abreviatruas ongs

Guatemala Unión Europea

INFORME FINAL

Lic. Ricardo Meerhoff

Consultor Internacional

Dr. Enrique García

Consultor Nacional

Torre de Finanzas, 8ª Avenida y 21 Calle, Zona 1, Nivel 13, Centro Cívico Teléfonos (502) 2248-5223 y (502) 2248-5224

Ministerio de Finanzas Públicas

Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-

DCI-ALA/2007/018-992

ANÁLISIS DEL GASTO PÚBLICO Y DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD PARA ABORDAR LA

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Asistencia Técnica Internacional por el Consorcio

Proyecto Financiado por la Unión Europea

Diciembre 29, 2009.

Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS

Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992

ii

Los autores agradecen a las autoridades y técnicos del

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS),

así como a todas las personas que fueron contactadas, por

el apoyo y la cordialidad recibida.

El contenido de este informe es responsabilidad exclusiva

de los consultores Lic. Ricardo Meerhoff y Dr. Enrique

García, y en ningún caso debe considerarse que refleja los

puntos de vista de la Unión Europea, el MSPAS ni de las

instituciones contratantes. Del mismo modo, las omisiones

y errores del informe pertenecen a los autores.



iii

ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS

Índice de cuadros…………………………………………………………………....... ..iv

Índice de gráficas……………………………………………………………………….vi

Abreviaturas y Siglas……………………………………………………………….….vii

Resumen ejecutivo………………………………………………………………………ix

1. Introducción

1.1 Antecedentes y objetivos de la consultoría……………………………….….….1

1.2 Metodología de trabajo………………………………………………….……....1

1.3 Nivel de cumplimiento de los resultados previstos en los TR…………………..3

1.4 Descripción de actividades realizadas…………………………………………..2

2. Visión general del país y del sector

2.1 Contexto demográfico y social…………………………………..……..………..3

2.2 Principales indicadores de salud…………………………………………………5

2.3 Factores condicionantes de la salud……………………………………….……..9

2.4 Integración institucional del sector salud……………………………………….16

3. Análisis de los gastos e ingresos del sector

3.1 Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno...………….19

3.2 Tendencias de gasto en salud a nivel agregado en términos reales…………….20

3.3. Fuente y gasto de los recursos para la Salud por Agentes de Ejecución………..21

3.4. Análisis del Gasto Nacional en Salud por objeto del gasto……………………..24

3.5. Análisis funcional del Gasto Nacional en Salud………………………………...24

3.6. Análisis del gasto en salud por instituciones e índices………….………………25

3.7. Análisis del gasto en salud de los Hogares…………...…………………………30

3.8. Comparaciones internacionales…………………………………………………34

4. Análisis del financiamiento y gasto del MSPAS

4.1 Presupuesto asignado y ejecutado total, corriente y de inversión……………...37

4.2 Fuentes de financiamiento……..…………………………………….………….39

4.3 Análisis económico del gasto ministerial……..………………..….....................41

4.4 Análisis por programas del gasto ministerial……………………………………45

4.5 Análisis por funciones del gasto ministerial…………………………………….46

4.6 Análisis por Regiones del gasto ministerial..……………………………………47

5. Análisis institucional del MSPAS

5.1. Información de morbilidad según los registros del MSPAS…………………….49

5.2. Información de mortalidad según los registros del MSPAS…………………….54

5.3. El problema de la cobertura del MSPAS y la demanda de la población………..55

5.4. Recursos humanos del MSPAS………………………………………...……….59

5.5. Recursos físicos del MSPAS…………………………………………………....61

5.6. Producción de servicios hospitalarios del MSPAS…………………………...…62

5.7. Objetivos y políticas del MSPAS……………………………………………….63

5.8. Planificación y presupuestación en el MSPAS…………………………………72



iv

6. Análisis del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

6.1. Responsabilidades del IGSS…………………………………………………...75

6.2. Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud…………………………...76

6.3. Ingresos y egresos de los programas de accidentes, enfermedad y

maternidad………………………………………..……………..……………..77

6.4. Gasto corriente y de inversión del IGSS……………………………………….78

6.5. Análisis del Gasto por clasificación económica ..……………………………..78

6.6. Análisis del Gasto por Programas de Salud…………………………………...79

6.7. Producción de servicios……..…………………………………………………80

7. Análisis del desempeño del MSPAS y del IGSS

7.1. Infraestructura física………………………………………………….…….….83

7.2. Recursos Humanos…………………………………………………………….83

7.3. Producción de servicios…………………………………………………….….84

7.4. Costos por usuario y por producto……………………………………………..84

7.5. Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad……………………………….....89

8. Conclusiones y recomendaciones

8.1 Evaluación del proceso de planificación, formulación

y ejecución del presupuesto en el MSPAS…………………………..…….…..92

8.2. Descentralización. Estado actual y experiencias cumplidas……….……….….95

8.3. Sistemas de información y de control……………………………………….…96

8.4. Recomendaciones acerca de la presupuestación,

válidas para el Ejercicio 2011…………………………………….…………..101

8.5. Otras recomendaciones……………………………………………………….105

9. Anexos

9.1. Bibliografía……………………………………………………………………107

9.2. Parte de presencia……………………………………………………………..110

9.3. Términos de referencia modificados a los que se ajusta esta consultoría……..112

9.4. Términos de referencia originales……………………………………………..117

9.5. Calendario de actividades realizadas………………………………………….124

9.6. Listado de personas contactadas………………………………………………126

9.7. Productos de la consultoría……………………………………………………126

INDICE DE CUADROS

2.01. Estructura de la población por edad y sexo. Año 2010………………….……………......3

2.02. Indicadores demográficos estimados por quinquenios seleccionados…………………....5

2.03. Diferencia de indicadores de salud según etnicidad y distribución geográfica…..............7

2.04. Determinantes de la salud. Comparaciones intercensos 1981-1994-2002……………....11

2.05. Población por distribución territorial y sexo según condición socioeconómica. 2006….14

2.06. Población por etnia y sexo dentro del nivel de pobreza. Año 2006……………………..15

2.07. MSPAS. Población por Departamento y red de servicios por tipo al año 2007………...17

2.08. IGSS. Derecho habientes por Departamento y red de servicios al año 2007…………....18

3.01. Evolución del Tipo de Cambio del dólar y del Índice de Precios al Consumo………….19

3.02. PBI 1994-2008. En quetzales corrientes, constantes de junio 2009 y dólares……..........20

3.03. Gasto total en salud y proporción en el PBI. Años 1995-1997………….…………….....20

3.04. Gasto total en salud y proporción en el PBI. Años 1999-2005………….…………….....21

3.05. Peso de las fuentes en el financiamiento de la salud. Años 1995.1997………………….21



v

3.06. Estimación de la participación de los agentes sectoriales en el GNS. Años 1995-97…...22

3.07. Agentes financieros del Sector Salud. Ejercicio 2005…………………….……………..23

3.08. Análisis económico del gasto nacional en salud. Promedio 1995-1997…………………24

3.09. Análisis funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 1995-1997…………………24

3.10. Análisis funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 2004-2006…………………25

3.11. Guatemala. Gasto en salud. Años 1999-2006. Principales variables y evolución……….26

3.12. Guatemala. Gasto en salud. Años 1999-2006. Principales variables e indicadores……..28

3.13. Hogares. Tipo de gasto en salud. Gasto en el año 2006 a valores de junio 2009………..30

3.14. Hogares. Gasto en salud. Apertura según condición socioeconómica y ubicación……...31

3.15. Hogares. Gasto en salud según ingreso y localización. En US$ 2009 y porcentaje……..32

3.16. Tipo de gasto en salud según condición socioeconómica. Año 2006……………………33

3.17. Comparación de indicadores con países de la Región…..……………………………….34

3.18. Comparación de indicadores de salud con países de la Región………………………….35

4.01. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado de Funcionamiento e Inversión……….….36

4.02. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. Indicadores……………………………....36

4.03. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. En US$ constantes de junio 2009………..36

4.04. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de fondos. En Q corrientes……………..38

4.05. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de fondos. En US$ constantes….....…...39

4.06. Presupuesto Asignado Corriente y de Capital por clasificación económica. QK………..41

4.07. Presupuesto Asignado Corriente y de Capital por clasificación económica. US$K……..42

4.08. Presupuesto EJECUTADO Corriente y de Capital………………………………………42

4.09. Presupuesto Ejecutado por Programas. En porcentaje…………………………………..44

4.10. Presupuesto Ejecutado por Funciones. Promedio 2004-2005-2006……………………..45

4.11. MSPAS. Gasto Ejecutado en Sueldos y Bienes y Servicios a nivel regional y

hospitalario. Ejercicio 2003. En porcentaje……………………………………………...46

4.12. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de quetzales……………47

4.13. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de US$ K………………47

5.01. Guatemala. MSPAS. Morbilidad general por sexo. Año 2008……………………….….49

5.02. Diabetes. Guatemala, El Salvador y Nicaragua. Indicadores………………...…….……50

5.03. ELS. MSPAS. Consultas, egresos y días cama ocupados por Diabetes Mellitus. 2004…51

5.04. Guatemala. Pacientes con diagnóstico de diabetes en la red de servicios del MSPAS….52

5.05. ELS. Población con diabetes y población con familiares directos diabéticos. 2007…….53

5.06. Guatemala. MSPAS. Mortalidad general por sexo. Año 2008…………………………..54

5.07. Guatemala. Ejemplo de perfiles poblacionales diferentes dentro del propio país. 2010...55

5.08. Guatemala. Estimación de la población que utiliza establecimientos del MSPAS……...57

5.09. Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por profesión. Años 2003-2009………………60

5.10. Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por renglón contratado y profesión. 2008……60

5.11. Guatemala. MSPAS. Infraestructura y disponibilidad de camas. Años 2004-2006……..61

5.12. Guatemala. MSPAS. Producción hospitalaria 2004-2008……………………………….62

5.13. El Salvador. Población ocupada y riesgo laboral. Año 2007……………………………67

6.01. Guatemala. Población afiliada al IGSS……………………………………………….….75

6.02. Guatemala. Cobertura formal de los hogares según quintiles de ingreso…………….….76

6.03. Guatemala. IGSS. Aportes obrero-patronales…………………………………………....76

6.04. Guatemala. IGSS. Presupuesto institucional total en millones de quetzales

Corrientes, US$ constantes de junio 2009 e Índices. 1995-2007…………………….….77

6.05. IGSS. Gasto corriente y de inversión. Millones de US$ constantes de junio 2009….…..78

6.06. IGSS. Gasto desagregado en clasificación económica………….……………………….78

6.07. IGSS. Gasto por Programas de Salud I…………………………..………………………80

6.08. IGSS. Gasto por Programas de Salud II…………………………..……………………..80

6.09. IGSS. Producción de servicios de salud e índices. 2000-2008…………………………..81

6.10. IGSS. Egresos por maternidad e índices. 2001-2008……………………………………82



vi

7.01. IGSS. Recursos humanos por profesión. Años 2003-2008……………………………...84

7.02. Gasto incurrido en servicios contratados y costo promedio. Doce primeros ítems.

En Quetzales corrientes, US$ constantes de junio 2009. Ejercicio 2007………………..86

7.03. Uruguay. Cardiopatía Isquémica. Ejemplo de costo por estadio de gravedad…………..88

7.04. MSPAS e IGSS. Comparación del gasto per cápita. Promedio 2000-2007……………..89

7.05. Comparación MSPAS-IGSS. 2008……..………………………………………………..91

8.01. Ejemplo de selección estratificada de dos variables de riesgo…………………………..98

INDICE DE GRAFICAS

2.01. Pirámide de población 2010…………………………………………...………….….…..3

2.02. Tasas de población por quinquenios seleccionados. 1950-2015………..……………......6

2.03. Tres metas del milenio para la salud y brechas étnicas. Año 2002………..…………..…8

2.04. Algunos determinantes de la salud. Comparación 1981-1994-2002…………………....12

2.05. Población según condición económica por área geográfica y sexo. Año 2006…………14

2.06. Población según condición de pobreza, por etnia y género. Año 2006………..………..15

3.01. Participación de las fuentes en el financiamiento de la salud. Año 1997………………..22

3.02. Participación de los agentes de salud en el GNS. Año 1995………………….……..….22

3.03. Participación de los agentes de salud en el GNS. Año 2005………………….………...24

3.04. Apertura funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 2004-2006…….…..……..25

3.05. GTG, GSG y Gasto Nacional de Salud (GNS). 1999-2006.…………………….…..….27

3.06. Gasto público en salud, gasto privado en salud, MSPAS e IGSS. 1999-2006……..…...27

3.07. Gasto per cápita. Gasto público, privado, MSPAS e IGSS. 1999-2006………….…….29

3.08. Hogares. Gasto en salud por tipo. Año 2006 a precios de junio 2009……….………....30

3.09. Hogares. Porcentaje urbano rural del gasto en salud sg situación económica….………32

3.10. Hogares. Situación socioeconómica y porcentaje del gasto en .

Salud incurrido en el 100% del gasto rural, urbano y total. Año 2006…………………32

3.11. Hogares. Gasto total en salud por grupo socioeconómico. 2006……………………….33

3.12. Hogares. Gasto individual de salud por grupo socioeconómico. Año 2006……………33

3.13. Gasto en Salud. Comparación regional de indicadores…………………………………35

3.14. Comparaciones. Mortalidad Materna, Infantil y en Menores de 5 por 1000……………35

4.01. MSPAS. Evolución de las asignaciones presupuéstales……………………………..…37

4.02. Presupuesto Ejecutado Corriente y de Inversión. Millones de US$ 2009…….………...37

4.03. Grado de ejecución del Presupuesto Corriente y de Inversión. 2004-2008…………….37

4.04. Fuente de fondos asignados al MSPAS. Ejercicio 2009………………………..…….…39

4.05. Presupuesto Ejecutado 2004-2009. En millones de US$ constantes 2009…..…..………39

4.06. Presupuesto Ejecutado por clasificación económica. En porcentaje………………..…..40

4.07. Presupuesto Asignado por clasificación económica. 2004-2009. Mill US$k……...........41

4.08. MSPAS. Gasto por Funciones. Promedio 2004-05-06………………………………….46

4.09. Hospitales y Regiones. Absorción % de Sueldos y Bienes y Servicios. 2003……….….46

4.10. Presupuesto de Funciones ASIGNADO por Región 2004-2009. Mill US$K……….….48

4.11. Presupuesto Ejecutado por Regiones. Promedio 2006-2008. Mill US$ K 2009………...48

5.01. ELS. MSPAS. Diabetes Mellitus. Egresos y DCO por edad y sexo. 2004…………..….52

5.02. Guatemala. Pacientes con DIABETES en la red de establecimientos del MSPAS……..52

5.03. ELS. Diabetes. Distribución por edad y sexo de los enfermos a nivel nacional.2007.….54

5.04. ELS. Diabetes. Distribución por edad y sexo de quienes tienen familiares

Directos con diabetes, sin estar enfermos ellos mismos. Nivel Nacional. Año 2007……54

5.05. Municipio de Guatemala. Pirámide de población 2010…………………….…………...57

5.06. Departamento de Huehuetenango. Pirámide de población 2010…………………….…..57

5.07. Guatemala. Demanda a prestadores de salud por quintiles de hogares………….………58

5.08. Actuar en base a decisiones informadas………………………………………….……...64



vii

5.09. ELS. Riesgos para los trabajadores en su ambiente laboral……………………….…….67

5.10. ELS. Riesgos por género en el ambiente laboral………………………………….……..67

5.11. Belice. Hospitalizaciones y muertes por accidentes de tránsito desagregadas por

sexo y cohortes quinquenales de edad. Casos acumulados 2001-2005……………....….68

6.01 IGSS. Porcentaje de Hogares cubiertos en cada quintil de ingreso. Año 2000……….....76

6.02 IGSS. Ingresos, Egresos y Resultados Financieros. 1995-2007…………………..……..77

6.03 IGSS. Gasto en salud 2000-2003 por objeto. Millones de US$ de 2009………………...79

6.04 IGSS. Gasto por objeto. Millones de US$ constantes. 2000-2003……………………....79

6.05 Gasto en Programas. 2001-2003 (%)…………………………………………………….80

6.06 IGSS. Producción hospitalaria. Evoluciones 2000=100………………………………....81

6.07 IGSS. Maternidad e índices. 2001=100………………………………………………….83

7.01 MSPAS - IGSS. Comparación del gasto total y per cápita………………………….…...90

8.01 El Bienestar y la interacción de políticas públicas……………………………………….93

8.02 ELS. Egresos. Total desagregado por sexo y edad y primeras 15 causas y siguientes…..97

8.03 Información, toma de decisiones y focalización al riesgo……………………………….98

8.04 Producción e indicadores, discrepancia con normas y metas,

brechas y realimentación………………………………………………………………..102

8.05 Revisión de prioridades, planificación, presupuestación, costeo ex ante………………102

ABREVIATURAS Y SIGLAS

AGEP - Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria

AVADs - Años de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad

BID - Banco Interamericano de Desarrollo

BC - Banco Central

BM - Banco Mundial

CEPAL - Comisión Económica para América (Naciones Unidas)

CELADE - Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CEPAL)

CNS - Cuentas Nacionales de Salud

HPA - Hospital Público de Autogestión

FIS - Fondo de Inversión Social

FONAPAZ - Fondo Nacional para la Paz

GC - Gobierno Central

GNS - Gasto Nacional en Salud (Público y Privado)

GTG - Gasto Total del Gobierno (todo el Gobierno, incluyendo Salud)

GTSG - Gasto Total en Salud del Gobierno (G Central, sólo Salud)

IPC - Índice de Precios al Consumo

IGSS - Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

INE - Instituto Nacional de Estadística

K - Moneda constante, depurada de inflación de precios con IPC

LAC HNS - Latin America and Caribbean Health and Nutrition Sustainability Project

m - Millones

MINEDUC - Ministerio de Educación

MINFIN - Ministerio de Finanzas Públicas

MSPAS - Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

ONG - Organización No Gubernamental

Op cit - Oportunamente citado

OPS - Organización Panamericana de la Salud

PBI - Producto Bruto Interno

Q - Quetzal (moneda guatemalteca)

RRS - Recuperación y Rehabilitación de Salud (MSPAS)



viii

SEGEPLAN - Secretaría General de Planificación (Presidencia)

SSf - Sin fecha de publicación

SIAS - Sistema Integral de Atención en Salud

SIGSA - Sistema de Información Gerencial y de Salud (MSPAS)

TC - Tipo de Cambio

UNICAR - Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala

UPE - Unidad de Planificación Estratégica (MSPAS)

US$ - Dólares de los EEUU.



ix

RESUMEN EJECUTIVO

Objetivos del Proyecto AGEP. El Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en

Guatemala (AGEP), patrocinado por la Unión Europea y ejecutado por un consorcio

integrado por dos empresas europeas, procura cinco resultados: (1) Mejorar el vínculo

entre Planificación y Presupuesto; (2) Facilitar la preparación de un MPMP; (3) Gestión

por resultados, donde se definan objetivos y se fijen indicadores y metas; (4) Apoyo a la

reforma tributaria; y (5) Armonización y alineamiento en el sentido indicado más arriba.

El Proyecto se ejecuta en el Ministerio de Finanzas Públicas (MINFIN) y toma como

casos piloto al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Ministerio

de Educación y el Ministerio de Gobernación.

Términos de Referencia (TR) del presente informe. Los TR de este estudio tienen por

objetivo analizar el Gasto en Salud Nacional y en mayor detalle el Gasto del MSPAS y

del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), la producción de servicios del

MSPAS y del IGSS, y la planificación estratégica y la presupuestación en el MSPAS.

Asimismo, los términos de referencia incluyen producir recomendaciones para mejorar el

vínculo entre Planes y Presupuestos en el MSPAS con miras a la gestión por resultados, y

sugerir acciones para reasignar los recursos con mayores tasas de retorno social. Los TR

originales fueron ajustados en consenso con el MSPAS para focalizar el contenido en los

aspectos que tenían mayor interés para el Ministerio, dentro del tiempo asignado a la

consultoría, y se realizó un análisis bibliográfico, un relevamiento de información y una

serie de entrevistas a funcionarios de gobierno y de agencias de cooperación.

Guatemala. Datos socioeconómicos. Se estima para el 2010 una población de 14,4

millones de habitantes, con una esperanza de vida al nacer de 71,4 años y una tasa de

crecimiento neta de 2,38%, que es de las más elevadas de América Latina. Sin embargo,

hay subpoblaciones con una estructura por edad más envejecida, `por ejemplo la

población del Departamento de Guatemala, lo que señala la necesidad de efectuar

estudios desde el punto de visto de la demanda demográfica territorial. El 53% de la

población tendría en 2010 menos de 19 años, y el 46,1% vive en áreas urbanas. El PBI

per cápita se ubica en el año 2005 en US$ 2.236 aunque la distribución del ingreso es

regresiva: el 51% de la población está bajo la línea de pobreza, desglosado en 15 puntos

porcentuales para pobreza extrema y 36 puntos para pobres no extremos. La pobreza es

sustantivamente mayor en las zonas rurales, que concentra el 72% de todos los pobres.

Estos datos de pobreza se refieren al año 2006 (Encuesta de Condiciones de Vida,

ENCOVI, 2006), pero el procesamiento disponible divide a la población en tres grupos:

Pobres Extremos, Pobres No Extremos y No Pobres, definidos respectivamente en

función de si subsisten con menos de US$ 0,70 per cápita por día, si gastan entre US$

0,70 y US$ 1,60 por día, o si gastan más que US$ 1,60 por día. Esta clasificación

simplifica la interpretación, pero también oculta la realidad, pues se debería analizar el

ingreso por deciles o quintiles de ingreso, que da una idea más fina de la concentración

de la riqueza, y constituye una tarea a realizar.

Algunos progresos alcanzados. El país muestra un avance en muchos campos cuando se

comparan los censos de 1981 y 1994 con el último realizado (año 2002), tanto en



x

vivienda, agua, servicios sanitarios, electricidad, combustible, educación y otros factores

condicionantes de la salud. Queda siempre un gran rezago en las áreas rurales respecto de

las urbanas. Para el nivel de ingreso del país, comparado con países de la región con

menor ingreso per cápita como Honduras y Nicaragua, los indicadores de salud de

Guatemala son desventajosos. Los demás países han obtenido mejoras en las condiciones

de vida aún con niveles de ingreso bajos, lo que señala que Guatemala podría hacer

mucho más de lo que ha hecho hasta ahora. Por ejemplo, para datos en torno a 2004, la

mortalidad materna en Guatemala se ubica en 150 por 100 mil nacidos vivos, frente a 83

por cien mil en Nicaragua; el porcentaje de desnutrición crónica se ubica en 49,3% en

Guatemala frente a 29,2% en Honduras; la mortalidad en menores de cinco años por 1000

en Guatemala es de 45% frente a 19% en El Salvador, y otros similares. Si se compara

Guatemala con Costa Rica, por ejemplo, el contraste es aún mayor; por ejemplo, el bajo

peso en nacer aparece con una frecuenta del 22,7% en Guatemala frente a sólo 5,1% en el

caso de Costa Rica. Constituyen desafíos.

Instituciones que operan en el sector salud. Los actores principales del sector salud en

Guatemala son el MSPAS, el IGSS, el sector privado (lucrativo y no lucrativo), Sanidad

Militar, los Servicios de Salud de la Policía, las Municipalidades, y otros varios. La

cobertura de población se puede estimar en 40% para el MSPAS (cerca de 5.4 millones

de personas en el 2007) y de 17,8% de la población total para el IGSS (2,4 millones de

personas para el 2007).

Gasto nacional en salud.. El gasto en salud para el año 2005 según las Cuentas

Nacionales de Salud se ubica en US$ 2.057 millones valuados al mes de junio de 2009,

que equivalen al 6,05% del PBI. Dicho porcentaje es más bajo que el gasto nacional de

Nicaragua (8%) y de El

Salvador (7,6%), pero la

diferencia es más fuerte

cuando se analiza el gasto por

agentes financieros. Bajo este

análisis resulta que el gasto

privado es el 4,8% del PBI, el

gasto del MSPAS el 0,9%

(2005), y el gasto del IGSS

del 1,2% (2005). Todo el

sector público gasta US$

694,3 millones frente a un

gasto de los Hogares de US$

1088,5 millones.

Fuente: Véase página 23 de este informe.

Gasto del MSPAS e IGSS Dentro del sector público, el MSPAS gasta US$283,9

millones frente a US$394 millones del IGSS. No sólo gasta el IGSS más en términos

absolutos, sino que el gasto per cápita resulta sustancialmente mayor. Para evitar

fluctuaciones anuales se toma el promedio 2000-2007 del gasto de ambas instituciones en

Gráfica 3.3. Agentes de Salud. Año 2005. Mill US$ Junio 2009.

92 68 65 47 10 6

284

394

1,089

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

Gas

to d

e Hogar

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Otros

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ales

MIL

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S D

E U

S$



xi

dólares constantes de junio de 2009, y la serie de la población cubierta por ambos

organismos.

Fuente: Véase página 90 de este informe

El resultado da US$ 164 para el IGSS frente a US$ 63 para el MSPAS, una relación de 1:

0,38 o sea casi 2,6 veces más para el IGSS respecto del Ministerio. La información

transcripta muestra una gran inequidad a nivel del país entre dos organismos del sector

público, con tratamientos distintos según que la población pertenezca al mercado de la

economía formal o pertenezca a la economía abierta. Se debe tener en cuenta que la

población protegida por el IGSS es de mayor nivel económico y educación, se encuentra

trabajando, y tiene una composición etárea de menor demanda relativa. Todos estos

elementos señalan que si se corrigiera por estas variables, la diferencia del gasto per

cápita sería mucho mayor. La siguiente gráfica permite visualizar lo que se ha expresado.

Gasto de los Hogares. Cuando se analiza el gasto de los Hogares por objeto del gasto, se

constata que la mayor erogación se encuentra en los Medicamentos, ubicada en US$ 997

millones, seguida por Consultas y Exámenes, ambos rubros por US$ 207 millones cada

uno. En la gráfica que sigue se presentan los resultados de la encuesta ENCOVI 2006,

aunque posiblemente falten gastos, notoriamente el gasto en internación, pues el análisis

de la boleta de recolección de

datos permite concluir que la

información publicada no es

completa. Es un ejemplo de la

necesidad de emprender

estudios directos con las bases

de datos existentes, pues los

procesamientos disponibles

adolecen de fallas o son

parciales.

Fuente: Véase página 30 de este informe.

Gráfica 7.1. MSPAS-IGSS. Comparación del gasto total (en Mill US$k) y

per cápita (en US$k). Prom 2000-2007.

$311

$362

$63

$164

$0

$50

$100

$150

$200

$250

$300

$350

$400

$Mill MSPAS $Mill IGSS $ MSPAS / POB $ IGSS / POB IGSS

Fuente: Cuadro 7.3.

Mill y

US

$ c

on

sta

nte

s

Gráfica 3.8. Hogares. Tipo de gasto en salud. Año 2006. US$ Mill

06/2009.

$998

$208 $207

$71 $53$12

$318

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

1,100

Medicinas Consultas Exám. Oft y Odont Transporte Aparatos

Ortopédicos

MSPAS 2006

Fuente: Cuadro 3.13.

Mill U

S$

Ju

nio

20

09



xii

Apertura del gasto corriente del MSPAS. La desagregación por clasificación

económica del Presupuesto de

Funcionamiento Asignado del MSPAS

2004-2009, en Servicios Personales,

Servicios No Personales, Medica-

mentos, Productos Sanitarios y Otros,

muestra que los Sueldos y Salarios

son el principal egreso, si bien este

rubro ha ido disminuyendo en forma

relativa al aumentar de forma súbita y

en valor absoluto Medicamentos y

Servicios no Personales, en 2008 y

2009. Fuente: Véase pp 40-45 de este informe.

En la gráfica se muestra la evolución de todos los rubros involucrados, en dólares

constantes de junio de 2009. Se observa el salto en los años 2008 y 2009. Los

Medicamentos pasan de US$45,2m (20,4% del Presupuesto de Funcionamiento Asignado

en 2004), a US$ 112,4m en 2009, un aumento del 249%, que convierte a este rubro en el

29,1% del Presupuesto Asignado. Servicios No Personales, rubro que incluye servicios

tercerizados, se ubicaba en US$ 15,3m en 2004 y también tiene un aumento significativo

en 2008 y 2009, en que salta a US$51m y US$82m respectivamente, pasando de haber

sido el 6,9% del Presupuesto de Funcionamiento en 2004, al 21,2% en 2009, un aumento

del 538% en términos reales.

Análisis de la morbilidad según los registros del MSPAS. La información de consultas

es incompleta y no confiable, aunque se puede estimar en un entorno de 15.000.000

anuales, entre Nivel I, II y hospitalarias (2008). Se observa una fragmentación de la

información y que no existe una fuente única que reúna todos los datos en una visión

global. Los funcionarios señalan que los hospitales de mayor complejidad sistemática-

mente no informan, un hecho que el MSPAS debe corregir. Según el Sistema de

Información Gerencial de Salud (SIGSA), habría algo más de 5.000.000 de diagnósticos

en 2008. Las 30 primeras causas reúnen al 88% de todos los casos. En los primeros cinco

lugares se encuentra la Rinofaringitis Aguda, la Parasitosis, la Amigdalitis, la Gastritis y

Otros Transtornos del Sistema Urinario. No hay apertura por edades y una parte

importante de los diagnósticos no son precisos pues frecuentemente aparece la

tipificación de “Otros no clasificados en otra parte”.

Análisis de la mortalidad según los registros del MSPAS. Al año 2008 habría 49.095

defunciones, donde las primeras 30 causas conjuntas entre ambos sexos, iguales a 35.152

fallecimientos, representan el 72% de las muertes. Las primeras cinco causas son la

Neumonía, el Infarto del Miocardio, Disparo de armas de fuego, Paro cardíaco, y

Diabetes Mellitus. Si se separa por sexo cambian los ordenamientos, pues por ejemplo

muerte por armas de fuego figura en el lugar 3 para el hombre y en lugar 18 para la

mujer, Diabetes es la tercera causa para la mujer y la quinta para el hombre, etc. Del

mismo modo como se señaló en el caso de la consulta ambulatoria por enfermedad, las

autoridades tendrán que hacer una evaluación crítica de los sistemas de información

Gráfica 4.7. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por clasificación

económica. 2004-2009. Mill US$ k 2009

$0

$25

$50

$75

$100

$125

$150

$175

S. Personales S. No Personales Medicamentos Ps Sanitarios Otros Gastos

Fuente: Cuadro 4.7.

Millo

nes U

S$ K

2004

2005

2006

2007

2008

2009



xiii

existentes y arbitrar mecanismos para que se registre toda la información y se ordene en

forma adecuada, aplicando la Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10.

Recursos del MSPAS. El el año 2006 el Ministerio cuenta con 43 hospitales, 279 centros

de salud, 950 puestos de salud, 4.163 centros de convergencia, y un número bajo de otros

establecimientos, todos éstos del primer nivel. En total dispone de unas 6.700 camas. En

cuanto a personal, se observa un gran salto igual al 31% en el año 2009 relativo al

ejercicio 2008, pues se pasa de 23.519 funcionarios a 30.831. Los principales grupos son:

3.895 médicos (13%), 1.839 enfermeras graduadas (6%), 9.125 (30%) auxiliares de

enfermería, 7.800 (25%) administrativos, y 6.508 (21%) operativos. El mayor aumento

entre 2008 y 2009 se presenta en enfermeras auxiliares, personal administrativo y

personal operativo.

Producción de servicios hospitalarios del MSPAS. Los funcionarios del MSPAS

señalan que los bancos de información no están integrados y que algunos hospitales no

reportan siempre ni tampoco de igual forma, un punto que las autoridades deberían

encarar y resolver. Aparte de esta situación, los datos que se reportan no son suficiente-

mente analíticos, pues por ejemplo el total de Consultas incluye las consultas generales,

odontológicas, psicológicas, psiquiátricas y de todas las especialidades. Las Cirugías

incluyen todos los niveles de complejidad, el rubro Laboratorio responde a un listado

general que no distingue por tipo de examen practicado, etc. Constituye un área a

mejorar.

Recursos del IGSS. El Instituto terceriza muchos servicios de modo que los recursos no

se pueden cuantificar en forma exacta. Cuenta con 23 hospitales propios, 41 consultorios

y 11 puestos de salud. En total trabajan en el 2008 13.024 funcionarios, donde 11% son

médicos (1.465), 33% son paramédicos (4.267), 25% son administrativos (3.212), 16%

prestan servicios varios, y 16% es supernumerario.

Producción de servicios del IGSS. El Instituto, al año 2008, brindó cerca de 4,7

millones de consultas y tuvo 130.000 egresos hospitalarios, que utilizaron 574.000 días

de hospitalización. No hay información publicada acerca de la producción de los

servicios de apoyo: exámenes de laboratorio y de rayos X, medicamentos recetados, ni

tampoco de otros servicios finales, como cirugías. En el 2008 hubo 43.755 egresos por

maternidad, donde 20.721 fueron partos, 13.247 cesáreas, complicaciones y otros 8.463

casos y 2.729 fueron abortos y legrados. Los nacimientos, también para 2008, se ubicaron

en 34.170 casos. Sorprende la evolución de partos y cesáreas: los partos descienden al

82% del nivel de 2001, y las cesáreas aumentan un 74%. Tanto han aumentado, que las

cesáreas, que eran el 30% de los partos en 2001, en 2008 son el 64% respecto de los

partos. En el total de nacimientos, las cesáreas aumentan del 23% al 41%. Este

crecimiento debería ser investigado y puesto bajo control por las autoridades del IGSS y

también por el MSPAS.

Costo por producto en el MSPAS y en el IGSS. En materia hospitalaria el MSPAS

lleva información de costos por servicios finales, intermedios y de apoyo, en aplicación

de la metodología desarrollada por OPS y conocida como Sistema de Información



xiv

Gerencial de Producción, Rendimientos y Costos, ahora incluida en el programa

WINSIG. Sin embargo, los funcionarios señalan que la información no es confiable, pues

como muy pocos toman interés en ella, se sigue produciendo en forma mecánica sin un

proceso de actualización, seguimiento, evaluación y control. Esto se constató como cierto

al considerar la información y verificar que las variaciones de costo de un mismo bien y

servicio entre establecimientos similares son demasiado altas para que puedan ser reales.

Esto mismo lo señalan estudios de costos hechos en el pasado por empresas consultoras

contratadas específicamente para costear actividades y productos. En el caso del IGSS,

los Informes de Labores presentan el gasto incurrido en los servicios propios y en los

servicios contratados, así como el número que se contrató. Sin embargo, los conceptos

que se indican son heterogéneos y no se puede calcular un costo promedio en forma

consistente. Por ejemplo, una hemodiálisis tiene un costo US$ 88, pero una

“hospitalización” no se sabe si es un día cama de internación o un egresado. Se deben

realizar estudios de costeo específicos, lo que sería muy útil al IGSS y también al

MSPAS.

Directivas de Política del MSPAS. El MSPAS tiene nueve lineamientos de política,

siendo el primero Fortalecer las funciones de rectoría sectoriales. Al no existir una

decisión política expresa de reformar el sistema fragmentado de salud actual, el MSPAS

puede realizar alianzas con otras instituciones del sector, por ejemplo con el IGSS, el

Hospital de las Fuerzas Armadas, los Fondos Sociales, el Ministerio de Educación, y

otros. Todos los lineamientos tienen alguna relación con el Proyecto AGEP, pero el

aspecto más importante se refiere a la mejora en los sistemas de información, la

planificación estratégica, la planificación operativa y el seguimiento y la evaluación.

Planificación y presupuestación en el MSPAS. Desde hace mucho tiempo el MSPAS

aplica el método conocido como CENDES-OPS, que se basa en analizar las necesidades

de la población local, identificar y establecer programas de salud que respondan a dichas

necesidades, estratificar las prioridades y las acciones necesarias, inventariar los actores

de salud locales y la cobertura de salud de cada uno de ellos, fijar metas para el MSPAS,

establecer indicadores de productividad de los recursos, combinar los recursos humanos y

físicos necesarios, calcular las acciones a emprender y realizar su presupuestación. Sin

embargo, el método es algo complejo, es interno al MSPAS y aún no tiene vínculo con el

Ministerios de Finanzas Públicas. Este informe no tuvo ocasión de verificar su aplicación

en el nivel local. El MSPAS ha definido más de 450 indicadores de resultados,

esencialmente de tipo médico-clínico, un número excesivo que sin embargo tiene vacíos.

Principales problemas detectados

La definición de enfoque multisectorial e intersectorial existe, pero falla su

implementación (asignación de fondos en otros organismos en áreas con impacto

en la situación y en los condicionantes de la salud).

Las funciones de rectoría son débiles. El MSPAS no hace seguimiento de datos de

los restantes oferentes de salud.

La finalidad de la planificación y la presupuestación es satisfacer la demanda de

la población, y la oferta del MSPAS se debe adecuar a ella. No parece ser un



xv

criterio universal en su aplicación, pues el sistema de información no provee los

insumos adecuados al caso.

En concordancia, se aprecian fallas en los sistemas de información que utiliza el

MSPAS. Falta un sistema que aglutine todos los subsistemas de información

existentes bajo un diseño orgánico y finalista, y que todos los establecimientos

reporten rutinariamente datos.

Se aprecian fallas en la comunicación interna entre personal técnico a nivel

horizontal y entre niveles jerárquicos, y se constata poco uso de datos para la

toma de decisiones.

Hay frecuente rotación de funcionarios, lo que provoca pérdida de memoria

institucional, ruptura en los procesos administrativos, y discontinuidad funcional.

Recomendaciones

Intersectorialidad

Negociar políticas a nivel intergubernamental para que en otras dependencias

públicas existan acciones congruentes con una visión complexiva de la

problemática (ejemplos concretos: enfermedades profesionales, accidentes de

tránsito, política de deportes, Escuelas Amigas y Saludables, etc.). Esto debe tener

expresión monetaria en los presupuestos respectivos bajo forma de partidas

asignadas con indicadores de resultados congruentes con esta visión supra-

sectorial. El diseño debe ser hecho de forma tal que las políticas públicas sean

congruentes, convergentes y sinérgicas.

Sellar acuerdos de articulación con el IGSS y otros organismos públicos, bajo

forma de “Alianzas Estratégicas” de mutuo beneficio. En primer lugar respecto de

compartir recursos, en segundo lugar para armonizar políticas de salud (en

oposición a políticas de curación de enfermedades).

Firmar acuerdos y “Alianzas Estratégicas” similares con el Ministerio de

Educación, desarrollando el esquema de “Escuelas Saludables” de OPS con una

visión más abarcadora, como se ha hecho en Nicaragua con la participación de

UNICEF en la iniciativa de “Escuelas Amigas y Saludables”.

Profundizar la Alianza Estratégica firmada con FONAPAZ en el año 2009 (véase

nota 27, pág. 37 de este informe) y el apoyo del Fondo de Inversión Social (FIS) a

la inversión en infraestructura.

Firmar un acuerdo con el INE para diseñar formularios de captación de

información de concepción sistémica y estratégica, para generar bancos de datos

que se puedan articular con los bancos de información del MSPAS.

Integración y continuidad de la capacidad técnica y funcional del MSPAS

Aumentar la coordinación e integración funcional entre los Viceministerios y las

Direcciones Generales. Asimismo, lograr mayor integración entre los equipos

técnicos del MSPAS y conceder mayor libertad de actuación y participación a las

áreas técnico-políticas.

Se debe asegurar la continuidad del personal técnico especializado estableciendo

una carrera funcional, con estímulos adecuados a su permanencia y actualización

continua. Esto también debería ser una política de la SEGEPLAN y del MINFIN,



xvi

pues constituye personal estratégico dentro del sector público. Cabría establecer

una carrera funcional con protección o privilegios específicos, pues es personal

clave para la operación del Estado y su captación por el sector privado o su

desplazamiento por motivos internos constituye una pérdida de capital importante

y una ruptura operativa.

En coherencia, el MSPAS y el MINFIN deben asegurar procedimientos

administrativos para que los cambios de gobierno y eventuales cambios de

personal no afecten la continuidad de los sistemas, la documentación no se pierda,

y la información acumulada en las bases de datos se conserve y pueda ser

utilizada por el nuevo personal responsable (se reitera, lo deseable es que el

personal técnico no cambie).

Sistemas de información

Se debe articular un sistema de información nacional que registre datos de otros

oferentes de salud para el adecuado seguimiento, la evaluación y el control del

sector en su conjunto.

La información se debe producir, registrar, almacenar, procesar, sistematizar y

analizar, para de ella extraer enseñanzas y conocimientos válidos para la toma de

decisión y la acción. Pero no tiene que quedar en eso sólo, se debe realimentar,

debe retornar con valor agregado a quienes la originaron, para que les conste que

fue recibida y analizada, les conste asimismo su utilidad, y que la puedan a su vez

mejorar y usar ellos mismos.

La información debe ser suficientemente analítica y flexible para que se pueda

combinar y agregar para su uso por diversas audiencias. Se debe seguir un criterio

de riesgo y de largo plazo en el diseño de las bases de datos, para que estos

últimos sean útiles a la toma de decisiones de política y el diseño de actividades

concretas. “Largo plazo” implica detalles como una apertura de edad hasta los

85+, pues la mayor expectativa de vida y el cambio demográfico implican que la

tercera edad será un núcleo de población creciente y que las enfermedades

crónicas y no transmisibles aumentarán con respecto a las transmisibles.

Los sistemas de información deben partir de la historia clínica del paciente. Todos

los registros de captación de datos deberían ser consecuencia de la historia clínica,

y ésta debería ser estándar según la especialidad, a partir de un conjunto básico de

información obligatoria y común.

Se sugiere crear un comité técnico de información gerencial en salud que integre

el primer, segundo, tercer y cuarto nivel de atención en salud.

Los responsables del Comité Técnico y el personal que administra información

gerencial de salud deberían recibir capacitación sobre su manejo finalista,

haciendo énfasis en la importancia de tomar decisiones sustentadas en evidencias

para lograr los objetivos del MSPAS y del sistema de servicios de salud,

articulados con los lineamientos de política de salud y las funciones del sistema

de salud.



xvii

Planificación, programación y presupuestación

Simplificar el proceso de planificación y presupuestación. Incorporar indicadores

que sean consistentes con todos los lineamientos de política, superando su actual

restricción al ámbito médico-clínico.

Para el Ejercicio 2011 se sugiere utilizar la información de capacidad instalada en

recursos físicos y humanos por establecimiento y por territorio, considerar la

producción de cada establecimiento y la asignación presupuestaria del pasado, y

hallar índices de productividad. Los índices hallados se comparan con estándares

de rendimiento, indicadores de resultados y objetivos a alcanzar. Dicha

comparación permite determinar brechas por defecto y por exceso, y se arbitran

correcciones mediante una asignación presupuestaria por rubros, consistente con

dicha rectificación. En una etapa posterior (Ejercicio 2012) se integra la dotación

de recursos locales de otros oferentes y la demanda real de la población, para

identificar aumentos netos de inversión en capital físico y humano y estrategias ad

hoc de complementación (brigadas, equipos móviles, rondas sanitarias, y otras).

Proyecto AGEP

Las máximas autoridades del MSPAS, a nivel de Ministro, Viceministros y

dependencias técnicas, deberían conocer el apoyo que puede brindar el Proyecto

AGEP a su gestión. Este mayor entendimiento contribuiría también a que el

Proyecto sea más exitoso y provechoso, con mayores beneficios para el país. El

MSPAS debe “apropiarse” del Proyecto en el sentido de la Declaración de París

sobre la efectividad de la ayuda al desarrollo y los principios directrices de

Alineamiento, Armonización y Apropiación de políticas.

Aprovechar la oportunidad del Proyecto AGEP, que tiene ámbito de actuación en

el MINFIN, MSPAS, Gobernación y el Ministerio de Educación, para que el

MSPAS sea considerado el Ministerio modelo en la aplicación del Proyecto, en el

sector de la salud. Dentro de ese rol de ser el “Ministerio modelo” del Proyecto,

trabajar en equipo con el MINFIN, SEGEPLAN, INE, Educación, y otros, y en el

reconocimiento de que el MINFIN es el Ministerio-líder de la modernización.

El MSPAS, el MINFIN y el Proyecto AGEP se beneficiarían si hubiera un

funcionario en el MSPAS a tiempo completo por un período de tiempo suficiente

para apoyar la modernización en este campo y contribuir a su institucionalización.

Otras recomendaciones

Fortalecer las comunidades y el desarrollo local efectivizando la descentraliza-

ción, con partidas presupuestarias específicas a este apoyo, no sólo desconcen-

trando recursos. El nivel local debe recibir apoyos para poder asumir liderazgo y

apropiarse de su propio territorio. Su empoderamiento pasa por su fortalecimiento

previo, y éste debe contar con debido apoyo central. En este empoderamiento es

fundamental el respeto y la integración de la idiosincrasia de los grupos

etnográficos, sus costumbres y su liderazgo.

Focalizar las acciones en el riesgo y tener en cuenta la especificidad de género,

etárea, territorial, cultural, étnica, socioeconómica, laboral, entre las principales, y

actuar sobre los (malos) hábitos y las (malas) costumbres, pero con respeto a los

hábitos y las costumbres etnográficas. Las acciones se deben encarar con equipos



xviii

multidisciplinarios integrados por personal del sector y fuera de éste, pero no

exclusivamente con personal de salud. Este es un sesgo natural a organismos

especializados como MSPAS, OPS, Cruz Roja, pero otros como las Comisiones

de Desarrollo Local, UNICEF y otros no operan de esta manera, y agencias de

cooperación bilateral tampoco.

Fortalecer selectivamente los programas de alto impacto como las transferencias

y entregas condicionadas de alimentos, para abatir los altos índices de

desequilibrio que se aprecian en zonas deprimidas del país.

El otorgamiento de medicamentos gratuitos puede ser asimilado a una entrega

condicionada mediante algún mecanismo idóneo, y constituir un vehículo-

estímulo para mejorar otros aspectos vinculados con la Atención Primaria y la

promoción de salud.

Generar capacidades y liderazgo, tanto en el nivel central como en todo el

territorio.



1

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes y objetivos de la consultoría

El Gobierno de Guatemala y la Comisión Europea firmaron un acuerdo para apoyar la

gestión presupuestaria del Ministerio de Finanzas, llamado Proyecto de Apoyo a la

Gestión Presupuestaria en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados:

1. Planificación y Presupuesto. Busca mejorar la relación entre la Planificación y

la Presupuestación.

2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP). Busca lograr que el

Gobierno prepare un MPMP para el sector Educación, Salud y Gobernación.

3. Gestión por Resultados. Busca lograr que en los tres sectores seleccionados se

pueda efectuar una gestión por resultados, donde se definan claramente

objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas.

4. Apoyo a la Reforma Tributaria. Busca apoyar al Gobierno en que se logre

aprobar una reforma tributaria en el país.

5. Armonización y Alineamiento. Busca apoyar al Gobierno en mejorar la

coordinación con las agencias bilaterales y multilaterales de cooperación

externa, para que éstas armonicen sus procedimientos y se alinien con las

políticas del país. Asimismo, este componente busca mejorar y fortalecer las

instancias de coordinación al interior del Gobierno.

El convenio incluye un componente de Asistencia Técnica Internacional (ATI), que es

provisto por el consorcio español EPTISA-ECORYS y cuya asesoría comenzó el 19 de

mayo de 2009. Se ha considerado necesario iniciar el proceso de asistencia técnica con

un análisis del gasto sectorial y un estado de situación institucional, en este caso del

sector salud y en particular, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

(MSPAS), que sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el

proceso de planificación estratégica con miras al ejercicio presupuestario 2011.

Los objetivos específicos de la consultoría presente son:

1. Realizar un Análisis del Gasto Público Sectorial (AGPS), concentrando el

análisis en el MSPAS y en menor grado en el resto de las instituciones, que sean

relevantes por los recursos que administran.

2. Producir recomendaciones basadas en el estado de situación actual del sector.

3. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-Presupuesto,

con miras a la gestión por resultados y sugerir acciones tendientes a reasignar los

recursos para alcanzar mayores tasas de retorno social.

1.2. Metodología de trabajo

El Proyecto AGEP analizará los gastos ejecutados por institución durante por lo menos

los últimos cinco años previos de los que se disponga información, analizando las

principales tendencias y realizando una comparación de los gastos con sus productos y



2

resultados en términos de la provisión de servicios públicos concedidos, lo que permitirá

una aproximación a la eficiencia, eficacia, equidad y cobertura de los servicios públicos.

Por las características del sector salud de Guatemala, se analizará exclusivamente el

sector público y los subsectores MSPAS e Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

(IGSS):

Los hallazgos de este análisis permitirán un proceso diagnóstico dirigido a la

identificación de problemas, particularmente las debilidades más notorias respecto a la

eficiencia, eficacia y equidad. El estudio de los procedimientos de diseño de políticas,

planificación, y de formulación, ejecución, monitoreo y seguimiento de presupuesto serán

importantes para proponer recomendaciones que sirvan para elaborar el MPMP 2011 –

2013. El objetivo de desarrollo es mejorar la calidad y efectividad del gasto ministerial. A

estos fines se trabajará estrechamente con autoridades y técnicos del MSPAS, tanto para

obtener información como para realimentar la misma y contribuir al fortalecimiento

institucional.

1.3. Nivel de cumplimiento de los resultados previstos en los TR

Se pudieron cumplir todos los objetivos previstos con las salvedades que siguen. Hubo

una primera versión de los TR, que se indican en el anexo. Esta versión fue modificada

en acuerdo con el MSPAS y el Director del Proyecto, pues la primera no era completable

para el tiempo asignado, y se hizo mayor énfasis en el MSPAS y en el IGSS. En el

proceso de la consultoría el contenido de algunos capítulos fueron desagregados para dar

mayor lógica al desarrollo de los temas, terminando en 9 capítulos en lugar de 6. Si bien

no figuraba en los TR originales, hubiera sido positivo acudir a Departamentos para

evaluar condiciones y fortalezas locales, pero el tiempo asignado a la consultoría fue

demasiado breve. En el Departamento de Huehuetenango opera el Proyecto Asdi III,

financiado por la cooperación sueca, con el que hubiera sido útil interactuar. Esta

restricción no permitió verificar el estado actual y las experiencias cumplidas en

descentralización. El presente documento es el resultado conjunto del trabajo de los

consultores y de los técnicos ministeriales que proveyeron información. No se pudo

procesar la Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006. Dicha encuesta releva un

número importante de variables en un formulario que él sólo tiene 54 páginas, y lo que se

ha publicado es una pequeña parte, en una apertura por “pobres extremos”, “pobres” y

“no pobres”. Sin embargo, la encuesta permite conocer la utilización de servicios de

salud de los Hogares según diversos cortes: por tipo de institución y subsectores –

públicos o privados, por tipo de establecimiento (hospital de alta complejidad, hospital

común, establecimientos ambulatorios, por tipo de servicio prestado (internación,

atención no hospitalaria y aperturas sucesivas), por sexo, por grupos de edad, por

localización geográfica. También permite conocer el gasto incurrido, por los mismos

cortes y por clase de erogación (internación, medicamentos, exámenes, honorarios,

transporte, etc.), y lo más importante de todo, permite un corte y clasificación de todas las

variables precedentes según estratos de ingreso, quintiles o deciles. Esta última

desagregación permite una aproximación a la carga del financiamiento personal y

familiar y un análisis de la demanda de salud, a dónde se dirige la población y para la

satisfacción de qué necesidades. Este análisis es importante para la toma de decisiones y



3

queda como propuesta para que Presidencia (SEGEPLAN), el MINFIN, el MSPAS o el

Banco Central realicen estudios de mayor profundidad en el futuro, siempre bajo el

entendimiento de que contribuya a tomar decisiones y que oriente la definición de

políticas.

1.4. Descripción de actividades realizadas

Actividades desarrolladas por los consultores en el transcurso de la consultoría:

Programación de actividades con el supervisor directo del trabajo, Gerente

General del MSPAS y seguimiento con su asesora delegada

Coordinación con el Coordinador del Equipo de ATI del Proyecto AGEP

Recopilación bibliográfica (véase Anexo 9.1)

Búsqueda de investigaciones y reportes no publicados (idem)

Reunión con autoridades máximas del MPAS (véase Anexo 9.4)

Reunión con técnicos del MSPAS (ídem)

Solicitud de información al MSPAS

Visita a la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Visita al Centro de Documentación del Instituto de Nutrición de Centroamérica y

Panamá (INCAP)

Visita al Banco Mundial (BM)

Visita a la Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional (USAID)

Visita a la Embajada de Suecia

Visita al Instituto Nacional de Estadística (INE)

Participación en el taller “Revisión de Indicadores. Apoyo a la gestión

presupuestaria del MSPAS.” Ciudad de Antigua, realizado el 3-4/12/2009.

Procesamiento de datos, elaboración de tablas y gráficas y redacción del informe

Presentación de resultados preliminares al equipo técnico del MSPAS y AGEP

2. VISIÓN GENERAL DEL PAÍS Y DEL SECTOR

2.1. Contexto demográfico y social

Guatemala posee una extensión territorial de casi 109.000 km2 y está dividida en 8

regiones, 22 departamentos y 331 municipios. Su clima es variado por las características

de su topografía, desde tropical a templado y muy frío. Tiene dos estaciones, la lluviosa o

invierno, y la seca o verano. Las estimaciones de CELADE señalan que para el 2010

vivirían 14,4 millones de habitantes en el país1. La esperanza de vida al nacer para el

quinquenio 2010-2015 fue estimada en 71,4 años para el país, donde las mujeres

descollan con 75,0 y los hombres siguen con 67,9 (Cuadro 2.2). Para el mismo período, la

tasa de crecimiento natural de la población se ubicaría en 2,5%; en el primer quinquenio

de la década del 90 se ubicaba en 3,09%. A causa de la emigración, la tasa de crecimiento

neta es de cerca de 2,38% para 2010-15. Al año 2002 y según el XI Censo de Población

1 Véase www.eclac.cl/celade, Guatemala. Proyecciones de población 1950-2050. CEPAL/CELADE, Comisión

Económica para América Latina, Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, Chile.

http://www.eclac.cl/celade



4

y VI de Habitación2, el 22.6% de la población reside en la Ciudad de Guatemala, y para

el total del país el 46,1% reside en áreas urbanas y el 53,9% en zonas rurales. Según

CELADE, que recoge la información censal y la proyecta, la proporción de población de

0-14 en el total y para el año 2010 sería de 42%, datos que importan para las políticas

materno-infantiles. Más de la mitad de la población (53%) tendría en 2010 menos de 19

años (véase Cuadro 2.1.). Existe gran diversidad cultural y antropológica. El 41% de la

población es de origen indígena, donde los Kichés representan el 30%, los Mam el 18%,

los Cachiquel 16% y los grupos Queqchí el 11%. Otras etnias representan el 5% y en

total existen 21 grupos lingüísticos indígenas.3

El Cuadro y la Gráfica 2.1. presentan la estimación de la estructura por sexo y grupos

quinquenales de edad de los habitantes del país al año 2010. Se aprecia la composición

altamente joven de la población, donde apenas se vislumbra la transición demográfica en

el incipiente encogimiento de la base (grupo de 0 a 4 años). La población de 65 y más

años es el 4,4% del total. Según la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI)

2002, la distribución por género de la población por área de residencia es de 51,9% para

el sexo femenino en el área urbana y 48,1% para el sexo masculino, mientras que en el

área rural la distribución es de 50,7% por ciento para el sexo femenino y de 49,2% para el

masculino. Más adelante se presentan las pirámides estimadas para el 2010 del Municipio

de Guatemala y del Departamento de Huehuetenango, ambas de cerca de 1.000.000 de

habitantes, pero claramente diferentes en cuanto a su perfil, implicando demandas y

necesidades de salud diferentes sólo por su estructura por edad y sexo. La consecuencia

es que una misma política nacional debe asumir forma y aplicación diferente según el

lugar de que se trate, respaldando la visión y participación local en la identificación de

problemas, la planificación, presupuestación y programación de actividades y búsqueda

de resultados.

