aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling … · 2017-03-22 · verpleegkundig...

AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN VOETKLACHTEN BIJ PATIENTEN MET REUMATOIDE ARTRITIS

AuteursMarloes Tenten-Diepenmaat (1),

Marike van der Leeden (1, 2), Thea Vliet Vlieland (3), Joost Dekker (2)

(1) AmsterdamRehabilitationResearchCenter|Reade,Amsterdam,The

Netherlands (2) VUUniversityMedicalCenter,DepartmentofRehabilitationMedicine,EMGO

Institute,Amsterdam,TheNetherlands(3) DepartmentofRheumatologyandDepartmentofOrthopaedics,Leiden

UniversityMedicalCenter,Leiden,TheNetherlands

AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN VOETKLACHTEN BIJ PATIENTEN MET REUMATOIDE ARTRITIS

Versie 2, maart 2017

©2016AmsterdamRehabilitationResearchCenter|Reade,Amsterdam(Reade)

Allerechtenvoorbehouden.Nietsuitdezeuitgavemagwordenverveelvoudigd,

opgeslagenineengeautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaakt,inenige

vormofopenigewijze,hetzijelektronisch,mechanisch,doorfotokopieën,opnamen,of

eniganderemanier,zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanReade.

Readerevalidatie|reumatologie

Postbus58271

1040HGAmsterdam

Telefoon:(020)5896589

Email:[email protected]/[email protected]

betrokken partijen 2

Projectleiding dr. Marike van der Leeden,senior-onderzoekerReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Joost Dekker,hoogleraarparamedischezorgVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Thea Vliet Vlieland,hoogleraarrevalidatieprocessen,i.h.b. fysiotherapie,LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden

Internationale adviseur prof. dr. Jim Woodburn,CaledonianUniversity,Glasgow,UK

ExpertgroepReumatologen prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg,reumatoloogReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam dr. Wiepke Drossaers-Bakker,reumatoloogMedischSpectrumTwente, EnschedeVerpleegkundigreumaconsulenten,verpleegkundigspecialistenreumatologieenphysicianassistantsreumatologie Bianca Lourens,verpleegkundigreumaconsulent,Slingelandziekenhuis, Doetinchem Els van Buuren,verpleegkundigreumaconsulent,MeanderMedisch Centrum,Amersfoort Rianne van Berkel,verpleegkundigspecialistreumatologie,Elisabeth- TweeStedenZiekenhuis,Tilburg Patricia Smith-Van der Meijde,physicianassistentreumatologie, SonoCare,Alkmaar(voorheenwerkzaaminDeventerZiekenhuis, Deventer)Revalidatieartsen dr. Leo Roorda,revalidatiearts/senior-onderzoekerReade,Amsterdam dr. Antal Sanders,revalidatiearts,Dorati,DenHaag(voorheenwerkzaamin LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden)

BETROKKEN PARTIJEN

InitiatiefnemersDitprojectiseeninitiatiefvandrieonderzoeksgroepenophetgebiedvandeRAvoetinNederland:1) ReadeenVUmcinAmsterdam dr. Marike van der Leeden,senior-onderzoekerReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Joost Dekker,hoogleraarparamedischezorgVUMedisch Centrum, Amsterdam Marloes Tenten-Diepenmaat,junioronderzoekerReade,Amsterdam dr. Leo Roorda,revalidatiearts/senior-onderzoekerReade,Amsterdam drs. Rutger Dahmen,revalidatieartsReade,Amsterdam prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg,reumatoloogReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam2) MedischSpectrumTwente,ZiekenhuisgroepTwenteenRoessinghRevalidatiecentruminEnschede dr. Wiepke Drossaers-Bakker,reumatoloogMedischSpectrumTwente, Enschede dr. Hetty Baan,reumatoloogZiekenhuisgroepTwente,Almelo dr. Rosemary Dubbeldam,fysiotherapeut/onderzoeker,Roessingh Revalidatiecentrum,Enschede3)UniversitairMedischCentruminLeiden prof. dr. Thea Vliet Vlieland,hoogleraarrevalidatieprocessen,i.h.b. fysiotherapie,LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden dr. Huub van der Heide,orthopedischchirurg,LeidsUniversitairMedisch Centrum,Leiden dr. Paulien Goossens,revalidatieartsLeidsUniversitairMedischCentrum, Leiden

Project uitvoerder Marloes Tenten-Diepenmaat,junior-onderzoekerReade,Amsterdam

betrokken partijen 3

Orthopedischchirurgen dr. Huub van der Heide,orthopedischchirurg,LeidsUniversitairMedisch Centrum,Leiden Kirsten Veenstra,orthopedischchirurg,Maartenskliniek,Woerden Sabine van Vliet-Koppert,orthopedischchirurg,LeidsUniversitair MedischCentrum,LeidenPodotherapeuten Elleke Huybrechts,podotherapeutFontysHogescholen,Eindhoven (voorheenwerkzaaminReade,Amsterdam) Michel Boerrigter,podotherapeutVoetencentrumWender,EnschedeOrthopedischschoentechnologen Rob Verwaard,orthopedischschoentechnoloog,WittekampenBroos, Rotterdam Arthur Arets,orthopedischschoentechnoloog,LeukOrthopedie, AmersfoortOrthopedischschoentechnici Willem Seves,orthopedischschoentechnicus,LoopcentrumvoorSport enOrthopedie,NijverdalMedischpedicures Toos Mennen,medischpedicure,Weert Maya Ribbink,medischpedicure,ApeldoornPatiënten Bertha Maat Wijnanda Hoogland

FinancieringDitprojectisfinancieelondersteunddoordeberoepsverenigingvanpodotherapeuten“Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten”, de brancheorganisatievoororthopedischschoentechnici“NVOS Orthobanda” en de brancheorganisatievoorpedicures“Provoet”.

inhoudsopgave 4

INHOUDSOPGAVE

Betrokkenpartijen 2Definitiesenafkortingen 5

Hoofdstuk 1 - Algemene inleiding 61.1 Voetklachtenbijreumatoïdeartritis 61.2 Aanleidingendoelvanhethuidigeproject 61.3 Werkwijze 71.4 FunctiesindiagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRA 71.5 BetrokkendisciplinesindeRAvoetzorg 71.6 Diagnostiekenbehandeling:ICF-model 9

Hoofdstuk 2 - Diagnostiek 102.1 Inleidingdiagnostiek 102.2 Vraagstelling 1:Kadervoordiagnostiek 10 - Kadervoordiagnostiek 12 -Toelichtingop‘Kadervoordiagnostiek’ 14 -Schadeenontstekingingewrichtenenwekedelen 14 -Standenfunctievandevoeten 14 -Dermatologischefactoren 14 -Neurovasculairefactoren 14 -Beperkingeninactiviteitenenparticipatie 15 -Externefactoren 15 -Persoonlijkefactoren 152.3 Vraagstelling 2:Radiologischonderzoek 152.4 Vraagstelling 3:Echografie 162.5 Vraagstelling 4:Beoordelingconfectieschoenen 16

Hoofdstuk 3 - Behandeling 173.1 Inleidingbehandeling 173.2 Vraagstelling 5:Communicatie 173.3 Vraagstelling 6:Kadervoorbehandeling 18 - Kadervoorbehandeling 19 -Toelichtingop‘Kadervoorbehandeling’ 21 -BehandelingvanRA 21 -Behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie 21 -Behandelingvandermatologischeproblematiek 213.4 Medicamenteuzebehandeling 223.5 Vraagstelling 7:Corticosteroïdeninjecties 22 3.6 Vraagstelling 8:Corticosteroïdeninjectiesonderechografie 22 geleiding 3.7 Vraagstelling 9:Chirurgie 223.8 Vraagstelling 10:OVAC,orthopedischschoeiselAenB 243.9 Vraagstelling 11:Therapiezolen/orthopedischesteunzolen 253.10 Vraagstelling 12:Oefentherapie 263.11 Vraagstelling 13:Teen-orthesesennagelbeugels 263.12 Vraagstelling 14:Behandelingvanhuidennagels 27

Hoofdstuk 4 - Organisatie van de zorg 29 4.1 Vraagstelling 15:Organisatievandezorg 294.2 BestPractices 29

Hoofdstuk 5 - Aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van 32steun 5.1 Aanbevelingen;niveauvanbewijskrachtenmatevansteun 32 -Overzichtvanaanbevelingenpervraagstellingmetniveau 33 vanbewijskrachtendematevansteun Referentielijst 39

definities en afkortingen 5

DEFINITIES EN AFKORTINGEN

RA -Reumatoïdeartritis.Voet-Onderdevoetwordtdevoetendeenkelverstaan.Orthopedische steunzolen-Orthopedischevoorzieningenaangrijpendophetplantairedeelvandevoet,naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdvoorgebruikinconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB.Therapiezool-Opmaatgemaaktetherapiegemaaktdooreenpodotherapeutvoorgebruikinconfectieschoeisel.Confectieschoenen -Schoenendiein‘massa’wordengeproduceerdenderhalveuitvoorraadleverbaarzijn.Orthopedische voorziening aan confectieschoenen (OVAC)-Naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdeorthopedischevoorzieningen/aanpassingenaaneninconfectieschoenen.Orthopedische schoenen type B (OSB)-InseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.Orthopedische schoenen type A (OSA) -Naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdeorthopedischeschoenen.Medische disciplines betrokken in de expertgroep -Reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieen/ofphysicianassistentreumatologiealsverlengdearm),revalidatiearts,orthopedischchirurg.Niet-medische disciplines betrokken in de expertgroep -Podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicus,medischpedicure.ICF-model-InternationalClassificationofFunctioning,DisablityandHealth(ICF)vandeWereldgezondheidsorganisatie.

InhetICF-modelwordendevolgendedefinitiesvangezondheidgehanteerd:Functies -Fysiologischeenmentaleeigenschappenvanhetmenselijkorganisme.Anatomische eigenschappen-Positie,aanwezigheid,vormencontinuïteitvanonderdelenvanhetmenselijklichaam.Totdeonderdelenvanhetmenselijkorganismewordengerekendlichaamsdelen,orgaanstelsels,organenenonderdelenvanorganen.Stoornissen -Afwijkingeninofverliesvanfunctiesofanatomischeeigenschappen.Activiteiten-Onderdelenvaniemandshandelen.Beperkingen-Moeilijkhedendieiemandheeftmethetuitvoerenvanactiviteiten.Participatie -Iemandsdeelnameaanhetmaatschappelijkleven.Externe factoren-Iemandsfysiekeensocialeomgeving.Persoonlijke factoren-Iemandsindividueleachtergrond.

Gebruik van medische- versus niet-medische terminologie -Inditdocumentwordenzowelmedische-alsniet-medischetermengebruikt.WanneereenterminhetNederlandsalgemeenbekendis,isdeNederlandse(niet-medische)termgebruikti.p.v.demedischeterm(bijvoorbeeld‘eelt’i.p.v.‘callus’enschimmelnageli.p.v.‘onychomycose’).WanneereenNederlandsetermleidttotonduidelijkheidisdemedischetermgebruikt,bijvoorbeeldbij‘artrodese’en‘calcaneocuboidalegewricht’.

hoofdstuk 1 - algemene inleiding 6

HOOFDSTUK 1 - ALGEMENE INLEIDING

Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de achtergrond, de aanleiding, het doel en de werkwijze die gehanteerd is voor het uitvoeren van dit project. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de verschillende functies in diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis en de verschillende disciplines die hierin een rol kunnen vervullen. Tot slot wordt het ICF-model besproken op basis waarvan de diagnostiek en behandeling van voetklachten in dit project zijn geordend. Een uitgebreide beschrijving van de methode voor het ontwikkelen van de aanbevelingen is terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”

1.1 Voetklachten bij reumatoïde artritisVoetklachtenkomenveelvoorbijpatiëntenmetreumatoïdeartritis(RA).Naarschattingervaart90%vandepatiëntentijdenshetbeloopvandeziektesymptomenalspijn,zwellingenstijfheidvandevoeten(1-4).Dezesymptomenkunnenresultereninbeperkingeninactiviteiten,zoalsstaan,lopenentraplopen,eneenverminderdekwaliteitvanleven(5).IneenverdergevorderdstadiumvanRAkunnengewrichtsschadeenstandsafwijkingenindevoetenontstaan(6).Pijn,zwelling,stijfheid,gewrichtsschade,enstandsafwijkingenkunneneenafwijkendevoetfunctietotgevolghebben(7).DaarnaastkomendermatologischeafwijkingeneneenverminderdesensibiliteitindevoetenfrequentervoorbijRApatiëntentenopzichtevandegezondepopulatie(8).EendeelvandevoetklachtenbijRApatiëntenisspecifiekvoorRAeneendeelisaspecifiek.Aspecifiekevoetklachtenkomenveelvoorindealgemenepopulatie(9).DeprimairebehandelingvanRAismedicamenteus.VoorvoetklachtenbijRAbestaandaarnaastniet-medicamenteuzebehandelopties,zoalsopmaatgemaaktezolen,orthopedischeschoenenenvoetverzorging.Ookoperatievebehandelingvandevoetenenkelkanoverwogenworden(10).Hetlijktvanbelangvoetklachtenineenvroegefasevandeziektetebehandelen,ompijnen

beperkingenteverminderenenprogressievanvoetfunctieverliestevoorkomen(11).GeziendecomplexiteitvanvoetklachtenbijRAissamenwerkingtussenzorgprofessionalsvanbelangvooreenoptimaletimingeninhoudvandebehandelingvanvoetklachten(11). 1.2 Aanleiding en doel van het huidige projectInNederlandlijktsignalering,diagnostiekenmonitoringvanvoetproblematiekbijRApatiëntenonvoldoendeplaatstevindenwatmogelijkleidttotondergebruikvanvoetzorg.Ondankseenvoetklachtenprevalentievan90%blijktslechts40%vandeRApatiënten,dieineenspecialistischreumarevalidatiecentrumbehandeldworden,specifiekevoetzorgindevormvanpodotherapeutischezolen,orthopedischeschoenenen/ofchirurgieteontvangen(10).Indeeerstelijnishetprobleemvanondergebruikvanvoetzorgnaarverwachtingnoggroter,omdateenzorgpadvoorvoetklachtenhiervaakontbreekt.OndergebruikvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAkanleidentotvervelendecomplicatieszoals(infectievan)eenvoetwond,ofeenprotheseinfectienabacteriëmiebijeenvoetwond.UiteenrecenteveldraadplegingonderzorgprofessionalsophetgebiedvanRAvoetzorgbleekdatereengebrekisaaninzichtinderolvandeverschillendebetrokkendisciplines,watkanleidentotvariatieindeaangebodenzorg(zie“Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”).BovendienbleekuiteenrecentestudievanMeestersetal.daterbijRApatiënteneenrelatiefgrootgebrekaankennisisophetgebiedvanmogelijkhedenvoorvoetzorg(12).Kortom,inNederlandlijkterspraketezijnvanondergebruikvanvoetzorgbijRApatiënten,daarnaastisdevoetzorgdiversenweinigtransparant.HetdoelvanhetprojectishetontwikkelenvanaanbevelingenvoordediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.Dedoelgroepvoordeaanbevelingenzijnzorgprofessionalsuitallemedischeenniet-medischedisciplinesdiebetrokkenkunnenzijnbijdediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRA.Deaanbevelingendienen1)eenbijdrageteleverenaanhetverkrijgenvanuniformiteitmetbetrekkingtotdiagnostiek,behandelingenbegeleidingvan


patiëntenmetRAgerelateerdevoetklachten,2)eenhandvattebiedenvooreenbetereinrichtingvandepraktijkvoeringvanzorgverlenersbetrokkenbijdezorgrondompatiëntenmetRAgerelateerdevoetklachten,en3)eenbijdrageteleverenaanverbeterdecommunicatietussenbehandelaarsonderlingentussendepatiëntenbehandelaars.

