abordagem da nefropatia diabÉtica em pediatria · a nefropatia diabética é uma complicação...

RESUMO

A nefropatia diabética é uma complicação comum em pacientesportadores de diabetes mellitus tipo 1. Sua evolução para insufi-ciência renal crônica implica aumento na mortalidade, aumentodos gastos com o tratamento e queda na qualidade de vida dospacientes. Esses aspectos justificam a busca de um melhorentendimento dos fatores associados ao aparecimento e à evolu-ção desta complicação. Faz-se, através deste artigo, uma revisãosobre a abordagem da nefropatia diabética em pediatria. Alémdisso, serão abordadas questões como fatores de risco e diag-nóstico laboratorial dessa patologia. Palavras-chave: Nefropatias Diabéticas/ diagnóstico; DiabetesMellitus Tipo I/ complicações; Fatores de Risco; Recém-nascido;Lactente; Pré-escolar; Criança; Adolescente

INTRODUÇÃO

O estudo do acometimento renal no diabetes temgrande interesse prático por sua freqüência e gravidade.Por esse motivo, é surpreendente a escassez de dados esta-tísticos que indiquem a prevalência da nefropatia diabéti-ca (ND) em nosso país. Dentre os habitantes da Américado Norte, o diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) afeta,aproximadamente, 0,5% da população. A ND está pre-sente em, aproximadamente, 30% dos casos de DM tipo1. A maioria dos pacientes desenvolve nefropatia em umtempo aproximado de 15 anos de doença, sendo esta aprincipal causa de mortalidade nesse grupo1.

De um modo geral, as alterações metabólicas induzi-das pelo diabetes mellitus são capazes de produzir aslesões glomerulares observadas na ND. Essas lesõespodem ser prevenidas ou atenuadas pelo controle glicê-mico rigoroso e dependem da duração e da intensidade dainsulinoterapia. Para ilustrar esse fato, dois estudos clíni-cos, utilizando pacientes portadores de DM tipo 1(DCCT - Diabetes Control and Complications Trial)2 etipo 2 (UKPDS - United Kingdom Prospective Study)3,demonstraram que o desenvolvimento da nefropatia édefinitivamente influenciado pelo controle glicêmico.

A importância da abordagem de pacientes diabéticosna faixa etária pediátrica se refere à possibilidade de pre-venção ou controle das complicações da doença, sobretu-do da nefropatia. Este artigo de revisão tem por objetivoabordar, de forma sucinta, aspectos referentes aos fatoresde risco, diagnóstico, tratamento e prognóstico dospacientes portadores de ND.

FATORES DE RISCO

Não é a totalidade de indivíduos diabéticos que desen-volve a complicação renal, sendo que tal comportamentosugere uma susceptibilidade individual. A duração doDM tipo 1 é, classicamente, considerada fator de riscopara a ND. Há um aumento na prevalência da proteinú-ria associada a um maior tempo de doença, atingindo seupico por volta de 21 anos de DM tipo 1. O tempo médiode progressão da microalbuminúria para a proteinúriapersistente é de, aproximadamente, nove anos. Os pacien-tes que desenvolvem microalbuminúria precocemente nocurso do diabetes estão sob um maior risco de progressãopara proteinúria persistente 4.

Fatores genéticos e ambientais também concorrempara o aparecimento da ND. Entre os fatores ambientais,o nível de controle glicêmico parece ser o principal predi-tor da transição de normoalbuminúria para microalbumi-núria. Vários estudos têm demonstrado que a melhora docontrole glicêmico reduz o risco de desenvolvimento demicroalbuminúria 2,3,5. No entanto, a relação dose-respostaentre nível de controle glicêmico e o risco de complicaçãoainda não está bem definida. Além da hiperglicemia,outros fatores de risco, tais como elevação da pressão arte-rial, tabagismo e níveis elevados de LDL- colesterol, estãoassociados ao desenvolvimento da microalbuminúria6.Elevações mínimas da pressão arterial, não necessariamen-te patológicas, podem ser particularmente lesivas empacientes com ND incipiente (microalbuminúria), devidoa prováveis modificações na hemodinâmica glomerular7.

Existem evidências de que o tabagismo aumenta orisco de surgimento e progressão da ND, favorecendodanos vasculares e hipóxia tecidual6. A hipercolesterole-mia promove uma progressão da doença renal, pois, apartir do dano glomerular, ocorre passagem de lipídios elipoproteínas para o mesângio. Além disso, há correlaçãoentre os níveis plasmáticos iniciais de colesterol e a taxa dedeclínio do ritmo de filtração glomerular (RFG)8.