Gráfica 2.1. GUATEMALA - PIRAMIDE DE POBLACIÓN 2010

1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 400,000 200,000 0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Cuadro 2.1., CELADE. (Total 14.400.000 hab.)

HOMBRES

MUJERES

2 Características de la población y de los locales de habitación censados. INE/UNFPA, Guatemala, Julio 2003. 3 INE, Proyecciones de Población 1995-2000. Www.INE.Gob.gt. Apud Perfil del sistema de servicios de salud de

Guatemala.

Edades Hombres Mujeres Total % % Ac.

0 - 4 1 103 002 1 062 742 2 165 744 15.1 15

5 - 9 1 016 701 987 968 2 004 669 13.9 29

10 - 14 906 189 892 071 1 798 260 12.5 42

15 - 19 794 092 796 054 1 590 146 11.1 53

20 - 24 646 624 675 499 1 322 123 9.2 62

25 - 29 538 004 590 957 1 128 961 7.9 70

30 - 34 418 397 494 796 913 193 6.4 76

35 - 39 322 903 402 787 725 690 5.0 81

40 - 44 258 353 321 950 580 303 4.0 85

45 - 49 215 210 260 239 475 449 3.3 88

50 - 54 182 574 211 127 393 701 2.7 91

55 - 59 165 829 184 295 350 124 2.4 94

60 - 64 139 323 153 008 292 331 2.0 96

65 - 69 103 374 111 117 214 491 1.5 97

70 - 74 81 761 88 265 170 026 1.2 98

75 - 79 60 222 68 767 128 989 0.9 99

80 - 84 35 087 42 455 77 542 0.5 100

85+ 18516 25796 44 312 0.3 100

Total 7,006,161 7,369,893 14,376,054 100.0

Fuente: www.eclac.cl/celade. CEPAL/CELADE.

Guatemala. Estructura de la Población por edad y sexo.

Año 2010.

Cuadro 2.1.

http://www.ine.gob.gt/



5

Si bien el PBI ha crecido en los últimos años, como se verá más adelante, persiste en

Guatemala un nivel de pobreza elevado y una distribución del ingreso inequitativa. Según

la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2000 se estima que el 36.4% de la

población entre 15 a 64 años es analfabeta, o sea población económicamente activa, cuyo

bajo capital humano expresa una menor capacidad relativa de participar con

productividad en el mercado laboral. La tasa de escolaridad de los últimos años no

muestra un progreso significativo. Asimismo, se estimaba para el 2000 que hay 1,8

millones de personas en situación de indigencia, con ingresos per cápita menores de US$

0,70 al día. Bajo el umbral de US$ 1,60 dólares diarios per cápita subsisten 6,4 millones

de habitantes, el 56% de la población en 2000. La incidencia de la pobreza es mucho

mayor en la zona rural (74,5% de la población) que en la urbana (27,1%), y entre los

indígenas el 77,3% es pobre frente a 41,0% en el resto del país.4 Más adelante se brinda

información de pobreza para el año 2006, véase p 31-33.

2.2. Principales indicadores de salud

.

En el Cuadro 2.2. se muestra la evolución acaecida desde 1950 en varias variables según

quinquenios seleccionados, así como la proyección a 2010-15.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

B C D E F G H I J

1950-5 1960-5 1970-5 1980-5 1990-5 2000-5 2005-10 2010-15

Fecundidad

Nacimientos anuales (en miles) 170 204 256 316 368 428 450 466

% de nacimientos sg edad de la madre

15-19 17.4 16.9 16.3 17.0 18.0 17.9 17.7 17.8

35 y más 14.4 15.5 14.9 14.1 13.0 11.5 11.5 11.7

Tasa bruta de natalidad (%) 5.0 4.6 4.4 4.2 3.9 3.6 3.3 3.1

Tasa global de fecundidad 7.00 6.50 6.20 6.10 5.45 4.60 4.15 3.71

Tasa bruta de reproducción 3.4 3.2 3.0 3.0 2.7 2.2 2.0 1.8

Edad media de la fecundidad 29.0 28.9 28.9 28.8 28.5 28.2 28.0 27.9

Mortalidad

Muertes anuales (en miles) 76 80 78 81 76 72 77 82

% de defunciones por edades 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

0-14 64.7 63.3 59.0 51.0 39.9 32.3 26.7 21.4

15-64 26.4 25.9 26.8 31.5 35.3 37.3 38.5 39.9

65 y más 9.0 10.8 14.2 17.6 24.8 30.4 34.8 38.7

Tasa bruta de mortalidad (%) 2.23 1.80 1.35 1.08 0.80 0.61 0.57 0.54

Esperanza de vida al nacer

Ambos sexos 42.0 47.0 53.9 58.3 63.6 68.9 70.2 71.4

Hombres 41.8 46.2 52.4 56.1 60.5 65.5 66.7 67.9

Mujeres 42.3 47.9 55.4 60.6 66.8 72.5 73.8 75.0

Tasa de mortalidad infantil (000)

Ambos sexos 140.8 126.7 102.5 79.3 54.8 38.6 30.1 22.6

Crecimiento natural

Crecimiento anual (en miles) 95 124 177 235 292 356 373 384

Tasa de crecimiento natural (%) 2.80 2.80 3.05 3.14 3.09 2.97 2.76 2.51

Migración

Migración anual (en miles) 0 -5 -20 -50 -72 -60 -40 -20

Tasa de migración (por mil) 0.0 -1.1 -3.4 -6.7 -7.6 -5.0 -3.0 -1.3

Crecimiento total

Crecimiento anual (en miles) 95 119 157 185 220 296 333 364

Tasa de crecimiento total (%) 2.80 2.69 2.71 2.47 2.32 2.47 2.46 2.38

Fuente: Adaptado de CELADE, www.diciembre 2009.

Cuadro 2.2.

GUATEMALA. Indicadores demográficos estimados por quinquenios.

Indicadores demográficosQuinquenio

4 OPS, Salud en las Américas. 2007. Volumen II, países. Publicación científica y técnica 622. (Washington, OPS,

2007), p 393.



6

Se aprecian grandes adelantos, si bien se puede hacer más. La tasa global de fecundidad

(fila 11, columna I) es una de las más elevadas del continente, ubicada en 4,15%, aunque

en el quinquenio 80-5 estaba en 6,1%. El número de nacimientos anuales (línea 6) se

ubica en 450.000, donde se aprecia que la contribución que hacen las madres de 15-19

años se mantiene constante desde 1950 en el 18% del total, mientras que el grupo de 35 y

más años baja de contribuir con el 14,4% en 1950-55 a 11,5% en el quinquenio 2005-10.

La transición demográfica y epidemiológica aún muestra una alta tasa de fertilidad, una

baja proporción de adultos, una elevada morbilidad y mortalidad infantil y materna, alta

prevalencia de desnutrición, y una fuerte incidencia de las enfermedades infecciosas, en

particular diarrea e infecciones respiratorias.5 En los últimos veinte años hubo mejoras

en la tasa de mortalidad infantil, que descendió de 79.3 por 1000 nacidos vivos en 1980-5

a 38,6 por 1000 nacidos vivos en 2005-10, y la expectativa es que descienda a 22,6%o

nacidos vivos en 2010-15 (Cuadro 2.2., línea 26). Para el mismo período la esperanza de

vida subió de 58 a 71 años (ídem, línea 22). La mortalidad materna fue de 148,8 por cien

mil nacidos vivos en el año 2005, un número que denota limitaciones en los servicios

obstétricos y que es más del doble más elevada que la mortalidad materna en El Salvador

(71,2%o)6. Si bien la tasa de mortalidad infantil ha descendido a 30.1 por 1000 en 2005-

10, se mantiene más elevada que la de Honduras (23%o), y lejos por sobre la de Panamá

(14,8%o) y Costa Rica (10,1%o)7. Como causa se identifica bajo peso al nacer,

desnutrición, poca higiene, malas condiciones de parto, reducidos partos institucionales

(sólo 42% en 2002) y enfermedades infecciosas digestivas y respiratorias, todo lo cual

señala la necesidad de una mejora en la atención materno-infantil.

Gráfica 2.2.

GUATEMALA - Tasas de Población por Quinquenios seleccionados.

1950-2015

5.0

4.64.4

4.2

3.9

3.6

3.33.1

2.80 2.803.05 3.14 3.09

2.972.76

2.51

2.2

1.8

1.3

1.1

0.80.6 0.6 0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

1950-5 1960-5 1970-5 1980-5 1990-5 2000-5 2005-10 2010-15

Fuente: Cuadro 2.2

Po

rce

nta

jes

Tasa bruta natalidad

Tasa de crecim nat.

Tasa bruta mortal.

Por año fallecen en Guatemala (Cuadro 2.2., línea 15) en promedio 77.000 personas para

2005-2010; la tasa bruta de mortalidad ha descendido de 2,23% en 1950-5 a 0,57% en

2005-10 (línea blanca en la Gráfica 2.2.), una reducción casi al 25% de dicha línea base.

5 J Fiedler & Bortman, Guatemalan Public Expenditure Review: Health. (Banco Mundial, 2005).

6 OPS, Situación de Salud de las Américas. Indicadores Básicos 2008. 7 Idem.



7

La tasa bruta de natalidad bajó para igual período de 5% a 3,3%, una reducción al 66% de

la línea base. Como la tasa de crecimiento natural es la diferencia entre la tasa bruta de

natalidad y la tasa bruta de mortalidad, resulta que el crecimiento natural aumentó de

1960 a 1980, y recién comenzó a descender a partir de 1990. El crecimiento poblacional

estimado para 2010-15 (2,51%) es el más elevado de la región. Efectivamente, en el año

2008 el siguiente porcentaje alto es Belice (2%) y Honduras (1,9%), siguen Panamá y

Costa Rica con 1,6% y 1,5% respectivamente, y Nicaragua y El Salvador muestran el

porcentaje más bajo con 1,3% cada uno. La tasa bruta de natalidad en Guatemala es muy

elevada y el país debería hacer un esfuerzo en el área de la paternidad responsable, para

que el crecimiento demográfico natural no sea tan elevado (línea roja intermedia en la

Gráfica 2.2.)

Un problema grave es la malnutrición endémica, que afecta al 49% de los niños menores

de cinco años. Esta incidencia duplica el promedio para toda América Central e incluso el

promedio para África, y constituye un fuerte condicionador negativo a la formación de

capital humano y al aumento en la productividad.

CONCEPTOTasa de

Fertilidad

Mortalidad

Infantil (1)

Mortalidad

Materna

Uso de métodos

anticonceptivos

% Partos por

médicos o

enfermeras

%Malnutrición

crónica en niños

< 5 años

Medio Urbano 3.4 35 57 66 37

Medio Rural 5.2 48 35 30 56

Población indígena 6.1 49 211 24 19 70

Resto de población 3.7 40 70 53 57 36

Índice Medio Urbano = 100 100 100 100 100 100

Medio Rural 153 137 61 45 152

Población no indígena 100 100 100 100 100 100

Población indígena 165 123 301 45 34 195

Fuente: ENSMI 2002, Apud Fiedler & Bortman y cálculos propios

(1) En los diez años anteriores a la realización de la Encuesta.

GUATEMALA. Diferencia de indicadores de salud según etnicidad y distribución geográfica.

Cuadro 2.3.

Si bien estos valores son serios, lo son aún más cuando se los analiza por distribución

geográfica y carácter étnico (Cuadro 2.3.). Según la encuesta ENSMI 2002, los índices de

fecundidad son más altos en la población rural e indígena, entre quienes el acceso a los

servicios de salud y la prevalencia de métodos anticonceptivos son mucho más bajos que

en el resto de la población. Los partos por profesionales médicos, por ejemplo, alcanzan

al 65,6% en el medio urbano, mientras que en el medio rural llegan sólo al 29,5%, pero

dentro de éste, los grupos indígenas apenas alcanzan al 19%. En la parte inferior del

Cuadro 2.3 se compara el nivel urbano con el rural, y la población no indígena con los

grupos indígenas. Entre estos últimos, la desnutrición llega al 70%, casi el doble que en

el resto, y la mortalidad materna, con 211 muertes por cien mil, el triple que en el resto de

la población. El parto asistido por personal de salud profesional tiene una relación

inversa, en la población indígena es la tercera parte respecto al 100% de la población no

indígena. En conclusión: la brecha social entre grupos culturales de Guatemala es

elevada. En la Gráfica 2.3. se muestra visualmente las tres variables analizadas, que por

otra parte son indicadores clave de las Metas de Desarrollo del Milenio relativas a la



8

salud. Se iguala a 100 el indicador para los grupos no indígenas; resalta la magnitud de la

diferencia para los grupos étnicos.

Se observa que si bien

los indicadores de

mortalidad y

desnutrición han

disminuido, las mejoras

no beneficiaron a toda la

población por igual,

donde la peor parte le ha

tocado a los grupos

indígenas, cuya

participación en el

beneficio ha sido hasta

cuatro veces más baja.8

También lo es para los

grupos en pobreza,

aunque la prevalencia de

pobres entre las

poblaciones aborígenes también es mayor que en el resto de la población. De acuerdo con

un análisis del Banco Mundial, las Metas del Milenio para nutrición no podrán ser

alcanzadas, y las relativas a la mortalidad materna e infantil se juzgan como meramente

posibles.9 Los Lineamientos y Políticas de Salud del MSPAS consideran una prioridad

nacional la reducción de la mortalidad neonatal e infantil, como parte de las Metas de

Salud de los Acuerdos de Paz y de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Según un

informe de la Unidad de Epidemiología del MSPAS, “las tasas de mortalidad de la niñez

e infantil, muestran una considerable reducción en los últimos 16 años, de 110 por 1,000

nacidos vivos en 1985 a 59 por 1,000 nacidos vivos en 2002; y de 79 por 1000 nacidos

vivos en 1987 a 44 por 1,000 nacidos vivos en 2002, respectivamente; (tasas estimadas

para un período de 10 años anteriores a la encuesta, especialmente para características

poco frecuentes), pero la mortalidad infantil aún continúa siendo de las más altas de

Centroamérica y elevada en relación a la meta para el 2015 de 17 por 1,000 nacidos

vivos.10

” Con relación a la mortalidad materna, si bien ha disminuido un 30% entre 1990

y el 2000, de 219 por cien mil nacidos vivos a 153, el reto de reducir en 75% la razón

observada de 1990 para el año 2015 –llegar al 55 por cien mil- todavía es un desafío muy

difícil de lograr. El país debería concentrar mayores recursos en reducir estos indicadores

desfavorables, focalizando esfuerzos en los grupos indígenas y en los sectores de mayor

pobreza, donde se concentra esta problemática.

8 Fiedler & Bortman, op.cit. 9 Idem. 10

Situación de Salud Guatemala 2007. Unidad de Análisis de Situación de Salud. Centro Nacional de

Epidemiología. Guatemala, 2008.

Gráfica 2.3.

GUATEMALA. TRES METAS DEL MILENIO PARA LA SALUD Y BRECHAS ÉTNICAS.

Año 2002

301

123

195

100 100 100

0

50

100

150

200

250

300

350

Mortalidad Materna Mortalidad Infantil Malnutrición

Fuente: Cuadro 2.3.

NO

IN

DIG

EN

AS

= 1

00

%

Pob. Indígena

Pob no Indígena



9

2.3. Factores condicionantes de la salud

Entre las variables que condicionan la salud se encuentran la nutrición, el agua potable, el

saneamiento, las condiciones de la vivienda, el ingreso, la educación, los hábitos de vida

saludables o nocivos a la salud, el género, la etnia, la disponibilidad de servicios

preventivos y curativos de salud, el clima, la ocurrencia de desastres naturales

(inundaciones, deslizamientos, sismos, huracanes, erupciones volcánicas, frío intenso,

incendios forestales) y muchos otros11

. El factor “etnia” ha sido analizado en el numeral

anterior. Muchos de los factores nombrados se encuentran asociados y se influyen en

forma recíproca. En lo que sigue se mencionarán vivienda, agua, servicio sanitario,

tratamiento de basuras, electricidad y leña, nutrición, educación, amenazas naturales y

pobreza.

Vivienda. El IV Censo de Habitación se realizó en 1981 y se contabilizaron 1.256.000

viviendas, el V se realizó en 1994 y las viviendas fueron 1.806.000, y el último realizado

fue en 2002, censándose 2.578.000 locales de habitación particulares o viviendas.12

El

tamaño del hogar, incluso en la distinción urbano-rural, no sufrió mayores variantes

entre censos, ubicándose en 2002 en 5,1 miembros, con 4,7 miembros en zonas urbanas y

5,5 en zonas rurales. El problema surge cuando se considera la disponibilidad de cuartos:

en el 2002 el 40% de los hogares tiene un solo ambiente, que si bien es una mejora de un

33% respecto del Censo 1981 en que las viviendas de un solo ambiente eran el 60% del

total, 40% sigue siendo un porcentaje elevado. El 55% de los hogares tiene un solo

dormitorio, y si bien pueden haber cuartos grandes, con un promedio de 5,1 miembros

por familia ello implica falta de intimidad y posible promiscuidad pues todos o casi todos

duermen en un mismo ambiente. En cuestión de materiales constructivos se aprecia una

gran mejora: si en 1981 sólo el 19% de las viviendas estaban construidas con ladrillo,

bloques o concreto, el 31% con adobe y el 21% con madera, el Censo 2002 revela que

estos porcentajes cambiaron respectivamente a 50%, 24% y 16%. Como es de esperar, en

el área rural hay un rezago, en que estos porcentajes son 29%, 34% y 24%. En cuanto al

piso, en 1981 el 62% lo tenía de tierra, lo que mejoró al bajar a 34,5% en 2002, si bien en

el área rural se mantiene en 55%. Piso, paredes y techo son elementos importantes para

la salud, pues si no son apropiados permiten la proliferación de parásitos e insectos que

trasmiten enfermedades, máxime considerando que en muchas viviendas circulan aves y

animales sueltos de todo tipo. Véase Cuadro y Gráfica 2.4. [En la gráfica se clasificaron

primero las variables cuyo ascenso es positivo (por ejemplo la electrificación), y

subsiguientemente las variables cuyo descenso constituye una evolución positiva (por

ejemplo, el analfabetismo)].

Agua. Según el Censo de 2002, el 74,6% de los hogares tiene acceso al agua por tubería

y el 22,4% por acarreo. Hubo una mejora respecto de 1994, pues para ese censo los

porcentajes respectivos eran de 68,4% y 30% respectivamente, pero sigue siendo un

desafío obtener ulteriores mejoras, pues el agua es fundamental para beber, para la

11 Karen Delgado y Ricardo Bitran, Determinantes del estado de salud en Guatemala. (Guatemala, USAID / PHR Plus,

2006). 12 La fuente de información para los determinantes de la salud elegidos es la publicación del Instituto Nacional de

Estadística Características de la población y de los locales de habitación censados, Censos Nacionales XI de

Población y VI de Habitación 2002. (INE, Guatemala, Julio 2003).



10

higiene doméstica e individual, para cocinar, lavar, regar, etc., y quienes acarrean el agua

por lo general son mujeres y niños. En las zonas rurales el porcentaje se ubica en 2002 en

59,6% por tubería y 36,6% por acarreo, otros medios representan el restante 3,8%.

Servicios Sanitarios. En el censo de 1981 el 43,2% de los hogares no disponía de

servicio sanitario, el 21,4% tenía inodoro (de uso exclusivo o compartido con otros

hogares) y el 32% tenía letrina o pozo ciego. Según el Censo 2002, del total de 2.200.608

hogares, el 14,5% no tiene servicio sanitario, el 41,9% dispone de inodoro y el 38,6%

dispone de letrina o pozo ciego. Se aprecia una notable mejoría, aunque nuevamente, los

avances se concentran en las áreas urbanas, baste mencionar que la variable “No tiene

servicio sanitario” se ubica en 5,4% en el área urbana frente a 23,7% en el área rural, y

que en las áreas urbanas las viviendas con inodoro son el 72%, frente a sólo 11,5% en el

área rural. Mejoras importantes existen, más considerando que el número de hogares

entre 1981 y 2002 prácticamente se duplicó, pero queda todavía camino por recorrer. Se

debe hacer notar que en 1994 las viviendas “Sin servicio de inodoro” eran el 13,0% del

total y que en 2002 este porcentaje subió a 14,5%; el aumento se explica porque las

viviendas sin inodoro en 1994 eran 207.550 en un total de 1.591.823 viviendas, y en 2002

pasan a ser 319.117 en un total de 2.200.608 viviendas, el 14,50%.

Basuras. El Censo 2002 revela que el 30,7% de los hogares quema la basura y el 25,2%

la tira en cualquier lugar, siendo ambas prácticas contaminantes. Sólo el 31,6% de los

hogares utiliza el servicio municipal (9,8%) o privado (21,7%) para disponer residuos. La

basura tiene valor económico y los datos muestran que no se aprovecha, lo que vale para

el reciclado de materia orgánica como inorgánica. Sorprende que en el medio rural sólo el

13,2% de los hogares la entierra, cuando la basura domiciliaria permite generar

fertilizante orgánico (humus) cuando se separan los materiales no biodegradables; en el

medio rural el 41,4% de los hogares quema la basura y el 37,9% la tira en cualquier lugar.

Electricidad. El acceso a la electricidad, más allá de ser en la sociedad contemporánea

un elemento esencial para la vida, el trabajo, el confort, el esparcimiento y el bienestar,

constituye un factor importante para la salud. Sin electricidad no hay refrigeradora y no

se pueden conservar alimentos en forma segura, ni tampoco se puede iluminar, cocinar ni

calentar ambientes en forma no contaminante. No tener electricidad conlleva al uso de

otros combustibles, y si no se puede acceder a gas por tubería o gas embotellado, se tiene

que utilizar leña o querosén, que contaminan con sustancias tóxicas el aire interior de las

viviendas. Estos últimos combustibles ocasionan problemas por inhalación,

especialmente a madres gestantes, fetos y niños pequeños, afectando la capacidad

intelectual además de ocasionar infecciones respiratorias. Se debe distinguir el destino de

la electricidad. Con respecto a iluminación, en 1981 sólo el 37% de hogares usaban

electricidad, que sube a 56% en 1994 y casi a 80% en 2002, nuevamente una gran

mejora, si bien el rezago queda para las áreas rurales: sólo el 64% usa electricidad para

alumbrar. El hecho de tener electricidad no quiere decir que se utilice para cocinar: la

leña sigue siendo el combustible por excelencia. En 1981 se usaba en el 77,3% de los

hogares, baja a 66,5% en 1994, y se ubica en 57,3% en 2002. En el área rural se utiliza en

un 86%. Además de afectar la ecología por lo que implica de talado continuo de montes,

esta práctica está señalando que las condiciones de vida internas a la vivienda atentan



11

contra la salud, visto el alto porcentaje de viviendas de un solo ambiente (en 2002 el 19%

de los hogares no dispone de un cuarto exclusivo para cocinar). En muchas viviendas

rurales se cocina en el centro, en el suelo, y el humo asciende y se dispersa por el techo,

pues también sirve para calentar el ambiente. Si bien no se puede señalar este factor como

única causa para generar discapacidades, en el Censo 2002 el 6% de los hogares tienen a

una o más personas con alguna discapacidad, y resulta significativo que este 6% se divide

en 54% para el área rural y 46% para el área urbana.13

14

Total Urbano Rural Urb=100 1994 2002

Pared de ladrillo, bloque o cemento 19.3 34.9 50.1 72.4 29.2 40 181 260

Techo de paja 19.4 12.3 3.8 0.6 6.9 1,150 63 20

Piso de tierra 61.8 50.5 34.6 13.5 55.0 407 82 56

Agua

Por tubería 52.3 68.4 74.6 89.5 59.6 67 131 143

Por acarreo 44.7 30.0 22.4 8.2 36.6 446 67 50

Servicio Sanitario

Sin servicio 43.2 13.0 14.5 5.4 23.7 439 30 34

Con inodoro 21.4 29.5 41.4 72.0 11.5 16 138 193

Combustible

Electricidad para iluminación 37.2 56.4 79.6 94.6 64.4 68 152 214

Leña para cocinar 77.3 66.5 57.3 28.8 86.1 299 86 74

Disposición de Basuras

La basura es recogida sd 19.7 31.6 58.4 4.6 8

La basura se quema sd 27.7 30.7 19.9 41.4 208 100 111

Se tira en cualquier lugar sd 35.9 25.2 12.5 37.9 303 100 70

Nivel educativo

Analfabetismo 7 y más años 42.8 35.4 28.8 sd sd 83 67

Mujeres analfabetas / Total de M 51.0 41.0 34.0 sd sd 80 67

Pobl urb con algún año primaria 53.7 49.7 48.2

Pobl rural con alg año de primaria 39.2 46.9 53.0

Fuente: INE, Características de la población y de los locales de habitación censados, Julio de 2003.

Evol. 1980 = 100Indicador

Vivienda

Cuadro 2.4.

Guatemala. Determinantes de la salud. Comparaciones Intercensos 1981 - 1994 - 2002.

Censo 2002Censo

1981

Censo

1994

Nutrición. Según OPS15

se estima que el 23% de la población está subalimentada y que

más del 60% de los hogares guatemaltecos perciben ingresos mensuales insuficientes

para cubrir los costos de la canasta básica. La principal estrategia para disminuir y

controlar las deficiencias en micronutrientes es la fortificación de alimentos: se fortifica

la harina con hierro y ácido fólico para prevenir la anemia, la sal con yodo para prevenir

el hipotiroidismo, y el azúcar con vitamina A para prevenir la ceguera.

13 Las dos mayores discapacidades son ceguera (49.000 hogares) y sordera (40.000 hogares). La boleta

censal, pregunta 13, inquiere por 1) ceguera, 2) sordera, 3) pérdida o discapacidad en extremidades, 4)

deficiencia mental y 5) otra discapacidad. En el Censo no hay preguntas sobre enfermedad e internación, lo

que constituye una pérdida. 14

En 2005 el INE condujo una Encuesta Nacional de Discapacidad. OPS, Salud de las Américas 2007

Volumen II, op. Cit., p 399 señala, a partir de esta encuesta, que “se estimó en 401.971 el número de

personas que presentaban alguna discapacidad, correspondiente a una tasa de 37,4 por 1000. (…) Las

discapacidades se distribuyen de la siguiente manera: 27% visual, 22,8% músculo-esquelética, 18,1%

auditiva y 12,6% mental. El 42,6% de los discapacitados notificaron que nunca habían recibido atención

médica por su discapacidad y la razón más frecuentemente mencionada fue la falta de dinero”. 15

OPS, Salud en las Américas 2007, Capítulo sobre Guatemala, op. cit, p 395.



12

Gráfica 2.4. Guatemala. Algunos determinantes de la salud.

Comparación entre los Censos 1981 - 1994 - 2002.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pared

sólida

Agua x

tubería

Viv con

inodoro

Electr p

iluminar

Piso de

tierra

Techo

de paja

Agua x

acarreo

Sin serv

sanit

Leña p

cocinar

Analfab

7 y +

años

Fuente: Cuadro 2.4. (INE)

Po

rce

nta

je1981

1994

2002

Educación. La comparación entre los censos de 1981, 1994 y 2002 muestra que

Guatemala hizo un notable progreso en materia de alfabetización, al reducir el porcentaje

de población de 7 años y más analfabeta de 42,8% a 28,8%, si bien el analfabetismo en el

nivel rural para el 2002 se ubica en 38,8%, frente a 16,7% en el área urbana. Para el

2002, en el grupo de 15 a 64 años, al distinguir por género se aprecia que del total de

analfabetos, el 61,2% son mujeres y el 36,8% son hombres. En cuanto al nivel de

escolaridad, el Censo 2002 muestra que el 50,7% aprobó algún año de primaria, el 16,4%

algún año de secundaria, y el 3,6% tiene estudios universitarios completos. La causa por

la cual personas de 7 a 14 años no asisten a un establecimiento educativo es en un 25,5%

por falta de dinero, seguido en un 27,8% porque no le gusta o no quiere ir, 10.3% porque

los padres no quieren. Parece haber una creciente predisposición a estudiar y a

independizarse del hogar, pues en el censo 1994 el 52,5% no asistió por realizar

quehaceres en el hogar (para las mujeres un 79%), cuando en el censo 2002 este motivo

se reduce al 5,3%. En contraste, los motivos económicos de 5,2% en 1994, suben a

25,5% en el 2002. Según OPS16

, en el 2007 el porcentaje de analfabetismo en la

población de 15 y más años se ubica en 26,8%, donde las mujeres constituyen el 32% y

los hombres el 21%.

Amenazas naturales. El informe de OPS antemencionado señala que “el país presenta

un promedio de 200 desastres naturales por año. Los sismos, las inundaciones y

deslizamientos son los fenómenos más frecuentes y de mayor impacto. Otros eventos son

las erupciones volcánicas, los períodos de frío intenso con granizadas y nevadas, y las

explosiones e incendios forestales. Existen 1.733 poblados de alto riesgo en los cuales

habitan 219.821 personas. Los departamentos con mayor número de poblados

amenazados y población en riesgo son Escuintla, Zacapa, Santa Rosa y Petén.

Aproximadamente 30% de la población reside en zonas de sismos; se trata de 641

poblados y 84.000 personas que habitan muy cerca de las grandes fallas. Entre 1977 y

16

OPS, Situación de Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2008.



13

2003 se registraron 37.698 sismos en el país. Hay 38 volcanes que, unidos a las cuatro

fallas tectónicas, convierten al país en una zona sísmica y de alta probabilidad de

erupciones. Aproximadamente 5.500 km2 (que representan 5,1% del total del territorio se

consideran como de alto y muy alto riesgo de daños por sequía.17

” Guatemala, según el

Informe de Naciones Unidas 2009 sobre riesgo climático, se encuentra entre los diez

países que más recibirán impacto por el calentamiento global.

Pobreza. Últimamente técnicos del Banco Mundial, en sus estudios de pobreza, han

utilizado el criterio simplificador de dividir a las poblaciones en forma tricotómica en

“extremadamente pobres”, “pobres no extremos” y “no pobres”. Se trata de un enfoque

que hace énfasis en los dos primeros sectores y ello es positivo, pues concentra la

atención en grupos usualmente olvidados por los países, pero tiene el inconveniente de

que se pierde mucha información, además de que la tipificación en “pobre” no deja de ser

una caracterización subjetiva y paternalista que tiende a menospreciar la cultura y la

forma de vida de vastos sectores de población etnográficos, pueblos y etnias cuya

historia, creencias, tradiciones y formas de vida es diferente a la historia occidental y a

las costumbres consumistas del mundo globalizado contemporáneo, que tanto daño están

haciendo al medio ambiente y a la supervivencia de la especie. La mayor falla de esta

aproximación es que evita hablar de la distribución y concentración de la riqueza, un dato

fundamental para el análisis y para políticas públicas; por ejemplo, para encarar una

reforma tributaria y volver más equitativo el financiamiento y la carga tributaria de los

servicios públicos como son el suministro de educación y de salud. Esta división trinitaria

protege, sin posiblemente desearlo ni darse cuenta, a los grupos de mayor ingreso, los “no

pobres”, al no tratar sus características socioeconómicas en detalle. La forma correcta es

segmentar la población en deciles de ingreso, y una forma subóptima es dividir la

población en quintiles de ingreso: el ingreso es el mismo en monto, diez grupos o cinco

respectivamente. Lo que cambia es el número de personas que captan ese ingreso en cada

grupo. Se menciona pues muchas veces se confunde con dividir a la población en diez

grupos iguales y hallar cuánto capta del ingreso nacional cada grupo, pero esta división es

en deciles o quintiles de población, no de ingreso. La Encuesta Nacional de Condiciones

de Vida (ENCOVI) permite hacer cualquiera de estas clasificaciones, pero no se pudo

acceder a la base de datos para procesarla, por lo que este informe se remitirá a la

información publicada, que se atiene a la conceptualización que se mencionó. El estudio

del INE que se utiliza aquí para este análisis de pobreza18

, por ejemplo, ni siquiera

incluye a los “No Pobres” en sus cuadros, con lo que se pierde la ubicación de los

mismos en el total; el estudio sólo suma “Todos los pobres”. Esta omisión obligó a acudir

a otras fuentes para completar la información, lo que también permitió constatar algunas

insuficiencias en los datos.

Según ENCOVI 2006 (Cuadro 2.5.), en zonas urbanas viven -redondeando cifras-,

7.000.000 de habitantes y 6.000.000 en áreas rurales, el 54% y 46% del total,

respectivamente. A su vez, 6.600.000 personas son pobres, el 51%, frente a 6.400.000

que no lo serían (49%). La proporción entre pobres y no pobres en cada una de las tres

divisiones es aproximadamente la misma e igual a 49% hombres y 51% mujeres, que

17

OPS, 2007, op. cit, p 395. 18

INS, Hombres y Mujeres en cifras, 2008. (INE; Unidad de Género, sf).



14

coincide con la distribución por sexo estricta. La población que vive en pobreza percibe

ingresos menores de US$ 1,60 al día y representa el 36% del total nacional, frente al

15,21% que se encuentra en condiciones de pobreza extrema al recibir ingresos menores

de US$ 0,70 al día. La incidencia de la pobreza es mucho mayor en la zona rural (72% de

la población de pobres) que en la urbana (28%). Los pobres extremos son el 30% del total

de pobres, el restante 70% son “Pobres no Extremos” según la tipificación que hizo INE

siguiendo la metodología del BM. La pobreza territorial se ubica para los pobres

extremos en 17% urbana y 83% rural; los pobres no extremos se encuentran un 33% en

áreas urbanas y 67% en rurales. La apertura por sexo muestra que hay igual proporción

de hombres y mujeres entre los pobres más extremos, mientras que en los “no extremos”

hay una pequeña mayoría femenina tanto en lo urbano como en lo rural. La población “no

pobre” se discrimina en 80% urbana y 20% rural. En la Gráfica 2.5. se visualiza la

información del Cuadro 2.5. Las primeras columnas del extremo izquierdo se refieren a la

clasificación urbana. Resaltan en ellas los “No pobres”, frente a la población “Pobre” del

área rural, y que los pobres son mayoría en el país (columnas del extremo derecho).

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

URBANA

Hombres 163,006 733,681 896,687 sd sd 8 16 14

Mujeres 169,189 807,664 976,853 sd sd 9 17 15

Total 332,195 1,541,345 1,873,540 5,144,110 7,017,650 17 33 28 80 53.9

RURAL

Hombres 809,562 1,498,760 2,308,322 sd sd 41 32 35

Mujeres 831,422 1,602,116 2,433,538 sd sd 42 35 37

Total 1,640,984 3,100,876 4,741,860 1,260,249 6,002,109 83 67 72 20 46.1

TOTAL

Hombres 972,568 2,232,441 3,205,009 3,163,796 6,368,805 49 48 48 49 48.9

Mujeres 1,000,611 2,409,780 3,410,391 3,240,563 6,650,954 51 52 52 51 51.1

1,973,179 4,642,221 6,615,400 6,404,359 13,019,759 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Porcentajes 15 36 51 49 100.0 30 70 100.00

ESTRUCTURA PORCENTUAL

Cuadro 2.5.

Guatemala. Población por distribución territorial y sexo según condición socioeconómica. Año 2006.

Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Además: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008.

(INE, Unidad de Género, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Página 17. Más cálculos propios.

TOTAL GENERAL

POBLACIÓN

Nivel socioeconómico

Gráfica 2.5. Guatemala. Población según condición económica por área geográfica y sexo. Año 2006.

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

5,500

6,000

6,500

7,000

Ho

mb

res

Mu

jere

s

To

tal

Ho

mb

res

Mu

jere

s

To

tal

Ho

mb

res

Mu

jere

s

RURAL TOTAL TOT

GRAL

Fuente: Cuadro 2.5.

Mile

s d

e P

ers

on

as

Pobres Extremos

Pobres No Extremos

Total de Pobres

No Pobres



15

En el Cuadro 2.6. se presenta la apertura de exclusivamente la pobreza entre “Indígenas”

y “No Indígenas”, con lo cual no sabemos cuántos indígenas son “No Pobres”, ni

tampoco cuántos de quienes no son pobres no son indígenas, ni se pueden hacer

referencias al total de la población. Según los valores transcriptos, los indígenas serían el

56% de todos los pobres y el restante 44% sería “no indígena”. La proporción racial entre

pobres no extremos se aproxima a la igualdad, el 51% es indígena y el 49% no lo es. Sin

embargo, cuando se consideran los “Pobres Extremos” se aprecia una clara mayoría

indígena: el 69% de este grupo marginado es indígena, frente al 31% que no lo es.

También en esta apertura hay una leve mayoría femenina, pero responde a la mayoría

femenina en el total de la población del país.

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

INDÍGENA

Hombres 669,335 1,132,195 1,801,530 sd sd 34 24 27

Mujeres 685,660 1,233,920 1,919,580 sd sd 35 27 29

Total 1,354,995 2,366,115 3,721,110 sd sd 69 51 56

NO INDÍGENA

Hombres 303,232 1,100,246 1,403,478 sd sd 15 24 21

Mujeres 314,951 1,175,860 1,490,811 sd sd 16 25 23

Total 618,183 2,276,106 2,894,289 sd sd 31 49 44

TOTAL

Hombres 972,567 2,232,441 3,205,008 3,163,797 6,368,805 49 48 48 49 48.9

Mujeres 1,000,611 2,409,780 3,410,391 3,240,563 6,650,954 51 52 52 51 51.1

1,973,178 4,642,221 6,615,399 6,404,360 13,019,759 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Porcentajes 15 36 51 49 100.0 30 70 100.00

Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Además: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008.

(INE, Unidad de Género, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Página 17. Mas cálculos propios.

ESTRUCTURA PORCENTUAL

Cuadro 2.6.

Guatemala. Población por etnia y sexo dentro del nivel de de pobreza. Año 2006.

TOTAL GENERAL

POBLACIÓN

Nivel socioeconómico

Gráfica 2.6. Guatemala. Población según condición de pobreza, por etnia y género. Año 2006.

0

400

800

1,200

1,600

2,000

2,400

2,800

3,200

3,600

4,000

Ho

mb

res

Mu

jere

s

To

tal

Ho

mb

res

Mu

jere

s

To

tal

NO INDÍGENA

Fuente: Cuadro 2.6.

Mile

s d

e P

ers

on

as

Pobres Extremos

Pobres No Extremos

Total de Pobres



16

Se debe tener en cuenta que la pobreza y su distribución territorial y étnica tiene

correlación positiva con peores indicadores de salud. Así, se encuentra una mayor tasa de

desnutrición: 80% de los niños con desnutrición crónica se encuentran debajo de la línea

de pobreza general. La tasa global de fecundidad es mayor entre las mujeres pobres, que

tienen en promedio dos hijos más (cuatro) que las no pobres. La incidencia de la

desnutrición crónica en las poblaciones indígenas (69,5%) es casi el doble de la que se

observa en la población no indígena (35,7%)19

.

2.4. Integración institucional del sector salud

Los actores principales del sector salud en Guatemala son el Ministerio de Salud Pública

y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el

sector privado lucrativo, y el sector privado no lucrativo (Organizaciones no

Gubernamentales, ONGs). Otros prestadores de menor peso son la Sanidad Militar, los

Servicios de Salud de la Policía, las Municipalidades, y otros varios. Entre estos últimos

se encuentran los llamados Fondos Sociales, que fueron establecidos para combatir la

pobreza y respaldar proyectos de desarrollo comunal. De nueve fondos activos en 1997,

los fondos sociales que realizaron inversiones en salud fueron el Fondo Nacional para la

Paz, el Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Comunitario, y el Fondo de Inversión

Social. El Instituto de Fomento Municipal apoya a las Municipalidades en la construcción

de obras de abastecimiento de agua y saneamiento, que antes estaban bajo la

responsabilidad del MSPAS.

Sector privado. El sector privado se puede dividir en sector privado lucrativo y

organizaciones sin ánimo de lucro. En el primer grupo se encuentran compañías de

seguros, servicios médicos prepagos, centros médicos, hospitales, clínicas y consultorios

privados, fundamentalmente localizados en centros urbanos importantes. Si bien la

información que sigue tiene más de diez años, viene al caso para mostrar la importancia

de este sector y que no debe quedar fuera de una visión sistémica: a 1997 el Registro de

Establecimientos de Salud del MSPAS mostraba la existencia de 171 hospitales, 1.781

clínicas médicas, 81 clínicas dentales, 1.940 farmacias, 819 droguerías y 242 laboratorios

clínicos, la gran mayoría de ellos ubicados en el Departamento de Guatemala. Estos

establecimientos en muchos casos adolecen de la debida acreditación y vigilancia por

parte del MSPAS. El sector no lucrativo está compuesto fundamentalmente por cerca de

200 ONGs, en un total de 1.100, que declararan incluir actividades de salud en sus

programas. Muchas de ellas actúan en medicina preventiva. Sólo 39 declararon como

actividad única o principal la prestación de servicios clínicos o preventivos, con cobertura

territorial nacional. El mayor número se concentra en el área metropolitana (21), Sololá

(19), Chimaltenango (14), Quetzaltenango (13), Alta Verapaz (12), San Marcos (11) y

Quiché (11), departamentos de preponderancia rural e indígena. El elevado número de

ONGs presenta dificultades para la coordinación y direccionalidad de los recursos, pero

son un importante factor de extensión de cobertura, especialmente mediante subsidios

públicos para acciones de APS y aportes de cooperación internacional. Existe a su vez un

conjunto de prestadores informales, en muchos casos de medicina no tradicional, que no

se encuentran debidamente registrados ni regulados. Comprende a parteras empíricas o

19

OPS, 2006, op cit.



17

comadronas, quiroprácticos, alópatas, naturistas, etc., para quienes existe una demanda

por parte del público y que por consiguiente, forman parte del gasto directo privado.

Ministerio de Salud. El MSPAS complementa su red ambulatoria con servicios

contratados a ONGs para desarrollar actividades de atención primaria de salud,

fundamentalmente en zonas rurales y de mayoría indígena.

Código Departamento Población 2008 % Población

Presupuesto Ejecutado

2005. Quetzales

Corrientes

% Presup.

Gasto per

cápita

Quetzales

Hospitales

Centros

de Salud

Tipo A

Centros

de Salud

Tipo B

Puestos

de SaludTotal

100 Guatemala 2,994,047 21.89 10,016,567,000 41.54 3,345 7 4 30 80 121

200 El Progreso 151,058 1.10 199,305,400 0.83 1,319 1 1 7 36 45

300 Sacatepequez 296,890 2.17 414,104,800 1.72 1,395 2 1 3 16 22

400 Chimaltenango 562,555 4.11 687,386,700 2.85 1,222 1 0 14 56 71

500 Escuintla 655,189 4.79 1,130,897,200 4.69 1,726 2 1 13 38 54

600 Santa Rosa 329,433 2.41 432,160,300 1.79 1,312 1 3 11 54 69

700 Sololá 398,519 2.91 465,215,600 1.93 1,167 1 0 10 32 43

800 Totonicapán 433,749 3.17 491,478,000 2.04 1,133 1 0 9 25 35

900 Quetzaltenango 737,594 5.39 1,043,222,400 4.33 1,414 3 0 21 51 75

1,000 Suchitepequez 481,047 3.52 769,389,300 3.19 1,599 1 1 11 28 41

1,100 Retalhuleu 284,359 2.08 406,391,100 1.69 1,429 1 0 10 29 40

1,200 San Marcos 950,591 6.95 1,146,853,600 4.76 1,206 2 1 19 81 103

1,300 Huehuetenango 1,056,565 7.72 1,245,880,600 5.17 1,179 2 2 17 73 94

1,400 Quiché 861,089 6.30 972,655,500 4.03 1,130 4 1 20 73 98

1,500 Baja Verapaz 252,047 1.84 326,750,800 1.36 1,296 1 1 7 41 50

1,600 Alta Verapaz 1,014,419 7.42 1,202,692,900 4.99 1,186 3 6 10 32 51

1,700 Petén 563,832 4.12 861,381,900 3.57 1,528 4 0 12 44 60

1,800 Izabal 383,636 2.80 556,221,600 2.31 1,450 2 3 5 32 42

1,900 Zacapa 213,313 1.56 345,036,800 1.43 1,618 1 2 9 43 55

2,000 Chiquimula 347,961 2.54 476,267,000 1.98 1,369 1 2 9 27 39

2,100 Jalapa 293,926 2.15 367,274,000 1.52 1,250 1 1 7 24 33

2,200 Jutiapa 415,996 3.04 553,078,800 2.29 1,330 1 3 12 55 71

TOTAL 13,677,815 100.00 24,110,211,300 100.00 1,763 43 33 266 970 1,312

Cuadro 2.7.

MSPAS. Población por Depto. y red de servicios de salud por tipo de establecimiento al año 2007.

Fuente: MSPAS, Informe de Ejecución Física-Financiera. (Guatemala, MSPAS, 2008), p 12-13 y 17 / MSPAS, Situación de la Salud y su Financiamiento. Cuarto

Informe. 2004-2005, p 52.

En 1990 contaba con 1008 establecimientos, a saber 37 hospitales, 32 Centros de Salud

“A”, 188 Centros de Salud “B” y 751 Puestos de Salud.20

En 1996 se inició un proceso

de reforma sectorial bajo el “Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud”,

financiado por el BID. En el marco del proceso de extensión de cobertura iniciado en

1997 se creó la figura del “Centro de Convergencia Comunitario”, que es un espacio

físico visitado periódicamente por un médico general para atender demandas locales y

que funciona en una escuela, en la alcaldía o en algún local construido para este fin. La

reforma introdujo un nuevo modelo de atención llamado Sistema Integral de Atención en

Salud (SIAS), que tuvo por resultado también una mejora y un incremento en la

infraestructura de servicios de salud, particularmente referidos a atención primaria y a la

comunidad. En el año 2007 el MSPAS tiene una red que cubre 43 hospitales, 33 Centros

de Salud tipo “A”, 266 Centros de Salud tipo “B” y 970 Puestos de Salud, un total de

1.312 establecimientos, un 30% más que en 1990. En el Cuadro 2.5. se indica la

20

R. Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del MSPAS y costos operativos de los servicios de

atención primaria. (USAID/URC/ISTI, LAC HNS, Mayo 1992).



18

distribución por tipo de servicio y Departamento en el año 2007, junto con la población

en el 2008, el Presupuesto Ejecutado 2005 en Quetzales corrientes y el gasto promedio

por persona. Se ven diferencias, debidas, en lo principal, a que la inversión en capital es

distinta en cantidad y calidad en cada Departamento. En la Ciudad de Guatemala, por

ejemplo, se encuentran los Hospitales de Referencia Nacional.

IGSS. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cubre en 2007 a 2.884.658 derecho

habientes, el 17,5% de la población nacional. Posee 121 establecimientos, desglosados en

31 hospitales (4 de especialidades, 13 de accidentes y 14 de Enfermedad, Maternidad y

Accidentes), 18 puestos de primeros auxilios, y otras unidades de atención ambulatoria,

así como consultorios. En 1997 contaba con unas 2.200 camas hospitalarias, 200 en

consultorios y 90 bajo contrato en otras instituciones. Para complementar sus

establecimientos y algunas especialidades contrata servicios con proveedores privados

según la demanda que reciba.21

Código DepartamentoPoblación

2008

IGSS Derecho

Habientes 2007

% IGSS /

PoblaciónHospitales Consultorios

Unidades

Asistenciales

Puesto de

SaludTotal

1 Guatemala 2,994,047 1,445,980 48.30 5 11 2 0 18

2 El Progreso 151,058 8,554 5.66 0 1 0 1 2

3 Sacatepequez 296,890 54,061 18.21 0 1 0 0 1

4 Chimaltenango 562,555 37,531 6.67 2 0 0 1 3

5 Escuintla 655,189 246,295 37.59 3 6 0 0 9

6 Santa Rosa 329,433 15,047 4.57 1 1 0 1 3

7 Sololá 398,519 19,561 4.91 0 2 0 0 2

8 Totonicapán 433,749 11,019 2.54 0 1 0 0 1

9 Quetzaltenango 737,594 89,502 12.13 3 0 0 0 3

10 Suchitepequez 481,047 62,196 12.93 3 0 0 0 3

11 Retalhuleu 284,359 41,496 14.59 1 2 0 0 3

12 San Marcos 950,591 61,810 6.50 2 2 0 4 8

13 Huehuetenango 1,056,565 40,009 3.79 1 0 0 3 4

14 Quiché 861,089 24,024 2.79 0 2 0 1 3

15 Baja Verapaz 252,047 14,213 5.64 0 1 0 0 1

16 Alta Verapaz 1,014,419 41,992 4.14 1 0 0 0 1

17 Petén 563,832 15,661 2.78 0 3 0 0 3

18 Izabal 383,636 59,188 15.43 1 3 0 0 4

19 Zacapa 213,313 36,650 17.18 0 2 0 0 2

20 Chiquimula 347,961 24,183 6.95 0 1 0 0 1

21 Jalapa 293,926 13,984 4.76 0 1 0 0 1

22 Jutiapa 415,996 21,687 5.21 0 1 0 0 1

TOTAL 13,677,815 2,384,643 17.43 23 41 2 11 77

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2007. (Guatemala, Junio de 2009).

Cuadro 2.8.

IGSS. Derecho Habientes por Depto. y servicios de salud por tipo de establecimiento al año 2007.

Financiamiento. El financiamiento de la salud proviene de (1) rentas públicas, (2)

aportes de los hogares, (3) contribuciones de las empresas y (4) de la cooperación

internacional (donaciones y préstamos). Los hogares gastan en forma directa al comprar

servicios y bienes de salud, sea a prestadores públicos (MSPAS, IGSS, otros), a

instituciones privadas (hospitales y clínicas privadas, ONGs, laboratorios de análisis

clínicos, consultorios y profesionales independientes, farmacias), seguros de salud

privados, prótesis, complementos nutricionales, elementos de planificación familiar, y

otros. Los flujos y las relaciones revisten su complejidad; por ejemplo, el Centro Médico

Militar recibe fondos del Tesoro, pero también vende servicios a terceros oferentes y a

particulares.

21

OPS, 2001.



19

3. ANÁLISIS DE GASTOS E INGRESOS DEL SECTOR

3.1. Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno (PBI)

Tipo de Cambio (TC) y Nivel General de Precios. A los efectos de analizar en términos

reales la evolución anual del gasto nacional en salud, del presupuesto del MSPAS, del

presupuesto del IGSS y del PBI en diversos años, se requiere emplear valores monetarios

constantes para eliminar el efecto inflacionario. Se puede utilizar el TC vigente en cada

año, suponiendo una flotación libre del TC, o un índice de precios nacional. Aquí para

simplicidad se usará el Índice de Precios al Consumo (IPC). Según se aprecia en el

Cuadro 3.1., el TC ha permanecido prácticamente invariable desde el año 2000, mientras

que el IPC ha tenido una variación del 81%. El desfasaje entre ambos indicadores y el

proceso inflacionario interno sugiere transformar los valores corrientes a valores

constantes usando el IPC. El Banco Central de Guatemala está usando el valor de

Diciembre de 2000 como base del IPC=100, refiriendo todos sus valores a ese momento.

Al haber una tasa de inflación interna acumulativa elevada, es conveniente expresar los

valores monetarios en un mismo valor adquisitivo, pues de otro modo no se puede

comparar fehacientemente el cambio ocurrido entre un ejercicio y otro. Para ello se

tomará como base el valor del dinero de junio de 2009=100, y a este fin en este informe

se cambió la base del IPC de diciembre de 2000 a Junio 2009=100, convirtiendo todas las

series a quetzales de ese mes. A su vez, dichas series se pasan a dólares al tipo de cambio

vigente al 30/6/2009 y que es igual a US$ 1 = Quetzales 8,15. De esta manera se corrige

por inflación utilizando un deflactor interno, el IPC, y se convierte a dólares al tipo de

cambio más actual. A los efectos prácticos y para mayor brevedad, en lugar de “valor

adquisitivo igualitario” en este informe de hablará de “quetzales constantes y “dólares

constantes” de junio de 2009.

Quetzales por

Dólar

IPC Prom Base

Dic 2000=100

Evolución del

Tipo de Cambio

en base al Dólar

Prom 2000=100

Relación

IPC/Dólar

Prom-94 5.76 65.43 74.2 0.88 276.56 2.77

Prom-95 5.81 71.07 74.8 0.95 254.61 2.55

Prom-96 6.09 78.78 78.5 1.00 229.69 2.30

Prom-97 6.06 84.39 78.1 1.08 214.42 2.14

Prom-98 6.39 90.70 82.4 1.10 199.50 2.00

Prom-99 7.39 95.16 95.1 1.00 190.15 1.90

Prom-00 7.76 100.00 100.0 1.00 180.95 1.81

Prom-01 7.86 108.91 101.2 1.08 166.15 1.66

Prom-02 7.82 115.80 100.8 1.15 156.26 1.56

Prom-03 7.94 122.58 102.3 1.20 147.62 1.48

Prom-04 7.95 133.89 102.4 1.31 135.15 1.35

Prom-05 7.63 145.36 98.3 1.48 124.48 1.24

Prom-06 7.60 153.78 97.9 1.57 117.67 1.18

Prom-07 7.67 161.52 98.8 1.63 112.03 1.12

Prom-08 7.56 175.92 97.4 1.81 102.86 1.03

30/6/2009 8.15 180.95 105.0 1.72 100.00 1.00

Fuente: Banco Central de Guatemala y cálculos propios.

Factor de

conversion a

Quetzales de

Junio 2009

Valor

adquisitivo del

Quetzal Base

30/6/2009=100

Guatemala. Evolución del Tipo de Cambio del dólar y del Índice de Precios al Consumo.

Cuadro 3.1.

PERIODO

Información de base Comparación dólar - IPC

Producto Bruto Interno. El PBI de Guatemala se ubicaría al año 2008 en Q 303.097

millones de ese año, o US$ 37.190 millones. De 2001 a 2008 creció un 24%, dando una

estimación del PBI per cápita, para 13.678.000 personas, igual a US$ 2.719.



20

Ejercicio Q CorrientesFactor de

Conversión

Valor adquisitvo

Q de 2009

US$

(@ Q8,15)

Evolución del PBI en Q

Constantes 2001=100

1994 74,669 2.77 206,501.5 25,337.6 84.6

1995 85,157 2.55 216,815.9 26,603.2 88.8

1996 95,479 2.30 219,305.1 26,908.6 89.8

1997 107,943 2.14 231,452.4 28,399.1 94.8

1998 124,023 2.00 247,429.7 30,359.5 101.3

1999 135,287 1.90 257,252.7 31,564.7 105.3

2000 149,743 1.81 270,960.1 33,246.6 111.0

2001(1) 146,978 1.66 244,198.3 29,963.0 100.0

2002 162,507 1.56 253,934.4 31,157.6 104.0

2003 174,044 1.48 256,920.2 31,524.0 105.2

2004 190,440 1.35 257,376.5 31,579.9 105.4

2005 207,729 1.24 258,589.3 31,728.8 105.9

2006 229,836 1.18 270,443.8 33,183.3 110.7

2007p 261,129 1.12 292,533.7 35,893.7 119.8

2008e 294,664 1.03 303,097.3 37,189.9 124.1

2009 1.00

p Preliminar, crecimiento del 6.3% e Estimado, crecimiento del 4%

´(1) El Banco Central toma el año 2001 como base para la serie y la expresa a precios de 2001.

