aborto volontario. aborto metodo karman forme di aborto ivg ivg il cosiddetto aborto terapeutico il...

Aborto volontarioAborto volontario

Aborto Aborto Metodo KarmanMetodo Karman

Forme di abortoForme di aborto

• IVGIVG• Il cosiddetto aborto “terapeutico”Il cosiddetto aborto “terapeutico”• L’aborto eugeneticoL’aborto eugenetico• Forme nascoste di aborto: Forme nascoste di aborto:

l’aborto “contraccettivo”l’aborto “contraccettivo”

Il cosiddetto Il cosiddetto “aborto terapeutico”“aborto terapeutico”

Interruzione volontaria di Interruzione volontaria di gravidanza in presenza di gravidanza in presenza di grave pericolo per la vita grave pericolo per la vita o la salute della madreo la salute della madre

Questioni:Questioni:• Quale terapia? Per chi?Quale terapia? Per chi?

• La vita della madre o del feto?La vita della madre o del feto?

• Il principio del “duplice effetto”Il principio del “duplice effetto”

Il cosiddetto Il cosiddetto “aborto terapeutico”“aborto terapeutico”

L’aborto eugeneticoL’aborto eugenetico

IVG motivata da alterazioni IVG motivata da alterazioni genetiche fetaligenetiche fetali

Forme nascoste di abortoForme nascoste di aborto

• IntercezioneIntercezioneImpedimento dell’annidamento dell’embrione nella Impedimento dell’annidamento dell’embrione nella parete uterina (ad es. spirale, progestinici “depot”, parete uterina (ad es. spirale, progestinici “depot”, vaccino anti-hCG, pillola estroprogestinica, “pillola del vaccino anti-hCG, pillola estroprogestinica, “pillola del giorno dopo” o “contraccezione d’emergenza”)giorno dopo” o “contraccezione d’emergenza”)

• ContragestazioneContragestazione – Distacco dell’embrione, già annidato, dalla Distacco dell’embrione, già annidato, dalla

parete uterina (RU 486, prostaglandine) parete uterina (RU 486, prostaglandine)

Si può quindi concludere che:Si può quindi concludere che:

intercezione intercezione e e contragestazionecontragestazione sono sono tecnicamente definibili come metodiche tecnicamente definibili come metodiche “abortive”“abortive”

Forme nascoste di abortoForme nascoste di aborto

Contraccettivi / intercettivi Contraccettivi / intercettivi ormonaliormonali

• Pillola estroprogestinicaPillola estroprogestinica• MinipillolaMinipillola• Progestinici “depot”Progestinici “depot”• Pillola “ del giorno dopo” o “contraccezione di Pillola “ del giorno dopo” o “contraccezione di

emergenza”emergenza”

Intercettivi e contragestativiIntercettivi e contragestativi

La spirale (IUD)La spirale (IUD)

La “pillola del giorno dopo”(contraccezione d’emergenza) La RU-486

Impianti “depot” e cerotti

Spirale o dispositivo intrauterino Spirale o dispositivo intrauterino (intrauterine device o IUD)(intrauterine device o IUD)

• Dispositivo di materiale plastico o altro materiale Dispositivo di materiale plastico o altro materiale ( ad es. argento) e di varia foggia: ( ad es. argento) e di varia foggia: spirale non spirale non medicatamedicata

• Con l’aggiunta di un filamento di rame, avvolto a Con l’aggiunta di un filamento di rame, avvolto a spirale sul supporto di plastica: spirale sul supporto di plastica: spirale “medicata al spirale “medicata al rame” rame”

• Con l’aggiunta di microdepositi di progesterone: Con l’aggiunta di microdepositi di progesterone: spirale “medicata al PG”spirale “medicata al PG”

Spirale o IUDSpirale o IUD

Meccanismo d’azione della spiraleMeccanismo d’azione della spirale

Rende il muco cervicale non adeguato al passaggio degli spermatozoi

Modifica la struttura della mucosa dell’utero

Progestinici depot/cerotti Progestinici depot/cerotti meccanismi di azionemeccanismi di azione

• Blocco dell’ovulazioneBlocco dell’ovulazione

• Alterazione dell’endometrioAlterazione dell’endometrio

• Alterazione della barriera cervicaleAlterazione della barriera cervicale

La cosiddetta La cosiddetta “contraccezione di emergenza”“contraccezione di emergenza”

• Attenzione: è una questione di definizioni!Attenzione: è una questione di definizioni!

• pillola del giorno dopopillola del giorno dopo

• contraccezione d’emergenzacontraccezione d’emergenza

La pillola del giorno dopoLa pillola del giorno dopo

Il meccanismo d’azione dipende dalla fase in cui Il meccanismo d’azione dipende dalla fase in cui la PGD è somministratala PGD è somministrata

Inibizione dell’ovulazioneInibizione dell’ovulazione• lisi del corpo luteolisi del corpo luteo• alterazione della motilità tubaricaalterazione della motilità tubarica• alterazione della morfologia e della funzionalità alterazione della morfologia e della funzionalità

dell’endometriodell’endometrio

Come contragestativoCome contragestativo

• Entro 49 giorni dalla fecondazione altera:Entro 49 giorni dalla fecondazione altera: - Endometrio- Endometrio

- Collo dell’utero- Collo dell’utero- Miometrio- Miometrio

• Somministrazione:Somministrazione:- Dose unica di 600 mg- Dose unica di 600 mg- Dopo 36-48 h prostaglandine - Dopo 36-48 h prostaglandine - Espulsione dopo 4 h- Espulsione dopo 4 h

Mifepristone Mifepristone OO RU-486 RU-486

Contraccettivi, abortiviContraccettivi, abortivie consenso informatoe consenso informato

• la donna va informata sul meccanismo d’azione dei prodotti la donna va informata sul meccanismo d’azione dei prodotti proposti e/o somministratiproposti e/o somministrati

• l’obbligo di informativa è indipendente dalle convinzioni del l’obbligo di informativa è indipendente dalle convinzioni del medicomedico

• tale obbligo si fonda sul rispetto dell’autonomia del soggetto e tale obbligo si fonda sul rispetto dell’autonomia del soggetto e delle sue convinzioni scientifiche, morali e religiosedelle sue convinzioni scientifiche, morali e religiose

• l’informazione sulla possibilità di un effetto post-fertilizzazione l’informazione sulla possibilità di un effetto post-fertilizzazione va data anche se si trattasse di un evento rarova data anche se si trattasse di un evento raro

Il dibattito sull’aborto Il dibattito sull’aborto

“… “… Sono le persone che assegnano valore agli zigoti, agli Sono le persone che assegnano valore agli zigoti, agli embrioni o ai feti. Coloro che hanno fatto o procreato embrioni o ai feti. Coloro che hanno fatto o procreato lo zigote, l’embrione o il feto hanno per primi il diritto lo zigote, l’embrione o il feto hanno per primi il diritto di determinarne il valore in modo definitivo.di determinarne il valore in modo definitivo.

… … In mancanza di contratti particolari, le scelte riguardo In mancanza di contratti particolari, le scelte riguardo all’aborto dovrebbero essere fatte senza minacce di all’aborto dovrebbero essere fatte senza minacce di forza o di coercizione. forza o di coercizione.

Gli altri possono deplorare ciò che faccio con quel che Gli altri possono deplorare ciò che faccio con quel che

è mio. Tuttavia, dato che è mio, tocca a me prendere la è mio. Tuttavia, dato che è mio, tocca a me prendere la decisione finale, riguardo alla sua destinazione, anche decisione finale, riguardo alla sua destinazione, anche se si tratta di zigoti, embrioni o feti”.se si tratta di zigoti, embrioni o feti”.

(Engelhardt, 1991)(Engelhardt, 1991)

Aborto “terapeutico”Aborto “terapeutico”

Aborto “terapeutico”Aborto “terapeutico”(entro i primi 90 giorni)(entro i primi 90 giorni)

Per Per salvare la vita della madresalvare la vita della madre

Prosecuzione gravidanzaProsecuzione gravidanza certezza scientifica della morte certezza scientifica della morte

(scelta tra vita della madre e perdita di madre e figlio)(scelta tra vita della madre e perdita di madre e figlio)

Per Per salvaguardare la salute della madresalvaguardare la salute della madre

Prosecuzione gravidanzaProsecuzione gravidanza - elevato rischio di morte - elevato rischio di morte - elevato rischio peggioramento - elevato rischio peggioramento stato patologico preesistente stato patologico preesistente - lieve rischio peggioramento- lieve rischio peggioramento

Prosecuzione gravidanzaProsecuzione gravidanza - ripercussioni psicologiche - ripercussioni psicologiche (motivazioni economiche, sociali,(motivazioni economiche, sociali, familiari o previsione di anomalie familiari o previsione di anomalie

L 194/78 art 4L 194/78 art 4 o malformazioni del concepito) o malformazioni del concepito)

Aborto “terapeutico”Aborto “terapeutico”(dopo i primi 90 giorni fino alla 24° settimana)(dopo i primi 90 giorni fino alla 24° settimana)

• Quando la gravidanza o il parto comportino Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donnaun grave pericolo per la vita della donna

• Quando siano accertati processi patologici traQuando siano accertati processi patologici tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie ocui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica un grave pericolo per la salute fisica o psichica delladella donnadonna

(L.194/78, art.6)(L.194/78, art.6)

Aborto “terapeutico”Valutazione etica

• Principio etico fondamentale:

• la persona umana rappresenta il valore massimo e trascende ogni altro bene temporale e ogni considerazione economica

• Salute materna:

• bene secondario rispetto vita del concepito

• Motivi sociali (numero dei figli, impegni educativi):

• assiologicamente ancora inferiori

Aborto “terapeutico”I casi drammatici (I)

Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre

Argomenti per giustificare l’interruzione:

1. il conflitto dei valoriessendo il conflitto nella situazione e non nella volontàdelle persone, si sceglie il dovere più accessibile

ma non si tratta di assistenza prioritaria alla madre da cui involontariamente dipende la morte del feto, ma di scelta primariamente uccisiva

Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre


2. la qualifica subordinata del feto già condannato(è vita umana?) l’aborto sarebbe solo una semplice anticipazione della morte

ma non si può paragonare la morte naturale alla uccisione diretta

Aborto “terapeutico”I casi drammatici (II)

Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre


3. la non assolutezza della norma (non uccidere)

ma in questo caso non si può invocare al legittima difesa

Aborto “terapeutico”I casi drammatici (III)

Quando la prosecuzione della gravidanza causa Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre la morte della madre e del bambinio, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madrel’interruzione costituisce la salvezza della madre

Argomenti per giustificare l’interruzione:Argomenti per giustificare l’interruzione:

4. 4. aborto indirettoaborto indiretto (azione a duplice effetto)(azione a duplice effetto)

azione con effetto buono da cui deriva indirettamente azione con effetto buono da cui deriva indirettamente un effetto negativo non desiderato un effetto negativo non desiderato

indispensabile valutare tutti i dati clinici riguardanti indispensabile valutare tutti i dati clinici riguardanti madre e feto e , in ogni caso, la volontà della donnamadre e feto e , in ogni caso, la volontà della donna

Aborto “terapeutico”Aborto “terapeutico”I casi drammatici (IV)I casi drammatici (IV)

• Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici:Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici:

• SgrecciaSgreccia: non è lecita la diretta uccisione della : non è lecita la diretta uccisione della vita innocentevita innocente

• GrisezGrisez: talvolta la morte del concepito potrebbe : talvolta la morte del concepito potrebbe essere essere accettataaccettata per salvare la madre per salvare la madre

• Gravidanza tubaricaGravidanza tubarica

Aborto “terapeutico”I casi drammatici (V)

Coscienza psicologica:

• consapevolezza dell’azione umana nel suo compiersi

Coscienza morale:

• coscienza psicologica + consapevolezza del valore morale dell’azione

Il valore morale si fonda sulla verità ontologica (valore-uomo) quindi: la verità oggettiva vincola la ragione la ragione vincola la coscienza

Aborto “terapeutico”Obiezione di coscienza (I)

La legge si fonda sulla ragione e ricerca il “ bene comune”(non il bene della maggioranza, ma ricerca delle condizioni per le quali ogni persona possa realizzare il proprio essere e la propria vita).

La legge non è costitutiva dell’etica, né può imporre una propria eticità (lo “Stato etico” di Hegel)

La legge non coincide con l’etica (non sempre infatti può impedire ogni male ed ogni abuso nell’esercizio della libertà personale), ma deve garantire la dignità di ogni persona umana, il rispetto dei suoi diritti intangibili e inalienabili e il “bene comune” come fine e criterio regolativo della vita politica

(esiste una legge morale e obiettiva – la “legge naturale” – come riferimento normativo della stessa legge civile)

Aborto “terapeutico”Obiezione di coscienza (II)

In conclusione:

- la legge • deve difender la vita di tutti• non può imporre a nessuno, e tanto

meno all’operatore sanitario, di togliere la vita ad altre persone

Le leggi che autorizzano e favoriscono l’aborto si pongono radicalmente contro il bene del singolo e il bene comune sono prive di autentica validità giuridica, sono da considerare inique e sollevano perciò il grave e deciso obbligo di opporsi ad esse mediante obiezione di coscienza

Aborto “terapeutico”Obiezione di coscienza (III)

Legge 194-78, art. 9

Il personale sanitario ed esercente e attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione

Aborto “terapeutico”Obiezione di coscienza (IV)

Diagnosi prenatale Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali Presupposti fondamentali

dell’antropologia personalistadell’antropologia personalista

• Vanno riconosciuti all’embrione o al feto i diritti di Vanno riconosciuti all’embrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita alla vita

• L’eventuale malformazione o malattia, anche grave, L’eventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, l’eventuale offesa alla vita ed alla oggettivo, l’eventuale offesa alla vita ed alla dignità umanadignità umana

Diagnosi prenataleDiagnosi prenatale

• Vanno riconosciuti all’embrione o al feto Vanno riconosciuti all’embrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vitae pieno diritto alla vita

• L’eventuale malformazione o malattia, anche L’eventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, l’eventuale offesa alla vita o piano oggettivo, l’eventuale offesa alla vita o alla dignità umanaalla dignità umana

Diagnosi prenatale Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali dell’antropologia Presupposti fondamentali dell’antropologia

personalistapersonalista

Sulla base dei presupposti precedenti, è obbligatorio:Sulla base dei presupposti precedenti, è obbligatorio:

• Operare sulla base di indicazioni mediche preciseOperare sulla base di indicazioni mediche precise

• Evitare rischi sproporzionati per feto e madreEvitare rischi sproporzionati per feto e madre

Obiettivo massimoObiettivo massimo (ancora raramente realizzabile): (ancora raramente realizzabile):

prospettive di terapia fetale precoceprospettive di terapia fetale precoce

Obiettivo minimoObiettivo minimo: : Rassicurare la coppia ovvero favorire serena e consapevole Rassicurare la coppia ovvero favorire serena e consapevole accettazione della patologia del nascituroaccettazione della patologia del nascituro

Diagnosi prenatale Diagnosi prenatale

Diagnosi prenataleDiagnosi prenataleCriteri per una valutazione etica (I)Criteri per una valutazione etica (I)

La diagnosi prenatale, in quanto tale, non pone La diagnosi prenatale, in quanto tale, non pone problemi etici, configurandosi oggettivamente come problemi etici, configurandosi oggettivamente come diagnosi, indagine e ricerca della veritàdiagnosi, indagine e ricerca della verità

Rappresentano tuttavia punti eticamente sensibili:Rappresentano tuttavia punti eticamente sensibili:

• La valutazione delle La valutazione delle circostanzecircostanze concrete concrete

• La valutazione del La valutazione del finefine (l’intenzione) verso cui la (l’intenzione) verso cui la D.P. è orientataD.P. è orientata

Le circostanzeLe circostanze (le modalità tecniche impiegate) (le modalità tecniche impiegate)

Valutazione dei rischi delle metodiche invasiveValutazione dei rischi delle metodiche invasive

Le tecniche diagnostiche non invasive precoci (8°-10° Le tecniche diagnostiche non invasive precoci (8°-10° settimana) non comportano rischio fetale, ma per la loro settimana) non comportano rischio fetale, ma per la loro semplicità e la non invasività, potrebbero essere eseguite semplicità e la non invasività, potrebbero essere eseguite senza reali indicazioni medichesenza reali indicazioni mediche

Considerando la significativa possibilità di errore Considerando la significativa possibilità di errore diagnostico (“falsi positivi”), può derivarne una diagnostico (“falsi positivi”), può derivarne una amplificazione ingiustificata del rischio per il concepito che amplificazione ingiustificata del rischio per il concepito che induce all’aborto come unica forma di rimozione del rischio induce all’aborto come unica forma di rimozione del rischio stesso stesso

Diagnosi prenataleDiagnosi prenataleCriteri per una valutazione etica (II)Criteri per una valutazione etica (II)

Diagnosi prenataleDiagnosi prenataleCriteri per una valutazione etica (III)Criteri per una valutazione etica (III)

I finiI fini

• Del tutto legittima l’esigenza della donna di Del tutto legittima l’esigenza della donna di tranquillità e sicurezza nell’attesa del figliotranquillità e sicurezza nell’attesa del figlio

• Esiste però un collegamento molto elevato, Esiste però un collegamento molto elevato, quasi assoluto, tra diagnosi infausta quasi assoluto, tra diagnosi infausta e decisione di abortire e decisione di abortire

Evoluzione storica Evoluzione storica della diagnosi prenatale della diagnosi prenatale

Fino ad alcuni anni fa:Fino ad alcuni anni fa:• timore dei genitori per il proprio “domani”timore dei genitori per il proprio “domani”• timore dei genitori per il “domani” del figlio timore dei genitori per il “domani” del figlio

(equazione normalità/felicità)(equazione normalità/felicità)

Attualmente:Attualmente:

forte incremento della richiesta di test neonatali forte incremento della richiesta di test neonatali precoci, rischiosi per il feto, pur in assenza di precoci, rischiosi per il feto, pur in assenza di precise indicazioni: semplice preoccupazione precise indicazioni: semplice preoccupazione dell’ ”oggi” della coppiadell’ ”oggi” della coppia

La diagnosi prenataleLa diagnosi prenataleModalità praticheModalità pratiche

Diagnosi preimpiantoDiagnosi preimpianto (su embrioni a 4 - 8 - (su embrioni a 4 - 8 -16 cellule) 16 cellule)

• Per escludere malattie genetichePer escludere malattie genetiche• Per escludere malattie genetiche legate al sesso Per escludere malattie genetiche legate al sesso

cromosomicocromosomico

Amniocentesi Amniocentesi

Amniocentesi Amniocentesi

Si pratica principalmente su donne di età >36 anni, in cui il rischioSi pratica principalmente su donne di età >36 anni, in cui il rischiogenetico risulta >1genetico risulta >1%%

Indicazioni:Indicazioni:

• Presenza di un figlio affetto da s. di DownPresenza di un figlio affetto da s. di Down• Presenza in uno dei genitori di una aberrazione cromosomica Presenza in uno dei genitori di una aberrazione cromosomica

bilanciatabilanciata• Presenza di un figlio affetto da disordine metabolicoPresenza di un figlio affetto da disordine metabolico• Presenza di un figlio affetto da emoglobinopatiaPresenza di un figlio affetto da emoglobinopatia• Presenza di un figlio affetto da malattia associata al cromosoma XPresenza di un figlio affetto da malattia associata al cromosoma X• Presenza di un figlio con grave difetto di chiusura del tubo neurale Presenza di un figlio con grave difetto di chiusura del tubo neurale • Esposizione prolungata da parte della madre a radiazioni ionizzanti o Esposizione prolungata da parte della madre a radiazioni ionizzanti o

mutageni chimicimutageni chimici• Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi, rosolia, Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi, rosolia,

citomegalovirus)citomegalovirus)

La diagnosi prenataleLa diagnosi prenataleMagistero della ChiesaMagistero della Chiesa

“… “… quando le tecniche quando le tecniche diagnostiche prenatali diagnostiche prenatali sono esenti da rischi sono esenti da rischi sproporzionati per il sproporzionati per il bambino e per la bambino e per la madre e sono ordinate madre e sono ordinate a rendere possibile a rendere possibile una terapia precoce o una terapia precoce o anche a favorire una anche a favorire una serena e consapevole serena e consapevole accettazione del accettazione del nascituro, queste nascituro, queste tecniche sono tecniche sono moralmente lecite moralmente lecite

… … quando siano quando siano messe al messe al servizio di una servizio di una mentalità mentalità eugenetica, che eugenetica, che accetta l’aborto accetta l’aborto selettivo, per selettivo, per impedire la impedire la nascita di nascita di bambini affetti bambini affetti da vari tipi di da vari tipi di anomalie sono anomalie sono da considerare da considerare ignominiose e ignominiose e quanto mai quanto mai riprovevoli…”riprovevoli…”

(Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 63)(Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 63)

Cellule staminaliCellule staminali

Cellule di natura peculiare che, sebbene localizzate Cellule di natura peculiare che, sebbene localizzate in molti tessuti di individui adulti, conservano in molti tessuti di individui adulti, conservano caratteristiche funzionali tipicamente embrionali.caratteristiche funzionali tipicamente embrionali.