Finalmente, a influência dos fatores genéticos é forte-mente sugerida por estudos que demonstram que a NDocorre com maior freqüência em determinadas famílias9.

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ABORDAGEM DA NEFROPATIA DIABÉTICA EM PEDIATRIA

MANAGEMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY IN PEDIATRIC PATIENTS

PATRÍCIA P.C.A. SALGADO* MARIANA G. PENIDO ** AUGUSTO CÉSAR S.S. JÚNIOR ** MUNIRA M. OLIVEIRA ** NEREIDA F. SANTANA ** A NA CRISTINA SIMÕES E SILVA ***

* Residente de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas – UFMG.** Acadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina – UFMG.*** Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina –UFMG. Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas – UFMG Data de submissão: 13/12/2004

Data de aprovação: 22/11/2005

Esses dados são reforçados por sua associação com ahipertensão arterial (HA)10.

DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL

Para o diagnóstico evolutivo da ND, pode-se usar aseguinte classificação:

• estágio 1: Hiperfiltração. Neste estágio, observa-seaumento do RFG e normoalbuminúria. • estágio 2: Microalbuminúria ou nefropatia inci-piente. A excreção urinária de albumina encontra-sediscretamente aumentada, situando-se entre 20-200mg/min ou 30-300 mg/24h. O RFG usualmente estáelevado, com tendência ao declínio com a progressãoda doença.• estágio 3: Proteinúria ou nefropatia clínica. A excre-ção urinária de albumina atinge valores superiores a200 g/min ou 300 mg/24h, acompanhada por quedaprogressiva do RFG e aparecimento de HA.• estágio 4: Nefropatia terminal. Os pacientes já apre-sentam insuficiência renal crônica (IRC), necessitandode programas de diálise e transplante renal.

A doença renal no diabético é usualmente acompa-nhada por acometimento vascular, retinopatia e neuropa-tia11. Outras doenças renais, que não a nefropatia diabéti-ca, podem também ocorrer em pacientes diabéticos12. Adistinção é crucial, uma vez que tais enfermidades podemnecessitar de tratamento específico, assim como apresen-tar prognóstico diferente. Um manejo bem-sucedido,portanto, requer uma associação entre nefrologistas eendocrinologistas, juntamente com um bom entendi-mento da história natural da ND.

O diagnóstico da ND em pacientes portadores deDM tipo 1 é definido pela presença de história, caracte-rísticas clínicas e laboratoriais típicas. Além disso, a ava-liação dos pacientes com DM tipo 1 deve incluir pesqui-sa do perfil glicêmico, determinação do RFG, avaliaçãoda excreção urinária de proteínas, dosagens de colesterol etriglicérides, realização de urinálise e ultra-sonografia derins e vias urinárias. Em relação à faixa etária pediátrica, amaioria dos estudos tem recomendado que a pesquisa deND, através de detecção de hiperfiltração e/ou presençade microalbuminúria, deva ser realizada a partir do quin-to ano de doença13.

A seguir, serão feitos alguns comentários sobre os exa-mes laboratoriais mais utilizados no controle de pacientespediátricos portadores de DM tipo 1.

Glicosilação de proteínas

A avaliação do controle glicêmico é de extrema impor-tância, sendo feita, principalmente, através de dosagens

trimestrais da hemoglobina glicosilada (Glico-Hb). A gli-cosilação da hemoglobina ocorre durante a exposição doseritrócitos à glicose plasmática, através da formação deGlico-Hb, que pode ser inicialmente lábil, mas tende a setornar estável com o decorrer do tempo. O aumento dosvalores de Glico-Hb é mais comumente causado por umaelevação contínua dos níveis glicêmicos ou por elevaçõesintermitentes e freqüentes. A Glico-Hb aumenta dentro deduas a três semanas após uma elevação persistente no nívelmédio da glicemia, sendo necessárias pelo menos quatrosemanas para que comece a diminuir, após redução da gli-cemia. Dessa forma, a determinação da Glico-Hb repre-senta os níveis médios de glicemia durante os últimos doisa três meses, justificando seu emprego para a monitorizaçãoda aderência do paciente e da eficácia terapêutica.

Algumas situações clínicas podem interferir na deter-minação da Glico-Hb. A anemia hemolítica pode produzirvalores falsamente baixos, uma vez que a hemólise deter-mina diminuição da meia-vida dos eritrócitos, diminuindosua exposição à glicose. A ocorrência de episódios freqüen-tes de hipoglicemia também é capaz de diminuir ligeira-mente os níveis de Glico-Hb. Além disso, existem algunskits para determinação da Glico-Hb que são afetados pormudanças de temperatura e produzem resultados falsa-mente elevados em indivíduos com IRC, em uso de aspiri-na, no alcoolismo e na intoxicação por chumbo.

