abdomen agudo
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ABDOMEN AGUDO
DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal de comienzoreciente y brusco, generalmenteen las últimas 24 – 72 horas yque frecuentemente estaasociado a síntomas y signosgastrointestinales
Es todo proceso patológico delos órganos o tejidos de caráctergrave, de evolución rápida yprogresiva que se desarrolla enla cavidad abdominal y que exigecasi siempre la intervenciónquirúrgica urgente.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Evolución mayor de 6 horas
Si persiste por más tiempo,
generalmente es sinónimo
de abdomen agudo y
emergencia abdominal
DOLOR ABDOMINAL
Sensación penosa experimentada
en un órgano o parte del
organismo, transmitida al cerebro
por nervios sensitivos.
Hay tres tipos de dolor abdominal:
Visceral,
parietal (somático) y
referido
Dolor Visceral
Desencadenado por un estímulo que actúa
sobre las terminaciones sensoriales de la
víscera, ya sea por distensión de la luz, o por
contracción de la musculatura visceral.
Es sordo o urente, puede ser intenso, poco
localizado, difuso, profundo y se localiza en la
parte media del abdomen.
Dolor Somático (Parietal)
Intervienen solo los nervios somáticos ocerebroespinales, cuyas terminaciones se encuentranen el peritoneo parietal o justamente debajo de él,algunos se extienden hacia las raíces del mesenterio yel peritoneo parietal posterior.
Producido por la inflamación del peritoneo parietal odel mesenterio, como consecuencia de una peritonitis;corresponde a la zona estimulada (espasmo y rigidezmuscular).
Dolor Referido
Mediado por fibras visceralesaferentes y cerebroespinales, debidoa la comunicación de vecindad defibras viscerales aferentes queacompañan a los troncos simpáticosy de los dermatomas somáticos delasta posterior.
Se sitúa en áreas superficialesinervadas por nervios somáticosprocedentes del mismo segmentomedular. Se debe casi siempre a lapresencia de inflamación.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía
inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el
diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda,
dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal,
porfiria, saturnismo, vasculitis
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan
abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de
Henoch-Schönlein
DOLOR REPENTINO AGUDO INSOPORTABLE
INICIO RAPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE
DOLOR GRADUAL CONSTANTE
DOLOR INTERMITENTE, COLICO EN AUMENTO, INTERVALOS SIN DOLOR
GENERALIDADES DEL EXAMEN FISICO
Historia clínica
Observación general del paciente
Buscar signos físicos
Diagnóstico diferencial
Exámenes complementarios
Tan sólo con el examen físico podemos llegar aldiagnóstico en un 90% de los casos.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
SINTOMAS ASOCIADOS
Nausea y vómitos
Fiebre y escolofríos
Hiporexia ó anorexia
Disuria ó poliaquiuria
Diarrea ó
estreñimiento
Hx Ginecológica:
FUR
Ciclos menstruales
Planificación familiar
Leucorrea
GENERALIDADES DEL EXAMEN FISICO
INSPECCION
AUSCULTACION
PERCUSION
PALPACION
PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACION ABDOMINAL
1. Paciente tendido en decúbito dorsal
2. Descubrir por completo el abdomen, hasta el
pubis
3. Instar al paciente a que se relaje y respire por
la boca
4. Desviar atención del paciente del sitio de dolor
mientras se examina
5. Iniciar examen en área opuesta al sitio de dolor
referido por el paciente, examen por cuadrantes
INSPECCIÓN
Posición antálgica
Alteración en movimientos respiratorios ó
movimientos paradójicos
Maniobra de Granville y Chapman: sentar al
paciente en la cama sin ayuda de los brazos
OMBLIGO
Normalmente se encuentra en la línea media
Puede estar desplazado hacia abajo (ascitis) o hacia arriba (tumor pelviano)
Despliegue del ombligo (borramiento)
Infecciones, masas, cambios de coloración
Hernia umbilical
CONTRACTURA ABDOMINAL
VOLUNTARIA
Debida a temor, aprensión por ser examinado,
exposición de abdomen a un ambiente frío,
contacto de manos frías del examinador
INVOLUNTARIA
Debido a inflamación del peritoneo
PRUEBA DEL INDICE
Pedir al paciente que señale con un dedo
el lugar de la lesión
AUMENTO DE VOLUMEN
Distensión: se diagnostica por percusión
del abdomen, sonido claro o timpánico
(Puede deberse a: Grasa, Líquido, Gases,
Embarazo, Materia fecal)
Ascitis (libre o enquistada/tabicada)
AUSCULTACION
Peristaltismo normal:
de 5 a 35 ruidos en 1 minuto
Hiperperistalsis
Borborigmos y ruidos
metálicos
Silencio abdominal
PERCUSIÓN
Signo de Holman: Dolor provocado a la percusión
suave sobre la zona inflamada en casos de peritonitis
Signo de Jobert: Pérdida de la matidez hepática
Matidez abdominal en casos de ascitis
Timpanismo abdominal
PALPACIÓN
Realizar con calma
Mano extendida
Antebrazo horizontal al
plano de exanimación
Flexión de rodillas o uso de
un cojín
COMO VENCER LA CONTRACCION?