Cuadro 3.2. Guatemala. PBI 1994-2008.

En Millones de Quetzales Corrientes, Constantes de Junio 2009 y en US$ de Junio 2009

Fuente: BCG, Sistema de cuentas nacionales 1993, Año base 2001, cuadros estadísticos, Tomo II, Mayo 2009 y sitio web.

3.2. Tendencias del gasto en salud a nivel agregado en términos reales

Guatemala lleva un sistema de cuentas en salud, si bien con cierto atraso. El primero

estudio fue completado en 1998 y abarca los ejercicios 1995 a 1997. Si bien la

información tiene diez años de antigüedad, permite una aproximación, que será corregida

luego con estudios más actuales (el último, hecho en 2006, abarca desde 1999 a 2005).

Los valores monetarios se expresarán en quetzales corrientes, constantes de junio de 2009

y dólares de junio de 2009.

En el Cuadro 3.3. se

presenta el PBI y el Gasto

Nacional en Salud, que

según el primer estudio

de CNS se ubicaría en

2,23% para 1995, 2,14%

para 1996 y 2,25% para

1997. El GNS fluctuaría

entre US$ 640 y US$ 577

millones para 1997 y

1996 respectivamente, en

su valuación a dólares de

junio de 2009.

Otra estimación del porcentaje del GNS en el PIB realizada por la Organización

Panamericana de la Salud (OPS)22

da valores superiores, por ejemplo para el año 1998 se

ubica en 4,23%. Como el trabajo de OPS no transcribe los valores absolutos originales

sobre los que se basan dichos porcentajes, no se pueden verificar. El PBI per cápita para

22

OPS, Perfil del sistema de servicios de salud de Guatemala, 2001.

1995 1996 1997

PBI en Mill Quetzales corrientes sg Cuadro 3.2 85,157 95,479 107,943

Gasto Nacional en Salud (Mill Q corrientes) 1,901 2,046 2,431

% GNS/PBI 2.23 2.14 2.25

PBI en Mill US$ de Junio 2009 26,603 26,909 28,399

Gasto N. en Salud (Mill de US$ Junio 2009) 593.9 576.6 639.7

Poblacion Total (millones) 10.00 10.24 10.47

PBI US$ per cápita 2,659 2,629 2,712

GNS US $ per cápita 59 56 61

Cuadro 3.3.

En millones

Gasto Nacional Total en Salud y proporción en el PBI. Años 1995-1997.

CONCEPTO

Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998 y cálculos propios.



21

1997 según la metodología seguida en este informe sería de US$ 2.712, prácticamente

idéntico al PBI per cápita estimado para 2008 (US$ 2.719). El gasto en salud por persona

se ubicaría en alrededor de US$ 61 por habitante, pero si se toma la estimación del GNS

hecha por OPS para 1998 el gasto per cápita se ubicaría en US$ 115. El último estudio de

financiamiento de la salud hecho en Guatemala, que abarca desde 1999-200523

,

determina un porcentaje más elevado. Los resultados que surgen al tomar el PBI estimado

en este informe y al ajustar el Gasto Nacional que presenta dicho estudio por el IPC, dan

un entorno del 6% del PBI (Cuadro 3.4). Estos resultados son más razonables que los

citados con anterioridad y Guatemala estaría gastando anualmente en salud US$ 151 por

persona (al año 2005 valuado en dólares de junio de 2009).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

PBI en Mill Quetzales corrientes sg Cuadro 3.2 135,287 149,743 146,978 162,507 174,044 190,440 207,729

Gasto Nacional en Salud (Mill Q corrientes) 6,401 8,292 8,966 9,530 10,646 11,352 12,559

% GNS/PBI 4.73 5.54 6.10 5.86 6.12 5.96 6.05

PBI en Mill US$ de Junio 2009 26,603 26,909 28,399 26,603 26,909 26,909 28,399

Gasto N. en Salud en Mill de US$ Junio 2009 1,493.5 1,840.9 1,827.9 1,827.2 1,928.2 1,882.5 1,918.2

Poblacion Total (millones) 10.96 11.22 11.50 11.79 12.08 12.39 12.70

PBI US$ per cápita (6/2009) 2,427 2,398 2,469 2,256 2,228 2,172 2,236

GNS US $ per cápita (6/2009) 136 164 159 155 160 152 151

Cuadro 3.4.

En millones

Fuente: MSPAS, La situacion de la salud y su financiamiento 2004/2005; CELADE; Cuadro 3.2.; cálculos propios.

Gasto Nacional Total en Salud y proporción en el PBI. Años 1999-2005.

CONCEPTO

3.3. Fuente y gasto de los recursos destinados a la Salud por Agentes de Ejecución

El estudio de CNS 1998 distingue entre

Fuentes de Financiamiento y Agentes de

Ejecución. En el Cuadro 3.5. se

transcriben las fuentes, a saber el

Gobierno, que participa en 1997 con un

27%, los Hogares, que contribuyen con

el 43%, las empresas, que aportan 22%,

y finalmente la cooperación externa, que

contribuye con el saldo, 7,8%. Estos

porcentajes muestran fluctuaciones de

año en año; lo que interesa es el orden de

magnitud. Se aprecia que los Hogares

llevan el mayor peso del financiamiento. Véase Gráfica 3.1.

23

MSPAS. Dirección de Planificación Estratégica. La situación de la salud y su financiamiento. Período

2004-2005. (Guatemala, Noviembre de 2006).

1995 1996 1997

Gobierno 31.9 31.7 27.3

Hogares 43.0 44.2 42.9

Empresas 19.2 18.8 22.0

Cooperación Externa 5.9 5.3 7.8

TOTAL 100.0 100.0 100.0

Cuadro 3.5.

Guatemala. Peso de las Fuentes en el Financiamiento de

la Salud. Años 1995-1997.

Porcentaje

Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998.

CONCEPTO



22

Los agentes sectoriales que captaron

estos fondos suministrados por las

cuatro fuentes mencionadas

pertenecen al sector público y al sector

privado (lucrativo y no lucrativo). Los

pagos directos que realizan los

hogares para cancelar los bienes y

servicios que reciben de cualquier

oferente, sea público o privado, se

engloban bajo el concepto de “Fondo

de Hogares” (véase Cuadro 3.6.). Se

aprecia que el sector público absorbe

casi el 60% del GNS y el sector privado el restante 40%, con algunas fluctuaciones.

Dentro de éste, el “Fondo de Hogares” participa en un entorno del 32%, y los Seguros

Privados y ONGs por partes iguales un 4%, lo que completa el 40% privado. El estudio

de Cuentas Nacionales sólo suministra información en valor absoluto para el año 1995.

Más abajo se verá que estos porcentajes cambian sustancialmente para el 2005, sin que se

pueda saber si este cambio obedece a una modificación en la realidad, a una medición

distinta o a ambos motivos.

Quetzales Corrientes

(000)Quetzales constantes

Junio 2009 (000)

Dólares Junio

2009 (000)1995 1996 1997

Ministerio de Salud 542,287 1,380,706 169,412 28.5 26.6 29.6

Otros Ministerios 52,682 134,133 16,458 2.8 0.7 sd

Fondos Sociales 3,439 8,756 1,074 0.2 0.4 0.3

IGSS 528,957 1,346,767 165,247 27.8 30.2 30.5

Subtotal Sector Público 1,127,365 2,870,362 352,192 59.3 57.8 60.4

Seguros de salud privados 74,813 190,480 23,372 3.9 4.2 4.2

Fondo de los hogares 623,096 1,586,453 194,657 32.8 33.7 31.4

ONG 75,798 192,988 23,679 4.0 4.3 4.2

Subtotal Gasto Privado 773,707 1,969,920 241,708 40.7 42.2 39.6

TOTAL 1,901,071 4,840,282 593,900 100.0 100.0 100.0

Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998, y cálculos propios

Cuadro 3.6.

CONCEPTO

Guatemala. Estimación de la participación de los agentes sectoriales en el GNS. Años 1995-1997.

PorcentajeValor Absoluto Año 1995

Como contraste con estas estimaciones al año

1995 se presenta seguidamente la estimación

hecha para el 2005 por el MSPAS. Se debe tener

en cuenta que no sólo varió el gasto, sino que la

metodología de cálculo es diferente y que

también, cambian las categorías de gasto. A su

vez, los ajustes que se hacen en el presente

informe modifican las estimaciones de los

reportes citados, por lo que los valores en dólares

no coinciden con los que aparecen en dichos

estudios. Hay cambios significativos entre 1995 y 2005.

Gráfica 3.1. GUATEMALA. Participación de las fuentes en el

financiamiento de la Salud. Año 1997.

27.3

42.9

22.0

7.8

Gobierno

Hogares

Empresas

Cooperación Externa

Gráfica 3.2. Participación de los Agentes de Salud en el GNS.

Año 1995. Mill US$ Junio 2009.

23.7 23.416.5

1.1

165.2169.4

194.7

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

Fondo

Hogares

MSPAS IGSS ONG Seguros

Privados

Otros Min. Fondos

Sociales

MIL

LO

NE

S D

E U

S$



23

Mill de Q de

2005

Mill de Q de

Junio 2009

Mill de US$ de

Junio 2009

% en

c/sector

% en el

TOTAL

Sector Público

Ministerio de Salud 1,858.6 2,313.7 283.9 40.9 14.8

Ministerio de Defensa 15.1 18.8 2.3 0.3 0.1

Ministerio de Gobernación 6.3 7.8 1.0 0.1 0.1

Fondos Sociales 38.2 47.6 5.8 0.8 0.3

Universidades 36.4 45.3 5.6 0.8 0.3

Gobierno municipal 10.5 13.1 1.6 0.2 0.1

IGSS 2,580.8 3,212.7 394.2 56.8 20.6

Subtotal Sector Público 4,545.9 5,658.9 694.3 100.0 36.2

Sector Privado

Seguros de salud privados 445.8 554.9 68.1 5.6 3.5

Pagos directos de los hogares 7,126.5 8,871.4 1,088.5 89.1 56.7

ONG que atienden a los hogares 426.2 530.6 65.1 5.3 3.4

Subtotal Sector Privado 7,998.5 9,956.9 1,221.7 100.0 63.7

Resto del mundo 14.2 17.7 2.2 0.1

TOTAL SIN Gastos NO ASIGN. 12,558.6 15,633.5 1,918.2 100.0

Gastos no asignados

Gasto en transporte de los hogares 599.2 745.9 91.5

Gasto en Saneamiento básico 123.6 153.9 18.9

Gasto en agua potable 186.6 232.3 28.5

Subtotal Gastos no asignados 909.4 1,132.1 138.9

13,468.0 16,765.5 2,057.1TOTAL

Agentes Financieros

Fuente: Registro de las instituciones, encuesta ENCOVI y Superintendencia de Bancos. Apud "La situación de salud y su

financiamiento 2004-2005. (MSPAS, 2006), Anexo 5, Tabla 1, p 62 y cálculos propios.

Cuadro 3.7.

Guatemala. Agentes Financieros del Sector Salud. Ejercicio 2005.

Según las cifras del Cuadro 3.7., el sector público participa con sólo el 36% del gasto,

frente al 64% del sector privado, que es el gasto directo por los hogares. Los Hogares

gastan US$ 1.088,5 millones de dólares, el 56.7% del gasto nacional en salud, que es aún

mayor si se suman los US$ 91,5 millones que deben gastar en transporte para acceder a

servicios de salud (información brindada por la encuesta ENCOVI). Resalta también el

gasto del IGSS, igual a US$ 394,2 millones, una suma más de US$100 millones mayor

Gráfica 3.3. Agentes de Salud. Año 2005. Mill US$ Junio 2009.

92 68 65 47 10 6

284

394

1,089

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

Gas

to d

e Hogar

es

IGSS

MSPAS

Transp

Hogar

es

Seg

uros

Priva

dos

ONGs

Agu

a y

Sanea

m.

Otros

Publ

icos

F. Soci

ales

MIL

LO

NE

S D

E U

S$



24

que el gasto del MSPAS, igual a US$ 283,9 millones (más adelante se considerará el caso

de ambas instituciones). Si se considera en el GNS al gasto en transporte de los hogares,

el gasto en saneamiento y el gasto en agua potable, se tiene que el GNS es igual a US$

2.057,1 millones, que para un PBI estimado en US$ 28.319 indica un porcentaje en el

PBI igual a 7,26%. Si bien es un gasto alto, lo que eleva el porcentaje no es un elemento

positivo, pues es el gasto de los Hogares, y más de la mitad de ellos es pobre.

3.4. Análisis del Gasto Nacional en Salud (GNS) por objeto

En este punto hay que referirse al

estudio de CNS de 1998 pues en el

estudio de 2006 no se incluye esta

apertura. En el Cuadro 3.8. se

transcribe el promedio de 1995-

1997 en millones de quetzales

constantes y dólares de junio 2009,

indicándose también porcentajes.

Con la salvedad de que a la fecha

de este informe puede haber habido

cambios, se muestra que a nivel

nacional el rubro más importante

es Personal, que asciende al 29%,

aunque Servicios Médicos también

es un servicio personal y figura con 25,9%, totalizando ambos 54,9%. Siguen en

importancia los Medicamentos, rubro que llega al 20,5%. Equipos absorbe el 6,5% e

Infraestructura el 2,4%. Mantenimiento es sumamente bajo, apenas llega al 0.5% en

1995-97.

3.5. Análisis funcional del Gasto Nacional en Salud

El análisis por funciones del Gasto

tiene interés fundamentalmente

para distinguir entre las

prestaciones curativas, las de salud

pública y las preventivas. Cuanto

mayor sea la proporción de la

atención curativa, más se refuerza

su incidencia, puesto que el

personal de salud no trabaja sobre

las causas determinantes de la

salud ni de la enfermedad. El

efecto es un círculo vicioso que refuerza las actividades curativas sintomáticas. Según el

estudio de CNS, hubo dificultades en establecer el desglose del gasto por función porque

éste está clasificado por establecimiento y no según el tipo de actividad cumplida. Para el

promedio 1995-97, Cuadro 3.9., a nivel nacional los gastos en programas preventivos se

restringen al 4% del total, mientras que los programas de atención curativa absorben el

Servicios Personales 1427.2 175.1 29.0

Servicios No Personales 173.4 21.3 3.5

Servicios Médicos 1275.7 156.5 25.9

Medicamentos 1010.4 124.0 20.5

Equipo y material médico 260.8 32.0 5.3

Equipo y material no médico 317.4 38.9 6.5

Infraestructura 120.2 14.7 2.4

Mantenimiento 23.5 2.9 0.5

Gastos no clasificados 309.0 37.9 6.3

TOTAL 4917.6 603.4 100.0

Fuente: CNS 1998 y cálculos propios.

ELEMENTOS DE GASTO

Análisis Económico del Gasto Nacional en Salud. En Millones.

Promedio 1995-1997.

Cuadro 3.8.

Mill de Q K

Prom 95-97Mill US $ %

Administración 521.8 64.0 10.6

Programas preventivos 202.0 24.8 4.1

Atención médica ambulatoria 1686.6 206.9 34.3

Atención médica hospitalaria 2196.3 269.5 44.7

Infraestructura 135.9 16.7 2.8

Otras actividades 175.0 21.5 3.6

TOTAL 4917.6 603.4 100.0

Fuente: CNS 1998 y cálculos propios.

ELEMENTOS DE GASTO

Análisis Funcional del Gasto Nacional en Salud. En Millones. Promedio

1995-1997.

Cuadro 3.9.

Mill de Q K




25

79% (suma de la atención ambulatoria y hospitalaria). La administración absorbe el 11%

y los gastos en infraestructura el 3%.

Un estudio aún no publicado24

de financiamiento del MSPAS

para los años 2004-2006,

presenta una apertura diferente

(Cuadro 3.10 y Gráfica 3.4),

pero los Programas Preventi-

vos siguen siendo bajos:

representan tan sólo el 2,8%

del total. Los rubros indicados

se integran de la manera

siguiente: “Servicios de atención curativa” comprende atención ambulatoria e

internación; “Bienes médicos brindados a los pacientes externos” comprende medica-

mentos, bienes médicos específicos, lentes y otros productos para la visión.

Gráfica 3.4. Apertura Funcional del GNS. Promedio

2004-2006

4.9%8.6%

26.8%51.9%

5.0% 2.8%Administración

Serv. preventivos

Serv. Aux. de at.

Bs. Medicos a 3os

Serv. Curativos

Funciones de salud


3.6. Análisis del gasto en salud por instituciones e índices

En el Cuadro 3.11. se transcribe información de cuentas nacionales de salud para los años

1999-2006 expresada en quetzales corrientes, constantes y dólares americanos de junio de

2009. Es la información más reciente que se posee a diciembre de 2009, fecha de este

informe. A partir de la información que se transcribe se construyen los índices de

crecimiento real del gasto indicados en la parte inferior del cuadro, y los indicadores que

se presentan en el Cuadro 3.12. Al haber expresado todos los valores en quetzales

constantes se aprecia que el PBI casi no creció en términos reales respecto de 1999,

24 El estudio lleva por título “Informe del estado de salud y su financiamiento. 2006.” Se encuentra en versión

preliminar y está aún en proceso. Fue preparado por los técnicos de la Dirección de Planificación Estratégica, MSPAS.

Administración de salud y seguros de salud 812.7 99.7 4.9

Servicios de prevención y salud pública 454.4 55.8 2.8

Servicios auxiliares de atención médica 1,414.7 173.6 8.6

Bienes médicos brindados a los pacientes ext 4,419.6 542.3 26.8

Servicios de atención curativa 8,543.9 1,048.3 51.9

Funciones relacionadas con la salud 818.6 100.4 5.0

TOTAL 16,463.9 2,020.1 100.0

ELEMENTOS DE GASTO

Análisis Funcional del Gasto Nacional en Salud. En Millones. Promedio

2004-2006. En Q y US$ K de Junio 2009.

Cuadro 3.10.

Mill de Q K


Fuente: Adaptado de MSPAS, Dirección de Planificación Estratégica, Informe del

estado de salud y su financiamiento 2006. (Inédito).



26

utilizando como deflactor el IPC. Un deflactor diferente posiblemente dé otros resultados,

pero el presente informe pudo acceder sólo al IPC.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 (2)

1 Poblacion Total (millones) 10.96 11.22 11.50 11.79 12.08 12.39 12.70 13.01

2 PBI en Mill Q corrientes sg Cuadro 3.2 (1) 135,287 149,743 146,978 162,507 174,044 190,440 207,729 229,836

3 Gasto Total del Gobierno 19,282 19,802 22,179 23,512 27,542 27,069 29,924 sd

4 Gasto Social del Gobierno 8,247 8,734 10,428 11,440 13,154 13,343 15,770 sd

5 Gasto Nacional en Salud 6,401 8,292 8,966 9,530 10,646 11,352 12,559 15,651

6 Gasto Público en Salud 3,092 3,262 3,411 3,481 4,064 4,211 4,546 4,480

7 Gasto Privado en Salud 3,309 4,992 5,550 6,008 6,422 7,100 7,989 11,106

8 Gasto del MSPAS 1,205 1,345 1,554 1,588 1,832 1,714 1,859 2,203

9 Gasto del IGSS 1,694 1,725 1,742 1,829 2,130 2,399 2,581 2,105

10 1.90 1.81 1.66 1.56 1.48 1.35 1.24 1.18

11 PBI 257,253 270,960 244,198 253,934 256,920 257,376 258,589 270,444




15 Gasto Público en Salud 5,879 5,902 5,667 5,440 5,999 5,691 5,659 5,272

16 Gasto Privado en Salud 6,293 9,033 9,220 9,388 9,479 9,596 9,944 13,068

18 Gasto del IGSS 3,222 3,121 2,895 2,858 3,145 3,243 3,213 2,477

19 PBI 31,565 33,247 29,963 31,158 31,524 31,580 31,729 33,183




23 Gasto Público en Salud 721 724 695 667 736 698 694 647

24 Gasto Privado en Salud 772 1,108 1,131 1,152 1,163 1,177 1,220 1,603

25 Gasto del MSPAS 281 299 317 304 332 284 284 318

26 Gasto del IGSS 395 383 355 351 386 398 394 304

27 1 Poblacion Total 100 102 105 108 110 113 116 119

28 2 PBI 100 105 95 99 100 100 101 105

29 3 Gasto Total del Gobierno 100 98 101 100 111 100 102

30 4 Gasto Social del Gobierno 100 101 110 114 124 115 125

31 5 Gasto Nacional en Salud 100 123 122 122 129 126 128 151

32 6 Gasto Público en Salud 100 100 96 93 102 97 96 90

33 7 Gasto Privado en Salud 100 144 147 149 151 152 158 208

34 8 Gasto del MSPAS 100 106 113 108 118 101 101 113

35 9 Gasto del IGSS 100 97 90 89 98 101 100 77

´(1) La fuente para el PBI 2002-2005 es el BCG y no coincide con la información del MSPAS.

´(2) Fuente 2006: MSPAS, Dirección de Planificación Estratégica, "Informe… 2006". Sólo figura la información preliminar que se transcribe.

Poblacion 2006: crecimiento del 2,46% respecto de 2005.

Guatemala. Gasto en Salud. Años 1999-2006. Principales variables y evolución con base 1999 = 100.

Cuadro 3.11.

En millones de Quetzales constantes de 06/2009

Fila

Información en Millones de Quetzales corrientes

En millones CONCEPTO

Información en US$ de Junio 2009 @ 8,15

Evolución con base 1999 = 100

Fuentes: MSPAS, La situación de la salud y su financiamiento 2004/2005. / CELADE / BCG / Cuadro 3.2. / Cálculos propios.

Factor de conversión a Quetzales K de junio 2009

En el Cuadro 3.11. se presentan 9 evoluciones en términos reales a partir del año base

1999=100 y hasta el año 2006. Se constata que la población alcanza un crecimiento del

19%, mientras que el PBI se mantiene fluctuante y apenas crece un 5% en 2006. En

consecuencia, el PBI per cápita disminuye en 2001 y 2002 y luego se mantiene constante,

para crecer un 5% en el 2006, como se aprecia en el Cuadro 3.12, segunda parte, línea /



27

indicador 1. En el Cuadro 3.11. se aprecia que el Gasto Total del Gobierno (GTG)

también se ha mantenido constante, con la excepción del año 2003, en que aumenta un

11%; la evolución de los últimos años se verá más adelante. La evolución del Gasto

Social del Gobierno

(GSG, evolución 4) es

creciente, ubicándose

en un 25% para 2005, y

del mismo modo es

creciente el GNS, que

en 2006 aumenta un

51% respecto de 1999.

Esta evolución positiva

tiene su lado oscuro: el

Gasto Público en Salud

(GPS) descendió; lo que

aumentó fue el Gasto

Privado en Salud

(indicador 8), que venía

creciendo en todos los

años hasta que en 2006 llega a ser el doble de 1999, siempre en términos reales, una

evolución que debería preocupar a las autoridades por el peso que asume el

financiamiento de la salud en la canasta de consumo de los Hogares. En lo positivo, se

aprecia que el Gasto del MSPAS tiene una evolución creciente en todos los años hasta

2003; en 2004 y 2005 queda estancado y en el 2006 aumenta un 13%. El IGSS se

mantiene igual y baja en 2006 al 77%, lo que puede ser un error en los datos pues es un

quiebre a la serie. La Gráfica 3.5. permite ver la evolución del GTG, el GSG, y GNS en

valor absoluto; por otra parte, la Gráfica 3.6 muestra el GPS, el Gasto Privado en Salud,

el gasto del MSPAS y el gasto del IGSS.

Gráfica 3.5. GUATEMALA. GTG, GSG y Gasto Nacional de Salud (GNS)

1999 - 2006

4,3974,521 4,508

4,989

4,489

1,924 1,9392,126 2,193

2,3832,213

2,409

4,499 3,279

0

600

1,200

1,800

2,400

3,000

3,600

4,200

4,800

5,400

6,000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Mil

l d

e U

S$

de

Ju

nio

09

G Tot Gobierno G Social del Gob GNS

Gráfica 3.6. Gasto Público en Salud, Gasto Privado en Salud,

MSPAS e IGSS. Período 1999 - 2006.

$0

$200

$400

$600

$800

$1,000

$1,200

$1,400

$1,600

$1,800

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Mill U

S$

d

e J

un

io 2

00

9

G Público Salud G Privado Salud

MSPAS IGSS



28

1 PBI 31,565 33,247 29,963 31,158 31,524 31,580 31,729 33,183

2 Poblacion Total (millones) (POB) 11.0 11.2 11.5 11.8 12.1 12.4 12.7 13.0

3 IGSS Mill Afil x Accidentes (PAcc IGSS) 0.89 0.91 0.93 0.95 0.96 0.99 1.00 1.03

4 IGSS Mill Población Protegida (Pob IGSS) 1.91 1.94 2.00 2.16 2.24 2.28 2.30 2.33

5 Gasto Total del Gobierno (GTG) 4,498.8 4,396.6 4,521.5 4,508.0 4,988.6 4,488.8 4,570.7 sd

6 Gasto Nacional en Salud (GNS) 1,493.5 1,840.9 1,827.9 1,827.2 1,928.2 1,882.5 1,918.2 2,259.7

7 Gasto Total en Salud del Gobierno (GTSG) 721.4 724.2 695.4 667.5 736.1 698.3 694.3 646.8

8 Gasto Privado en Salud (GPrivadoS) 772.1 1,108.3 1,131.3 1,151.9 1,163.1 1,177.4 1,220.2 1,603.5

9 Gasto del MSPAS ($ MSPAS) 281.1 298.6 316.9 304.5 331.8 284.2 283.9 318.1

10 Gasto del IGSS ($ IGSS) 395.3 382.9 355.2 350.7 385.9 397.9 394.2 303.9

INDICES 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 PBI / POB 2,880 2,963 2,605 2,643 2,610 2,549 2,498 2,550

2 $ GNS / POB $136 $164 $159 $155 $160 $152 $151 $174

3 $ GPublicoS/ POB $66 $65 $60 $57 $61 $56 $55 $50

4 $ MSPAS / [Pob Tot - Pob IGSS] $31 $32 $33 $32 $34 $28 $27 $30

5 $ IGSS / Pob IGSS $207 $197 $177 $162 $173 $174 $171 $130

6 $ IGSS / P Acc IGSS $443 $422 $383 $368 $403 $402 $393 $296

7 % $GTG /PIB 14.3 13.2 15.1 14.5 15.8 14.2 14.4

8 % $GNS /PIB 4.7 5.5 6.1 5.9 6.1 6.0 6.0 6.8

9 % G Privado S / PIB 2.4 3.3 3.8 3.7 3.7 3.7 3.8 4.8

10 % $GTSG / PIB 2.3 2.2 2.3 2.1 2.3 2.2 2.2 1.9

11 % $MSPAS / PIB 0.9 0.9 1.1 1.0 1.1 0.9 0.9 1.0

12 % $IGSS / PIB 1.3 1.2 1.2 1.1 1.2 1.3 1.2 0.9

13 % GTSG / G Tot GOB 16.0 16.5 15.4 14.8 14.8 15.6 15.2

14 % MSPAS / G Tot GOB 6.2 6.8 7.0 6.8 6.7 6.3 6.2

15 % MSPAS / GTSG 39.0 41.2 45.6 45.6 45.1 40.7 40.9 49.2

16 % IGSS / GTSG 54.8 52.9 51.1 52.5 52.4 57.0 56.8 47.0

17 % $ MSPAS / $ IGSS 71.1 78.0 89.2 86.8 86.0 71.4 72.0 104.7

18 Múltiplos IGSS / $ per cápita MSP 6.7 6.1 5.3 5.1 5.1 6.2 6.3 4.4

GNS = Gasto Nacional total por concepto de salud

GTG = Gasto Total del Gobierno por todo concepto, incluyendo salud

GTSG = Gasto Total en Salud del Gobierno

Fuente: Cálculos propios sobre la base de Cuadro 3.11. Información del IGSS: Informe Anual de Labores 2004, 2006 y 2007.

INDICADORES

SECTORES 1999 2000 2001 2002 2003No.

de

Fila

Cuadro 3.12.

2004 20062005

Millones de US$ constantes de Junio de 2009

Guatemala. Gasto en Salud. Años 1999-2006. Principales variables e indicadores.

En el Cuadro 3.12. se presentan 10 variables y 18 indicadores. El primer indicador, PBI

per cápita, ya fue comentado; sigue el GNS/Población, que para 2004 y 2005 se ubicó en

US$ 151 y en 2006 sube a US$ 174 por efecto del alza en el gasto privado de salud (gasto

de los hogares). El gasto per cápita que realiza el MSPAS, depurando los derecho



29

habientes del IGSS, se ubica en US$ 30 en 2006. Se tendría que tomar como

denominador a la población que el MSPAS cubre en forma efectiva, pero como se dijo

con anterioridad, no se pudo procesar la encuesta ENDEVI. Ésta permite conocer la

demanda poblacional que se dirige a cada institución para acceder a servicios de salud.

El IGSS, en contraste y oposición al MSPAS, gasta US$ 130 por asegurado en el 2006, o

sea 4,4 veces más que el MSPAS (US$30, véase líneas 4, 5 y 18 en el Cuadro 3.12), pero

si se toman años anteriores se obtiene un gasto por derecho habiente de US$173, una

proporción 6 veces más alta. Si sólo se toman los cotizantes del régimen de accidentes, se

llega a un gasto en 2003-2005 de casi US$ 400 por persona, 13 veces más que el

MSPAS, aunque en el 2006 desciende a US$ 300 (10 veces más que MSPAS).

Los indicadores de frecuencia señalan que el Gasto Nacional de Salud representa en el

período 2000 – 2005 el 6% del PBI (línea 8), que sube a 6.8% en el 2006. En este gasto

resalta por elevado el gasto de los Hogares, que participan en 2006 con 4.8% puntos,

frente a un escaso 1% del MSPAS. Si bien el IGSS gasta el equivalente al 0,9% del PBI,

ya se vio que es un gasto elevado por el menor número de personas que cubre. El Gasto

en Salud del Gobierno en su conjunto representa el 1,9% del PBI (línea 10 en el Cuadro

3.12). El Gasto Total del Gobierno, por todo concepto, representa el 14% del PIB. Dentro

del 100% de este GTG, el Gasto en Salud se ubica en un 15%, y el Gasto del MSPAS se

sitúa en el 6,2% (2005). En la última línea se expresa el múltiplo del gasto per cápita del

IGSS respecto del gasto per cápita del MSPAS. Este factor fluctúa desde 6,7 veces más

(1999), a 4,4 veces más (2006), como ya se dijo. En la Gráfica 3.7. se representa el Gasto

Nacional de Salud por persona (columna en blanco), el Gasto per cápita del IGSS

(columna en verde) y el gasto por persona del MSPAS (columna de color rojo). Se

aprecian las desigualdades. Se observa el efecto de la crisis económica mundial del 2000,

con una baja del gasto en el 2001 y 2002, recuperada en el 2003. El mayor GNS del

2006, causado por un sustancial incremento del gasto privado, parece compensar la

disminución del gasto del IGSS, pero sería un tema a investigar.

Gráfica 3.7. GASTO EN SALUD PER CÁPITA. Gasto Público, Gasto

Privado, MSPAS e IGSS. En US$ 2009. Período 1999 - 2006.

136

159 160151

174

$ 207

$ 197

$ 177

$ 162

$ 173 $ 174 $ 171

$ 130

$ 31 $ 32 $ 33 $ 32 $ 34$ 28 $ 27 $ 30

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006


US

$ d

e Ju

nio

2009

GNS / POB

IGSS / Pob IGSS

MSPAS / [P.Tot-P.IGSS]



30

3.7. Análisis del Gasto en Salud de los Hogares

Los datos de gasto y financiamiento de la salud para 2006 muestran un sustancial

aumento del gasto de bolsillo. Un adecuado procesamiento de la base de datos de la

Encuesta de Condiciones de Vida permite analizar este gasto con gran detalle, vistas las

diversas preguntas que se incluyen en la boleta de relevamiento de información, como se

expresó en el numeral 1.3., pág. 2. El Informe del Estado de Salud y su Financiamiento

2006, ya citado, incluye algunos datos que se consideran seguidamente. El Cuadro 3.13.

presenta el desglose por tipo de gasto.

Q de 2006 Q de Junio 2009US$ de Junio

2009

% en el

Total Gral.

% en Total

Especificado

US$ Gasto Total

Imputado

1 Medicinas 4,923,814,116 5,793,758,384 710,890,599 45.66 64.07 $997,654,135

2 Consultas 1,025,064,696 1,206,174,124 147,996,825 9.50 13.34 $207,696,718

3 Exámenes 1,023,135,096 1,203,903,600 147,718,233 9.49 13.31 $207,305,746

4 Oftalmología y Odontología 348,783,564 410,406,983 50,356,685 3.23 4.54 $70,669,882

5 Transporte 264,018,060 310,665,028 38,118,408 2.45 3.44 $53,494,852

6 Aparatos ortopédicos 58,748,400 69,128,124 8,481,978 0.54 0.76 $11,903,492

7 Encamamiento 27,189,600 31,993,485 3,925,581 0.25 0.35 $5,509,107

8 Hospedaje y alimentación 8,068,296 9,493,810 1,164,885 0.07 0.10 $1,634,783

9 Otros servicios 4,056,948 4,773,734 585,734 0.04 0.05 $822,011

10 Honorarios 1,821,060 2,142,807 262,921 0.02 0.02 $368,980

Sub total gasto especificado 7,684,699,836 9,042,440,079 1,109,501,850 71.26 100.00 $1,557,059,708

x Especifican sólo el gasto total 3,099,902,712 3,647,596,539 447,557,858 28.74

10,784,602,548 12,690,036,618 1,557,059,708 100.00

CONCEPTO DE GASTO

TOTAL

Guatemala. Hogares. Tipo de gasto en salud. Gasto en el Año 2006 a valores de Junio 2009.

Cuadro 3.13.

Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58 y cálculos propios.

El gasto total asciende a US$

1,557 millones en dólares de

junio de 2009. Este valor es

casi igual al gasto de bolsillo

que presentan las Cuentas

Nacionales de Salud para ese

año y que se ubica en US$

1,603,5 millones (véase

Cuadros 3.11 y 3.12.), lo que

otorga confiabilidad. Se

observa que el mayor gasto

está constituido por los

Medicamentos. El rubro de la

última fila del cuadro, “Especifican sólo el gasto total”, igual a US$447,6 millones,

representa el 28,74% de todo el gasto. Si se toma el universo de rubros de gasto que los

Hogares sí declaran (US$ 1.109,5), y se lo considera como muestra representativa de todo

el gasto, se puede hacer la hipótesis que el 28,74% sin especificar se distribuye a los

restantes según el peso que éstos tienen. Hecho así, resulta que el gasto en Medicamentos

representa el 64% del total del gasto de bolsillo (en lugar de 45,66%) y alcanza US$

997,7 millones, US$ 1.000 millones para redondear. (Se recordará que todo el

presupuesto del MSPAS para ese año es igual a US$318m). Siguen las Consultas con el

Gráfica 3.8. Hogares. Tipo de gasto en salud. Año 2006. US$ Mill

06/2009.

$998

$208 $207

$71 $53$12

$318

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

1,100

Medicinas Consultas Exám. Oft y Odont Transporte Aparatos

Ortopédicos

MSPAS 2006


Mill U

S$

Ju

nio

20

09



31

13,34% y los Exámenes con 13,31%, US$207,7m y US$207,3m respectivamente. Es

decir que el gasto más elevado es el ambulatorio, por no existir capacidad de respuesta

adecuada en el MSPAS, por autoreceta, o por receta de profesionales independientes.

Tampoco parece haber en el MSPAS capacidad de diagnóstico adecuada con relación a

Exámenes, Oftalmología (lentes) y Odontología (estos últimos gastos representan el

4,54% del total). En la Gráfica 3.8. se ilustra la magnitud relativa de estos gastos, que

contrasta con el monto gastado por el MSPAS (extremo derecho en rojo).

En el Cuadro 3.14. se desglosa el gasto en salud de los Hogares según tres cortes:

pobreza, género y apertura territorial urbana – rural.

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

Pobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

URBANA

Hombres $26.1 $217.4 $243.5 $3,339.2 $3,582.7 $3.8 $31.4 $35.2 $482.1 $517.3 47.6 33.2

Mujeres $25.8 $280.1 $305.8 $3,642.2 $3,948.0 $3.7 $40.4 $44.2 $525.9 $570.0 52.4 36.6

Total $51.8 $497.5 $549.3 $6,981.4 $7,530.8 $7.5 $71.8 $79.3 $1,008.0 $1,087.3 100.0 69.8

RURAL

Hombres $95.0 $435.3 $530.4 $899.5 $1,429.9 $13.7 $62.9 $76.6 $129.9 $206.4 43.9 13.3

Mujeres $133.8 $529.8 $663.6 $1,160.3 $1,823.9 $19.3 $76.5 $95.8 $167.5 $263.3 56.1 16.9

Total $228.8 $965.2 $1,194.0 $2,059.8 $3,253.8 $33.0 $139.4 $172.4 $297.4 $469.8 100.0 30.2

TOTAL

Hombres $121.1 $652.8 $773.9 $4,238.7 $5,012.6 $17.5 $94.2 $111.7 $612.0 $723.7 46.5 46.5

Mujeres $159.5 $809.9 $969.5 $4,802.5 $5,772.0 $23.0 $116.9 $140.0 $693.4 $833.3 53.5 53.5

$280.6 $1,462.7 $1,743.3 $9,041.2 $10,784.6 $40.5 $211.2 $251.7 $1,305.4 $1,557.1 100.0 100.0

Porcentajes 2.60 13.56 16.16 83.84 100.00 16.10 83.90 100.00

1,979,851 4,660,716 6,640,567 6,379,192 13,019,759 $20 $45 $38 $205 $120 ←Gasto Individual

15.21 35.80 51.00 49.00 100.00 1 2.2 1.9 10.0 ←Múltiplos de Gasto

Distribución

% x Género

Distribución

% en el Total

Nro de Personas

Porcentajes

GASTO AÑO 2006 en Mill US$ de Junio 2009

Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58 y cálculos propios.

GASTO PER CÁPITA EN US$ y relación en múltiplos

HOGARES. GASTO EN SALUD. Apertura según condición socioeconómica y ubicación geográfica. En Q 2006 y US$ 2009 (m).

Cuadro 3.14.

TOTAL GENERAL $

POBLACIÓN

GASTO AÑO 2006 en Millones de Q corrientes

Quienes han procesado la encuesta ENCOVI clasificaron a las personas en tres

categorías: 1) pobres extremos, que son casi 2.000.000 de personas, el 15,2% de la

población del país (igual a 13 millones en 2006); 2) pobres no extremos, 4,66m de

personas o el 35,8% del total; y finalmente 3) no pobres, que serían 6,4 millones de

personas, el 49% de la población. O sea que Guatemala estaría dividida en dos grandes

grupos de población casi iguales, entre pobres y no pobres. De su bolsillo los pobres

extremos gastan US$ 40 millones en salud, el 2,6% del gasto en salud de los Hogares,

dando un promedio de US$ 20 por persona, pero se debe suponer que hay hogares con

gasto catastrófico para su ingreso, pues este valor es sólo un promedio. Los pobres no

extremos gastan 5 veces más, US$ 211m, aunque per cápita gastan US$ 45, casi el doble

que los pobres extremos. Finalmente, el tercer grupo gasta en salud US$ 1.305m, el

83,8% del gasto total, con un promedio individual de US$ 205. La proporción del gasto

individual entre Pobres Extremos y No Pobres se encuentra en una relación de 1 a 10,

US$20 frente a US$ 205 (véase última parte del Cuadro 3.14). La apertura según género

muestra que las mujeres gastan algo más que los hombres: 53,5% del total frente a 46,5%

de los hombres, exceso que se exagera en el área rural donde el gasto femenino es aún

mayor (56,1% frente a 43,9% de gasto masculino).



32

La distinción urbano-rural

(Cuadro 3.15.) refleja la

mayor concentración de

riqueza y posibilidad de

acceso a servicios de salud

en las ciudades: allí se

gasta el 69.8% del gasto

(US$ 1.087,3 m) frente a

sólo el 30,2% (US$ 469,8

m) en el campo. Los

Pobres Extremos gastan

2,6% del total que gastan

los Hogares, pero dicho

gasto se concentra en el

área rural, cuyos US$ 33 m representan el 81,5% del total que gasta este grupo y sólo el

7% del gasto rural en sí. El gasto de los Pobres No Extremos, igual a US$ 211m y 13,6%

del gasto total de los hogares, se concentra en un 66% en el área rural y representa el

29,7% del total gastado en el campo. Los No Pobres, cuyo gasto en el área rural es de

US$ 297m, representan el 63,3% del gasto rural, si bien este último es el 22.8% de su

propio gasto; el saldo, 77,2%, es gasto urbano e igual a US$ 1.008, que representa el

92,7% de lo que gastan los Hogares en el área urbana. El total de pobres sólo contribuye

con el 7,3% del gasto urbano. Como ya se dijo, el gasto por persona es de US$ 20 para

los Pobres Extremos y de US$ 205 para los No Pobres.

Gráfica 3.9. Hogares. % urbano-rural del gasto en salud sg situación

económica. Año 2006.

18%

34%

77%70%

82%

66%

23%30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pobres Extremos Pobres No

Extremos

No Pobres Total

Po

rce

nta

je

Gasto rural

Gasto urbano

Gráfica 3.10. Hogares. Situación socioeconómica y % de gasto en salud

incurrido en el 100% del gasto rural, urbano y total. Año 2006.

7.0%

29.7%

63.3%

0.7%

92.7%

2.6%

13.6%

83.8%

6.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pobres Extremos Pobres No Extremos No Pobres


Cad

a c

olo

r su

ma 1

00%

Gasto rural

Gasto urbano

Gasto Total

CONCEPTOPobres

Extremos

Pobres No

Extremos

Total de

PobresNo Pobres

TOTAL

GENERAL

Gasto en Mill US$

Gasto urbano $7.5 $71.8 $79.3 $1,008.0 $1,087.3

Gasto rural $33.0 $139.4 $172.4 $297.4 $469.8

Total $40.5 $211.2 $251.7 $1,305.4 $1,557.1

Gasto per cápita en US$

Gasto por persona $20 $45 $38 $205 $120

% de cada Grupo por Área Territorial

Gasto urbano 18.5 34.0 31.5 77.2 69.8

Gasto rural 81.5 66.0 68.5 22.8 30.2

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0% Territorial por Grupo de Ingreso

Gasto urbano 0.7 6.6 7.3 92.7 100.0

Gasto rural 7.0 29.7 36.7 63.3 100.0

Total 2.6 13.6 16.2 83.8 100.0Fuente: Cuadro 3.14.

Cuadro 3.15.

Hogares. Gasto en salud sg. Ingreso y localización. En US$ 2009 (m) y %.



33

En el Cuadro 3.16. se presenta la apertura por tipo de gasto y condición socioeconómica,

su estructura porcentual por Pobres Extremos (PE), Pobres no Extremos (PNE) y No

Pobres (NP), y el porcentaje que gasta cada uno de estos grupo en el total de cada rubro

de gasto, habiéndose ordenado éstos de mayor a menor. Se recuerda que “Sólo gasto

total” es el gasto del que no se conoce el destino; en este caso se deja aparte para

analizarlo.

Tipo de gastoPobre

Extremo

Pobre No

extremoNo Pobre Total

Pobre

Extremo

Pobre No

extremo

No

PobreTotal

Pobre

Extremo

Pobre No

extremoNo Pobre Total

Medicinas 30.8 142.8 537.4 711.0 76.0 67.6 41.2 45.7 4.3 20.1 75.6 100.0

Solo gasto total (1) 2.1 21.7 423.8 447.6 5.2 10.3 32.5 28.7 0.5 4.8 94.7 100.0

Consultas 2.3 18.6 127.1 148.0 5.7 8.8 9.7 9.5 1.6 12.6 85.9 100.0

Exámenes 2.3 17.3 128.2 147.7 5.6 8.2 9.8 9.5 1.5 11.7 86.8 100.0

Oftalmología y Odontología 0.1 0.9 49.3 50.4 0.3 0.4 3.8 3.2 0.2 1.9 97.9 100.0

Transporte 2.4 8.2 27.6 38.1 5.8 3.9 2.1 2.4 6.2 21.5 72.3 100.0

Aparatos Ortopédicos 0.0 0.2 8.3 8.5 0.0 0.1 0.6 0.5 0.0 2.7 97.3 100.0

Encamamiento 0.4 0.8 2.7 3.9 1.0 0.4 0.2 0.3 9.8 21.1 69.1 100.0

Hospedaje y Alimentación 0.2 0.5 0.5 1.2 0.5 0.2 0.0 0.1 16.0 41.2 42.8 100.0

Otros servicios 0.0 0.1 0.5 0.6 0.0 0.1 0.0 0.0 0.5 19.0 80.5 100.0

Honorarios 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 28.3 71.7 100.0

Total 40.5 211.1 1,305.4 1,557.1 100.0 100.0 100.0 100.0 2.6 13.6 83.8 100.0

Fuente: ENCOVI 2006, citado por MSPAS y cálculos propios.

(1) El encuestado no especifica el tipo de gasto en salud en que incurrió.

Guatemala. Tipo de gasto en salud según condición socioeconómica. Año 2006 en millones de dólares de Junio 2009.

Cuadro 3.16.

El rubro Medicinas, que es el gasto principal al ser el 45,7% del total, constituye el

mayor gasto de los PE (76% de su gasto), aunque representa solo el 4,3% de lo que los

Hogares gastan en medicinas. El gasto en medicamentos de PNE y NP va bajando en su

respectivo total: 67,6% y 41,2%, respectivamente, aunque aumenta el porcentaje dentro

del propio rubro medicamentos: 20,1% para PNE y 75,6% en NP: El rubro “Sólo gasto

total”, que le sigue a Medicamentos con el 28,7% del total, es muy elevado en el caso de

NP: 94,7%. Es posible que sea gasto de internación no declarado (por ejemplo, cirugías

estéticas), pues el rubro “Encamamiento” es sorprendentemente bajo al constituir sólo el

3,9% del total, pero es un tema sobre el que no hay información. Tanto las Consultas

como los Exámenes se presentan casi en igual porcentaje en PE, PNE y NP, y en un

ritmo de crecimiento similar cada uno: 5,6%, 8,2% y 9,8% respectivamente. La absorción

del 100% de cada rubro que hace cada grupo es aproximadamente del 1,5%, 11,5% y

87%. Transporte representa el 5,8% del gasto de los PE, aunque es el 6,2% del gasto

total en Transporte; para los sectores NP representa el 2,1% de su gasto, pero constituye

el 72,3% del total gastado en transportación.

En Aparatos Ortopédicos los Hogares gastan US$ 8,5 millones, el 0,5% del total, pero

es un gasto casi exclusivo de NP, que representan el 97,3% de este rubro. Se ha

Gráfica 3.11. Hogares. Gasto Total en salud por grupo socioeconómico.

En millones de US$ 2009.

$40.5

$211.2

$1,305.4

$0

$200

$400

$600

$800

$1,000

$1,200

$1,400



Mil

lon

es d

e U

S$

Gráfica 3.12. Hogares. Gasto individual de salud por grupo socioeconómico.

Año 2006. En US$ de 2009.

$20

$205

$45

0

40

80

120

160

200

240



Millo

nes d

e U

S$



34

mencionado que “Encamamiento”, tomado como Hospitalización, aparece con un

monto muy bajo, pero puede ser debido a la forma en que fue diseñada la pregunta. En

efecto, la pregunta respectiva25

se formula como “¿El mes pasado (…) pagó dinero por

hospitalización?” y se abren 7 opciones, a saber: (1) Encamamiento; (2) Honorarios

médicos; (3) Exámenes; (4) Medicinas; (5) Transporte; (6) Un solo total; (7) Otros,

¿cuáles?” Es posible que al procesar los datos recogidos, las respuestas (2) a (7) se hayan

incluido en los rubros respectivos en forma directa, y quedase la opción (1) como único

item, de allí el bajo valor con que aparece. Es un tema que requeriría revisión y análisis

con técnicos del INE, y una reformulación del formato de encuesta. Más adelante, cuando

se trate el MSPAS, se verá que de acuerdo con otras encuestas, el gasto en “Hospital o

Centro Privado” de los Hogares asciende al cuarenta por ciento (40%) del total del gasto.

En consecuencia, los valores analizados pueden tener errores importantes que no se

pueden determinar.

3.8. Comparaciones internacionales

Es útil comparar varios de los indicadores hallados con países de la Región, y se tomará

en este caso a El Salvador (ELS) y Nicaragua (N). Guatemala (G) es el país de mayor

población de los tres. ELS tiene un PBI casi igual a Guatemala (ELS US$ 2.361 en 2003

y G US$ 2.550 en 2006), mientras que N tiene un PBI menos de la mitad de alto (US$

916 en 2004).

En las tres últimas columnas se comparan los valores de Guatemala = 100 con los de los

restantes países. G tiene el GNS más bajo de los tres (8%N, 7,6%ELS, 6.8%G), pero con

la característica de que G tiene el mayor gasto de Hogares (3,3%N, 3,9%ELS y 4,8%G),

el menor gasto del MSPAS en el PBI y en el GTG, y un gasto parecido en la Seguridad

Social.

En el Cuadro 13.8 se presenta una comparación de indicadores de salud y desarrollo de

Guatemala con un número ampliado de países de América Central, incluyéndose también

a Argentina y Uruguay. Se aprecia que Guatemala es el país que muestra los peores

indicadores, excepto por Honduras en Mortalidad Infantil y por Nicaragua y Panamá en

25

INE, Programa de mejoramiento de encuestas de condiciones de vida (MECOVI). Formulario de la Encuesta

Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI 2006), Capítulo V, D.19, pág. 11.

Guatemala Nicaragua El Salvador2006 2004 2003 Guatemala Nicaragua ELS

1 Población Total 13.0 5.3 6.6 100.0 40.8 50.8

2 PBI / POB $2,550 $916 $2,361 100.0 35.9 92.6

3 % $GNS /PIB 6.8 8.0 7.6 100.0 117.5 111.6

4 % G Privado S / PIB 4.8 3.3 3.9 100.0 68.8 81.3

5 % $GTSG / PIB 1.9 3.2 3.5 100.0 166.2 178.5

6 % $MSPAS / PIB 1.0 2.8 1.8 100.0 292.1 187.8

7 % $SS / PIB 1.2 1.3 1.5 100.0 104.6 120.7

8 % MSPAS / GTG 6.2 12.8 12.4 100.0 206.1 199.6

GNS = Gasto Nacional en Salud; GTG = Gasto Total del Gobierno; GTSG = Gasto Total en Salud del Gobierno; SS = Seguridad Social.

Fuente: Banco Mundial, Public Expenditure Reviews El Salvador 2005, Nicaragua 2006 e informe presente.

INDICADORComparación Guatemala = 100

Cuadro 3.17.

Comparación de indicadores con países de la Región.



35

Desnutrición. Costa Rica es el país con mejores indicadores, superiores incluso a los de

Argentina y Uruguay con la excepción de desnutrición. En cualquier caso, se aprecia una

gran brecha para Guatemala. Se notará que tanto Honduras como Nicaragua tienen un

PBI per cápita menor a Guatemala, son de la misma región, y muestran mejores

indicadores en casi todas las variables. 26

Población

Millones

Ingreso per

cápita

Nacim por

mujer

Mortalidad

Materna

Mortalidad

Infantil

Mort m 5 x

1000% Desnutr

% Desn

Crónica

% Peso

Bajo al n1 1 1 2 1 3 4 5 6

Costa Rica 4.3 4,470 2.0 33 11 13 4 6.1 5.1 El Salvador 5.7 3,547 2.5 51.4 16 19 8.6 14.5 5.6 Guatemala 12.3 2,190 4.4 150 33 45 23 49.3 22.7 Honduras 7.0 1,040 3.6 110 44 41 22 29.2 16.6 Nicaragua 5.4 830 3.2 83 31 38 27 20.2 9.6 Panamá 3.2 4,210 2.6 70 19 24 25 18.2 8.1 Argentina 38.4 3,580 2.3 44 16 18 3 12.4 5.4 Uruguay 3.4 3,900 2.1 26 15 17 3 4.5

Fuente: World Development Indicators 2006. WB, Washington. El Salvador: DIGESTYC 2007, BCR, FESAL 2008.1 Información correpondiente al año 2004.2 Casos de mortalidad materna por 100.000 nacimientos. Último año disponible período 1990-2004. ELS: 2008.3 Casos de mortalidad de menores de cinco años por 1000, año 2004.4 Porcentaje de desnutrición en la población 2001-20035 Último año disponible período 1995-20046 Porcentaje de niños menores de cinco años con bajo peso al nacer. Último año disponible período 1995-2004

PAÍS

Guatemala. Indicadores comparativos con países de la región.

Cuadro 3.18.

26

Se notará que el PBI per cápita de El Salvador figura en 2003 (Cuadro 3.17) con US$ 2.361, y en el año

2007 con US$3.547. La diferencia se debe a que el Producto Bruto per Cápita es el cociente entre el

Producto Bruto Total y la Población Total. Precisamente, el Instituto de Estadística de dicho país estimó

para 2005 una población nacional de 6,87 millones, y para 2007 estimó un total de 5,74 millones, una

reducción de 1,13 millones, casi el 20% de la nueva población. La combinación del crecimiento en el PBI

total, diferencias de estimación del mismo, y una población distinta, dan por resultado un ingreso per cápita

mayor. Es un buen ejemplo de la necesidad de que la información estadística que se maneje sea fidedigna,

pues de otra manera todas las derivaciones que se realicen estarán erradas.

Gráfica 3.14.

Mortalidad Materna, Infantil y en Menores de 5 por 1000. Vs. años.

11 16 33

44 31

19 16 15

33

51.4

150

110

83

70

44

26

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Costa Rica EL

SALVADOR

Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Argentina Uruguay


Mort Infantil Mort < 5 años Mort Materna

Gráfica 3.13. Gasto en Salud. Comparación regional de indicadores.

13.0

6.8

4.8

1.01.2

6.2

5.3

8.0

3.32.8

1.3

12.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Población

(Millones)

$G N Salud /

PIB

$Hogares /

PIB

$MSPAS /

PIB

$Seg Soc /

PIB

$MSPAS /

GTG

Fuente: Cuadro 3.17

Po

rcen

taje

Guatemala 2006

Nicaragua 2004

El Salvador 2003



36

4. ANÁLISIS DEL FINANCIAMIENTO Y GASTO DEL MSPAS

4.1. Presupuesto asignado y ejecutado total, corriente y de inversión

En lo que sigue se analizará el período 2004-2009 planteando el Presupuesto Asignado y

Ejecutado en quetzales corrientes de cada año, el desglose porcentual según variables propias a

cada ejercicio, y en etapa subsiguiente se presenta su pasaje a dólares constantes de junio de 2009

y la evolución en términos reales. El Cuadro 4.1. muestra el Presupuesto Asignado y Ejecutado

desglosado en Inversión y Funcionamiento.