Sono cellule altamente Sono cellule altamente indifferenziateindifferenziate e dotate di e dotate di un potenziale un potenziale proliferativoproliferativo che può perdurare che può perdurare per tutta la vita.per tutta la vita.

Cellule staminaliCellule staminali

• TotipotentiCellule dei primissimi stadi di sviluppo embrionaleOgnuna di esse può dare luogo ad un intero individuo

• PluripotentiPresenti nell’embrione a partire dal 5° giorno ( blastocisti): possono generare ogni tipo di tessuto ma non un organismo intero

• MULTIPOTENTIcon il proseguire dello sviluppo sono orientate verso un preciso differenziamento e quindi capaci di produrre una gamma limitata di tessuti

(es. le staminali emopoietiche possono formare tutti i componenti corpuscolati del sangue: globuli rossi, globuli bianchi, piastrine)

Cellule staminaliCellule staminaliClassificazioneClassificazione

Cellule staminali multi potenti sono state ritrovate nella maggior parte dei tessuti degli individui adulti ( rinnovamento e riparazione dei tessuti)

Si riproducono dando origine a:

Cellule staminali adulteCellule staminali adulte

Nuove staminali multipotenti(mantenimento e riserva)

Cellule differenziate

Le fonti di cellule staminali per Le fonti di cellule staminali per impieghi terapeutici nell’uomoimpieghi terapeutici nell’uomo

• EmbrionaliEmbrionali ((pluripotentipluripotenti))

- da embrioni crioconservati- da embrioni crioconservati- da embrioni ottenuti per trasferimento di nucleo- da embrioni ottenuti per trasferimento di nucleo( clonazione “terapeutica”)( clonazione “terapeutica”)

• Dalle gonadi fetaliDalle gonadi fetali ((pluripotenti, equivalenti alle embrionalipluripotenti, equivalenti alle embrionali))

• FetaliFetali ((potenzialita’ intermedia tra embrionali e adulte)potenzialita’ intermedia tra embrionali e adulte)

• AdulteAdulte ((multipotentimultipotenti))

• Dal cordone ombelicaleDal cordone ombelicale ( (multipotenti, simili alle emopoietiche multipotenti, simili alle emopoietiche adulte) adulte)

1981 isolate le CSE da blastocisti di topo1981 isolate le CSE da blastocisti di topo

Da allora possibile la creazione di un pool di durata Da allora possibile la creazione di un pool di durata indefinita di CSE in un mezzo parzialmente indefinita di CSE in un mezzo parzialmente purificato contenente un fattore inibitore della purificato contenente un fattore inibitore della differenziazione che è stato purificato e identificato differenziazione che è stato purificato e identificato nel 2000 come leukemia inhibitory factor ( LIF)nel 2000 come leukemia inhibitory factor ( LIF)

Cellule staminali embrionali (CSE)Cellule staminali embrionali (CSE)

Coltivazione delle CSEColtivazione delle CSE

Generalmente le CSE sono coltivate su uno strato Generalmente le CSE sono coltivate su uno strato di fibroblasti di topo mitoticamente inattivo di fibroblasti di topo mitoticamente inattivo ( gamma-irradiato)( gamma-irradiato)

Tale Tale “feeding cell layer” “feeding cell layer” fornisce i fattori di fornisce i fattori di crescita e le chemochine ( quali il LIF) che crescita e le chemochine ( quali il LIF) che mantengono le CSE in uno stato proliferativo mantengono le CSE in uno stato proliferativo indifferenziatoindifferenziato

La differenziazione in vitro comporta la rimazione La differenziazione in vitro comporta la rimazione del LIF e la separazione delle cellule dal del LIF e la separazione delle cellule dal feeding feeding layer layer con formazione di aggregati chiamati “corpi con formazione di aggregati chiamati “corpi embrioidi”embrioidi”

• 1998 Isolamento delle CSEU da blastocisti (Thomson et al. Science, 1998)

• Disponibili a tutt’oggi numerose linee cellulari

Cellule staminali embrionali Cellule staminali embrionali ( CSEU)( CSEU)

E’ stata dimostrata una notevole plasticità delle cellule E’ stata dimostrata una notevole plasticità delle cellule staminali adultestaminali adulte

Plasticità’ Plasticità’ : :

le staminali adulte le staminali adulte multipotentimultipotenti (che possono formare di un (che possono formare di un limitato numero di tessuti) possono divenire, con stimoli adeguati, limitato numero di tessuti) possono divenire, con stimoli adeguati, pluripotentipluripotenti (che possono formare tutti i tessuti) (che possono formare tutti i tessuti)

Plasticità delle cellule adulte Plasticità delle cellule adulte (CSA)(CSA)

ClonazioneClonazione

Clonazione riproduttiva (I)Clonazione riproduttiva (I)IndicazioniIndicazioni

• produzione di embrioni non affetti da produzione di embrioni non affetti da patologie cromosomiche ereditariepatologie cromosomiche ereditarie

• produzione di embrioni non affetti da produzione di embrioni non affetti da patologie mitocondriali ereditariepatologie mitocondriali ereditarie

• produzione di un gemello più giovane come produzione di un gemello più giovane come fornitore di tessuti o organi per trapiantofornitore di tessuti o organi per trapianto

• terapia (?) della sterilità per uomini affetti da terapia (?) della sterilità per uomini affetti da azoospermia o donne prive di ovocitiazoospermia o donne prive di ovociti

• attentato alla unicità e irripetibilità della attentato alla unicità e irripetibilità della persona umanapersona umana

• la probabilità che una coppia di genitori la probabilità che una coppia di genitori generi due figli con identiche combinazioni di generi due figli con identiche combinazioni di cromosomi paterni e materni è dicromosomi paterni e materni è di

Clonazione riproduttiva (II)Clonazione riproduttiva (II)La realtà biologicaLa realtà biologica

0,000000000064

“… “… Qualora la clonazione avesse uno scopo Qualora la clonazione avesse uno scopo riproduttivo, si imporrebbe al soggetto clonato un riproduttivo, si imporrebbe al soggetto clonato un patrimonio genetico preordinato, sottoponendolo di patrimonio genetico preordinato, sottoponendolo di fatto ad una forma di schiavitù biologica dalla quale fatto ad una forma di schiavitù biologica dalla quale difficilmente potrebbe affrancarsi.difficilmente potrebbe affrancarsi.

Il fatto che una persona si arroghi il diritto di Il fatto che una persona si arroghi il diritto di

determinare arbitrariamente le caratteristiche determinare arbitrariamente le caratteristiche genetiche di un’altra persona, rappresenta una grave genetiche di un’altra persona, rappresenta una grave offesa alla dignità di quest’ultima e all’uguaglianza offesa alla dignità di quest’ultima e all’uguaglianza fondamentale tra gli uomini”fondamentale tra gli uomini”

(Dignitas personae, 29, 2008)(Dignitas personae, 29, 2008)

Clonazione riproduttiva (III)Clonazione riproduttiva (III)Riserve eticheRiserve etiche

Il termine “clonazione terapeutica” è un eufemismoIl termine “clonazione terapeutica” è un eufemismolinguistico volto a celare la verità scientifica ed linguistico volto a celare la verità scientifica ed ontologica di un atto che strumentalizza l’embrione ontologica di un atto che strumentalizza l’embrione umano, costruito al solo scopo di essere utilizzato umano, costruito al solo scopo di essere utilizzato come serbatoio di organi e tessuti. come serbatoio di organi e tessuti.

La clonazione umana, anche quella terapeutica, è La clonazione umana, anche quella terapeutica, è un atto intrinsecamente lesivo della dignità umana,un atto intrinsecamente lesivo della dignità umana,in quanto tratta l’essere umano come mezzo e non in quanto tratta l’essere umano come mezzo e non come fine, avvalendosi di un uso meramente come fine, avvalendosi di un uso meramente strumentale dell’embrione”strumentale dell’embrione”

(V. Mele, 2000)(V. Mele, 2000)

Clonazione terapeutica (I)Clonazione terapeutica (I)Riserve eticheRiserve etiche

Sono comunque da considerare:Sono comunque da considerare:

• La bassa resaLa bassa resa attuale delle metodiche di “nucleo- attuale delle metodiche di “nucleo- transfer”transfer”

• L’alta percentuale di difetti epigeneticiL’alta percentuale di difetti epigenetici negli negli embrioni prodottiembrioni prodotti

• La difficoltà nella gestioneLa difficoltà nella gestione delle cellule staminali delle cellule staminali embrionaliembrionali

Clonazione terapeutica (II)Clonazione terapeutica (II)Considerazioni scientificheConsiderazioni scientifiche

Bioetica e geneticaBioetica e genetica

Bioetica e geneticaBioetica e geneticaCriteri di orientamento eticoCriteri di orientamento etico

• La salvaguardia della vita e dell’identità genetica di La salvaguardia della vita e dell’identità genetica di ogni individuo (la qualità della vita non può essere ogni individuo (la qualità della vita non può essere anteposta alla vita stessa, essendo la qualità un anteposta alla vita stessa, essendo la qualità un attributo complementare della vita)attributo complementare della vita)

• Il principio terapeuticoIl principio terapeutico

• La salvaguardia dell’ecosistema e dell’ambienteLa salvaguardia dell’ecosistema e dell’ambiente

• Valutare la differenza ontologica ed assiologica tra Valutare la differenza ontologica ed assiologica tra l’uomo e altri esseri viventil’uomo e altri esseri viventi

Diagnosi e screening genetici Diagnosi e screening genetici post- natalipost- natali

Principio fondamentalePrincipio fondamentale

Rispettare il diritto a sapere e il diritto Rispettare il diritto a sapere e il diritto a non saperea non sapere

Diagnosi prematrimoniale e Diagnosi prematrimoniale e preconcezionalepreconcezionale

Eticamente lecita la prevenzione (per Eticamente lecita la prevenzione (per esempio della talassemia) esempio della talassemia)

Tuttavia tale prevenzione non è Tuttavia tale prevenzione non è moralmente obbligatoriamoralmente obbligatoria

Screening genetico sui lavoratoriScreening genetico sui lavoratori

• Screening per individuare una predisposizione Screening per individuare una predisposizione genetica a danni da particolari sostanze genetica a danni da particolari sostanze presenti nell’ambiente di lavoro (in tal caso presenti nell’ambiente di lavoro (in tal caso indispensabile il indispensabile il consenso informatoconsenso informato))

• Screening per l’accertamento di una Screening per l’accertamento di una predisposizione ad una malattia non predisposizione ad una malattia non professionale che potrebbe insorgere in futuroprofessionale che potrebbe insorgere in futuro

eticamente inaccettabileeticamente inaccettabile

Progetto genoma umanoProgetto genoma umanoRischi eticiRischi etici

• Diagnosi prenatale con fini eugeneticiDiagnosi prenatale con fini eugenetici

• Costruzione di banche dati (Costruzione di banche dati (privati -privati -industrie - società di assicurazioneindustrie - società di assicurazione))

• Discriminazioni sul posto di lavoroDiscriminazioni sul posto di lavoro

Trapianti d’organoTrapianti d’organo

Etica dei trapiantiEtica dei trapianti

• Sono leciti i trapianti d’organo? Sono leciti i trapianti d’organo?

• Esiste un limite alla loro pratica? Esiste un limite alla loro pratica?

• Tutte le parti dell’uomo sono Tutte le parti dell’uomo sono trapiantabili?trapiantabili?

Principi dell’etica dei trapiantiPrincipi dell’etica dei trapianti

• Principio di difesa della vita fisica (il diritto alla Principio di difesa della vita fisica (il diritto alla salute viene dopo il diritto alla vita)salute viene dopo il diritto alla vita)

• L’accertamento della morte del donatoreL’accertamento della morte del donatore

• Principio di difesa dell’identità personalePrincipio di difesa dell’identità personale

• Principio del consenso informatoPrincipio del consenso informato

• Principio di giustizia (lista d’attesa dei trapianti)Principio di giustizia (lista d’attesa dei trapianti)

Accertamento della morte Accertamento della morte ee

trapianti trapianti

L’accertamento della morte L’accertamento della morte nel trapianto da cadaverenel trapianto da cadavere

L’accertamento della morte va affidato alla scienza e L’accertamento della morte va affidato alla scienza e coscienza dei competenti e non è prioritariamente un coscienza dei competenti e non è prioritariamente un problema filosofico o teologico. La morte si identifica problema filosofico o teologico. La morte si identifica con la cessazione irreversibile delle funzioni dell’intero con la cessazione irreversibile delle funzioni dell’intero encefalo, compresi i nuclei profondi dell’encefalo che encefalo, compresi i nuclei profondi dell’encefalo che hanno il compito di unficare le funzioni vitalihanno il compito di unficare le funzioni vitali

“… “… non ci è lecito tacere di fronte ad altre non ci è lecito tacere di fronte ad altre forme più subdole di eutanasia, quando, per forme più subdole di eutanasia, quando, per aumentare la disponibilità di organi da aumentare la disponibilità di organi da trapiantare si procedesse all’espianto senza trapiantare si procedesse all’espianto senza rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di accertamento della morte del donatoreaccertamento della morte del donatore””

(Giovanni Paolo II, Evangelium Vitae, 1995)(Giovanni Paolo II, Evangelium Vitae, 1995)

L’accertamento della morte L’accertamento della morte nel trapianto da cadaverenel trapianto da cadavere

Rapporto di Harvard, 1968Rapporto di Harvard, 1968

Un individuo è certamente morto quando si verificano:Un individuo è certamente morto quando si verificano:• Assenza di attività cerebraleAssenza di attività cerebrale• Assenza di movimenti spontanei o indotti Assenza di movimenti spontanei o indotti • Assenza di riflessi del tronco centraleAssenza di riflessi del tronco centrale

Cioè la morte è “il momento in cui il sistema Cioè la morte è “il momento in cui il sistema fisiologico dell’organismo cessa di costituirefisiologico dell’organismo cessa di costituireun tutto un tutto integrato” (l’encefalo è l’organo integrato” (l’encefalo è l’organo

criticocriticodell’integrazione corporea)dell’integrazione corporea)

La morte non è quindi la morte di tutto l’organismo,La morte non è quindi la morte di tutto l’organismo,ma dell’organismo come un tuttoma dell’organismo come un tutto

La morte cerebrale (I)La morte cerebrale (I)

Negli ultimi tre decenni passaggio dall’idea di Negli ultimi tre decenni passaggio dall’idea di

morte come avvenimento istantaneo all’idea di morte come avvenimento istantaneo all’idea di

morte come processo evolutivo che colpisce le morte come processo evolutivo che colpisce le

cellule dei vari tessuti.cellule dei vari tessuti.

Importante quindi stabilire il “punto di non Importante quindi stabilire il “punto di non

ritorno”, quando cioè il processo è divenuto ritorno”, quando cioè il processo è divenuto irreversibile e l’organismo cessa di “essere un irreversibile e l’organismo cessa di “essere un tutto, un organismo integrato” (nell’uomo il tutto, un organismo integrato” (nell’uomo il principio di integrazione è l’anima razionale)principio di integrazione è l’anima razionale)

•Criteri cliniciCriteri clinici•Criteri biologiciCriteri biologici•Criteri cardiaciCriteri cardiaci•Criteri neurologiciCriteri neurologici

Esiste evidentemente una sola morte dell’organismo, Esiste evidentemente una sola morte dell’organismo, mentre ci sono diversi criteri per accertarla.mentre ci sono diversi criteri per accertarla.