1.3 WerkwijzeBijditprojectzijnverschillendezorgprofessionals,patiënten,subsidiegevers,enonderzoeksgroepenophetgebiedvandeRAvoetinNederlandbetrokken.Oppagina2staateenoverzichtvanallebetrokkenenbijditproject.Deaanbevelingenzijngeformuleerdopbasisvanliteratuuronderzoekendemeningvanexperts.Voorhetverkrijgenvandemeningvanexpertsiseenexpertgroepsamengesteld.IndeexpertgroepzijnpatiëntenvertegenwoordigdenverschillendezorgprofessionalsophetgebiedvandeRAvoet(reumatologen,verpleegkundigreumaconsulenten,verpleegkundigspecialistenreumatologie,physicianassistantsreumatologie,revalidatieartsen,orthopedischchirurgen,podotherapeuten,orthopedischschoentechnologen,orthopedischschoentechnicienmedischpedicures).Erhebbendrieinvitationalconferencesmetdeexpertgroepplaatsgevonden.TijdensInvitationalConferenceIzijnvoorafgeformuleerdevraagstellingenverfijnd,vastgesteldenindienmogelijkglobaalbeantwoord.Vervolgenszijndevraagstellingenbeantwoordopbasisvanliteratuuronderzoek.Voordebeantwoordingvanéénvraagstellingiseensystematischereviewuitgevoerd.TijdensInvitationalConferenceIIisdeeersteversievanantwoordenenaanbevelingengeëvalueerd,indiennodigzijndeantwoordenverfijndopbasisvandemeningvandeexpertgroep.Vervolgensiseentweedeversievanaanbevelingengeschreven.TijdensInvitationalConferenceIIIisdetweedeversievanantwoordenenaanbevelingengeëvalueerd.Erisconsensusgevormdoverdeuiteindelijkeaanbevelingenendematevansteunvandeverschillendeexpertsvoordeafzonderlijkeaanbevelingenisbepaald.TijdensInvitationalConferenceIIIisconsensusbereiktoverhetontbrekenvaneenaanbevelingoverperiodiekevoetcontrole.Eenextraaanbevelingisontwikkeld,waarnaeenstemrondepermail

voorhetbepalenvandematevansteunvandeexpertsheeftplaatsgevonden.

1.4 Functies in diagnostiek en behandeling van voetklachten bij RAErkunnenverschillendefunctiesonderscheidenwordenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.Functiesinsignaleren,diagnostiekenmonitoren:1)signalerenvanvoetklachtenen-symptomendiekunnensamenhangenmetRA,2)medischediagnostiekvanRA,3)(werk)diagnostiekvanvoetfunctiegerelateerdefactoren(afwijkinginstandenfunctievandevoeten),dermatologischefactoren(huid-,ennagelafwijkingen),neuro-vasculairefactoren(sensibiliteitstoornisenvasculaireafwijkingen),voetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteitenenrestrictiesinparticipatie,externefactorenenpersoonlijkefactoren,en4)monitorenvanhetbeloopvanRAgerelateerdevoetklachten.(Primaire)functiesinbehandeling:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.Dezeverschillendefunctieswordengehanteerdbijhetinkaartbrengenvandemogelijkerolvandeverschillendedisciplinesindediagnostiekenbehandelingvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachten.

1.5 Betrokken disciplines in de RA voetzorg Verschillendemedischeenniet-medischedisciplineskunnenbetrokkenzijnbijdediagnostiekenbehandelingvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachten.Deuitvoerendedisciplineisafhankelijkvanhetprobleem,hetwerkterreinendeexpertisevandezorgverlener,deorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.Hieronderwordtdemogelijkerolvandeverschillendedisciplinesuiteengezet.

Medische disciplinesSignaleren,diagnosticeren,monitorenenbehandelenvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenkanwordenuitgevoerddoorverschillendemedischedisciplineszoalsdereumatoloog,revalidatieartsenorthopedischchirurg.De


1 DehuisartsfungeertalspoortwachterindevoetzorgbijpatiëntenmetRAenkaneensignalerende,diagnosticerendeenmonitorendefunctiehebben.Voordespecifiekerolvandehuisartsin de diagnostiekenbehandelingvanRAgerelateerdevoetklachtenwordtverwezennaardeNHG-standaardArtritis.

2 DerolvanpodologenindiagnostiekenbehandelingwordtnietmeegenomenindeaanbevelingenomdatertotophedengeenconsensusbestaattussendeNVvP(NederlandseVerenigingvanPodotherapeuten)enStichtingLOOP(verenigingvanpodologen)overelkaarsdeskundigheidentherapeutischemogelijkheden.Hetiswenselijkdatconsensusbereiktwordtindetoekomst;dezekwestieoverstijgthethuidigeprojectenvergteenbestuurlijkdraagvlak.

medischediagnoseRAwordtoverwogendoordehuisarts(alspoortwachter)engestelddoordereumatoloog1.DebehandelingvanontstekingsactiviteittengevolgevanRAzalprimairwordenuitgevoerddoordereumatoloog(endeverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearmvandereumatoloog)(13).DeverpleegkundigspecialistreumatologieendephysicianassistentreumatologiekunnenzelfstandigeenrolspelenindebehandelingvanontstekingsactiviteittengevolgevanRA.Daarnaastkunnenderevalidatieartsenorthopedischchirurgeenrolspeleninhetdiagnosticeren,monitorenenbehandelenvaneenafwijkendevoetfunctieendermatologischeproblematiekbijRA.

Niet-medischedisciplinesVerschillendeniet-medischedisciplines,zoalspodotherapeut,podoloog,medischpedicure,pedicuremetaantekeningreumatischevoet,orthopedischschoentechnoloogenorthopedischschoentechnicus,kunneneenrolspelenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRApatiënten.Dezeniet-medischedisciplineshebbeneensignalerenderolindeherkenningvanvoetsymptomendiekunnensamenhangenmetRA.Daarnaastkunnendezedisciplineseenrolspeleninhetdiagnosticerenenbehandelenvaneenafwijkendevoetfunctieendermatologischeproblematiek,enhetmonitorenvanhetbeloopvanRAgerelateerdevoetklachten.

PodotherapeutDepodotherapeutbehandeltpersonenmetvoetklachtenofklachtenaanhethoudings-enbewegingssysteem,dievoortvloeienuiteenafwijkendfunctionerenen/ofafwijkendestandvandevoeten.Debevoegdheidtothetvoerenvandetitelpodotherapeutisvoorbehoudenaandegenendieeendoorhetministerievan

Onderwijs,CultuurenWetenschap(OCW)geaccrediteerdevierjaardurendeHBOopleiding(metbachelordegree)voorpodotherapeutenhebbenafgerond,zoalsgeregeldinart.34vandewetBIG(14).DepodotherapeutkanzichaansluitenbijdeNederlandseVerenigingvanPodotherapeutenenzichlatenregisterenbijhetonafhankelijkKwaliteitsregisterParamedici.

Podoloog 2

Depodoloogadviseertoverschoeiselenbehandeltklachtendiezichbeperkentotdevoetendeenkel.Hetverschiltussenderegisterpodoloogendepodoloogbestaatuithetopleidingsniveauendeinhoudvandezorg.PodologenhebbeneenopleidingopMBO-niveaugevolgd.RegisterpodologenhebbendezeopleidingaangevuldmetdriesemestersscholingopHBO-niveauaandeAcademievoorPodologie.De(register-)podoloogkanzichaansluitenbijStichtingLOOP(hetlandelijkoverkoepelendorgaanvoordepodologie).DeregisterpodoloogkanzichnahetsuccesvolafrondenvandeopleidinglateninschrijveninhetkwaliteitsregistervanStichtingLOOP(15).

Orthopedisch schoentechnoloogDeorthopedischschoentechnoloogiseenfunctioneelontwerpervaneenbreedscalaaanorthopedischevoet-/schoenvoorzieningen.Deorthopedischschoentechnoloogcoördineerthetprocesvanmaatnameenvervaardigingenpastdevoet-/schoenvoorzieningafbijdecliënt(16).DeorthopedischschoentechnoloogheefteenvierjaardurendeHBOopleiding(metbachelordegree)afgerondenkanzichaansluitenbijdeNederlandseBeroepsverenigingOrthopedischTechnologenendebrancheverenigingNVOS-Orthobanda.


Gezondheidstoestandaandoeningen, ziekten

Figuur 1 - Het ICF-model

Par� cipa� e�c� viteiten��nc� es &

anatomische eigenschappen

Externe factoren Persoonlijke factoren

Orthopedisch schoentechnicusDeorthopedischschoentechnicusverzorgtdemaatnamevanorthopedischevoet-/enschoenvoorzieningen,bereidthetvervaardigingsprocesvoorenstuurtditaan.Vervolgenspastdeorthopedischschoentechnicusdevoorzieningafbijdecliënt(16).DeorthopedischschoentechnicusheefteenMBOopleidingopniveau4afgerondenkanzichaansluitenbijdebrancheverenigingNVOS-Orthobanda.

Medisch pedicure en pedicure met aantekening Reumatische voetDepedicurebehandeltgezondeenpathologischenagels,verwijderteeltenlikdoornsenbehandeltklovenbijmensenmetvoetproblemen.Depedicureheefteensignalerendefunctieenadviseertondermeertenaanzienvanschoeisel,persoonlijkehygiëneenhuidverzorging.Depedicuremeteenaantekening‘voetverzorgingbijreumapatiënten’heefthiervoornascholinggevolgdenheefteenMBOopleidingopniveau3afgerond.DepedicuremetaantekeningReumatischevoetkanzichaansluitenbijberoepsverenigingProVoetenzichlatenregisterenbijkwaliteitsregisterProCert.Demedischpedicurekanallezogehetenrisicovoetenbehandelen,o.a.voetproblemendiezijnontstaantengevolgevanreuma.Demedischpedicureheeftuitgebreidekennisenervaringophetgebiedvanorthesiologie,nagelregulatieen-reparatieenanti-druktechnieken.DemedischpedicureheefteenMBOopleidingopniveau4afgerond(17).DemedischpedicurekanzichaansluitenbijberoepsverenigingProVoetenmoetzichlatenregisterenbijkwaliteitsregisterProCert.

OverigedisciplinesDehuisarts,fysiotherapeutenoefentherapeutkunneneenrolvervullenindediagnostiekenbehandelingvanRApatiëntenmetvoetklachten.Dezedisciplineswarennietindeexpertgroepvertegenwoordigd.Bijhetsamenstellenvandeexpertgroepisgekozenvoordisciplinesmeteenfocusopdebehandelingvanvoetklachten.Gaandewegisduidelijkgewordendatdehuisarts,fysiotherapeutenoefentherapeuteenrolhebbenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.

1.6 Diagnostiek en behandeling: ICF-modelDeInternationalClassificationofFunctioning,DisablityandHealth(ICF)vandeWereldgezondheidsorganisatie(18)isgebruiktvoorhetordenenvandediagnostiekenbehandelingdieuitgevoerdkanwordenbijRApatiëntenmetvoetklachten.HetICF-model(figuur1)biedtondersteuninginhetevaluerenvanfunctionerenenwelzijndoormiddelvanhetbeschrijvenvandeaspectenvanfunctionerenenwelzijn.Aandezeaspectenzijntermengekoppeldvangezondheidsdomeinenendomeinendiemetgezondheidverbandhouden.InhetICF-modelzijngezondheidsaspectengeordendintweedelen:1)hetmenselijkfunctionerenen2)externeenpersoonlijkefactoren.Hetmenselijkfunctionerenkanwordenonderverdeeldintweecomponenten:a)functiesenanatomischeeigenschappenenb)activiteitenenparticipatie.

