¿Abraxane-Gemcitabina o Folfirinox

en 1ª línea de cáncer de páncreas metastásico?

MESA CÁNCER DIGESTIVO I

Joaquina Martínez-Galán, Ph MD Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Granada

Varón 60 años de edad, sin antecedentes médicos de interés inicia estudio por cuadro de esteatorrea con 7-8 deposiciones diarreicas/días, astenia GII pérdida peso 2-3kg en 1 mes + ETV MI Izq. Dx: Ca páncreas con adenopatías retroperitoneales PS:1. Se inicia tto con pancreatina + indicaciones S. Nutrición manteniendo tránsito estable. ¿ Qué esquema de QT indicarías?

1. Folfirinox

2. Nab-P + Gemcitabina

3. Gemcitabina

4. Folfox/ Xelox

CASO 1

Se establece la QT como tto en

enfermedad avanzada

Gemcitabina se establece como estándar de tto en enfermedad

avanzada

1ª combinación QT que supera

a GEM en monoterapia

1ª combinación de QT basada en GEM que supera a la

monoterapia con GEM

Combinaciones de Oxalip o

CPT11 nanoliposomal

con FU se establecen

como 2ª línea en pacientes con buen PS

2ª Línea QT 2014-2016

Nab-P+ Gem 2013

Folfirinox 2010

Gemcitabina 1997

1980-1996

6 meses

11 meses 8.5 meses

+ 5.9-6.1 m

3 meses

Avances en Cáncer de Páncreas

1ª línea

Platino+ 5FU Nab-CPT11+5U/LV

ESQUEMA QT

CALIDAD VIDA

DATOS EFICACIA

DATOS TOXICIDAD

OBJETIVOS

SECUENCIACIÓN

Control síntomas

DATOS CLÍNICOS

DILEMMA OF FIRST LINE REGIMENS IN METASTATIC PANCREATIC ADC

DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT Son 2 estudios no comparables

Conroy T. N Engl J Med 2011;364:1817-25 Von Hoff DD, N Engl J Med. 2013;369:1691-1703

Nab + GEM GEM

SG 8,5 6,7

ILP 5,5 3,7

TR 23% 7%

Folfirinox GEM

SG 11,1 6,8

ILP 6,4 3,3

TR 31,6% 9,4%

.

vs

Estudio PRODIGE4 FOLFIRINOX

MPACT Nab + Gem

Tipo Ensayo II/III III

Objetivo 1º SG SG

Nº pacientes 342 861

Países y continentes

Francia 1

11 países 3

Nº centros 48 151

Potencia estadística

80% 90%

Revisión centralizada respuestas y

SLP

No Si

Estudio PRODIGE4 FOLFIRINOX

MPACT Nab + Gem

Edad (mediana y rango)

61 años (25-76)

63 años (27-86)

Pacientes >76 a No Si

Pacientes PS: 0 37% 16%

Pacientes PS: 2 1% 7%

Loc. Cabeza 39% 44%

Stent Biliar 16% 19%

Nº local. Metast. 2 3

Ca19.9 >59 LAN (medida indirecta

carga tumoral)

++ 42%

+++ 52%

DISEÑO CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN

DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT

DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT

Tabernero et al. Onco Targets Mar/2017

Daniel D. Von Hoff et al. N.Eng. Med 2013

DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT

Tabernero et al. The Oncologist 2015

ESQUEMA QT

CALIDAD VIDA

DATOS EFICACIA

DATOS TOXICIDAD

OBJETIVOS

SECUENCIACIÓN

Control síntomas

DATOS CLÍNICOS

Astenia Diarrea/ Vómitos Mielodepresión T. Cardiológica Neurotoxicidad

DATOS EFICACIA

DATOS TOXICIDAD

DATOS TOXICIDAD

Conroy T. 2011 V. Hoff DD. 2013

• Fatiga: 90% of patient’s relative reported observing fatigue and oncologists describe 76% of their patients with fatigue

• Diarrea: Prevalence exocrine insufficiency 75%

• 80% of patients with pancreatic cancer have weight loss at presentation

• Pancreatic cancer lost approximately 15% of their preillness weight by the time of diagnosis, and the weight loss continued with a median loss by the time of death of 25% of preillness weight

• Weight loss difficult cancer therapies

PERFIL PACIENTE CÁNCER DE PÁNCREAS

Partelli et al. Digestive and Liver Disease2012 Fazal et al. Supportive and palliative care of pancreatic can. JOP. 2007

OTRAS TOXICIDADES

• Cardiotoxicidad • Incidence of clinically demonstrated 5-FU-related cardiotoxicity ranging from 1.6 to 4% • Mayor 5-FU en IC vs 5-FU en bolo 12,5 vs. 3,5% (p= 0,024)

