Reblampa 1998; 11 (2): 100-105.

Relato de Caso

Abla~ao por Radiofrequencia na Sfndrome de Wolff-Parkinson-White com

anomalia de Ebstein

Silvio Roberto BorgesALESSl1l1 VeraMARQUESll ) Angelo Amato Vincenzo DE PAOLAi'}

Reblampa 78024-212

Alessi S R B. Marques V. De Paola A A V. Ablactao por RadiofreqOencia na Sindrome de Wolff-Parkinson­White com anomalia de Ebstein. Reblampa 1998; 11(2): 100-105.

RESUMO: Os auto res relatam 0 caso de um paciente de 9 anos, portador da Anomalia de Ebstein e Sindrome de Wolff-Parkinson-White, apresentando epis6dios de sfncope precedidas por taquicardia, o qual foi submetido a ablactao por radiofreqOencia de uma via acess6ria medio-septal e outra p6stero­seplal direila com sucesso. Estrategias elelrofisiologicas uli lizadas para aumentar a eficacia do mapeamento e da ablal(aO das vias acess6rias nestes pacientes sao revistas.

DESCRITORES: anomalia de Ebstein , Wolff-Parkinson-While, ablactao por radiofreqOencia .

Um paciente de 9 anos de idade, do sexo masculino, nos fo i encaminhada para investiga9ao de cardiopatia cangEmita. Apresentava tonturas, palpita90es taquicardicas e vivenciara seis epis6dias de sincope precedidos par taquicardia havia aproximadamente um ana. Naa fazia usa regular de medicac;:ao antiarrftmica.

Ao exame ffsico apresentou freqOencia card faca de 110 bpm, pressao arterial de 90/60 mm/Hg, ausculta cardiaca com ritmo cardiaco irregular, sopro sist61ico de +++/6 em area tricuspide e B2 hiperfonetica.

o eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal, com intervalo PR de 144 ms, QRS de 128 ms e presenya de onda delta compativel com uma via acess6ria de locali­ZayaO postero-septal direita (Figura 1).0 Holter eviden­ciou ritmo sinusal com pre-excitac;:ao ventricular intermi­tente, oito epis6dios de taquicardia ortodr6mica nao sus­tentada, com FC de 176 bpm (Figura 2) e um episodio de

taquicardia pre-excitada nao sustentada, com FC de 179 bpm (Figura 3).

o exame ecocardiografico transtoracico revelou a presenya de implantayao an6mala dos folhetos septal, posterior e anterior (megafolheto) da valva tricuspide , configurando a anomalia de Ebstein.

Foi realizado um estudo eletrofisiologica invasive com 0 posicionamento de um cateter tripolar na re­giao subtricuspfdea para 0 registro do feixe de His. Em ritmo sinusal e durante a pre-excitac;:ao ventricular fcram obtidas as seguintes medidas: AH de 86 ms e HV de 34 ms. Nao foi possivel cateterizar 0 seio coronariano, quer pela veia jugular interna direita, quer pela femoral direita.

Para realizac;:ao do mapeamento do feixe an6-malo utilizou-se um cateter de ablayao (EPT - Blazer

(1) P6s-Graduando do Setor de Eletrofisiologia Clfnica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. (2) Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Selor de Eletrolisiologia Clinica da Disciplina de Cardiologia da Escola PauUsta de Medicina

- UNIFESP. Endere<;o para correspondllncia: Rua Napoleao de Barros, 593 - CEP: 04024-002 - Sao Paulo - SP - Brasil 1 E-mail: eletrof@uoLcom.br Trabalho recebido em 05/1998 e publicado em 06/1998.

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Figura 1 - Eletrocardiograma de 12 deriva90es demonstrandoa via acess6ria de localiza9ao p6stero-septar direita.

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Figura 2 - Holterdemenstrando taquicardia ortodr6mica com Fe de 176 bpm e intervale AP de 240 ms.

Data, 14-05-98

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EKBMP.lC\S DE ED:; Lata: 14-05-98

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Figura 3 - Termlno de urn epls6dio de laQuicardia prA-exolada com Fe de 179 bpm. Ap6s a taQuicardia M ritmo sinusal com prA-excita~ovenlricular

8mm). Durante 0 mapeamento loi obtido um potencial de via acess6ria na regiao media septal direita , com preco­cidade de 40 ms em rela9ao a onda delta do ECG de

Figura 4 - P~o radiosc6pica emOAO V mostrando oposicionamenlo do caleler de ablayao (ABl) na regiao medio·seplal direila . Nesse local obteve·se 0 regislro do polencial da via acess6ria.

