abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos clínicos e tratamento fabiano g. nery...

Abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos

clínicos e tratamento

Fabiano G. Nery

Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) - Depto de Psiquiatria da FMUSPEnfermaria de Ansiedade e Depressão (EAND) - Instituto de Psiquiatria da FMUSP

Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar

58

17.4

40.537.5

19.4 18.1

44.4

56.3

25.5 23.7

29.725

0

10

20

30

40

50

60

70

Fre

qu

enci

as (

%)

Grant et al. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1205-1215.

N=43.093

Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar em amostra brasileira

Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA)

21.7

11.6 10.1

15.9 14.9

9.5

50.5

15.511.2

16.6

24.2

12.4 11.88.5

2.34.8

0

10

20

30

40

50

60

Alcoolis

mo

Abuso

de ál

cool

Depen

dênc

ia d

e álc

ool

Drogad

icçã

o

Abuso

de dro

gas

Depen

dênc

ia d

e dro

gas

Transt

orno

s de

ansi

edade

Transt

orno

de

pânic

o

Agoraf

obia

Fobia

socia

l

Fobia

espec

ífica

TOC

TAG

Transt

orno

s alim

entar

es

Bulimia

ner

vosa

Anorex

ia n

ervo

sa

Fre

qu

ênci

as (

%)

Nery et al. Submetido

Comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos por uso de álcool e drogas


Transtornos por Uso de Álcool em Pacientes Bipolares (N=483)

Presença22%

Ausência78%

Transtornos por Uso de Drogas em Pacientes Bipolares (N=483)

Presença16%

Ausência84%Nery et al. Submetido

Efeitos de gênero na comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo


Transtornos por Uso de Alcool em Homens Bipolares (N=137)

Presença36%

Ausência64%

Transtornos por Uso de Alcool em Mulheres Bipolares (N=346)Presença

16%

Ausência84%Nery et al. Submetido

“Alcoolismo ocorre entre pacientes do sexo

masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser considerado

como uma consequência dos excessos cometidos na fase de excitação, não

como uma causa.”

Emil Kraepelin, em “Manic-depressive insanity and

paranoia”.

Possíveis causas da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo

1. Desinibição comportamental na fase maníaca

2. Auto-medicação

3. Fatores de personalidade: impulsividade e busca de novidades

4. Risco genético compartilhado

Uma combinação que pode ser grave

Suicídio

AlcoolismoTranstorno

bipolar

Impacto da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo

Em comparação com bipolares não-alcoolistas, pacientes bipolares alcoolistas apresentam:

Pior resposta ao tratamento; Maior número de episódios afetivos; Maior número de hospitalizações; Maior número de tentativas de suicídio; Pior performance em tarefas de função executiva; Maior tendência à cronicidade e incapacidade.

(Winokur et al, 1995; van Gorp et al, 1998; Strakowski et al, 2000; Salloum & Thase 2000; Goldstein et al, 2006; Frye et al, 2006).

A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Uso desubstância no

prim eiroepisódio

Ciclagem rápida Histórico detentativas de

suicídio

História fam iliarde transtornos

por uso desubstâncias

Histórico desintom aspsicóticos

Transtorno doestresse pós-

traumático

Bipolares Alcoolistas

Bipolares Não-alcoolistas

Nery et al. Submetido*Todos p < 0,05

* *

*

**

*

A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar


0

5

10

15

20

25

30

Idade de início da doença Número de tentativas de suicídio

Bipolares Alcoolistas

Bipolares Não-alcoolistas

Nery et al. Dados não publicados* Ambos p < 0,05

*

*

Como tratar um paciente com comorbidade entre transtorno bipolar e transtorno por uso

de substâncias?

Transtorno bipolar e transtorno por uso de substâncias devem ser abordados

simultaneamente

Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de

substâncias?

Medidas gerais:

1. Diga ao paciente que o uso abusivo de álcool ou drogas vai provavelmente tornar o transtorno bipolar mais difícil de ser tratado.

2. Ofereça tratamentos apropriados e específicos quando necessários, como internação breve para desintoxicação.

3. Evite o uso de antidepressivos. Estão associados a indução de ciclagem rápida em pacientes bipolares com uso abusivo de substâncias.

Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10: 57-62.

Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de

substâncias?