1. Método de Nicholson: talón de mano
izquierda sobre parte baja del esternón,
compresión progresiva (obligar a uso de
musculatura abdominal)
2. Pedir “caída de la mandíbula”
PALPACIÓN
Signo de Murphy
Signo de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Psoas
Signo de Obturador
Signo de Blumberg
Signo de Genéau de Mussy
Signo de Markle
Puntos ureterales
Percusión renal bilateral
TACTO RECTAL
En el hombre:
Próstata
Fondo de saco rectovesical
Paredes laterales
Concavidad del sacro, cóccix
En la mujer:
Cuello del útero
Fondo de saco de Douglas
Concavidad del sacro, cóccix
Clasificacion de Christmann
INFLAMATORIO PERFORATIVO OBSTRUCTIVO HEMORRAGICO VASCULAR
OCLUSIVO
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Salpingitis
Ulcera
gástrica o
duodenal
Ulcera Ileal
Neoplasias
perforadas
Bridas
Hernias
Neoplasias
Volvulos
Parásitos
Bezoares
Fecalomas
Procesos
inflamatorios
Embarazo
ectópico roto
Ruptura de
hematoma
hepático o
esplénico
Aneurisma
Aorta
abdominal
Isquemia
mesentérica
Trombosis
mesetérica
Estrangulación
6. Traumático; 7. Tóxico / Metabólico; 8. Post-quirúrgico
APENDICITIS AGUDA
10-29 a, hombres = mujeres
Localización: periumbilical---FID (74%)
Irradiación No se irradia a región lumbar
Periodicidad No asociado conperiodicidad
Ritmo/Horario No asociado
Calidad/Carácter cólico----constante
Modo de comienzo gradual
Variaciones con cambios de posición ↑con mov. y tos
Síntomas asociados N/V, estreñimiento,diarrea, trast miccion
Curso Perforación: Sg alteración delestado general, defensa muscular,rebote
COLECISTITIS AGUDA
Especialmente en mujeres
Localización: hipocondrio D (50%),epigastrio
Irradiación: a hombro
Periodicidad: antecedentes de cólicossimilares
Ritmo/Horario: posterior a comidasgrasas
Calidad/Carácter: agudo, recurrente,intervalos asintomáticos
Modo de comienzo: episódico
Variaciones con cambios de posición: ↑inspiracion
Síntomas asociados: indigestión,dispepsia, ictericia, coluria, aspectoangustiado
Curso: colangitis
ULCERA PEPTICA PERFORADA
Especialmente en hombres,usualmente duodenales, 40-60 años
Localización: epigastrio
Irradiación:
Periodicidad: súbito
Ritmo/Horario: súbito
Calidad/Carácter: ardor, severo
Modo de comienzo: súbito (pterecuerda el momento)
Variaciones con cambios de posición:↑con resp y mov
Síntomas asociados: angustia,palidez, diaforesis, taquicardia
Curso: progresa a abdomen en tabla
PANCREATITIS AGUDA
Alcoholismo: hombres; litiásica:mujeres
Localización: epigastrio
Irradiación: en cinturón
Periodicidad: antecedentes de cólicosbiliares
Ritmo/Horario:
Calidad/Carácter: continuo o cólico eintermitente
Modo de comienzo:
Variaciones con cambios de posición:↑con mov (20%)
Síntomas asociados: vómitos, malestargeneral
Curso: Pancreatitis grave
OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO
Localización: porcion central abdomen(40%), difuso (25%), hipogastrio (20%)
Irradiación:
Periodicidad: antecedentes de dolorsimilar
Ritmo/Horario:
Calidad/Carácter: simetrico, colico
Modo de comienzo:
Variaciones con cambios de posición:no cambia
Síntomas asociados: vomitos puedenaliviar el dolor
Curso: intestino de lucha---peristaltismo ↓
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Localización: mitad inferior del abdomen
Irradiación:
Periodicidad: antecedentes de dolorsimilar
Ritmo/Horario:
