Abordagem das Alterações Psiquiátricas mais comuns

José Belisário Filho

AMBDA_UFMG

A prevalência de transtornos mentais ao longo da vida

• ao longo da vida 45,9%(questionário CIDI-10) – dependência de nicotina (25%),– transtornos de humor (18,5%),

• episódios depressivos mais comuns (16,8%,),

– transtornos de ansiedade (12,5%,) – transtornos somatoformes, denominação dada às

queixas físicas sem explicação médica (6%,).• Andrade L, Viana MC, Tófoli LFF, Wang YP 2007 Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.

Prevalência de transtornos

psiquiátricos em pacientes clínicos

1. distimia (17,6%);2. • risco de suicídio (16,4%); 3. • episódio depressivo maior (8,6%); 4. • fobia social (5,3%).

Prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes em hemodiálise no estado da Bahia. Moura Junior J. bras. psiquiatr. v.55 n.3 2006

CID 10

• F34 - Transtornos de humor [afetivos] persistentes

• F34.0 – Ciclotimia

• F34.1 – Distimia

• F34.8 - Outros transtornos do humor [afetivos] persistentes

• F34.9 - Transtorno do humor [afetivo] persistente não especificado

DEPRESSÃO EM JOVENSDEPRESSÃO EM JOVENS

O Quadro Clínico é Polimorfo Escolares: : Irritabilidade, Postura Corporal, Fácies

MelancólicaAdolescentes :Alterações de Pensamento , Abuso de

Drogas, Tentativas de Suicídio, Distúrbios de Comportamento.

CHORO ECHORO E GRITOSGRITOS

PAROXíSTICOSPAROXíSTICOSENCOPRESEENCOPRESEDISSONIASDISSONIAS

ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES DE APETITEDE APETITE

ENURESEENURESETERRORTERROR

NOTURNONOTURNOMANIPULAÇÃOMANIPULAÇÃO

GENITALGENITALDORES DORES

ABDOMINAISABDOMINAISCEFALÉIACEFALÉIA

AGITAÇÃO AGITAÇÃO INIBIÇÃOINIBIÇÃO

IRRITABILIDADEIRRITABILIDADEINSEGURANÇAINSEGURANÇA

ARREDIOARREDIOINIBIÇÃO DAINIBIÇÃO DA

APRENDIZAGEMAPRENDIZAGEM

IMPULSOS IMPULSOS SUICIDASSUICIDAS

ABATIMENTOABATIMENTOENSIMESMADOENSIMESMADOSENTIMENTO SENTIMENTO

DE INFERIORIDADEDE INFERIORIDADE

• HUMOR DISFÓRICOHUMOR DISFÓRICO:fácies, voz triste, postura encurvada, chorosa, irritabilidade, acessos de raiva

• ANEDONIAANEDONIA:perda do entusiasmo em brincar, ir a escola .queixa-se de estar de saco cheio

• FADIGABILIDADE:FADIGABILIDADE:letargia , lentificação psicomotora

• SINTOMAS SOMÁTICOSSINTOMAS SOMÁTICOS:• dificuldade em concentrar , dissonias, perda de

apetite,dor de estômago e cabeça • IDEAÇÃO MÓRBIDAIDEAÇÃO MÓRBIDA

ASPECTOS SEMIOLÓGICOSASPECTOS SEMIOLÓGICOS

tristezatristezadesamparodesamparoangústiaangústia

Transtorno afetivo bipolar

• F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco

• F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos

• F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos

• F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado

• F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos.

• F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos

Transtorno bipolar

• episódios de “mania”

• caracterizados por exaltação do humor, euforia, hiperatividade, loquacidade exagerada, diminuição da necessidade de sono, exacerbação da sexualidade e comprometimento da crítica

• comumente alternados com períodos de depressão e de normalidade.

Episódios maníacos

• irritabilidade, agressividade

• incapacidade de controlar adequadamente os impulsos.

• aceleração do pensamento (sensação de que os pensamentos fluem mais rapidamente)

• distraibilidade e incapacidade em dirigir a atividade para metas definidas

As fases maníacas

• prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, expondo os pacientes a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais, entre outros riscos).

• pode apresentar delírios (de grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor, ou delírios de perseguição, entre outros) e também alucinações, embora mais raramente

Tentativa de suicídio

• Uma tentativa de suicídio é o mais importante preditor de suicídio. Cerca de 50% das pessoas que tentaram suicídio uma vez vão tentar pelo menos uma segunda vez.

Epidemiologia Quem se suicida?

