Carcinomaneuroendocrinodecélulasgrandesprimariodelesófago

Luis J. Schwarz1, Luis A Mas1, Paola Montenegro1, Patricia Webb2, Franco DoimF.

RESUMEN.Lostumores neuroendocrinos primaros del esófago son raros y difícilmente considerados dentro deldiagnósticodiferencial de los tumores primarios del esófago. Eneste artículo describimos el caso de unpacientede 76 años portador de un tumor neuroendocrino de células grandes primario del esófago,el cualconstituiría el segundo caso reportado a nivel mundial, asícomo una revisión de la literatura.

ABSTRACTPrimary neuroendocrine tumors of esophagus are rare and hardly included in the differential diag-nosesto esophageal tumors. In this article we describe a 76-year-old man with a large cel! neuroen-docrine carcinoma primary of the esophagus; this would be the second case reported worldwide. Aliterature review is presented.

1 Departamento de Medicina Oncológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.2 Departamento de Patología, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA.31

INTRODUCCiÓNLos tumores neuroendocrinos de esófago son extre-madamente raros. Enel análisis del SEER(2003)(Survei-

lIance, Epidemiology, and End Result Program), de 10878 casos de tumor carcinoide el 64% se originan en eltracto gastrointestinaP, y de los cuales, el 29% son delintestino delgado, 14%del recto, 5%del estómago y el5% del apéndice. En esa revisión, solo se reportaron 6casos primarios del esófago, representando apenas el0.06% de todos los tumores carcinoides del tracto gas-trointestinal y el 0.02% de todos los tumores malignosprimarios del esófago1,2.Lostumores neuroendocrinospueden clasificarse como tumores carcinoides típicos,tumores carcinoides atípicos, carcinomas de células pe-queñas y carcinoma neuroendocrino de células gran-des. Eneste artículo describimos el caso de un pacientecon carcinoma neuroendocrino de células grandes pri-mario de esófago y realizamos una revisión sobre lostumores neuroendocrinos de esófago, su presentación,diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

PRESENTACiÓNDELCASOUn paciente varón de 76 años de edad, natural deHuancavelica y procedente de Huancayo - Chilca,agricultor y sin antecedentes médicos de importancia,acudió a consulta presentando un tiempo de enferme-dad de 3 meses caracterizado por dolor retroesternal,disfonía, pérdida de peso de aproximadamente 8 Kg,dificultad respiratoria y disfagia progresiva llegando atolerar solo líquidos. Por este motivo se le realizó unaTACde tórax que reportó un proceso neoformativo aniveldel esófago medio - distal, asociado a un conglo-merado ganglionar con un centro necrótico en las re-giones del mediastino superior y medio. Este pacientefue admitido en el Instituto Nacional de Enfermeda-

des Neoplásicas (INEN)el 30 de diciembre de 2009 yfue evaluado inicialmente por el Departamento de Tó-rax. Alexamen físico, el paciente presentó aparienciasumamente delgada con un estado de performanceECOG2, se palpó en la zona supraclavicular izquierdauna adenomegalia de 3 cm de diámetro que se intro-duce al mediastino superior y desplaza la glándula

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tiroides con presencia de circulación colateral en tó-rax anterior, además se observó ingurgitación yugularmoderada y leve plétora facial;adicionalmente se pal-pó otra masa cervical de 4 cm de diámetro mal defini-da en el grupo IV-A,la cual es dura y está fija a planosprofundos. Se realizó una nasofibroscopía que mostróuna paresia bilateral de las cuerdas vocales con una luzde 3 mm y una moderada cantidad de secreciones anivel de hipofaringe.

ESTUDIOSDEIMÁGENESTACDETEJIDOSBLANDOSDELCUELLO(1S-ene-ro-2010): Se observa una extensa lesión neoforma-tiva que se localiza a nivel del esófago de maneracircunferencial con extensión caudal hasta el tercio

inferior del mediastino y con extensión cefálica hastalos dos tercios inferiores de la región cervical, la cualpresenta íntimo contacto con la glándula tiroides,pero sin adecuada interfase con la misma, no descar-tándose infiltración por la enfermedad. Dicha lesiónno condiciona síndrome de la vena cava superior,pero la desplaza y lamina. A nivel de la tráquea, dichalesión condiciona una infiltración y la disminución dela luz a nivel de la horquilla esternal con un diámetrode 7 cm a nivel transversal. A nivel cervical se eviden-

cia un ganglio de aspecto secundario en el grupo 11yIVizquierdo.