Figuur 1 - Het ICF-model

hoofdstuk 2 - diagnostiek 10

HOOFDSTUK 2 - Diagnostiek

Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt allereerst een inleiding gegeven op de diagnostiek van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis. Vervolgens wordt een kader voor diagnostiek gepresenteerd en wordt de toepassing van radiologisch onderzoek, echografie en het beoordeling van confectieschoenen beschreven.De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”

2.1 Inleiding diagnostiekVoorafgaandaandemedischediagnoseRAbijpatiëntenmetinflammatoirevoetklachtenvindtsignaleringvanhetprobleemplaats.Dezesignaleringkanplaatsvindendoordehuisarts,niet-medischedisciplinesofdemedischspecialist.DemedischediagnoseRAwordtgestelddoordereumatoloog(13).De diagnostiekvanvoetklachtenbijreedsgediagnosticeerdeRApatiënten kan wordenonderverdeeldin1)medischediagnostiekvanRAindevoeten,en2)(werk-)diagnostiekvanvoetfunctiegerelateerdefactoren(afwijkinginstandenfunctievandevoeten),dermatologischefactoren(huid-ennagelafwijkingen),neuro-vasculairefactoren(sensibiliteitstoornisenvasculaireafwijkingen),voetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteitenenrestrictiesinparticipatie,externefactorenenpersoonlijkefactoren.Medischediagnostiek(diagnostiekdievaltbinnenhetcompetentiegebiedvaneenarts)kanwordenuitgevoerddoordehuisartsenmedischspecialist.Deverpleegkundigeenpodotherapeutkunnendiagnostiekopheteigenexpertisegebieduitvoeren(verpleegkundige-,enparamedischediagnostiek).Werkdiagnostiek(voorlopigediagnostiekdierichtinggeeftaanendelegitimeringbiedtvoorhettevolgenbeleid)kanwordenuitgevoerddooralledisciplines(19).RoutinematigemonitoringvanvoetklachtenbijRAinhetkadervanmonitoringvanhetgeheleziekteproceswordtindemeestegevallenuitgevoerddoordereumatoloogenverpleegkundigreumaconsulent/

verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie.Daarnaastkunnendehuisarts,niet-medischedisciplineenmedischspecialisteenrolvervullenbijhetsignalerenvanRAindevoetenbijreedsgediagnosticeerdeRApatiëntenmetvoetklachtenenhetmonitorenvandezevoetklachten.Indithoofdstukwordtdeaardvandediagnostiek,geordendopbasisvanhetICF-model,aangegeven(figuur2,pagina11).Tevenswordendediagnostischemiddelengenoemddienodigzijnomdediagnostiekuittevoeren.Eenaantaldiagnostischeonderwerpen(echografie,radiografieenbeoordelingconfectieschoenen)wordenverderuitgewerktaangezienhierovereenvraagstellingisgeformuleerd.

2.2 Vraagstelling 1: Kader voor diagnostiekOmdeuittevoerendiagnostiekbij(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachteninzichtelijktemakeniseenkadervoordiagnostiekontwikkeld.PerICFdomeinzijndiagnostischevraagstellingengeformuleerdenzijndeminimalediagnostischeinstrumentenbeschrevendiegebruiktkunnenwordenomdediagnostiekuittevoeren.Tevensisperdiagnostischevraagstellinginkaartgebrachtwelkedisciplinewelkediagnostischefunctie(signaleren,(werk-)diagnosticeren,monitoren)kanuitvoeren.Figuur3(pagina12)geefteenoverzichtvan:1)dediagnostischevraagstellingen,2)deverschillendedisciplinesdiede(werk-)diagnostiekkunnenuitvoerenen3)dediagnostischemiddelendiegebruiktkunnenworden.Inhetalgemeengeldtdatbijdiagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtennietalleengekekendienttewordennaardevoet,maarooknaardeknieenheup.Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtendienttewordenuitgevoerdwanneerereenvermoedenisvoorRAindevoeten,envoetklachtenaanwezigzijnofindevoorgeschiedenisaanwezigzijngeweest.DitkanpatiëntenbetreffenwelkereedsgediagnosticeerdzijnalsRApatiënt,maarookniet-gediagnosticeerdepatiëntenwaarbijeenvermoedenbestaatvoordeaanwezigheidvanRA.Signaleringvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.


�e�mato��e artri� sOntsteking voetgewrichten / weke delen

Fig��r � � �iagnos� ek geordend op basis van het ICF model

�c� viteitenVoet gerelateerde beperlingen in alledaagse ac� viteiten, o.a. lopen

Par� cipa� e�estric� es in par� cipa� e, o.a. sociale en werk gerelateerde par� cipa� e

��nc� es & anatomische eigenschappenSchade voetgewrichten

Standsafwijking voeten

�fwijking in voe� unc� e:

- plantaire druk/gangbeeld

- spierkracht/tonus

- mobiliteit

�ermatologische problema� ek

- huid- en nagelafwijkingen

- neurovasculaire afwijking

Externe factorenSchoeisel

Gebruik voet gerelateerd hulpmiddel, o.a. op maat gemaakt voetbed of therapiezool

Persoonlijke factorenOpva� ngen over de voetklachten

Verwach� ngspatroon over de behandeling

DaarnaastishetvanbelangdatbijpatiëntenmetreedsgediagnosticeerdeRAperiodiekecontrolevandevoetenplaatsvindtomziekteactiviteitindevoetenvroegtijdigtesignaleren.DestemeeromdatdefrequenttoegepasteDAS28(DiseaseActivityScorewaarbijpijnenzwellingin28gewrichtenworden

Aanbeveling 1a

Derolvandeverschillendedisciplinesindiagnostiek,signalerenenmonitorenvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur3“Kadervoordiagnostiek”(pagina12).

Aanbeveling 1b

Periodiekecontrolevandevoetendienttewordenuitgevoerddoordereumatoloog,verpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Ditdientminimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenenpalpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.

gescoord)geenscoringvandevoetgewrichtenbevat.OokbijRAinremissieisperiodiekevoetcontrolevanbelangaangezienpijnenzwellingvanMTP-gewrichtenfrequent(33%)voorkomenindezepatiëntengroep(20).Langdurigesynovitisvanvoetgewrichtenkanleidentotgewrichtsschadeendeformiteitwatresulteertinvoetpijnenproblementijdenslopen(20).PeriodiekecontrolevandevoetenkanwordengeïntegreerdindereedsbestaandeperiodiekeRAcontrolebijdereumatoloog,verpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Deuitvoerendedisciplineisafhankelijkvandeorganisatiebinnendebetreffendezorgsetting.Periodiekecontrolevandevoetendientminimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenenpalpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.Aanvullendonderzoekkanbestaanuitröntgenonderzoeken/ofechografie.Deliteratuurbevatgeenaanwijzingenvoordefrequentievanperiodiekevoetcontrole.Eenfrequentievaneensperjaarzoueengoedeoptiekunnenzijn.Hetisaangewezenhieroverindetoekomstonderzoektedoeneneenadviestebepalen.

Figuur 2. Diagnostiek geordend op basis van het ICF model


Figuur 3 - deel 1. Kader voor diagnostiek

DOMEIN FUNCTIE PER DISCIPLINE* DIAGNOSTISCH INSTRUMENTDIAGNOSTICEREN ˄ SIGNALEREN EN MONITOREN

voetklachten en vermoeden voor reumatoide artritis? anamnese

1 x ja 2 x nee: geen verdere diagnostiek

reumatoïde artritis med. specialist med. specialist x-foto (onbelast)

med. specialist allen palpatiezwelling en pijn

echografie ᵒ

stand en functie van de med. specialist allen inspectievoeten podotherapeut

med. pedicureorth. tech.orth. schoen.

med. specialist allenpodotherapeut spierkracht/tonusorth. tech. gewrichtsmobiliteitorth. schoen. inspectie

gangbeeld

dermatologische factoren allen allen anamnesevraag omtrent medicatie

inspectie

plantaire voetdruk meting ᵒ

functie afwijkend

stand afwijkend

functie onderzoek

verhoogd risico ulcera?

ontsteking in voetgewrichten / weke delen

huid- en nagelafwijkingen

DIAGNOSTISCHE VRAAG

schade voetgewrichten

gediagnosticeerde RA en (voorgeschiedenis met) voetklachten?

Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Med.pedicure=medischpedicure.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Allen=medisch-,enniet-medischspecialisten(podotherapeut,orth.tech.,orth.schoen.,med.pedicure).*Dedisciplinediedediagnostiekuitvoertisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.˄Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenwordenonderverdeeldinmedischediagnostiekinhetdomeinRAen(werk-)diagnostiekindeoverigedomeinen.ᵒAanvullenddiagnostischonderzoek.


Figuur 3 - deel 2. Kader voor diagnostiek

DOMEIN FUNCTIE PER DISCIPLINE* DIAGNOSTISCH INSTRUMENTDIAGNOSTICEREN ˄ SIGNALEREN EN MONITOREN

neurovasculaire factoren med. specialist allen sensibiliteitstestenpodotherapeutmed. pedicure

med. specialist allen inspectiepodotherapeut huid en kleur

aanwezigheid varices of oedeempalpatie

temperatuur huidpulsaties a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis

doppler onderzoek ᵒ

activiteiten en participatie allen allen anamnese

allen allen anamnese

externe factoren med. specialist allen anamnesepodotherapeut inspectiemed. pedicure pasvorm en functie schoeiselorth. tech.orth. schoen.

allen anamneseinspectie

med. specialist, orth. tech., pasvorm en functieorth. schoen., podotherapeut

med. specialist, orth. tech., voorziening aan confectieschoeisel (OVAC) orth. schoen., podotherapeut

med. specialist, orth. tech., podotherapeut, med. pedicure

persoonlijke factoren allen allen anamnese

allen allen anamnese

opvattingen over de voetklachten

confectieschoeisel passend

o.a. sociale participatie en werk

orthopedische schoenen type A of B (OSA/OSB), orthopedische

goed passend hulpmiddel

therapiezool / orthopedische steunzool

voetgerelateerde beperkingen in dagelijkse activiteiten

voetgerelateerde restricties in participatie

teen-orthese

o.a. lopen

verwachtingspatroon over de behandeling

bepalen Enkel Arm Index ᵒ

sensibiliteitstoornis

DIAGNOSTISCHE VRAAG

vasculaire afwijkingen

Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Med.pedicure=medischpedicure.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Allen=medisch-,enniet-medischspecialisten(podotherapeut,orth.tech.,orth.schoen.,med.pedicure).*Dedisciplinediedediagnostiekuitvoertisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.˄Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenwordenonderverdeeldinmedischediagnostiekinhetdomeinRAen(werk-)diagnostiekindeoverigedomeinen.ᵒAanvullenddiagnostischonderzoek.


Toelichting op ‘Kader voor diagnostiek’ (figuur3)

SchadeenontstekingingewrichtenenwekedelenDiagnostiekvanRAindevoetenbestaatuitdiagnostiekvanschadeinvoetgewrichtenenontstekingvangewrichtenenwekedelen.Diagnostiekvanschadeinvoetgewrichtenkanwordenuitgevoerddoorhetbeoordelenvaneenröntgenfoto.Hieropzijnmogelijkeerosiesingewrichtenengewrichtsspleetversmallingen(watkanduidenopdegeneratievankraakbeen)zichtbaar.BijverdergevorderdeRAkangewrichtsschadezichuiteningewrichtsdeformiteit.Dezeis,naastinspectie,ooktedetecterenmetbehulpvaneenröntgenfoto.Eenröntgenfotovandevoetkangenomenwordenineenbelasteofonbelastepositie(hoofdstuk2.4).Diagnostiekvanontstekingingewrichtenenwekedelenkanwordenuitgevoerddoorpalpatievandezestructurenwaarmee(druk)pijnenzwellingkunnenwordenvastgesteld.Aanvullendkanechografievandevermoedelijkaangedanestructurenwordenuitgevoerd(hoofdstuk2.3).DiagnostiekvanRAwordtuitgevoerddoordereumatoloog.BijverdenkingopRAwordtdepatiëntdoordeanderebetrokkendisciplinesverwezennaardereumatoloog.SignalerenvanRAindevoetenkanwordenuitgevoerddoorallebetrokkendisciplines.MonitorenvanRAindevoetenwordtuitgevoerddoordereumatoloog(insamenwerkingmetverpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologie,physicianassistantreumatologie).Hetaanvragenenuitvoerenvanröntgendiagnostiekwordtuitgevoerddoordearts.

StandenfunctievandevoetenEen(werk-)diagnosebetreffendeeenstandsafwijkingvandevoetenkanwordenopgestelddooreenmedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicure,opbasisvaninspectie.Een(werk-)diagnosebetreffendeeenafwijkendevoetfunctiekanwordenopgestelddooreenmedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloogenorthopedischschoentechnicus.Doormiddelvaneen

functieonderzoekkunnenspierkracht,spiertonusendemobiliteitvandevoetenwordenbeoordeeld.Doormiddelvaninspectiekanhetgangbeeldwordenbekekenwaarbijdesgewenstprovocatietesten(zoalstenen-,enhakkengang)wordenuitgevoerd.Daarnaastkaninspectievandeplantairevoetdrukwordenuitgevoerd;gekekenwordtnaarovermatigeeeltvormingendesgewenstkaneenpodoscoop,blauwdrukraam,digitaledrukmeetplaatofeenin-shoedrukmeetsysteemgebruiktwordenomdeplantairevoetdrukinkaarttebrengen.Signalerenenmonitorenvaneenstandsafwijkingeneenafwijkendevoetfunctiekunnenwordenuitgevoerddoorallebetrokkendisciplines.

DermatologischefactorenDiagnostiekvandermatologischefactorenbestaatuithetdetecterenvanhuid-ennagelafwijkingen.Inventariserenvanhuid-ennagelafwijkingenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerddoormiddelvaninspectie.Hierbijdientgelettewordenopdeaanwezigheidvan:1)eenschimmelinfectieterplaatsevandenagelsenhuid(m.n.tussendetenen),2) overmatigeelt,klovenoflikdoorns,3) nagelafwijkingenzoalseenverdikteofingroeiendenagel,4)roodheidofblarenwatkanduidenopoverdrukindeschoenen,5)eenwondofulcus.Vanbelangisominzichttekrijgenineeneventueelverhoogdrisicoopulcera/infectiesdoorhetgebruikvanbiologicals.Daaromdientgevraagdtewordennaarmedicatiegebruik.