TOTAL Funcionamiento Inversion TOTAL Funcionamiento Inversion

2004 1,764,013,448 1,663,346,211 100,667,237 1,664,638,421 1,640,054,438 24,583,984 2005 1,867,669,295 1,808,123,045 59,546,250 1,858,652,588 1,816,521,169 42,131,419 2006 2,076,981,295 2,025,599,835 51,381,460 2,236,441,606 2,137,702,755 98,738,851 2007 2,076,981,295 2,025,599,835 51,381,460 2,547,700,780 2,489,323,582 58,377,198 2008 3,000,031,879 2,837,222,932 162,808,947 2,684,541,535 2,606,738,782 77,802,753 2009* 3,737,700,344 3,475,372,361 262,327,983 2,784,813,534 2,730,633,411 54,180,123 2010** 3,737,700,344

Fuente: MSPAS, Dirección de Presupuesto, Unidad de Administración Financiera y cálculos propios.

* Ejecutado a Octubre de 2009

** La Asamblea Legislativa no aprobó el Presupuesto elevado por el Poder Ejecutivo y por lo tanto regirá el mismo de 2009.

Cuadro 4.1.

GUATEMALA, MSPAS. PRESUPUESTO ASIGNADO Y EJECUTADO DE FUNCIONAMIENTO E INVERSION

En quetzales corrientes.

PRESUPUESTO EJECUTADO DEL MSPASAñO

PRESUPUESTO ASIGNADO AL MSPAS

A simple vista se ve que el

presupuesto de 2007 repite

el del año 2006 en valor

nominal, lo que también

sucede con el presupuesto

2010 respecto de 2009, por

no haber aprobado la

Asamblea Legislativa el

presupuesto 2007 y el 2010

presentado por el Poder Ejecutivo. Se observa también un importante aumento en los

montos presupuestados para 2008 y 2009 y una asignación irregular de los fondos para

inversiones. El Cuadro 4.2. señala que las

inversiones han sido siempre bajas y de

monto variable; como máximo para el

período se tiene el año 2009 con un 7%,

pero llegó a un mínimo del 2% del

Presupuesto Total (2006 repetido en 2007).

El grado de ejecución del Presupuesto ha

sido muy dispar, especialmente en el caso

de las inversiones. Si bien en el ejercicio

2004 prácticamente se ejecutó el 100% del

Presupuesto Asignado, en el caso del

Presupuesto de Inversiones se ejecutó sólo

el 24%. Véase Gráfica 4.3. A partir del

2006 se observa una ejecución superior a lo

asignado, de un 6% para Funcionamiento y

de un 92% para Inversiones, si bien de por

Total F I Total F I Total F I

2004 100 94 6 100 99 1 94 99 24 2005 100 97 3 100 98 2 100 100 71 2006 100 98 2 100 96 4 108 106 192 2007 100 98 2 100 98 2 123 123 114 2008 100 95 5 100 97 3 89 92 48 2009 100 93 7 100 98 2

Fuente: Cuadro 4.1.(1) Todavía en ejecución y sin reportar a la fecha de este informe.

(1)

Grado de ejecución

Cuadro 4.2.

MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. Indicadores. Estructura porcentual y grado de ejecución presupuestaria.

Presupuesto EjecutadoAñO

Presupuesto Asignado

T F I T F I

2004 292.5 275.8 16.7 276.0 272.0 4.1

2005 285.3 276.2 9.1 283.9 277.5 6.4

2006 299.9 292.5 7.4 322.9 308.6 14.3

2007 285.5 278.4 7.1 350.2 342.2 8.0

2008 378.6 358.1 20.5 338.8 329.0 9.8

2009 458.6 426.4 32.2 341.7 335.0 6.6


2004 100 100 100 100 100 100

2005 98 100 54 103 102 158

2006 103 106 44 117 113 350

2007 98 101 42 127 126 197

2008 129 130 123 123 121 241

2009 157 155 193 124 123 163

Fuente: Elaborado en base al Cuadro 4.2. y 3.1.

Cuadro 4.3.

Pr. AsignadoAÑO

Pr. Ejecutado

MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado.

En Mill de Dólares constantes de Junio de 2009



37

sí el monto asignado a inversiones no era alto ese año (2% del presupuesto total). En el

ejercicio 2007 se observa una ejecución en un 23% más alta que lo dispuesto para gastar,

que se reparte en un incremento del 24% para Funcionamiento y de 14% para

Inversiones, posiblemente por transferencias suplementarias aprobadas durante el año

para compensar la no aprobación del Presupuesto Inicial. En contraste, en el 2008 la

ejecución fue baja: de un 92% en el caso del Presupuesto Corriente y del 48% en el

Presupuesto de Capital, resultando en una ejecución global de sólo el 89%. Véase

Gráfica 4.2. En la inversión en infraestructura y equipos participan los fondos sociales, y

en 2004-2005 esta participación fue del 46% para el MSPAS, 41% el Fondo de Inversión

Social (FIS), SEGEPLAN el 13% a través de los Consejos de Desarrollo, y FONAPAZ

contribuyó el 0,63%.27

28

El pasaje a dólares constantes de

junio 2009 permite un análisis

comparativo con incorporación de la

dinámica histórica. Se aprecia que si

en quetzales corrientes el año 2006 y

2007 tenían igual presupuesto, en

dólares constantes se baja de $300m

a $285,5m, producto de la inflación

interna. El Presupuesto Total 2008

tiene un aumento del 29% respecto

del año 2004, que se hace aún mayor

en el ejercicio 2009, en que aumenta

un 57% a US$458,6m, desglosado

en $426m a Funcionamiento y $32m

a Inversión. Si bien los valores

indicados para “Presupuesto

Ejecutado” en 2009 son al mes de

Octubre, se observa que lo gastado

en Funcionamiento ($335m) supera

lo ejecutado en 2008 ($329m),

aunque en inversiones sucede lo

inverso, se llevan gastados $6,6m

en 2009 frente a $9,8m en el 2008.

Recién cuando estén disponibles los

datos de la ejecución total se podrá

evaluar el desempeño del MSPAS

durante 2009.

27 MSPAS, Departamento de Proyectos y Evaluación., Unidad de Planificación Estratégica. Situación de la Salud y su

financiamiento. Cuarto Informe. Período 2004-2005. Guatemala, Abril de 2007. 28 FONAPAZ creó el Programa de Integración Comunitaria (PROINCO) en 2004 a través del cual se han realizado

Jornadas Médicas/Odontológicas, comenzando con 27 en 2005 y llegando a 111 en 2008. En 2009 se llevan realizadas

238 Jornadas con un gasto de US$ 885.000, implementándose un programa médico-odontológico gratuito, con entrega

de medicamentos gratuitos. A partir de 2009 se selló una Alianza Estratégica entre FONAPAZ, IGSS y MSPAS en que

se coordinan actividades a nivel nacional, departamental y local. El gasto total (incluyendo las Jornadas mencionadas)

asciende a US$ 5,9 millones (Fuente: FONAPAZ).

Gráfica 4.1. MSPAS. Evolución de las Asignaciones

Presupuestales 2004 - 2009 en millones de US$ K 2009.

$ 276 $ 284

$ 323

$ 350$ 339 $ 342

$459

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill D

óla

res

de

Ju

nio

2009

Pr. Asignado Pr. Ejecutado

Gráfica 4.2. Guatemala. Presupuesto Ejecutado Corriente y de

Inversión. En millones de dólares de Junio de 2009.

$0

$40

$80

$120

$160

$200

$240

$280

$320

$360

$400

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: Cuadro 4.3.

Gasto Corriente Ej. Gasto de Capital Ej.



38

4.2. Fuentes de financiamiento

Son cuatro las fuentes de financiamiento del MSPAS: el Tesoro, la recaudación que

realiza el propio Ministerio, los Préstamos y las Donaciones. En lo que sigue se presenta

información del período 2004-2009, tanto en Presupuesto Asignado como Ejecutado,

aunque la información de lo ejecutado del año 2009 alcanza hasta el mes de octubre.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tesoro 1,597.9 1,652.4 1,831.0 1,831.0 2,640.8 3,331.9 1,597.2 1,694.5 1,963.4 2,335.6 2,609.5 2,665.1

Fuentes Propias 46.9 57.0 44.0 44.0 49.8 75.7 38.3 37.6 39.4 42.8 43.7 45.9

Préstamos 79.4 149.7 170.4 170.4 187.2 325.0 27.7 126.5 233.7 169.3 29.8 71.2

Donaciones 39.8 8.6 31.5 31.5 122.3 5.1 1.4 0.0 0.0 0.0 1.5 2.6

TOTAL 1,764.0 1,867.7 2,077.0 2,077.0 3,000.0 3,737.7 1664.6 1858.7 2236.4 2547.7 2684.5 2784.8

Estructura porcentual de Fondos Asignados y Ejecutados según las Fuentes

Tesoro 90.6 88.5 88.2 88.2 88.0 89.1 95.9 91.2 87.8 91.7 97.2 95.7

Fuentes Propias 2.7 3.1 2.1 2.1 1.7 2.0 2.3 2.0 1.8 1.7 1.6 1.6

Préstamos 4.5 8.0 8.2 8.2 6.2 8.7 1.7 6.8 10.4 6.6 1.1 2.6

Donaciones 2.3 0.5 1.5 1.5 4.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.1 0.1

TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Grado de ejecución por ejercicio según fuente de fondos

Tesoro 100.0 102.6 107.2 127.6 98.8 80.0

Fuentes Propias 81.7 66.1 89.4 97.2 87.7 60.6

Préstamos 34.9 84.5 137.1 99.4 15.9 21.9

Donaciones 3.6 0.0 0.0 0.0 1.2 50.1

TOTAL 94.4 99.5 107.7 122.7 89.5 74.5


Cuadro 4.4.

FUENTE DE LOS

FONDOS

Presupuesto Asignado Presupuesto Ejecutado

En millones de quetzales corrientes de cada año

GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de Fondos

Gráfica 4.3. MSPAS. Grado de Ejecución del Presupuesto

Corriente y de Inversión. Período 2004 - 2008.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2004 2005 2006 2007 2008

Po

rcen

taje

% Ej Gasto Corr. % Ejec Inv. % Ejec.Total



39

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tesoro $265.0 $252.4 $264.4 $251.7 $333.3 $408.8 $264.9 $258.8 $283.5 $321.0 $329.4 $327.0

Fuentes Propias $7.8 $8.7 $6.4 $6.1 $6.3 $9.3 $6.4 $5.7 $5.7 $5.9 $5.5 $5.6

Préstamos $13.2 $22.9 $24.6 $23.4 $23.6 $39.9 $4.6 $19.3 $33.7 $23.3 $3.8 $8.7

Donaciones $6.6 $1.3 $4.5 $4.3 $15.4 $0.6 $0.2 $0.0 $0.0 $0.0 $0.2 $0.3

TOTAL $292.5 $285.3 $299.9 $285.5 $378.6 $458.6 $276.0 $283.9 $322.9 $350.2 $338.8 $341.7

Evolución de las fuentes de fondos con base 2004 = 100

Tesoro 100.0 95.2 99.8 95.0 125.8 154.3 100.0 97.7 107.0 121.2 124.4 123.5

Fuentes Propias 100.0 112.0 81.8 77.9 80.8 119.5 100.0 90.5 89.5 92.6 86.8 88.7

Préstamos 100.0 173.7 186.9 177.9 179.4 302.9 100.0 420.3 734.0 506.4 81.9 190.0

Donaciones 100.0 20.0 68.9 65.6 233.7 9.5 100.0 0.0 0.0 0.0 78.3 132.3

TOTAL 100.0 97.5 102.5 97.6 129.4 156.8 100.0 102.8 117.0 126.9 122.7 123.8

Fuente: Cuadro 4.4. y cálculos propios.

Cuadro 4.5.

FUENTE DE LOS

FONDOS

Presupuesto Asignado Presupuesto Ejecutado

En millones de Dólares constantes de Junio de 2009

GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de Fondos

El mayor contribuyente es el Tesoro, que aporta alrededor del 90%, igual a US$ 408.8m

asignados en 2009; siguen los Préstamos, con montos variables por ejercicio y que en los

últimos años se ubicaron en un entorno del 8%, con un máximo de 8,7% en 2009 y un

total de US$39,9m; siguen en importancia las Fuentes Propias, que fluctúan en un

entorno del 2%; por último, las Donaciones Asignadas son variables según el ejercicio,

habiendo sido altas en 2008, con US$

15,4m y solamente US$0,6 en 2009. Como

se aprecia en la última sección del Cuadro

4.4., el grado de ejecución ha sido un tanto

errático. Una constante es la elevada

ejecución de los fondos del Tesoro y la

muy baja ejecución de las Donaciones,

aunque también los Préstamos muestran

baja ejecución. El año 2009 se indica en el

cuadro, pero como aún está en curso y no

se contabilizado todo el gasto a la fecha en

que se escribe este informe, no se pueden extraer todavía conclusiones. Una conclusión

que sí surge clara es que el MSPAS debería investigar el motivo por la baja ejecución de

las fuentes mencionadas y lograr una mejora. La evolución de las diversas fuentes, al

estar las cifras transformadas a dólares de junio 2009 (Cuadro 4.5.), muestra que 2008 y

2009 fueron años muy favorecidos por un aumento importante en los Fondos Asignados

del Tesoro, de las Fuentes Propias y de los Préstamos, pues respectivamente aumentan un

54,3%, un 19,5% y un 302,9% respecto de 2004, dando por resultado que el ejercicio

2009 es el que ha obtenido mayores fondos en todo el período, con un aumento global

respecto de 2004 del 56,8%. La evolución del Presupuesto Ejecutado también muestra un

aumento por fuente, aunque se debe visualizar conjuntamente con el porcentaje de

ejecución (Cuadro 4.4.). En la Gráfica 4.4. se muestra la participación porcentual de las

diversas fuentes para el ejercicio 2009 y en la Gráfica 4.5. se presenta el Presupuesto

Ejecutado 2004-2009 en millones de US$ de junio de 2009, que permite visualizar la

importancia de los fondos fiscales y su aumento. Se debe señalar que hay financiamiento

Gráfica 4.4. MSPAS. Fuente de Fondos Asignados.

Ejercicio 2009.

89.1%

2.0%8.7% 0.1%

Tesoro

Fuentes Propias

Préstamos

Donaciones



40

que no figura en el presupuesto, a través de ONGs y donaciones directas a nivel

territorial, pero no hay fuentes disponibles para indicarlo.

4.3. Análisis económico del gasto ministerial

El Cuadro 4.6., expresado en Quetzales corrientes, pág. 42, debe visualizarse en conjunto

con el Cuadro 4.7., que se expresa en dólares de junio 2009 (p 43). La desagregación por

categorías económicas del gasto ministerial señala al rubro Sueldos y Salarios como el

principal egreso, si bien ha ido en disminución relativa al aumentar en forma importante

Medicamentos y Servicios no Personales. Los Servicios Personales ascienden a

US$138,5m en 2004, año en que son el 47,35% del gasto total y el 62,6% del Presupuesto

de Funcionamiento Asignado. Tienen un comportamiento ascendente en 2005 y 2006 en

valor nominal al pasar de Q835m a Q880m y Q890, y quedan incambiados en Q890m en

2007. Sin embargo, cuando se pasa a dólares constantes los sueldos bajan porque se

corrige por inflación y la serie queda en 138-134-128-122m para 2004-5-6-7

respectivamente, y en la evolución con base a 2004=100 bajan a 97-93-88% en 2005-6-7,

aunque su proporción relativa queda en 63% del Presupuesto de Funcionamiento

Asignado (véase los valores en la mitad superior del extremo derecho del Cuadro 4.7.).

Un cambio importante sucede en 2008 y

2009, pues los sueldos suben en términos

nominales a Q1.211,11m y Q1.307,5m

respectivamente (Cuadro 4.6.), aumentos

que compensan la inflación pasada y que

en dólares se ubican en US$152.9m y

US$160.4m, un aumento del 10% y del

15% respecto del 2004, para esos años

2008 y 2009 (Cuadro 4.7.). Sin embargo,

su participación relativa baja a 47,4% y

41,5%, porque el Presupuesto de

Funcionamiento Asignado aumenta un

46% y 75% para 2008 y 2009. Los rubros que inciden en este gran aumento son, como ya

Gráfica 4.5. MSPAS. Presupuesto Ejecutado 2004-2009. Mill US$ k 2009

$0

$25

$50

$75

$100

$125

$150

$175

$200

$225

$250

$275

$300

$325

$350

$375

Tesoro Ftes

Propias

Préstamos Donaciones TOTAL

Fuente: Cuadro 4.5.

Millo

nes U

S$ K

PE 2004

PE 2005

PE 2006

PE 2007

PE 2008

PE 2009

Cuadro 4.6. Guatemala. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Clasificación

Económica (% ).

6 5 5 5 6 5

18 2126 26

139

51.147.4

43.2 42.3

44.2

41.7

7.4 8.0 8.4 9.818.3

23.8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: Cuadro 4.8.

Porc

enta

je

Ps. Sanitarios Otros Gastos Corr Infr. y Equipo Transf CorrientesOtros Serv. Personales Serv. No Personales



41

se dijo, Medicamentos y Servicios no Personales. Estos últimos muestran crecimiento

todos los años, pero su aumento es significativo en 2008 y 2009, en que se ubican en

$51m y $82m, pasando de haber sido el 6,9% del Presupuesto de Funcionamiento en

2004, a ser el 21,2% en 2009, un aumento del 538% en términos reales. Medicamentos es

el rubro que más aumenta en términos cuantitativos pues pasa de $45,2m (20,4% del

Presupuesto de Funcionamiento Asignado en 2004), a US$ 112,4m en 2009, un aumento

del 249% que lo convierte en el 29,1% del Presupuesto Asignado. El rubro Productos

Sanitarios, si bien aumenta un 98%, es de monto reducido: US$13,5 y 3,5% del

Presupuesto de Funcionamiento. Los rubros del Presupuesto de Inversión Asignado

fluctúan de año en año, aunque el más importante son las Transferencias. El Total para

2004 asciende a US$71,2m, casi el mismo valor que asume en 2009 ($71,6m), si bien

cambia la proporción interna. En este último año Infraestructura y Equipo se ubica en

US$31,5 y representa el 44% del total. Las Transferencias, que llegan a ser el 92% en

2006 y 2007, son el 54,9% en 2009.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Servicios Personales 835.29 880.26 890.67 890.67 1,211.11 1,307.59 47.35 47.13 42.88 42.88 40.37 34.98

Servicios No Personales 92.07 107.76 155.92 155.92 404.07 669.73 5.22 5.77 7.51 7.51 13.47 17.92

Medicamentos 272.29 278.14 224.79 224.79 719.52 916.30 15.44 14.89 10.82 10.82 23.98 24.52

Productos Sanitarios 41.01 50.69 53.67 53.67 90.77 109.81 2.32 2.71 2.58 2.58 3.03 2.94

Otros Gastos Corrientes 94.26 102.09 88.63 88.63 127.91 150.43 5.34 5.47 4.27 4.27 4.26 4.02

Sub Total: 1,334.91 1,418.95 1,413.68 1,413.68 2,553.37 3,153.86 75.67 75.97 68.06 68.06 85.11 84.38

Infraestructura y Equipo 90.97 59.55 50.38 50.38 154.36 257.05 5.16 3.19 2.43 2.43 5.15 6.88

Transferencias Corrientes 337.13 388.17 611.92 611.92 286.30 320.29 19.11 20.78 29.46 29.46 9.54 8.57

Transferencias de Capital 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.17 0.11

Otros Gastos 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.50 0.06 0.05 0.05 0.05 0.03 0.07

Sub Total: 429.10 448.72 663.31 663.31 446.66 583.84 24.33 24.03 31.94 31.94 14.89 15.62

TOTAL GENERAL: 1,764.01 1,867.67 2,076.98 2,076.98 3,000.03 3,737.70 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00


Cuadro 4.6.

En millones de quetzales corrientesOBJETO DEL GASTO

Estructura porcentual en cada año

GUATEMALA. MSPAS. PRESUPUESTO ASIGNADO CORRIENTE Y DE CAPITAL DESAGREGADO POR CLASIFICACIÓN ECONOMICA

El rubro Transferencias incluye

varios conceptos: a personas, a

prestadores privados, a instituciones

y a organismos internacionales. Las

transferencias a personas incluyen

indemnizaciones a las personas,

vacaciones pagadas por retiro, becas

de estudio y ayuda para funerales.

Las transferencias a prestadores

privados comprende los servicios

tercerizados, principalmente a

ONGs, y subsidios a ciertas

instituciones, entre las cuales está la

Unidad de Cirugía Cardiovascular, el Instituto de Cancerología, la Unidad Nacional del

Enfermo Renal Crónico, la Unidad de Cáncer Pediátrico y la Unidad de Oftalmología.

Las transferencias al sector externo constituyen fondos destinados a OPS y al PNUD.

Gráfica 4.7. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por clasificación

económica. 2004-2009. Mill US$ k 2009

$0

$25

$50

$75

$100

$125

$150

$175

S. Personales S. No Personales Medicamentos Ps Sanitarios Otros Gastos

Fuente: Cuadro 4.7.

Millo

nes U

S$ K

2004

2005

2006

2007

2008

2009



42

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Servicios Personales 138.5 134.5 128.6 122.4 152.9 160.4 100 97 93 88 110 116 62.6 62.0 63.0 63.0 47.4 41.5

Servicios No Personales 15.3 16.5 22.5 21.4 51.0 82.2 100 108 147 140 334 538 6.9 7.6 11.0 11.0 15.8 21.2

Medicamentos 45.2 42.5 32.5 30.9 90.8 112.4 100 94 72 68 201 249 20.4 19.6 15.9 15.9 28.2 29.1

Productos Sanitarios 6.8 7.7 7.7 7.4 11.5 13.5 100 114 114 108 168 198 3.1 3.6 3.8 3.8 3.6 3.5

Otros Gastos Corrientes 15.6 15.6 12.8 12.2 16.1 18.5 100 100 82 78 103 118 7.1 7.2 6.3 6.3 5.0 4.8

Sub Total: 221.4 216.7 204.1 194.3 322.3 387.0 100 98 92 88 146 175 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Infraestructura y Equipo 15.1 9.1 7.3 6.9 19.5 31.5 100 60 48 46 129 209 21.2 13.3 7.6 7.6 34.6 44.0

Transferencias Corrientes 55.9 59.3 88.3 84.1 36.1 39.3 100 106 158 150 65 70 78.6 86.5 92.3 92.3 64.1 54.9

Transferencias de Capital 0.0 0.0 0.0 0.0 0.6 0.5 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 0.7

Otros Gastos 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.3 100 92 87 83 76 185 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.4

Sub Total: 71.2 68.5 95.8 91.2 56.4 71.6 100 96 135 128 79 101 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

TOTAL GENERAL: 292.5 285.3 299.9 285.5 378.6 458.6 100 98 103 98 129 157

Fuente: Cuadro 4.6. y cálculos propios.

Estructura % de cada Presupuesto

En Millones de US$ constantes de 2009.

Cuadro 4.7.

En millones de US$ de 30/06/2009OBJETO DEL GASTO


MSPAS. Presupuesto ASIGNADO Corriente y de Capital desagregado por clasificación económica.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Servicios Personales $140.9 $134.5 $139.6 $148.3 $149.8 $142.6 51.1 47.4 43.2 42.3 44.2 41.7

Servicios No Personales $20.5 $22.9 $27.1 $34.4 $61.9 $81.3 7.4 8.0 8.4 9.8 18.3 23.8

Medicamentos $38.2 $32.0 $33.1 $35.9 $45.5 $51.6 13.8 11.3 10.2 10.2 13.4 15.1

Productos Sanitarios $8.7 $7.5 $7.4 $9.5 $8.4 $10.9 3.2 2.7 2.3 2.7 2.5 3.2

Otros Gastos Corrientes $15.4 $15.5 $15.8 $16.8 $20.2 $17.8 5.6 5.5 4.9 4.8 6.0 5.2

Sub Total: $223.7 $212.4 $223.0 $244.9 $285.8 $304.0 81.1 74.8 69.1 69.9 84.3 89.0

Infraestructura y Equipo $3.8 $6.2 $13.1 $7.6 $8.9 $5.5 1.4 2.2 4.1 2.2 2.6 1.6

Transf Corrientes $48.4 $59.5 $84.2 $91.9 $43.2 $31.6 17.5 21.0 26.1 26.2 12.7 9.2

Transferencias de Capital $0.0 $5.7 $2.4 $5.6 $0.6 $0.2 0.0 2.0 0.8 1.6 0.2 0.1

Otros Gastos $0.2 $0.1 $0.1 $0.3 $0.3 $0.4 0.1 0.1 0.0 0.1 0.1 0.1

Sub Total: $52.3 $71.5 $99.9 $105.3 $53.1 $37.7 18.9 25.2 30.9 30.1 15.7 11.0

TOTAL GENERAL: $276.0 $283.9 $322.9 $350.2 $338.8 $341.7 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Servicios Personales 100 95 99 105 106 101 102 100 109 121 98 89

Servicios No Personales 100 112 132 168 302 397 134 139 120 161 121 99

Medicamentos 100 84 87 94 119 135 85 75 102 116 50 46

Productos Sanitarios 100 86 85 109 96 124 128 97 96 129 73 81

Otros Gastos Corrientes 100 100 102 109 131 115 99 99 123 138 125 96

Sub Total: 100 95 100 109 128 136 101 98 109 126 89 79

Infraestructura y Equipo 100 166 350 203 237 146 25 68 181 110 46 17

Transf Corrientes 100 123 174 190 89 65 87 100 95 109 119 80

Transferencias de Capital 100 39

Otros Gastos 100 77 47 139 187 232 112 94 61 188 275 140

Sub Total: 100 137 191 201 101 72 73 104 104 115 94 53

TOTAL GENERAL: 100 103 117 127 123 124 94 100 108 123 89 75


OBJETO DEL GASTO

Evolución del Presupuesto Ejecutado con base

2004 = 100

Cuadro 4.8.

En millones de dólares del 30/6/2009OBJETO DEL GASTO


Desagregado por clasificación económica. En US$ constantes de Junio 2009.

GUATEMALA, MSPAS. Presupuesto EJECUTADO Corriente y de Capital.

GRADO DE EJECUCION

(Pr Ej / Pr Asign)



43

El estudio del Presupuesto Ejecutado (Cuadro 4.8., parte inferior de pág. 42) implica

relacionar varias variables: monto de lo gastado en valor absoluto, grado de ejecución

respecto del Presupuesto Asignado, y evolución de lo gastado, que no necesariamente es

la misma que la observada en el Presupuesto Asignado. La multiplicidad de valores en

los Cuadros 4.6., 4.7. y 4.8. puede confundir, pero son necesarios para evaluar el

comportamiento del gasto. La estructura porcentual entre el Presupuesto Asignado y

Ejecutado se evalúa observando el Cuadro 4.6. y 4.8., referidos al total general, pues la

estructura porcentual en el Cuadro 4.7. es la interna a cada tipo de presupuesto (de

Funcionamiento y de Capital por separado). Más allá de las interpretaciones adicionales

que surgen a partir de la información, resalta lo siguiente:

Presupuesto de Funcionamiento.

Servicios Personales. Es el 44% del gasto en 2008. La estructura porcentual entre ambos

presupuestos se mantiene constante excepto por el ejercicio 2008 y 2009, en ambos casos

de valor superior para el Presupuesto Ejecutado, e incluso considerando que los valores

indicados para 2009 sólo alcanzan hasta el mes de Octubre. Este fenómeno se explica

porque el gasto en salarios casi se debe considerar un gasto fijo, frente a otros que

asumen carácter variable o coyuntural según el desempeño de la gestión ministerial. Si se

analiza la evolución con base a 2004=100 se verifica que bajó en 1995 al 95% (a pesar de

una ejecución del 100%), pero luego aumenta hasta llegar al 106% en 2008 si bien la

ejecución fue del 98%. (Se debe recordar que los valores se expresan en dólares

constantes, en valor nominal el aumento es mayor). En el 2009, a pesar de que no está

cerrado el ejercicio y hay un grado de ejecución del 89%, el nivel alcanzado es del 101%

respecto del 2004. Más adelante, pp 59-61, se volverá sobre este punto al considerar el

plantel de funcionarios del MSPAS y su evolución.

Servicios no Personales. Es el 18,3% en 2008, pero en 2009 sube al 23,8% a pesar de

que es gasto hasta Octubre. El rubro muestra un incremento significativo desde 2004 y

representa la extensión de cobertura a través de la contratación de ONGs. Se recordará

que sube de US$ 20,5m a $81,5m en apenas 6 años, un aumento de 397%. El grado de

ejecución ha sido en todos los años sustancialmente mayor que lo Asignado, una

evolución por demás notable.

Medicamentos. Es el 15% del total del gasto ministerial en 2008. Muestra un aumento

del 35% en el período, pero muy por debajo de los fondos que se le asignaron, pues el

grado de ejecución, que fue del 116% en 2007 (aunque un 94% del nivel que tuvo en el

2004), baja abruptamente al 50% en el 2008 haciendo que su participación relativa se

ubique en 13,4% del gasto total, cuando en lo Asignado era el 23,98%. En lo que

transcurre del año 2009 se nota una mejora, pues si bien al mes de Octubre nos

encontramos con una ejecución del 46%, representa un 35% por sobre el nivel de base

2004=100, y un gasto de US$6m por sobre lo gastado en 2008 (US$ 51,6 y US$ 45,5

respectivamente).

Productos Sanitarios. Con US$ 8,4m es el 2,5% del gasto total en el 2008, pero en

Octubre de 2009 ya supera este valor pues se ubica en US$ 10,9m., el 3,2% del gasto



44

total y un 4% por sobre lo ejecutado en 2004. La ejecución en 2008 fue baja, igual al

73%. En lo que corre de 2009 ya ha superado esta ejecución, al ubicarse al mes de

Octubre en el 81% de lo asignado.

Otros gastos corrientes. Con US$ 20,2m en 2008, representa el 5,2% del Presupuesto

Ejecutado, cuando en lo Asignado era de US$16,1m (el 3,03%). El rubro tuvo un 25% de

aumento durante el año, y parece ir por similar ruta en 2009 pues lleva gastados

US$17,8m para un total asignado de US$18,5m.

En conclusión: el MSPAS durante 2008 y 2009 muestra un comportamiento

presupuestario que se puede calificar positivamente como agresivo, con un escalamiento

en gastos tradicionalmente postergados o que sufren abatimiento, como son los

Medicamentos, los Productos Sanitarios y Otros Gastos Corrientes. Este informe no tiene

por objetivo un análisis en profundidad de los subrubros que componen cada línea de

gasto, pero sería útil su análisis, por ejemplo encontrar las razones que expliquen la baja

ejecución del rubro Medicamentos y Productos Sanitarios, sea debido a donaciones no

recibidas, licitaciones previstas que están aún en trámite, deuda importante con

proveedores (la contabilidad pública sigue un criterio de Caja y no de lo Devengado)29

,

transferencia por parte del MEF a otros destinos de fondos asignados originalmente al

MSPAS30

, y otros motivos.

Presupuesto de Inversión

Infraestructura y Equipo. El rubro es bajo en términos absolutos en lo Asignado, y más

bajo aún en lo que se refiere a la ejecución. En el 2008 se ubicó en US$$8,8m, apenas el

2,6% del total gastado, con un grado de ejecución del 46%. Las perspectivas para el 2009

son peores, pues al mes de Octubre se ha ejecutado un escaso 17%.

Transferencias Corrientes. En el año 2008 fue el 12,7% del total, un poco por debajo

del gasto en Medicamentos. Se ha analizado este rubro más arriba. En el 2008 lo

ejecutado fue de US$ 43m, menos de la mitad de 2007 (US$ 91,9, el 26,2% de lo

ejecutado). No corresponde a este informe un análisis de este rubro, meramente se

constata su evolución con alzas y bajas importantes.

Transferencias de Capital y Otros Gastos. Constituyen rubros sin relevancia por su

baja incidencia. Cualquier cambio en su magnitud provoca alteraciones relativas altas de

muy poca magnitud total.

Conclusión: La inversión en Infraestructura y Equipo en el MSPAS es insuficientemente

baja en monto, no alcanza ni siquiera para reposición. Para coronar, su grado de

29

Se consultó con representantes de la industria farmacéutica y efectivamente el MSPAS mantiene una deuda

importante con el sector privado. Éstos vaticinan una crisis en este campo para el 2010. 30 Noticias de prensa publicadas 18/12/2009 informan que existen Q1.041millones de fondos no fiscalizables en el

Consejo de Cohesión Social. El reporte señala que hay Q580 millones transferidos del MSPAS entre 2008 y 2009

(junto con fondos de otros Ministerios), pero no se puede saber si estos fondos corresponden a la baja ejecución

mencionada. “(Estas transferencias) han debilitado sectores como seguridad, educación, salud e incluso seguridad

alimentaria”. Fuente: Prensa Libre, Viernes 18 de diciembre 2009, p 5.



45

ejecución es extremadamente bajo. Constituye un área de elevada debilidad institucional

que afecta la calidad de atención, el seguimiento y la incorporación de los progresos

médicos contemporáneos, y la cobertura del ascenso de la demanda por mero aumento

poblacional, independientemente del progresivo cambio en el perfil epidemiológico.

Trece hospitales se encuentran en refacción bajo un préstamo, que pueden cambiar esta

situación, pero no se tienen elementos de juicio para opinar.

4.4. Análisis por Programas del gasto ministerial

La apertura del gasto del Ministerio por Programas, indicadas en el Cuadro 4.8, permite

comprobar el peso importante que los Servicios de Salud a las Personas, que comprenden

el 79% del total. Siguen Actividades Centrales con 10% y Partidas no Asignadas a

Programas con el 6%. La Formación de Recursos Humanos absorbe el 3% del gasto

(Ejercicio 2006).

4.5. Análisis por Funciones del gasto ministerial

La clasificación por Funciones del Presupuesto Ejecutado, en el promedio 2004-2005-

2006, muestra que la Atención Curativa, que abarca tanto internación como atención

ambulatoria, absorbe el 52% del gasto, pero si se le agrega el rubro “Bienes Médicos a

Pacientes Externos”, que es el 27% del gasto, y también se suman los gastos por

“Servicios Auxiliares de Atención Médica” (9%), se llega al 88% del gasto.

Servicios de Atención Curativa 52

Bienes Médicos a terceros 27

Servicios Auxiliares de Atención Médica 9

Adm y Seg. Salud 5

Funciones Relacionadas 5

Servicios de Prevención 3

TOTAL 100

Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su

Financiamiento. 2006. Inédito.

GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por

Funciones. Promedio 2004 - 2005 - 2006.

Cuadro 4.10.

FUNCIONESPromedio

2004-05-06

En porcentaje

Servicios de Salud a las Personas 79.0

Actividades Centrales 10.2

Partidas no asignadas a Programas 6.0

Servicios de Formación de RRHH 3.2

Construcción, Rehabilitación y Equipamiento 1.0

Servicios de Salud Pública 0.7

TOTAL 100.0

Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su

Financiamiento. 2006. Inédito.

Cuadro 4.9.

PROGRAMAS Porcentaje 2006

GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Programas. Año 2006.

En %.



46

El rubro “Bienes Médicos a Pacientes Externos” comprende Bienes Farmacéuticos y

Otros Bienes Médicos (como lentes y productos para la visión). Los Servicios

Preventivos apenas llegan al 3% del gasto ministerial.

Salarios Bs & Serv Total Salarios Bs & Serv Total

Regiones Sanitarias 34 27 31 68 32 100

Hospitales Nacionales 66 73 69 61 39 100

Total 100 100 100 64 36 100

Fuente: Chinchilla, op. cit, apud Fiedler & Bortman.

Cuadro 4.11.

Guatemala. MSPAS. Gasto Ejecutado en Sueldos y Bienes y Servicios a nivel regional y

hospitalario. Ejercicio 2003. En porcentaje.

CONCEPTO % en el Total x Rubro % en el Total x Sector

Otra aproximación es la

distinción por niveles de

complejidad, distinguiendo

las Regiones de los

Hospitales. Se toman dos

rubros, Remuneraciones y

Bienes y Servicios. El

Cuadro 4.11. y la Gráfica

4.9., permiten ver que los

hospitales absorben el 69%

del Presupuesto, mientras

que las Regiones el 31%

restante. La absorción de

los hospitales de Bienes y

Servicios es del 73% y en materia de salarios el 66%. Dentro de cada sector, en las

Regiones un 68% corresponde a Salarios y en hospitales un 61%. Las cifras indicadas

permiten apreciar que los fondos se concentran en los hospitales.

Gráfica 4.9. Hospitales y Regiones. Absorción % de Salarios y

Bienes y Servicios en el total de cada rubro. Año 2003.

34

6627

73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

R Sanitarias Hospitales


Po

rcen

taje

Salarios

Bs & Serv

Gráfica 4.8. MSPAS. Gasto por Funciones. Promedio 2004-05-06.

En porcentaje.

Serv de At Curativa

51%

Bs Médicos a 3os.

27%

Serv Aux At Médica

9%

Serv de Prev.

3%Adm 5%

Serv de At Curativa

Bs Médicos a 3os.

Serv Aux At Médica

Adm y Seg. Salud

Func. Relacionadas

Serv de Prev.



47

4.6. Análisis por Regiones del gasto ministerial

En el Cuadro 2.7., p 17 se vio que la asignación de fondos a nivel de Departamentos no

tiene correlación con la población, sino que sigue otros criterios. En lo sustancial, el

presupuesto asignado depende de la infraestructura invertida en cada territorio respecto

del número de establecimientos por tipo, los recursos humanos y las camas. Los gastos

que pueden tener margen de libertad son los de carácter variable como los Medicamentos,

los Insumos Médico Quirúrgicos, los Combustibles, y otros asociables a la demanda y a

la producción. Este tipo de análisis es propio para la asignación presupuestal del Ejercicio

2011, como se propone más adelante. El estudio cuantitativo de los cifras muestra que la

Región Metropolitana absorbe el 64,6% de lo asignado en 2008, pero al tener este rubro

ese año una ejecución de sólo el 67%, al final del ejercicio representó el 43,4% del gasto

total (US$155,8m). En el 2009 la asignación a esta Región desciende al 59% del total,

aunque la ejecución terminará siendo baja en el 2009 pues al mes de Octubre apenas se

ubica en el 56,6% de lo asignado. Se debe recordar que en la Región Metropolitana

operan los hospitales de referencia nacional. Cabría analizar qué rubros no se han gastado

y por qué.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Central 134.7 121.4 146.0 146.0 160.5 213.2 7.6 6.5 7.0 7.0 5.3 5.7

Metropolitana 999.1 1,006.4 1,072.7 1,072.7 1,937.1 2,209.9 56.6 53.9 51.6 51.6 64.6 59.1

Noroccidente 103.3 134.3 174.2 174.2 147.1 246.1 5.9 7.2 8.4 8.4 4.9 6.6

Nororiente 98.8 119.7 123.9 123.9 156.2 204.3 5.6 6.4 6.0 6.0 5.2 5.5

Norte 88.6 91.6 115.6 115.6 100.4 165.4 5.0 4.9 5.6 5.6 3.3 4.4

Petén 53.0 63.6 62.5 62.5 71.3 96.3 3.0 3.4 3.0 3.0 2.4 2.6

Suroccidente 211.2 241.6 276.7 276.7 305.6 419.2 12.0 12.9 13.3 13.3 10.2 11.2

Suroriente 75.4 89.2 105.4 105.4 122.0 183.3 4.3 4.8 5.1 5.1 4.1 4.9

TOTAL 1,764.0 1,867.7 2,077.0 2,077.0 3,000.0 3,737.7 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Central 121.1 134.8 157.0 176.5 195.3 207.9 6.9 7.2 7.6 8.5 6.5 5.6

Metropolitana 846.1 891.1 1,111.6 1,276.9 1,301.9 1,250.9 48.0 47.7 53.5 61.5 43.4 33.5

Noroccidente 119.7 143.7 181.7 204.6 229.2 271.4 6.8 7.7 8.7 9.9 7.6 7.3

Nororiente 109.2 122.0 145.5 161.1 180.6 185.2 6.2 6.5 7.0 7.8 6.0 5.0

Norte 87.6 98.8 124.3 142.3 155.0 170.7 5.0 5.3 6.0 6.9 5.2 4.6

Petén 56.7 101.4 70.6 84.9 94.6 96.6 3.2 5.4 3.4 4.1 3.2 2.6

Suroccidente 235.4 261.0 321.7 351.3 377.4 440.8 13.3 14.0 15.5 16.9 12.6 11.8

Suroriente 88.7 105.8 124.0 150.0 150.6 161.3 5.0 5.7 6.0 7.2 5.0 4.3

TOTAL 1,664.6 1,858.7 2,236.4 2,547.7 2,684.5 2,784.8 94.4 99.5 107.7 122.7 89.5 74.5

Grado de ejecución del Presupuesto

Central 90.0 111.1 107.5 120.9 121.7 97.5

Metropolitana 84.7 88.5 103.6 119.0 67.2 56.6

Noroccidente 116.0 107.0 104.3 117.5 155.8 110.3

Nororiente 110.5 101.9 117.5 130.1 115.6 90.6

Norte 98.9 107.9 107.5 123.1 154.4 103.2

Petén 107.0 159.4 112.9 135.7 132.7 100.3

Suroccidente 111.5 108.1 116.3 127.0 123.5 105.2

Suroriente 117.7 118.7 117.6 142.3 123.4 88.0

TOTAL 94.4 99.5 107.7 122.7 89.5 74.5


REGIÓNPresupuesto Ejecutado Estructura porcentual en cada año

Cuadro 4.12.

Presupuesto AsignadoREGIÓN


GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de quetzales corrientes.



48

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Central 20.1 20.6 22.7 24.3 24.7 25.5 100.0 102.5 112.8 120.8 122.7 127.0

Metropolitana 140.3 136.1 160.5 175.5 164.3 153.5 100.0 97.0 114.4 125.1 117.1 109.4

Noroccidente 19.9 22.0 26.2 28.1 28.9 33.3 100.0 110.6 132.1 141.7 145.7 167.7

Nororiente 18.1 18.6 21.0 22.1 22.8 22.7 100.0 102.8 116.0 122.3 125.8 125.4

Norte 14.5 15.1 17.9 19.6 19.6 20.9 100.0 103.9 123.5 134.7 134.7 144.2

Petén 9.4 15.5 10.2 11.7 11.9 11.9 100.0 164.8 108.5 124.1 127.1 126.2

Suroccidente 39.0 39.9 46.4 48.3 47.6 54.1 100.0 102.1 119.0 123.7 122.0 138.5

Suroriente 14.7 16.2 17.9 20.6 19.0 19.8 100.0 109.8 121.7 140.2 129.1 134.5

TOTAL 276.0 283.9 322.9 350.2 338.8 341.7 100.0 102.8 117.0 126.9 122.7 123.8

Fuente: Cuadro 4.11 y cálculos propios.

Cuadro 4.13.

En millones de US$ 30/6/2009REGIÓN

Evolución 2004=100

GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Regiones. En millones de dólares de 30/6/2009.

El territorio que sigue en

fondos asignados y

ejecutados es la Región

Suroccidente, que con

US$47,6m ejecutados

representa el 12,6% del

total gastado en 2008, con

un grado de ejecución del

123,4%. Todas las

Regiones, excepto por la

Metropolitana, muestran

una ejecución superior a lo

asignado, que en el caso de

Noroccidente llega a ser del

55,8% y en el caso de Norte

a 54,4%, en el 2008. La

Gráfica 4.10. muestra el

desempeño en dólares

constantes del Presupuesto

de Funcionamiento

Asignado, para el período

2004 – 2009. Se aprecia

que todas las Regiones se

beneficiaron con aumentos,

mayores que en el caso de

la Región Metropolitana.

En la Gráfica 4.11. se

presenta la apertura del

Presupuesto Ejecutado por

Regiones para el promedio

2006-2008, en millones de dólares constantes de 2009.

Gráfica 4.10. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por REGIÓN.

2004-2009. Mill US$ k 2009

$0

$20

$40

$60

$80

$100

$120

$140

$160

$180

Metropol. S Occ N Occ. Central Nororiente Norte Suroriente Petén


Millo

ne

s U

S$

K

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Gráfica 4.11. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Regiones.

Promedio 2006-2008. En US$ constantes de Junio 2009.

$167

$47

$28 $24 $22 $19 $19$11

$0

$20

$40

$60

$80

$100

$120

$140

$160

$180

$200

Metrop S Occ N Occ Central N Or Norte S Or Petén


Mil

lon

es

de

US

$

Promedio 2006-2008



49

5. ANÁLISIS INSTITUCIONAL DEL MSPAS

5.1. Información de enfermedad según los registros del MSPAS

En el Cuadro 5.1. se indican todas las causas de enfermedad registradas para 2008 en el

Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA) del Ministerio, clasificadas por

orden descendente al considerar los dos sexos en conjunto. Al año 2008 se puede

considerar una población nacional de 13,7 millones de habitantes, pero no se conoce el

número de personas que cubre el MSPAS, aunque se puede estimar en 40% del total

nacional (véase Cuadro 5.8., pág. 58). Se indican las primeras 30 causas, que

corresponden a 5.061.484 diagnósticos y que constituyen el 88% del total (=5.725.797

casos). La comparación internacional sugiere que estos valores están subvaluados, como

se verá enseguida, por lo que es arriesgado extraer consecuencias y enseñanzas de la

información, y constituye un campo para la mejora institucional. La distribución de la

morbilidad por sexo es de 36% hombres y 64% mujeres en las primeras 30 causas. En el

total la relación cambia levemente a 34% y 66%, respectivamente. No se pudo acceder a

la distribución de estas enfermedades por edad, pero las primeras diez parecen ser propias

de niños y niñas menores de 5 años en lo principal, aunque parece que una parte

importante de los diagnósticos no son precisos pues aparece con frecuencia la tipificación

“Otros no clasificados en otra parte”, un aspecto adicional a mejorar.

ENFERMEDAD (por orden descendente en el total)

1 Rinofaringitis aguda (resfrio común) 380,955 1 516,624 1 897,579 1

2 Parasitosis intestinales, sin otra especificación 225,855 2 302,312 3 528,167 2

3 Amigdalitis aguda 182,932 3 271,633 4 454,565 3

4 Gastritis y duodenitis 103,289 4 318,979 2 422,268 4

5 Otros trastornos del sistema urinario 74,071 7 266,391 5 340,462 5

6 Otras anemias 76,288 5 207,518 6 283,806 6

7 Amebiasis 75,852 6 113,177 7 189,029 7

8 Conjuntivitis 55,453 8 75,078 12 130,531 8

9 Otros trastornos de la piel y del tejido subcútaneo, no clasific. en otra parte 52,903 9 70,615 14 123,518 9

10 Otros trastornos de los tejidos blandos, no clasificados en otra parte 30,793 17 91,998 8 122,791 10

11 Otras artritis 40,496 15 77,318 11 117,814 11

12 Otits media supurativa y la no especificada 49,631 10 66,665 16 116,296 12

13 Micosis, no especificada 45,580 12 69,304 15 114,884 13

14 Otros síndromes de cefalea 23,030 23 81,519 10 104,549 14

15 Otras dermatitis 44,135 13 57,264 17 101,399 15

16 Cefalea 23,621 22 73,423 13 97,044 16

17 Impétigo 43,396 14 52,182 18 95,578 17

18 Otros trastornos no inflamatorios de la vagina 81,923 9 81,923 18

19 Escabiosis 33,262 16 48,091 20 81,353 19

20 Traumatismo de regiones no especificadas del cuerpo 47,774 11 31,391 27 79,165 20

21 Dorsalgia 24,151 20 50,008 19 74,159 21

22 Efectos adversos, no clasificados en otra parte 25,563 19 41,331 23 66,894 22

23 Otros trastornos articulares, no clasificados en otra parte 19,177 27 43,091 22 62,268 23

24 Hipertensión esencial (primaria) 17,446 28 44,702 21 62,148 24

25 Otras infecciones locales de la piel y del tejido subcutáneo 26,576 18 33,039 26 59,615 25

26 Dolor abdominal y pélvico 19,851 25 36,744 24 56,595 26

27 Traumatismos múltiples no especificados 23,727 21 29,388 29 53,115 27

28 Caries dental 19,667 26 30,107 28 49,774 28

29 Otras infecciones intestinales bacterianas 21,875 24 25,377 30 47,252 29

30 Diabetes mellitus no especificada 12,743 29 34,200 25 46,943 30

SUBTOTAL 30 PRIMERAS CAUSAS CONJUNTAS 1,820,092 89 3,241,392 88 5,061,484

% 36 64 100

RESTO DE CAUSAS 228,166 11 436,130 12 664,313

% 34 66 100

TOTAL GENERAL 2,048,258 100 3,677,522 100 5,725,797

% 36 64 100

Fuente: MSPAS, Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA).

Masculino Femenino TOTAL

Cuadro 5.1.

Guatemala. MSPAS. Morbilidad General por Sexo. Año 2008.



50

Como se dijo más arriba, la información que se transcribe fue obtenida por el SIGSA y

según ésta, se dieron 5.725.797 consultas. Sin embargo, según el Departamento de

Presupuestación, Programación y Costos Hospitalarios, en el año 2008 se dispensaron

2.224.464 Consultas y 1.380.985 Emergencias en la red de hospitales (un total de

3.605.449 consultas hospitalarias), y en el Nivel I y II en el 2006 se dieron 11.606.305

consultas. En consecuencia, como no se obtuvo el número de consultas para 2008, se

puede estimar que en el país se estaría brindando en total un entorno de 15.000.000 de

consultas anuales totales (3.605.449+11.606.305=15.211.754), por lo que no se explica la

información del Cuadro 5.1., que no coincide ni se acerca a ninguna de las cantidades

mencionadas. Se observa una fragmentación de la información y que no existe una fuente

única que reúna todos los datos en una visión global. Los funcionarios señalan que los

hospitales de mayor complejidad sistemáticamente no informan, un hecho que el MSPAS

debe corregir.

Para ilustrar la falta de confianza que genera la información y la necesidad de realizar una

evaluación y revisión crítica de la misma, se tomará el caso de la diabetes, una

enfermedad crónica de incidencia creciente a nivel mundial y de elevados costos

individuales, familiares y sociales, además de institucionales. El crecimiento de esta

enfermedad se debe a cambios en los hábitos de alimentación y a una vida crecientemente

urbana y sedentaria, a partir de algunos factores determinantes: alimentos industrializados

y rápidos, sobrepeso y falta de ejercicio, lo que comienza ya desde la infancia. Constituye

un ejemplo de una enfermedad emergente que se suma a las que se asocian a las

condiciones de pobreza, con lo que el desafío para los países en desarrollo se vuelve

doble: combatir males asociados al atraso económico junto con enfermedades propias de

países desarrollados.

El Cuadro 5.2.

presenta indicadores

comparativos. Los

Ministerios de Salud

Pública en América

Latina nunca cubren

a la totalidad de la

población pues en

los países no rige un

sistema único de

salud, excepto por

Costa Rica y Cuba.

Un problema es

saber cuál es la

cobertura de los

Ministerios de

Salud. Según

diversas encuestas

demográficas, el porcentaje cubierto en El Salvador y en Nicaragua es del 67% y 64%,

respectivamente. Suponiendo que en Guatemala el 40% de la población acuda a las

CONCEPTOEl Salvador

2007

Nicaragua

2008

Guatemala

2008

Población total (millones) 5.3 5.8 13.7Estimación % de cobertura del Ministerio de Salud

según encuestas de Hogares0.67 0.64 0.40

Cobertura estimada (mill hab.) 3.6 3.7 5.5Consultas totales (millones) 10.2 10.0 15.0

Egresos totales 336,699 353,500 433,136Consultas por Diabetes 220,623 46,943

Egresos por Diabetes 7,518 7,882 sdDias Cama Ocupados por Diabetes 57,846 56,208 sd

Estancia promedio por Diabetes 7.7 7.1 sdMuertes por Diabetes (del país) sd 1,416 1,865

Muertes por Diabetes (Ministerio) 416 sdCons totales / Población cubierta 2.87 2.68 2.74

Consultas totales / Egresos totales 30.23 28.18 34.63Consultas Diabetes / Egresos Diabetes 29

Consultas Diabetes / Total de consultas 0.022Egresos Diabetes / Muertes Diabetes 19

MuertesNacionales Diabetes x 100.000 Pob Tot 24 14

Cuadro 5.2.

Diabetes. Guatemala, El Salvador y Nicaragua. Indicadores de producción de servicios.

Años 2007 y 2008.



51

instalaciones del MSPAS, las consultas por población cubierta serían 2,74 per cápita, un

número parecido a la frecuencia observable para Nicaragua y El Salvador, de 2,87 y 2,68

per cápita. A su vez, el ratio de consultas totales entre egresos totales parecería ser similar

pues se ubica en cada país en un entorno de 30 consultas por egreso. Sin embargo, se

debería corregir por la estructura de edad y sexo, como una primera variable de ajuste. Si

se hace la hipótesis de que hay semejanza en El Salvador y en Guatemala en la

proporción de consultas por diabetes en el total de consultas, y se aplica la frecuencia

observada para El Salvador a Guatemala, se deberían verificar en Guatemala 325.083

consultas, y se registran apenas 46.943, siete veces menos. Esto deja en evidencia que los

datos en Guatemala no reflejan la realidad y que hay un gran subregistro (y casos de

diabetes que no se conocen), pues puede haber variación, pero no de un 700%.

Más allá de que exista subregistro en datos globales, la información debe tener aperturas

adecuadas para que las autoridades puedan tomar líneas de acción congruentes con ellas.

Precisamente, el Cuadro 5.3. que sigue procura presentar un ejemplo que señala el

camino que debería seguir el MSPAS de Guatemala en cuanto a un manejo integrado,

completo, actualizado, suficientemente desagregado y finalista de la información, para

que sirva a los diversos agentes de salud en su necesidad de tomar decisiones. La

información corresponde a El Salvador y se desagrega en grupos quinquenales de edad

hasta 85 y más años, y por sexo. Se indican las Consultas por Diabetes, enfermedad que

en el total de consultas otorgadas en dicho país se sitúa en el lugar 11, y los Egresos por

Diabetes (que ocupan el lugar 9 en el total de egresos). También se indican los días cama

ocupados por esta enfermedad (casi 60.000). Si se toman los días/cama totales que

insume cada enfermedad, la Diabetes pasa a ocupa el tercer lugar. La estancia media es

de 7,4 días: es una enfermedad de estancia larga y de costo alto. La distinción por género

es importante: 20% hombres y 80% mujeres en relación a la consulta, y 33% hombres y

67% mujeres en cuanto a la hospitalización.

