แนวทางการใช้ยาแก้ปวดใน ... · 2013-11-07 ·...

แนวทางการใชยาแกปวดในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

(Clinical Guidance for Medication Used in Pain Management in Chiangrai Prachanukroh Hospital)

จดทาโดย

คณะกรรมการการดแลผปวยแบบประคบประคอง โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ท�ปรกษา

แพทยหญงพชร ขนตพงษ

แพทยหญงพชราพร แซเอา

สนบสนนการพมพโดย

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

พมพคร �งท� 1

สงหาคม 2556

จานวน 100 เลม

พมพท� A.P. Computer อ.เมอง จ.เชยงราย

คานา

ประชากรไทยปวยและเสยชวตจากโรคมะเรงสงข�นตามลาดบ ผปวยมะเรงท�มอาการลกลามจนไมสามารถรกษาใหหายขาดได การบาบดดแลจงตองเปนการดแลแบบประคบประคอง (palliative

care) WHO ไดนยาม palliative care คอ “แนวทางปฏบตในการพฒนาคณภาพชวตของผปวยและครอบครว เพ�อเผชญกบปญหาอนเก�ยวเน�องกบความเจบปวยท�คกคามชวต ผานกระบวนการปองกนและบรรเทาความทกขทรมาน โดยใชการตรวจพบแตเน�นๆ การประเมน และการรกษาอาการ

เจบปวด ครอบคลมท �งดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ”

ผปวยมะเรงระยะสดทายท�มความเจบปวดเปนอาการรบกวน มกจะพบวาผปวยเสยชวตโดยไดรบการบาบดกบอาการปวดไมเพยงพอ ความเจบปวดมใชเปนเพยงอาการของความผดปรกตทาง

รางกายเทาน �น แตเปนผลลพธท�เกดจากสภาวะทางดานจตใจของผปวยดวย การบาบดความเจบปวดในผปวยมะเรงยงไมดเทาท�ควร เกดจากสาเหตตางๆ มากมาย ท�สาคญคอ การขาดความรความเขาใจเก�ยวกบการบาบดอาการปวดในผปวยมะเรงเน�องจากไมมการเรยนการสอนเร�องน�อยางเปนกจจะลกษณะ องคการอนามยโลกไดใหแนวทางการระงบอาการปวดในผปวยโรคมะเรงไวเปน 3

ระดบ (WHO Analgesic Ladder) ซ�งมรายละเอยดอยในหนงสอเลมน� การใชยากลม opioids เชน มอรฟนชนดรบประทาน มกจะมปญหาขาดแคลนบอย และถกมอง

วาเปนยาเสพตด เม�อผปวยรองขอยาเพ�มหรอบอยกวาปรมาณท�แพทยส �ง บคลากรทางการแพทยก

มกจะกลวหรอคดวาผปวยตดยา แตการท�ผปวยรองขอเกดจากระดบยายงไมเพยงพอตอการระงบปวด ไมมความจาเปนตองใหผปวยทนปวด การส �งยาจงไมสามารถมระดบยาท�ตายตวควรปรบระดบยาโดยดจากผลการตอบสนองของผปวยดวย

ขอขอบคณเภสชกรหญงสกานตดา เดนจนตาและคณะทางานทกทานท�ชวยจดทาหนงสอคมอ “แนวทางการใชยาแกปวดในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห” และหวงวาคงจะมประโยชนแกแพทย พยาบาล เภสชกร นาไปใชปฏบตในการดแลผปวยมะเรงท�มอาการปวดตอไป

แพทยหญงพชร ขนตพงษ ประธานคณะกรรมการ Palliative care โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

คณะกรรมการการดแลผปวยแบบประคบประคอง โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ท�ปรกษาคณะกรรมการ

1. นายแพทยสทศน ศรวไล ผอานวยการโรงพยาบาล

2. นายแพทยไชยเวช ธนไพศาล รองผอานวยการฝายการแพทย

3. นางสาวจารวรรณ รศมทต รองผอานวยการฝายบรหาร

คณะกรรมการ

1. แพทยหญงพชร ขนตพงษ รองผอานวยการฝายพฒนาระบบบรการสขภาพ ประธานกรรมการ

2. นางสาวประกายแกว กาคา รองผอานวยการกลมภารกจดานพยาบาล รองประธาน

3. แพทยหญงพชราพร แซเอา นายแพทยเช�ยวชาญ ดานเวชกรรม รองประธาน

สาขากมารเวชกรรม

4. แพทยหญงสรธร โชลตกล หวหนากลมงานวสญญวทยา กรรมการ

5. แพทยหญงพชรา เรองวงศโรจน นายแพทยชานาญการพเศษ ดานเวชกรรม กรรมการ

สาขาเวชกรรมฟ�นฟ

6. นายแพทยกนต ทองแถม ณ อยธยา หวหนากลมงานนตเวช กรรมการ

7. นายแพทยปญญชจจ พรหมนรกษ นายแพทยชานาญการ กรรมการ

8. นายแพทยสาธต ลกษณไกรศร นายแพทยชานาญการ กรรมการ

9. นายแพทยเอกพงศ ธราวจตรกล นายแพทยปฏบตการ กรรมการ

10. นายแพทยคงศกด � รจเมธาภาส นายแพทยปฏบตการ กรรมการ

11. แพทยหญงดารณ อนทรลาวลย นายแพทยชานาญการ กรรมการ

12. แพทยหญงปารฉตร ไชยสาร นายแพทยปฏบตการ กรรมการ

13. นางสาวบญทวา เหลกแกว หวหนางานการพยาบาลสต-นรเวชกรรม กรรมการ

14. นางพรทวา คาวรรณ หวหนางานการพยาบาลหองผาตด กรรมการ

15. นางสาวเจยมจตต ชวตไทย หวหนางานการพยาบาลศลยกรรม กรรมการ

16. นางสาวศรลกษณ สกกะวงศ หวหนางานการพยาบาลจกษ โสต ศอ นาสก กรรมการ

17. นางวราวรรณ กอยชสกล หวหนางานการพยาบาลอายรกรรม กรรมการ

18. นางแจมจตต เทพนามวงศ หวหนางานการพยาบาลออรโธปดกส กรรมการ

19. นางปรศนา วะส หวหนาหอผปวยหนกศลยกรรม กรรมการ

20. นางภทราพร แกวประทม หวหนาหอผปวยศลยกรรมชาย 2 กรรมการ

21. นางสาวพชราภรณ วรยะประสพโชค หวหนาหอผปวยตา ห คอ จมก กรรมการ

22. นางสายสม รจพรรณ หวหนางานอบตเหตฉกเฉน กรรมการ

23. นางจตรา อนตะพรม หวหนาหอผปวยศลยกรรมชาย 1 กรรมการ

24. นางเบญจมาศ ธตบดนทร หวหนางานเคมบาบด กรรมการ

25. นางพวงทพย วฒนะ หวหนาหอผปวยกมารเวชกรรม 2 กรรมการ

26. นางเดอนฉาย ไกรทอง พยาบาลวชาชพหอผปวยนรเวชกรรม กรรมการ

27. นางสาวธญญลกษณ วงศใหญ พยาบาลวชาชพหนวยไตเทยม กรรมการ

28. นางสาวศรนทรดา สารต�บ พยาบาลวชาชพเวชกรรมสงคม กรรมการ

29. เภสชกรหญงจราพร กนทา เภสชกรชานาญการ กรรมการ

30. เภสชกรหญงสกานตดา เดนจนตา เภสชกรชานาญการ กรรมการ

31. นางสนศา บตรขนทอง หวหนาหอผปวยหนกกมารเวชกรรม กรรมการและเลขานการ

32. นางวราวรรณ เมองอนทร หวหนาหอผปวยหนกอายรกรรม กรรมการแลผชวยเลขานการ

33. นางจนทรสดา พรณ หวหนากลมงานสวสดการสงคม กรรมการและเลขานการฝาย

จดอบรม

34. นางนวลสวาท อายรพงศ นกวชาการสาธารณสขชานาญการ กรรมการและผชวยเลขานการ

ฝายจดอบรม

สารบญ

หนา

บทนา 1

Comprehensive pain assessment check list 2

แนวทางการบาบดความปวดตาม WHO analgesic ladder 5

การตรวจเพ�มเตมอ�นๆ (additional investigation) เพ�อการบาบดอาการปวด 6

Opioids

ความเขาใจเก�ยวกบการใชยากลม opioids 7 คาแนะนาในการใชยากลม opioids 10

ขอมลสาคญของยาในกลม opioids ท�มใชในโรงพยาบาล 11 ขอมลสาคญของยา morphine ชนดตางๆ ท�ใชอยในโรงพยาบาล 14 ขอมลสาคญเก�ยวกบยา fentanyl transdermal patch 15

หลกการใชยา opioids 16 Equianalgesic dose ของยาในกลม opioids และการคานวณ 18 การจดการอาการไมพงประสงคจากการใช opioids 21

Non-opioids 24

Adjuvants 28

Neuropatic pain 32

Tumor-induced headache 32

Cancer-induced bone pain 33

ความปวดจากอวยวะภายในและภาวะลาไสอดตนจากมะเรง 35 Complementary and alternative medicine 37

การส�อสารและการใหความรแกผปวยและญาต 38

Pain at the end of life 39

แนวทางปฏบตการจายยากลม opioids เพ�อรกษาอาการปวด 40

แนวทางปฏบตการบรหารยากลม opioids เพ�อรกษาอาการปวด 43

แนวทางปฏบตของบคลากรทางการแพทยตอผปวยมะเรงท�มอาการปวด 44 เอกสารอางอง 45

แนวทางการใชยาแกปวดในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1

บทนา

วตถประสงค

1. เพ�อใชเปนแนวทางการรกษาอาการปวดดวยยาท�มอยในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยเนนการใชยาในกลมผปวยท�ไดรบการดแลแบบประคบประคอง เชน ผปวยโรคมะเรง อยางไรกตาม แนวทางน�ยงสามารถประยกตใชกบผปวยท�มอาการปวดในภาวะอ�นๆ ได

2. เพ�อชวยใหผปวยท�มอาการปวดไดรบการดแลรกษาอยางมคณภาพและมประสทธภาพ ผปวยมความพงพอใจตอผลการรกษาและมคณภาพชวตท�ด

กลมเปาหมาย

1. แพทย

2. เภสชกร 3. พยาบาล 4. บคลากรทางการแพทยท�เก�ยวของ

เน�อหา

เน�อหาสวนใหญในเลมไดดดแปลงมาจาก แนวทางเวชปฏบตความปวดจากมะเรง (Clinical

Practice Guideline for Cancer Pain) ซ�งจดทาโดยสมาคมการศกษาเร�องความปวดแหงประเทศไทย ในป

พ.ศ. 2556 โดยไดปรบใหเขากบบรบทของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เชน รายการยาท�มอย

บญชยาโรงพยาบาล

2 แนวทางการใชยาแกปวดในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

Comprehensive Pain Assessment Check List

1. การประเมนความปวดท�เปนมาตรฐานคอการรายงานความปวดโดยตวผปวยเอง (patient’s self report)

2. การประเมนความปวดอยางครอบคลม (comprehensive pain assessment) ประกอบดวย การซกประวต การตรวจรางกาย การประเมนทางดานจตใจ อารมณ และสงคม รวมท �งการสงตรวจทางหองปฏบตการและภาพถายรงส

การประเมนความปวดอยางครอบคลม ประกอบดวย

1. การประเมนประสบการณความปวด

เม�อใดท�ความปวดเร�มเกดข�น (onset) ปวดอยางตอเน�องหรอเปนคร �งคราว (temporal pattern) ปวดแตละคร �งนานแคไหน

ตาแหนงท�ปวด (มากกวา 1 ตาแหนงหรอไม) และการกระจายของความปวด (referral pattern, radiation of pain)

ลกษณะของความปวด เชน ต�อๆ ตบๆ ท�มตา บบรด แหลมๆ ปวดราว เปนตน ความรนแรงของความปวด

ในกรณท�ผปวยเขาใจระบบตวเลขและจานวนนบ

ใช Numerical Rating Scale (NRS) หรอ Verbal Rating Scale (VRS) ในการประเมนความรนแรงของอาการปวดเปนตวเลขเปนคะแนน 0-10, 0 หมายถงไมปวดเลยและ 10 หมายถงปวดมากท�สดท�เปนไปได ผปวยปวดก�คะแนน โดยประเมนความรนแรงของความปวดขณะน�น ขณะพก และขณะเคล�อนไหว ระดบท�รนแรงมากท�สดและนอยท�สด

ในระยะเวลา 24 ช �วโมงท�ผานมา

ในกรณท�ผปวยไมสามารถประเมนระดบความรนแรงของความปวดเปนตวเลข

o ใชคาคณศพทแสดงความปวด เชน ปวดนอย ปานกลาง มาก มากท�สด o อาจใหผปวยเลอกใบหนาแสดงความปวดโดยใช faces pain rating scale เชน

Wong – Baker faces pain rating scale


คะแนน 0 2 4 6 8 10

ไมปวด รสกปวดมากข�นเร�อยๆ ปวดมากท�สด

รปท� 1 Wong – Baker faces pain rating scale ใชประเมนอาการปวดในเดกอาย 3 ปข �นไป หรอผท�ไมสามารถใช NRS หรอ VRS ได โดยใหเลอกรปหนาท�บอกถงระดบความปวดแลวบนทกเปน

คะแนน

ในกรณท�ผปวยไมไมสามารถประเมนระดบความปวดไดดวยตนเองเน�องจากสาเหตทาง

กายหรอการรบรบกพรอง (cognitive impairment) อาจตองประเมนความรนแรงของความปวดจากการสงเกตพฤตกรรมของผปวย แตตองตระหนกวาสาเหตอ�นๆ เชน ความทรมานทางดานจตใจ กสงผลใหมพฤตกรรมน �นๆ ไดเชนกน

