ABDOME AGUDO

INTRODUÇÃO

O termo abdômen agudo é amplo e compreende inúmeras situações clínicas.

Alguns autores têm definido abdômen agudo como uma dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.

Uma grande série de doenças musculares, gastro-intestinais, ginecológicas, urológicas, vasculares, psicossomáticas, cardíacas, parasitárias, pulmonares e intoxicações exógenas, dentre outras podem causar dor abdominal e até simular abdômen agudo.

No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhões de pacientes procuraram serviços de emergência com quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendimentos, e cerca de 50% destes necessitaram de intervenções médicas.

ETIOLOGIA

As dores abdominais podem ser classificadas segundo:

Anatomia: pela localização da dor se pode indicar as possíveis causas ou órgãos acometidos.

Causas abdominais e extra-abdominais.

Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgência.

No entanto, habitualmente os cirurgiões classificam o abdômen agudo segundo a natureza do processo determinante, em:

Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros.

Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros.

Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.

Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros.

Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.

DIAGNÓSTICO

A avaliação inicial deve consistir de hematológico completo, exame qualitativo de urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mulheres em idade fértil).

Após esta primeira avaliação, se não foi possível a confirmação diagnóstica, devemos iniciar uma avaliação radiológica, partindo da radiografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático. Avançando-se para a ultra-sonografia de abdômen, tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos arteriografia e ressonância magnética.

A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituem-se nos meios diagnósticos definitivos. Aspecto importante sobre a videolaparoscopia é necessário equipes treinadas e cirurgiões experimentados.

Caso não exista esta disponibilidade, devemos optar pela laparotomia exploradora como técnica mais segura.

ESTUDO RADIOGRÁFICO SIMPLES Ao nascimento o abdome não tem gás, e o ar

deglutido atinge o intestino grosso em torno de 3 horas após o parto. Conseqüentemente, todo o trato alimentar mostra conteúdo aéreo dentro de 6 a 12 horas. O padrão gasoso abdominal normal do recém nascido, diferentemente do adulto, consiste na presença de ar tanto no intestino delgado como no intestino grosso.

No indivíduo adulto normal, quantidades variáveis de gases e fezes são encontradas no intestino grosso; nível hidroaéreo está constantemente presente no estômago e, com freqüência, no bulbo duodenal e/ou no íleo terminal, enquanto o intestino delgado mostra-se, muitas vezes, com pouco ou nenhum gás em seu interior. Gás intestinal no adulto, seja normal ou anormal, serve como meio de contraste natural, permitindo a identificação dos seus vários segmentos pelo seu aspecto parietal habitual.

O conhecimento básico das relações anatômicas normais é essencial para compreensão dos efeitos dos processos patológicos.

ESTUDOS RADIOGRÁFICOS COM MEIOS DE CONTRASTE ARTIFICIAIS

A avaliação criteriosa das radiografias simples do abdome e do tórax é fundamental para escolha do meio de contraste.

Sulfato de bário via oral quando for obstrução intestinal alta.

Não usar quando o processo obstrutivo encontra-se no intestino grosso.

Pode solidificar-se e agravar o quadro obstrutivo. Nesse caso introdução através do reto (enema opaco).

PUNÇÃO E LAVADO PERITONEAL A despeito dos grandes avanços em medicina

diagnóstica e terapêuticas por métodos não-invasivos, a punção abdominal e o lavado peritoneal continuam com espaço assegurado no arsenal das medidas diagnósticas e terapêuticas para o abdome agudo não-traumático. A introdução do lavado peritoneal para o diagnóstico foi feita em 1965 e até hoje continua sendo um dos primeiros procedimentos aprendidos pelos cirurgiões gerais durante sua formação.

A associação com técnicas avançadas de US e TC tem conferido a esses procedimentos, especialmente a punção abdominal, a capacidade de evitar laparotomia.

Mesmo em locais onde esses recursos de imagem não estão acessíveis em todos os hospitais, a lavagem peritoneal tem boas indicações nos casos duvidosos.

Seu uso fez descrever o número de laparotomias desnecessárias.

A punção abdominal guiada por métodos de imagem elevou-a ao status de procedimento de alto valor, substituindo a laparotomia em várias afecções.

ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia e a radiografia simples constituem os exames de imagem de primeira linha na avaliação dessa condição devido à ampla disponibilidade, à flexibilidade, à mobilidade, ao baixo custo e ao elevado rendimento em mãos experientes.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Introduzida na prática médica da década

de 1970, a Tomografia Computadorizada revolucionou o diagnóstico por imagem. Prêmio Nobel de Medicina a Godsfrey Hounsfield e Alan Cormark. Uma imagem de tomografia computadorizada é a representação da anatomia de uma fina fatia do corpo.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Em geral, a RM não está indicada como primeiro exame no abdome agudo, sendo realizada quando a ultra-sonografia, e/ou a tomografia computadorizada não são definitivas.

ANGIOGRAFIA

Essa técnica consiste a punção percutânea da artéria(usualmente a femoral) e na introdução de fio-guia não-traumático através da agulha de punção, seguida da retirada da agulha, mantendo-se compressão no local da punção.

O fio-guia é, então, revestido pelo cateter de angiografia, que é introduzido junto com o mesmo. Uma vez alcançada a luz arterial pelo cateter, o fio-guia é retirado e o cateter é progredido em busca da artéria que se deseja cateterizar.

APENDICITE AGUDA

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda(AA) é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico não-traumático. A primeira afecção foi realizada por Lorenz Heister, em 1711, ao realizar a necropsia de criminoso que havia sido executado e observar que seu apêndice estava escurecido e circundado por coleção purulenta.

Anos depois, a primeira apendicectomia foi conduzida, em Londres, por Claudius Amyand, em 1736, operou um menino de 11anos de idade, portador de hérnia inguinal, que havia desenvolvido fístula estercoral no escroto. Ao abordar a bolsa escrotal, o cirurgião encontrou o apêndice necrótico e perfurado. A ligadura e a ressecção do apêndice resultaram na recuperação da criança.

EPIDEMIOLOGIA

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo registrada em diversos países, representando, na Inglaterra, mais de 40 mil admissões hospitalares ao ano.

Sua incidência é maior em adultos jovens, com ligeira predominância no sexo masculino

Nos EUA, o risco de desenvolver AA durante a vida é de 8,6% no sexo masculino e 6,7% no feminino.

No Brasil, em estudo retrospectivo realizado no Hospital das Clínicas da UFMG, encontraram maior prevalência de AA em pacientes brancos, em relação aos negros, e idade média de surgimento da doença de 23,2 e 32,3 anos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Na maioria dos casos, pode ser realizada pelo exame clínico.

A observação do paciente por algumas horas, utilizando exames clínicos seriados, será suficiente para o estabelecimento do diagnóstico nos casos de abdome agudo inicialmente indefinidos.

Os exames complementares, os métodos de imagem e laparoscopia diagnóstica, são elementos adcionais para estabelecimento de quadros inespecíficos de abdome agudo, visando a redução das laparotomias não-terapêuticas como a indicação cirúrgica precoce.

Estudos mais antigos, realizados antes da difusão da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da laparoscopia diagnóstica, apontavam taxas aceitáveis de laparotomias desnecessárias, variando de 5 a 25%, nos bons serviços de urgência.

O impacto da introdução dos métodos de imagem nas taxas de apendicetomias desnecessárias é tema de grande debate na literatura médica.

O diagnóstico nos casos de abdome agudo, especialmente AA, deve pautar-se, em primeiro lugar, no exame clínico. Os métodos complementares devem ser utilizados para reforçar a impressão clínica, e nunca para refutá-la.

Se o cirurgião tiver a impressão de que determinado paciente cursa com AA, os resultados de exames ultra-sonográficos e/ou tomográficos normais não devem fazê-lo retroceder na indicação da cirurgia.

COLECISTITE AGUDA

INTRODUÇÃO

A colecistite aguda (CA) corresponde ao processo inflamatório da vesícula biliar na vigência de obstrução do ducto cístico.

A colecistite aguda está entre as causas mais freqüentes de abdome agudo não-traumático.

Quase três séculos depois, ainda persistem dúvidas a respeito da etiopatogenia, da freqüência dos sinais, sintomas e alterações laboratoriais encontradas nessa entidade, da falta de correlação entre diagnóstico clínico, cirúrgico e histológico e qual deles deveria ser considerado para identificação de portadores de CA.

A maioria dos casos de CA (95%) ocorre em pacientes portadores de litíase biliar.

Alguns estudos evidenciam prevalência de litíase biliar em até 17% da população geral.

A incidência de CA gira em torno de 5% dos portadores de litíase biliar.

A mortalidade varia de 2,5 a 8 %, podendo chegar a 25% quando há perfuração ou gangrena.

