‘at the end of the day’: moeten we stoppen?als prognose accuraat is voorspeld en de patient...
TRANSCRIPT
Department of Intensive Care
Erasmus MC University Medical Center Rotterdam
‘At the end of the day’: moeten we stoppen?
Erwin J.O. Kompanje
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken van ingestelde IC behandeling: waarom?
Eerst definieren!
Staken: stoppen van iets omdat bijvoorbeeld de indicatie is komen te vervallen (het is zinloos geworden)
IC Behandeling: orgaanfunctie ondersteunende of orgaanfunctievervangende behandeling (mechanische beademing, toediening vasoactieve medicatie, CVVH)
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken van ingestelde IC behandeling: waarom?
Eerst definieren!
Zinloos: ‘zonder zin’; ‘zonder wenselijk doel’; ‘nutteloos’
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken van ingestelde IC behandeling: waarom?
Eerst definieren!
Gebruik van het woord ‘zinloos’ geeft aanleiding tot 2 vragen:
1. Zijn er medische handelingen of medische behandeling bij een specifieke patient met een bepaalde ziekte of klinische situatie die als zinloos of nutteloos kunnen worden bestempeld omdat we ervan uit kunnen gaan dat ze niet in het voordeel van de patient zijn?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken van ingestelde IC behandeling: waarom?
Eerst definieren!
Gebruik van het woord ‘zinloos’ geeft aanleiding tot 2 vragen:
2. Indien ja, zijn artsen en verpleegkundigen er moreel aan gehouden om deze behandelingen of behandeling te weigeren toe te passen of indien al toegepast deze te staken?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken van ingestelde IC behandeling: waarom en wanneer?
Deze vragen zijn onvermijdelijk in de praktijk van IC geneeskunde, en ze serieus nemen behoort tot de professionele standaard van IC geneeskunde en IC verpleegkunde.
Het antwoord op de 2e vraag is alleen te beantwoorden als duidelijk is hoe ‘zinloos’ in de specifieke casus is bepaald!
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen?
1. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient
Omdat:
Er geen verbetering in het ziekteproces is gekomen en het aannemelijk is dat dit ook niet meer gaat komen (op basis van pathofysiologische criteria) en omdat de patient niet zonder IC zorg kan (zinloosheid op basis van patho-fysiologische criteria [SOFA])
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen?
2. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient
Omdat:
De patient, weliswaar stabiel, niet meer zonder behandeling die op een IC moet plaatsvinden of die alleen daar kan plaatsvinden (mechanische beademing, CVVH) (zinloosheid op basis van organisatorische of rechtvaardigheidscriteria)
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen?
3. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient
Omdat:
De verwachte kwaliteit van leven of kwaliteit van bestaan niet (meer) overeenkomt met wat de patient wil of wenst (Zinloosheid op basis van KvL [subjectief oordeel patient])
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Zinloosheid op basis van oordeel over kwaliteit van leven of kwaliteit van bestaan
Eerst definieren!
Zinloos: ‘zonder zin’; ‘zonder wenselijk doel’; ‘nutteloos’
‘Kwaliteit van leven’: [Komt voort uit de oncologie (circa 1970) waar er afgevraagd werd of verlenging van leven door chemotherapie opwoog tegn de belasting
van bijwerkingen hiervan]. Subjectieve evaluatie van het leven. De mate van welbevinden, ervaren door een persoon (lichamelijk, psycho-sociaal).
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam Opname op de Intensive care door ernstige ziekte heeft
een grote impact op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven’
‘Ernstige sepsis heeft een grote impact op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patienten opgenomen op de Intensive care’
dr Jose Hofhuis
[Health related quality of life in critically ill patients] Proefschrift 2008
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen?
1. Fysiologisch zinloos (bepaald door de behandelaars) en/of2. Psycho-sociaal zinloos (bepaald door patient of diens vertegenwoordigers) en/of3. Maatschappelijk zinloos (bepaald door politiek of andere beleidsmakers)
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Het oordeel over de zin van behandelen1. Een feitelijk oordeel (pathofysiologisch)2. Een waardeoordeel (over kwaliteit van leven of bestaan)3. Een organisatorisch oordeel (we kunnen de zorg niet bieden)
Over 1 heeft de professional expertise en soms de patient (of diens vertegenwoordiger) expertiseOver 2 heeft de patient (of diens vertegenwoordigers) expertiseOver 3 hebben de politiek of beleidsmakers expertise
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Het oordeel over de zin van behandelen
Unilaterale oordelen over zinloosheid (of juist de zin van behandeling) door een behandelaar zijn ‘gevaarlijk’
In duidelijke gevallen: geen probleem, maar in complexere casus wel degelijk
In casus met geen ernstig en irreversibel pathofysiologisch falen ligt paternalisme op de loer
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Staken ingestelde IC behandeling: waarom?
1. Fysiologisch zinloos (bepaald door de behandelaars)
Alleen in extreme gevallen helder
De blijvende onzekerheid van ‘de expert’
Alleen houvast aan (patho-)fysiologische parameters, richtlijnen, kennis
Dus wordt vaak tot doorbehandelen besloten
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Beslist de dokter of de familie over het staken van de behandeling?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Beslist de dokter of de familie over het staken van de behandeling?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van overleving?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van overleving?
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van KvL?
Kwaliteit van leven voorspelling door neurointensivisten
Overall acuraat in 62%Voor goede uitkomst in 58%Voor slechte uitkomst 67%
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Dood gaan op de IC: een self-fulfilling prophecy?
‘Een overtuiging in praktijk brengen’
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Dood gaan op de IC: een self fulfilling prophecy?
‘Een overtuiging in praktijk brengen’
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Dood gaan op de IC: een self fulfilling prophecy?
‘Een overtuiging in praktijk brengen’
Als prognose accuraat is voorspeld en de patient overlijdt na staken behandeling, dan verandert het mechanisme van doodgaan, maar niet de uiteindelijke uitkomst.
Maar als doodgaan aan de ziekte onzeker is en de patient sterft na staken van de behandeling, dan neemt de feitelijke mortaliteit wellicht wel toe.
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Conclusies
1. Staken van behandeling kan in de meeste gevallen alleen op basis van pathofysiologische -, organisatorische -, rechtvaardigheids- en KvL oordelen 2. KvL oordeel is subjectief en kan niet door de behandelaars worden gevormd3.De naasten van de patient zijn niet altijd de beste vertegenwoordigers van de wil van de patient
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Conclusies
4. Naasten laten de beslissing te stoppen vaak aan de arts over, maar ook deze is niet altijd de beste vertegenwoordiger van de patient5. De mortaliteit op een IC is een ‘self-fulfilling prophecy’6. Zekerheid over de juistheid van de beslissing is dus niet in alle gevallen te krijgen
Departm
ent of
Intensive
Care Adults
Erasmus
MC
University Medical
Center Rotterdam
Department of Intensive Care
Erasmus MC University Medical Center Rotterdam