ปจจยท�ทาใหปวดมากข�นและปจจยท�ทาใหปวดลดลง ผลกระทบของความปวดตอการดาเนนชวต เชน การทากจวตรประจาวน การทางาน การ

รบประทานอาหาร การพกผอนนอนหลบ และอารมณ เปนตน

อาการอ�นๆ ท�เปนรวม เชน คล�นไสอาเจยน การระงบปวดท�ไดรบขณะน� ท �งการใชยาและวธการอ�นๆ ท�ไมใชยา ในกรณท�เปนการรกษา

แบบใชยา ใหซกประวตรายละเอยดเหลาน�ดวย ไดแก ใชยาอะไรบาง

ขนาดท�ใช ความถ�ท�ใช

ผลการระงบปวดท�ไดรบ (จากยาแตละชนด)

อาการไมพงประสงค (จากยาแตละชนด) เชน ทองผก คล�นไส งวงซม การระงบปวดท�เคยไดรบ ท �งการใชยาและวธการอ�นๆ ท�ไมใชยา โดยซกรายละเอยด

เก�ยวกบเหตผลท�ใช ระยะเวลาท�ใช การตอบสนองตอการรกษา อาการไมพงประสงค และ

เหตผลท�หยดใชยาแตละตวหรอหยดการรกษาแตละชนด

2. การประเมนทางดานจตใจ อารมณ และสงคม

ผลกระทบของมะเรงและการรกษามะเรงตอผปวยและผดแล ผลกระทบของความปวดตอผปวยและผดแล

พฤตกรรมในการตอบสนองตอความเครยดหรอความปวดของผปวย ความร ความสงสย ความตองการ และความคาดหวงของผปวยตอการระงบปวด


ความกงวลของผปวยตอการใชยาระงบปวด เชน ยากลม opioids ยานอนหลบ เปนตน ผลของศาสนา วฒนธรรม ตอความปวดและการแสดงออกของความปวด (pain

expression) ผลกระทบของความปวดและการระงบปวดตอเศรษฐานะของผปวย

ผลกระทบของความปวดตออารมณของผปวย เชน ทาใหหดหซมเศรา เปนตน ความชวยเหลอจากครอบครวและสงคม

3. การประเมนสภาวะสขภาพ

โรคอ�นๆ ท�ผปวยเปน ยารกษาโรคอ�นๆ ท�ผปวยใช การรกษามะเรงท�ไดรบ เชน การผาตด การฉายแสง เคมบาบด เปนตน ความปวดเร�อรงอ�นๆ ท�เปนมากอน

4. การตรวจรางกายและการตรวจทางระบบประสาท

ตรวจบรเวณท�มความปวดและบรเวณท�มกมการกระจายของความปวด ตรวจทางระบบประสาท

ตรวจเสนประสาทสมองและจอประสาทตา (fundoscopic evaluation) ในผปวยท�ม ความปวดบรเวณศรษะและลาคอ

ตรวจการรบความรสก การทางานของกลามเน�อของระยางค การทางานของหรดของทอปสสาวะและทวารหนก ในผปวยท�มความปวดท�คอหรอหลง

5. การสงตรวจทางหองปฏบตการและภาพถายรงส

ใหพจารณาตามความจาเปน ถอเปนการใชเพ �อตรวจเพ�มเตม (ตามตารางท� 1)

6. การใหการวนจฉยความปวด (pain diagnosis)

ตามสาเหต (etiology)

ตามพยาธสรรวทยา (pathophysiology) o Nociceptive pain เชน ความปวดจากกอนมะเรงท�กดเบยดเน�อเย�อสวนกาย เชน กลามเน�อ

กระดก หรอเน�อเย�อออนอ�นๆ หรอ visceral organ เชน ตบ กระเพาะอาหาร

o Neuropathic pain เชน ความปวดจากมะเรงท�กระจายไปท� somatosensory system เชน เสนประสาทสวนปลาย และไขสนหลง


แผนภมท� 1 แนวทางการบาบดความปวดตาม WHO analgesic ladder

* หมายถง ความปวดมระดบความรนแรงอยในระดบท�ผปวยยอมรบไดและผปวยสามารถทนอาการไมพงประสงคของยาแกปวดได

คายอ: NRS = Numerical Rating Sacle (คะแนน 0-10)

การบาบดความปวดตามอาการ

ปวดปานกลาง

(Pain Score NRS 4-6/10)

ปวดนอย

(Pain Score NRS 1-3/10)

ปวดรนแรง

(Pain score NRS 7-10/10)

บนทกและประเมน

ความปวดซ�าเปนระยะ

ใช

ไมใช ใช

ไมใช ใช

ไมใช

ประเมนความปวดใหม

และ/หรอ ปรบ regimen ของยาแกปวด

ควบคมความ

ปวดได*

• Consult pain/palliative care team/specialist

• Pain at the end of life

ใช

ไมใช

Non-opioids

Adjuvants

STEP 1

Opioids for Mild to Moderate Pain

Non-opioids

Adjuvants

STEP 2

Opioids for Moderate to Severe Pain

Non-opioids

Adjuvants

STEP 3

ประเมนความรนแรงของอาการปวด


ปวดได*


ปวดได*


ปวดได*


การตรวจเพ�มเตมอ�นๆ (additional investigation) เพ�อการบาบดอาการปวด

โดยท �วไปจะตรวจเพ�มเตมเม�อ 1. สงสยหรอไมแนใจในสาเหตหรอท�มาของอาการปวด ซ�งจะมผลตอการตดสนใจในการรกษา สวน

ใหญจะเปนการตรวจทางรงส 2. ตรวจสอบประสทธภาพการทางานของรางกาย ตรวจหาโรคท�เปนรวม เพ�อชวยในการตดสนใจเลอก

ยา ปรบยา หรอวธการรกษาใหปลอดภยกบผปวยมากท�สด

ตารางท� 1 การตรวจเพ�มเตมอ�นๆ เพ�อชวยการบาบดความปวด

การตรวจเพ�อชวยหาสาเหตของอาการปวด

Plain film: Chest X-

Ray (CXR)

ดการแพรกระจายของมะเรงไปท�ปอด ชองเย �อหมปอด หรอชองเย�อหมหวใจ

Plain Abdomen อาการปวดในชองทองท�อาจเกดจากลาไสอดตน ภาวะลาไสหรอกระเพาะอาหารทะล

Bone Scan อาการปวดท�สงสยวาอาจเกดจากการแพรกระจายของมะเรงไปยงกระดก

Computed

Tomography (CT)

ดการแพรกระจายของมะเรงไปยงอวยวะตางๆ ท�สมพนธกบอาการปวดน�นๆ ดลาไส

อดตน ภาวะลาไสหรอกระเพาะอาหารทะล การกระจายไปท�สมอง

Magnetic Resonance

Imaging (MRI)

ดการแพรกระจายของมะเรงไปยงเสนประสาทหรอไขสนหลง รวมถงการกดทบ

เสนประสาท

การตรวจสอบประสทธภาพการทางานของรางกาย เพ�อชวยในการตดสนใจเลอกยาหรอปรบขนาดยา

Complete Blood

Count (CBC)

ตรวจดภาวะ anemia ท�อาจเกดจากยาบางกลม เชน NSAIDs ท�ทาใหเกดเลอดออก

ในทางเดนอาหาร

Blood Urea Nitrogen

(BUN) และ

Electrolytes

การไดยาระงบปวดหลายตว อาจทาใหเกดอาการงวงซม ในขณะเดยวกน ภาวะ

electrolyte imbalance และการเพ�มข�นของคา BUN กมผลทาใหผปวยงวงซมดวย

เชนกน

Serum creatinine

(Creatinine clearance)

แสดงถงประสทธภาพของไต การลดลงของคา creatinine clearance หมายถงการ

ทางานของไตแยลง การขบยาแกปวดบางชนดออกจากรางกายอาจลดลงดวย ทาให

ตองลดขนาดยาลง หรอเพ�มระยะหางของการใหยา เชน morphine, NSAIDs

Liver Function Test

(LFTs)

การทาลายยาแกปวดสวนใหญจะเกดข�นท�ตบโดยอาศยเอนไซมของตบ หากหนาท�

ของตบผดปกต อาจจะทาลายยาไดชาลงสงผลใหยาออกฤทธ �ไดนานข�น เชน fentanyl


Opioids

ความเขาใจเก�ยวกบการใชยากลม opioids

มความเช�อท�คลาดเคล�อนหลายขอเก�ยวกบการใช opioids ในการรกษาอาการปวด เชน

บคลากรทางการแพทยมกเช�อกนวาการส �งยา opioids เปนการทาใหผปวยตดยาเสพตด สวนทางผปวย

และญาตกกงวลใจเม�อตองใชยาในกลมน� ดงน �นจงควรไดรบการปรบความเขาใจต �งแตเม�อเร�มรกษาใน

ประเดนตอไปน�

1. ยากลมน�ถกมองทางลบวาเปนยาเสพตด

นโยบายทางภาครฐตองการแกไขปญหายาเสพตด จงเกดการรณรงคและพลอยควบคมการส �งยา

ในกลม opioids ไปดวย แตท�จรงแลว opioids ไมใชยาเสพตดเหมอนฝ�นและเฮโรอน เปนเพยงยาใน

กลมควบคมพเศษเพราะอาจมผนาไปใชในทางท�ผดนอกจากการส �งจายของแพทย จากสถตท �

ผานมาท �วโลก มโอกาสต�ามากท�ผปวยมะเรงจะไดรบวนจฉยวาเสพตดยาแกปวด ความกลว opioids โดย

ขาดเหตผล (opiophobia) จงเปนอปสรรคสาคญในการพฒนาการดแลรกษาอาการปวด ปจจบนพบวา

ความสะดวกในการเขาถงยา opioids และปรมาณการส �งใชยา opioids ในการบาบดความปวดท�สงข�น