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superficie (Figuras 4 e 5). A aplica9ao de energia de radiofreqLienc ia (RF) ne5sa regiao levou ao desapareci­mento da pre-excita!tao ventricular apas 3,8 s do inicio da

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Figura 5 - POlencial da via acessoria Oblido no caleter de ablacao (EXPd) (sela escura). observar em 01 que os dOis pri­meims complexos ORS eSlao sem pre-exclta~o (asteris­co) e os dois ultimos com pre·exciiaCAo evidenle (selas claras).

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RF (Figura 6). Ap6s a abla,Bo dessa via aeess6ria medio­septal, foi posslvel induzir uma taquicardia supraventricular de QRS estreito, cicio de frequeneia (CF) de 373 ms e intervalo ventriculo-atrial (VA) de 252 ms, por meio da estimula'tao ventricular programada utilizando frequencia de estimulayao de 500 ms e um extra-esHmulo com 400 ms de acoplamento (Figura 7). Essa mesma taquicardia foi revertida com um extra-estimulo ventricular sem a ocorrencia de captura atrial retrograda, confirmando 0

diagnostico de taquicardia supraventricular ortodromica (Figura 8).

Para 0 mapeamento , foi utilizado urn cateter duodeeapolar (Halo-Webster-Laboratories), posieiona­do na altura do anel tricuspideo, permitindo a mapeamento da atividade atrial retrograda durante a taquicardia ortodromica (Figura 9). Oessa maneira foi posslvel verificar que a atividade eletrica atrial retrograda iniciava-se junto ao nivel do bipolo distal H1-2 (Figura 10) eorrespondente a regiBo p6stere­septal direita, demonstrando portanto a presen,a de uma segunda via acessoria com conduyao exclusi­vamente retrograda.

Com 0 cateter de abla'tao, durante a taquicardia, foi possivel abler atividade atrial retrograda (eletrograma) mais precoce proxima da regiao postero­septal direita, com intervalo VA de 110 ms. Nesse local foi aplicado a energia de radiofrequencia que levou ao termino da taquicardia apos 1,3 seg. Com a objetivo de verificar a aus€mcia de conduyao por essa via acessoria, foi realizada a estimulayao do VD em frequencia fixa, permitindo dessa maneira observar que a ativayao atrial retrograda mais pre­eoee oeorria no nivel do bipolo H-19-20 (proximal), a que demonstrou a existencia de conduyao ventrfculo­atrial concentrica, diferentemente da sequencia de at iva gao obtida durante taquicardia.

Nao foi possivel induzir a taquicardia ortodromica por meio da estimulagao atrial e ventricular progra­mada ao final do procedimento, mesmo sob infusao de isoproterenol.

DISCUSSAO

A presenga de taquicardia por reentrada atrioventricular foi relatada em 25 a 30% dos paci­entes com anomalia de Ebstein, com pre-excita9ao ventricular manifesta no ECG em 5 a 25% dos ca­SOSI .3. Multiplas vias acessorias estao presentes em ate 50% dos casas, geralmente localizadas no mes­rna lado da implantayao valvar anomala2•5 , sendo descrita a ocorrencia de morte subita em ate 2,9% de uma serie de casos3 .

Apesar da abla,Bo eirurgiea da Sindrome de WPW assoeiado a anomalia de Ebstein ter side deserita como eficaz6, a abla98.0 por cateter com energia de radiofreqOencia tern sido atualmente a primeira opyao terapeutica, com eficacia comprovada5.

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Figura 6 - Desaparecimento da pn§-excitatyao ap6s 3,8 seg. de aplicavao de radjofreqO~ncia. Observar a mudanva do comptexo OAS em 03 (setas).

Figura 7 - Indutyao de taquicardia supraventricular ortodrOmica com CF de 373 ms e intervalo VA de 252 ms. ADA = atria dire ito alto; VO = ventriculo direito.

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FIgura 8 - Termino da laquicardia, sem captura atrial retr6grada , com urn extra-estfmulo aplicado no ventricuto dire ito.

