ablazione transcatetere per la cura della fibrillazione ... · aritmologia interventistica e...
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Vanzago, 10 Maggio 2008Ablazione Transcatetere per la cura dellaAblazione Transcatetere per la cura della
fibrillazione atriale: quali possibilitfibrillazione atriale: quali possibilitàà,,risultati, complicanze?risultati, complicanze?
Massimo ManticaResponsabile Unità Operativa di Elettrofisiologia ed
ElettrostimolazioneIstituto Clinico Sant’Ambrogio-Milano
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Inserimento deicateteri:
accesso venoso4 Vena femorale (A,V,CS)4 Vena succlavia (CS)4 Vena giugulare interna (CS)4 Vena brachiale (CS)
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Inserimento deicateteri:accessoarterioso
Arteria femorale conapproccio retrogradotransaortico (V - A)
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Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale
§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente
stabilite.§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e
tardive§ Come eseguire il follow-up?
TeleCardio/Holter/End loop Recorder?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.
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• Surgical experience -->atrial compartmentalizationis effective, but....
• Open questions:- Surgical techniques
invasivity.- No assessment of acute
bidirectional blockblock
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Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale
§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente
stabilite.§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e
tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.
.
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Popolazione eterogenea§ Grande varietà di meccanismi fisiopatologici.
§ Lone AFà Trigger§ Cardiopatia organica à Trigger + Substrato
§ Presentazione clinica:Parossistici, Persistenti, Permanenti.
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••TriggerTrigger-- TPSV innesco (rientro AV, FLA comuneTPSV innesco (rientro AV, FLA comune…….).)-- Foci ectopici atrialiFoci ectopici atriali àà FA parossistica ma ancheFA parossistica ma anche
rotori per mantenimento FA persistente.rotori per mantenimento FA persistente.àà target: isolamento delle vene polmonari (CStarget: isolamento delle vene polmonari (CS--VC Sup.)VC Sup.)
•• SubstratoSubstratoanomalia di tessutoanomalia di tessuto àà disfunzionedisfunzione““elettricaelettrica””) + tono autonomico, stretch di parete etc.) + tono autonomico, stretch di parete etc.ààMultiMulti--wave reentry .wave reentry .ààAblazione lineare + aree di potenziali frammentati.Ablazione lineare + aree di potenziali frammentati.
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Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale
§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente
stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).
§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e
tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.
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PVIsolation
AFNon Induc
Acute End Points for AF Ablation
PhysiologyAnatomy
Widearea
lasso/ICE
Widearea
circum
PVisolation
Complexfraction,
Egms
Ganglionplexus
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Foci extrasistolici: localizzazione.§ Haissaguerre et al (NEJM, 1998). Spontaneous initiation of AF by
ectopic beats originating in the pulmonary veins.§ Chen et al (Circulation, 1999). Initiation of AF by ectopic beats
originating in the pulmonary veins….§ Hindrincks et al (Circulation, 2001). Simultaneous Non contact
mapping of left atrium in patients with PAF.à 17 pzà 28 foci (25localizzati in VP).
§ Goya et al (Circulation 2002). Electroanatomical mapping andcatheter ablation of breakthroughs from the right atrium to thesuperior vena cava in patients with AF. à 6% pz con FA (spessoemergono dopo ablazione VP)
Importanza della giunzione tra camereImportanza della giunzione tra camerecardiache e venecardiache e veneàà genesi FAgenesi FA..