QUADRO CLÍNICO

O sintoma mais comum na CA é a dor persistente em hipocôndrio direito, observada em mais de 90% dos pacientes.

A dor abdominal começa no epigástrico, devido à distensão da vesícula biliar, migrando, posteriormente, para o hipocôndrio direito, em decorrência da irritação do peritônio parietal.

Um fato importante na caracterização da dor é a sua persistência, diferentemente dos quadros de cólica biliar, em que o sintoma álgico assume característica intermitente.

A febre, quando presente, geralmente não ultrapassa 38ºC. A presença de temperatura mais elevada deve alertar para possíveis complicações, como gangrena, abscesso e perfuração.

A incidência de febre, relatada na literatura, varia de 10% a 77,8%.

Náuseas e vômitos podem estar presentes em 50% a 60% dos casos de CA, sendo as náuseas mais freqüentes que vômitos.

TRATAMENTO

Medidas iniciais incluem suspensão da dieta oral, devendo o cateterismo gástrico ser reservado para os casos de vômitos e risco de broncoaspiração.

O uso de antibióticos está justificado, haja vista que mais de 50% dos pacientes apresentam bile infectada 48 horas após o início do quadro.

O uso de antibióticos parece não reduzir complicações como gangrena e perfuração, mas pode reduzir infecção de ferida operatória e bacteriemia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Durante muito tempo, houve controvérsia na literatura a respeito do momento cirúrgico ideal, com alguns autores defendendo a operação precoce (nas primeiras 72 horas) e outros a intervenção tardia (após 4 semanas).

A tendência atual é de se realizar colecistectomia precocemente nos casos de CA, assim que o paciente estiver em condições adequadas, depois de instituídas as medidas gerais do tratamento.

DIVERTICULITE AGUDA DOS CÓLONS

INTRODUÇÃO

Divertículos são definidos como projeções saculiformes através da parede de alguns segmentos do trato digestório, como esôfago, intestino delgado, cólons e reto. Incidem mais freqüentemente nos cólons, apresentando-se sob duas formas clínicas distintas.

EPIDEMIOLOGIA

A doença diverticular do cólon é doença comum na sociedade ocidental, com prevalência da forma hipertônica de aproximadamente 5% na população de até 40 anos.

É assintomática na maioria das vezes, pois somente 25% a 30% dos indivíduos apresentam complicações inflamatórias e 20% necessitam submeter-se a tratamento cirúrgico.

A diverticulite aguda é causada por obstrução decorrente da impactação de fecalito.

A produção de muco aprisionada no interior do divertículo infecciona, produzindo edema com redução do fluxo sanguíneo e necrose da parede.

Caracteriza-se por dor contínua no quadrante inferior esquerdo, geralmente de início súbito, que pode iniciar-se na região hipogástrica, e por febre, simulando apendicite aguda.

O sinal de Blumberg é positivo nos processos agudos com peritonite.

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

A aorta infra-renal é a sede mais freqüente de dilatações aneurismáticas no corpo humano, principalmente na população acima de 50 anos. Aproximadamente 95% das dilatações na aorta abdominal encontram-se no segmento infra-renal, e em 25% dos casos existe dilatação associada das artérias ilíacas, em 12%, da aorta torácica, das artérias femoral e/ou poplíteas.

ARTERIOGRAFIA

Atualmente, a ruptura do aneurisma da aorta abdominal (AAA) representa a 13ª causa de óbito nos EUA, com cerca de 16 mil mortes por ano, sendo considerado problema de saúde pública.

A média de mortalidade perioperatória no tratamento eletivo para os AAA encontra-se em torno de 1% a 5% na cirurgia aberta, sendo inferior no tratamento endovascular. Em relação aos pacientes com aneurisma roto, 30% a 50% morrem antes de chegar ao hospital e 30% a 40% morrem no hospital, antes de eventual operação. A esses dados devemos somar mortalidade perioperatóita de 40% a 50%, atingindo, dessa maneira, 80% a 90% de óbitos nos pacientes com ruptura de um AAA.

Interessante notar que, embora os AAA sejam mais freqüentes nos homens, apresentam taxas de ruptura quatro vezes maiores na mulheres.

Existem diversas teorias e fatores de risco associados à sua formação, os quais estariam relacionados com alterações no tecido conjuntivo da parede aórtica.

A elastina e os colágenos fibrilares tipos I e III são principais coadjuvantes nesse processo.