I medici non pronunziano un giudizio di morte, ma I medici non pronunziano un giudizio di morte, ma rilevano l’assenza delle funzioni vitali conseguenti rilevano l’assenza delle funzioni vitali conseguenti alla mortealla morte

La morte cerebrale (II)La morte cerebrale (II)

Test diagnostici per Test diagnostici per l’accertamento della morte del l’accertamento della morte del

tronco encefalicotronco encefalico• Stato di incoscienzaStato di incoscienza• Assenza di riflesso corneale, riflesso foto motore, Assenza di riflesso corneale, riflesso foto motore,

riflesso oculo-cefalico ed oculo-vestibolare, riflesso riflesso oculo-cefalico ed oculo-vestibolare, riflesso carenalecarenale

• Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel territorio del Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel territorio del trigeminotrigemino

• Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificialedella ventilazione artificiale

• Silenzio elettrico celebrale (EEG)Silenzio elettrico celebrale (EEG)• Assenza di flusso cerebraleAssenza di flusso cerebrale

La durata dell’osservazione deve essere non inferiore La durata dell’osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. L’osservazione è più prolungata nell’età pediatricaa 6 ore. L’osservazione è più prolungata nell’età pediatrica

Trapianto di reneTrapianto di rene


• Progressivo miglioramento dell’esito del trapianto:Progressivo miglioramento dell’esito del trapianto:

- - crescente disponibilità di numerosi potenti crescente disponibilità di numerosi potenti farmaci per l’induzione e il mantenimento dellafarmaci per l’induzione e il mantenimento della immunosoppressioneimmunosoppressione

- - miglioramento della profilassi e terapia delle infezionimiglioramento della profilassi e terapia delle infezioni

• In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da cadavere In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da cadavere che da vivente) prolunga significativamenteche da vivente) prolunga significativamente la sopravvivenzala sopravvivenza

• La sopravvivenza è ancora migliore con il La sopravvivenza è ancora migliore con il trapianto trapianto preventivopreventivo (prima dell’inizio della dialisi) (prima dell’inizio della dialisi)

• L’esito del trapianto da vivente è nettamente migliore L’esito del trapianto da vivente è nettamente migliore di quello da cadavere di quello da cadavere

Esiti del trapianto di reneEsiti del trapianto di rene

Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469, 2005Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469, 2005


• 90.000 in lista di attesa per rene da cadavere90.000 in lista di attesa per rene da cadavere

Lista “attivaLista “attiva””: candidati a trapianto imminente: candidati a trapianto imminente

Lista “inattivaLista “inattiva””: presenza di condizione intercorrente : presenza di condizione intercorrente che rende temporaneamente sconsigliabile il trapiantoche rende temporaneamente sconsigliabile il trapianto (es. neoplasia maligna trattata)(es. neoplasia maligna trattata)

• Attualmente il numero complessivo dei trapianti/anno Attualmente il numero complessivo dei trapianti/anno si avvicina al numero dei nuovi candidati che entranosi avvicina al numero dei nuovi candidati che entrano in lista “attiva”in lista “attiva”

(USA, June. 2008)(USA, June. 2008)


• Negli USA, se fosse disponibile un numero sufficiente Negli USA, se fosse disponibile un numero sufficiente di reni da cadavere, potrebbero essere evitate almeno di reni da cadavere, potrebbero essere evitate almeno 5000 morti/anno5000 morti/anno

• Mortalità dei pazienti in lista d’attesa: Mortalità dei pazienti in lista d’attesa: 6% per anno6% per anno (10% per i diabetici)(10% per i diabetici)

((un paziente di 60 a. con attesa di 5 anni per trapianto un paziente di 60 a. con attesa di 5 anni per trapianto ha 50% di probabilità di morte prima del trapiantoha 50% di probabilità di morte prima del trapianto))

Requisiti per la donazione di rene Requisiti per la donazione di rene da cadavereda cadavere

• Assenso esplicito Assenso esplicito (Carta del donatore)(Carta del donatore)

• Consenso del parente più strettoConsenso del parente più stretto

Legislazione USA:Legislazione USA:- Uniform Anatomical Gift Act ( UAGA) 2006: priorità - Uniform Anatomical Gift Act ( UAGA) 2006: priorità

alla donazione degli organi rispetto alle misure di alla donazione degli organi rispetto alle misure di “fine vita”“fine vita”

- Revisione UAGA 2007- Revisione UAGA 2007: rispettare le decisioni del : rispettare le decisioni del paziente sul rifiuto della CPR ed intubazionepaziente sul rifiuto della CPR ed intubazione

Fattori che ottimizzano la Fattori che ottimizzano la donazione di rene da cadaveredonazione di rene da cadavere

• L’applicazione costante della legge sulla morte L’applicazione costante della legge sulla morte cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei medici cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei medici

dei centri di rianimazione nei confronti dei parenti dei centri di rianimazione nei confronti dei parenti dei possibili donatoridei possibili donatori

• La messa in opera di un efficiente modello La messa in opera di un efficiente modello organizzativoorganizzativo

• La costruzione di una rete che coordini La costruzione di una rete che coordini

i i centri trapianticentri trapianti con i con i centri di rianimazionecentri di rianimazione

e gli e gli assessorati regionali alla sanitàassessorati regionali alla sanità

Fattori che pregiudicano la Fattori che pregiudicano la donazione di rene da cadaveredonazione di rene da cadavere

• Perdita di organi per mancata applicazione dei Perdita di organi per mancata applicazione dei criteri di morte cerebralecriteri di morte cerebrale

• Richiesta di donazione ai familiari da parte di Richiesta di donazione ai familiari da parte di personale inespertopersonale inesperto

• Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti informazioni o per difficoltà emotiva di informazioni o per difficoltà emotiva di prendere una rapida decisioneprendere una rapida decisione

Trapianto di rene da cadavereTrapianto di rene da cadavere

Negli ultimi 10 anniNegli ultimi 10 anni, nonostante: , nonostante:

- campagne pubblicitarie- campagne pubblicitarie- appelli di persone celebri- appelli di persone celebri- iniziative del National Kidney Foundation- iniziative del National Kidney Foundation- incrementata disponibilità alla donazione - incrementata disponibilità alla donazione (direttive anticipate)(direttive anticipate)

NON è sostanzialmente aumentato il numero NON è sostanzialmente aumentato il numero dei trapianti da donatore cadaveredei trapianti da donatore cadavere

• Consenso presunto

• Donatori “marginali” (criteri allargati)

• Limitare l’accesso alla lista d’attesa:

escludere i pazienti con minore probabilità di successo a lungo termine (es.: p. anziani e p. con importante patologia extra-renale); per estensione logica ne conseguirebbe l’esclusione di diabetici, donne, bambini, pazienti di razza nera.

Possibili soluzioni per la carenza di reni da donatore cadavere

Donazione di rene da cadavereDonazione di rene da cadavereDonatori “marginali”Donatori “marginali”

ECD (Expanded Criteria Donors)ECD (Expanded Criteria Donors)

• età > 60 annietà > 60 anni

• obesità obesità

• creatininemia > 1.5 mg/dl creatininemia > 1.5 mg/dl

• ProteinuriaProteinuria

• accidente vascolare cerebrale come causa di morteaccidente vascolare cerebrale come causa di morte

• anamnesi di ipertensione arteriosaanamnesi di ipertensione arteriosa

• trapianto di entrambi i reni (a causa di funzione trapianto di entrambi i reni (a causa di funzione

subottimale di un singolo rene)subottimale di un singolo rene)

Donazione di rene da cadavereDonazione di rene da cadavereFattori di rischio per il riceventeFattori di rischio per il ricevente

• Rischio di trasmissione di malattie infettive da parte di Rischio di trasmissione di malattie infettive da parte di p. con comportamenti a rischio p. con comportamenti a rischio (caso Chicago, NEJM 2008)(caso Chicago, NEJM 2008)

Sono da considerare ad alto rischio:Sono da considerare ad alto rischio:

• individui di sesso maschile che hanno avuto rapporti individui di sesso maschile che hanno avuto rapporti omosessuali nei precedenti 5 anniomosessuali nei precedenti 5 anni

• individui con anamnesi di stupefacenti ev.nei precedenti individui con anamnesi di stupefacenti ev.nei precedenti 5 anni5 anni

• emofilici trattati con emoderivati di origine umanaemofilici trattati con emoderivati di origine umana• individui che hanno praticato prostituzione o hanno individui che hanno praticato prostituzione o hanno

avuto rapporti con individui che rientrano nei casi avuto rapporti con individui che rientrano nei casi precedentiprecedenti

• individui esposti, nei 12 mesi precedenti, a contagio individui esposti, nei 12 mesi precedenti, a contagio percutaneo da pazienti HIV-positivipercutaneo da pazienti HIV-positivi

Donazione di rene da cadavereDonazione di rene da cadavereValidità del consenso informatoValidità del consenso informato

• Consapevolezza del rischi nel caso diConsapevolezza del rischi nel caso di: :

- ECD ECD (Expanded Criteria Donors)(Expanded Criteria Donors)

- DCDDDCDD, (Donation after Circulatory Determination of Death) , (Donation after Circulatory Determination of Death)

- donatori con comportamento a rischiodonatori con comportamento a rischio

(trasmissione di HIV, epatite B e C)(trasmissione di HIV, epatite B e C)

• Possibilità di rifiutare organi di donatori Possibilità di rifiutare organi di donatori “ “non standard”non standard”

Trapianto di rene da donatore vivente

• Donatore correlato

- biologicamente (individui correlati geneticamente: es. genitore-figlio)

- emozionalmente (es. marito-moglie, amico)• Donatore non correlato diretto ( “buon samaritano”)

• Donatore non correlato indiretto ( se non conosciuto dal donatore)• Donatore precedentemente incompatibile (es. aferesi per incompatibilità gruppo sanguigno)• Donazione incrociata (es. scambio tra due coppie)

Trapianto di rene da donatore viventeDonazione incrociata

Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469-473, 2005

Trapianto di rene da donatore viventeTrapianto di rene da donatore viventeVantaggiVantaggi

• tempo di attesa minimotempo di attesa minimo

• miglior esito del trapianto rispetto al trapianto miglior esito del trapianto rispetto al trapianto da cadavereda cadavere

• possibilità di trapianto possibilità di trapianto preemptivepreemptive

• miglior esito del trapianto miglior esito del trapianto preemptivepreemptive rispetto a rispetto a quelli eseguiti dopo un periodo di dialisiquelli eseguiti dopo un periodo di dialisi

Trapianto di rene da donatore viventeTrapianto di rene da donatore viventeValutazione del potenziale donatoreValutazione del potenziale donatore

• Compatibilità del gruppo sanguigno ABOCompatibilità del gruppo sanguigno ABO

• Tipizzazione HLA Tipizzazione HLA (attualmente in alcuni centri (attualmente in alcuni centri non più eseguita)non più eseguita)

• Valutazione medica, chirurgica, psico-socialeValutazione medica, chirurgica, psico-sociale

• Controindicazioni assolute:Controindicazioni assolute:

• proteinuria e/o ematuriaproteinuria e/o ematuria• clearance creatinina < 80 ml/min x 1,73 mq sup. corp.clearance creatinina < 80 ml/min x 1,73 mq sup. corp.• anomalie urologicheanomalie urologiche• infezioni attiveinfezioni attive• infezioni virali croniche infezioni virali croniche (HIV, epatite B e C)(HIV, epatite B e C)• neoplasie maligne attiveneoplasie maligne attive• anamnesi di neoplasie maligne anamnesi di neoplasie maligne • malattie croniche malattie croniche • calcolosi renale bilateralecalcolosi renale bilaterale• psicosi attivepsicosi attive• tossicodipendenzatossicodipendenza• gravidanzagravidanza


Criteri di esclusioneCriteri di esclusione

• Controindicazioni relative:Controindicazioni relative:

• ulcera peptica attivaulcera peptica attiva• anamnesi di calcolosi renaleanamnesi di calcolosi renale• anomalie vascolari renalianomalie vascolari renali• obesitàobesità• età > 65 anni o < 18 annietà > 65 anni o < 18 anni• forte anamnesi familiare di diabete e/o ipertensione forte anamnesi familiare di diabete e/o ipertensione

arteriosaarteriosa


Criteri di esclusioneCriteri di esclusione

• Rischi immediatiRischi immediati• Atelettasia polmonareAtelettasia polmonare• PneumotoracePneumotorace• PolmonitePolmonite• Complicanze chirurgiche (ferita)Complicanze chirurgiche (ferita)• Trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonareTrombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare

• Rischi a lungo termineRischi a lungo termine (dopo follow-up di 24 anni in 57 donatori) (dopo follow-up di 24 anni in 57 donatori)

• Conservato il filtrato glomerulareConservato il filtrato glomerulare• Assenza di proteinuria e di ipertensione arteriosa Assenza di proteinuria e di ipertensione arteriosa • Assenza di conseguenze psicologicheAssenza di conseguenze psicologiche: nella maggior parte dei casi : nella maggior parte dei casi

migliorato il senso di benessere e di autostimamigliorato il senso di benessere e di autostima; ; solo in pochi casi esito solo in pochi casi esito negativo (morte del ricevente o donatore non correlato)negativo (morte del ricevente o donatore non correlato)


Rischi legati alla nefrectomiaRischi legati alla nefrectomia

• Principio di autonomiaPrincipio di autonomia

• Principio di non maleficitàPrincipio di non maleficità

• Principio di beneficitàPrincipio di beneficità

Trapianto di rene da donatore viventeTrapianto di rene da donatore viventeAnalisi eticaAnalisi etica

Principio di autonomiaPrincipio di autonomia

• paziente libero da interferenze condizionanti e da limitazioni paziente libero da interferenze condizionanti e da limitazioni personali che impediscano una scelta consapevole del gesto personali che impediscano una scelta consapevole del gesto e dei rischie dei rischi

• possibilità di ritirare il consenso in qualsiasi momentopossibilità di ritirare il consenso in qualsiasi momento• divieto di donare per bambini e pazienti con deficit cognitivodivieto di donare per bambini e pazienti con deficit cognitivo

Tuttavia non si può ignorare che gli esseri umani sono tra loro Tuttavia non si può ignorare che gli esseri umani sono tra loro interconessi, sicchè il benessere complessivo di una famiglia interconessi, sicchè il benessere complessivo di una famiglia potrebbe superare i diritti dei singoli componenti In realtà potrebbe superare i diritti dei singoli componenti In realtà spesso la decisione di donare è immediata e presa prima di una spesso la decisione di donare è immediata e presa prima di una completa conoscenza del problemacompleta conoscenza del problema


Principio di non maleficitàPrincipio di non maleficità

• Considerare il tipo di donazione (es: rischio di Considerare il tipo di donazione (es: rischio di

donazione di rene nettamente inferiore a rischiodonazione di rene nettamente inferiore a rischio

di donazione di fegato)di donazione di fegato)

• Valutare lo stato di salute del donatoreValutare lo stato di salute del donatore

• Giudizio dei professionisti del trapiantoGiudizio dei professionisti del trapianto


Principio di beneficitàPrincipio di beneficità (obbligo di agire nel migliore interesse dell’individuo)(obbligo di agire nel migliore interesse dell’individuo)

• Ovvio il beneficio per il riceventeOvvio il beneficio per il ricevente

• Per il donatore di Per il donatore di renerene il peso del principio di autonomia e il peso del principio di autonomia e

di beneficità sopravanza nettamente quello del principio di beneficità sopravanza nettamente quello del principio

di non maleficità (rischio di morte 0.005%)di non maleficità (rischio di morte 0.005%)

• Per il donatore di Per il donatore di fegatofegato rischio di morte 0.13% rischio di morte 0.13%

• Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è

fondamentale la relazione D/R e la motivazione della fondamentale la relazione D/R e la motivazione della

donazione donazione (“desiderio di aiutare”, “l’unica opzione”) (“desiderio di aiutare”, “l’unica opzione”)


• Desiderio di aiutare un familiare o uno sconosciutoDesiderio di aiutare un familiare o uno sconosciuto

• Desiderio di conformarsi alle attese familiariDesiderio di conformarsi alle attese familiari

• Rispondere ad un obbligo socialeRispondere ad un obbligo sociale

• Identificazione con il riceventeIdentificazione con il ricevente

• Pressioni da parte del ricevente o dei suoi familiariPressioni da parte del ricevente o dei suoi familiari


Motivazioni della donazioneMotivazioni della donazione

Non adattiNon adatti per la donazione indiretta : per la donazione indiretta :• Donatori che ritengano di essere responsabili, come donatori, Donatori che ritengano di essere responsabili, come donatori,

del successo della sopravvivenza del trapiantodel successo della sopravvivenza del trapianto

• Donatori che desiderino influenzare la vita del riceventeDonatori che desiderino influenzare la vita del ricevente

• Donatori che desiderino attenzione da parte dei mezzi di Donatori che desiderino attenzione da parte dei mezzi di

comunicazionecomunicazione

• Donatori con turbe psichiatriche ( compreso alcolismo e uso di Donatori con turbe psichiatriche ( compreso alcolismo e uso di

stupefacenti )stupefacenti )

• Donatori che richiedano un compensoDonatori che richiedano un compenso


Motivazioni della donazioneMotivazioni della donazione

Considerare con particolare attenzione:Considerare con particolare attenzione:

• Sollecitazioni attraverso Internet Sollecitazioni attraverso Internet (non possono tuttavia (non possono tuttavia

essere impedite per legge)essere impedite per legge)

• Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi pietosi)Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi pietosi)

• Donazione tra individui in relazione particolare tra loro : Donazione tra individui in relazione particolare tra loro :

superiore/subordinato, datore di lavoro/lavoratore, superiore/subordinato, datore di lavoro/lavoratore,

insegnante/studenteinsegnante/studente

• Membri di associazioni religioseMembri di associazioni religiose

• Detenuti Detenuti


Reclutamento di donatori non correlatiReclutamento di donatori non correlati

Regolamentazione della vendita del rene da vivente

Analisi eticaArgomenti a favore della venditaArgomenti a favore della vendita

• Si riduce la mortalità dei p. con IRC terminale in lista d’attesa per trapianto

• Rispetto dell’autonomia del venditore

• Viene beneficato finanziariamente il donatore (che, con la prassi vigente, sarebbe l’unico a non ricevere benefici finanziari rispetto a medici, coordinatori,

ospedali, riceventi)

• Negli USA sono legali la vendita di liquido seminale, ovociti, l’affitto dell’utero

Caso IranCaso IranProgramma di trapianto renale statale (I)Programma di trapianto renale statale (I)

• 1988: Iran programma di trapianto renale con 1988: Iran programma di trapianto renale con compenso sponsorizzato dallo Statocompenso sponsorizzato dallo Stato

• Procedure eseguite presso Istituti universitari Procedure eseguite presso Istituti universitari pubblicipubblici

• Tutte le spese sono pagate dal governoTutte le spese sono pagate dal governo

Caso IranCaso IranProgramma di trapianto renale statale (II)Programma di trapianto renale statale (II)

I I donatori donatori ricevono una donazione socialericevono una donazione sociale• somma prefissatasomma prefissata• assicurazione sanitariaassicurazione sanitaria• programma di follow-up a lungo termine presso un programma di follow-up a lungo termine presso un

centro trapiantologicocentro trapiantologico

I I riceventiriceventi sono indirizzati ad un’ sono indirizzati ad un’associazioneassociazione, che , che agisce come intermediario per l’assegnazione di agisce come intermediario per l’assegnazione di reni compatibili da donatori deceduti o viventi.reni compatibili da donatori deceduti o viventi.

Caso IranCaso IranProgramma di trapianto renale statale (III)Programma di trapianto renale statale (III)

Vantaggi:Vantaggi:

• Si evita il traffico di organi e l’intervento di Si evita il traffico di organi e l’intervento di mediatori privati con mediatori privati con equaequa (?) distribuzione tra (?) distribuzione tra ricchi e poveri ricchi e poveri

• Dal 1999 è stato annullata la lista di attesa per il Dal 1999 è stato annullata la lista di attesa per il trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono stati trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono stati eseguiti oltre 20.000 trapiantieseguiti oltre 20.000 trapianti

Caso IranCaso IranProgramma di trapianto renale statale (IV)Programma di trapianto renale statale (IV)

Riserve etiche:Riserve etiche:

• La maggior parte dei venditori di rene sono La maggior parte dei venditori di rene sono individui a basso redditoindividui a basso reddito

• Da un’indagine svolta su 424 donatori iraniani Da un’indagine svolta su 424 donatori iraniani il 95% degli intervistati riferiva di aver avuto nei il 95% degli intervistati riferiva di aver avuto nei 6 mesi precedenti la donazione, la perdita del 6 mesi precedenti la donazione, la perdita del lavoro, seri problemi finanziari o la morte di un lavoro, seri problemi finanziari o la morte di un familiarefamiliare

Caso IranCaso IranProgramma di trapianto renale statale (V)Programma di trapianto renale statale (V)

Riserve etiche:Riserve etiche:

• Quindi l’incentivo finanziario esercita Quindi l’incentivo finanziario esercita un’influenza sproporzionata sui poveriun’influenza sproporzionata sui poveri

• Il sistema non garantisce l’anonimato del Il sistema non garantisce l’anonimato del donatore, permettendo ai pazienti di donatore, permettendo ai pazienti di contattare i venditori e avviare una trattativa contattare i venditori e avviare una trattativa iniziale privatainiziale privata

• La disponibilità di organi attraverso questo La disponibilità di organi attraverso questo

sistema può scoraggiare la donazione sistema può scoraggiare la donazione altruistica e vanificare le iniziative per altruistica e vanificare le iniziative per incrementare la donazione da cadavere.incrementare la donazione da cadavere.