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VP Atrio sx
Ablazione TCà Vene Polmonari.Razionale à trattamento fociaritmogeni ostio e antro VP
Approcciosegmentario
Ampia lesionecirconferenziale
Isolamentoelettrico
Isolamento elettricocon blocco
bidirezionale
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Focus suppressionFocus suppression
èè Time consuming mappingTime consuming mapping
èè Risk of new foci (35%)Risk of new foci (35%)
èè Higher risk of (distal) stenosisHigher risk of (distal) stenosis
Ostial PV disconnectionOstial PV disconnection
èèRapid mapping with minimalRapid mapping with minimalarrhythmia requirementarrhythmia requirement
èèClear endpointClear endpoint
èèRisk of proximal foci (10%)Risk of proximal foci (10%)
Extra PV encirclingExtra PV encircling
èè Circumvent all PV fociCircumvent all PV foci
èè Large circumferential lineLarge circumferential line
èè more difficult to achieve blockmore difficult to achieve block
PV ablation: current strategiesPV ablation: current strategies
adapted from Shah JCE 2001; 24(10): 1541
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Disconnessione antrale delle VenePolmonari- L’angiografia delle vene viene effettuata per l’esattalocalizzazione dell’ostio venoso- Posizionamento di un catetere circonferenziale appenadistalmente all’ostio venoso per mappaggio elettrico VP e pacing.- Erogazione di RF (fino a 30-35 W) all’ antro VP-atrio con catetereablatore con punta da 4 mm, irrigato.
- Deconnessione elettrica dell’atrio sinistro dalla muscolaturadelle VPà Dimostrazione Blocco Bidirezionale
-L’abolizione del focus non è necessaria
Scopo
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Disconnessione ostiale delle VenePolmonari
-Approccio combinato anatomico ed elettrofisiologico.
- Grande chiarezza dei reperti elettrofisiologici.
Target della procedura evidente e facilmente reperibileTarget della procedura evidente e facilmente reperibile
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PV Vestibule
PV ostium
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Innesco di Fibrillazione Atriale da extrasistole da VP
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ECG di superficie
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Blocco uscita con persistenza di Fibrillazione Atriale in VP.
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Interruzione Fibrillazione Atriale in VP
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Success rate:8-12% 15-88% 27-86%
62-88%
Fibrillazione atriale:Crescita Esponenziale Procedure di Ablazione TC…
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AF Elimination in Early AF Ablation Series
0
20
40
60
80
100
HaisaguerreHaisaguerre ChenChen PapponePappone
88 66 1010 99 55 1313 88 1515
Pt (no.) 197 79 251 41 70 64 75 104Redo (%) 54 9 ? 0 9 27 40 16
GerstenfeldGerstenfeld OralOral MangrumMangrum DiesenhofferDiesenhoffer PackerPacker
71%71%
86%86% 83%83%
70%70% 70%70%66%66%
51%51%
70%70%
FollowFollow--upup
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AF Elimination in Recent AF Ablation Studies
0
20
40
60
80
100
Mansour Pappone Oral
11 30 6 22 12 14 12 17
Pt (no.) 80 589 80 240 107 315 121 433Redo (%) 13 NA 9 NA 0 NA 15 5
Chen Marchlinski Marrouche Nademanee Packer
59%
80% 78%73% 72%
86% 83%
70%
Follow-up
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Outcome of Ablation for Chronic AF
0
20
40
60
80
100
Haissaguerre Pappone Marrouche Nademanee Morady
JACC 40:464, 2002; Chicago, 9/8/05
60%68%
89%
63%72%n=9
n=49
n=54
n=40
15 72 59 64 145Pt (no.)53 NA NA 24 30Redo (%)11 10 7.5 12 12F-U (mo)
n=124
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Risultati ottenuti con:a) 24.3% dei pzà duplice procedurab) 3.1 %à triplice procedura
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••TriggerTrigger-- TPSV innesco (rientro AV, FLA comuneTPSV innesco (rientro AV, FLA comune…….).)-- Foci ectopici atrialiFoci ectopici atriali àà FA parossistica ma ancheFA parossistica ma anche
rotori per mantenimento FA persistente.rotori per mantenimento FA persistente.àà target: isolamento delle vene polmonari (CStarget: isolamento delle vene polmonari (CS--VC Sup.)VC Sup.)