Atualmente, preconizam-se, como referência, valorespara Glico-HbA1c entre 4,4% e 6,0%. Adota-se, comoobjetivo da prática terapêutica, obtenção de valores deGlico-HbA1c iguais ou menores que 7,0% desde que, paraa obtenção dos mesmos, não haja freqüência aumentada deepisódios de hipoglicemia13. Na prática clínica, sabemos dadificuldade de se obter um bom controle glicêmico emadolescentes diabéticos. Além disso, em crianças menores,o risco de uma hipoglicemia grave deve ser consideradoquando se deseja um controle glicêmico muito estrito.

Além da Glico-Hb, outras proteínas podem sofrer gli-cosilação não enzimática. Os laboratórios utilizam o méto-do da frutosamina para determinação da glicosilação dasproteínas totais. Esse método baseia-se na reação bioquími-ca com a glicose ligada à proteína através de uma ligaçãocetoamina, utilizando-se mais freqüentemente o nitro-azultetrazólio como reagente. Os resultados da determinaçãoda frutosamina no soro indicam a glicosilação média nodecorrer de duas semanas anteriores. Atualmente, esseexame é menos utilizado que a Glico-Hb, uma vez que asalterações nos níveis séricos relacionam-se mais a variaçõesna albumina que na glicemia14.

Determinação do RFG

A função renal deve ser periodicamente monitorada,para que, diante de alterações iniciais, possam ser feitas

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intervenções. A concentração sérica de creatinina nãoreflete o RFG nos estágios iniciais da nefropatia diabé-tica, elevando-se somente quando este se reduz em 50-70% dos valores de referência. Portanto, nos estágiosiniciais da ND, o RFG deve ser avaliado através do clea-rance de creatinina.

Os métodos laboratoriais utilizados para a mediçãodo clearance de creatinina baseiam-se na reação de Jaffe,a qual é a determinação colorimétrica de um complexoformado pela creatinina e o ácido pícrico. A bilirrubinaexerce significativa interferência nessa reação. Alémdisso, cromógenos presentes no plasma podem acarretarleituras de creatinina sérica falsamente elevadas.Independente do método de dosagem utilizado podemser obtidos valores falsamente baixos se a urina coletadanão for refrigerada ou um inibidor bacteriano não foradicionado ao recipiente coletor.

Medições seriadas do clearance de creatinina podemdemonstrar a progressão da nefropatia ou a resposta tera-pêutica. São necessárias coletas urinárias precisamentecronometradas e completas. A coleta usual da urina é de24 horas, com sangue sendo coletado, por conveniência,no início ou no final da coleta. Os valores para o RFGbaseados no clearance de creatinina são de 85ml a125ml/min/1,73m2 para o sexo masculino e 75ml a115ml/min/1,73m2 para o sexo feminino. A Tabela 1mostra os valores de referência para o clearance de creati-nina nas diferentes faixas etárias em pediatria.

Se for utilizado um método para a remoção de cromó-genos, essas faixas passam a ser 97ml a 137 ml/ min/ 1,73m2 para o sexo masculino, e 88ml a 128 ml/ min/ 1,73 m2

para o sexo feminino, ocorrendo um aumento na ordem de15% nos valores de referência em pediatria.

Apesar das diversas variáveis que influenciam o clea-rance de creatinina, essa estimativa do RFG possui grandeutilidade clínica, possibilitando o acompanhamento dopaciente portador de DM tipo 1, desde o início do com-prometimento renal, evidenciado pela hiperfiltração16.

É consenso na literatura a determinação do clearance decreatinina anualmente nos pacientes diabéticos, após cinco

anos de doença instalada13. No entanto, acreditamos queseja útil realizar uma determinação do clearance de creatini-na ao diagnóstico, após estabilização clínica e glicêmica, afim de estabelecer um parâmetro de referência para opaciente. A hiperfiltração é a forma mais precoce de detec-ção do acometimento renal, podendo surgir antes de cincoanos de doença, sobretudo em pacientes com precário con-trole glicêmico. Dessa forma, nas crianças e adolescentescom glicemias constantemente elevadas, deve-se pensar narealização do clearance de creatinina a intervalos regularesmais precocemente, antes dos 5 anos do diagnóstico do DMtipo 1. A presença de valores anormais obriga o médicoassistente a intensificar o controle da glicemia, já que, nessafase, a hiperfiltração é reversível.

