• Aborto• embarazo

ectópico • enfermedad

trofoblastica

Dra. Cruz Gutiérrez

• Rafael Guadarrama

• Nelly valle

DefiniciónExpulsión del producto de la concepción

de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación.

Es la terminación del embarazo por cualquier circunstancia antes de que el feto esté desarrollado lo suficiente para

sobrevivir.

Finalización del embarazo antes de las 20 semanas desde la FUM.

Feto o neonato que pese < de 500 g.

Edad gestacional

• A. Precoz: antes de las 12 SDG.• A. Tardío: entre las 12 y 20 SDG.

Peso fetal

• Feto 500 g aborto.• 500 y 1000 g producto inmaduro.• 1000 a 2500 g producto pretérmino.• > De este peso término.

Etiología o cuadro clínico

• Espontáneo: si medir la intervención activa se ha precipitado el aborto.• Inducido: hay un intento deliberado de acabar la gestación. Terapéutico y criminal.

Clasificación

Aborto E

spontá

neo

• Cuando se produce un aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero, se le denomina espontáneo.

A. espontáneo

El aborto suele presentar hemorragia en la decidua basal.

Cambios necróticos en los tejidos adyacentes a la zona que sangra.

Huevo se desprende y esto estimula la producción de contracciones uterinas que genera la expulsión.

Cuando se abre el saco, puede o no hallarse feto dentro del saco Huevo muerto.

• Mas del 80% de los abortos se producen en las primeras 12 semanas.

• Malformaciones cromosómicas causan por lo menos la mitad de estos abortos tempranos.

Etiología

12% en mujeres de 20 años.26% en mujeres de 40 años.

• 1943 Herting y Sheldon:Factores Fetales

Huevos patológicos

con o sin embriones

defectuosos

Anomalías placentarias

Embriones con

anomalías localizadas

3.2%

Degeneración del

trofoblasto

48.9%

9.6%

63%

1976 Lauritsen:

61% abortos

1er trimestre

55% abortos

espontáneos

Trisomías 13, 16, 18,

21 y 22.

• Hallazgo morfológico más frecuente en el aborto espontáneo temprano es:

• Malformación en el desarrollo del cigoto.• a veces de la placenta.

Desarrollo anormal del Cigoto

Aborto Aneuploide y Euploides

ANEUPLOIDE•¾ partes se producen antes de las 8 semanas.•Malformaciones cromosómicas son responsables de la > parte de los abortos tempranos.•Trisomía autosómica mas frecuente en 1er trimestre.•Monosomía X (45, X) es la 2da malformación cromosómica.

EUPLOIDE•Alrededor de las 13 semanas.•Incidencia ↑ madre supera los 35 años.•Razones del aborto se desconocen.•1. Malformación genética.•2. Factores maternos.•3. Probables factores paternos.

:o Factores Maternos

Trastorno

s médicos

Condicion

es Ambientales

Malformaciones del

desarroll

o

Infecciones

Son de > riesgo para el embrión durante la etapa de desarrollo.

Infecciones virales son capaces de causar

malformaciones congénitas.

Rubéola, dentro de las primeras 12 SDG causa alteraciones en el 20%.

Virus de la rubéola, citomegalovirus y herpes simple.

Citomegalovirus, poco frecuente pero causa esterilidad o aborto en las 12 SDG.

Alteraciones Endocrinológicas

DM, dependiendo la gravedad de la enfermedad y control de la enfermedad.

Hipo o hipertiroidismo

Al grado de causar aborto.

No se conoce claramente el mecanismo.

HTA si se asocia a glomerulonefritis.

Deficiencia de progesterona, se asocio con el ↑ de la incidencia de abortos.

Tabaco

• Se asocio con un aumento del riesgo de abortos euploides.

Alcohol

• Consumo frecuente en las primeras 8 semanas puede generar abortos espontáneos como malformaciones.

Cafeína

Radiación

• En dosis suficientes, es un abortivo.

Anticonceptivos

Abuso de Drogas y Fx Ambientales

15% de 1000 pacientes con pérdidas recurrentes de embarazos poseen fx autoinmunitarios.

Incompatibilidad ABO entre los padres se

asocia a > # de casos de aborto.

Se ha detectado presencia de

hemolisinasas circulantes en mujeres con aborto.

