ABDOMEN AGUDO

GENERALIDADES

• Cuadro clínico que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia

• Se debe hacer todo lo posible para establecer un diagnostico correcto

• Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían con la edad y el sexo del paciente

Signos y síntomas de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales

• Apendicitis mas frecuente en jóvenes

• Trastornos biliares, obstrucción intestinal, isquemia, infarto intestinal y diverticulitis son mas frecuentes en edad avanzada

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El dolor abdominal se puede clasificar como:

VISCERAL: Vago y poco localizado en epigastrio, región periumbilical o hipogastrio • Suele producirse por la distensión de una víscera hueca

PARIETAL: Corresponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo • Suele ser mas marcado y localizado

DOLOR REFERIDO: Se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo

Peritonitis• Inflamación peritoneal por cualquier causa • Suele identificarse durante la exploración física por una

marcada sensibilidad a la palpación con o sin sensibilidad de rebote y una reacción de defensa muscular

• Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso (Pancreatitis)• Peritonitis primaria: Frecuente en niños, en la mayoría de

casos causada por Pneumococo o Estreptococo hemolítico• En adultos:

Con nefropatía terminal: Cocos grampositivos Con ascitis y cirrosis: E. coli y Klebsiella

ANAMNESIS

• Debe centrarse en el estudio del dolor, problemas precedentes y síntomas asociados.

• realizar preguntas de respuesta abierta. Usar ALICIA.• El dolor agudo de comienzo brusco nos hace pensar en

perforaciones intestinales, isquemia o cólico biliar. • El dolor que aparece y se acentúa por horas es típico de

colecistitis, colitis u obstrucción intestinal. • Dolor hepático: abarca hipocondrio derecho pero puede

provocar dolor referido al hombro. • Dolor del intestino delgado: dolor periumbilical poco

localizado. • Dolor del colon: entre ombligo y sínfisis del pubis.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

• Factores agravantes y atenuantes. • La comida incrementa el dolor de: obstrucción intestinal,

cólico biliar, pancreatitis, diverticulitis o perforación intestinal.

• Los alimentos alivian el dolor de ulcera péptica no perforada o gastritis.

• Irritación peritoneal: dolor a la palpación, descompresión , contractura abdominal, empeora con el movimiento.

ANAMNESIS

• Síntomas • Vomito: obstrucción mecánica o íleo intestinal. • Estreñimiento: obstrucción mecánica o disminución del

peristaltismo. • Diarrea: causas infecciosas. • Evaluar antecedentes médicos.• Los opioides favorecen el espasmo del esfínter de Oddi y

agravan el dolor biliar o pancreático. Los AINES aumentan el riesgo de perforación del TGI alto. Los esteroides predisponen al infecciones al disminuir la producción de moco gástrico y la inflamación.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Anamnesis + exploración física = diagnóstico diferencial + pruebas de laboratorio + imágenes = DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

INSPECCIÓN.Inspección general.

Inspección abdominal.Dolor empeora al movilizar/distender abdómen.

Quietud, flexión rodillas y caderas.Otras patologías: movimiento excesivo, diferentes posturas.

Contornos del abdómen: depresión, distensión, masa, cicatrices.Equimosis, celulitis, eritema.

AUSCULTACIÓN.Íleo: no ruidos intestinales.

Enteritis, isquemia intestinal: ruidos hiperactivos.Obstrucción mecánica del intestino: descargas de ruidos, tono elevados, con dolor.

Estenosis arterial, fístulas AV: ruidos intraabdominales, aumento turbulencia.

PERCUSIÓN.Hiperresonancia: gas en asas intestinales.

Timpanismo: obstrucción en TODO – HCD, ascitis, masas.

PALPACIÓN.Intensidad y localización exacta del dolor.

Superficial y profunda.Defensa muscular involuntaria vs contracción muscular

voluntaria: inspiración profunda.Dolor focal vs difuso.

Signo de Fothergill y Carnett: intraabdominal vs pared abdominal.