H M T H M T H M H M H M T H M T

0-4 538 709 1,247 7 7 14 43 57 50 50 54 91 145 7.7 13.0 10.4

5-9 360 761 1,121 18 26 44 32 68 41 59 198 186 384 11.0 7.2 8.7

10-14 356 752 1,108 22 35 57 32 68 39 61 140 204 344 6.4 5.8 6.0

15-19 433 964 1,397 46 46 92 31 69 50 50 268 286 554 5.8 6.2 6.0

20-24 381 1,684 2,065 29 48 77 18 82 38 62 145 351 496 5.0 7.3 6.4

25-29 539 2,467 3,006 49 62 111 18 82 44 56 326 425 751 6.7 6.9 6.8

30-34 943 3,619 4,562 74 83 157 21 79 47 53 421 489 910 5.7 5.9 5.8

35-39 1,900 6,859 8,759 119 144 263 22 78 45 55 779 1,000 1,779 6.5 6.9 6.8

40-44 3,247 13,423 16,670 188 288 476 19 81 39 61 1,294 2,373 3,667 6.9 8.2 7.7

45-49 4,331 17,906 22,237 258 414 672 19 81 38 62 2,236 2,789 5,025 8.7 6.7 7.5

50-54 6,397 28,179 34,576 325 631 956 19 81 34 66 2,606 4,458 7,064 8.0 7.1 7.4

55-59 5,608 23,940 29,548 334 699 1,033 19 81 32 68 3,224 5,109 8,333 9.7 7.3 8.1

60-64 5,881 27,130 33,011 294 667 961 18 82 31 69 2,811 5,116 7,927 9.6 7.7 8.2

65-69 4,625 19,738 24,363 265 603 868 19 81 31 69 2,530 4,601 7,131 9.5 7.6 8.2

70-74 3,664 13,937 17,601 220 528 748 21 79 29 71 1,816 4,440 6,256 8.3 8.4 8.4

75-79 2,469 8,698 11,167 138 377 515 22 78 27 73 1,070 2,515 3,585 7.8 6.7 7.0

80-84 1,185 4,409 5,594 73 219 292 21 79 25 75 568 1,508 2,076 7.8 6.9 7.1

85+ 594 1,997 2,591 52 130 182 23 77 29 71 394 1,025 1,419 7.6 7.9 7.8

TOTAL 43,451 177,172 220,623 2,511 5,007 7,518 20 80 33 67 20,880 36,966 57,846 8.3 7.4 7.7

Fuente: Ricardo Meerhoff. Análisis del Gasto Nacional en Salud en El Salvador. (OPS/BM, 2005).

CONSULTAS

Cuadro 5.3.

ELS - MSPAS. Consultas, Egresos y Días Cama Ocupados por Diabetes Mellitus según edad y sexo. Año 2004.

EGRESOS

Distribución % por sexo en

cada grupo de edadDías cama ocupados por Diabetes Mellitus

Días Promedio de

Permanencia Edades

Diabetes Mellitus

CONSULTAS (lugar 11) EGRESOS (lugar 9)



52

La información anterior permite

construir la Gráfica 5.1., que tiene

la virtud de mostrar todos los datos

del cuadro en forma simultánea. Es

que no basta con tener la

información, se debe poder

presentar y comunicar de una

forma amistosa que ayude a

comprender la realidad y a

intervenir en ella. La apertura por

grupos quinquenales de edad, por

ejemplo, que es la práctica estándar

en todos los Institutos de

Estadística del mundo, no es

seguida por los Ministerios de Salud, y Guatemala no escapa a esa mala regla. Inclusive,

se toman intervalos de edad diferentes según cuál sea la división médica que procese los

datos de “su” información, cuando debería ser igual para todas las especialidades (con la

excepción de Pediatría, donde importan incluso los meses de edad). Nuevamente la

diabetes demuestra esta irregularidad en presentar los datos, como se ve en el Cuadro 5.4.

y Gráfica 5.2.

Edades Hombres Mujeres Total Total % % Ac. H 2002 M 2002Total

2002H 2005 M 2005

Total

2005 0 - 4 22 41 63 0.1 9 12 21 13 29 42 5 - 9 25 62 87 0.2 6 31 37 19 31 5010 - 14 45 92 137 0.3 1 21 42 63 24 50 7415 - 19 117 332 449 1.0 2 62 127 189 55 205 26020 - 24 270 678 948 2.0 4 128 294 422 142 384 52625 - 29 0.0 430 - 34 0.0 435 - 39 1526 4997 6 523 14.0 18 739 2,015 2,754 787 2982 3,76940 - 44 0.0 1845 - 49 3120 8954 12 074 26.0 44 1,555 3,886 5,441 1565 5068 6,63350 - 54 0.0 44 0 055 - 59 3657 9813 13 470 29.0 73 1,500 3,860 5,360 2157 5953 8,11060 - 64 5098 7618 12 716 27.4 100 2,010 1,319 3,329 3088 6299 9,38765 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84

85+

Total 13,880 32,587 46,467 100.0 6,030 11,586 17,616 7,850 21,001 28,851

Fuente: Procesado a partir de información suministrada por MSPAS.

Guatemala. Pacientes con diagnóstico de diabetes en la red de servicios del MSPAS. Años 2002 + 2005.Cuadro 5.4.

Se resalta que la información

precedente contradice la

información brindada en el

Cuadro 5.1, pues aquí se

indican 46.500 pacientes para

dos años en lugar de uno solo

(en el 2008 se observaron

según SIGSA 46.943 casos de

diabetes. Se constata que la

información, además de

incompleta, es inconsistente.

Gráfica 5.1.

El Salvador. MSPAS. Diabetes Mellitus. Egresos (7.500) y DCO (58.000).

Por edad y sexo. 2004

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

0 - 4

5 - 9

10 - 1

4

15 - 1

9

20 - 2

4

25 - 2

9

30 - 3

4

35 - 3

9

40 - 4

4

45 - 4

9

50 - 5

4

55 - 5

9

60 - 6

4

65 - 6

9

70 - 7

4

75 - 7

9

80 - 8

485

+

Fuente: Cuadro 5.3.

DCO M

Egresos H

Egresos M

DCO H

2 per. media móvil (DCO M)

Gráfica 5.2. Guatemala. Pacientes con DIABETES en la red de

establecimientos del MSPAS. Suma de 2002 y 2005.

12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Cuadro 5.4. (MSPAS, total 46.500 pacientes).

HOMBRES

MUJERES



53

Información fidedigna y con aperturas adecuadas no sólo se necesita para diabetes, sino

para todas las enfermedades. Y además de las aperturas por sexo y edad de las consultas,

los egresos, las muertes, los días/cama ocupados, la población de cobertura, etc., se

requiere una apertura geográfica-territorial e institucional (MSPAS, IGSS, FFAA, Sector

Privado). En otras palabras, se requiere una visión de país entero y no solamente una

visión institucional, y tampoco una visión consolidada centralista única. Para este fin se

requieren establecer normas de registro uniformes y la obligación de reportar rutinaria-

mente al MSPAS como ente rector nacional. Ahora bien, si en el propio MSPAS existe

una fragmentación de fuentes de información, con el agregado de que algunas de ellas no

son completas ni por lo tanto, confiables, difícil es que el MSPAS asuma la función que

le compete como ente máximo sectorial. Hay aquí un camino para la disciplina interna y

el alineamiento de diversos departamentos y servicios en torno a principios comunes.

Además de registrar, procesar, sistematizar, vincular, analizar y difundir la información

propia, ya se dijo que el MSPAS debe recibir la información de todos los oferentes de

servicios de salud del país para poder hacer un seguimiento adecuado de la situación

epidemiológica. Sin estos datos no puede ejercer sus funciones de rectoría, la primera

política que ha establecido el presente gobierno, como se verá más adelante. Hasta tanto

esto ocurra el MSPAS puede realizar alianzas estratégicas con otras instituciones. Una de

ellas es el Instituto Nacional de Estadística (INE). Este organismo realiza encuestas

continuas de hogares y encuestas específicas, donde se pueden incluir preguntas útiles

para las acciones de salud y el diseño de políticas. Usualmente, el sector salud desconoce

dichos instrumentos y no los utiliza, salvo profesionales aislados en centros de

investigación académica. En lo que sigue se presenta un ejemplo de este tipo de

preguntas, nuevamente referidas a la Diabetes y a El Salvador. En el formato de la

Encuesta Permanente de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) 2007 de ese país, se

incluyeron dos preguntas (107 A y B) que inquieren (1) si la persona padece de diabetes,

y (2) en caso de no sufrir la

enfermedad, se pregunta si

tiene familiares que sí la

padecen. El consultor

internacional de este informe,

trabajando para el Banco

Mundial en El Salvador

durante el año 2009, hizo

procesar esa pregunta

clasificando las respuestas por

grupos quinquenales de edad y

sexo, cuyo resultado se

transcribe en el Cuadro 5.5.

Esta información, a su vez, se

puede cortar con otra dentro de

la propia encuesta, por

ejemplo la condición

socioeconómica, el lugar

Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

0 - 4 584 73 511 - - -

5 - 9 151 95 56 - - -

10 - 14 220 0 220 15,843 8,467 7,376

15 - 19 867 318 549 19,783 10,314 9,469

20 - 24 1,169 116 1053 31,662 11,177 20,485

25 - 29 1,200 352 848 42,660 18,946 23,714

30 - 34 3,972 1644 2328 44,201 17,755 26,446

35 - 39 5,213 1855 3358 46,766 17,424 29,342

40 - 44 9,920 2935 6985 43,767 16,736 27,031

45 - 49 17,154 4970 12184 35,492 13,864 21,628

50 - 54 23,196 8082 15114 27,752 13,012 14,740

55 - 59 20,627 8750 11877 25,009 10,089 14,920

60 - 64 21,027 7237 13790 20,640 6,904 13,736

65 - 69 21,073 8104 12969 13,990 3,874 10,116

70 - 74 13,955 3820 10135 11,612 4,281 7,331

75 - 79 9,947 2518 7429 9,138 2,900 6,238

80 - 84 6,103 2865 3238 3,710 2,296 1,414

85+ 3,033 1329 1704 5,679 2,174 3,505

TOTAL 159,411 55,063 104,348 397,704 160,213 237,491

Pobl. Total 5,744,575 2,708,225 3,036,350 5,744,575 2,708,225 3,036,350

% c diabetes 2.8 2.0 3.4 6.9 5.9 7.8

Fuente: El Salvador, EHPM 2007, Pregunta 107 A y B. Elaborado por Ricardo

Meerhoff, Estudio Sectorial. Análisis del Financiamiento y el Gasto del Sector Salud

de la República de El Salvador. (Banco Mundial, Abril de 2009).

ELS. Población con diabetes y población con familiares directos diabéticos.

Cuadro 5.5.

Sin Diabetes, pero con antecedentes

familiares R 107BEDADESPoblación con Diabetes R 107 A



54

geográfico, etc. Con referencia estricta al sector

salud, se puede preguntar la pertenencia al Seguro

Social o no, se puede pesquisar las camas y los días

de permanencia hospitalaria a causa de la

enfermedad, etc., una pregunta que este consultor

preguntó y que permite por ejemplo calcular el daño

económico nacional que genera la enfermedad por

días de trabajo perdidos, según el grupo etáreo en

que se encuentre el paciente. El Cuadro 5.6.

presenta la información nacional sobre la

enfermedad, que los registros del MSPAS de ELS no poseen. A su vez, los antecedentes

familiares suministran información sobre población nacional en riesgo de contraer la

enfermedad en el futuro, y permite articular campañas de salud preventivas. Se recuerda

que esta enfermedad tiene secuelas discapacitantes de importancia: ceguera,

amputaciones, llagas continuas, y otras. Con medidas preventivas adecuadas se puede

postergar o minimizar su aparición. Las gráficas 5.3. y 5.4. permiten visualizar los datos

del cuadro, donde se puede percibir que la forma de la pirámide de quienes tienen

familiares diabéticos, pero no están enfermos, proyectada al futuro, asemeja la forma de

los que hoy están enfermos, sugiriendo que en algún

momento los no enfermos, pero en riesgo, podrán

desarrollar la enfermedad. El porcentaje de los que

están enfermos en el total de la población es del

2,8%; los que tienen familiares enfermos sin estar

enfermos ellos mismos, son el 6,9%. La suma de

ambos grupos es casi el 10% de la población, que es

el porcentaje de diabéticos que los epidemiólogos y

diabetólogos vaticinan para las poblaciones

humanes en el futuro. Si Guatemala realiza convenios con el INE, puede generar

información parecida, útil para sus políticas de salud, que le permitirán anticipar el daño

de enfermedades y minimizarlo. En forma parecida, respecto de otros casos, como los

riesgos en el trabajo (se verá más adelante).

5.2. Información de mortalidad según los registros del MSPAS

Se transcribe la información de muertes según causa. De acuerdo con los datos obtenidos,

habría 49.095 defunciones, donde las primeras 30 causas conjuntas entre ambos sexos,

iguales a 35.152 fallecimientos, representan el 72% de las muertes. Todo el resto de

causas engloba al 28% restante, igual a 13.943 casos. Se notará que hay tres

ordenamientos: uno del total, extremo derecho del cuadro, y uno para hombres y otro

para mujeres. Estos últimos no coinciden excepto por algunos casos, como el primero,

que son fundamentalmente niños y niñas (Neumonía no especificado), el cuarto, Paro

Cardíaco, y el séptimo (Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen infeccioso), aunque

en el total esta causa se ubica como octava. Diabetes (iluminada en amarillo) en este caso

figura en un lugar semejante al que aparece en otros países, aquí para hombres en el lugar

quinto, mujeres en el lugar tercero, y en el total en lugar quinto. Es importante plantear

esta información por sexos, lo que usualmente no se hace pues se presenta el total

Gráfica 5.4.

ELS. DIABETES. Distribución por edad y sexo de quienes tienen familiares

directos con diabetes, sin estar enfermos ellos mismos. Nivel Nacional

(397.704 personas). Año 2007.

30,000 24,000 18,000 12,000 6,000 0 6,000 12,000 18,000 24,000 30,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Elaborado en base a la EHPM 2007, El Salvador..

HOMBRES

MUJERES

Gráfica 5.3.

ELS. DIABETES. Distribución por edad y sexo de los enfermos.

Nivel Nacional (159.411 enfermos). Año 2007.

16,000 12,000 8,000 4,000 0 4,000 8,000 12,000 16,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Elaborado en base a la EHPM de ELS, 2007.

HOMBRES

MUJERES



55

consolidado, pues la percepción de los problemas cambia cuando se analiza cada sexo por

su lado, más allá que el planteo por género es una directiva y una práctica a esta altura

internacional en todos los ámbitos. Se aprecia por ejemplo en el caso de violencia.

Armas de fuego es el caso 2 para el hombre y 18 para la mujer, pero conjuntamente es el

caso 3 por el número de muertos: 2.386 hombres frente a 272 mujeres. En las primeras

causas aparecen las enfermedades crónicas: cardiovasculares, accidentes cerebro-

vasculares, tumores.

1 Neumonía organismo no especificado 4,034 1 3,524 1 7,558 1

2 Infarto agudo del miocaradio 1,595 3 1,248 2 2,843 2

3 Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas 2,386 2 272 18 2,658 3

4 Paro cardiaco 1,070 4 928 4 1,998 4

5 Diabetes mellitus no especificada 823 5 1,042 3 1,865 5

6 Insuficiencia cardíaca 740 6 814 5 1,554 6

7 Acc.cerebrovascular encef. agudo, no espec.como hemorr.o isquémico 722 8 766 6 1,488 7

8 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 734 7 648 7 1,382 8

9 Senilidad 550 12 616 8 1,166 9

10 Otras septicemias 502 13 492 10 994 10

11 Tumor maligno del estómago 460 16 500 9 960 11

12 Fibrosis y cirrosis del hígado 627 10 306 16 933 12

13 Traumatismo intracraneal 687 9 146 25 833 13

14 Desnutrición proteicocalórica, no especificada 430 17 388 12 818 14

15 Hipertensión esencial (primaria) 362 19 400 11 762 15

16 Otros síntomas y signos que involucran los sistemas circulatorio y resp. 426 18 302 17 728 16

17 Enfermedad alcohólica del hígado 554 11 137 28 691 17

18 Insuficiencia renal no especificada 356 20 324 14 680 18

19 Tumor maligno del hígado y de las vias biliares intrahepáticas 322 21 318 15 640 19

20 Traumatismos múltiples no especificados 497 14 115 34 612 20

21 Evidencia de alcoholismo determinada por el nivel de intoxicación 497 15 42 44 539 21

22 Ulcera Gástrica 295 24 231 19 526 22

23 Choque, no clasificado en otra parte 297 23 159 23 456 23

24 Tumor maligno de sitios no especificados 179 34 211 20 390 24

25 Depleción del volumen 208 26 167 22 375 25

26 Fiebre de origen desconocido 196 28 168 21 364 26

27 Otras enfermedades del sistema digestivo 199 27 144 26 343 27

28 Insuficiencia renal crónica 188 31 154 24 342 28

29 Tumor maligno del cuello del útero 11 48 325 13 336 29

30 Trast. rel. con duración corta de la gest y con bajo peso al nacer COP. 194 29 124 30 318 30

SUBTOTAL 30 PRIMERAS CAUSAS CONJUNTAS 20,141 71 15,011 72 35,152 72

% 57 43 100

RESTO DE CAUSAS 8,249 29 5,694 28 13,943 28

% 59 41 100

TOTAL GENERAL 28,390 100 20,705 100 49,095 100

% 58 42 100

Fuente: MSPAS, Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA).

Cuadro 5.6.

Guatemala. MSPAS. MORTALIDAD General por Sexo. Año 2008.

CAUSA DE MUERTE (por orden descendente en el total) Masculino Femenino Total

En función de lo que se ha señalado para el caso de la enfermedad, no se sabe en qué

grado es confiable la información transcripta. Las autoridades tendrán que hacer una

evaluación crítica de los sistemas de información existentes y arbitrar mecanismos para

que se registre toda la información y se ordene en forma adecuada, aplicando la

Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10. Si los problemas comienzan

con los profesionales médicos que no registran la información o la registran mal, tendrán

que ser capacitados. La historia clínica es el comienzo y la base: debe ser llevada en

todos los hospitales, en todos los establecimientos, ser estándar, completa y fidedigna.

Los profesionales que no se alineen tendrán que ser sancionados. La historia médica,

además de ser un documento de registro clínico, es un instrumento legal. Si no existe, la



56

culpabilidad y la sanción en casos de litigio recaerán en el profesional, en el director del

establecimiento y en las autoridades del organismo madre.

5.3. El problema de la cobertura del MSPAS y la demanda de la población

En las políticas sociales la variable más importante es la población, y en el caso del sector

salud la población y sus características determina las necesidades y la demanda. No

conocerla es una falla grave pues no se sabe a quién se está cubriendo, no se sabe qué

requiere, ni se sabe dónde se encuentra. La demanda es diferente en función de la clase de

población de que se trate, de modo que una misma política debe asumir forma diferente

en lugares y con grupos diferentes. Un medio urbano no es igual a uno rural, y mismo

dentro de zonas urbanas, no es lo mismo una zona baja costera de clima tropical, que una

zona montañosa fría, la distribución del ingreso es otra variable importante, y así

sucesivamente. La estructura por sexo y edad es una primera caracterización, y se pondrá

como ejemplo la pirámide del Municipio de Guatemala y la pirámide del Departamento

de Huehuetenango, ambas de cerca de 1.000.000 de habitantes. La fuente es el INS y el

dato corresponde a la estimación para el año 2010.

Edades Hombres Mujeres Total Total % % Ac. Hombres Mujeres Total Total % % Ac.

0 - 4 53,478 54,648 108 126 10.9 11 88,927 86,110 175,037 16.3 16 51 49

5 - 9 53,540 54,693 108 233 11.0 22 81,758 80,672 162,430 15.2 32 50 50

10 - 14 53,512 54,418 107 930 10.9 33 71,659 72,379 144,038 13.5 45 50 50

15 - 19 48,159 49,615 97 774 9.9 43 60,863 65,105 125,968 11.8 57 48 52

20 - 24 42 776 45,141 87 916 8.9 52 45,762 54,873 100,636 9.4 66 45 55

25 - 29 41 377 45,960 87 337 8.8 60 33,967 46,479 80,446 7.5 74 42 58

30 - 34 39 105 44,808 83 913 8.5 69 22,370 36,121 58,491 5.5 79 38 62

35 - 39 31,488 37,955 69 444 7.0 76 16,398 27,824 44,222 4.1 83 37 63

40 - 44 24,085 30,399 54 484 5.5 81 13,934 22,846 36,780 3.4 87 38 62

45 - 49 18,703 23,921 42 625 4.3 86 13,169 18,793 31,961 3.0 90 41 59

50 - 54 15,362 19,802 35 163 3.6 89 11,474 14,723 26,196 2.4 92 44 56

55 - 59 13,370 16,928 30 298 3.1 92 10,382 12,576 22,958 2.1 94 45 55

60 - 64 11,098 14,188 25 286 2.6 95 9,240 10,105 19,345 1.8 96 48 52

65 - 69 7,872 9,963 17 835 1.8 97 6,987 7,246 14,233 1.3 97 49 51

70 - 74 5,700 7,619 13 319 1.3 98 6,240 6,255 12,495 1.2 99 50 50

75 - 79 4,133 5,905 10 038 1.0 99 4,155 4,516 8,670 0.8 99 48 52

80 - 84 3,183 5,245 8 428 0.9 100 3,230 3,661 6,891 0.6 100 47 53

85+

Total 466,942 521,207 988,149 100.0 500,514 570,283 1,070,797 100.0 46.7 53.3

% 47.3 52.7 100.0 46.7 53.3 100 H M

Fuente: Procesado a partir de información suministrada por INE.

Departamento de Huehuetenango

Guatemala. Ejemplo de perfiles poblacionales diferentes dentro del propio país. Proyección a 2010.

Cuadro 5.7.

Municipio de Guatemala

% x género x edad

Si bien esta es una información necesaria pues las dos poblaciones constituyen

subuniversos estructuralmente distintos, como se aprecia en el Cuadro 5.7. y en las

Gráficas 5.6. y 5.7., no quiere decir que ésas sean las poblaciones que demanden

servicios de salud al MSPAS, pues el Ministerio no cubre a toda la población. La

pirámide de su demanda específica puede ser diferente por cohortes, en el sentido de que

no es la misma pirámide sólo que con menos personas en cada grupo de edad, sino que el

perfil puede ser distinto, por ejemplo demandan servicios ministeriales los extremos

jóvenes y ancianos, pero no la población activa, etc., y en proporciones diferentes en

Guatemala y en Huehuetenango (el IGSS por ejemplo cubre más población en Guatemala

que en Huehuetenango, como primer elemento diferencial, pero pueden haber otras

incidencias).



57

La visualización de los perfiles del Departamento de Huehuetenango y del Municipio de

Guatemala permite apreciar diferencias notorias gracias a que la escala hacia los

extremos es en ambos casos la misma (105.000 personas). Hay mayoría de mujeres tanto

en el Departamento de Guatemala como en Huehuetenango, aunque la población de

Guatemala es de mayor edad y se percibe un creciente encogimiento en la base producto

del inicio de la transición demográfica, en tanto que Huehuetenango representa una

población joven todavía bajo crecimiento rápido. La mayoría femenina por cohortes se

vuelve importante en Huehuetenango a partir de los 25 años y hasta los 54.

Gráfica 5.5. MUNICIPIO DE GUATEMALA.

PIRAMIDE DE POBLACIÓN 2010

105,000 90,000 75,000 60,000 45,000 30,000 15,000 0 15,000 30,000 45,000 60,000 75,000 90,000 105,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Cuadro 5.7. (INE,Total 988.000 hab.)

HOMBRES

MUJERES

Gráfica 5.6. DEPARTAMENTO DE HUEHUETENANGO.

PIRAMIDE DE POBLACIÓN 2010

105,000 90,000 75,000 60,000 45,000 30,000 15,000 0 15,000 30,000 45,000 60,000 75,000 90,000 105,000

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85+

Fuente: Cuadro 5.7. (INE,Total 1.070.000 hab.)

HOMBRES

MUJERES



58

Que el MSPAS no cubra a toda la población fue notorio cuando se analizó el gasto

nacional en salud: el Presupuesto del MSPAS en el 2006 es el 20,4% del gasto directo de

bolsillo de los Hogares. Para conocer la demanda que se dirige a establecimientos del

Ministerio es fundamental la información que surge de encuestas del INE. Por ejemplo, la

información de la encuesta ENCOVI 2006, Capítulo V D, pregunta 8 (institución y tipo

de establecimiento al que acudió) plantea once opciones:

1. Hospital Público 5. Puesto de Salud 9. En la casa de quien lo atendió

2. IGSS 6. Centro Comunitario 10. En su casa

3. Hospital Privado 7. Clínica Privada 11. Otro

4. Centro de Salud 8. Farmacia ¿Cuál?:

A la vez, se constata que se

pierde información y que el

formulario debió ser más

amplio, pues el IGSS tiene

una única opción y no se

sabe si la persona se atendió

en un hospital del IGSS o

en otra clase de estableci-

miento del Instituto, de

modo que no se pueden

distinguir niveles de aten-

ción como se hace para el

caso del MSPAS (la pregunta parece sugerir que se pregunta por hospitales del IGSS

pues se encuentra en este grupo). Este comentario se hace para que las autoridades del

MSPAS se pongan de acuerdo con el IGSS incluso en las preguntas y en cómo éstas se

formulan. Los autores de este informe no pudieron tener acceso a la base de datos de la

encuesta ENCOVI 2006, pero la información que se transcribe en el Cuadro 5.7. proviene

de otra encuesta donde se

incluyó la distinción prece-

dente, desagregada por quinti-

les.31

El estudio de Granolati y

Marini divide la población en

cinco grupos iguales, en lugar

de dividir el ingreso en grupos

iguales y tener población

distinta en cada grupo. Por lo

tanto, son quintiles de

población y no de ingreso, pero

la desagregación igual sirve

como aproximación a la

distribución del ingreso. Se

31

Granolati y Marini, 2003, citado por Fiedler y Bortman, 2005.

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Hospital Público 9% 11% 10% 12% 7% 9%

Centro o Puesto de Salud 40% 36% 34% 23% 6% 23%

Centro Comunal 5% 2% 2% 2% 1% 2%

Subtotal 54% 49% 46% 37% 14% 34%

Hospital del IGSS 2% 3% 6% 8% 9% 7%

Hospital o Centro Privado 13% 25% 27% 40% 63% 40%

Todos los demás 31% 24% 21% 15% 15% 19%

Todos los establecimientos 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Población Prom 2000-2003 2,416,880 2,416,880 2,416,880 2,416,880 2,416,880 12,084,398

Estimación Población MSPAS 1,305,115 1,184,271 1,111,765 894,245 338,363 4,833,759

40.0%

Fuente: Cálculos propios sobre la base de porcentajes citados por Gragnolati y Marini, 2003, apud Fiedler, 2005.

Cuadro 5.08.

Hogares clasificados en quintiles de ingreso Todos los

HogaresTipo de establecimiento

Guatemala. Estimación de la población que utiliza establecimientos del MSPAS.

Gráfica 5.7. Guatemala. Demanda a prestadores de salud por quintiles de hogares.

54%49% 46%

37%

14%

2%

3% 6%

8%

9%

13% 25% 27% 40%

63%

31%24% 21%

15% 15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Fuente: Cuadro 5.8.

MSPAS IGSS Sector Privado Resto



59

observa que sólo el 34% de los hogares se atiende en el MSPAS, con énfasis en el Nivel I

(Centro o Puesto de Salud). La apertura es por hogares y no por personas, y el tamaño de

los hogares es diferente en el sentido de que los hogares de menor ingreso tienen más

miembros que los hogares de ingreso más alto. Como el estudio citado no presenta la

composición de miembros por tipo de hogar, se tomó la población en lugar de los hogares

y se dividió por cinco. Al aplicar el porcentaje que se atiende en el MSPAS por quintil, a

la población en el quintil, para una población de 12.084.398 personas (2003), se

obtuvieron 4.659.886 personas, que es el 40%. Por lo tanto, según la encuesta citada, el

MSPAS cubriría al 40% de la población del país. En los últimos años el MSPAS ha

tenido una política de ampliación de cobertura, de modo que el 40% citado puede ser más

alto. También puede suceder que el mismo grupo de población recibe ahora mayores

servicios y que el porcentaje no varió, visto también el crecimiento demográfico. Todos

estos elementos indican que se requiere investigar y precisar información, para que el

planeamiento de actividades y su presupuestación se asiente sobre bases reales. Como se

señaló antes, conocer la población de referencia y la demanda real, a nivel nacional y en

cada territorio, es un factor fundamental. La información citada también permite

constatar dos fenómenos no deseables: que una proporción alta de la población más pobre

se atiende en el sector privado, y que sectores pudientes se atienden en forma gratuita en

establecimientos del MSPAS. Un 13% de los Hogares más pobres se atiende en el sector

privado, seguido por el 25% del quintil 4. En el otro extremo, el 37% de la demanda del

Quintil 4 se canaliza al MSPAS, y en el caso del Quintil 5 más rico, el 14%. La

distribución de beneficiarios del IGSS es más homogénea, dado que hay una dispersión

de sueldos y muchos asalariados pertenecen a los quintiles más bajos.

5.4. Recursos humanos del MSPAS

El presente informe no tiene por fin un análisis de los recursos humanos ni físicos del

Ministerio en cuanto a su idoneidad para cumplir con los objetivos de la política de salud.

Los informes del MSPAS no explican las evoluciones, sólo presentan la información, y

además con rezago temporal importante. Los Cuadro 5.9. y 5.10. muestran datos para el

período 2003-2009. No se plantean años anteriores pues de 1998 a 2002 las fuentes

consultadas no informan sobre Personal Administrativo, Técnicos en Radiología,

Laboratorio ni Anestesia. Por el mero hecho de agregar el Personal Administrativo en el

año 2000, la serie que publica el MSPAS sube de 10.200 empleados a 21.344. En el

ejercicio 2006 “Personal Administrativo” se desagrega en “Personal Administrativo” y

“Personal Operativo”, prácticamente en partes iguales. La nueva distinción es correcta,

pero muestra que el MSPAS ha carecido de una política clara y consistente en cuanto a

que la información sea completa, veraz y fidedigna. Según los datos que se indican más

abajo, las series temporales se quiebran en varios casos.

Al año 2009 hay 30.831 funcionarios, un aumento del 16% respecto de 2003, pero

respecto del 2008 es un aumento del 31%, que es un incremento significativo. La serie

parece indicar que no es infrecuente que el MSPAS haya tenido este tipo de saltos

bruscos de personal. Por ejemplo, de 2003 a 2004 el número de médicos aumenta en 700

personas, un salto del 27% al pasar de 2.524 a 3.218 médicos. En ese mismo año, el

personal administrativo desciende en 3.581 personas, se reduce un poco más de la cuarta



60

parte al pasar de 13.964 a 10.383 funcionarios. Los Técnicos en Salud Rural aumentan en

450 funcionarios, el 93% de los que había en 2003 y que sumaban 483.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Médicos 2,524 3,218 3,218 3,187 3,176 3,176 3,895 9 13 13 14 14 14 13

Odontólogos 134 135 135 146 140 142 142 1 1 1 1 1 1 0

Enfermeras Graduadas 1,402 1,401 1,405 1,274 1,274 1,274 1,839 5 6 6 5 5 5 6

Enfermeras Auxiliares 7,282 6,995 7,005 6,611 6,619 6,619 9,125 27 29 29 28 28 28 30

Técnicos en radiología 181 185 187 217 218 218 218 1 1 1 1 1 1 1

Técnicos en laboratorio 636 638 638 633 623 623 623 2 3 3 3 3 3 2

Técnicos en anestesia 97 98 170 175 177 179 0 0 0 1 1 1 1

Técnicos en salud rural 483 933 950 508 499 500 502 2 4 4 2 2 2 2

Personal Administrativo 13,964 10,383 10,385 5,006 5,017 5,166 7,800 52 43 43 21 21 22 25

Personal Operativo 5,624 5,651 5,624 6,508 0 0 0 24 24 24 21

TOTAL 26,606 23,985 24,021 23,376 23,392 23,519 30,831 100 100 100 100 100 100 100

Médicos 100 127 127 126 126 126 154

Odontólogos 100 101 101 109 104 106 106

Enfermeras Graduadas 100 100 100 91 91 91 131

Enfermeras Auxiliares 100 96 96 91 91 91 125

Técnicos en radiología 100 102 103 120 120 120 120

Técnicos en laboratorio 100 100 100 100 98 98 98

Técnicos en anestesia 100 101 175 180 182 185

Técnicos en salud rural 100 193 197 105 103 104 104

Personal Administrativo 100 74 74 36 36 37 56

Personal Operativo 100 100 100 116

TOTAL 100 90 90 88 88 88 116

100 131

Fuente: MSPAS, Dirección de Recursos Humanos.

ProfesiónEJERCICIO

Cuadro 5.9.

Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por profesión. Años 2003 - 2009.

Estructura Porcentual por Año

Profesión

O11 O21 O22 O29 O31 182 189 O11 O21 O22 O29 O31 182 189

Médicos 1,464 1,065 151 496 3,176 8 100 0 9 0 46 14

Enfermeras Graduadas 1,156 48 70 1,274 6 0 0 3 0 6 5

Enfermeras Auxiliares 5,920 313 386 6,619 32 0 0 19 0 36 28

Administrativos 5,396 143 1,157 130 6,826 29 0 100 69 0 12 29

Operativos 4,603 1,021 5,624 25 0 0 0 100 0 24

TOTAL 18,539 1,065 143 1,669 1,021 1,082 0 23,519 100 100 100 100 100 100 100

O11 O21 O22 O29 O31 182 189 O11 O21 O22 O29 O31 182 189

Médicos 1,474 1,065 167 1,188 1 3,895 8 100 0 10 0 19 0 13

Enfermeras Graduadas 1,164 63 611 1 1,839 6 0 0 4 0 10 0 6

Enfermeras Auxiliares 5,949 349 2,825 2 9,125 31 0 0 21 0 46 0 30

Administrativos 5,465 264 1,099 1,489 1,147 9,464 29 0 100 65 0 24 100 31

Operativos 4,901 1,607 6,508 26 0 0 0 100 0 0 21

TOTAL 18,953 1,065 264 1,678 1,607 6,113 1,151 30,831 100 100 100 100 100 100 100 100

O11 O21 O22 O29 O31 182 189 O11 O21 O22 O29 O31 182 189

Médicos 101 100 111 240 123 38 27 0 4 0 31 0 100

Enfermeras Graduadas 101 131 873 144 63 0 0 3 0 33 0 100

Enfermeras Auxiliares 100 112 732 138 65 0 0 4 0 31 0 100

Administrativos 101 185 95 1,145 139 58 0 3 12 0 16 12 100

Operativos 106 157 116 75 0 0 0 25 0 0 100

TOTAL 102 100 185 101 157 565 131 61 3 1 5 5 20 4 100

Fuente: MSPAS, Dirección de Recursos Humanos.

Cuadro 5.10.

Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por renglón contratado y profesión. Año 2008.

Distribución porcentual de cada profesiónTOTAL

INCREMENTO 2009 / 2008

Estructura Porcentual por RenglónTOTAL

ProfesiónRenglón

TOTAL

ProfesiónRenglón

TOTAL

TOTAL

RenglónTOTAL

Estructura Porcentual por Renglón

AÑO 2009

El aumento del 31% en el personal ministerial del año 2009 respecto de 2008 se

descompone del modo siguiente: los médicos aumentan un 23%, las Enfermeras



61

Graduadas un 44%, las Enfermeras Auxiliares un 38%, los Administrativos un 22% y los

Operativos un 16%. El peso de los Administrativos y Operativos (28% y 22%,

respectivamente) hacen que el incremento total sea del 31% anotado. En el Cuadro 5.10.

se indica el Renglón bajo el cual es contratado cada tipo de profesional, donde lleva

mayoría el Renglón 011 con el 64% de los cargos (casi 19.000 funcionarios) y que

corresponde al personal fijo del MSPAS. Sigue el Renglón 182 (6.113 funcionarios, que

tuvo un incremento del 565% en el 2009), que es personal por contrato, del mismo modo

como son contratados los funcionarios bajo 029 y 189. El personal 021 (1081 personas)

corresponde a personal supernumerario, es el personal médico residente; el Rubro 031

corresponde a personal de planilla.

La variación irregular entre un ejercicio y otro en cuanto a la composición por

profesiones hace difícil relacionar el número de funcionarios con la evolución del

Presupuesto Corriente del MSPAS abierto por clasificación económica (Cuadros 4.6. a

4.8, pp 39-43). Para tomar sólo el año 2008 y 2009, el Presupuesto Corriente Asignado

(Cuadro 4.8) en Servicios Personales, pasa de Q$ 1.211,1 millones a Q 1.307,6 millones,

un aumento en valor nominal del 8%. Servicios No Personales pasa de Q $404m a

Q$670m, un aumento en valor nominal del 66%. No se sabe si parte del aumento del 31%

en el número de funcionarios se hizo bajo “Servicios No Personales”, si la contratación se

previó hacer durante los últimos meses del año 2009 y por lo tanto, los fondos previstos

son menores, u otras razones que expliquen que los sueldos sólo aumentaron un 8%

cuando el personal aumentó un 31%. Como a la fecha de este informe la información del

Presupuesto Ejecutado abarca sólo hasta el mes de octubre, no se pueden comparar los

Presupuestos Ejecutados 2008 y 2009.

5.5. Recursos físicos del MSPAS

En el Cuadro 2.7, página 17 de este informe, se transcribe la capacidad instalada del

MSPAS por Departamento para el año 2007, que totaliza 1.312 unidades de distinto tipo.

Allí también se indica la población por Departamento y el Presupuesto Ejecutado 2005

por Departamento.

Año

2004 2005 2006 2006

Hospitales del sistema 43 43 43 Sistema de hospitales 6,300

Centros de Salud 241 241 279 CAIMI 39

Centros de Salud Tipo A 21 21 15 Centros de Atención Permanente 184

Centros de Salud Tipo B 220 220 264 Centros de Salud Tipo "A" 104

Puestos de Salud 897 723 903 Matern idades 68

Puestos en Salud fortalecidos 86 46 T0TAL DE CAMAS 6,695

Clínicas periféricas 4 4 3

Maternidades 7 7 5

Centros de urgencias 5 5 4

Centros de convergencia 3,062 3,989 4,163

Centos de atención permanente (CAP) 22 22

Centros de Atención Integral Materno Infantil (CAIMI) 4 4

Centros de Atención a Pacientes Ambulatorios (CENAPA) 23 23

TOTAL (se aclara que no son conceptos sumables,

sólo da idea de crecimiento)4,500 5,388 5,774

Fuente: MSPAS, Unidad de Prestación de Servicios de Salud Segundo Nivel (UPSS II) y UPSS I. Citado en Informe del Estado de Salud y su Financiamiento, 2006.

Tipo de Establecimiento

Cuadro 5.11.

Guatemala. MSPAS. Infraestructura y disponibilidad de camas. Años 2004 - 2006

EJERCICIONúmero de camas



62

En el Cuadro 5.11. se presenta información para 2004, 2005 y 2006 con una apertura

mayor. Las series para años anteriores son incompletas y no se pudo obtener información

más actualizada. El total de camas instaladas es de 6.695, donde 6300 corresponden a los

hospitales. Éstos se dividen en hospitales de referencia nacional, especializados,

regionales, departamentales y distritales. El mayor incremento se observa en los “Centros

de Convergencia”, que pasan de 3.062 en 2004 a 4.163 en 2006., un aumento del 36%, y

que es parte del proceso de extensión de cobertura, un proyecto financiado por el BID.

5.6. Producción de servicios hospitalarios del MSPAS

En el punto 5.1. se ha visto que la información de los Niveles I y II no es confiable, por lo

que se mostrará producción hospitalaria, que sin embargo también tiene problemas.

Señalan los funcionarios del MSPAS que los bancos de información no están integrados

y que algunos hospitales no reportan siempre ni tampoco de igual forma, un punto que las

autoridades deberían encarar y resolver. Independientemente de esta situación, la

información que se reporta no es suficientemente analítica pues por ejemplo el total de

Consultas incluye las consultas generales, odontológicas, psicológicas, psiquiátricas y de

todas las especialidades. Las Emergencias incluyen todas aquellas consultas que el

médico da a los pacientes del interior y que por alguna razón no tuvieron acceso al área

de consulta externa y que fueron atendidos en el área de Emergencia. Las Cirugías

incluyen todos los niveles de complejidad y no distingue entre Pequeña Cirugía, Cirugía

Mayor y Cirugía de Alta Complejidad como se hace en otros países; esta información

posiblemente obre en los hospitales, pero no se reporta. El rubro Laboratorio responde a

un listado general que no distingue complejidad ni tipo de examen practicado; en otros

países existen “unidades equivalentes” en que cada tipo de examen vale en función de

una medida estándar común y por lo tanto, las cantidades se convierten en unidades

sumables. Este criterio incluso sirve para el pago de servicios de laboratorio contratados

en forma externa, y el sistema de clasificación respectivo es preparado conjuntamente

con la Asociación de Laboratorios Nacionales. Lo mismo vale para el caso de Placas,

también es una suma de conceptos diferentes. Los Partos se refieren a los partos simples,

de modo que las Cesáreas se deben sumar para obtener el total de nacimientos atendidos.

Los medicamentos corresponden al número de recetas prescriptas, y éstas se refieren a las

unidosis que se aplican en los hospitales, en que cada medicamento despachado cada día

es igual a una receta despachada. Lo anterior también indica que los costos hallados no

son reflejo de la realidad ni se refieren a una variable homogénea.

Consultas Emergencia TOTAL Egresos D.C.O. Cirugías Partos Cesáreas Partos + Laboratorio Placas Recetas

2004 1,673,309 1,813,204 3,486,513 361,476 1,673,309 103,533 94,024 25,839 119,863 5,612,674 798,196 5,088,506

2005 1,795,011 1,191,308 2,986,319 370,212 1,642,887 111,865 83,091 29,966 113,057 5,534,088 860,251 6,614,939

2006 1,369,714 1,256,106 2,625,820 376,991 1,705,240 102,220 80,245 31,186 111,431 5,575,548 866,100 7,787,964

2007 1,813,699 1,317,713 3,131,412 412,405 1,819,949 125,767 86,059 35,645 121,704 6,989,239 971,807 8,118,119

2008 2,224,464 1,380,985 3,605,449 433,136 1,834,369 145,351 86,738 39,127 125,865 8,239,642 1,068,551 9,438,576


2004 92 138 111 88 92 82 109 72 98 80 82 63

2005 99 90 95 90 90 89 97 84 93 79 89 81

2006 76 95 84 91 94 81 93 87 92 80 89 96

2007 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

2008 123 105 115 105 101 116 101 110 103 118 110 116

Fuente: MSPAS, Unidad de Presupuesto y Costos de hospitales.

Cuadro 5.12.

Guatemala. MSPAS. Producción hospitalaria 2004-2008.Servicios de apoyo

AÑOSInternaciónAtención Ambulatoria



63

Bajo los comentarios precedentes se realizan las siguientes observaciones. En la parte

inferior del Cuadro 5.12. se indica la evolución de las variables tomando por referencia el

año 2007: las Consultas aumentan en 2008 un 23%, los egresos un 5%, y las Cirugías un

16%. Estas últimas ascendían a 103.533 en 2004, de modo que en el período se observa

un aumento del 40%, pero no se sabe qué tipo de cirugía creció, si todas por igual o

alguna en particular. La suma de partos y cesáreas en 2004 alcanza a 119.863 casos y

crece a 125.865 en 2004, un incremento del 5%, pero en proporción descienden los partos

normales de 94.024 a 86.738 (un descenso de 8 puntos porcentuales) y aumentan las

cesáreas de 25.839 a 39.127, esto es, un 50% de aumento en apenas cinco años. Esta

última evolución debería ser un asunto de preocupación para las autoridades. La

evolución de los servicios de apoyo muestra un importante ascenso durante el período,

superior a las demás evoluciones. Este crecimiento no sólo se refiere al año 2008 respecto

de 2007, viene de tiempo atrás. Los exámenes de laboratorio pasan de 5,6m a 8,2m (46%

de aumento), las Placas de 0,8m a 1m (34%), las Recetas de 5,1m a 9,4m (aumento del

84%). Las cifras parecen indicar correspondencia entre el aumento de los servicios

finales y la evolución de los servicios de apoyo, con la excepción de las Recetas, pero son

temas a estudiar bajo un enfoque de administración hospitalaria, análisis epidemiológico,

y gestión de establecimientos. No basta con marcar evoluciones, se deben seguir criterios

clínicos y de calidad de atención.

5.7. Objetivos y políticas del MSPAS

En Agosto de 2008 el Gobierno de Guatemala publicó el Plan Nacional para la Salud de

todas y todos los guatemaltecos32

. Se afirma en dicho documento que “la conducción de

la salud no puede ser limitada a los Ministerios de Salud; debe involucrar a todas las

instituciones que influyen directa o indirectamente sobre la salud”. Entre los desafíos se

enumera rediseñar el Modelo de Atención para garantizar un sistema de salud más

incluyente, democrático y solidario, respetando las culturas y la diversidad. Esto implica

que el MSPAS deba “retomar y ganarse el verdadero ejercicio de la rectoría del sector

salud”, así como garantizar la administración descentralizada de los recursos y la gestión

territorial de la salud. Entre los objetivos de desarrollo social, que son combatir la

pobreza, ejecutar servicios básicos y de infraestructura que garanticen la satisfacción de

las necesidades y demandas de atención de la población, y crear y fortalecer políticas

ambientales sostenibles, se encuentran incluidos objetivos específicos para el sector

salud: asegurar el derecho a la salud, la educación y la nutrición, y brindar atención de

salud de calidad a los sectores vulnerables.

El Marco Estratégico propone reducir las inequidades del sistema, principalmente entre

la población rural y urbana y la población indígena y no indígena, situaciones que se han

analizado en páginas anteriores. También plantea implementar un modelo de atención

integral de salud orientado a la prevención y recuperación efectiva de la salud de la

población, un aspecto que se ha visto como débil por la baja asignación presupuestaria a

la prevención. Otro planteo es mejorar la coordinación interinstitucional para mejorar la

efectividad de las acciones, programas y proyectos, que muchos funcionarios han

32

Gobierno de Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Plan Nacional para la Salud de

todas y todos los guatemaltecos. (Ciudad de Guatemala, Agosto de 2008).



64

señalado como de difícil realización, en particular respecto del IGSS.33

Por último, se

plantea incrementar la infraestructura sanitaria e incrementar la asignación presupuestaria

del MSPAS, que se ha visto en este informe como baja frente al elevado gasto de los

Hogares, aunque en los dos últimos años cuenta con rubros incipientemente reforzados,

como los Medicamentos y los Insumos. Esto es particularmente importante para la meta

de “garantizar a la población una atención en salud gratuita, universal y de calidad”.

Entre los principales desafíos institucionales se plantea reducir las tasas de mortalidad

materna e infantil, y contribuir a la reducción de la desnutrición infantil.

La Visión que plantea el Gobierno para el año 2020 es que todos los ciudadanos, “en las

diferentes etapas del ciclo de vida, tengan acceso equitativo a servicios de salud

integrales e integrados, con enfoque de género, de calidad y pertinencia cultural a través

de una efectiva coordinación intra e interinstitucional y multisectorial”.

En el capítulo anterior se mostró la necesidad de plantear que toda la información, de

todos los subsectores, sea desagregada en grupos quinquenales de edad y género, bajo

diferentes cortes, que contribuya a un adecuado diagnóstico de la realidad y permita

establecer políticas interinstitucionales y multisectoriales, tanto para las funciones de

rectoría del MSPAS, como para la gestión de sus establecimientos. Estos lineamientos

serán retomados en el capítulo de recomendaciones.

Entre las prioridades inmediatas, el documento de políticas citado plantea fortalecer al

MSPAS y a su papel rector, desarrollar el sistema de información “y la inteligencia en

salud”, extender la cobertura a 125 municipios priorizados, liderar la estrategia

multisectorial de reducir la mortalidad materna y la mortalidad y desnutrición crónica

infantil, y destinar a la salud un aumento progresivo anual del 0,5% del PBI. Entre las

prioridades de mediano y largo plazo se encuentra “garantizar la armonización y

coordinación de los diferentes entes del sector salud”, “generar una cultura de gestión de

riesgos a nivel institucional y sectorial” (itálica nuestra), “promover acciones

multisectoriales”, y “desarrollar una cultura de administración eficiente de los recursos”.

Se toman estas definiciones y se comentan.

“Inteligencia en salud”. El esquema de la figura identificada como Gráfica 5.8.

ejemplifica el objetivo deseable a alcanzar: que las decisiones y acciones de salud estén

Gráfica 5.8.

respaldadas en información y análisis, definidas por la

intersección en el diagrama de las elipses de pensar,

saber, y actuar. Actuar, pero sin pensar, es

comportamiento espontaneísta e irracional; actuar, pero

sin saber, es peligroso e irresponsable; saber, pero sin

actuar, equivale a omisión y negligencia; pensar, pero sin

actuar, es un comportamiento propio de actitudes

pasivas, no comprometidas e indiferentes. Pensar y actuar

33

Este informe sugiere sellar Alianzas Estratégicas entre los diversos agentes de producción de servicios.

17-12-2009

ACTUARACTUAR

PENSAR

Toma de

Decisiones

SABER

DESIDERATA:

ACTUAR EN BASE A

DECISIONES INFORMADAS

DESIDERATA:

ACTUAR EN BASE A


ACTUARACTUAR

PENSAR

Toma de

Decisiones

SABER

DESIDERATA:

ACTUAR EN BASE A


DESIDERATA:

ACTUAR EN BASE A




65

es bueno, pero el óptimo es actuar con conocimiento y finalidad, aunando el qué, el para

qué (con la explicación del “porque…”), con el cómo, el cuándo, y el quién.

Hoy en día en el MSPAS se observa que la información es inconsistente, incompleta,

fragmentada, y que no se utiliza en todo su alcance para tomar decisiones. Lo afirman los

técnicos y se constata al analizar la situación. Eso es lo que señala, por otra parte, la

definición de política citada más arriba, pero se debe operativizar, se debe pasar del

ámbito declarativo al campo de la acción. Lo que se afirma no es arbitrario ni genérico: el

estudio preparado hace casi 20 años por el consultor internacional coautor de este

informe para las autoridades sanitarias del país, contiene recomendaciones que están

todavía vigentes. Como contribución al cambio que propugna la política citada,

seguidamente se presentarán algunos ejemplos concretos.

“Gestión de riesgos”. Una preocupación básica de la especie humana es la seguridad, que

no es otra cosa que la eliminación o el control del riesgo, que abarca todo: seguridad de la

vivienda, seguridad alimentaria, laboral, económica, política, jurídica, social, ciudadana,

militar, de los productos industriales, de los electrodomésticos, de las instalaciones

eléctricas, del transporte, de la propiedad, de la vida, de lo que se quiera pensar. En el

caso de la salud está el riesgo de enfermar, de sufrir accidentes, de recibir lesiones, de

tener menoscabo en la salud. El riesgo es aleatorio e impredecible a título individual, pero

no lo es a título colectivo. En ciertas regiones, si la vivienda es inadecuada hay riesgo de

contraer Mal de Chagas; si no se usa calzado hay riesgo de heridas y de contraer

parásitos; si hay animales sueltos en el medio doméstico hay riesgo de contraer distintas

zoonosis; si el agua no es segura hay riesgo de infecciones; si la sangre no es segura hay

riesgo de contraer VIH o hepatitis; si el tránsito no es seguro hay riesgo de sufrir

accidentes, y así sucesivamente. Para evitar o reducir estos riesgos se establecen

protecciones, regulaciones, reglamentos, ordenanzas, procedimientos protocolizados, es

decir, se estipulan y se concede curso forzoso a normas legales y a estándares técnicos de

seguridad. Independientemente de estos riesgos, hay relaciones de contingencia que se

basan en relaciones de condicionalidad o causalidad, como es la predisposición genética,

la edad, el género, la etnia, la condición sociocultural, económica, laboral, educativa,

entre muchas otras. Hay también condicionantes nacionales, culturales, locales, de

infraestructura, o situaciones emergentes como los desastres naturales, los conflictos

armados, el crimen organizado. La imposición obligatoria de ciertas vacunas es un

ejemplo de eliminación de un riesgo; prohibir la construcción en zonas de riesgo sísmico,

inundación o deslave es otro caso intencional de evitar un riesgo colectivo. La

prohibición de utilizar la información genética en seguros de salud se establece para

eliminar el riesgo de la discriminación y la lesión de derechos (el “adverse risk

screening”34

). La prohibición nacional de fumar en público, de conducir habiendo

ingerido alcohol, de permitir animales sueltos en las carreteras, son ejemplos de

regulaciones colectivas cuyo incumplimiento entraña consecuencias penales. En otros

casos se procura cambiar hábitos de vida para dar seguridad: lavar las manos antes de

comer, usar preservativo, usar casco, lentes o máscaras en la industria, ponerse cinturón

34

Se denomina así a la exclusión de postulantes a tomar un seguro de salud o a incorporarse a un prepago médico, o a

la limitación de sus derechos, sobre la base de su riesgo epidemiológico, por declaración propia, por resultado de

exámenes de admisión u otros medios, como es últimamente el análisis genético.



66

al conducir, encender las luces de los vehículos incluso durante el día, etc. Las campañas

de detección precoz de ciertos tipos de cáncer (en particular de colon, mama, próstata),

las campañas de seguridad en el tránsito, la obligación a sacar un carné de salud, etc., son

otros ejemplos de “gestión de riesgos”. Lo mencionado parece obvio y son prácticas de

recibo en muchos países, pero no en todos. Lo que se analizó antes con relación a la

diabetes es un claro ejemplo de que en Guatemala no todo lo mencionado existe ni se

aplica. Seguidamente se darán ejemplos adicionales, donde prima la intersectorialidad.

“Intersectorialidad”. La definición está y es correcta. Importa ver su aplicación, su

extensión, su institucionalización. Tomaremos dos casos como ejemplo: el riesgo laboral

y los accidentes de tránsito.

Riesgo industrial y laboral. ¿Conocemos las situaciones y empresas con situaciones de

trabajo en riesgo, cuáles empresas son, dónde se encuentran, a qué rama pertenecen, de

qué riesgo se trata?, ¿sabemos cuáles industrias contaminan el aire, el agua, el suelo,

cuáles entrañan riesgos para sus trabajadores y empleados?, ¿existe legislación que

protege a los obreros y a sus familias, y a la población en general?, ¿qué pasa con los

desechos industriales?, ¿qué pasa con las basuras contaminantes, químicas y no

químicas?, ¿qué pasa con parques industriales abandonados y depósitos de materias

primas?, ¿hay regulaciones, controles, disposición correcta, inspecciones? ¿Hay

sanciones a las empresas que no se ajusten?, ¿cuál es la autoridad con competencia en

este campo?, ¿la responsabilidad está fragmentada en un sinnúmero de instituciones de

modo que al fin, nadie tiene autoridad? Pues resulta que cuando no existe regulación,

control ni sanción, además del damnificado, quien paga los platos rotos es el MSPAS.

¿Quién compensa el daño causado, los costos incurridos, las vidas perdidas o

disminuidas?, ¿existen seguros?, ¿existe control del riesgo?

En Uruguay, por ejemplo, en 1911 se fundó el Banco de Seguros del Estado, con

monopolio estatal y fuerza de intervención en toda la actividad laboral, sea primaria,

secundaria y terciaria, esté o no bajo la Seguridad Social. Con seguros obligatorios y

primas diferenciales según el riesgo de la rama productiva, la industria o el comercio

involucrado, pero también con normas de seguridad, fijación de estándares, educación en

seguridad, inspecciones y sanciones. Los accidentados o con enfermedades profesionales

se atienden en el Sanatorio del Banco de Seguros del Estado, especializado en este tipo de

casos. Hay normas de seguridad personal y normas de higiene y sanidad, relevantes a la

hora de colocar la producción en mercados consumidores y de exportación. Estas

intervenciones tienen importancia para la economía nacional. Esto es intersectorialidad.