Factores Inmunológicos

Adquiridos• Sinequias Uterinas (Sx de Asherman).• Destrucción de grandes zonas del

endometrio por legrado, incapacidad para mantener la implantación.

Desarrollo Uterino

• Consecuencia de la malformación o fusión anormal del conducto de Müller.

• Tabiques uterinos, pueden asociarse a abortos.

Defectos Uterinos

Incompetencia cervical

Se caracteriza por dilatación cervical indolora durante el

2do trimestre o a comienzos del 3er trimestre, junto con prolapso y englobamiento

de las membranas en la vagina.

Genera la rotura de las membranas y la expulsión

de un feto inmaduro.

ETIOLOGÍA: Se desconoce.

Antecedentes de traumatismos cervicales.

Legrado.

TRATAMIENTO:Quirúrgico.

Consiste en el refuerzo del cérvix débil.

Por medio de una sutura en forma de monedero.

NO indicada si hay sangrado, contracciones uterinas o ruptura de membranas.

• Aborto espontáneo se divide en subgrupos:

Amenaza de aborto.

Aborto inevitable.

Aborto incompleto.

Aborto Retenido.

Aborto recurrente.

Categorías y Tx del Aborto Espontáneo

Amenaza de AbortoSe

sospecha cuando:

Aparece

Flujo vaginal

hemático

Sangrado

Primera mitad del embarazo

1 de cada 4-5 mujeres

De todas

Mitad Abortará.

El sangrado suele ser leve, pero puede

persistir varios días o semanas.

Calambres abdominales

por horas o días.

Dolor persistente en la parte inferior

de la espalda.

Sensación de presión en la

pelvis.

Tx Analgesia y reposo.

Si hay perdida de sangre suficiente para causar

anemia o hipovolemia, interrumpe embarazo.

Aborto Inevitable

Este se produce cuando hay:

• Ruptura de membranas, junto con dilatación de Cérvix

Con escasa frecuencia se pierde poca cantidad de liquido durante la 1ra. Mitad del embarazo sin consecuencias serias, este puede provenir de :

• Acumulación producida entre amnios y corion

Con mayor frecuencia cuando aparecen contracciones uterinas estas pueden producir.

• Expulsión del producto• Desarrollo de Infección

Si hay Pérdida de súbita de liquido en Embarazo temprano, sin dolor ni sangrado. La mujer deberá guardar reposo, si en 48 Hrs. No se detectan mas perdidas o sangrado, fiebre o

calambres puede levantarse , sin tener penetración vaginal cualquiera que fuese, Si hay nueva perdida de liquido o, sangrado o dolor debe considerarse Aborto inevitable y vaciamiento de

útero

Antibióticos

ABORTO IncompletoEn abortos que se producen <

de 10 SDG

Es probable que el feto y placenta se expulsen juntos

Después suelen expulsarse por

separado

Cuando se retiene placenta o parte de ella se

producirá sangrado, (Principal señal de AI) .

Vigilar Hipovolemia

Legrado

Huevo Muerto RetenidoRetención durante varias semanas del (los) producto de la concepción dentro de útero

Luego de la muerte del feto

• Puede haber o no sangrado

Se evidencia que útero a dejado de crecer y a disminuido su tamaño

• Finalizar espontáneamente , Prostaglandina Vía vaginal

Periodo prolongado de retención

• Se pueden desarrollar alteraciones de la coagulación ( Emb 2do trimestre)

Epistaxis, Gingivorragia

Aborto Recurrente

Cuando se producen tres o más abortos espontáneos consecutivos

Prob Fenómeno causal

Posibilidad de embarazo a término luego de 1 aborto: 80%2 abortos: 70%3 abortos: 50%

Aborto

Inducid

o

Es la terminación médica ó quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable.

Aborto Inducido

ASPECTOS LEGALES

Se estima que el 54% del total de embarazos no planeados en México se resuelve mediante un aborto inducido, a pesar de las restricciones legales en 31 de las 32 entidades. 1,026,000 por año aprox.

55% : 20–24 años23%: 15–19 años22%: 25–29 años

54%

24 de abril 2007 ALDF aprobó

'Consentimiento informado para la Interrupción Legal del Embarazo'

<12 SDG

Aborto Inducido

I NDI CACI ONES

• Cuando la continuación del Embarazo amenace la vida de la mujer ó afecte gravemente su salud

• Cuando el Embarazo es consecuencia de una violación• Cuando se detecten graves malformaciones en el producto• HIV Materna ¿?