Calidad/Carácter: simetrico, intermitente
Modo de comienzo:
Variaciones con cambios de posición: ↑con la palpacion
Síntomas asociados: anorexia, N/V,estrenimiento
Curso: duracion de dias
ETIOLOGIA GINECOLOGICA
Localización: cuadrantes inferiores delabdomen
Irradiación: a hombros, region lumbosacra,ingle
Periodicidad: antecedentes de dolorsimilar
Ritmo/Horario:
Calidad/Carácter: gralmente localizado
Modo de comienzo:
Variaciones con cambios de posición: ↑con la palpacion de cervix
Síntomas asociados: St intestinales,grales, urologicos
Curso: rebote y defensa muscular (20-30%)
GINECOLOGICO ABDOMINAL
DOLOR No cambia. Se puede
irradiar fuera del
abdomen. Difuso
Cambia según la fase
evolutiva. Localizado
NAUSEAS, VOMITOS SI SI
HISTORIA
GINECOLOGICA
+++ +/-
ESTADO DE SHOCK Descartar embarazo
ectópico
Poco probable
TACTO RECTAL. +++ +++
MOVILIDAD DEL
CERVIX
Muy dolorosa normal
SALPINGITIS EMBARAZO
ECTOPICO
QUISTE DE
OVARIO
Dolor difuso Dolor intenso
súbito
Dolor constante en
el cuadrante
inferior derecho
Flujo vaginal Posible embarazo Síntomas
gastrointestinales
Sensibilidad difusa Palidez, shock Distensión
abdominal
Cuello uterino
doloroso
Sensibilidad difusa Masa palpable
LABORATORIO E IMÁGENES
Laboratorio
Es conveniente establecer que, en principio, un
enfermo con datos clínicos de abdomen agudo
quirúrgico requiere intervención quirúrgica y no
pruebas de laboratorio ni imagen.
Nunca deben sustituir a la evaluación clínica
Exámenes Básicos
Hemograma
Amilasa
Tiempos de Coagulación (Tipeo y Rh)
Examen General de Orina
Prueba de Embarazo
(mujeres en edad fértil)
Laboratorio
Leucograma
Leucocitocis
Polimorfonucleares
Desviación hacia la izquierda
Un aumento o disminución de células blancas
con desviación a la izquierda es un signo de mal
pronostico
Neutrófilos en Banda
Laboratorio
Amilasa
Se debe cuantificar en sangre y en orina
Sangre (12 a 36 hrs.)
Orina (24 a 72 hrs.)
Examen General de Orina
Glucosa
Proteínas
Cuerpos cetónicos
Bilirrubina
Sangre oculta
Leucocitos
Hematíes
Estearasa leucocitaria
Otros….
Glicemia
Creatinina
Nitrógeno de Urea
Electrólitos
Pruebas de Función Hepática
Lipasa
Lactato Deshidrogenasa
Electrocardiograma
En ancianos
Enfermos antecedentes cardiacos
Paciente mayor de 40 años
EXAMEN RADIOLÓGICO ABDOMINAL DE
URGENCIAS
Indicaciones
Obstrucción intestinal.
Perforación de víscera hueca (80% pneumoperitoneo)
Colecistopatias (10 -15% cálculos biliares)
Cólico renal (85 - 90% cálculos renales)
Peritonitis.
Isquemia mesentérica.
Traumatismo abdominal.
PROYECCIONES RADIOLOGICAS
Decúbito supino.
Bipedestación.
Decúbitos laterales.
Se incluye una radiografía de tórax, que puede
llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes
con abdomen agudo tienen asociadas causas
o condiciones de origen torácico y hasta en un
30% las radiografías de tórax son anormales
Patrón Normal de Gas
Estómago
ID puede estar
parcialmente lleno de
gas.
Intestino y Colon .
Patrones Anormales de Gas
Exceso de Gas:
Íleo Adinámico - ↑gas, niveles HA, y gas en el recto.
Obstrucción Mecánica ID– signo de la escalera, signo de
pila de monedas, signo cuenta de rosario. Puede haber
poco gas o estar ausente en el colon.
Obstrucción Mecánica IG – signo de grano de café,
megacolon. Distensión del colon con ausencia de gas en
el recto y/o colon distal.
