใชตอเนอง ชมชนมสวนรวมในการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบเชน วดบางบอ ทม HHC ตดตามเยยม และสามารถโทรปรกษาไดตลอด โอกาสพฒนาตอจดหาอปกรณใหผปวยใชตอเนองทบานเพม เพมการเขาถง และ พฒนาศกยภาพทมดแลในเครอขายอยางตอเนอง