Técnicas Abortivas

Técnicas Quirúrgicas Técnicas Médicas

Dilatación cervical con evacuación de útero Oxitocina Intravenosa

*Legrado Liquido hiperosmolar intraamniotico

*Aspiración por vacío legrado por succión *Sol. Salina al 20%, Urea al 30%

Laparotomía Prostaglandinas E1 (Misoprostol) E2, F2a, y análogos

Histerectomía *Inyección intraamniotica, extraovular, parenteral, vía vaginal

Antiprogestageno RU 486+ (mifepristona y epostano)

Aborto Inducido

Tecnicas medicas

• Las prostaglandinas actúan de forma eficaz sobre el cérvix y el útero cuando:• Se introducen en la vagina junto al cérvix• Se administran en forma de gel por medio de catéter dentro del canal cervical• Se inyectan por vía intramuscular• Se inyectan dentro del saco amniótico mediante amniocentesis• Se administran por vía oral

PROSTAGLANDINA VIA DOSIS E INTERVALOS

F2a Intramuscular Dosis no especificada a intervalos regulares

E1 (misoprostol) OralVaginal

800 μg DU

15- metil-PGF2a Intraamniotica 2.0 mg DU

E1 Intracervical 3 mg c/6hrs x 2 días

PROGESTAGENO

Mifepristona (RU486) Oral 600 mg DU

Aborto Inducido

CONSECUANCIAS

Mortalidad Materna Riesgo de Muerte en 1ros 2 meses 0.6 x cada 100000 procedimientosEl riesgo aumenta el doble cada 2 semanas

Impacto sobre Embarazos Futuros Depende del método de inducción del partoMultíparas < riesgo de complicaciones en embarazos posteriores

Dilatación y legrado en nulíparas aumenta riesgo de embarazo ectópico

Aborto programado a dado un aumento de incidencia de Placenta Previa

Aborto Inducido

ABORTO SEPTICO

Las complicaciones del aborto están asociadas con mucha frecuencia con su ilegalidad.• Hemorragia grave• Sepsis• Shock Bacteriano• Insuficiencia Renal Aguda

Puede ocurrir:• Metritis• Parametritis• Peritonitis• Endocarditis• Septicemia

Etiología mas Frecuente:• Haemophillus Influenzae• Campilobacter Jejuni• Estreptococo del grupo A

Tratamiento:• Evacuación rápida de los productos de la concepción• Antimicrobianos de Amplio espectro IV• Vigilar riesgo de CID

Embarazo

Ectópico

Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo implantación uterina no habitual como cervical, angular o cornual.

Definición

FRECUENCIA

• En aumento por cambios en la conducta sexual (ETS)

• Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.• Incidencia del 2% del total de embarazos.• Frecuente en estratos socioeconómicos bajos• 10-15% de mortalidad materna.

Embarazo ECTOPICO

• FACTORES DE RIESGO:• Alteraciones anatómicas (>50% daño a mucosa y fimbria)• Trastornos hormonales (> estradiol o progesterona)• Defectos del huevo fertilizado• No suficiente irrigación• No distensión adecuada.

Fisiopatología

• INFECCIONES PELVICAS: Aumento de las ETS Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios.

• DIU: Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo Discontinuar uso.

• ACO: 10 veces menor riesgo 2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica.

• CIRUGIA TUBARIA PREVIA: Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%) Reanastomosis tubaria.

Etiología

• TRANSMIGRACION DEL OVULO: Captación del óvulo por trompa contralateral retardando la

migración.

• REGURGITACION DEL OVULO: En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir

hacia la otra trompa.

• OTROS Anomalías de desarrollo tubario

• TROMPA DE FALOPIO (95%)

55% Ampula tubaria 20-25% ístmico. 17% infundíbulo y fimbria 2-4% intersticial.• OVARIO • CUELLO UTERINO

Sitios de Implantación

Embarazo EctópicoALTERACIONES ENDOMETRIALES

• Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)

• Ausencia de vellosidades coriales• No patognomónico.

IMPLANTACION• INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino• ISTMICO: Ruptura de trompa• AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con reabsorción o

expulsión.• FIMBRICO: Es raro, se desprende.