• Sfruttamento della povertà (messa in pratica di un sistema a due livelli : i ricchi possono acquistare gli organi; i poveri sono “costretti” dagli incentivi finanziari)

• Mercificazione del corpo (violazione di norme religiose e sociali)

• Autenticità del consenso?

• Perdita di fiducia nelle autorità governative (viste come predatrici di organi) e nei medici

• Possibilità di abusare del sistema (mercato nero degli organi)

Regolamentazione della vendita Regolamentazione della vendita del rene da viventedel rene da vivente

Analisi eticaAnalisi eticaArgomenti contro la venditaArgomenti contro la vendita

Rischi del mercato nero degli organiRischi del mercato nero degli organi

• Peggior esito del trapianto (Peggior esito del trapianto (per l’aumentato rischio di per l’aumentato rischio di

complicanze e comorbidità del riceventecomplicanze e comorbidità del ricevente))

• Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata (66% Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata (66%

dei pazienti)dei pazienti)

• Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal trapianto Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal trapianto

(10%)(10%)

• Aumentata incidenza di infezioni virali Aumentata incidenza di infezioni virali (epatite B e C, (epatite B e C,

infezione HIV)infezione HIV)

• Aumentato rischio per il donatore (Aumentato rischio per il donatore (dimissione post-dimissione post-

donazione troppo precoce, insufficiente follow-updonazione troppo precoce, insufficiente follow-up))

Vendita del reneLegislazione USA

“It shall be unlawful for any person to knowingly acquire, receive, or otherwise transfer any human organ for valuable consideration for use in human transplantation if the transfer affects interstate commerce”

National Organ Transplant Act, 1984

“No transplant surgeon/team shall be involved directly or indirectly in the buying or selling of organs/tissues or in any transplant activity aimed at commercial gain to himself/herself or an associated hospital or institute”

Committee of the Transplantation Society Act, 1985

Vendita del reneDichiarazioni della WMA e della WHO

The WHO recommended that physicians not transplant organs "if they have reason to believe that the organs concerned have been the subject of commercial transactions"

World Health Organization. Legislative Responses to Organ Transplantation, 1994

World Medical Association, 1987

"The purchase and sale of human organs for transplantation is condemned"

The American Society of Transplant Surgeons is The American Society of Transplant Surgeons is

opposed solicitation of organs (deceased) or opposed solicitation of organs (deceased) or

organ donors (live) by recipients or their agents, organ donors (live) by recipients or their agents,

whether, through personal or commercial whether, through personal or commercial

websites, billboards, media outlets or any websites, billboards, media outlets or any

advertising, the intent of such solicitation is to advertising, the intent of such solicitation is to

redirect the donation to a specific individual redirect the donation to a specific individual

rather than according to the fair policies of rather than according to the fair policies of

allocationallocationAmerican Society of Transplant Surgeons, January 20, 2005

Vendita del rene

Delmonico FL, Kid. Int. 69, 954, 2006

Congress has considered arguments to permit a regulated market of organ sales, but has rejected such a proposal, in part because of a fundamental ethical principle: selling one's kidney or any other part of one's body violates the dignity of the human person.

The "system failure" is not only at the doorstep of organ donation. The expansion of the waiting list for kidney transplants is heavily composed of the elderly who could have benefited by preventive medical care

Vendita del reneDibattito al Congresso USA

AUSTRIA : sanzioni penali per transazioni economiche per organi umani BELGIO : organi e tessuti non possono essere ceduti per profitto

DANIMARCA : sanzioni penali per chi offre o riceve denaro o altri corrispettivi in relazione a prelievi o trapianti

FRANCIA : sanzioni penali per l’ottenere un organo a pagamento o fungere da intermediario.

GRAN BRETAGNA : sanzioni penali per qualsiasi forma di commercio di organi finalizzata al trapianto.

GERMANIA : generale divieto di commercializzazione di organi e tessuti

SPAGNA : proibito compenso per le donazioni

STATI UNITI : proibito commercio di organi umani

Compravendita di organiNorme legislative

Regolamentazione della vendita del rene da vivente

(Matas AJ, Am J Transpl, 4, 2004)

• Compenso fisso stabilito da una agenzia governative non soggetto a tassazione

• Il rene è assegnato al ricevente, non per accordopersonale, ma secondo la lista d’attesa

• Tutela del venditore (valutazione previa e follow-up)

Sintonia con i principi della (futura) Costituzione europea

e in particolare con il super-principio della “inviolabilità

della dignità umana”

(Carta di Nizza art. 1- 3: “è categoricamente vietato fare

del corpo umano e delle sue parti una fonte di profitto)

Sintonia con la Convenzione sui diritti umani e la biomedicina

(Oviedo, Aprile 1997 – Protocollo addizionale: Strasburgo,

Gennaio 2002), che vieta:

- l’esportazione di organi e tessuti verso stati che ne fanno libero

commercio

- l’importazione da stati in cui sono permessi il prelievo

o la vendita degli organi

Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004)sulla compravendita di organi a fini di trapianto ( I )

La compravendita di organi e di tessuti, ancorché regolamentata

a livello legislativo, rappresenterebbe in ogni caso una tentazione

per le classi più povere e per quelle socialmente svantaggiate

che, a fortiori, potrebbero subire maggiormente una sorta

di ricatto per fronteggiare esigenze economiche personali

o familiari.

L’autonomia del “venditore” può essere messa fortemente

in dubbio,dal momento che i condizionamenti di cui potrebbe

essere oggetto ne ridurrebbero notevolmente i margini

di libertà effettiva.

Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004)sulla compravendita di organi a fini di trapianto (II)

A prescindere dalle considerazioni etiche precedenti,

un eventuale coinvolgimento dello Stato quale acquirente

in proprio di organi e di tessuti, al fine di una loro più equa

ri-distribuzione sul territorio nazionale, potrebbe aprire

sotto vari profili un contenzioso con i potenziali donatori

ben difficile da regolare e da rendere compatibile

con l’attuale e universalmente apprezzata legislazione

sul trapianto.

Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004)sulla compravendita di organi a fini di trapianto (III)

La dichiarazione di Istanbul sul traffico La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008)di organi ed il turismo dei trapianti (2008)

DefinizioniDefinizioni

Traffico di organiTraffico di organi

Reclutamento, trasporto, trasferimento, conservazione di organi prelevati Reclutamento, trasporto, trasferimento, conservazione di organi prelevati

da vivente o da cadavere attraverso :da vivente o da cadavere attraverso :

• misure coercitivemisure coercitive

• abuso della vulnerabilità del “donatore”abuso della vulnerabilità del “donatore”

• contratto di pagamento contratto di pagamento

Commercio di organiCommercio di organi

Politica o pratica secondo cui un organo è trattato come un bene materialePolitica o pratica secondo cui un organo è trattato come un bene materiale

Turismo dei trapiantiTurismo dei trapianti

Utilizzazione delle strutture e dell’organizzazione di un centro trapianti per Utilizzazione delle strutture e dell’organizzazione di un centro trapianti per

individui che provengono dall’estero.individui che provengono dall’estero.

La dichiarazione di Istanbul sul traffico La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008)di organi ed il turismo dei trapianti (2008)

ProposteProposte

• Obbligo Obbligo consenso informato e valutazione consenso informato e valutazione psico-sociale del donatorepsico-sociale del donatore

• Accurato follow-upAccurato follow-up del donatore (priorità per del donatore (priorità per accesso al trapianto in caso di IRC terminale)accesso al trapianto in caso di IRC terminale)

• Rimborso delle speseRimborso delle spese sostenute dal donatore sostenute dal donatore

Prospettive per sopperire alla Prospettive per sopperire alla carenza di organi carenza di organi

da trapiantareda trapiantare

• XenotrapiantoXenotrapianto (trapianti di organi provenienti da (trapianti di organi provenienti da

specie animali diverse da quella umana)specie animali diverse da quella umana)

• Clonazione “terapeuticaClonazione “terapeutica” (allo scopo di ” (allo scopo di

disporre di fonti di cellule staminali embrionali)disporre di fonti di cellule staminali embrionali)

Donazione e trapianto di organiDonazione e trapianto di organiLa posizione della Chiesa CattolicaLa posizione della Chiesa Cattolica

Criterio fondamentaleCriterio fondamentale: difesa e promozione del : difesa e promozione del bene integrale della persona umana.bene integrale della persona umana.

Ciò implica dei limiti che riguardano il rispetto Ciò implica dei limiti che riguardano il rispetto della stessa natura umana intesa nel suo della stessa natura umana intesa nel suo significato integrale: significato integrale:

““ciò che è tecnicamente possibile, non è ciò che è tecnicamente possibile, non è perciò stesso moralmente ammissibileperciò stesso moralmente ammissibile” ”


• “…“…Il trapianto di organi è conforme alla legge moraleIl trapianto di organi è conforme alla legge morale e e

può essere un atto nobile e meritorio da incoraggiare può essere un atto nobile e meritorio da incoraggiare

come manifestazione di generosa solidarietà se i danni e come manifestazione di generosa solidarietà se i danni e

i rischi fisici e psichici in cui incorre il donatore sono i rischi fisici e psichici in cui incorre il donatore sono

proporzionati al bene che si cerca per il destinatario…proporzionati al bene che si cerca per il destinatario…

• ……Il trapianto di organi Il trapianto di organi non è moralmente accettabile se il non è moralmente accettabile se il

donatore o i suoi aventi diritto non hanno dato il loro donatore o i suoi aventi diritto non hanno dato il loro

esplicito consensoesplicito consenso… …

……È moralmente inammissibile provocare direttamente una È moralmente inammissibile provocare direttamente una

mutilazione invalidante o la morte di un essere umano mutilazione invalidante o la morte di un essere umano, ,

sia pure per ritardare il decesso di altre persone…”sia pure per ritardare il decesso di altre persone…”

(Catechismo della Chiesa Cattolica, 2296)(Catechismo della Chiesa Cattolica, 2296)


Trapianto da viventeTrapianto da vivente

Decisione di grande valore etico:Decisione di grande valore etico:• offrire senza ricompensa una parte del proprio offrire senza ricompensa una parte del proprio

corpo per la salute e il benessere di un’altra persona.corpo per la salute e il benessere di un’altra persona.

• nobile gesto che si configura come un autentico nobile gesto che si configura come un autentico

atto d’amoreatto d’amore


“…“…non si dona semplicemente qualcosa di non si dona semplicemente qualcosa di proprio, si dona qualcosa di sé, dal momento proprio, si dona qualcosa di sé, dal momento che, “in forza della sua unione sostanziale che, “in forza della sua unione sostanziale con un’ anima spirituale, il corpo umano non con un’ anima spirituale, il corpo umano non può essere considerato solo come un può essere considerato solo come un complesso di tessuti, organi e funzioni…, ma complesso di tessuti, organi e funzioni…, ma è parte costitutiva della persona, che è parte costitutiva della persona, che attraverso di esso si manifesta e si esprime” attraverso di esso si manifesta e si esprime”

Congreg. per la Dottrina della Fede, Donum Vitae, 3Congreg. per la Dottrina della Fede, Donum Vitae, 3

Giovanni Paolo IIGiovanni Paolo II : :““Discorso al Congresso Internaz. Trapianti”, 29 Agosto 2000Discorso al Congresso Internaz. Trapianti”, 29 Agosto 2000


• Necessità del consenso informatoNecessità del consenso informato

l’eventuale consenso dei congiunti ha un suo valore etico, l’eventuale consenso dei congiunti ha un suo valore etico,

quando manchi la scelta del donatorequando manchi la scelta del donatore

• Gli organi vitali singoli non possono essere prelevati che Gli organi vitali singoli non possono essere prelevati che

da cadavereda cadavere

Inequivocabile accertamento della morteInequivocabile accertamento della morte

• Dal trapianto vanno esclusi l’encefalo e le gonadiDal trapianto vanno esclusi l’encefalo e le gonadi che assicurano l’identità personale e procreativa della che assicurano l’identità personale e procreativa della

personapersona

Formazione della lista di attesa per gli Formazione della lista di attesa per gli organi donati da cadavereorgani donati da cadavere

• attenersi a valutazione immunologiche attenersi a valutazione immunologiche e cliniche e cliniche

• e non a valutazioni di tipo “e non a valutazioni di tipo “discriminatorio discriminatorio ((età, sesso, razza, condizione sociale ecc.)età, sesso, razza, condizione sociale ecc.) oppure di stampo “oppure di stampo “utilitaristicoutilitaristico”(capacità ”(capacità lavorativa, utilità sociale, ecclavorativa, utilità sociale, ecc.) .)


• XenotrapiantiXenotrapianti

Assicurarsi che l’organo trapiantato non Assicurarsi che l’organo trapiantato non incida sull’integrità psicologica o genetica incida sull’integrità psicologica o genetica del ricevente e che ci sia una provata del ricevente e che ci sia una provata possibilità biologica di effettuare con possibilità biologica di effettuare con successo il trapianto senza esporre a rischi successo il trapianto senza esporre a rischi eccessivi chi lo riceve eccessivi chi lo riceve


È auspicabile la sperimentazione di È auspicabile la sperimentazione di nuove nuove terapie alternative ai trapianti d’organoterapie alternative ai trapianti d’organo evitando evitando vie lesive del valore della dignità umana, come i vie lesive del valore della dignità umana, come i tentativi o progetti di tentativi o progetti di clonazione umanaclonazione umana che che implicano manipolazione o distruzione di implicano manipolazione o distruzione di embrioni umani per ottenere organi da embrioni umani per ottenere organi da trapiantare.trapiantare.

Tali procedure non sono moralmente accettabili, Tali procedure non sono moralmente accettabili, anche se finalizzate ad uno scopo di per sé anche se finalizzate ad uno scopo di per sé buonobuono


ConclusioniConclusioni

• Il trapianto renale rappresenta oggi l’unica Il trapianto renale rappresenta oggi l’unica terapia efficace per molti pazienti con IRC terapia efficace per molti pazienti con IRC all’ultimo stadioall’ultimo stadio

• La grave carenza di donatori di organi lascia La grave carenza di donatori di organi lascia molti pazienti in un disperato bisogno di aiutomolti pazienti in un disperato bisogno di aiuto

• Devono pertanto essere attuate politiche per Devono pertanto essere attuate politiche per incrementare al massimo la donazione di incrementare al massimo la donazione di organiorgani

ConclusioniConclusioni• La compravendita degli organi si deve La compravendita degli organi si deve

considerare lesiva della dignità umanaconsiderare lesiva della dignità umana

• Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule staminali da embrioni umani ottenuti per staminali da embrioni umani ottenuti per clonazione potrebbero essere ritenute clonazione potrebbero essere ritenute soluzioni efficaci per rendere disponibili nuovi soluzioni efficaci per rendere disponibili nuovi organiorgani

• Tuttavia non possono essere ignorate le Tuttavia non possono essere ignorate le riserve etiche che riguardano tali pratiche.riserve etiche che riguardano tali pratiche.

• Non solleva alcun problema etico la Non solleva alcun problema etico la sperimentazione su cellule staminali prelevate sperimentazione su cellule staminali prelevate da organismi adulti da organismi adulti

Trapianti d’organoTrapianti d’organoCondizioni etiche per la donazione Condizioni etiche per la donazione

da viventeda vivente

• Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale ed irreparabile alla propria vita o alla propria ed irreparabile alla propria vita o alla propria operatività (indispensabile il consenso informato) operatività (indispensabile il consenso informato)

• Deve esistere, nel ricevente, una elevata probabilità Deve esistere, nel ricevente, una elevata probabilità di riuscita del trapiantodi riuscita del trapianto

• Deve essere difesa l’identità personale del ricevente Deve essere difesa l’identità personale del ricevente e dei suoi discendenti (pertanto eticamente illeciti i e dei suoi discendenti (pertanto eticamente illeciti i trapianti di testa/tronco e i trapianti di gonadi)trapianti di testa/tronco e i trapianti di gonadi)

Consenso informatoConsenso informato


Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima di Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima di tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici che tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici che comportino rischi in misura superiore a quella dei comportino rischi in misura superiore a quella dei normali rischi derivanti dalla pratica medica normali rischi derivanti dalla pratica medica

Rischi ragionevoliRischi ragionevoli

· Proporzionati al fine· Proporzionati al fine

· Socialmente adeguati· Socialmente adeguati

· Nell’ambito di prestazioni eseguite con diligenza · Nell’ambito di prestazioni eseguite con diligenza

professionaleprofessionale

ConsensoConsenso

Implicito:Implicito:

• Es. per gli esami di laboratorioEs. per gli esami di laboratorio

( Tranne Ab HIV o PCR HIV) ( Tranne Ab HIV o PCR HIV) • Ecografie Ecografie • Esame Rx senza m.d.c. Esame Rx senza m.d.c. • Citologici liquidi e organici Citologici liquidi e organici • Terapie “ordinarie”Terapie “ordinarie”

ConsensoConsenso EsplicitoEsplicito• Trasfusioni di sangueTrasfusioni di sangue

( caso particolare per i testimoni di Geova)( caso particolare per i testimoni di Geova)

• Metodiche diagnostiche invasiveMetodiche diagnostiche invasive

(es. endoscopici – angioradiologici – punture di cavita’, biopsie)(es. endoscopici – angioradiologici – punture di cavita’, biopsie)

• Metodiche invasive miste diagnostico/TerapeuticheMetodiche invasive miste diagnostico/Terapeutiche(angioplastica transluminale, endoscopia operativa, embolizzazione)(angioplastica transluminale, endoscopia operativa, embolizzazione)

• Terapie “straordinarie”Terapie “straordinarie”• Terapie antiblastiche o radianti Terapie antiblastiche o radianti

• Interventi chirurgici demolitivi Interventi chirurgici demolitivi • interventi chirurgici urgenti che provochino mutilazioni o interventi chirurgici urgenti che provochino mutilazioni o

menomazioni menomazioni

ConsensoConsenso

RappresentatoRappresentato( Minori – Malattia mentale) ( Minori – Malattia mentale)

PresuntoPresunto

L’informazione deve essere fornita perché L’informazione deve essere fornita perché il paziente possa esercitare i suoi diritti il paziente possa esercitare i suoi diritti ( Art. 13 e 32 della Costituzione) e quindi ( Art. 13 e 32 della Costituzione) e quindi una una volontàvolontà per poter scegliere per poter scegliere


• Risultati delle indagini diagnosticheRisultati delle indagini diagnostiche

• Programma diagnostico-terapeutico argomentato Programma diagnostico-terapeutico argomentato (con alternative d/t)(con alternative d/t)

• • PrognosiPrognosi (evitando esasperate precisazioni scientifiche di dati) (evitando esasperate precisazioni scientifiche di dati)

• • Durata degenza e convalescenzaDurata degenza e convalescenza (costi)(costi)

• • Restrizioni derivanti dalle procedure D/T Restrizioni derivanti dalle procedure D/T

• • Rischi specifici delle procedure D/TRischi specifici delle procedure D/T (compresi gli effetti avversi)(compresi gli effetti avversi)

Consenso informatoConsenso informatoMateria dell’informazioneMateria dell’informazione

