abordagem atual da ablação de fa ablação de rf multipolar · aplicação de rf por que?...
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Abordagem Atualda Ablação de FA
Ablação de RF Multipolar
Luiz R. Leite
Ambulatório de FA – Hospital de Base
Brasília – DF
Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)
Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Biotronik, Medtronik, SJM,
Bayer, Boehringer-Ingelheim,
Biosense-Webster
Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais
subvencionados pela indústria
Biotronik, Medtronik,
Biosense-Webster
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados
pela indústria
Biotronik, Medtronik, SJM,
Bayer, Boehringer-Ingelheim,
Biosense-Webster
Participar de comitês normativos de estudos científicos
patrocinados pela indústria
-
Receber apoio institucional da indústria Biotronik, Medtronik, SJM,
Bayer, Boehringer-Ingelheim,
Biosense-Webster
Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados
pela indústria
-
Ter ações da indústria -
Declaração de Potencial Conflito de Interesse
Declaração de Conflito Com o Tema
Nenhum
Por que?Aplicação de RF
Multipolar
Por que?Aplicação de RF
Multipolar
1. Tornar o cateter irrigado melhor (contact
force/3D Mapping/melhor navegação)
2. Tecnologias desenhadas para abordagem
anatômica com diferentes fontes de
energia: RF multipolar e Balão (crio/laser)
Direções das novas tecnologias
Por que?Aplicação de RF
Multipolar
- Aumentar a Seguranção (“primo non
nocere”)
- Melhorar a eficácia
- Tornar o procedimento mais simples e mais
rápido
- Reduzir tempo de fluoro, tempo de
procedimento
Tecnologias
Disponíveis
Aplicação de RF
Multipolar
PVAC SEPTO n-MARQ
CFAE
40% da superfície.4mm
26% vs.4mm
O Que é?Aplicação de RF
Multipolar
- Eletrodos com controle individual de T°C
- Permite liberar RF em todos eletrodos
simultaneamente
- Eletrodos menores: 40% da superfície de
uma ponta de 4 mm
- Liberação de RF Uni e Bipolar
- 4:1 = 80% bipolar menor profundidade
- 2:1 = 66% bipolar
- 1:1 = 50% bipolar – maior profundidade
Modo de
Aplicação
Aplicação de RF
Multipolar
Gerador de RF – 1
cada eletrodo
T=60°C (>50,
>3W)
Power=Duty-cycle
(intermitente U-Bi)
Área do
Eletrododo
Aplicação de RF
Multipolar
PVACAplicação de RF
Multipolar
Preparo da ablaçãoAplicação de RF
Multipolar
Resultados de Estudos
Experimentais
Aplicação de RF
Multipolar
- As lesões com as tecnologias do PVAC
mostram que a profundidade aumenta em
função do uso de bipolar para unipolar,
sem variação no comprimento ou largura.
Resultados de EstudosAplicação de RF
Multipolar
Fonte/Ano N – F-up (m) Recorrência Complicações Vs. RF? Necessidadede RF (4mm)
JCE 2009 21 (17 px)F-up=6m
14% 0 não Não relatado
Europace2010
102F-up=6m
40% (36-paxe 50% pers)
0 não SIM
IJC 2012 209 (143pax)F-up=8m
18% (pax) e 21%=pers
2,8% SIM=ns Não relatado
JCE 2010*Morady
80 (pax)F-up <1a vs.>
18% (<1a)21% (>1a)
0 não Não relatado
JICE 2010 73 (pax)F-up=3-6m
14% (3m)15% (6m)
0 não Não relatado
Pacing 2010 51 (pax)f-up=9m
23% 0 SIM=ns nao
HR 2011 41 (55%pax) 28% 0 SIM=NS NAO
Comparativos com PVI
irrigado
Aplicação de RF
Multipolar
Degreef Y et al, Europace 2014 – gentileza medtronic
Liv
red
e F
A (
1pro
c)
Major Major
Minor
Minor
0
1
2
3
4
5
6
PVAC Irrigated RF
# o
f C
om
plic
ations
Safety Profile
121*
169*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PVAC Irrigated RF
Min
ute
s
Procedure Time
Recorrência (3a):
PVAC=35%
PVI=45%
PVAC=79
PVI=82
Similar Procedure Effectiveness
EUROPACE 2014, 16,1145–1153 – Gentileza Medtronic
Irr RF PVAC
Tamponade 3 0
PV Stenosis 1 0
Stroke 0 2
Serious Adverse Events
PVAC
• 17% fluoroscopy time reduction
• 44% de recorrência com WACA
• 40% de recorrência com PVAC
• PVAC Stroke pts:
• INRs: 1.5 and 1.2 pre-procedure
• Both pts had LMW heparin bridging
• 1 pt had history of TIA
Resultados de Estudos
Clínicos
Aplicação de RF
Multipolar
77%
68%72%
82%
67%
72%
62%64% 65%
60%
71%
39%
68%
80%
54%
68%70%