NeurovasculairefactorenDiagnostiekvanneurovasculairefactorenbestaatuithetdetecterenvansensibiliteitsstoornissenenvasculaireafwijkingen.Een(werk-)diagnosebetreffendeeensensibiliteitsstoorniskanwordenopgestelddoordemedischspecialist,podotherapeutofmedischpedicuredoormiddelvanhettestenvandesensibiliteitmeteen10gr.SemmesWeinsteinmonofilament.Signalerenenmonitorenvaneensensibiliteitsstoorniskandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.Een(werk-)diagnosebetreffendeeenvasculaireafwijkingkanwordenopgesteld


doordemedischspecialistofpodotherapeut.Doormiddelvaninspectiekandekleurenvitaliteitvandehuidendeaanwezigheidvanvaricesenoedeeminkaartwordengebracht.Palpatiekanwordenuitgevoerdvoorhetdetecterenvaneentemperatuurverschilindevoetenendeaanwezigheidvanpulsatiesvandevoetarterieën(a.tibialisposteriorena.dorsalispedis).AanvullendkaneendoppleronderzoekwordenuitgevoerdendeEnkelArmIndexwordenbepaald.Signalerenenmonitorenvanvasculaireafwijkingenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.

BeperkingeninactiviteitenenparticipatieBeperkingeninactiviteitenenparticipatiekunnenwordengeïnventariseerddoordeverschillendedisciplinesdoormiddelvaneenanamnese.Gevraagddienttewordennaardeervarenvoetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteiten(zoalslopen)enrestrictiesinparticipatie(zoalsdeelnameaanwerk,sportgerelateerdeenanderesocialeactiviteiten).

ExternefactorenDiagnostiekvanexternefactorenbestaatuithetbeoordelenvanconfectieschoeneneneeneventueelvoetgerelateerdhulpmiddel(zoalsorthopedischesteunzolen,therapiezolen,OVAC,OSA,OSB,ofeenteen-orthese).Aandepatiëntkanwordengevraagdwatdeervarenpasvormvanhetschoeisel/hulpmiddelisenofhetschoeisel/hulpmiddelvoldoet.Tevenskandoormiddelvaninspectiedepasvormenfunctievanhetschoeisel/hulpmiddelwordenbeoordeeld.Demedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicurekunnenhierineendiagnostischefunctievervullen.Allebetrokkendisciplinesvervulleneensignalerendeenmonitorendefunctie.

PersoonlijkefactorenPersoonlijkefactorenbestaan,naastfactorenzoalsleeftijdenopleidingsniveau,onderandereuitdeopvattingenvandepatiëntoverdevoetklachtenenhet

verwachtingspatroonoverdebehandeling3.Doormiddelvananamnesekaninkaartwordengebrachtofdeopvattingenenverwachtingenrealistischzijnenofdezeeenbelemmeringvormenvoordepatiëntofdebehandeling.Allebetrokkendisciplineshebbenhierineenrol.

2.3 Vraagstelling 2: Radiologisch onderzoek Radiologischonderzoek(röntgenfotografie)kanwordentoegepastvoorhetinbeeldbrengenvanschadeendeformiteitvanvoetgewrichtenenstandsafwijkingenvandevoetenbijpatiëntenmetRA.Metbehulpvaneenröntgenfotokunneno.a.devolgendeafwijkingenwordengedetecteerd:boterosies,gewrichtsspleetversmalling(indicatiefvoordegeneratievankraakbeen),subluxatieingewrichten,standsafwijking,cystes,ankylose,botde-mineralisatie,stressfracturenenwekedelenzwelling.Hetdoelvanderöntgenfotobepaaltinwelkepositiederöntgenopnamevandevoetgenomendientteworden.Deröntgenfotokanwordengenomenmetdevoetineenbelasteofonbelastepositie.

3ErisdiscussieoverdeordeningvanpersoonlijkeopvattingeninhetICFmodel.Vooralsnogisgekozen‘opvattingenoverdevoetklachten’en‘verwachtingspatroonoverdebehandeling’ondertebrengeninhetdomeinpersoonlijkefactoren.

Aanbeveling 2a

Voorhetdetecterenvangewrichtsschadeindevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvaneenonbelasteröntgenfotoinanterior-posterior(AP)richting.

Aanbeveling 2b

Voorhetdetecterenvangewrichtsdeformiteitenstandsafwijkingvandevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvanbelasteröntgenfoto’sindevolgendetweerichtingen:anterior-posterior(AP)enlateraal.


2.4 Vraagstelling 3: EchografieEchografieisbeeldvormendetechniekdiekanwordentoegepastalsaanvullingophetklinischvoetonderzoek.Metbehulpvanechografiekanontstekingsactiviteitenschadeingewrichten(synovitisenerosies)enwekedelen(tensynovitis,enthesopathy,tendinitistendinosis,tendonerosies,(partiele)rupturen,fasciitisenbursitis)inbeeldwordengebracht.EchografieissensitieverinhetdetecterenvanontstekingsactiviteitenschadedanklinischonderzoekenminstenszosensitiefalsMRIonderzoek.Metbehulpvanechografiekunnenontstekingsactiviteitenschadewordengedetecteerdwelke(nog)nietmetklinischonderzoekkunnenwordengedetecteerd.Tevenskanechografiewordentoegepastvoorhetmonitorenvanontstekingsactiviteitenschade.

Aanbeveling 3a

Echografiekanwordentoegepastindediagnostiekvanontstekingvangewrichtenenwekedelen.

Aanbeveling 3b

Echografiekanwordenoverwogenalsklinischonderzoekgeenuitsluitselgeeft.Indienechografiegeenuitsluitselbiedt,kanaanvullendebeeldvormendediagnostiekindevormvanMRIofCT-scanwordenoverwogen.

2.5 Vraagstelling 4: Beoordeling confectieschoenenStandsafwijkingenvandevoetenkomenveelvoorbijpatiëntenmetRA,waardoorhetmoeilijkkanzijngoedpassendschoeiseltevinden.Nietgoedpassendschoeiselkanlokalehogedrukenpijnveroorzaken.DebenodigdepasvormenfunctievandeschoenverschiltperRApatiënt.

Aanbeveling 4a

Schoenendienentewordenbeoordeeldop(a)voldoenderuimteindetoe-boxen(b)eenstijveloopzoolmetvoldoendeafwikkeling.Devolgendeaanvullendeschoeneigenschappenkunnen,afhankelijkvandeproblematiekenwensenvandepatiënt,vanbelangzijn:1)lichtgewicht,2)ruim,verstelbaarengoedtesluiteninstap/inschot,3)verhoogd,stevigengepolsterdcontrefort,4)buigpuntt.p.v.deMTP-gewrichten,5)voldoendelengteenbreedte,gemeteninstaandepositie,6)geennadenaandebinnenzijde,7)uitneembaarvoetbedzodateentherapiezoolofopmaatgemaaktvoetbedgeplaatstkanworden.

Aanbeveling 4b

HetgevenvaneenindividueelschoenadviesisaangewezenbijRApatiëntenmetvoetklachten.Hierinwordenpasvorm,cosmetiek,functie,levensduurencorrectgebruikvandeschoenenbelicht.

hoofdstuk 3 - behandeling 17

HOOFDSTUK 3 - BEHANDELING

Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt allereerst een inleiding op de behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis gegeven waarna het belang van communicatie tussen patiënt en behandelaar wordt belicht. Vervolgens wordt een kader voor behandeling gepresenteerd en wordt de toepassing van de volgende behandelingen beschreven: medicamenteuze behandeling, corticosteroïden injecties al dan niet onder echografie geleiding, chirurgie, orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, orthopedische schoenen type A en B, therapiezolen en orthopedische steunzolen, oefentherapie, teen-ortheses en nagelbeugels, en behandeling van huid en nagels. De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”

3.1 Inleiding behandelingDealgemenedoelstellingvandebehandelingvanvoetklachtenbijRApatiëntenishetverminderenvanvoetklachtenenhetverbeterenvandagelijkseactiviteitenenparticipatiedoor:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.NaastdezeprimairefunctiesinbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA,dientoverwogentewordenaanvullendebehandelingintezettentenbehoevevanneuro-vasculaireafwijkingen.Goedecommunicatietussenpatiëntenbehandelaaroverhetontstaan,verloopenbehandelingvanvoetklachtenisvanbelanggedurendehetgehelebehandeltraject.Indithoofdstukkomtdecommunicatietussenbehandelaarenpatiëntaanbodwelkerelevantisvoorelkediscipline.Daarnaastwordendeverschillendebehandelmogelijkhedeninkaartgebracht,perdiagnostischeuitkomst,waarbijwordtaangegevendoorwelkediscipline(s)(medisch/niet-medisch)de

behandelingkanwordenuitgevoerd.Voordebehandelmogelijkhedenwaarovereenvraagstellingisgeformuleerdisdebeschikbareevidentieinkaartgebracht.

3.2 Vraagstelling 5: CommunicatieGoedecommunicatieengezamenlijkebesluitvormingtussenbehandelaarenpatiëntisvanbelangvoorhetbeloopvanhetbehandelprocesenvooreffectievepatiënteducatie.Hetgevenvaninformatieenadviezenwelkeaansluitenbijdeindividuelepatiëntisvanbelangvoorgoedecommunicatie.Dematevaninzichtindepatiëntspeelthierbijeenrolmetbetrekkingtoto.a.devolgendeonderwerpen:1)kennisenopvattingenoverRAenRAgerelateerdevoetklachten,2)zorgenoverdeziekte,3)motivatie,4)opleidingsniveau,5)taal-,encognitievevaardigheden,6)culturele-,enreligieuzeachtergrond,7)bereidheidenmogelijkheidombehandelingofadviezenoptevolgen,8)verwachtingenoverdebehandeling,en9)algemenegezondheidstoestand.Patiënteducatieiseeninteractiefleerprocesopgebouwduitverschillendegeplandeeducatieactiviteiten.HetdoelvanpatiënteducatiebijpatiëntenmetRAenvoetklachtenisondersteuningbiedeninhetalgemeendagelijkslevenmetRAgerelateerdevoetklachtenenhetverbeterenvandegezondheidenkwaliteitvanleven.Patiënteducatiekangerichtzijnop(1)kennisoverRAendeRAgerelateerdevoetklachten,(2)demogelijkebehandelingenrisicofactoren,(3)hetomgaanmetdeziekteinhetdagelijkslevenendebijbehorendeemotionelekwesties.CommunicatieenpatiënteducatiebijpatiëntenmetRAgerelateerdevoetklachtenkaninformatiebevattenoverhuidigevoetklachten,curatievezorgenmogelijktoekomstigevoetklachten,enpreventievezorg.

Aanbeveling 5a

PeriodiekoverlegtussenbehandelaarenpatiëntengezamenlijkebesluitvormingdienendeeluittemakenvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAendienenaantesluitenbijdeindividuelepatiënt.


Aanbeveling 5b

PatiënteducatiedientdeeluittemakenvandevoetzorgbijpatiëntenmetRA.Patiënteducatiekanbestaanuitpreventieveencuratievezorg.

Aanbeveling 5c

Voor preventievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegevenover:(a)ontstaanenverloopvanhetRAziekteprocesenRAgerelateerdevoetklachten,(b)herkennenvansymptomenvaninfectiesvandevoetenverhoogdeRAziekteactiviteit,zowelsystemischalslokaal,(c)voetverzorgingenhygiëne,(d)herkennenengebruikenvangeschiktschoeiselvoorbinnen-enbuitenshuis,(e)tijdigbezoekenvaneenspecifiekebehandelaarbijo.a.devolgendeindicaties:infectiesvandevoet,symptomenvanverhoogdeziekteactiviteit,pijn,moeitemetstaanenlopen,moeitemethetvindenvangoedpassendschoeiselenhuid-ennagelaandoeningen,(f)debehandelaardiebijeenspecifiekeindicatiegeconsulteerdkanworden.

Aanbeveling 5d

Voor curatievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegevenover:(a)devoorgesteldebehandelingopkorteenlangetermijn.(b)hetteverwachtenbehandeltrajectenhetbelangvanhetopvolgenvandeadviezenenbehandeling.(c)deteverwachtenresultatenvandebehandelingophetniveauvanpijn,functioneren,activiteitenenparticipatie.(d)mogelijkebijwerkingenvandebehandelingendeteondernemenactiesindienbijwerkingenzichvoordoen.(e)kostenenvergoedingenvoordevoorgesteldebehandeling.

3.3 Vraagstelling 6: Kader voor behandelingOmdeverschillendebehandelmogelijkhedenbijRAgerelateerdevoetklachteninzichtelijktemakeniseenkadervoorbehandelingontwikkeld.Debehandelmogelijkhedenzijngerangschiktnaaruitkomstindiagnostiekendeverschillendefunctiesinbehandeling:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.Figuur4(pagina19)geefteenoverzichtvandebehandelmogelijkhedenperdisciplinegeordendopbasisvandediagnostischeuitkomstenfunctieinbehandeling.Deverschillendefunctiesinbehandelingkunnengelijktijdigwordenuitgevoerd,afhankelijkvandeindividueleproblematiekvandepatiënt.Daarnaastkunnendeverschillendebehandelmogelijkhedenafzonderlijkofincombinatiewordentoegepast.

Aanbeveling 6

DerolvandeverschillendedisciplinesindebehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur4“Kadervoorbehandeling”(pagina19).


Figuur 4 - deel 1. Kader voor behandelingDISCIPLINE *

MEDISCHE BEHANDELING

voeten passend in confectie schoenenmed. specialist / podoth. / orth. schoen. / orth. tech.

podoth. / orth. schoen.

orth. schoen. / orth. tech.

podoth. / med. pedi.

podoth.

voeten niet passend in confectie schoenenmed. specialist / orth. tech. / orth. schoen.

voeten niet schoeibaarorth. chirurg

systemische medicamenteuze behandeling

therapiezool / orthopedische steunzolen

teen-orthese

oefentherapie

orthopedische voorziening aan confectieschoeisel (OVAC)

advies confectieschoeisel

advies confectieschoeisel en/of confectie-zolen

onvoldoende resultaat?

therapiezool / orthopedische steunzolen

oefentherapie

chirurgische ingreep; enkel / voetwortel / voorvoet

reumatoloog (verpleegk. reumaconsulent) / VS-R / PA-R

reumatoloog / VS-R / PA-R / orth. chirurg / reva. arts

med. specialist / podoth. / orth. schoen. / orth. tech. / med. pedi.

podoth. / orth. schoen.

podoth.