กลบเปนตวช�วดคณภาพและความกาวหนาในการดแลผปวยมะเรงระยะสดทายในระดบนานาชาต

2. สาเหตท�ทาใหบคลากรทางการแพทยคดวาผปวยตดยา

ผปวยรองขอยาในปรมาณท�บคลากรทางการแพทยเหนวามากเกนไป หรอขอบอยเกนไป

ระดบยาท�เหมาะสมน�นข�นกบหลายปจจย ท �งชนดของความปวด ระดบความรนแรงของ

พยาธสภาพ รวมท �งความแตกตางของผปวยแตละรายในเชง pharmacokinetics และ

pharmacodynamics การส �งยาจงไมสามารถมระดบยาท�ตายตวได ตองปรบระดบยาโดยดจากผล

การตอบสนองของผปวย เม�อผปวยขอยาเพ�มจงไมใชเพราะการเสพตดยา แตเปนเพราะระดบยาท�

ไดยงไมเพยงพอตอการระงบปวด (inadequate treatment) ไมมความจาเปนตองใหผปวยทน

ปวดหรอมความปวดระดบรนแรงกอนจงคอยใชเพ�อจะไดไมกลายเปน “คนตดยา” อยางท�เคย

เช�อกน


ไมสามารถลดขนาดการใชยาลงได หยดใชแลวกระวนกระวายเหมอนลงแดง ตองใชไป

เร�อยๆ และเพ�มขนาดยาข�น

ยาท�ออกฤทธ �กบระบบประสาททกชนดสามารถเกด physical dependence คอม

tolerance และ withdrawal symptoms ไดเม�อหยดยาอยางทนท แต physical dependence

ไมใชนยามของภาวะเสพตดยา แตเปนกลไกตามปกตในผท�ใชยาทกราย รวมท �งตนเหตของ

อาการปวดในผปวยโรคมะเรงโดยมากมกไมทเลา หากยงทวความรนแรงมากข�นอาจจาเปนท�

ตองใชยาแกปวดเพ�มข�นดวย และพบวาในกลมผปวยมะเรงจะมโอกาสเกด physical tolerance

และ psychological dependence กบยากลมน�ต�า

ยามผลตอสขภาพจตผปวย ดเหมอนเคล�มๆ มความสข

Opioids แตละตวมผลตอความรสกดและผอนคลายตางกนไปรวมกบการท�ผปวยหาย

ปวดยอมมความสขมากย�งข�น ไมควรสรปวาผปวยใชยาเพราะอยากมความสขเพราะจดมงหมาย

ในการส �งยาคอรกษาอาการปวด ผปวยขอยาเพราะอยากหายปวดมใชอยากยา

ผปวยเคยมประวตตดสารเสพตดมากอน

ในกลมผปวยมะเรงท�เคยมประวตตดสารเสพตดอ�นๆ มากอน เม�อพบวาเปนโรคมะเรง

และมอาการปวดแลวการรกษากยงคงเปนไปตามหลกการปกต มควรใหนอยกวาปกตดงท�เขาใจ

กน การใหยาต�ากวาขนาดปกตนอกจากทาใหผปวยไมหายปวดแลวและยงแสดงพฤตกรรมไมพง

ประสงคกบทมผรกษามากข�น ในทางกลบกน ผปวยอาจตองใชยาปรมาณยาในขนาดท�สงกวา

ปกต โดยเฉพาะอยางย�งถาเคยตดเฮโรอนเพราะสมองผปวยอาจชนกบระดบ opioids ท�สงมา

กอนไดรบยาแกปวดและมแนวโนมทนตอความปวดไดต�า

ความเช�อท�วา opioids จะกดการหายใจ ทาใหผปวยตายเรวข�นได

อาการไมพงประสงคท�เกดข�นจากการใช opioids สามารถปองกนไดเม�อมการเฝาระวงท�

ด โดยท �วไปกอนจะเกดอาการกดการหายใจจะมอาการตางๆ ใหสงเกตกอน เชน งวงซมหรอมน

งง ผปวยกมกจะไมไดรบยาเพ�มอก นอกจากน�อาจเกดจากภาวะอ�นๆ เชน ขาดน�า อวยวะทางาน

ลมเหลว ตดเช�อท�เสรมใหอาการไมพงประสงคของยามากข�นจนกดการหายใจได บางคร �งความ

เช�อน�อาจจะเกดจากการสงเกตวาผปวยท�ได opioids มกเสยชวตอยางรวดเรวภายในเวลาไมก�

วน แตท�จรงเกดจากการท�ผปวยมะเรงในชวงวนสดทายของชวตมกมอาการปวดหรอหายใจ

เหน�อยท�รนแรง เลยจาเปนตองใช opioids เพ�อรกษามากกวาปกตและไมควรสรปวาเสยชวต

เพราะการใช opioids


3. ความเช�อท�วาผปวยมะเรงตดยากไมเปนไร เพราะเวลาในชวตกเหลอนอยอยแลว

นยามของการตดสารเสพตด คอ การแสวงหาสารเสพตดมาเสพโดยไมสามารถควบคมการ

ใชไดแมรวาเกดโทษนาไปสปญหาในการใชชวตและฝาฝนกฎหมายของสงคม ซ�งไมตรงกบผปวย

มะเรงท�ใชยา opioids อยางมจดมงหมายภายใตการควบคมดแลของแพทยเพ�อระงบปวด ชวยให

ผปวยใชเวลาในชวตอนจากดอยางมความหมายตอไปได ผปวยจงไมถอวาเปนผตดยาแตอยางใด

นอกจากทศนคตท�ถกตองของทมผรกษาแลว ควรประเมนทศนคตท�มตอยา opioids ใน

ผปวยและญาตดวย เพ�อช�แจงปรบความเขาใจใหตรงกนเพ�อประโยชนสงสดในการรกษา


คาแนะนาในการใชยากลม opioids มดงน�

1. ขนาดยาท�เหมาะสมกบผปวยแตละคน คอขนาดยาท�สามารถลดความปวดของผปวยไดตลอดเวลาท�ยาออกฤทธ � โดยไมทาใหเกดอาการขางเคยงท�รนแรงจนแกไขหรอผปวยทนไมได

2. การเลอกชนดและขนาดยาเร�มตนข�นกบสภาวะของผปวยแตละคน โดยดจากความรนแรงของความปวดเปนหลกรวมกบสภาวะอ�นๆ ของผปวย เชน การทางานของตบและไต ยาอ �นท�ใชรวมดวย

3. ควรส �งใช opioids แบบใหยาตามเวลา (around-the-clock; ATC) ในการรกษาผปวยท�มความปวดอยางตอเน�อง (continuous pain)

4. หากผปวยเกด breaktrrough pain คอมความปวดกาเรบข�นในชวงส �นๆ แมจะไดรบยาแกปวดแบบ ATC จนควบคมความปวดสวนใหญไดแลวกตาม ควรมการส �งยาแกปวดท�ใชเพ�ม (rescue

analgesic) เพ�อลด breaktrough pain และประเมนความปวดซ�าทก 48-72 ช �วโมง และควรมการส �งใช rescue analgesic น�ควบคไปกบการใหยาแบบ ATC ทกคร �งเพ�อใชระงบ breaktrough pain ท�อาจเกดข�น

5. ปองกนอาการทองผกลวงหนาในผปวย chronic pain ท�ไดรบ opioids ในระยะยาว 6. ตดตามการทางานของตบและไตของผปวยเปนระยะๆ 7. หลกเล�ยงการใช pethidine ในผปวย chronic pain เพราะ ม toxic metabolite คอ norpethidine

ซ�งมพษตอระบบประสาท 8. พจารณาการใชยากลม adjuvants หรอ co-analgesics รวมดวยเสมอเพ�อชวยเพ�มประสทธภาพ

ในการควบคมอาการปวด


ขอมลสาคญของยาในกลม opioids ท�มใชในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

Weak opioids

ไดแก codeine และ tramadol

ใชในการรกษาความปวดจากมะเรงระดบนอยถงปานกลางเทาน �น

มฤทธ �แกปวดจากด (ม ceiling effect) เม�อใชถงขนาดยาสงสดท�แนะนาหากยงไดฤทธ �ระงบปวดไมเปนท�นาพอใจใหเปล�ยนเปนยาในกลม strong opioids

Strong opioids

ไดแก morphine, fentanyl, pethidine, methadone

ใชในการรกษาความปวดจากมะเรงระดบปานกลางถงรนแรง

มฤทธ �แรง สามารถปรบขนาดยาเพ�มข �นเร�อยๆ ตามระดบความปวดและความทนตอยาของผปวย มชวงขนาดยาท�ใชคอนขางกวาง แตการใชตองตระหนกถงอาการไมพงประสงคจากการ

ใชยาและมการปองกน ตดตาม และจดการอยางเหมาะสม

ยาท�ไมแนะนาใหใชตดตอกนในระยะยาวในผปวย chronic pain คอ pethidine เพราะ ม toxic

metabolite คอ norpethidine ซ�งมพษตอระบบประสาท

ไมแนะนาใหฉดเขากลามเน�อเพราะการดดซมไมสม�าเสมอทาใหประเมนฤทธ �แกปวดของยาได

ยาก และทาใหเกดอาการปวดจากการฉดยา


ตารางท� 2 รายละเอยดของยาในกลม opioids ท�มใชในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ชนดของ

opioids

กลไก

การออกฤทธ�

ขนาดยา

ท�แนะนา

อาการ

ไมพงประสงค

ขอควรระวง หรอ

ขอหามใช

Tramadol

capsule

50 mg

กระตน receptor

และยบย �ง reuptake transporter ของ

norepinephrine

และ serotonin

ผปวยท �วไป: 50-100

mg ทก 6-8 ช �วโมง

ไมเกน 400 mg/วน

อาย > 75 ป: ไมเกน

300 mg/วน

Clcr < 30 mL/min:

50-100 mg ทก 12

ชม. ไมเกน 200 mg/

วน

มนงง งวงนอน

คล�นไส อาเจยน

ทองผก

เพ�มความเส�ยงของอาการชกในผ

มประวตลมชก

ควรลดขนาดยาลงในผปวยโรคไต

โรคตบ และผสงอาย

ระมดระวงการเกด serotonin

syndrome เม�อใชรวมกบยากลม

SSRIs เชน fuoxetine, sertraline

หรอ SNRIs เชน venlafaxine,

duloxetine

Codeine

tablet 15 mg

4-10% ของยาถก

เปล�ยนแปลงผาน

CYP2D6 เปน

morphine แลว

กระตน receptor (ตวออกฤทธ �คอ

morphine)

ผปวยท �วไป: 15-60 mg

ทก 4-6 ช �วโมง ไมเกน

240-360 mg/วน

มนงง งวงนอน

คล�นไส อาเจยน

ทองผก

ควรลดขนาดยาลงในผปวยโรคไต

ฤทธ �แกปวดลดลงเม�อใชรวมกบ

ยาท�มผลยบย �ง CYP2D6 เชน

fluoxetine

Morphine

- tablet 10

mg, 30 mg

- capsule 20

mg - syrup 2

mg/ml x 60 ml

- injection 10

mg/ml x 1 ml

กระตน receptor ปรบขนาดเพ�มไดเร�อยๆ

ตามความปวดและ

ความทนตอยา ไมม

ขนาดยาสงสด

ท�พบบอย:

- คล�นไส อาเจยน

- ทองผก

- มนงง งวงนอน

ท�พบไมบอย: - ความดนโลหตต�า

- กดการหายใจ

- คน

- กลามเน�อกระตก

- Delirium

- Euphoria

ปรบลดขนาดยาลงในผปวยท�ม

ภาวะไตบกพรอง

ระมดระวงภาวะการหายใจถกกด

ในผมความเส�ยง เชน มโรคของ

ระบบทางเดนหายใจ โรคของระบบไหลเวยนเลอดท�รนแรง ใช

รวมกบยาอ�นท�กดระบบประสาท

สวนกลาง เชน high potency

benzodiazepines (diazepam,

alprazolam, clonazepam) และ

ผปวยท�มภาวะไตบกพรอง

Fentanyl

transdermal

patch

12.5, 25 mcg/hr

กระตน receptor เปล�ยนแผนยาทก 2-3

วน (48 หรอ 72 ช �วโมง)

ปรบขนาดเพ�มไดเร�อยๆ

ตามความปวดและความทนตอยา

ไมมขนาดยาสงสด

เหมอน morphine

แตมโอกาสเกด

ทองผกนอยกวา

ใชเฉพาะในผปวยท�ไดรบ

morphine ในขนาดคงท�มาแลว

ระยะหน�ง

ไมใชเปน rescue analgesic ไมใชในการรกษา acute pain

ระมดระวงการเกด drug

interaction กบยาท�มผลตอการ


ชนดของ

opioids

กลไก

การออกฤทธ�

ขนาดยา

ท�แนะนา

อาการ

ไมพงประสงค

ขอควรระวง หรอ

ขอหามใช

ทางานของ CYP3A4

หามใหความรอนจากกระเปาน�า

รอน ผาหมไฟฟา สมผสบนแผนยาเม�อแปะ

Pethidine

50 mg/ml กระตน receptor 50-150 mg ทก 3-4 ชม.

(หากใชใน acute pain

ไมควรใชนานเกน 48

ชม.)

Delirium,

myoclonus ไมแนะนาใหใชตดตอกนระยะ

ยาวใน chronic pain เพราะอาจ

เกดอาการชกจากการสะสมของ norpethidine ซ�งเปน toxic

metabolite และมพษตอระบบ

ประสาท

Methadone

กระตน

receptor

ยบย �ง reuptake

transporter ของ

serotonin

ยบย �ง NMDA

receptor

มความหลากหลาย

ข �นกบขนาดยา

morphine ท�ใช

ยงไมแนะนาใหใชในการรกษา

อาการปวดในโรงพยาบาล

เน�องจากปรบขนาดยายาก มโอกาส

สะสม และเกด drug interaction กบ

ยาอ�นไดมาก


ตารางท� 3 ขอมลสาคญของยา Morphine ชนดตางๆ ท�ใชอยในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

รปแบบ ความแรง ระยะเวลาท�เร�มให

ฤทธ�แกปวดสงสด

ระยะเวลาท�ม

ฤทธ�แกปวด

ขอควรระวงเฉพาะ

ชนดรบประทาน

ยาเมดแบบปลดปลอยตวยาทนท

10 mg 30 นาท ถง 1 ช �วโมง 3-4 ช �วโมง ไมมในโรงพยาบาลเชยงรายฯ

แตมใชอยในบางโรงพยาบาล

ชมชนใน จ. เชยงราย (ตองระวง

การสบสนกบชนดเมดแบบ MST

continus)

ยาน�าเช�อม (syrup) 2 mg/mL

ขนาดบรรจ 60 mL

30 นาท 3-4 ช �วโมง

ยาเมดแบบควบคม

การปลดปลอย (MST

continus)

10, 30 mg 2-4 ช �วโมง 8-12 ช �วโมง ใหไมเกนวนละ 3 คร �ง

หามหก แบง บด เค�ยวเมดยา

ยาแคปซลแบบ

ควบคมการปลดปลอย

(Kapanol)

20 mg 2-4 ช �วโมง 24 ช �วโมง ใหไมเกนวนละ 2 คร �ง

ในกรณจาเปนสามารถแกะผงยา

เลกๆ (pellet) ภายในแคปซล

กระจายในของเหลว หรอใหทาง NG tube ขนาดอยางนอย No.14-

16 ได

หามหก แบง บด เค�ยว pellet

หามกระจาย pellet ลงในน�าอน

ชนดฉด

เขาใตผวหนง

(Subcutaneous; SC)

10 mg/mL

(ขนาดบรรจ 1 mL)

20-60 นาท 3-4 ช �วโมง ไมแนะนาใหฉด IM เพราะดดซมไม

สม�าเสมอทาใหประเมนฤทธ �แกปวด

ของยาไดยาก และทาใหเกดอาการ

ปวดจากการฉดยา

เขาหลอดเลอดดา

(Intravenous; IV)

5-20 นาท 3-4 ช �วโมง


ขอมลสาคญเก�ยวกบยา Fentanyl transdermal patch

Fentanyl มความแรงมากกวา morphine ประมาณ 100 เทา ใชแปะบนผวหนงท�ไมมอาการระคายเคอง แผล หรอถกฉายรงส

สามารถแปะบรเวณหนาอก ลาตวดานหนา ตนแขนดานบน หนาทอง หรอหนาขา จะทาใหยาถกดดซมเขากระแสเลอด

ยาจะออกฤทธ �เตมท�หลงจากแปะแผนยาไปแลว 8-24 ช �วโมง ดงน �นผปวยควรไดรบยา opioids ท�

ไดรบอยเดมในชวงระยะ 24 ช �วโมงแรก โดยท �วไปยาน�มระยะเวลาการออกฤทธ �ประมาณ 48-72 ช �วโมง ใชเฉพาะในผปวยท�ไดรบ morphine ในขนาดคงท�มาแลวระยะหน�ง ไมใชเปน rescue analgesic ไมใชในการรกษา acute pain

การเปล�ยนชนดของ opioids เปน fentanyl กรณท� opioids ท�ใชอยเดมเปน morphine ชนดรบประทานใหคานวนเปนขนาดยาใน 24 ช �วโมงและใชตาราง equianalgesic dose ตามตารางท� 5 แตกรณท� opioids ท�ใชอยเดมไมใช morphine ชนดรบประทานใหคานวนเปนขนาดยาใน 24 ช �วโมง และคานวณกลบเปน morphine ชนดรบประทานเสยกอน ข �นตอนและตวอยางการคานวณดงในตารางท� 6