Na maioria dos casos (85%), a ruptura ocorre na parede posterior da aorta e evolui com hemorragia para o espaço retroperitoneal, que pode ser inicialmente contida nessa região, aumentando a sobrevida dos pacientes.

Nos casos de ruptura na parede anterior da aorta, as chances de sobrevida são mínimas. Nessas circunstâncias, ocorrem extravasamento de sangue para a cavidade abdominal e óbito em poucos minutos.

Os principais diagnósticos diferenciais do AAA roto são: cólica reanl, diverticulite, infarto agudo do miocárdio, úlcera perdurada, hemorragia gastrointestinal, pancreatite, isquemia intestinal e lombociatalgias graves.

ABDOME AGUDO NA CRIANÇA

INVAGINAÇÃO INTESTINAL

A invaginação ou intussuscepção intestinal consiste na penetração de segmento intestinal na luz do segmento intestinal distal ao mesmo. É mais comum no sexo masculino, na proporção de 3:2. É encontrada, com freqüência, no primeiro ano de vida (60% a 65%) e principalmente, entre o terceiro e nono meses de vida.

A compressão dos vasos mesentéricos do segmento intestinal invaginado provoca estase venosa com edema, congestão venosa, transudação sanguínea, isquemia e necrose na extremidade do segmento intestinal invaginado. As superfícies serosas contíguas ao intestino invaginado e invaginante aderem entre si ou com o mesentério, de tal maneira que não é possível sua redução espontânea ou cirúrgica.

De acordo com sua localização, existem diferentes tipos de invaginação intestinal: ileoileal, ileocólica ou ileocecocólica. Os tipos mais comuns são a ileocólica e a ileocecocólica (80% dos casos).

Até os 2 anos de idade, a etiologia da invaginação intestinal é desconhecida na maioria dos casos (90%). Em crianças com mais de 2 anos, as invaginações geralmente são causadas por lesões intestinas, como tumores (linfoma) e diverticulite de Meckel. No Brasil, a ascaridíase é causa de invaginação intestinal.

A manifestação clínica da invaginação intestinal é característica. Ocorre em crianças bem nutridas e até aquele momento sadias. Inicia-se com dores agudas e espásticas, com excitabilidade psicomotora, acompanhada de vômitos e palidez acentuada.

Nas primeiras 24 horas, existe grande contratura dos músculos abdominais, dificultando a palpação do tumor da invaginação. O toque retal pode detectar sangue e muco (com aspecto de geléia de morango) na ampola retal e, em casos mais raros, a parte distal do segmento intestinal invaginado.

A palpação da massa tumoral da invaginação é elemento importante para o diagnóstico, assim como o sinal da fossa ilíaca direita vazia (sinal de Dance).

O diagnóstico ultra sonográfico da invaginação é muito comum e tem acurácia elevada. Revela massa de 3 a 5cm de diâmentro, com formato de alvo em corte transversal, usualmente encontrada à direita do abdome.

O enema opaco é típico, na maioria dos casos. Ele é importante como método de diagnóstico e de tratamento. Em muitos casos, o enema promove a redução da invaginação intestinal.

Ele deve ser feito com o paciente hospitalizado e com prudência, pois pode provocar ruptura intestinal e peritonite. Em caso de perfuração intestinal pelo enema opaco, realiza-se laparotomia o mais rápido possível.

Considera-se que a invaginação intestinal foi reduzida pelo enema opaco quando o bário preenche todo o intestino grosso e parte terminal do íleo e desaparecem as manifestações clínicas.

O tratamento cirúrgico consiste em laparotomia transversa supra umbilical e redução da invaginação com manuseio delicado, ou seja, ordenha retrógada do segmento intestinal invaginado, do sentido distal para o proximal.

Nos casos de necrose intestinal, faz-se a ressecção.

Nos pós-operatório, é muito importante a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, além do uso de antibióticos para evitar complicações septicêmicas. A evisceração é sempre complicação temida.

O prognóstico é bom nos casos sem necrose.

CASO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇA

IDADE: 6 MESES SEXO: MASCULINO DATA DO ACONTECIMENTO: 16/04/10 TRATAMENTO: LAPAROTOMIA, REDUÇÃO

CRUENTA. INTERCORRÊNCIAS: CRISE CONVULSIVA

NA ADMISSÃO EXAMES REALIZADOS: EXAME FÍSICO,

USG, HEMOGRAMA E ELETRÓCITOS.