NIET-MEDISCHE BEHANDELING

Orthopedische schoenen type A of B (OSA/OSB)

lokale medicamenteuze behandeling

artritis in voeten

BEHANDELINGUITKOMST DIAGNOSTIEK

zonder schade / deformiteit voeten

met schade / deformiteit voeten

voetfunctie afwijkend

Verpleegk.reumaconsulent=verpleegkundigereumaconsulent.VS-R=verpleegkundigspecialistreumatologie.PA-R=physicianassistantreumatologie.Orth.chirurg=orthopedischchirurg.Reva.arts=revalidatiearts.Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Podoth.=podotherapeut.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Med.pedi.=medischpedicure.OrthopedischeschoenentypeA=naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdorthopedischschoeisel.OrthopedischeschoenentypeB=inseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.*Dedisciplineisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegio.˄Behandelingdoormedischpedicurevindtplaatsinsamenwerkingmetmed.specialist/podotherapeut.


Figuur 4 - deel 2. Kader voor behandelingDISCIPLINE *

MEDISCHE BEHANDELING

med. specialist / podoth. / med. pedi. / orth. tech. / orth. schoen.

schimmelinfectie (nagels / huid)

overmatig eelt en/of likdoorns, kloven

ulcus

nagelbeugel

med. specialist / podoth. / med. pedi.


ingroeiende nagel

med. specialist / podoth. / orth. tech. / orth. schoen. / med. pedi. ˄

verwijderen eelt en/of likdoorns, behandelen kloven

drukontlasting

UITKOMST DIAGNOSTIEK BEHANDELINGNIET-MEDISCHE BEHANDELING


medicatie (oraal/lokaal) / debridement aangedane nagelplaten

wond-debridement / behandelen of voorkomen infecties med. specialist / podoth.

preventie door veranderen van drukverdeling

dermatologische afwijkingen

Verpleegk.reumaconsulent=verpleegkundigereumaconsulent.VS-R=verpleegkundigspecialistreumatologie.PA-R=physicianassistantreumatologie.Orth.chirurg=orthopedischchirurg.Reva.arts=revalidatiearts.Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Podoth.=podotherapeut.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Med.pedi.=medischpedicure.OrthopedischeschoenentypeA=naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdorthopedischschoeisel.OrthopedischeschoenentypeB=inseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.*Dedisciplineisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegio.˄Behandelingdoormedischpedicurevindtplaatsinsamenwerkingmetmed.specialist/podotherapeut.


Toelichting op ‘Kader voor behandeling’ (figuur4)

BehandelingvanRABehandelingvanRAindevoetenkanbestaanuitsystemischemedicamenteuzebehandelinguitgevoerddoordereumatoloog(insamenwerkingmetverpleegkundigreumaconsulent),verpleegkundigspecialistreumatologie,ofphysicianassistantreumatologie.Tevenskandoordezeprofessionalslokalemedicamenteuzebehandelingwordenuitgevoerd,zoalshettoedienenvaneencorticosteroïdeninjectie.

BehandelingvaneenafwijkendevoetfunctieBehandelingvaneenafwijkendevoetfunctiekanwordenuitgevoerdbijvoetenzonderschadeengewrichtsdeformiteitenbijvoetenmetschadeen/ofgewrichtsdeformiteit.Indienergeenschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenmaarwelvoetpijnaanwezigis,kandebehandelingbestaanuiteenadviesmetbetrekkingtotconfectieschoenenen/ofconfectiezolendoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnicus,orthopedischschoentechnoloogofmedischpedicure.Indienditonvoldoenderesultaatoplevertkunnentherapiezolenoforthopedischesteunzolenwordentoegepastdoordepodotherapeutoforthopedischschoentechnicus.Daarnaastkanoefentherapievoordevoetenenkelwordengegevendoordepodotherapeut.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenmaardevoetennogwelpasseninconfectieschoenenkunnendevolgendebehandelingenwordentoegepast,afhankelijkvandeindividueleproblematiek:1)hetgevenvaneenadviesm.b.t.confectieschoenendoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus,2)hettoepassenvantherapiezolenoforthopedischesteunzolendoor,respectievelijk,depodotherapeutoforthopedischschoentechnicus,3)hettoepassenvaneenorthopedischevoorzieningaanconvectieschoeisel(OVAC)doordeorthopedisch

schoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus,4)hetgevenvanoefentherapievoordevoetenenkeldoordepodotherapeut,en/of5)hettoepassenvaneenteen-orthesedoordepodotherapeutofmedischpedicure.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenendevoetennietmeerpasseninconfectieschoenen,dankunnenorthopedischeschoenentypeAofBwordenvoorgeschrevendoordemedischspecialistenvervolgenswordenvervaardigddoordeorthopedischschoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus.DekeuzevoororthopedischeschoenentypeAofBwordtgemaaktdoordemedischspecialistinsamenspraakmetdepatiënt.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenendevoetennietmeerschoeibaarzijn,kaneenchirurgischeingreepwordenuitgevoerddoordeorthopedischchirurg.Chirurgiekanwordenuitgevoerdindeenkel,voetwortelen/ofvoorvoetafhankelijkvandeproblematiek.

BehandelingvandermatologischeproblematiekBehandelingvandermatologischeproblematiekkanwordenuitgevoerdbijvoetenmeteeningroeiendeteennagel,schimmelinfectievandenagelsen/ofhuid,overmatigeelt,klovenenlikdoorns,ofeenulcus(slechtgenezendewond).Eeningroeiendeteennagelkanbehandeldwordendoorhettoepassenvaneennagelbeugeldooreenpodotherapeutofmedischpedicure.Hetbehandelenvaneenschimmelinfectievandehuidofnagelsbestaatuithetvoorschrijvenvanmedicatie(oraalofuitwendig)doordemedischspecialist.Inhetgevalvaneenschimmelnageldientdebridementvandeaangedanenagelplatentewordenuitgevoerddooreenpodotherapeutofmedischpedicure.Overmatigeelt,klovenenlikdoornskunnenbehandeldwordendoordepodotherapeutofmedischpedicure.Hierbijdienthetontstaanvanwondjestewordenvoorkomen.Opnieuwontstaanvanovermatigeelt,klovenenlikdoornsdientvoorkomentewordendoorveranderingvandrukverdeling.Hierinkunnendemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedisch


schoentechnicusenmedischpedicureeenrolspelen.Hetbehandelenvaneenulcuskanbestaanuitwond-debridement,drukontlastingenbehandelen/voorkomenvaninfecties.Wond-debridementkanwordenuitgevoerddoordemedischspecialistofpodotherapeut.Drukontlastingkanwordenuitgevoerddoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusofmedischpedicure(insamenwerkingmetdemedischspecialistofpodotherapeut).Hetbehandelenvaninfectieswordtuitgevoerddoordemedischspecialist.Indienersprakeisvaneeninfectieofhetgebruikvanbiologicalsdoordepatiëntwordthetbehandelenvaneenulcusprimairuitgevoerd/gecoördineerddoordemedischspecialist.Depodotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicurekunnenalsmede-behandelaaroptredenineenmultidisciplinairvoetenteamofineennetwerkverband.

3.4 Medicamenteuze behandelingMedicamenteuzesystemischebehandelingwordtprimairuitgevoerddoordereumatoloog.EenrichtlijnvoormedicamenteuzesystemischebehandelingisontwikkelddoorhetCBO(21).Daarnaastkanlokaalmedicamenteuzebehandelingwordentoegepastd.m.v.corticosteroïdeninjecties.

3.5 Vraagstelling 7: Corticosteroïden injectiesInjectiesmetcorticosteroïdenkunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetvoorlokalebehandelingvanartritis,synovitisenpijn.

Aanbeveling 7

Corticosteroïdeninjectieskunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetbijdebehandelingvanlokaleartritisensynovitis.Tevenskunnencorticosteroïdeninjectieswordentoegepastbijdebehandelingvantendinitisenpijn.

3.6 Vraagstelling 8: Corticosteroïden injecties onder echografie geleiding Echografiekangelijktijdigwordentoegepastmeteencorticosteroïdeninjectieomdeinjectietegeleiden.Doelvanechografiegeleidingisplaatsingvandeinjectienaaldindejuisteanatomischestructuurwaardooreenaccurateinjectievancorticosteroïdenkanwordenuitgevoerd.Accuraatheidvandeinjectieisvanbelangaangezienditgeassocieerdismetdeklinischerespons.Uitverschillendeonderzoekenisgeblekendatdeaccuraatheidvancorticosteroïdeninjectiesuitgevoerd,indevoetenenkel,ondergeleidingvanechografiebeterist.o.v.injectiesuitgevoerdzonderechografie.

Aanbeveling 8

Eencorticosteroïdeninjectieondergeleidingvanechografie(indienvoorhanden)kandevoorkeurhebben,aangezienditkanleidentoteenaccuraterebepalingvandelocatievandeinjectie.

3.7 Vraagstelling 9: ChirurgieVoetchirurgiekanwordentoegepastbij:aanhoudendepijnenstijfheid,synovitisindevoet-,ofenkelgewrichten,tenosynovitisofpeesrupturen,standsafwijkingen(bijvoorbeeldhamertenen)waardoorbeperkingeningewrichtsmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn,(pré-)ulceraenosteomyelitis/septischeartritis.Hetdoelvaneenoperatieveingreepishetbehoudenvanonafhankelijkemobiliteitinhetalgemeendagelijkslevenenhetverbeterenvankwaliteitvanlevendoor1)pijnreductie,2)preventieen/ofcorrectievanstandsafwijkingen,3)behoudenen/ofherstellenvanvoetfunctie,4)hetkunnendragenvan(orthopedisch)schoeisel,5)behandelingenpreventievandrukulceraofwonden.Voorhetbepalenvaneenchirurgischebehandelstrategieisinzichtvanbelangin1)dematevanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofstandsafwijkingvandevoeten,2)deoverkoepelendeRAgerelateerdeproblematieken3)hetmedicatiegebruikvandepatiënt.


Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Tijdigechirurgischebehandelingvanernstigesynovitis(synovectomie;verwijderingvanontstokenslijmvlies)kanwordeningezettervoorkomingvangewrichtsschade.Tijdigeoverwegingvaneenchirurgischebehandelingvaneen(pré-)ulcusisvanbelangtervoorkomingvanmogelijklangdurigeimmobilisatieen/ofstakingvanRA-gerelateerdemedicatie(i.v.m.bevorderengenezingstendens)aangezienditkanleidentot,respectievelijk,aantastingvandealgeheleconditieenvervolgschadeinvoetgewrichten.Chirurgischebehandelingvandevoetkanwordenonderverdeeldindrieanatomischeregio’s(voorvoet,voetwortelenenkel)waarvoorverschillendeoperatietechniekenkunnenwordentoegepast.Synovectomiekaninaldezeregio’swordenuitgevoerd.Voorvoetchirurgiekanbestaanuit:1)resectieartroplastiekvandeMTP-gewrichten(verwijderenvanaangedanedelenenremodellerenvanhetMTP-gewricht),2)artrodesevanhetMTP1-gewricht,3)vervangenvanhetMTP1-gewrichtdooreenprotheseen(4)MTP-gewrichtsparendeoperatieszoalseenosteotomie(doornemeneninkortenvanhetmiddenvoetsbeentjeenpositionerenvanhetMTP-gewricht)ofartrodesevanheteerstetarsometatarsalegewricht.Voetwortelchirurgiekanbestaanuiteenartrodesevanhetsubtalairegewricht,eventueelaangevuldmeteenartrodesevanhetcalcaneocuboidalegewrichtenhettalonaviculairegewricht.Hetdoelvanvoetwortelchirurgieishetverkrijgenvaneenplantigrade,stabielevoetmetvoldoendefunctieenminimalepijn.Enkelchirurgiekanbestaanuiteenartrodeseofartroplastiekvanhetbovenstespronggewricht.Bijeenartrodesewordthetbovenstespronggewrichtgefixeerdwaardoorergeenbewegingsmogelijkheidmeerisinditgewricht,maarditisweleendefinitieveoplossingwaarbijgestreefdwordtnaareenstabiele,plantigraadbelastbarevoet.Bijartroplastiekvanhetbovenstespronggewrichtwordthetaangedanegewrichtvervangendooreenkunstgewricht(enkelprothese).

Aanbeveling 9a

Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Hettoepassenvaneenchirurgischeingreepkanwordenoverwogenbijvoetklachtendienietreagerenopconservatievetherapie:(a)aanhoudendepijnenstijfheid,(b)>6maandenbestaandesynovitisindevoet-ofenkelgewrichten,(c)tendosynovitisofpeesrupturen,(d)standsafwijkingen(bijvoorbeeldhamertenen)waardoorbeperkingeninmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn,(e)recidiverendeelt/likdoorn,(f)(pré)ulcera,en(g)osteomyelitis/septischeartritis.

Aanbeveling 9b

ResectieartroplastiekvandeMTP-gewrichtenkanwordentoegepastterverbeteringvangewichtsmobiliteitenterreductievanpijn,plantairevoorvoetdrukenproblemenmetdepasvormvanschoeisel.Bijernstigestandsafwijkingenvandetenenen/ofschadeindeMTP-gewrichtenverdientresectieartroplastiekdevoorkeur.Zonderernstigestandsafwijkingen/schadekaneenMTP-gewrichtbesparendeoperatievetechniekwordenoverwogen.

Aanbeveling 9c

EenartrodesevanhetMTP1-gewrichtkanwordenuitgevoerdterreductievanpijnenverbeteringvandebelastbaarheidvandevoorvoet.


Aanbeveling 9d

Indieneenchirurgischebehandelingvandevoetwortelnoodzakelijkis,verdienteenartrodesevanhetsubtalairegewrichtdevoorkeur.Alsersprakeisvaneenplatvoetkaneenaanvullendeartrodesevanhetcalcaneocuboidalegewrichtentalonaviculairegewrichtwordenoverwogen(tripleartrodese).