•• SubstratoSubstratoanomalia di tessutoanomalia di tessuto àà disfunzionedisfunzione““elettricaelettrica””) + tono autonomico, stretch di parete etc.) + tono autonomico, stretch di parete etc.ààMultiMulti--wave reentry .wave reentry .ààAblazione lineare + aree di potenziali frammentati.Ablazione lineare + aree di potenziali frammentati.
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3) Ablazione VP + lesioni lineari si o no?
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4) Potenziali atriali frazionati come unico target
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5) Sistema nervoso autonomo e ATC di FA
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- GP at the PV antrum play a role
- Acetilcholine+Adrenergicagonists enhance Automaticity andTriggered activity
- Increased Ca loading producesNa-Ca exchange current:Triggered activity
- < ERP also allows firing PVmyocardial sleeve
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6) Inducibilità FA come end-point
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5. A New Treatment for Atrial Fibrillation….
J.C.Pachon Europace 2004
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A New Treatment for Atrial Fibrillation….
J.C.Pachon Europace 2004
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A New Treatment for Atrial Fibrillation….
J.C.Pachon Europace 2004
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Organization of frequency spectra of atrial fibrillation
Takahashi, JCE 2006
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Courtesy Dr. M. Arruda, Dr. A. Natale
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Tecniche ablative non definitivamente stabilite…..
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Oral, Circulation 2006
A Tailored Approach for Paroxysmal Atrial Fibrillation
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Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale
§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente
stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).
§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e
tardive§ Come eseguire il follow-up?
TeleCardio/Holter/End loop Recorder?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.
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Follow-up
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ATC di FA: Studi randomizzati vs terapia antiaritmica
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Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale
§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente
stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).
§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e
tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.
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ATC di FA: Complicanze
Cappato et al Circ 2005
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ATC di FA: Complicanze
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Casistica ATC FA- Istituto Clinico Sant’Ambrogio.(Ott 2002-Gen 2006) - 221 Pazienti
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Ali Ahmed. Eur J Heart Failure 6 (2004) 421–426
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AF ablation in patients with impaired left ventricular function.
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20
25
30
35
40
45
50
55
Pre-abl Post-abl
Ejec
tion
frac
tion
(%)
10
15
20
25
30
35
40
Pre-abl Post-abl
LV F
ract
iona
l Sho
rten
ing
(%)
Catheter Ablation of AF in CHFChange of LV function after ablation
Tondo, Mantica et al. PACE
33±2
45±3
19±4%
30±3%
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•• Storia naturale (Framingham)Storia naturale (Framingham)•• Sintomi/QoLSintomi/QoL•• EtEtàà del pzdel pz•• CardiopatiaCardiopatia
•• RateRate--control + terapia antitromboticacontrol + terapia antitrombotica(AFFIRM, RACE).(AFFIRM, RACE).
•• Mantenimento RS.Mantenimento RS.
Fibrillazione atriale: quando ablare?Fibrillazione atriale: quando ablare?
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RisultatiRisultatiacuti/tardiviacuti/tardivi
ComplicanzeComplicanzeacute/tardiveacute/tardive
Rapporto Rischio/Beneficio per definireRapporto Rischio/Beneficio per definireINDICAZIONE AD ATCINDICAZIONE AD ATC
??
Identikit pzIdentikit pz àà ATCATC--FAFA•• Sintomatologia importante.Sintomatologia importante.•• Paziente relativamente giovane.Paziente relativamente giovane.•• In assenza di cardiopatia o ingrandimento Asx.In assenza di cardiopatia o ingrandimento Asx.•• Scarsa compliance o inefficacia AAds.Scarsa compliance o inefficacia AAds.
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Linee Guida AIAC 2007
§ Classe I: FA parossistica o persistentepazienti non anziani, refrattari a terapiamedica, sintomatici.
§ Classe IIa:1) FA cronica, pazienti non anziani,refrattaria a terapia medica, sintomatici.
2) FA parossistica/persistenteà scompensocardiaco refrattario.