abdomen agudo final
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Clínica de cirugía.Dr. Antonio Vidal
ABDOMEN AGUDO
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ORIGEN
El término abdomen agudo fue utilizado por John B. Deaver a finales del siglo XIX.
Algunos sinónimos: Síndrome abdominal agudo. Abdomen en tabla. Abdomen agudo quirúrgico.
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CONCEPTO“Los Signos y los Síntomas referidos al abdomen es de
comienzo gradual o repentino y cuya evolución rápidamente
progresiva obliga a la consulta medica en las primeras horas consecutivas a su instalación constituyen un síndrome que
requiere un diagnostico y tratamiento rápido, que en el lenguaje medico habitual, se
denomina ABDOMEN AGUDO”.
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PRINCIPALES CAUSAS
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CLASIFICACIÓN
a) padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata
b) padecimientos abdominales que no requieren cirugía
c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.
Una de las clasificaciones de Bockus:
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INTRODUCCIÓN
Situación muy común en Consulta Medica
Enfermedades de riesgo muy pequeño o serios catástrofes abdominales
Tratamiento Medico o Quirúrgico rápido e inmediato.
Diagnostico Rápido y en etapa útil.
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ESTRATEGIAS DEL MEDICO
Tres Preguntas ante un Abdomen Agudo:
1-.¿ La enfermedad del Paciente es de tx medico o qx?
2-.¿Exige una operación inmediata o puede diferirse?
3-.¿La enf. Puede ser agravada por una operación inecesaria?
Realizar Diagnósticos Diferenciales
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ACTUAR DE FORMA EFICAZ
Hay que anteponer la conducta por seguir la exactitud diagnostica.
Postergar la curiosidad etiológica y reemplazar por el criterio táctico.
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SECUENCIAS METODOLÓGICA
1-. Historia Clínica Detallada. 2-. Examen Físico Completo 3-. Formular Hipótesis Diagnostica Sobre la
base de asociación de signos y síntomas. 4-. Intentar la objetivación, mediante el
laboratorio, la radiografía, tac, ecografía, según las posibilidades.
5-. Tomar la decisión terapéutica y dar la síntesis final
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CONDICIONES PRELIMINARES
Síntomas
MeteorismoFiebre
Signos
Costipacion
Vomito
Diarrea
Dolor: Espontaneo o a Palpacion.
TaquicardiaContractura
Muscular
Proctorragia
Melena
Oliguria e Icterisia.
Taquipnea
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EPIDEMIOLOGIA
-10% de las consultas. -Pacientes mayores de 65 años hasta el
63% -40% Dolor abdominal inespecífico. -Tasa de Admisión 42%
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FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS.
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DOLOR.
Vivencia sensorial y afectiva
Naturaleza del estimulo y Receptor involucrado
Organización de la vía nerviosa.
Interacciones que modifican la transmisión, interpretación y la reacción
Fisiopatológicos
Personalidad del paciente
Umbral del dolor
Factores que acompañan a la lesión.
Psicológicos
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DOLOR.
Vía del dolor. 4 neuronas
Primera neurona: sus fibras aferentes se localizan en:
la pared de las viseras huecas.
capsula de las viseras macizas.
pared de los vasos.
peritoneo parietal.
el mesenteri
o.
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DOLOR.
Nervios esplacnicos
Peritoneo parietal
posterior y pelviano
Intercostales
Peritoneo parietal anterior
Mesenterio
Frénico. Peritoneo diafragmático.
Vago y nervios parasimpáticos viseras.
Bases anatómicas del dolor.
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DOLOR
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DOLOR.
Estímulos del dolor. Estímulos químicos que desencadenan el dolor.
Bradicinina Serotonina Histamina Iones potasio Ácidos A. col Enzimas proteolíticas Prostaglandinas Sus. P
Mas dolor!
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DOLOR.
Estímulos del dolor. La isquemia como estimulo del dolor.
Cuanto mayor es el metabolismo mayor es el dolor
Grandes acumulaciones del acido láctico. Importancia del espasmo muscular.
Probablemente debido a mecanoreceptores Isquemia
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DOLOR.
Clínicamente existen 3 tipos de dolor en el AA. Visceral
Aumento de la presión en visera hueca. Distención de la capsula de un órgano macizo. Isquemia aguda.
Somático Estimulacion del preitoneo parietal y capas del
abdomen Referido.
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DOLOR.
Dolor Visceral. Características.- mal localizado y difuso,
continuo, sordo, de carácter cólico.
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DOLOR.
Dolor somatico. Características.- bien localizado, irradiado,
punzante, agudo, intenso, acentuado con cambios de movimiento.
Se acompaña de contractura muscular.
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DOLOR.
Dolor referido. Dolor referido con un origen alejado del
origen del mismo Sigue sus dermatomas y patrones
embriologicos. Convergencia de fibras aferentes
viscerales y cutáneas en las mismas neuronas de segundo orden.