Aanbeveling 9e

Voordebehandelingvanernstigepijnklachtenenschadeinhetbovenstespronggewrichtkaneenartrodesevanhetbovenstespronggewrichtwordenuitgevoerdofeenenkelprothesewordentoegepast.Eenartrodeseverdientdevoorkeur,mitsdegewrichtslijnvanChopartintactisendestatusvanoverigegewrichtengeencontra-indicatievormt.Indienbehoudvanmobiliteitinhetbovenstespronggewrichtvanbelangisvoordebetreffendepatiëntendepré-operatievestatusvandepatiëntdittoelaatkaneenenkelprothesewordenoverwogen.

3.8 Vraagstelling 10: OVAC, orthopedisch schoeisel A en B Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)enorthopedischeschoenentypeA(OSA)enB(OSB)kunnenwordentoegepastbijvoetenmeteenafwijkendevoetfunctiemetschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoeten.AlsdevoetenpasseninconfectieschoenenkanOVACwordentoegepast.EenfrequenttoegepasteOVACiseenkunstmatigeafwikkelvoorziening.IndiendevoetennietpasseninconfectieschoenenkanOSAofOSBwordentoegepast,afhankelijkvandeernstvandeschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofstandsafwijkingenvandevoeten.OSAisvolledignaarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdschoeisel.Dit

kanwordentoegepastindiendevoetennietmeerschoeibaarzijninOSB(inseriestukvervaardigdeorthopedischeschoenen).Uitgebreideindicatiestellingenfunctionele-enschoentechnischeoplossingsrichtingenwordenbeschreveninhetrapport‘Doelmatigereceptuurvoororthopedischschoeisel’vanhetCollegevoorzorgverzekeringen(CVZ)(22).OVAC,OSAenOSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.Tevenskan,opbasisvanbeschikbareliteratuur,OSBwordentoegepastterverminderingvanplantairevoetdrukenterverbeteringvangangbeeldkarakteristiekenengezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.OnvoldoendeliteratuurisbeschikbaaroverheteffectvanOVACenOSAopplantairevoetdruk,gangbeeldkarakteristiekenengezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.

Aanbeveling 10a

Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)kanwordentoegepastbijvoetenmeteenafwijkendefunctieenschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoeten,mitsdevoetenpasseninconfectieschoenen.OVACkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.

Aanbeveling 10b

OrthopedischeschoenentypeB(OSB)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkendefunctie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelkenietschoeibaarzijninconfectieschoenenmaarwaarvoororthopedischeschoenentypeA(OSA)nognietgeïndiceerdzijn.OSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijnenterverbeteringvangangbeeldkarakteristieken,fysiekfunctioneren,engezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.


Aanbeveling 10c

OrthopedischeschoenentypeA(OSA)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkendefunctie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelkenietschoeibaarzijninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB(OSB).OSAkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.

Aanbeveling 10d

NaeengewenningsperiodedienenorthopedischeschoenentypeA(OSA)gedurendededaggedragenteworden.

3.9 Vraagstelling 11: Therapiezolen / orthopedische steunzolenEentherapiezoolkanwordentoegepastindienersprakeisvaneenafwijkendevoetfunctie,mitsvoetenpasseninconfectieschoenen.EenorthopedischesteunzoolkanwordentoegepastindienersprakeisvaneenafwijkendevoetfunctieenvoetenpasseninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB.Hetprimairedoelvantherapiezolenenorthopedischesteunzolen(zolen)bijpatiëntenmetRAishetfaciliterenvanfysiekfunctionerendoorhetverminderenvanpijnenhetverbeterenvanvoetfunctie.Ompijnteverminderenenvoetfunctieteverbeterenkunnendevolgendezooleigenschappenvanbelangzijn:1)hetnormaliserenvanverticaleplantairevoetdruk,2)hetverminderenvanschuifkrachtendieinwerkenopdevoet,3)hetcorrigerenvanflexibelevoetstandafwijkingenen4)hetondersteunenvanvoetenmetnietcorrigeerbarestandsafwijkingen.Zolenwordenopmaatgemaaktompervoettekunnenvoldoenaandebenodigdezooleigenschappen.Defunctievandezolenwordtbeïnvloeddoorhetschoeiseldatgedragenwordtdoordepatiënt.

Aanbeveling 11a

Therapiezolen/orthopedischesteunzolenwordenaanbevolenbijvoetenmeteenafwijkendevoetfunctie,waarbijgoedpassendeconfectieschoenenontoereikendzijn.

Aanbeveling 11b

Therapiezolen/orthopedischesteunzolen,ingoedpassendschoeisel,kunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijn.

Aanbeveling 11c

Therapiezolen/orthopedischesteunzolendieneninrelatietothetschoeiselvandepatiëntbeoordeeldteworden,vanwegedeinteractietussenbeiden.

Aanbeveling 11d

Bijflexibelevoetenmeteencorrigeerbarestandsafwijkingzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolenvandeelsharde,rigidematerialenaanbevolenomcontroleuitteoefenenopdepositievandevoettijdensbelasten.

Aanbeveling 11e

Bijstuggevoetenmeteennietcorrigeerbarestandsafwijkingen/ofeenkwetsbarehuidzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolenaanbevolenwelkedecontourenvandeonderzijdevandevoetvolgen(totalcontact).Demateriaalkeuzeisafhankelijkvandebenodigdezool-/voetbedeigenschappen.


Aanbeveling 12a

AlgemeneoefentherapiewordtaanbevolenconformdeKNGF-richtlijnreumatoïdeartritis(23).

Aanbeveling 12b

Specifiekeoefentherapievoordevoetenenkelkanbestaanuit:1)spierversterkendeoefeningenvoordeintrinsiekevoetmusculatuurenm.tibialisposterior,2)actieverekoefeningenvoordeaponeurosisplantaris,achillespeesenhetspier-peescomplexvanmm.peroneï,3)actieveoefeningenvoorhetbevorderenvandegewrichtsbeweeglijkheid.

3.10 Vraagstelling 12: OefentherapieOefentherapie,inhetalgemeen,kanwordentoegepastbijpatiëntenmetRAomhetdagelijksfunctionerenendemaatschappelijkeparticipatieteverbeterendoormiddelvanhetverbeterenvanspierkracht,aerobeconditie,beweeglijkheidvandegewrichten(rangeofmotion;ROM),stabiliteiten/ofcoördinatie.Oefentherapie,specifiekgerichtopdevoetenenkel,kanwordenvoorgeschrevenvoorhetbehandelenvanstandsafwijkingen,pijn,spierzwakteofdisbalans,en/ofbeperktegewrichtsbeweeglijkheid.Naastoefentherapiekunnenadviezenwordengegevendiezijngerichtophetverkrijgenofhandhavenvaneenadequaatniveauvanlichamelijkeactiviteitvolgensalgemenenormenvoorgezondbewegen.

3.11 Vraagstelling 13: Teen-ortheses en nagelbeugelsTeen-ortheseskunnenwordentoegepasttercorrectievaneenniet-rigide,afwijkendeteenstandofterontlastingvandrukplekkenopdetenenbijzowelrigidealsflexibeletenen.Eenteen-orthesewordtopmaatgemaaktvansiliconenmateriaal.Verschillendehardhedensiliconenmateriaalkunnenwordengebruikt,afhankelijkvanhetdoelvandeorthese.

Eennagelbeugelkanwordentoegepastvoorhetverbeterenenbegeleidenvaneen(hyper)convexenagelvormofeeningroeiendenagel.Hetdoelvaneennagelbeugelishetheffenvandemedialeen/oflateralezijdevandenagel.Eennagelbeugelwordtopmaatgemaaktvan1)eenkunststofen/ofmetalenplakstrook,2)chirurgischstaaldraad,of3)titaniumdraadenwordtopdenagelbevestigdmetbehulpvangel,acrylofcomposiet.Verschillendetypennagelbeugelskunnenwordentoegepast,zoalseenuni-ofbilateralebeugel,eenbeugelmetofzonderomega,eenbeugelmetofzonderU-vormigehaakjesomdemedialeenlateralenagelrand.

Aanbeveling 13a

Eensiliconenteen-orthesekanwordentoegepastbijeenafwijkendeteenstandmetsecundairepijnofhogedruk.

Aanbeveling 13b

Alseenteen-orthesewordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudenteworden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijdenen/ofeenhuiddefectaandevoetwaardeorthesegeplaatstzoumoetenworden.Tevensdientvoldoenderuimteindeschoenbeschikbaartezijnvoordeorthese.

Aanbeveling 13c

Eennagelbeugelkanwordentoegepastbijeeningroeiendeen/ofingegroeideteennagel.


3.12 Vraagstelling 14: Behandeling van huid en nagelsBehandelingvanhuidennagelskanwordentoegepastbijdermatologischeafwijkingenenkanbestaanuitdebehandelingvan:1)schimmelnagels,2)eelt,klovenenlikdoorns,en3)wonden(ulcera).Eenschimmelnagelkanwordenveroorzaaktdoorverschillendedermatofyten,gistenenschimmels.EenonbehandeldeschimmelnagelkanleidentotsubungealeulceratiesenulceravandehuidbijpatiëntenmetRA.Behandelingvanschimmelnagelsbestaatuit1)debridementvanalledystrofyscheenhypertrofyschenagelplaten,2)medicatie(oraalofuitwendig),3)hetgevenvanvoorlichtingenadviesoverdebehandeling.BijpatiëntenmetRAkunnenprominerendemetatarsaliakopjesleidentotverhoogdeschuifkrachtenenhogeplantairevoetdruk,waardoordehoornlaagvandehuidovermatigwordtgestimuleerdtoteeltproductie.Overmatigeeeltvormingkanleidentotpijn,kloven,likdoornsensecundairewonden.Eeltenlikdoornskunnenverwijderdwordenmetbehulpvaneenscalpelen/ofverschillendefreestechnieken.UlceraaandevoetenkunnenvoorkomenbijpatiëntenmetRA.VerschillendefactorenkunneneenrolspelenbijhetontstaanvaneenulcusbijpatiëntenmetRA:1)perifeerarterieelvaatlijden,2)neuropathie,3)standsafwijkingvandevoetwatkanleidentotovermatigedrukeneensecundairtrauma,en4)slechtpassendschoeisel.Dezefactorenkunnenookdewondgenezingvertragen.Daarnaast

kanhetgebruikvanimmunosuppressiva(zoalscorticosteroïden)eneenslechtevoedingstoestand(veelvoorkomendbijlangerbestaandeRA)bijdragenaaneenslechtewondgenezing.Hetdoelvanhetbehandelenvanulcerais1)hetcreërenvanzogunstigmogelijkevoorwaardenvoorwondgenezing,2)hetvoorkomenvannadeligefactorendiehetgenezingsproceskunnenvertragen,en3)hetverhogenvanpatiëntcomfort.Debehandelingvanulcerakanbestaanuit:1)debridement(hetvolledigverwijderenvanhetoverliggendeeeltenhetaanwezigenecrotischweefsel),2)behandelingvaninfectie,3)afdekkenvanhetulcusmetspecifiekedressingsenverbandmateriaal(afhankelijkvanhettypeulcus),4)reductievandrukdoormiddelvandrukontlastendevoorlopigetherapieën(vilttherapie),therapiezolen,opmaatgemaaktevoetbedden,(voorlopig)orthopedischschoeisel,verbandschoenenofvoet-enonderbeengips),en5)voorlichtingvandepatiënt.

Aanbeveling 13d

Alseennagelbeugelwordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudenteworden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,eenhuiddefect,ontstekingsverschijnselenen/ofonycholysisaandeteenwaaropdebeugelgeplaatstdientteworden.Erisextravoorzichtigheidgebodenbijgebruikvanbiologicalsdoordepatiënt.

Aanbeveling 14a

Alsschimmelnagelsen/ofschimmelinfectievandehuidwordengeconstateerd,dienteenbehandelingtewordeningezetterpreventievanulceraensecundairebacteriëleinfecties.

Aanbeveling 14b

Alsersprakeisvanovermatigeeeltvorming,klovenoflikdoornsdienendruk-enschuifkrachtentewordengenormaliseerddoormiddelvaneenadviesomtrentconfectieschoenenensokkenen/ofhettoepassenvantherapiezolen,orthopedischesteunzolen,teen-ortheses,OVAC,orthopedischeschoenentypeAofB,ofeenvoorlopigetherapie(o.a.vilttherapie,taping).


Aanbeveling 14c

Overmatigeelt,likdoornsenklovendienenbehandeldteworden.Hierbijdientrekeningtewordengehoudenmetdevolgendefactoren:sensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,kwetsbarehuid,plantairebursaeenprominerendemetatarsalekopjes.

Aanbeveling 14d

Alsersprakeisvaneen(pre-)ulcusofinfectiedientdebehandelendartstewordengeconsulteerd.

Aanbeveling 14e

Eendrukontlastendevoorlopigetherapie,zoalseenvilttherapie,kanwordentoegepastbijhetbehandelenvaneenulcus.Bijhetgebruikvaneendrukontlastendetherapiemeteenadhesievelaag(diedirectopdehuidwordtgeplakt)dientrekeningtewordengehoudenmetdemogelijkeaanwezigheidvaneenkwetsbarehuid.

hoofdstuk 4 - organisatie van de zorg 29

Reumatoloog

Figuur 5 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Reade te Amsterdam

Podotherapeut

Revalidatiearts

Orthopedisch chirurg

Multidisciplinair voetenteam

Therapiezolen

Ortopedisch schoeisel

Chirurgie

InterventieDiscipline

HOOFDSTUK 4 - ORGANISATIE VAN DE ZORG

Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt de organisatie van voetzorg bij patiënten met reumatoïde artritis en de betrokkenheid van verschillende medische- en niet-medische disciplines beschreven. Ter illustratie worden een aantal voorbeelden van Nederlandse Best-Practices in de eerste en tweede lijn gegeven.De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”

4.1 Vraagstelling 15: Organisatie van de zorgVerschillendemedische-ennietmedischedisciplineskunnenbetrokkenzijnbijdezorgvoorRA-gerelateerdevoetklachten.Welkedisciplinesbetrokkenzijnisafhankelijkvanhetprobleem,hetwerkterreinendeexpertisevandezorgverlener,deorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.Eengoedecommunicatieensamenwerkingtussendeverschillendemedische-enniet-medischebehandelaarsisvanbelang.DebehandelingvanRA-gerelateerdevoetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.Eengoedecommunicatiewordtbevorderddoor:(1)eengunstigegeografischeliggingt.o.v.elkaar(bijvoorbeeldvestiginginhetzelfdegebouw),(2)hetwerkenineenmultidisciplinairteamverband,en/of(3)doorhetonderhoudenvaneennetwerk.