TACDETORAX(21-enero-10):Se observa un exten-so proceso neoformativo captador de la sustancia decontraste, con bordes lobulados, a nivel del esófago yextendiéndose caudalmente hasta por 2 cm por enci-ma de unión gastroesofágica en relación al primario.Dicha lesión no condiciona el síndrome de vena cava

superior, desplazando la tráquea y el esófago dismi-nuyendo su luz.Adicionalmente se observan gangliosmediastinales a nivel subcarinal de 2 cm de diámetro

mayor de aspecto secundario. Se evidencia la presen-cia de tubo de traqueostomía en adecuada posición.A nivel de los campos pulmonares, se aprecia un de-rrame pleural basal bilateral, que está asociado a lasalteraciones intersticiales a manera de "árbol en bro-

te" bilateral con predominio derecho, sugestivo deproceso específico.

Figura1.Extensalesiónneoformativalocalizadaa niveldelesófagodemaneracircunferencialconextensiónhastaeltercioinferior del mediastinoy extensióncefálicahastalosdosterciosinferioresdela regióncervical,lacualseencuentraeníntimocontactoconlaglándulatiroides

YACDEABDOMEN- PELVIS (21-enero-10): Se pre-sentancaracterísticasnormales.

El 16 de enero de 2010, el paciente presentó un

estridor moderado con una saturación de °2 del97%, con uso de músculos respiratorios accesorios.

Seprogramó una traqueostomía y exploración cervi-

cal con biopsia, la que mostró características compa-tibles con un linfoma de alto grado (probablemente

anaplásico). El 25 de enero de 2010, se realizó una

endoscopía digestiva alta donde que describió una

lesión proliferativa en el esófago a 20 cm de la arca-da dental, de aspecto mamelonado y que estenosa la

luz esofágica en un 70%. Se avanzó hasta los 23 cm

donde la tumoración no permite el paso del instru-

mento y setomó una biopsia que mostró una exten-sa necrosis, por lo cual se realizó otra biopsia, pero

estavez en el ganglio cervical.Elestudio histopatólogico y de inmunohistoquími-

ca de la biopsia del ganglio linfático mostró un CAR-CINOMA NEUROENDOCRINODE CELULASGRANDES

con las siguientes características inmunofenotípicas:panqueratina positivo; sinaptofisina positivo, Ki-67 ele-

vado (::::95%),CD20 negativo, CD3 negativo, TdT nega-

tivo, melan-A negativo, S-l 00 negativo, CD30 negativo,CD38negativo yTTF-1 positivo,.

Figura2, Estudiodeinminohistoquímica:A)Tinciónconhematoxilinayeosina,B)Melan-A,C)Panqueratina,D)Sinaptofisinay E)Ki-67

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SOCIEDADPERUANADEONCOLOGfAMfDICA.33

DISCUSiÓNAl revisar la literatura se ha encontrado un poco másde 20 casos reportados, de los cuales uno correspon-de a la descripción de un tumor esofágico de colisiónque incluye carcinoma papilar y carcinoma neuroen-docrino de células grandes provenientes de un esófa-go de Barrett3.

La edad de presentación es de aproximadamen-te 60 años (45 a 82 años) y es más frecuente en va-rones con un radio de 6:14. Los síntomas en la pre-sentación del carcinoma neuroendocrino primariode esófago son muy similares a los presentados enlos carcinomas primarios de esófago: 64% disfagia,43% pérdida de peso, 14% dolor, 14% esofagitis dereflujo, 7% fatiga y 7% melena4; solo se ha descri-to un paciente con un síndrome carcinoide, el cualtuvo una secreción urinaria de 24 horas de 45 mgde acido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)s.El lugar depresentación más común es en el tercio inferior delesófago o en la unión esófago-gástrica, donde hayuna mayor proporción de células APUD(amine pre-cursor uptake and decarboxylation cells), los tumo-res neuroendocrinos aparecen en el esófago en dosescenarios: a) como hallazgo incidental asociado aesófago de Barrett y adenocarcinoma; y b) como untumor polipoide o nodular únic08.