DIAGNOSTICO• HISTORIA CLINICA: Factores de riesgo Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable, frecuente (80%) 15% retraso menstrual superior a 12 sem. 15% sin atraso , 5-8% sangrado anormal

• EXAMEN FISICO: Dolor abdominal en 50% Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de intensidad

variable, 25% embarazo de 7-8 sem. 15% tumor, dolor, sangrado vaginal.

Embarazo Ectópico Tubario

Embarazo Ectópico

SINTOMAS DE EMBARAZO ECTOPICO

(%)Pacientes Dolor abdominal 90-100 Amenorrea 75-95 Hemorragia vaginal 50-80 Vértigo y mareo 20-35 Urgencia para defecar 5-15 Síntomas de embarazo 10-25 Eliminación de restos 5-10 tisulares

SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO

(%) Pacientes• Hipersensibilidad anexial 75-90• Hipersensibilidad abdominal 80-95• Masa anexial * 50• Aumento de tamaño uterino 20-60• Cambios ortostáticos 10-15• Fiebre 5-10

* En el 20% de los casos se presenta en el lado opuesto al embarazo ectopico.

APOYO DIAGNOSTICO• LABORATORIO: HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).• ECOGRAFIA: Gestación intrauterina Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC) Embrión a las 6 –7 sem. LCF + a las 7-8 sem. Eco transvaginal: Todo una semana antes. Saco 1800 mUI/ml HGC. Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%),

se ve saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)

Embarazo Ectópico Tubario

TRATAMIENTO• DOPPLER. Ver reflujos, se complementa con ecografía.

• RASPADO ENDOMETRIAL - Uso excepcional. - Cambios descritos sin tejido trofoblastico.

• CULDOCENTESIS - Ver si hay hemorragia intraperitonial - En 70-90% de los ectopicos es positivo - No da certeza doloroso y mal tolerado.

• LAPAROSCOPIA Observación directa, error muy bajo.

Embarazo Ectópico Tubario

• TRATAMIENTO• EXPECTANTE Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000

mUI/ml, controles con descensos cada 48 horas. • MEDICO Evitar deterioro en fertilidad. 82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm. Ausencia de daño hepático o renal Hemograma normal y B-HGC<2000. Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado con

leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos Embarazo cervical puede evitar histerectomía. Indicado en persistencia

Embarazo Ectópico Tubario

TRATAMIENTO QUIRURGICO• RADICAL: 36% embarazo a futuro * SALPINGECTOMIA: Hemorragia severa Persistencia (10-20%) Trompa muy dañada No deseo de fertilidad

No ooforectomia Laparoscopia.

Embarazo Ectópico Tubario

TRATAMIENTO• CONSERVADOR: Fertilidad 60%

Nuevo ectòpico 8-15%

• SALPINGOSTOMIA LINEAL:

Paciente estable Trompa no rota ampular, infundibular o istmico Hemosalpinx < 4 cms Laparotomía o laparoscopia Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención

Embarazo Ectópico Tubario

• Raro 2 – 4 %• Síntomas tardíos• Ruptura en etapas avanzadas y asocia con hemorragia masiva• Ecografía error, útil laparoscopia.• Resección del cuerno o histerectomía

Embarazo Intersticial

• < 1% uso DIU• 2 tipos: Primario 15% Secundario: Tubario con implantación a ovario• Dx. Precoz difícil simula aborto con cuerpo lúteo

hemorrágico• Tx. Resecar lesión en cuña• Raro ooforectomia completa.

Embarazo Ovárico

• 1/9000 partos• Penetra trofoblasto vasos uterinos• Sangrado uterino sin dolor cólico• Cuello aumentado de tamaño• Saco adherido a endocervix• Tx. Histerectomía abdominal• Metotrexato si no hay sangrado.

Embarazo Cervical

• Raro y grave• Secundarios abortos tubarios• Dx. Precoz esencial, placenta causa hemorragia severa• Ecografía sensible detección• Mortalidad fetal 75-95%• Deformaciones 35-75%• Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por laparotomía, placenta in

situ.

Embarazo Abdominal

• Embarazo intrauterino con uno extrauterino• Muy raro• Fecundación asistida • 1/100 embarazos• Tx. Según embarazo tubario sin afectar el normotópico

Embarazo Heterotopico

Enfermedad

Trofoblástica

Gestacional

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• La ETG son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana(hiperplasia) por el genoma paterno, con una contribución materna ocasional.

