ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias...
TRANSCRIPT
Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias
Mônica Corso PereiraUnicamp e PUC Campinas (SP)
Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias
História clínica
Tomografia computadorizada da alta resolução
Imunoglobulinas Cloro no suor Espermograma
IgE, RAST para Aspergillus
Pesquisa e cultura de BAAR e fungos
Triagem doença do colágeno
Causas e situações associadas às bronquectasias?Qual a melhor classificação?
Congênitas Fibrose CísticaDiscinesia ciliarImunodeficiência humoralHipergamaglobulinemia Síndrome de Young
Agenesia de cartilagemDeficiência de alfa-1 anti-tripsinaSíndrome de Swyer-JamesSequestro pulmonarSíndrome da unha amarela
Adquiridas Infecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirusInfecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outrasBronquite crônica tabágica
SIDADoenças auto-imunesAsma brônquicaObstruções brônquicasAspiração de conteúdo gástricoInalação de substâncias tóxicasAspergilose broncopulmonar alérgicaDoença do hospedeiro versus enxerto
Ficha de coleta de dados
Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________
DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem ( ) Masc ( )
Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas:
Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Sibilância ( )
Exame Físico: baqueteamento digital ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( )
SpO2____% Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes: ___________
______________________________________________________________________________
Tabagismo: Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica ____(AM)
Antecedentes Respiratórios:
Idade no início dos sintomas: ≤ 18 anos ( ) >18 anos ( )
Tratou de TBC? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( )
Diagnóstico de Pneumonia: Não( ) Sim ( ) Se sim, quantas vezes ________________
Sinusites anteriores: Não( ) Sim( ) Otites anteriores:Não( ) Sim( )
Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( )
Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________
Outros _____________________________________________________________________
Diagnóstico: Fibrose Cística ( ) Discinesia Ciliar* ( ) Sequela Tbc ( )
Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________) ABPA ( ) HIV ( )
Doenças do colágeno ( ) (qual?_________) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( )
Exames Realizados para o Diagnóstico:
1) TCAR : datas: (___/___/___) (___/___/___) (___/___/___)
2) Teste do Suor Na _____ Cl _____ (___/___/___) Na _____ Cl _____ (___/___/___)
Na _____ Cl _____ (___/___/___)
3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___)
4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___)
5) Espermograma (___/___/___) Não realizado ( )
Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R)
Contagem (número total) ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( )
6) Doença do colágeno Não ( ) Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________
7) Outros: _____________________________________________________________________________
FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS
Acompanhamento
Cultura de Escarro
Datas
Agentes
BAAR
Datas
Pesquisa
Cultura
Fungos
Datas
Pesquisa
Cultura
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Datas / / / / / / / / / /
Distância (m)
SpO2 Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
PA Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
FC Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Borg Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Espirometria
Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV
Papel da Tomografia no diagnóstico
Técnica de alta resolução Avaliação de gravidade e extensão do
quadro Sinais de acometimento de pequenas vias
aéreas (correlação com função pulmonar) Procurar achados específicos(?)
FC
FC
DC
GVHD
FC
SIDA e bronquiolite
Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos
86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)
Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação
Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745
Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos
86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,
variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)
Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação – fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida.
Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745
Acompanhamento
Número de exacerbações, antibióticos usados Quantidade e aspecto da secreção Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço,
atividades da vida diária) Adesão ao tratamento prescrito
BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65
Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos
(não-FC) adultos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos,
seguidos por 2 anos Queda de 52mL de VEF1/ano
Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9;
p=0,014) Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)
Martinez-Garcia et al, CHEST 2007. 132:1565-1572
Acompanhamento
Microbiologia do escarro (coletas frequentes)
Espirometria (anual) Outros exames
funcionais (TC6, por exemplo)
Sinais de insuficiência respiratória crônica (SpO2, hipertensão pulmonar)
Exames de imagem
Acompanhamento
Cultura de Escarro
Datas
Agentes
BAAR
Datas
Pesquisa
Cultura
Fungos
Datas
Pesquisa
Cultura
TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)
Datas / / / / / / / / / /
Distância (m)
SpO2 Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
PA Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
FC Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Borg Inicial/final/ recuperação
/ / / / / / / / / /
Espirometria
Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV
1999
Acompanhamento – exame de imagem
2000
2010
2010
FC
FC
Manejo: Nível secundário
Todas as crianças com bronquectasias Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas
aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus Evidência de deterioração funcional Exacerbaçoes frequentes (>3/ano) Pacientes em uso de antibiótico profilático Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença
inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências ABPA Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em
consideração para transplante pulmonar
BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65
Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos
Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC
Adesão do paciente é fundamental
Equipe multidisciplinar:Fisioterapia respiratória
Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +
Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado
Equipe multidisciplinar:Enfermeira Enfermagem treinada com experiência em
medicações inalatórias – fundamental Antibióticos inalados Medidas de higiene com pacientes
colonizados por Pseudomonas e outros bichos
Cuidados no manejo ambulatorial – infecção cruzada
Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic 120 crianças com FC 92/120 – colonizadas por pseudomonas 65/92 – resistentes à cefatazidime 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas
isoladas)
Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996
Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974–1995)
Culturas de escarro mensais (1974-1995) Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80%
em 1980 Infecção cruzada? 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda
progressiva até 1989 Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da
separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização
Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento)
Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999
Como o nebulizador deve ser limpo e mantido? Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem
estabelecido Pacientes devem seguir as recomendações técnicas O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada
utilização Lavagem de mãos Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura) Secagem total é essencial Troca do filtro (cada 3 meses?) Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos
periódicos
Antibióticos inalados causam algum risco para os profissionais de saúde ou cuidadores?
Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou bronconstricção em cuidadores
É recomendada a colocação de um filtro na porta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental
Bronquectasias não FC Fibrose Cística0
20
40
60
80
100
120 113
44
Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)
Seque
la TBC
Pós- T
MO
Doenç
a do
colá
geno
Sd M
ounie
r Kuh
n
Imun
odef
iciên
cia
Discine
sia C
iliar
Causa
não
def
inida
Fibros
e Cís
tica
0102030405060708090
2 2 2 2 3
21
81
44
Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)
Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157)
Fibrose Cística (N=44)Não Fibrose Císitica
(N=113)CVF % Média ± dp 57 ± 15,96 56.55 ± 19,1
VEF1 % Média ± dp 1.38 ± 0,84 1.36 ± 0,5Sat O2 aa Média± dp 93.05 ± 4,81 94.47± 3,26
Idade Média Média± dp 57.1 ± 18 51.14 ± 17,8
Sexo Feminino 63% 60%Masculino 37% 40%
Idade no início Sintomas
< = 18 26% 35%> 18 61% 39% Informação não disponível 13% 26%
Trat. Anterior TbNão 59% 48%Sim 19% 14%Informação não disponível 22% 38%
Pseudomonas
Positivo 2 exames 11% 8%Negativo 16% 13%Não consta esta informação 59% 67%Positivo 1 exame 14% 12%
Sugestões
Equipe multidisciplinar Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista
Investigação diagnóstica de maneira sistemática Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de
amostras para cultura Cuidados com doentes colonizados cronicamente
Separar pacientes? (dia de atendimento?) Fazer intervenções terapêuticas
Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes
Obrigada pela atenção!