ควรเลอกบรเวณท�ไมมขน หากจาเปนตองแปะแผนยาบรเวณท�มขน ใหใชกรรไกรตดเลมขนบรเวณ

น �นกอนแปะ ไมควรใชมดโกน ผวหนงบรเวณปดแผนยาตองแหงสนท ไมควรทาครม โลช �น แปง น�ามน หรอยานวดใดๆ กอนแปะ

แผนยา ควรแปะแผนยาใหแนบสนทกบผวหนงโดยเฉพาะบรเวณขอบแผนยา (หลงจากแปะ ควรใชฝามอกด

ทบเบาๆ บนแผนยาใหตดแนนกบผวหนงประมาณ 30 วนาท) หามใชกรณพบแผนยาชารด และหามตดแบงแผนยาโดยเดดขาด การเปล�ยนแผนยาใหมควรเปล�ยนเม�อใชครบ 72 ช �วโมง และใหเลอกแปะบรเวณใหม ไมควรแปะซ�า

บรเวณเดมทนท ควรจดบนทกวนและเวลาท�ทาการเปล�ยนแผนยาทกคร �ง ไมควรวางกระเปาน�ารอน ขวดน�ารอน ผาหมไฟฟาบรเวณท�ปดแผนยา และไมควรอบไอน�าหรอแช

อางน�าอน เพราะจะทาใหปลดปลอยตวยาเรวข�นและเปนอนตรายได แผนยาท�ใชแลวใหประกบคร�งใหดานท�มกาวตดกนกอนนาไปท�ง ไมควรใหน�วมอสมผสโดนกาวของแผนยา หลงจบแผนยาหรอลอกแผนยาแลวควรลางมอดวยน�า

สะอาดเทาน �น


หลกการใชยา opioids

ผปวยท�ไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมระดบความรนแรงของความปวดปานกลาง

(หรอใชยาแกปวดในกลม NSAIDs ไมไดผล) ใหเร�มใชยาในกลม weak opioids เชน codeine หรอ tramadol

ผปวยท�ไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมความปวดรนแรงใหเร�มดวย strong opioids

การเร�มใชยา strong opioids

ในกรณท�ผปวยไมเคยไดรบ opioids มากอนและไตทางานปกต แนะนาใหใช morphine แบบ

ปลดปลอยตวยาทนท (แบบ injection หรอ syrup) โดยท �วไปจะเร�มดวย morphine syrup 5-10 mg ทก 4 ช �วโมง ในผปวยสงอายเร�มดวย morphine syrup 2.5-5 mg ทก 4-6 ช �วโมง

ในผปวยท�ปวดเร�อรงบางรายสามารถเร�มตนดวย morphine แบบควบคมการปลดปลอยได แตตองให rescue analgesics ดวยในชวงแรก

ในผปวยสงอายหรอไตบกพรองอาจตองปรบลดขนาดยาลง

ในกรณท�ผปวยเคยไดรบ weak opioid มากอนและตองการเปล�ยนมาเปน strong opioids ใหคานวณมาเปนขนาดยา morphine โดยใช equianalgesic dose ตามตารางท� 4

การปรบขนาดยา morphine

การปรบขนาด morphine ในระยะแรก กรณท�ใช morphine แบบปลดปลอยตวยาทนท

(immediate release) ใหประเมนฤทธ �แกปวดของยาโดยดงน� o Morphine syrup – ประเมนหลงใหยาไปแลว 30 นาท o Morphine injection (IV) - ประเมนหลงใหยาไปแลว 5-20 นาท

o Morphine injection (SC) - ประเมนหลงใหยาไปแลว 20-60 นาท หลงจากใหยาในขนาดเดมไปแลว 2-3 คร �งหากยงไมสามารถควบคมความปวดไดใหทาการ

ปรบขนาดยาเพ�มข�นตามระดบความปวด ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ใหพจารณาเพ�มขนาดยาข�นรอยละ 25-50 ของขนาด

ยา morphine แบบ immediate release ท�ใหกอนหนาน �น ปวดรนแรง (pain score 7-10) ใหพจารณาเพ�มขนาดยาข�นรอยละ 50-100 ของขนาดยา

morphine แบบ immediate release ท�ใหกอนหนาน�น เม�อสามารถคมความปวดไดดโดยการใช morphine แบบปลดปลอยตวยาทนท ให

คานวณขนาดยา morphine ท�ใชท �งหมดใน 24 ช �วโมง แลวเปล�ยนเปนแบบควบคมการ


ปลดปลอยตวยา (controlled release) เพ�อใหสะดวกแกผปวยและเพ�มความรวมมอในการใชยา

ในระหวางท�ผปวยไดรบ controlled release morphine ตองจดยาขนานสาหรบเปน rescue analgesic สาหรบ breakthrough pain รวมดวยเสมอ

การปรบขนาด morphine ในชวง maintenance treatment ท �งแบบ immediate release หรอ

แบบ controlled release ในกรณท�ยงควบคมอาการปวดไมได:

ใหคานวณขนาดยา morphine ท�ใชท �งหมดใน 24 ช �วโมง แลว 1. ปรบขนาดเพ�มรอยละ 25-30 ของขนาดยาท�ใชใน 24 ช �วโมง หรอ

2. ปรบเพ�มเทากบขนาดยา morphine ท�ใชเปน rescue analgesic สาหรบ breakthrough

pain ใน 24 ช �วโมงท�ผานมา

ความเรวในการปรบขนาดยาข�นกบความทนตอยาของผปวยแตละราย โดยท �วไปเม�อปรบขนาดยาเพ�มข�นผปวยจะทนตออาการไมพงประสงคท�เพ�มข�นไดภายใน 1-2 สปดาห

หากผปวยมอาการขางเคยงท�รนแรงและระดบความปวดอยในข �นปานกลาง ใหลดขนาดยาลงประมาณรอยละ 25 และประเมนความปวดหลงลดขนาดยา

Rescue analgesics สาหรบรกษา breakthrough pain (BTP)

ผปวยท�ม BTP ระดบปานกลางถงรนแรงควรไดรบ rescue analgesics เพ�อระงบปวด ยาท�ใชควร

เปนแบบ immediate release หรอแบบฉดท�ออกฤทธ �เรว และควรเปนชนดเดยวกบยาท�ใชแบบ ATC

อนโลมใหใช morphine syrup หรอ morphine ฉด เปน rescue analgesic ในผปวยท�ใช fentanyl transdermal patch เน�องจากยงไมมเภสชภณฑของ fentanyl สาหรบ BTP ในประเทศไทย โดยขนาด morphine ท�ใชคดเปนรอยละ 10-20 ของ equianalgesic dose ของ morphine รบประทาน

และ fentanyl transdermal patch ในตารางท� 5

ขนาด rescue analgesic ท�ใชคดเปนรอยละ 10-20 ของขนาดยาท�ใชใน 24 ช �วโมง และใหแบบ prn ไดถ�ท�สดทก 1 ช �วโมง (โดยเวนระยะหางจากยาแบบ immediate release ท�ใชแบบ ATC อยางนอย

1 ช �วโมง) ประเมนความปวดซ�าใน 48-72 ช �วโมง หากผปวยตองการ rescue analgesic มากกวา 3 คร �ง ใน

24 ช �วโมง จาเปนตองปรบขนาดยาท�ใชแบบ ATC เพ�มข �นรอยละ 25-30 ของขนาดยาเดม หรอปรบเพ�มเทากบขนาดยาท�ใชเปน rescue analgesic สาหรบ BTP ใน 24 ช �วโมงท�ผานมา


Equianalgesic dose ของยาในกลม opioids และการคานวณ

Equianalgesic dose ของยาในกลม opioids คอขนาดยาเทยบเทาโดยประมาณท�ใหฤทธ �แกปวด

ใกลเคยงกน

Equianalgesic dose ของยาในกลม opioids และการคานวณจะใชประโยชนในกรณตอไปน�

ตองการเปล�ยนวธการใหยา เชน จากยาฉดเปนยารบประทาน หรอจากยารบประทานเปนยาแผนแปะ

เพ�อเพ�มความสะดวกของผปวยและเพ�มความรวมมอในการใชยา

ตองการเปล�ยนชนดของ opioids เพ�อ

เพ�มฤทธ �ระงบปวด เชน การเปล�ยน codeine หรอ tramadol เปน morphine หรอเปล�ยน morphine เปน fentanyl

แกไขปญหาอาการไมพงประสงคท�ไมสามารถจดการไดดวยมาตรการอ�น เชน การเปล�ยน

morphine เปน transdermal fentanyl เน�องจากผปวยไมสามารถทนอาการทองผก หรอ ม delirium จากการใช morphine

ตารางท� 4 Equianalgesic dose (ขนาดยาโดยประมาณท�ใหฤทธ� แกปวดใกลเคยงกน) ของยากลม

opioids

ช�อยา Equianalgesic dose (mg)

Parenteral Oral

Morphine 10 (IM, IV, SC) 30

Fentanyl 0.1 -

Pethidine 60-100 -

Methadone - 20

Codeine - 240

Tramadol 100 100


ตารางท� 5 Equianalgesic dose (ขนาดยาเทยบเทาโดยประมาณ) ของ morphine ชนดรบประทาน

และ fentanyl transdermal patch (Durogesic®)***

ขนาดยา morphine ชนดรบประทาน ใน 24 ช �วโมง (mg)

ขนาดยา fentanyl transdermal patch (mcg/ช �วโมง)

20-44 12

45-134 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

405-494 125

495-584 150

585-674 175

675-764 200

765-854 225

855-944 250

945-1034 275

1035-1124 300

***ขนาดยาท�เทยบเทากนน�อาจมความแตกตางตามช�อการคาของ fentanyl ท�ทาการจดซ�อ เน�องจากความแตกตางทางดาน pharmacokinetics


ตารางท� 6 ข �นตอนการเปล�ยนยา opioids โดยใช equianalgesic dose และตวอยางการคานวณ

ข �นตอน ตวอยางท� 1

เปล�ยนจาก codeine ชนด

รบประทานเปน morphine

ชนดรบประทาน

ตวอยางท� 2

เปล�ยนจาก morphine ชนดฉดเปน

fentanyl transdermal patch

1. คานวณขนาดยาใน 24 ช �วโมงของ opioids เดม Codeine 60 mg ทก 4 ชม.

= 360 mg/วน

Morphine 20 mg ฉด ทก 4 ชม. = 120 mg/วน

2. เปล�ยนขนาดยาใน 24 ช �วโมงของ opioids เดมให

เปนขนาดยาใน 24 ช �วโมงของ opioids ชนดใหม

ตาม equianalgesic dose ในตารางท� 4

จากตารางท� 4 (codeine 240

mg = morphine 30 mg)

ดงน �น codeine 360 mg/วน = morphine 45 mg/วน

จากตารางท� 4 (morphine ชนดฉด 10 mg =

morphine ชนดรบประทาน 30 mg)

ดงน �น morphine ชนดฉด 120 mg/วน = morphine ชนดรบประทาน 360 mg/วน

จากตารางท� 5

morphine ชนดรบประทาน 360 mg/วน = fentanyl transdermal patch 100 mcg/ชม.

3. เลอกรปแบบเภสชภณฑของ opioids ชนดใหม

และเฉล�ยขนาดยาใน 24 ช �วโมงใหเหมาะสมกบความถ�ในการใหยา

morphine 45 mg/วน

= morphine immediate-release 7.5 mg ทก 4 ชม.

หรอ

= MST continus 10 mg 2 เมด ทก 12 ชม.

หรอ

= Kapanol 20 mg 2 แคปซล

ทก 24 ชม.

Fentanyl transdermal patch 100 mcg/ชม.