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Alessi S A B. Marques V. De PaolaA A V .Ablar;a.o por RadiofreqCu§ncia na Sfndrome de Woltf-Parkinson-Whitecom anomaliade Ebstein. Reblampa 1998; 11 (2): 100-105.

30 Ftgura 9 - Cateter duodecapotar POsicionado 00 nivet do anellncuspide

para mapeamento da atividade atrial relr6grada duranle a taquicardia onodrOmica. VD = ventriculo direito. H+2 = bipolo distal a H-19-20 = blpolo proximal.

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Figura 10 -Padraa de atlVac;a.a atnal retr6grada obtido nocateterduodecapolar durante taquicardia ortodrOmica. 0 atrio mais precoce e regis­trada em H-I-2. com intervalo VAde 182 ms (seta).

Figuras lla - Coronarografia em OAD 30'1 demonstrando arteria coronana direita (ACO) de pequeno calibre (selas).

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Alguns aspectos do procedimento de abla,ao nos pacientes com Ebstein sao de especial interesse. A di­ferenciar;ao dos eletrogramas atriais e ventriculares pode ser dificil nesses individuos devido a ma-formaCao da valva tricuspide e a localizayao do sui co atrioventricular (Figura 11 b), dilicultando 0 encontro de eletrogramas indicativos de sucesso. No paciente em questao, foi possivel obter 0 potencial da via acessoria, 0 qual foi confirmado pelo fato do mesmo nao ser registrado duran­te ritmo sinusal sem pre·excita,ao (Figura 4). 0 uso de urn cateter multipolar (Halo) loi de grande valia na loca­lizacao da via acessoria oculta, visto que a utilizar;ao de cateter eletrodo na arteria coronaria direita nem sempre e possivel, devido ao pequeno calibre dessa arteria nessa patologia' (Figura 11 a) .

Por outro lado, a estabilidade do caleter nas vias acessorias direitas em corar;6es com ventriculo dila­tado e de dificil obten,ao, melhorando muito pouco com 0 usa de introdutores venosos lon90s ou com diferentes acessos como, par exemplo, a veia jugular interna direita7•

Recentemente, em uma serie de 21 pacientes portadores de Wolff-Parkins on-White a anomalia de Ebstein, foi obtido sucesso na abla,ao em 76% (16) dos pacientes e em 82% das vias acessoriass. Alem desses resultados serem inferiores aos obtidos em pacientes sem an om alia de Ebstein nos quais 0 sucesso chega a 95% (p = 0.004), foram necessarias 3 se­,oes de abla,ao em 1 deles, 2 se,oes em 8 e uma nos 7 restantes. Em tal estudo foi tambem relatado 25% de recorft3ncias dUrante 0 seguimento clinico. No caso do paciente aqu i re latado , houve recorrenciada via acessoria oculta apos a ablar;ao, sem que houvesse manifestacao clfnica.

Estrategias eletrofisiologicas tern side utilizadas para

Figura 11b - Ventriculografia em OAD 309 direita demonstrando implanlat;ao ba ixa da valva tricuspide (VT) em (ela~o ao sulco atrioventricular (SA V).

Alessi S R 8. Marques V. De PaolaA A V .Ablattao por RadiofreqOencia naSindromede Wolff·Parkinson·White comanomalia de Ebstein. Reblampa 1998; 11 (2): 100-105.

aumentar a eficacia do mapeamento e da abla9ao nos pacientes com sfndrome de Wolff·Parkinson·White com anomalia de Ebstein. Apesar des beneficios inquestionaveis,

o indice de sucesso e de recorrencia sao significativos, necessitando de vigilsncia clinica para possiveis taquiarritmias no seguimento clinico.

Reblampa 78024-212

Alessi S R B. Marques V. De Paola A A V. Radiofrequency ablation of Wolff·Parkinson·White Syndrome with Ebstein's Anomaly. Reblampa 1998; 11(2): 100·105.

ABSTRACT: We report on a 9 year·old boy with Ebstein's Anomaly and Wolff·Parkinson·White Syndrome who presented with episodes of palpitations and syncope. He underwent radiofrequency catheter ablation of midi·septal and right postero·septal acessory pathway with success. Electrophysiological strategies with particular emphasis on techniques for optmizing the mapping and ablation of acessory pathways in these patients were reviewed.

DESCRIPTORS: Ebstein's anomaly, Wolff·Parkinson·White, catheter ablation.

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