• ETV

Nab-P+G FFX

Irinotecan HR: 1.89. p = 0,05

No SI

Irinotecan + 5FU Bolo HR: 1.89. p = 0,05

No Si

Reservorio (P:0,3-28%) No Si

G-CSF (HR: 1,69) 26% 42,5%

MPACT Nab-P + G

PRODIGE4 Folfirinox

Anemia 13% 7,8%

Trombopenia 13% 9%

Neutropenia 38% 45,7%

N. febril 3% 5,4%

G-CSF 26% 43%

Fatiga 17% 23,6%

Diarrea 6% 12,7%

Vómitos - 14,5%

Neuropatía 17% Grado 3

9% Grado 3-4

Shah MA. J Thromb Haemost. 2016 Ashrani AA et al. Thro Res. 2016

2016 Gastrointestinal Cancers Symposium

G-CSF profiláctico 8% 39%

PRACTICA CLINICA REAL: PRODIGE4 vs MPACT

Marwan Ghosn et al. World J Gastroenterol 2016 December

ESQUEMA QT

CALIDAD VIDA

DATOS EFICACIA

DATOS TOXICIDAD

OBJETIVOS

SECUENCIACIÓN

Control síntomas

DATOS CLÍNICOS

COMORBILIDAD

PREVIA

SINTOMAS TUMOR

DATOS EFICACIA

DATOS CLÍNICOS

Datos Clínicos

Derivados

COMORBILIDAD Derivados

TUMOR

Edad

Hepatopatía

Cardipatía

Neuropatía

Alteración renal

Anorexia

Astenia

Dolor

Hiperbilirrubinemia

ETV

DATOS CLÍNICOS Guías Práctica Clínica

ESMO NCCN SEOM

M. Hidalgo,R. Alvarez,J. Gallego, C. Guillen-Ponce, B. Laquente, T. Macarulla,A. Muñoz, M. Salgado,R. Vera,J. Adeva, I. Ales,S. Arevalo, J. Blazquez, A. Calsina, A. Carmona, E. de Madaria, R. Dıaz, L. Dıez, T. Fernandez, B. G. de Paredes, M. E. Gallardo, I. Gonzalez, O. Hernando, P. Jimenez, A. Lopez, C. Lopez, F. Lopez-Rıos, E. Martın, J. Martınez, A. Martınez, J. Montans, R. Pazo, J. C. Plaza, I. Peiro, J. J. Reina, A. Sanjuanbenito, R. Yaya, Alfredo Carrato

Clin Transl Oncol 2016

ESQUEMA QT

CALIDAD VIDA

DATOS EFICACIA

DATOS TOXICIDAD

OBJETIVOS

SECUENCIACIÓN

Control síntomas

DATOS CLÍNICOS

DATOS EFICACIA

OBJETIVOS

SECUENCIACIÓN

Control síntomas

44 clinical trials (t) were identified; of which 34 met the inclusion criteria treating an aggregate total of 1503 patients (n).

Patients who received treatments (t: 33; n: 1269) had a median overall survival (OS) of 6 months compared with 2.8 months for patients who received best supportive care only (t: 2; n: 234) (P = 0.013)

Although not conclusive, these data showed that the advantage of second-line chemotherapy in pancreatic cancer is very limited and there is a need for more studies

BSC versus treatments:

2ª Línea QT Cáncer de Páncreas:

Reference N 1ª Line 2ª Line Median

PFS months

Median OS

months

Oettle et al 2014 CONKO-003

168 Gemcitabine OFF vs 5FU/LV 2.9 vs 2 5.9 vs 3.3

Gill et al. 2014 PANCREOX

108 Gemcitabine based

Chemotherapy 5FU/LV vs Folfox 2.9 vs 3.1 9.9 vs 6.1

Wang-Gillam et al 2016

NAPOLI-1 417

Gemcitabine based Chemotherapy

Nanoliposomal Irinotecan (MM-398)+/- 5FU/LV

3.1 vs 1.5 6.1 vs 4.2

Randomized Phase 3 trial: MM-398 + 5-FU/LV as 2nd-

line therapy for MPC (NAPOLI-1)

SECUENCIACIÓN

Presented By Andrew Ko at 2015 ASCO Annual Meeting

2nd-line MM-398 + 5-FU/LV provides a break from neurotoxicity, paving the way for

subsequent 3rd-line treatment

Prior exposure to irinotecan (with 1st-line FOLFIRINOX) could increase the potential for

resistance to 2nd-line MM-398

Nab-CPT11

Nab-CPT11+5FU/LV

Nab-P+GEM Nab-CPT11+5FU/LV

Nab-P+GEM

¿?

Nab-CPT11+5FU/LV

Nab-CPT11+5FU/LV

CONCLUSIONES

• Datos eficacia: 2 opciones QT 1ª línea: Nab-P+ Gem y Folfirinox

• Seleccionar esquema QT 1ª línea:

• Objetivo: control sintomático/ secuenciación • Datos Clínicos: (cómo está paciente/ origen síntomas)

• Comorbilidades Previas: cardiopatía/ neurotoxicidad/edad

• Síntomas derivados tumor: dolor/ BT (stent)/ ETV/ carga tumoral

• Datos Toxicidad: Folfirinox más tóxico Nab-P+Gem

• Toxicidad: hematológica (NF)/ Digestiva /Astenia

• Práctica clínica real Folfirinox modificado: mejora toxicidad/ SG

• Paralelamente Tto soporte: nutrición + analgesia ….

Varón 60 años de edad, sin antecedentes médicos de interés inicia estudio por cuadro de esteatorrea con 7-8 deposiciones diarreicas/días, astenia GII pérdida peso 2-3kg en 1 mes + ETV MI Izq. Dx: Ca páncreas con adenopatías retroperitoneales PS:1. Se inicia tto con pancreatina + indicaciones S. Nutrición manteniendo tránsito estable. ¿ Qué esquema de QT indicarías?

1. Folfirinox

2. Nab-P + Gemcitabina

3. Gemcitabina

4. Folfox/ Xelox

CASO 1

Gracias por la atención