4.2 Best PracticesVerschillendevoorbeeldenvanBest-PracticesbetreffendedeorganisatievanRA-gerelateerdevoetzorginNederlandwordenhierondergegeven.DeBest-Practiceszijngesitueerdindeeerste-entweedelijn. DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachtenineentweedelijnsinstellinginAmsterdamBinnenditzorgpad(figuur5)isdereumatoloogisdeprimairebehandelaar.

Dereumatoloogverwijstdepatiënt,afhankelijkvandeindicatie,naardepodotherapeutvooro.a.therapiezoleneneenschoenadvies,derevalidatiearts,ofdeorthopedischchirurg.Indiendepatiëntisverwezennaarderevalidatieartsdankandebehandelingbestaanuiteenverwijzingnaardepodotherapeutvooro.a.therapiezoleneneenschoenadvies,deorthopedischchirurgvooreenchirurgischeingreep,ofhetmultidisciplinairvoetenteam.HetmultidisciplinairvoetenteambestaatuitderevalidatieartsendeorthopedischschoentechnicusdiewekelijkseengezamenlijkspreekuurhoudenwaarorthopedischschoeiseltypeA/Bvoorgeschrevenkanworden.Indiendepatiëntisverwezennaardeorthopedischchirurgdankandebehandelingo.a.bestaanuiteenchirurgischeingreepofverwijzingnaarhetmultidisciplinairvoetenteam.Deverschillendebetrokkendisciplineskunnendepatiëntverwijzennaardemedischpedicurevoorbehandelingvanhuidennagels.

Figuur 5. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Reade te Amsterdam


Reumatoloog

Figuur 6 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Medisch Spectrum Twente te Enschede

Gemeenschappelijke intake gespecialiseerd

reumatoloog-podotherapeut

Niets doen (adviezen en infor-ma� e)

Persoonlijk schoenadvies

en gespe-cialiseerde winkel met

congfec� e en OSB

Podothera-pie voor

therapiezool of orthese

(Gemeen-schappelijk spreekuur)

ortopedisch schoen-maker

(Gemeen-schappelijk spreekuur) ortopeed

�valua� e eigen reumatoloog / team

a� ankelijk van bereiken SMART doelen

DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachteninEnschede;eencombinatievanzorgindeeersteentweedelijnDitzorgpad(figuur6)isdelaatste8jaarstapsgewijsontwikkeld.DereumatoloogisdeprimairebehandelaarvandeRApatiënt.Dereumatoloogverwijstdepatiëntnaarhetmultidisciplinairespreekuur.DaarnaastkunnenpatiëntendoordepodotherapeutdirectvanuitdeeerstelijnbijverdenkingopRA(eenartritisvandevoorvoet)opditspreekuurwordengepresenteerd.Gedurendeallenietchirurgischebehandeloptiesblijvendereumatoloogeneerstelijnbehandelaargezamenlijkeindverantwoordelijkvoorhetbehalenvandegezamenlijkopgesteldebehandeldoelenopgebiedvanpijn,fysiekfunctionerenenacceptabilitydoordepatiënt.Defocusgedurendedebehandelingligtophetbereikenvandezedoelenmetsimpelstebehandelmodaliteit.Ditwordtmedegefaciliteerddoordathethieronderbeschrevenzorgpadwordtgeorganiseerdenuitgevoerddooreenvastteamvanreumatoloog,podotherapeut,schoenenzaakmeteenwijdeselectievanconfectie-ensemi-orthopedischschoeneneneenorthopedischschoentechnicusmetwerkplaatsdiefysiekonderééndakwerken.Hiermeezijndelijnenkortendebelangengedeeld.Degezamenlijkeintakewordtuitgevoerdinhetziekenhuisdoordereumatoloog(metvoetenalsexpertisegebied)enpodotherapeut(metextraexpertiseinreumatischvoetlijden).Dediagnosewordtvanuitinflammatoireenmechanischeinvalshoekgesteld.Hiernawordtsamenmet,eninafstemmingmet,depatiënteenSMARTbehandelplanvoordeinflammatoireenmechanischediagnosenopgesteld.Inhetbehandelplanwordenookdeevaluatiemomentenencontrolesbeschreven.Inopklimmendecomplexiteitwordteerstoverwogenofalgemeneuitlegvandediagnoseenbehandeloptiesvoldoendeis.Alsvolgendestapiseenpersoonlijkschoenadviesinconfectieschoenen,oforthopedischBschoeiselteoverwegen.Hierbijisdepodotherapeutaanwezigtijdenshetconsultindegespecialiseerdeschoenenzaak.Bijblijvendeklachtenkunnentherapiezolenofeenteen-orthesewordengemaaktdoordepodotherapeut.Bijhetopstellenvanhetbehandelplankandepatiënttevenswordenverwezennaardegezamenlijkspreekurenvandereumatoloogmet,respectievelijk,deorthopedischschoentechnicusofdeorthopedischchirurg.Evaluatievandebehandelingvindt

plaatsinhetmultidisciplinairespreekuurvandedisciplineswaardebehandelingisuitgevoerdenvastgelegd.

Figuur 6. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Medisch Spectrum Twente te Enschede


Reumatoloog / physician assistant

Figuur 7 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen het Deventer Ziekenhuis te Deventer

Gezamenlijke intake physician assistant en podotherapeut

Infl ammatoire problema� ek �echanische problema� ek

Voeten schoeibaar in

confec� eschoeisel, zonder indica� e

voor OVAC

Voeten niet schoeibaar in

confec� eschoeisel, of indica� e voor

OVAC

Podotherapeut

Gezamenlijk spreekuur

physician assistant, podotherapeut

en orthopedisch schoentechnicus

Reuma-orthopedie

spreekuur ter overweging

van opera� eve interven� e

Physician assistant

(reumatoloog)

Indica� estelling voor OVAC, OSB, OSA

OVAC of OSB OSA

Orthopedisch schoentechnicus

Consulta� e reumatoloog /

revalida� earts ter overweging van schoenrecept

DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachteninhetDeventer;eencombinatievanzorgindeeersteentweedelijnBinnenditzorgpad(figuur7)isdereumatoloogdeprimairebehandelaar.DereumatoloogofphysicianassistantreumatologieverwijstdepatiëntnaarhetmultidisciplinairespreekuurwanneerersprakeisvanvoetklachtenbijRA.Deintakewordtgezamenlijkdoordephysicianassistantreumatologieendepodotherapeutuitgevoerd.Tijdensdeintakewordendemechanischeeninflammatoirefactorendietengrondslagliggenaandeklachteninkaartgebracht.Vervolgenswordtinsamenspraakmetdepatiënteenbehandelplanopgesteld.Behandelingvandeinflammatoireproblematiekwordtuitgevoerddoordephysicianassistant(alsnodiginsamenspraakmetdereumatoloog).Behandelingvandemechanischeproblematiekwordtuitgevoerddoordepodotherapeutindeeerstelijn,mitsdevoetenschoeibaarzijninconfectieschoenen.Debehandelingvandepodotherapeutbestaat,afhankelijkvandeindicatie,uiteenpersoonlijkconfectieschoen-advies,vervaardigenenverstrekkenvantherapiezolenen/ofeenteen-orthese.Alsdevoetennietschoeibaarzijninconfectieschoenenofwanneereenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)geïndiceerdis,wordtdeorthopedischschoentechnicusbetrokkenbijhetmultidisciplinairespreekuurteroverwegingvanOVAC,orthopedischAofBschoeisel.WanneerorthopedischschoeiseltypeAwordtoverwogenzaleenreumatoloogofrevalidatieartswordengeconsulteerd.Wanneerereenindicatieenwensvandepatiëntistenaanzienvanoperatieveinterventiekandepatiëntwordenverwezennaarhetreuma-orthopediespreekuur.

Aanbeveling 15

Multidisciplinairesamenwerkingisaanbevolen.DediagnostiekenbehandelingvanRA-gerelateerdevoetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.

Figuur 7. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen het Deventer Ziekenhuis te Deventer

hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun 32

HOOFDSTUK 5 - AANBEVELINGEN; NIVEAU VAN BEWIJSKRACHT EN MATE VAN STEUN

Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de uiteindelijke aanbevelingen met bijbehorend niveau van bewijskracht en steun van de expertgroep. Voor een uitgebreide beschrijving van de methode voor het bepalen van het niveau van bewijskracht en de mate van steun zie bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”.

5.1 Aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steunIntotaalzijn41aanbevelingentotstandgekomen,waarvan8overdiagnostiek,32overbehandelingen1overdeorganisatievandezorg.Voorelkeaanbevelingishetniveauvanbewijskrachtvastgesteldopbasisvandebronnen(literatuuren/ofmeningvanexperts)dietengrondslagliggenaandeaanbeveling.Consensusisgevormdoverdeuiteindelijkeaanbevelingenendematevansteunvandeexpertsvoordeafzonderlijkeaanbevelingenisbepaald.Alleaanbevelingenzijnovergenomenopbasisvanhetvoorafgesteldecriterium(minimaal70%vandeexpertsheefteenNRS≥7gescoord).Hetpercentagescoreshogerdan≥7varieerdevan80tot100%.Tabel1(pagina33)geeftpervraagstellingeenoverzichtvandeontwikkeldeaanbevelingenmetbijbehorendniveauvanbewijskrachtendematevansteun.

33hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun

Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)

Tabel 1. Overzicht van aanbevelingen per vraagstelling met niveau van bewijskracht en de mate van steun

1. Kadervoor 1a Derolvandeverschillendedisciplinesindiagnostiek,signalerenenmonitorenvanvoetklachtenbij diagnostiek patiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur3“Kader voor diagnostiek”(pagina12). 1b Periodiekecontrolevandevoetendienttewordenuitgevoerddoordereumatoloog,verpleegkundig reumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Ditdient minimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenen palpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.

2. Radiologisch 2a Voorhetdetecterenvangewrichtsschadeindevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvaneen onderzoek onbelasteröntgenfotoinanterior-posterior(AP)richting. 2b Voorhetdetecterenvangewrichtsdeformiteitenstandsafwijkingvandevoetengaatdevoorkeuruit naarhetnemenvanbelasteröntgenfoto’sindevolgendetweerichtingen:anterior-posterior(AP)en lateraal.

3. Echografie 3a Echografiekanwordentoegepastindediagnostiekvanontstekingvangewrichtenenwekedelen. 3b Echografiekanwordenoverwogenalsklinischonderzoekgeenuitsluitselgeeft.Indienechografiegeen uitsluitselbiedt,kanaanvullendebeeldvormendediagnostiekindevormvanMRI-ofCT-scanworden overwogen.

4. Beoordeling 4a Schoenendienentewordenbeoordeeldop(a)voldoenderuimteindetoe-boxen(b)eenstijve confectieschoenen loopzoolmetvoldoendeafwikkeling.* Devolgendeaanvullendeschoeneigenschappenkunnen,afhankelijkvandeproblematiekenwensen vandepatiënt,vanbelangzijn:1)lichtgewicht,2)ruim,verstelbaarengoedtesluiteninstap/inschot,3) verhoogd,stevigengepolsterdcontrefort,4)buigpuntt.p.v.deMTP-gewrichten,5)voldoendelengte enbreedte,gemeteninstaandepositie,6)geennadenaandebinnenzijde,7)uitneembaarvoetbed zodateentherapiezoolofopmaatgemaaktvoetbedgeplaatstkanworden.**

4 4

4

4

2

4

*3/**4

9.2(7-10)

9.2(8-10)

8.6(0-10)

9.6(7-10)

9.4(7-10)

9.2(8-10)

9.3(7-10)



4b HetgevenvaneenindividueelschoenadviesisaangewezenbijRApatiëntenmetvoetklachten.Hierin wordenpasvorm,cosmetiek,functie,levensduurencorrectgebruikvandeschoenenbelicht.

5. Communicatie 5a Periodiekoverlegtussenbehandelaarenpatiëntengezamenlijkebesluitvormingdienendeeluitte makenvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAendienenaantesluitenbijdeindividuelepatiënt. 5b PatiënteducatiedientdeeluittemakenvandevoetzorgbijpatiëntenmetRA.* Patiënteducatiekanbestaanuitpreventieveencuratievezorg.** 5c VoorpreventievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatieteworden gegevenover:(a)ontstaanenverloopvanhetRAziekteprocesenRAgerelateerdevoetklachten,(b) herkennenvansymptomenvaninfectiesvandevoetenverhoogdeRAziekteactiviteit,zowelsystemisch alslokaal,(c)voetverzorgingenhygiëne,(d)herkennenengebruikenvangeschiktschoeiselvoor binnen-enbuitenshuis,(e)tijdigbezoekenvaneenspecifiekebehandelaarbijo.a.devolgende indicaties:infectiesvandevoet,symptomenvanverhoogdeziekteactiviteit,pijn,moeitemetstaanen lopen,moeitemethetvindenvangoedpassendschoeiselenhuid-ennagelaandoeningen,(f) debehandelaardiebijeenspecifiekeindicatiegeconsulteerdkanworden. 5d VoorcuratievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegeven over:(a)devoorgesteldebehandelingopkorteenlangetermijn,(b)hetteverwachtenbehandeltraject enhetbelangvanhetopvolgenvandeadviezenenbehandeling,(c)deteverwachten resultatenvandebehandelingophetniveauvanpijn,functioneren,activiteitenenparticipatie, (d)mogelijkebijwerkingenvandebehandelingendeteondernemenactiesindienbijwerkingenzich voordoen,(e)kostenenvergoedingenvoordevoorgesteldebehandeling.

6. Kadervoor 6 DerolvandeverschillendedisciplinesindebehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordt behandeling beschreveninfiguur4“Kader voor behandeling”(pagina19).

