AbordareaAbordarea in in urgenta urgenta si transportul si transportul pacientului pacientului cu TCC,TVM si cu TCC,TVM si

politraumatism politraumatism Cosmin Munteanu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Elemente de management a pacientului politraumatizat

Principii de baza ale asistentei medicale de urgenta a pacientului politraumatizat

Primum non nocere

Daca pacientul are leziuni multiple, se va trata leziunea care pune imediat viata in pericol

Tratamentul corespunzator nu trebuie intarziat pe motiv ca diagnosticul este incert

Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat

Ghidul recomandat pentru evaluarea initiala si managementul pacientului

traumatizat ATLS

Obiective: Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand

prioritatile Stabilirea necesitatii efectuarii manevrelor de reanimare

Principiu Evaluare continua, concomitenta cu resuscitarea Inceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului

definitiv

Etape ATLS

Pregatirea

Evaluarea primara

Evaluarea secundara

Pregatirea

Comunicarea dintre departamentul de urgenta si echipa medicala din prespital

Alertarea unui personal special instruit Pregatirea unui pat/paturi Pregatirea materialelor si echipamentelor necesare Protectia personalului: “ masuri de precautie universala” Alertarea personalului din compartimentele potential

implicate

Evaluarea primara

Principiu: identificarea şi managementul simultan al leziunilor ameninţătoare de viaţă

EtapeA. eliberarea şi protezarea căilor aeriene cu controlul

coloanei cervicaleB. evaluarea şi controlul respiraţieiC. evaluarea şi controlul circulaţieiD.status neurologicE. expunerea• adjuvanţi ai evaluării primare

Evaluarea secundara

Principiu: va fi efectuată când evaluarea primară este completă, resuscitarea a fost iniţiată, reevaluarea funcţiilor vitale a fost efectuată iar funcţiile vitale ale pacientului încep să revină la normal.

Etape: 1. istoricul traumei: AMPLE, mecanismul şi tipul traumei,

factori agravanţi2. examinare clinică completă “head to toe”3. examinări paraclinice suplimentare

Principiu general de management al traumatismelor rapid letale şi potential letale

Pacient traumatizat Pacient traumatizat sosit cu mijloace proprii sosit cu SMU

Evaluare primară

reevaluare, Managementul leziunilor rapid letale monitorizare continuă si tratament adecvat

Reevaluare primară

Evaluare secundară sală operaţie

Managementul leziunilor potenţial vitale

Reevaluare secundara

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizat

Protectia personalulului Evaluarea primara si secundara Deschiderea cailor aeriene Adjuvanti ai cailor aeriene Imobilizarea coloanei cervicale Administrarea de oxigen si ventilatia Intubatia orotraheala si nazotraheala Instalarea unei linii periferice si centrale Instalarea uneo linii intraosoase Administrarea de fluide i.v./i.o.

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizat

Cricotiroidotomia Toracenteza, drenajul toracic Pericardiocenteza Instalarea unei linii venoase centrale Tehnici de imobilizare a membrelor si coloanei

vertebrale Drenajul peritoneal Montarea unei sonde nazo-gastrice si urinare Anestezia locala, sutura plagilor

Elemente de management a pacientilor cu TCC

Tipuri de leziuni

A. Plagi, escoriatii, contuzii de scalpB. Fracturi cranieneC. Leziuni cerebrale Difuze: contuzia leziunea axonala difuza edemul cerebral Focale: hemoragii intracraniene dilacerari cerebrale

Cauze de deces prin TCC

Hemoragia externa Depresie respiratorie/cardiaca: datorita compresiei

trunchiului cerebral Reducerea presiunii de perfuzie cerebrala datorita

HIC, prin: - efectul de masa - edemul cerebral difuz

Evaluarea clinica a pacientului cu TCC

Date anamnestice Evaluarea nivelului de constienta si GCS Interpretarea semnelor vitale Examenul obiectiv