• Linguaggio comprensibileLinguaggio comprensibile

• RiservatezzaRiservatezza

• Senza frettaSenza fretta

• Delicatezza ( gradualità ma verità)Delicatezza ( gradualità ma verità)

La richiesta dei familiari di fornire La richiesta dei familiari di fornire informazioni non veritiere non è vincolanteinformazioni non veritiere non è vincolante

Consenso informatoConsenso informatoModalità dell’informazioneModalità dell’informazione

• ProfessionaleProfessionale

Correttezza scientifica Correttezza scientifica CORRETTEZZA SCIENTIFICACORRETTEZZA SCIENTIFICA

Incomprensibilità per il paziente Incomprensibilità per il paziente

• MedioMedio

Quanto vorrebbe sapere una persona ragionevole pensata come mediaQuanto vorrebbe sapere una persona ragionevole pensata come media

• SoggettivoSoggettivo Ciò che il paziente vuole o può comprendere o si ritiene massimamente Ciò che il paziente vuole o può comprendere o si ritiene massimamente

significativo per lui significativo per lui

VVantaggi antaggi :: Buona specificità relazionale Buona specificità relazionale

RischiRischi : : Paternalismo del medico Paternalismo del medico

Consenso informatoConsenso informatoStandard dell’informazioneStandard dell’informazione

Informazione Informazione comprensibile comprensibile ed ed effettivamente compresaeffettivamente compresa

PROBLEMI PAZIENTEPROBLEMI PAZIENTE • Sovra - sottoinformazioneSovra - sottoinformazione• Vissuti psicologici connessi alla malattiaVissuti psicologici connessi alla malattia• Disturbi dell’attenzione (spontanei - da farmaci)Disturbi dell’attenzione (spontanei - da farmaci)

PROBLEMI MEDICOPROBLEMI MEDICO

• Disponibilità al dialogoDisponibilità al dialogo• AscoltoAscolto• Comprensione umanaComprensione umana


Libertà decisionaleLibertà decisionale

Possibilità di pressioni Possibilità di pressioni da da :: • contesto socialecontesto sociale• contesto familiarecontesto familiare• strutture ed equipes sanitariestrutture ed equipes sanitarie

Capacità decisionaleCapacità decisionale ( (da valutare di volta in voltada valutare di volta in volta ) )

• minore età INORE ETÀminore età INORE ETÀ• malattia mentale ALATTIA MENTALEmalattia mentale ALATTIA MENTALE• la stessa malattia fisicala stessa malattia fisica


Tenere conto di:Tenere conto di:

• cultura generale e specificacultura generale e specifica

• caratteristiche psicologichecaratteristiche psicologiche

• etàetà

• conoscenza di situazioni socio-familiariconoscenza di situazioni socio-familiari

Consenso informatoConsenso informatoModalità di acquisizioneModalità di acquisizione

Come informareCome informare

L’informazione nei paesi anglosassoni e latiniL’informazione nei paesi anglosassoni e latini

Art. 39 Codice deontologicoArt. 39 Codice deontologico

dovere di informaredovere di informare dovere di non recare danni al pazientedovere di non recare danni al paziente

Cosa sarebbe giusto per il paziente?Cosa sarebbe giusto per il paziente? ma anche:ma anche:

Cosa il paziente riterrebbe giusto per sè? Cosa il paziente riterrebbe giusto per sè? cioè :cioè :

Il medico non può sovrapporre la sua concezione di Il medico non può sovrapporre la sua concezione di vita a quella del pazientevita a quella del paziente

Consenso informatoConsenso informatoModalità di acquisizioneModalità di acquisizione

Quanto informareQuanto informare

Informazioni e Consenso Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)(codice deontologico 1998)

ART. 30 - Informazione al cittadinoART. 30 - Informazione al cittadinoII medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla II medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate: il medico, nell’informarlo, dovrà tenere conto delle sue operate: il medico, nell’informarlo, dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione.informazione del cittadino in tema di prevenzione.

Le informazioni riguardanti Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla personaprocurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere , devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza.senza escludere elementi di speranza.

La documentata volontà della persona assistita di La documentata volontà della persona assistita di non essere non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere deve essere rispettata.rispettata.

ART. 31 – Informazione a terziART. 31 – Informazione a terzi

L'informazione a terzi è ammessa L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso solo con il consenso esplicitamente espresso dal pazienteesplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo , fatto salvo quanto previsto ali art. 9 allorché sia in quanto previsto ali art. 9 allorché sia in grave pericolo grave pericolo la salute o la vita di altrila salute o la vita di altri..

In caso di paziente ricoverato il medico deve In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicale dallo stesso a ricevere la preliminarmente indicale dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.comunicazione dei dati sensibili.


ART. 32 – Acquisizione del consensoART. 32 – Acquisizione del consensoII medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza II medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del l’acquisizione del consenso informato del pazienteconsenso informato del paziente. Il consenso, espresso in . Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non integrativo e non sostitutivo del processo informativo sostitutivo del processo informativo di cui ali art. 30. di cui ali art. 30.

Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico, che possano Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico, che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato riliuto di persona documentato riliuto di persona capace di intendere e di volerecapace di intendere e di volere, il medico deve , il medico deve desistere dai conseguenti atti desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curatividiagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico , non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34.successivo articolo 34.


ART. 33 – Consenso legale del rappresentanteART. 33 – Consenso legale del rappresentante

Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il consenso consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal deve essere espresso dal rappresentante legalerappresentante legale..

In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria.incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria.


ART. 34 – Autonomia del cittadinoART. 34 – Autonomia del cittadino

Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e della indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, della indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona.liberamente espressa dalla persona.

Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. di quanto precedentemente manifestato dallo stesso.

Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante. Analogamente deve comportarsi di fronte a legale rappresentante. Analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.un maggiorenne infermo di mente.


ART. 35 – Assistenza d’urgenzaART. 35 – Assistenza d’urgenza

Allorché sussistano Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita pericolo per la vita di una persona, che non possa di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve il medico deve prestare l’assistenza e le cure indispensabiliprestare l’assistenza e le cure indispensabili..


Dovere morale del medico Dovere morale del medico quando le prestazioni quando le prestazioni

diagnostico/terapeutichediagnostico/terapeutiche a causa dei rischi, durata del a causa dei rischi, durata del

trattamento, implicazioni personali o familiari, opzioni alternative trattamento, implicazioni personali o familiari, opzioni alternative

( compresa la scelta di un altro curante) ( compresa la scelta di un altro curante) rendano opportuna una rendano opportuna una

manifestazione manifestazione inequivoca e inequivoca e documentaria della volontà deldocumentaria della volontà del

Da allegare alla cartella clinicaDa allegare alla cartella clinica

Preferibili poche chiare espressioni a formulari complessiPreferibili poche chiare espressioni a formulari complessi

Consenso informato scrittoConsenso informato scritto

Legittimazione e fondamento dell’atto medico Legittimazione e fondamento dell’atto medico

Strumento per realizzare una Strumento per realizzare una “alleanza terapeutica” “alleanza terapeutica” e la e la piena umanizzazione dei rapporti medico/pazientepiena umanizzazione dei rapporti medico/paziente

Comunicazione vera: Comunicazione vera: dare la paroladare la parola

Comunicazione falsa:Comunicazione falsa: strumentalizzare strumentalizzare

Nell’ambito di un modello di medicina Nell’ambito di un modello di medicina non tecnicistico non tecnicistico

(anche se la competenza tecnico- scientifica e(anche se la competenza tecnico- scientifica e ’’ comunque comunque indispensabile) o peggio indispensabile) o peggio tecnicistico-mercantile, tecnicistico-mercantile, ma di ma di un modello della un modello della beneficialità senza paternalismobeneficialità senza paternalismo

Consenso informatoConsenso informatoConclusioniConclusioni

Sperimentazione clinicaSperimentazione clinica

La Medicina è una scienza sperimentale che fonda il suo progresso sulla ricerca

e sulla prova scientifica

Razionale della sperimentazione clinica

Sperimentazione clinica

Ogni forma di esperimento pianificato che coinvolge pazienti, il cui scopo è quello di valutare il trattamento più appropriato di futuri pazienti con una determinata condizione patologica. I risultati ottenuti da un campione di pazienti possono essere estesi alla intera popolazione.

Interesse del singolo

Interesse della collettività

“…fatta salva la propria integrità sostanziale, il paziente può assumersi

una quota di rischio per contribuire al progresso della medicina e quindi

al bene della comunità.”


Naturale diffidenza dell’opinione pubblica in rapporto a:

• vantaggi commerciali industrie farmaceutiche

• guadagni e prestigio per gli operatori sanitari

• mutato contesto della Medicina

- disponibilità di maggior numero di sostanze da sperimentare

e quindi accelerazione dei ritmi della sperimentazione clinica

- frequente disumanizzazione della Medicina e anonimato

dei reparti ospedalieri con indebolimento del rapporto

medico-paziente.


• Rispetto per le persone

- rispetto dell’autonomia - tutela delle persone con autonomia diminuita o menomata

- consenso informato

• Principio di beneficialità (massimizzare i benefici, minimizzare i danni o errrori)

- valore scientifico della sperimentazione

- capacità professionale dello sperimentatore (equipe)

• Proporzionalità tra rischi e vantaggi (non esiste obbligo morale di sottoporsi a trattamenti straordinari

o sproporzionati o eccessivamente onerosi)

Sperimentazione clinicaPrincipi etici generali

Convenzione di Oviedo (Consiglio d’Europa 1997)

Decreto ministeriale Salute / Economia 2005


Art.1 Oggetto e finalità

Le Parti di cui alla presente Convenzione proteggono l’essere umano nella sua dignità e nella sua identità e garantiscono ad ogni persona, senza discriminazione, il rispetto della sua integrità e dei suoi altri diritti e libertà fondamentali riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina.

Sperimentazione clinicaConvenzione di Oviedo 1997

Art. 2 Primato dell’essere umano

L’interesse e il bene dell’essere umano debbono prevalere sul solo interesse della società o della scienza.

Art. 4 Obblighi professionali e regole di condotta

Ogni intervento nel campo della salute, compresa la ricerca, deve essere effettuato nel rispetto delle norme e degli obblighi professionali


Art. 5 Regola generale

Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato.


Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (I) (1) Sotto riserva degli articoli 17 e 20, un intervento non può essere effettuato su una persona che non ha capacità di dare consenso, se non per un diretto beneficio della stessa.


Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (II) (2) Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, di un’autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge. Il parere di un minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità.


Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (III) (3) Allorquando, secondo la legge, un maggiorenne, a causa di un handicap mentale, di una malattia o per un motivo similare, non ha la capacità di dare consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, di un’autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge.


Art. 8 Situazioni d’urgenza

Allorquando in ragione di una situazione d’urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della persona interessata.

Art.9 Desideri precedentemente espressi

I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione.


Art. 10 Vita privata e diritto all’informazione

(1) Ogni persona ha diritto al rispetto della propria vita privata allorché si tratta di informazioni relative alla propria salute.

(2) Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata.


Art. 16 Tutela delle persone che si prestano ad una ricerca

Nessuna ricerca può essere intrapresa su una persona se non esistano le seguenti condizioni:

i) non esiste metodo alternativo, di efficacia paragonabile, alla ricerca sugli esseri umani ii) i rischi non sono sproporzionati in rapporto con i benefici potenziali della ricerca

iii) il progetto di ricerca è stato approvato da una autorità competente, dopo averne fatto oggetto di un esame indipendente sul piano della sua pertinenza scientifica, ivi compresa una valutazione dell’importanza dell’obiettivo della ricerca, nonché un esame pluridisciplinare della sua accettabilità sul piano etico

iv) la persona che si presta ad una ricerca è informata dei suoi diritti e delle garanzie previste dalla legge per la sua tutela

v) il consenso è stato fornito espressamente, ed è stato messo per iscritto. Questo consenso può, in ogni momento, essere liberamente ritirato


Art. 18 Ricerca sugli embrioni in vitro

(1) Quando la ricerca sugli embrioni in vitro è ammessa dalla legge, questa assicura una protezione adeguata all’embrione

(2) E’ vietata la produzione di embrioni umani a fini di ricerca


Art. 5 Funzionamento del Comitato Etico

(3) Il Comitato etico, nell’esprimere le proprie valutazioni, tiene conto di:

a) che in linea di principio i pazienti del gruppo di controllonon possono essere trattati con placebo se sono disponibili trattamenti efficaci noti, oppure se l’uso del placebo comporta sofferenza, prolungamento di malattia o rischio

b) che l’acquisizione del consenso informato non è una garanzia sufficiente né di scientificità né di eticità del protocollo di studio.E pertanto non esime il comitato dalla necessità di una valutazione globale del rapporto rischio/beneficio del trattamento sperimentale.

(4) I componenti il Comitato Etico sono vincolati dal segreto di uffcicio.

Sperimentazione clinicaSalute ed economia 2005

Art. 6 Aspetti economici

Il Comitato etico verifica che siano coperte da parte del promotore della sperimentazione, tutte le spese aggiuntive per le sperimentazioni, le attrezzature ed altro materiale inventariabile necessari per la ricerca, e non in possesso della struttura; tutto il materiale di consumo compresi i medicinali da impiegare nella sperimentazione compreso il medicinaledi confronto o l’eventuale placebo.

Sperimentazione clinicaSperimentazione clinicaSalute ed economia 2005Salute ed economia 2005

Art. 1 Comitato Etico

Il Comitato etico per la sperimentazione clinica dei farmaci è un organismo indipendente che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela.

Art. 3 Indipendenza dei Comitati Etici

L’indipendenza del Comitato Etico deve essere garantita almeno:a) dalla mancanza di subordinazione gerarchica del Comitato Etico nei confronti della struttura ove esso opera

b) dalla presenza di personale non dipendente dalla struttura ove opera il comitato

c) dalla estraneità e dalla mancanza di conflitti di interesse dei votanti rispetto alla sperimentazione proposta

Sperimentazione clinicaSperimentazione clinicaSalute ed economia 2005Salute ed economia 2005

Direttive anticipateDirettive anticipatedi trattamentodi trattamento

(DAT)(DAT)

Direttive anticipate di trattamento

Living will (volontà espresse in vita)

Dichiarazioni di volontà, indirizzate al medico, su futureeventuali scelte terapeutiche e assistenziali, al fine di tutelare il paziente da eventuali comportamenti arbitrari da parte dei medici in caso di perdita, temporanea o definitiva, della capacità di intendere o di volere.

In sostanza prolungamento del consenso informato per promuovere l’autonomia del paziente

Lo scopo ultimo (non dichiarato esplicitamente), potrebbe essere anche eutanasico

CNB: “dichiarazioni anticipate”, non vincolanti per il medico

Conflitto tra:• modello dell’autonomia

estremo: il bene visto solo dal paziente• modello del paternalismo

estremo: il bene visto solo dal medico• modello del contrattualismo

il bene come acritico rispetto di un “contratto” stipulato tra medico e paziente (medicina difensiva)

• modello della beneficialità nella fiduciase viene meno la fiducia, la questione rilevante non è se il paziente possa o meno intervenire nel processo decisionale, quanto, piuttosto, cosa possa essere oggetto di richiesta e quale sia il modo ottimale per farlo


• Fino ad annullare la fonte stessa del proprio esistere (la vita)?

• Esiste un “diritto” a morire?

• Può la volontà di dominio sulla propria esistenza divenire diritto, imponendo ad altri il dovere di divenire omicida?

Direttive anticipate di trattamentoAutonomia senza limiti?

• Può essere rischioso e inutile definire anticipatamente una astratta situazione clinica o la sua evoluzione.

• Possibilità di ambiguità terminologiche nei documenti di living will

Esempio:

MALATTIA TERMINALE- momento agonico che precede di ore o giorni il decesso?

- qualsiasi malattia con prognosi infausta a più o meno breve scadenza? in tali casi la sospensione delle terapie potrebbe anticipare la morte di diversi mesi


Persistere in terapie sproporzionate, rispetto alle condizioni di un paziente realmente “terminale”, che prolungano una sopravvivenza dolorosa e gravosa, se non aggiungonoaddirittura altri effetti patologici

Ma in molti documenti, alla voce “trattamenti da nonintraprendere”, sono elencati anche RCP, respirazione artificiale,terapia antibiotica, emotrasfusioni, emodialisi, alimentazione e idratazione artificiali

La sproporzione va considerata all’ interno di una concreta situazione specifica e non prima che tale situazione si sia verificata

Accanimento terapeutico

• Proporzione tra mezzi e fini perseguiti

• Grado di difficoltà e di rischio

• Possibilità concrete di applicazione

• Condizioni generali del paziente (fisiche, psichiche, morali)

Proporzionalità delle cure

L’ accanimento terapeutico va evitato non perché lo richieda il paziente, ma perché non è lecito, da parte del medico, accanirsi sul paziente

Ma, nella prassi medica, è spesso impossibile stabilire regole valide per tutti i casi clinici, senza conoscere le condizioni del paziente, il decorso e le complicanze della malattia, etc…

Diversamente si apre la strada ad eutanasia di tipo omissivo

Vero problema: non è facile decidere – nella prassi clinica – cosa sia realmente accanimento terapeutico

Sono necessari grande competenza professionale, senso della misura e ambiente sereno

Proporzionalità delle cure

Definizione della Associazione Medica Mondiale

“Atto con cui si pone deliberatamente fine alla vita di un paziente, anche nel caso di richiesta del paziente stesso o di un suo parente stretto”

Eutanasia

Astrattezza

• Possibilità di nuovo concreto contesto clinico

• Possibilità di modificato vissuto psicologico (esistenziale) del paziente con malattia cronica

• Possibilità di inadeguata cultura medica del paziente che ha sottoscritto il documento

Critica alle direttive anticipate

Limitazione della autonomia professionale del medico

(conflitto autonomia paziente/autonomia medico)

• Ovvio l’obbligo etico e deontologico del consenso

• Ma anche divieto etico e deontologico per azioni che abbreviano la vita ( specie se il medico ritiene che l’evento critico possa essere superato)


La figura del fiduciario

Studio di Sulmasy (Ann Intern Med 1998)

solo nel 50% dei casi coincidenza delle risposte al questionario da parte di pazienti e fiduciari


Dichiarazione sull’eutanasiaDichiarazione sull’eutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (I)S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (I)

“…“…In ogni caso si potranno valutare beneIn ogni caso si potranno valutare bene i mezzi mettendo a confronto il tipo dii mezzi mettendo a confronto il tipo di terapia il grado di difficoltà e il rischio terapia il grado di difficoltà e il rischio che comporta, le spese necessarie e leche comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con ilpossibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenutorisultato che ci si può aspettare, tenuto

conto delle condizioni del malato econto delle condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali”delle sue forze fisiche e morali”

Criteri indicativi per l’inizio o la sospensione delle Criteri indicativi per l’inizio o la sospensione delle terapie:terapie:

- In mancanza di altri rimedi è lecito ricorrere, con ilo consenso In mancanza di altri rimedi è lecito ricorrere, con ilo consenso dell’ammalato, ai mezzi più avanzati, anche se ancora allo dell’ammalato, ai mezzi più avanzati, anche se ancora allo stadio sperimentali e non esenti da qualche rischiostadio sperimentali e non esenti da qualche rischio