• Praticamente 100% dos suicídios e tentativas graves ocorrem em pessoas com transtorno psiquiátrico.

• Mortalidade por suicídio é:– 15% em deprimidos maiores. – 10% em esquizofrênicos.– 20% em bipolares.– 17% em alcoólatras.

Tentativas de suicídio

• O número de casos de vem aumentando • Os métodos mais utilizados são as

intoxicações, uso de armas de fogo ou estrangulamento.

• Em menores de 14 anos, geralmente, está relacionado a um fator.

• 78% das tentativas de suicídio na infância e adolescência ocorreram dentro da própria residência

Fatores de risco

• jovens com transtornos mentais (institucionalização por doença mental), depressão persistente, abuso de álcool ou drogas, transtorno de conduta, impulsividade;

• presença de arma de fogo em casa; • tentativas ou planos anteriores de suicídio; • presença de fatores “estressantes” - pacientes

com doença orgânica crônica de base.

Recomendação

• A principal é tentar formar um vínculo com o paciente, inclusive utilizando a estratégia de fazer um trato para evitar novas tentativas até que o paciente possa ser atendido .

• Caso o paciente se recuse, um membro da família deve ser orientado para estar sempre atento

• O uso de medicamentos deverá ser relacionado ao quadro associado.

Ansiedade

• Os componentes motores comuns :

• fuga, voz trêmula, postura rígida, choro, roer unha e chupar dedo (Barrios e Hartmann, 1988).

• As reações fisiológicas : aumento na atividade nervosa automática, transpiração, dor abdominal difusa , rubor, necessidade urgente de urinar, tremor e desconforto gastrointestinal

Fobia Social e escolar

• É o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, de agir de forma ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas.

• Componentes:

Ansiedade Antecipatória característica fenomenológica

Sintomas Físicos: sudorese, ruborização, tremor, taquicardia, etc

Comportamento de Esquiva Diminuição da Auto-estima

• É o mais prevalente dos transtornos ansiosos:5 a 13% da população dos E.U.A.População geral :3 mulheres : 2 homens

(Davidson e col, 1993)

Fobia Social

• Benzodiazepínicos de alta potência podem ser úteis

• Os efeitos adversos mais comuns são: sonolência

– abuso – dependência– problemas cognitivos e diminuição da libído

– podem favorecer o aparecimento ou agravar síndrome depressiva

Tratamento da Fobia Social

Os antidepressivos são a primeira escolha

• (ISRS) são eficazes e melhor tolerados• a paroxetina é a droga com mais estudos

controlados • Estudo multicêntrico controlado, duplo-cego com

paroxetina e placebo

Benzodiazepnícos

• preferência aos mais conhecidos:p. ex. diazepan, lorazepan, clonazepan.

• os de alta potência (p. ex., clonazepan) e/ ou meia vida curta (p. ex., lorazepan, alprazolan) problemas de dependência e síndrome de retirada

• O clonazepan anticonvulsivante alprazolan (0,014-0,08mg/kg/dia), clonazepan (0,007-0,05mg/kg/dia) transtorno de ansiedade de separação , pânico e fobia escolar .

Riscos:

• “reação paradoxal”(Werry) irritabilidade, hiperatividade, crises de raiva ou agressividade e remitem com a retirada da droga.

• relação risco –benefício no uso de benzodiazepínicos nessa faixa etária pois sedação e alteração da capacidade cognitiva levando a prejuízos no aprendizado escolar.

INIBIDORES SELETIVOS DE RE-CAPTAÇÃO DE SEROTONINA

• Têm baixo potencial de letalidade.• efeitos colaterais controlados com

manejo da dose.• Usados com pouca cautela e indicações

indiscriminadas = “Prozac Generation”.• Comportamento hiperativo , como efeito

colateral.• “Amotivational Syndrome” surgindo

meses ou semanas é descrita em crianças.

ANSIEDADE

•ABORDAGEM COGNITIVA EM CONSULTAS MÉDICAS

Verificação de hipótese

As experiências incluem colher evidências a favor e contra pensamentos automáticos, registrar observações e examinar mudanças nos pensamentos e sentimentos.

Os resultados ajudam a desafiar pensamentos automáticos como “Todo mundo na escola me odeia” ou “Eu não vou passar na leitura”.

Distorções cognitivas são “indícios falsos”, na história, desencaminhando potencialmente a criança de encontrar a “verdade”.

.

