abordaje terapeutico paciente portador dm2 2009
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DIABETES MELLITUStipo 2
EN ATENCIÓN PRIMARIA
¿A CUANTAS PERSONAS AFECTA LA DIABETES EN
CHILE? Datos ENS 2003
Prevalencia global4,2%
4,8% en los hombres
3,8% en mujeres
¿Afecta a todos por igual?
9,4% en el grupo
de 45 a 65
años
15,2% en el grupo 65 y más años
4,3% y 5,3% en los
sectores s.e. D y E
1,7% en
ABC1
Aspectos generales…a recordar
• ¿Qué ES LA DIABETES MELLITUS?
Trastorno crónico de base genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones:
a) un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina
b)Un síndrome vascular que puede ser macroangiopático o microangiopático, y que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
c) Un síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo o periférico
DM TIPO 1 DM TIPO 2•Con dependencia a la insulina
•Edad de comienzo antes de los 30 años
•Predominio en varones
•De inicio generalmente súbito
•En personas habitualmente delgadas
•Sin dependencia a la insulina (al menos en los primeros años)
•Inicio habitualmente después de los 30 años
•Predominio en mujeres
•Inicio insidioso
•A menudo en personas obesas
PÁNCREAS
CÉLULAS
INSULINA
GLUCOSA
DISMINUCIÓN RELATIVA DE
INSULINA CIRCULANTE
RESISTENCIA A LA INSULINA
ABORDAJE TERAPEUTICOMinsal
DIABETES MELLITUS
• Indicaciones: – Todo sujeto mayor de 45 años. Si la
glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 años.
– Los menores de 45 años, con una o más de las siguientes condiciones: Obesidad, parientes de primer grado diabéticos, mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional, hipertensos (≥140/90mmHg), personas con HDL ≤35mg/dly/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl, Examen previo con intolerancia a la glucosa, Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis nigricans), Historia de enfermedad vascular.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
GLICEMIA AL AZAR MAYOR O IGUAL A 200 mg/dl MÁS SINTOMAS CLASICOS: Poliuria,
polidipsia, polifagia
200 mg/dl +
GLICEMIA EN AYUNAS REPETIDA MAYOR O IGUAL A 126 mg/dl
126 mg/dl
AYUNAS
126mg/dl+
GLICEMIA EN AYUNAS A LAS DOS HORAS POSTCARGA DE 75 GRAMOS DE
GLUCOSA MAYOR A 200 MG/DL
200ml/dlA LAS 2 HORAS POSTCARGA
DE 75 g DE GLUCOSA
Estados de intolerancia a la glucosa • Intolerancia a la glucosa de ayunas:
Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
• Intolerancia a la glucosa: Glicemia a las 2 horas post carga de 75 g. de glucosa ≥140mg/dl y <200mg/dl, en 2 días diferentes.
•Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO): Determinación de una glicemia en ayunas y a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa, disueltos en 250 cc de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en niños, hasta un máximo de 75 g.
Criterios diagnósticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral.
Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa Glicemia 2 h post carga ≥ 200 mg/dl: Diabetes
METAS
• GLICEMIA EN AYUNAS MENOR A 110 mg/dl
• HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c MENOR A 7%
• ABORDAJE DE FACTORES DE RIESGO, ESPECIALMENTE
CONTROL DE HTA, DISLIPIDEMIA Y TABAQUISMO
DIABETES¿SINDROME DIABETICO AGUDO?
Disminución de peso significativa acelerada
Glicemias mayores a 300 mg/dLCetonuria
Deshidrataciónfiebre
Infección asociada
SI
Considerar uso de
insulina y referir a Servicio
de Urgencia
NO
•No obeso •Obeso
•No obeso
Iniciar Insulina NPH nocturna manteniendo terapia hipoglicemiante oral
Plan de alimentación + ejercicios x 1 mes
Glicemia ≥ 130 mg/dL y Hba1c > 8%
Iniciar con sulfonilurea (glibencamida 5-10 mg)
Control c/2 meses hasta llegar a dosis máxima (20mg)
control Hba1c c/4 a 6 meses
Si continua con Glicemias ≥ 130 mg/dL y Hba1c 8%, asociar
metformina 850 mg hasta dosis máxima de 1,7g
continua con glicemias ≥130 mg/dL y Hba1c >8%
Control glicemia c/2
meses y Hba1c C/4
Glicemia < 130 mg/dL
Continuar con dieta
Control c/6 meses c/ glicemia y Hba1C
Glicemia ≥ 130 mg/dL y Hba1c > 8%
Glibencamida 2,5 mg
PLAN TERAPEUTICO PARA EL PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO OBESO
PLAN TERAPEUTICO PARA EL PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 OBESO
Obeso Módulo Obesidad
1 mesGlicemia
< 130 mg/dL Glicemia ≥ 130 mg/dL
Continuar con plan de alimentación y
ejercicios
METFORMINA (850 mg)
Control de Glicemia c/2 meses hasta alcanzar dosis máxima (2,5 g)
Continua con glicemias ≥130 asociar sulfonilurea (glibencamida 10 mg.)