- È lecito interrompere l’applicazione di tali mezzi, quando i È lecito interrompere l’applicazione di tali mezzi, quando i risultati siano deludentirisultati siano deludenti

- È sempre lecito accontentarsi dei mezzi normali che la È sempre lecito accontentarsi dei mezzi normali che la medicina offre. Non si può imporre a nessuno l’obbligo di una medicina offre. Non si può imporre a nessuno l’obbligo di una terapia che, per quanto già in uso, non sia esente da pericoli o terapia che, per quanto già in uso, non sia esente da pericoli o sia troppo onerosasia troppo onerosa

- Nell’imminenza di una morte inevitabile è lecito in coscienza di Nell’imminenza di una morte inevitabile è lecito in coscienza di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casicure normali dovute all’ammalato in simili casi

Dichiarazione sull’eutanasiaDichiarazione sull’eutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (II)S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (II)

Criteri indicativi per l’inizio Criteri indicativi per l’inizio o la sospensione delle terapie:o la sospensione delle terapie:

- Mezzi ordinariMezzi ordinari- Mezzi straordinariMezzi straordinari- Mezzi proporzionatiMezzi proporzionati- Mezzi sproporzionatiMezzi sproporzionati- Mezzi proporzionati e ordinariMezzi proporzionati e ordinari- Mezzi proporzionati e straordinariMezzi proporzionati e straordinari- Mezzi sproporzionati e ordinariMezzi sproporzionati e ordinari- Mezzi sproporzionati e straordinari Mezzi sproporzionati e straordinari

Il “senso” della morteIl “senso” della morteLa situazione culturale odiernaLa situazione culturale odierna

- il il sapere scientificosapere scientifico domina su quello etico domina su quello etico- l’l’etica pubblicaetica pubblica norma le relazioni sociali (tra norma le relazioni sociali (tra

“soci”) “soci”) - Il campo dei valori viene lasciato alla Il campo dei valori viene lasciato alla

coscienza individualecoscienza individuale- artificializzazioneartificializzazione dell’esperienza del morire dell’esperienza del morire- clandestinizzazioneclandestinizzazione della morte (l’indecenza della morte (l’indecenza

della morte)della morte)

Ad una vita priva di senso corrisponde una Ad una vita priva di senso corrisponde una morte senza significatomorte senza significato

La legalizzazione dell’eutanasia (I)La legalizzazione dell’eutanasia (I)

In Olanda l’eutanasia è stata legalizzata nel In Olanda l’eutanasia è stata legalizzata nel 2000 secondo le seguenti linee-guida:2000 secondo le seguenti linee-guida:

- Il paziente deve soffrire di dolori Il paziente deve soffrire di dolori insopportabili ed essere conscioinsopportabili ed essere conscio

- La richiesta di morte deve essere volontaria La richiesta di morte deve essere volontaria - Non esistono altre ragionevoli soluzioni al Non esistono altre ragionevoli soluzioni al

problema problema - Nella decisioni devono essere coinvolte più Nella decisioni devono essere coinvolte più

persone persone

La legalizzazione dell’eutanasia (II)La legalizzazione dell’eutanasia (II)PProtocollo di Groningen sull’eutanasia neonatalerotocollo di Groningen sull’eutanasia neonatale

• Diagnosi e prognosi devono essere certiDiagnosi e prognosi devono essere certi• Diagnosi, prognosi e sofferenza Diagnosi, prognosi e sofferenza

insopportabile devono essere certificate insopportabile devono essere certificate anche da almeno un medico indipendenteanche da almeno un medico indipendente

• Entrambi i genitori devono fornire il loro Entrambi i genitori devono fornire il loro consenso informatoconsenso informato

• La procedura deve essere eseguita secondo La procedura deve essere eseguita secondo gli standard accettati dalla professione gli standard accettati dalla professione medicamedica

Nutrizione artificiale (NA)Nutrizione artificiale (NA)

Dibattito su “alimentazione–nutrizione”

Nei pazienti, di qualunque etàNei pazienti, di qualunque età

e condizione clinica, impossibilitati e condizione clinica, impossibilitati

ad alimentarsi normalmentead alimentarsi normalmente

Due tesi:• atto medico da cui attendersi risultati in termini di

efficacia, sia come adiuvante, sia come opzione primaria (es.: m. di Chron, linfangectasie, s. intestino corto)

• mezzo di sostegno vitale, quindi misura “ordinaria” di assistenza per la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente.Da fornire comunque, indipendentemente da un effetto terapeutico aggiunto rispetto a una determinata condizione clinica e indipendentemente dalla complessità resasi necessaria per garantirlo

Nutrizione artificiale (NA)Nutrizione artificiale (NA)

Pazienti in stato vegetativo (SV)Pazienti in stato vegetativo (SV)

• lo SV si associa a lesioni di vario tipo

• fisiopatologia ancora non del tutto chiara

• stato di incoscienza apparentemente totale (conservate alcune percezioni elementari?)

• i p. non possono essere definiti “terminali”

• I p possono rimanere in vita per anni con adeguata nutrizione / idratazione e assistenza infermieristica

• SV persistente

• SV permanente (elevato grado di certezza clinica di irreversibilità)

Tuttavia molto difficile prevedere, nel singolo caso, le possibilità di guarigione

Pazienti in stato vegetativo (SV)Pazienti in stato vegetativo (SV)

Sistema nervoso centraleSistema nervoso centrale

• 100 miliardi di neuroni100 miliardi di neuroni• Plasticità dei neuroniPlasticità dei neuroni ( ogni neurone è ( ogni neurone è

collegato con altri 1000 neuroni, cioè collegato con altri 1000 neuroni, cioè 101015 15 connessioni sinaptiche), con connessioni sinaptiche), con costanti modificazioni e ricostituzioni costanti modificazioni e ricostituzioni sotto la spinta di stimoli esterni sotto la spinta di stimoli esterni

( ( ambiente, esperienze di vita, malattie, ambiente, esperienze di vita, malattie,

culturacultura))

Stato vegetativoStato vegetativo

• NeuroimagingNeuroimaging: coscienza gravemente lesa, “ : coscienza gravemente lesa, “ frantumata” o “sommersa”, ma non assentefrantumata” o “sommersa”, ma non assente

• RM funzionaleRM funzionale• PETPET

Conseguenze scientifiche:Conseguenze scientifiche: studiare le strategie studiare le strategie terapeutiche per un recuperoterapeutiche per un recupero

Conseguenze etiche:Conseguenze etiche: contrastare tentazioni di contrastare tentazioni di abbandono, con l’alibi della irreversibilità abbandono, con l’alibi della irreversibilità clinicaclinica

Stato vegetativoStato vegetativo

• Qualche risultato clinico con DBS Qualche risultato clinico con DBS (stimolazione cerebrale profonda), (stimolazione cerebrale profonda), stimolazione elettrica attraverso impianto di stimolazione elettrica attraverso impianto di elettrodi nel cervelloelettrodi nel cervello

• Recenti risultati sorprendenti con TMS Recenti risultati sorprendenti con TMS ( stimolazione cerebrale transcranica, casco ( stimolazione cerebrale transcranica, casco con elettrodi che trasmettono onde con elettrodi che trasmettono onde elettromagnetiche)elettromagnetiche)

• Ultima definizione 2010: Ultima definizione 2010: UWS ( UWS ( unresponsive unresponsive wakefulness syndromewakefulness syndrome, stato di vigilanza non , stato di vigilanza non responsiva)responsiva)

Rilevanza etica della NARilevanza etica della NA

Nelle decisioni sulla NA :

• un bene (cioè un valore) può essere messo a repentaglio

• tuttavia alcuni princìpi entrano in conflitto:- fare il bene del paziente (principio di beneficità/non maleficità)- rispetto della dignità personale del paziente

(principio di autonomia)- realizzazione di giustizia distributiva (principio di giustizia)

Le posizioni a confrontoLe posizioni a confrontoAtto terapeutico?Atto terapeutico?

NA come terapia erogabile o NA come terapia erogabile o sospendibile sulla base di 2 criteri:sospendibile sulla base di 2 criteri:

• criterio clinico di efficaciacriterio clinico di efficacia (mantiene in vita (mantiene in vita p. cronici avanzati, incoscienti, con prognosi p. cronici avanzati, incoscienti, con prognosi quoad vitamquoad vitam infausta a breve/medio termine infausta a breve/medio termine o imprevedibile)o imprevedibile)

• criterio extra-clinicocriterio extra-clinico: la volontà del paziente: la volontà del paziente

Le posizioni a confrontoLe posizioni a confrontoAtto di sostegno vitale? (I)Atto di sostegno vitale? (I)

NA come misura assistenziale, essenziale NA come misura assistenziale, essenziale

per la vita del p. e, quindi, da erogare per la vita del p. e, quindi, da erogare ordinariamenteordinariamente

Evidenza di senso comuneEvidenza di senso comune : :““l’assistenza coinvolta nell’alimentazione non è, in senso stretto, l’assistenza coinvolta nell’alimentazione non è, in senso stretto,

trattamento medico, anche se erogata in ospedale. E’ cura ordinaria”.trattamento medico, anche se erogata in ospedale. E’ cura ordinaria”. (Brit.Med.Res.Council, 1973)(Brit.Med.Res.Council, 1973)

NA indispensabile per la sopravvivenza fisica della NA indispensabile per la sopravvivenza fisica della persona, la sua qualità di vita e il rispetto “de facto” della persona, la sua qualità di vita e il rispetto “de facto” della sua dignità che nessuna patologia può far venir menosua dignità che nessuna patologia può far venir meno

Le posizioni a confrontoLe posizioni a confrontoAtto di sostegno vitale? (II)Atto di sostegno vitale? (II)

L’utilizzo di un dispositivo tecnico L’utilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente facilitante/permittente

la NA si configura solo come una circostanza “modale”.la NA si configura solo come una circostanza “modale”.

Tale modalità permette una altrimenti impossibile Tale modalità permette una altrimenti impossibile assunzione ordinaria di alimenti mediante un introito assunzione ordinaria di alimenti mediante un introito alternativo (alternativo (parenteraleparenterale) o attraverso mezzi tecnici ) o attraverso mezzi tecnici

che consentano l’assunzione enterale (che consentano l’assunzione enterale (sondino naso-sondino naso-gastrico, PEGgastrico, PEG))

Le posizioni a confrontoLe posizioni a confrontoAtto di sostegno vitale? (III)Atto di sostegno vitale? (III)

In altre parole, la In altre parole, la ““sostanzialitàsostanzialità”” del bisogno del bisogno alimentare va distinta dalla alimentare va distinta dalla ““accidentalitàaccidentalità”” del fattore del fattore tecnico (sarebbe più proprio parlare di tecnico (sarebbe più proprio parlare di nutrizione nutrizione assistitaassistita che di NA) che di NA)Sebbene il posizionamento del supporto tecnico Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti il frutto di una decisione medica e, rappresenti il frutto di una decisione medica e, talora, di una manovra medica, il suo mantenimento talora, di una manovra medica, il suo mantenimento ed utilizzo ricade sotto competenze non strettamente ed utilizzo ricade sotto competenze non strettamente medichemediche

Profilo deontologicoProfilo deontologico e relazione medico-paziente e relazione medico-paziente

Il medicoIl medico è responsabile dell’arrecare il massimo beneficio è responsabile dell’arrecare il massimo beneficio possibile, nella concreta circostanza, in difesa della salute, possibile, nella concreta circostanza, in difesa della salute, della vita e della sua qualità con i mezzi di cui dispone la della vita e della sua qualità con i mezzi di cui dispone la medicina, vagliando attentamente i benefici, i gravami e la medicina, vagliando attentamente i benefici, i gravami e la prognosiprognosi

Il pazienteIl paziente deve amministrare responsabilmente la propria vita deve amministrare responsabilmente la propria vita

La volontà del paziente, secondo il principio di autonomia, La volontà del paziente, secondo il principio di autonomia, eventualmente espressa in DAT, non sancisce però di per sé eventualmente espressa in DAT, non sancisce però di per sé l’eticità dell’atto, se alla libertà non si associa una adeguata l’eticità dell’atto, se alla libertà non si associa una adeguata responsabilità decisionale.responsabilità decisionale.

Tali considerazioni valgono sia per il paziente che per Tali considerazioni valgono sia per il paziente che per

il medico, in relazione alla possibile deriva eutanasica, dal il medico, in relazione alla possibile deriva eutanasica, dal momento che la NA sarebbe considerata un trattamento futilemomento che la NA sarebbe considerata un trattamento futile

Comitato Nazionale per la Bioetica (2005)Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) L’alimentazione e l’idratazione di p. L’alimentazione e l’idratazione di p.

in SVP (I)in SVP (I)

a) la vita umana va considerata un valore indisponibile, a) la vita umana va considerata un valore indisponibile, indipendentemente dal livello di salute, di percezione della qualità indipendentemente dal livello di salute, di percezione della qualità della vita, di autonomia o di capacità di intendere e di volere.della vita, di autonomia o di capacità di intendere e di volere.

b) qualsiasi distinzione tra b) qualsiasi distinzione tra vite degne e non degne di essere vite degne e non degne di essere vissutevissute è da considerarsi arbitraria, non potendo la dignità essere è da considerarsi arbitraria, non potendo la dignità essere attribuita, in modo variabile, in base alle condizioni di esistenza.attribuita, in modo variabile, in base alle condizioni di esistenza.

c) l’idratazione e la nutrizione di p. in SVP vanno ordinariamente c) l’idratazione e la nutrizione di p. in SVP vanno ordinariamente considerate come considerate come sostentamento ordinario di base.sostentamento ordinario di base.

Anche quando esse devono essere fornite da altre persone per via Anche quando esse devono essere fornite da altre persone per via artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che si tratti di atto medico o artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che si tratti di atto medico o trattamento medicotrattamento medico

Acqua e cibo non diventano una terapia medica solo perché vengono somministrate per via artificiale.

Tale procedura, a parte il piccolo intervento iniziale, è gestibile e sorvegliabile anche dagli stessi familiari del paziente.

Le procedure assistenziali non costituiscono atti medici solo perché sono messe in atto inizialmente e monitorate periodicamente da operatori sanitari. Le modalità di assunzione non sono rilevanti dal punto di vista bioetico. Il fatto che il nutrimento sia fornito attraverso un tubo o uno stoma non rende l’acqua e il cibo preparati artificiali, né si può ritenere che acqua e cibo diventino una terapia medica solo perché a fornirli è un’altra persona.

Alimentazione e idratazione sono atti dovuti in quanto supporti vitali di base, perché consentono ad un individuo di restare in vita


in SVP (II)in SVP (II)

Anche se la NA rappresentasse un trattamento medico, il giudizio sull’appropriatezza e idoneità di tale trattamento dovrebbe dipendere solo dall’oggettiva condizione del paziente (cioè

dalle sue effettive esigenze cliniche misurate sui rischi e benefici) e non da un giudizio di altri sulla sua qualità di vita

attuale e/o futura

d) La sospensione della nutrizione e dell’idratazione nei p. in SVP è da considerare eticamente e giuridicamente lecita sulla base di parametri obiettivi e quando si realizzi l’ipotesi di un autentico accanimento terapeutico


in SVP (III)in SVP (III)

Conclusioni (I)Conclusioni (I)

• L’alimentazione e l’idratazione sono da considerare quali mezzi L’alimentazione e l’idratazione sono da considerare quali mezzi ordinari e proporzionatiordinari e proporzionati, e quindi eticamente dovuti, finché , e quindi eticamente dovuti, finché mostrino di raggiungere la loro specifica finalità (guarigione, mostrino di raggiungere la loro specifica finalità (guarigione, migliore gestione della patologia, alleviamento delle migliore gestione della patologia, alleviamento delle sofferenze)sofferenze)

• L’utilizzo di un L’utilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittentedispositivo tecnico facilitante/permittente

si configura come circostanza modale. La “si configura come circostanza modale. La “sostanzialitàsostanzialità” del ” del bisogno non può risentire della “bisogno non può risentire della “accidentalitàaccidentalità” del fattore ” del fattore tecnicotecnico

• Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti

il frutto di una decisione o di una manovra medica, il suo il frutto di una decisione o di una manovra medica, il suo mantenimento e il suo utilizzo ricadono sotto competenze non mantenimento e il suo utilizzo ricadono sotto competenze non strettamente medichestrettamente mediche

Conclusioni (II)Conclusioni (II)

• La vita di un essere umano non può dipendere dalla “La vita di un essere umano non può dipendere dalla “qualità di qualità di vitavita” basata sulla valutazione della sua utilità e della possibilità ” basata sulla valutazione della sua utilità e della possibilità di relazione di relazione (Engelhardt: i feti, gli infanti, i soggetti con grave (Engelhardt: i feti, gli infanti, i soggetti con grave deficit mentale e i soggetti in coma senza speranza di deficit mentale e i soggetti in coma senza speranza di reversibilità sono esempi di soggetti umani a cui non può reversibilità sono esempi di soggetti umani a cui non può essere attribuito il titolo di essere attribuito il titolo di personapersona e quindi di appartenenza e quindi di appartenenza alla comunità morale)alla comunità morale)

• Le DAT Le DAT (sarebbero comunque da discutere le sostanziali (sarebbero comunque da discutere le sostanziali riserve sui loro limiti e uso appropriato),riserve sui loro limiti e uso appropriato), pur rappresentando pur rappresentando la salvaguardia del principio di autonomia del paziente, non la salvaguardia del principio di autonomia del paziente, non sanciscono di per sé l’eticità delle decisioni. Potrebbero sanciscono di per sé l’eticità delle decisioni. Potrebbero rappresentare una deriva eutanasica, sostenuta dalla rappresentare una deriva eutanasica, sostenuta dalla motivazione che la NA migliora poco o nulla l’evoluzione motivazione che la NA migliora poco o nulla l’evoluzione della malattia di basedella malattia di base

Conclusioni (III)Conclusioni (III)

• per quanto riguarda per quanto riguarda il medicoil medico, nel caso di una scelta , nel caso di una scelta del paziente (o di un suo legale rappresentante) che del paziente (o di un suo legale rappresentante) che contrasti con i propri principi etico-deontologici, il contrasti con i propri principi etico-deontologici, il medico può porre legittimamente obiezione di medico può porre legittimamente obiezione di coscienza, trasferendo il compito assistenziale ad coscienza, trasferendo il compito assistenziale ad altro collegaaltro collega

• l’accanimento terapeutico deve essere l’accanimento terapeutico deve essere assolutamente evitatoassolutamente evitato

Stati intersessualiStati intersessuali

Stati intersessualiStati intersessuali

• Le strutture sessuali del maschio e della femmina Le strutture sessuali del maschio e della femmina derivano da abbozzi embrionali comuni, che si derivano da abbozzi embrionali comuni, che si modificano in senso M o F sotto l’azione degli modificano in senso M o F sotto l’azione degli ormoni sessuali e di specifici determinanti codificati ormoni sessuali e di specifici determinanti codificati nei cromosomi.nei cromosomi.