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S Y S NEUROVEGETATIVOS QUE ACOMPAÑAN EL DOLOR
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CLASIFICACIÓN POR ORIGEN
DOLOR SOMÁTICO
Respuesta simpática HTAS Taquicardia Taquipnea Midriasis Hiperglucemia
DOLOR VISCERAL
Respuesta parasimpática Bradicardia Hipotensión Sudoración Náuseas Vómitos Síncope
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Un dolor abdominal de más de 6 horas de duración generalmente es quirúrgico
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SENSIBILIDAD AL DOLOR
• Hipertiroidismo• Menopausia• Jóvenes• Ansiedad
Aumentada en:
• Ancianos• Shock• Hipotiroidismo• Diabetes• Ciertas psicosis • Pacientes tratados con corticoesteroides
Disminuida en:
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VÓMITO
Causado por• Irritación brusca del mesenterio• Aumento de presión en conductos• Irritación mucosa gástrica• Hipoxia• Aumento de la PIC
Puede causar• Laceraciones esófagicas• Ruptura esofágica• Deshidratación/alteraciones hidroelectrolíticas• Desnutrición• Caries dentales
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Si el vómito PRECEDE al dolor, es improbable que se trate de un abdomen agudo quirúrgico
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CONTRACTURA MUSCULAR
Causas
• Ruptura de víscera hueca• Procesos inflamatorios• Vísceras distendidas que contactan con peritoneo parietal
• Hemoperitoneo
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DIARREA
Suele sugerir en gastroenteritis viral
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ESTREÑIMIENTO
Reflejo simpático
Estimulo visceral Peritonitis
Procesos inflamatori
osÍleo
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TAQUICARDIA
Fiebre
Alteraciones de la
volemia
Liberación de
catecolaminas
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Pulso normal sugiere abdomen agudo no quirúrgico, aumento progresivo y sostenido de la FC lo contrario
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TAQUIPNEA
Irritación de la cara abdominal del diafragma
Disnea y aleteo nasal hablan de factores cardiacos/pleuropulmonares
Taquipnea aislada pensar en sepsis
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FIEBRE
Rara en procesos abdominales agudos **Colangitis aguda supurada**
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ANAMNESIS
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DOLOR
OPQRST
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IRRADIACIÓN - CALIDAD
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MODIFICADORES DEL DOLOR
Relación con medicamentos – alcohol Factores que modifican el dolor
Ingesta de alimentos Hipersensibilidad a alimentos Eliminación de gases y alivio del dolor Posición (ERGE empeora con décubito)
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EXPLORACION FISICA
ObjetivoConfirmar o descartar hipotesis diagnosticadasDescubrir otras alteraciones
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EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE CON DOLORABDOMINAL.
Valorar el estado general del enfermo
Grado de conciencia Facies Facies
hipocráticas
descartar peritonitis y/o
sepsis
Facies rubicundas con
severo compromiso
sistémico
descartar pancreatitis.
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EXAMEN FISICO
Actitud
Somnolencia, descartar causas de
origen médico.
Ansiedad o agresividad,
descartar cólico de origen litiásico
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EXAMEN FISICO
Posición Inmóvil y en posición horizontal descartar
peritonitis. Dolor visceral de carácter colico por
obstruccion mecanica, movimiento incesante buscando alivio.
Posición mahometana, descartar pancreatitis aguda.
Irritacion de psoas.
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SIGNOS VITALES
Presión arterial Pulso arterial
de frecuencia , pulso débil e hipotensión
Pulso irregular Fibrilación auricular
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SIGNOS VITALES
F. Respiratoria Peritonitis generalizada, hemorragia
intraabdominal, obstrucción intestinal con síndrome restrictivo, acidosis metabólica.
Temperatura Fiebre >38 grados, descartar procesos
inflamatorios. <36 grados, sepsis o shock endotoxemico
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OTROS SIGNOS
conjuntivas
Ictericia, palidez
mucosasCianosis,
aleteo nasal
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen de tórax
Neumonías basales
Derrame pleural
Corticopleuritis, pericarditis
Examen de extremidades
Signos de mala perfusión periférica
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EXAMEN ABDOMINALINSPECCIÓN
Estrías, cicatrices
Manchas equmoticas Ondas peristalticas
*signo cullen, signo de grey turner
Tumoraciones
Sindome de shonlein- henoch Circulacion colateral
contraccion muscular segmentaria Vesiculas, eritema, edema, hipertermia
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INSPECCION
Abdomen excavado Perforación de víscera
hueca con peritonitis severa
• Abdomen distendido simétrico• Aire y/o liquido en tracto
gastrointestinal• Aire y/o liquido en cavidad
peritoneal• Embarazo
• Abdomen distendido asimétrico• Obstrucciones por vólvulos• Seudoquistes pancreáticos• Quistes de ovario
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AUSCULTACIÓN
Obstrucción mecánica Ruidos hidroaereos aumentados disminuyen
Íleo funcional paralitico Ruidos hidroaereos disminuidos carácter de
burbuja Peritonitis
Silencio abdominal Gastroenteritis y colitis ulcerosas
Perístasis exagerada Búsquedas de soplos
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PALPACIÓN
Contractura abdominal.- cuadro peritoneal agudo (contaminación masiva)
• Dolor sin contractura.- proceso medico ( gastritis, porfiria, colon irritable)
• Contracturas segmentariasDolor por presión.- irritación peritoneal
• Dolor por rebote.- fricción entre dos superficies peritoneales inflamadas.