Véase la información del Cuadro 5.13. y Gráficas 5.8. y 5.9. La Encuesta de Hogares de

Propósitos Múltiples (EHPM) de El Salvador incluye una pregunta, la 416 A, que

pregunta si la persona trabaja con (1) polvo, (2) temperatura o humedad extrema, (3)

humo, (4) herramientas peligrosas, (5) ruido, (6) químicos, (7) gases, (8) en altura, (9)

bajo tierra, (10) luz insuficiente. Posteriormente se agregó: (11) trabajar con aves, por el

riesgo de la gripe aviar. Estas opciones se pueden vincular con otras, como por ejemplo el

género, si la persona está protegida bajo la Seguridad Social o no (pregunta 420 incluida



67

en el cuadro), si estuvo enferma el mes anterior y dónde se atendió, etc., y así obtener

información adicional y apropiada para tomar decisiones.

Hombre

1/

Mujer

2/

Subtotal Cotiz ISSS

en 2005

% ISSS en

riesgoHombre 1/ Mujer 2/ Subtotal

1 Ambiente con polvo 713,235 256,806 970,041 128,244 13.2 610,863 703,640 1,314,503

2 Temperatura o humedad extrema 381,019 157,408 538,427 87,751 16.3 943,079 803,038 1,746,117

3 Ambiente con humo 310,148 192,752 502,900 85,999 17.1 1,013,950 767,694 1,781,644

4 Herramientas peligrosas 403,822 97,598 501,420 87,328 17.4 920,276 862,848 1,783,124

5 Ambiente bullicioso 243,736 131,038 374,774 133,888 35.7 1,080,362 829,408 1,909,770

6 Con quimicos 176,041 43,851 219,892 29,936 13.6 1,148,057 916,595 2,064,652

7 Ambiente con gases 117,916 48,115 166,031 48,698 29.3 1,206,182 912,331 2,118,513

8 En alturas 46,895 2,137 49,032 8,326 17.0 1,277,203 958,309 2,235,512

9 Bajo tierra 30,107 2,969 33,076 2,452 7.4 1,293,991 957,477 2,251,468

10 Luz insuficiente 14,519 9,961 24,480 - - 1,309,579 950,485 2,260,064

H M Total H M TOTAL

1 Ambiente con polvo 54 27 42 74 26 100

2 Temperatura o humedad extrema 29 16 24 71 29 100

3 Ambiente con humo 23 20 22 62 38 100

4 Herramientas peligrosas 30 10 22 81 19 100

5 Ambiente bullicioso 18 14 16 65 35 100

6 Con quimicos 13 5 10 80 20 100

7 Ambiente con gases 9 5 7 71 29 100

8 En alturas 4 0 2 96 4 100

9 Bajo tierra 2 0 1 91 9 100

10 Luz insuficiente 1 1 1 59 41 100

Fuente: EHPM 2007, pregunta 416 A. ISSS: EHPM 2005, pregunta 416 A y 420.

1/ 2007 Hombres totales: 1.324.098 2007 Población ocupada total: 2.284.544

2/ 2007 Mujeres totales: 960.446

% en riesgo en el total de cada

subgrupo (H, M, Tot)

Participación del género en cada

empleo de riesgo (H+M=100%)

Cuadro 5.13.

El Salvador. Población ocupada y riesgo laboral. Año 2007.

En su empleo Ud trabaja con:

NoSi

En el caso de El Salvador, para una

población ocupada total de

2.284.544 personas, casi

1.000.000 de personas trabajan en

ambiente con polvo, de las cuales

sólo el 13,2% está cubierta por el

Instituto Salvadoreño de Seguridad

Social (ISSS); 540.000 trabajan

con temperatura o humedad

extrema y sólo el 16,3% está

protegido por la Seguridad Social;

503.000 ejercen labores en

ambientes con humo (17,1%

protegidos por ISSS); 501.000 con

herramientas peligrosas (cobertura

del 17,4%), etc. Algunas de estas

condiciones se pueden dar en

forma conjunta: ambiente con

humo, herramientas peligrosas y

temperatura extrema, químicos,

gases y humedad, etc., donde los

riesgos interactúan y se potencian.

Todos los que no están protegidos

por la Seguridad Social se atienden

o bien en el sector privado o en el

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

1000,000

1100,000

Pers

on

as

Gráfica 5.9. ELS. Riesgos para los trabajadores en su

ambiente laboral. Fuente: EHPM 2007 (Cuadro 5.13).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ho

mb

res (C

ele

ste

) y M

uje

res (

Ro

sad

o)

Gráfica 5.10. ELS. Riesgos por género en el ambiente laboral.

Fuente: EHPM 2007 (Véase Cuadro 5.13).



68

Ministerio de Salud. Las enfermedades profesionales que se desarrollen se sumarán a

otras coyunturales, planteando casos complejos de resolver, con costo para las personas,

las familias, la sociedad y el Estado. El ISSS es un organismo con responsabilidad en

prestar atención de salud, antes que en regular y controlar industrias, o sea que es un Ente

más bien pasivo, antes que activo. Cabría ver el rol del IGSS respecto de la industria

guatemalteca, y si esta información está disponible. Si no lo está, es una pregunta a

incluir en las encuestas del Instituto Nacional de Estadística, en otro ejemplo de

intersectorialidad, no sólo para obtener información importante, sino para legislar al

respecto o hacer cumplir la legislación vigente, incorporando a la Asamblea Nacional, a

SEGEPLAN, el MINFIN, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Medio Ambiente, y

otras instituciones involucradas.

Accidentes de tránsito. Otro ejemplo de multisectorialidad y responsabilidad compartida

está representado por los accidentes de tránsito, que provocan muchas muertes anuales y

dejan graves secuelas de por

vida. No se pudo acceder a

información de Guatemala y

se ejemplifica con datos de

Belice. La Gráfica 5.11.

presenta datos desagregados

por quinquenios de edad y

sexo, acumulados para cinco

años de 2001-2005, con lo

que se llega a una población

de referencia de

aproximadamente 1.300.000

de personas dado que el país

cuenta con un poco más de

250.000 habitantes. En azul y

rosado se presentan las hospitalizaciones masculinas y femeninas, y los extremos en rojo

y verde son las muertes de hombres y mujeres. Se aprecia la mayoría masculina y la

mayor frecuencia de accidentados de 15 a 40 años, aunque la proporción de niños y niñas

es alta. Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVADs) perdidos a causa de

accidentes son elevados, a lo que se suma un alto costo de atención médica, pérdidas

laborales, pérdida de ingreso y daños de todo tipo. Es otro ejemplo donde la recolección,

sistematización y análisis de la información es importante para detectar regularidades y

asociaciones, y establecer políticas y acciones conducentes a reducir la siniestralidad: el

tipo de vehículo, si el accidentado es peatón, conductor o acompañante, la situación y

responsabilidad del conductor (impericia, ebriedad, sueño, encandilamiento, imprudencia,

falta de seguridad), las condiciones de la vía de tránsito (visibilidad, niebla, lluvia,

congestionamiento, etc.), el lugar, el día de la semana, la hora del accidente, el tipo de

vehículo (bicicleta, moto, coche, ómnibus, camión), la velocidad del vehículo, las

condiciones del vehículo (antigüedad, luces, frenos, velocidad), el tipo de accidente

(colisión frontal, lateral, desbarranque, trompo, etc.), los daños causados al conductor,

acompañante y terceros, y así sucesivamente. Esta información, acumulada y

sistematizada, puede conducir a mejorar las carreteras, los caminos, las señalizaciones,

47

39

48

75

131

83

70

59

60

45

29

20

13

24

9

10

6

26

39

37

29

37

19

21

16

10

15

29

27

28

22

38

39

28

27

19

25

15

14

3

2

8

12

9

3

7

10

9

6

5

8

2

1

3

0

6

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65+

Fuente: MOH, Epidemiology Unit, Health Statistics 2006. En: R Meerhoff, Sector Note. Social Protection and Health Sectors in Belize. (IADB, November 2007).

Gru

po

s d

e e

da

d

Gráfica 5.11. - BELIZE. Hospitalizaciones y muertes por accidentes desagregados por sexo y

cohortes quinquenales de edad. Casos acumulados 2001-2005.

Hosp Hombres

Muertes Hombres

Hosp Mujeres

Muertes Mujeres



69

los límites de velocidad, los controles, las barreras o “policías dormidos”, la ubicación de

patrulleros, ambulancias, etc. De igual modo, la fijación y el control del uso de luces,

cinturones de seguridad, cascos protectores, la fijación de multas y sanciones, campañas

de educación vial, etc. Estas son políticas y acciones intersectoriales que involucran a la

Policía de Tránsito, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Transporte y Obras

Públicas, el MSPAS, entre los principales. La OPS en El Salvador ha desarrollado, junto

con la Policía, un sistema de información de este tipo, muy útil para abatir el número y la

gravedad de los accidentes.

”Armonización y coordinación de entes del sector”. Como en Guatemala no existe un

sistema único o nacional de salud, es de fuerza que su estructura mixta logrará mayores

resultados a través de la concertación de esfuerzos en torno a objetivos comunes, como

indica este lineamiento. En este campo, lo primordial es entablar conversaciones con

otros oferentes públicos para no duplicar esfuerzos y para compartir recursos, en una

división de tareas en función de las ventajas comparativas de cada subsector. Si por

ejemplo el Hospital Militar tiene capacidad ociosa pues disminuyó el número de efectivos

o ya no existen las situaciones de conflicto interno que ameritaban su dimensionamiento,

ver la manera de complementar atenciones médicas y realizar convenios de compra y

venta de servicios. En el caso del IGSS, es notorio que el gasto per cápita es muy

diferente, mucho más elevado en el caso del IGSS. Su infraestructura puede ser más

moderna, pero como ahora el MSPAS está mejorando varios hospitales, habría que ver si

el IGSS no tiene ventajas en transferir pacientes, y viceversa. Se pueden cerrar acuerdos y

suscribir alianzas estratégicas respecto de compartir instalaciones, equipos especializados

e incluso personal, tanto en materia de alta tecnología como en atención de primer nivel

Los ejemplos que se han enumerado vienen al caso de la planificación estratégica y la

presupuestación, para ilustrar que muchas veces se enuncian buenas políticas, pero no se

toma en cuenta sus alcances ni derivaciones, ni se incluyen fondos presupuestales a este

fin (en diversas dependencias estatales), y por lo tanto, no se ponen en práctica. Al fin, la

operativa diaria y los “indicadores” de medición de resultados que se hayan elegido, son

sin desearlo limitantes que orientan y circunscriben todo el esfuerzo hacia lo

exclusivamente clínico, dejando afuera una concepción sistémica y de largo plazo. Es una

observación de advertencia que se realiza, más abajo se verá que el MSPAS tiene más de

450 indicadores, todos ellos clínico-médicos.

Volviendo al documento de Políticas citado, éste establece nueve lineamientos

estratégicos para la salud 2008-2012:

I. Fortalecer la rectoría del MSPAS

Esta directiva es particularmente cercana a los objetivos del Proyecto AGEP, pues

concretamente propicia la coordinación intra e intersectorial y multisectorial, para que las

acciones de salud sean más eficientes y eficaces. Procura la descentralización y el

presupuesto por resultados, fomenta la descentralización y desconcentración financiera y

administrativa del nivel central al nivel ejecutor, la implantación de mecanismos de



70

rendición de cuentas y la auditoría social, y busca generar capacidades locales para el

ejercicio de la rectoría.

Al no existir una decisión política como parte de un Plan Nacional de Salud en torno a

reformar el sistema fragmentado actual, lo que puede hacer el MSPAS es gestar alianzas

con otras instituciones e ir modificando la realidad de a poco, por ejemplo firmar

acuerdos o establecer alianzas con el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el

sector privado, los gobiernos locales, el Ministerio de Educación y otros.

II. Mejorar y ampliar la cobertura de atención y prestación

de servicios de salud integrales e integrados.

El componente de este lineamiento que atañe al proyecto AGEP y a las recomendaciones

de este informe es “implementar un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo

para mejorar la coordinación intra e interinstitucional” y también “fortalecer la

infraestructura, equipamiento, dotación de insumos y sistemas de información para la red

de establecimientos públicos de salud”. El proyecto AGEP aporta computadoras, pero

también debería hacer énfasis en capacitar para la toma de decisiones basadas en

evidencias. A su vez, se plantea que los sistemas de información deben mejorar para que

sean “integrales e integrados”, como se establece para la prestación de los servicios de

salud. Respecto del sistema de información se dice en el documento de Políticas que éste

debe ser “veraz, oportuno y unificado” y constituirse en “una herramienta para la

inteligencia en salud, eje central para la acción” y se enumera en concreto:

Planificación estratégica: proyecciones y políticas.

Planificación operativa: diseño de normas y programación de recursos.

Seguimiento y evaluación.

III. Promover y fortalecer acciones que garanticen la

accesibilidad a medicamentos. Reconocimiento al uso y

práctica de la medicina alternativa y tradicional.

No tiene relación con el Proyecto excepto en lo que se refiere al manejo de la

información.

IV. Promover la investigación y desarrollo tecnológico en

salud.

Tiene relación con el Proyecto en tanto que capacitar en el uso de la información para

investigar la realidad y tomar decisiones basadas en la evidencia.

V. Fortalecer la investigación, desarrollo y administración

de la fuerza laboral en salud.

Idem, tiene relación indirecta en tanto que capacite a los funcionarios a interpretar

información y a utilizarla para gestionar servicios y tomar decisiones.



71

VI. Desarrollo de la atención primaria ambiental (…) en

materia de agua potable, saneamiento e higiene.

No tiene relación directa con este informe, pero sí con el Proyecto: es un caso de

armonización, alineamiento y apropiación del MSPAS, no sólo respecto de la

cooperación externa, sino con la actividad de otros organismos guatemaltecos.

VII. Responder a la demanda de servicios de salud.

No tiene relación directa con el Proyecto, excepto en cuanto al manejo de la información.

VIII. Mejoramiento del financiamiento y de la calidad del

gasto en salud.

Este lineamiento tiene vínculos con el Proyecto en lo que se refiere a “garantizar la

utilización del Plan Operativo Anual como herramienta de gestión y de control de la

calidad del gasto”. Plantea que el Plan de Inversiones tenga enfoque sectorial y sea

multianual, un elemento importante en lo que se refiere a tener en cuenta a otros

proveedores de servicios de salud del Estado, en particular el IGSS y el Hospital Militar.

No se incluyó un Marco Presupuestario de Mediano Plazo para el presupuesto en su

conjunto, como se ha planteado en otros países para mejor cumplir con las

recomendaciones de París respecto del Alineamiento, la Apropiación y la Armonización

de la cooperación externa (ver Lineamiento 9.), y que forma parte de los objetivos del

Proyecto AGEP, véase pág 1, Numeral 1.1. de este informe).

IX. Armonización y alineamiento de la cooperación

internacional a los intereses nacionales y prioridades

sectoriales.

Enumera en forma genérica los principios de la declaración de París, pero no establece el

objetivo de firmar un Memorando de Entendimiento ni un Compromiso de Conducta

(como se ha hecho por ejemplo en Nicaragua), ni tampoco menciona un Marco

Presupuestario de Mediano Plazo (que también incluye el Proyecto AGEP, véase

Numeral 1.1.). Si bien tiene relación con el Proyecto, parece ser un lineamiento

declarativo respecto de un ideal a alcanzar, pero sin pasos concretos específicos.

5.8. Planificación y presupuestación en el MSPAS

La planificación tiene larga historia en Guatemala, donde la Organización Panamericana

de la Salud abrió caminos en el pasado a través de la metodología que se ha conocido en

América Latina como “Método CENDES-OPS”35

, y cuyos principios se basan en analizar

35 La Organización Panamericana de la Salud, de conformidad con la Carta de Punta del Este de 1961, se comprometió

a colaborar con los países de América Latina en la preparación de los capítulos relativos a la salud en los planes

nacionales de desarrollo. En colaboración con el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad

Central de Venezuela, OPS desarrolló un método de planificación que se conoce como “Método CENDES-OPS”. El

método se comenzó a difundir en América Latina a través del Instituto Latinoamericano de Planificación Económica y

Social (ILPES) con sede en Chile, y a través de otros centros de capacitación, teniendo luego amplia difusión y



72

las necesidades de la población local, identificar y establecer programas de salud que

respondan a dichas necesidades, estratificar las prioridades y las acciones necesarias,

inventariar los actores de salud locales y la cobertura de salud de cada uno de ellos, fijar

metas para el MSPAS, establecer indicadores de productividad de los recursos, combinar

los recursos humanos y físicos necesarios, calcular las acciones a emprender y realizar su

presupuestación. Sin embargo, el método era interno a los Ministerios y no había vínculo

con los Ministerios de Economía y Finanzas o de Hacienda en cada país, y eso mismo

ocurría en Guatemala. El consultor internacional coautor de este informe tuvo

oportunidad de trabajar en Guatemala dos años a comienzos de la década del 90, en que

toda América Latina estuvo embarcada en proyectos de fortalecimiento y de reforma

sectorial, en este caso participando como Asesor Financiero del Proyecto Regional Latin

America and Caribbean Health and Nutrition Sustainability (LAC/HNS), financiado por

la Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional (USAID). Entre los productos

del Proyecto se desarrolló un modelo de computación para integrar los archivos del

MSPAS con la información presupuestal del MINFIN y poder vincular, a nivel de

establecimiento de Atención Primaria de Salud (APS), información de producción y de

presupuesto, para costear las actividades de APS. Se realizaron actividades en el nivel

local y central y se elaboró un extenso informe, incluyendo costos de actividades de APS

para todos y cada uno de los establecimientos de nivel I y II del país. El énfasis de las

recomendaciones se centró en ligar las necesidades reales de la población con las

acciones de salud, correlacionar metas con financiamiento, lograr una participación local

activa en la identificación de problemas, articulación de soluciones, programación de

actividades y presupuestación, y establecer una descentralización presupuestal. En el

estudio no se incluyó a los hospitales.36

El actual proyecto AGEP, sin tener vínculo con el Proyecto LAC/HNS, procura, casi

veinte años después, similares objetivos, esta vez mejor posicionado y con mayores visos

de éxito, al estar ubicado en forma estable en el Ministerio de Finanzas Públicas y con

aplicación en países de la Región. Sin embargo, no es un método sencillo de aplicar, y menos al nivel local, por su

tecnicismo. 36 Ricardo Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y costos

operativos de los servicios de atención primaria. (USAID/URC/ISTI; Washington DC, Mayo de 1992). Se estudió la

evolución presupuestal del Ministerio, los aportes de cooperación externa volcados al sector, la recaudación de fondos

privativos, la producción de los servicios en actividades básicas de APS y el costo de las acciones realizadas. El

instrumento de computación desarrollado servía para focalizar recursos al permitir programar y presupuestar en base a

criterios selectivos de riesgo, así como detectar áreas críticas de la gestión, del acopio de datos y de la productividad de

los servicios. El estudio hacía un vinculamiento entre recursos, productividad y población; no sólo se midieron

productos de un punto de vista financiero, sino que se relacionaron con la población y con indicadores de nivel social,

que permitieron tener una panorámica mucho más amplia de lo que se estaba haciendo como acción. Se estudió no

solamente el sector público, sino también un modelo de Atención Primaria de Salud desarrollado por un patronato de

cooperativistas cultivadores de café, y se hizo un extenso trabajo de campo, donde participaron niveles operativos del

Ministerio. También se involucró a otras oficinas del Estado, en particular a SEGEPLAN y al Ministerio de Finanzas

Públicas, lo que permitió mejorar la negociación interinstitucional en lo que se refiere a aspectos financieros y la

discusión de políticas, uno de los objetivos del Proyecto LAC HNS. La coordinación e interacción entre instituciones

nacionales fue pública y explícita en oportunidad del Seminario/Taller cumplido el 18 de marzo de 1992, en que se

presentaron y discutieron los principales hallazgos del estudio así como sus recomendaciones. En dicha reunión técnica

se convino en designar una comisión para redactar las conclusiones del evento y establecer caminos de futuro,

integrada por un representante del Congreso de la República, un representante del MINFIN, un representante de

SEGEPLAN y un representante del MSPAS. El Modelo de Computación desarrollado se llamó GLIFO en honor al

sistema de numeración maya.



73

una visión más amplia, al abarcar todo el presupuesto del MSPAS y no sólo los

establecimientos de APS.37

La planificación y presupuestación en el MSPAS hoy en día continúa la trayectoria del

pasado, si bien en mejores términos, no sólo por la experiencia acumulada y la mayor

capacitación y generalización de personal técnico idóneo, sino también por incorporar

más extensamente herramientas informáticas contemporáneas y tener mayor

disponibilidad de equipamiento electrónico. Se debe tener en cuenta que hay proveedores

no estatales contratados para la prestación de servicios básicos de salud en extensión de

cobertura, bajo convenios en Áreas de Salud y Municipios cuyas actividades se pagan

bajo forma de anticipos incluyendo un costo administrativo. El MSPAS entrega un

primer anticipo del 20% y los restantes anticipos están sujetos al desempeño técnico y a

la ejecución financiera. En lo específico, para la presupuestación se utilizan planillas

interrelacionadas elaboradas en Excel para formular un presupuesto ex ante por actividad

de salud, a nivel local, con detalle de insumos variables, recursos humanos necesarios,

productividad de los mismos, etc., en un buen ejercicio de planificación, programación y

presupuestación en base a estándares. Estos presupuestos se consolidan luego en un

presupuesto único por actividad en dicho nivel, para luego consolidar todos los niveles.38

En consulta con los funcionarios técnicos del MSPAS, la metodología que se sigue en el

caso de la extensión de cobertura no es de aplicación universal en los restantes

establecimientos. Hay una desvinculación entre las prioridades declaradas y las priorida-

des programadas, y no se logra una debida articulación de las fuerzas operando en el

nivel local, no existe una concertación de recursos. No prevalece una forma de pensar

estratégica con un enfoque sistémico. Se requiere partir del hecho que hay una

complejidad de causas en interacción y que se necesita negociar medios mirando fines,

realizando alianzas y concertando esfuerzos, en muchos casos suprasectoriales. Las

acciones se deben orientar a resultados y las experiencias de desempeño se deben

realimentar, corrigiendo actividades, gestionando la calidad de las acciones, para

formular planes más integrales con metas obtenibles y verificables. Por otra parte, el

presupuesto de los hospitales se realiza por éstos en forma independiente, y no se

correlaciona con la producción ni la productividad, y tampoco éstas se correlacionan con

las necesidades de atención de salud de la población.

Con respecto a indicadores, se estableció un conjunto grande de indicadores que superan

los 450, donde se incluyen metas nacionales e internacionales, enfoque de género,

37 Los hospitales absorben la parte principal del presupuesto de funcionamiento y de inversión del Ministerio, no se

incorporan en los análisis de las oficinas centrales, y su presupuestación sigue un carril independiente. Sin embargo, la

red de servicios de salud del MSPAS es una, y todo está interrelacionado. Si el sistema de referencia y

contrarreferencia no funciona, y si no se dan suficientes fondos para la prevención y promoción de salud, y para

acciones curativas a nivel de APS, los hospitales se ven saturados por una demanda que debió ser resuelta o evitada en

el nivel de complejidad I y II (Puestos y Centros de Salud), demanda que impide que los hospitales se vuelquen a

responder debidamente las situaciones de salud propias del Nivel III y IV (hospitales de complejidad mayor). 38 La matriz de planificación y presupuestación anual para servicios básicos en extensión de cobertura se integra por los

siguientes componentes: (1) Atención integral de la mujer; (2) Atención integral de la niñez; (3) Atención a la

demanda por morbilidad y urgencias; (4) Atención del ambiente; (5) Equipo e insumos; (6) Transporte y

mantenimiento; (7) Materiales para la impresión; (8) Capacitación; (9) Promoción y educación; (10) Recurso humano;

(11) Otros aportes a la organización; (12) Aportes para inmunizaciones.



74

enfoque intercultural, área lingüística, territorialidad. Hay indicadores por programas,

gerenciales, programático-operativos, sectoriales, de impacto, de proceso y resultados, e

indicadores de prevención, promoción de salud y atención curativa. El formato es igual

por indicador: se indica el programa, el nombre del indicador, el tipo de indicador, los

indicadores asociados, la descripción, la unidad de medida, quién provee la información,

la fórmula de cálculo, la fuente, la periodicidad, el valor de referencia, la meta, la

desagregación, y eventuales observaciones. Los indicadores en sí mismos no están

presupuestados; en algunos casos son de seguimiento, en otros son objetivos a alcanzar,

pero no se indica el cómo obtenerlos, eso queda como tarea para los encargados de la

planificación, programación y presupuestación.39

La fijación de un techo presupuestario por parte del MINFIN afecta en forma negativa la

formulación y el esfuerzo realizado en preparar el presupuesto, a lo que se suma la

discusión y aprobación del Presupuesto en la Asamblea, obligando luego a una

reasignación de recursos que distorsiona la asignación original, entra en conflicto con las

metas a alcanzar y frustra al personal participante. En el caso del Ejercicio 2010, no se

aprobó el presupuesto respectivo y por lo tanto, quedó vigente el votado para el Ejercicio

2009, lo que motivará un reajuste de partidas presupuestarias y solicitud de

complementos durante el año 2010.

Independientemente de lo observado, los indicadores tienen un defecto de concepción: se

remiten a lo médico. Fueron elaborados por médicos para medir trabajo clínico, aún

siendo comunitario. No hay una visión del sistema nacional de servicios de salud, hoy y

mañana, donde figure el sector privado, el IGSS, el Servicio de Sanidad de las Fuerzas

Armadas, y otros. Tampoco hay indicadores intersectoriales, o para decirlo con mayor

claridad, suprasectoriales. Por lo tanto, existe una incoherencia entre los lineamientos de

política descritos antes y su “bajada a tierra” a través de indicadores y líneas

presupuestales. Es un punto de crítica al MSPAS para que las autoridades sean

conscientes de esta limitación endógena que la institución misma, de total buena fe, ha

creado. Luego esta limitación queda refrendada por el MINFIN y la Asamblea, a través

de una Ley, la Ley de Presupuesto, un corsé de fuerza que impide la libertad de

reasignación y el cambio de rumbo, si se ve que era equivocado. No hay cambio, así de

simple. La planificación estratégica falló, quedó limitada al ámbito doméstico interior al

MSPAS.

39

MSPAS, Propuesta de Indicadores Noviembre de 2009. Departamento de Regulación de los Programas de Atención

a las Personas (DRPAP). Plan para la Salud de todos y todas las guatemaltecas. Noviembre 2009.



75

6. ANÁLISIS DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL (IGSS)

6.1. Responsabilidades del IGSS y cobertura

El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es un organismo autónomo que se financia

mediante contribuciones obligatorias que realizan las empresas y los trabajadores. Surgió

en 1946 y brinda: 1) Prestaciones de seguridad social (subsidios por incapacidad); 2)

Prestaciones a clases pasivas (jubilaciones y pensiones); 3) Prestaciones de asistencia

médica (Enfermedad y Maternidad -EM-, y Accidentes). Estos últimos servicios son

ofrecidos en forma directa, por profesionales del IGSS y en establecimientos del propio

organismo. Se tercerizan también servicios a prestadores privados, en lo fundamental

hemodiálisis, hospitalización, cirugía cardiovascular y diálisis peritoneal, lo que ascendió

en 2007 a US$ 34millones, el 10% de los egresos totales.

CONCEPTO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Población nacional (Mill) 11.5 11.8 12.1 12.4 12.7 13.0 13.4 13.7

Régimen IGSS

Afiliados cotizantes 927,768 953,052 957,921 988,892 1,002,356 1,026,405 1,073,458 1,072,692

Familiares y otros 1,014,232 1,049,948 1,206,079 1,248,108 1,280,644 1,269,595 1,311,542 1,314,308

Beneficiarios totales 1,942,000 2,003,000 2,164,000 2,237,000 2,283,000 2,296,000 2,385,000 2,387,000

Evolución con base a 2001 = 100

Afiliados cotizantes 100 103 103 107 108 111 116 116

Familiares y otros 100 104 119 123 126 125 129 130

Beneficiarios totales 100 103 111 115 118 118 123 123

Población nacional 100 103 105 108 110 113 117 119

Estructura porcentual de la población cubierta por el IGSS

Afiliados cotizantes 47.8 47.6 44.3 44.2 43.9 44.7 45.0 44.9

Familiares y otros 52.2 52.4 55.7 55.8 56.1 55.3 55.0 55.1

Beneficiarios totales 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Participación IGSS / Pobl 16.9 17.0 17.9 18.1 18.0 17.7 17.8 17.4

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2005, 2006 y 2007 y cálculos propios.

Guatemala. Población afiliada al IGSS.

Cuadro 6.1.

El régimen de EM paulatinamente se fue extendiendo hasta cubrir a casi todos los

asegurados por el régimen de Accidentes. Al año 2008 están afiliadas 1.072.692 personas

contribuyentes, y los Familiares y Otros ascienden a 1.314.308 personas, con una

distribución porcentual de 45% para los primeros y 55% para los segundos, totalizando

2.387.000 beneficiarios totales. Los familiares comprenden esposas, compañeras y niños

menores de 5 años; bajo Otros se engloban pensionados del Programa de Accidentes,

Pensionados del Programa de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), y jubilados del Estado.

Con base al ejercicio 2001 los cotizantes aumentaron un 16%, mientras que los

dependientes un 30%, dando una evolución conjunta de un 23% de aumento entre 2001 y

2008. Los cotizantes no acompañaron el crecimiento demográfico en el período (igual a

19%), y los Familiares y Otros lo superaron. Los diferentes regímenes tienen aplicación

en todo el territorio, excepto en el caso de Enfermedad y Maternidad pues Petén, El

Progreso y Santa Rosa no están incluidos. Como se aprecia en la última fila del Cuadro

6.1., la participación de los beneficiarios totales del IGSS en la población nacional fue del



76

16,9% en 2001, tuvo un ascenso hasta llegar al 18% en 2003 y 2004, pero luego el

crecimiento demográfico fue mayor, situándose en 17,4% en 2008.

Según el procesamiento de la encuesta ENCOVI 2000 hecho por Gragnolati y Marino,

citado por Fiedler/Bortman (2005), la cobertura formal de los Hogares es del 2% de

Seguros Privados y del 8% para el IGSS (cotizantes activos), el resto es tipificado como

“población abierta” (Cuadro y Gráfica 6.2.). Se aprecia que los cotizantes pertenecen en

su gran mayoría a los núcleos de mayor poder adquisitivo, 12% de los hogares del cuarto

quintil, y 18% del quintil más rico. En congruencia, el mayor porcentaje de afiliados del

IGSS vive en zonas urbanas, el 15% del total urbano y el 5% del total rural. La población

abierta se ubica 80% en urbes y 94% en zonas rurales.

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Urbana Rural

Seguros Privados 2% 0% 0% 1% 2% 9% 5% 1%

IGSS 8% 3% 3% 6% 12% 18% 15% 5%

Población abierta 90% 97% 97% 93% 86% 73% 80% 94%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: ENCOVI 2000, en Gragnolati y Marini, citado por Fiedler/Bortman, 2005

Cuadro 6.2.

Guatemala. Distribución de la cobertura formal de los hogares según quintiles de ingreso.

Quintiles de Hogares según su ingreso creciente ResidenciaTipo de cobertura Total

Gráfica 6.1. IGSS. Porcentaje de Hogares cubiertos por

IGSS en cada quintil de ingreso. Año 2000.

3% 3%

6%

12%

18%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5Quintiles

Po

rcen

taje

en

el

qu

inti

l

IGSS

6.2. Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud.

IGSS tiene cuatro grandes fuentes de

fondos: sus Ingresos no tributarios

(2,5%), las Contribuciones que

realizan patrones y obreros (95,7%),

los Ingresos provenientes de Rentas

de valores bursátiles, depósitos y

otras inversiones (0,4%), y

Transferencias Corrientes del Tesoro

(1,3%). Los porcentajes se refieren

Patrón Obrero Total

Accidentes 3.00 1.00 4.00

Enfermedad y Maternidad 4.00 2.00 6.00

Invalidez, Vejez y Sobrevida 3.67 1.83 5.50

Total 10.67 4.83 15.50

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores.

Porcentaje de AportesRubro

Guatemala. IGSS. Aportes obrero-patronales.

Cuadro 6.3.



77

al ejercicio 2006. Los aportes son el 15,50% de la nómina salarial, donde los empresarios

contribuyen 10,67%, cuyo destino es 3% para Accidentes, 4% para el régimen EM,

3,67% para Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS). Los trabajadores aportan el 4,83%

sobre su salario y el destino es 1% para Accidentes, 2% para EM y 1,83% para IVS.

6.3. Ingresos y egresos de los programas de accidentes, enfermedad y maternidad

El Cuadro 6.4. presenta los ingresos y egresos de 1995-2007 en millones de quetzales

corrientes, convertidos a quetzales constantes de junio 2009 usando el IPC, y éstos a su

vez convertidos al tipo de cambio con el dólar vigente en ese momento, igual a Q8,15. Se

indican los resultados de cada ejercicio, donde se observa un déficit operativo de 1999 a

2004, que se corrige con superávit de allí en adelante.

Total Gasto US$

Ingresos Egresos Ingresos Egresos Resultado Pob Benef per cápita

1995 792.5 685.4 248.0 214.4 33.5 1.7 100.0 100.0 123.2

1996 897.3 796.3 253.2 224.7 28.5 1.8 102.4 104.8 126.1

1997 1,010.2 908.1 265.2 238.4 26.8 1.8 104.7 111.2 130.9

1998 1,251.1 1,067.8 307.0 262.0 45.0 1.9 107.1 122.2 140.7

1999 1,419.0 1,577.5 330.8 367.8 -36.9 1.9 109.4 171.5 193.2

2000 1,547.3 1,724.7 343.6 383.0 -39.4 1.9 111.8 178.6 197.0

2001 1,716.2 1,742.7 349.6 355.0 -5.4 2.0 114.9 165.5 177.5

2002 1,824.5 1,829.2 349.2 350.1 -0.9 2.2 124.1 163.3 162.1

2003 2,084.8 2,166.8 378.6 393.5 -14.9 2.2 127.8 183.5 176.9

2004 2,278.8 2,392.8 377.5 396.3 -18.9 2.3 131.0 184.8 173.8

2005 2,467.9 2,112.4 375.5 321.4 54.1 2.3 132.2 149.9 139.7

2006 2,908.0 2,431.9 421.0 352.1 68.9 2.3 133.9 164.2 151.1

2007 3,185.4 2,484.2 437.8 341.4 96.4 2.4 137.1 159.2 143.1

Los ingresos se refieren al ingreso corriente por cuotas.

AÑO

Guatemala. IGSS. Presupuesto institucional total en millones de Quetzales corrientes, US$

constantes de junio 2009 e Índices. 1995 - 2007.

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2006 y 2007 y cálculos propios.

Mill de Q Millones de US$ k Evol

Egresos

Evol

Benef

Cuadro 6.4.

El superávit es producto de un

aumento en valor absoluto en los

ingresos concomitante con una

disminución en valor absoluto de los

egresos; observando el año 2004 se

aprecia que los ingresos son iguales a

US$ 377,5m frente a un egreso de US$

396,3m, lo que genera un déficit de

US$ 18,9m. (Véase Gráfica 6.2.). En

el 2005, si bien los ingresos bajan a

US$ 375,5m, los egresos descienden

drásticamente a US$321,4, generando un superávit de US$68,9m, que aumenta en 2006 y

2007 hasta alcanzar US$96,4m en 2007, el 22% de los ingresos. Los informes del IGSS

no explican estas variaciones. Si se compara el crecimiento de los beneficiarios y de los

egresos con base a 1995=100, se aprecia que los beneficiarios aumentaron un 137,1%

frente a un crecimiento del 159,2% de los egresos monetarios, dando por resultado un

Gráfica 6.2. IGSS. Ingresos, Egresos y Resultado Financiero. 1995-

2007. En Mill US$ K.

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: Cuadro 6.4.

Mil

lon

es

US

$ d

e J

un

io 2

00

9

Resultado

Egresos

Ingresos



78

gasto per cápita de US$143,1 en 2007. La evolución de este gasto ha sido oscilante en

función de la variación de los gastos y del aumento de beneficiarios, y no coincide con

los valores de las Cuentas Nacionales de Salud pues éstas siguen criterios de imputación

diferentes. En el Capítulo 7 se hará una comparación con el MSPAS.

6.4. Gasto corriente y de inversión del IGSS

El Instituto destinó pocos recursos

a inversión en el período

analizado, apenas el 0,3% del

gasto en salud total. No se obtuvo

información más reciente para

analizar años posteriores. Si se

agregara “Equipo Médico y de

Laboratorio” (véase Cuadro 6.6.)

el gasto de inversión sería mayor,

pero la fuente consultada presenta

la desagregación que se indica.

6.5. Análisis del Gasto por clasificación económica

La apertura del Gasto por Objeto

(Cuadro 6.6. y Gráficas 6.3-5.),

muestra que los dos rubros

principales son los Sueldos y los

Medicamentos, sorpresivamente

estos últimos superando a los

primeros. Para el promedio 2000-

2003 se gastaron US$ 137.3

millones en medicamentos (37,1%

del gasto total), y US$127,2m en

remuneraciones (34,3% del total).

Beneficios de tipo social

representan el 10%, equipos

médicos y de laboratorio el 3,7%,

y el rubro Otros 14,5%. El gasto

en promedio fue de US$ 370

millones, con oscilaciones. No se

explica por qué el rubro

Medicamentos tiene un

comportamiento oscilante, con

baja pronunciada de 2000 a 2002

y aumento en el 2003, año

absorbe el 40,4% del presupuesto.

Para una masa de casi dos

Gasto Corriente 382.0 353.8 347.3 393.5 369.2

Gasto de Inversión 1.0 1.1 2.9 0.0 1.2

TOTAL 383.0 355.0 350.1 393.5 370.4

Gasto Corriente 99.7 99.7 99.2 100.0 99.7

Gasto de Inversión 0.3 0.3 0.8 0.0 0.3

TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Promedio

2000-03

Promedio

2000-032003

Distribución Porcentual

2000 2001 2002 2003

Cuadro 6.5.

Fuente: Chinchilla, 2005, y cálculos propios. Se toma el promedio 2000-2003

para reducir fluctuaciones.

2000 2001 2002SECTORES

Guatemala. IGSS. Gasto Corriente y de Inversión.

Millones de Dólares constantes de Junio de 2009.

Presupuesto Ejecutado

Remuneraciones - Administración 27.5 23.0 25.9 31.7 33.4

Remuneraciones - Servicios de Salud 98.5 94.5 94.7 113.0 100.2

1. Total Sueldos y Salarios 126.0 117.6 120.6 144.7 127.2

2. Medicamentos 140.1 130.1 120.3 158.9 137.3

3. Beneficios Sociales 37.1 36.3 38.9 36.2 37.1

4. Equipo médico y de laboratorio 17.7 15.8 13.3 8.2 13.7

5. Infraestructura y equipamiento 1.0 1.1 2.9 0.0 1.2

6. Otros 61.2 54.1 54.0 45.5 53.7

Gasto Total (en Salud) $383.0 $355.0 $350.1 $393.5 $370.4

Participación Porcentual

Remuneraciones - Administración 7.2 6.5 7.4 8.1 9.0

Remuneraciones - Servicios de Salud 25.7 26.6 27.0 28.7 27.0

1. Total Sueldos y Salarios 32.9 33.1 34.5 36.8 34.3

2. Medicamentos 36.6 36.7 34.4 40.4 37.1

3. Beneficios Sociales 9.7 10.2 11.1 9.2 10.0

4. Equipo médico y de laboratorio 4.6 4.4 3.8 2.1 3.7

5. Infraestructura y equipamiento 0.3 0.3 0.8 0.0 0.3

6. Otros 16.0 15.3 15.4 11.6 14.5

Gasto Total (en Salud) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Evolución Base 2000=100

Remuneraciones - Administración 100 83 94 117 122

Remuneraciones - Servicios de Salud 100 95 96 116 102

1. Total Sueldos y Salarios 100 92 95 116 101

2. Medicamentos 100 92 85 115 98

3. Beneficios Sociales 100 97 104 99 100

4. Equipo médico y de laboratorio 100 88 75 47 78

5. Infraestructura y equipamiento 100 111 285 0 125

6. Otros 100 88 88 75 88

Gasto Total (en Salud) 100 92 91 104 97

Cuadro 6.6.

Fuente: Chinchilla, 2005, y cálculos propios.

Guatemala. IGSS. Gasto en Salud. Apertura por clasificación económica en millones

de US$ de Junio de 2009 e Indicadores.

PROGRAMAS 2000 2001 2002 2003Promedio 2000-

03



79

millones de personas y un consumo fundamentalmente ambulatorio, debería obser-varse

mayor regularidad. No

poseemos datos de cantida-

des consumidas ni otros

indicadores para profundizar

el análisis. Por otra parte,

una relación 50% a 50%

entre Remuneraciones y

consumo de fármacos

sorprende por inusual. Son

aspectos que requieren

investigación, tanto la

prescripción como el consu-

mo, analizando cantidad,

precio, calidad y patrones de

uso, entre los principales.

Las cifras parecen indicar un

sobreconsumo de medica-

mentos para los años de

análisis. Posiblemente la

reducción del gasto que se

observa en ejercicios

posteriores se refiera al

consumo de fármacos, pero

la información pertinente no

se incluye en los Informes de

Labores.

6.6. Análisis del Gasto por Programas de Salud

En el Cuadro 6.7. se presenta la ejecución del gasto total por grandes programas. La

Administración absorbe en

promedio para el período 2000-

2003 el 10,6% (US$ 39,3) de

los egresos totales Las

inversiones son prácticamente

inexistentes. El grueso de los

gastos está constituido por la

provisión de servicios de salud,

que en el año 2003 se ubican en

US$300,6m de dólares (79%).

Siguen en orden de importancia

IVS con US$ 37,5 millones

(10.1%).

Gastos Administrativos 36.7 32.2 37.2 50.9 39.3

Construcción de Unidades 0.0 0.8 0.0 0.0 0.2

Provisión de Servicios de Salud 309.3 285.8 276.1 300.6 292.9

Beneficios de Seguridad Social 37.0 36.2 36.8 40.0 37.5

Otros Egresos 0.0 0.0 0.0 2.0 0.5

Gasto Total 383.0 355.0 350.1 393.5 $370.4

Participación Porcentual

Gastos Administrativos 9.6 9.1 10.6 12.9 10.6

Construcción de Unidades 0.0 0.2 0.0 0.0 0.1

Provisión de Servicios de Salud 80.7 80.5 78.8 76.4 79.1

Beneficios de Seguridad Social 9.7 10.2 10.5 10.2 10.1

Otros Egresos 0.0 0.0 0.0 0.5 0.1

Gasto Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Cuadro 6.7.

Guatemala. IGSS. Gasto por Programas de Salud I.

En millones de dólares constantes de Junio de 2009.Promedio

2000-20032002 2003


2000 2001PROGRAMAS

Gráfica 6.4. IGSS. Gasto por Objeto. Mill US$k. 2000-2003.

$0

$20

$40

$60

$80

$100

$120

$140

$160

$180

Sueldos y Sal. Medicamento Benef Eq Méd & Lab Otros

MIL

LO

NE

S U

S $

2000

2001

2002

2003

Gráfica 6.3. IGSS. Gasto en Salud 2000-2003 por objeto. Mill US$k.

$126$118 $121

$145

$140$130

$120

$159

$0

$20

$40

$60

$80

$100

$120

$140

$160

$180

2000 2001 2002 2003

MIL

LO

NE

S

US

$

Sueldos y Sal.

Medicamentos

Benef Sociales

Eq Méd & Lab

Otros



80

Los porcentajes indicados en el Cuadro 6.8. muestran que la Atención Preventiva es casi

inexistente en el IGSS, así como la Rehabilitación (1,9%). El mayor gasto es la Atención

Curativa (80,6%) seguido por la atención de Accidentes (11,6%). Si esto fuera así, sería

un área para modificar e intervenir, pues evidenciaría una respuesta institucional pasiva al

evento clínico agudo, así como una falta de visión de largo plazo y la carencia de una

política a la salud. Lo que prima

sería una política de atención a la

enfermedad. Esto incluso podría

quedar avalado cuando se aprecia la

elevada incidencia de los Accidentes,

11% del gasto, y la baja asignación a

Rehabilitación: 1,9%. Cabría

analizar si es un tema de número y

tipo de accidentes, de costos

traumatológicos, o una combinación

de estos factores. La Rehabilitación

es baja, cuando es imprescindible

para llevar una vida satisfactoria y

para la reinserción en el mercado de

trabajo, luego de un traumatismo,

una enfermedad laboral o una

discapacidad permanente. Valen aquí

los comentarios realizados respecto

del riesgo, la seguridad laboral y los

accidentes de tránsito al analizar las

definiciones de política del MSPAS.

En definitiva, se concluye que el

IGSS es un Instituto eminentemente

médico, sin planes ni estrategias de

abatimiento de enfermedades, tanto

sean profesionales como de morbilidad general. Dentro de las políticas del MSPAS y su

visión inter-sub-sectorial, aquí se aprecia un área donde falta regulación y control. Dada

la autonomía del Instituto, cabría plantear un trabajo conjunto MSPAS – IGSS, en

primera instancia de coordinación de servicios, luego de armonización y alineamiento de

políticas y programas, bajo una visión nacional sistémica.

6.7. Producción de servicios

En el Cuadro 6.9. se presenta la evolución de las Consultas por todo concepto, los

Egresos hospitalarios por todo concepto, y los días de hospitalización, también por todo

concepto. Las consultas muestran una tendencia creciente desde 2000, ubicándose en

2008 en 4,68 millones, un 21% más que en el año base. Los egresos hospitalarios también

aumentan, especialmente en 2008, ubicándose en 130.523. Los días de hospitalización

tienen evolución fluctuante, con una leve tendencia ascendente (11% en 2008 respecto de

2000 y 2007).

Promedio2001-2003

Atención Curativa 80.6

Rehabilitación 1.9

Atención por Maternidad 5.9

Accidentes 11.6

Atención Preventiva 0.1

Gasto total en Salud 100.0

PROGRAMAS


Guatemala. IGSS. Gasto en Salud por

Programas II. 2001-2003. En %.

Cuadro 6.8.

Gráfica 6.5. IGSS. Gasto por Programas.

2001-2003 (%).

80.6

1.95.9

11.6 0.1

At Curativa

Rehabilitación

At Maternidad

Accidentes

At Preventiva



81

IGSS Beneficiarios Totales 1,942,000 2,003,000 2,164,000 2,237,000 2,283,000 2,296,000 2,385,000 2,387,000 2,387,000

Consultas 3,884,150 3,970,859 3,833,810 4,234,071 4,438,588 4,434,317 4,495,509 4,495,628 4,680,500

Egresos hospitalarios 104,159 104,624 128,229 142,582 127,234 121,505 117,264 119,024 130,523

Días de hospitalización 519,700 493,087 487,756 506,551 559,830 537,050 573,421 526,086 574,301

Indicadores

Consultas / Beneficiarios 2.0 2.0 1.8 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 2.0

Egresos / Benefic (00) 5.4 5.2 5.9 6.4 5.6 5.3 4.9 5.0 5.5

Dias de Hosp. / Benefic (00) 26.8 24.6 22.5 22.6 24.5 23.4 24.0 22.0 24.1

Consultas / Egresos 37 38 30 30 35 36 38 38 36

Prom estancia (Días/Egr) 5.0 4.7 3.8 3.6 4.4 4.4 4.9 4.4 4.4

Evolución 2000=100

Consultas 100 102 99 109 114 114 116 116 121

Egresos hospitalarios 100 100 123 137 122 117 113 114 125

Días de hospitalización 100 95 94 97 108 103 110 101 111

Consultas / Beneficiarios 100 99 89 95 97 97 94 94 98

Egresos / Benefic (00) 100 97 110 119 104 99 92 93 102

Dias de Hosp. / Benefic (00) 100 92 84 85 92 87 90 82 90

Consultas / Egresos 100 102 80 80 94 98 103 101 96

Prom estancia (Días/Egr) 100 94 76 71 88 89 98 89 88

Fuente: Cuadro 6.1. e IGSS, Informes de Labores 2005-2008, y cálculos propios.

Cuadro 6.9.

Guatemala. IGSS. Producción de servicios de salud e índices. 2000 - 2008.

2004 2005 2006CONCEPTO 2000 2001 2002 2003 2007 2008

No deberían sumarse todos los

conceptos, pero no se dispone la

apertura respectiva. Se puede hacer

la hipótesis simplificadora de que

prevalece la aleatoriedad estadística

año en año por el gran número de

observaciones, y entonces se

pueden sumar las cantidades y

plantear diversos índices bajo forma

de frecuencias empíricas. Estas

muestran gran regularidad: se dan

dos consultas por beneficiario, hay

5,5 Egresos por 100 beneficiarios,

y un entorno de 23 días de hospitalización, también por cada 100 beneficiarios. Las

consultas por egreso se ubican en 36 para 2008 y la estancia media hospitalaria es de 4,4

días. Esta estancia media es un promedio de todos los programas (Accidentes,

Maternidad, y Enfermedad), que en cada caso tiene permanencias distintas, pero la

aleatoriedad del riesgo permite obtener un número relativamente estable de 4,4 días (la

Estancia Media de Accidentes es igual a 8,3 días, el programa de Enfermedad tiene un

promedio de 4,8 días, Maternidad 2,6 días y No Clasificados 10,8 días. El porcentaje de

ocupación, con leves variantes, se ubica en 60%. La Gráfica 6.6. muestra la evolución de

estos indicadores referidos a 2000=100. No hay información publicada acerca de la

producción de los servicios de apoyo: exámenes de laboratorio, exámenes de rayos X,

medicamentos recetados, ni tampoco de otros servicios finales como cirugías. En el

Cuadro 6.10. se presenta información de partos, cesáreas, abortos y legrados,

Complicaciones y Otras Enfermedades, y nacimientos.

Gráfica 6.6. IGSS. Producción Hospitalaria. Evoluciones 2000=100.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Cuadro 6.9.

20

00

=1

00

Consultas

Egresos

Días de hosp

Prom estancia



82

CONCEPTO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Partos 25,148 22,563 24,612 25,917 24,504 22,056 20,897 20,721

Cesáreas 7,635 8,141 10,391 10,532 11,944 12,600 13,145 13,247

Subtotal 32,783 30,704 35,003 36,449 36,448 34,656 34,042 33,968

Abortos y legrados 2,975 2,805 2,699 2,697 2,665 2,681 3,014 2,729

Complicaciones y otros 7,142 6,261 6,033 6,033 5,959 6,019 6,699 8,463

Total 42,900 39,770 43,735 45,179 45,072 43,356 43,755 43,755

Nacimientos 32,561 29,822 34,382 35,908 35,420 33,648 32,153 34,170

Partos 58.6 56.7 56.3 57.4 54.4 50.9 47.8 47.4

Cesáreas 17.8 20.5 23.8 23.3 26.5 29.1 30.0 30.3

Subtotal 76.4 77.2 80.0 80.7 80.9 79.9 77.8 77.6

Abortos y legrados 6.9 7.1 6.2 6.0 5.9 6.2 6.9 6.2

Complicaciones y otros 17 16 14 13 13 14 15 19

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Partos 100 90 98 103 97 88 83 82

Cesáreas 100 107 136 138 156 165 172 174

Subtotal 100 94 107 111 111 106 104 104

Abortos y legrados 100 94 91 91 90 90 101 92

Complicaciones y otros 100 88 84 84 83 84 94 118

Total 100 93 102 105 105 101 102 102

Nacimientos 100 92 106 110 109 103 99 105

Cesáreas / Partos 30 36 42 41 49 57 63 64

Cesáreas / Nacimientos 23 25 32 32 37 39 40 41

Evoluciones con base 2001=100

Estructura porcentual

Fuente: IGSS, Informes de Labores 2005-2006-2007-2008, y cálculos propios.

Cuadro 6.10.

Guatemala. IGSS. Egresos por maternidad e índices. 2001 - 2008.

Los nacimientos en el IGSS muestran una evolución de concavidad negativa: aumentan

de 32.561 en 2001 hasta un máximo de casi 36.000 nacimientos en 2004, y luego inician

un descenso que se ubica en 32.000 nacimientos en 2007, si bien en 2008 retoman a

34.000. La suma de partos y cesáreas se mantiene en 34.500 de 2004 a 2006, con

tendencia a bajar levemente (34.000 en 2007 y 2008).

Sorprende la evolución de partos y cesáreas: los partos descienden al 82% del nivel de

2001, y las cesáreas aumentan un 74%. Tanto han aumentado, que las cesáreas, que eran

el 30% de los partos en 2001, en 2008 son el 64% respecto de los partos. En el total de

nacimientos aumentan del 23% al 41%. Este crecimiento debería ser investigado y puesto

bajo control por las autoridades del IGSS y también por el MSPAS. Una cesárea es una

operación compleja y de alto costo operativo, con el agregado que la parturienta corre el

riesgo de contraer infecciones hospitalarias, y no puede haber una justificación biológica

para un aumento del 74% en 8 años para una misma población. Aquí queda claro que

ciertas prácticas médicas se han deformado y que nadie las controla.



83

7. ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO DEL MSPAS Y DEL IGSS

7.1. Infraestructura física

En el Cuadro 2.7., página 17, Cuadro 5.11., página 61, y en el Cuadro 2.8., página 18, se

indica la capacidad instalada del MSPAS y del IGSS, respectivamente. El MSPAS tiene

43 hospitales, 300 centros de salud y 970 puestos de salud y dispone de un total de 6.700

camas, y el IGSS posee 23 hospitales, 41 consultorios y 11 puestos de salud, con 2220

camas disponibles. La comparación MSPAS/IGSS se realiza más abajo.

7.2. Recursos humanos

En el numeral 5.4., página 59, se analizó el Recurso Humano del MSPAS, presentándose

en el Cuadro 5.9 y 5.10 información detallada por tipo de profesional para el período

2003-2009 y su apertura por renglón de contratación en el año 2008. En total se

desempeñan 30.831 funcionarios. En el Cuadro 7.1. se presenta la situación del IGSS. En

el instituto trabajan en el 2008 13.024 funcionarios. El número de médicos muestra una

tendencia descendente, pasando del 14% en 2003 al 11% en 2008, pero puede relejar la

tercerización de servicios médicos.

El personal tipificado como Administrativo llega a ser el 29% en 2003 y va bajando al

25% en 2008, pero la clasificación es inadecuada pues en este concepto se engloba

mucho personal asignado a servicios, una corrección que hizo el MSPAS en 2006. Se

debe tener en cuenta, además, que el IGSS contrata servicios fuera del Instituto y el

personal respectivo no figura en la nómina. Este motivo explica también que el número

de funcionarios aparezca como estable en número. Por lo antedicho, no se puede entablar

una comparación entre MSPAS e IGSS que sea correcta, pues en el caso del Instituto no

aparece todo, pero más abajo se hará una aproximación.