• Se questo processo non si svolge regolarmente, Se questo processo non si svolge regolarmente, possono prodursi situazioni di ambiguità a livello dei possono prodursi situazioni di ambiguità a livello dei genitali esterni (stati intersessuali)genitali esterni (stati intersessuali)

Stati intersessualiStati intersessualiClassificazione (I) Classificazione (I)

Disgenesie gonadicheDisgenesie gonadiche

• nella femminanella femmina s. Turner (X0 o mosaicismo): ovaie fibrose, genitali s. Turner (X0 o mosaicismo): ovaie fibrose, genitali

esterni infantili, utero e tube atroficiesterni infantili, utero e tube atrofici

• nel maschionel maschio s. Klinefelter (XXY o mosaicismo): testicoli piccoli, s. Klinefelter (XXY o mosaicismo): testicoli piccoli,

con azoospermia o ridotta gametogenesi, con azoospermia o ridotta gametogenesi, ginecomastia, aspetto generale eunucoideginecomastia, aspetto generale eunucoide

Pseudoermafroditismo Pseudoermafroditismo

• femminilefemminile, XX (eccesso di androgeni a causa , XX (eccesso di androgeni a causa di un difetto enzimatico surrenalico)di un difetto enzimatico surrenalico)• maschilemaschile, XY , XY

s. di Morris s. di Morris • con androgeno-resistenza totale; testicoli ritenuti con androgeno-resistenza totale; testicoli ritenuti → →

cancerizzazione? cancerizzazione? • con androgeno resistenza-parziale: mascolinizzazione con androgeno resistenza-parziale: mascolinizzazione

parziale: alla pubertàparziale: alla pubertà

Ermafroditismo veroErmafroditismo vero

• (coesistenza di testicoli ed ovaie) (coesistenza di testicoli ed ovaie) molto raro – identità di genere: ambiguamolto raro – identità di genere: ambigua

Stati intersessualiStati intersessualiClassificazione (I)Classificazione (I)

Dimensioni della sessualitàDimensioni della sessualità

- Sesso cromosomicoSesso cromosomico (o genetico) (o genetico)

- Sesso gonadicoSesso gonadico

- Sesso fenotipicoSesso fenotipico (o genitale esterno) (o genitale esterno) → autoidentificazione sessuale→ autoidentificazione sessuale - Sesso psichicoSesso psichico, responsabile di: , responsabile di: iidentità di generedentità di genere, cioè l’identificazione primaria come maschio o , cioè l’identificazione primaria come maschio o

femminafemmina ruolo di genereruolo di genere, cioè l’insieme delle aspettative su come uomini e , cioè l’insieme delle aspettative su come uomini e

donne si dovrebbero comportare in una data culturadonne si dovrebbero comportare in una data cultura

- Orientamento sessualeOrientamento sessuale (attrazione affettiva ed erotica verso altri (attrazione affettiva ed erotica verso altri individui)individui)

Transessualismo come disturbo Transessualismo come disturbo dell’identità di generedell’identità di genere

Disturbo per cui una persona, pur avendo un sesso Disturbo per cui una persona, pur avendo un sesso biologico ben definito, si identifica psicologicamente biologico ben definito, si identifica psicologicamente con il sesso opposto e persiste nel desiderio di con il sesso opposto e persiste nel desiderio di adeguare ad esso le fattezze del proprio corpoadeguare ad esso le fattezze del proprio corpo

Esiste l’irriducibile desiderio di far corrispondere ciò Esiste l’irriducibile desiderio di far corrispondere ciò che è corporeo a ciò che è mentale (differenza dal che è corporeo a ciò che è mentale (differenza dal travestitismo)travestitismo)

Prevalenza 1-2 / 100 000 Prevalenza 1-2 / 100 000 MtF / FtM 3 / 1MtF / FtM 3 / 1

““Transessuale” e “Transgender”Transessuale” e “Transgender”

TransgenderTransgender non è sinonimo di transessuale (i non è sinonimo di transessuale (i transessuali non cambiano il sesso cromosomico, ma transessuali non cambiano il sesso cromosomico, ma il “genere”)il “genere”)

Attualmente il termine “transgender” si riferisce a chi Attualmente il termine “transgender” si riferisce a chi si situa al di là dei due generi sessuali tradizionali, si situa al di là dei due generi sessuali tradizionali, quindi transessuali operati e non operati, travestiti, gay quindi transessuali operati e non operati, travestiti, gay e lesbichee lesbiche

Etica del transessualismo (I)Etica del transessualismo (I)

• Gli interventi di riassegnazione del sesso sono assai problematici, Gli interventi di riassegnazione del sesso sono assai problematici, perché la bontà dell’agire umano non si risolve nel mero esercizio perché la bontà dell’agire umano non si risolve nel mero esercizio dell’autonomia individuale, ma richiede un esercizio della libertà dell’autonomia individuale, ma richiede un esercizio della libertà attento all’insieme dei beni umani perseguibili nella situazione attento all’insieme dei beni umani perseguibili nella situazione concreta e di questi rispettosa.concreta e di questi rispettosa.

• La nostra identità umana si dà come corporeità sessuata, che ci La nostra identità umana si dà come corporeità sessuata, che ci precede e ci sollecita ad una personale appropriazione del sesso.precede e ci sollecita ad una personale appropriazione del sesso.

• Perciò, nonostante situazioni di notevole sofferenza, la via Perciò, nonostante situazioni di notevole sofferenza, la via dell’accettazione del proprio sesso genetico si impone quale dell’accettazione del proprio sesso genetico si impone quale fondamentale e sicuro criterio etico.fondamentale e sicuro criterio etico.

• Tuttavia, anche nell’ambito dei moralisti cattolici diversità di opzioni Tuttavia, anche nell’ambito dei moralisti cattolici diversità di opzioni terapeutiche in materia (Sgreccia, Caffarra vs Perico, Faggioni), in terapeutiche in materia (Sgreccia, Caffarra vs Perico, Faggioni), in assenza di specifiche indicazioni del magistero ecclesiale in tema di assenza di specifiche indicazioni del magistero ecclesiale in tema di terapia chirurgico- plastica nei transessuali.terapia chirurgico- plastica nei transessuali.

Gli interventi correttivi vanno considerati come Gli interventi correttivi vanno considerati come extrema ratio. Si tratta di casi in cui non è applicabile extrema ratio. Si tratta di casi in cui non è applicabile il “principio terapeutico”, perché l’intervento non il “principio terapeutico”, perché l’intervento non modifica la situazione mentale modifica la situazione mentale

Si sottolinea tuttavia che l’intenzione ( la cui Si sottolinea tuttavia che l’intenzione ( la cui valutazione è fondamentale per determinare la moralità valutazione è fondamentale per determinare la moralità delle azioni) non mira alla mutilazione fisica o delle azioni) non mira alla mutilazione fisica o all’incremento della dissociazione tra corpo e psiche, all’incremento della dissociazione tra corpo e psiche, ma alla risoluzione, in forma proporzionata, di un ma alla risoluzione, in forma proporzionata, di un estremo disagio, al momento non diversamente estremo disagio, al momento non diversamente trattabiletrattabile

Etica del transessualismo (II)Etica del transessualismo (II)

Il matrimonio delle persone Il matrimonio delle persone transessualitransessuali

“Nulla di straordinario” da un punto di vista fisiologico. Resta invece assolutamente problematico il profilo psicologico del ‘caso Thomas Beatie’, “e fermamente criticabile l’aspetto etico. Questa persona è e resta, dal punto di vista anatomico, una donna, visto che la sua trasformazione maschile ha comportato l’asportazione dei seni e l’assunzione di ormoni maschili, ma ha conservato intatto l’apparato riproduttivo femminile”.

Adriano Pessina, direttore del Centro di bioetica dell’Universita’ Cattolica,

Caso Thomas Beatie: un caso di transessuale incinto


“… “… Proprio perché nulla muta nel sesso che originariamente Proprio perché nulla muta nel sesso che originariamente marca la persona transessuale, non si può considerare marca la persona transessuale, non si può considerare autentico “matrimonio” quello che la legge civile consente di autentico “matrimonio” quello che la legge civile consente di contrarre e riconosce, poiché l’intervento chirurgico- plastico contrarre e riconosce, poiché l’intervento chirurgico- plastico

e i trattamenti ormonali hanno prodotto solo una parvenza di e i trattamenti ormonali hanno prodotto solo una parvenza di donna (MtF) o di uomo (FtM). donna (MtF) o di uomo (FtM).

Si tratta solo di un patto tra persone del medesimo sesso Si tratta solo di un patto tra persone del medesimo sesso cromosomico” cromosomico”

(P. Merlo, 2009)(P. Merlo, 2009)

“… “… Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica”una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica”

(M. Faggioni, 2000)(M. Faggioni, 2000)


“… Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica”

(M. Faggioni, 2000)

Transessualismo, ordine sacro Transessualismo, ordine sacro e professione religiosae professione religiosa

Il grave disturbo dell’identità di genere che caratterizza il Il grave disturbo dell’identità di genere che caratterizza il transessualismo ha effetti anche sull’ordine sacro e sulla transessualismo ha effetti anche sull’ordine sacro e sulla professione religiosa. Si tratta di stati di vita in cui lo sviluppo professione religiosa. Si tratta di stati di vita in cui lo sviluppo equilibrato della dimensione sessuale costituisce un aspetto equilibrato della dimensione sessuale costituisce un aspetto fondamentale.fondamentale.

L’ordinazione è valida se riguarda il “vir baptizatus”. L’ordinazione è valida se riguarda il “vir baptizatus”. (CIC, can. 968 (CIC, can. 968 § 1)§ 1)

Per costituire il “vir” non basta la definizione del sesso corporeo, Per costituire il “vir” non basta la definizione del sesso corporeo, senza un’adeguata definizione anche della sua identità senza un’adeguata definizione anche della sua identità sessualesessuale

Omosessualità (I)Omosessualità (I)

DefinizioneDefinizione::

Uomo o donna che sentono un’attrazione erotica e/o Uomo o donna che sentono un’attrazione erotica e/o affettiva, esclusiva o prevalente, con o senza affettiva, esclusiva o prevalente, con o senza rapporti fisici, verso adulti del proprio sesso rapporti fisici, verso adulti del proprio sesso

Non vi sono palesi alterazioni di natura fisicaNon vi sono palesi alterazioni di natura fisica

L’identità di genere è normale e coerente con il sesso L’identità di genere è normale e coerente con il sesso genetico genetico

Omosessualità (II)Omosessualità (II)

Omosessualità Omosessualità esclusivaesclusiva per tutta la vita per tutta la vita (M 2-3% F 1.5-2%)(M 2-3% F 1.5-2%)

Omosessualità Omosessualità transitoriatransitoria (adolescenza) (adolescenza)

Omosessualità Omosessualità accidentaleaccidentale (ebbrezza alcolica, droghe, condizioni di vita (ebbrezza alcolica, droghe, condizioni di vita monosessuali obbligate)monosessuali obbligate)

Omosessualità Omosessualità sintomaticasintomatica (psicosi) (psicosi)

Omosessualità Omosessualità accettata per accondiscendenzaaccettata per accondiscendenza (per trarne vantaggi economici e sociali, semplice (per trarne vantaggi economici e sociali, semplice gusto della trasgressione)gusto della trasgressione)

Patogenesi probabilmente multifattoriale Patogenesi probabilmente multifattoriale (dialettica natura/cultura)(dialettica natura/cultura)

• Ipotesi psicoendocrinaIpotesi psicoendocrina: : azione degli ormoni azione degli ormoni sessuali sull’encefalo del feto sessuali sull’encefalo del feto → imprinting → imprinting sull’orientamento dell’istinto sessualesull’orientamento dell’istinto sessuale

Probabile concorso di cause immunitarie Probabile concorso di cause immunitarie e genetiche e genetiche

• Ipotesi psicologicaIpotesi psicologica: : dinamiche dell’ambiente dinamiche dell’ambiente familiare o disadattamento socialefamiliare o disadattamento sociale

Omosessualità (III)Omosessualità (III)

Omosessualità (IV)Omosessualità (IV)La visione antropologica “laica”La visione antropologica “laica”

Anni ’60-’70 Anni ’60-’70 MarcuseMarcuse: : dopo la conquista delle libertà civili (rivoluzione dopo la conquista delle libertà civili (rivoluzione francese) e la libertà dal bisogno (obiettivo della rivoluzionefrancese) e la libertà dal bisogno (obiettivo della rivoluzionerussa), gli ulteriori traguardi della libertà saranno la libertà dal russa), gli ulteriori traguardi della libertà saranno la libertà dal lavoro, la libertà dalla famiglia, la libertà dalla morale.lavoro, la libertà dalla famiglia, la libertà dalla morale.

Compito della modernità matura sarà svincolare la sessualità Compito della modernità matura sarà svincolare la sessualità umana dell’istituto familiare, legato alle convenzioni, al sangue, umana dell’istituto familiare, legato alle convenzioni, al sangue, al controllo sociale e dare piena libertà all’eros, infrangendo al controllo sociale e dare piena libertà all’eros, infrangendo tutti i tabù e i divieti.tutti i tabù e i divieti.

L’emancipazione sessuale delle donna, la destrutturazione L’emancipazione sessuale delle donna, la destrutturazione dei legami familiari tradizionali, lo scollamento fra genitalità dei legami familiari tradizionali, lo scollamento fra genitalità e procreazione sono alcuni dei tratti tipici della cosiddetta e procreazione sono alcuni dei tratti tipici della cosiddetta rivoluzione sessualerivoluzione sessuale

Omosessualità (V)Omosessualità (V)La visione antropologica “laica”La visione antropologica “laica”

• L’esasperazione della contrapposizione tra natura e cultura e la L’esasperazione della contrapposizione tra natura e cultura e la minimizzazione della rilevanza dell’elemento biologico- minimizzazione della rilevanza dell’elemento biologico- somatico della sessualità umana hanno condotto ad un rifiuto somatico della sessualità umana hanno condotto ad un rifiuto del sesso come realtà data, fissa e stabilizzata, a favore del del sesso come realtà data, fissa e stabilizzata, a favore del genere (gender) inteso come struttura flessibile e quindi genere (gender) inteso come struttura flessibile e quindi culturalmente e politicamente plasmabile.culturalmente e politicamente plasmabile.

• In questa prospettiva la giustificazione naturale della In questa prospettiva la giustificazione naturale della eterosessualità perde senso. Quelle che si usavano eterosessualità perde senso. Quelle che si usavano denominare “perversioni” diventano semplici vie di legittima denominare “perversioni” diventano semplici vie di legittima espressione della sessualità e di auto identificazione.espressione della sessualità e di auto identificazione.

• La sessualità non avrebbe perciò un solo senso, ma più sensi, La sessualità non avrebbe perciò un solo senso, ma più sensi, gerarchizzabili soltanto dall’individuo all’interno di alcune gerarchizzabili soltanto dall’individuo all’interno di alcune norme protettive del vivere comunenorme protettive del vivere comune

Omosessualità (VI)Omosessualità (VI)La visione antropologica “personalista”La visione antropologica “personalista”

• Solo la differenza sessuale uomo- donna può costituire il Solo la differenza sessuale uomo- donna può costituire il presupposto di una comunione piena e totale nella reciprocità.presupposto di una comunione piena e totale nella reciprocità.

• Se la verità antropologica della sessualità è apertura all’altro Se la verità antropologica della sessualità è apertura all’altro come “non- sé”, allora soltanto una donna può costituire la come “non- sé”, allora soltanto una donna può costituire la piena e radicale alterità per un uomo e viceversa.piena e radicale alterità per un uomo e viceversa.

• Nella relazione omosessuale l’insuperabile limite antropologico Nella relazione omosessuale l’insuperabile limite antropologico è costituito dal fatto che la persona non riesce ad uscire dal è costituito dal fatto che la persona non riesce ad uscire dal cerchio del sé per auto trascendersi e incontrare, nella cerchio del sé per auto trascendersi e incontrare, nella comunione, l’altro da sé.comunione, l’altro da sé.

• In tale contesto l’unione sessuale, non potendo esprimere la In tale contesto l’unione sessuale, non potendo esprimere la verità di una comunione sponsale, totale e reciproca, si verità di una comunione sponsale, totale e reciproca, si presenta in modo insuperabile come linguaggio ambiguo o, presenta in modo insuperabile come linguaggio ambiguo o, almeno, imperfettoalmeno, imperfetto

Omosessualità (VII)Omosessualità (VII)Il magistero post- conciliareIl magistero post- conciliare

“… “… la particolare inclinazione della persona omosessuale, benché non sia la particolare inclinazione della persona omosessuale, benché non sia in sé peccato, costituisce tuttavia una tendenza, più o meno forte, in sé peccato, costituisce tuttavia una tendenza, più o meno forte, verso un comportamento intrinsecamente cattivo dal punto di vista verso un comportamento intrinsecamente cattivo dal punto di vista morale. Pertanto l’inclinazione stessa deve essere considerata come morale. Pertanto l’inclinazione stessa deve essere considerata come oggettivamente disordinataoggettivamente disordinata

… … condannare un comportamento non significa che venga meno nella condannare un comportamento non significa che venga meno nella Chiesa il senso di rispetto della persona Chiesa il senso di rispetto della persona

… … le esigenze della “sequela Christi” sono valide anche per i credenti le esigenze della “sequela Christi” sono valide anche per i credenti omosessuali. Essi, come gli altri, sono chiamati a vivere la castità,omosessuali. Essi, come gli altri, sono chiamati a vivere la castità,

ad accogliere la volontà di Dio nella propria vita, anche se significa ad accogliere la volontà di Dio nella propria vita, anche se significa condividere il mistero pasquale di Cristo, in particolare la sua croce”condividere il mistero pasquale di Cristo, in particolare la sua croce”

(La cura pastorale delle persone omosessuali,(La cura pastorale delle persone omosessuali, lettera ai Vescovi della Congregazione per la Dottrina della Fede,1986)lettera ai Vescovi della Congregazione per la Dottrina della Fede,1986)

Omosessualità (VIII)Omosessualità (VIII)Matrimonio e vita consacrataMatrimonio e vita consacrata

- Non si deve mai consigliare il matrimonio se l’omosessuale Non si deve mai consigliare il matrimonio se l’omosessuale non è davvero capace di vivere una relazione eterosessuale non è davvero capace di vivere una relazione eterosessuale stabile ed appagantestabile ed appagante

- L’omosessualità non è di per sé condizione invalidante la L’omosessualità non è di per sé condizione invalidante la professione religiosa, ma, per prudenza, devono essere esclusi professione religiosa, ma, per prudenza, devono essere esclusi coloro che non giungono a padroneggiare le proprie pulsioni coloro che non giungono a padroneggiare le proprie pulsioni sessualisessuali

“… “… la Chiesa, pur rispettando profondamente le persone la Chiesa, pur rispettando profondamente le persone omosessuali, non può ammettere al Seminario o agli Ordini omosessuali, non può ammettere al Seminario o agli Ordini Sacri coloro che praticano l’omosessualità, presentano Sacri coloro che praticano l’omosessualità, presentano tendenze omosessuali profondamente radicate o sostengono tendenze omosessuali profondamente radicate o sostengono

la cosiddetta cultura gay” la cosiddetta cultura gay”

(Direttive sulla formazione negli Istituti Religiosi(Direttive sulla formazione negli Istituti ReligiosiIstruzione della Congregazione per l’Educazione Cattolica,1990 )Istruzione della Congregazione per l’Educazione Cattolica,1990 )

Medicine alternativeMedicine alternative

Le medicine alternative (I)Le medicine alternative (I)( rispetto alla medicina scientifica)( rispetto alla medicina scientifica)

- Forme di riconoscimento istituzionale e legislativo per rispettare Forme di riconoscimento istituzionale e legislativo per rispettare il diritto alla libertà di curail diritto alla libertà di cura

- In Italia dal 1995 la legge disciplina la produzione e la vendita dei In Italia dal 1995 la legge disciplina la produzione e la vendita dei prodotti omeopaticiprodotti omeopatici

- Nel 1999 sentenza della Corte di Cassazione: “ Solo i medici Nel 1999 sentenza della Corte di Cassazione: “ Solo i medici possono prescrivere prodotti omeopatici”possono prescrivere prodotti omeopatici”

- CNB (2005)CNB (2005)- Medicine Medicine alternativealternative, la cui efficacia non è dimostrabile , la cui efficacia non è dimostrabile ( omeopatia, omeotossicologia, antroposofia, ayurveda etc.)( omeopatia, omeotossicologia, antroposofia, ayurveda etc.)