4. ปรบเพ�มหรอลดขนาดยาตามสภาวะของผปวยและคณสมบตของ opioids อาจใชแนวทางดงน�

4.1 กรณท� opioids ชนดเดมคมความปวดไดด ให

ปรบลดขนาดยา opioids ชนดใหมลงประมาณรอยละ 25-50 เพ�อปองกนอาการไมพงประสงคท�

อาจเกดข �น

4.2 กรณท� opioids เดมคมความปวดไมไดอาจเร�มใช

opioids ชนดใหมในขนาดท�คานวณได หรอปรบ

เพ�มรอยละ 25 เพ�อใหควบคมอาการปวดได

- Fentanyl transdermal patch 100 mcg/ชม.1 patch แปะทก 72 ช �วโมง หรอใชขนาด 25

mcg/ชม. 4 patch แปะทก 72 ช �วโมง

5. ตดตามผปวยในระยะแรกท�เร �มใชยา opioids ชนดใหมจนกวายาจะเขาสระดบคงท�เพ�อเฝาระวง

อาการไมพงประสงค

1-2 วน 3-6 วน


การจดการอาการไมพงประสงคจากการใช opioids

เม�อใชยาในกลม opioids จาเปนตองมการเฝาระวง ปองกน และแกไขอาการไมพงประสงคจากการ

ใช opioids มาตรการท �วไปมดงน�

1. เร�มใชในขนาดต�า ใหเร�มดวยขนาดยาของ opioids ท�ต�าเทาท�จะทาได โดยเฉพาะในผปวยสงอาย และผปวยท�มการทางานของไตบกพรอง

2. ปรบขนาดยาชาๆ ผปวยจะทนตออาการไมพงประสงคสวนใหญของ opioids ไดหลงจากเร�มใชหรอปรบขนาดยาเพ�มภายใน 1-2 สปดาห ยกเวนอาการทองผกท�จะคงอยตราบเทาท�ผปวยยงใช opioids

3. ใหการรกษาจาเพาะเบ�องตน หรอการปองกนอยางเหมาะสม 4. ใชยาแกปวดกลมอ�น เชน NSAIDs หรอ Adjuvants หรอวธการอ�นๆ รวมดวยเพ�อเสรมฤทธ �แกปวดของ

opioids และชวยลดความตองการหรอขนาดของ opioids ลงไดซ�งจะชวยลดเร�องการเกดผลขางเคยงจาก opioids

5. ประเมนสาเหตอ�นๆ ของอาการท�อาจพบรวมดวย 6. ถาไมสามารถแกไขอาการไมพงประสงคท�เกดข�นไดใหพจารณาเปล�ยนชนดของ opioids (opioid

rotation)

การจดการอาการไมพงประสงคจากการใช opioids ทาไดดงตารางท� 7

ตารางท� 7 การจดการอาการไมพงประสงคจากการใช opioids

อาการไม

พงประสงค

การจดการ

งวงนอน (sedation)

ประเมนโดยใช sedation score ดงน�

0 = ต�นด

1 = งวงเลกนอย ถาหลบปลกต�นงาย

2 = งวงซม หลบคอนขางตลอดเวลา ปลกต�นงายแตไมอยากคยโตตอบ

3 = หลบตลอดเวลา ปลกไมคอยต�นหรอปลกต�นยากมาก

S = นอนหลบปกต

หากผปวยยงมอาการงวงนอนอยหลงใช opioids ไปแลวประมาณ 1-2 สปดาห แนะนาให

o ประเมนหาสาเหตอ�นของการเกด sedation o พจารณาเพ�มยาในกลม NSAIDs หรอ adjuvants รวมไปกบการใชยากลม opioids โดย

ลดขนาดยา opioids ลง

o พจารณาเปล�ยนยาจาก morphine ไปเปน fentanyl

o อาจพจารณาให methylphenidate ในขนาด 5-10 mg หลงอาหารเชาและกลางวน

ถา sedation score = 3 และและอตราการหายใจนอยกวา 10 คร �ง/นาท ควรใหการรกษาและ





ดแลผปวยอยางใกลชด เน�องจากมโอกาสเกดการกดการหายใจจากการใช opioids ได การรกษาคอ

1. ให oxygen และดแลการหายใจ

2. ใหยาตานฤทธ � naloxone ทางหลอดเลอดดา (ดวธการใหยาท�หวขอ “กดการหายใจ

(respiratory depression)”

ทองผก

(constipation)

(ตองใหยาเพ�อปองกน

อาการทองผกเสมอเม�อมการส �งใชยา

opioids เพราะอาการ

จะยงคงคงอยตลอด

เวลาท�มการใชยา)

หาสาเหตของอาการทองผก

ด�มน�าใหไดอยางนอยวนละ 2-2.5 ลตร (แตตองระวงในภาวะบางอยางเชน หวใจลมเหลว ไต

ทางานบกพรอง)

ใหยาระบาย เพ�อปองกน เชน

o กลม Stimulant laxatives

Bisacodyl 5 mg รบประทานคร �งละ 1-2 เมด วนละ 1-3 คร �ง (ไมเกน 30 mg/วน)

หรอ 10 mg เหนบทวารหนก วนละ 1 คร �ง

Senna (Senokot®) 7.5 mg คร �งละ 1-4 เมด วนละ 1-2 คร �ง (ไมเกน 8 เมด/วน)

o กลม Osmotic laxatives

Milk of magnesia คร �งละ 15-60 mL วนละ 1 คร �ง (ไมควรใชในผปวยท�มการทางาน

ของไตบกพรอง)

Lactulose คร �งละ 15-60 mL วนละ 1 คร �ง

o กลม Lubricant laxatives

Mineral oil 50% v/v (Liquid paraffin, ELP) 15-45 mL รบประทานวนละ 1 คร �ง กอน

นอน (ไมควรเกน 45 mL/day) ใชรวมกบ laxatives อ�นๆ เม�ออจจาระแขงและแหง

ไมแนะนาใหใชยากลม bulk forming laxatives เชน Mucilin® เน�องจากอาจทาใหเกดภาวะลาไส

อดตนได

ควรปรบขนาดยาระบายเพ�มเม�อเพ�มขนาดยา opioids หรออาจใชยาระบายรวมกน (อาจใหผปวยปรบขนาดยาระบายเองท�บานไดเม�อมอาการทองผกเพ�มมากข�น)

แนะนาเร�องการรบประทานอาหารท�มกากใย ออกกาลงกายเบาๆ หรอเคล�อนไหวรางกายเพ�อ

ชวยใหลาไสมการเคล�อนไหว (หากผปวยสามารถทาได)

อาจทาการลวงอจจาระในกรณท�มการอดตนตดตอกนเปนระยะเวลานาน สวนหากเกดลาไสอด

ตนใหทาการรกษาตามแนวทางทางศลยกรรมซ�งอาจจาเปนตองไดรบการผาตด

ยาท�เปนสาเหตใหเกดอาการทองผก ไดแก antacid, anticholinergics, antihistamine, calcium

channel blockers, 5-HT3 antagonist, iron supplements, psychotherapeutic drugs, tricyclic

antidepressants เปนตน

คล�นไส ใหยาแกอาเจยนเม�อมอาการ เชน

Domperidone 10-20 mg รบประทานทก 6 ช �วโมง หรอเม�อมอาการ (prn)

Prochlorperazine 10 mg รบประทานทก 6 ช �วโมง

Metoclopromide 10-20 mg รบประทานทก 6 ช �วโมง

Ondansetron 8 mg รบประทานวนละ 3 คร �ง





Haloperidol 0.5-1.0 mg รบประทานวนละ 1-2 คร �ง

ควรระวงอาการไมพงประสงค extrapyramidal symptoms (EPS) จากการใช haloperidol,

prochlorperazine และ metoclopramide

เพอ (delirium) Haloperidol 0.5-2 mg รบประทานหรอฉดเขากลาม ทก 4-6 ช �วโมง

Risperidone 0.25-1 mg รบประทานวนละ 1-2 คร �ง

กดการหายใจ

(respiratory

depression)

เจอจาง naloxone 1 ampule (0.4 mg/mL x 1 mL) ใน normal saline 9 mL แบงคร �งละ 1-2 mL

ฉดเขาหลอดเลอดดาชาๆ ทก 30-60 วนาท จนอาการดข�น

ถาผปวยยงไมตอบสนองภายใน 10 นาท ใหฉดจนไดขนาดรวม 1 mg (2.5 ampule)

คน (pruritus) ให antihistamines

กลามเน�อกระตก

(myoclonus)

Clonazepam 0.25-2 mg รบประทานวนละ 1-2 คร �ง Lorazepam 0.5-2 mg รบประทานวนละ 1-2 คร �ง


Non - Opioids

ยาแกปวดในกลม non-opioids ไดแก NSAIDs กลมด �งเดม (traditional NSAIDs; tNSAID), COX-2 inhibitors และ paracetamol มคาแนะนาการใชยาดงน�

สามารถใชไดในทกระดบความปวดจากมะเรงตาม WHO analgesic ladder ยกเวนกรณผปวยมขอ

หามใช การใชรวมกบยากลม opioids ในผปวยท�มความปวดในระดบปานกลางถงรนแรงจะชวยเพ�ม

ประสทธภาพในการลดปวดและลดขนาดการใชยา opioids ลง

หามใชเกนขนาดยาสงสดท�แนะนาเพราะยาในกลมน�ม ceiling analgesic effects (หมายถงเม�อเพ�มขนาดยาเกนขนาดสงสดจะไมเพ�มฤทธ �การรกษาแตจะเกดผลขางเคยงมากข�น)

ไมพบวาประสทธภาพของยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors แตละตวมความแตกตางกน

ใชยา tNSAIDs หรอ COX-2 inhibitors ในขนาดต�าสดและระยะเวลาส �นท�สดท�ใหผลในการควบคมอาการปวด

การใชยา tNSAIDs หรอ COX-2 inhibitors ในระยะยาวตองประเมนความจาเปนเปนระยะๆ

การใช tNSAIDs หรอ COX-2 inhibitors ในรปแบบฉด พจารณาเฉพาะกรณ เชน ปวดหลงผาตด ไมแนะนาใหใชโดยท �วไปในระยะยาว

การปองกนพษตอตบจากการไดรบparacetamol o ระมดระวงการเกด paracetamol overdose จากการใชยาในรปแบบผสมระหวาง

paracetamol กบ opioid analgesics เชน Tylenol with codeine, Ultracet® (tramadol + paracetamol)

o ผท �มปจจยเส�ยงในการเกดพษตอตบจาก paracetamol ไดแก มภาวะทพโภชนาการ ไดรบ

ยาท�เปน enzyme inducer รวมดวย (isoniazid, rifampicin, carbamazepine, phenytoin) active liver disease ด�มแอลกอฮอลเปนประจา ใชรวมกบยาอ�นท�มพษตอตบ ใหลดขนาดยาสงสดตอวนลงเหลอรอยละ 50-75


ตารางท� 8 ยาแกปวดในกลม non-opioids ท�มในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

กลม ยา ความแรงท�ม

(mg)

ความถ� ขนาดสงสด

(mg/day)

Non-NSAIDs Paracetamol Tablet 325, 500 ทก 4 – 6 ชม. 4,000 (สาหรบผปวย

น�าหนก > 50 kg) 15 mg/kg/dose

(สาหรบผปวย

น�าหนก < 50 kg) Traditional NSAIDs

(tNSAIDs) (NSAIDs

กลมด �งเดม)

Acemetacin Capsule (NED) **ผปวยตองชาระเงนเองทกสทธ

การรกษา**

90 ทก 24 ชม. 180

Aspirin Tablet Tablet 300 ทก 4 – 6 ชม. 3,600

Ibuprofen Tablet Tablet 200, 400 ทก 4 – 6 ชม. 2,400

Diclofenac sodium Tablet 25 mg Injection 75 mg

ทก 8 ชม. IM ทก 12 - 24 ชม.

150

Diclofenac potassium

Tablet (Cataflam®) (NED)

Tablet 25 ทก 8 ชม. 150

Indomethacin Capsule 25 ทก 8 – 12 ชม. 200

Mefenamic acid Capsule (NED)

250 ทก 6 - 8 ชม. 2,000

Naproxen Tablet 250 ทก 12 ชม. 1,000

Piroxicam Capsule 10 ทก 24 ชม. 20

Sulindac Tablet (NED) 150 ทก 12 ชม. 400

Ketorolac tromethamine

injection (NED)

30 IV ทก 6 ชม. 120 ไมเกน 5 วน (ผสงอาย หรอ BW <

50 kg ใชไมเกน 60)

Preferential COX-2 inhibitors

Meloxicam Tablet (NED) 15 ทก 24 ชม. 15

Coxibs Parecoxib Injection (NED) **ใชใน IPD เทาน �น และ ใหฉด

ไมเกน 3 วน หรอใชในกรณ

ผปวย pain ท�ตองการ observe

neuro sign ของผปวยรวมดวย**

40 IV ทก 6 - 12 ชม. 80 (ผสงอาย และ BW < 50 kg ใชไมเกน 40)


กลม ยา ความแรงท�ม

(mg)

ความถ� ขนาดสงสด

(mg/day)

Etoricoxib Tablet (NED) **ใชในผปวยเบกไดหรอชาระเงน

เอง และตองสงแบบฟอรม DUE**

60 ทก 24 ชม 120

*NED – Non Essential Drugs (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต)


ตารางท� 9 ภาวะท�เปนขอหามใช หรอไมแนะนาใหใชยาปวดในกลม NSAIDs

ภาวะของผปวย ขอหามใช ขอควรระวง

เคยมประวต cardiovascular

thromboembolic events

หามใช coxibs ไมแนะนาใหใช tNSAIDs

ไต

หามใชในผปวยท�ม creatinine clearance

นอยกวา 30 mL/min

ไมแนะนาใหใชในผปวยท�มปจจยเส�ยง เชน อาย

มากกวา 60 ป เสยเลอดมาก ขาดน�า multiple

myeloma, diabetic mellitus, interstitial

nephritis, papillary necrosis, ใชยาอ�นท�มพษ

ตอไตหรอยาเคมบาบดท�ขบออกทางไตเปนหลก

รวมดวย

เลอดออกในทางเดนอาหาร

หามใชในผปวยท�ม active bleeding ไมแนะนาใหใชในผปวยท�มปจจยเส�ยงเชน อายมากกวา 60 ป เคยมประวต ulcer มากอน ใช

NSAIDs หลายชนดรวมกนหรอใชในขนาดสง

ใชรวมกบยาท� เพ�ม bleeding time เชน

anticoagulants, corticosteroids, antiplatelets

มการทางานของหวใจ ตบหรอไตบกพรอง สบ

บหร� หากจาเปนใหใชรวมกบ proton pump

inhibitors เพ�อปองกน ไดแก omeprazole

capsule 20 mg วนละ 1-2 คร �ง กอนอาหาร

เกลดเลอดต�า

หา ม ใช tNSAIDs ในผป วยท� มภ า วะ

thrombocytopenia จากเคมบาบด

ตบ ม active liver disease หรอ คาเอนไซม

ตบมากกวา 3 เทาของคาปกต

เอนไซมตบผดปกต โดยเฉพาะ diclofenac ม

ความ เส�ย งในการเก ดพษต อตบมากก วา

NSAIDs ตวอ�น

มประวตการแพยาเน�องมาจาก

ปฏกรยาทางภมคมกน

หามใชยาท�มโครงสรางทางเคมในกลม

เดยวกน เชนผท�แพยาในกลม sulfonamides ใหหลกเล�ยง celecoxib,

และ parecoxib

-

ประวตการแพยาแบบ

pseudoallergic reactions จาก

การใช tNSAIDs เชน

bronchospasm, angioedema,

urticaria, anaphylactoid

reactions

หามใช tNSAIDs -


Adjuvants

ยาแกปวดในกลม adjuvants คอยากลมมขอบงใชหลกทางคลนกสาหรบโรคอ�นๆ แตสามารถนามาใชรวมเพ�อบาบดความปวดได หรออาจเหมาะสาหรบความปวดบางชนด