Gráfica 6.7. IGSS. Maternidad e Índices. 2001=100

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


20

01

=1

00

Complic

Ces/Partos

Partos

Cesáreas

Nacim



84

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Médicos 1,704 1,794 1,671 1,167 1,481 1,465 14 15 14 9 11 11

Paramédicos 4,779 4,626 4,726 5,239 4,412 4,267 39 38 39 41 33 33

Administrativos 3,566 3,392 3,492 3,474 3,303 3,212 29 28 29 27 25 25

Servicios Varios 2,349 2,471 2,335 1,320 2,142 2,057 19 20 19 10 16 16

Supernumerario (*) 1,622 1,935 2,023 0 0 0 13 15 16

TOTAL 12,398 12,283 12,224 12,822 13,273 13,024 100 100 100 100 100 100

Evolución con base 2003=100

Médicos 100 105 98 68 87 86

Paramédicos 100 97 99 110 92 89

Administrativos 100 95 98 97 93 90

Servicios Varios 100 105 99 56 91 88

TOTAL 100 99 99 103 107 105

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores y MSPAS, Situación de la salud y su financiamiento.

(*) El personal supernumerario está incluido en las categorías de personal para 2003-2005

ProfesiónEJERCICIO

Cuadro 7.1.

Guatemala. IGSS. Recursos humanos por profesión. Años 2003 - 2009.

Estructura Porcentual por Año

7.3. Producción de servicios

Tanto el MPAS como el IGSS informan valores agregados que no permiten

comparaciones precisas. Por otra parte, la información que publica el IGSS es limitada.

7.4. Costos por usuario y por producto

Costos en el MSPAS

El MSPAS lleva información de costos por servicios finales, intermedios y de apoyo, en

seguimiento a la metodología desarrollada por OPS conocida como Sistema de

Información Gerencial de Producción, Rendimientos y Costos, ahora incluida en el

programa WINSIG. Sin embargo, los funcionarios señalan que la información no es

confiable pues como muy pocos toman interés en ella, se sigue produciendo en forma

mecánica sin un proceso de actualización, seguimiento, evaluación y control. Este

comentario se constata como cierto al considerar la información y verificar que las

variaciones de costo de un mismo bien y servicio entre establecimientos similares son

demasiado altas para que puedan ser ciertas. No tiene sentido presentar información no

confiable y hacer su análisis: constituye un esfuerzo inútil que sólo sirve para confundir,

y es un área para la mejora institucional.

Un antecedente es el estudio de costos de establecimientos de primer nivel hecho durante

1991-1992 por LAC HNS, ya mencionado, y otro antecedente es un estudio, también

patrocinado por USAID, hecho por el Proyecto PHRplus.40

El estudio de LAC HNS duró

dos años y tuvo alcance nacional, la investigación de PHRplus duró 4 meses y se hizo en

40

Dr. Alvaro López Villa y otros, Guatemala. Costos unitarios de los Servicios de Atención Primaria en

establecimientos públicos de salud. (USAID/PHRplus, Octubre de 2003).



85

base a una muestra de establecimientos. Es interesante citar algunas conclusiones de estos

estudios:

“La determinación de costos de APS en el MSPAS mostró que el sistema de información

permite intervenciones de política sumamente eficaces con tal de que sea utilizado a este

fin. Se aprecia que hoy en día los datos no se relacionan ni se emplean en toda su riqueza.

También se encontró que el sistema de información a nivel central debe ser revisado pues

se detecta un gran subregistro de producción de servicios, especialmente en el caso de la

consulta. (…) La aplicación de la metodología de costos en el Área de Sololá produjo

resultados que merecen mayor confianza: la consulta da un costo de Q4,46 (en quetzales

de 1990), la visita domiciliaria Q9,02, tratamientos Q4,12, y PAI, IRA y TRO Q1,64,

Q4,10 y Q5,35 respectivamente.” LAC HNS

Por la inflación ocurrida en el país de 1990 a la fecha, a igualdad de condiciones estos

precios deberían ser multiplicados por 3. Como el costo es un resultado ex post a partir de

la producción realizada y la imputación de gastos anuales incurridos en cumplir esa

producción, resulta que el costo promedio será elevado si la productividad de los recursos

humanos es baja, y viceversa, el costo será bajo si la productividad es la esperable. Las

elevadas variaciones y fluctuaciones de costo halladas entre establecimientos de un

mismo tipo, permitieron detectar oscilaciones en la productividad de los recursos y

sugirió que las autoridades analizaran las diversas situaciones y corrigieran las anomalías,

iniciando un proceso de revisión crítica y una nueva gestión de recursos.

El estudio hecho por PHRplus arribó a similares hallazgos:

“Los costos unitarios presentan una gran variabilidad, no sólo entre distintos tipos de

establecimientos, sino también entre establecimientos del mismo tipo. Dentro de los

ítems de gasto, los que muestran más variabilidad son los medicamentos e insumos

médicos, lo que estaría directamente ligado con niveles de actividad muy distintos entre

los establecimientos. Éstos a su vez dependen de factores exógenos como densidad de

población objetivo, epidemiología de la zona, etc., cuyo análisis excede los alcances de

este estudio.”

El informe sugiere indagar sobre las causas de las variaciones para optimizar el uso de los

recursos, y sugiere elegir establecimientos tipo para que sirvan como modelo de

eficiencia en la asignación de recursos.

Costos en el IGSS

En el caso del IGSS, los Informes de Labores presentan costos de los servicios

producidos y también presentan el gasto incurrido en los servicios contratados y el

número que se contrató, lo que permite obtener un costo de compra promedio. En el

Cuadro 7.2. se presentan los primeros 12 ítems de mayor gasto contratado y su costo

promedio.

Los conceptos indicados son heterogéneos y no se pueden “costear” en forma consistente.

Por ejemplo, una hemodiálisis tiene un costo US$ 88, una resonancia magnética vale

US$148, una Tomografía computada US$ 45, pero una “hospitalización” no se sabe si es



86

un día cama de internación o un egresado, “Laboratorio Clínico” engloba muchos

exámenes de diverso tipo, “Médicos Contratados” no se sabe si son consultas,

“Odontología” no se sabe qué cosa representa la cantidad indicada (=¿pacientes?,

¿ortodoncia?, ¿implantes?, ¿tratamientos especiales como de conducto?, ¿todo sumado?),

Oftalmología de igual modo (=¿lentes?, ¿cirugías?, ¿implantes de córnea?, ¿cirugías

laser?, ¿varios conceptos sumados?). UNICAR es la sigla de “Unidad de Cirugía

Cardiovascular” de Guatemala, posiblemente se refiera a operaciones del corazón y otros

tratamientos, pero no se informa. Por otra parte, ¿qué son 175 unidades de “Seguridad y

Vigilancia”? Como se ve, se presenta un listado de gastos, pero su utilidad es relativa. Se

deben realizar estudios de costeo específicos, lo que sería muy útil al IGSS y también al

MSPAS.

Precisamente, conocer el costo propio es importante para analizar la capacidad

productiva, la asignación y el rendimiento de los recursos, comparar con los precios del

mercado –suponiendo que la calidad de los servicios sea similar- y establecer convenios

de cooperación y compra-venta o trueque de servicios con otros oferentes de salud, tanto

públicos como privados. Para ello los sistemas de información y las imputaciones deben

ser confiables y hechas bajo estándares de contabilidad generalmente aceptados.

Servicio contratado Número Gasto en Q

o compra directa Corrientes Gasto en US$k Costo Promedio

1 Hemodiálisis 115,520 Q 70,558,965 $10,215,899 $88

2 Hospitalización 27,044 Q 35,815,250 $5,185,521 $192

3 UNICAR 2,934 Q 29,405,541 $4,257,489 $1,451

4 Diálisis Peritoneal (1) 354,598 Q 14,183,920 $2,053,623 $6

5 Resonancia Magnética 10,188 Q 10,389,940 $1,504,310 $148

6 Laboratorio Clínico 310,892 Q 9,728,399 $1,408,529 $5

7 Médicos contratados 375,893 Q 9,077,912 $1,314,348 $3

8 Odontología 23,608 Q 7,886,421 $1,141,838 $48

9 Oftalmologia 7,602 Q 6,658,746 $964,088 $127

10 Radioterapia 607 Q 6,633,045 $960,367 $1,582

11 Seguridad y Vigilancia 175 Q 6,585,600 $953,498 $5,449

12 Tomografía 19,499 Q 6,009,359 $870,067 $45

´(1) Se refiere al costo de la bolsa de Diálisis.

Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2007, p 71, y cálculos propios.

US$ k

Cuadro 7.2.

Guatemala. IGSS. Gasto incurrido en servicios contratados y costo promedio. Doce primeros items. En

Quetzales corrientes, US$ constantes de junio 2009 e Índices. Ejercicio 2007.

El costo por usuario, o mejor dicho el gasto promedio por usuario, se verá en el numeral

siguiente.

Reflexiones sobre el tema costos

Usualmente en el sector público no hay mayor necesidad ni interés en hallar costos, pues

no se factura a los pacientes ni se cobra a otros organismos por los servicios prestados,



87

sino que la forma de retribución de los factores productivos es a través de un presupuesto

global. En oposición, en un hospital o sanatorio privado se factura y cobra por servicio y

acto médico cumplido, por lo que es necesario llevar una buena contabilidad y conocer el

costo de lo realizado, de otro modo no se puede justificar el cobro. Y si los ingresos no

compensan los egresos, la institución quiebra. La factura surge como agregación o suma

del costo individual de lo realizado y consumido, y el documento de respaldo es la

historia clínica, que incluye todo lo que se hizo. Hay por lo tanto una necesidad de

conocer costos intrínseca al sistema. En algunos países, como en el caso del Hospital

Público de Autogestión (HPA) de Argentina, que además de indigentes y pacientes en

general, recibe y atiende pacientes de la Seguridad Social (que no presta servicios de

salud directos), el HPA factura a la Seguridad Social en base a un nomenclador, y

también en este caso la historia clínica es el documento de base. El HPA tiene necesidad

de conocer y justificar costos pues recibe auditorías por parte de la Seguridad Social y de

la Superintendencia de Salud, que puede cuestionar los servicios que recibió un paciente.

Estas características diferenciales entre el sector público y el sector privado explican en

buena medida por qué sistemas de información como el SIG o el WINSIG, que permiten

hallar costos promedio, no son bien llevados ni se utilizan usualmente por los

administradores en los hospitales ni en los Ministerios de Salud. Cuando hay

“recuperación de costos” o cobro de aranceles, estos no tienen relación directa con el

costo de producción, sino que son precios administrativos, como es el caso de muchos

países donde los pacientes del sector público que no son pobres, pagan por los servicios

que reciben. Sin embargo, la determinación de costos es fundamental pues permite

detectar la racionalidad en el uso de los recursos, permite concertar acuerdos con otros

efectores, y permite saber si lo que se paga a terceros en quienes se delega atención, es

medianamente correcto. Esto vale tanto para servicios de apoyo como para servicios

finales, sea respecto de análisis clínicos, de cirugías complejas, días de internación, días

en centros de tratamiento intensivo, etc. Conocer costos permite además hallar índices

relacionados con ellos, como costo/beneficio, costo/efectividad, etc., que son criterios

para evaluar tecnologías, procedimientos, resultados y alternativas de asignación de

recursos.

Hay distintos niveles en el conocimiento de costos. Meramente se menciona: costo por

servicios finales, intermedios y de apoyo; costo por tipo de servicio brindado (consulta y

tipo de consulta, egreso y tipo de egreso, día cama, examen de laboratorio y tipo de

examen, etc.); costo por paciente y tipo de paciente, que implica acumular todo lo que se

hizo a una persona dada; costo por enfermedad, que implica seguir la Clasificación

Internacional de Enfermedades y poder acumular todos los casos de una misma patología;

costo por estadio de severidad de la enfermedad, que implica un seguimiento de los

pacientes que adolecen de una enfermedad y que es importante para estudios de impacto

de la enfermedad en el Hogar, la economía y la sociedad {gasto catastrófico, Años de

Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad (AVADs), etc.}. Finalmente, hay utilidad en

el cruce de variables, por ejemplo conocer el costo por género y edad bajo diversos

cruces (para una enfermedad específica, por tipo de paciente, etc.), un dato importante

para cálculos actuariales y de equilibrio financiero institucional, una información clave

para seguros médicos.



88

En el Cuadro 7.3. se plantea un ejemplo, en un cálculo de costos utilizando protocolos de

tratamiento bajo un método de consulta con expertos, donde se cuantifica el costo total de

una enfermedad crónica en sus tres estadios de complejidad. La información es del

Hospital Pasteur de Montevideo, Uruguay, un hospital público que atiende a personas de

origen pobre y se refiere a la Cardiopatía Isquémica, CIE 410 a 414. La información

abarca la etapa ambulatoria, la internación, el primer año de seguimiento y los años

subsiguientes, y es parte de un estudio del costo de las enfermedades crónicas con

mayores AVADs en el Uruguay41

. Cuadro 7.3.

Uruguay. Costo total de una patología por estadio de su severidad.

Fuente: R. Meerhoff. Costo de las enfermedades crónicas en el Uruguay. Banco Mundial, 2005.

La información del cuadro señala que el costo de la Cardiopatía Isquémica es, redondean-

do, de US$ 3.100 en su estadio leve, donde lo más costoso en este estadio es el

seguimiento en años posteriores (igual a US$ 2.200). La severidad “moderada” tiene un

costo doble, de US$ 6.000, donde también inciden los años posteriores, el primero con

US$ 1.800 y los posteriores con US$ 3.000. El estadio “severo” de la enfermedad tiene

un costo de US$ 14.500, donde todas las etapas son costosas: la fase ambulatoria tiene un

costo de US$ 1.500, la internación US$ 4.300, el primer año US$ 3.600 y los años

posteriores USS 5.000. La incidencia de cada estadio, o frecuencia de aparición-

detección, es de 20%, 60% y 20% respectivamente, arrojando un costo promedio

ponderado de US$ 7.100 para cualquier Cardiopatía Isquémica. Estos costos son a nivel

de precios del sector público; obviamente, en el sector privado los costos de intervención

y tratamiento serían mucho más elevados (aunque la detección de la enfermedad se

realiza en estadios más iniciales). Además, los valores indicados no incluyen otros costos,

como la pérdida de calidad de vida, la desafectación de la persona respecto de su trabajo,

41

Ricardo Meerhoff. Costo de las enfermedades crónicas y no transmisibles en el Uruguay. (Banco

Mundial, 2005).

Patología: CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS

Consultante: Dr. Gaspar Catalá, Dr. Ramiro Failache, Carlos Romero

N° CIE: 410, 411, 412, 413, 414

Concepto Costo Prom.

LEVE MODERADA SEVERA ponderado

Incidencia 20.00% 60.00% 20.00%

Costos totales por Estadio

- Hoja 1 - Ambulatorio 381.16 628.21 1,474.08

- Hoja 2 - Internación 1.60 525.63 4,313.53

- Hoja 3 - Seguimiento 1 560.75 1,864.80 3,594.22

- Hoja 4 - Seguim. años 2,188.09 2,963.08 5,071.29

Total 3,131.60 5,981.71 14,453.12

Producto costo X incidencia

- Hoja 1 - Ambulatorio 76.23 376.92 294.82 747.97

- Hoja 2 - Internación 0.32 315.38 862.71 1,178.40

- Hoja 3 - Seguimiento 1 112.15 1,118.88 718.84 1,949.87

- Hoja 4 - Seguim. años 437.62 1,777.85 1,014.26 3,229.73

Costo total ponderado 626.32 3,589.03 2,890.62 7,105.97

Estadios



89

los costos de transporte y el cuidado domiciliario, etc., que si se sumaran, el total daría un

costo mucho más importante. La información precedente permite aquilatar la importancia

de una enfermedad en su impacto negativo, y simultáneamente cuantificar la ventaja en

su detección precoz (en el estadio leve). De un punto de vista preventivo, justifica las

campañas de promoción de salud que se abocan a combatir los riesgos de contraerla, sea

al conocer antecedentes familiares, modificar hábitos de vida inadecuados, cambiar

condiciones laborales, etc. Esta es una aplicación avanzada del conocimiento de costos,

que implica toda una infraestructura de costeo previa.

7.5. Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad.

Los conceptos enumerados en el título no son simples de hallar, tanto respecto de su

tipificación, alcance y confiabilidad, como para su cálculo. Cada uno de ellos implica

investigaciones concretas para que los resultados tengan visos de seriedad, máxime si se

pretende comparar instituciones de la importancia del MSPAS y del IGSS. Por lo tanto,

en este informe sólo se pueden dar aproximaciones generales y apuntar a que se realicen

estudios adecuados en el futuro. Como primer criterio de comparación se tomará el gasto

per cápita de cada organismo, indicado en Cuadro 7.4. y mostrado en Gráfica 7.1.

Población MSPAS MSPAS Mill

Egresos Pob Benef Nacional 40% Pr. Ejecutado

2000 383.0 1.9 11.2 4.5 298.6

2001 355.0 2.0 11.5 4.6 316.9

2002 350.1 2.2 11.8 4.7 304.5

2003 393.5 2.2 12.1 4.8 331.8

2004 396.3 2.3 12.4 5.0 276.0

2005 321.4 2.3 12.7 5.1 283.9

2006 352.1 2.3 13.0 5.2 322.9

2007 341.4 2.4 13.4 5.4 350.2

Total Mill US$ 2,892.9 17.6 98.1 39.2 2,484.7

Promedio Mill US$ 361.6 2.2 12.3 4.9 310.6

Gasto p capita $164 $63

IGSS=100 100.0 38.6

MSPAS=100 259.1 100.0

Cuadro 7.4.

Guatemala. IGSS / MSPAS. Comparación del gasto per cápita, en US$

constantes de junio 2009. Promedio 2000-2007.

Fuente: Cuadros ·3.12, 4.3 y 6.5. y cálculos propios.

IGSS MillConcepto

Para evitar fluctuaciones anuales se toman las series de egresos 2000-2007, valuadas en

dólares constantes de junio de 2009, así como la serie de la población cubierta por el

IGSS (2.2 millones de beneficiarios totales) y por el MSPAS. Esta última población se



90

estima en el 40% de la población nacional en cada año, con lo que se obtiene una

población de referencia promedio de 4,9millones de habitantes42

.

El gasto promedio es de US$

361,6 millones para el IGSS y

de 310,6 millones para el

MSPAS. Ya el monto absoluto

es favorable al IGSS en un

11,6%, cuando la población que

cubre es igual al 45% de la

población que se atiende en el

MSPAS. La conjugación de

ambos extremos da que el gasto

per cápita del IGSS asciende a

US$$164 frente a US$ 63 del

MSPAS, una relación de 2,6

veces más para el IGSS. Los usuarios del MSPAS reciben un 38,6% de lo que reciben los

beneficiarios del IGSS. La información transcripta muestra una gran inequidad a nivel del

país entre dos organismos del sector público, con tratamientos distintos según que la

población pertenezca al mercado de la economía formal o pertenezca a la economía

abierta. Se debe tener en cuenta que la población protegida por el IGSS es de mayor nivel

económico y educación, se encuentra trabajando, y tiene una composición etárea de

menor demanda relativa. Todos estos elementos señalan que si se corrigiera por estas

variables, la diferencia del gasto per cápita sería mucho mayor.

El IGSS es consciente de esta gran diferencia, pero no la evalúa en su verdadera

dimensión. En efecto, el Informe Anual de Labores 2007 autocalifica la atención que

brinda como “Un vigoroso sistema alternativo de salud pública”, y comenta que el

Instituto gasta más que el MSPAS.43

Con respecto al consumo de Medicamentos, por

ejemplo, menciona que “según el Informe de Cuentas Nacionales en Salud para el

período 1999-2003, los tres principales compradores fueron los Hogares con el 66%, el

IGSS con el 25% y el MSPAS con el 5%. En el año 2007 el Instituto invirtió Q718,9

millones, lo que evidencia que es la institución pública con mayor inversión financiera en

medicamentos.”44

El IGSS no se da cuenta que gastar US$ 104 millones para 2,2

millones de personas implica un gasto promedio per cápita de US$ 47, un gasto excesivo,

pues no todas las personas están enfermas, y que gasta 5 veces más que el MSPAS sólo

en este rubro. No hay análisis crítico de la información, sólo se describe.

Cabría analizar también la utilización y la productividad de los servicios de salud del

IGSS: el grado de ocupación de los mismos y si constituye ocupación adecuada, sub- o

sobre-utilizada. En la medida en que el IGSS se conciba como un subsector autónomo y

42

La estimación del 40% debe ser confirmada a través de los resultados de las últimas encuestas de hogares

y de salud. Se tendrá en cuenta que se toma el promedio de varios años, por lo que el dato varía respecto de

la información brindada antes, por ejemplo en el Cuadro 5.2, p 50. 43

IGSS, Informe 2007, p 16. 44

Ibid

Gráfica 7.1. MSPAS-IGSS. Comparación del gasto total (en Mill US$k) y

per cápita (en US$k). Prom 2000-2007.

$311

$362

$63

$164

$0

$50

$100

$150

$200

$250

$300

$350

$400

$Mill MSPAS $Mill IGSS $ MSPAS / POB $ IGSS / POB IGSS

Fuente: Cuadro 7.3.

Mill

y U

S$

co

ns

tan

tes



91

paralelo al MSPAS, se corre serio riesgo de que el país termine con sobreinversiones en

infraestructura y tecnología, gestación de círculos cerrados de alto poder médico-

económico, etc., con afectación de la equidad y del uso racional de los recursos

nacionales, que en todos los países son escasos para las áreas sociales.

En esta materia se requiere establecer políticas integradas de Gobierno, donde el MSPAS

y el IGSS se conciban como partes de una misma Nación y con intereses comunes. Del

mismo modo como el MSPAS terceriza atención a través de ONGs, el IGSS debería ver

de tercerizar la atención tanto al MSPAS, al Sector Privado estricto, y a ONGs, y

viceversa, del MSPAS al IGSS (esto en parte ya se está haciendo, habría que darle mayor

amplitud e institucionalidad).

En el Cuadro 7.4. se ensayan algunas comparaciones, que se tienen que tomar con cautela

y con salvedades, pues estudios de este tipo se tendrían que hacer, pero con información

precisa, tanto respecto de las personas efectivamente cubiertas, como respecto de

demandas de poblaciones específicas. La producción también debería ser equivalente, así

como la apertura por profesionales. Se tomaron grandes aglomerados: total de

funcionarios, consultas, egresos, días de hospitalización, partos y cesáreas, pues no se

dispone de otras variables comparables.

Si la información de

cobertura poblacional es

correcta, el IGSS atiende

a una población que es el

48,7% de la

correspondiente del

MSPAS, un total entre

ambos organismos de

7.200.000 personas (el

resto se atendería en el

sector privado, lo que se

refleja en el alto gasto de

bolsillo en salud de los

Hogares). En proporción,

hay menos médicos en el

IGSS que en el MSPAS,

pero no se puede saber la

influencia en el IGSS de

la tercerización de

servicios médicos. Del

mismo modo, habría

menos Enfermeras y

Auxiliares de Enfermería

en el IGSS, si estuvieran

bien contabilizados los recursos. El total de funcionarios del IGSS es mayor en términos

relativos, pues son el 56% del total del MSPAS, pero la población a cubrir es el 49%, lo

MSPAS IGSS

Población cubierta estimada 4,900,000 2,387,000 48.7

Médicos 3,176 1,421 44.7

Total de funcionarios 23,519 13,273 56.4

Consultas 15,000,000 4,680,500 31.2

Egresos hospitalarios 433,176 130,523 30.1

Días de hospitalización 1,834,369 574,301 31.3

Partos 86,738 20,721 23.9

Cesáreas 39,127 13,247 33.9

Indicadores IGSS / MSPAS

Médicos / 10.000 Población 6.48 2.90 44.7

Personal total / 000 Población 4.80 5.56 115.8

Consultas / Población 3.06 1.96 64.1

Egresos / 000 Población 88.40 54.68 61.9

Consultas / Personal total 638 353 55.3

Dias Hospitalizacion / Personal total 78.00 43.27 55.5

Consultas / Egresos 34.63 35.86 103.6

Promedio de estadía 4.23 4.40 103.9

Cuadro 7.5.

Fuente: Calculado sobre datos de este informe.

SERVICIO2008

IGSS /

MSPAS

Guatemala. Comparación MSPAS - IGSS.



92

que da 4,8 funcionarios por 1000 en el caso del MSPAS y de 5,6 por 1000 en el caso del

IGSS. Nuevamente suponiendo que la información es correcta –un supuesto que puede

ser cuestionado- hay algunas diferencias en el caso de Consultas, Egresos y Días de

Hospitalización, aunque las explicaciones pueden ser diversas y cada hipótesis debería

ser investigada: productividad distinta del recurso, prácticas médicas diferentes, demanda

distinta, “case mix” de enfermos distinta, accesibilidad diferente, y otras. Las Consultas

per cápita en el caso del MSPAS son iguales a 3,06 frente a 1,96 en el caso del IGSS.

Las consultas divididas por el personal total, como gran aproximación, da 638 consultas

por funcionario para el MSPAS y 353 para el IGSS, que puede significar tanto que la

productividad por funcionario es más baja en el IGSS, que hay un número insuficiente de

funcionarios en el MSPAS, que la calidad del MSPAS es más baja, u otras posibles

interpretaciones. En otras palabras, se requiere investigar antes que plantear explicaciones

que quedan a nivel de opiniones y conjeturas sin confirmación. Lo mismo vale respecto

de días de hospitalización: que haya menos días por funcionario en el caso del IGSS tanto

puede ser positivo como negativo, hay que estudiar el caso. El Promedio de estadía es

muy parecido: 4,23 días en el caso del MSPAS y 4,4 días en el caso del IGSS, y también

es parecida la relación entre consultas y egresos: 35 consultas por cada egreso.

En definitiva: hay diferencias y hay similitudes. Pero no existen elementos de juicio para

evaluarlas y es un tema de estudio. Ninguno de los informes nacionales analizados, tanto

del IGSS como del MSPAS, plantea estos problemas.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1. Evaluación del proceso de planificación, formulación y ejecución del

presupuesto del MSPAS.

La finalidad es la demanda. Como reflexión inicial, se debe plantear algo obvio que

usualmente se olvida: la planificación y el presupuesto son herramientas, no son fines per

se. La finalidad es satisfacer la demanda de la población, y el objetivo de la oferta

pública y de la oferta privada es adecuarse a esta demanda, dándole plena satisfacción y

evitando restricciones de índole perturbador como son limitaciones económicas, étnicas,

culturales, geográficas, laborales, de género, de educación y otras que dificulten el acceso

a los servicios o la recepción de las acciones gubernamentales en este campo. La oferta

privada debe ser incorporada por el sector público en su visión del sector. No debe

quedar sujeta a las fuerzas del mercado y la consecución de utilidades empresariales, sino

que, dentro de la libertad propia de una economía de mercado, su accionar debe ser

congruente y articularse con las políticas del país bajo la conducción del organismo rector

nacional, que es el MSPAS. Si el presupuesto público no contempla estos aspectos, mal

podrá el MSPAS ejercer sus funciones de liderazgo y sólo será un ente más que provee

servicios médicos, en paralelo o, incluso, en competencia con otros oferentes, tanto

públicos como privados. El MSPAS tiene un rol directriz y un rol compensador de

inequidades. La Salud es parte del desarrollo y viceversa, ambos interactúan y se

condicionan. La Salud es un producto multifactorial, así como lo es la enfermedad, y se

requiere tener un enfoque sistémico integral e integrado, enfocado al riesgo e

incorporando a todos los actores, públicos y privados. El sector privado es clave y debe

ser protegido, pero también debe ser controlado. Es un empleador importante y por sus



93

propias características está compelido a brindar servicios de calidad, pues de otro modo el

“consumidor” se dirige a otro oferente. Es parte de su naturaleza mantenerse

tecnológicamente al día y por lo tanto, es –o debería ser- un actor dinámico y en proceso

de modernización constante. Está en condiciones de hacer inversiones de alto costo y

mantenerlas, siempre que tenga demanda suficiente. Existe para el Estado una ventaja en

ello, pues se evitan sobreinversiones y se gana en eficiencia. Implica que exista un Estado

fuerte, donde tanto SEGEPLAN, el MSPAS y el MINFIN participen en el control y la

regulación del sector privado, dentro de una visión de utilidad pública. Si no hay un

control multi-institucional se pueden gestar situaciones de corrupción, en un área donde

debe prevalecer la transparencia.

Gráfica 8.1.45

Salud y multisectorialidad.

Más allá y en forma

independiente de la función

asistencial del MSPAS y de

su rol como ente rector y

supervisor en el campo de la

salud, no se debe olvidar que

la salud no es ausencia de

enfermedad, sino un

completo estado de bienestar.

En este estado de bienestar

confluyen muchas variables

que interactúan entre sí, y la

salud no es tanto el resultado

del accionar médico, sino del

desarrollo armónico y

paralelo de varias esferas de

la actividad humana, cuya

interacción equilibrada

contribuye a lograr una

sociedad más homogénea y

equitativa, donde los factores condicionantes de la salud conducen a ella y no a su

afectación.

Precisamente, en el Numeral 2.3. “Factores condicionantes de la salud” se trataron varios

de estos campos: vivienda, agua, saneamiento, medio ambiente, nutrición, educación,

trabajo, etc., y factores de corte horizontal como la pobreza y los desastres naturales. El

diseño de la Gráfica 8.1. procura mostrar la interacción de estos campos y la necesidad de

que las políticas públicas se diseñen en forma integrada y convergente. El esquema

resume la visión integrada e interdependiente que poseen o deberían poseer las políticas

públicas. El bienestar de las familias constituye el sustrato transversal de todas ellas. El

diagrama tiene la virtud de señalar que todas las políticas sociales y económicas

interactúan entre sí en forma sinérgica, influyéndose de modo recíproco, implicando la

45

Diseño: Lic. Ricardo Meerhoff.



94

intervención de distintos organismos públicos y también, del sector privado en las áreas

que corresponda (por ejemplo, industria alimenticia, de la construcción, establecimientos

de primaria y secundaria, universidades, etc.). La sinergia anotada acontece tanto si se

programa de esta forma, como si no se programa, aunque el resultado será distinto. Si no

existe conciencia ni voluntad para diseñar las políticas en forma integrada, éstas no

tendrán el efecto deseado y el impacto será bajo, en un escenario de recursos escasos y

competitivos. Las políticas pueden incluso ser contradictorias y neutralizarse entre sí. En

cambio, si las políticas se diseñan en forma armónica y los recursos se asignan en forma

convergente, no sólo se obtienen logros, sino que se potencia el resultado. El desafío, la

condición necesaria y la gran limitante es la siguiente: no basta con declararlo, se deben

incorporar fondos en cada uno de los presupuestos específicos en forma independiente.

Los funcionarios que elaboran los presupuestos en cada Ministerio lo hacen sin esta

conciencia y por lo tanto, no están comprometidos con la idea ni tampoco pueden realizar

un diseño sistémico. Este diseño es propio de la Presidencia, SEGEPLAN, del Consejo de

Ministros o del Equipo Económico del Gobierno, fundamentalmente del MINFIN, con

una precisión: un diseño sistémico es condición necesaria, pero no es suficiente. Tiene

que haber mecanismos de integración de funcionarios, trabajo en equipo, entre

Ministerios, designar “Comisiones de Trabajo” impulsadas por el Gobierno. Olvidar esta

visión es no tener un planteo estratégico de largo plazo, sectorial, intersectorial y supra-

sectorial. Dicho esto, se pasa al tema del título.

Estructura programática presupuestaria. El proceso de planificación, formulación y

ejecución del presupuesto sigue en Guatemala pautas establecidas desde hace muchos

años. Constituye un proceso complejo para su replicación local, pero estos consultores no

pudieron verificar el grado de conocimiento y aplicación del mismo en los

Departamentos. La utilización de indicadores de resultados es correcta, pero tiene un

sesgo médico clínico importante, con un número excesivo de parámetros de referencia

(más de 450). Éstos pueden ser útiles para sectores, especialistas o programas específicos,

pero constituye un arsenal demasiado amplio para que las unidades centrales le puedan

dar seguimiento en forma eficaz. Por otra parte, siendo tan amplios, son sin embargo

incompletos. Los indicadores no incluyen parámetros congruentes con todas las

definiciones y los lineamientos de política que se describen en el Numeral 5.7., con lo

que existe un vacío que se concreta en que no se aplican todas las políticas que se

consensuaron. Esto se evidencia en forma clara en que no se actúe a nivel sectorial en su

conjunto, no se articulen servicios con el IGSS ni con el sector privado, ni se formulen

acciones suprasectoriales (con sectores que no son el sector salud). La no evidencia se

encuentra en la no expresión presupuestaria, que es lo que cuenta.

Otros problemas que se constatan son:

Falta una comunicación efectiva de Viceministerios entre sí y con los sistemas de

información correspondientes.

Igualmente, falta una comunicación eficaz, continua y consecuente de las

Direcciones Generales con sus recursos humanos técnicos y viceversa.

Se constata una falta de continuidad en la información gerencial en salud y en la

documentación de respaldo. Hay pérdida de memoria institucional



95

Falta una conciencia generalizada acerca de la importancia y utilidad del

conocimiento y la administración de la información de salud, y su uso para la

toma de decisiones.

Por otra parte, no existe un conocimiento ni entendimiento generalizado del

Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria (AGEP-MINFIN).

Recomendaciones:

Ordenar y eventualmente reducir el número de indicadores. Clasificarlos según el

nivel de decisión al que corresponden e identificar aquellos que son propios a una

estratificación de incumbencia, pero articulados con los lineamientos de política.

El proceso se debe realizar con un equipo técnico representativo de todas las áreas

del MSPAS, tal como se hizo en el mes de diciembre en Antigua.

Incorporar indicadores que sean consistentes con todos los lineamientos de

política, superando su actual restricción al ámbito médico-clínico.

Negociar políticas a nivel intergubernamental para que en otras dependencias

públicas existan acciones congruentes con una visión complexiva de la

problemática (ejemplos concretos: enfermedades profesionales, accidentes de

tránsito, política de deportes, escuelas amistosas y saludables, etc.). Esto no debe

ser declarativo, que si lo es equivale a letra muerta, sino que debe tener expresión

monetaria en sus respectivos presupuestos. Éstos deben tener partidas asignadas

con indicadores de resultados congruentes con esta visión supra-sectorial,

diseñando en forma expresa una sinergia de políticas públicas congruentes y

convergentes.

Simplificar el proceso de planificación y presupuestación.

Aumentar la coordinación e integración funcional entre los Viceministerios y las

Direcciones Generales.

Lograr mayor integración entre los equipos técnicos del MSPAS y conceder

mayor libertad de actuación y participación a las áreas técnico-políticas.

Crear un comité técnico de información gerencial en salud que integre el primer,

segundo, tercer y cuarto nivel de atención en salud.

El Proyecto AGEP debería tener un funcionario en el MSPAS a tiempo completo

por un período de tiempo suficiente para apoyar la modernización en este campo

y contribuir a su institucionalización.

8.2. Descentralización. Experiencias cumplidas.

Las normas relativas a la desconcentración y descentralización existen y el marco legal

guatemalteco es amplio.46

Sin embargo, no se pudo verificar el estado de

descentralización real ni las experiencias cumplidas por el corto tiempo asignado a esta

46

La directiva de descentralización es anterior a la Constitución Política vigente (1985), pero en ésta se

establecieron las bases jurídicas. Se legisla por la Ley General de Descentralización (2002) y su

Reglamento, el Código Municipal, la Ley General de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural (2002) y

su Reglamento, la Ley de Desarrollo Social (2001), la Ley Preliminar de Regionalización, la Ley Orgánica

del Instituto de Fomento Municipal y la Política Nacional de Promoción y Desarrollo de las Mujeres

Guatemaltecas. La Política Nacional de Descentralización se promulgó el 28 de mayo de 2005.



96

consultoría. En muchos casos, independientemente de que exista o no un orden legal, se

pueden realizar acciones de mayor autonomía local por decisión política y asignación de

responsabilidades locales. En el caso de Guatemala, donde existe un orden legal que

respalda y comanda a la descentralización, ésta puede ser ejecutada siempre y cuando las

autoridades la respalden en forma eficaz.

Recomendación:

Evaluar el estado actual y la aplicación de la descentralización en el sector salud.

8.3. Sistemas de información y de control

Anarquía de sistemas de información paralelos. Existen varios sistemas de

información que se fueron gestando a lo largo del tiempo según necesidades de áreas

específicas, necesidad de reportar variables de seguimiento obligatorio, compromisos

internacionales y otros requerimientos de información, que contaron con el apoyo de

diversos proyectos. Ello determinó un crecimiento dispar, una falta de integración de

datos y una cierta anarquía, que se está procurando subsanar. No existe una visión

integral de qué información se requiere para qué objetivo, y para cuál toma de decisiones

en cuál nivel. Por otra parte, muchas unidades ejecutoras no informan, o lo hacen en

forma discontinua y con datos no confiables. Esto es particularmente evidente en el caso

de los hospitales, y más así en los de alta especialización. Los registros a nivel central son

por lo tanto incompletos, sin saber en qué grado lo son. En este campo se requiere una

mejora sustancial.

Confusión de conceptos. Hay datos que son agregación de conceptos de diverso carácter

cuya adición nada significa, como por ejemplo sumar exámenes de laboratorio de clase y

costo distinto y llegar a un número único. En este caso en particular, se tiene que diseñar

un sistema de “Unidades de Laboratorio Equivalentes” que permita transformar todo

examen a estas unidades, que sí pueden ser sumables. A este fin muchos países han

acudido a los laboratorios nacionales para que confeccionen una lista de este tipo, que

luego se utiliza para registrar, contabilizar e incluso cobrar servicios. De igual manera en

otros casos. Todos estos aspectos requieren revisión y la formulación de un plan maestro.

Tratamiento informático desigual. Asimismo, se verifica que hay un número desigual

de variables que se relevan y registran. Los formularios de captación de información del

SIGSA, en sus diversos módulos, son desiguales en extensión, en algunos casos son

muchas, en otras son pocas las variables (Chagas tiene 8, Dengue 1, Morbilidad y

Mortalidad diez primeras causas en Medicina, Cirugía, Pediatría y Traumatología, etc.).

Se requiere una revisión crítica y una visión global y finalista pues no parece haber un

criterio sistémico y de largo plazo. Como ya se dijo, más parece una agregación de

variables según la solicitud de departamentos médicos específicos que se fueron sumando

a lo largo del tiempo, que un sistema de información.



97

Vacíos e inconsistencias en las aperturas de información. Aperturas de datos como las

que se hicieron en este informe, por sexo y grupos quinquenales de edad, por

enfermedades específicas, por días cama ocupadas, parecen no existir. Tampoco se

pueden acumular datos en función de una variable particular que se desee. Las

clasificaciones por grupos de edad que se utilizan son por cohortes diferentes y arbitrarias

según el tipo de variable involucrada, de modo que la información por edad no se

desagrega en forma homogénea por grupos quinquenales de edad y hasta 85 y más años,

y así sucesivamente.

Gráfica 8.2.47

La Gráfica 8.2. presenta

información de El Salvador,

año 2004, donde se visualiza la

totalidad de egresos (336.700

casos) desagregados por grupos

quinquenales de edad y sexo,

con la característica que se

sumaron las primeras 15 causas

según CIE-10 y las

subsiguientes 268 causas,

indicadas en colores diferentes

en la figura. Poder hacer esto

involucra que cada egreso esté

tipificado por causa, sexo y

edad, y que se puedan acumular. La información, que aquí se muestra consolidada, se

puede saber en El Salvador por cada hospital, por enfermedad específica, y por los cortes

que se desee. Guatemala debería poder producir esta información, y cualquier otra. En El

Salvador se comenzó por muestreo estratificado, ahora es información de reporte

continuo, y se comenzó a extender al ámbito ambulatorio. En Nicaragua todavía se hace a

través de una muestra representativa. Guatemala puede pedir asesoramiento al INE en

este campo, a OPS, o a algún organismo de cooperación al desarrollo.

El MSPAS no hace seguimiento de la información de los restantes oferentes de

salud. Así como hay fallas respecto de la información propia del MSPAS, hay serias

carencias de información sobre el resto del sector. En el MSPAS no existe información

equivalente sobre otros oferentes públicos ni sobre el sector privado. Las Cuentas

Nacionales en Salud informan según los estándares internacionales correspondientes,

pero no hay una información adecuada al seguimiento, la evaluación y el control del

sector en su conjunto, dentro de las funciones de rectoría del MSPAS. Los restantes

sectores de salud no están obligados a informar al MSPAS, por lo que no existen registros

ni cultura organizacional que respalde las funciones directrices del MSPAS en este

campo, no hay sistemas de registro uniformes, planes de cuentas únicos, etc. El MSPAS

tampoco puede regular al respecto pues es un mal ejemplo él mismo, al no disponer de

47

Fuente: Ricardo Meerhoff, Análisis del Gasto Público en Salud y de la producción de servicios en El Salvador.

(OPS/BM, 2005).

ELS - MSPAS. Egresos. Total General desagregado en 15 primeras y 268 siguientes

causas, por edad y género. (336.700 Eg). Ejercicio 2004.

40,000 30,000 20,000 10,000 0 10,000 20,000 30,000 40,000

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

H 268 Causas

H 15 Causas

M 15 Causas

M 268 Causas



98

información adecuada equivalente. Es difícil cambiar prácticas institucionales, y también

lo es incorporar prácticas nuevas, especialmente cuando involucra las prácticas de

terceros organismos, pero es un camino que hay que tomar en el mediano y largo plazo si

se quiere superar la fragmentación actual del sistema y mejorar el desempeño y los

resultados del conjunto.

La información no está organizada para decidir ni intervenir, sólo describe. La

información tiene que ser finalista, no sólo ser descriptiva del pasado. Se debe organizar

de modo que contribuya a resolver problemas. En el año 1992, el Proyecto LAC/HNS

desarrolló un sistema de computación acoplado a los registros de información del

MSPAS, para poder focalizar recursos y reducir indicadores de asintonía internacional y

de apartamiento de normas

acordadas como aceptables.

No se hizo suficiente al

respecto, la prueba está que

la mayor parte de los

indicadores en falta siguen

siendo extremos en el

contexto regional. El

principio directriz es focali-

zar recursos donde el daño

es mayor, para reducir éste

en tiempo breve y mejorar

así el promedio nacional. En

el ejemplo del Cuadro 8.1. se

plantean dos variables:

X=Mortalidad

Y=Natalidad,

para los ocho distritos

indicados (datos de 1991). Si

se ordenan los Distritos por

orden descendente de

X=Mortalidad, se obtiene la

serie ordinal de la columna 4,

en que Nebaj está en primer

lugar, Santiago Atitlán

segundo, y Santa Ana Huista

en lugar último. Si se ordena

según Y=Natalidad se

obtiene la serie ordinal de la

columna 6 y Telculután está primero, Cobán segundo y último también Santa Ana Huista.

Ahora bien, si se ordenan los 8 distritos en dos ejes ortogonales XY y se grafican los

Distritos como puntos, aquellos más alejados del origen constituyen las prioridades para

la intervención, pues se atacan dos variables de valor alto simultáneamente. El orden que

se obtiene es el de la columna 2, diferente a los anteriores, y Cobán aparece en primer

DISTRITOOrden

X Y

1 2 3 4 5 6

Coban 1 89.00 3 47.03 2

San Raymundo 2 88.90 4 46.44 3

Nebaj 3 92.10 1 40.41 4

Stgo. Atitlan 4 89.60 2 34.31 6

Livingston 5 34.00 7 36.72 5

Telculutan 6 35.40 6 48.48 1

Agua Blanca 7 40.70 5 28.58 7

Santa Ana Huista 8 28.60 8 21.29 8

Cuadro 8.1.

X=Mortalidad Y=Natalidad

Guatemala. Información, riesgo, toma de decisiones y estratificación.

Selección de dos variables: Mortalidad y Natalidad. Aplicación de la Base

de Datos y Modelo de Computación GLIFO.

Fuente: Ricardo Meerhoff. Guatemala. Financiamiento y gastos del Ministerio de Salud

Pública y Asistencia Social. (USAID/LAC-HNS/URC/ISTI, 05/1992, p 189.

Gráfica 8.3. Selección de Distritos en mayor riesgo.

Variables Natalidad y Mortalidad. Datos de 1991.

29

34

35

41

89

90

92

89

15

20

25

30

35

40

45

50

55

20 30 40 50 60 70 80 90 100

Mortalidad

Nata

lid

ad



99

lugar, seguido por San Raymundo, Nebaj, etc. Véase Gráfica 8.3; para cada punto se

indican sólo los valores de la variable X=Mortalidad.

En el ejemplo elegido, reducir la mortalidad infantil automáticamente implica

incrementar el crecimiento demográfico si la natalidad permanece constante, de modo

que tiene sentido una selección doble. Analizando las causas que expliquen estos

indicadores en cada Distrito, se puede proceder a su rápida reducción. El mismo método

se puede aplicar para cualesquiera otras variables que se seleccionen como objetivo de

política, o tres variables combinadas, etc., por ejemplo se puede incorporar la

concentración de población, la desnutrición infantil, y así sucesivamente. Siguiendo con

el ejemplo elegido de Natalidad y Mortalidad, se puede utilizar la información histórica y

el conocimiento generalmente aceptado en materia de salud pública y epidemiológica

para seleccionar las acciones más eficaces para bajar la mortalidad infantil, bien sean las

consultas, el parto institucional, visitas domiciliarias, educación para la salud, entregas

condicionadas, planificación familiar, capacitación de comadronas, formación de

enfermeras obstetras, etc., y en función de la dotación de recursos existente en esa

localidad se pueden programar las actividades, y si no son suficientes, adicionar recursos

mediante mecanismos específicos ad hoc (brigadas móviles, rondas sanitarias,

voluntarios en la comunidad, etc.). En el numeral que sigue se verá el vínculo entre esta

aproximación y la planificación, programación y presupuestación de actividades.

Alta rotación de personal técnico clave. Un problema que se suma a los precedentes es

la frecuente rotación de personal en Guatemala (en el MSPAS), evidenciada tanto en el

cambio de jefaturas como de técnicos. En Nicaragua, por ejemplo, los funcionarios del

Sistema de Información son Licenciados en Estadística y tienen más de 20 años de

trabajo. Informaron que de Guatemala vinieron tres misiones de funcionarios en diversas

oportunidades, siempre diferentes y sin conocerse entre sí, y que nunca aplicaron los

avances vigentes en Nicaragua, por más que a esta altura estos mismos deben ser

actualizados. El Salvador es otro país con avances en el sistema de información. Esto no

implica que tanto Nicaragua como El Salvador tengan sistemas de información óptimos,

precisamente la ventaja para Guatemala es que puede estar en condiciones de situarse en

el estado del arte en este campo a través de una decisión política consecuente con ella. El

Proyecto AGEP tiene entre sus objetivos suministrar equipos informáticos, una condición

necesaria aunque no suficiente. Sería importante que no sólo se suministren equipos, sino

que se asesore y suministre capacidad de manejo informático a través de un sistema de

información integral diseñado en función de objetivos, o que se encuentren llaves de

conexión para articular los diversos subsistemas existentes en un sistema único. Está en

las autoridades del MSPAS solicitar este apoyo, quizás en coherencia con otros proyectos

de modernización actualmente en proceso, según se pudieron informar los consultores

autores de este informe.

Recomendaciones:

Los sistemas de información vigentes en el seno del MSPAS requieren ser

integrados en un único sistema de información, diseñado en forma consistente con

la toma de decisiones a diversos niveles de responsabilidad, para las funciones de



100

rectoría, regulación y provisión de servicios, en el nivel nacional, regional,

departamental y local.48

Se debe articular un sistema de información nacional que registre datos de otros

oferentes de salud para el adecuado seguimiento, la evaluación y el control del

sector en su conjunto.

La información debe ser suficientemente analítica y flexible para que se pueda

combinar y agregar para su uso por diversas audiencias. Se debe seguir un criterio

de riesgo y de largo plazo en el diseño de las bases de datos, para que estos

últimos sean útiles a la toma de decisiones de política y el diseño de actividades

concretas. Por ejemplo, “largo plazo” implica detalles como una aperturas de edad

hasta los 85+, pues la mayor expectativa de vida y el cambio demográfico

implican que la tercera edad será un núcleo de población creciente y que las

enfermedades crónicas y no transmisibles aumentarán con respecto a las

transmisibles.

Los responsables del Comité Técnico y el personal que administra información

gerencial de salud deberían recibir capacitación sobre su manejo finalista,

haciendo énfasis en la importancia de tomar decisiones sustentadas en evidencias

para lograr los objetivos del MSPAS y del sistema de servicios de salud,

articulados con los lineamientos de política de salud y las funciones del sistema

de salud.

Más allá de la necesidad de tener información veraz, actualizada, completa y

adecuada a la toma de decisiones, existe una responsabilidad legal, técnica y

administrativa en el manejo pertinente de la información, ya que en el campo de

la salud, los errores, las omisiones y las negligencias se pagan con vidas humanas,

con enfermedades y discapacidades, en suma, con pérdida de calidad de vida y

potenciales litigios jurídicos con responsabilidad penal.

Los sistemas de información deben partir de la historia clínica del paciente. Todos

los registros de captación de datos deberían ser consecuencia de la historia clínica,

y ésta debería ser estándar según la especialidad, a partir de un conjunto básico de

información obligatoria y común.

Se debe asegurar la continuidad del personal técnico especializado en información

estableciendo una carrera funcional, con estímulos adecuados a su permanencia y

actualización continua. Esto también debería ser una política de la SEGEPLAN y

del MINFIN, pues constituye personal estratégico dentro del sector público.

Cabría establecer una carrera funcional con protección o privilegios específicos,

pues es personal clave para la operación del Estado y su captación por el sector

privado o su desplazamiento por motivos internos constituye una pérdida de

capital importante y una ruptura operativa.

En coherencia, el MSPAS y el MINFIN deben asegurar procedimientos

administrativos para que los cambios de gobierno y eventuales cambios de

48

En Nicaragua y en El Salvador los sistemas estadísticos están dentro de las Direcciones de Planificación. En

Nicaragua implicó centralizar en la Oficina de Estadística todo lo relativo a sistemas de información, acopio y

procesamiento de datos, etc. Estos consultores no conocen la situación imperante en Guatemala para realizar

recomendaciones específicas, pero un proceso de este tipo requiere reorganizar la unidad de estadística, fortalecer los

equipos técnicos, asegurarles continuidad, establecer el suministro obligatorio de información completa, homogénea,

veraz y continua, entre otros aspectos clave.



101

personal no afecten la continuidad de los sistemas, la documentación no se pierda,

y la información acumulada en las bases de datos se conserve y pueda ser

utilizada por el nuevo personal responsable (se reitera, lo deseable es que el

personal técnico no cambie).

Sería conveniente que el MSPAS lograra negociar un diplomado o un postgrado

con alguna universidad o varias de ellas, a nivel nacional y departamental, sobre

Administración de Servicios de Salud, Alta Gerencia y otras áreas estratégicas,

como la formación de enfermeras obstetras.

Las máximas autoridades del MSPAS, a nivel de Ministro, Viceministros y

dependencias técnicas, deberían conocer el apoyo que puede brindar el Proyecto

AGEP a su gestión. Este mayor entendimiento contribuiría también a que el

Proyecto sea más exitoso y provechoso, con mayores beneficios para el país. El

MSPAS debe “apropiarse” del Proyecto en el sentido de la Declaración de París

sobre la efectividad de la ayuda al desarrollo y los principios directrices de

Alineamiento, Armonización y Apropiación de políticas.

8.4. Recomendaciones acerca de la presupuestación, válidas para el Ejercicio

2011.

En lo que sigue se plantea una metodología de asignación de recursos que combina

información histórica con estándares de producción, rendimiento y resultados,

satisfaciendo el pedido de los términos de referencia de “elaborar una hoja de ruta que

permita mejorara el proceso de Plan-Presupuesto, con miras a la gestión por resultados y

sugerir acciones tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de

retorno social”.49

El Presupuesto Solicitado para el 2010, ajustado al techo presupuestario fijado por el

MINFIN, no fue aprobado por la Asamblea, de modo que quedó vigente el que se aprobó

para el 2009. Esto implicará un rediseño del Presupuesto 2010 para que se ajuste o adapte

a las actividades previstas en su momento, que no podrán ser cumplidas tal como fueron

diseñadas e independientemente del techo que fijó el Ministerio de Finanzas Públicas. Se

propone seguir una asignación para el Ejercicio 2011 basada en estándares de producción

y normas de uso y rendimiento de recursos, puesto que antes de satisfacer las necesidades

de la población en forma completa, el MSPAS tiene que producir servicios de acuerdo

con su dotación de recursos. Se asimila el MSPAS a una empresa industrial: no puede

satisfacer la demanda de todo el mercado, sino que puede satisfacer aquella parte de la

demanda con los bienes que es capaz de producir según su capacidad instalada, y esto lo

podrá hacer si asigna los recursos en forma correcta para actuar en aquellos segmentos de

mercado que no son satisfechos por otros oferentes. Una vez puesta en práctica la

metodología para el 2011, para el 2012 se pueden plantear perfeccionamientos según se

indica al final. La aproximación requiere que se conozcan fehacientemente los recursos

físicos y humanos en su distribución en el territorio, por niveles de complejidad los

primeros y por categoría profesional los segundos. Implica analizar por separado los

49

La metodología que se propondrá fue aplicada por el consultor internacional en la presupuestación del

MSPAS de El Salvador en 2006, y el mismo esquema se utiliza en Honduras para la determinación del

presupuesto de los hospitales.



102

Niveles I, II, III y IV, su localización geográfica y su dotación de recursos humanos por

tipo y la asignación de recursos financieros hecha en el pasado según los diversos rubros

presupuestarios. O sea que se requiere saber la asignación presupuestaria desagregada por

rubro para cada tipo de establecimiento, a nivel de establecimiento.

Además de esta información de recursos, se requiere conocer, para cada tipo de

establecimiento, la producción. Implica conocer el número de las consultas otorgadas

(por tipo), los medicamentos que se recetaron, los exámenes de laboratorio prescriptos,

las placas de Rayos X, las cirugías realizadas, los egresos hospitalarios (de agudos y

crónicos), los días cama utilizados (comunes, de tratamiento intensivo, etc.), entre las

variables principales, dentro del sistema de información vigente. Se tendrá que vincular

productos con insumos y analizar correlaciones. Se hallarán indicadores paramétricos por

tipo de establecimiento y se analizarán las variaciones dentro de un mismo Departamen-

to, entre Departamentos y entre Regiones, por establecimiento tipo y entre estableci-

mientos diferentes. Si se puede conseguir datos del INE sobre demanda de la población,

se debe correlacionar la producción con lo que señalan las encuestas demográficas y de

salud, para realizar una especie de auditoría externa a los datos de producción del

MSPAS. Sobre la base de la información histórica se puede evaluar la asignación real

seguida y su racionalidad o irracionalidad. El esquema que plantea la Gráfica 8.4. ilustra

el proceso (página 103). Seguidamente, mediante parámetros y protocolos de

productividad, de rendimiento y de otros coeficientes técnicos, se realizan simulaciones

en cuanto a los servicios de apoyo que debieron darse. Por ejemplo, el número de recetas

de medicamentos promedio por consulta, los exámenes de laboratorio, de Rayos X, etc., y

se determina el patrón esperable de producción y de uso de recursos por establecimiento

así como el apartamiento de los valores hallados respecto de la realidad observada. Tales

discrepancias llevan a una revisión crítica (el “Análisis de brechas y problemas” del

esquema), que puede ser de los parámetros utilizados, o de la asignación de recursos

hecha en el pasado y de las acciones emprendidas. Si no se cuenta con tiempo ni personal

suficiente para hacer este estudio a nivel de todos los establecimientos, se debe

seleccionar un número de establecimientos por cada tipo de ellos, que sea una muestra

representativa y válida para la extrapolación, bajo una forma semejante a como procedió

el Proyecto PRHplus citado con anterioridad.