- Medicine Medicine empiricheempiriche, la cui efficacia è, in certi casi, reale , la cui efficacia è, in certi casi, reale (agopuntura, riflessologia, fitoterapia) (agopuntura, riflessologia, fitoterapia)

- Quindi distinzione basata sull’efficacia (principio di beneficialità)Quindi distinzione basata sull’efficacia (principio di beneficialità)

Le medicine alternative (II)Le medicine alternative (II)( rispetto alla medicina scientifica)( rispetto alla medicina scientifica)

- “… “… è bioeticamente e deontologicamente doveroso che è bioeticamente e deontologicamente doveroso che nessuna pratica medico – terapeutica si sottragga all’obbligo di nessuna pratica medico – terapeutica si sottragga all’obbligo di una sperimentazione sistematica, attuata secondo protocolli una sperimentazione sistematica, attuata secondo protocolli rigorosi metodologicamente corretti, in nome del diritto rigorosi metodologicamente corretti, in nome del diritto costituzionale alla salute. costituzionale alla salute.

- E’ inoltre da esigere che ogni sperimentazione vada sottoposta E’ inoltre da esigere che ogni sperimentazione vada sottoposta a controlli pubblici, attuati per opera di esperti, terzi e a controlli pubblici, attuati per opera di esperti, terzi e indipendenti.indipendenti.

- … … per i rimedi utilizzati dalle medicine alternative si richiede la per i rimedi utilizzati dalle medicine alternative si richiede la medesima rispondenza agli standard di efficacia richiesta ai medesima rispondenza agli standard di efficacia richiesta ai farmaci della medicina scientifica, non essendo accettabile farmaci della medicina scientifica, non essendo accettabile l’istituzionalizzazione di un doppio standard per il mercato l’istituzionalizzazione di un doppio standard per il mercato farmaceutico”farmaceutico”

CNB (2005)CNB (2005)

Differenza tra m. scientifica Differenza tra m. scientifica e m. alternativee m. alternative

• ““Le medicine alternative, esprimono presupposti di tipo filosofico Le medicine alternative, esprimono presupposti di tipo filosofico e metafisico che implicano una certa visione dell’uomo e del e metafisico che implicano una certa visione dell’uomo e del mondo. mondo.

Tali presupposti potrebbero costituire “ la più minacciosa sfida” Tali presupposti potrebbero costituire “ la più minacciosa sfida” alla medicina scientifica occidentale, in quanto ne mettono in alla medicina scientifica occidentale, in quanto ne mettono in discussione i fondamenti e reintroducono nel campo della discussione i fondamenti e reintroducono nel campo della medicina una mentalità più magica che scientifica”medicina una mentalità più magica che scientifica”

( Nature 1988)( Nature 1988)

• Anche l’approccio al paziente è particolare: oltre l’organismo, Anche l’approccio al paziente è particolare: oltre l’organismo, viene considerato il carattere della persona, le abitudini di vita, il viene considerato il carattere della persona, le abitudini di vita, il mondo emotivomondo emotivo

- Sono tuttavia da porre due quesiti:Sono tuttavia da porre due quesiti:• 1- Il paziente che accetta la tecnica terapeutica può o deve accettarne 1- Il paziente che accetta la tecnica terapeutica può o deve accettarne

anche i presupposti filosofici?anche i presupposti filosofici?• 2- Chi è il terapeuta? Come si è formato? 2- Chi è il terapeuta? Come si è formato?

Il successo della medicina alternativaIl successo della medicina alternativa

Perché crescita di interesse e di domanda rispetto alla medicina Perché crescita di interesse e di domanda rispetto alla medicina scientifica?scientifica?

• “… “… la diffidenza circa l’efficacia dei trattamenti “ufficiali” unita al la diffidenza circa l’efficacia dei trattamenti “ufficiali” unita al timore delle sofferenze e dei rischi prodotti da prestazioni timore delle sofferenze e dei rischi prodotti da prestazioni diagnostiche e terapeutiche invasive e della morte. La verità è diagnostiche e terapeutiche invasive e della morte. La verità è temuta e la rassicurazione viene ricercata come bene primario. A temuta e la rassicurazione viene ricercata come bene primario. A causa delle suggestioni “ magiche” e della apoditticità delle causa delle suggestioni “ magiche” e della apoditticità delle prescrizioni, ne risulta spesso un reale effetto, per lo meno “ prescrizioni, ne risulta spesso un reale effetto, per lo meno “ psicoterapeutico” in patologie minori destinate per proprio conto psicoterapeutico” in patologie minori destinate per proprio conto alla guarigione spontanea.alla guarigione spontanea.

CNB (2001)CNB (2001)• Le m. a. si occupano della persona non solo come organismo mal Le m. a. si occupano della persona non solo come organismo mal

funzionante ma di tutto il suo universo relazionale, etico, simbolico funzionante ma di tutto il suo universo relazionale, etico, simbolico ( recupero della dimensione olistica della terapia)( recupero della dimensione olistica della terapia)

• Desacralizzazione della tecnologia e del primato della razionalità Desacralizzazione della tecnologia e del primato della razionalità strumentale. strumentale.

Comitati etici per la ricercaComitati etici per la ricerca

CER CER ((Comitati Etici per la Ricerca biomedicaComitati Etici per la Ricerca biomedica))

Organismi indipendenti composti da Organismi indipendenti composti da persone con diverse competenze, persone con diverse competenze, medico-scientifiche e non, che hanno la medico-scientifiche e non, che hanno la responsabilità di assicurare che i progetti responsabilità di assicurare che i progetti di ricerca biomedica che coinvolgono di ricerca biomedica che coinvolgono soggetti umani siano conformi ai principii soggetti umani siano conformi ai principii dell’etica biomedicadell’etica biomedica

Premesse dei CERPremesse dei CER

- Processo di Norimberga- Processo di Norimberga

- Codice di Norimberga (- Codice di Norimberga (19471947))

• irrinunciabilità del consenso informato da irrinunciabilità del consenso informato da parte del soggetto di sperimentazioneparte del soggetto di sperimentazione

• sua protezione oggettivasua protezione oggettiva

• Dottrina dei “diritti dell’uomo”Dottrina dei “diritti dell’uomo”

((Dichiarazione universale dei diritti Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo, 1948dell’uomo, 1948))

• Linee guida per l’etica della Linee guida per l’etica della sperimentazionesperimentazione

((Dichiarazione di Helsinki,1964Dichiarazione di Helsinki,1964 con con periodici aggiornamenti)periodici aggiornamenti)

Premesse dei CERPremesse dei CERPrime linee normativePrime linee normative

Gravi violazioni Gravi violazioni del Codice di Norimbergadel Codice di Norimberga

• 19631963 Jewish Chronic Disease Hospital di Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital di Brooklyn

( ( inoculazione cellule tumorali in anzianiinoculazione cellule tumorali in anziani))

• 1965-’711965-’71 Willowbrook State Hospital di New York Willowbrook State Hospital di New York

( ( inoculazione di virus epatite in bambiniinoculazione di virus epatite in bambini) )

• Segnalazioni della letteratura anni ’60-70Segnalazioni della letteratura anni ’60-70

(Beecher e Pappworth)(Beecher e Pappworth)

La formalizzazione della La formalizzazione della revisione etica della ricercarevisione etica della ricerca

• Su base giuridica (USA)Su base giuridica (USA): : norme di legge per norme di legge per l’istituzione di commissioni indipendenti l’istituzione di commissioni indipendenti

1962: obbligo del consenso informato1962: obbligo del consenso informato (dopo sperimentazione talidomide)(dopo sperimentazione talidomide)

• Su base non giuridica (GB)Su base non giuridica (GB): : linee-guida linee-guida autoregolamentate da parte di organizzazioni autoregolamentate da parte di organizzazioni scientifiche scientifiche

• 1972: scandalo del1972: scandalo del Taskegee Study Taskegee Study (storia naturale della sifilide senza terapia)(storia naturale della sifilide senza terapia)

• 1974-78, USA: istituzione e attività di una1974-78, USA: istituzione e attività di una Commissione Nazionale per la protezione dei Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentalecomportamentale

la commissione elabora il la commissione elabora il Rapporto Belmont,1979Rapporto Belmont,1979 (principii: rispetto delle persone, beneficialità, (principii: rispetto delle persone, beneficialità, giustizia)giustizia)

• 1980-901980-90: diffusione dei CER in tutto il mondo: diffusione dei CER in tutto il mondo

La formalizzazione della La formalizzazione della revisione etica della ricercarevisione etica della ricerca

CER in ItaliaCER in Italia

• G.U. 27-4-92G.U. 27-4-92 : decreto del : decreto del Ministero della SanitàMinistero della Sanità che recepisce la che recepisce la Direttiva della Comunità Europea Direttiva della Comunità Europea 91/507,91/507, relativa alle relativa alle “norme di buona pratica “norme di buona pratica clinica”clinica” (GCP)(GCP)

• 1997-981997-98 : decreti del : decreti del Ministero della SanitàMinistero della Sanità che che regolamentano l’attività dei CERregolamentano l’attività dei CER

Compiti generali dei CERCompiti generali dei CERInternational Conference on Harmonization International Conference on Harmonization

Good Clinical Practice, 1996Good Clinical Practice, 1996

• Promuovere lo Promuovere lo sviluppo e la qualità della ricerca sviluppo e la qualità della ricerca clinicaclinica, utilizzando al meglio le risorse disponibili, utilizzando al meglio le risorse disponibili

• Garantire la Garantire la sicurezza e la tutela dei dirittisicurezza e la tutela dei diritti dei dei soggetti partecipantisoggetti partecipanti

Preliminari dell’atto costitutivo dei CERPreliminari dell’atto costitutivo dei CER

• Commissione promotriceCommissione promotrice formata da esperti, interni formata da esperti, interni ed esterni alla struttura (e che non faranno parte del ed esterni alla struttura (e che non faranno parte del CER), che emana lo CER), che emana lo statutostatuto in concordanza con le in concordanza con le norme vigenti e con i principii dell’istituzione norme vigenti e con i principii dell’istituzione

(università, ospedale, azienda sanitaria)(università, ospedale, azienda sanitaria)

Statuto del CERStatuto del CER

Lo Lo statutostatuto sottolinea sottolinea l’indipendenza da ogni l’indipendenza da ogni influenza interna ed esterna alle istituzioniinfluenza interna ed esterna alle istituzioni e e indica:indica:

• l’autorità che istituisce il CER l’autorità che istituisce il CER

• la composizione multidisciplinare del comitatola composizione multidisciplinare del comitato• la procedura per la selezione e la scelta dei la procedura per la selezione e la scelta dei

candidaticandidati• la durata dell’incarico dei membrila durata dell’incarico dei membri• la possibilità del rinnovo dell’incaricola possibilità del rinnovo dell’incarico• le procedure per le dimissioni, ricusazione e le procedure per le dimissioni, ricusazione e

sostituzione dei membrisostituzione dei membri• la possibilità di nomina di consulenti esternila possibilità di nomina di consulenti esterni

Legislazione italiana per Legislazione italiana per l’istituzione dei CERl’istituzione dei CER

DM 15 luglio 1997DM 15 luglio 1997::

I comitati etici per la valutazione delle I comitati etici per la valutazione delle sperimentazioni cliniche sono istituiti dall’organo sperimentazioni cliniche sono istituiti dall’organo di amministrazione delle strutture sanitarie che di amministrazione delle strutture sanitarie che intendono eseguire sperimentazioni clinicheintendono eseguire sperimentazioni cliniche

Composizione del CER Composizione del CER ((G.U. 28 Maggio 1998G.U. 28 Maggio 1998))

I CER dovrebbero preferibilmente includere:I CER dovrebbero preferibilmente includere: - - due clinicidue clinici - un biostatistico con documentata esperienza - un biostatistico con documentata esperienza sui trials clinici randomizzatisui trials clinici randomizzati - un bioeticista- un bioeticista - un farmacologo- un farmacologo - un farmacista- un farmacista - il direttore sanitario o direttore scientifico della - il direttore sanitario o direttore scientifico della strutturastruttura - un esperto in materia giuridica- un esperto in materia giuridica - un rappresentante del settore infermieristico- un rappresentante del settore infermieristico - un rappresentante della società civile- un rappresentante della società civile

Composizione del CERComposizione del CER((DM 18 Marzo 1998, Ministero SanitàDM 18 Marzo 1998, Ministero Sanità))

• E’ opportuna una significativa presenza E’ opportuna una significativa presenza di componenti non dipendenti dalle di componenti non dipendenti dalle istituzioniistituzioni

• E’ opportuno che la presidenza E’ opportuno che la presidenza

del comitato venga affidata ad un del comitato venga affidata ad un componente non dipendente componente non dipendente dall’istituzionedall’istituzione

Compiti del CERCompiti del CER

• Definire il regolamentoDefinire il regolamento, vincolante per i , vincolante per i membri del CER e per quanti membri del CER e per quanti presenteranno una richiesta di parere presenteranno una richiesta di parere etico su una sperimentazione clinicaetico su una sperimentazione clinica

• Esaminare i protocolli presentatiEsaminare i protocolli presentati esprimendo un giudizio scritto favorevole esprimendo un giudizio scritto favorevole o sfavorevoleo sfavorevole

• Curare l’educazione continuaCurare l’educazione continua e l’aggiornamento dei membrie l’aggiornamento dei membri

Bioetica e ambienteBioetica e ambiente

La protezione dell’ambienteLa protezione dell’ambientePrincìpi etici (I)Princìpi etici (I)

• Principio di responsabilitàPrincipio di responsabilità ( comunque la responsabilità ( comunque la responsabilità personale è troppo vaga)personale è troppo vaga)

• Lo sviluppo sostenibileLo sviluppo sostenibile ( uno sviluppo che soddisfa i bisogni ( uno sviluppo che soddisfa i bisogni del presente senza compromettere la capacità delle del presente senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni)generazioni future di soddisfare i propri bisogni)

Commiss. Mondiale per l’ambiente e lo sviluppo ( 1988)Commiss. Mondiale per l’ambiente e lo sviluppo ( 1988)

• Principio di precauzionePrincipio di precauzione ( quando la conoscenza scientifica è ( quando la conoscenza scientifica è ancora incerta). ancora incerta).

Coinvolge la salute umana, animale, vegetale, ambientale.Coinvolge la salute umana, animale, vegetale, ambientale. Tuttavia, quando vi siano rischi di danni seri e irreversibili, la Tuttavia, quando vi siano rischi di danni seri e irreversibili, la

mancanza di certezza scientifica piena, non dovrà essere usata mancanza di certezza scientifica piena, non dovrà essere usata come una ragione per rinviare misure anche costose per come una ragione per rinviare misure anche costose per prevenire il degrado ambientaleprevenire il degrado ambientale

La protezione dell’ambienteLa protezione dell’ambientePrincìpi etici (II)Princìpi etici (II)

• Rapporto rischi / beneficiRapporto rischi / benefici Esempi:Esempi: - danno da campi elettromagnetici- danno da campi elettromagnetici - rischio del DDT- rischio del DDT -- rischio da farmaci ( antibiotici etc.)rischio da farmaci ( antibiotici etc.)

L’atteggiamento etico va riferito alle conoscenze scientifiche L’atteggiamento etico va riferito alle conoscenze scientifiche necessarie per ben comprendere il rapporto tra rischi reali e necessarie per ben comprendere il rapporto tra rischi reali e benefici effettivi.benefici effettivi.

Prospettive della bioeticaProspettive della bioetica

Il futuro della bioetica (I)Il futuro della bioetica (I)

• Esigenza di una nuova scienza, dotata di Esigenza di una nuova scienza, dotata di strumenti adeguati a cogliere tutta la novità strumenti adeguati a cogliere tutta la novità storica dell’agire biotecnologico, per poterla storica dell’agire biotecnologico, per poterla comprendere e guidarecomprendere e guidare

• Perché la persona umana, fondamento della Perché la persona umana, fondamento della cultura dell’occidente, non venga totalmente cultura dell’occidente, non venga totalmente disumanizzata, ridotta ad organismo tra altri disumanizzata, ridotta ad organismo tra altri organismi, o assuma semplicemente il organismi, o assuma semplicemente il significato di un prodotto di biotecnologiesignificato di un prodotto di biotecnologie

Il futuro della bioetica (II)Il futuro della bioetica (II)Le grandi sfideLe grandi sfide

• Uomo bionicoUomo bionico• Ingegneria geneticaIngegneria genetica• Medicina del potenziamentoMedicina del potenziamento• NeuroscienzeNeuroscienze• Dilatazione del tempo del morireDilatazione del tempo del morire• EutanasiaEutanasia• Cure palliativeCure palliative• Procreazione assistitaProcreazione assistita• Prospettiva eugeneticaProspettiva eugenetica• Economia sanitariaEconomia sanitaria• Allocazione delle risorseAllocazione delle risorse

Il futuro della bioetica (III)Il futuro della bioetica (III)Le grandi sfideLe grandi sfide

“…“…riconoscere lo specifico della vita umana, riconoscere lo specifico della vita umana, considerando l’essere umano come soggetto considerando l’essere umano come soggetto spirituale, ovvero aperto costitutivamente spirituale, ovvero aperto costitutivamente alla relazione ( con la natura, gli altri soggetti alla relazione ( con la natura, gli altri soggetti e il totalmente Altro)”e il totalmente Altro)”

M. Valsesia (2008)M. Valsesia (2008)

Il futuro della bioetica (IV)Il futuro della bioetica (IV)La riscoperta e la tutela dello specifico umanoLa riscoperta e la tutela dello specifico umano

L’essere umano, solo tra i viventi, si pone la domanda L’essere umano, solo tra i viventi, si pone la domanda se la persona trascenda, senza mortificarla, la sua se la persona trascenda, senza mortificarla, la sua appartenenza al mondo biologicoappartenenza al mondo biologico

Questa alterità lo investe di una libertà che si esprime, Questa alterità lo investe di una libertà che si esprime, non tanto nel dominio assoluto del cosmo, quanto non tanto nel dominio assoluto del cosmo, quanto nella sua curanella sua cura

Il percorso della bioetica ci aiuta a superare la Il percorso della bioetica ci aiuta a superare la dicotomia tra soggetto e obblighi morali: il dicotomia tra soggetto e obblighi morali: il perseguimento del bene non è, per principio, in perseguimento del bene non è, per principio, in contrasto con il bene del soggettocontrasto con il bene del soggetto

aborto volontario. aborto metodo karman forme di aborto ivg ivg il cosiddetto aborto terapeutico il...

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