แผลกดทบ Pressure Ulcer

Rehabilitation Medicine (331516)

ผศ.พญ.ปรชญพร ค าเมองลอ

ผศ.พญ.จระนนท คณาชวะ

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

วตถประสงค

• รลกษณะแผลกดทบระยะตาง ๆ

• รสาเหตทท าใหเกดแผลกดทบ

• รแนวทางการบ าบดฟนฟผ ปวยทมแผลกดทบ

• รจกวธการและการใชอปกรณชวยปองกนแผลกดทบในกลมผ ปวยอมพาต

หนงสออานประกอบ

What is Pressure ulcer ?

Definition

National Pressure Ulcer Advisory Panal (NPUAP) 2007

“A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear”

Pathophysiology

www.urgo.co.uk/160-pressure-ulcers

Pressure ulcer staging

http://www.cram.com/flashcards/wound-assessment-2495588

http://www.cram.com/flashcards/wound-assessment-2495588

http://www.cram.com/flashcards/wound-assessment-2495588

http://www.cram.com/flashcards/wound-assessment-2495588

NPUAP Pressure Ulcer Stages I

• Epidermis

• Non-blanchable erythema with intact skin

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/ http://apamedcentral.org

NPUAP Pressure Ulcer Stages II

• Partial thickness dermis loss

– Shallow open ulcer

– Serum-filled/

sero-sanginous filled blister

– No slough or bruising

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/

http://www.cram.com/flashcards/wound-assessment-2495588

NPUAP Pressure Ulcer Stages III

• Full thickness tissue loss

– Subcutaneous fat maybe visible

– Not exposed bone, tendon or muscle

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/

http://www.google.co.th/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=rBfPEz9rU4MO7M&tbnid=stvRbkNsXDx95M:&ved=0CAcQjRw&url=http://www.worldwidewounds.com/2005/july/Romanelli/Wound-Bed-Preparation-Pressure-Ulcer.html&ei=s_MiVKHSPNLbuQTfjIGQBg&psig=AFQjCNH42CdVtL4B4-7-eSNafDCurSNvgQ&ust=1411663133651392

NPUAP Pressure Ulcer Stages IV • Full thickness tissue loss

with extensive destruction

– Bone, tendon, muscle or joint capsule

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/

http://apamedcentral.org

Unstageable/Unclassified

• depth unknown

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/

www.ouhsc.edu

Suspected Deep Tissue Injury

• Discolored intact skin (Purple or maroon)

• Blood-filled blister

Ref: npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/ www.ouhsc.edu

http://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-ulcers-suspected-deep-tissue-injury-sdti

Assessment of Pressure Ulcer

• Grading

• Size (W x L x D)

• Necrotic tissue

• Exudate

• Wound margin

• Surrounding tissue

• Sinus tract

• Site

Sites of Pressure Ulcers

http://gatlineducation.com/demo/PTA_Demo/html/L05/L05CH01P01.html

Risk-assessment Braden scale: low score = high risk (16 or 10 in SCI)

Subscale 1 2 3 4 Score

Sensory

perception Completely limited Very limited Slightly limited

No

impairment

Moisture Constantly moist Very moist Occasionally

moist

Rarely

moist

Activity Bedfast Chairfast Walks

occasionally

Walks

frequently

Mobility Completely immobile Very limited Slightly limited No

limitation

Nutrition Very poor Probably

inadequate Adequate Excellent

Friction

and shear

Requires moderate to

maximum assistance

in moving

Moves freely or

requires minimum

assistance

Moves

independently -

Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)

PUSH Tool 3.0

Local factors affect wound healing

• Drying

• Exudate & necrotic tissue

• Microorganism (infection)

• Tissue trauma (pressure, shearing, friction)

• Oxygen

• Edema

Intrinsic factors

• Aging

• Immobility

• Impaired sensation

• Malnutrition (hypoalbuminemia, hypoproteinemia, cachexia)

• Anemia (decrease O2 to the wound)

• Smoking

• Incontinence

• Medication (steroid, ect)