Microalbuminúria

A progressão da ND pode ser avaliada pela determi-nação quantitativa da albuminúria, pois tende a apare-cer na urina antes das outras proteínas séricas durante aevolução da lesão glomerular. A medição imunológicada microalbuminúria na urina de 24h é atualmenteconsiderada o padrão-ouro no diagnóstico da ND e nadetecção precoce de complicações da doença. A dosa-gem da microalbuminúria deve ser feita, preferencial-mente, através de coleta de urina noturna de 12h ou24h, juntamente com o clearance de creatinina17. Paraconfirmar a presença de microalbuminúria, são neces-sárias duas ou três dosagens feitas em um período detrês/seis meses. Nessa fase, a doença renal continuasendo reversível. Como norma geral, a determinação damicroalbuminúria deve ser feita anualmente, após cincoanos de doença. Porém, se o controle glicêmico dopaciente não for adequado, sua dosagem pode ser ante-cipada. Finalmente, a relação albumina/creatininadetectada através de amostra única de urina vem se tor-nando um método de triagem muito útil, principal-mente em crianças mais novas. Apesar de os estudos empediatria serem restritos, esse método pode ser utilizadose a coleta de urina de 24h for difícil de ser realizada13.

Proteinúria

A presença de proteinúria é detectada, também, atra-vés de sua dosagem em urina de 24h. A lesão renal, nessafase, já é irreversível, e sua evolução não depende tanto docontrole glicêmico. Nessa fase, já pode ser detectada HA,sendo seu controle fundamental para retardar o danorenal. A periodicidade deve ser semestral ou anual, depen-dendo do grau de lesão renal.

Urinálise

No paciente diabético, o exame de urina rotina éútil para detectar alterações bioquímicas e da sedimen-



0 a 4 meses

5 meses a 2 anos

3 a 10 anos

61,9 ± 26,4 ml/min.1.73m2

98,7 ± 37,5 ml/min.1.73m2

140,9 ± 30,1 ml/min.1.73m2

11 a 20 anos 137,2 ± 20,7 ml/min.1.73m2

Tabela 1 - Valores de referência para o clearance de creatinina nas difer-entes faixas etárias em pediatria15.

IdadeClearance de Creatinina

média +/ SD

toscopia, tanto na infecção urinária quanto nas lesõesglomerulares. Embora inespecíficos, os achados desteexame podem indicar uma avaliação mais detalhada dopaciente. Para exemplificar, a presença de hematúriaexige uma investigação mais profunda a fim de diferen-ciar alterações próprias da ND de outras doenças renaisque podem acometer o paciente diabético.

TRATAMENTO

Controle da glicemiaO estudo do DCCT evidenciou que o controle gli-

cêmico adequado é medida de suma importância naprevenção da ND4. O grupo de pacientes com DM tipo1 que recebeu tratamento intensivo com insulina (três aquatro aplicações diárias ou uso de bomba de insulina)apresentou redução de 35% e 50% no desenvolvimen-to, respectivamente, de microalbuminúria e albuminú-ria em relação ao grupo tratado convencionalmente(duas aplicações diárias de insulina), além de ser retar-dado o aparecimento de outras complicações microvas-culares. Os benefícios da terapia intensiva permanece-ram evidentes quatro anos após o término do estudo.

Além disso, foi observado que, nos pacientes sub-metidos a transplante duplo (rim-pâncreas) bem-suce-dido, que evoluíram com enxertos pancreáticos funcio-nantes e normoglicemia, não houve surgimento de glo-merulopatia diabética no rim transplantado18.

A ND é incomum em pacientes com Glico-HbA1cconsistentemente menor que 7%. Por isso, deve-se pro-curar manter a glicemia tão próxima quanto possível donormal, sem que isso resulte em hipoglicemia significa-tiva. As metas específicas para o bom controle glicêmi-co, propostas pela Associação Americana de Diabetes(ADA)19 incluem glicemia pré-prandial plasmática de90mg/dl a 130 mg/dl, glicemia pós-prandial plasmáticamenor que 180mg/dl e níveis de Glico-HbA1c < 7,0%.

Por outro lado, o controle da hiperglicemia nãoparece influir significativamente sobre a história naturalda ND, uma vez instalada a proteinúria. Nesta fase(estágio III), o controle da HA torna-se mais importan-te na prevenção da progressão para IRC terminal.