Duas abordagens medicamentosas:

1. Maximizar o tratamento dos sintomas de humor com estabilizadores de humor → possível influência no uso abusivo de substância

2. Tratar o uso abusivo da substância com medicamento específico para dependência de substância

Associar estratégias psicossociais

Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10: 57-67

Estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos

1. Lítio

2. Divalproato de sódio

3. Carbamazepina

4. Lamotrigina

5. Quetiapina

6. Risperidona

Anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos

Potencial benefício de carbamazepina, divalproato de sódio e topiramato no tratamento de alcoolismo primário

Benefício de divalproato de sódio e carbamazepina no tratamento da síndrome de abstinência de alcoolismo

Efeito na estabilização do humor poderia ter um efeito secundário na diminuição do uso abusivo de substância.

Benzodiazepínicos: desintoxicação

Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Núm ero dedrinques nos diasde beber pesado

Núm ero dedrinques nos dias

bebendo

HAMD BRMS

Me

dia

s

Placebo (N=25)

Valproato (N=27)

Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 37-45

Dias de beber pesado: homens: 5 ou + drinques/dia; mulheres: 4 ou + drinques/dia

*p=0.02

**p>0.36

**

**

**


Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 37-45

Proporção de dias sem recaída em beber pesado sustentado entre pacientes tomando divalproato+lítio ou placebo+lítio. P=0.048

Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína

Salloum et al. Addict Behav 2007; 32: 210-215

Aumento na frequência de dias abstinentes de cocaína em pacientes bipolares ao longo de 8 semanas de tratamento com divalproato de sódio em monoterapia. P<0.05

Lamotrigina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína

30.6

16.914.4

38.7

17.5

12.910.5

34.4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

CCQ HAMD YMRS BPRS

Med

ia d

e es

core

s

Início do estudo

Fim do estudo

Brown et al. J Clin Psychiatry 2003; 62: 197-201

*

*****

****

*p<0.001 **p=0.02

***p=0.001 ****p=0.01

Quetiapina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool

Stedman et al. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1-10

Redução na proporção de dias de beber pesado em pacientes bipolares ao longo do tratamento com quetiapina ou placebo, em regime de potenciação

Quetiapina versus risperidona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência

de estimulantes

Nejtek et al. J Clin Psychiatry 2008; 69: 1257-1266

Redução de fissura por cocaína e anfetaminas em pacientes bipolares tomando risperidona ou quetiapina em regime de potenciação ao longo de 20 semanas.

Diferença entre grupos: p=0.69

Medicamentos específicos para transtornos por uso de substâncias

1. Dissulfiram

2. Naltrexona

3. Topiramato

Dissulfiram no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool

Dissulfiram

Paciente deve estar estável o suficiente para entender e cumprir contrato de não beber em uso do dissulfiram

Geralmente bem tolerado

Paciente deve ser monitorado de perto quanto a possível surgimento de sintomas psicóticos

Naltrexona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool

Brown et al. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 1863-1869

Probabilidade de 1 ou + dias bebendo. Diferença entre grupos ao longo do

tempo: p=0.07

Mudanças na fissura por álcool, avaliada pela PACS. Diferenca entre grupos ao

longo do tempo: p=0.09

Naltrexona versus placebo adicionados a tratamento estabilizador do humor + TCC

Topiramato como um tratamento possível da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência

de álcool

Johnson et al. JAMA 2007; 298: 1641-1651

Porcentagem de dias de beber pesado entre pacientes com alcoolismo primário tomando topiramato ou placebo. A diferença entre os tratamentos tornou-se estatisticamente

significativa a partir da semana 4 (p<0.001).

Estratégias psicossociais

1. Psicoterapias individuais e de grupo

2. Grupos de auto-ajuda

Estratégias psicossociais

Sempre indicadas.

Paciente deve estar estável o suficiente do transtorno bipolar para se adequar e cooperar com as premissas do setting psicoterápico

Psicoterapia individual ou em grupo voltada para abuso/dependência de álcool/drogas

Grupos de auto-ajuda (AA, NA)

Terapia de Grupo Integrada no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência

de substâncias

Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos

por uso de substâncias

Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: 100-107Diferencas entre grupos ao longo do tratamento para todas as medidas: p<0.001

Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos

por uso de substâncias

Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: 100-107Diferenca entre grupos: p<0.03

NÃO SE ESQUEÇA:

Transtornos por uso de substâncias são uma condição crônica e recorrente.

Períodos de abstinência incompleta ou de recaída plena devem ser considerados como parte da doença e não

como falência do tratamento.

Obrigado pela atenção!

[email protected]

abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos clínicos e tratamento fabiano g. nery...

Documents