Exposição

•1-     Qual foi o medo que enfrentei? / dizer oi para três novas crianças do grupo, olhando para ela e dizendo seus nomes2-     Por quanto tempo enfrentei meu medo? / Dez minutos3-     Quantas vezes enfrentei o meu medo? / três vezes4-     O que fiz para me ajudar a enfrenta-lo? / Usei minhas habilidades de Responder ao medo e de Se o pior Acontecer 

Abuso de álcool e drogas

O abuso de álcool em adolescentes é um importante fator da mortalidade e da morbidade nos acidentes de trânsito, suicídio e homicídio

2500 rapazes argentinos encontrou um associação entre o consumo de maconha e a presença de quadros depressivos severos.

• 5-13% dependentes do álcool • 85% faça uso de bebidas alcoólicas.

• 1/3 dos suicídios. • 45% dos leitos hospitalares são ocupados• 50% das ocorrências em PS psiquiátrico

• 75% dos acidentes de trânsito ocorre com alguém que dirige embriagado.

• 27 mil pessoas morrem atropeladas ,16 mil motoristas morrem

Qual o limite do beber ?

• É importante notar que existe um padrão de ingestão do álcool considerado seguro, EM ADULTOS.

• Com o aparecimento da ansiedade e depressão , o beber torna-se abusivo e frequente, e os sintomas de abstinência do álcool começam a aparecer.

• Na realidade, o fenômeno da abstinência aparece muito mais cedo na vida de quem faz abuso do álcool.

Qual o limite do beber ?

• 1 unidade de álcool UI = 10-12 g de álcool puro.

• uma lata de cerveja teria 17 g de álcool,

o que corresponderia a 1,5 U I. • a pinga, destilado mais consumido Uma dose

conteria cerca de 37 unidades de álcool.

Prevalencia em jovens

• A incidência de transtornos psiquiátricos foi de 12,5%.• classe baixa urbana (13,7%). • classe média urbana teve a menor taxa (5,9%)• classe baixa rural 11,4%.

• Transtornos de conduta 7%. • Transtornos ansiosos ficaram em 5% • Depressão 1% • Transtorno de deficit de atencao com hiperatividade 1%

Fleitlich B, Goodman R. Social factors associated with child mental

health problems in Brazil:cross sectional survey.BMJ. 2001

Diagnóstico do Transtorno do Déficit

de Atenção e Hiperatividade

Histórico• O termo "hiperatividade", híbrido do termo

grego "hipercinese" e correspondente ao latino"superatividade" – séc XIX por Heinrich Hoffman, – Dupré durante a Primeira Guerra Mundial

descreveu : "Debilité Motrice" (Síndrome do Déficit de Atenção)

– Em 1947, Strauss e Lehtinen definiram "Lesão Cerebral Mínima",

1960 =disfunção cerebral mínima DCM (clements,62).

Déficit deDéficit de

atençãoatençãoHiperatividadeHiperatividade

ImpulsividadeImpulsividade

Sintomas do TDAH

Déficit de atenção • não presta atenção a detalhes e faz erros por descuido nas tarefas

escolares, trabalho ou outras atividades. • tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos. • Parece não escutar quando lhe falam diretamente • não segue as instruções até o final e não termina tarefas escolares e

domésticas, ou deveres no trabalho (que não seja devido a comportamento opositivo ou incapacidade de entender as instruções)

• tem dificuldades em organizar tarefas e atividades • evita, desgosta ou é relutante em se envolver em tarefas que exigem

esforço mental mantido (tais como tarefas escolares e domésticas) • perde coisas necessárias para as tarefas e atividades, tais como brinquedos,

obrigações escolares, lápis, livros ou ferramentas. • É com frequência facilmente distraído por estímulos externos É

esquecido em atividades diárias

Hiperatividade:

• agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. • abandona sua cadeira em sala de aula ou outras

situações nas quais se espera que permaneça sentado.

• corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado

• tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.

• está "a mil" ou "a todo vapor”,fala demais

Impulsividade:

• dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.

• Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.

• se intromete ou interrompe os outros.

• “pavio curto”.

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Repetências(>1)

Suspensões Expulsões

TDAH (n=23)

Controles (n=168)

* p < 0,01

*

*

*

Rohde et al., 1999

REPETÊNCIAS, SUSPENSÕES, E EXPULSÕESREPETÊNCIAS, SUSPENSÕES, E EXPULSÕES

Impacto do TDAH no DesenvolvimentoImpacto do TDAH no Desenvolvimento

Prevalência do TDAHApesar de diferenças nas taxas de

prevalência por conta de padrões culturais, elas são muito semelhantes (5 a 8%) em culturas distintas, tais como na América do Sul, China, Japão, Europa e Índia