Um bom controle glicêmico depende de uma dietaadequada, do uso de insulina em múltiplas doses, damonitorização glicêmica domiciliar e da prática de exer-cícios físicos. A terapia nutricional tem como objetivomanter a glicemia o mais próxima do normal, adequaro peso corporal e promover o crescimento e desenvolvi-mento. Os exercícios físicos também integram o trata-mento, pois ajudam no controle do peso, melhoram asensibilidade à insulina e o perfil lipídico. Obviamente,os exercícios físicos não devem ser realizados por

pacientes que exibem qualquer tipo de descompensaçãoaguda de natureza metabólica ou hemodinâmica.

Uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e dos antagonistas dos receptores da angiotensina II

O efeito renoprotetor dos inibidores da enzima con-versora da angiotensina (IECA) independe de sua capa-cidade hipotensora, podendo manifestar-se mesmo empacientes normotensos. Isso pode ser explicado por seusefeitos hemodinâmicos específicos sobre os vasos renais,sobretudo sua ação dilatadora sobre a arteríola eferente,o que propicia uma maior redução da pressão intraglo-merular20. Outras ações dos IECA são o relaxamento damusculatura lisa mesangial e a diminuição da permea-bilidade dos capilares glomerulares. Além disso, inibema síntese de angiotensina II (Ang II), diminuindo osprocessos proliferativos e hipertróficos 20,21. No estudoEUCLID 22, o lisinopril mostrou-se eficaz em reduzir aexcreção renal de albumina em diabéticos tipo 1 nor-motensos, com e sem microalbuminúria. Ainda nãoexistem, contudo, evidências suficientes para a reco-mendação do uso profilático de IECA em diabéticosnormotensos sem microalbuminúria. Os diabéticostipo 1 com forte história familiar de ND poderiamconstituir uma exceção, mas também se desconhece aeficácia da terapia profilática nesse grupo.

No entanto, existe pouca informação na literaturasobre o uso de IECA em crianças e adolescentes comDM tipo 1. Cook et al avaliaram crianças diabéticasnormotensas e com microalbuminúria, demonstrandouma redução da excreção de albumina após três mesesde tratamento com Captopril23.

A dose inicial para a obtenção dos efeitos benéficosdos IECA ainda não foi plenamente determinada.Contudo, recomenda-se a introdução de pequenasdoses, de maneira escalonada, controlando-se os níveisde creatinina e potássio séricos. Também não está espe-cificado se existe superioridade de um IECA em relaçãoao outro. Por facilidade posológica, deve-se dar prefe-rência a compostos que possam ser administrados emdose única diária. O uso dos IECA tem-se mostradoseguro na faixa etária pediátrica em relação ao trata-mento de HA24.

Mais recentemente, passou-se a utilizar os antagonis-tas dos receptores da angiotensina II, como o Losartan,o Valsartan e o Irbesartan, com efeito hipotensor similaraos IECA e melhor tolerabilidade por não provocaremtosse. Reduções na excreção urinária de albumina, seme-lhantes àquelas observadas com os IECA, têm sidodocumentadas durante o uso dessas drogas22. Emborahaja pouca experiência com o uso dessas drogas na faixa



etária pediátrica, em um estudo recente, o Irbesartanmostrou-se bastante eficaz em crianças hipertensas25.

Controle da pressão arterial

Nos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1, ahipertensão arterial sistêmica pode surgir, em alguns casos,na mesma época que a microalbuminúria (estágio 2), ou,mais comumente, associada à proteinúria (estágio 3). Talfenômeno pode explicar a associação entre o aumento daproteinúria e das mortes devido a doenças cardiovascularesem pacientes portadores de DM tipo 11. Tanto a pressãoarterial sistólica (PAS) quanto a pressão arterial diastólica(PAD) aceleram a progressão de microalbuminúria paramacroalbuminúria, assim como a queda do RFG. A terapiaanti-hipertensiva adequada pode aumentar a sobrevida depacientes com DM tipo1, reduzindo a mortalidade e anecessidade de diálise e transplante renal. Um tratamentomais agressivo para hipertensão arterial sistêmica tem sidoproposto. Segundo a ADA19, a meta deve ser manter aPA<130/80 mmHg, desde que isso não resulte em hipoten-são ortostática – particularmente indesejável em pacientescom neuropatia autonômica – ou elevação da creatininasérica, que pode ocorrer em indivíduos com insuficiênciarenal instalada ou doença renovascular. Havendo micro oumacroalbuminúria, alguns serviços têm preconizado amanutenção de níveis pressóricos abaixo de 120/80 mmHg.Não há, até o momento, nenhuma recomendação precisapara os níveis pressóricos em pacientes pediátricos. Demaneira geral, recomenda-se manter a pressão arterial emvalores abaixo do percentil 90.