Interpretarea semnelor vitale

Semnele de soc: hipotensiunea si tahicardia apar rar in TCC Bradicardia si hipotensiunea arteriala: pot fi cauzate de un

reflex Cushig secundar unei hipertensiuni intracraniene Tahicardia si hipotesiunea arteriala aparute brusc: semn

de iminenta de angajare Bradipnea: semn precoce de HIC Respiratia Cheyne – Stokes sau respiratia central

neurogena: leziune de trunchi cerebral

Clasificarea TCC

Minor – GCS = 13-15 Mediu – GCS = 9-12 Sever – GCS ≤ 8

Impedimente in stabilirea GCS

Leziuni orbitale Leziuni ale membrelor Copii care nu vorbesc AVC in antecedente Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de

mai sus care pot modifica GCS

Semne obiective care sugereaza existenta unui proces expansiv intracranian

Comă & midriază fixă unilateral Slăbiciune lateralizată a extremităţilor “Poziţii deosebite” (in special dacă există

asimetrie)– Decorticare – Decerebrare

UPU – management pacient neurochirurgical grav

1. Reevaluare primară: ABCDE– IOT (RSI) dacă nu a fost efectuat sau starea pacientului s-a deteriorat– PaO2 > 60mmHg si evitarea hipocapniei– TAM > 80-90mmHg– Monitorizarea permanenta a functiilor vitale

2. Reevaluare secundară– Factori de risc, mecanism producere– Analgezie– Efectuare CT precoce– Consult neurochirurgical cat mai rapid posibil si reevaluare seriata la nevoie– Evaluarea secundara pentru depistarea altor leziuni– Recoltarea de probe biologice– Tratamentul HIC– Interventie chirurgicala sau internare ATI

TCC - Sumar

ABC Evaluarea starii de constienta, GCS Se decid investigatiile imagistice Clasificarea tipului si severitatii Decizia de consult NCH, transfer, internare sau

eliberare la domiciliu Urmarire prin ambulator sau medic de familie daca

este necesar

Elemente de management a pacientilor cu traumatism vertebro-medular

Traumatisme cervicale - examinare

ABC cu imobilizare riguroasa a gatului Se desface colierul cervical (mentinand imobilizarea

manuala) si se examineaza regiunea cervicala in intregime

Semne clinice de suspiciune de leziune de coloana Se efectueaza examenul neurologic Semne clinice specifice

Traumatisme cervicale-examen neurologic

Activitatea motorie Tulburãri ale sensibilitãţii Modificarea reflexelor Disfuncţii autonome Tonusul sfincterului anal

Semne clinice specifice

Areflexie flască Respiraţie diafragmaticã Rãspuns la durere doar în zona supraclavicularã Rãspuns motor limitat la flexia antebraţului Priapism Şoc neurogen

Tratamentul fracturilor cervicale si leziunilo spinale

Imobilizare cu guler cervical Se evitã tracţiunea sau compresia Se efectueazã radiografii ale restului coloanei

(toracică şi lombară) dacã există tulburãri senzoriale Se administreazã fluide i.v. şi agenţi vasopresori alfa

agonişti în cazul şocului neurogen Antibiotice în cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi în doze mari

Complicatii precoce ale leziunilor spinale

Hipoventilaţie ce duce la pneumonie Vărsături cu aspiraţie datoritã imobilizãrii coloanei

vertebrale cervicale Durere datorată presiunii Disreflexie autonomã

Leziuni posibile de stragulare sau spanzurare

cãile aeriene compromise de hematomfracturã de coloanã cervicalãtrombozã carotidianãfracturã laringianãedem cerebral / HICparalizia corzilor vocale

Rezumat

Trebuie luată în considerare posibilitatea unei leziuni cervicale şi imobilizat gâtul în cadrul evaluãrii primare

Se decide dacă sunt necesare radiografiiSe începe administrarea steroizilor i.v. în caz

de suspiciune de leziune spinalãSe decide dacã sunt necesare alte consulturi

de specialitate sau de transfer