Principles of treatment

• Patient education

• Nutrition

• Pressure redistribution

– Overlay and mattress

– Cushion

• Wound care

– Debridement

– Dressing

Patient education

• การดแลผวหนง • ตรวจผวหนง อยางนอยวนละครง โดยการดและคล าบรเวณป มกระดกตาง ๆ

http://en.hesperian.org_skininspection

• การดแลผวหนง • ท าความสะอาดผวหนงบรเวณกนเปนประจ าทกวนและทกครงทมอจจาระเลดราด

• ใชน ายาท าความสะอาดออน ๆ เพอลดผวหนงแหงและการระคายเคองตอผวหนง

• ลดการสมผสกบสงแวดลอมทท าใหผวหนงแหงหรอชนแฉะเกนไป

• การจดทาและการเปลยนทา – ควรเปลยนทานอนทก 2 ชวโมง

ทานงทก 30 นาท – ไมนอนทบป มกระดกดานขางสะโพกโดยตรง

– ทานอนคว าชวยลดภาวะกลามเนอหดเกรงในผ ปวย spinal cord injury

จดทานอนโดยเวนชองวางบรเวณป มกระดกเพอลดแรงกด

Nutrition

• Protein < 6.4 g/dl

• Albumin < 3.5 g/dl Risk of pressure ulcer

• Protein 1.25-1.5 g/kg/day

• Vitamin A, C, E

• Zinc

• Iron

Pressure redistribution

• Overlay and mattress

Static: Foam, Gel, Air

Dynamic: Alternating air overlay, Low air-loss bed, Air-fluidized bed

• Cushion

Foam, Gel, Air

Foam mattress

mattressgiantmattress.com www.mattressdirect.ca

www.sleepstoreusa.com

Gel mattress

https://www.sleepstoreusa.com

www.mobility1st.ca/seating.html http://lifetimenurse.blogspot.com/

http://www.phc-online.com

http://www.phc-online.com

www.hill-rom.com

https://www.sleepstoreusa.com

Outer Removable Coverlet

Inner Air-Delivery Cover

Air Cylinders High density Foam Shell

Control Unit

Safety Edge

http://www.phc-online.com

Seat cushion

Foam cushion

www.putnams.co.uk www.forrmobility.co.uk

Gel cushion

http://www.alibaba.com

Gel-Foam Cushion

• ROHO cushion

http://sci.washington.edu/info/forums/reports/pressure_map.asp www.mobility1st.ca/seating.html

Pressure mapping mat

http://sci.washington.edu/info/forums/reports/pressure_map.asp

Goal: < 60 mmHg

Pressure relief technique

http://sci.washington.edu/info/forums/reports/pressure_map.asp

Tilting or Reclining

http://askus.unitedspinal.org/index.php?pg=kb.page&id=2408

Leaning Side to Side

Leaning Forward

http://askus.unitedspinal.org/index.php?pg=kb.page&id=2408

http://www.nature.com/sc/journal/v49/n12/fig_tab/sc201181f1.html#figure-title

Wound care

• Types of debridement

o Sharp -knife, scissor

o Mechanical

oUsing gauze: wet-to-dry

oWound irrigation

oWhirlpool

o Autolytic- occlusive dressing

o Enzymatic- chemical enzymes e.g. collagenase

o Biosurgical- maggots

Maggot Debridement Therapy

http://caldiptera.wordpress.com

http://www.nairaland.com

Honey

hilltopnaturalcosmetics.com www.freewebs.com

Topical dressing

• Gauze

• Foams

• Hydrocolloids— absorb exudate

• Calcium alginate — absorb exudate

• Hydrogels—retain moisture, if the wound is dry

• Transparent film dressing

• Dressing left in place until fluid leaks from sides

General dressing guideline

• Assess wound every dressing change, and documented at least weekly

• Clean wound NSS

• Exudate

– Minimal to mild: saline gauze dressing, hydrocolloid, polyurethane foam

– Moderate to heavy: calcium alginate dressing

• Thick necrotic eschar

debridement

saline gauze, hydrocolloid, calcium alginate

• Wound cavity

loosely fill with calcium alginate, hydrocolloid

pastes, polyurethane foam

• Biofilm

Prontosan lotion

If no improvement in 3 wk changing the management

Electrical stimulation

http://lbk.fe.uni-lj.si/wounds.html

Adjuvant Therapeutic Modalities

Ultrasound diathermy

Low-energy laser therapy

www.softlasers.com

Negative pressure wound therapy (NPWT)

• Pulsatile lavage therapy

www.podiatrytoday.com www.zimmer.com

Hydrotherapy

Hydrotherapy

• Whirlpool

Contraindication • Maceration around a wound • Bleeding • Impaired thermal sensation • Infection • Area with recent skin graft

cduhrehabmed.weebly.com

www.familycarept.com

Surgical treatment

Indication

• Stage III and IV ulcers – involved bones or joints

• Ulcers with sinus tracts

• Significant undermining – cave-like wounds

• Chronic ulcers -- no progress of healing

Flap surgery

www.pafmj.org

Sitting program วนท เวลา รวม (นาท)

1 เชา 5 บาย 5 10

2 เชา 5 บาย 5 เยน 5 15

3 เชา 5 สาย 5 บาย 10 เยน 10 30

4 เชา 10 สาย 10 บาย 15 เยน 15 50

5 เชา 15 สาย 15 บาย 20 เยน 20 70

6 เชา 20 สาย 20 บาย 30 เยน 30 100

7 เชา 30 สาย 30 บาย 45 เยน 45 150

8 เชา 45 บาย 45 เยน 60 150

9 เชา 60 บาย 60 เยน 75 195

10 เชา 75 บาย 75 เยน 90 240

11 เชา 90 บาย 90 เยน 105 285

12 เชา 105 บาย 105 เยน 120 330

13 เชา 120 บาย 120 เยน 120 360

14 เชา 120 บาย 120 เยน 120 360

Complications of pressure ulcers

• Risk of recurrent pressure ulcer

• Heterotopic ossification

• Septic arthritis

• Perineal urethral fistula

• Sinus tract or abscess

• Squamous cell carcinoma

• Maggot infestation

Any Question?

https://www.youtube.com/watch?v=6S4CqPlBHCE

Thank you for your attention