Tacto rectal, exploración pélvica.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Pruebas de laboratorio

Recuento de leucocitosis y recuento diferencial

Leucocitosis o bandemia

Electrolitos, BUN, CrVómitoPérdida de líquidos Dx diferencial endocrino o metabólico

Amilasa y lipasa séricaPancreatitisInfartos de intestino delgadoPerforaciones úlceras duodenales

Pruebas de función hepática(Bil total y directa; AST y ALT; FA)

Causas biliares

Lactato y gasometría arterialIsquemia intestinalInfarto intestinal

Pruebas urinariasAnálisis de orina- Cistitis bacteriana- Pielonefritis- EndocrinopatíasCultivo de orina

GCH en orinaEmbarazo

Sangre oculta en hecesInespecífica

Huevos, parásitos, cultivo y detección de toxinas

Diarrea

Pruebas de imagen

Radiografía simple• Neumoperitoneo (Rx torácica

en bipedestación y Rx abdominal en decúbito lateral)

• Calcificaciones (apendicolitos, litiasis biliar, cálculos renales, pancreaticas, aneurismas

• Obstrucción del vaciado gástrico, obstrucción del intestino proximal, medio o distal.

• Vólvulos• Laparatomía

Pruebas de imagen

Radiografía simple• Neumoperitoneo (Rx torácica

en bipedestación y Rx abdominal en decúbito lateral)

• Calcificaciones (apendicolitos, litiasis biliar, cálculos renales, pancreaticas, aneurismas

• Obstrucción del vaciado gástrico, obstrucción del intestino proximal, medio o distal.

• Vólvulos• Laparatomía

Pruebas de imagen

Radiografía simple• Neumoperitoneo (Rx torácica

en bipedestación y Rx abdominal en decúbito lateral)

• Calcificaciones (apendicolitos, litiasis biliar, cálculos renales, pancreaticas, aneurismas

• Obstrucción del vaciado gástrico, obstrucción del intestino proximal, medio o distal.

• Vólvulos• Laparatomía

Pruebas de imagen

Radiografía simple• Neumoperitoneo (Rx torácica

en bipedestación y Rx abdominal en decúbito lateral)

• Calcificaciones (apendicolitos, litiasis biliar, cálculos renales, pancreaticas, aneurismas

• Obstrucción del vaciado gástrico, obstrucción del intestino proximal, medio o distal.

• Vólvulos• Laparatomía

Pruebas de imagen

Ecografía abdominal

• Cálculos biliares

• Anomalías en ovario, útero y anexos

Pruebas de imagen

TC abdominal

• Apendicitis• Lesiones traumáticas de

intestino delgado• Lesiones en pared

abdominal

Control de la presión intraabdominal• Una presión intraabdominal elevada es el síntoma o causa de un

proceso abdominal agudo• Aumenta las presiones inspiratorias máximas y disminuye la eficacia

respiratoria.• Riesgo de reflujo esofágico y aspiración pulmonar

Hipertensión intraabdominal

• Presión abdominal: entre 5 y 7mmHg• Obesidad y elevación cabecera de la cama

Laparoscopia diagnóstica• Sensibilidad y especificidad elevadas• Tratamiento buena parte de los trastornos• Disminución de la morbimortalidad, tiempo hospitalización y

costes generales.• Útil en pacientes críticos y en UCI• Precisión diagnóstica (limitación retroperitoneal)

Diagnóstico diferencial• Atención y evaluación

inmediata.• Anamnesis y exploración física.• Técnicas de laboratorio y de

imagen.• Lavado peritoneal• Laparotomía inmediata

PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIA.

• Acceso IV.• Corregir anomalías hidroelectrolíticas.

• Antibiótico contra anaerobios y gram negativos.• Sonda gástrica: íleo paralítico generalizado.• Sonda vesical de Foley: reanimación hídrica.

• Preparar para transfusión.

• Volumen intravascular adecuado: • - Excreción urinaria 0.5 ml/kg/hr, PAS 100 mmHg, pulso 100 lpm