Control c/2 meses ajustando glibencamida hasta alcanzar dosis máxima
Iniciar Insulina NPH nocturna manteniendo terapia hipoglicemiante oral
Manejo Nutricional Recomendaciones dietéticas
básicasRecomendaciones dietéticas básicas• Monitorear la ingesta de carbohidratos
(tipo y• cantidad)• Fraccionar la alimentación (aumentar
número de comidas con porciones más pequeñas)
• Respetar los horarios de las comidas• Aumentar consumo de verduras y
leguminosas• Aumentar ingesta de pescado• Disminuir consumo de sal• Disminuir consumo de alcohol
Plan de alimentación individual
• Ajustar aporte calórico según estado nutricional y actividad física
• Carbohidratos: 50-60%• Proteínas: 10-20%• Grasas totales: 25-30%• Grasas saturadas: 7-10%• Colesterol <300mg/día• Sal (NaCl) <6g/día
Actividad física
• Previo inicio de un programa de actividad física, verificar:– ECG normal– Ausencia de retinopatía avanzada,– pie diabético o neuropatía
• Plan de actividad física personalizado• según estado físico, edad, peso e historia
médica.• Recomendar la caminata rápida, bicicleta,
natación o baile (150 minutos a la semana)
Complicaciones …
• Nefropatía: Determinación del índice albúmina/creatinina. El valor normal con este método es <13 mg/g creatinina.
• Retinopatía: Evaluación anual de fondo de ojo por oftalmólogo.
• Pie diabético: Evaluación• Cardiovasculares : ECG control
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Plan de Atención de EnfermeríaValoración:
• Aspectos generales y de filiación.• Interacción social.• Antecedentes personales de salud.• Presencia de factores de riesgo.• Creencias y actitudes hacia la salud, la enfermedad en
general y su mantenimiento.• Alteraciones compatibles con complicaciones asociadas a la
diabetes.• Nivel de conocimientos y comprensión de la diabetes
mellitus.• Valoración de las capacidades del paciente para asumir los
autocuidados de la diabetes.• Valoración de la respuesta familiar y repercusiones de la
diabetes sobre sus relaciones.
Documento: Atención de enfermería en la detección y control de personas diabéticas
Valoración FísicaExamen físico completo con énfasis en:
• Peso. Investigar posible pérdida reciente: cantidad estimada y en cuánto tiempo. Talla. IMC.
• Presión Arterial y Frecuencia cardiaca .• Inspección de la boca: mucosa, encías, piezas
dentales y lengua.• Cuello: tiroides e ingurgitación yugular.• Examen del pie diabético, Inspección de los pies.
Pulsos periféricos.• Inspección cuidadosa del estado de la piel: turgencia,
temperatura, coloración, integridad: tipo de lesiones, localización, extensión y aspecto.
• Si se trata de un paciente en tratamiento con insulina y/o autocontrol de glucemia: inspección cuidadosa de las zonas de punción y los pulpejos digitales.
Valoración
• Entrevista diferenciada con la familia:
– Expectativas, creencias y preocupaciones principales derivadas del diagnóstico de la diabetes mellitus.
– Percepción de los efectos del tratamiento sobre
– las relaciones familiares. – Disponibilidad para colaborar en el
cumplimiento terapéutico.– Capacidad y disponibilidad para aprender
el manejo independiente de la situación y participar en los cuidados.
Organización de la información según Modelo de N. Roper
• Evaluación de la alteración de las 12 actividades vitales (AV) según el modelo.
• En cada AV se especifican:– Factores causales (según modelo) de la
alteración: físicos, psicológicos, ambientales, socioculturales, político-económicos.
– Grado de dependencia en que se encuentra el paciente en el momento de la valoración.
– Definir la manifestación que nos lleva a determinar la alteración.
• Definición de los problemas interdisciplinarios.
Posibles Etiquetas Diagnosticas (NANDA)
PERSONALIZADOJERARQUIZADOCOHERENTE
Relacionado con •Causas
Manifestado por• signos y síntomas
•Déficit de conocimientos•Riesgo de incumplimiento del
tratamiento/incumplimiento del tratamiento (especificar)
•Manejo ineficaz del régimen terapéutico•Alteración en el mantenimiento de la salud
•Riesgo de alteración de la integridad cutánea / deterioro de la integridad de las mucosas /de la
piel Riesgo de infección•Alteración de la nutrición/ malnutrición por
exceso•Alteración de la perfusión tisular periférica
•Disfunción sexual•Afrontamiento familiar ineficaz
•Cansancio rol cuidador•Deterioro de la movilidad física
•Trastornos de la percepción sensorial (especificar)•Ansiedad
•Riesgo de baja autoestima situacional
VALORACION
Interpretación modelo de Enf.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS
Orientados a los logros en el Paciente
Intervenciones de Enfermería
Evaluación Indicadores de logro