Ileo Adinámico
•Dilatación de Asas
de Intestino
•Aumento de gas
intestinal
•Niveles
hidroaéreos
•Gas en recto
Obstrucción Mecánica ID
•Signo de Pila de
Monedas
•Dilatación de Asas de
Intestino Delgado
•Válvulas de
Kerckring
Obstrucción Mecánica ID
•Signo de Cuenta de
Rosario
•Niveles hidroaéreos
•Obstrucción de
Intestino Delgado
Obstrucción Mecánica ID
• Signo de la Escalera
• Niveles Hidroaéreos
•Obstrucción de
Intestino Delgado
Obstrucción Mecánica IG
Signo de Grano de Café
Pneumoperitoneo
Proyección decúbito lateral izquierdo en pacientes con imposibilidad
para la bipedestación
Causas que simulan pneumoperitoneo
Síndrome de
Chilaiditis
Apendicolito
Cálculo Renal
Cálculos Biliares
Pneumobilia
Pneumatosis Intestinal
ECOGRAFIA ABDOMINAL
La principal ventaja de la ECO es el hecho de
ser inocua y realizable incluso en el embarazo,
aunque tiene el inconveniente de precisar de un
radiólogo experto.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Colecciones líquidas intraperitoneales.
Masas y abscesos.
Aneurisma aórtico.
Patología nefrourológica.
Patología pancreático biliar.
Traumatismo abdominal.
Causas ginecológicas.
Los criterios diagnósticos eco gráficos de una colecistitis aguda
Demostración de litiasis biliar
Engrosamiento de la pared > 4 mm
Distensión vesicular
Presencia de lodo biliar
Colecciones líquidas pericolicísticas
Cálculo enclavado en infundíbulo
Murphy ecográfico
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
En la actualidad la TAC es considerada
como la prueba diagnóstica más específica
de la patología abdominal, considerando
aisladamente los métodos a nuestro
alcance, es sin duda, la que aporta mayor
información.
TAC
Totalmente indicada su realización de
urgencias ante:
Traumatismos abdominales.
Estudio del retroperitoneo.
Dudas diagnósticas con otras pruebas más
sencillas (eco).
La TAC en Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Las principales indicaciones
Duda diagnóstica.
Valoración de la gravedad y detección de
complicaciones en las pancreatitis de mal
pronóstico ( > 3 criterios de Ramson).
Como guía para el drenaje de colecciones
La TAC en Pancreatitis Aguda
Los principales hallazgos a valorar son:
Páncreas normal hasta en un 30 % de casos.
Alteraciones morfológicas: Tamaño, contornos, densidad,
borramiento y presencia de colecciones.
Colecciones líquidas extraglandulares.
Otras: Calcificaciones pancreáticas, litiasis biliar, dilataciones
de la vía biliar.
Complicaciones: Abscesos, pseudoquistes y lesiones
vasculares (aneurismas).
Isquemia Intestinal:
Cambios parietales: Dilatación de asas y
engrosamiento parietal con doble contorno de la
pared intestinal. Presencia de aire mural.
Signos vasculares:
Obstrucción y/o calcificación de la arteria mesentérica
superior.
Aire en porta y vasos mesentéricos.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Es el procedimiento mediante el cual se visualiza la
cavidad abdominal a través de un lente con fuente de
luz propia introducida a la cavidad abdominal.
Indicaciones:
Duda diagnóstica
Sospecha de malignidad
Enfermedades hepáticas
Evaluación de pelvis y genitales internos
1 trocar de 5 o 10 mm ubicado en el ombligo
Segundo trocar de 5 mm en el abdomen superior o
inferior para permitir la manipulación o biopsia
Secuencia de evaluación:
Abdomen inferior: apéndice, colon, sigmoides, recto
Pelvis: vejiga, genitales internos
Abdomen superior: Hígado, vesícula, estómago, diafragma
Recorrer el intestino delgado
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROTOMIA
Un aspecto destacable es que en
ocasiones existen dudas sobre la
naturaleza quirúrgica o no del proceso, en
estos casos una laparotomía exploradora
puede aclarar el diagnóstico y se encuentra
totalmente indicada
Signos Predictivos de Abdomen Quirúrgico
Distensión Abdominal
Rigidez Involuntaria
Contractura muscular
Percusión dolorosa
Dolor a la descompresión
Masa doloroso de aparecimiento reciente
Shock