48%
55% 56%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Bulava(6.7m)
Choo(6m)
Bittner(8.7m)
Beukema(12m)
Khaykin(6m)
Podd(12m)
Mokrani(12.5m)
Spitzer(24m)
De Greef(36m)
McCready(12m)
Su
cce
ss
Effectiveness at follow-up
ns
*ns
ns
nsns ns ns
*Statistically significant
17- PVAC - Irrigated RF
ns
ns
Resultados de Estudos
Clínicos
Aplicação de RF
Multipolar
Gentileza Medtronic
Andrade et al, HR 2012
Eficácia – FA paroxísticaAplicação de RF
Multipolar
Andrade et al, HR 2012
Eficácia – FA persistenteAplicação de RF
Multipolar
Aplicações em CFAEAplicação de RF
Multipolar
JACC 2009
Aplicações em CFAEAplicação de RF
Multipolar
JACC 2009, 54:1450
Aplicações em CFAEAplicação de RF
Multipolar
Exp Rev Cardiovasc 2011
Kiss A et Al, JAFib 2015
Resultados de Estudos
TTOP–AF Study
Aplicação de RF
Multipolar
Estenose de VP 5 (3,6%)
European Survey on phased RF (Shaarf et
al, Europace 2012):
• 2.748 pts
• 108 Complicações: 3,8%
• AVC/AIT=31 (1,1%)
Complicações
Lesões Cerebrais Silenciosa
na RNM-difusão
Aplicação de RF
Multipolar
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
JACC 2011
Irrigado Crio PVAC
7,4%4,3%
37,5%
Complicações
Lesões Cerebrais Silenciosa
na RNM-difusão
Aplicação de RF
Multipolar
Kiss A et al JAFib 2015
Aplicação de RF Multipolar
Complicações
Lesões Cerebrais Silenciosa
na RNM-difusão
Aplicação de RF
Multipolar
Haines et al Circ EP 2013
Verma et al, Circ EP 2013,
Haines et al Circ EP 2013
Prevenção de lesões
cerebrais assintomáticas
Aplicação de RF
Multipolar
1 – RNI=2-3, TCA>350s
2 – Evitar interpolação de eletrodos nas aplicações
(mais comum entre o primeiro e último eletrodo)
2 – Aplicações bipolares até 2:1.
3 – Introduzir cateter, infusão de contraste e
manipulações com a bainha imersa em SF.
Verma et al, Circ EP 2013
Resultados de Estudos
ERACE Study
Aplicação de RF
Multipolar
Estenose de VP 5 (3,6%)
1/60 novo evento
cerebral
assintomático (SCI)
FuturoAplicação de RF
Multipolar
Objetivo: Lesões cerebrais assintomáticas
após PVI em pts com FA paroxística
Precision Gold Study
Objetivo: Avaliar riscos do procedimento e
AVC relacionado ao cateter em pts com FA
persistente e persistente de longa duração
Vitory AF Study
nMARQ™ Circular Catheter
• 10 irrigated electrodes (3 mm
long)
10 irrigation ports per electrode
• 20-35 mm variable loop diameter
• Unipolar & Bipolar ablation modes
• 4 mm inter-electrode spacing
• Compatible with 8.5 Fr Sheath Catheter Deflection Knob
Adjustable Loop
Control MechanismGentileza Dr. Diogo Cavaco
nMARQ™ Multi-channel RF System
• Deliver RF with up to 10 electrodes
• 25 Watts max. power per electrode (unipolar)
• 15 Watts max. power per electrode (bipolar)
• Power control mode ablation
• Up to 10 independent temperature and impedance
measurements
• Adjust power setting per electrode
Turn electrodes On / Off
• Touch screen display
• Connection to CARTO® 3 System interface V2.5
Gentileza Dr. Diogo Cavaco
Gentileza Dr. Diogo Cavaco
nMARQ™ - During PVI
nMARQ™ - During PVI
Gentileza Dr. Diogo Cavaco
ComplicaçõesAplicação de RF
Multipolar
- Reclamações de medidas de baixa Temp
- 3 óbitos
- 2 por fístula AE confirmados
Retirado do mercado desde Fev/2015
n-MARQ
LIMITAÇÕESAplicação de RF
Multipolar
ConclusõesAplicação de RF
Multipolar
2 - Maioria das publicações incluiu pts com FA
paroxística, com pequeno número de pacientes
1- Aplicação multipolar envolve um circuito fechado
de liberação de energia mais simples, desenhado
para abordagem anatômica.
3 -Os dados mostram eficácia e segurança
semelhantes à PVI com cateter irrigado, exceto, por
maior número de lesões cerebrais com PVAC.
ConclusõesAplicação de RF
Multipolar
5 – Os estudos VICTORY-AF e Precision-Gold
devem fornecer dados mais precisos.
4 – PVAC reduz o tempo de procedimento, fluoro e,
parece ser menos dependente de curva de
aprendizado (?).
6 – O n-Marq, de aplicação multipolar irrigado está
retirado do mercado devido aos casos de fístula
atrio-esofágica.