Os IECA têm sido considerados a opção de escolhapara o diabético hipertenso com ND. Além de não interfe-rir negativamente sobre o perfil lipídico e glicídico, possi-bilita prevenção ou retardo no surgimento de microalbu-minúria e diminuição na progressão da ND. Comodemonstrado por Lewis et al.26 o uso de uma associação deanti-hipertensivos que incluía o captopril em cerca de 200pacientes com DM tipo 1 e ND clinicamente manifestaresultou em menor deterioração da função renal quandocomparada àquela observada em igual número de pacientesque obtiveram controle dos níveis pressóricos através demedicação anti-hipertensiva que não incluía os IECA.

O emprego dos bloqueadores dos canais de cálcio deveficar reservado para os casos de contra-indicação ou into-lerância aos IECA, ou quando o efeito hipotensor e/ouantiproteinúrico dos mesmos não se mostrar satisfatório27.Tais drogas não alteram o perfil lipídico nem aumentama resistência à insulina, sendo eficazes e seguros na faixaetária pediátrica.

Os diuréticos tiazídicos, em doses baixas, não apresen-tam efeito hiperglicemiante significativo e podem ser adi-cionados aos IECA quando a monoterapia não controlar

adequadamente a PA. No entanto, devem ser evitados outrocados por diuréticos de alça em pacientes com creatininasérica >2,0mg/dl ou clearance de creatinina < 30ml/kg/min,pois nessa situação tornam-se ineficazes e podem agravar ainsuficiência renal. Uma outra indicação para os diuréticosde alça é a presença de proteinúria e edema27.

Outra opção seria o uso de‚ � bloqueadores. Deve-sepreferir o uso de drogas cardiosseletivas, como o atenolol,em doses moderadas, uma vez que causam menos bron-coespasmo, têm efeito mínimo sobre os lipídios e mascarammenos os sintomas de hipoglicemia. Não se tem muitaexperiência com o uso dessas drogas em crianças diabéticas.

Restrição protéica

Pesquisas em animais e em humanos mostraram que arestrição da ingestão protéica pode reduzir a hiperfiltração,a pressão intraglomerular e retardar a progressão da ND28. AADA19 recomenda uma ingestão protéica de 0,8g de proteí-na/Kg/dia em pacientes adultos com ND clínica, compouca ou nenhuma alteração do RFG. A restrição protéicasó deve ser feita na ND avançada, ou seja, com diminuiçãodo RFG. A ingestão protéica de 0,6g/Kg/dia pode tornarlento o declínio da função renal. Geralmente, os pacientescom ND avançada já são adolescentes ou adultos. Dessemodo, a restrição protéica não deve ser habitualmente feitaem crianças portadoras ND. Não se deve esquecer que res-tringir a ingestão de proteínas em crianças em fase de cres-cimento pode ser extremamente prejudicial.

Drogas experimentais

O uso da aminoguanidina, um inibidor da formaçãodos produtos finais de glicosilação avançada (AGE), resul-tou em redução importante (85%) na excreção urináriade albumina em animais 29. Estudos clínicos envolvendodiabéticos tipo 1 com proteinúria estão em andamento.

Em estudos nos quais foram usados camundongos comdiabetes induzido por estreptozotocina, a lovastatina mos-trou-se capaz de retardar o início e a progressão da ND. Issopode ocorrer por um efeito celular direto, independente daação redutora do colesterol, e parece estar relacionado, pelomenos em parte, a uma menor expressão glomerular dofator transformador do crescimento ß1 (TGF-ß1) 30.

Glicosaminoglicanos e bloqueadores dos receptores daendotelina representam outras potenciais opções para pre-venção e tratamento da ND 31.

Outras medidas terapêuticas:

O tabagismo deve ser desencorajado nos pacientesportadores de DM tipo 1, devido ao aumento do risco desurgimento e progressão da ND, além de maior incidên-cia de doenças cardiovasculares no futuro. O endocrino-logista pediátrico deve estar atento, já que os indivíduos



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estão iniciando o hábito de fumar cada vez mais cedo.Os níveis séricos de colesterol e triglicérides devem ser

mantidos dentro dos valores de referência para a idade.Em crianças, o colesterol total deve ser inferior a 170mg/dl, o HDL maior que 40 mg/dl e o LDL menor que100 mg/dl. Em relação aos triglicérides, o valor deve serinferior a 100 mg/dl em menores de 10 anos e menor que130 mg/dl em crianças de 10 -19 anos 32. O tratamentoda dislipidemia em crianças é baseado em dietoterapiahipolipídica. Os medicamentos redutores do colesterol etriglicérides não são usados de rotina em crianças.