4

4

*1/**4

4

4

4

9.4(8-10)

8.8(5-10)

9.6(7-10)

9.3(8-10)

9.2(7-10)

9.1(6-10)



7. Corticosteroïden 7 Corticosteroïdeninjectieskunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetbijde injecties behandelingvanlokaleartritisensynovitis.* Tevenskunnencorticosteroïdeninjectieswordentoegepastbijdebehandelingvantendinitisenpijn.**

8. Corticosteroïden 8 Eencorticosteroïdeninjectieondergeleidingvanechografie(indienvoorhanden)kandevoorkeur onderechografie hebben,aangezienditkanleidentoteenaccuraterebepalingvandelocatievandeinjectie. geleiding

9. Chirurgie 9a Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Het toepassenvaneenchirurgischeingreepkanwordenoverwogenbijvoetklachtendienietreagerenop conservatievetherapie:(a)aanhoudendepijnenstijfheid,(b)>6maandenbestaandesynovitis indevoet-ofenkelgewrichten,(c)tendosynovitisofpeesrupturen,(d)standsafwijkingen(bijvoorbeeld hamertenen)waardoorbeperkingeninmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn, (e)recidiverendeelt/likdoorn,(f)(pré)ulcera,en(g)osteomyelitis/septischeartritis. 9b ResectieartroplastiekvandeMTP-gewrichtenkanwordentoegepastterverbeteringvan gewrichtsmobiliteitenterreductievanpijn,plantairevoorvoetdrukenproblemenmetdepasvormvan schoeisel.* Bijernstigestandsafwijkingenvandetenenen/ofschadeindeMTP-gewrichtenverdientresectie artroplastiekdevoorkeur.Zonderernstigestandsafwijkingen/schadekaneenMTP-gewrichtbesparende operatievetechniekwordenoverwogen.** 9c EenartrodesevanhetMTP1-gewrichtkanwordenuitgevoerdterreductievanpijnenverbeteringvan debelastbaarheidvandevoorvoet. 9d Indieneenchirurgischebehandelingvandevoetwortelnoodzakelijkis,verdienteenartrodesevan hetsubtalairegewrichtdevoorkeur.Alsersprakeisvaneenplatvoetkaneenaanvullendeartrodese vanhetcalcaneocuboidalegewrichtentalonaviculairegewrichtwordenoverwogen(tripleartrodese).

*2/**4

4

4

*3/**4

3

4

8.7(7-10)

9.4(7-10)

9.1(6-10)

8.9(6-10)

9.1(7-10)

8.9(6-10)



9e Voordebehandelingvanernstigepijnklachtenenschadeinhetbovenstespronggewrichtkaneen artrodesevanhetbovenstespronggewrichtwordenuitgevoerdofeenenkelprotheseworden toegepast.* Eenartrodeseverdientdevoorkeur,mitsdegewrichtslijnvanChopartintactisendestatusvan overigegewrichtengeencontra-indicatievormt.Indienbehoudvanmobiliteitinhetbovenste spronggewrichtvanbelangisvoordebetreffendepatiëntendepré-operatievestatusvandepatiëntdit toelaat,kaneenenkelprothesewordenoverwogen.**

10.^ OVAC, 10a Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)kanwordentoegepastbijvoetenmet orthopedisch eenafwijkendefunctieenschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvan schoeiselAenB devoeten,mitsdevoetenpasseninconfectieschoenen.* OVACkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.** 10b OrthopedischeschoenentypeB(OSB)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkende functie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelke nietschoeibaarzijninconfectieschoenen,maarwaarvoororthopedischeschoenentypeA(OSA)nog nietgeïndiceerdzijn.* OSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijnenterverbetering vangangbeeldkarakteristieken,fysiekfunctioneren,engezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.** 10c OrthopedischeschoenentypeA(OSA)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkende functie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelke nietschoeibaarzijninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB(OSB).* OSAkunnenwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.** 10d NaeengewenningsperiodedienenorthopedischeschoenentypeA(OSA)gedurendededaggedragen teworden.

*1/**4

*4/**3

*4/**3

*4/**3

3

9.0(7-10)

9.3(8-10)

9.3(7-10)

9.5(8-10)

8.5(0-10)


4Dezeaanbevelingisgebaseerdopliteratuurnietspecifiekvoorreumatoïdeartritis.


4

1

3

4

4

14

3

4

2

9.0(2-10)

9.4(7-10)

9.3(8-10)

8.9(7-10)

9.0(6-10)

9.1(7-10)8.8(7-10)

9.2(7-10)

9.3(8-10)

8.8(5-10)

11. Therapiezolen/ 11a Therapiezolen/orthopedischesteunzolenwordenaanbevolenbijvoetenmeteenafwijkende orthopedische voetfunctie,waarbijgoedpassendeorthopedischesteunzolenconfectieschoenenontoereikendzijn. steunzolen 11b Therapiezolen/orthopedischesteunzolen,ingoedpassendschoeisel,kunnenwordentoegepastter verminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijn. 11c Therapiezolen/orthopedischesteunzolendieneninrelatietothetschoeiselvandepatiëntbeoordeeld teworden,vanwegedeinteractietussenbeiden. 11d Bijflexibelevoetenmeteencorrigeerbarestandsafwijkingzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolen vandeelsharde,rigidematerialenaanbevolenomcontroleuitteoefenenopdepositievandevoet tijdensbelasten. 11e Bijstuggevoetenmeteennietcorrigeerbarestandsafwijkingen/ofeenkwetsbarehuidzijn therapiezolen/orthopedischesteunzolenaanbevolenwelkedecontourenvandeonderzijdevandevoet volgen(totalcontact).Demateriaalkeuzeisafhankelijkvandebenodigdezool-/voetbedeigenschappen.

12. Oefentherapie 12a AlgemeneoefentherapiewordtaanbevolenconformdeKNGF-richtlijnreumatoïdeartritis(23). 12b Specifiekeoefentherapievoordevoetenenkelkanbestaanuit:1)spierversterkendeoefeningenvoor deintrinsiekevoetmusculatuurenm.tibialisposterior,2)actieverekoefeningenvoordeaponeurosis plantaris,achillespeesenhetspier-peescomplexvanmm.peroneï,3)actieveoefeningenvoorhet bevorderenvandegewrichtsbeweeglijkheid.

13. Teen-ortheses 13a Eensiliconenteen-orthesekanwordentoegepastbijeenafwijkendeteenstandmetsecundairepijnof ennagelbeugels hogedruk. 13b Alseenteen-orthesewordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudente worden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijdenen/of eenhuiddefectaandevoetwaardeorthesegeplaatstzoumoetenworden.Tevensdientvoldoende ruimteindeschoenbeschikbaartezijnvoordeorthese. 13c Eennagelbeugelkanwordentoegepastbijeeningroeiendeen/ofingegroeideteennagel.4


+Niveauvanbewijskrachtvoordeaanbevelingen:(1)onderzoekvanniveauA1oftenminste2onafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauA2,(2)1onderzoekvanniveauA2oftenminste2 onafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauBrichtlijn,(3)1onderzoekvanniveauBofC,(4a)meningvandeskundigenbeschrevenindeliteratuur,(4b)meningvandeexpertgroep.^Omvraagstelling10tebeantwoordenwordteensystematischereviewuitgevoerd.


4

4

4

4

44

4

9.3(7-10)

9.0(7-10)

9.0(6-10)

9.1(7-10)

9.2(6-10)8.8(7-10)

9.6(8-10)

13d Alseennagelbeugelwordtvoorgeschreven,dientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudente worden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,een huiddefect,ontstekingsverschijnselenen/ofonycholysisaandeteenwaaropdebeugelgeplaatstdient teworden.Erisextravoorzichtigheidgebodenbijgebruikvanbiologicalsdoordepatiënt.

14. Behandelingvan 14a Alsschimmelnagelsen/ofschimmelinfectievandehuidwordengeconstateerd,dienteenbehandeling huidennagels tewordeningezetterpreventievanulceraensecundairebacteriëleinfecties. 14b Alsersprakeisvanovermatigeeeltvorming,klovenoflikdoornsdienendruk-enschuifkrachten tewordengenormaliseerddoormiddelvaneenadviesomtrentconfectieschoenenensokkenen/ofhet toepassenvantherapiezolen,orthopedischesteunzolen,teen-ortheses,OVAC,orthopedischeschoenen typeAofB,ofeenvoorlopigetherapie(o.a.vilttherapie,taping). 14c Overmatigeelt,likdoornsenklovendienenbehandeldteworden.Hierbijdientrekeningteworden gehoudenmetdevolgendefactoren:sensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,kwetsbarehuid, plantairebursaeenprominerendemetatarsalekopjes. 14d Alsersprakeisvaneen(pre-)ulcusofinfectiedientdebehandelendartstewordengeconsulteerd. 14e Eendrukontlastendevoorlopigetherapie,zoalseenvilttherapie,kanwordentoegepastbijhet behandelenvaneenulcus.Bijhetgebruikvaneendrukontlastendetherapiemeteenadhesievelaag (diedirectopdehuidwordtgeplakt)dientrekeningtewordengehoudenmetdemogelijke aanwezigheidvaneenkwetsbarehuid.

15. Organisatievande 15 Multidisciplinairesamenwerkingisaanbevolen.DediagnostiekenbehandelingvanRA-gerelateerde zorg voetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.

referentielijst 39

REFERENTIELIJST

1. Otter SJ, Lucas K, Springett K, Moore A, Davies K, Cheek L, et al.Footpaininrheumatoidarthritisprevalence,riskfactorsandmanagement:anepidemiologicalstudy.Clinicalrheumatology.2010;29(3):255-71.2. Rome K, Gow PJ, Dalbeth N, Chapman JM.ClinicalauditoffootproblemsinpatientswithrheumatoidarthritistreatedatCountiesManukauDistrictHealthBoard,Auckland,NewZealand.Journaloffootandankleresearch.2009;2:16.3. Grondal L, Tengstrand B, Nordmark B, Wretenberg P, Stark A.Thefoot:stillthemostimportantreasonforwalkingincapacityinrheumatoidarthritis:distributionofsymptomaticjointsin1,000RApatients.Actaorthopaedica.2008;79(2):257-61.4. Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D.Footandankleproblemsinrheumatoidarthritis.Foot&ankleinternational/AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety[and]SwissFootandAnkleSociety.1994;15(11):608-13.5. Wickman AM, Pinzur MS, Kadanoff R, Juknelis D.Health-relatedqualityoflifeforpatientswithrheumatoidarthritisfootinvolvement.Foot&ankleinternational/AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety[and]SwissFootandAnkleSociety.2004;25(1):19-26.6. van der Leeden M, Steultjens MP, Ursum J, Dahmen R, Roorda LD, Schaardenburg DV, et al.Prevalenceandcourseofforefootimpairmentsandwalkingdisabilityinthefirsteightyearsofrheumatoidarthritis.Arthritisandrheumatism.2008;59(11):1596-602.7. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J.Therelationshipofdiseasedurationtofootfunction,painanddisabilityinrheumatoidarthritispatientswithfootcomplaints.Clinicalandexperimentalrheumatology.2007;25(2):275-80.8. Woodburn J, Helliwell PS.Relationbetweenheelpositionandthedistributionofforefootplantarpressuresandskincallositiesinrheumatoidarthritis.AnnRheumDis.1996;55(11):806-10.

9. Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, Menz HB, Hannan MT, Peat GM.Thepopulationprevalenceoffootandanklepaininmiddleandoldage:asystematicreview.Pain.2011;152(12):2870-80.10. Marsman AF, Dahmen R, Roorda LD, van Schaardenburg D, Dekker J, Britsemmer K, et al.Foot-relatedhealthcareuseinpatientswithrheumatoidarthritisinanoutpatientsecondarycarecenterforrheumatologyandrehabilitationinTheNetherlands:acohortstudywithamaximumoffifteenyearsoffollowup.Arthritiscare&research.2013;65(2):220-6.11. Woodburn J, Hennessy K, Steultjens MP, McInnes IB, Turner DE.Lookingthroughthe‘windowofopportunity’:isthereanewparadigmofpodiatrycareonthehorizoninearlyrheumatoidarthritis?Journaloffootandankleresearch.2010;3:8.12. Meesters J, de Boer I, van den Berg M, Fiocco M, Vliet Vlieland T.Unmetinformationneedsaboutthedeliveryofrheumatologyhealthcareservices:Asurveyamongpatientswithrheumatoidarthritis.PatientEducationandCounseling.2011;85(2):299-303.13. NHG-StandaardArtritis:NederlandsHuisartsenGenootschap;[Availablefrom:www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-artritis].14. Podotherapeut:NederlandseVereningvanPodotherapeuten;[Availablefrom:http://www.podotherapie.nl/patient/wat-is-podotherapie/erkende-paramedici/].15. Podoloog:StichtingLoop;[Availablefrom:http://www.loop.nl/podoloog].16. BeroepscompetentieprofielenOrthopedischeschoentechniek.NVOSOrthobanda2015.17. Pedicure[Availablefrom:http://www.provoet.nl/pages/151/consumenten/De-Pedicure/soorten-pedicures/Soorten-pedicures.html].18. InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth:WorldHealthOrganization;[Availablefrom:http://www.who.int/classifications/icf/en/].19. Medischediagnose,achtergrondstudies.RaadvoordeVolksgezondheidenZorg.2005.

referentielijst 40

20. van der Leeden M, Steultjens MP, van Schaardenburg D, Dekker J.Forefoot diseaseactivityinrheumatoidarthritispatientsinremission:resultsofacohortstudy.Arthritisresearch&therapy.2010;12(1):R3.21. RichtlijnDiagnostiekenbehandelingvanreumatoïdeartritis.NederlandseVerenigingvoorReumatologie.2009.[Availablefrom:http://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/CBO-richtlijn-reumatode-artritis-2009.pdf].22. Doelmatigereceptuurvoororthopedischschoeisel.Collegevoorzorgverzekeringen.2004.23. KNGFRichtlijnReumatoideArtritis.NederlandsTijdschriftvoorFysiotherapie.Jaargang118,nummer5,2008.[Availablefrom:https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/reumatoide-artritis]

aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling … · 2017-03-22 · verpleegkundig...

Documents