Dentro de los tipos histológicos de tumores neu-roendocrinos, el carcinoma neuroendocrino de cé-

lulas grandes ha sido descrito en tumores pulmona-res, tímicos y de vejiga, y solo hay un caso descritoen el esófago, que es componente de un tumor decolisión3. Los criterios de diagnóstico del carcinomaneuroendocrino de células grandes es controversial,no solo está basado en la descripción microscópica,sino además en la expresión de marcadores neuroen-docrinos positivos por inmunohistoquímica o el ha-

llazgo de gránulos n~urosecretores por microscopíaelectrónica sumado al "patrón neuroendocrino"6.

Las características histológicas de estos tumoresson: a) patrón histológico común a otros tumores neu-roendocrinos (organoide, trabecular, etc.); b) presenciade necrosis; c) células poligonales con un ratio núcleo/citoplasma bajo y abundante citoplasma eosinofílico;d) actividad mitótica alta (> 10 mitosis por 10 camposde alto poder, lo cual puede relacionarse cuna una altaexpresión de Ki67;e) Nucleolo prominente con croma-

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tina granular densa; f) Tinción de inmunohistoquímicatípica de tumores neuroendocrinos; g) gránulos neuro-secretores citoplasmáticos densos detectados por mi-croscopía electrónica3.

La sinaptofisina y cromogranina son los marca-dores de inmunohistoquímica con expresión másfrecuente, no obstante, se ha reportado en tumoresneuroendocrinos primarios de esófago, la expresiónde enolasa neuroespecífica, citoqueratina AE1/AE3,serotonina, glucagón y polipeptido pancreátic07.Debemos resaltar que en nuestro caso se observó laexpresión de TTF-1,el que es expresado en carcino-mas neuroendocrinos de células grandes primario delpulmón con una frecuencia del 85-90% de los casos(8), así mismo, se ha observado que los carcinomasneuroendocrinos que son extrapulmonares tambiéntienen una tendencia a serTTF-1 positivos, por lo quela expresión de este marcador es insuficiente paradeterminar el origen pulmonar o no de esta clase detumores9.

En la serie de casos de Lindberg et al. (1997) sedescribe que los pacientes presentan las siguientescaracterísticas al momento del diagnóstico: estadioclínico I (6 pacientes); estadio clínico 11(4 pacientes);estadio clínico 111(un paciente) y estadio clínico IV(3pacientes).

Elpronóstico de estos tumores no está bien defini-do y normalmente son reconocidos como tumores demalpronóstico10,sinembargo,en larevisiónde Hoanget al. (2007), 3 estaban vivos hasta el momento de di-

cho reporte y uno de ellos ha tenido un seguimientode 23 añoslO;seis pacientes en la literatura inglesa hantenido un seguimiento entre 1 a 8 años'1.12.13.14.1S.16.17,y si se suman estos resultados tenemos 11 pacien-tes con una sobrevida libre de enfermedad entre 1 a

23 años (media de 3 años, mediana de 5.5 años). Nohay muchos datos sobre la histología de los tumoresneuroendocrino de células grandes de presentaciónextrapulmonar. En cuanto al tratamiento, se describela resección tumoral transhiatal, inclusive con metas-

tasis ganglionar14y el uso de la terapia sistémica conde sales de platino, somatostatina e inclusive talido-mida'8.

En conclusión, los tumores neuroendocrinos pri-marios de esófago son poco frecuentes, con un pocomás de veinte casos reportados a nivel mundial, delos cuales, solo se ha reportado un caso previo decarcinoma neuroendocrino de células grandes en el

esófago en un tumor de colisión. La edad de presen-tación es en promedio de 60 años, con mayor frecuen-ciaen hombres y un pronóstico variable; su presenta-ción está relacionado con los síntomas ocasionados

por el tumor y con poca frecuencia están asociados

al síndrome carcinoide; la opción terapéutica a títulocurativo es la quirúrgica en casos de estadios clínicostempranas (ECI y 11),mientras que en la enfermedadlocalmente avanzada y metastática, el tratamiento esa titulo paliativo.

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