Tratamento dialítico

O tratamento dialítico deve ser indicado quando o clea-rance de creatinina atinge valores inferiores a 10 -15 ml/min/ 1.73 m2.33 A instituição do tratamento dialítico evitaa uremia, que aumenta a sintomatologia de algumas dascomplicações do diabetes, como neuropatia autonômica(gastroparesia) e neuropatia periférica.

Diálise peritoneal versus hemodiálise

Nos EUA e na Grande São Paulo 33, hemodiálise é amodalidade de tratamento mais freqüentemente utilizadaem portadores de IRC terminal secundária à ND.

As vantagens da hemodiálise compreendem a como-didade de se realizarem três sessões de diálise por sema-na e a facilidade do acompanhamento médico nos cen-tros de diálise.

As vantagens da diálise peritoneal ambulatorial contí-nua (CAPD) são o melhor controle glicêmico, a menorfreqüência de hipotensão, a ausência de necessidade deacesso vascular, a manutenção do hematócrito mais eleva-do, a preservação da função renal residual e a possibilida-de de tratamento domiciliar. As desvantagens da CAPDsão as complicações infecciosas, a dislipidemia, a anorexiae a desnutrição.

Os pacientes diabéticos, em qualquer tipo de diálise,apresentam uma taxa de sobrevida inferior à de outros gru-pos de pacientes renais crônicos, sendo, em média, de 50%em três anos. 34

Transplante renal

O transplante renal é a melhor opção de tratamentodefinitivo da IRC terminal secundária à ND. O transplanteutilizando órgão proveniente de doador vivo relacionadoapresenta melhor taxa de sobrevida do que o de doadorcadáver. Contudo, os pacientes diabéticos e seus enxertossobrevivem menos do que pacientes não diabéticos. A prin-cipal causa de morbimortalidade, nos períodos peri e pós-transplante renal, é a doença coronariana34. A recidiva daND no enxerto renal ocorre, em média, cinco a dez anosapós o transplante, e não contra-indica o procedimento.

A principal limitação para o transplante renal em dia-

béticos é a doença coronariana silenciosa, justificando arealização de exames invasivos antes da indicação formaldo transplante renal. Nesses casos, a literatura sugere quea correção prévia da obstrução coronariana possa melho-rar a sobrevida no período pós-transplante34.

A realização de transplante duplo, rim e pâncreas, per-mite a melhora do controle glicêmico, minimizando o riscode recidiva da ND. Os dados sobre a sobrevida dos pacien-tes transplantados são, contudo, contraditórios. Em algunsestudos, o transplante combinado bem-sucedido não dimi-nuiu a ocorrência de complicações macrovasculares, princi-pal causa de morte entre os diabéticos. Por outro lado,alguns autores relataram uma menor mortalidade 18.

É importante salientar que a insuficiência renal crô-nica com necessidade de terapia de substituição renalnão ocorre, habitualmente, em crianças, já que, geral-mente, é um evento tardio no curso do DM tipo 1.

PROGNÓSTICO

O prognóstico da ND estágio III é reservado. Estudossobre o curso natural da ND em pacientes com DM tipo 1registraram uma taxa cumulativa de óbito após 10 anos doinício do acometimento renal, variando de 50 -70% 34.

A nefropatia diabética está associada a uma alta fre-qüência de morte por causa cardiovascular. Pacientesportadores de diabetes mellitus com proteinúria apre-sentam um risco relativo de morte prematura até 100vezes superior à da população não diabética. No entan-to, pacientes diabéticos sem nefropatia apresentam taxade mortalidade apenas duas vezes superior àquela obser-vada em indivíduos não diabéticos 34.

A intervenção primária é feita com o objetivo deprevenir o desenvolvimento de microalbuminúria emuma pessoa diabética com o rim presumivelmente sau-dável. A principal forma de prevenção é a manutençãode um bom controle glicêmico, através do uso intensi-vo de insulina, dieta adequada e realização de exercíciosfísicos regularmente. O tratamento da ND, após insta-lada a proteinúria, ainda é muito restrito, com resulta-dos ruins e progressão inevitável para a IRC.

O endocrinologista pediátrico deve ficar atento paradetectar precocemente as mínimas alterações na funçãorenal, através de avaliações seriadas do clearance decreatinina e da microalbuminúria. Nestas fases iniciaisda ND, o controle glicêmico estrito e o uso de IECAretardam ou até evitam a progressão da doença.Finalmente, existem perspectivas de novas intervençõesno futuro, capazes de mudar a história natural da ND.