Trofoblasto Normal

Factores de Riesgo

• Primigesta añosa.

• Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.

• Estado socioeconómico bajo.

• Dieta baja en proteínas ,

ácido fólico Y Beta caroteno

• Factores genéticos.

• Mola previa

Clasificación

Lesiones Molares: HIDATIFORME:

MOLA COMPLETA PARCIAL INVASORA*

Enfermedad Trofoblástica PersistenteCORIOCARCINOMA*TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO*

C O M P L E TA P A R C IA L

M O L A H ID A T ID IF O R M E

Mola Completa

Se forman cuando un ovulo vacío (carente de cromosomas) es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE duplica su material genético.

Cariotipo 46XX 90%

Los cromosomas Molares son de origen PATERNO

• Androgenesis• ginogenesis

Mola Completa

HISTOLOGIA

• Degeneración hidrópica de las vellosidades• Proliferación del trofoblasto• Hipo-vascularización vellositaria• Ausencia de tejidos embrionarios y fetales

Mola Parcial

HISTOLOGIA

• Edema vellositario focal• Moderada proliferación del trofoblasto• Vellosidades con vasos y células sanguíneas• Tejidos embriofetales malformados (atrófico)

Hiperplasia TrofoblásticaFecundación de un ovulo activo por 2 espermatozoides:

46 XXY

Se da después de haberse evacuado un embarazo molar. Secreción persistente y elevada de B-HGCNo presencia de trofoblasto activo

MOLA PERSISTENTE

Mola Invasiva

Invasión del miometrio o de sus vasos por células del “CITOTROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTO”

Persistencia de “VELLOSIDADES PLACENTARIAS”

Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto

Raramente produce metástasis.

Perforación, Hemorragia, Infección.

Coriocarcinoma

Neoplasia Epitelial pura.

HISTOLOGIA

Hiperproliferación incontrolada del trofoblasto

Ausencia de patrón vellositario

Necrosis y hemorragia

Tumor del Sitio Placentario

Variante del CORIOCARCINOMASe origina del Trofoblasto Intermedio.Ausencia de vellosidades coriales

Endometritis sincitial:Producción hormonal excesiva de B-HGC y Lactógeno Placentario humano (HLP).

Metástasis

80%

30%

20%

10%10%

Pulmón Vagina Pelvis

Hígado Cerebro

Manifestaciones Clínicas

• Hemorragia vaginal• Quistes tecaluteínicos (altos niveles hCG)• Altura uterina desproporcionada• Preeclampsia• Hipertiroidismo clínico

Diagnostico Ecográfico: Mola Completa

IMAGEN EN “PANAL DE ABEJAS” O “COPOS DE NIEVE”

Valor predictivo positivo del 94%

Diagnostico

Ultrasonido

Cuantificación de B-HGC. MUY ALTA

Anatomía patológica

LEGRADO UTERINO

Es el Método por excelenciaAdministración de Oxitocina antes del acto anestésicoLEGRADO POR ASPIRACION

Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico

HISTERECTOMIA

Mujeres >40 añosVida obstétrica resuelta.Usualmente se preservan anexos.Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.Riesgo residual 3-5%

• Gary Cunningham F. “Aborto” Williams Obstetricia, Editorial Panamericana, México, D.F. 21ª edición, Octubre 2012, Cap. 33, p.p. 734-745.

• Ahued Ahued J. Roberto (et al) “Aborto Espontáneo” Ginecología y Obstetricia Aplicadas, Editorial Manual Moderno, México, D.F. “2ª Edición, 2003, Cap. 25, p.p. 289-293.

• Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. (En línea), consultado el 29 de agosto del 2014, de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html

• Ahued Ahued J. Roberto (et al) “Embarazo Ectópico” Ginecología y Obstetricia Aplicadas, Editorial Manual Moderno, México, D.F. “ 2ª Edición, 2003, Cap. 28, p.p. 313-321.

• Ahued Ahued J. Roberto (et al) “Enfermedad Trofoblastica Gestacional” Ginecología y Obstetricia Aplicadas, Editorial Manual Moderno, México, D.F. “ 2ª Edición, 2003, Cap. 29, p.p. 323-330.

Bibliografía