ยาแกปวดในกลม adjuvants มหลายกลม เชน antidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants, antispasmodics, corticosteroids และ bisphosphonates แตละกลมมวตถประสงคการใชแตกตางกน

Antidepressants และ Anticonvulsants

ใชสาหรบผปวยท�มภาวะ neuropathic pain

การเลอกใชยาพจารณาตามโรครวม ประวตการตอบสนองตอยา และอาการไมพงประสงคจากยา

การรกษาลาดบแรกควรเลอกใชยาในกลม Tricyclic antidepressants (TCAs) เชน amitriptyline, nortriptyline โดย nortriptyline จะมอาการไมพงประสงคนอยกวา หรอเลอกใช anticonvulsants เชน gabapentin โดยเฉพาะอยางย�งหากมขอหามใช TCAs

เร�มใชยาในขนาดต�าและคอยๆ เพ�มขนาดยาทก 3 – 14 วนตามความสามารถในการทนตอยาของผปวย

ระมดระวงการเกด serotonin syndrome จากการใช TCAs รวมกบยาอ�นท�เพ�มระดบ serotonin เชน

ยากลม SSRIs (เชน fluoxetine, sertraline), ยากลม SNRIs (เชน venlafaxine, duloxetine) และ tramadol

สาหรบผปวยท�ไมสามารถใช TCAs ได อาจพจารณาใช SNRIs ในกรณท�ม neuropathic pain รวม

ดวย


ตารางท� 10 Antidepressants และ Anticonvulsants ท�มอยในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ยา ความแรง

(mg)

ขนาดยา

(mg/day)

ระยะเวลาท�ใช

ประเมนการ

ตอบสนอง

อาการไมพงประสงคและ

ขอควรระวงท�สาคญ

Antidepressants

Amitriptyline 10, 25 10 - 75 6-8 สปดาห และ

อยางนอย 2 สปดาห เม�อใชในขนาดสงสด

• Anticholinergic side effects (ปากแหง คอแหง ทองผก) งวงนอน หวใจเตนเรว น�าหนกตว

เพ�มข�น

• ระมดระวงหรอหลกเล�ยงการใชในผสงอาย ผปวยสมองเส�อม ผปวยโรคหวใจ โรคตอมลกหมากโต

โรคตอหนมมปด โรคลมชก

• ระมดระวงการเกด serotonin syndrome จากการใชรวมกบยา tramadol

Nortriptyline 10, 25 10 - 75

Anticonvulsants

Gabapentin 100, 300 300 - 3,600 3-8 สปดาหสาหรบการ

ปรบขนาดยา และ

อยางนอย 2 สปดาห

เม�อใชในขนาดสงสด

• งวงนอน วงเวยน บวมท�ระยางคสวนปลาย

• ขบทางไตในรปเดม จงตองลดขนาดในผปวยซ�ง

มการทางานของไตบกพรอง

Pregabalin (NED) **เปนยานอกแผน ใช

ในผปวยสทธเบกได

หรอชาระเงนเอง**

75 75 - 600 4 สปดาห

Carbamazepine 200 100 - 1,200 - • ไมแนะนาใหใชเปนยาลาดบแรก

• ใชกรณ paroxysmal sharp shooting pain

• คล�นไส อาเจยน เวยนศรษะ เหนภาพซอน

• ระวงการเกดภาวะโซเดยมในเลอดต�า โดยเฉพาะ

หากไดรบยาขบปสสาวะรวมดวย

• ระวงการเกดผ�นแพยารนแรง

• หลกเล�ยงการใชในผปวยโรคตบ

• สามารถเหน�ยวนา CYP450 ในตบได จงอาจทา

ใหยาแกปวดบางชนดมระดบยาลดลงจนไมไดผล

ในการรกษา เชน fentanyl และ methadone

และอาจมอนตรกรยากบยาอ�นสง


ตารางท� 11 Adjuvant analgesics อ�นๆ ท�มในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ยา ขอบงช� ขนาดยา ขอมลเพ�มเตม

Baclofen • Trigeminal neuralgia

• ยาน�มฤทธ � antispasticity และอาจ

สามารถลดความปวดจากภาวะ

muscle spasm ซ�งมกพบรวมกบการเกด acute neuropathic pain ได

15 – 80 mg แบง

ใหวนละ 3 คร �ง

อาการไมพงประสงคท�พบบอยคอ งวง

ซม และคล�นไส อาเจยน

Corticosteroids

(Dexamethasone,

Prednisolone)

ความปวดท�เกดจากภาวะ

inflammation, nerve compression,

diffuse bone pain, bowel

obstruction

Acute management ในภาวะ pain

crisis จากพยาธสภาพท� neural

structures หรอ bone

Intracranial pressure สงจากมะเรงใน

สมอง

ขนาดยาแลวแต

ชนดของยาท�ใช

และขอบงใช

ประโยชนอ�นๆ ของยาในผปวยมะเรง

คอ การเพ�มคณภาพชวต, mood

elevation, กระตนความอยากอาหาร

ลดอาการคล�นไส อาเจยน และ

ความรสกไมสบายหรอออนแอของ

รางกาย (malaise)

ระมดระวงการเกดอาการไมพงประสงค

จากการใชยาระยะยาว

Hyoscine ปวดบดเปนพกๆ ปวดบบเกรงทอง 20 – 60 mg/วน

Topical capsaicin

(Capsika gel

0.025%) (NED) **ผปวยตองชาระเงนคา

ยาเองทกสทธการ

รกษา**

• Post-herpetic neuralgia, diabetic

neuropathy และ painful

polyneuropathy

• Musculoskeletal pain

0.025%

ทาวนละ 3 - 4 คร �ง

อาการไมพงประสงคท�พบไดคอ แสบ

รอน (burning, stinging) และผ�นแดง

(erythema)

Bisphosphonates สามารถพจารณาใชเปนสวนหน�งของ

regimen ในการรกษาความปวดในผปวยท�มภาวะ metastatic bone

disease

ดในตารางท� 13 ไมแนะนาใหใชยาน�เปนยาอนดบแรกใน

การรกษา (first line therapy) เน�องจากยาอาจมพษตอไตและอาจทา

ใหเกดภาวะ osteonecrosis of the jaw

(ONJ) จงแนะนาใหใชโดยผเช�ยวชาญ

เทาน �น


ตารางท� 12 ระดบการตอบสนองของความปวดแตละชนดตอยาแกปวด

กลมยา Nociceptive

pain

Neuropathic

pain

Cancer-

induced bone

pain

Tumor-

induced

headache

Visceral pain &

Malignant bowel

obstruction

Opioids ดมาก ปานกลาง ดมาก ด ดมากสาหรบอาการปวด

ตลอดเวลา ปานกลางสาหรบ

อาการปวดบด

เปนพกๆ

NSAIDs / Coxibs ดมาก ไมด ดมาก ด ไมแนะนา

Antidepressants

TCAs และ SNRIs

นอย ดมาก ปานกลาง ไมแนะนา ไมแนะนา

Gabapentin , Pregabalin

นอย ดมาก ด ไมแนะนา ด สาหรบ visceral hyperalgesia

Carbamazepine ไมด ด สาหรบ paroxysmal

sharp shooting pain

นอย นอย ยกเวนใชเปน

ยากนชก

ไมด

Bisphosphonates (Pamidronate,

Zoledronic acid)

ไมด ไมด ด เม�อใหยาใน

ระยะระยะยาว

ไมด ไมด

Corticosteroids ไมแนะนา ดมาก สาหรบ nerve /

spinal cord compression

ปานกลาง ดมาก ด สาหรบ liver capsule

distension

Nociceptivepain เปนความปวดท�เกดจากการบาดเจบ การอกเสบ หรอมการทาลายเน�อเย�อ เชน แผลจากการผาตดหรอ

กอนมะเรง

Neuropathic pain เปนความปวดท�เกดจากระบบประสาททางานผดปกตเน�องจากสาเหตตางๆ เปนความปวดท�รกษายาก

ตอบสนองไมคอยดตอยาระงบปวดท �วไปตองใชเวลาสาหรบปรบยานาน

Visceral pain เปนความปวดของอวยวะภายในทกชนด มกจะบอกตาแหนงท�ปวดไดไมชดเจน


Neuropathic Pain

ยาท�ใชเปนการรกษาลาดบแรก คอ กลมยากนชกและยาตานเศรา ในรายท�มชนดของความปวดหลาย

ชนดรวมกน (mixed pain) ควรพจารณายาท�มฤทธ �ตางกนรวมกน เชน antidepressants, antiepileptics,

opioids, NSAIDs

ยาตานเศราใชไดดในการเปนยาเสรม โดยเฉพาะอาการปวดตอเน�อง ไดแก tricyclic antidepressant

(เชน amytriptyline, nortriptyline) หรอกลม serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (เชน

venlafaxine, duloxetine)

กลมยากนชกท�ไดผลด เชน gabapentin และ pregabalin สวน phenytoin และ carbamazepine ผล

ไมชดเจน

Tumor - Induced Headache (TIH)

ภาวะปวดศรษะในกรณน�มกเกดจากความดนในโพรงกะโหลกศรษะสงเกดไดท �งมะเรงของสมองหรอ

ระบบประสาทเองและมะเรงท�กระจายมาจากอวยวะอ�น

อาการปวดศรษะเปนอาการท�พบไดบอยท�สดในภาวะท�มะเรงกระจายมาท�สมอง ตามดวยความผดปกตของระบบประสาทเฉพาะท� และอาการชก

ผปวยสวนใหญมกตอบสนองดตอการรกษาท�ใหไมวาจะเปนการรกษาจาเพาะและการรกษาตามอาการ

การรกษา

1. การรกษาจาเพาะ ไดแก การผาตด รงสรกษา หรอเคมบาบด 2. การรกษาแบบประคบประคอง

สเตยรอยด: Dexamethasone มกใชขนาดสง ใหคร �งแรกในขนาด 4-8 mg ฉดเขาหลอด

เลอดดา แลวใหตอเน�องประมาณ 8 mg/day โดยแบงให 2-4 คร �ง ในรายท�มอาการรนแรง เชน

ระดบสตลดลง ความดนในโพรงกะโหลกศรษะสงมาก อาจใชยาในขนาดสงประมาณ 16-24 mg/

วน แลวลดขนาดลงเร�อยๆ ในสปดาหแรกแลวหยดยาภายใน 2 สปดาหหากเปนไปได ระหวาง

น �นผปวยควรไดรบการรกษาและเฝาภาวะแทรกซอนท�อาจเกดข�นจากยาได

3. อ�นๆ

ยากนชก: ใชในรายท�มอาการชก เพ�อปองกนไมใหความดนในกะโหลกสงข�นอก

Mannitol: ใชในชวงส �นๆ เพ�อใหลดความดนอยางรวดเรวรวมกบสเตยรอยด

ยาแกปวด มกใชรวมกบการรกษาตางๆ ขางตนโดยเฉพาะสเตยรอยด ชนดของยาแกปวดน �นจะเลอกตามความรนแรงของอาการปวดศรษะ ซ�งใชไดท �ง NSAIDs, paracetamol หรอ opioids ควรระวงอาการไมพงประสงคและอตรกรยาระหวางกนของยาดวย


Cancer – Induced Bone Pain

ใชยากลม NSAIDs และ/หรอ ยาแกปวดกลม opioids

สามารถเลอกใชยากลม bisphosphonates ในกรณ cancer – induced bone pain ได แตไมควรใชทดแทนยาแกปวด

Bisphosphonates สามารถชวยลดอาการปวดและปองกนการเกด Skeletal-Related Events; SREs

(กระดกหก ไขสนหลงถกกดทบ การผาตดกระดก การฉายรงสท�กระดก) ไดในผปวยมะเรงท�ม bone metastases

ตารางท� 13 ขอมลของยากลม bisphosphonates ท�ไดรบการรบรองใหใชในภาวะ bone metastases ลกษณะ Zoledronic acid Pamidronate

รปแบบผลตภณฑ Sterile solution for injection 4 mg/5 mL

(Zometa®)

Sterile powder for injection 30 mg +

Diluent 10 mL (Pamisol®)

ขอบงใชในโรคมะเรงท�ไดรบ

การรบรอง ปองกน SREs ใน solid

tumors

ปองกน SREs ใน Multiple

myeloma

Hypercalcemia of

malignancy

รบรอง

รบรอง

รบรอง

รบรองเฉพาะในมะเรงเตานม

รบรอง

รบรอง

ขนาดการใชและวธการ

บรหารยาใน bone

metastases

4 mg IV infusion > 15 นาท ทก 3-4 สปดาห 90 mg IV infusion > 2 ช �วโมง ทก 3-4 สปดาห

(อาจเร �มใชในขนาด 60 mg ในกรณท�มการ

ทางานของไตบกพรอง

การปรบขนาดยาในผปวยไต

บกพรอง

ปรบขนาดยาเม�อ Clcr < 60 mL/min ดงน�

Clcr (mL/min) Dose (mg) 50-60 3.5

40-49 3.3

30-39 3.0

< 30 ไมควรใช

ไมแนะนาใหใชในผปวยท�ไตบกพรองอยาง

รนแรง ในผปวย multiple myeloma:

- Scr > 3 mg/dL หรอ Clcr < 30 mL/min และม

extensive bone disease: 90 mg IV infusion >

4-6 ช �วโมง

- Albuminuria > 500 mg/24 hr ใหหยดยาจนคา

กลบเปนปกต แลวใหขนาด 90 mg IV infusion

> 4 ช �วโมง ทก 4 สปดาห

ในผปวย multiple myeloma ท�ม Albuminuria

> 500 mg/24 hr ใหหยดยาจนคากลบเปนปกต

แลวเพ�ม infusion time > 30 นาท

ในกรณท�ไตทางานแยลงหลงไดรบยา (Scr เพ�ม > 0.5 mg/dL จาก normal baseline (< 1.4 mg/dL)

หรอ > 1 mg/dL จาก abnormal baseline (> 1.4 mg/dL)) ใหหยดยา และเร�มยาใหมในขนาดเดมเม�อ

Scr กลบมาอยในชวง 10% ของ baseline เดม


ลกษณะ Zoledronic acid Pamidronate

การปรบขนาดยาในผปวย

ตบบกพรอง

ไมตองปรบ ไมตองปรบ

ระยะเวลาการใหยา ใหจนกวา performance status ของผปวย แยลง

ใหจนกวา performance status ของผปวยแยลง

(ในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2555 กาหนดให

ใชไมเกน 2 ปใน multiple myeloma และไมเกน

1 ปในมะเรงเตานม และใหหยดยาหลงจากม

การลกลามของโรคมากข�น)

การตรวจตดตาม

สขภาพฟนและชองปาก

Serum creatinine Serum electrolytes

(calcium , phosphate,

magnesium, potassium)

และ CBC with differential

Urine albumin

กอนและหลงเร�มยาเปนระยะ

ตรวจกอนใหยาทกคร �ง แนะนาใหตรวจเปนระยะ แตไมไดระบ

ระยะเวลาท�แนนอนถงความถ�ในการตรวจ

ทก 3-6 เดอน ในผปวย multiple myeloma

กอนและหลงเร�มยาเปนระยะ

ตรวจกอนใหยาทกคร �ง แนะนาใหตรวจเปนระยะ แตไมไดระบระยะเวลา

ท�แนนอนถงความถ�ในการตรวจ

ทก 3-6 เดอน ในผปวย multiple myeloma

เง�อนไขการใชยาใน

โรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะห

ตองมการใชตรงตามเง�อนไขครบทกขอ

ดงน�

1. ใชในผปวยสทธเบกไดหรอชาระเงนเอง

เทาน�น

2. ใชในการรกษาภาวะ bone metastatis หรอ multiple myeloma ในกรณท�ใช

Pamidronate แลวไมไดผล

3. ส �งใชโดยแพทย medical/surgical

oncologists, hematologists หรอแพทย

staff ศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ

ใชตามเง�อนไขของบญชยาหลกแหงชาตป 2555

ดงน�

1. ใชสาหรบภาวะ hypercalcemia ท�เกดจาก

โรคมะเรง

2. ใชสาหรบปองกนโรคแทรกซอนทางกระดกซ�งม osteolytic lesion จากภาพรงส (plain X-ray

หรอ CT-scan) และเกดจากโรคมะเรงดงตอไปน�

2.1 multiple myeloma โดยให pamidronate ไม

เกน 2 ป

2.2 โรคมะเรงเตานมระยะแพรกระจาย โดยให

pamidronate ไมเกน 1 ป

3. ใหหยดยาหลงจากมการลกลามของโรคมากข�น

4. ขนาดยาท�ใช 60 – 90 mg ทก 3 – 4 สปดาห

ประเภทบญชยา ยานอกบญชยาหลกแหงชาต (NED) ยาในบญชยาหลกแหงชาต (ED ง)


ความปวดจากอวยวะภายในและภาวะลาไสอดตนจากมะเรง

(Visceral pain and malignant bowel obstruction) แผนภมท� 2 แนวทางการดแลรกษาผปวย Malignant Bowel Obstruction (MBO)

Radiologic assessment • วนจฉยสาเหตและตาแหนงของการอดตน • ตาแหนงเดยว หรอ หลายตาแหนง • ลาไสใหญ หรอ ลาไสเลก (MBO) • อดตนบางสวน หรอ ท �งหมด

ผปวยมะเรงท�มอาการลาไสอดตน

Patient factors

อาย

สภาพรางกาย

ระยะของโรคมะเรง และประวตการรกษา

ภาวะโภชนาการ โรครวมอ�นๆ น�าในชองทอง

ทาความเขาใจกบ

ผปวยและครอบครว

มขอบงช�ของการ

ผาตดหรอไม?

รกษาดวยยา

ตามตารางท� 14

ไมม

ม

ไมยนยน

ยนยน

ทาการผาตด

ยนยนการผาตดโดย

พจารณาปจจยตางๆ


ตารางท� 14 การรกษา malignant bowel obstruction

1. สาเหตจากการบบตวลมเหลว 2. มการอดตนบางสวนหรอบางคร �ง 3. มการอดตนอยางสมบรณ อาการ อาเจยนเปนอาหารท�

ไมยอย คล�นไสเปนระยะๆ และอาการ

บรรเทาเม�ออาเจยน ไมมอาการปวดบด ผายลมได น�าหนกข�น บวม เสยงเคล�อนไหวลาไสลดลง มหรอไมมอาการทองอด มหรอไมมอาเจยนพงแรง

อาการ ผายลม หรอถายอจจาระบาง คล�นไส อาเจยน ปวดบด รนแรงมากสลบนอย

อาการ ไมถายอจจาระ ทองโปง พอง คล�นไส อาเจยนพงรนแรง

การรกษา หยดยากลมท�เปนสาเหต เชน

anticholinergics, tricyclicantidepressants

ลดขนาดยา opioids ใหยาระบาย ใหยา prokinetic antiemetic เชน

metoclopramide 30-120 mg/วน

การรกษา หลกเล�ยงอาหารท�มกากใยสง ใหยาระบายออนๆ เพ�อใหอจจาระ

น�ม พจารณา dexamethasone 8-10 mg

วนละ 2 คร �ง ลดขนาดยา opioids คล�นไสอาเจยน ถาไมปวดบดให metoclopramide

30-120 mg/วน ปวดตอเน�องจากมะเรง ให opioids ปวดบดเปนพกๆ ให antispasmodic ขนาดต�า เชน hyoscine 20 mg ทนท (20-60 mg/วน)

การรกษา - หยดยาระบายทกชนด คล�นไสอาเจยน ถายงมอาการอาเจยนให haloperidol

1.25-2.5 mg ทางหลอดเลอดดาทนท Dexamethasone 8-10 mg วนละ 2

คร �ง Octreotide injection 300-600 mcg/วน ปวดบด Hyoscine 20 mg ทนท (30-120 mg/

วน) ปวดตอเน�องจากมะเรง ให opioids ยงคงอาเจยน ให anticholinergic รวมกบ octreotide ทา vent stomach-PEG (Percutaneous

Endoscopic Gastrostomy) Stent


Complementary and Alternative Medicine

การแพทยแบบผสมผสานและการแพทยทางเลอก (complementary and alternative medicine) ใชเปนวธ

สนบสนนการรกษาหลกๆ ท�กลาวมา เปนท�นยมใช แตประสทธผลจากการศกษาท�ไดผลเปนเฉพาะกลมและ

เปนระยะเวลาส �นๆ เชน การนวด สคนธบาบด (aromatherapy) ดนตรบาบด (music therapy) การฝงเขม

(acupuncture) และ mind- body intervention

การนวดและสคนธบาบด ไดผลลดปวดเพยงระยะส �น แตชวยลดความวตกกงวล และทาให

ผอนคลายไดด แตสาหรบการลดปวดยงไมชดเจน

ดนตรบาบด มผลดานจตใจและสงคม การลดปวดผลไมชดเจน ยกวนกรณหลงผาตด และไมใช

การศกษาในผปวยมะเรง

การฝงเขม แมมรายงานมากข�นเก�ยวกบประสทธภาพของการฝงเขมลดปวด แตยงไมเพยงพอ

ในการใหน�าหนกคาแนะนา

Mind- body intervention เชน hypnotherapy, distraction and imagery ทาโดยผเช�ยวชาญใน

เดกท�เปนมะเรงอาจมปนะโยชนในการชวยลดความกงวล


การส�อสารและการใหความรแกผปวยและญาต

การส�อสารท�ดและการใหความรเปนส�งจาเปนท�ควรใหกบผปวยทกราย การใหคาปรกษาในเร�องท�ผปวยวตก

กงวล อาจชวยลดภาวะวตกกงวลในเบ�องตนได

บทบาทและหนาท�ของผปวยและญาต

ควรแจงและใหขอมลแกผปวยดงน�

2. ใชยาแกปวดตามท�ระบไวตามหนาซองยาอยางเครงครด

3. จดบนทกการใชยาแกปวด เชน เวลาและขนาดท�ใชยาตามเวลา (around the clock) เวลาและขนาดท�ใช

ยาแกปวดท�ใชเพ�ม (rescue dose, prn dose)

4. จดบนทกอาการไมพงประสงคท�เกดข�นและวธแกไขท�ผปวยใช เชน อาเจยน ทองผก

5. นบจานวนยาแกปวดและยาทกชนดท�ใช และนามาพบแพทยดวยทกคร �ง

ทาใหประเมนการใชยาของผปวยได เชน เหลอมากกวาท�ควรเปนอาจเกดจากผปวยกนยาไม

ครบตามเวลา หรอยาหมดกอนกาหนดอาจเกดจากผปวยเพ�มขนาดยาตามเวลาดวยตนเอง

เน�องจากขนาดท�แพทยส �งอาจไมเพยงพอหรอผปวยรบประทาน rescue dose มากกวา

ท�แพทยคาดคะเน

การนบยาท�เหลอจะชวยใหส �งยาเพ�มเทาท�สมควร ไมส �งซ�าๆ จนผปวยไดยาจานวนมากเกนไป

ยาท�ไดรบมากเกนควรอาจไมไดใชจนหมดอายไดซ �งเปนการส�นเปลองและอาจมการนายาไปใช

ผดวตถประสงค เชน ยามอรฟน

6. ไมควรนายาออกจากซองท�มช �อยาหรอนายาหลายชนดมาไวในซองเดยวกน


Pain at the End of Life

1. ความปวดในผปวยระยะสดทาย (pain at the end of life) อาจประเมนจากพฤตกรรมการแสดงออกแทน

มาตรวดความรนแรงความปวด

2. การส�อสารกบครอบครวและสงคมเก�ยวกบอาการของภาวะใกลตาย ชวยทาใหความวตกกงวลของสมาชก

ครอบครวลดลงได ควรยอมรบธรรมเนยม วฒนธรรม และใหเกยรตกบศาสนาของผปวยท�ยดถอปฏบต

3. เน�องจากในระยะน�มความเส�อมถอยของอวยวะท�สาคญเกอบทกระบบ จงจาเปนตองมการประเมน

ผลการรกษาอาการปวดถ�มากข�น รอยละ 53-70 จาเปนตองเปล�ยนรปของยา วธการใหยา โดยเฉพาะ

ในชวงเปนวนหรอช �วโมงกอนการตาย ตาราง equianalgesic และการม opioid rotation จงมความสาคญ

4. ควรพจารณาลดขนาดยาเม�อมภาวะไตหรอตบวายท�ทาใหการขบยาลดลงหรอการทาลายยาชาลง

5. ควรปองกนผลขางเคยง เชน ทองผก เฝาระวงผลของยาตางๆ ท�ใชแลวม interaction สภาวะผลขางเคยง

เชน งวงซม ภาวะสบสน (delirium) ท�พบไดในระยะทายท�อาจตองไดยาลดอาการ และภาวะอวยวะตางๆ

เส�อมถอย

6. ควรดแลอาการอ�นๆ ท�พบบอยในระยะสดทายท�พบรวมและอาจไดประโยชนจากยา opioids ไดแกอาการ

หอบเหน�อย

7. ตองทราบสภาวะอ�นๆ ท�เปนสาเหตของอาการปวด เชน ทองผก ปสสาวะค �ง ความไมสขสบายจากปจจย

ดานอารมณ และจตวญญานท �งจากความกลวการตาย การถกทอดท�งในระยะสดทายโดยใชหลก

palliative care คอ ไมทรมานและมชวตแบบมคณภาพ

8. ในกรณผปวยระยะสดทายท�ด�อตอการรกษาดวยยาแกปวด ควรไดรบการดแลจากทมสหสาขา หรอ

ผเช�ยวชาญดาน palliative care


แนวทางปฏบตการจายยากลม opioids เพ�อรกษาอาการปวด

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

1. รปแบบยาท�มใชในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ณ วนท� 29 สงหาคม 2556

กลมยา ช�อยา ช�อการคา / รปแบบ / ความแรง การออกฤทธ�

Strong

opioids

Morphine MST Continus® Tablet 10 mg, 30 mg Prolonged

release Kapanol® Capsule 20 mg

Syrup 2 mg/1 mL ขนาดบรรจ 60 mL/ขวด Immediate release Injection (preservative free) 1 mg/mL

ขนาดบรรจ 1 mL (10 mg/ampule)

Fentanyl Durogesic® Transdermal Therapeutic System (TTS),

Patch 12.5 mcg/hr, 25 mcg/hr

Prolonged

release

Injection 50 mcg/1 mL ขนาดบรรจ 2 mL (100 mcg/ampule)

Immediate release

Pethidine Injection 50 mg/1 mL ขนาดบรรจ 1 mL (50 mg/ampule)

Immediate release

Methadone Elixir; ใหใชเฉพาะในการบาบดผปวยท�

ตดสารเสพตดเทาน �น ยงไมใหใชในการระงบปวด

Immediate

release

Weak opioids

Tramadol Capsule 50 mg Immediate release Codeine Tablet 15 mg

2. ขอกาหนดในการจายยา morphine โดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบด

2.1 แพทยตองลงนามในใบ ยส.5 ทกคร �งท�มการส �งใชยาเสพตดโดยแนบมากบใบส �งยาท�มคาส �งใชยาปรากฏ

2.2 การส �งยา morphine ชนดรบประทานใหผปวยกลบไปใชท �บาน กาหนดใหส �งจายไมเกน 1 เดอน 2.3 การจายยาและรบยา กาหนดใหผปวยหรอญาตแสดงบตรประจาตวประชาชนของตวเองพรอมท �งใหลงเลขท�บตรประชาชนและลายมอช�อของผรบยาในใบส �งยาทกคร �ง


3. ความถ�ในการส �งใชยา (ควรระบเวลาในการรบประทานยาใหชดเจนเพ�อใหผปวยรบประทานยา

ไดถกตอง เชน วนละ 2 คร �ง ควรระบเวลาเปน ทก 12 ช �วโมง เวลา 8.00 น. และ 20.00 น. เปนตน)

รายการยา ความถ�ปกต ความถ�สงสดท�ใหได หมายเหต

Morphine tablet (MST 10 mg, 30 mg)

ทก 8 - 12 ช �วโมง (วนละ 2 - 3 คร �ง)

ไมเกนทก 8 ช �วโมง (ไมเกนวนละ 3 คร �ง)

ไมม maximum dose แตจากดเร�องความถ�ในการส �งใชเพราะยาในแตละ dosage forms จะม

ระยะเวลาในการออกฤทธ �ท�แตกตางกน

Morphine capsule (Kapanol 20 mg)

ทก 12 – 24 ช �วโมง (วนละ 1 – 2 คร �ง)

ไมเกนทก 12 ช �วโมง (ไมเกนวนละ 2 คร �ง)

Morphine syrup ทก 3 – 6 ช �วโมง ไมเกนทก 1 ช �วโมง

Fentanyl patch 12.5 mcg, 25 mcg

ทก 72 ช �วโมง (ทก 3 วน)

ไมเกนทก 48 ช �วโมง (ไมบอยเกนทก 2 วน)

***หากตองมการเปล�ยนแปลงเร�องของความถ�และ dosage form ตองมการ consult แพทยกอนทกคร �ง***

4. การส �งยาแบบ prn

ยาท�ไมใหมการส �งใชแบบ prn ไดแก morphine tablet (MST), morphine capsule (Kapanol) และ

fentanyl patch เน�องจากเปนยาท�เร�มออกฤทธ �ชาแตฤทธ �ยาจะอยนาน การใชแบบ prn จะทาใหลด

อาการปวดไดชาและอาจเกดพษจากยาไดงาย ตองส �งแบบ around the clock (ATC) เทาน �น

ยาท�สามารถใหแบบ prn ได ไดแก morphine syrup, morphine injection, pethidine injection,

tramadol capsule, codeine tablet เน�องจากยาออกฤทธ �เรว และตองมการระบวาจะให prn ทกก�

ช �วโมง เพ�อใหผปวยใชยาหรอพยาบาลบรหารยาไดอยางถกตอง

5. การใช strong opioids แบบ Around The Clock (ATC) รวมกบ weak opioids แบบ ATC

ควร consult แพทยหากพบการส �งใช strong opioids แบบ ATC รวมกบ weak opioids แบบ ATC

เน�องจากยากลม weak opioids จะแยงท�การออกฤทธ �ของยากลม strong opioids ทาใหยาออกฤทธ �ไดไม

เตมท�และสงผลถงประสทธภาพการระงบปวดและปรบขนาดยาไดยาก

เชน ส �งใช morphine แบบ MST หรอ Kapanol รวมกบ tramadol หรอ codeine แบบ ATC

ส �งใช fentanyl patch รวมกบ tramadol หรอ codeine แบบ ATC

***สามารถใช fentanyl patch, morphine แบบ MST หรอ Kapanol แบบ ATC รวมกบ tramadol แบบ prn

ได (แตแนะนาใหใช morphine syrup แบบ prn มากกวาเน�องจากสามารถปรบขนาดยาไดงายกวา)***


6. การใช strong opioids แบบ ATC รวมกน

ควร consult แพทยหากพบการส �งใช strong opioids แบบ ATC รวมกน เน�องจากยาจะแยงกนออก

ฤทธ � ทาใหยาออกฤทธ �ไดไมเตมท�และสงผลถงประสทธภาพการระงบปวดและปรบขนาดยาไดยาก

เชน ส �งใช morphine แบบ MST หรอ Kapanol รวมกบ Fentanyl patch

***สามารถใช fentanyl patch รวมกบ morphine syrup แบบ prn ได หรอ ใช morphine แบบ MST หรอ

Kapanol แบบ ATC รวมกบ morphine syrup แบบ prn ได***

7. การใชยา morphine ชนดรบประทานในกรณท�ผปวยรบประทานยาไมไดหรอใส NG tube

หามบด แบง เค�ยว เมดยา morphine MST เดดขาดเน�องจากตวยาจะถกปลดปลอยออกมาทนท

แลวอาจทาใหเกด respiratory depression ได

หามบดหรอเค�ยวยาท�เปนแกรนลเลกๆ ท�อยใน Kapanol capsule เดดขาดเน�องจากตวยาจะถก

ปลดปลอยออกมาทนทแลวอาจทาใหเกด respiratory depression ได

Morphine Kapanol สามารถแกะแคปซลแลวใหยาท�เปนแกรนลเลกๆ ผานทาง NG tube ได แต

ควรเปน NG tube no.14-16 ข�นไป เพราะยาอาจตดอยในสายได หากเล�ยงไมไดหลงใหยาตอง

feed น�าตาม มากๆ (หากไมมขอหาม) และทดสอบการอดตดของ NG tube เปนระยะ

อาจใช Fentanyl patch เปนทางเลอกในกรณท�ผปวยรบประทานยาไมได


แนวทางปฏบตการบรหารยากลม opioids เพ�อรกษาอาการปวด

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การบรหารยากลม strong opioids

1. กอนใหยาทกคร �ง ควรประเมน pain score และ sedation score เพ�อใชประเมนเร�องการเกดผลขางจากการใชยา

2. เม�อตองใหยาแบบ prn เวลาปวดหรอเม�อผปวยรองขอ ตองมการจดบนทกวนท�และเวลาท�ใหยา

จรงทกคร �ง เน�องจากแพทยจาเปนตองใชเปนขอมลในการปรบขนาดยาใหกบผปวยในวนตอไป

และควรประเมน pain score หลงใหยาเพ�อเปนขอมลใหแพทยพจารณาวาขนาดยาท�ใหน �นเพยงพอ

ตอการบรรเทาอาการปวดหรอไม โดย Morphine syrup – ประเมนหลงใหยาไปแลว 30 นาท Morphine injection (IV) - ประเมนหลงใหยาไปแลว 5-20 นาท

Morphine injection (SC) - ประเมนหลงใหยาไปแลว 20-60 นาท 3. การใหยาโดยการรบประทานแมจะระบเวลาเปนจานวนคร �ง แตการใหยาควรใหเปนแบบ around

the clock เพ�อใหระดบยาในเลอดมความสม�าเสมอและคงท�ซ�งสงผลตอฤทธ �ลดอาการปวดและการเกดผลขางเคยง (คลายกบการใหยาตานไวรสท�ตองรบประทานตามรอบเวลาและตรงเวลา) เชน

วนละ 1 คร �ง ควรปรบเปน ทก 24 ช �วโมง วนละ 2 คร �ง ควรปรบเปน ทก 12 ช �วโมง วนละ 3 คร �ง ควรปรบเปน ทก 8 ช �วโมง

4. หลกเล�ยงการฉด NSS หรอ D5W เพ�อเปนยาหลอกใหผปวย แมวาอาจจะม placebo effect ท�ทาใหผปวยรสกหายปวด แตในระยะยาวนอกจากจะไมทาใหผปวยหายปวดแลวยงทาใหการรกษายากข�น ควรแจงแพทยเม�อผปวยมการรองขอยาบอยกวาปกตเพราะอาจตองปรบขนาดยาเน�องจากขนาดยา

ท�ใหน �นไมเพยงพอตอการบรรเทาอาการปวด 5. หากจาเปนตองมการใหยา morphine ชนด tablet (MST Continus®) ผานทาง NG tube ควร

ปรกษาแพทยหรอเภสชกรเพ�อปรบเปล�ยนรปแบบยาเน�องจากไมสามารถบดเมดยาไดเพราะจะทาใหตวยาถกปลดปลอยออกมาท �งหมดทนทซ�งอาจทาใหผปวยไดรบอนตรายได ในกรณท�ตองใหยา

morphine ชนด capsule (Kapanol®) ควรใหผาน NG tube เบอร 14 ข�นไป เพ�อปองกนการอดตนของเมดยาในสาย


แนวทางปฏบตของบคลากรทางการแพทยตอผปวยมะเรงท�มอาการปวด

1. ตระหนกถงความสาคญของการดแลรกษาความปวด ซ�งจะบงถงคณภาพชวตของผปวย มการ

รวมปรกษาหรอสงตอการดแลดานความปวดระหวางแพทยหรอบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาล

2. ตองเขาใจถงสภาพจตใจหรออารมณของผปวยมะเรงท�มความปวด โดยใชหลกการส�อสารท�ด

ตอบคาถามกบผปวยและญาตโดยไมปดบงตามความเหมาะสมและสถานการณ แสดงใหท �งผปวยและครอบครวไดตระหนกถงความหวงใยของบคลากรทางการแพทยเพ�อชวยสนบสนน

หรอปลอบโยนผปวยและครอบครว โดยจาเปนตองใหขอมลวธการดแลรกษา การวางแผนการ

รกษาในระยะเวลาตางๆ ตลอดจนใหความเช�อม �นกบผปวยและครอบครวถงการดแลความปวดหรออาการอ�นๆ ท�บคลากรทางการแพทยสามารถกระทาใหได

3. สงเสรมการเผชญปญหา การควบคมสถานการณได สนบสนนพฤตกรรมการแกไขปญหาของ

ผปวยและครอบครวท�จะนามาสการปรบสภาพจตใจ และสนบสนนใหปรบการตอบสนองดาน

อารมณเพ�อใหผปวยมคณภาพชวตท�ด 4. ฝกใหผปวยเผชญปญหาความปวดท�เกดฉบพลนดวยการฝกการหายใจ เชน การฝกการหายใจ

เพ�อคลายเครยด การเบ�ยงเบนความสนใจไปในเร�องอ�นๆ การปรบแนวคดตอความปวด และการ

ฝกสมาธ 5. ฝกพฤตกรรมการผอนคลาย การจนตนาการ การสะกดจต โดยการดแลของผเช�ยวชาญ เพ�อให

ผปวยสามารถจดการกบการรบรความปวด

6. ใหความรกบผปวยและครอบครวเร�องความปวด ความทกขทรมานจากความปวดสามารถควบคมไดดวยการใหยารบประทานหรอวธอ�นๆ การใชวธการรกษาท �งท�ไมไชยาและวธอ�นๆ และเร�องความเขาใจผดในการไดรบยากลม opioids เพ�อบรรเทาปวด การตดยา การด�อยา

7. อธบายใหผปวยและครอบครวตระหนกถงความสาคญของการรายงานเก�ยวกบความรนแรงของ

ความปวด ปญหาท�เกดจากการใชยาและผลขางเคยงตางๆ เพ�อนาไปสการปรบยาใหเหมาะสมและผลการบรรเทาปวดท�ดข �น

8. อธบายเก�ยวกบยาตางๆ ท�ผปวยไดรบ โดยยาแตละชนดควรเขยนเปนช�อและบงถงเหตผลของ

การใชยา วธการใชยาท�ถกตองท �งจานวนและเวลาท�ใช ผลขางเคยงท�พบและการดแลแกไขหรอ

ปองกนอธบายถงการรายงานเม�อผปวยมปญหาความปวดท�เกดข�นใหม ลกษณะความปวดท�เปล�ยนไปอาการคล�นไส อาเจยน ทองผก งวงซมหรอสบสน ควรใหหมายเลขโทรศพทหรอ

สถานท�ท�ตดตอไดสะดวก รวมถงการวางแผนการนดตรวจเปนประจา


เอกสารอางอง

1. สมาคมการศกษาเร�องความปวดแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตความปวดจากมะเรง (Clinical Practice Guideline for Cancer Pain). กรงเทพ, 2556

2. สานกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางเวชปฏบต การดแลรกษาความปวดจากมะเรง. กรงเทพ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย, 2547

3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Adult Cancer Pain Version 2.2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. National Comprehensive Cancer Network; 2013. Accessed June 1, 2013.

4. Ripamonti Cl, Santini D, Maranzano E, et al. Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012;23:vii139-54.

5. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook 2012-2013: A Comprehensive Resource for All Clinicians and Healthcare Professionals 21th edition. Ohio:

Lexi-Comp, Inc; 2012-2013. 6. Loftus LS, Edwards-Bennett S, Sokol GH. Systemic therapy for bone metastases. Cancer

Control 2012;19(2):145-53.

7. Berenson JR. Recommendations for zoledronic acid treatment of patients with bone metastases. Oncologist 2005;10(1):52-62.

8. Zoledronic acid. [database on the internet]. Greenwood Village, Colorado. [cited 20 January 2013]. Available from: www.thomsonhc.com

9. Pamidronate disodium. [database on the internet]. Greenwood Village, Colorado. [cited 20 January 2013]. Available from: www.thomsonhc.com

แนวทางการใช้ยาแก้ปวดใน ... · 2013-11-07 ·...

Documents