ABSTRACT

Diabetic nephropathy is a common complication found inpatients with diabetes mellitus type 1. The progression of dia-betic nephropathy to chronic renal failure results in an increased

mortality and a worse quality of life, demanding more expensi-ve and sophisticated treatment approaches. Those featuresindicate that a better understanding of the causing factors anda thorough elucidation of the evolutional mechanisms of thisdisease are needed. A survey on the management of pediatricpatients with diabetic nephropathy is made. Other issues dis-cussed are: risk factors, diagnostic tools and prognosis.Keywords: Diabetic Nephropathies/diagnosis; DiabetesMellitus, Type I/complications; Risk Factors; Newborn; Infant;Prescool; Child; Adolescent

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RESUMO

Obesity, especially that of central distribution is associated withtype 2 diabetes, high blood pressure, and dyslipidemia. The dis-turbance of the lipid metabolism manifests itself as increased tri-glycerides and decreased HDL-cholesterol blood levels. Thisassociation, called metabolic syndrome, is linked to atherosclero-tic cardiovascular disease. In recent years, the definition of meta-bolic syndrome has been amplified to include microalbuminuria,high uric acid levels, and a defective fibrinolitc system. The aut-hors discuss the cluster of these metabolic factors and its rela-tionship to cardiovascular diseasesPalavras-chave: Síndrome X metabólica; Diabetes Mellitus Tipo II;Hipertensão.

INTRODUÇÃO

Do ponto de vista clínico, a importância da obesidadedecorre de sua elevada morbidade, na medida em que seassocia a uma série de outras doenças e de sua elevada pre-valência, não só nos países desenvolvidos como tambémnaqueles em desenvolvimento, considerados emergentes,como é o caso do Brasil.

Não apenas a quantidade, mas também a distribuição dagordura corporal tem importância, do ponto de vista médi-co. O acúmulo de gordura em abdome, caracterizando achamada obesidade central ou andróide, está freqüente-mente associado ao DM2 e a outras anormalidades, taiscomo HA e dislipidemia, que se caracteriza por elevadosníveis plasmáticos de triglicérides e baixos níveis de coleste-rol HDL, e doença cardiovascular aterosclerótica.1,2,3,4

Acredita-se que a resistência insulínica seja o elo deligação entre estas entidades as quais integram uma sín-drome heterogênea, cuja diversidade de expressões clíni-cas está na dependência do substrato genético do indiví-duo. Foi Reaven, em 1988, quem descreveu esta associa-

ção de entidades clínicas à qual deu o nome de síndromeX e que incluía intolerância à glicose, HA, dislipidemia edoença cardiovascular aterosclerótica.2 Na atualidade, esteconceito foi ampliado, incluindo agora outras comorbi-dades e recebendo o nome de síndrome metabólica.

Em 1998, a Organização Mundial de Saúde sugeriucritérios para o diagnóstico da síndrome metabólica, queincluem, além dos distúrbios do metabolismo da glicose,pelo menos dois dos seguintes itens: HA, com níveis pres-sóricos iguais ou superiores a 140/90 mm Hg, hipertrigli-ceridemia, com níveis plasmáticos de triglicérides iguaisou superiores a 150 mg/dl, níveis baixos de colesterolHDL, ou seja, níveis inferiores a 40 mg/dl e 35 mg/dl,nos sexos feminino e masculino, respectivamente; razãocintura-quadril acima de 0,90, no homem, e 0,85 namulher e/ou índice de massa corporal acima de 30 kg/m2e a microalbuminúria, como excreção urinária de albumi-na superior a 20 �g/minuto. 5

INTOLERÂNCIA À GLICOSE

O mecanismo pelo qual a distribuição central da adi-posidade estaria relacionada à hiperinsulinemia é alvo deintensos estudos. Acredita-se que o depósito visceral detriglicérides possua um turnover rápido, mais alto que otecido adiposo de outras regiões. Dessa maneira, a gordu-

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ATUALIZAÇÃO EM MIOCARDITES

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA SÍNDROME METABÓLICA

PHISIOPATHOLOGIC ASPECTS OF METABOLIC SYNDROME

MÔNICA BARROS COSTA*, ROGÉRIO BAUMGRATZ DE PAULA*

* Professor Adjunto da Universidade Federal de Juiz de ForaTrabalho realizado na Fundação IMEPEN da Universidade Federal de Juiz de ForaEndereço para correspondência:Mônica Barros CostaAvenida Rio Branco, 2.288 / 707CEP: 36.010-901 Juiz de Fora - MGTel/Fax: (32) 3215-4910e-mail: [email protected]

Data de submissão: 22/10/2004Data de aprovação: 21/11/2005

abordagem da nefropatia diabÉtica em pediatria · a nefropatia diabética é uma complicação...

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