DEFENSA
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PALPACIÓN
Masas de bordes no definidos.- plastrón Otras masas.- aneurisma de aorta,
divertículos, abscesos y visceromegalias
Crepitación o enfisema subcutáneo, descartar gangrena gaseosa
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PALPACIÓN
Murphy: dedos subcostal derecho e inspiración profunda Blumberg: dolor por rebote de víscera inflamada sobre
pared abdominal al retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID por compresión y descompresión
de FII Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+
en apendicitis) Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa
(+ apendicitis )
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PERCUSIÓN
Detección de liquido Libre en cavidad abdominal o en un
compartimento Descartar la presencia o ausencia de
tumores o visceromegalias. Si hay timpanismo, descartar presencia
de aire libre. Dolor a la percusión, descartar
procesos inflamatorios.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Confirmar o descartar
un diagnostico
Detectar enfermedad
es metabólicas
e insuficiencia
s
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LABORATORIOS
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INSPECCIÓN
• Caracteristicas orientan a que nivel esta la obstrucción
• Material claro= obstrucción pilorica• Material fecaloide= obstrucción mas
baja
Colección en SNG
• Color= coluria, sales biliares, porfiria• Densidad= orienta a deshidratación e
IRA• Glucosuria• Cristales• Bacterias y Leucocitos
Orina
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BIOMETRIA HEMATICA
• Reducción del volumen plasmático• Formación de un tercer espacio retroperitoneal, en la luz del
intestino, o intraperitoneal
Hematocrito disminuido
• Disminución de # o tamaño de eritrocitos• Hemorragia (aguda o crónica)• IRC• Infecciones (sepsis)
Hematocritoaumentado
• Asociada a obstrucción abdominal sugiere etiología malignaAnemia
• Aumentados en procesos inflamatorios y necrosis de una viscera• Normales o disminuidos: inf viral, gastroenteritis, adenitis
mesenterica, fiebre tifoideaLeucocitos
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• Pancreatitis aguda x5• Ulcera duodenal o gastrica perforada, colecistitis,
isquemia intestinal, embarazo ectopico, IR• Pancreatitis con destrucción del pancreas =
Amilasa normal
Amilasa
• Indica daño del parénquima pancreatico• Persiste alta por 72 horasLipasa• elevación leve X2 colecistitis aguda• Elevación moderada X3 + dolor en HCD =
colelitiasis• Elevación marcada (1000 U/L) isquemia o hepatitis
PFH
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RADIOLOGÍA
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TELE DE TORAX
Neumotórax Neumomediastino Derrame pleural o
pericardico Imágenes aéreas en
hemitorax correspondientes a estómago o colon
Hidroneumotorax
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RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN NORMAL
1. Bordes diafragmáticos2. Senos
costodiafragmáticos claros y de Angulo agudo
3. Sombra hepática4. Sombra esplénica no
siempre se ve5. Psoas6. Riñones7. Aire en estomago y
colon es normal
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NEUMOPERITONEO
Perforaciones del TGI Úlcera
gastroduodenal perforada
Divertículo sigmoideo
Apéndice retrocecal
Laparotomía Laparoscopia Punción diagnostica
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AIRE SOBRE IMAGEN HEPÁTICA Aerobilia
Colecistitis aguda enfisematosa
Aire en las ramificaciones de la vena porta
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AIRE EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
Aerofagia, obstrucción intestinal = no niveles hidroaereos
Ileo paralitico = NHA en estomago, intestino delgado e intestino grueso
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DISTENSIÓN DEL INTESTINO DELGADO
Ubicación centro abdominal Válvulas conniventes edematizadas
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DILATACIÓN COLÓNICA
Haustras que intercalan y no llegan a la pared
Obstrucción colón hay dilatación del ciego
>12cm indicación quirúrgica de descompresión inmediata
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DENSIDADES RADIOOPACAS• Flebolitos
fecalitos• Ganglios mesentéricos
litiasis renal• Pancreatitis crónica calcificarte litiasis vesical• Borde de un aneurisma aórtico
Calcificaciones
• Dentaduras• Alfileres• monedas
Cuerpos extraños
• Vejiga distendida• útero aumentado de tamaño• Asas intestinales llenas de liquido/ materia fecal• Abscesos
Masas de tejido blando
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Sangre, plasma, pus Pancreatitis aguda Hematomas
retroperitoneales Supuraciones perinefriticas
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ECOGRAFIA
Pancreatitis se confirma si se demuestra el agrandamiento de la glándula
Cálculos en la vesícula y engrosamiento de la pared
Dilatación del árbol biliar Patología ginecológica Patología renal
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OTROS
TAC
AngiografiaRM
Dolor abdominal inexplicable•No se puede obtener HC•Dx no certero•Enfermedades crónicas asociadas•Antecedente de Ca•Evaluación del retroperitoneo
Trombosis de arteria mesentéricaDx y Tx de hemorragia gastrointestinal aguda
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GRACIAS.