Si se contara con información epidemiológica se puede asociar el vínculo entre las

necesidades de salud implícitas en la morbilidad según la población cubierta, con el uso

efectivo de recursos, y proceder al análisis de las brechas, que pueden ser en exceso o en

defecto. En algunos casos se puede proceder en forma específica, por ejemplo se puede

utilizar la información del consumo de fármacos por tipo de medicamento en cada

establecimiento, para analizar la racionalidad de su prescripción y uso, y hallar el stock

requerido correcto según guías o protocolos de utilización a partir de la morbilidad

observada (si se cuenta con diagnósticos por CIE-10, esto es válido para el caso de

Hospitales).



103

Gráfica 8.4.

A1

A2

A3

A4

A5

A6

A7

PRODUCCION

E

INDICES

NORMAS

OBJETIVOS

Y

METAS

>

<

DISCREPANCIAS

ANALISIS DE

BRECHAS Y

PROBLEMAS

NUEVAS NORMAS,

ACCIONES E

INTERVENCIONES

BUCLE DE

REALIMENTACION

Bucle de

realimentación

Bucle de

realimentación

COMPARACION DE:

Fuente: Tomado de Ricardo Meerhoff, Descentralización,

Financiamiento, Costeo y Autogestión de establecimientos

de primer nivel de atención. (OPS, PALTEX, 1997).

Gráfica 8.5.

COSTEO EX-ANTE

O STANDARD

Bucle de

realimentación

PRIORIDADES

PLANIFICACION

PROGRAMACION

PRESUPUESTACION IMPLICA CONSIDERAR:

* COSTOS

DIRECTOS E INDIRECTOS

FIJOS Y VARIABLES

* EFECTOS

DIRECTOS E INDIRECTOS

INCREMENTO

OPERATIVO

$

NUEVO

PRESUPUESTONUEVA

PRODUCCION

ARANCELES

RECAUDACION

LOCAL

DEFICIT

OPERATIVO POR

LIMITES FISCALES

EQUILIBRIO DE GIRO

Bucle de

imposibilidad y de

realimentación

+

INCREMENTO DIFERENCIAL

EN LA PRODUCCION - Pi

Fuente: ídem.



104

Este proceso lleva a una reasignación de recursos y a la fijación de estándares esperados

de rendimiento por establecimiento, es decir, influye en la planificación, programación y

presupuestación, e implica luego controles de seguimiento por parte de las autoridades. El

sistema de información se vuelve la piedra angular del sistema, y si éste no refleja la

realidad, quien pierde en la competencia por recursos escasos es el establecimiento omiso

en informar o que informa mal. En la ilustración identificada como Gráfica 8.5, se

incluye un costeo de actividades ex ante o en base a estándares, asimilable al proceso de

presupuestación que sigue el MSPAS hoy en día, sólo que en este caso se consideran los

efectos directos e indirectos de la programación de actividades. Por ejemplo, si se dice

que se tienen que dar más consultas según las pautas epidemiológicas del lugar, esto

impacta no sólo sobre la productividad de los recursos humanos, sino también sobre el

inventario de medicamentos y sobre los elementos de diagnóstico asociados con la

consulta: se requiere aumentar la capacidad de producción del laboratorio y los recursos

asignados a éste. El incremento operativo implica un nuevo y mayor presupuesto para

hacer viable la mayor producción, dentro de la frontera productiva de cada

establecimiento, pero si incluso no se obtiene el presupuesto que permitiría trabajar a

capacidad plena, se llega antes a una frontera/brecha productiva.

En el esquema la brecha presupuestal se resuelve mediante la recaudación local para

obtener un equilibrio de giro, pero al ser los servicios gratuitos, el MSPAS tendrá que

obtener recursos financieros adicionales. Si el Tesoro no puede aportar incrementos, estas

fuentes suplementarias pueden ser el IGSS por atención de pacientes del Instituto, el

cobro a empresas de seguros por accidentes de tránsito, el cobro a empresas privadas por

enfermedades profesionales, u otras, siempre y cuando exista respaldo legal para ello

Si el MSPAS utiliza en forma inteligente su propia información, podrá obtener apoyo por

parte de SEGEPLAN, el MINFIN, la Asamblea Legislativa, la opinión pública, etc., para

fortalecer su presupuesto y alcanzar los objetivos y las metas dispuestas en sus políticas.

De otro modo, el problema se resuelve negativamente a través del pago directo de

bolsillo: la población tiene que acudir al sector privado para hacerse exámenes, comprar

medicamentos, o para pagar una consulta privada. La información que se transcribió en el

Numeral 3.7, p 30, “Análisis del Gasto en Salud de los Hogares”, corrobora esta

hipótesis: los Hogares gastan cerca de US$ 1.000 millones en medicamentos, US$

207,7millones en Consultas privadas y US$ 207,3m en Exámenes, cuando el Presupuesto

Asignado al MSPAS en el 2009 asciende en comparación a escasos US$ 318 millones.

Esto para recordar la dureza de la realidad y de los números, en un país donde el 51% de

la población está bajo la línea de pobreza (Cuadro 2.5, p 14).

Proceso para el 2012. Marco Presupuestario de Mediano Plazo.

Durante el ejercicio 2010, luego de preparado y presentado el Presupuesto 2011, se irá

corrigiendo la asignación original del Ejercicio 2009 en su adaptación a las condiciones

del 2010, y se podrá ir acumulando información adecuada para la revisión crítica del

presupuesto 2011, cuando éste se ponga en ejecución en dicho año. Ese mayor

conocimiento, y ya con sistemas de información mejorados y orientados en el sentido que

se ha planteado en este informe, permitirá un perfeccionamiento del proceso, en el



105

sentido de focalizarse en los problemas según se identifiquen en el nivel local. Una vez

que éstos se analicen en base a un criterio de riesgo y a prioridades nacionales y locales,

se puede articular la planificación y programación de actividades para producir las

acciones necesarias para encarar dichos problemas con relativa autonomía respecto del

capital invertido por el MSPAS a nivel local, y realizar la presupuestación consiguiente,

en un Marco Presupuestario de Mediano Plazo. En otras palabras, en la medida en que el

MSPAS corrija la variación de productividad y en diversos indicadores que se constata al

nivel de sus establecimientos, organice las fuerzas comunitarias y suprasectoriales y las

alinee en torno a objetivos comunes, podrá tener un mayor grado de libertad técnica para

reasignar recursos en función de los objetivos que se requieran alcanzar. Suponiendo que

el MINFIN le conceda tales recursos y la Asamblea lo apruebe, o incluso con la adición

de otros fondos suplementarios, podrá alcanzar metas nacionales con mayores

seguridades de éxito.

8.5. Otras recomendaciones

Aprovechar la oportunidad del Proyecto AGEP, que tiene ámbito de actuación en

el MINFIN, MSPAS, Gobernación y el Ministerio de Educación, para que el

MSPAS sea considerado el Ministerio modelo en la aplicación del Proyecto, en el

sector de la salud. Dentro de ese rol de ser el “Ministerio modelo” del Proyecto,

trabajar en equipo con el MINFIN, SEGEPLAN, INE, Educación, y otros, y en el

reconocimiento de que el MINFIN es el Ministerio-líder de la modernización.

El MSPAS, el MINFIN y el Proyecto AGEP se beneficiarían si hubiera un

funcionario en el MSPAS a tiempo completo por un período de tiempo suficiente

para apoyar la modernización en este campo y contribuir a su institucionalización.

Sellar acuerdos de articulación con el IGSS y otros organismos públicos, bajo

forma de “Alianzas Estratégicas” de mutuo beneficio. En primer lugar respecto de

compartir recursos, en segundo lugar para armonizar políticas de salud (en

oposición a políticas de curación de enfermedades).

Firmar acuerdos y “Alianzas Estratégicas” similares con el Ministerio de

Educación, desarrollando el esquema de “Escuelas Saludables” de OPS con una

visión más abarcadora, como se ha hecho en Nicaragua con la participación de

UNICEF/OPS en la iniciativa de “Escuelas amigas y saludables”.

Profundizar la Alianza Estratégica firmada con FONAPAZ en el año 2009 (véase

nota 27, pág. 37 de este informe) y el apoyo del Fondo de Inversión Social (FIS) a

la inversión en infraestructura.

Fortalecer las comunidades y el desarrollo local efectivizando la descentraliza-

ción, con partidas presupuestarias específicas a este apoyo, no sólo desconcen-

trando recursos. El nivel local debe recibir apoyos para poder asumir liderazgo y

apropiarse de su propio territorio. Su empoderamiento pasa por su fortalecimiento

previo, y éste debe contar con debido apoyo central. En este empoderamiento es

fundamental el respeto y la integración de la idiosincrasia de los grupos

etnográficos, sus costumbres y su liderazgo.50

50

Se recordará que entre los desafíos que menciona el documento de Políticas del MSPAS se menciona rediseñar el

Modelo de Atención para garantizar un sistema de salud más incluyente, democrático y solidario, respetando las

culturas y la diversidad (itálicas de este informe).



106

Firmar un acuerdo con el INE para diseñar formularios de captación de

información de concepción sistémica y estratégica, para generar bancos de datos

que se puedan articular con los bancos de información del MSPAS.

Focalizar las acciones en el riesgo y tener en cuenta la especificidad de género,

etárea, territorial, cultural, étnica, socioeconómica, laboral, entre las principales, y

actuar sobre los (malos) hábitos y las (malas) costumbres, pero con respeto a los

hábitos y las costumbres etnográficas. Las acciones se deben encarar con equipos

multidisciplinarios integrados por personal del sector y fuera de éste, pero no

exclusivamente con personal de salud. Este es un sesgo natural a organismos

especializados como MSPAS, OPS, Cruz Roja, pero otros como las Comisiones

de Desarrollo Local, UNICEF y otros no operan de esta manera, y agencias de

cooperación bilateral tampoco.

Fortalecer selectivamente los programas de alto impacto como las transferencias

y entregas condicionadas de alimentos, para abatir los altos índices de

desequilibrio que se aprecian en zonas deprimidas del país.

El otorgamiento de medicamentos gratuitos puede ser asimilado a una entrega

condicionada mediante algún mecanismo idóneo, y constituir un vehículo-

estímulo para mejorar otros aspectos vinculados con la Atención Primaria y la

promoción de salud.

Generar capacidades y liderazgo, tanto en el nivel central como en todo el

territorio. La información se debe producir, registrar, almacenar, procesar,

sistematizar y analizar, para de ella extraer enseñanzas y conocimientos válidos

para la toma de decisión y la acción. Pero no tiene que quedar en eso sólo, se debe

realimentar, debe retornar con valor agregado a quienes la originaron, para que les

conste que fue recibida y analizada, les conste asimismo su utilidad, y que la

puedan a su vez mejorar y usar ellos mismos.

La recomendación general es proceder bajo una visión sistémica, con un enfoque

integrado, y tomar decisiones siempre sustentadas en información, con acciones

deliberadas para obtener fines y metas.



107

9. ANEXOS - ANEXO 9.1. BIBLIOGRAFÍA

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http://www.paho.org/HIA/archivosvol2/paisesesp/Guatemala%20Spanish.pdf

http://portal.mspas.gob.gt/images/influenza/lineamientos%20influenza%20H1%20N1%2030%20

abril%202009.pdf

http://portal.mspas.gob.gt/images/influenza/lineamientos%20influenza%20H1%20N1%2030%20

abril%202009.pdf

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http://new.paho.org/gut/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=135

http://portal.sat.gob.gt/sitio/index.php/leyes/impuestos.html



110

ANEXO 9.2.

Parte de Presencia Mensual AGEP Sociedad EPTISA, Servicios de Ingeniería, S. L. - ECORYS Título del Proyecto ASISTENCIA TÉCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIÓN DE LAS FINANZAS PÚBLICAS (AGEP) Nombre del Experto/a Ricardo Meerhoff Nater Posición del Experto Experto de Corta Duración, Consultoría en el Tema de Estudio del Gasto del Sector Salud y Análisis de

Situación del Ministerio de Salud respecto de la planificación estratégica. Mes / Año

Noviembre 2009

DÍA DEL MES DÍA TRABAJO EFECTIVO LUGAR DE TRABAJO INCIDENCIAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22 X Día de viaje de Nicaragua

a Guatemala

23 X Ciudad de Guatemala





28 Sábado -

29 Domingo -


TOTAL 7

FIRMAS:

EXPERTO VISTO BUENO JEFE ATI

VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE

GUATEMALA

APROBACIÓN DE LA DELEGACIÓN DE LA CE



111

Parte de Presencia Mensual AGEP Sociedad EPTISA, Servicios de Ingeniería, S. L. - ECORYS Título del Proyecto ASISTENCIA TÉCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIÓN DE LAS FINANZAS PÚBLICAS (AGEP) Nombre del Experto/a Ricardo Meerhoff Nater Posición del Experto Experto de Corta Duración, Consultoría en el Tema de Análisis del Gasto Público y Estado de Situación

Institucional para abordar la Planificación Estratégica, en el Ministerio de Salud. Mes / Año

Diciembre 2009

DÍA DEL MES DÍA TRABAJO EFECTIVO LUGAR DE TRABAJO INCIDENCIAS





5 Sábado -

6 Domingo -






12 Sábado

13 Domingo






19 Sábado X Día de viaje de

Guatemala a Nicaragua

20 Domingo -

21 X Redacción de informe

final en ciudad de origen





24 -

25 -

26 -

27 -





30

TOTAL 20

FIRMAS:

EXPERTO VISTO BUENO JEFE ATI

VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE

GUATEMALA

APROBACIÓN DE LA DELEGACIÓN DE LA CE



112

ANEXO 9.3. Términos de referencia modificados y a los que se ajusta esta

consultoría

Análisis del Gasto Público y de las principales instituciones del Sector Salud para abordar la Planificación Estratégica del Ministerio de Salud y Asistencia Social

I. Contexto y Justificación

El Gobierno de Guatemala y la Comisión Europea, han firmado un Convenio de

Financiación para la ejecución del Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria

en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir

de la siguiente manera:

1. Planificación y Presupuesto, que busca mejorar la relación entre la

Planificación y la Presupuestación.

2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr que el

Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores seleccionados

(Educación, Salud y Gobernación), se puedan incluir los Marcos de Gasto

Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP).

3. Gestión por Resultados, busca lograr que en los tres sectores seleccionados, se

pueda efectuar una gestión por resultados, donde se definan claramente

objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas.

4. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se

apruebe una reforma tributaria en el país.

5. Armonización y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la

coordinación con la cooperación e incrementar el alineamiento de los

cooperantes a las políticas del país. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer las

instancias de coordinación al interior del Gobierno.

Un componente de este Convenio de Financiación, se refiere a la Asistencia Técnica

Internacional, la cual será provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del

contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio. La Asistencia Técnica

Internacional (ATI), se inició el 19 de mayo del 2009, con la incorporación de la ATI LP

(los expertos que estarán viviendo en Guatemala mientras dure la ejecución del proyecto,

prevista en tres años y medio). Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las

diferentes entidades involucradas en el proyecto, de manera de poder tener una visión

compartida sobre los objetivos y formas de alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se

ha considerado que es necesario iniciar el proceso con un análisis del gasto sectorial y un

estado de situación institucional, que sirvan de insumos para tener mayores elementos de

juicio para iniciar el proceso de planificación estratégica con miras al ejercicio

presupuestario 2011.

II. Objetivo de desarrollo

El objetivo de la presente consultoría es realizar un análisis de gasto sectorial y un

análisis del estado de situación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

(MSPAS), con miras a realizar una planificación estratégica.



113

III. Objetivo específico

1. Realizar un Análisis de Gasto Público Sectorial (AGPS), considerando el

cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atención a problemas públicos

priorizados. Este gasto sectorial se concentrará en el Ministerio Cabeza del

Sector y en mucho menor grado se analizará el resto de las instituciones, que

sean relevantes por la cantidad de recursos que administran.

2. Investigar la utilización de los recursos públicos presupuestados en el

respectivo sector de las distintas instituciones que participan en el sector y un

agregado de las mismas.

3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situación actual del sector.

4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-Presupuesto,

con miras a la gestión por resultados y, en base a eso, sugerir acciones

tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retornos

sociales.

IV. Resultados esperados (producto).

1. Un análisis de gasto sectorial.

2. Un estado de situación institucional, que sirva como insumo para la

planificación estratégica.

3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras a

la gestión por resultados.

V. Ámbito de Actividades.

El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institución durante un período

determinado, por lo general de los últimos cinco años previos de los que se disponga

información, analizando las principales tendencias y realizando una comparación de los

gastos con sus productos y resultados en términos de la provisión de servicios públicos

concedidos. Esto permite una aproximación a la eficiencia, eficacia, equidad y cobertura

de los servicios públicos.

Los hallazgos de una primera etapa de análisis permitirán el inicio de un proceso

diagnóstico dirigido a la identificación de las raíces de los problemas y de los logros

encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y

equidad serán analizadas a través del estudio de los procedimientos de planificación,

formulación de políticas, y de formulación, ejecución, monitoreo y seguimiento de

presupuesto. De esta forma, el estudio diagnóstico permitirá la elaboración de

recomendaciones en los planes-presupuestos que se podrían introducir en el Marco

Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP) 2011 – 2013, con el objetivo general de

mejorar la calidad y efectividad del gasto ministerial.



114

VI. Estructura del Informe Final y contenido del AGPS

1. Introducción y visión general del sector

a) Contexto demográfico y social.

b) Factores condicionantes de la salud

c) Principales indicadores de salud

d) Integración Institucional del Sector

e) Objetivos y Políticas del MSPAS

f) Planificación de corto y mediano plazo del MSPAS

2. Análisis de los gastos e ingresos del sector

a) Tendencias de gasto a nivel agregado en términos reales.

b) Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total.

c) Comportamiento del gasto del sector por institución.

d) Comparación del gasto sectorial de Guatemala con el gasto en salud de

otros países de la Región, por ejemplo Honduras, El Salvador y Nicaragua.

e) Gasto de los Hogares

3. Análisis del MSPAS

a) Presupuesto aprobado, verificado y ejecutado total, corriente y de

inversión

b) Fuentes de financiamiento

c) Análisis por clasificación económica del gasto ministerial

d) Análisis por programas del gasto ministerial

e) Análisis geográfico del gasto ministerial

f) Análisis de la producción de servicios del MSPAS

g) Alineamiento de políticas

4. Análisis del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

a) Responsabilidades del IGSS

b) Presupuesto asignado y ejecutado

c) Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud

d) Gasto corriente y de inversión del IGSS

e) Gasto por programas del IGSS

f) Producción de servicios

5. Análisis del desempeño del MSPAS y del IGSS

a) Infraestructura física

b) Recursos humanos

c) Producción de servicios

d) Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad

e) Costos por usuario y por producto.



115

6. Conclusiones y recomendaciones

a) Evaluación del proceso de planificación, formulación y ejecución del

presupuesto en el MSPAS.

b) Descentralización. Estado actual y experiencias cumplidas.

c) Sistemas de información y de control.

d) Recomendaciones acerca de la presupuestación válidas para el Ejercicio

2011.

VII. Metodología.

a) El/los consultor(es) trabajará(n) estrechamente con el Ministerio de Salud,

para obtener la información necesaria.

b) Se dará retroalimentación sobre los hallazgos y sobre la información que

se obtenga, de manera que la institución pueda ir aclarando los aspectos

que el Consultor considere necesarios.

VIII. Perfil del Experto Internacional a contratar

a) Más de 15 años de experiencia profesional.

b) Médico con especialidad en Salud Pública, Economista, Administrador

Público o ramas afines, con título universitario y con maestría.

c) Experiencia de más de cinco años con el sector Salud.

d) Experiencia en estudios de análisis de gasto público.

e) Experiencia en América Latina, América Central y preferentemente

Guatemala.

f) Domino del idioma español, tanto hablado como escrito.

g) Extensión: 27 días de trabajo a ser ejecutados entre el 15 de Noviembre y

el 31 de diciembre.

IX. Responsable, vinculación y lugar de trabajo.

a) El supervisor directo del trabajo será el Gerente General del Ministerio de

Salud y la persona a quien él delegue.

b) El Coordinador de la Asistencia Técnica Internacional, coordinará los

aspectos técnicos y logísticos del trabajo.

c) El lugar de trabajo será el Ministerio de Salud

X. Cronograma de la actividad.

a) Noviembre 22, viaje a Guatemala.

b) Del 23 de Noviembre al 18 de Diciembre, trabajo en Guatemala.

c) Regreso a país de origen: 19 de diciembre

d) Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 días para enviar el informe final.

e) Total de la Misión 27 días.



117

ANEXO 9.4. Términos de referencia originales

Análisis del Gasto Público y estado de situación Institucional para abordar la Planificación Estratégica en el Ministerio de Salud

I. Contexto y Justificación:

El Gobierno de Guatemala y la Comisión Europea, han firmado un Convenio de

Financiación para la ejecución del Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria

en Guatemala (AGEP).

El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Planificación y Presupuesto, que busca mejorar la relación entre la

Planificación y la Presupuestación.

2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr

que el Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores

seleccionados (Educación, Salud y Gobernación), se puedan incluir los

Marcos de Gasto Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP).

3. Gestión por Resultados, busca lograr que en los tres sectores

seleccionados, se pueda efectuar una gestión por resultados, donde se

definan claramente objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas.

4. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se

apruebe una reforma tributaria en el país.

5. Armonización y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la

coordinación con la cooperación e incrementar el alineamiento de los

cooperantes a las políticas del país. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer

las instancias de coordinación al interior del Gobierno.

Un componente de este Convenio de Financiación, se refiere a la Asistencia Técnica

Internacional, la cual será provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del

contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio.

La Asistencia Técnica Internacional (ATI), se inició el 19 de mayo del 2009, con la

incorporación de la ATI LP (los expertos que estarán viviendo en Guatemala mientras

dure la ejecución del proyecto, prevista en tres años y medio).

Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las diferentes entidades involucradas en el

proyecto, de manera de poder tener una visión compartida sobre los objetivos y formas de

alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se ha considerado que es necesario iniciar el

proceso con un análisis del gasto sectorial y un estado de situación institucional, que

sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el proceso de




118

Este apoyo, se enmarca dentro de los objetivos del proyecto y servirá como un ejercicio

de diagnóstico, que permitirá sacar valiosas conclusiones con miras al ejercicio

presupuestario 2011.

II. Objetivo de desarrollo

El objetivo de la presente consultoría es realizar un análisis de gasto sectorial y un

análisis del estado de situación institucional, con miras a realizar una planificación

estratégica.

III. Objetivo específico

1. Realizar un Análisis de Gasto Público Sectorial (AGPS), considerando el

cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atención a problemas

públicos priorizados. Este gasto sectorial se concentrará en el Ministerio

Cabeza del Sector y en mucho menor grado se analizará el resto de las

instituciones, que sean relevantes por la cantidad de recursos que

administran.

2. Investigar la utilización de los recursos públicos presupuestados en el

respectivo sector, en términos de eficiencia, efectividad y equidad de los

distintos programas de inversión y funcionamiento de las instituciones que

participan en el sector y un agregado de las mimas.

3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situación actual del

sector.

4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-

Presupuesto, con miras a la gestión por resultados y, en base a eso, sugerir

acciones tendentes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de

retornos sociales.

IV. Resultados esperados (producto).

1. Un análisis de gasto sectorial.

2. Un estado de situación institucional, que sirva como insumo para la


3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras

a la gestión por resultados.

V. Ámbito de Actividades.

Realizar un análisis de Gasto Sectorial y de estado de situación institucional:

Se debe iniciar con revisar el estado de situación de la planificación sectorial y la

planificación institucional.

Analizar la definición de los productos sectoriales e institucionales.

El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institución durante un período

determinado, por lo general de los últimos cinco años previos, analizando las principales



119

tendencias y realizando una comparación de los gastos con sus productos y resultados en

términos de la provisión de servicios públicos concedidos. Esto permite un análisis de la

eficiencia y la eficacia, así que un análisis de la equidad y de la cobertura de servicios

públicos. Los resultados finales en términos de indicadores de impacto y/o de resultados

también deben ser considerados.

Los hallazgos de una primera etapa de análisis permitirán el inicio de un proceso

diagnostico dirigido a la identificación de las raíces de los problemas y de los logros

encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y

equidad serán analizadas a través del estudio de los procedimientos de planificación,

formulación de políticas, formulación de presupuesto, de ejecución del presupuesto, de

gestión (de personal, de contratos, etc.) de monitoreo y de seguimiento. De esta forma, el

estudio diagnostico permitirá la elaboración de recomendaciones de cambios en las

políticas, en los planes-presupuestos, en los sistemas de gestión, los cuales se podrían

introducir en el Marco de Gastos Sectoriales a Mediano Plazo (MGSMP) 2011 – 2013,

con el objetivo general de mejorar la calidad y efectividad del gasto publico.

Es importante que la elaboración de las recomendaciones cuente con una participación

activa de la Dirección Técnica del Presupuesto del MINFIN, de SEGEPLAN y de los

altos dirigentes del respectivo ministerio y otras instituciones involucradas en el sector,

para asegurar un resultado que refleje los logros y los obstáculos que existen tanto a nivel

sectorial como macro-económico. Estas recomendaciones deben permitir una ejecución

más eficaz de las nuevas políticas del gobierno nacional.

La estructura del informe y el contenido del AGPS es la siguiente:

1) Introducción y visión general del sector 2005-2009

a) Integración del Sector a analizar, resaltando el rol de cada institución que sea

relevante.

b) Análisis de la planificación de mediano y corto plazo, si responde a planes

sectoriales.

c) Contexto estratégico para la revisión del gasto.

d) Objetivos y Políticas institucionales y su contexto histórico.

e) Evolución y resultados de la Política Sectorial, 2005-2009).

f) Entorno del sector: los actores privados y públicos.

g) Definición de la producción sectorial e institucional.

h) Resumen de las tendencias con respeto a resultados e impactos.

i) Papel de la institución en relación con otras entidades del sector.

j) Resumen de las responsabilidades de la institución con respecto al gasto y el

ingreso público.

k) La importancia del financiamiento externo a través de la cooperación

internacional en apoyo al cumplimiento de funciones sustantivas.



120

2) Análisis de los gastos e ingresos del sector

Definición del gasto público para el análisis histórico.

Características de la evolución de Gasto Público en el sector.

Impacto del Gasto Público en el crecimiento sectorial.

a) Tendencias de gasto a nivel agregado.

b) Gastos del sector por institución.

c) Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total.

d) Gastos en términos reales.

e) Comparación de los gastos institucionales con otros países, por ejemplo

Honduras, El Salvador, Costa Rica.

f) Comportamiento del gasto público sectorial (Principales cambios 2005–2009 y

Presupuesto 2010.

g) Impacto del Gasto Público en el crecimiento sectorial

3) Tendencias entre gastos de capital y gastos corrientes en el sector

a) Tendencias generales.

b) Desglose de gastos de capital y corrientes por clasificación económica del gasto.

c) Fuentes de financiamiento para los gastos de capital.

d) Balance entre gasto de capital y gasto de mantenimiento.

e) Análisis de gastos salariales y no salariales. Análisis de tendencias en gastos

salariales (con respeto al número de personal y modalidades del sector).

f) Principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.

g) Para la institución: Análisis por programa y clasificación económica.

Principales programas institucionales.

Tendencias generales y principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto

2010.

h) Gastos por ubicación geográfica (para los programas pertinentes).

Tendencias generales y principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto

2010.

Gastos por tipo de beneficiario (cuando están disponibles).

4) Análisis de resultados para el sector y sus instituciones

a) Productos del Sector en los últimos 5 años.

b) Resultados del sector en los últimos 5 años.

c) Impactos (beneficios sociales y económicos), en los últimos 5 años.

d) Principales tendencias y cambios 2005 -2009 y Presupuesto 2010.

e) Estimación de la brecha entre objetivos y resultados en términos de indicadores.

5) Análisis del desempeño del sector y sus instituciones

a) Marco conceptual: Economía, eficiencia, eficacia y equidad.

Distribución del personal con respecto a las necesidades.



121

Variaciones en los salarios.

b) Eficiencia.

Costo unitario por programa.

Tendencias 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.

Valoración de las economías de escala.

Valoración de la calidad con respeto a la eficiencia.

c) Eficacia.

Costo por usuario (por programa o tipo de servicio o por institución).

Tendencias 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.

Explicaciones de las tendencias.

d) Equidad.

Acceso a los servicios por tipo de población beneficiaria (rural, urbana,

por género y grupo de edad).

Ubicación de los servicios con respeto al mapa de la pobreza.

Explicaciones de las tendencias.

e) Resumen de principales hallazgos.

6) Análisis de las causas de las debilidades en la calidad del gasto público

a) Análisis del proceso de Planificación, Formulación y ejecución del presupuesto.

b) Análisis de las discrepancias entre Planes, presupuestos y ejecución. Por

principales programas y tipo de gasto.

c) Razones principales de las discrepancias.

d) Cobertura del presupuesto: posibilidad de gastos extra-presupuestarios.

e) Coherencia inter-institucional en el proceso presupuestario: estructuras de

coordinación y su efectividad.

f) Determinación del gasto recurrente de los programas de inversión de la

institución.

g) Análisis de la política sectorial: su coherencia y factibilidad.

Coherencia y claridad de la política.

Factibilidad de la política: estimación de la brecha financiera entre objetivos y

resultados.

h) Cuestiones transversales de gestión.

Remuneración e incentivos al personal.

Sistemas de control y de información.

Evaluación de los sistemas de planificación, seguimiento y monitoreo.

Posibles cuellos de botella administrativos y financieros.

i) Análisis de las áreas principales de desempeño del sector.

Los éxitos más importantes.

Los problemas principales.

Las causas de estos problemas.

Las posibles soluciones.

7) Análisis y marco para la alineación de acciones sectoriales



122

8) Principales hallazgos y recomendaciones

a) Principales hallazgos

Valoración global y específica sobre el estado del gasto en función de la

planificación.

Cuellos de botella administrativos y financieros.

b) Principales recomendaciones:

Cómo mejorar la equidad, eficiencia y efectividad del gasto.

Cómo vincular la gestión financiera a la gestión por resultados.

VI. Metodología.

1. El Consultor trabajará estrechamente con el Ministerio de Salud, para obtener

la respectiva información. Se utilizará toda la información de la que la

institución dispone, se realizarán entrevistas con los principales actores

involucrados, tanto del Gobierno como de la Cooperación y del Sector

Privado.

2. Deberá darse una constante retroalimentación sobre los hallazgos y sobre la

información que se obtenga, de manera que la institución pueda ir aclarando

los aspectos que el Consultor considere necesarios.

VII. Perfil de los expertos y tiempo asignado para cada experto.

1. Un Experto Internacional, con más de 15 años de experiencia profesional.

2. Medico con especialidad en Salud Pública, Economista, Administrador Público,

o ramas afines, con título universitario y con maestría.

3. Experiencia de más de cinco años con el sector Salud.

4. Experiencia en estudios de análisis de gasto publico.

5. Experiencia en Latino América. Mejor si es en Centro América y en específico

en Guatemala.

6. Domino del idioma español, tanto hablado como escrito. Todos los informes se

elaborarán es español, y las reuniones se llevarán a cabo en español.

7. 31 días de trabajo, entre el 2 de Noviembre y el 12 de diciembre.

VIII. Responsable, vinculación y lugar de trabajo.

1. El supervisor directo del trabajo será el Gerente General del Ministerio de Salud

y la persona a quien el Delegue.

2. El Coordinador de la Asistencia Técnica Internacional, coordinará los aspectos

técnicos y logísticos del trabajo.

3. El lugar de trabajo será el Ministerio de Salud, sin embargo se darán reuniones

en las oficinas de las diferentes instituciones involucradas. Todo el trabajo se

llevará a cabo en la Ciudad de Guatemala.



123

IX. Cronograma de la actividad.

1. 2 de Noviembre, viaje a Guatemala.

2. Del 3 de Noviembre al 11 de Diciembre, trabajo en Guatemala.

3. 12 de diciembre viaje de regreso.

4. Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 días para enviar el informe final.

5. Total de la Misión 27 días.

X. Informes.

1. Informe de Gasto Sectorial.

2. Informe sobre estado de situación institucional.

3. Hoja de ruta (por sector) indicando el proceso que es necesario seguir para

enfocar adecuadamente una planificación estratégica.



124

ANEXO 9.5 CALENDARIO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

No. Fecha Objetivo Actividades

1 16 de noviembre * Conocer y recibir información del proyEcto AGEP * Visita a la oficina de la Unión Europea en el MFP (13o. Nivel ) para conocer al coordinador del Proyecto

y su equipo técnico

2 17 de noviembre * Revisión de Términos de Referencia de la Consultoria * Se realizò una reunión con la Licda. Aracelly Seijas, quien es el contacto en el

MSPAS para revisión de los TdR, así como conocer las oficinas y autoridades

involucradas (Gerencia General, Unidad de Planificaciòn Estratégica, Direccion de

Recursos Humanos, Viceministerio de Hospitales y otros).

3 18 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se contactó telefónicamente a las diferentes agencias de cooperación ( USAID, BID, PNUD, OPS, ASDI,

INE, BANGUAT y otras), para obtener información financiera, presupuestaria y estadística de salud.

4 19 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se visitaron las oficinas de las diferentes agencias de cooperación: USAID, BID, OPS, ASDI, INE,

BANGUAT y otras, para obtener información de salud.

5 20 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se visitó la biblioteca del INCAP, para obtener algunos libros de importancia para el estudio.

6 23 de noviembre * Revisiòn de Alcances de la Consultoría * Se sostuvo reunión con Jordi Montagud de Eptisa y el Lic. Ramiro Cavero

5 Coordinador del Proy. AGEP/ MFP, y se revisaron los TdR; donde se identificó que los mismos están muy

amplios en relación al tiempo de la consultoria ( 1 mes ); por lo que se hace necesario hacer una revisión a la

brevedad posible, a los mismos con la Contraparte del MSPAS, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y

Supervisor General del Proyecto AGEP en el MSPAS y su Asesora Técnica, Licda. Aracelly Seijas.

7 24 de noviembre * Dar a conocer el Proyecto AGEP y términos de la * Se realizó una presentación a las autoridades del MSPAS (Lic. Albertico Orrego, Licda. Aracelly Seijas y

consultoria a las Autoridades del MSPAS Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, y al Comité Técnico del Proyecto AGEp, con el propósito de presentar al

Coordinador del Proyecto, Lic. Ramiro Cavero, al Consultor Internacional , Lic. Ricardo Meerhoff y al Consultor

Nacional, Dr. Enrique García Chacón.

8 25 de noviembre * Obtener informaciòn de la Cooperación Suecia en el * Se sostuvo una reunión con el Coordinador del Proyecto ASDI, Dr. Gustavo Martínez y sus técnicos, Ing. Luis

MSPAS Sosa y Dr. Francisco Zambroni.

9 26 de noviembre * Recopilación de información presupuestos hospitalarios * Se sostuvo una reunión con el Lic. Josué Chanchavac, Encargado de Presupuestos y Costos del MSPAS y con el

y del Sistema SICOIN WEB Sr. Carlos Gómez, Administrador del Sistema SICOIN WEB, para conocer la informaciòn que manejan y poder

analizarla y utilizarla.

10 27 de noviembre * Recopilar información del Presupuesto del MSPAS * Se sostuvo una reunión con el Lic. Juan Pablo Ariza, Jefe de Presupuestos del MSPAS, quien presentó el

de los últimos cinco años. Proceso de Planificación Presupuestaria de los últimos cinco años.

11 30 de noviembre * Conocer sobre los procesos de Recursos Humanos del * Se sostuvo una reunión con el Director de RRHH del MSPAS, Lic. Jorge Alas para conocer los procesos de

MSPAS y captar información relacionada a ésta área planificación, organización, control, procesos de contratación de personal, incentivos, salarios y otros aspectos

importantes. Se les entregó un instrumento de recopilación de información para que lo llenaran con datos estadisticos

de RRHH y se les pidió completarlos a la brevedad posible.

* Conocer la Unidad del Sistema de Información Gerencial * Se sostuvo una reunión con la Directora del SIGSA, Dra. Anabella Batres,el Sub coordinador, Benjamin Castillo

en Salud -SIGSA- y la Analista de Información, Albian Guerra, con el fin de conocer informacion administrada por ésta unidad, así como

solicitar información de los datos de morbilidad, mortalidad y otros, para establecer las 25 causas más frecuentes de

éstos problemas de salud. Se les entregó un cuadro electrónico para que lo llenaran con datos estadisticos

actualizados de morbilidad, mortalidad y otros.

12 01 de diciembre * Conocer la Unidad de Planificación Estratégica -UPE- * Se sostuvo una reunión con el Director de la UPE, Dr. Edgar González y el Coordinador del departamento de

seguimiento y evaluación, con el objeto de conocer sobre el planeamiento y presupuestos de los últimos cinco años.

Se solicitó información actualizada sobre las Cuentas en Salud y otros documentos importantes.

13 02 de diciembre * Seguimiento a obtener la información requerida a la UPE * Se realizó una visita a la oficina del Lic. Edgardo González de la UPE, y se le entrevistó, con el fin de conocer sobre

los procesos de planificación y presupuesto del MSPAS/IPE.

* Conocer la labor de la OPS con el MSPAS * Se visitaron las oficinas de la OPS, en donde se entrevistó al Dr. Rigoberto Centeno, Asesor de Servicios en Salud

para conocer la labor de la OPS en relación a los temas de Planificación y Presupuestación en Salud. Nos comentó

que la OPS hace 12 años, desarrolló software llamado "Winsing", en donde se maneja información sobre costos-

protocolo-facturación de servicios, presupuestos, techos presupuestarios y otros, el cual ha evolucionado y es ahora

un instrumento modificado, que requiere nuevos equipos tecnológicos, actualmente llamado PERC. El responsable

de éste tema en el MSPAS, es el Lic. Josué Chanchavac y en el IGSS existe también una persona asignada.

14 03 de diciembre * Conocer procesos de revisión y elaboración de indicadores * Para conocer sobre los indicadores del Proyecto AGEP/MSPAS, participamos en el taller "Revisión de Indicadores",

de los resultados como parte del Proyecto AGEP / MSPAS el cual tuvo una duraciòn de dos días, dirigido por la Gerencia General del MSPAS y Jefes de Departamentos

claves de las distintas Direcciones, con el objeto de elaborar los indicadores de sus áreas.

15 04 de diciembre * Organizar la información recopilada desde el inicio de la * Se organizaron los documentos por temas y períodos, para la mejor comprensión de los mismos. Se dio lectura a

consultoria para dar inicio a la elaboración del Informe Final los temas de interés de cada documento para conooer sobre la situación actual de salud en Guatemala.

16 05 de diciembre * Avanzar en la elaboración del Informe * Revisión de documentación escrita y digital.

17 06 de diciembre * Avanzar en la elaboración del Informe * Revisión de documentación escrita y digital.

Semana 3 (Del 30 de noviembre al 04 de diciembre)

Semana 1 ( Del 16 al 20 de noviembre )

Semana 2 ( Del 23 al 27 de noviembre)



125

18 07 de diciembre * Recoger información pendiente de UPE * Se visitó la UPE/MSPAS, con el objetivo de recoger información pendiente de entregar sobre las Cuentas * Se obtuvo información digital e impresa sobre Cuentas Nacionales en Salud, de los últimos

Nacionales en Salud. Se sostuvo una reunión técnica con el Dr. Edgar González y Lic. Edgardo González, quienes cinco años.

coordinaron la facilitación de ésta información.

19 08 de diciembre * Seguimiento a la elaboración del Informe de Asesoria * Se dio continuidad a la elaboración del Informe Final, se consultaros documentos, libros y otras * Avance del Informe Final de la Consultoria.

fuentes de información.

20 09 de diciembre *Reccoger cuadros de recopilación de datos estadísticos en * Se visitó RRHH y SIGSA para solicitar los cuadros estadísticos con información actualizada de acuerdo a los *Por parte de SIGSA, se obtuvo un CD, con las 25 causas de morbilidad y mortalidad.

las áreas de RRHH y SIGSA instrumentos que se les proporcionaron anteriormente; quienes entregaron información no de acuerdo a los cuadros Por parte de RRHH, se nos entregó información impresa con los datos del recurso humano

solicitados. que trabaja en salud.

21 10 de diciembre * Recopilación de información demográfica * Se visitaron las oficinas del INE, en donde se tuvo la oportunidad de conversar con el Lic. Carlos Ortiz , Jefe * Se obtuvo la siguiente información estadística: Total de población por edad

de Análisis Estadísticos y Mario Anzueto, Analista, a quienes se les solicitó información de interés para ésta consultoría.simple, datos de población de departamento y municipios. Se compró el CD de la encuesta

* Presentación y Coordinación con otros consultores del * Reunión técnica para intercambio de experiencias con Consultores del Proyecto AGEP, Lic. Ramiro Cavero, de Condiciones de Vida-Encovi 2006-.

Proyecto AGEP Coordinador, Lic. Ricardo Meerhoff, Dr. Enrique Garcia, Mesa de Salud y Medio Ambiente: Dra. Elizabeth Jané y * Conocimiento personal de Consultores del Proyecto AGEP e intercambio de experiencias.

Licda. Beatriz Villeda y el Consultor Internacional, Marcelo Barron Arce.

* Seguimiento a la elaboración del Informe de Asesoria * Se dio continuidad a la elaboración del Informe Final, se consultaron documentos, libros y otras fuentes de * Avance del Informe Final de la Consultoria.

información.

22 11 de diciembre * Obtener información sobre la inversión en salud (Fonapaz) * Se visitó la oficina del Centro de Información de Fonapaz, en donde se solicitó información sobre la inversión de ¨* Se hizo el requerimiento de ésta información, la cual se estará recibiendo de forma

salud de los últimos cinco años. impresa y digital el día lunes 14 de diciembre 2009.

* Obtener información sobre remesas familiares, IPM y otros * Se visitó la oficina del Centro de Información de el Banco de Guatemala, en donde se solicitó información sobre * Se obtuvo información electrónica de ésta información y otra de interés para la

divisas por remesas familiares, Indices de Precios y otra. elaboración del informe final de la consultoría.

* Reunión de Coordinación para revisión de borrador del * Se tuvo una reunión almuerzo con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP, Lic. Ricardo * El Lic. Ramiro Cavero: manifestó que todavía no había recibido la modificación de los

Informe Final Meerhoff, Consultor Internacional y Dr. Enrique García, Consultor Nacional, para coordinación y seguimiento del nuevos terminos de referencia de ésta consultoria y se coordinó con el Lic. Albertico Orrego

Proyecto AGEP en el MSPAS, así como revisión del Borrador de Informe Final de ésta consultoría. y Licda. Aracelly Seijas sobre el envíio de estos; quienes manifestaron que el 30 de

noviembre se los habían enviado por correo electrónico a él y al Lic. Marco Antonio G;

indicaron que se los enviarían nuevamente para que los tuvieran en su correo y fueran

revisados.

* Se determinó que para el área de RRHH se investigara la evolución de los últimos cinco

años en el Ministerio de Salud Pública en relación a salarios.

* Contactar al Lic. Albertico Orrego y a la Licda. Aracelly Seijas para coordinar la reunión

con el Ministerio de Salud Pública a lo interno con el proyecto AGEP y posteriormente

otra reunión del MSPAS con Prpyecto AGEP y Ministerio de Finanzas.

23 12 de diciembre * Avances en el Informe Final y Presentación *Elaborar borrador de la presentación del Informe Final * Borrador de la presentación

* Continuar con el avance en la elaboración del Informe Final * Avance del Informe Final de la Consultoria.

24 13 de diciembre * Avances en el Informe Final y Presentación * Se continuó con el avance de la elaboración del Informe Final *Avance del Informe Final de la Consultoría

* Se terminaron los ajustes a la presentación del Informe Final. * Presentación del Informe Final completa

25 14 de diciembre * Avance en el Informe Final * Se continuó con el avance de la elaboración del Informe Final. Se hace práctica de tiempo de la presentación del * Informe Final avanzado y en proceso de revisión.

Informe Final.

* Revisión Final de anexos sobre listado de contactos, agencias* Se elaboraron los anexos. * Documentos de anexos elaborados.

* Actualización del Informe de Actividades * Se actualizó el informe de actividades como parte del documento de la consultoría. * Informe Actualizado

* Coordinación con MSPAS para presentación a lo interno * Se coordinó con el Lic. Albertico Orrego, Gerente Gral. Del MSPAS y Supervisior de AGEP y con la Licda. * Se informó oficialmente que la presentación a lo interno del MSPAS, sería el miércoles 16

del mismo y con el MFP Aracelly Seijas, con el objeto de coordinar la fecha y hora para la presentación del Informe Final de la Consultoria a de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS. El día jueves

lo interio de la Gerencia Gral. Del MSPAS y posteriormente al MFP con AGEP. 17 de diciembre/2009, la reunión será entre el MSPAS, MFP y Proyecto AGEP, de 3:00 a

5:00 pm en la Gerencia General del MSPAS.

26 15 de diciembre * Obtener información sobre Inversión en Salud en FONAPAZ * Se visitó el Centro de Información de Fonapaz para recoger información sobre la inversión en salud de FONAPAZ. * Información recogida.

* Coordinación de reuniones de presentación con Proyecto * Visita oficial al Proyecto AGEP-MFP para verificación de que se haya recibido los TdR modificados. * Se verificó el envío de los correos de los TdR en forma oficial por parte del MSPAS.

AGEP en el MFP y verificar que el MSPAS haya entregado * Coordinación para aseguramiento de las fechas de presentación del Proyecto AGEP en el MSPAS. * Queda pendiente el envío de la documentación oficial por escrito y sellada de parte del

oficialmente los términos de referencia modificados. MSPAS, Gerencia General al Proyecto AGEP.

que electrónicamente ya fueron enviados anteriormente. * Se programó las fechas de presentación del proyecto AGEP en el MSPAS: miércoles 16

de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS y el jueves 17,

presentación al MSPAS, Proyecto AGEP, MFP, INE, Segeplan.

* Obtener información del IGSS en relación a suorganización, * Se visitó el Centro de Información del IGSS y se obtuvo un CD y en forma impresa, los informes de labores

producción y financiamiento. 2004 al 2006

27 16 de diciembre * Avance en el Informe Final * Revisión de datos obtenidos del MSPAS e IGSS. * Avance del documento del Informe Final.

* Obtener información de salud de Fonapaz * Visita al centro de información de Fonapaz. * La información quedó pendiente de entrega porque está en proceso con Proinco.* Dar a conocer el avance del Informe del Proyecto AGEP en

Salud

* Presentación de 15.00 a 18:00 horas en la Sala de la Gerencia General del MSPAS al Gerente General del MSPAS

y Supervisor

* Se entregaron documentos-borrador del Informe Final del Proyecto AGEP en salud a los

presentes

a las autoridades del MSPAS y Comisión Técnica. del Proyecto AGEP, Lic. Albertico Orrego, Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, Licda. Aracelly Seijas, Asesora MSPAS, para su revisión y observaciones.

Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP/MFP, Doctor en Economía Lic. Ricardo Meerhoff, Consultor * Se recibieron sugerencias tanto de la presentación, como del documentos por parte de los

Internacional y Dr. Enrique Garcia, Consultor Nacional. participantes con el objeto de hacer las modificaciones correspondientes y así hacer la

presentación el día jueves 17 de diciembre ante las autoridades del MSPAS, Proyecto

AGEP-MFP, INE y Segeplan.

28 17 de diciembre * Modificar el borrador del Informe Final de acuerdo a * Se realizaron los cambios al documento del informe final y a la presentación . * Presentación final modificada de acuerdo a lineamientos del MSPAS.

sugerencias del MSPAS/ Coordinador Proyecto AGEP-MFP * Ser tenía programada una reunión con autoridades del MSPAS, Poyecto Agep/MFP, INE y Segeplan; sin embargo * Actividad de presentación y entrega del Informe Final suspendida por instrucciones del

para su presentación al MSPAS, Proyecto AGEP/MFP, INE y las autoridades del MSPAS dirigidas por el Lic. Albertico Orrego, Gerente General y Supervisor del Proyecto AGEP, Gerente General, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y Supervisor del

Segeplan la tarde del 17 de diciembre del 2009 a las 3:00 pm. informaron vía telefónica al Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP-MFP para que se cancelara la Proyecto AGEP, en coordinación con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto

actividad en virtud de que el MSPAS tenía una prioridad sobre la administración y pago de salarios a su personal; AGEP.

por lo que indicaron que el informe final se haga llegar vía oficial al igual que la presentación con sus modificaciones * Lic. Ramiro Cavero, coordinador del Proyecto AGEP/MFP,informa oficialmente al consultor

correspondientes la próxima semana a través del Proyecto AGEP/MFP al MSPAS. Internacional Doctor en Economía, Ricardo Meerhoff y al consutor nacional Dr. Enrique

García Chacón, que por prioridades del orden administrativo financiero de fin de año, el

MSPAS no podría atender ésta reunión y se coordinó para que la siguiente semana se

haga llegar oficialmente el Informe Final y la Presentación.

* Aseguramiento de las modificaciones a la presentación e *Reunión de revisión de modificaciones a la presentación y al Informe Final del Proyecto AGEP/MFP con el MSPAS, * Documento revisado y modificado.

informe final del proyecto AGEP/MFP con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP- MFP.

29 17 de diciembre * Obtener información complementaria de FONAPAZ * Reunión con FONAPAZ y Proinco quienes proporcionaron documento sobre Actividades y Presupuesto en * Documento oficial con la informacion de inversión y actividaes de salud de FONAPAZ-

Salud, del 2005 al 2009. PROINCO.

30 18 de diciembre * Continuación del Informe y Presentación Final del Proyecto * Reunión de continuación de Informe Final y Presentación del Proyecto AGEP-MFP-MSPAS. * Finalización del Informe y Presentación Final del Proyecto AGEP-MSPAS, pendiente de

AGEP-MFP-MSPAS * Se agrega información de FONAPAZ-PROINCO sobre inversión en salud y actividades. revisión y entrega oficial la próxima semana.

* Pendiente de obtener información adicional de SIGSA. * Documento de FONAPAZ-PROINCO sobre inversión y actividades en salud 2005-2009

* Pendiente de recibir información de Recursos Humanos sobre su Política de Salarios. * Pendiente de información de otras areas de SIGSA y RRHH, la cual no fue proporcionada

por prioridades de trabajo en dicha oficina, la cual en futuro se puede solicitar, procesar para

otros estudios.

Semana 4 ( Del 14 al 18 de diciembre)

Semana 4 ( Del 07 al 13 de diciembre)



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ANEXO 9.6. LISTADO DE PERSONAS CONTACTADAS

Nombre Apellido Puesto Organización / Agencia Teléfono

Lic. Ramiro Cavero Coordinador Proyecto -AGEP / MFP- Ministerio de Finanzas Públicas 2248-5223 7 5337-5442

Lic. Marco Gut iérrez Administ rador Proyecto -AGEP / MFP- Ministerio de Finanzas Públicas 2248-5223 y 24

J ordi Montagud O`Curry Programa Director Development Cooperat ion Division Ept isa 34-915-595-152

Ricardo Meerhoff Consultor Internacional Proyecto AGEP 5682-5042

Dr. Enrique Garcia Chacón Consultor Nacional Proyecto AGEP 5312-5184

Dr. Rigoberto Centeno Vega Asesor en Servicios de Sistemas de Salud OPS 2332-2032 / 5306-4418

Rina Archila Encargada de Programa de Libros Patex OPS 2332-2032

Rosidalia García Encargada del Centro de Documentación OPS 2332-2032

Daniel Magnusson Primer Secretario Embajada de Suecia 2384-7322

Lic. Albert ico Orrego Gerente General MSPAS y Supervisor Proyecto AGEP Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-3786

Lic. Victor Cast illo Gerente Financiero Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-3786/ 5000-1007

Lic. J orge Adolfo Alas Gordillo Director de Recursos Humanos Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-0506 / 4545-6280

Licda. Beatriz Est rada Sub-J efe Recursos Humanos Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-0506 / 5413-0041

Lic. J osué Chanchavac Encargado de presupuestación y programaciòn de costos hospitalarios Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2445-4508 / 4575-3491

Carlos Enrique Gómez Sánchez Administ rador de Sistemas Financieros SICOIN-WEB/ SIGSA Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2445-4508 / 5316-6776

Oswaldo Arévalo J efe Desarrollo Sistemas Ministerio de Salud Pùblica y A. S 5213-6722

Dra. Anabella Batres J efe Sistema Informaciòn Gerencial en Salud-SIGSA- Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-6308

Benjamin Cast illo Sub Coordinador Nacional de Sistema Informaciòn Gerencial en Salud-SIGSA-Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-6308

Albina Guerra Analista de Información SIGSA Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-6308

Dr. Edgar González Director Unidad de P lanificación Estratégica -UPE- Ministerio de Salud Pùblica y A. S 4013-9944

Luis Armando Ruiz Morales Coordinador Depto. Seguimineto y Evaluación UPE Ministerio de Salud Pùblica y A. S 4149-8744

Luis Edgardo González Unidad de P lanificación Estratégica Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-2121

Licda. Aracelly Seijas Asesora técnica Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2440-0504 / 4016-9037

Dr. Gustavo Mart ínez Palma Coordinador Proyecto ASDI Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-4671

Ing. Luis Sosa Asesor Técnico Proyecto ASDI Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-4672

Dr. Francisco Zambroni Asesor Técnico Proyecto ASDI Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-4672

Dr. Manuel De León Supervisión de Hospitales Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-1672 / 4250-9008

Dr. Carlos Quijada Supervisión de Hospitales Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-1672 / 4740-6882

Ing. Oscar Iván Robles Sistema de Monitoreo y Evaluación de 13 hospitales -SIME- Ministerio de Salud Pùblica y A. S 2475-1672

Dr. Enrique Duarte Unidad de Control de Riesgo Ministerio de Salud Pùblica y A. S 5805-1318

Ricardo Valladares Consultor para USAID USAID 4618-8743

Erminia Reyes Encargada Proyecto Diálogo Salud USAID 2380-6100

Licda. Valent ina Santa Cruz Encargada Biblioteca Virtual OPS/INCAP INCAP 24409862

Lucrecia De Gento Asistente Depto. Informe de Desarrollo Humano PNUD / Informe de Desarrollo Humano 2384-3100

Lic. Carlos Ort iz J efe Análisis Estadíst icos INE 2232-7241

Mario Ernesto Anzueto García Analista Estadíst ico INE 2232-7241

Carolina Chacón Asistente Programas de Desarrollo BID 2327-4300

ANEXO 9.6. PRODUCTOS DE LA CONSULTORÍA

1. Informe presente.

2. Presentación de resultados ante autoridades en Powerpoint.

3. Interacción con funcionarios del MSPAS y gestación de un

espíritu de equipo e integración de información financiera, de

producción y resultados.

4. Ruteo para la presupuestación del Ejercicio 2011 (numeral 8.4.

del informe).

abreviatruas ongs

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